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o "INMUNOPATOLOGÍA"
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e LuchoPato (patoubalucho@gmaitcom)1 Patología 1- Facultad de
Medicina - UBA
o
e
e
e 1° Edición 2012

Qu'edaheeho el depósito que marca la ley 11.723

o
e
e Queda prohibida la reproducción total o parcial, idéntica o modifica-
da h travéade cualquier medio sin autorización previa del autor.

o UNIDAD VIII
e TP4 -"INMUNOPATOLOGÍA"
ISBN- 978-987-24552-3-1
o ISBN- OC 978-987-24552-0-0
o
2012 Centro Académico Recoleta (CEAR)

Impreso en Argentina - Industria Argentina

o
O
O

•
•
o
Vasculitts con necrosis fibrinoide. Noten la presencia de un
material hialino amorfo reemplazando la pared del vaso y la
o presencia de algunos leucocitos.
•
o
 TP 4
ni UNIDAD VIII ru

-INMUNOPATOLOGÍA"

INTRODUCCION: trastornos del sistema inmunológico 2

Clasificación 2
PARTE 1: REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD 2
Hipersensibilidad de tipo 1(0 inmediata 2
Hipersensibilidad de tipo II (mediada por Ac) 5
Hipersensibilidad de tipo III (mediada por inmunocomplejos) 7
Enfermedad del suero 9
Reacción de Aithus 9
Hipersensibilidad de tipo IV (o celular) 10
Rechazo de trasplante 12
PARTE 2: ENFERMEDADES AUTOINMUNES 14
Introducción 14
Tolerancia Inmune 15
Mecanismos generales de las enfermedades autbinmunes 15
Lupus Eritematoso Sistémico 16
Otras formas de lupus 24
Síndrome de Sjogren 24
Esclerosis sistémica (esclerodermia) 25
Síndrome CREST.. 26
Enfermedad mixta del tejido conectivo', 27
Miopatías inflamatorias 28
Artritis Reumatoidea 30
Artritis Reumatoidea juvenil 33
Espondilitis anquilosante 33
Fiebre Reumática „ 34
Enfermedad de Graves 37
Tiroiditis de Hashirnoto', 40
Vasculitis 42
Poliarteritis nodosa (P , 43
GranulornatoSiS.de Wegeriét 43
Síndrome de Góódpasture 43
Otras vasailitis 44
PARTE 3: INMUNODEFICIENCIAS 44
Adammaglobplinem4gada al X (enfermedad de Bruton) 44
Síndrome de Di Georige 45
Inmuhodeficiendaváriable común 45
Inmunodéficiencia combinada grave 45
Déficit aisladotdé IgA 45
'Síndrome de hiper-IgIvl 45
Síndrome de Wiskott-Aldrich 46
PARTE 4: AMILOIDOSIS 46
Definición 46
Patrones de tinción y técnicas de visualización 46
Estructura y clasificación 46
Patogenia general 47
Morfología 47
Clínica y diagnóstico 48

LuchoPato (patoubalucho@gmaitcom)1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 1

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wtább-attrówilraittyamttiátrágirWbviirúgóló-didoii , .„..n, ni,, "4,..--
El sistema inmunológico es imprescindible para la supervivencia de los seres vivos en su entorno. Durante mi-
Iones de años de evolución, los seres más "avanzados" lograron desarrollar un sistema capaz de hacer frente a los
agentes exógenos o endógenos idóneos de inducir patología. De esto se desprende que la integridad y armónico
funcionamiento de todos los elementos del sistema sean necesarios para preservar la Salud. Sin embargo, y del
mismo modo que ocurre con la inflamación, este sistema puede representar un arma de doble filo en ciertas
condiciones patológicas llamadas "trastornos inmunológicos", dando origen a las enfermedades de origen
inmunológico (desde una simple alergia, hasta el lupus eritematoso sistémico).
411
Para la siguiente Unidad eS necesario tener en cuenta jr conocer las principales carácterísticas básicas de este sis-
(quetema
no las veremos aquí, y tampoco son tomadas como en Inmunb). Si bien el sistema.inmunológico posee
dos grandes ramas, la inmunidad innata no se trata aquí, sino que sólo nos dedicaremos á los trastornos origi-
nados en la inmunidadiadawrida-7-hoieso_vayarbos razonando que_siempre,habrá-involücradojalgún'genMLA;
,litifocitos T (CD4 itim),,linfocitos B:Talasmocitos ykanticuérpos: y obviamente Id-AntígéneTs-.fr

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III Ante ciertas circunstancias, y en pacientes' genéticamente susceptibles,s la respuesta inmune pasa de ser pro-
slectora a ser dañina para los tefidoS:Lá'hipersensibilidad implica ,una.reacción exace-rbaila.b descontitlid>
sistema inmune ante ciertos Ag produciendo diferentes tipos- di le-siórrcilillar o tisular. Lbs Ag responsable-d.
1de-1-
de inducir hipersenSibilidad blieden ser: ;:.
o rióg elcis (ambientales, cortioffiBlvd,7)61enes, alimentos,.fármacós, agentes microbianos, productos químicos).
"-
o Enclógérios r(métábolitqs, elernent6S,tisularbS, etc.): y
0 /Homólogos o Isoiig- (córaorisdn aSirfil. misma especie biológica, pero inducen distinta respuesta en indivi-
duos con distinfalconstitucióngénici;/mplica genes HLA 3 por ej., rechazo de trasplante).
o lileterólo-lifligtíg (correspo -nden a seres de distintas especies, géneros, etc.). -
o niitólogos ó'AuElkygs(Ag específicos de cadácélula-den-tro di eadá- iridiviclu~pueden ser reconodi.7
dos como e -xti-afibTpor,e1 sistema inmi. 44 es lo que se da en lésrenfermedades autoinmunes):—
--17-
Las respuestas inmunéS.pu-Merrir desde un simple prurito por alergia nasal, hasta enfermedades potencialmente
mortales corn6'él .asma'bronquial. La lé-sióiT.tiillaTI,puedédarse tanto por.utráTespuesEa- humoral (anticuerpos)
4ml-o-ti& u-na Oekilar.(i.T.y,LB). Por regla genera1,4 Ia mayoría de estas enfermedades presentan una predisOosi,"
Ibón geriétiél. Las' leaEciones deápersenSibilidid Se clasifican en 4 tilpds en base a los mecanismos inmunológi-
cos mediadol.en bada una:

O wit A.- • , , . -=
)P0 re, thimEDIATAy[E:97n7raism7d3,40,1„»,
'HIPERSENSIBILIbÁlari f .
•
fiéfiñición v Características: Es una reacción inm-uncilógica rápidi, que se desencadena minutocdesplms dé
ti ja interacción de un Ag con un Ac ligado a los mastocibis, ,en individuos previamente sensibilizados al mismo
IA6. Estas reacciones se denominan genéricamente alergias o afoiía; (individuos atópicos) ji.a.los.Ag.se.lor7
(Ilarn- a alérTién6s. El Acinvolucradolég. la IaE. El ,tilstorno puéde serloca -I (variando según la puerta de entrada
del Ag 3 alergia cutánea con ronchas y éclenra,- ,rinitis-.o.conju-ntivitii alérgida con secreción nasal y conjuntival,
fiebre del heno, asma bronquial o gastroenteritis alérgica por alimentos, ete.) .-57sistémic- 6(lagéacciórí se denomi-
na anafilixia- istérriiEá, y5e- p-roduce por IJinyección/incalición sancióíriea de un alérgeno a un huésped -qué.
previamente
.. Staba sensibilizado ya los minutos puede desarrollarse un estado de shock letal).
•
•
• LuchoPato (patoubalucho@gmail.com ) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA
• 9
Recordemos que los alérgenos son sustancias antigénicas (proteínas, lípidos, polisacáridos) totalmente inofensi-
vas o inocuas para el organismo, pero que los individuos atópicos reaccionan exacerbadamente hacia ellas. Entre
los alérgenos más comunes encontramos: polen, proteínas de los ácaros, partículas del polvo ambiental, de plu-
mas, del pelo de animales domésticos, alimentos, fármacos, ciertos venenos de insectos, de plantas, etc.

Las -alergias son résmiestas inmunes exaaeradas a anthenos extraños inofensivos (alémenos)
'en individuos sensibilizados!!!!!!!!!!!!

Patooenia: la reacción de hipersensibilidad tipo I se da en DOS FASES:

Fase Mm akhal 4 caracterizada por/VD, ttpermeabilidad vascular, espasmo del músculo liso
y/o secreciones glandulares (por ej., acinares, células caliciformes) 4 las manifestaciones clínicas se
hacen evidentes aproximadamente a los 5-30 mm n tras la exposición al alérgeno, con remisión a los 60-120
minutos. La célula central es el mastocito.
Fase tardía 4 en muchos casos hay una segunda reacción que se inicia entre 2 y 24 hs más tarde sin expo-
sición c1rinal al Ag 'y puede durar varios días 4 se caracteriza por inflamación franca (tcongestión,
edema, lesión tisular, por ej., lesión y hemorragia en epitelios y mucosas), con infiltrado tisular de eosi-
.
nófilos, aunque también pueden verse neutrófilos, basófilos, monocitos y LTCD4.

Si bien el ~stock° es la célula central de la fase inicial, y el eosináfilo de la fase tardíátambas

fases eitán coordinadas por acciones de los Lr efecto res perfil Thrim

Mastocitos 9 son las células centrales de este tipo de hipersensibilidad, y recordemos que:
Derivan de la médula ósea y son de localización subepitelial, perivascular y perineural (justo donde ocu-
rren las reacciones alérgicas).
Tienen gránulos citoplasmáticos metacromáticos (se tiñen de color diferente al del colorante, para la tinción
de mastocitos se usa Azul de Toluidina) que contienen diversas moléculas con actividad biológica...
Se activan por: 1) enlace cruzado de receptores para el Fc: de las IgE; 2) estimulación de receptores para
componentes del C' como C3a y C5a (anafilotoxinas); y 3) otros estímulos como CC derivadas de MD
(ILS, etc.), algunos fármacos y toxinas (morfina, veneno' de abejas), estímulos físicos como el frío, etc.
Basófilos 3 son muy parecidos a los mastocitos, compartiendo todas las características enumeradas antes,
pero con la diferencia de que se hallan circulando por sangre, pueden reclutarse a los tejidos en la inflamación.

IgE 3 molécula central, las reacciones de hipersensibilidad tipo I están mediadas por este Ac. Es sintetizada a
partir de plasmocitos diferenciados deScle LB vírgenes gracias a la estimulación de los LTCD4 perfil Th2 (res-
puesta humoral), por lo que estos últimos son el punto central de en la patogeniá de hipersensibilidad I.

¿Cómo se da la alergia? 4 En el primer encuentro, el alérgeno es captado en la periferia por las CPA (por
ej., dendríticas), procesado y presentado a LTCD4 vírgenes en los OLS mediante moléculas de CMH tipo II 3 en
respuesta al Ag, moléculas coestimulatorias y a CC secretadas localmente (sobre todo IL-4), el LT se activa y dife-
rencia a un perfil Th2 3 el Th2 realiza expansión clonal, y por un lado se generarán Th2 de memoria específi-
cas para dichd Ag, Y por otro Th2 que colaborarán con los linfocitos B mediante la 'secreción de IL-4, Induciendo
su proliferación y diferenciación a plasmocitos secretores de IgE. Los mastocitos (y basófilos) expresan
gran cantidad de receptores de l'afinidad para la porción Fc de la IgE, que ligan ávidamente al Ac, quedan-
do completamente recubiertos (como un Ferrero Rocher) 4 HASTA ACA SE DICE QUE EL PACIENTE ESTÁ
SENSIBILIZADO Y NO SUFRIÓ SÍNTOMA ALGUNO Ahora bien, ante una nueva exposición o reen-
cuentro con el Ag, por, un lado los mastocitos se reexpondrán al mismo alérgeno (20 contacto), y se acti-
varán 3 degranulación con liberación de muchos mediadores responsables de la lesión y manifestaciones clíni-
cas explosivas. OJO!! Los Ag multivalentes se unen a más de una IgE. ligada a la superficie y establecen enlaces
cruzados de r'ecéptores-IgE-Ag 4 este entrecruzamiento es imprescindible para la activación del mastocito
la transducción de señales lleva a:
degranulación con descarga de mediadores preformados o 1rios (sobre todo aminas vasoactivas como HA);
síntesis de novo y liberación de mediadores 2rios (sobre todo' LT, PG y CC). Ambos tipos de mediadores
(lrios y 2rios) son responsables de las manifestaciones explosivas iniciales y dan lugar la fase tardía;
Supervivencia del mastocito y TTexpresión de receptores Fc 4 amplificación de la respuesta!!!
Por otro lado, las Th2 de memoria se activarán por la reexposición, y secretarán TCC:
3 induce la diferenciación de más LB en plasmocitos productores de IgE y mantiene el perfil Th2.
IL-5 3 estimula a eosinófilos efectores importantes de la fase tardía.
IL-13 3 estimula mayor síntesis de IgE y secreción de moco por las células de epitelios secretore,4?
Además las Th2 y células epiteliales sintetizan QC (IL-8, eotaxina) que atraen más Th2', eosinófilos y basófilos al
sitio 4 amplificación de la reacción!!!!!!!

LuchoPato (patoubalucho@gmaitcom) j Patología I - Facultad de Medicina - USA Página 3

 Ante encuentros reiterados y sucesivos, los pacientes podrían secretar cada vez más CC e IgE, reclutando y acti-
vando mayor cantidad de células, y exacerbando las reacciones...

' - * 14WEatfollatralitritTOP 1.,X, _ , II"' EMEDIADOIES SECUNDARTaNri , il- ,

l
(preformados en gránulo,s4,temptanos)., . L , t(Síntesis-danovortardrosy .:
Aminasbiógenag'vasOactiva 4 la 4iMPórtante es. :Mediadores liPidicól 4 'por activación de. la PLA2 que,
HISTAMINA!H;.(tVD, intensl'Oritrac:Ci6ri del músal,l úa act .sobre el'Aicicié la enibrana para producir LTC4*
06 liso, trpermeabilidad, tsepsciónes de moco por :V D4!(función ---,1-1A),slif134':(QC para eMNI,y rrionbeitol)
' glándulas riásales2bronquiaiesly gáStricáS).-s :,„. ' Ey Pábi(bironckelsPasmo ditenso y TsédeCióñ'muCdsa).'
Enzimas 1.$ .:Prptéásai(.9 hidrcaMas•ácidáS-'411daño. PAF 9Jagregadón plaquetariailiberácibri de- HA; brori7
tisularíformaCibn. de CirliAa's y tbmPonetrIll,del C'. ''!-,̀ - ;• coespásrno,'I-Permeabilidad VE), QC etc.
IrProtedglicatioS 4 HEPARINAll (Anticoágulante)LlY CC -9 capacidad de reclutar y activar células•inflamato-
corYdroitiri:Stilfato '4" sbéri, para' 'etrñpáqiietat yZalmá, das (71Z :tu 3, -4, -5, :6, Givl-05F. y,QC)'.; Las Célu-
cenal1 a loéstros médiádores denti6 deibs gránullis., 7. las iiiflarrnatbrias..a,la vez secretar' > nb de.CC.'....
t.

El desarrollo de reacciones de hipersensibilidad tipo I va a depender entonces de acciones Coordiñadas de varios

compuestos quimiotácticos, vasoactivos y espasmódicos 3 Algunos como losli y la HA Se liberan rápidamente y ?
son responsables de las reacciones inmediatas intensas (VD, edema, secreción mucosa y broncoespas-.,
ino) 3 Otros como las CC producen . la respuesta tardía reclutando leucocitos (eosinófilos) y Causando daño epite-
lial.

rEosinófilos importantes en la fase tardía!! 9 reclutados por QC (eotaxina y otras), Iiberadas por mastocitos,
células epiteliales, etc. 4 las CC inducen su supervivencia y la IL-5 (sintetizada por. las Th2) es un potente activa-
dor -3 sintetizan productos almacenados en sus gránulos que son tóxas para las células de la mucosa 4 Proteí-
na Básica Mayor (actividad enzimática) y Proteína Catiónieá (forma Poros)-> Además producen TTLTC4 y PAF?
que reactivan a los mastocitos SIN exposición adiciónalit Ag,4 así amplifican y mantienen la respuesta infla:
ematoria (esta fase tardía es una causa importante de los síntomas y lesiolel tisulares de algunos trastornos como
el asma alérgica 4 tratamiento con antiinflamatbriós potentes como lo Cbrticoides, antihistamínicos, etc.).

1° EXPOSICIÓN 2° EXPOSICIÓN
NECROSIS
HEMORRAGIA
ALÉRGENO tg, *zas .0
2:
•1 7,
r
,; et • 1 a I
„,111111, gf
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PBM E
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DENDRITIC.A enzimas
(OPA) e/ *Congestión )
.Edema S °
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it-S,.
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Th2 "k /21
OLS "Memoria" Ig E
IsE ,2
-( 4 (IeLo-tasxine; "")
Presentación 4 Ig E J
CMH
ITC04+ IL -4
Virgen Cr\
EXPANSIÓN fe'
11 -4 r CLONAL •
Th2 (11 -2) LB VASO
,
E factor 'COLABORACIÓN T-B"

IMPORTANTE!!! Es obvio que N.O todo el mundo es alérgico '¿.Por qué? La susceptibilidad a estas reacciones
está determinada aenéticamenie. El termino atopía se refiere a una predisposición rienétici a desarrollar
reacciones de hipersensibilidad inmediata localizadas ante una gran variedad de alérgenos inhalados o ingeridos
(como urticaria, rinitis alérgica o fiebre del heno, angioedema, asma bronquial, etc.). Estos pacientes
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - U BA Página 4
 tienen niveles elevados de IgE sérica y de células Th2. La base de la predisposición no es clara, pero involucraría a
ciertos alelos HLA.

¿Anafilaxia sistemica: cuadro caracterizado por shock vascular, edema extenso (anasaroé) y dificultad
respiratoria. Puede ocurrir tras la administración de proteínas ajenas (por ej., antisueros), enzimas, hormonas,
polisacáridos y fármacos (por ej., la penicilina). La gravedad varía según el nivel de sensibilización, dosis muy
U. del Ag pueden desencadenar anafilaxia grave. Al cabo de unos minutos de la aplicación comienza a aparecer
eritema, prurito, seguido de un importante broncoespasmo. Luego se produce edema laringe°, vómitos,
retorcijones abdominales, diarrea y el paciente puede entrar en shock e incluso morir al cabo de una hora.

Inmediata Reacción de fase tardía

Edema, Congestión
Prurito, nnorrea,
molestia, eritema Necrosis,
hemorragia,
dolor

6 12
I-HORAS TRAS EXPOSICIÓN AL ALERGENO
1B 20
-
A. Cinética de las reacciones inmediatas (actividad vas.
curar y muscular Esa que ocurre minutos después de la e-
xposición al alérgeno) y de fase tardía (de 2 a 24 hs más
tarde). 6. Morfología de la reacción inmediata (conges-
tión, edema, vasodilatación). C. Morfología de la fase tar-
día (infiltrado inflamatorio rico en eosinófilos, neutró5los y
células 7). D. Dermatitis atópica en el dorse de un niño de
dos meses. Noten las lesiones eritematosas y edema-
tosas.

_ .
InElkaBILIDAD de TIPO II (mediada por Ac) [es 1:orparej

Está mediada por Ac de tipo P:IG e IciM, los cuales están dirigidos contra Ag presentes en: 1) las superficies
celulares o en 2) la MEC. Estos Ag pueden ser normales o anormales, propios o endógenos o autólogos (intrín-
secos de la membrana celular o de..la MEC 4 responsables de enfermedades autoinmunes), o adoptar la forma
de Ag exógenos (metabblitos de fármacos, etc.).

¿Cómo prodticen lesión los Ac? HaLtres mecanismos implicados en la patogenia de estas reacciones:
IVISONZZACIÓICÁfberr- FiGOCTTOSIS MEDIADA P - ortriPRÉGÉProliKIPÁM: Fcr al estar las células re-
vestidas de Ac (opsonizadas) son susceptibles a la fagocitosis. Las IgG e IgM depositadas en la superficie acti-
van al C' generando C3b y C4b sobre la membrana (opsoninas) y son reconocidos por los fagocitos que expre-
san receptores para los mismos (fagocitosis!!). Además, el mismo Ac (sobre todo IgG) puede ser reconocido
directamente por los fagocitos a partir de sus receptores para Fc. El resultado es la facmcitosis y destrucción
de las células. Por otro lado, la activación del C' y la formación del complejo de ataque Mico a la membrana
también 'produce la lisis de las células opsonizadas. ¿Qué es la ADCC? mecanismo de citotoxidad celular que
depende de Ac 4 NO implica fijación del C', sino que requiere la cooperación de leucocitos que actúan sobre
células opsonizadas con 4,concentraciones de IgG, ya que expresan receptores para Fc, y la lisis se sigue sin
fagocitosis!!! La ADCC puede estar mediada por células NK, monocitos, neutrófilos y eosinófilos; y para pa-
rásitos puede estar implicada la IgE. Este tipo de reacciones se ve en afecciones como:
> Trastornos Transfusionalestlas células del donante incompatible reaccionan con los Ac preformados
del receptor y quedan _opsonizadas. Incompatibilidad ABO.
Éritroblastosis Fetal: también llamada hídrops inmune o anemia hemolítica del recién nacido,
es un trastorno en el cual existe una diferencia antigénica entre la madre y el feto (incompatibilidad ma-
terno-fetal) y Ac IgG maternos atraviesan la placenta y producen la destrucción de los hematíes en el fe-
to. La incompatibilidad puede ser tanto ASO como Rh, y se da ante un 20 embarazo (durante el 1° em-
barazo debió haber habido contacto entre la sangre fetal y la materna, quedando la madre sensibilizada
al contactar con los Ag del bebé). Prevenible mediante prueba de Coombs.

LuchoPato (patoubalucho@gmaiicom) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 5

•
•
:- Iltrénná heifiblitkardel'adultrArnantilocitosisirtrombocitopentaniitoirlinimes: hay prtclüc-
-'
clon de autoAc contra autoAg de las propias células sanguíneas. Estas enfermedades ya corresponden
a la "parte 3" de esta Unidad, las "enfermedades autoinmunes". Si bien las anemias hemolíticas son el .'
emblema de la HS tipo II; el ej. clásico es la púrpura trombocitopénica idíopática (P77); donde auz
toAc reaccionan contra proteínas de la membrana plaquetariá (GpIIb, integrina lila), llevando a su fago--
citosis. Los pacientes experimentan un trastorno hemorragíparo (púrpura, petequias, sangrados).
rReacciones a agentes químicos: en las cuales se producen Ac que reaccionan frente al agente quími:
>
EC) (un fármaco por ej.) unido a la superficie de las células (actúa como "hapteno"). _
2) lIVFLAÑACIÓN Mi-vm - ibi rfriiii te Y RECE-PTORá:liARA Fb) cuando los Ac se depositan en la MEC y MB (ya no
hablarnds- de superficles celulares) la leSión resultante se debe a la inflamación y no a la fagocitosis o lisis de'
las células por opsonizacióri. Hay activación del C' que genera C3a y C5a (QC) que reclutan PMN y monocitos
estos se unen a los Ac mediante sus receptores para Fc y se activan produciendo la liberación de sustan-
cias lesívas (enzimas, ERO) y el resultado es el daño de los tejidos. Afecciones tipicas que dependen de este7
rñecanismo son: -
• 1 Al- h' MANIFESTACIONES CLINICÁPATOLó-
it
: ENFERMEC!AD , +• +' AG' - 1> 4
v ,—. - GICAS
Síndrome de Goodpasture Proteínas no colágenas de la MB de Nefridsr: hematuria,. il ' alveolitis,
(Enfermedad autoinmune que vere- ¿apilares glomerulares y alveolai .:es. , hemorragia alveolar
mos más adelanté). .
Fiebre reumática (ídem). 'Proteínas del miocardio y otros C,arditis, artritis; alteraciones cutá-
tejidos, atacadas por Ac contra 'Ag, ?reas li neurológicas, fiebre, etc. -
Istreptocócicos mediante reacción
(cruzada. a
Pénfigo Vulgar (se ve más en Pato Proteínas de los desinosomas (cad- Formación de vesículas y ampollaS
2). herina) alterando laS7.4uniones inter:. en la piel.
_celulares epidérrilieas.'
• -
os AGestan -'
atriglao
3). DISFUNCI N CELULAR mEarAtm PoRAc: No ay, agocitoss, ni sis, ni inflamación
conti-a—a-én"-ds- receptora de suOirfiCié-celular dificultan, alteran o simplemente bloquean la función de di?
cho receptor sin producir lesión ni inflamación. Afeccionds tipo són:
„ -- ,
MANIFESTACIONES CLIAIICOPATOLó-
ENFERMED-Ab +. 'As -.
' GICPS
Miastenia Gravis ," 1Receptores de ACh en la placa Debilidad muscular y parálisis:,Se
.•., rlitora;:alterando o bloqueando la verá mejor en Pato 2.
• .transrhIsión neurorhuscular.
Enfermedad de Graves iv" Itéceptor, de TSH de las células', Hipertiroidismo. (trastorno autoin-
, t tiroideas, pero los Ac no lo blo-_ mune que tenemos que ver en Pato
q3eari4, sino que estimulan su hm-- 1, más adelante).
-, 1,,, i nem (lo opuesto a miastenia). )
DBT tiporS lk '"', r—r ,
- Receptor de Insulina, el Ac inhibe Resistencia a la insulina -9thiper-
NtV la unión a la insulina. niucemia, cetoacidosis.--
Anemia Perniciosa (030,- én este '.Factor intrinieco secretado por) Eritropoyesis anormal, anemia
trastorno NO s'e ve una dishinción das células parietales gástricas, por megaloblástica.
celular, sino deficiente función' delna lo cual no va a ser posible una ade-
proteína n 'evada absorción de vitamina E11.2.s"

OPSONIZACION, ADCC Y FAGOCITOSIS Célula fagocitada

LTC08 Lisio
Ag NK (3."‘01
Ag ALICC

oosonizaclón

Ac (12-1)6. C3b C3a

_g C5a FAGOCITOSIS
Activación del C'

LuchoPato (patoubalucho_@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - USA Página 6

11
 INFLAMACION Y LISIS

NEUTROFILO
Adoración

R p/ Fc
C53 Enzima% e
reactivas cien r -
Ag el . oxigeno -
mec, MEI ralltgr„jaeda ' / irj.,9,44,:t4
INTERS11C10 [ INFLAMACION Y LISION TISULAR
arr .„ (degeneradón colágena, cambio hialino, edema)
(colágeno, vasos) saa,k -1/4",..orlara,,, os ..---

DISFUNCION CELULAR
Placa
motora Acetilcolina
Ac dril) (ACh)
receptor — .(01
de TSH Receptor
de TEM

CELULA
EPITF_LIAL Ac anti 0 Ir
TIROIDEA receptor Cc! * c. Receptor
de ACh 4,1 dych

Hormonas floroldeas (r3.T4)

musf-vtl
EL ANTICUERPO ESTIMULA AL RECEPTOR EL AtMCUERPO BLOQUEA LA UNION
(ENFERMEDAD DE GRAVES) (M'ASTENIA GRAVI S)

ZIH CIPSIM(ni,diadajnynmunocorrip_19jos)
ERSENSIBiLIbÁtS d 1 [Es temade...

Mediada por los complejos Ag:Ac (irimunocomplejol, complejos inmunes, o "IC") -) estos producen lesión tisular.-
induciendo inflamación en los sitios donde se clIpositan!!! (recordemos que pueden ser reconocidos y fagocita-
dos por fagocitos, activándolos; o'bien-ljuedell Maucir la 'activación del C' dor su vía clásica). La reacción y lesión
se puede iniciar de dos formas: i) cuanáciel Ag'se combina con un Ac dentro de la circulación (IC circulante) y
de ahí se depositan, generalmente 'en las pai'edes'cle los VASOS (dando inflamación de los mismos o VASCULI-
TIS!!!); y/o 2) los complejosle forlan en el éspaaio extravascular donde el Al se haya depositado previamente.
(IC in situ). OJO!! La ñiera forfpacióri`de IC en la circulación no implica necesariamente el desarrollo de enferme-
dad (es una función:ñornial), los ICse foridan -durante muchas reacciones inmunitarias y los mecanismos por los
cuales se volverían.batogénicoss no srconocen completamente. Existen ciertos factores que podrían influir en la
relación entre IC fpiDducción d lesión:
‘it‘
attamatiordfflialIC: los4IC circulantes grandes (Tcantidad de Ac) se eliminan fácilmente'por el sistema
mbhonucleariagootico (son inocuos), en cambio los más pequeños (1•AC) se unen menol ávidamente a las
Ç\ célulá? fagocíticas'y circulan durante más tiempo (tienen más chances de depositarse).
en - ciertas infecciones o trastornos autoinmunes, se generan grandes cantidades de IC, con
altas chancS'drque los.fagocitos no lleguen a destruirlos adecuadamente.
IEStadrrfirnItonardel sistema .mononticle-a-ifagocítico: la sobrecarga de IC o una disfunción intrínse-_,
ca eriékilstema, T la probabilidad de persistencia de los mismos en la circulación y su depósito.
10trot:.la carga de los IC (aniónica o catiónica), la valencia del Ag, la avidez del Ac, la afinidad del Ag por
diversos componentes titulares, la estructura 3D del IC y factores hemodinámicos.
Dos tipos generales de Ag producen lesión por IC: exógenos o endóqenos (pueden ser circulantes o mas habi-
tualmente componentes de las propias células y tejidos -) autoinmunidad, como en el lupus).

Las enfermedades producidas por IC pueden ser generalizadas (si los mismos se forman en la circulación y se
depositan en muchos órganos) o localizadas (cuando se depositan o se forman directamente en órgano concre-
tos tales como riñón [glomerulonefritis], articulaciones [artritis] o pequeños vasos sanguíneos [vasculitis]):

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 7

IMPORTANTE!!!! Por regla general los sitios preferentes de deposito de los IC soh (de mayor a menor) 3 las
paredes de los -asíos por süpuesto:(sobrétbdo los más pecideños);füldiiiéitiiis renales; articulaciones; piel;
corazón; stipérfiCiel seliSiá; -etc. tendré lógicamente inflama`ción-én Cada tejido donde se depositen 4
vascolitis, glóMáuloiiefritil,"ártritiSYttérinatitil; miocaraitis, serolitii(Perica . éditis Pcir éj.,). Aclaremos
3 puntos irripcktakísiniris Ettie'deberái-i'teriér.siérrihrépiéséntél‘á lo lár-g'61 dd esta Unidad
;1.1) :LoSnásoi•Stiri él principal sitio d déPósito'(én sus páfédés) erietiálquier,énfermedad (es lógico, los Ac y
por endeldá'IC se mueven. tásicárri Henté por, la sangre) Por ende, la gran mayoría.de estos trastornos se
c;acompaña dé Cuando déarnos'glomérulos:/- ittióbiacióná;lpiél, éte.r tambien hos estamos
zréfiriendg a que légbramenté los Páltieñcil Vasos de eIot'órgarl& están afectados EstotarribiénéS:Váli-
- j, ido,parailos trastorggidOS tipo If(siempre que loS' Ag.se hallen a nivel de las paredes de los vasos)ay
para cualquier enfermedad autOirtinkiné'qbe se dé Por'Wécinisitias dé HSLipo II d IIV(tendré vascu-
Iitisen el Itíp4n Goo-dpisture,-ÁReiétd):1';317 r
);±)i'Dép- é ndiéndb_del -
tip6-"deSd;iffillLeado. en'cada enfermedad (sin "importar la H S), liagfá7"$-Idileccion" de
. .
ky• un órgano o tejido ertparticular (enful7h e rica<Ep!cirépférmedad SistérnicaTotgeneraliza4r piro eh
Go lichilthrée 'afean 5iIbofidéranteméntéglomerulos,y,a1061615.rén la /A,f2 lás.tárticuladonbz's;‹,én_Lae i po-__
hodosa las arterias,• Zitilá'fiét3717edriática él ódraión -efc )- • .41 • ,± .;1
3) Siempre bire'riaya uh'Actdeposit-áido"(HS:dpo I)irocun Eitie hábrá hillámadóit.
Joda inflamación que séa de origen irimunológico,•se baraCtériza , poi--:, presentarlt ,v-
Yfaría báiica"Ménté PMN'Erriéttrofílicliirac ira7(vaseulitis'ágüdás):1 0tetrorridistás réáe:1
tienden cronificar; el infiltrado que se ve asiduamente es a predominio mononuclear (lin-
focitario p^ • • - —
--
!**;cridádo de tipo"filinerso " o serofibnnoso (NO 'hay pusisl álmenos"qué haya una sobreinfeEción
:igade—riána)'dohde sí habrá iiisiliperribést6-3;:nécrásis lieuéfietiváj'rc* J 2` ."
,Ilta presencia dé uótipo,de necrosis especial, liNECROSIS .tals1 ftín
; i. daMc' en--;
tálménte por el aii3recto de la roisIria:4-s-é rvcorri6 Un material o dépósitcrameirfo—Io-sinófild'hiali j-
;• ,•:•no (similar,a fibrina) extensoy:_borrosb que no deja Verb:in détalle celulaS'Subyabenta (el ma-
-,4..;
▪ :'ferial sustituye cOernborrona" la pare . del vaso subyacente. sta formada por tejido neeróticó (de-
c/921
fritas,), - de fibras de le MEC, Majas :6 -dépósittis de IC, iie7-gy,p7atjínans plaS7nabc4
,9eración

'rjudadat (sdbre-tarki Eiístdrocis sierópté lob vasculitis

4'v
necrotliantéliondál (Preséntandoliarkiáifffibriñoide).. 5 ^,1-7. •

Pared del Activación del endotelio

vaso (procoagulante, expresa
Formación del e adhesinas -1-19MIV) VASCULITIS CON
ic circulante
5
. I
----1--. Endotelio
NECROSIS
W ermeabilidad • (#7 \ F1BRINOIDE
/7'14,
'- ..:LUZ
..4• r. \
Tumefacción
---,PliAN Y} del endotelio
R IP1•
Fc \ :T04 Edema4-44- A- Infiltrado KIN
• (liberan enzimas
Exudado YERO)
Deposito de fibrina y•
del IC p 1—
masa de."'" • Precioitación de
Adivación R PAP3.1t1 plaquetas y fibrina
t y IC Necrosis (TROMBOSIS)
del C'rx(.., crwn
C5 e, • ev-i
endotelial

A Histología de un vaso
normal. B. Vasculitis con
necrosis fibrinoide (en un
paciente con lupus erite-
matoso sistémico). Noten
corno la pared del vaso
es reernplzada por un ex-
tenso depósito de un ma-
terial hialino (necrosis).
En la luz se observan leu-
cocitos, fibrina y un pe-
queíto trombo (flecha) y
en los alrededores se
observa edema e infiltra-
do inflamatorio a predo-
minio mononuclear.

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - USA Página 8

Veamos algunos ejemplos de enfermedades mediadas por hipersensibilidad de tipo III (autoinmunes o no):

:..:MAiJIFISTilCIONEVÓINICOPATOI:05;
EIVFERMOAD I' 't•In . - —..' • Ah y -
•, ' GIEAS 1'
Lupus Eritematoso Sistémico o Ma nucleares (ADN nativo, histonas, Sistémica 4 Nefritis, artritis, vascu-
"LES" (prototipo de autoinmune por nucleoproteinas y otros Ag- autólo- .litis, dermatitis, pericarditis, pleuri-
HS tipo III). gos 3 AutoAg). . tis, etc.
Poliarteritis nodosa ("PAN") Ap de superficie del virus de la Vasculitis (arteritis).
—
hehatitis 8 (el algunos casos).
Glomerulonefritis poste_strepto- ilq de la pared del Streptococcus Glomerulonefritis con hematuriap
J
cócica ' que pueden depositarse en la MB
glomerular.
Glomerulonefritis aguda , Ap bacterianos (Treponema), parash; Glomerulonefritis.n.,,
,,,,-,./i \f.
.tarios (malaria), o tumorales.
'Artritis reactiva (de Reiter) _Agiactenános(Yersinia)? Artritis aguda, tíVeítis anterior.
Reacción de Arthus Varias proteínas extrañas: Vasculitis necrotizante cutánea.'
.Enfermedad del suero Ídem Arthus, pero en el suero. Artritis, Vasculitis, nefritis, etc."..

—
`ENFERMEDAD DECSU r4 En ermedat sistémica por inmunocomplejos: [A veces Iri3ñ$ane
ERO'
:j ...] --
La enfermedad del suero aguda es el prototipo de una enfermedad por IC .listémicos. En'ti.érd-PoS remotos (ya no
"existe" más) era una complicación frecuente tras la inyección de grandés cant-idadés'ele sliéro extraño (por ej.,
suero de caballo inmunizado que se usaba para proteger contra la difteria). Los pacientes desarrollaban Ac contra
las proteínas del suero extraño produciéndose el depósito de E en diferentes órganók(yalailitis, nefritis, artritis,
etc.). Hoy día esta enfermedad es inexistente, ya que nóe usan_ más esos tiposde suerolf- La patogenia general
se divide en tres fases: \'‘;:" ›.--;
Formación de los IC en la circulación (luego de la inoculación- de Ag; que interactúan con células inmunes e
inducen la síntesis de Ac a la semana aproximadamente).
Depósito de los mismos en varios tejidos (prineirilmenté vasos, glómérulos, articulaciones, etc.).
Inflamación y lesión en los sitios de depósitd 4 mánifestaciones clínicas aproximadamente a los 10 días de
administrado el suero 4 fiebre, urficanb/artralgias;ádenomegáás; proteinuná con edema, etc.
La patogenia y las manifestaciones son muy siMilai'es. a las vistas en el LES (otra enfermedad generalizada por
depósito de IC, pero en este caso es autoinmunlffir. Para que lo IC circulantes dejen la circulación y se deposi-
ten en las paredes de los vasos o en la4-ÑEC, tienerS:queeexistirh primero Tpermeabilidad vascular (dada por la
misma inflamación, que activa a las célúiás endóteliáleS); Cualquiera sea el sitio de depósito, el daño tisular y la
morfología es la misma, y está dadó—Pi?r: lfactivición,del C' y 2) activación de PMN y MO por sus recepto-
res para Fc. Esto último da lugar a la fibltaciórae divei'smas sustancias proinflamatorias (PG, aminas vasoactivas,
ERO, QC y enzimas 9 dañan los tejidos). LosfIC también producen agregación plaquetaria y activación de la coa-
gulación (se forman microtrorhbos):Joda esta'reacción inflamatoria se denomina vasculitis si ocurre en los va-
sos, glomerulonefritis si ocurre én el gloméruloYenal, artritis si ocurre en las articulaciones, etc.
Morfólrfen vasos s-e. ve uní jascilitis eaduda necrotizante, con necrosis de la pared de los vasos'e inten:
sa infiltración PMN. El patrón morfológico se denomina necrosis fibrinoide (pared vascular sustituida por un
material rosado amorfoborrpso)ff?Suele haber hemorragia y trombosis. En el glomérulo renal se ve
glomerulonefritis`4 tumefactol^e hipercelulares con proliferación de las células epiteliales y mesangiales,
junto con, infiltradb-,PMN y moncicitos; y exudado fibrinoso. IMPORTANTE:4 Los IC pueden verse al microsai-,
pio "de- inilltfiniirtscencia dilo" de- 1:Mili& «adula. res' oruirrósói (con el óptico de luz pueden verse
masas grumosas amorfas muy pequeñas eosinófilas) V en,microscopio -electrónico como.,depósítos,electro.: .
densáda lo largo de la MB de ids,vásos (glomerulares, articulares, dérmicos,fitc).
La formá crónica de eltá enfermedad es el resultado de una exposición repetida y prolongada a un Ag (# al a
aguda donde las fibrosis,
_ lesiorVés tienden a resolverse por el catabolismo de los IC) y ya veo

1REACCION DE ARTHUn'Enfermedad- loca/ por inmunocornpléjariA veces la toman..] I

La reacción de Arthus es un área localizada de necrosis tisular debido a una vasculitis aguda por IC, observada
habitualmente en la piel Es una reacción EXPERIMENTAL, dada por inyección percutánea de cualquier Ag á
individuos previamente inmunizados (tienen Ac circulantes). El Ag difunde por la pared vascular 4 une al Ac pre-
formado 4 forman grandes IC localmente 4 precipitan en las paredes de los vasos 4 inflamación. La lesión se
desarrolla a las pocas horas y alcanza un máximo entre las 4-10 hs 4 puede verse un área de edema con hemti-
rragia intensa seguida ocasionalmente de ulceración 4 en la biopsia veo vasculitis con necrosis fibrinoide e
inflamación, y además pueden verse microtrombos generando una lesión isquémica local.

