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    RAZÓN SOCIAL (CLUB………………………

    DIRECCIÓN -------------------------------TEL----------------------------E-MAIL
    DIRECTIVOS

    NOMBRE Y APELLIDOS Cc. No. TEL: FIJO CELULAR DIRECCIÓN E-MAIL FIRMA

    Yohan Andrés, Pantoja


    Pinto

    SECRETARIA (o)

    Ángel Alberto, Perozo


    Ollarves

    REVISOR FISCAL – TARJETA PROFESIONAL No. ______________

    COMISIÓN DISCIPLINARIA

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