LISTA DE VERIFICACIÓN PRE-OPERACIONAL DE OPERADORES, VEHÍCULOS Y

EQUIPOS MÓVILES
FECHA:…….../….…./….….. TURNO: ……………………….
Nombre del Conductor: ……………………………..………………………Registro...……………...…………………………

Kilometraje …………….…...…..…..…..…………………………… Mantenimiento preventivo vigente: SI

Nº AUTO-EVALUACION DEL OPERADOR SI NO
1.- He descansado lo suficiente y me encuentro en condiciones apropiadas para operar el equipo.

2.- Cuento con las acreditaciones vigentes para operar el equipo.

ELEMENTOS CRÍTICOS QUE IMPIDEN EL FUNCIONAMIENTO Y OPERACIÓN DEL VEHÍCULO

Nº ELEMENTOS CRÍTICOS Bien Mal N/A OBSERVACIÓN
1.- Frenos servicio/ parqueo (motor encendido)..……..……………....
2.- Dirección (motor encendido)………………………………………
3.- Estado de Llantas (incluido llanta de repuesto) …...………………
4.- Luces …………………………………………………………………
5.- Espejos de los lados y retrovisores…………………...……………
6.- Bocina y/o alarma de retroceso ……………………………………
7.- Tacos …...………………………………....
8.- Cinturones de seguridad…………………………………………....
9.- Circulina ……..……………………………………………………..
10.- Limpiaparabrisas, parabrisas despejado sin obstrucciones………..
11.- Odometro (lectura de km) …………………………………………..
Pértiga (*) y Radio de
12.-
comunicación…………………………………….
(*) Uso obligatorio en operaciones mina

ELEMENTOS NO CRÍTICOS NO IMPIDE EL FUNCIONAMIENTO Y OPERACIÓN DEL VEHÍCULO

Nº ELEMENTOS NO CRÍTICOS Bien Mal N/A OBSERVACIÓN
1.- Estado general de la carrocería / Orden y aseo…………..…

2.- Estado del kit de herramientas …………………...……………

INSPECCION DE NIVELES DE FLUIDOS
Nº INSPECCION DE NIVELES Bien Mal N/A OBSERVACIÓN
1.- Nivel de combustible > 1/4 de tanque………………………
2.- Aceite de motor (semanal ) ………………...…………………
3.- Liquido de freno ………………………………………………
4.- Líquido de dirección ………………………………………….
5.- Agua de limpia-parabrizas / Agua de radiador ……………

Nº ACCIÓN CORRECTIVA

Datos del Formato

(Versión: 03, Fecha: Nov-17)