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 9

 -4,
-S' HIPEKSENSIBILIDAD clé TIPO Ilf ,(61 0ELULAR) [Es tomaeli..:

Mediada por células (ya no Ac ni 1C) zados por Ag,ttanto CD41" (reacciones de 1hi2
Persensibilidad RETARDADA") como por CD8+ (reacciones de "Citotoxicidad celular directa"). Se da ante
una variedad de agentes exógenos y endógenos 4 microorganismos (todos intracelulares, tales corno
Mycobacterium tuberculosis, bacilo de la lepra, muchos virus, hongos, parásitos, etc.), agentes químicos
(como en la dermatitis por contacto), Ag homólogos (reacciones de rechazo de trasplante) y autoAg (en-
fermedades autoinmunes como DBT tipo I, artritis reumatoidea, etc.).

4reD4t 4 áóciedds;á lhirier:lensibilidad :ietaidaaa ante Ag arnbiántaléS:(TBC, dern'iatitis 'por

contacto) o éndtígenos (enffirmedades.autoindlunes como DBLIipol): Esperablemente son tras-
tomos inflamatorios crónicos, con infiltrado puramente morionudear y fibriisiá. Suele hato& •
fibrrláción de qiánútomas.6814uéde &urdí- en individuo5-1N-MUNOCOMPETÉNTÉtfille;
:1:9•Ctiiir9 asociados a'CitotóXiCidáa celular directa! Típico9de infecciones viralest néoPla:
siás y ciertos &estonios autoinmUlth. _ - n_ 4 ,1411, -

117PÉRSENSIBILIDAD -RETARDADA: Cuando un individuo se expone por 1.1) vez (no sensibilizado) un Ag
específico, los CD4 vírgenes reconocen al mismo procesado y presentado como péptidós asociados a°moléculas
CMH de clase II de las CPA (dendríticas, MO) y se desata una serie de reacciones que dependen en gran medi-
da del tipo de CC secretadas (que juegan un papel crucial):
- XL-2: actúa como GF, y produce proliferación autócrina y parácrina de•los LT sensibilizados (expansión clonal).
IL-12: producida por las CPA durante la activación del LT, crítica para' la inducción de una respuesta Th1
IFNv: secretado por los Thl, es el mediador clave de la hipersensibilidad retardadaill -4 poderoso activador
-•- -
de MO. Responsable de la formación de los granulomas.r
ji--i, IL-6 e IL-23: sintetizados por las CPA en algunos casos, que en colábóración con el TGF8 inducen la
diferenciación de los LT a una subpoblación recientertehte'descubiertg?•los Th17.
TNFa y linfotoxina fTNF(3).: ejercen efectos sotirI Íes células endoteliáles Tsecreción de Prostaciclina (fa-
vorece el Tflujo sanguíneo local por VD); TexpreSión selectirls ylÉ (adhesión para leucocitos) y estimula
secreción de QC como I1-8. -•
gS: reclutan a mas leucocitos en el sitio de la lesión (aumenta inflamación).

Así, el paciente ha quedado sensibilizadaánte'el Ag/Algunos de los LT efectores diferenciados entran a la circula-
ción para permanecer como células Thi (o Th17) di memoria, que ante un 20 encuentro, reconocen nueva-
mente al Ag presentado por CPA y le áctivari seóretand6-11cantidades de CC... En el caso de las Thl, éstas se-
cretan grandes cantidades de IFfsly --> póderosii,a.,ctivador de ME -) a) Tcapacidad fagocítica y de destruir mi-
croorganismos; b) induce TéOrSión de moléCulas.-de clase II con presentación antigénica adicional; c) Tsecreción
de gran cantidad de GF.,(comó:FDGF):;.> estirfiblan Proliferación de fibroblastos y Tsíntesis de colágeno (fibrosis);
d) Tsecreción de TNFoe'lL-1 ;y QC-2,9, proinflámaiorias e) induce producción de más IL-12 amplificando la respues-
ta Thl. El MO activa-do siitve párá'éliininárátÁb agresor. Si la activación es persistente (noxa persistente), se pro-
duce inflamación ci-ónica, con fibrosis y destrucción tisular.
v-
¿Y las Th17? Puéden séactivedos tanto. por As microbianos como por. a'utoAg,(autoinrhunidaci). SecretanIL-
17, I1-22, y QC entre otras 3 atraen NEUTROFILOS y ihónocitol,al'foco,''favoréciendo la inflamación. Sorilos
únicos linfocitos resPonsáblel de atra-ke indtkiruna -respuesta por IMN. _
\‘,
El ejem'plo clásico:de la,,HS retardada es la reacción de tuberculina (de Monteaux o PPD) por inyección per-
cutánea 'de un conipgriente proteínico del bacilo tuberculoso. En un individuo previamente sensibilizado (vacu-
nado o infe‘clado),.aparece eritema e induración en el sitio a las 8-12 hs, alcanzando un máximo a las 24-72 hs,
y luego remitérie'spOntáneamente. Morfológicamente hay acumulación de células mononucleares (predominio
de CD4 y MO) alrededor de pequeñas venas y vénulas dérmicas (manguito perivascular). Se produce Tpermeabi-
lidad y las proteínas plasmáticas escapan 9 edema de la dermis y depósito de fibrina en el intersticio. Las vénulas
rodeadas de linfocitos muestran marcada hipertrofia endotelial e hiperplasia, por la activación constante.

OJO! Si los Ag son persistentes o no deqradables (tal como el bacilo tuberculoso o un cuerpo extraño) el infil-
trado perivascular inicial es abundante en MO a lo largo de 2 ag semana; que luego sufren trasformación mor-
fológica a células epitelioides que se agregan, se rodean de mas hnfocitos y forman un GRANULOMA. A todo
este patrón particular de inflamación crónica se lo conoce como reacción granulomatosa (lo vimos en TP3).

La 115 retardada es un importante mecanismo de defensa contra una diversidad de patógenos intracelulares
(micobacterias cómo TBC y lepra, hongos como Histoplasma, parásitos, virus) y además está implicada en el re-

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com ) 1 Patología 1- Facultad de Medicina .- USA Página 10

chazo de trasplante y en la inmunidad tumoral. Pero a pesar de sus efectos protectores también puede ser
causa de enfermedad... La dermatitis por contacto se produce como consecuencia de entrar en contacto con el
urushiol de la hiedra venenosa y se manifiesta en forma de una dermatitis vesicular. Con la exposición repetida a
las plantas, los LCD4 Thl se acumulan primeramente en la dermis y luego migran hacia el Ag dentro de la epider-
mis liberan CC que dañan a los queratinocitos formándose una vesícula (ampolla) intraepidermicá.
r
;[ :1,,‘• Í ,t: MANIFESTACIÓNE1 CUNICOPATOLÓ-,
-ENF:E:01ÉDA132 , ." ', 3/4, -c,i1 , ' .,, , : i'
Gie.49; » ': • r: é l..: t.: . r
AutoAg de la célula 13 (insulina? Insulitis y destrucción del islote 4
DBT filo I :
descarboxilasa de ácido glutámico?) hiperglucemia.
jsclerosil múltiple AutoAg proteicos de la mielina del Desmielinización e inflamación 4
SNC (PBM, por ej.) parálisis, trastornos visuales. .
AutoAg de la membrana sinovial Artritis crónica"fibrosante, con
Artritis Sumatoidear
(colágeno tipo II?) anquilosis y destrUcción-osea.
Síndrome de Guillain-Barré' Ag proteicos de La mielina de los Parálisis, neuritis: \ -t)
nervios periféricos. r••-..
Dermatitis de contacto' Urushiol de la hiedra venenosa Dermatitis,Véliculosa.\\, "'"•C,N,
Tuberculosis secundaria Ag de M. tuberculosis. Netlitopatras,Vórtliación\ O caver-
/a?, hemoptisis, et2f.>,.. 'Sb
.?"

rentortAICIDAD. CaULAR.:DIRECTA: en esta variante de HS tipoV -particIpan.los LTCD8, que destruyen a

las células diana portadoras del Ag. La destrucción tisular puede ser M'Uy import"ákte en &Orlas enfermedades,
incluso en las que participán C04 (como DBT tipo I). Los LT citotóxicos‘árigidos contrYAgIdé histocompatibili-
Tamlitáli desempeñan un papel
dad (Ag HLA) de la superficie celular son la causa del rechazo-de trasplante.
importante en la resistencia a infecciones vírales y en la inm'unidaiI antitu~,_((n luchos Ag asociados a tumo-
res o virus pueden ser presentados en la superficie celulár,,pigrnoléctif4,CMH Clá:le I). Si bien es una inmuni-
dad protedora, mtichas veces es responsable de enfetp- ieda0como la filpatitis vira!). Existen dos mecanismos de
Sistema perforina-granzima; y nSistémáka-Fast.'Ambos inducen apoptosis de la célula
citotoxicidad: 1)
diana. La manipulación experimental de estas célula rpuégé, ser Utililada eWla terapéutica de distintas enfermeda-
des autoini-nunes y cánceres humanos...

CPA

IL - 12
Ag e•*/ •
LT CD4 Thl
' e't
Célula gigante Célula • ;e 41 P•C`43,1.
tipo Langhans epitelioide "r-ft • 're' e
r
4 -
4: !iti
tilirrPW"'r
4..r.^ rerr-

ThIF ‘.4K/V4.4>EP0.1

Ala izquierda observamos los fenónemos celulares y molecu-

, r 'tres inteniinientes en el desarrollo de la hipersensibilidad ti-
po lV . Noten la importancia del IFNly en la génesis de una res-
puesta granulomatosa. En la foto de arriba observamos piel
de un paciente con dermatitis de contado. Noten la vesícula
derrnoepidérmica y el deso infiltrado mononudear subyacen-
te (el cual es a predominio linfocitario). La flecha marca un
granutoma desarrollado alrededor de un infiltrado perivascu-
Rbroblasto
lar.
c
, Linfocito macrófago

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•
•
ir/i\e- TTJU 7 1k ;FT':
s_,
En el proceso de rechazo, el sistema inmunitario del receptor (R') reconoce al injerto del donante (D') corno un
cuerpo extraño y lo ataca... Condición bastante frecuente y limitante de los trasplantes. Menos frecuentemente, es
el tejido D' el que se encarga de reaccionar contra el R', como por ej. en el trasplante de médula ósea.

Mecanismos implicados en el rechazo: los Ag responsables son los del sistema HLA!!! (codifican para las
moléculas del CMH). Todos los individuos (salvo los gemelos idénticos) expresan distintos alelos FILA por ser un
sistema muy polimórfico. Los individuos reconocen las moléculas como alogénicas (extrañas) y reaccionan
contra ellas. El rechazo es un proceso complejo en el cual participan tanto la inmunidad celular (LT) como la
humoral (Ac), con contribuciones distintas según el tipo de injerto, y obviamente dando morfología diferente... La
base patogénica del rechazo son reacciones de hipersensibilidad, siendo las más importantes la tipo II y IV.
__________ N.
A) RECHAZO CELULAR: es el rechazo mediado por LT. Se produce por dos mecanismos: a) destrucción de las
células injertadas por los LT CD8+ y b) reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV) desencadena-
das por activación de LT CDC. Los LT del R' reconocen a los Ag del injerto mediante DOS VÍAS:

• . Vía Directa: los LT del R' reconocen a las CMH extrañas (clase I por CD8 y clase II por CD4) en la su-
perficie de las CPA del DONANTE" Las células dendríticas del injerto son los inmunógenos más
importantes porque no sólo expresan TTmoléculas de clase I y JI bino también moléculas coestimulatorias
(67-1, 137-2). Los LT del R' las encuentran tanto en el injerto &no también tras la migración de las mis-
al mas hacia los OIS regionales. Las CDS+ al reconocer las moléculas CMH clasel s-e activan y se transfor-
man en LTC que destruyen a las células del injerto. Los CD4+ reconocen a las de -clase II, se activan para
proliferar y diferenciarse un perfil Thl, y responden séeretehdo CC 5 Tpermeabilidad y acumulación local
de células mononucleares, activan los MO y producen _ la lesión tdel injerto- por hipersensibilidad IV.
, .4. , 1.. ,
• . Vía Indirecta: los LT del R' reconocen los,Ag del injerto despues de ser presentados por las CPA del
propio RECEPTOR" Dichos Ag pueden transportarse por sangre y llegar a los OLS, o bien las CPA
pueden viajar hasta el injerto, fagocitarj% presentar. Los péptidos del injerto son presentados por las CPA
del R' como cualquier otro péptido extraño, por lo que la vía indirecta es igual al procesamiento y presen-
tación fisiológicos. Por esta vía se producenIT 'CD4 que penetran en el injerto y reconocen los Ag que las
células exhiben por medio de laITCPA- del huésped que también han entrado en el injerto y el resultado es
un tipo de reacción de hipersensibilidád retardada. OJO! Esta vía queda sólo restringida a los LTCD4,
NO a los C08 (los aloantíg'énos qué recOhocen son los de las CPA propias, no de las del injerto).
Lr
s La vía directa is la,másirriportanie en el rechazo celular AGUDO Mientras que la indirectaéS iMpOr- i
._ , . ...- i”-iirite én el CRÓÑitO.Sininibargo eitá lepafatión iio 1s abSolu- ta. . .'. i
.• ,, ;,
.4 , , ,.„•,,,...„.„.1
• •:,
B) RECHAZO'HUMORAI: Es el rechazo dado por acción de los Ac contra lowloAg del injerto. Estos participan
de forma importante en el rechazo, S' el daño puede producirse de dos formas:
' ti,
t,:„.. .4...•
Rechazo Hiperaoudo:,fray,Ac antí-donante preformados en la circulación del R', el cual se dice está
sensibilizado (aimo ocurre en un R' que ha recibido trasplantes previos, en mujeres multíparas que des-
al-Tallan Ac Itti HIA!'contra Ag paternos desprendidos del feto; o por transfusiones sanguíneas previas, ya
-t,, ., que ial,plaqueils y los leucocitos son ricos en moléculas FILA). El rechazo ocurre casi inmediatamente.
/,,Con la jiráctica actual de pruebas de compatibilidad (examen del suero del R' en busca de Ac contra las cé-
lúlas del 6`7prdelia de Coombs, etc.) el rechazo hiperagudo ha dejado de ser un problema.
e - flechazohumoral Agudo: ocurre en R' no expuestos previamente 3 algunas CPA durante la presenta-
ción V activación de los LT, secretan CC específicas, como I1-4, que inducen una diferenciación hacia perfil
Th2 -) estos colaborarán con los LB que llegan al injerto, y reconocen a los aloAg mediante su BCR. La
activación induce diferenciación hacia plasmocitos secretores de Ac (IgM e IgG). Los Ac producen lesión
por activación del C', inflamación, y ADCC.

I En cualquiel'á .de los casos; hicieraqudo o agudo; el blan(o Princlpaklo primero`que4encuentran los :Ac en su 1
••camino) son los VASOS del injerto" ,-).los Ac reaccionan contra el en-dotelio'del injerto y se 'dePe '.sltáti- i
4.
• !, inducen fijacionjdel C, activacion dem celulas,fagociticas e induccion. de Apcc -> da ,legar a' inflamación,con 1
1 necrosis fibrinoide, trombosis y 'muerte- isíluémicá. A todo este dé reacciones contra fa vásaila- i
1tura ,del injertó I<
..i ' se ló conoce como '.:14.1"CULITIS DEi RECÑAZOZ .,

Veamos a continuación un esquema representativo de los mecanismos del rechazo, dividido en las dos vías:
el
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - USA Página 12
 VIA DIRECTA VIA INDIREC TA
CPA -11-En injerto ,; CPp. // (en OLS o ,
DONANTE ac--
--*Eri 01-8 Ira s cz: PROPIA migra -hacia
migración el injerto)
'Procesa y
CMH tipo can presenta
CMH tipo I péptido extraño CMH tipol -propia-
-
extraña' CMH tipo II
IL- 12 No hace
IL -12 nadallill

Ag del
IL - 2 injerta
IL-2
VASO
RENAL
Wflamación INFT Diferenciadón
IL-1, ThIF
CC, QC VASO Tir
Trombo Ad!
En dotelitis, IgG 4.
Werm, apoptosis
(DC, °coagulad tCMH
TURBIO Plasmocito
@C",i9fagocitos
lisia, inflamación
0 "VASCULMS
y Lesión, apoptosis, Fag a citosis , DEL.RECHAZO"
necrosis, lisis. inflamación
ri.
1.
MORFOLOGÍA DE LAS REACCIONES DE RECHAZO: (se loma :tomo modelo el injerto de RIÑÓN). Las reacciones de
rechazo se clasifican morfológicamente legáifIll métahitrit 1.11:1 hiperagudas, agudas y crónicas.
e -)Relberrookilásorado: ocurre minutrIla hlas állpués del trasplante (a veces es inmediato, y el cirujano
puede verlo segundos despuéedrákastám$Sár los;Szasos del injerto con los del R'). Participan mecanismos
humorales. El riñón se vuelvkcianótte6f,atzgdo y fIccido, y excreta sólo un poquito de orina sanguinolenta.
Los Ac y el C' se deposith,efftpared de os Vasos -3 lesión endotelial y trombosis de fibrina-plaquetas. Lue-
go se da una rápida e intensa iñfirración,> Mbrdentro de arteriolas, glomérulos y capilares peritubulares. Es-
tas lesiones precocélle dalasnialdel e dotelio (endotelitis)! luego estos cambios se hacen difusos e in-
tensos, el glom"rutoislre ocItilitatrOMY6la de los capilares y hay necrosis fibrinoide en las paredes arte-
riales. La cortei ,sufre uritilarto en su totalidad y debe extraerse el riñón ya no funcionante.
e ' 'Lija* . ..: puede odirrir a lol días siguientes en un paciente escasamente tratado con fármacos
inmunostatsorás o puede aparecer de repente meses o años más tarde, tras la interrupción del mismo tra-
tamiento. Pareicipaanecanisibps. tanto celulares como humorales dando 2 patrones diferentes pero combi-
nados:.'Rechazo‘Celahrúlido 4 meses iniciales después del trasplante y se ven signos clínicos de insufi-
ciencia re al 4 estkmarcado por infiltrado intersticial mononuclear, junto con edema y hemorragia in-
'41 ph:tubulares y glomerulares con Tn° de mononucleares que también pueden invadir los tú-
aicial, capilares
bit.fiotdudif
1 teltlitsis tubular focal 4 Los CD8 también pueden lesionar al endotelio produciendo endo-
telitis délulasg endoteliales tumefactas y veo linfocitos entre el endotelio y la pared del vaso). Rechazo
humoraltgullá (vasculitis del rechazo) 4 se manifiesta por daño en los vasos 4 vasculitis necroti-
zante con necrosis fibrinoide de células endoteliales, infiltrados PMN, depósito de Ac, C', fibrina, y trombosis
(necrosis extensa del parénquima renal). En algunos casos se caracteriza por lesiones vasculares prolifera-
tivas, con engrosamiento de la íntima por fibroblastos proliferados, miocitos y macrófagos espumosos 4 se
produce estrechamiento de las arteriolas 4 isquemia e infarto. La proliferación se da por CC y GF locales.
4,41alidteánkr» se ve un Tprogresivo de la creatinina sérica a lo largo de 4 a 6 meses (indicativo de insufi-
ciencia renal). Se ven cambios vasculares, fibrosis intersticial y atrofia tubular con pérdida del parén-
quima renal. Los cambios vasculares están caracterizados por fibrosis obliterativa en la íntima de las arterias
corticales 4 isquemia renal y pérdida de estructuras renales. Los glomérulos pueden mostrar duplicación de sus
MB. En estos riñones también pueden verse infiltrados mononucleares en el intersticio con muchas células
plasmáticas y eosinófilos. Puede ocurrir aún ante un adecuado tratamiento inmunosupreson

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 13

•
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t.W.:4,t á;
Rechazo celular agudo. noten el infiltrado mononudear (Iinfedano) en el .Rechazo renal vascular crónico: se observan arterias renales marcada-
intersticio y alrededor dé un lóbulo renal. En el túbulo se observan células mente engrosadas y con fibrosis (esclerdsadas). Existe fibrosis intersfi-
apoptóticas (flecha), tumefacción celular y luz con material hialino. cial e infiltrado inflamatorio .mononu,clear. Se requiere nuevo trasplante.
• ..
• 5 :5
rMétodos para aumentar la supervivencia dérisiiertó: '[no lo toman] tódot pacienté.,trá:SPlafitarld tiene una
calidad de vida reducida, y un trasplante no significa mejoría para toda, la Vida. Un trasplante suele durar unos
cuantos años, pero el rechazo (crónico) a la larga se hace inevitable. Erf:;éstos pakiátes se trata de reducir al mí-
nimo las disparidades entre el HLA del D' y el suyo propio. Se ña visto'-.6uena supervivencia entre individuos que
comparten las moléculas de clase I. Excepto en el caso de gemelos idénticos '(identicosalelos del HLA), todo pa-
ciente trasplantado debe recibir terapia inmunosupresora.,Efármaco titiosporina 1S el más utilizado. A pe-
sar de ser un tratamiento eficaz, los pacientes inevitablementlíprélIhtan riesgbs' (maybr suscéptibilidad de contra-
* er infecciones oportunistas, mayor riesgo de desarrollar peodlásias cori;'6;.linfomas inducidos'por: virus Epstein-Barr,
carcinomas escamosos por virus HPV, etc.).. ;S

, , ,11
(Trasplante- de télulas • hernatopovétic —ar[racamente tornado*"5%; i1Wri en neoplasias hematólógicas .(leuce-
mias, mielomas), ciertos cánceres no hematolódlds;„anemiastaplásicástIlasemias y ciertos estados de inmunode-
ficiencia. En la mayoría de los casos antes de reáliát lel trasplante se irradia al R' con dosis letales para destruir,
células cancerosas o bien para crear un tlecha- pasa éi injeRq...En este tipo de trasplante surgen tres problemas: '
o frA —ENFERMEDAD-DÉINJERTititOÑIRIViMUÉ1PED-fEICH): ocurre'cuandoIas células inmunoccimPe-,
' .tentes o sus lora r-sorerlatark .n lo?'R .inmiiTicitogilámente defectuosos y reconocen aloKg del
'huésped. Los R' de trasplantés-de médula ósea son inmunodeficientes ya sea por su enfermedad de base o
por el tratamiento radiaril previo: OS It...de la médula del D' reconocen a los Ág HLA del R' como ajenoS
,. y reaccionan contrAllos.(15p,rticipan'lantó'ÉD4 como CD8). Aunque,cualquier órgano puede afeetaral, las
manifestaciones,clíniclIsnáS',importades se ven en elsistema inmúnitario 'y epitelio de la piel (exantema -
generalizado -Ydascamatión érif,jospalbs graves), hígado (destrucción de los conductos biliares --> icteri-
e- •cia) e intestirib*taltétació'k dkla ri;I:ioas'a y diarrea sanguinolenta). La EICH crónica puede seguir al síndro-
me agudo l-, ocurrir indipsarrilnt?. Los Pacientes preséntan lesión cutánea 'extensa, con destrucción de á
piel sifibroSitsr.de la dermis, •hepatopatía cronica con ictericia colestásica; estenosis esofágicas;,-etc, &sis-
tema irli),uné'esta devastado-con involución del timo y agotamiento de iinfocitbs de los OLS. Éstos 'pacien-
ID •-s
t&s,,desaajjapieenteraeáldes autoinmunes y poseen infecciones recurrehtes. '
4

FrItHAZO. DECTitASILANTÉ: rechazo. de la médula ósea trasplantada. Participarían las Células NK y LT '
ID .
:, que slcbrevivenlijajrradiación. . .
o" o -taNMUNODEFICIENCIA: puede ocurrir por tratamiento inmunosupresorpreVici, retraso en la replobación
Ciél.bsistemallialhe del R' o por el ataque a las células inmunblógicas del por los linfocitos infectados.
. ,
e
illkmaIENFIZITÉDADISAUTOLIMMUNES:-P41029asson.4,tUlitornadaSIIIT
„
SAS
. ,
Son trastornos que tienen una basa inmunálógica en su desarrollo, subyaciendo a reacciones inmunes contra Ag
II propios (o autoAg). Prevalencia mundial del 1-2%-Se deben a mecanismos tanto celulares (por células T au-.
torreactivas) como humorales (áutoAc contra AutoAg). La respuesta inmunitaria puede estar dirigida contra un
-órgano o tejido en particular, duando el AutoAg sea predominante allí, dando lugar a una enfermedad órgano=
'específica (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, anemia hemolítiea, gastritis atróficá,' esclerosis múlti-
ple, síndrome de Gobdpásture, miastenia gravis, DBT tipo I) y en otros casos la inmunidad puede estar dirigida •
contra Ag diseminados-dando lugar a una enfermedad generalizada o sistémica (LES, artritis reumátoidea, sín-_,
drome de Sffigren,síndrome de Reiter, etc.). Los trastornos autoinmunes por regla general son crónicos (aunque
...._.
- suélen acompañarse de crisis agudas) y no tienen cura médica (pero si control terapéutico).
O -
ID LuchoPato (patoubalucho@gmail.cdm) Patología! - Facultad de Medicina'- 11BA Página 14
 •

¿Cómo v cuándo existe autoinmunidad? Deben cumplirse tres requisitos:,

Presencia de reacción autoinmunet> AutoAc o células dirigidas contra AíitoAg:
113 tenga significado patológico 10;•
Evidencia de que esa reacción no sea 2a a un darlo tisular (por ej., por una infección), sino que
41
0 Autencia de otra causa definida de la enfermedad.
- i"-t. • . • '- - • 4 ° tr
3
tá 'Mito' inniúdidail SIEMPRE implica uña' PERDIDA.DE LAiTOLEÑANCIAraloMpio;ft -4Péri2-kor (7601
•;;;r1,t1,4:3F,5 ;Al' ¡; I: : ,7115- e s73 iYé :itá aún no atartido-rada:dé/ ití db.t ?' Igezjt-ktr-
•••411101111~C :1~11~1~~11~kr:1r
• ~

l'OLERANCIAtINMUNITARIAYSIenipre.éspreguntado porseltr.I;LagoDJa.jijustzLita
e
,
Es un estado en el cual un individuo es incapaz de desarrollar una respuesta inmunitaná ante un Ag específico. La
tolerancia a lo propio se refiere a la incapacidad de reaccionar antes los propios Ag del.1ii-t:Widitp (vivir en armo-
nía con nuestras propias células y tejidos). Existen dos tipos de tolerancia: central y periférica. 14
rffierancia cent711: eliminación de clones T y B autorreactivos durante su maduración en l¿rocptirno para las
T y médula para los B) 9. lo& LT que. pbrteh TCR que reconozcan Ab propios sufren OlitiPtosis enel tiénti los Ag
proteicos propios que están presentes en los tejidos periféricos se expresan en 'l timo ‘Por-ilál CPA . a través de las
moléculas del CMH tiPo II -*'f os LT cuyo TCR posea l'avidez para esos Ag sétIlleccionaíNedatitiamélite (algunas
evolucionan hada LT reguladoras): Un mecanismo similar ocurre corhlos, IL.B,Sin<embárgo estelistema no es
para nada perfecto 4 muchos autbAg pueden no estar presentes en el timo y cletaCrilrq las células T porten recep-
tores para tales autoAg en la periferia. . A"tir
Tolerancia-periféricaílos'IT autorreactivos que escapan a la selección Regativa en ei'timo deben ser silenciados
o eliminados por su peligrosidad en la periferia. Existen varios mecanismos Ora realizarlo•,.
inactivación funcional prolongada o irreverSibirdellos LT Pa"?...'eLeratentro con el Ag, ya que si
SF4•5
bien por un lado reconocen al Ag unido al CMH, no van.a poder PeconoceraTás moléculas coestimulatorias
(segunda señal) con su.CD28 (Porque sólo las'expiVan'ils,CPA). Salibera así una señal negativa y la célula
se vúelve anérdica. En cuanto a LB, si encuentrán'a'su Agén, ausendil de colaboración con LT, se vuelve in-
capaz de responder al estimulo antigénico y Jerminan"‘In anerlülá•también. tr• • 4... •••• t. •••
SUPRESION:PORIT.REGULADORES: soriMlulas quétt': . psevieralla aparición de autoinmunidad. Son CCM+
y CD25+ . Se desarrollan en el timo ("escapariao": á la toleratilia central) d pueden ser inducidas en la periferia.
La supresión está mediada en parte.. rtli--.1a,sea,cióri.ae, C inhibitorias (IL-10 y TGF0).• . •
ArIVAZCIOWDE M TERTETELOCAitIN-búa-PÁt^. 'granda los LT reconocen autoAg y además reciben
señales coestimulatorias, si bien .p2rXin lado.'se aOtitiOn, también se induce su muerte por apoptosis mediante
FAS/FASL. Se han identificado' CiNetsas'anfltinedadeVautoinittunes como consecuencia de mutaciones en los
genes_que,codifiCan-para,,EAS:
,IECUESTRO,ANTIGÉNICórIos .Ag deGrsanlyario inmune" (escondidos del sistema inmunitario porque los
, ir -'- 3,.
tejidos donde le localizan no se comunican ni don la sangre ni con la linfa 4 testículos, ojo y cerebro) elite a
II
,
veces pueden quecilnexpuestos Po r. traumatismos o infecciones (orquitis, encefalitis y. üveítis).
<311.. :5/.1+ al'

IMYCANISMOSáGENERALEIT5TILASIENÉERMEDADEVAUTOINMUNES? hay varias vías por las que puede

_
"cortocircuitaroe" la tolerancia, Pero en género' se deScribeh dos grandes factores: ...;
i)7,C5ii-sribilblifddiaetiltiat édIte una fuerte Predisposición genética por la presencia de genes de sus-
ceptibilidad héreclables...;Claramente, los genes involucrados son los HLA!!! ¿Porqué? No se sabe, pero se
- crees qtle‘ctertos alelos - del-CM1-1 afectan a la selección negativa de los LT en el timo o el desarrollo de LT regu-
- ladores. Sin'embargó individuos normales heredan estos mismos álelos dentro de la población, por lo que la
sdlá' presendiade los:Mismos no es sinónimo de enfermedad. ¿Entonces, Intervendrían otros factores adiciona-
les. Édyárias ehférnTe'clades (como LES y DBT tipo 1) se han demostrado otros genes de susceptibilidad no HLA.
Pot' otrdlado, la.mutación de los genes de FAS y FASL también se asocian a autoinmunidad. La mayoría de los
trastornostautdnmunes humanos tienen patrones de susceptibilidad complejos y multigénicos (no son atri-
buibles a muliciones en un solo gen), que culminarían en una pérdida de la tolerancia a lo prbpio. •?:
..-..,-..., ..-~fré
toreflmtiiéntales: Papel de las infecciones 4 estas pueden regular positivamente la expresión. de
2rfat
moléculas coestiniüllonas sobre CPA (que si presentan auloAg, los LT autorreactivos que los reconocen no re-
,- 'cibirán la señal negativa de anergia y proliferarán). Además, algunos microbios pueden expresar Ag que tienen
las mismas secuencias de aminoácidos que los Ag propios, y los LT que los reconozcan a su vez se volverán au-
torreactivos 4 esto se llama "mimetismo molecular" (como se ve en la fiebre reumática). r
é
...

IMPORTANTE:'Arit9S;de abarcar ,el eltudiojdelaSJonferrnedadeautoirynübeMás importantes, .séñálémos

:algunos linéátnentddderálés-' aplicablesFna9brja dtélIggrtgt@itYára i&s.Piiiir
LitiliÉércnos'lé,1spié
T forp thiciat:de descipciónipy , Oas en. él eaMén:,41?pe es lpe
'ato rnfermedadX?:,'
rEs un trastorno de base inmunologica u origen i r
iitonnhíe741 ilténiCó/lolizadó/liltéri2ccorrpilfé',
a

° t i - LuChoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina- UBA Página 15

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IÉTO1JS)ERIVEMATOlattifflICOICIES)/55a fle om é itnnallne2

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Es el prototipo_.
de enfermedad autoidinunesistemial ,-PI.,Ir;
DEFIN/CIÓN: Enfermedad multisistérnicai
,bkr -a gicee,-)e--,,-; -
de, o.,rigen ,autoinniune caracterizada poi un conjunto desconcértante‘ f
I
de autoAc én la circulación, particularméle:16sIliarhalibs- antinucleares (ANA), dirigidos contra autoAg nuclea-
f

res. De Comienzo agudo o insid,111,eshunakenfermeégd crónica que re-niké:1y recidiva (curso variable), a
N¿
mentido febril, caracterizada principalmente,parslesiones' cutáneas, articulares, renales, hematológicas y seroás , •
-,,, 'N Z
(aunque cualquier.órgano dekguerpo,puede estar afectado). .-rz
.k1,•1,„ . ti, •
V . f- Y • • ' y •
1EPW.odíA: es frecuente (preVkalencialsle„?: cada 2500)' Como casi todas las autoinmunes,ilfeeta predomi-
I nantemente amujgilét(Nekátla 50,0),`&111d-ad fértil (relación mujer-varón de 9:1:en edad fértil y de 2:1 en
infanciá.y vejez,%ensen plIpué..,:).vMs frecuente y grave en mujeres afroamericanas. Aunque habitualmen-
te surge durante la 39 o 4° décataipuédel surgir en Cualquier edad incluso la infancia y vejez.
N'I' ' ? .• _
-"'""""r""1.2‘
. r4":11 -951-. .1' • ' • . •
C riotoow-Ptcroolnimbsu.
k .causa no se conoce por completo, pero al existir un'tn° de autoAc contra Ag propias
es- clo-qultse da pirt ,na.")1//,erti los mebaniSmbs gue regulan la tolerancia a /apropio (.pero por citié?...). Cen- •
el trérrionos en &l'estudio dé dichos autoAc para tratar de explicar la etiología y la patogenia. En todo paciente con.
...,
LES (11-8tras autlimuinel) se puede identificar un conjunto de autoAc-dirigidos'contra 3 grupos de auto-Ag [ojo
"s> • "deii1±5)"
_fleguntani. ' -1--1"-• ,
Wilitr~si(lielTiúClédde lal-Wi-s7T-to específicos4e órgano ni de especie) --) los autoAci[dirigidos contra
- enéricamente-AC antinucleares o ANA. Son 'Positivos en todo paciente con LES, y oye- ,
feilóS se derretí-oh .'g
den ser detectados por téCnieas de inMunofluorescencia indirecta (IF1). Se dividen en'21 categorías •,'
o ArAntfrADN -rgehérkos -) los llamados "ANA cienéricos?; se unen'a diversos Ag nucleares (ADN)
•ARN, protéínas).--Elnurít% de pacientes con LES (>95), pero ¡ojo que no son exclusivos ni diaanásd-
Icas de LES, va que Sbn positivos tambiéMen otras autbinmunes e incluso.en algunbs pacientes normales.
,Sin embargo, 'existe un ANA específico, el'Anti-doble hebra (une a ADN ilativo), que es casi diagnostico
t , o propio del LES(40-60% de los pacientes,,mientras que'en otras áutoinrnunes de ve en.7,<50/0,tpéró ojo'
que igual tampoco es patognomónico...): _ ,
• rAcAnthHisi-Jirás 4 él ANA anti-histona"une ob obviamente
. a las hist°.,nes, 5Q-60% de pacientes con LES, '
pprk oto Que á más frecuente de verlo en pacientes con lupus farmacólógicO (>95%)!!!! '
, Ap,Anti-Pro
--teínás-No-Hilt571as-÷ son .15,c dirigidos contra ARN y ribonucleoproteínas (RNI>.). Los
ejemplosímáS,eanocIdor
- lon;riiiiii--Im'(o anti-Smitli) ->;une .al Ag Smith (una RNP) 4al igual que el An- .

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología 1 - Facultad de Medicina - USA Página 16

-_
 ti-Doble hebra, el Anti-Sm es muy especifico de LES (30% versus <5% en otras autoinmunes). Otros
ejemplos son el SS-A y SS-B (ambos dirigidos contra RNP, cok en LES mientras que son de t% en el
síndrome de Sjógren); el Sc1-70 (une a la topoisomerasa-1, muy bajo % en LES, pero de IV°
en escle-
escle-
rosis sistémica); el Anti-centrómero (une a los centrómeros, muy bajo % en LES, pero t% en
rodermia limitada y síndrome CREST) y el .30-1 (contra la histidil-sintetasa de ARNt, re bajo °Ay en
LES, pero se lo ve más en las miopatías inflamatorias).
Ac Antí componentes del nucléglo 4 son poco importantes en general.
- ' ENFERMEDAD CON >Wo
ANA, 'AG .
ANA genéricos , Mútilos Ag nucleares (ADN, ARN) Todas (>95%) ,
. Anti-doble hebra ADN nativo LES (>95%)
Anti-hístonas Histonas Lupus farmacológico (>95%), LES (50-70W5)
Anti-Sm Ag Smith (partícula deANP) LES (595%)
SS-A (Ro) RNP Ro ' - Sjogren ,(95%); LES (40%) -
SS-B (La) RNP La Sjógren (95%), LES (15%)
Sc1-70 » ADN topoisomerasa I Esclerosis sistémica difusa (28-70%)
Anti-centrómero Proteínas del centrómero Esclerodermiá limitada (CREST) (90%)
3o-1 1 Histidil-ARNt sintetasa Miopatías inflamatorias (25%)
Anti-RNP ri.uclear RNP U1 Enfermedad mixta del tejido conectivo, LES
/
La técnica más usada pa a detectar los ANA es la IFI 4 el patrón de fluorescenclá (verde-amarillento) sugiere
el tipo de Ac que tiene el paciente. Existen 4 patrones "tintoriales" diferentes según el tipoW ANA:
Tinción nuclear homogénea-difusa 4 refleja ANA contra ADN, hislonas y cromátíná. (A)
Tinción en anillo o periférica 4 ANA contra doble hebra de,ADN. (B) ‘"
Tinción en punteado 4 ANA anti-constituyentes nucllares — nonN 9 El kg Imith por ej. (C)
Tinción nucleolar 9 ANA anti-ARN nucleolar (más quI nada se \Té en la esclerosis sistémica). (D)
veces se ve la combinación de
Estos patrones no son totalmente específicos, de un tiperde ANA y muchas
patrones. La prueba de IFI es positiva en todos los.- pacienteson LES pero OJO que si bien tiene tsensibilidad,
es inespecífica!! Ya que pacientes con otras enfermedades autoinmunes pueden ser positivos también, y para
colmo aproximadamente un 5-15% de individuos normales (sobre todi; de edad avanzada) tienen títulos bajos
de estos Ac, también tienen prueba positiva.

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5

e LUN , át Klu daklee •

rwarírtco
IMPORTANTE: los ANA ANTI-DOBLE HEBRA DE ADN y el ANTI-SMMI son prácticamente diagnósticos '
de LES y lo preguntan mucho en el examénolimintillini
,

114;P1asmcos 9 existen ciertos autoAc que se unen a proteínas plasmaticas únicamente cuando se
encuentran formando complejos con los fosfolípidos aniónicos de membrana. Dichas proteínas, al unirse
a los fiasfolípidos éxpondrían ciertos epítopes que actuarían como Ag, siendo así reconocidos por estos autoAc.
incluyen a la ft
Los Ac set tlenominan genéricamente Ac Anti-Fosfolípidos o AAF y las proteínas
alucoproteína (*), protrombina, anexina V proteína C, proteína S, etc. Los Ac también reciben el nombre de
anticoagulantes lúpic,os, ya que se ha visto que interfieren con las pruebas de coagulación in vitro (Por el-
KP77). No se conoce bien la razón de por qué prolongan estas pruebas (son anticoagulantes in vitro), se piensa
que lo harían por formar complejos con los fosfolípidos de membrana de las plaquetas.
OJO!!!! Paradójicamente, los pacientes que presentan AAF en su sangre sufren un estado de HIPERCOAGU-
LABILIDAD!!! La razón de esto no se conoce, pero se postula que los AAF activarían plaquetas in vivo, inhibi-
rían la síntesis de PGI 2 y/o inactivarían a la proteína C.

El cuadro producido . por la existencia de los AAF se denomina SÍNDROME ANT1FOSFOLIPIDICO. Las mani-
festaciones incluyen: trombosis venosas. y arteriales, abortos espontáneos, isquemiá focal cerebral 'y
ocular, y trombocitopenta. Si el síndrome se asocia a otra ,enfermedad de base (por ejemplo el LES, 40-50%
de los pacienta pueden ser; AAF+), se denomina síndrome'a . néfifosfolipídico 20, y-si se da solo (Sin acom-

LuchoPato (patoubalucho@email.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA Página 17

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3) AGMESUPERFICIEDEtASCÉLIJCATPW4ÁTICAS: no se conoce con exactitud la naturaleza de dichos Ag, pero la

existencia de autoAc dirigidos_contra_ellos explicaría la presencia de. paricitopenia en estos pacientes Sobre
todo:explicaría la anemia,-ya que los eritrocitos no poseen Ag nucleares, por lo quepo son atacados por ANA.

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r ,o. c lidá de li‘ ,
t._, MODELO PARA EXPLICAR LA ETIOPATOGENIA DEL LES: es claro j..que la 'clusa del ~por qué de lacOé-r-
• tolerancia.inmunológica, lo que lleva a la generación ilirpiráda'de autoAdrdepende dé: • . .
› actores Genéticos: se avala una susceptibilidad o base de predisposición genetica, que involucrana a
óeligrillalbrn13;DQ); genes . _del C'VotArzo idlitificadol,,sobre la cual actuarían otros factores
e -"detonantes". Esto también explicaría crilejhucho - s Idaps- -cielinsean hereditarios (>riesgo de contraer
• lupus en familiares directos de pacientestlupicps) y 1a:.ftasa de concordancia entre gemelos monocigotos.'
Algunos pacientes tienen deficiencias, heradadal'ede los primeros componentes del C' (lo que empeora la
e eliminación de los IC, favorecienÉeltdepóstitopli'ramehres un tristófn6-poligénico..: ..: . • : • I
• I, (actores Ambientales: por ejloto Clertós7fájitnácil, exposición .a la lit UV. (exacerbación de iá. ehr
• fermedad), hormonas 4eSterOidlaI(sae iCaélfrifigéiiiis, explicaría la > frecuencia . .
en mujeres)/ etc.
El cómo y por ,qué, no setebnoc'kdef I& aunt: ...!». - --- "., i•-• 1. . • -•-.:,•-.... , --.• •• . ..
• , •,,,,-.
jactsitas-ram~és ob;que'-en la patogenia del'LES ésta implicado un trastorno del SiSteni-S
e inmune Aunque se püdierár:Idilucidatinalías en la función de células T y no se puede aún adjudicar
a ellas solas la étiología‘lay'letividadoliclonal de LB en pacientes lúpicos, aunque Po serían los sin-
e tetizaran losAc,ati- g5119bIlitilbráTbor,eir Se cree qué los ,a-utoAc derivan de LB que fueron estimulados por
• LTh2 que illccidnaront i lite atitoAg 4 o sea, el rol central lo tendría él LT que reconoce al Ag. También se
han postulVdo otros ?aojes cltribuyentes: disreguladón de cc, fallas en la eliminación de ic y célula; •
•
,apopilicasTéstas expondrían material nuclear alterado, que podría ser reconocido como Ag- por los LT).
• % • s, "
e Como sea,. más alla'zitodót t stlios aUtoAC son los- responsables de la lesión tisular observada en el LES:
•
4S• ; Las 'iliones eñklos- &garles están mediadas por el depósito de IC (hablaríamos de hipersensibilidad'
-Se-han detectado complejoADNILantiADN en el glornérulo.y . en los pequeños vasos
• - yyp
sanguínealtdd,todoS
wyw
los órganos', junto con depósito de C' e inmunoglobulinas en lo S mismos. Recordemos
• quez,12s inducen lesión pOr inflamación (activan al C' y activan
és Los, átitoAtdirigidos._
células por sus
contra la superficie de hematíes, leucocitos y plaquetas, opsonizan a estas células y
receptores para Fc).

- r promueven súl fggScitolsis y lisis (hablaríamos de hipersensibilidad de tipo II:mili)

• Se sabe que-los ANA son los que forman los IC,-peroirio hay .1
evidencia dé que Puedan penetrar en las células intactas, pero
• se piensa qué Contactarían con el núcleo expuesto de células
• dañadaS knécróticas :o apoptóticas) 4 el .núcleo unido al ANA
• ¡pierde su patrón cromático heterogéneo ylse vuelven homo-
géneos (pelotas enteramente basófilas -3/cuerpos del LE o
• cuerpos de . Hematoxilina). También tenemos a la célula
• !del LE cualquier fagocito (PM-N o-ME) cjue haya ingerido el
¡núcleo desnaturalizado de la célula lesionada (imagen).
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it1 . LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1Patología 1- Facultad de Medicina -UBA Página 18
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4P 1

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6Recordemos que para el diagnóstico de LES es esencial la correlación entre manifestaciones- clínicas, seroló: '
119 nriD los cambios morfológicos son rriuy variablés (al igual que las manifestaciones clínicas y evolución).
o
depósito de IC a' IP
"gicas (detección de ANA), y morfológicas. Las lesiones características se producen por el
f nivel de los vasos sanguíneos, piel, riñones, tejido conectivo, etc. En cualquier tejido puede haber una VASCULI- 4I
TIS NECROSANTE AGUDA con NECROSIS FIBRINOIDE afectando a las pequeñas arterias y arteriolas -> ' é
durante la4ñflarr iYciófi a íick/se ven depósitos fibrinoides (eosinófilos amorfos) en,las.pacedes de los vásos,
junto con edema, exudados fibrinosos, trombosis e infiltrados a predominio PMN. En léfiwatcrtszica, e observa t IP
un engrosamiento fibroso de la pared (esclerosis), con obliteración de la luz 4 isquemiá.!!! -— •
a, *Ii‘alithk.
: •
% LéfrecuenciáI de 'afectación !dé órganol',ys síntorhál',Vistoefde;j1aTt<isoét gitieliátológico(100%),!articu arest
T1156/9.)IettáhIPal;(8570)`1"Ifiebfeiastaiá;pékfidaYclégab-1(50-110%)tirenaleset(50,20%)7pletiráll(456/0)A5Nci. , •
f (350/4415:25WiiiT.,-Yrbialgia7pel-teáfdia gastroihtestinal,IPaynaud,o ular/ nervios Oenferlcos .... ..„ thna».,,,i e
•
, .
taci rs, . y •
, •
g. ) Milanlanco frecuente!! la afectación renal se conoce coMbEF/ 74 y Co ta de-* a)1léiclé0 i
( inducidasfpor depósito de IC en todas las estructuras (glomern,M78, capilares tubulares y peritubulares, ' • •
dieses sanguíneos, intersticio), dando inflamación; y b) lesiones pro'vocadas por'irortib sosis en los capilares , ' di
glomerulares y extraglomerulares (causados por AAF). Lasiesiones gliiinerulares'Illi importantes y pueden ( .1.
[INUKtóiñadoilumi]• e
verse 5 patrones- morfológicos (clasificación morfológica dérla OMS)
fiANotitifiliMÍNIMÁS O NOtETECIABLES I(Lesión de Ciase 1Y3,9s irifredflfité (<5% biopsias); muy'simi- 1,9
1 al ME (fusión de Pies de podocitos). . a
lar a riñón normal; depósito IC y.C'; NO veo cambios ATM°, perol
GLOMERULONEFRMS MESANGIAL LúPIC.k(Lesióirde-Cla .te:II) ->10-25% de biopsias; típico de fases ini- l , w
dales; se caracteriza por Proliferación de la; céltilas misinqia,a, cob lleve de la matriz mesanqial •
(siempre están presentes los depósitos dérIC-,y C', los"depásitoliieinpre comienzan a nivel del mesan- •
gio!!!) y ausencia de afectación de las'»Ides capilares de los glomérulos, pacientes tienen micro-
hematuria leve inconstante y/o próteitiurie triensilliá;,la majitiría son asintomáticos. C nfreA0t3/41 -0,11co ')
GLOMERULONEFRITIS PROCIFEWAiniik FótAL-Wesióh'de.Clase III). 4 20-35% de biopsias; habitualmente ' e
sigue a la de Clase II y precede a lá*lie Clase IV;:lesión focal (electa <50% del total de glóMérulos) y ge-•
neralmente seqmentaria (afeala'sólci; Itircionerde los mismos),' aunque puede ser global (afecta todo el , w
glomérulo); veo proliferaCión deeálui a 1 mesaníiales + proliferación de células endotelialei (como •
la de clase II; pero >1\de rnesangio jrtenáltelio), además veo edema, engrosamiento de la MB, infiltración • e
de neutrófilos y mononüdeall depósitos
,, fibInoides (exudados fibrinosos, vasculitis con necrosis fibri- ,' . o
e
rioide) y trombolis,capiW:la formaciarde semilunis es rara. Se ve inicrohematuria y proteinuria en
los pacientesV eiwelIadrCitgérierar até, las lesiones curan con leves o nulas secuelas, pero si el daño es
mayor, pueden curar En,cicatración y. pérdida de glomérulos, o bien progresar a la lesión siguienté... . •
GrOMERÚLINEFRITIS—PRZFOtta - 3vA DIFUSA: (Lesión de Clase IV)'4 1 es la más grave de las lesiones» . t
35-6004;c11-biópsias (la mayoría); afecta ambos riñones; es difusa (afecta >50% o a veces todos losl . •
gldmérulosfoáfil I); y generalmente es global (la totalidad del glomérulo). Se ve proliferación de cé- r ( e
lid& endotelialen>ffqiie en Clase III) + mesangiales (> que en III).y además proliferación de r k a
ltacélulal'építeliales avaarazsdités 4 prolifera el epitelio de la hoja parietal de la cápsula de Bowman, Ile- IIF
'nando mdchas veCes el espacio urinífero, y formando así las Clásicas SEMILUNAS (indican una enfermedad' ' •
aabia, que 111-dfler rápidamente progresiva llevando a la insuficiencia renal). Además de esta hipercelu-
laridád capilar y extracapilar, se ve vasculitis con necrosis fibrinoide, infiltrado leucocitario (a predominio
mononualeár), muerte celular, cuerpos apoptóticos y trombosis. La clínica es florida, viéndose Micro y ma-7 ' •
crohemattilia, y proteinuria elevada que puede llevar hacia uniSINDROME (proteinuria (-, ' e
g/24 h + hipoalbuminemia + edema generalizado). Es frecuente la hipertensión y la insuficiencia renal , ( o
..t agudá. . /JEffSet\--0 . a
OMERULONEFRITIS MEClAiNOSA (Lesióifcle Clase V)t-4 10-15% de biopsias; ve un é ngrosamiento. ' •
difuso de las paredes capilares a expensas de un engrosamiento sabegottri012 proteinuria inten- ( a
nr
s_ sa y síndrome nefrótico; típico d'Ifases más crónicas.; puede acompañar a lástesiónes e Clase ni y IV.
efber'n . CO (Oct ‘Acktfain.1 \lk ) • !4y illfr ', .., • 4.0•t w a
,En los ultiriosaños la: °III,' agr4g6 :un 1 últirriei látit\'(Lesiopide ClaseL VD ploplaó• de: los.;eistadiosicronicom ( e
,ddi-idiaLeaUlarde la—rnfiánációli Crátileárá ti es aer7.5116- :de't9jideefiiiiiio se • háté 'nciláble7 liticlia¿le Ill'aira` la: •
jfibit-diilVq-lléro-sWgIqliálraél /áitiiiiéitia' . -atIoltátilIINatitiCEÁyyá /Id .;Wif f db.& Fiá lé§1-V
ii-.pwiii, - ...-, ,
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i 7 resión hácialétn-Sufíciénaia renalnnica; á) "retidérirñiéntó-1 dédiáliSis'&,tfásPlante ren'al.‘..?lip5111,-~14 ' •

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) I Patología! - Facultad de Medicina - UBA Página 19 ; e

Ivo eNseeko ::-.7 iuc~-co 7.7) emkttazdo : 1._

 Todas las lesiones se dan por la misma patogenia 4 depósito de IC, pudiendo formarse ín situ o depositarse
desde la circulación. En el ME se ven los IC como depósitos granulares en diferentes localizaciones 4 mayoría
en mesangio (I y II), intramembranosos (en la MB), subendoteliales (> en III y V), y subepitelial (>
en IV). Cuando son extensos o confluyentes, los depósitos subendotetiales (entre endotelio y MB) crean un
engrosamiento homogéneo de la pared capilar visible al MO, conocido como lesión en ASA DE ALAMBRE
(tiene la apariencia de alambres retorcidos). Se tiñen con eosina, pero son mejor visualizados si utilizo PAS (son
PAS+, por la MB); pueden verse mayormente en lesiones de Clase IV, pero también en Clases III y V. AcTionecCoot-o

Los cambios en el intersticio y túbulos también están presentes (> en pacientes con lesiones de Clase IV),
viéndose deposito de IC y C' en endotelio y MB de vasos tubulares e intersticiales, edema, infiltrados mononu -
cleares, etc. En crónico 4 arterioesclerosis con hiperplasia de la media, fibrosis intersticial y atrofia tubular.

Recordemos quelós depósitos de IC tainbiéri pueden vérseernedianté la utilización de NI (Ac anti IgG o IgM) i
y rn - Pía déirí uñaüoresce
4 icrosco —nCia, 'donde se los ve como masas granulares verde-amarillentas.
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Lesión de cambios mlnlmos: al MO se ve un plomé- 4efriós mesanglal Moka: les fleches negras se- GloMerulonefrlds proliferadva focal: noten la
rulo normal, pero con el ME podemos ver borramiento de elan proliferación de células mesangiales, la latan- hipercelularidad debida a proliferación de células
los pies de podocitos (flecha) y un leve engrosamiento e expansión dele matriz mesangial (noten el au- mesangiales y endoleliales más el infiltrado. La
de la MB. GR (glóbulo rojo), E lendoterio). mento de la eosinofilia). flecha marca un trombo.
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Glomerulonerrigs proliferativa difusa: En le primera imagen se aprecie gran hiperustularidad glornerulor e intersti- Glomeruionaltis membranosa: noten
ial. La profferación epftelial de la cápsula de Bowman ocupó el espacio urinario. En el intersticio se observa tubulitis, el engrosamiento de !as paredes capita-
'nfiltrado y edema. Las otras dos imágenes muestran el detalle de dos "semilunas"; noten como estas estructuras res formando as "asas de alambre". En
comprimen y colapsan al glomérulo. Es una nefritis rápidamente progresiva hacia la insuficiencia renal, el interior hay trombos hialinos.
Trierwo, -er .,,.
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Glomerutionefritis membranosa: observen nueva- Inmunofluorescencia: se aprecie un engrosa- Microscopio electrónico: se ve un marcado anoto-
mente el engrosamiento de la pared capilar, forman- miento granular de lo MB. verde amarillento brillan- semiento de la membrana besal (MB), junto con depo-
do numerosas "asas de alambre". Estos pacientes _te, debido al depósito de inmunocomplejos sitos granulares de IC (flecha), N (núcleo de la célula
sufren gran proteinuria (>3,5g/20) A cz- ti c.”-.9...1,) endotelial), P (podocito)

(731Zell: se ve un eritema o rash qu ' e afecta a la cara en forma de alas de mariposa (puente nasal y mejillas),
denominado EXANTEMA MALAR (se llama exantema a cualquier erupción cutánea con eritema). También
puede verse un exantema similar en tronco y extremidades, llamado EXANTEMA DISCOIDE (placas sobreele-
vedas, descamativas, con taponamiento folicular). Además hay urticarias, ampollas y ulceraciones. La exposi-
ción al sol (o rayos (IV) induce y exacerba los exantemas. Hay degeneración ficuefactiva de la capa ba-
sal de la epidermis junto con edema en la unión dertnoepidérmica (con IFI puede verse el depósito de IC y C' a

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - USA Página 20

 nivel de dicha unión como líneas granulares verde-amarillentas). En la dermis hay edema e infiltrado moñonu-
clear perivascular variable. Puede verse vasculitis con necrosis fibrinoide de los plexos vasculares cutáneos.

Tipico rash o examenta malas "en alas de ma- Abundante infiltrado Inflamatorio en la dermis superficial que In- Inmunonuorescencia, noten el depósito granu-
dpose" en una paciente con lupias erftemato- duce vacuolIzacIón de la capa bond epidérmica. La flecha marca lar de inmunocomplejos en la linee demusepl-
so sistémico. hematles extravasados (púrpura), responsables del eritema. dérmica

.4 ,
,,-7._.._
- _....-,
) ARTICUCACIONESt se ve una artritis (sinovitis) NO erosiva con peqyéfia o nula deformidad sravanza a la
-cronicidad. En las fases agudas de la artritis lúpica existe un exudado de PMN y fibrina en la sirroVial + infiltrado
perivascular de mononucleares en el tejido subsidovial + vasculitis criecrósislidr- inoidATípicamente la afec-
tación es intermitente, migratoria, poliarticular, simétrica yrrieriférica..(articulaciones . periféricas,
especialmente las IFP, muñecas), aunque puede ser también proXirnál (rodillas,rcodal; hombros).
‘r
kinSNC:' vasculitis agucla con síntomas focales 3 se ve oclusion no Inflamatoria de ,pequeños vasos por prolifera-
ción de la íntima. Se cree que estos cambios son el resultIllo del dlño del endaélio por. los AAF y no por depó-
sito de IC. Los pacientes pueden presentar desde convulsiones hasegtrastornos psiquiátricos.
41"‘.
SEROSITIS:, inflamación de las membranas de revestimiento seroso (pericarditis, pleuritis, peritonitiS)
puede ser aguda (se ven recubiertas de un Iudado fibrifroso, corló-Un material blanquecino grisáceo y .friable
sobre las serosas), subaguda o crónica (evau-banan haciálla, organización, mostrando -engrosamiento, se ven
opacas y recubiertas de tejido fibroso yobliterieiónlié la cavidad).
11/21.as-
11: - Ntinb
f,F): CAROIÓVASetICÁRT el corazón se afecta más que nada en forma de pericarditis (y esto lo preguntan, es la
in-áS 'frecuente a nivel cárdía2b),,p`é'Io'fimbiéPuede verse endocarditis y miocarditis (infiltración in-
específica de mononucleares 4,da arrittnigralteraciones en ECG, etc.). En el LES son comunes las valvulopa-
, tías (por la endocarditis), sótire todo la-mit-rál y la aórtica, apreciándose un engrosamiento difuso que pue-
de asociarse con disfunción'-(estaosis o iglificie-acia 9 puede dar ICC). Antes de la era de los glucocorticoides,
podía verse una endocarditis vénhilar griecial, llamada endocarditis de Libman-Sacks 4 es una endo-
carditis verrucosa,NO -liacteriálá tque—itiqiiiére la for-
ma de depósitoilverrucalóS (las vélrugas son masas
de tejido conectivo alterad6t.con deSeneración fibri-
noide, edera y proliferación ,.dkcélulas mononuclea-
res, cubiertas por Ildocardiecerosionado + depósito
de fibrina y plaqiiétast4:aiitadas o múltiples, irregu-
!Vares de l'a 3 mm i- N cualquier válvula cardiaca, y en
arribas superficres de/as valvas( verrugas de la en-
docarditis infec-ciosa7.9 son más grandes y destructi-
vas; y Zendocarditis reumática de la FR 4 más pe-
queñas y eafitiárdas a las líneas o borde de cierre de
las valvas). También pueden verse otras manifesta-
ciones cardiacas aterosclerosis coronaria ace-
lerada (quizás por leSión endotelial y vasculitis, lo 14151
que se asocia a un factor de mayor riesgo para ¡AM ut‘ino
en los pacientes con lupus) y Fenómeno de Raynaud. Endocarditis de Libman-Sacks en válvula mitra,

G) BAZO:,esplenomegalia, engrosamiento capsular e hiperplasia folicular. Las arterias muestran fibrosis y-. engro
samiento con lesiones en catáfilas de cebolla.

,y1-1) PULMONES: pleuritis y derrames pleurales fibrinosos; alveolitis (vasculitis, edema y hemorragia). En
algunos casos hay fibrosis intersticial crónica.
•

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com ) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 21

I) tOTROS ORGANOS Y TEJIDOS: vasculitis aguda en hígado acompañada de infiltrados linfoides. Pueden verse
los cuerpos LE en medula óseary ganglios linfáticos agrandados (adenomegalias).

CLÍNICA EvoLucIóN Y DIAGNÓSTICO: antes de pasar a hablar sobre las manifestaciones y evolución clínica de es-
tos pacientes, analicemos los Criterios Clínicos útiles para realizar el diagnóstico de la enfermedad: son 11!!:

éx.ANTEmtrMÁLÁRieritema facial fijo, plano o elevado, en "alas de Mariposa").

EXANTEMA DiscouW(placa eritematosa elevada con descamación y taponamiento folicular, >tronco).
LorosENsmiuDAD:(acentuación de exantemas cutáneos ante exposición a rayos Uy).
iCERAS ORALES (indoloras y erosivas!!! También se ven en nasofaringe).
ALTERACIONES ARticuLARÉ1(poliartritis periférica no erosiva simétrica, dolor al palpar, edema, derrame).
ALTERACIONES SERO5A5 (pleuritis con dolor o derrame, pericarditis fibrinosa).
ALTERACIONES RENALES (gjomerulonefritis con proteinuria, hematuria, cilindruria, IRA; edema, 1-1TA, etc.)..
ALTERACIONES Neu8oLócicAilíconvulsiones inexplicables, psicosis).
¡ALTERACIONES HEmAToLóGicAl(PANCITOPENIA 4 anemia, leucopenia, plaquetopenia)...I. . •
101 ALTERACIONES INmuNoLóoicd(trastorno por autoAc, Tpredisposición a sufrir infecciones).> m 0•<.1,
/1:1ANA,4 (detectables con IR, con títulos importantes y compatibles con cuadro clínico, los'ANA ariti-doble
hebra y anti-Sro son altamente sugestivos de LES).

Clíñicamente - "é-diCe' que-un laciaeriteIlenetES cuando están OreSentgtUATRO ci MÁS dé está 11 criterios,
. juntos o:en-intervalol..-tí-

, Regla niñémotécn!ca para aprenderse los 11 criterios: :"Ana, Erna Pene y Arturo /se pusTerorrnéuai¿os por
' salir ét,7 la Voto llenos d'úlceras y con dos exantemas y además por sacarse un 'en el parcial de.ininuno"->
'Ana = ANA+, Erila = Hematológica, René = Renales, Arturó(=L Articulares, Neuróticos = Neurológicas,'Potti =
Fotosensihilidad, Úlceras = .ídern, a exanterpaS =jdemiCero = serológicas, Inmuno = Inmúnológicas...
-
ALTERACIONES
FIEBRE NEUROLÓGICAS (psi-
cosis, convulsiones)
EXANTEMA FOTOSENSIBILIDAD
MALAR
ÚLCERAS
ORALES A' VEOLITIS, TEP
(no dolorosas)
ENDOCARDITIS DE
LIBMAN-SACKS
(tromboombollsmo)
EXANTEMA
DISCOIDE
MIOCARDITIS, IAM
PLEURITIS (con
derrame fitminoso. PERICARDITIS
doaar. etc.) FIBRINOSA
NEFRITIS LÚPICA
(glonterulonefritis,
proteinura ESPLENOMEGALIA
edema. cllidruria,
hematuria. IRA.
HTA, síndrome PANCITOPENIA
nefrólIco) - Anemia (palidez astenia)
til Leucopenia (Infecciones)
- Tromboctlopenia (pata-
gulas; párpura

itil
RAYNALID ARTRITIS NO EROSIVA
(vasculitis) Distal o proxirnal, simétri-
ca, más las pequeñas,
derrame tibrinoso, .
letrada de Celso, dolor
TROMBOSIS
(sine, antifosfolipiclo)

El LES es una enfermedad multisistémica, con manifestaciones clínicas variables. El paciente tipo es una mujer
joven con algunas de las manifestaciones tipo 4 exantema en alas de mariposa en cara, fiebre, anorexia, astenia,
mialgias, dolor (artralgias) pero no deformidad en una o más articulaciones periféricas, dolor pleurítico y fotosensi-
bilidad. Muchas veces, la clínica es sutil y desconcertante, pasando como un síndrome febril desconocido, manifes-
LuchoPato (patoubalucho@ernailcom) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - USA Página 22
9
 •

taciones urinarias anormales, manifestaciones articulares enmascaradas, etc. Siempre hay que recurrir al laborato-
rio, pueden encontrarse los ANA genéricos, pero el hallazgo de AC contra doble .hebr.a de ADN y anti-Sm son dia-
gnósticos. Se ven también trastornos hematológicos como anerrifá (palidez, astenia), leucopenia (infecciones) y
trombocitopenias (diátesis hemorrágicas). Pueden verse problemas mentales incluyendo psicosis y convulsiones así
como enfermedad coronaria. Todo paciente con lupus tiene > tendencia a las infecciones (por la leucopenia,
las alteraciones inmunológicas y el tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores). El curso de la
enfermedad es variable e impredecible -> Raros - casos agudos 'evolucionan a la muerte en poco tiempo; más
frecuentemente (y con una terapia adecuada) la enfermedad se caracteriza por brotes y remisiones q abarcan años
décadas. Estos brotes se tratan con corticoides u otro inmunosupresor (Ciclosporina).

CLomáuLo TÜBULOINTERSTICIAL

Normal Normal
CLASE I

1fsfalf717 tplatriz7
mesanqiale§ mesangial• -Edema
CLASE II o
nieve MB, Fibrina
.f.tct
ifínfiltrado
re:51rw
itarilad mononuclear

rCel. mesangiáTir taiTET7 tOularidad

tt MB d...
y matriz mesangiaT
CLASE III
••zongestion
Prolif. Edema
ononucleal?
endoteliál y
Exudado -tumefacción
Edema, fibrinoso celular
exudado
teel. mesan iales
yr-Y-
i 10441z mesa9gial' zeiVit-37 Necrosis, tfcelularidad _
desprendimiento
ttCet endof; detritus
ep itelial7
CLASE IV
'Fa
,f MB con
vasculitis
"semiluna" álambret -r Edema Si necrosis
Trombosis tExudado fibrinoide
Hipercelularidad
LobuládioneS fibrinoso
s on
filasculftic idolapso x hemorragia
erudado7
crosis fibrinoíde: "edema, infiltrado prolif.epiteliál
Tejido 173,----‘tthilB, pr'olif t
colágeno ,endotelial
CLASE V difuso de Z, . Aplanamiento
tt,red capilar ft-
y atrofia epite-
y arteriolarY
~és Neovasos hal tubular
atVasos obliterados/
4~41/

Tejido colágeno FIBROSIS Tejido colágeno

rFibrosis ' denso
CLASE VI Neovasos
Fibrocito ibroblastos "c--c,Túbulo atrofia)
gnA
ti

LuchoPato (patoubalucho@gmaitcom) Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 23

 •
• insuficiencia renal / infec-
e.. -.ii.arie„suelnysrtúpaayLirénte,ftcpn-l§2tLasHcatjs.aSktfoihi.ré" pçincipalmente
,clonessturrentetLiAlratikíéailt414-Eáll15,10';:-
• WÑTCTÉlur
•
Se han reconocido dos síndromes, de patogenia y cambios morfológicos similares al LES, pero con algunas diferen-
• cias, y en los cuales la afectación cutánea es el rasgo prominente:
• C LUPU$ ERITEMATOSO DISCOIDE CRÓNICO: enfermedad con manifestaciones cutáneas similares a las del LES
• pero con manifestaciones sistérnicas RARAS 4 placas en la piel con edema, eritema, descamación, tapona-
miento folicular y atrofia cutánea 9 >afectación en cara y cuero cabelludo. 5-10% pacientes pueden desarro-
• llar afectaciones sistémicas luego de muchos años. 030! Son ANA+, pero los Ac anti-doble hebra son RAROS. El
• Luous Eritematoso Cutáneo Subaaudo es una variante con manifestaciones en la piel:giferentes a las vis-
tas en el LES o en el Discoide Crónico 9 el exantema tiende a ser diseminado, superfliál YCiip deja cicatrices.
• Los ANA más importantes son los SS-A.
• LUPUS•ERITEMATOSO INDUCIDO •POItIFÁRMACOS O FARMACOLÓGICO: ciertos fármacos (¿órnolál'ihidralazina,
• procainamida, isoniazida y D-penicilamipa) se asocian con la formación de ANA :en ipeient.. S':genética-
mente susceptibles 4 030 la mayoría de los pacientes no tienen los síntomas de LES pesea ser ANA+ (sólo un
• 1/3 desarrolla síntomas). Características a tener en cuenta:
• Afectación sistémica, pero la afectación renal y del SNC son FLARAS!!! MIS).
Los ANA preponderantes son los Anti-Histona!!! (anti-doble help:rá y anti,SeSon RAROS LES).
La enfermedad remite tras retirar el fármaco!!!! KES, es croniCia de por vida, no cura5.
•
/\ „.. .
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7
•• ; P.Enimaitiii4 enfermedad autoinmune sisténnica y crePiCa, •Cáracteriza' 4. por la .destrucción inmunológica de las
glándulas lagrimales y salivales de forma predilead;irmanifeltándose Sor ojos secos (xeroftalinía) y boca

•• seca (xerostomía). Puede darse de forma aislada (forma'IM 9 ''Síndroine seco") o asociada a otros trastornos
autoinmunes como AR (forma 2 8 -> frecuentéM . Afecta mayormente á'Mujeres de edad avanzada (50-60 años).

•• EXIORATOGENIA: existe asociación a ciertoSri`alelos DR3, DQ), como en lupus, por eso se cree que la
herencia de dichos alelos predispone al'cinsarr011o de--. 40Ae:.:1:02,hipótesis actual involucra a una reacción inicial de
LTCD4, quienes sufrirían una expansión 'dogal alser estimulados por un Ay aún desconocido (quizás la fodrina-o,
•• proteína del citoesqueleto)... Tarnbién'ite,stiltegfá que ciertos virus (EBV, HCV), podrían actuar como detonantes.
El resultado de estos factores., explica lal5ilsencia en los tejidos de un infiltrado linfoplasmocitario (LTCD4,

•• 'LB y plasmocitos) y fibrosis (Sobre todo en LaS„.glándulas). Un 75% de pacientes son positivos para factor
reumatoideo (más adelante'V'ereMos qué es ej.FR)'Y casi el 100% son ANA positivos (genéricos y otros).

•• ,.)ffiáll15; la é .!2.éiti,:$ alto- tánz'

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•• 4 MORFOLOGÍA:1s glándulas salas y lagrimales son las pr/napa/es afectadas, pero además pueden afectarse
otras glándulas 61ócriiik(respOtorias, gastrointestinales; vaginales). A la microscopía, inicia/mente se observan
infiltradag, preapiniótwoPPnuclear (linfoplasmocitario) periductales y perivasculares -› es caracte-

•• rística la presencia de 'folículos linfoídes con centro aermina/(similares a los observados en OLS). En estadios
temiAnos predttnina Itiperplasá de células epiteliales tubulares (obliterándolos), la vasculitis con necrosis fibri-
na/de, edema, etélterttin primer momento, las glándulas afectadas mostrarían ttamaño!!!). En fases tardías, se
•• ve atrofia dos
acinos, con fibrosis (hiálinización), luego 9 atrofia global del parénquima y sustitución adiposa.
OCILIPÁltrjaligenla'de lágrimas 9 epitelio corneal y conjuntival con sequedad (queratoconjuntivis seca ->

•• xeroftalmia) 9 iiihamación, erosión, ulceración.

..qéliátratrofia de la mucosa con fisuras inflamatorias y ulceración. Queilitis angular ("boqueras"). La mucosa nasal
muestra sequedad y formación de costras 9 ulceración 9 perforación del tabique.

•• Un 25% de los pacientes presenta afectación eztragland7lar. 3 lesion=vel renal, pulmonar, cutáneo, SNC.
p0" kit°
VffilárrelildhétrftEálin'r
)11- 2(43- ci, c,
0-1.0.1‘á ,,,:WIiiitiájtiiiiiiidthiailkiada.1516a41:031111111
•• / CLÍNICA: por las lesiones oculares, los pacientes ven borroso, sienten ardor y picazón. Además tienen escasas lá-
grimas y de mala calidad (test de Shimmer negativo). A nivel bucal manifiestan disfagia (pierden peso por dificul-
•• tad al tragar), disgeusia o ageustia (pérdida del gusto), fisuras y grietas orales (micosis por Candida). El agranda-
miento de la parótida se ve en un 50% de los pacientes en estadios iniciales. También se observa sequedad nasal,

•
,•
bronquitis y neumonitis recurrentes (se alteran los mecanismos de defensa del tracto respiratorio), epistaxis, etc.
1:91:~~1121118

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com )1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA

/9
Página 24
 /Y1.9 6-10-Zt>
ifr r age)470 dan,
.t p'axjnuo n'11.^, ere: a “-Q_.
Las manifestaciones sistémicas se dan con altos títulos de SS-A. Los pacientes pueden padecer sinovitis ("no pue-
den agarrar bien el peine" por el dolor), son desprolijos, fotofóbicos, hablan poco, tienen dispareunia (relación
sexual dolorosa y difícil, por sequedad vaginal). 1/3 de los pacientes muestran fibrosis pulmonar, neulopatía perifé-
rica, etc. Un 600/0 suele presentar otra enfermedad autoinmune acompañante (la más frecuente es AR).
El diagnóstico' se basa en la clínica y estudios de laboratorio, sin embargo para confirmares necesaria la biopsia
4
de labial!!! 9 examiny,a1M0 las glándulas salivales menores. Es importante establecer un diagnóstico de certeza,
ya que la inflamación y n-iegalia de las glándulas lagrimales y salivales tiene varias causas -› es lo que llamamos
SINDROME DE MICKIJIICZ 9 inflamación lagrimal y salival por cualquier causa (leucemia, lihfomas, sarcoido-
sis, virosis, y obviamente el síndrome de Sjagren).
nw_ 60 to..Ss (14 s,f3
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litemida, PerPIE&Iaerl,deesta
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i(neoPláSiá.maliórjá'die linfócitos)fefue puede darse por una expatilión aberiranlede ,.células EI 'dentró las dlán- •
telulaS?.0 otro órganb.:La dife'rericia --él Mb está -eh .qu'e los linfocitoSten Sjddren"scin':típiéós y la icápsyla, cís la
glándula está linfcímill'erterliá-focitos atípicos (maligrary,la-Cápsula,Süele.estar i n Cradid a!! Es im-
¡pártante,sal?el:eistEl)Ylademás.-4: elótilkelen .to- AlgesimillIP_Ctirre en la ti roiditis de ash ALI
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E CLER DERMIAI (Es comadofi,SIMC-71.1. jLzJR
DEFINICIÓN: enfermedad autoinmune crónica y sistémica, pero con afectación predominantemente cutánea,
IlliMintra- por la acumulación anormal de tejido fibroso en la piel y otros órganos (fibrosis exceliva y,
progresiva por todo el cuerpo). La lesión en piel es el signo distintivo (sólo ahí por años en algunos pacien-
tes), pero con frecuencia también se afecta el riñón, corazón, pulmones, tracto gastrointestinal, músculo esqueléti-

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1Patología I - Facultad de Medicina -UBA Página 25

A
.

co 4 incluso muerte por insuficiencia renal, cardiaca, malabsorción intestinal, etc. Otro rasgo característico es la
lesión crónica generalizada de vasos pequeños (vasculitis). Afecta > a mujeres (relación 3:1 con varón), entre
50-60 años (igual a Sjogren). Desde la antigüedad es llamada también "esclerodermia"; pero este término es
claramente erróneo, ya que la piel NO es la única afectada en la mayoría de los casos, sino que es sistémica.
.
Al ser,láS- nianifestácio0s:clínicas,Muy variables y•heterogeneasi la ES se clasifica-ren — Is Váciantes:',T.:::".,
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il lildb'lidéCMé ' ' tdrñáir..P.;74:Ti:11
. : . .
gTIOP „ la causa no se conoce del todo, pero se cree que la fibrosis excesiva es debida a una combinación
ENIA:
de respuesta mmunológica CELULAR anormal daño vascular y depósito coláveno, como resultado de la
acumulación local de GFs que actúan sobre fibroblastos estimulando la síntesis de colágéno. Un modelo '
aceptado es: Agslesencadenante (desconocido) en piel y otros tejidos 4 activación de respuesta inmune ánormal
4 LTCD4 reaccionan al Agíse acumulan en piel y liberan CC que estimulan células' inflamatoriaS' (MEJ) 4 este
infiltrado mononuclear libera mediadoreS 4 TGFIlt, PDGF y IL-13 -I ésto induciría dos cosas: 1) esihnulación de.
fibroblastos (síntesis -colágena, fibrosis); y 2) enfermedad y daño en la microv. asculatura cutánea 4 proliferación
de la íntima con engrosathiento, destrucción, endotelitis y agregación Jóláquetaria --) fibrosis de la adventicia -)
estrechamiento difuso 4 isqueMia, atrofia, necrosis y' cicatriz 4 lleva desde un Raynaud, hasta amputación:-
Otro factor importante en la patogenia a tener en cuenta, es una respuesta inmune humoral anormal (aunque
se desconoce su génesis o participación) 4 los pacientes son ANA.positivós:.
o Anti-ScI70 contra la topoisomerasa I de ADN; e§-sólo.característico dé la variante DIFUSA, y los
pacientes (30-70%) tienen riesgo de sufrir fibrosis púlnionar, fibrosis de grándes vasos, etc.
• Anti-Centrómero 4 contra proteínas del ceriiitórriero, sólo Sé lo ve en un 20-40% de pacientes con la
variante LIMITADA y quienes lo porten desarróllarán SíndromePÉREST

Es.RARQóue.colxitári-aitibcis ANA'en_un thismo:-páCientemluv't,.,,:,'2-1

.s -,-,
'
f:
(IliDzEciL0614:1PIEL": esclerosis y atrofia Musa: inicie en punta 'de los dedos y se extiende a brazos, hombros,
cuello y cara 4 edema y consistencia pastósa en-fase tempranas, junto con infiltrados mononucleares en dermis
411. y perivasculares. Microvasculatura ti,: engrosamiento det ,MB, lesión endotelial, oclusión parcial. En la progresión
de la enfermedad 4 edema sustituidó,por-fibi:Osis, Tdepósito de colágeno denso en dermis + adelgazamiento
(atrofia) de la epidermis 4 pérdida de paPilas- tde huellas digitales, afectación y,atrofia de estructuras subcutá-
neas y anexos (pérdida de pelos7uñas y glándula.sudoríparas). A esto se le suma esclerosis y fibrosis (hialiniza-
ción) de las paredes vascularet.
Á.. :Erréstadios yár'rriuy- avanzados -> dedos en forma de garrailimitación del movi-
miento articular, cara en.aspectcl.‘de "Máscara macilenta" (pálidos, demacrados, boca "fruncida"). Por la isque-
mia crónica debida_ála leS164,0d3láv.:Yulee'ráciones y atrofia de falanges y dedos 4 autoamputaciónlill
(IRACIiTIÁSÚZÓINITSTINALt 90%pacientes 4 atrofia + fibrosis de la mucosa y muscular (ulceraciones en la
mucosa con destrucción de vellólidades '4 malabsorción) 4 grave en esófago ("rigidez en manguera de go-
ma") --> disfukión dl cardias -t. telujo, Barret, estenosis, etc. La destrucción de los plexos nervioso mientéricos
(Auerbach)L Ileva l'pérelicla de la relajación esofágica (acalasia), con desarrollo dé megaesófago por dilatación.
e iOSTEOÁRTROMUSCULKkiilvitis temprana, fibrosis tardía (similar- a AR, pero SIN erosión ósea). Miositis.
L RIÑÓN: 2/3 Pacientes4 afecta microvasculatura con engrosamiento de la íntima por proliferación celular y depo-
sito de IplágenoTnecroslfibrinoide, trombosis e infarto 4 puede llevar a HTA o a insuficiencia renal aguda.
tPU101-6NI 1/2 pacigitésj 4 fibrosis intersticial, cambios vasculares, hipertensión pulmonar 4 Cor pulmonale!!•
CARDIO: -03 pacientes 4 pericarditis con derrame, fibrosis miocárdica, engrosamiento ,arteriolas, etc.
•• 77" ..
gstruca: los paCientes pueden tener lesiones similares a LES, AR y polimiositis, a excepción de las cutáneas (la
S. paquidermia típica). Son generalmente mujeres ancianas, que caminan como "momias", encorvadas, con sus
e manos en garra y pueden presentar autoamputación de dedos. El 99% de los pacientes presenta Fenómeno de
iRaynaud (ver en CREST). La fibrosis esofágica les provoca hipomotilidad con disfagia 4 Itiego destrucción de la
pared, atonía y dilatación (acalasia).
., La enfermedad pulmonar y las infecciones son la principal causa de muerte.
•
• Irátát [muy preguntado] gasTr
-wnrl
in7Iírtárom, eLatsérgérlia-.*er116i1111311.171717. ES variante LIMITADA (anti-

• cen mero r +) y se , :".tnilít ••• •

peír'. (S siglas) 1.telk r•Ort• M.r.
tej1clos.élular subcutane6 y en mücó-Sas.
;••;•..--0 •

• ,:e..2.4•CÁLcirgosts: difusas
iftiviriÁubl`.'•ftrursp5:19iiijtárj.)-'16nT:OPIediol íStidets', cié :páli d it'.1rifemi
'-

• ,Loa‘tbdp,tryips frecuente ep,manos,Y:pies (menos freginte.én btralzobas_aéras:•náriz, orejas) debido á:una

• LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 26

/4
 VC episódica (espasmo vascular intermitente) de arterias y arteriolas., inducida por frío u otros estímulos.
No hay cambio estructural de la pared al inicio, pero puede haber engrosamiento difuso en etapas avanza-
das. Se piensa es una exageración de la respuesta vasomotora local y central en respuesta al frío o emocio-
nes. 3-5% población, pico de incidencia en la adolescencia, heredable. Tiene curso benigno en general, en un
4.0/0 puede llevar a atrofia cutánea y muscular por la isquemia. En los dedos suele verse primero palidez por
la VC, luego cianosis en las puntas por II-lb reducida, y por último eritema en región proximal por hipare-
miá reactiva se forman los colores de la bandera de Francia. El Raynaud puede ser l (raro) o 20 (más
frecuente, asociado a CREST, LES, aterosclerosis, etc.). •
D.I.IFUNCIÓN, Éá0FÁGICA: similares a todas las descritas anteriormente (hipomotilidad, disfagia, acalasia).
ÉltueociftertuA: esclerosis a nivel de los dedos (garra, autoamputación, lo que ya vimos).
.YLANGIECTASIAS: arafiltas vasculares a nivel cutáneo.
La afectación cutánea.se limita a dedos, brazos, cara (sólo algunas regiones) y la afectación visceral es tardía.

PIEL ARTERIAS
modnino cartee

••- r

••••-e• renSmenn RAYNAUD

r‘

o
hiroraf:Jai b.
53
ARTERICXAS
oplAriwrOL
reeretle
Ordítill‘e
FIBROSIS • ATROFIA ANEXOS
ESDFAGO
0- P4r
PULMONES; FIBROSIS INTERSTICIAL
pulmón en panal abeja.
MIOCARD:0:11xoele inteede.
SEROSAS ARTICULACIONES: Inflamación
cr, Inonpoz•fea
T. O DES EVO: ritrentra
secan mucosa
~11.
RIÑONES; ARTERIAS (Noodennión
aneen, nevem)
TUBO DIGESTIVO. FIBROSIS
ATROFIA
ULCERAS

Arterioesclerosis
RAYNAUD

ÉNFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO stnunca tornado] _

Es un trastorno autoinmune cuya c inica se caracteriza por la coexistencia de características indicativas de LES,
AR y ES (entre otras), con serología positiva para ANA anti-RNP Ul. Los pacientes suelen mostrar
ausencia de nefropatía y muy buena respuesta a los corticoides. Manifestaciones 4 artritis, edema en
manos, dactilitis, Raynaud, motilidad esofágica anormal, miositis, leucopenia, anemia, fiebre, linfadenopatía e
hipergammaglobulinemia. Un 85% muestra afectación pulmonar. No se considera como una enfermedad única,
sino como una mezcla de subgrupos de las anteriores.

LuchoPato (patoubalucho@ginailcom) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 27

 - 1410P TIAS INFLAMATORIAS (MICI§MS) rivaánamente-tomadas)

Son un grupo heterogéneo de enfermedades de base inmunológica, crónicas y sistémicas caracterizadas por
lesión e inflamación predilectamente de los músculos esqueléticos (MIOSITIS). Se pueden dar aisladas o en
asociación a otras autoinmunes, y son ANA + -) el que aparece en un >o/c• de pacientes es el ,3c4-1\ ANA dirigido
contra la hisüdil-sintetasa de ARNO. Etiopatogenia: similar a LES, Sjogren, etc. Se reconocen 3 variantes:

MIOSITIINCON
S CUE RPOS in
DERmaTomw sras w
voumsrul- CLUSIÓN
, ,
!Afecta piely músculos, N O hay afectadón cutánea (* DM). -
____ t_lQ hay afectación cutánea (*DM).
_
-PIEL: .
a) Hay un rash típico dé los pár-
pados, coloración lila o erite-
_ . mato-violáceo (llamado en
HELIOTROPO) con o lin'
' ' edema Periorbitario.
bi Manchas de GROTTON
(erupción ' eriternatosa -d,esca- .. • .. • ,
mativa ó máculas rojas en tal- t
dificil; codos +t'inclinas). , , - :I,
c) PoiquiloderMia' (rash con •
.
áreas hipopignientadai, 1
' atrofia y' telangiectáSias, '
- 'afectando 10 reOlón ni" del
e -esc - óte i(es el SIGNO DEL .. '
CHAL), base del puello y
espalda alta). 1 . . , .
,c1) Cambios.unqueales y otros.„ • ti, • ' ' ,
Afectación muscular: simétrica; 'Afectación muscUlar: simétrica- y , Afectación mutilar: Asimétrica
y •10 . compromete músculos prOximal (=DM). • .y dista/( DM y PM)!!!!
proximales. 9 deltoides, etc., ,
Al•Ro 0. . .
(en etapas tardíOs a los distales , :
Inicio habitualmente juvenil (pe: ...ido en adultos (*DM). Inicio en adultos (, DM, =PM).
ro es crónica y debilitante .en la ''' •
adultez). • • . ,,,,. '
Morro: afectación perífascicular .Morfol lesión celular directa, (-#.. Morfci: se - ven infiltrados Cle
'y del periMisio. Lesión de mi- DM) al miocito (presencia de LTCD8 LTÚD8 y MEJ en las lesiones
crovasculatura por depósito de ,y MS en las lesiones), pero' tarnbién (=PM),' y aderhás existe la presen-
Ac y C' 9 inflamación y destrup-r por ANA. El infiltrado mononucleár y cia de proteína anormal AMI-
ción de fibras 9 focos de necrosis lesión son en el endomisio, con 1.010E (0-arniloide como en Alz-
isquémica y fibrinoide en miocitos edema, necrosis dé fibMs, 'atrofia y heirter) .9 presencia de vacuolas
con infiltrados mononucleares 'fibrosis. bien delimitadas, dentro del
r
perivasculares y perifasciculares , ' miocito, con gránulos basófilos
9 atrofia perifascicular, con . periféricos 9 tiño 'con Rojo
fibras necróticas én la Periferia y Congo.
.
reparación fibrosa del fascículo. . '
Afectación. extramusuclar: Afectacíón extramusuClar:,1%, Afectación extraihústidar: 1%,
4,%, disfagia por compromiso de neumopatía, vasculitis, miocarditis', neumoPatta,,,vasculitil, miocarditis,
musculo Uso esofágico, neumopa- afectación gastrointestinal( = DM).. afectación gastrointestinal
. (= DM) .
.tía, vasculitis, miocarditis, afecta- 4 .
ción gastrointestinal. >riesgo de r,
contraer cáncer!!! ..
Clínica: debilidad muscular (Os:" Clínica: similar a la DM. -Clínica: similar a la DM, Pero el
tenia, adinamia) de inicio, lento, dolor y la debilidad. se ve a nivel de
simétrico, y con mialgias. Limita- los músculos distales (flexores y
ción de movimientos (cuesta le- extensores de dedos, de la murie-
vantarse de la silla, subir escale: — ca, etc.).
ras). Disfagia, dolor bbdoming
y
úlceras mucosas, . hemorragias,

LuchoPato (oatoubalucho@gmailcom)1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA Página 28

A
"calcino-Sis.:Gibttón y héliotfopóTV ,., ' ,_.. . . `" i".. -- ., . bx '7- I Y 'fr • .
iDiaánóltko ,dife-ién¿iál: 4tárk- -jblil"notitüldifeieifeial:1.̀afecte- 1Diagnostico difelenciáll. vacuo::
'taCionl. eri, PERIMISIO: CR atrótia' don en -1E-N150M-ISIO ' ci infiltrados- las déhrfíitadas F.Zoib..-Conadlc:111dé-
perifá-sciculaí-.'morionu-cléarélt/ ... :1..•' .1...w?' ntro 'de los miocitás (amiloidé). _-

SECCIONES TRANSVERSALES DE HACES MUSCULARES ESTRIADOS

Infiltrado mononuclear Cuerpos de indusion
en perimIsto Infiltrado mononudear con -amiloide
Edema Edema en endomisio
.4.1% Vasculifis
id"
Atrofia
perifas
cicular

ndomisi o

Perimisio Miocito Perimisio Linfocitos ficlomisio ik>

estriado
IDERMATOMIOSITIS poLimlosrusl MIOSTTIS C/ C. DE INCLUSION

.,^?•,hrz*: akt-
‘;41‘55

4.:
4, • k{".4„: J.
_ z.
DM: infiltrado mononudeal (flecha) en el perimisid(P). PM: infiltrado mondhudear en el eh-
con edema (E), En (endomisio), F (fascicu o). domisio (flecha).

4.•

Cuerpos de inclusión rojo Congo (+) en el

interior de mi ocitos.

'MANCH

LuchoPato (patoubalucho@ernail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA • Página 29

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4 DEFINICIÓN: enfermedad inflamatoria sistémica y crónica de base inmunológica, que afecta principalmente a
las articulaciones, pero que también puede afectar a otros órganos y tejidos (piel, vasos, corazón, pulmón, mús-
culo esquelético). A nivel articular se caracteriza por producir una sinovítis inflamatoria progresiva NO puru-
lenta, que con frecuencia progresa 'a ' la destrucción del cartllaqo'articular y la anquilosis articular con
L perdida funcional. Aunque de causa desconocida, el mecanismo autoinmune es crítico para su cronicidad.
• ,
, ••
• I EPIDEMIOLOGÍA: 1% de la población mundial,> frecuencia en mujeres de raza blanca, se presenta generalmente
entre los 4W70 años, pero puede aparecera cualquier edad. No respeta razas ni áreas geográficas. Existen casos
0, de herencia familiar. Por regla 'general, a MAYOR edad de aparición 4 PEOR pronósticouni
411 .
/ETIOPATOGENIA: de causa poco clara,
_.— -se—sabe que es una enfermedad autoinmune; désencadenáda en un paciente
genéticamente susceptible e xpuesto a • un 'Ag ;artritogénico desconocido... ¿tornera destruye la articula-'
' clon en última instancia? Se enumeran los siguientes factores que actuarían de modo combinado::/2%,
g:ifteákagiflautbírilbline,contíbri.'» dada por estimulación de LTCD4 perfil Thlii(hipersensibilidad tipo
‘. bir)n-B. , pero córn-o- Se-adivan y contra qué Ag reaccionan no se sabe... Los LT por-estirnulacióMde otras célu-
las (¿CPA?) en la articulación, Sintetizan mediadores químicos críticos én- la lesiórrsinoViaL1Si'bien se sabe
que la inmunidad celular es la más relevante en la progresión , deja ,énfermedad,'LiinmuIdad humoral
también cumpliríaun papel 4 los LB estarían involucrados en la síntéSirde autbA64 depósito de IC 4 vasculi-
1110 tis necrosante. Uno de los Ac más importantes, es el llamado factortreumatoideo (que,illremos más adelan-
, .te). Los Th17 también son relevantes, porque atraen neutréfilos y monocitos a la lesión»'
baleé:dadfl res.176/7572574 las CC (principalmente TNFo, IL-1, IL-6'IL:23, PGE27-0N, G14-SGF y 7693)
'1tritetizad-is - -Por-Mb- y sinoviocitos (al ser estimulados po-1 los IThl. médiánte IFfiy e IL-17) son críticas en
S ., la lesión 4 1) estimulan la proliferación de fibroblastós, condrOcitos y linóyiocitos (responsables de la
formación del pannus, ver más adelante), que además sintetizan °eras mediadores (PG, colagenasa, elastasa,
etc.) asociados con la destrucción cartilaginosa,, inflamación Vfibrosisfl) inducen a los osteoclastos, respon-
sables de la resorción ósea; 3) estimulan al endotelicrl> Texlesión de CAMs 4 adhesión de PMN e inflama-
* clon; 4) estimulan LB para que sinteticen ACZt formación' y.fiep6SttO'cie IC, y síntesis del Factor Reumatoi-
deo (autoAc dirigido contra la Fc de la IgG que Mencionaremos más adelante).
c.N.:.puscyptíbllídad WeTtéNéa"-> hay soncordanciá'en 'l'hielos Mdbocigóticos y predisposición familiar. Los alelas
pa predispondrían se enc-uentran eri e-I lootil,HLtde clask II (DR4 --) DRB1).
d. arl/Ios aoszbirs Aq/nrtritodóqictIS 3'e créa que ,.,1 podrían ser ciertos Ag microbianos (¿virales? ¿bac-
terianos? el.Mycoplasma?) que:serníllariansenTla sinovial y estimularían la autoinmunidad y perpetuación de la
reacción; o podrían inducir IJ.formaciókdé- W dentro de la cavidad articular. Otros Ag descubiertos reciente-
mente, son las proteínag rcitailinaclesmodificadas enzimáticamente de arginina a citrulina).
.. 1
1MortroLoofA: en las káltICULACIONESIlos cambios reibScopicolrunciales incluyen una sinovial edematosa,
engrosada e hiperPlásib, yrgu ebntorhal`116 se vuelve bulboso. Con los M'os, la articulación se vuelve defor-
II , mante, muytaumeAtada de támaño, V-Sin función. Mipancialiteinte se ven los siguientes cambios:
1) Iiit7//rldorfrio7ibnu- deai:(1T;;L5, pliSmocitos, MEI y den-Alas) perivascular en la estroma sinovial, que
muchas veceS forrna folículos linfoides con centro germinal (similares a los de Hashimoto y Sjogren).
2) tvascularizáCiónintromaldaon VD y angiogénesis, depósito de hemoSiderina, edema, etc. Muchos vasos
puedernostrar ascu- Iiiisekin necrosis fibrinoide, especialmente los rodeados de infiltrado mononuclear.
3)`Hívefii/a
.._ -sio-foro/MeraciónrarshroWlekosi con apoptosis y necrosis de los mismos.
4) 51greaacIóntexudallos) de fibrina, que puede flotar en el líquido sinovial como "granos de arroz" o cubrir
la sinolial. En el'eltreMa también vemos exudados fibrinosos. Recordar que con el tiempo se organizan.
5)rAarnulácIón-deiWitrófilcis
t en el líquido sinovial y en la superficie interna de la sinovial (# mononuclea-
res 4 en láj'prófündidad del estroma).
6) kiiit;idail olteoclástícI én el hueso subyacente, permitiendo el ingreso de la sinovial inflamada hiperplásica,
e produciendo erosiones vuxtaaiticulares, quistes subcondrales' y osteoporosis. La invasión de la sinovial
hiperplásica en el hueso erosionado se'da en forma de vellosidades o elongaciones papilares (por eso
también, se la llama sinovitís vellosa).
7)1Pormación del PANNUS (o Paño enniventé) 3 es el resultado de todo lo anterior 4 masa inflamatoria de
sinoVial hiperplásica y estroma compuesta por células inflamatorias, tejido de granulación y fibroblastós;.que
& crece sobre el cartílago articular, erosionándolo, y penetra el hueso en forma de'vellosidadeS.
8) Tiempo después (años), ya destruido el cartílago, el pannus forma puentes entre lás superficies articulares,
que cuando se fibrosan, lleva a la engulló:sis fibrosb"(Ifuncionalidad articular), y, cuando posteriormente se
calcifica y osifica, lleva a la angullosis ósea (pérdida total de la función). y • '
Todo el proceso puede acompañarse de tendinitis, desmositis e incluso miositis adyacente.
II ~~••••••~

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 30

 ACTIVIDAD, CRÓNIEIDÁCI9
TendinItis
Elongación //SInovial DEFORMIDAD \ abro sis
. papilar . hiperplásica \ colágeno

Hueso
p endón Quistes
su bcondral es
aPANNUS"
-Edema
denso

-Exudado fibr.
Cápsula Exudados
-Vasculitis con»
fibrinosos necrosis tibr.
Superf. inovial (arroz,
articular Infiltrado mononu-
Infiltrado PMN dear en estroma
Liquido , en la periferia • con folículos
sinovial Puentes Neovasos
Destrucción del hioides y fibroblastos
fibrosos
Cartílago 'cartílago articular Erosión
articular yuxtaarticular calcifica
AÑdUI

EROSION OSEA

FIBROSIS tAtti:

PANNU ryvtk
Hiperpiesia de la stnovIal: noten las 8 a 9 capas de
sInoviocitos, cuando normalmente no superan las 2
EXUDADO a 3 capas. Además están inmersos en una estroma
FIBRINOSO muy edematosa.

NEOVASOS

EXUDADOS '
FIBRINOSCIS
NUESO

.PANNUS (sinoviocitos,
macrótagos, fibroblastos

EROSION OSEA
(osteoclasos)

Condrodto
MEDULA ÓSEA
CARTILAGO ARTICULAR
Ny

0 pacientes _con enfermedad grave y avanzada, muestran los Lid:

DULOS ItÉUMATÓID.EDIS 4 lesiones que asientan en regiones sometidas a
presión o dé-<apqyó,-(codo, antebrazo, occipucio, lumbosacra); OJO que tam-
bién pueden elárser a nivel visceral, sobre todo pulmonar, pero con poca
frecuencia. Son firmes, indoloros, ovalados, subcutáneos, desde unos mm a
pocos cm de diámetro. Al &veo una zona central de necrosis fibrinoide
con borde de células mononucleares (ME, epitelioides, LT, etc.) 4 son
GRAN ULOMAS

~11 : la enfermedad grave avanzada puede darse la vasculitis reumatoide -) complicación gravísima de
la AR-4-jafecta a arterias de pequeño y mediano calibre, con obstrucción por hiperplasia y fibrosis (endarteritis
obliterante) especialmente en vasa nervorum, digitales, cutáneas, etc. 4 neuropatía periférica, desmielinización,
atrofia cutánea, alteración de la pigmentación, úlceras, gangrena, púrpura, infarto del lecho ungueal con caída de
las uñas, etc. Todos los vasos muestran necrosis fibrinoide, con exudados fibrinosos.

LuchoPato (patoubalucho@email.com) 1 Patología 1-Facultad de Medicina - UBA Página 31

 •

OTROS: miocarditis, pericarditis, neumonitis, miositis, alteraciones oculares, nódulos reumatoides viscerales, etc.

NO OLVIDAR: 1.a .s/no.viálhiparpláSicá es rica, étl células inflamatorias Y:Ct, se adhiere y:crece sobre la superfi-
--oiCión dél diillagó, j7 luégó la e
ttija-iticiiiir;inlvPlviéndojj (pa nnbS e-nvóItnie9,:y dtinibiárla res ^ rbsiórróSea. ,

serimot Los síntomas y signos clásicos son: cansancio, malestar, málgias, dolor óseo, síndrome constitucional,
artralgias, deformidad articular y rigidez matinal. Un 10% de los pacientes pueden manifestar un inicio
agudo, con síntomas bruscos, graves y afectación poliárticular. La .AR afecta Pequeñas articulaciones (NO
'grandes, a diferencia de la Fiebre Reumática), sobre todo la de las manosiy de forma simétrica (otra diferencia
, con la FR). El curso es variable (con períodos de remisión aparente asintomáticos, intercalados con períodos de
' intensa actividad progresiva), inicia de forma lenta e insidiosa. Habitualmente las 'articulaciones pequeñas se afec-
tan 1°, sobre todo manos y pies -> en manos, las metacarpofalánoicas e interfalánoicas proximales son las
más afectadas, en pies las metatarsofalánalcas 4 luego pueden afectarse muñecas, tobillae,,codos y rodillas.
(La afectación axial (columna y cadera) es RARÍSIMA (puede llegar a verse en etapas muy áyanzadas, la más afee-
/lada es la cervical la zona lumbar nunca •se afecta). Las articulaciones muestran la tétrada de Celsory además
4 rigidez (que se acentúa durante la inactividad o a la mañana luego de dormir -*,"RIGIDEZ MATINAL"):
La radiografía muestra osteopenia (erosión) vuxtaarticular (la artritis de la AR -es EROSIVA, W_ES y FR),
f erosión ósea, ¿espacio articular, erosión cartilaginosa y lquistes subcondrale9;articulacionél•deform . es y poco.
' móviles.
Deformidadesiipicas: se dan por la hiperplasia, destrucción de ligamentos', tendones y cápsula articular: r
Desviación-RADIAL de la muñeca. . .
:,..
• Desviación CUSITAL de los dedos (dedos "EN RÁFAGA CUSITAL"),
Las dos desviaciones anteriores configuran la llamada DEFORMIDAD EN "Za.
Dedos en "CUELLO DE C/SNE"(hiperextensión delIs'IFP con hipedlexión de las IFD).
'Dedos en OJAL o "BOUTONN.TERE"(hiperflexión de las IFP-Con hiperéxtensión rde las IFD). •.
Dedos en MARTILLO (hiperflexión de la última falange).'Y'ik -,
HALLUX VALGUS (valgo de la 1° metatarsofalángica, Como un "juanete").
La evolución de la enfermedad es muy impredecible,-genelalmenté.es una-enfermedad progresiva de por vida (no
cura, pero puede tratarse). Esperanza de vida: 3a,7 años 9.: la mortalidad está dada por las complicaciones 4
vasculitis sistémicas (Tinfecciones, IAM, etc.)imiloidosiSiffill!!!!!ll (la AR es una de las enfermedades que
más frecuentemente se acompaña de amiloidosis 4:clel tipo SSA) iátroó énicos (hemorragia digestiva por el uso
crónico de antiinflamatorios no esteroidét e infecciones iecurfentes por el uso de corticoides e inmunosupresores),
y por último 9 finto/nal/int (los pacientes pon AR tierien mayor riesgo 7; losp; t cie n tes sanos).

— —
ra;stor,n;oe,asso
. clad os:_$
, .4',
"k:-'at?•!' '• "k y, ter•r om' a'r.,...$;-••: 1,m•• 4,;,,• 115 n '4I dt :-
'' '4
:1;11i bk variable 'se asoCia_a•otros trastornos autóinmuríes: LES,' Dermátainiositil; Sjegrek etd
i; • 1.--Síndrome
z irlé Feihi.:ARtigraVéV-éSjilérighiégália +, Oricitodeniáfilt, ..--.•,a: ..w.1.:",,,...át'
rn rome
.Ii").S-'d ' --cle C ap. ;an: •1'-'-AgraveR' con nodulos '' reuma
i•--- oi t cd eos--a --.".
nive pu 'i"imonar--1-„neumoconiosis.
"---" '' — • ''''
1-4( 1

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: similar a LES,' peró stós sohiniencis.(SIETE):x; Crk

'1'",:j•;; 1) RIGIDEZ MATINALI(lé le"Iiitári'dlifaé a, la "rnañaná-ta'n la inSetividadlatigidez,es peor)...,
ARTRITIS EN 3 0 MAS GRUPOS ARTICULARES biers77ete.). ••
"'•734 ARTRITIS EN ARTICULACIONES DE lÁs MANOS `;', DEDOS (ARTICULACIONES PEQUENAS)2c1, .•
1---: $4)1 ARTRITIS SI MÉTRICA-(bilateli1)-'• ,• 14-'1"1/•
r- ;41, ,71'.1 **l'Y{ •:4
, :ftc,..>
• \0 v. 1;k1 1-' li"i'0"•
• •
"
•";-• -1•'
:: ‘,1"-4; -
1* "g
,

rjtZI6f4CAMBIOS-RADIOGRÁFICOS TIPICOS '(gr-esiói9111111111 f4:quisté subcondreles; erosión yúktaartícillar).W

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4:
1
!..,"4. 7) FR :i-r.clip,..7"!•4.••-• •11,`,-~ rk,`,..{Sr5rAY.U;fitz:,),:"kP i4., rant?4- , --›*•••
; OJO!!! diagnostico se hace tori 4o más de los 7criteriósi::(!glial que en'LES): La presenciida tino o
,-..• 4 SIZYblile "•"?‘170%'•?-L
, dos criterios NO descarta el diagnSico.442'-•/,-->trr'•Ic, 131-4 '•••!'1' ' st:.::
114:
»4

¿Qué es el FR? No hay análisis específicos de laboratorio para la AR como en el LES (no hay ANA), aunque re-
cientemente se descubrieron los Ac anti-proteínas citrulinadas (altamente específicos de AR). La mayoría de
los pacientes tiene FACTOR REUMATOIDEO positivo en suero 9 es una IgM o IgG propia (autoAc) dirigida
contra el Fc de las IgG libres propias o de las que forman IC (hasta los Ac se dan entre &l'II) 9 pero NO es para
nada específico ni diagnóstico de Al? (sólo sugestivo), ya que también lo veo en LES y otras autoinmunes 9 ade-
más no todos los pacientes con AR son FR+ 9 y para colmo un 1% de pacientes normales también son FR+ ya
que con la edad puede aparecerifill Los títulos altaidérAR kéasocian con peor pronoSticciffrpariciÓn
lot
Eirilicacones (vasca )IIIIflhIIflhIflh1flf

'1 . Ox eINCI:vjn

LuchoPato (patoubalucho@gmaitcom) l Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 32

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 DEFOR1y11DAD.EN bedon-
Dedos en dilllo:dé".
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cubital"
O e Svi ón Dedó en ojal o.
-radial de C7"7"*" , ,--- ,: , bodionniére
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MOLatrilET-MA R;r: Rin SItt tj11 ÁTO M'Eta] VE N I liTgrároiraPakjE.IfielI it zlirg
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1.11,, '‘.
- • a • ' -
„
Artritis Crónica muy comtin en niños, causa in:lit-ante de disfuncióit, Las formas de presentación son:
1.,)-bligliattitialarTt5rtiCAtaaVnelV4SV;
i)oliarticialar rj?,5 articallionak,
Sistémicaliele, cansanaCkpialgiáli, afectaciones viscerales).
Se da antes dedos 1:61afíos11 I lul 'Pi'edomina,enimujeres,
_ y la artritis debe existir como mínimo 6 semanas.
r Diagnóstico difIrential con la,Aedel adulto (y con otras artritil: . '
' • ;.":'iMgOr afeciráCiódtéaitidilaciones GRANDES (=AR,L=FR, =LES).
, r . v,, .o.). r;:t›.•1' •
A. ) f freccientemente,uNí u OLIGOARTICULAR (=AR, =FR, =LES).
..' atl;Kténétotrri . ente ASIMÉTRICA (=AR, =FR, =LES).
(buz), hay nodulosi(=AR, =FR, =LES).
-•.i.
RItitegativosTi (=AR).
El 70-90% Olsfery recuperación espontánea (sin tratamiento médico), sino evolliciona a AR del adulto. Se
afectan rodillas,Sdos, muñecas, tobillos. La morfología y patogenia es similar a la AR del adulto. .•

'flej•SESPONDIUTISANQUILCSAISITEINgt&ontado,I A riaylatoniaP.

Esta enfermedad. posee .muchas excepciones a las reglas generales que yeníamol viendo.. Es unatartropatía infla,
imatoria crónica de las articulaciones;AXIALES (=AR), sóbre todo_sacroiliacas v-vertebralet (espondilitis sig-
nifica, inflamación de las vértebras)." Afecta Más a VARONES y )(NENES (entre los 20-30 años).
,Posee _alta susceptibilidad' genética, ligada al alelo 1412A-11271:111 Tiene una etiopatogenia similar a la AR 9 .41:1?y
sinovitis crónica con destrucción del cartílago y anquilosis ósea (en sacroilíacaS's apofisarias). Existe des-
motehdinitis en la inserción, con osificación, eXostosis, anquilosis y fibrosis 4 grave inmovilidad vertebral con
'lumbalgias crónicas, incluso deformidad 4 en 1w radiografía se ve el .patrón de Columna ,en "CAÑA DE
BAMBÚ". La Épik corresponde a une'grupo de enfermedades -reumática, denominadas en conjunto Espondiloar-

choPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I -- Facultad de Medicina - UBA , Página 33

1. tropaías seroneaativas (EASN), que típicamente muestran mutaciones en HLA-827 y son FR negativas!!! 1/3
de los pacientes muestran afectación de
caderas, hombros, uveítis, aortitis, fracturas, amiloidosis y litiasis renal.

A
othr-7
1, , FIEBRE REUMATTCA ersecorno e. im
[SarTn ' noll77 _

DEFINICIÓN: enfermedad inflamatoria AGUDA, que puede devenir en crónica multisistémica, de mecanismo
inmunológico, que ocurre pocas semanas después de un episodio de faringitis por Streptococcus del
grupo A (fl-hemolíticos, como el S. m'alienes). Si bien es sistémica, el órgano de choque es el COFtAZóN
"Carditis Reumática Aguda" durante la fase activa aguda, que puede progresar hacia la "Cardiopatía Reu-
mática Crónica" (en la minoría de los pacientes), cuyas consecuencias más importantes son deformidades
valvulares crónicas (valvulopattá fibrosante crónica 4 estenosis valvular, sobre todo NITRAL -3 insuficiencia
cardiaca, incluso muerte a los años). MI!! La FR sigue casi exclusivamente a la infección estreptocóciCa en FA-
erilipelá, puede complicar-
/UNGE o alrededores 4 no otras partes del cuerpo (en piel, por ejemplo un impétigo o
se con una glomerulonefritis postestreptocócica, pero raramente en FR). El por qué 'de esto,no se sabe. En-
tonces, la FR puede considerarse la complicación o consecuencia de una faringitis mal tratada. Es una
enfermedad febril, que afecta más a niños y adolescentes varones, y hoy día no es muy frecuente de verla,
gracias al advenimiento de los antibióticos (toda faringitis por regla debe ser tratada y 'evitar la- FR!!!). 1
-
ETIOPATOGENIA: ▪ exactamente no se conoce. Se cree que la enfermedad aguda se da por una reacción de hiper-
sensibilidad tipo II estimulada
por el estreptococo, cuyos Ag (so-
bre todo proteína M) activarían a
LT y LB. Habrían ciertos Ac dirigi- mune

dos contra Ag de ciertas cepas del

bicho, que harían REACCION (AflIlGTI \ — Ganglio anIDUco
CRUZADA (mimetismo molecu-
lar) con glucoproteínas y pro- Gol:yapa
teínas (autoAg) presentes en los
Ac entolifeDID
tejidos (sobre todo cardíaco, articu- (OSLO)
Estreplococas
lar, etc.). ¿Qué proteínas? Aun no 0-hem0lUc0s
se sabe bien, en corazón se ha visto
que pueden ser epítopes de miosi- CilculacIón entuArien

na, tropomiosina, desmina,

na, queratina y colágeno IV
obvio que se da por una reacción CAR010 PA Ro
ante el estreptococo, ya que I6s REGLADCA AGUDA
REACGOU CRUZADA
síntomas aparecen a las 223 saj1/4, (col' moticutos cardiacos)
manas post infección,b, hay 'áu-
›-
sencia del bicho o sus 'Ág , onTaiu,
lesiones!!! De modo que la prIva-
lencia es del sólo 3% de los pácierz
tes que sufriéron la faringitis y -"rio
fueron tratados;Vé clée - que habría'
una suseWptibilitak.,dériética t al
desarrollo de la hipersénsibilida-d. La
glomerulonefriti&tposteitreptococica
que se -Ve, tras una-Ztfec lación cutá- TROMBOSIS VALVULAR RERICARDM S HUMOSA
SIGUE 5 IVIERSTKIALES
nea por Streptococcus grupo A, se
da por el depositó de IC (hipersen-
sibilidad III) tra'l fa unión de Ac a los Ag bacterianos, y no por reacción cruzada.

7 El Ab aOalinteniéntéTe4EIC-aliia a nivél7dél:iNTERSTICI0j4br ej. colágerio:"

(MogFoLoGíA: la enfermedad aguda se caracteriza por presentar lesiones inflamatorias locales y difusas
en
varios tejidos. Estas lesiones son más distintivas en el CORAZóN, y se las denomina MÓDULOS o CUERPOS DE
focos de colágeno hialino tumefac-
ASCHOFF 4 son lesiones inflamatorias microscópicas, observadas como
to y degenerado con necrosis fibrinoide, rodeados de infiltrado mononuclear a predominio linfoplasmo-
citarlo (en ese centro fibrinoide es donde ejercerían lesión los Ac, queluego estimularían a células T). Otras célu-
las típicas de observarse en el infiltrado, son MO y las llamadas CELULAS DE ANITSCHKOW 4 MO activados y
transformados, redondeados, con citoplaÍma abundante núcleo central oval con la cromática en forma de cinta
ondulada central ("célula en oruga") patoanomónicas de la FRIllill También pueden observarse ocasiona-

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com )1 Patología I - Facultad de Medicina - U BA Página 34

tO
 .les.,kitrgiga. n-tes mUltinucleadosHlamados CÉLULAS GIGANTES DE- ASCHOFF. Rodeando a 'la reacción puede
,observarse -edema; corigestiori, 'y exudados . fibrinosos.. Característicamente, ¡la inflamación fibriñola. difulá-y
cu-eirpás de AstbOff comprométén a las 3 Sp . as. del coráión 4 endocarditis, miocarditis y pericarditis
(PANCARDITIS . .. .• • _ . -
••• Lifilicrdítifl- se caracteriza Por un ézudado fibrinoso-o sgrofibrinóso, Sobre la sup'ei-ficie'Sérása, que ,
- mo-
)."Sé ven como Placas. blanco grisáceas friables o en EN PAN CON MANTEQUILLA", Más infiltrados
•
. nonúcleares y edema. El pericardio sé 'observa Claramente engrosado. - ••• • •
-...j,±Micitárdillis‘;4' Se da idos maneras: a) infiltrado inflamatorio interSticial
sin caractetés .Particólares,
. ¡acompañado de necrosis de las fibras miocárdicas; y b) nódulos de Aschoff. Las cicatriCeS que dejan los
nódulos de',Aschot.carácteriSticárnente perivascbláres; "representan estigmas reumáticos". - •
"- 1 Endocarditit3 puede darse en forma de vallálitis..(sobr`e todo del lado izquierdo/ se afecta
- más fre-
- Cuent&rienteRla .MITRAL; la aórtica en 20 lugar,Iy por; último la tricúspide;. la - afectación dela .pulmonar es
RARA) con focos inflamatorios (Aschoff) que llevan a la necrosis fibrinoide intralilaar; sobre los que
lé forman vegetaciones o verrugas peauefiás -(1-2mm), típicamente' á lo largrtélaslineas- de derren
- (bordes 'libres), formando hileras de forma irregular .(forma de rosario). ILas,Verrulls.dIllypn de la pre-,.
rcipitación de fibrina en las zonas erosionadas,Pcir la inflamación subyatentethgeziellioti litcblágeno:
.
03O!( La afectación valvular en la ,enferinedad lractudatpuede culminarien INSUneZEPIDIA IrAtirULAR`
.con sobrecarga de volumen,r, y riesgo de tromboemboliai Las lesiontSubendcitárdieltspuidén prbiocar
.engrosamientos irregulares, llamados PLACAS DE McCALLUM, exacélba s_dos,por'.11PPquile la sangre.'
fitirc;
En la fase crónica de la enfermedad se da la CARDIOPATÍA REUMÁTI4CA SONMA, cákaacterizada por
sis difusa (organización de la inflamación aguda) 4 los cuerpos de AséPoff son réltplazadosbpor Cicatricésfibro-
j sas (en la autopsia de un paciente con dRC tio'veri AsChoff, veo fibrosis!!;. En las Vártras.11 ve engrOsatinientO
((ESTENOSIS en
difuso; con retracción y deformidad + fusión de comisuras por fibrosis y talCiiiración
m.BOCA DE PEZ" o en "OJAL'); fusión, engrosamiento tatoltámientcHe,sueldas á
tendiñosas. La mitral
es la más afectada siempre, y la'aórtica es importante pokalnahifaciories ciiic Al militappjá veo fibrOsis-
!difusa con .neovasculárización,
• qué lleva a la deformidd vály.ular.
Si la.éstehosis de la mitral es importante 4' TP en allitlOula i zquierda --tdilatación + hipertrofia de múscu-
i los pectíneos: + trombosis mural (por éstasis, Isgálde emillia)11I se mantiene normal 030! Tiempo
después puede existir congestión pulmonar plirst.P en ventipuIrrioZáS 9 ,,hipérfrófia dél-VD ICC... ,
. NI";
2 €t áI' WET arSiNittriAl% tririaac.a14.01740515T
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-111/7 rz. s.z_ :
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1. ( ' • _•-47111,,
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1.111,4rt , FI
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'"1-.14‹,;•:k
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t'-.0*-1111.1
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s.. a "4 kr. t*.atztr -faxst-
ESTO mi rail ri - al é' riS e d l'A'S e li 6 f f : lesión nodular en el intersticio P~Iffstelgico de un paciente con miocarditis reumática a-
miocardio°, con un centro hialino de colágeno tumefacto y necrosis guda. Centro dirdegeneraclón colágena (C), infiltrado mononuclear
(C), rodeado de infiltrado mononuclear (cabeza de flecha), ocasiona- (flecha negra) y células de AnitschkoW (flecha blanca). Se ve infie-
les células de Anitschkow (flecha negra) y gigantes de Aschoff (A) melón interstIcial entre loé mlocitos conservados. •

"1-9' saz£151-
-_-_
1
: :ai w•tg. alin,S, •
Otro cat1l7dEDWCIOIT; pero esta vez rodeando a una ar- Mismo nódulo a gran aumento. Noten las Aifibb, célderdeiagitsclikowja gran
tafia miocárdica. Noten que la misma presenta congestión numerosas células de Anitschk6W, algu- aumento. 4báll12.grosamlentosgbp
y necrosis fibrinoide en su pared (vasculitis). nao binucleadai (flecha) - • eIRI le& di c olfal a calillIttlfrilif;
'

.2~1=3:11

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com ) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 35

 111111
á.

Válvula mItral cón multIles-y RequefialVatietiatirlbs ve- Caso similar al de la imagen anterior, las verrugas PeraTclilisliltiffiloia: el corte raye-
rrucosas en mi faáeletitIton liebre reumática aguda. Las siguen limitadas a los bordes libres, pero en este la un epicardio con bandas de exu-
mlsmas se ven a lo largo de la linea de cierre (aspecto a- caso algunas confluyen generando vegetaciones dado Marinos° que se adhieren ala
un poco más grandes. hoja parietal.
nosarlado) y miden escasos milímetros.

La superficie aparenta rugosa (en ValSplia:ririttáryfsttedlidé !á eúnillálYj Etitegiá.'afg-Iniacirde Lisitief. No- NóMilltitiliaigaiófUltr''
vez de lisa y brillante) por la presen- quiera en un paciente con fiebre rey- ten los bordes eritematosos con noicityffieformantes en codo
cia de bandas y placas grisáceas de mática crónica. Noten el aspecto fibro- el centro más pálido en las placas y área extensora del antebrazo
fibrina ("pan con mantequilial santa y la estenosis en "boca de pez". cutáneas.
-.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO: las manifestaciones clínicall,son variables, distintas si se trata del cuadro agudo o del
crónico, pero son cruciales para poder establecer
, . eldiaarióstico de FR, ya que no existen pruebas o estudios espe-
cíficos para certificado. El diagnóstico serelablece mediante los CRITERIOS DE JONES:

._... .4.41WS - , ' 4- VII t 4-:14'171- t

111‘0,-.4HÁ
L • 4 ' . Ih
' 4:141.0:::
-1-151.14
1) TCARD1 'in amacioffidifysa co' cuerpos de Cualquier signo dirimo o de la i orá orlo:
Aldfiar(áuda) O fibrosis .(crónica) en lás,1:3, capa ...• - , FiébraP !III`.;,. .
, 4i(padcarditi_sy'r. 17 , biagnósticap
, , ittici'de FR o cardiopatía previa. •
2)11RTRI1'IS„.//3:, Se . , -1,~. Cla::pollartritis Ártrálgia e n una p más artículaciones, sin . inflama-
-
tñilgrátoriállglareiírv-a'(uhá después -de la ófrr,a); ción aparebtl. , . • ' ..
aféótando Agio' táldéiláliforlia;áliiiiétriéaT ,i', ., Sinos,-de cardiopatía (anorrialías 'ECG, arritrnias,
.. - - -.•
1) NODOCOSÍSUBCUTÁNEOS19.: lesioneS' nodulares; .soplos,- roce periCárclico,,e/c.).
fii-m6';'itidoloíal, y dióvilis ent'promihenciasse_as :.4 TReactarfitigs,.de.. ase „. aguda. ,
sz) sobre tendong extensores de manos y .-
± pies ltrittc;SedilriéntáCión ,, „ •
4.
Desaparecenr eri OCito1 díat aunque pueden 'durar' -• EtcMk. : 1..'l i,
— ánas. Se asocian con frecuencia a 3 . i.,i.. , '
- a 'p dos S'é'-m
'un
cardlis several:g-- •,.
4) COREODEISYMIENHAM1.73 trastorno neijológi- .1
:70 icon rriovinuentoSinVoluritarios bruscos, rápidos,
Sin objetd.i. - ' Li.:„ .. » .4. a , t•
5)4ERITEMATI4XKGINAtitilbEILEINElt también , . ..
"CAN-
"1:llamadd'aisixiide'sdé Balniel, .erOcióri':"Étlariaa nteglita mnémotecnma para los mayoral":
i4
' localádál.leit;elltrork6; o 'miembros coin¿Wkas CEMCarditis,:Artritis, Nódulos, Corea, Eritema).
"redondeadas" rosadas O co'briiá'eritemálosasclan "111 ,1;stsás.~:j3 .'1 -
la .pterifetla»,ue- le, 0,tieg.ndqrliclarma centrbga. r
I.:: ,
ÁPáreca Con •:tt urria, rarezliy„Zde' rlaili•I‘141dai y ',.. :
migratriZ-durante scrisilLigraveS"deetirnatisMb arti ' •

[Sal' -agudo: , Suelen exténders.e len, fariña;

('
de '
4> -:
. "ti-aje délliáo". , „..: '. 1) ,: , ,,' 4'741,0jt' I 4

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología! - Facultad de Medicina -UBA Página 36

 Entonces el diagnóstico se establece mediante:
Pruebas o evidencias certificadas de una faringitis previa por Streptococcus del grupo A 4 historia clí-
nica, cultivo de fauces, Ttítulos Ac anti-estreptolisina O (ASLO) o anti ADNasa 8, etc.
Más 2 criterios MAYORES
ó más 1 MAYOR y 2 menores.

La enfermedad aguda se da siempre entre 10 días-6 semanas post faringitis, en el 3% de los pacientes (los
predispuestos genéticamente), entre los 5 y 15 años, aunque también puede afectar a adultos. El cultivo de fau-
ces va a dar negativo (el bicho ya se fue o murió), pero los ASLO siguen en el suero. La manifestación inicial de la
FR suele ser el dolor y la tumefacción articular. La ¡artritis involucra grandes articulaciones (rodillas, tobillos,
codos, muñecas), las cuales se presentan con la tétrada de Celso. Se caracteriza por ser migratoria (síntomas en
una articulación, persisten 1-3 días, comenzando a remitir al tiempo que el proceso se inicia,en otra articulación
diferente). Este cuadro es autolimitado, no deja secuela y cede espontáneamente en 2-4 senianás 1•\
La pancarditís se manifiesta con roce pericárdico por fricción (por fibrina acumulada en‘a`obas'hojas), debilidad
de sonidos, taquicardia, arritmias, soplos. La miocarditis puede conducir a dilatación wertricóW o:lbricular, incluso
/CC. Cuando la carditis empeora indica daño acumulativo, hay riesgo de trombambolismliborálteraciones
auriculares) y endocarditis infecciosa sobre las valvas deformadas y disfunciorjales.tu:Igólos sbiSlos séácentú-
an, hay hipertrofia cardiaca, dilatación, ¡CC, arritmias (sobre todo fibrilación aditicular po? la, esteñosis"Mitral), etc.
Después del episodio inicial existe vulnerabilidad la reactivación con lasfárílnitis sybsliferitesttrisis recurren-
.1
tes con clínica similar).
14
Eff ERMEDAD GRAVESPIU torhát
ict , zrn
\N N
i DEFINICIÓN; también llamada enfermedad de Graves-Basedoes una'tiroiditts autoinmune de etiología
desconocida, y es la causa más frecuente de InUertiráldIsmo'eldágenás . 'Se-caracteriza por hiperplasia
difusa dé la tiroides (resultando en bocio) e hiperfundón déla glándíJ)a con sus consecuencias. Está cercana-
mente relacionada con la tiroiditis de Hashimoto, por la &al puéde.ser reeMplazada con el correr de los años.
Si bien la tirotoxicosis (estado de exceso de hormónas -filoideas'ebn,susf réspectivos efectos) y el hipertiroidis-
mo (hiperfunción glandular con Tsíntesis) no soirsinónimos7éste últiio la principal causa del primero.

Este desorden se manifiesta por una triada &ñica característica: ..1¿ r.„ •„;. •- .11 t
-;•11IPEITIROIDISMat pdr aiiMento difuso (bóCio) e hiperfürtional de la glándula tiroides ;l'es-
-•••• - • re Ir 7 •
,tado de-Wreatakosis). • %, -• -4, ,, s; • • ,,;• „
> trITALMcWATikiNFILTRATIVA: responsable del Maiftaymostípicei'de estos pecieptés.'k .

..bERMOIrATÍA INFILTRAI1VA: localizada causando mixedema pretiblal. 11,11

EPIDEMIOLOGíA: es más frecuente en mujeres (relación 10:1' con hombres); con un pico de incidencia entre los
1 2D-in:Lañes. Cabe dedí->,que adcianos NO quedan exentos de sufrir esta patología. Recalquemos
que-es la causa má;:-.frécuentetile?"hlpertividisglo endegeno espontáneo.en pacientes menores de 90 años, siendo
responsable de u`n760-8-6670-3élas tirotoxicosis. Graves se asocia con mayor predisposición á otras condiciones
autoinmunesLá,LDBT, Addiión, etc. '
ItIS,
3 I. 141
I SOPATOSGENIA: al igual que otras autoinmunes, la etiología no se conoce del todo, pero se sustenta que la inter-
acción de ari.c,ompoolnte ifdigréhico y otro ambiental, de tal forma que en personas predispuestas genéticamente
(sob12,e‘ todo ri-iújeres),'iíespués de exponerse a factores precipitantes o desencadenantes, se rompe la tolerancia
inmunológica y isé inicia,e1 proceso autoinmune. Entonces, en la génesis de esta patología parecen combinarse:
:Fáaái-e- s Geilircts. : los familiares muestran > incidencia de esta enfermedad, así como a otras tiroideopa-
I tías- álkoinmunes (sobre todo Hashimoto, pudiendo coexistir ambas afecciones en una misma glándula). La
tasa de 'concordancia en gemelos monocigóticos es del 60%. La susceptibilidad genética está asociada a
ciertos haOlotipos del CMH (HIA7B8 y DR3) y CTLA4.
Factores Ambientalesrstress (por inducción de un estado inmunosupresor), hormonas (los estrógenos
podrían influir en el sistema inmune a nivel de los LB), Infecciones (ciertos Ag, sobre todo de Yersinia ente-
rocolítica y Mycoplasma, semejan la estructura del receptor de TSH 4 ¿reacción cruzada?), yoduros (TT
repentinos en su ingestión), otros (tabaquismo, radiación, etc.).

El trastorno se caracteriza por la presencia de diversos autoAc (hipersensibilidad II) contra elementos tiroi-
deos, pero los más importantes son los Ac and-receptor TSH. También se encuentran otros en el suero de los
pacientes, como los and-veroxidasa &aldea y anti-droMobulina (> importantes en Hashimoto). Hay diferen-
tes tipos de Ac and-receptor TSH que varían sus efectos de acuerdo el epítope del receptor sobre el que actúen:

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 37

 _ .
ifivrmoiNotroauuNA ESTIMULANTE DE_LA IIROIDES,(TSI):1ÍgG que se une al receptor TSI-ty Simula la
afflon—de la TSH'(agonista de la TSH):.Esta unión estimula a la adenilato ciclaa, tt. la liberación _de hormonas'
tiroideas. Está en el suero del 95% de los pacientes (patognomónica)/
INMUNOGLOBULINA ESTIMULANTE DEL CRECIMIENTO-TIROIDEOITGIY: Simula la acción dé Un GF, -
estimulando la pi-oliferación del epitelio folicular tiroideo al unirse al receptor TSH (produce lá'hiperplasia):
INMUNOGLOBULINA INNIBIDOFtA iiirCKUNIDWA-TSKITBII):. éstas inhiben la normal unión de la."1
WSH a modo de ágonista competitivo. Algunas iSkif&rriá-sirnulan n'acción de la TSH mientras 'que otra in-
hiben la función Celular tiroidea normal. Algunos,pacientes.podrían tenericoncomitanterriente Una y otra forma,
j desarrollando espontáneamente- episodios de hipotiroidismo (lo que se Ilarna rhashitoxiccisisl:
, _ _ ?. . .• - ‘
La patogenia de las :manifestaciones extra-tiroideas /de la enfermedad de Graves (oftalmopatía y.dermopa7
/ tía) se debe a la activación autoinmune de los FIBROBLASTOS lo que lleva a la aciimitladón de GAGs erir
¡tejido periorbitarb y piel -› acumulación de agua y edema. ¿Pero por qué Se actiVan? .Porque tos fibroblastos'
nambién poseen el receptor. dé 751-9- .+ también (Serían dianas del ataque autoinmune1E1 volumen del tejido 2
¡conectivo retroorbital, de los músculos extraocu . tares, t'y. de la dermis está aumentado .por:t
a) Marcada (infiltración mononuclear del espacio retroorbitat (princip.almente'LT;,qtre:,a su véierliberan CC -año'. .
IFNy, TNF e IL-1 que activan a los fibroblastbs'y aumentan la-síntesisIde GAGs).r '1.•,- •-*,. :: .. , ' •
. b)/Acumulación dé componentes de la MECi(GAGs hialurónico, condroitítitlilfató 4 atraérr;agulir> edema): •
- clf Edema inflamatorio y tumefacción de los.músculOs extraoculares
. d) ¿Incremento en el no de ,adipocitos (infiltración grasa)..: ,. . 4-0-.. • .-
. . . ..
Q11. . .. .. '• •

biCrti01.7GfA:- se observa un tttamaño simétrico.de la glándula (bodóldifuso) por la ifirjrémiásia e hioettro-'-

¿(ía difusas de las células epitéliales foliculares, Macroscópicamente, ilglandula ademas de presentar,Itama-?
é Fío simétrico y difusor con algunos cánceres), -se muestra Oiti'néso, Caliehtei,corrástencia blanda y suave; as-
pecto carnoso yicápsnla intacta!!! Al miCtqltIplo observ'árnos4hiPtIcelularldia en los folículos, con' céliilá,
. „Cilíndricas y agrupadas por la hiperplasiagineiiMfiá, qg-FforMa,n elongkiones. papilares (vellosidades) que. sej
¿Proyectan al interior de la luz e invaden el co/oidefirábsorbilodolo actlaMente y dándole un aspecto pálido''yfr
ifestoneado en los mai-cenes. Se ve un ?infiltrado inoril5iiucleail.a:r5rectelinino linfoplasmocitario por todo él
parénquima, donde se pueden encontrar centros germinailk(= que e?-ls:Iiiashimoto, AR, Sydgren, etc.). .
iEn otros tejidos extratiroideoS se ve hiperplasialilloíde generalizada (por la acción de las hormonas y el infil-
trado de las células T) 3 !corazón hipertrófico, teja reeisdorbital cjóri edema e infiltración, engrosamiento dérmico.
Todos los tejidos con infiltrado, en la evallción<de la enferrn'édéd, se vuelven fibrétiCial":1'
kl./.... -ka • .:;,; . •'

TIROIDES.NORMAL`

Hiltalógiáloorinal dei tiroides a bajo aumento (izquierda) y gran aumentó (derecha): noten el tamaño de los toliculos
tapizados norblia-rnalioláni-de engallo cúbloo simple, escaso interdclo y coloide asnillo homogéneo:*

er`

LtichoPato (patoubalucho@gmailcom) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - USA Página 38

 l•
.inil, . 021.1:1;.56
"1 •4 111 111 uti
ITInlil
. Enfermegad;dearivel: p,b-efis ' Püriliitonoten la má el Cual prodüóe
prominentes protrtitliSrielitil‘fitrdEVéltelidádes, que invaden el cololdi(éi cual se muestra heterogéneo y pátido. A
mayor aumento; claramente se ve la hiperplasia;‘hipertrotiky aspecto eilindrico de las céjulpe; Tombion,se ve la invasión
vellositaria del coloidefil cual se muestra pálido V- vacuollzado.en,contattó don.lát Célulál.(detildo a le gran absorción) •
Irrir

,I ‘5
I•il
tr‘liEl
e cuadro clínico eS,un líndroMe de iiihrtiroidiSrno 4 signos y-síntomas secundarios aja acción de
las hormonas tiroidéas (titaxi,cas) + sigls ¿letíficos de la enfermedad de GraVes-Basedow. Los signos y -
'síntomas del 11 de hortitonas tiriñideáls. .¿debéli al estado hipermetábólicó Y a la hiperactiyidad del -sistema
i nervioso simpáticil(coliblunileilteritléVél ttopojkadrénérgice),.ntre ellos se encuentran: .. . .,
fiérdidaHn-exrilicarállgelci_Clin_Conservaciónio-trapetito7> por Tiasa metabólica,Ttatabolismo de
proternas,4gliagénesis, 15-6tencianIlucogenolisis de las catecolaminas' (hiperglucemiá. 4 puede agravar la
érdida de pay puede llevar a hígado graso).
ppT), Ilipársis (5_, .
-
tintránquilidti,Wtrviosisiliore irritabilidad 9 movimientos rápidos :y bruscos, sensación de:fatiga fácil,
lenguáXotivo, aAri3/c4 iealdéVétitemas fugaces en cuello y cara, ,expresión facial de impaciencia,' ansiedad,
fpreocuptción y Ogustia, insomnio, falta de concentración (hiperezcitábilidad‹,. psíquica.con desa-
., . . •
sosiego queiredelal ppciente quedarse quieto y.trancitiilo). :
Alté~delSiltema Nervioso y Muscular 9 hiperretlezia, temblor tiño, atrofia inhticulary fatiga'
(acostádbs no Ruedenlevantarse sin apoyarse en sus manos 4 signo de Plummer), etc. .
eltaaleltu—t-áTilit 4 piel húmeda, caliente y enrojecida (paciente "ruborizado"); pornflu)o sanguí-
i neo y por VD (para Tpérdida' de calor); intolerancia al calor, itsudoración (hiperhidrosis), cabello fino y '
quebradizo, alopecia difusa, uñas frágiles r blandas ("uñas de Plummer"). •
..-- r '•-• '
Alteraciones Cardiovasculár -
a 9 Ires'istencia vascular periférica; efeCto inotrópícopóSitiVo dé T3 y .T4 .1
4 i palpititiacritirdisnea asociadas a taquicardia, Tpulso, HTA:Puede culminar en IAM/ICCo árritmias.
AlterácionOs Gastrointestinal109 kiempo de tránsito por una. aceleración del ritmo. (hipennotilidad), -
, diarrea, anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal, Tapetito, etc. . .
Alteraciones Respiratoria 9 disnea de esfuerzo (el pulmón no se puede adaptar al > consumo de 02):
Áltei-áció-iiéS del Aparato 11W7Vdülf519,oligomenorrea o amenorrea-. • '• : ,.
AltérkiénéS defiliiáláti6-01tébbitull 9 ITreabsordión ósea dando osteoporosis, hipércalceófia levé, •
,_' •

anitisételede
LuchoPato (patoubalucho@email.com)).Patología I -iFatultad. de Medicina -..U13A. "Página 39'
 e /Alteraciones Oftálmicas: retracción palpebral con mirada amplia y fija, "mirada de asombro y brillante"
(exoftalmos palpebroretráctil) 4 el simpático inerva el músculo de Müller!!! Esto último también explica la
"mirada brillante", que se debe a Isecreción lagrimal.

A esta clínica común del estado de tirotoxicosis, se le deben agregar los signos específicos de la enfermedad de
2) Oftalmopatía-infiltial
Graves: I) Hiperplasia difusa de la tiróides.4( bocio difuso en todos los pacientes);
--
tivá (junto con retracción palpebral, lagrimeo intenso, malestar retrobulbar, fotofobia, hiperemia conjuntival, édé
ma palpebral, queratoconjuntivitis, exoftalmos, limitación de los movimientos oculares, etc.) y 3)• Dermopátíá
mixédema pretibial
infiltrativa (<5% pacientes, más frecuente en las caras anterior y laterales de la pierna 4
aunque tarnbién puede darse en otras localizaciones, se ve como una placa inflamada no indurada de color rosado
o violáceo y aspecto de "piel de naranja").

.Una grave cbmplicacion,d&tació paciente con Graves :P .otras causasM"hipertiróidiSmo, poi; escaso o falta de.
tratamiento, es llamada TORMENTA TIROIDEA o CRISIS 7IRÓTÓXICA • 4'jtesentación brusca de tinto-
; mas como frebre, taiiuicardia•(u otra 'arritmia), nauseas, vómitos, diarrea y sintortras neurológicos que Varían" de z
, corifusTón a coma y mu&teYSiénire harurí severo estrés 'desencadebantein y T4 son elevadisimas.
,
El diagnóstico se hace con la clínica (examen físico, interrogatorio) + pruebas funcionalés-cle lá tiroides (do-
saje de hormonas 4 se ve tnT3 y T4 con 444TSH, también se usa la _captación de yodo radioactivo) + medi-
tlyr-
,
ción de Ac (TSI sobre todo) + imágenes (ecografía, etc.).
•
/1\r"---7---77— TIROIDITIS DE HASHIMOTOffiUY.thrmágáltg ,. I
—2-1
7 DZFINICION: también llamada tiroiditis linfocífica crónica, es un. trastorno
..4, inflamatorio crónico de la tiroides, de
base autoinmune, y que lleva a falla gradual de la misma. En sí, es una destrucción autoinmune de la tíroi-
des. En áreas con buena concentración de yodo en los -alimentos y agua, es la principal causa de HIPOTIROI-
DISMO (estado hipometabólico por ¿hormonas tirokleas en sangre, todo lo contrario a Graves). Habitualmente
afecta más a mujeres (10:1) y de edad avanzada (aundlie\ puede afectar a varones y en cualquier edad!!!!).
.
ETIOPATOGENIA: se cree que el desarrollo de la autoihmunidad tiroidea tiene una base de predisposición gené-
tica (polimorfismos del CTLA4, ¿alelos?).sobre la' cual actúan factores ambientales (infecciones virales, fárma-
cos, o). Muchas enfermedades producidas pror.alteraciones. Cromosómicas, están asociadas o se acompañan de
Hashimoto (sobre todo síndrome de DoWq, sírldriomeT,de Turnér, etc.).
La enfermedad se da por reaccióp:cler sisterná inmune Eórara autoAg tiroideos 4 existe destrucción progresiva de
las células epiteliales tiroideas por un iiifiltrado monoilclear a predominio linfocitario, llevando posterior-
mente al reemplazo fibroso, del párénquinia: Habría una sensibilización (ante los autoAg) de LT (hipersensibili-
dad IV), que se vuelven autoWeadiQesz y los Mecanilmos de muerte tiroidea son:
• Cito-toxicidad Directa por LTCDér ik apoptosis vía fas-fasL y perforina/granzima.
• , Citotoxicidad Mediada por Cd4:iFf1 1/4 5,, secretado por LThl que recluta MO.
. Ac Antl-Tiroideol 4 hipersensibilidad II (habría colaboración T-B), siendo los más importantes: ANTI-
TIROGLOBIJLINA, ÁfiTI-PEROXIDASA TIROIDEA y ANTI-RECEPTOR DE TSH (también vistos en
Graves)14 seguido de ADCC por parte de NK y C08t
...-. e ..
.„ ' -,
MORFOLOGÍA: maceltképrelaniente y en estadios tempranos se ve Ttamatio difuso o FOCAL (# Graves) de la
tiroides (bocio no endémico), asimétrico, indoloro, con cápsula intacta, parénquima pálido o marrón-
amarillento, y des'aspectó.nodular A veces, la afectación es tan focalizada que confunde con un tumor. En esta-
. dios tardíos hay ¿tamaño por atrofia del parénquima, y a la superficie de corte se observan bandas de tejido
fibroso. Al:Mittlaelliiá, se ve hipercelularidad a expensas de un infiltrado inflamatorio mononuclear
extenso a predominio linfoplasmocitario en el parénquima, que pueden formar folículos linfoideos con centros
oerminalesilils(limilar a Sjógren). El folículo aparece atrófico, con aplanamiento o desprendimiento del epitelio,
y ocasionales CELULAS DE HÜRTHLE 4 células epiteliales foliculares ovoideas con abundante citoplasma eosinó-
111 filo y granular, y núcleo central --) son las células cuboideas normales que sufrieron un cambio,metardásico a
raíz de la inflamación persistente. .
III Con la progresión, el tejido intersticial aumenta, es abundante, pudiendo culminar en la fibrosis. Algunos peden-
tes manifiestan gran fibrosis difusa (tipo queloide) con atrofia folicular grave 4 bandas anchas de coláge-
no denso acelular que engloba tejido tiroideo atrófico y no funcional.

abacá:és la clínica típica del hipotiroidismo (todo lo contrario a Graves) 4 se denomina al síndrome clínico de
hipotiroidismo como Síndrome de Gull o MIXEDEMA, ya que las alteraciones mucocutáneas son las más evi-
dentes desde un punto de vista semiológico, pero no las únicas... El mixedema hinotiroideo se debe a que por
la falta de hormonas tiroídeas, no se metabolizan los GAGs del tejido conectivo de la piel y otros órganos 4 se

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1Patología l - Facultad de Medicina - UBA Página 40

')I
acumulan y atraen agua y Na* del compartimento vascular -› esta mezcla gelatinosa produce el mixedema, que se
presenta como una infiltración que hincha la piel, pero es Godet negativo (ya que es más elástico e indurado que
el edema común). Se lo ve donde existe abundante tejido celular subcutáneo laxo como los párpados dorso de
las manos y pies, parte superior del dorso e inferior de la nuca. El mixedema de la lengua lleva a la ma-
croalosia, la cual queda comprimida contra las arcadas dentarias y queda con la impronta marcada.
El aspecto general del hipotiroideo es de un individuo, generalmente mujer, obeso (por 1tasa metabólica existe
alteración del apetito con ganancia de peso + Tpeso por el mixedema), con tinte pálido amarillento de la
piel y mucosas (el mixedema separa los vasos dérmicos, hay vasoconstricción de los mismos y por falta de utiliza-
ción de los carotenos de la dieta se acumulan en la sangre). Es apático e indiferente, con cara redondeada
(facies "abotagada") y ojos entrecerrados por el mixedema palpebral, con aspecto somnoliento y cierta expre-
sión de estupidez. El paciente es friolento y se abriga en exceso, aun en verano.
Además se ven otros signos sistémicos como cansancio, "pesadez", astenia, somnolencia, movimientos
lentos y torpes, alteraciones del sistema nervioso y muscular (hiporret7exia, brasclipkiquia), cutáneas
(piel seca, fría y pálida, intolerancia al frío, cabello quebradizo con alopecia y maddrosis -k caída del pelo
de las pestañas y cejas), cardiovasculares (bradicardia, hipotensión, Ipulso„etc.)»óaítróintestinales
(hipomotilidadcon constipación), oligomenorrea o amenorrea, etc.

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<274.
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Tiroideas simétricamente disminuida de Turolditis de Hashimoto a bajo aumento. A simple vista se aprecian
tamaño (atrofia), con superficie irregular múltiples folículos linfoides con su centro germinal, y la atrofia del
y retracciones (fibrosis). Recordar que parénquima circundante. Existen escasos folículos con coloide
inicialmente existe aumento de tamaño conservados (flecha)

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A mayor aumento. Noten el denso infiltrado mononuclear En esa imagen se visualizan algunas células de
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a predominio linfocitario en el centro. A la Izquierda, sec- Hürthle (flechas). Noten el tamaño aumentado,
tor de un folículo linfoide, ya la derecha, escasos folicu- coloración acidófila fuerte, nucleo oval y central
los atróficos remanentes.

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com ) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 41

 . •
Ala Izquierda, signo de la.,
iniprcinta. dental en el'
borde lateral dele lengua
con macrogiosia A la de-
recha, tipica facies abota-
gada, con mixedema pal-
pebral y facial general.
También noten el aspec-
to de "desgano" o des- '„
motivación con mirada
perdida....

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El diagnóstico utiliza las mismas técnicas vistastp`ara 'Ellaboratorio draves'{ arroja 444 t r V T4 con TTTTSH. .
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1•
Literalmente, es la inflamación de'41.par'ed de9os- v1101 (arterias, arteriolas, capilares, Vénulas, venas dan-
do arteritis, arteriolitis, flebitis, etse)7 cuálquier trastorno cuya cáracterística histopatólógica princk-
pal sea una vasculitis. Son un glpo heterogéneode trastornos, los hay localizados y sistémicos, primarios y se-
cundarios, y pueden darse•kvangs conteift`bs _clínicos V en. cualquier órgano. La sintomatológía general incluye
fiebre, mialgias, artralgias7rnailltar geilral y manifestaciones locales como isquerniá tisular (depen-
diendo del órgano esplífico quele.aTfette).,Elre las vasculitis necrosantés sistémicas, si bien Muchas afec-
tan a la aorta (aorta)),IsosgiefriedialtáSiibre, la mayoríaJse den en, vasos de pequeño Calibré (arteriolas,
vénulas. y capilareer. Existen.‘mecilismos etiopatogénicos principales: 1),Infección directa dalas paredes
vasculares-por Mibroorganiáltps (iláSsená,_rickettsies, sífilis, asáergilosisiVaricela), V 2) Mecanismos in-
munálógicos'(rásatis no-infec,Ciálá)., Aderilás, lás infecciones pueden inducir' vasculitil siltémica indirectamente
por generación dége..agrjeactiodad cruzada desencadenante. Las tlesiones fisitas y qufrnicaS (irradiación, trau-
matismoslIáxinas) eibbiélitárgien producir vaschlitil.,
K
EPATO¿EtliA DE LÁSNASCUkITIS NO-INFECCIOSAS<INMUNOLÓGICAS): los mecanismos 'Pueden set:
6-érato-brit1iCaMo en la vasculitis del LES y AR, las inducidas por fármacos como la penicilina (que puede
dar poliarteritis.podost y-lranulornato.sis de Wegener), enfermedad del Suero, (inducidas por virus como
HBV, etc. LosIkrdepositan en las paredes de los vasos desde-la circulación y/o si se forman in situ. /.
ierthorc~edeutrofflositANCA): son un grupo heterogéneo de autoAc dirigidos Contra enzimas
(de los gránulos de los neutrófilos y lisosomas de monocitos (vasculitis asociadas 'a ANCA): Pueden localizarse en el
, citoplasma (CcANCA) o en perinucleares (p-ANCA). Los :c,,INCA.se encuentran específicamenté"en la «anulo. -
,matosis «le Weaener"y el p-ANCA en síndrome de Churg-Stradss,(poliangeítis-Mitroscópicá, GoodpáSture y al-
gunos casos de poliarteritis nodosa. losíANCA son útiles paraldiagnóstico,. tratamiento_ y seguimiento. Se piensa
que un trastorno subyacente (ejemplo una infección) induce síntesis de CC, QC y productos microblanos; 9 los
. neutrófilos se activan y expresan en .su superficie las enzirriastíticas.(blanco's dejos Ac) 9 estimulan la formación
. de ANCA 8 reaccionan con neutrófilos y hacen que se degranulen 9(caulan toxicidad del endotelio, etc.
3)9c, contralarceillas-entgigai8equizás inducidos por defectos en la regulación .inrhune o pérdida de la
tolerancia, pueden predisponer a varias vasculitis (síndrome de Goodpasturé, enfermedad de Kawasaki, etc.).
4) Inn i
midattelularthfaersensiffilítINITIM'como se ve en el rechazo de trasplante.

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1Patología I -Facultad de Medicina -UBA' Página 42

e> 1
CLASIFICACIÓN: las vasculitis áe•pueden clasificar en sistémicas, localizadas, primarias, secundarigs, sobre la base
del tamaño y localización anatómica de los vasos afectados, histología de la lesión y manifestaciones clínicas:
C. Vasculitis de vasos de gran calibre (arteritis de células gigantes de Horton, arteritis de Takayasu). •
Vasculitis de vasos de mediano calibre (poliarteritis nodosá, enfermedad de Kawasaki).
Vasculitis de vasos de pequeños calibre (granulomatosis de Wegener, síndrome de Goodpasture)., •
Vasculitis de capilares (poliangeítis microscópica). •

e
A)POLIARTÉRITIS{NODOSÁT(PAN):, retTnirpn
z coioma.a es una itasculitis sistémicaede arterias musculares/ •
de pequeño y mediano calibre (NO arteriolas, capilares, venas ni vénulas), que afecta principalmente al ri-/
ifón Sr otras'vísceras, respetando al pulmón fr Wehenerffil Produce isquemia e infarto local, con la morfo-
e
logía y clínica correspondiente. Se piensa tiene asociación con la infección por virus de la hepatitis B.
Morfología: inflamación necrosante transmural segmentariá de dichos vasos ehtilluier órgano (ex- •
ceptuando el pulmón). Predilección por las bifurcaciones. Erosión y debilitamiento de la pared por la inflamación •
-> puede haber dilatación por aneurisma, incluso rotura 4 isquemia con ulceración; inilao iziltrofia.del área
irrigada. Hay infiltrado perivascular PMN y/o mononuclear. En la pared del vaso ánbserva necroafibrínoi-: •
de.' Puede haber trombosis. OJO! El riñón se ve muy afectado, pero al ser una vasculitirde,v2a1e pequeño y , e
mediano calibre, no hay alomerulonefritis, Wegener, porque son capilares). El éciziplietitkealido progre-
sa a un engrosamiento fibroso crónico, incluso hasta la adventicia„que,puede pelarse como un nódulo '
firme (de ahí el nombre "nodosa"). Suele darse en diferentes fases cil actividad/en diferntes vasos a la vez, o , •
diferentes fases en un mismo vaso. il
NA sivet •
Clínica: es Mayor en adultos y mujeres, aguda, subaguda, crónica o, episódi\ ‘ 46a-tsas más frecuente.de/
:a.,1
muerte es la afectación renal La mayóría de los pacientes son ANCA.negativosrpero algunos mostraron/ , •
positividad para los p-ANCA: T.0*---A. \„1/4,•,...,
,,..49 •
,.. \\,. •
FtANULO ATOSIS DE WEGENER:1[es la z20 inár—w itomada dentrrilléTlaálieculitiS)péro auwastes.Pocplei f
nia-dif241:Es una vasculitis necrosante caracterizadaPbna triada: U , e
;Granügmas Necrosantes Aeudos'der TRACTO RESPIRATóRIO:suielkf - r (aparato auditivo, fo- ' e
sas nasales, senos, faringe), jnferiot. (tráquea, bronquios, piimón) o ambos.
flarsdilitiS Néasante Granirloiñataa: afecta IS./asos de pequeño calibre (incluso capilareS, ar- ( •
teriolas y vénulas PAN), másawperite érrlos pulnitnes y vías aéreas superiores'. •
Glomerúanéfriffs Necrodirte Facáhluchár\steces con formación de semilunas.
Como se ve, hay tres grandes,difer-incial",Con'IWPAN`11 afecta vasos pequeños, afecta pulmón y glo,
•
méruloullii Los que no manifiéstIllia,iká,dafreompléta son diagnosticados como una enfermedad limitada en la •
que se afecta sólo el tracto retsPiratori6):1Lági'anulomatchis generalizada de Wegener afecta también ojos, piel y •
rara vez otros órganos como arrazón. 4Itz% `•.>.,, .
Morfoloaía: las lesionesspir
Yr, eik •
,
reatorias
.
_ oscilán entre sinusitis por granulomas mucosos hasta lesiones ulceradas/ •
de la nariz, en paladár (perforacion) a la faringe rodeadas por granulomas necrotizantes y vasculitis acompa- •
ñante. Los granulornaltexhibérittecrosiecéntra“diagnóstico diferencial con otros granulomas) rodeados de
•
linfocitos, plasóredtos, Md;:eélulargigantes, fibroblastos en proliféración, e infiltrado PMN. En pulmón los gra:
nulomas puedert.fusionarse'Yiéndosetn las Rx. y pueden cavitarse. Las lesiones pueden experimentar, fibrosis y •
organizacieriprolésiva. Puedéproducirse hemorragia alveolat'. Diagnóstico diferencial con TBCIIIII Las lesiones •
renales van désde proliferacion focal y necrosis glomerular, con trombosis de asas capilares aisladas (formas
leves oi ihiciales) liastnécroli difusa, proliferación y formación de semiluna's (forma grave avanzada). •
-i,... -----
Pata:mema:su semganza con la PAN y la enfermedad del suero sugieren que es dada por hipersensibilidád a •
un'bermen ¿J'otro agehte ambiental. Se ven IC en los glomérulos y paredes vasculares. .
Clínita: afect,StnásTyaronés, •
._. edad media de 40 años. 95% con neumonitis persistentes, sinusitis crónica',
ulceraciones mucosas de la nasofannge e indicios de enfermedad renal. Otras son exantemas cutáneos, mial- •
gias, afectaaciórVárticular, Mono o polineuritis y fiebré. En ausencia de tratamiento el 80% de los pacientes falle- /' • e
. cen al año. S'U' c-ANCA+.
•
C)INDFtOMEIDE1GOODPASTUár fíes la.mastom.7dallil Es una enfermedad autoinmune que 'afecta a pe-'
queños vasos principalmente a nivel pulmonar (alvéolos) y renal (glomérulos)»llevando a hemorragias'
pulmonares y falla renal, con muerte si no se instaura tratamiento.
Etiopatogenia: las lesiones están relacionadas con la presencia de depósitos de autoAc anti-membrana
basal alveolar y plomerular (Hipersensibilidad tipo II). Se ven con IFI como depósitos lineales (NO
granulares -) IC) a lo largo de las MB. El autoAg es el dominio no-colácieno de la cadena a-3 del coláqe-'
no tipo IVy el desarrollo de una respuesta inmune contra la MB sería secundario a infecciones virales (virus
influenza) o cualquier otro tipo de injuria que dañe la MB (inhalación de solventes volátiles de tipo hidrocarbu-
ros e ingestión de penicilamina). Los Ac inducen lesión mediante activación del C' e inflamación.

•
LuchibPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina- UBA Página 43
•
o,
4.
 Morfología: en pulmód se ven hemorragias pulmonares difusas extensas, intraalveolares .y dentro de las lu-
ces bronquiolares y bronquiales. Al MO veo alveolitis '3 proliferación o atrofia de neumonocitos, vasculitis con •
necrosis fibrinoide, exudados fibrinosos, hemorragia con siderófagos, trombosis, edema e infiltrados mononul
cleares y PMNII9 si cronifica: fibrosis. En riñón veo glomerulonefritis difuja, con proliferación extracapilar en la
gran mayoría de los glomérulos, aumento de mesangio, infiltrados celulares, hemorragia, etc. Con IFI'o inmu-
nohistoquímica certifico la Presencia de Ac en el mesangio glomerular y en las paredes alveolares: El diagnósti-
co diferencial incluye las diferentes formas de vasculitis sistémica que pueden comprometer pulmón y riñón
(Wegener, Churg-Strauss, LES).
Clínicá: afecta más a Varones jóvenes. Se expresa con hemoptisis secundaria a hemorragia alveolar y glo-
merulonefritis rápidamente progresiva. Las manifestaciones pulmonares son las predominantes y son la princi-
pal causa de la muerte. Hay signos Rx de enfermedad infiltrativa pulmonar difusa, anemia y falla renal con daño
glomerular.

rD):01BAS VASCULITISr/Blaaaaaa... nunca Jas tomarose yen en Patty, ppflp-i37 las Olidas]:
S' Arteritis de células gigantes: también llamada arteritis de la temporal o enfermedad de Horton, es la
forma más común de vasculitis sistémica en adultos. Inflamación aguda y crónica de arterias de aran a mediano
calibre. Afecta típicamente arterias ternporales,, vertebrales, oftálmicas y aorta. Puede causar aneurisma de la
aorta torácica. Se reduce la luz, con posible trombosis. En la media se produce un infiltrado mononuclear con
ecélulas gigantes multinucleadas de cuerpo extraño y de tipo Langhans. Es una reacción inmunológica contra
o componentes de la pared arterial.
Arteritis de Takavassu: afecta aorta y sus ramas (vasos de gran calibre). Trastornos oculares, debilitamien-
to del pulso, angina de pecho. Vasculitis y engrosamiento fibrosos de lá aorta. Común en mujeres de más de 40
años. Hay engrosamiento irregular de aorta y ramas, con arrugatniento .ae la íntima. A nivel micro se ve un infil-
trado mononuclear de la adventicia. Se observa PAM baja, píJlsos débiles en extremidades superiores, frialdad y
entumecimiento de los dedos. Anomalías oculares, hipertensión y defectos neurológicos.
Enfermedad de Kawasaki: Arteritis con afectación de arterias de pequeño,' mediano y gran calibré asociadas
••
al síndrome mucocutáneo ganglionar. Las arterias coronarias se afectan con frecuencia. Puede existir afectación
de la aorta y sus venas. Afecta con frecuencia a niños. ,_ • I

o Síndrome de Churg-Strauis: Inflamaciónsranulomatosa rica en éosinófilós, con afectación del tracto res-
piratorio y vasculitis necrosante afectando a vasos de pequeño y mediano calibre. Asocia asma y eosinofilia.
Poliangeítís microscópica: Vasculitis necrosante Con pocos o sin depósitos inmunes afectando a vasos de
pequeño tamaño (capilares, vénulas o arteriolas). Puede' existir arteritis necrosante de arterias de pequeño y
mediano tamaño. Es muy frecuente la glomerulonefrítis. Puede existir la capilaritis pulmonar.
, Ty.
.
PARTE3PINMUNCÍDEFICIENGIÁWPoco tornadas,- para le:garjal 210...),' >i,. t — -...........J--1

• Son síndromes caracterizados por presentar 1n-s'uf/ciencia de/sistema inmunológicó, cualitativa o cuantitativa,
humoral o celular (o ambas). Se las clasifica en:
. PRIMARIAS o GENETItÁS: están determinadas genéticamente, por mutaciones monogénicas (herencia
mendeliana), trastornos cromosómicos, etc. Son las menos frecuentes.
• SECUNDARIAS o ADQUIRIDAS: surgen como complicaciones de infeccionel (HIV por ej.), malnutri-'
ción, envejecimiento, agentes químicos y fármacos.(inmunosupresores, glucocorticoides, antineoplásicos),
o trastornos psiqUicos (delgresión), endocrinos (DBT!!!), etc.
Veremos solamente algurías de las primarias y que involucran a la inmunidad adquirida. HIV lo vemos en la
Unidad IX. Otrtás inmunadeficiencias se trataron en otras Unidades.
-... ek.„,- — ----,
AIGAMMAGLIZMULrIA r ,WICENFERMEDABÍDER31)TON1
NEMIGADA AL [la más tomada...]: Hay
insuficiencia' de precursores de LB (pro-B y pre-B) para madurar hacia LB en médula. La maduración se detie-
ne justo después de los reordenamientos de la cadena pesada de las Ig 9 no se forma completamente la molécula
de Ac, hay cadenas pesadas "sueltas" en el citoplasma (gotitas eosinófilas) de precursores. Se debe a una muta:
ción en la' tirosinkinasa de células 6 69-#0 9 'enzima asociada al BCR de la pre-B, que al ser estimulada por
un Ag induce la maduración (ontogenia B). El gen de la B-tk se halla en el cromosoma X 3 enfermedad propia
de varones. Se manifiesta aproximadamente luego de los 6 meses (cuando los Ac maternos 44), y se caracteriza
por: a) Infecciones bacterianas recurrentes (sobre todo 'en vías respiratorias y por bichos capsulados:Weisse;
ria, fi influenzae, etc., porque no se pueden opsonizail!!!), b) Infecciones virales (entero, echo, coxsackie, polio
9 virus que van por sangre y se opsonizan normalmente 9 la vacuna Sabin de la polio puede ser letal en estos
niños), c) ParasitosiS (sobre todo por Gárdia, ya que no hay IgA), d) Artritis'(¿Mycoplasma?). También se ob-
serva mayor riesgo de sufrir enfermedades autoinmunidades y neoplasias, .
. Siempre hay 4. o ausencia de LB y .1.[Ig] séricat(todos los tipos, G, A, M, E).
En médula 9 sólo precursores hasta pro-B (sin BCR):

,•
4
•
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA
23
Página 44
 [Centros germinales'en OLS 9 atrofia, son rudimentarios.
Ausencia total de plasmocitos.
Activación T 9 normal!!! 4 pero los Th2 no pueden colaborar con los B, porque no están!
Los pacientes requieren reposición de Ig por vía endovenosa de por vida.

&INDRO-MrDE DrGEORGE [Comado que Bruton...]: Trastorno caracterizado por hipoplasia, aplasia o /
dirctáTnente -agenesia túnica (NO hay timo o no está bien desarrollado), lo que lleva a un marcado déficit del
células T. Se da por una falla o desarrollo insuficiente de las 30 y 4 0 bolsas farínqeas, entonces veo:
Déficit de células T 3 por agenesia del timo, los LT no maduran nunca 3 •I•no de linfocitos circulan-
tes, zonas T de los OLS se ven vacías o atróficas 3 hay alta predisposición a infecciones, sobre todo.fúngi-
cas y virales. También hay >riesgo de sufrir ciertas neoplasias. El no de LB, plasmocitos y Ig suelen ser/
normales o levementel/ pero de todos modos la inmunidad humoral SIN colaboración de los T, es como
un barco sin capitán. !'¿4". 1 •&'•1
Tetania 4 por agenesia de las paratiroides (4.C.a"41, temblores, arritmias, parestésias, etc.).
Cardiopatías congénitas 9 defectos del tabique auricular o ventricular, atresia pulfrronai;retc.
Rasgos faciales característiais 4 baja implantación de orejas, hiperteldrisn'io.(ojol.ijny'séparados),
hipoplasia de la mandíbula (micrognatia), etc. A
vs
Afecta más a varones, con síntomas en los primeros meses de vida. Se debe a dna alteración cromosomica (no
es heredable entonces) 4 deleción del cromosoma 22 en la región 22q11.21•por falta dem-eiosis.--Si no reciben
tratamiento, mueren precozmente. Hay casos de Di George "parcial", por restoll-tírliicos rtidimentarios, pero de
histología y función normal (más sobrevida). stry\j
.
INMUNODEFICIENCIA_VARIABLE COMUN/[casi no tomada...]: Grupo heteroOneo de afecciones cuya
característica común es hipoqammaqlobulinemia con déficit -cle'tedas las cláses de Igo, á veces, sólo de IgG/E1
diagnóstico se basa en la exclusión o ausencia de otras causás bien definidas. De-etiología desconocida, puede ser
.• •
hereditaria o esporádica. \‘‘
A de Bruton, suele verse un recuento normal de ArLB,Pita,nto en:sangre como en OLS (si bien hay 4.Ig como en
Bruton), PERO los 1.6 son incapaces de diferenciarse a plasmocitos!!!.(nulos plasmocitos en sangre). La clíni-
ca es similar a Bruton (infecciones recurrentes, 'autoMmunidad»neoplasias; etc.),"pero a vz de Bruton afe-cta a am-
bos sexos por igual, con aparición tardía de síntomas (incluso e4dolescencia).
En OLS, los folículos son hivervtásicos de Bruton), bizás pdrque hay disregulación por parte de LT 4 indu-
cen la proliferación, pero no hay diferentiación. plasffioéit6S17:ii_feedback negativo de Ig contra proliferación.,

I~CIENCIA COMBINADA GRAVE [casi no tomada..1: Grupo heterogéneo de afecciones cuya

característica común es defectos en la inmunidad celular + defectos en la humoral. Los lactantes presentan
candidiasis orofaríngea, exalitema, -retraso del crecimiento; meses después manifiestan Tsusceptibilidad a infeccio-
nes graves (CMV, Pneumocystis, candidiasis sistémica). La muerte sobreviene al año de vida sin tratamiento. Se
sustenta que el defecto eltá en las-célútas T, con un deterioro secundario de la respuesta humoral.
50% de los casos 4:11igada ;ál.X (afecta varones), con mutaciones en la subunidad común de la cadena
gamma de los receptores de CC 3'Se ven limitadas funciones relacionadas con LT (por ej., al estar mutado el
receptor de IL-7, no hay proliferaCiones de precursores linfoides, sobre todo precursores T) y hay -.1•LT con LB nor-
males pero qué no sintetizan Ac pof falta de colaboración. El otro 50% 4 autosómica dominante y hay varios
tipos por mutaciones á 'genes de enzimas (adenosín desaminasa, cinasa jak 3) y mutaciones en genes o facto-
., - •
res de transcripción para las CMH tipo II.
Hay aplasia o'hipoplás- ía del timo y ptros órganos linfoides. Tratamiento 4 trasplante de médula ósea.

tJ DEF/CIPAISLADO:DElgÁN[casi no tomado...]: Trastorno frecuente, sobre todo en descendientes de euro-

peos. Se caracteriza por lIadl sérica y lIVA secretora en mucosás. Desde pacientes asintomáticos, hasta sín-
tomas derivados de Idefensas en mucosas 4 infecciones recurrentes en tracto respiratorio, tracto _gastrointestinal'
urogenital; tfrecuencia de alergias (sobre todo respiratorias) -y enfermedades autoinmunes (LES y AR, quizás por
ingreso masivo de Ag por mucosa). Puede ser hereditaria o adquirida (inducida por toxoplasmosis, sarampión). Los
LB son normales y tienen la maquinaria génica para sintetizar IgA, pero NO pueden diferenciarse a plasmo-
citos productores de IgA.

S/NDROME DE HIPER:IuM [casi no tomada..]: Existe Msíntesis de IqM con incapacidad de sintetizar'
IgG, IgA ni IgE. Se debería a un trastorno de los que a causa de una disfunción, NO estimularían al LB que
sintetice ningún otro isotipo que no sea IgM, ni estimulan a ME para que eliminen microorganismos fagocitados.
Se da por mutaciones en el CD4OL de Lt(70% pacientes, ligada al X, sólo varones) y/o C040 de LB (30% pa-
cientes, autosómica recesiva) 4 no puede darse la colaboración T-8 necesaria para el cambio de isotipo (la
IgM se sintetiza siempre constitutivamente ante cualquier estímulo antigénico, y como además se sintetiza incluso

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 45

•
•
en respuesta a Ag no-proteicos, o sea sin colaboración T, se sigue sintetizando sola). La mutación del CD40 tam-
bién afecta a MO y CD8+ (l'inmunidad celular).
Se ven infecciones piógenas recurrentes, infecciones oportunistas (Pneumocystis), micosis, autoinmunidad, etc. No
de LT y LB es normal, 11[IgM].
,
VIWtórebrucii[casi no tomado...]: Enfermedad recesiva o ligada al X, caractériza-
da por una triada: a) Inmunodeticiencia Grave, b) Trombocitopenia; y c) Eczema. Los pacientes tienen una
susceptibilidad marcada a infecciones recurrentes graves, con muerte precoz. El timo puede ser normal, pero hay
1LT progresiva en sangre y atrofia progresiva de las zonas T de OLS 3 -1-inmunidad celular. No hay respuesta de
Ac frente a Ag, la respuesta humoral se altera por falta de colaboración T. Se observa un patrón de Ig raro:
..t.././aM, ttftloE v A, IaG normal..?
Se desconoce el motivo de la plaquetopenia y linfopenia, pero se cree que en cromosoma X hay un gen que codifi-
ca para la proteína WASP (implicada en el mantenimiento del citoesqueleto y transducción. dé señales).
_ ..
Cei. madre
• MEDULA
OSEA
¿Mut. gen WASP?
(Wiskott-Aidrich)
piuripotente,

• Cal. madre
LINFODE
• PRO-T
TIMO

• PRO-B
'Déficit de adenesina 'Cadena y de receptl?
• deaminasa anmunodef.
combinada orave)
X de CC (Mmunadef.
e Cadenas 11 -combinada a raye)
PRE-B
• -1%1. gen Btk Linfocito T
T naif
• (ffin_
rtog.)
_ cromosoma 21
(DiGeorqe)
• LB naif f ige)
CD4OL
CD40 o Ci340L
• 1.19

S0.111PRIM .13
• ? (Déficit]

• fgM /1OG

lb
L.de IciA)
IgA
SANGRE
• IY
.-‘4•
Aa
e/ ! NI-ARTE 4:, AMILOIPOSIALSapOrs,? como el himno' mut MUY toalla]
.r., 'ti<. . 4 T
't .0 °

"k.

Bajo el nombre AMILOIDOSISSe:desigtwurygrupo heterogéneo dé enfermedades, cuya etiología puede implicar

4 1

fallas en la función.nbrinardef -Siiteirie inmiltie, aunque la patogenia real se debe a un plegamiento anormal de
- las proteínas y ni?, se encontró:aun iiiáción entre el mal plegamiento y el sistema inmunológico. Este mal plega-

miento de próteínaslIeva al deliósito de uti material proteináceo anormal 4 el AMILOIDE. Es decir, que
más allá del tifijdtánilloidosis,iddos los trastornos se caracterizan por el depósito de sustancia amiloide .
e (materiaibrotelná¿freo iiórnial),TI:depósito, se .da en el, espacio: interstícIal (entre las células), de diferentes •
tejidos y órgários con brarivatiábilidad en la presentación clínica. La enfermedad se da insidiosamente y misterio-
• samente, sien& importáñte su identificación morfológica para el diagnóstico -*biopsia siempre!!! /
. ,, 1
....
pATRauNcióNnÉcNrcAs ók - .~1 - 1- 45sKifi( io preguntan mucho)
71'J' Alit4Irbc-61•FitterSustandiá'exti-acelular, amorfa eosinófila o Platina homménea, que se acumu;
la progresiva-Mente, invade y produce ATROFIA POR COMPRESION de células adyacentes"
¿Cómo diferenció entonces de otros depósitos hialinós (colágeno, fibrina)? 4_con la tinción de ROJO
CONGO!!!!!!!, que al MOfr(luz común) se ve como una masa pardo-rojiza.
• Al rhitirólaPió de:LÜZ-PÓTÁRTZADMel amiloide teñido con Congo se ve verde manzana, gracias a la
__
birrefringencia que produce por su estructura física
• (btráttiticic5r1 utilizada (que no está en el Robbins y la preguntan), es laltioil (fluorescencia).
Si bien stiáóRistópiCanienteisólo se puede sospechar la amiloillsis (ya que la confirmación requiere
II biopsia),tiátérf tkla Pál:á tejidos frescos de autopsids:fr.Fitii:9A~).601(se sumerge por unos
minutos un corte delgado en solución yodada, y el tejido cdnifilrrháCiifin'ariiilbilé toma una color caoba);
yítÉCNIC~ECKW(se sumerge en una solución de ácido sulfúrico al 5%, el color vira a un tono
véid- e-aárló Col; -q-u-ex se destaca mejor la zona comprometida).
•
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA Página 46
24'
 1110
.... 0
TEsmucrurut r CLASIFICACIÓN";Si bien todos los depósitos tienen apariencia y características tintoriales idénticas/ e
(debidas a la estructura física del amiloide), se considera que hay 24 tipos distintos de amiloide en base a su'
•
estructura química 4 hay 3 formas químicas mayores y varias menores, depbsitadas por mecanismos muchas
veces diferentes.
_____, 15/CAP4 todos los tipos de amiloide tienen la misma estructura fibrilar' 4 fibrillas largas,. no
eirritiiTS
e
41
' irrn~, dia arTiai:o <10nm, dispuestas siempre en bolas B-pleoadas y de forma helicoidal o cruzada 4 es-
ta conformación es la responsable de la Unción con Conao y de la birrefrinctenciaffil •
ITE-IFMlue71~ la 4 responsable de los diferentes tipos de amiloide. Todo amiloide está formado por un •
.95% de proteína (distintos aminoácidos 4 distintos amiloides) y un 5% de componente P (glucoprotekas).

Los tipos de amiloide se designan con 2 o más letrás, una siempre es la A (de amiloide) y la/s otra/s corresponden
• •
a su PROTÚNA PRECURSORA 9 todos los amiloides tienen siempre una proteína de la cual derivan, general-
mente sérica. Las amiloidosis se pueden clasificar según: a) el tipo de amiloide (AL„. 4retc.); b) magnityd /
del compromiso (localizadas o sistémicás); y c) según si haya o no un trastorno alociadb (primarias o, •
secundarias). Gracias a la forma química, se destacan los siguientes tipos princiPales deliniláide:, •
.1) .:A1_1(o "cadena liviala de amiloide") 4 es el más frecuente, está formado r;o'Ziadenái fiivianás (ic 0 2) •
. anormales de Ig, y es sintetizado por plasmocitos. Se lo clasifica dentro de lak eirtilloidis'IsistéiWcas y/
primaria§. Se asocia a enfermedades por proliferación monoclonatilet LB (neoplalias), cemo el MIE- •
J_OMA MULTIPLE Las cadenas livianas pueden encontrarse en saáro u orina (lelas Ilál Ma proteínas ,
1.
de Bence-Jones) o bien depositarse en los tejidos. ( t'al \\\ // \\ \
AA (o "asociada a amiloide") 9 es una proteína anómala que deriva de un precursor sérico de > ta •
' mai: el SAA ("proteína sérica asociada al amiloide"), proteína sintetizada pahíctlito ante enfermeda, e
des inflamatorias (es un reactante de fase aguda). Se la clasifica dentro dellk."amiloidosis sistémicas,"
•
como una amiloidosis SECUNDARIA, asociándose a la presencia de aermeklades inflamatorias cróni;
cai (como AR, TBC 4 hígado secreta TSAA). El 50% de ipaciente-ften'AR tienen esta amiloidosis. •
"Cualquier enfermedad inflamatoria crónica está líábilitláá de accinipañarse de amiloidosis (Manolo)".
•
Aa (o "proteína p-amiloide") 9 su precursortéta la ghproteínáitransmembrana APP ("proteína precur-
sora de amiloide"). Se la clasifica dentro de las artilloidosis'Iocaliddas y primarias, en el grupo clínico' •
llamado "cerebral senil", y se lo halla délositado
,\\'‘,.
en
,,.....,.N.
lás placakterebrales
\ y paredes de vasos cerebrales en' ' •
la enfermedad de Alzbeimer. .
t •
Athm (o 32-microglobulina del,milo.ide),1/7) 4 supubunidad fibrilar es la (32-microblobulina (proteína sérica
normal y componente de las CMH c,le BOJ), clasilleada-dentro de las amiloidosis sistémicas, en el grupo e
clínico "amiloidosis asociadas állemOdiáliSily amiloidosis hereditarias". Su depósito complica el •
curso de pacientes en hemcidiálilis a lo larbo plaz¿,:y se asocia con insuficiencia renal crónica!
AIAPP o AMILINA.9 derivado del, péPtido amiloide del islote de Langerhans 9 secretado por células •
beta y asociado a Der'ticriii/L •
,' .4,N4, \ , ,
e
-PATOGENIA GE-biERAk:Ic&mo dijimin, éllmiloide 'se forma por un plegamiento anormal de proteínas, las cuales se
depositan como fibrilies,éntre las célulal"Siállerán su función normal y estructura, ya que son inestables y pueden •
asociarse entre sdpor sí solas,, forMahdp oligómeros. fiesisten la.proteólisis. Cualquier enfermedad de base •
relacionada con la" amiloidosis,<Ie caraáériza por inducir una TproducCión de proteínas que en algún momento
comienzan a plégarlá, mal y a asociarse (por una tendencia hereditaria cuando se sintetizan excesivamente). Sé •
adjudiCa.una impliCanCiazde un jisterna inmune "fallado", ya que las proteínas mal plegadas son normalmente de- e
gradadaáli,ei ihtraaiyili-:ppr'sííá proteasomá-ubiquitina, y en efextracejular,por MD y otros sistemas pro-
•
teólíticos (1s-Tds.ecir, erija génesis del depósito amiloide, no sólo es importante la sintáis-aumentada de proteínas
mal plegadas, ?ino,también un defecto en la eliminación normal dé las mismas).
____ "t i, __el/
tiasta
I
‘ ,
........, r
:Ja discutimos cómo se observa el amiloide de forma general en todos los tejidos (depósito de un
• •

material amorfa élisinófilo o hialino homogéneo entre las células, invadiéndolas Y comprimiéndolas, llevando final- •
mente a ATROFIA e incluso a fibrosis), o sea que no existen patrones constantes ni distintivos de distribución en •
los órganos y tejidos en ninguno de los trastornos mencionados. La amiloidosis secundaria'a trastornos inflama-
•
torioS crónicos suele ser la más extensa y grave. Puede afectarse cualquier tejido, sobre todo riñones (10 en fre-
cuencia), hígado, bazo, ganglios linfáticos, suprarrenales, corazón, piel, tracto digestivo, tiroides, pulmones, ner- 1
vios periféricos, tejido adiposo y lengua.MIErty • stópIcammte, los órganos se ven - ttamaño, Tconsistencia; ii
firmes y de apariencia vítrea brillante. La macroolosia inmóvil es casi patognomónica de amiloidosis. Para
su diagnóstico es imprescindible la biopsia, y aquí son importantes las características tintoriales (rojo Congo y e
birrefrin encia verde al microscopio de luz polarizada). •
tkiñhiil la amiloidosis renal es la más frecuente y más grave, siendo casi siempre la causa de muerte. Inicial-
mente el órgano está ttamaño, tconsistencia y color normal, pero con el tiempo puede encogerse, deformarse
y empalidecerse debido a la atrofia, fibrosis y lesión isquémica por afectación vasculareo: amiloide en glo- •
mérulo, intersticio, paredes vasculares y túbulos 4 llevan al estrechamiento y distorsión de las estructuras. . e
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) l Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 47 e
O
fi ,
 CM suele haber esplenomegalia si hay gran afectación. Pueden observarse dos patrones macroscópicos:
1) por depósito a nivel de los folículos esplénicos (pulpa blanca), dando el aspecto de nódulos gránulos de
tapioca a simple vista (BAZO EN SAGU); y 2) el depósito respeta los folículos y se limita a las paredes de los /
.2223.usplénicos (pulpa roja), que cuando se fusionan dan un aspecto geográfico (BAZO LARDA CEO).
~1,2i puede haber hepatomegalia, luego disminuye tamaño por atrofia. Hay depósitos en espacios de Disse,
que luego van envolviendo y comprimiendo al parénquima y sinusoides, llevando a deformidad, atrofia, hasta la
total sustitución de parénquima por material amiloide amorfo.

?cLÍN fr DiÁeN6sT1c& clínica múy variable, desde asintomática, pasando por síntomas inespecíficos, hasta la
muerte del paciente. La clínica depende de la magnitud y localización del depósito o los depósitos (desde cefalea o
síncope, pasando por arritmias y angina de pecho, hasta proteinuria y diarrea). Siempre debe sospecharse su pre-
sencia ante síntomas inespecíficos, progresivos, que no ceden ante los tratamientos. En riñón lleva progresivamen-
te a la insuficiencia renal crónica (pasando por hematuria y edemas), y a nivel cardíaco a lá insuficiencia cardíaca
congestiva. La macroalosia inmóvil y el "signo de ojos de mapache"(por amiloidosis alrededor de pequeños
vasos cutáneos, sobre todo periorbitarios, en cara y cuello 4 colapso, isquemia y hemorragia purpúrea) son muy
sugestivos. El diagnóstico de certeza se basa únicamente en la demostración histológica del amiloide. Los
sitios preferentes de biopsia dependen de la sintomatología (hematuria 4 biopsia renal), pero ante casos 'cle sín-
tomas sistémicos, los sitios son: riñón, bazo, encías, o el aspirado de tejido adiposo abdominal.

4.1

-
Amiloidosis hapática. Izquierda: depósito incipien-
Amiloldosis renal. Depósito de amiloide te de amiloide en espacio de fiase. Derecha: fase Arriba, signo de los ojos de mapache. Abajo, mar.
en glomérulo que ocupa el mesanglo y avanzada con atrofia de cordones y de sinusoides cada macroglosia, con lengua inmóvil, en pealen-
oblitera capilares. ' te con mieloma múltiple.
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Amlloldosis renal: notel el aumento de tamaño del riñón, con bordes romos, superficie brillante, y colora- Bazo en sagú: el preparado fue tra-
alón heterogénea a expensas de un moteado fino pálido. En la segunda imagen se le compara con un ri- tado con tánica de lugol. Noten los
ñón normal, nuevamente noten el aumento de tamaño y coloración más pálida, nódulos color caoba.

-iiipi
;teh

z
Amlloidods mlocárdica: noten cómo el material hialino a. Glomérulo renal con depósito amiloide. La sus- Mismo glomárulo pero visto con
morfo reeplazó al parénquima y se ven algunos mlocar- tanda acidófila homogénea Infiltra el mesangio y miczoscopla de fluorescencia. Se
diocItos atrofiaos alrededor (flecha). los capilares (flecha). ve el amilolde "verde manzana".

fl111/111~111171/IIIISIM

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 48

2S
 -t•
<I
- y

';i•ttales4-.=.• .1.1'`:4_,,e.asrgka•rar-!,, '22,21112t.

Amiloldosil cutánea:-preparado tenido con Ro- Mon déTfá-Elente con mielonnuttille: Ve: AmiloidosIs en Un ganglIolirifático.Matedel a.1
joGongo. Noten el material .perdo-rojizo depo- án lo luz tubular oCuPeda.Ptir.unniatetial:ra- rnoito'hiellho en espació eiltráéeluiai qüé'corn-
sitado en dermis con atrófiede epidermis: sedo proteinageolproteine-deBenee-Jonet) Prinie y atrofie al peréniiriteCircui(dMite .

rABITA,COMPARIITIVAIDEARTRITIS

11111-1-1-141U111111151.N.,4111.Á41-41-111.ígisilliTlitt1iIs2.wiiial91515~S1/1101:11140:41,
01 fa. '• Mt-Yrr
Kall
SiV.e 'N 41-'1411árdr" reállial el
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ARAELADULTOpe alflr 'paz,s,
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IWOICARACIOWDESENtiocÁRbrns

EliDOCARDMS NO VERRUGOSA (ti DOCARDITIS liffECCIO Sra iFIEBRE REUMA-1)1CA triciDOCARDMS TROMB011CA NO
LIBPAAN-SAGKS rt.UPUSI' ___,L—DACTERIANA (CÁNCER)
-Múltiples veitugas_aisladas e -r5ieTtrili-irrrassilr.regufares (vege- -9equea (<2mm) LEsterilel, no destructivas, 3-6mm
irregálares.. • taciones sépticas, >5mm) -Agrupadas eh hilera.; jpúlyples
- Peolieñasti-3.rOmLonrandes C,Pue den extenderse,por las cuerdas -Dispuestas a lo largó)l - Sute rficie d-tas cúWlas o
-En-ambas-caras-deja valva . destruir-las vátvulei ias Iineasdecerri,aneas

•
•
"No puedo evitar que las ayes vuelen sobre mi cabeza, pero sí puedo evitar qué haaan.nido-en

LuchoPato (patoubalucho@gmail.dom)1Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 49

 UNIDAD IX
TP 5

"PATOLOGÍA INFECCIOSA"
nraEraTirlallt"):AZnralr-ZZ'
,1
LuchoPato (patoubaluchotwgM¿dl.compiPatología I Facultad
de Medicina - LIBA

1° Edición 2012
Queda lecho el depósito que marea la ley 11.723

Queda oliibida la reproducción total o parcial, idéntica o modifica-

da a través1lde cualquier medio sin autorización previa del autor.

UNIDAD IX
TP5 -"PATOLOGÍA INFECCIOSA"
ISBN- 978-987-24552-6-7
ISBN- OC 978-987-24552-0-0

2012 Centró Académico Recoleta (CEAR)

Impreso en Argentina - Industria Argentina

Bacilos de Koch(Mycobacterium tuberculosis) observados con mi-

croscopio electrónico de barrido: Agente causal de la tuberculosis

26
 TP 5
ru UNIDAD IX Al
"PATO LOGIA INFECCIOSA"

PARTE I- INTRODUCCION 2
Historia 2
Enfermedades infecciosas nuevas y emergentes 2
Categorías de agentes infecciosos 2
Transmisión e ingreso de microbios 4
Propagación y diseminación de los microbios 4
Expulsión de los microorganismos por el cuerpo 5
Infecciones de transmisión sexual (ETS) 5
¿Cómo causan enfermedad los microorganismos? 5
Evasión de la inmunidad por los microbios 6
Infecciones en huéspedes inmunosuprimidos 7
Técnicas especiales para el diagnóstico de agentes infecciosos 7
PARTE II: ENFERMEDADES INFECCIOSAS 8
Espectro de las respuestas inflamatorias a la infección l• 8
INFECCIONES BACTERIANAS f . 9
Micobacterias 9
Tuberculosis (tisis o enfermedad de Koch) 9
Cepfa- (enferinedad de Hansen) 28
CotriPiejo "MAC" (Nlycobactedum avium-intracellulare) 32
Espiroquetas 32
Sífilis o lúes 32
Infecciones por Gram positivas (no micobacterias) 38
Streptococcus 38
Staphylococcus 38
Endocarditis infecciosa 99. 39
Clostridium • • 40
Actinomyces israelll 41 '
Infecciones por Gram negativas 41
Neisseria 41
Pseudomonas aeruginosa 41
Shigella 42
Salmonella 42
Infecciones por bacterias intracelularesobliláka'S' 42
Chlamydia trachomatis ,Ar - ' ' ,,i-, . 42
Chlamydia pneumomáe y MyctOPlasma . tineuMohiae 42
;'1, , 43
Chlamydla psittaci
INFECCIONES VIRALES 43
Virus herpes 43
. OMV t\ Y- ca • thot&»[19„, 'Ab 4 43
9
Herpes simpig" 44
,Epstein-Barrf(yEB). 44
' -, e_ SI he_c_kr.41‘el 45
HIV y SIDA
INFECCIONES' FUNGICAS 50
. Levaduras — 50
e;jriClicla 50
CripiCeorcus - 50
: PneumOCVstis 51
Mibeliales ., 51
' 'ASpergilltis 51
Ziqórnitosis (mucormicosis) 51
MiCbSiS éridékniCaS siatémibas 51
Histoplasmoais, 'Coccidioidomicosis, Paracoccidioidomicosis 51
INFECCIONES PARASITARIAS 53
Protozoarios 53
Enfermedad de Chagas-Mazza 53
Plasmodium y malaria 57
Leishmaniasis 57
Toxoplasmosis 58
Helmintos 58
Hidatidosis 58
Cisticercosis 59
Triquinosis Yks cso. 60
SARCOititiliS 1 laz(- ve.rrIti-"te‘c• 60

LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) 1 Patología-1 - Facultad de Medicina - UBA Página 1

•
•
La Parte I introductoria abarca temas generales, que figuran en el Programa, pero ninguno de ellos es eva-
luado como tal en el examen (esto es Patología, no Microbiología). La Parte II abarca lo más importante.

INTRODUCCION ' • 7-1

• Infección 3 Invasión del organismo por gérmenes patógenos, que se establecen y se multiplican.
Dependiendo
enfermedad infecciosa 4
de la virulencia, inóculo y de la inmunidad del huésped, se puede desarrollar una (mediante la
causada por el agente
existencia de signos y síntomas derivados de la lesión local Wo sistémica
secreción de toxinas, reacción Ag-Ac, etc.), y por la reacción inflamatoria montada hacia el mismo. Puede ser
sobreaguda y letal, aguda, crónica, o bien puede ser subclínica (portadores asintomáticos). En otros casos,liñi
fección no es sinónimo de enfermedad, muchas veces puede generarse una convivencia inocua rcomensa-
iismo", como la flora normal intestinal, faríngea, etc.).
Infestación 3 Acción por la que un parásito macroscooico (ectoparásito o no) coloniza a un hospedador.
.j.
A pesar de la disponibilidad y uso de vacunas, las enfermedades infecciosas siguen siendo causa de muerte en
todo el mundo, sobre todo en poblaciones de riesgo como niños, ancianos, inmunauprimia por un tra-
tamiento, población de bajos recursos, apacientes con enfermedades crónicas.
•
ippteso 13:7F—
tairj • • *- j
-7751ár
iHISTORITC[Sabersparpia vi,ga org
.
Pasteur y Koch son los padres de la infectología. Pioneros en estableceil lá etiologia ,de la des in-
fecciosas. Pasteur fue el 10 en probar que los gérmenes podían producir.enfermedad rcreó las primeras vacu-
nas. Koch propuso sus principios para defender la etiología microbiana de 1k enfermedades infecciosas:
1. Se encuentra el microorganismo en las lesiones de la enfermedad. ••
2. El organismo puede aislarse como colonias en medís sólidos de cultiva.
3. La inoculación del mismo en un animal de excerimentació» produce las mismas lesiones.
4. El microorganismo puede recogerse del animal da experilhantación.
Ross fue el primero en proponer que la transmisión de ICirtalaria'Sé clabl'a través de los mosquitos (Reed descu-
brió lo mismo para la fiebre amarilla), por lo que emp'díarciinos controles sanitarios para mejorar las situaciones.
Ross encontró la primera evidencia de una causa infecciosa dércáncer; hoy por hoy si bien no se han encontrado
virus que produzcan cáncer en humanos por sí riiis-ili1,:sabem6S que contribuyen (como los virus del papiloma
humano). Gracias a técnicas de genética rsoleculaf,'Se:an'ocen las secuencias genéticas de muchas especies, y
es fundamental para la investigación de la -pátrld'enia,,cliagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas.
• ,SFERMEDADESINFECCIOSÁS NUEVAS Y-EMERGENTES 15a-Se7slio para Irrida.,J1-7--C-7-1
ly -4,,
Existen enfermedades como la Idpra o la T13C que se conocen desde siglos, pero hoy por hoy se siguen descu-
briendo enfermedades infecclisas nuevas catinuamente. Las causas infecciosas de ciertas enfermedades no se
conocían previamente porque "lio`s,aléntes- éran difíciles de cultivar. Algunos son relativamente nuevos para los
humanos, como el HIV; 5orreliactigorferi (enfermedad de Lyme) y los coronavirus (síndrome de distrés respi-
e ratorio agudo graveparátii:leccidries se hicieron hoy más frecuentes a consecuencia de la inmunosupresión
que sufren los paeCentes con'S1DA. Ciertas enfermedades que son propias de una zona pueden introducirse en
una zona nueva débido a los viajes, introducción de especies animales y vegetales, cambios climáticos, etc. La
demografía jeláscriducta humana son los factores que contribuyen a la aparición de nuevas enfermedades. En
ocasiones, camblósiérélabiente llevan a la aparición de enfermedades infecciosas (la deforestación en Brasil
sumado a:calentamiento global, ha producido la migración de mosquitos hacia el sur y con ello nuevos casos de
dengue dorielé antes`lo había). Los fracasos en los controles sanitarios de las enfermedades vectoriales así como
también la apariaóride patógenos más resistentes a las terapéuticas complica aún más la situación.

• NO lo toman, sesuponeya lo saben de micro',1 1

-PrP),
A. PRIONES: no son seres vivos, sino , formas anormales de proteínas del huésped (proteína priónica 4.
capaces de infectar e inducir lesión. Producen encefalopatías esponaifornies transmisibles (kurú, enfer-
medad de Creutzfeldt-lacob, encefalopatía espongiforme bovina o "enfermedad de la vaca loca''). La PrP se
encuentra en las neuronas y la enfermedad ocurre cuando sufre un cambio conformacional que le confiere re-
sistencia a la proteólisis 4 luego promueve la conversión de las normales a las formas resistentes explicando
la naturaleza infecciosa de estas enfermedades. La acumulación de PrP da lugar a daño neuronal y a los cam-
bios espongiformes en el cerebro. La transmisión ocurriría al alimentarse de masa encefálica de los enfermos.
B. VIRUS: son parásitos intracelulares oblicradol 4 dependen de la maquinaria metabólica de la célula
huésped para su replicación (de ahí que no se consideren seres vivos). Poseen un genoma de ácidos nucléicos
revestido de proteínas (cápside) que a veces está encerrado dentro de una membrana lipídica (derivada de la
111
LuchoPato (patoubalucho(gmail.com) 1 Patología! - Facultad de Medicina - UBA Página 2

2}—
 célula huésped). Se clasifican según su genoma (vir-ül-ADN -o-ARN); lifom ---iá-dila-eade (helicoidales, etc.),
lacia o.ausencia- de membrana (desnudos o envueltos), su modo de replicación, el tipo celular preferi-
do para la replicación--(tropismo) o el tipo de enfermedad/NO se ven al Mó, sólo al MEYA veces las moléculas
víricas se agrupan dentro de las células formando cuerpos de inclusión que sí pueden verse al MO y son
útiles para el diagnóstico. Se asocian a varias enfermedades 4 algunas transitorias y banales (gripe o cata- '
rros), otras latentes y crónicas (no se eliminan del cuerpo y persisten durante años multiplicándose o bien so-
breviven en forma no replicativa con el potencial de reactivarse 4 herpes, hepatitis C), y otras se asocian a
transformación maligna de las células infectadas (HPV, EBV).
CfBACTERIOFAGOS, PLASMIDOS, TRANSPOSONES: son elementos genéticos móviles que infectan a las
bacterias y pueden producir indirectamente enfermedad al codificar factores de virulenda. El intercambio de
estos elementos entre las bacterias a menudo dota al receptor de una ventaja en la supervivencia, capacidad
de producir enfermedad o ambas. ler báctgriófa-gos o plásmidos pueden agirtir'. bacterias nosiruiatás---eri,
Stirulatas y los transposones y plásmidopiíéden contener genes para la-resistencia a lol NT.r-,
BACTERIAS: seres unicelulares procariotás con pared de peptidoglicano_que le corIfIre ri dew hay
. de dos formas: una delgada intercalada entre dos membranas fosfolipídicas (no retiene coloratdé'Grarn _47
Gram negativas) Olna gruesa envolViendo-á la membrana plasmática (retienen el c6itagt9 4rGram posi-;
. tivas). Las bacterias se clasifican segun la-tinción de Gram (importancia en el tratamillito_ Krkyjágnóstico
»
étiológiC6), i s, piroquetás), y forma de respiracior7(aerobiatánaerIgfa ct tiltativa). Mu-
forrt"(coCos,.baciloes
chas tienen flagelos que promueven su locomoción, algunas otras poseen pili. liet permite% adherencia a los
tejidos,y,transferkplásmidos, etc. Dependen del huésped para condicionesSaect1ento-fIvorable5,AZg-e-rV7
[fe Sana se halla colonizada --en-diféréntes7egiaa, como laT:áél .(5.-e-bidlim7daylIacterium acnes -->
agente causal del acné)/ li &ea (.5. mutans que contribuye a la plaCalintal), ekcolóri (posee muchas anae-
robias incluyendo Bacteroidis)- . Miichipirmanecen en el medio extIcelular arando infectan al huésped,
otras pueden permanecer tanto extra como intracelularmente (facultativally,p9A1 necesitan para crecer estar
dentro de las células del huésped (intracelulares obligadas). Sgaltlen por filón binaria.
CLAMIDIAS, RICKE7TSIAS, MICOPLASMAS: son m "-ásFqiie-ñosl-que- las licterigsy_comparten muchas
de sus características (dividen por fisión binaria, sensibles kilos ATB) pero Carecen de ciertas estructuriirf
eapacida-defletabólicas por lo que son microorgas'ini>aceluarefesblicadess &eslabón evolutivo en-
tre virusy.tiEt-e-ris?):Chlamydtá trachomatisres latcautde estIllitiad más frecuente femenina poncicatriz-a'?
eión y estrechamiento de las trompas de Falo- 11by cegue`r21or inflamación crónica de la conjuntiva que luego
cicatriza y produce una córnea opaca. Las rickettsin.produeeti 7vasculitis hern-on-ági-c-- a al infectar células endo-
teliales, pero también pl-e-den-ocasirmar'neumrlías.alitoria- iV hepatitiir(fiebre Q) o lesiones.enftl SNC y
muerte. Si:transmiten ,por -QI-ctor - rtlófIdos,IlleitiVel.Í do piójos, garrapata -y áciros.r Dentrol del g
- énero'?
'MyroTblasmi(emparentado'con--el géilo UKdop/areá),eneontramos
' al fil. pneumoniáique produce una•neG-
1 monía atípia caracterizada por infiltrad8 linIcitariotleribronquial. s
HONGOS: eucariotas (uni o multicelulares)Lcon paredes gruesas de quitma y membrana celular de ergoste-
I, rol :(importante para el tratamiento antiliírigilo). Pueden crecer.como_levadurai(con lirotación o gemación)
aTorn -o hifas (filámentos4ino -1)a,Estas últimas pueder -fliFtabic-a-das o no tabicadás»Algunos exhiben dimorf
fismo térmic6 4 crecen oitio,hlk allpHambiente.y en forma levaduriforme a .1-0 corporal Producen espc —Fat
rZili rada- sexuada's. (Eopídió1). Pueden producir. infecciones superficiales (afectan piel como los derma-
s- o a-
tofitosi el pelo y,las utás))6 praündas_y diW- sinadas
n (se extienden sistémicamente para invadir tejidos y
destruir, habituálmente elitpacientes inmunodeprímidos). Algunas especies son limitadas a zonas geográfi-
cas particularet y otrasyprgaucen infecciones oportunistas (colonizan inocuamente la piel y el intestino sin"
producir lelión;r1levandos_á enfermedad sólo en sujetos inmunodeprimidos).
PARASITOS:PROTOZOARIOS:, eucariotas unialülares, pueden _replicarse intracelularmente . en. diversas'
célulálto extrailarmente
ók en el "sistema urogenital, digestivo o san-grer.kTrichomonas vaginaliS son protozoos
flageladil-,que se,- transmiten sexualmenté y.pueden colonizar, la .vagina o la uretra masculina. Los,p76-t-6-55?
4iii-teltirralertpnli.G..lamblia ueden ea-üsír diVersas'enfermédadei.y.malnutrición,en,pacientes _
p
- con factores
_. t
predisponentes (mala higiene). Losyrotozoostransportados ponla sangre (Plasmodium,,Ttypanosoa, m Leis-,
ihatránials'é tniteT risTni pe? insittos vectores..Tdiv7plasma
_. . -Goidiise adquiere por dontaeto-con cachorros-dg?
gatoul:Ite desprenden - ooOliistes o comiendo carne parasitada por -quistes!' ..
PARASITOS METAZOOS:eucariotas multicelulares, y dos grandes órdenes pueden causar enfermedad:
frIELIIIINMS: son guiarlos plititas, cuyps_ciclos_de vida son complejos:4a mayoría alternan ciólorn e
Ireproducción sexuada en el huésped definitivo con• replicación asexuada en el.inten -Tiediaricflos humal
inos,pueden.albergar.gusanos adultos •como Áscar& lumbricoldesóistedioói. inmaduros como ,Tivocarrfr
(caras entre otros. Una vez que los gusanos adultos se establecen en el hombre no se multiplican sino q-u-e-
Lpro-clu-cen hi7é7- larval 4 la inferme-dád puede darse gracias a la respuesta inflamatoria a los huevos
lo larval; o bien puede darsegracias a oclusiones por un tn° de gusanos.
FCTOPAR4STTOit5WinseCtis.(piojoCchirrehés, pulgas) -5 arácruclos.(ácaros,.garrapatas, arañas)
que se pegan a iél y viven sobre o dentro de ella. Los artrópodos pueden producir enfermedad direc-
tamente dañando al huésped o indirectamente sirviendo como vectores para otros organismos. Algunos
pueden producir picor y excoriaciones.

LuchoPato (patoubaltichoacimail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina 'UBA Página 3

,‘
•
e
..:.,,
.- ag,;;HErr...
erRANsmisio-Ntininározrramemra6.45-tawaleyanazét,77 .. i
El 'resultado de la infección está determinado por la Capacidad del microbio para infectar y dañar los tejidos, y por
la capacidad de defensa del huéspda Las barreras ante una infección evitan que los microbios entren y constan
de defensas inmunitarias innatas y adquiridas. La innata actúa antes de la infección, rápida e inespecíficamen-
te (barreras físicas, fagocitos, NK y proteínas plasmáticas 4 C', CC, RFA, IgA). La adquirida se da como conse-
cuencia de la infección y aumenta la magnitud, velocidad y eficacia ante exposiciones sucesivas a los microbios
(LB, LT, CC, Ac). Los microbios pueden ingresar al huésped por inhalación, ingesta, trasmisión sexual, picaduras
/de insectos o inyección._
(PIEL/9 'excelente _barrerá (capa queratinizada, •IpH y presencia de ácidos grasos 3 inhiben el crecimiento de
bichos). ,Posee flora normal, donde:Pddría-hábér agentes oportunistas' Puede colonizarse por hong.ossue produ-
411 cen enfermedad del pelo, piel, uñas pero sin atravesar _ _ la piel intacta. Algunos bichos podrían daña(Ilipiel e in-
__
gresar al organismo, pero la mayona penetran a través de lesiones ya establecidas (picaduraltherid41,: quema-
duras y abrasiones 3 típicas de DBT y HTA). Los catéteres intravenosos también pueden se ncol- k3. oruladós y
producir
, - __:_ infecciones, al igual que las inyecciones (sangre _ o agujas colonizadas).
e !TRACTO GASTROINTESTINAL 3 la mayoría _dalos agentes se transmiten por los allmentosragua contaTiii-
., l• --..:;.,
(nada con materia fecal Las secreciones gástricas son_ una defensa importante para la mayona (exceptuan_ do a .
Shigella y los quistes de Glardia).,OtraldefenSás incluyen la-capa-de moco quele!cubratal Mies ' tino/ las enzimas)
it if ancreáticas y lós detergentes de la bilis, los Péptidos antimicrobianos de la mufabldásfensinat la flora normal,
fla IgA fabricada por los LB del IvIALT, etc. La !infección se da cuando las d:élarlas lócaleasé debilitan (hipoclor-
AY
hidria, uso de ATB que desequilibran la flora normal, peristaltismo disminuido o cuan.dci ' eI
iste alguna obstrucción
mecánica) ti los- bichos crean estrategias para superarlas (los virus desnudo.son resistentes a las enzimas diges:
- - Vt. Mf
e tivas ya la bilis). Las bacterias enteropatógenas producen enfermedad por mupthos/ mecanismos 4 liberación de
lenteroto- xina Por StaphylácocCus a nivel de los alimentos (intcolialii5n.alimentária); Obrio chalarse: :y ECET se
S
w. multiplican a nivel intestinal y;liberan toxinas que irlducen'secrlión dethagran cantidad de agua por el epitelio
,(diarrea aCticisa), ,in-Vasión y daño de la mucosa inducicio¡Por‘lugella, tálm onella y Campylobacter,Produciendo- 7
:Ulceración, inflamación y hemorragias (disentería),_alguilas cortrozS'a/mrtriella tiphy atraviesan la mucosa dañada
yfalravés de los linfáticos llegan a la sangre producid& IlcciórZtíltImica (fiebre tifoidea)./La infección fúngiJ
S í doocurre sólo en pacientes inmunocomprometidos (Candil produce muguét, esofagitis y puede diseminarse
• al tracto gastrointestinal y a otros órganos). Los protozoos poseen formas quísticas esenciales para diseminarse
.,,,,. Gx-
(resisten el pH estomacal), que luego_ se coaiertelemelbtozoítos móviles y se unen al epitelio intestinal Para
alimentarse.1151 helinintos producen enfetrrieciad sóllsi están en grandes cantidades (obstrucción intestinal o
biliar). Las' u. ncinarias pueden producir al-mía fátroplica al chupar la sangre de las vellosidades intestinales con'?
,40, - -,
pérdida crónica de sangra Las tenias puédern.lagotar la vitamina 131.2 dando lugar a una enfermedad símil anemia. /
perniciosa. Las larvas de los helmintetstit., iedebravesar la mucosa y por la sangre invadir otrcis órganos:
/TRACTO RESPIRATORIO -› 4.1 se dar?,inasirrecuentemente las infecciones. Diariamente inhalamos cerca de
e 10000 organismos (virus, ba— r;j1eriás.y
• ' hongo 1) 3 1Ips más grades quedan atrapados en el mucus que reviste la4
Ar
nariz y el vías aéreas superiorei&go_soni transportados por las cilias a la nasofaringe para ser deglutidos) 3
los más pequeños (<5 trp) IleganAirectamente a los alveolos donde son fabocitados por MO alveolares? Las
lesiones del aparato_muclilitaguáPo crónicas (fibrosis quística, fumadores, pacientes intubados, aspiración de
jcido_clorhídrico),iiirán látolonización.[Los patógenos eluden las defensas del huísPéd uniaidose al epitelio),
del tracto respiratorio (los vis de la gripe poseen hemaglutininas de superficie para _adherirse por lo que la célu-
la huésped logagotta y el mismo puede replicarse). Ciertos bacterias tienen lacapacidad de dificultar la actividad'
(Ciliar _» ±I int7uNgtztanyBoatella peitussis elaboran toxinas que paralizan los cilios de la mucosá;'_P aeruginose
es caustde infección grave en personas con fibrosis quística o EPOC.)La_mayoría de las infecciones/(neumonías,
faringitis) ‘stobviralet, pero éstas permiten la colonización bacterianO3 S pneumonbe y Staphylococcus a menu-
dotacceden fraldnifecciones víricas que producen. la pérdida del epitelio ciliado. Por el contrario,1/4 tubefrulosi?
a-cce'clerla 16s alveolos normales por su capacidad de eludir _a los macrófagot. Los hongos infectan los pulmones
cuanklálttnidad está disminuida (P carint7 en pacientes con SIDA).
. TRACTÓÜROGENITAL --) casi siempre está invadido a nivel del extremo inferior de la uretra. La /orina sirve
e como defensa (efecto de lavado).12 orina normal es estéril/La anatomía es un factor importante 3 rlas_mujerel .
e Ltiehen una mayor incidencia de infecciones- urinarias por tener uretra más cort:a. La obstrucción del flujo urinario
el reflujo aumentan la susceptibilidad a infecciones: - Las IU pueden extenderse retrógradamente hacia el riña'
, produciendo pielonefritis (como en la DBT). La vagina de la mujer en etapa fértil se halla protegida por un pH
bajo gracias a su flora normal (lactobacillus). Los ATB pueden alterar esta flora y contribuir al desarrollo de infec-
ciones.
•
e Irra
:WATÁMnIIMWIS B itrderu.ant 2~7'
•
Algunos agentes proliferan localmente en el sitio de infección mientras que otros penetran la barrera epitelial y se
e propagan a otros sitios a través de linfáticos, sangre o los nervios. Los patógenos invasivos pueden penetrar los

LuchoPato (patoubaluchoComail.com ) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 4

2.0
tejidos gracias a su motilidad o a su capacidad de secretar enzimas líticas. Dentro de la sangre, los microorga-
nismos pueden transportarse libremente o dentro de las células. Los virus pueden propagarse de célula a célula
por unión o transporte dentro de los nervios. Los focos infecciosos diseminados a través de la sangre .se llaman
focos 2° (pueden ser únicos y grandes o bien múltiples y pequeños). La invasión del torrente sanguíneo por mi-
crobios esporádicos de t o nula virulencia es normal pero rápidamente son eliminados por las defensas del hués-
ped. Por el contrario la invasión sostenida de agentes patógenos es una agresión importante y se manifiesta con
fiebre, hipotensión y otros síntomas y signos de sepsis (pudiendo ser mortal).
Las manifestaciones de algunas infecciones pueden surgir en sitios a distancia de los de entrada (los virus de la
viruela o sarampión entran por via aérea pero producen exantemas en la piel). La vía placentaria-fetal es una
importante vía de transmisión (consecuencias muy graves en el feto 3 desde abortos espontáneos o partos pre-
maturos hasta malformaciones fetales) 3 el útero grávido puede alcanzarse por vía genital o sanguínea. La in-
fección también puede producirse a través del canal del parto o a través de la leche materna.

Ort O A ;Ya
La salida del patógeno del huésped es importante para su transmisión o contagio, y deperfaldeja idealización de
la infección 3 por descamación de la piel, tos, estornudo, eliminación por orina y heces, 6,a ra éste insectos
vectores. Algunos microbios son fuertes y pueden sobrevivir en el polvo, alimento,,sgagua durnte mucho tiem-
po, sobre todo las esporas bacterianas (Clostridium!!!), los quistes de los proto 6s y los huevos de los helmin-
tos. Algunos patógenos entéricos pueden ser eliminados durante mucho tmpopornin e, hypped asintomático
(fiebre tifoidea). La transmisión persona-persona puede ocurrir por via respiratoria, fecal-oral o sexual. Los orga-
nismos menos resistentes pueden pasar rápidamente de persona a persona por corila6 directo como ciertos
virus. Otros se diseminan principalmente por contacto prolongado o íntimt (lepra)'d por mucosas (virus, N go-
norrheae, hongos, protozoos y artrópodos (ladillas). La trasmisión de ciertobiryscpor la sangre y derivados.san-
guineos puede estar causada por actos humanos (compartir jerlacortes, pinthazos con agujas u otros acci-
dentes). Los microorganismos también pueden transmitirse dé os aniSles a los humanos ya sea por vectores
invertebrados o vertebrados (zoonosis) 3 pueden producirse por contacto directo con el animal, ingesta del
mismo o una picadura.

Algunos como Chlamyclia trachomatis y IV. goporrheae,, e:Irsismiten durante el coito, otros por fluidos, como el
HIV. El grupo de riesgo incluye adolescentes, ilteroUruales u homosexuales promiscuos, sujetos que no utilizan
protección y personas que consumen drogas ilegales. La presencia de ETS en niños, salvo que se haya transmiti-
do durante el parto, es indicativa dq,.pilks.5.0ü al. El sitioinicial de infección puede ser la uretra, la vagina, el
cuello uterino, recto o faringe. EstolWanisillos dependen de la diseminación de persona a persona. La mayoría
de estos agentes pueden ser infecciosos si producir síntomas 3 a menudo la transmisión ocurre por personas
que no saben que tienen la infecélln. Aunque los patógenos son muy diferentes cabe señalar algunas caracterís-
ticas generales:
e Contraer una ETS adtnentatit riesgo de ETS adicionales (esto explica porqué se dan asociaciones entre en-
fermedades, portiej..Chlamydia y gonorrea). Además, las interacciones biológicas entre organismos que produ-
cen ETS, puedar álrI nentit:la propagación de otras infecciones 3 la infección por clamidia y gonorrea aumen-
ta la probabilidad de que el paciente si se expone al HIV se infecte.
e Los microbios pueden dierninarse desde una mujer embarazada al feto y producir lesión grave en el Mismo.
C. trachomaastinjuntivitis y las infecciones por el virus herpes simple producen enfermedades viscef
ralest del SIVO%n los bebés. La sífilis frecuentemente produce abortos. La infección por HIV resulta siempre
mortal élkils nifs infectados. El diagnostico de una ETS en una embarazada es crítico ya que se pueden evi-
Itar sus conseculticias mediante el tratamiento de la madre o del niño.

Los agentes infecciosos producen daño e infección mediante tres maneras:

Pueden contactar o penetrar en las células, causando directamente la muerte celular.
Pueden liberar toxinas que destruyen las células diana a distancia, enzimas que dañen los tejidos o
dañar los vasos para producir necrosis isquémic.a.
Pueden inducir respuestas celulares (inflamación) en el huésped que producen daño tisular adicional
por mecanismos inmunológicos que en realidad están tratando de eliminar el patógeno.

A) Mecanismos de lesión vírica; los virus causan daño directamente a las células penetrando en ellas y repli-
cándose a expensas del huésped. La predilección por la cual infectan a una célula en particular se llama tro-
~y está determinado por varios factores:

LuchoPato (patoubaluchoaqmailcom) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 5

•

• (Receptores celulares 3 losivirus poseen proteínas específicas de superficie que'seirien ardeterminados •

«receptores de superficie dilas células htésped 4 por ej., el gp120 del HIV se une al Cb4 de LTfl
los receptores de QC CXCR4 y CCR5. A veces se necesitan las proteasas del huésped para permitir la
unión del virus (una proteasa escinde a la hemaglutinina del influenza para que pueda adherirse).
G 'Factores de transcripción-celdlar que reconocen secuencias micas potenciadoras y promotoras 3 deter-
minan la capacidad del virus de replicarse dentro de ciertas células (el virus JC está restringido p la oligo-
dendroglia del SNC que cuenta con las secuencias promotoras necesarias para su replicación).
(Barreras aná tdrn icas 4tlos enteróv~liciTt rel intestino porque tienen15- _c ipacidad -déjfaistilTa
los ácidos, bilis y enzimas.
• 'Temperatura, pH y defensas locales 3 los rin-airte-Fej5licárien-el-intestin-ci ,porqle sobreviven bieri-_ay
¡la tent:eratura baja y pHde'ese lugar.
Una vez dentro de las células, los virus pueden destruirlas o producir daño de diferentes formas: •
o iPuediTinhibif la síntesis de ADN ARN o de protejas _4--- miJei
--7-e
te. .
Las 'proteínáTvírieis pueden inserrarie-e -Mla .máTibrana plasmática y danardirectamente su integrididó,
e favorecer la fusión celular (formación de sincicios 4 sarampión, -HIV; VSR).
- ---
. o Pueden lisar la célula como"consecuencir de su replicación y posterior brotación 4Testallido celúlaT,
1 • Pueden Manipular la-aPopto'sis,,induciéndola o inhibiéndola 4.0301.La inhibición do- la ap - optas
.. favorece
_ 7
Ila replicadón, la infección persistente o promover (como ¿il HPV,EBV)ill.„...._.
, Las-proteín-as "víricas sobre la superficie celular pueden ser reconocidas por el sistema inmune y lo's 'Info.;
citos destruyen a las células infectadas 4 insuficiencia hepática producida poi' el virul de ta ,hepatitis•13
puede acelerarse como consecuencla de la darrucción 'delo- hriátó -é -c-it'ot ir:
léanos lior:LT.citotóxicos( .
Pueden dañar a las células implicadas en la defensa del huésped-dando lugar a infecciones secundarias '
1 (por ej., el daño del epitelio respiratorio produce infecciones secundarias por 5, pneumoniae y H. influen-
zae. El VII-1 es otro ejemplo claro).
.
La muerte vírica de un tipo celular puede producir la muerte de, otras que dependan de ella 4 el ataque
de las motoneuronas por el virus de la polio produce ab: chifla del rnúsculo esquelético. -• z
• Algunos virus pueden producir proliferación y transformación celular 4 VEB, HPV, etc. 4 cáncer. •
. '4t -'

tsn
B ) frfecanismos de'lesión .bacteriana: Virulencia bacteriana se refiere a la capacidad de las bacterias de pro-
.ducir daño a los tejidos, lo cual depende de su poder de 'adhesión a las células, invasión o liberación de toxi-
, nas. Contienen genes que codifican para factórkdO de virulencia (islas de patogenicidad). Estos genes pueden
mutar y transferirse entre varias cepas, yisleter.Minañ -que distintas especies, o genotipos dentro de una mis-
s m'especie, muestren distinto tipo de agresividad (algunas salmonelas pueden producir fiebre tifoidea y otras
no). Algunas expresan sus factores de-patogénicidad cuando aumenta su concentración en los tejidos_(meca-
nismo por el cual podrían superar las defealas del huésped). La. adherencia a las células se realiza a partir. de
idhesinaecíficas 4,11aTfibrillárdelS.Wo g enes se hallan compuestas de ácidos liCalicoirol (srurlifia:la 7
ifibronectida),7-- . p-a einalidé
lt(iiiita, -lajfálocitosis). Las fimbrias o Oil son proteínas filamentosas de superficie
.-
de las Gram (-), específicos para cada célula.
iltírátlencla-delas. bacterias ateracelólares:.éstas..____
salen'infectar.á.laTalulas epiteliale77/0
_ - _ -- -7/751 ->.lj.r;•
,trada.la ayuda a.evadir,e1 satena,WirViune (Ac) o bien ayuda .a .transportarla por eIrcuerpo (M.. tuberculosis).
Las bacterias poseen Vario's" mechismos para ingresar a las células 3:1111.7tuber-arrlo-s'is bpsnizada por"A"E )7
C3b-(incluso forma b coMtertasa en su superficie para generar más C3b)_y así es reconocida por.los recepto:
e ,?es CR3-di los Ño,y.es end&itada 4,4-cleIltro del MO:inhibla"faión -figolisosomica y,se replica.' •
fi ,Toxinas: encontramos .iridotoxinas (componentesi -opio-l -di áT bacterias), o exotoxinas (sustancias se-_,
¿retadas por ras riiisrdS): La endotox-iná bacteriana es un Hoopolisacárido (LPS) componente de la meni
l brana 'externa de las Gram (-) 4 la FéspuestJilLPS.ptlide ser tanto beneficiosa (aativárnehtis- sistemas-de
defensa) como d - áiiina (tconcentraciones pueden desencadenar gran inflamación llevando al shock séptico o
•endotóxieó,"CiD y síndrome de distrés respiratorio- por la-lecreCion-de grantafitidad de TNIF," IL:1 e.IL-12
que,estimulan):- Las,exotoxinas.,son proteínas,secretadas
., , - _ - que producen lesión _.. _ tiau
- lar 4..se clasificarí según
caliZ
loacion
. _ y mecanismo
_ de acción: enzimas (prote
-asas,_hialuronidasas, coagulasa, etc.),.(toxinas que.alterap
_
sedales mtracelulareso ías v regula-doras (tienen una istructura tipo A-B donde la porción B se une a receptor
eelulary la A tiene la función toxic.a), 'neurotoxinas (las producidas pone botulinum y. tetan, inhiben la liberal-
Clon de neurotransmisores produciendo parálisis), y s'upeM - J(tc7irTás que estimulan - un- gran n°-cle-LT 4 pron-
o, feración masiva y lilition cle"CC -4'Shock).

Cyefectos lesívos de frinnrunidad del huésiied: la respuesta inmune del huésped contra el microbio puede
seria causa de la lesión.' La respuesta contra M tuberculatiTT fenórade. hipersensibilidad retarda-
da que se- cresta-a los bacilos'pero también'llev— .
a a daño-,tia-ular. Lo mismo con el .virus de la,hepatitis Bique
induce dáñjáTil lEhepatocitos en este caso por-LTCD8. Los' Ar también pueden producintisióFis,4 los produ-
cidos Corita- la 'proteína' M dél S pyogéTfeaulden produ-ar-icliño en él - corazóhT(fiebre reumática) rglorneru-
lonefritil como consecuencia de la formación y depósito de IC o por reacción cruzada.

LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) 1Patología I - Facultad de Medicina - UBA . Página 6

, r•s'
 IEWSIONTDE LAINMU N/OND, Kik LOS micRoBiortIdem anterior], .41=113
ie l
1. ¿Inaccesibilidad al sistema inrf algunos ;organismos se , replica ri_en jnaccesibles-: al `Sisterna-
dinmurié (los q se propagan en la luz intestinalivesícula .biliar, -SNCY etc. quedan ocultos). Lfros,virus que,s7
fi
unen-a las sup- erficies.de células epireliáles o los que infectan el epitelio.queratiñizad57orTinaccesiblés a la
inmunidad humoral. Algunos establecen infecciones invadiendo rápidamente antes de que la respuesta humo-
ral se haga eficaz. Algunos parásitos mayores forman quistes recubiertos por una cápsula fibrosa densa y por
I. ello son inaccesibles a las células inmunitarias y Ac. La latencia viral es la última estrategia para esconder los
Ag.dei sistema inmune donde muchos de los genes víricos no se expresan.
2.1Aq variables o que se desprendén 4 los Ac bloquean la capacidad de los microorganismos de infectar y
esta es la base de la vacunación. Pero la misma no puede dar protección frente a aquellos patógenos que va-
rían continuamente sus proteínas de Superficie.
(-Resistencia a las defensas innatas 4 por ejemplo escapar de los fagocitos y del C' 9 los: péDtidos cabo-
. nicos (PCAM) como las defensinas, proporcionan una importante defensa inicial, pero muchk patigenos ex-
presan resistencia a los mismos, capacitándolos para evitar la fagocitosis. La cápsula de las báCteliárs.gliGigos
plógenos, los hace más virulentos . protegiéndolos de ,la fagocitosis,por PMN (Ira cápfitia;de.reb , II Kl,posel
ácido siálico_4_C3b -Fio se une _4 escape
- _.., _ de. la
— .lisis—
por.C'_y:fagocitosis). , Muchas
vti. %-i, ... -...---, -tokina
bactliásditeln
i cilíe-dé-struyen-fagocito-s----dirnpidén su estallido respiratorio/Algunas además pueden cubrirse kon proteínas del!
ir huéspéT(mimetismo) 4.!'proteína A del, 5..aureiís. Lisis de los Ac (NeisseritHaernopas y StreptocoCcu-s
-t érias/risteria, Legionella,
44 segregan proteasas). Replicación dentro de los fagocitos (virus, rickettsias,,mitábat

'hongos y.protozoos)..Y.la,lista continúa... 41:1-4 'Mtb,,

/Evitar activación de LT o deteriorar sus respuestas eficaces mediante inmunósupresión --) algunos
microbios pueden disminuir.el reconocimiento de células por los LT, CD4,y,r,CT-L. Vários virus ADN pueden unir- .
se a las moléculas de.clase.1,del CMHp.alterar su localización dificultaricieLlaidllsentación del_péptido a .los*
CDEL También los_ virus pueden producir.homólogos-de las dreillIlpara evitariareConocimiento de la célula
,•• •— — •-•
Infectada por, las NK (virus herpes, que además tienen comeidiana dedegradación a las de clase II). Los virus
también puedén infectar directamente a los linfocitos, ccímorpor ejemdlb el HIV.

_
aNFECCIONES'ENAISPEDESINMUNOSUPR M DOSVIdenrantetiodn> a„,,a ,
17,--Tr
__ skst.7- 7-i-,
r---
Los pacientes con immunosupresión.(ID),contraen. :infecciones' oportunistas, que varían según la .parte del
- -Tm-á-
i- sistema inmune afectada. Las inmunodeficiencias puederi:ser 10 o 2°.,Los pacientes con déficit de Ac (a- gen
glob-ulinemia -de B-ruVon) contraen infe- c ciópés gitve5 lacirianas o vir-alesdrincipalmenteiraor los capsuladoi Los
que sufren déficit del ,C"J son. susceptibles ja los rrIsmel patógenos, y sobre todo a Al. meningitidis.,Lasrdisfa -cies'
,nls en los neutrófilos producen incremenlót:ififecciaies por ..S. Aureis, entre otros. La falta de función espléni-
(ca (extirpación, anemia falciforme,;101tae`amo consecuencia iffecciónes por bacteriasicapsuladas; sobre todo -
por neumococo. Las inmunodeficiéncias aCfguiridas, sobre todo eliSIDA'(la más importante en láltualidad), se
asocian a una variedad de infeccitnes que réaparecieron como consecuencia de la enfermedad y también apare-
cieron infecciones nuevas. LaJlagrrrreda-des que impiden la producción de leucoci-biár(ej., leucemias) hacen que
los pacientes sean vdiriáiáble-s-gl itifec?iones oportunistás. Las quemaduras son asiento para infección por P. ae-
,ruginosa. La malnutriciónV,WEerapéutica inmunosupresora dificultan la defensa frente a infecciones.
"-y
iff¿NICAS-ÉSRECIALESPÁRATÉBDIAGNOWitó-DE-ÁGENTESINFECCIOS-6-127dern anterior] 7.,1£6,41
.--------
‘.4.. ,,,,
Algunos agentes. o sUstroductos pueden observarse en cortes teñidos Con H&E, pero muchos otros, en cambio,
on técnicas de tinción especiales que los identifican gracias a ciertas- características particula-
se visualizan mejor-c.. ,
res que poseen o marcandolos con sondas especificas con Ac.
Cabe señalar jüe- lirimicroorganismos se observan más que nada en los bordes de una lesión y no en su cln-
fr472átticularmentis- 1- hay necrosis fnoThayoxígeno ni -n utriéntii-en esa zotTarñifr9

ilyi.Ciórilgidéliií? - z-wn 7; 7:1/11 l''l ' ' ' f; ,La mayoría de las bacterias(
:t-tin¿i6ri:áCia6:Kaiilii'lEI4iltiiii tilli,04,17014)73iW.; i Micobacterias y Nocardia?
iriiiiione'cl.é"IláW04,71-trit241:.":0átt:l'Is-NI,f;W,filltrd.:1; .:,...,.i Hongos, Legionella; Pneumocystis; T pallidum ..-
Áciáb.léi-iódidótfé'Criiff,.(0).1-i'.4/"..."0:11Z:':::0-11.41.7111, ' 1-14:Trigos, amebas
l 1:41iidIr-il'i"::‘1;"-11-74;11llllifrill-W:láln.P;5.1:',14:14-1,'IMIIIIS Criptococos
,...di.éhilá ../.. t.S.1.1:79-;0. 21.11cit'.itg1tlbra r 1,*1.1..411.15 Campylobacter, Leishmania, Plasmodium
1•:,$OiiTtla-s- dé- Ác.ii-5.t.inT71W-talfffilályt,ll''li ls2110:111;11 Virus, rickettsias
l:Cultiiii3l:Pletiltlr•r:~:11-0141.:IlitIZ :a 1:1:l lll:41,411:1131l,111r. Todas las clases
111"álijá:lá ^ de atiiii tkeR 41",V .1»:::, ' "-- , Virus, bacterias, protozoos r
LuchoPato (patoubaluchoemmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 7
II

°PARTE IIIIIPFERWEOIDESTIITÉECCIÓ
e. Antes de, pasar al análisis de algunas enfermedades infecciosas, estudiemos primero los tipos de respuesta in-'
7 flamatoria que pueden desarrollarse ante los microorganismos. Esto es importante por varias razones:
• ;Explican los signos y Silitabas, evolución y pronóstico de las enfermedades '
Explican la' morfoloaía de las lesioneS(que es lo más importante en Patología).
• Ayudan a entender la patogénesis y razonar la naturaleza de/os distintos microorganismo?
- e Permiten muchas veces guiar o utilizar un determinado tratamiento.
• Se los pueden preguntar en el examen...

el SPFCf WbEIASiIWUESTACISIWAMATORIAS AtAINFECCIONAeérpotque.e7iinpottaked, .1

111
Sí bien existen miles y miles de patógenos distintos (con formas diferentes de inducir lesión), eltuerp9Isólo tiene
unas /fiabas formas de responder (inflamación). toda infección induce una respuesta inflamatoria-por
11,ipatte del huésped, la cual depende en gran medida del sistema inmune del paciente,4»4és relgg'Isable Be la
mayoría de las manifestaciones clínicas, evolución y pronóstico; y además nos ayuda a soljleehárja 'posible etio-
logía (virus o bacterias, etc.). Al microscopio, varios patógenos diferentes pueden producii=41baybfiedé inflama-
ciónidenticos y unas pocas características son patognomónicas o específicas defálgunos organismos. 010 4 es
la interacción entre el germen y el huésped lo que determina el patrón de resptiesta..Aiamáibria (las bacterias
piógenas usualmente provocan respuestas leucocitarias grandes, con necrosisSulátlietefacti-V1 y exudado puru-
lento). De aquí se desprende que ciertas características. del huésped (so(todo el tstaclb del sistema inmune)
me determinarán el tipo de patrón ---/ el bacilo tuberculoso produce intláinación gi•pnlo matosa en pacientes
linmunocompetentes,, pero en los inmunodeficiente; induce Ipatrones4xudat- ivos con licuefacción .0!
Frente a una inmensidad de agentes, el huésped sólo puede reaccioñar con 5 bátteiries principales diferentes
.. 2—
_ ... . z •%r• 1
1) INFLANAcrON SUPURATIVA O PURULENTA (POLIMORFONUCLEAR): es la 'reacción ante daño tisular aquiloi carac-'
terizada por .71mm/fiabilidad vascular, conaestión(élnilltraciónréucocitaria a predominio PMN (que
son atraídos al sitio de infección ya que los agentestR)as miliñas,cefulas infectadas liberan QC). El resultado
e p de estos fenómenos lleva a la formación de udiéxhdadifpuruientó---Vagrupemiento en masa de PMN_vivos'
/ y muertos (piocitos) + detritus + lípidos + agentes (vivos 5-Injertos) 4 PUS. -El tamaño de estas lesiones va-
rían desde Microabscesol (pequeños focos IlEall áclos o Múltiples focos en múltiples órganos como conse-
cuencia de una sepsis), hasta la- afeccióñ.difuSa le„tanrulóbulo pulmonar durante una neumoñía. Cuan des-
tructivas sean las lesiones depende dé.:Iu—iblelizICióm del organismo implicado (inoculo, virulencia), y de la
inmunidad del huésped 4 fa neum-orWpor nlimnoegco 'respeta las paredes alveolares y produce exudación .en
el espacio alVeolar; en cambio egla.smeuoníasm por Klebsiella se destruyen las paredes alveolares y se fo*r-
i-- . ••;,,-
man -abscesos que :curan megiante lálormapión_de cicatrices (neumonía intersticial)./Si la destrucción es'
grande Wextensa, es típicza la'iifórmaciónVde abscesos empiemas o flecimones Claramente, én todo exu-t >
¡dado purulento existe net'Ms/s4difusa A el tejido, en el interior de un absceso, etc.), y la misma es del tipo
e ,NECROSISUCUEFAC771/Áliffiraph gentesie asocian con este tipo de inflamación? La gran mayoría de
las BACTERIAS (sobfémt2ócrIStEXTRACELULARES oilamadaS PISENAS 3 Streptococcus, Staphylocot-
/bus, lyeissená, lia-EihobfillS, Actiriómyces, Pseudomonas, etc.),_algunos(HONGO's sobre todo los asociados a
infecciones agudas o en paligites inmunodeficientes (trandida, mucoraleS, los agentes de las micosis endémi-
co cas sistentasten pacietlibs ámunodeficientes, etc), y algunos PROTOZOOS que no se enquistan e inducen
destrucciórisulkagudt(Entamoeba histolytica). Los virus NO inducen ,formación de_ pus; a menos que sus
lesiones se siSi-einleett con bacterias.
,..
--- - 41,-2 ;'1.-- _
2)4ANFLA - MACTuN MONONUCLEÁk Y GRAP-IULOMArosillosliñfilir- a dos interstidales difusos mononuclearés la
TbredominSlihfocitario o linfoplasmodtarlo) son característicos de todos los procesos inflamatorios/
icibirficos,-;
...-.,gero -cuando se desarrollan én„ forma aatida son habitualmente una RESPUESTA a VIRUS, traen-
frías'INTRACELUDIRES (ti. tuberculosis, Bartonella henselae)fo parásitos intracelularet (Tiypanosomá
`cruzt).
_ La célula mononuclear que predomina depende de la respuesta inmunitaria
_. del. huésped 4 los plasmo-'
/citos. predominan en las lesiones 10 y. 2° de la sífilis, los 1,T en las infecciones por VI-IBp en las infecciones del
cerebro. tos MOitambién pueden llenarse de microorganismos como en las Infecciones por micobacteriai
en pacientes. con SIDA que no pueden realizar una respuesta adecuada. La 4fifiamación eranulomatosa es
una forma distintiva dé inflar:nación Mbnonuclear provocada poi' agentes infecciosos que resisten la erradicar
ición (b eisistén) y son capaces.de estimular inmunidad mediada por LT (hipersensibilidad tipo IV).1-Los granui
lomas son del tipo inmunitario infeccioSo y se caracterizan por la aCumulación dé Mb. actiVados que for.-
:man células- epitelioiciés y pueden unirse (células gigantes) y en algunos casos existe un área central de NE:
L71ROSIS CASÉOSA (típico de la TBC, _histoplasmosis, coccidioicbmic-osiSVpáracoccidioidomicesis vbiruceloSís ••
etc.). •
•
LuchoPato (patoubalucho(qmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 8
 ••
fiNFLAriAcróN.CrroPAriairC7ToPRoirERA nvaison producidas,únicamente por VIRUS Se denomina ac-
' clon o afecta citopátkolECP)-a-los-cambios bióquímicos-moleculares, -morfológicoSy_de_viábilidad_celiP ••
••
troiTTlisibles a la microscopo causadbs durante el ciclo de replicación Algunos ..4rus-se-replicarr
-id-entro de las células. y forman agregados viricos visibles corno cuervos de inclusión (herpes; CMV, adenovi-
rus)16,5irichicen la fusión celularlóara forar células gigantes multinucleadas o sificlEidé.(saramp_ig~
.VSR). Otras lesiones se caractérizan por necrosis celular, con escasas células inflamatorias, siempre mononó-
cleares. La acción yiral en la piel puede inducir dano a. modo de desprendimiento de células epiteliales for-
mando ?rnpolias (herpel imple, varicela). Pór último, algunós virus_pueden inducir proliferaciónifigelpia1
pa) cié las célulal (por ej., verrugas o "condilomas" producidas por HPV) 4 esto s'e puede_asociar_a_caml
plállas y(contribuir al desarrolloTle cánce7
/bió-s—di-s- rus
(vi oncogénicós).
••
-VM Clostridlum perfringenly otros organismos secretan toxinas que pueden produ-
INFLAMACIÓN NECROTIZA
cir neci-orapida e intensi (necrosis gangrenosa). Hay escasas células inflamatorias (ipflraión sobre-
aguda) y estas lesiones parecen infartos con alteración o pérdida de la tinción nuclear basófka y prléración
••
de contornos celulares. A menudo clostridios son patogenos oportunistas que se introduterrentétteido
rífigarilar por un traumatismo-penetrante o_una infección en el intestitio.-Erparásito Egiárgoebbistolytic57)
. (produce-úlceras en el-colon y abscesos hepáticos caracterizados por déStr -TCcciónjggulál(firShccin'ii-abli17 ,
••
cilileFiCan. Los virus también pueden producir una necrosis difusa de las celdas corli
tpor ertámalein (por ej.,
,•
la destrucción de los lóbulos temporales por él virus herpes o del hígado por elliI3V)..7.

S)JINFLAMACIÓN CRÓNICA y CicAmriÁciók: láQa iade_varias_infetcioneala

f
N 9F
infrátmactofi crónica,que puede
••
k-dar-lugarela_curación,completa_o_a_la_cicatrización_extense(fibrosiS)r4 la infección-
yA ,
II-ónice por4HBV_0_HCV.7
puede ,producir ciraiislA veces, la respuesta cicatricial exuberante es; forrna mas abundante de disfunción
(fibrosis pulmonar en TBC).
••
•
De ahora en más, cualquier preparado que deban describir o enfermedaÉbinfecciosa
ttt
que deban explicar, sabiendo
Slasviesiones %fácil de razonar (si me preguntan rea
••
la etiplogá.(bacteria, virus, hongo, etc.), la morfología den,
termedades-por_neumococó es obvio que en las lesionnteré ilhamacion supurativ—a—E5Tra_licuefactivá/l si
. me preguntan sobre unnyítus es obvio que jamás -puede-ha pus'ylos infiltrados-son-mononuclerolls, etc.). • •
•
lattitfáM8111#19ferWedadétkrifedlitattablayffeláginerdiggigtélaéliélodnr5INieroarbarillfflo5A •
para
Ilakkun te aktieváltságályriaatilblaahrIppifittlatailtrivi
n,,,
gátrevé-scard-isolli;t4
•
litifeltillairiétit'-tLesó •
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"nr. ^ MICOBACTÉRIASIO
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JI
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Son bacilos delgadosi
' A1/2,— —tes
Laerobilos ettictol, inmóviles, que crecen en_cadenas_rectas_o_ramificadas. Crecen len-
to en los cultivos/yi'éljuielknutrientes especiales. Todos son_patógenos intracelulares obligadol. Tienen
r- ---
••
' estructura deiGram (t) pero,n9 toman la coloración de Gran), ya que tienen una gruesa. cubierta _de lípidól
complejosbrItt odo de ácido mialia (de allí el nombre _de"micobacteriaC)-que,las hace resistentes a l'a"
%
Ele-Coloración_clikácillo'yehiredios alcohóliCos (se los
capa ded4pidos táMbili n'és 'importante en su
llama-bacilos
patogenia (ya
La
que
tinción
no
ácido-alcohol resisten' tes" o BAAR). Esta
secretan toxinas) y explica muchos rasgos
especíFia para estas ellas es/Ziehl-Neelsen?
••
morfológiclsyde lasVesiones (lo que importa en Pato I).
Tódaslas
i
--..,
enfermeda
05
des producidas por micobacterias (micobacteriosis) comparten características similares. .
_
•
La bacttria mts representativa de esta clase es MycobacteriUm_tuberculosis (bacilo de.Koch), siendo la tú!
pilículailláénfermedad_patrón (y la más tomada en Pato I). La sr g-Enda en importancia, es la-lii51(Mycobac-
e-
terium leprae), por lo que es fundamental conocer las diferencias y semejanzas entre estas dos entidades.
•
TURER
"tau Mrilim'á2Társa
IS elDISIS9DIE ERI9 AD D
millartirretrais pirmásrp
•
•
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IDEFtmcióN: La ttberculosis (TBC)_es _una enfermedadinfecciosAinfectoccin ratálilé, ; •
(agudo-crónico)yc_áféltacióntfredpirinantemente ypulmonarpunquercualqUierorgano- podna -llega r -a -versé/
yr -;kr
ecta o. Es prodocida-pártatterias-del-áénero-Mycébacterium (micobacteriosis). La clínica, al igual que su
' arrefl
evolución, es muy variable y dependede muchos factores. Hipocrates la llamo tisis (en griego significa con-
sunción, emaciación"), y la tisiología se encarga de su estudio. y
;
‹

LuchoPato (patoubaluchocimail.com) 1 Patología! - Facultad de Medicina - USA Página 9

 Outetzi/—
IPIDEMIOLOGIA: La enfermedad afecta a apróximadamente 2.000 millones de individuos en todo el mundo,
don capi..10 millones de casos nuevos por año y 1 millón de muertes/año. Sepamos los siguientes puntos •
La LTBd es prácticamente una ernrmedad dela-tlase bajnaTiobrazar el -hacinamiento y las_ én fermt
dard—es cronicas debilitantes son condición_sine_qua_non_para_su. desarrollo. Donde abunde indigencia y •
hacinamiento, allí estará la TBC. .De aquí extraemos que su prevalencia e incidencia sean elevadas en los paí-
ses en vías de desarrollo, encontrándose:el mayor número de casos en América Latina, África y Asia. Én EEUU
y Europa, la enfermedad afecta básicamente a mendigos; prelidiarios, enfermos con HIV-SIDA y ancianos con
enferrhedades crónicas que viven en hacinamiento. Eh nuestro ibais es un grave problema sanitario, existiendo •
un número elevado de casos, incluso de pacientes que jamás recibieron la vacunación. -
qtro_factor impArtantísimo qué mántiené elevado el húmero de casos nuevos, es la' inteccióñ por HIV-SIDA.
'1773C_y_SIDA.vantle_la_mano'. De hedho, hasta mediados de los años '80, la prevalencia y la incidencia se
mantenían en un número aceptable, pero con la.áparición del HIV, los casos de TBC sé•elevaron„pronuncia-
damente.. Una proporción importante de los pacientes con TBC, padecen concomitantemeirrifécción por -
171I)/._La•erifermedad adquiere un Curso particular y sévero.en estos pacientes....
e rta-TBC-afecta a.ambossexos por igual, no respeta razas ni edadél. Sukurso es más severcy,ptv ninos»-ay
tcianos_e inmunodeprimidos (por_ej..SIDA) - • .
Ciertot-éstados de enfermedad aumentan también el riesgo:A:013T, linfomas ¿como la 'énferdiedad.rde Hodg-
. kinVneurnopatías cr'Inicds/(como_la silicosil),imitZenciasenal_crónicrife ri.Utrlia:1;.(',15re todo en
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niños), .alcoholismó y la inmunodepresiln(ID): ••
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I16~11aWri él& p iblvcobacterium-tüberculaseel didel*Jciale las siguientes especies: M. tubeirulo-
sis, lk_bovisa_africanum,_M._mtcrotiVrél_complep_MkobáttéTium_avium-intracellulaTe.:
, i030! El ígente_más_frecuillte a nivel mundial %que produ&Ja enfermedad pulmonar típica, es-Alycobacte-i
[-Hun; tubercillosiS (también Ilamado'rbrélArdS:Kálh,,jpor ser láte quien la aisló por primera vez en cultivo): Es '
‘ rifar
elfesponsable de la aran mayoría de los casos detITBOLy'se trasmite por vjáTrihalatoria a través de gosrás-71
/secrecionél,--siendo-lbs
r- .4, seres _ -h.- _ pm-á-6s conlírelifernilded activa.el_reservorio y la fuente de contaaiotr -
¿Y_Iaá-otras especies? Pueden dardrátTlIeSTIWIka la_TBC_clásid, pero de un modo algo diferente 3 IN,
bovilie encuentra_primordialmenteielAáldo_bovino,..siendo la_vía_de_infección principal la oral, por la in-
gestión-deheche contaminadárilifiStkatátla. En este caso se produce una 113C orofarínaea v del tubo dic.'
gestivoktro modo de transmisiólude M. btó:vis ?S' la vía -aitáned: en los tambos, lasrp~qTré-airdérierTY151
Pacas sin_g
ifáfites y que pretentánlpequeñás heridas en sus manos y dedos, pueden crontraer_lainfección_por
ccontapto chreZtp,_ya que leá micobacteriesse encuentran en la leche y en la piel de la ubre vacuna. 630 --) estas
Fías de_trasra 'Sión son filia) fliet4 1177teS (un 1-10 de casos, que muchas veces ni se presenta). Por último, cabe
mencionar que ig. bofrkeselacilo tifilizadóár él-dés-áiTtllo-dala-vacuna-antituberculogalBCG):
r .:.*:::.e:..::r4t; _ . .._.. . ..._ ._ .
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,~,N11,14.,-- ,,,---s,t,..-.-n-n:::(p-ftrbittliSkretqW21~3 711 1 ,
,-41:119', haijin'nlállbacila_ ),,d9IViamiástfreduehter),IFuentl:wactelesreaktubérculosisactivaíque[tosertaties=
Ir -itr-~01 .1htill;e4W.al?n,n,42•Ane.”4-- .~244‘4.17.4GIVOITin ‘; '
Yrstornuoan~aciiostransmitiaolm,,a-unercuiosisa.
1,1, -pro.1..v>\-. :7.1 1 :W..".,04tp••'-'34~.4rin'?'0'01:y ret74,V111.-~ .. ,• ' 4 , L , , mc• A‘ak
Y--': • 1 thgeStiVá».0)Actravesertnaestioni, e;:liquidosicontaminadosz»IMial;pcicolfrecúenté05
...;15, ite--;‘,?laillefclelvacatontálininadag,Inapásteudtadáatittzbains:11';'0, ,,,-.„..
.04111,11fri3-„i Y ,
f4i..-.Liti1/4.tet-Trw.intv.,fityledsms-go.w..cirw.-4,5,-N.Y~trslit-tktr'‘‘elik--tt¿C~Svt03 :-±4: 4,tWe-50:4 S 4.••-,
~OOP11X . in U,C05011t, ;110tra ves'l:délkavnrapi de slapelconi pe4uénas:IlsioitOg.:yit la 1,,Lecheitkla.ubre.ae
-.:,-..-.
WaaifIl
' "I .'Sfi dc°2frecú.11eiallt:e .iltS,~1~,
e '14s;
-
, .
glabrerdriurtnib~orlgy - • •
CF51C na:_sonibaciloS-delgados, rectos algo curvos, inmóviles, sin 'cápsula ni esporaá.
]Estrüctura y tincióñ: tienén estructurará-am_(±), pero_no.toman la coloración_d por qué?
Por su aruesa.capa externa-de líoidoá; sobre todo de/ácido-mico-hm? Pueden'teñirse con- el'rojo carmín
fuscina alfalfa? (coloración delZiehlzNeelsen5 o con inmunot7uorescencia. Otra particularidad impor-
- tante, es que los bacilos resisten a la decoloración con ácido en un medio alcohólico (son)b- a-Eira-ffeidór
[alcohol resistentes o BAAR). ¿Por qué resisten a la decoloración? Por la gruesa capa de lípidos.
étáló I sm di: son derobias estrictós (recordar este dato porque es útil para entender la fisiopatología
más adelante). Pueden resistir a la desecación, a la luz solar (sierhpre que estén protegidas en el-espu-
to), a los ácidos y otras sustancias (de allí su alta contagiosidad). No_toleran --
laj:!7._á-lteurizacióii!!P •

LuchoPato (patoubalucho(qmail.com)1 Patología I - Facultad de Medicina - USA Página 10

 „
.Ct
iftrito los requerimientos nutridonales y forma de cultivo varían mucho según la. especie. -Por :regla
n.general,:todas las rhicobacterias'son derdifkil ác‘?,éci rn lento_ en _cu (algunas 'diráctamente"hünca pu
dieron ser aisladas en cultivo, Como el ('1 leprae)(M.laeramuyientamente, réquifiérídod
se como minino deil.fldíal de cultivo-a-3,0C,15e cultiva enaclitidJLowenStein.t)er iiiri..
Factores de Pátooenicidad: los componentes celulares del* tuberculcisis son muy poco tóxicos paL
ral huéspedes que NO están previamente sensibilizadosiCarece_cle_endo_y_exotoxinas. Sabiendo que
es Htracelülbligadff, se desprende que si-
"-t-éria iii J. elevada virulencia se debe prácrnenté ,
„ una bac
a s'u capécidad7dn3clér e-dentro-delorinotráfanos:..'

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PATOGENIA: Antes de estudiar Ir patogenia, alteracionesnorfológicas y clínica, tengamos presente lo siguiente
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Koesatwerm isplestaaltm. i heilgark9pujorriato,,19.,.coysliatipakclymt,(24041 -tuvoy.1,9p4lasa
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1.11,10W1kalliiit5•11S-414;41:117:-.1WatkatMall.ran«glallitiltry
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'n-„VAIWAC-.Disáz-011111flrsit'llitPt,e
-aci.100 ."1.''."4-st g " “.

Ahora sí,_pasipos dé' lleno a la patogenia de la TBC:___, ,

. riiVEION!:4P,ealnuación se describe la r e7cTiric-ionmatural de la patología .en un pacientelnmunocompetenI1
/te,,alfacunddo„no_pediátrito,y que no reciliétiátato (más adelanté hablaremos de las situaciones
opuettal)te . . 1 , .
Como ya vo.
se ha comentado, la transmisión 'delbacilo ocurre más cuentemente
fre por víaOgena,.a
aer través de
estornudar y aún al hablar. LasIgIs menores ~ 1
• las-rhicrogotas..que_se.producen y expelen al toser,
r, alcanzar pulmón e iniciar la infecciónka-fuente de_contagi6
de
flr- a vesaLtodo_el_tracto respirato
eStYciada.por_laexpectoración_de-los.pacientes.con_TBC_activa (paciente -bácilífe76), que pueden generan
hasta 3.000 microgotas infettantes por cada tosido,.y apenas diez bacilos son capaces de iniciar la infección... '
. . . .
lEstableamento de la"PRIMOINFECCIÓV Recordemos que cualquier órgano puede Verse afectado eh la
TBC, pero dado que la via,,delngreso_másfrecuente es la inhalatoria (98% délos casos), lalpitadoti más
habitualidelainfección/enfermedad es la'pu I m o- iia7..,_U n a vez que lastniabacteriasinñaladas-alcanzan_
. imón,.se_dajo_que_se_conoce como establecimiento.J .
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. •,,.

LychoPato(patoubalucho(lqmail.com) -Patología I -Facultad de Medicina TUBA • Página 11

•
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Losrees sol) las rcélulasr que inicialmente van a fagocitan.aias- micobádretigs, en un proceso donde
—7,,,,-------4...
intervienen receptores. Otras células_delainmunidad innata pueden participandela fagócitosis de los bacilers'
son laslélulas dendríticas y los fagocitos_derivados_dellos monocitol eirailantes qué árribán al lujar". Los recep-
tores de estas células; innatas (básicamente faptores tipW.Toll.,&..TIRlyarta récondeEtiTribs patrones rni7
Clobacterianos (!..AM, por ej.), lo quei;TiVc- IU -iVar en la drécrecion de numerosés Caornairdás y QC eh la.
rebiárikobre todo IL-12,4 t— cornlEza.,a..montarle de a' poco unaileacciónriniirrháto-ria inesVédfitáér i 1E71:
ha y arriban - células inflamatorias..: Cabe recordár tainbiéri,Jara n'a:adelante, qüeila1L-12 es funda -71E707
I
glia diferenciacion de los linfocitos T C04-1--en un perfil Thlili, • 11;'
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ígn el sitio deirioculadión se pgber —fritraduciendo CC proinflamatorias (Wil, TNFa_y_.QC (IL8);másJI-i67,"
trioatog ligben arribando y taliibiélélulaa_y_algunos.PMN: Pasados loSa-aitl.días_del_ingr-esof; las bacte-
.--y
rias_continuan su rephca,cfpn 04:racenlular, evadiendo la resp_uesta inmune._AlgunoSJMO van a comenzápre-
harrnoléculas de_sugerfidémlb'S calésíson,reconocidas,por.las_células NK.quienessam_destruir.a_dichos..MEr
Las bacte-rigs viabláltéradás:,son captadas pór otros Mb-ty monocitos,.quienes Ernienzan a acumularse en e17
lugar, junto con bIros nupylpS`wparticipantes que _empiezan a arribar, los linfocitos T. Recordar que ,fi-ált-~
nomentolos-lekse a5iYáhinno pueden cf1W-lar-a.las_rnicobaciliál, y tanto ellos como las 'células dendrí-
. ticas fallan en Ailáentacián de Ag a los linfocitas1.4PócosfM.0,son daña-cía y casi ninguna bacteria es inacti- '
vada, pdrdo que cantingán multiplicándose en fase logarítmica.
-, , .
t•-•-^,-------%,"t* — inflamatorias,Zen_etsitio de inoculacion comiená a
(Debido alaproduccion_de:CC, QC Y á la llegada de
,1171Prpliarse
i -un foco de ipflarnación EXUDATIVA. Este foco inicial de inflamación se-conoce como CHAT\17, -.
iCRO PRIMARIO DE INOCULACION. EsterrErnienza como uniro7 rlicroscógico de,inflám r
ación,aoudar
iNESPEditiCA de tipo eicudativa (NO productiva). ¿Qué puedo ver álinicrosconió? Un iFirad fi o_a predomi
inio_mononuclearri álgur it -Es-PM0e7I-Tcláló-illamatoriolibrinosupurad6,rfibrina,,y desprendimiento de neúrgo-
nocitos. Si utilizo liTécnica de,ZiehWeapuedo óbservar a lashlC - -orpacterias_dentro_delos_Ernaert0
leggic-rnente? Habitualmenter g foco es microscópicó/except0 que el linóculo inicial sea mutgranc-il y se desate
una importante inflamación, en ese caso podría Ilegar,á visualizarse un nodulillo inepor,,a_2mm.de_color_bláng-ue-
cine. Muchos autores caracterizan a este ~imanó como unfo'co deli _ LVEOLITIS INESPECÍFICAAW
paciente ya está enfermo? Aún,1\10',,todayía hablamos de -W- no-infecciói; en esta etapa.,Recordar cilie-/es_impc
ble diagnosticar a lo ex-puesto recién cornip,TBC.(a menos que tiñamos el preparado con Ziehl-NeelSen); ya que
flá_focb-de inflamaciónks totalmente inesaecífi coT1,2> muchos patógenos lo pueden dái-ain
. . • •
. kTtan -~rrío de dicha lesión cobtinúa creciendo entre los días 14 y 21, las niiCobacterias_siguen-replicá7G— nc st7 VI
diaterior_de los Mill y más células arriban al sitio de inoculación. En este punto (y recordando siempre que esta-

LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) Patología] -.Facultad de Medicina - UBA Página 12

32
 mos fréhte a' un huésped inmunocompetente; no vacunado y 'sin tratamiento), es importante señalar qu'e Créti
enoomiento de algunos productos de la micobacteria por las células inmunes del huéspec -e--:
senta_un paso_cruciaten_etdesencedenamiento -de -unaespuesta ESPECÍFICA efectiva!!! (No nos
olvidemos que hasta entonces, sólo existe una lesión inflamatoria Inespecífica en el sitio de la inoculación).:.
Siguiendo esta línea;_hacia fines de la 3a semanazi.algunos:MO', junto con 'algunas calas déndríticas,_logran
kalizar la presentación antigénica-a-los a Esto se consi- •
que gracias a que finalmente pueden procesar ciertos compo- -ÓPÁ
nentes' de la pared de la micobac-teria, •y presentarlos sobra
moléculas CMH clase 'II. Aunque también podría deberse al
drenaje de dichos cómponentes hacia los ganglios linfáticos IL -12
regionales, donde ocurriría el procesamiento y presentadón. Ao - CD4 1111
Más allá de'eso,cWici 7Tii/(hasta el momento vírgenes) . -r• Célula gigante
reconocerán con su receptor á• los pépticlos presentados, 9" tipo Langhans
gracias a la acción conjunta de móléculas_coestimulatorias se
activarán. En este puntolésTcrucial_ la _secreción_ por_parte(cie L.
(los ME de IL-12,tya que ésta indudrá la diferenciación de los IL 2 •
• 1T hada un perfil Thl!!!!7Losslinfocitos ahora lograrán acti-7 4.:2P
mar a los MO mediante secreción de Indy, quienestionsei
lauírán frenar la replicación de los bacilos. y destruir-
flos!!!! Más QÇ son liberadas, 'y por ende se acumulan cada
vez Más monotitot y LT en el•sitio..Aquí es donde los efectog
fdeia_respuesta inmune adquirida comienzan a hacerse
Lo-s MO actividdSise diferencian a células epit-
CiSide'srdl-alórilecretority , 7 algunositros ilérai
emr i a fil;ft
)
sionarse entre-sLpara _forma r_células _giga ntes_ =m ulti nur Fibrotglaltb e
clea'das (sincicióS), dando comienzo a una respuesta in7.1 -
&materia específica de tipo GRANULOMATOSA.• A paytir • !Linfocito
• .• loacrófago.
de (este púntó, ya se puede afirmar que ,e[paciente,41. 9_,..,41:
sensibilizado hacia los Ag de las micobacterias? . .""9s'
-r-
rtaláltilldtilirágffi tigtériállIdéleréfitgallareTéiTsitZt b5,1rgfialltritátTedlTirég '61~111 "áll
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,ildlipporiegAtájido,oseeSNGjy2gpogrojlitil,Atát.,1•Wf ..,,. irrrirnaiitlet 53
•
. En cuanto a laICffiRP,iasta aquí el paci- e puede no manifestarsinjoipa_s_(ser asintomata).o.solo sufrir
ent—
[síntomas leves no,especOcos, sirriilares a un estado grial (menor porcentaje de -los pacientes). ¿Por.que1117
— _
. déTTn
nos_tienen_síntomas_y otros nor Ñuevamente, t[.1:?que-de'PWclé- _ -óculo inicial, de la virulenciátcléla-resp
ii....”
LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) l Patología I -Facultad de Medicina -UBA Página 13 •
 .
rr--------n (según .1a conformación genética de cada individuo en particular) ^4. todo esto se entiende '
ta_inmune_desatada
. .. . , •
mejor con la Ley de Rich (ver más adelante).
. .. ' .- .
. . • . . . ' • . , . . • . .
i él- litio. de inoculi" -
Al cabo der 4 aa 6rs nanas —"'euando elflúmero de linfocitos en presencia dtAréVélevadóér
ción, comienzan a manifestarse los máximos_efectos de la inmunidad_a4quirida_espedficá. Ésta se ve refleja: .
da con el-desarrollo de una réSpuesta_inflamatoria.deLtipo_Aranulomatos, 46esión de tipo PRODUCTIVA), en
laque básicamentejparticipan los MO ce-ntralei stras fusionados_formanda células _gigantesitultinuc1177
qu'ele.activan_por su interacción con los LT Thi,- p-- aar poder destruir a las
i-- (sobre todo? Cíe tipo Langhans" ..- --
micobacterias. Muchos de estos ME, gracias al IFNy'isecretado por los.linfocitos, se-diferencian-9 células epite
éliáides Con capacidad iecretorágsecrétan CC7V:.FG,-que.ulteriormente'atraerán fibroblastol). Todos-ellos_estáir
kodearclos-por:--un-collar-de-numerosos_Lty_células-mononuclearel4a.la.vez_rodeados_por_una..corona _deS-7
íbroblastoL(todos atraídos _y focalizados por el elevado húmerwderC2C.TFG secretados en él área. de inocula-- .
ciósi):Conforrnefail-11 tiemp-ZIPIZI-Tse_hace,más grandé; la respuesta mil intensa, yir 711e pi- r ni,zonas de
¡NECROSIS CASEOSA CENTRA( (medikinhóspito parklas_micobacterias). A la vez„In-la petiferia-EtIla.,Lesión,„
adibs_fibroblastOkesponden_a_GF_secretados_por.los.MOlormando.MEC-(colágenolhforrhándoiljillsaidaliff *
‘Máertileópicamente lesta lesión congasilficación -central rodeada de tejido fibrolle4grmAn pequeño
66cii:iio- de "poe-Os inilírnetr2S: (a veces Microscópico) Más frecuentemente en el carnRci medio 1:1601.11M1 del pul:
món derecho, que se lo.conoce como TUBÉRCULO BLANDO,(de allí el nombre dt'tuberctúlólís").11: la Superfi-
de de corte, estas lesiones beben un . dolontlánquecino:amarilier-i2o y una•cZrenciálblantrá, que ,réctrern ^
i---, .
queso (de allí el norhbre dellIc -iWcrii a éste tipo de necrosis, y de."caseulit'al.materiaL,dbl túbérculq).Tig
telirtirpt* e*WAté), como se dijo, se .piTiede observar,el_tíPiCo"oiWuloWatitiltarik(uno.fg varios), -,,der
- icii -nifi#„
to'/Fbilairs10%*: Kákillifiewos en MO,-iirifocitos,. células^ ep -itelioides, célulls_gigantird&ylianghans tmicobacté-
fria'flrátitér //b~tiás. En el -c'entro-del..tubérculot(caseu)5é'a7.- Alan: detritus
.0....._ .., - celulare', micobacterias
.• muertas y product6S-de-exudado(necrosis caseosa o "su c ia")'.• ., - .`"f5n.,,.! .;
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Granloma caseinan tuberculoso a diferentes aumentos. A) Células epitelioides en eicentro noten el aspecto epitelial y citoplasma claro).
B) A intdiano aurñento, se ve centro de necrosis caseosa (flecha negra) y células epitelioides (flecha blanca). C) Cerca del centro, se ven
B)
wza de flecha), dos células' gigantes tipo Langhanl (noten los núcleos, flecha negra), e infiltrado mononudear linfocitarió
epitelloidék(cátie
(flecha blanda)t Si no realizamos técnica de Ziehl-Neelsen, el aspecto de estos granulomas puede ser indistinguible del observado en la choto-
cocosis o en la histoplasmosis. ' • .

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LuchoPato (patoubalucho(qmail.com)1 Patología I -Facultad de Medicina - UBA Página 14

23
 •
DATO: En este período, ,fa respuesta inmune contra los Ag de la micobacteria puede verificarse Por la aPári--
don de hipersensibilidad retardada a la intradermorreacción con tubeculina o PPD (positivización de
la reacción de Mantoux).
¿Qué hay que más o menos saber de INMUNO?
1 En el sitio de inoculación (y en los posibles focos metastásicos), se desarrolla una Interacción compleja'
"entre las micobacterias y las células de la inmunidad innata (MO, NK, células dendríticas, etc.).
.El resultado fundamental de esta interacción es la inducción de una respuesta adaptatiVá. La presen-
tación antigénica por las CPA a través de sus moléculas de clase I y II de su CMH va a determinar
/respuestas en los linfocitos T (CD4+ y CD8+).
Los linfocitos y/6 epiteliales también tienen un rol en la respuesta temprana, donde despliegan una
función básicamente citotóxica:' Los Th17 atráen neutrófilos y monocitos.
,Los T CD8+ Van a llevar a cabo una función citotóxica, mientras que los CD4+ van a variar,según s,_. Se dife-
reneien a un perfil Thl o Th2... ,
Las CC secretadas eh el sitio de la lesión 'por las CPA que van a inducir una diferenciación alrPertll Thl
son: iL-12, IFNy, TNFa, entre otras. Las que van a inducir una diferenciación al perfil Thi.eseii:Ilril, -
S, -6 y -10. ,_ , ‘k.::-..._ "\-•
Las células Thl liberan muchas CC, pero la más importante es el fiFIly 3 bumPikah/r/5,1,-central en la
respuesta adaptativa contra la micobacteria./Promueve la activación de lotMO 0-,CI'l'otra'S'células T),
quienes ahora podrán inac-tivar y degradar a las micobacterias (por sus .‘niimaseliso?órnales y ERO). En-
tonces: la respuesta Thl y el IFNy promueven la activación de lor,M.C5‘gara-liestruir a los ha-:
dios y además dirigen la formación de granulomas y necrosi i ca —SeJig.\ / ..›' ,
- ¿Y las del perfil Th2? Estos linfocitos parecen ejercer una función 1,Phibitorkaialociuladora sobre las cé;
' lulas 111 por un ladó, y participan en el desarrollo de una respdeSta huniaral (Ac) por otro lado. Sin
embargo, el papel de las 7h2 en la respuesta antituberculosa parecKk . r-tiniii'poco importante. i
¿Y los CD81 2 Como dijimos antes, producen la lisis de lo,CMtlinfectado -s-?Las micobacterias liberadas así'
'son fagocitadas por MO activados y destruidas. (..: \‘QI,

1 (19..gfiTEIS.;#1,priOliallrriéejniarnoln-rn-inje /cape c.k.,(1151-;éj, dasarifollo Cil lá kriférirjadad , es" la 'activa-?

:likide'tall4CY ber'Le1P.IÉNy:Seereta003: >ár:ipsjinfácitial;ralp5t6;:f.an . 4110 conjunta con-lai,bitotoxibiaad de '
los linfocitos ,T,CÓ8:1; y2.:NK Pehlté..lal.ltrnitiseih.-:Y destnickióry.ddla.ibilobaeterias:. isioterLla.'irriP6-riaiibiWdola.
respuesta inmune adaptatnarcelular (no--. humoral), 'la cual inevitablemente condiace al desarrollo-de, hi-
persensibilidad: retar-lada; (causante de daño bl'plar,' deteptable por,1:19;:prpeba. de:..pPD)i ,As0}' las, manifesta-,
ciónal patológica's:défriar(BC,-;Oonio.'liforhiáoi6P:délgrahulbraaS,caleo5os;:dastrucción dé tejido y desarrolló dé '
;CalrriáS!,;depéridédn"-'gramPaita der[grado''d'hiparsenlibiltaá&proditctrib:Po.ri.él;hu'élPed' cqáé 1S' una parte
:esencial ideu,,rosp,uesta,,:inmune: sklu9yar,nente4 'a' inmunidad, .born.oi.,ari 9trosArp5barnosy
.'os, un rama de, póblb
vflIcL: 'fieférúaydañoson dos ,cafaStde:UgMiSmo: fenónientfil' ..:, '•;: .:7W., ' -......- ,r; ',1"::10:‘.:
_ \ ,"5,
Volvamos'nuevamente a la patogenia. Hasta ahora comentamos lo que ocurre desde el ingreso de fa bacteria
hasta el desarrollo de una resbdestkinmuid específica capaz de frenar la evolución en un sujeto inmunocompe-
tente (IC), no expuestolpipviarlap, n - o vacunado, no pediátrico, no anciano y no tratado... Mencionamos tam-
bién la existencia de-uria`iliiirkincióN. ¿Ya terminó la primoinfección? ¿Cuándo se habla de enfermedad? 2
"¿Qué es TBC primaria? Estal:Son preguntas frecuentemente realizadas por los alumnos, sobre estos temas que
les generan confusión. il. \'-: •
Retomando l‘bueSbórt de lá_Primoinfecciari, debemos tener en cuenta lo siguiente para poder comenzar a unir
ciertos eslabonéS'.:de ia>cadlia: , _ .
Éstá)ócurre éri`TODOS
„, los que entren en contacto con la bacteria (IC, ID, niños y anciarios)e exc-epto eh.--
,--,
/los vactznado1f(ver más adelante). ¿Están enfermoS? ¿tienen TBC? NO!!! Están infectados solamente! fi
r.',
;4
,Se desarrolla:Siémpre antes de los 21 días aproximadamente (3a semana) desde el establecimiento de;
fi 'fk.micobacteria; terminado ese período NO hablamos más de primoinfección. ¿Por qué?,¿Qué ocurría luego
de`ése‘ríodo? Recordemos que 'para fines de la tercera semana, el individuo conseguía montar , una'
:
é-espüesta inmune específica adecuada con formación de granulomas (hipersensibilidad IV), la dial
' frenaba la progresión de la infección., ¿También todos los individuos son capaces de esto? NO!!! Sólo los-
IICIIII • „ . :.
Sabiendo todo esto, podemos empezar a comprender que, luego de la 3a semana se dice que el indivi-
¿ duo ha culminado el proceso de primoinfección tuberculosa (se ha sensibilizado). PERO, también
sabemos que si bien TODOS se pueden infectar y desarrollar primoinfección; SÓLO los IC son capacés de .»
, desarrollar la respuesta inmune específica con granulomas. ¿Qué pasa entonces con los ID, niños, ancianos,
: vacunados? Aquí es donde debemos estudiar "Las TRES POSIBLES EVOLUCIONES QUE SIGUEN A IA PRIMOIN-'
#ECCIÓN't, que las veremos en un rato. .
Antes de abarcar las posibles evoluciones de la primoinfección, es conveniente conocer precisamente cuándo
es que ésta finaliza.
1~1~111••••11~1~

LuchoPato (patoubaluchoacimailcom) 1 Patología I - Facultad de Medicina - USA Pagina 15

 „
, . • . —_..—
Volviendo a los comienzos de la•pátogenia, recordemos que_en..elitio primario de estábleamiento de ls a mico„ 7,
_1 ---15;Tag-alrolláblifira-lai6n.,é.Córno_erl? Es un foco.cle-inflamación-aguda inaspedilea, Por ejemplo :
(;Cter
una-lalveolitil, de tirCexudatia, con un/infilti-aderdéTélulás-de la inmunidad-innáta_(r•10,_151K,,,PMN). t'Dón
des-se..dabat Más frecuentemente se da en el-kampo medio suSpleural,del_pulnnón_cierechtS (un área pe-
queña,_generalmente microsCópica,,que-puédelaumentar_hasta_como_Mucno-2mni). ¿Cómo se denominaba?
Llamamcil a esta lesióifilocalizada corno thancro de inoculación primario. Ahora bien, recordemo que/J•g7/ .1-,_.„,
nas-6acterias puedeWir (ya SS solas o'dentro de los ME y/o monocitost— a_través de Ids_vasos_linfáticos/
hasta alcanzar lossangliótlinfáticifs-Mitináles. todoslos_pacientes?_No.en..todos; pero s1en .
la gran mayoría...¿Por qué no en todos? Por la famosa Ley de RiZh que analizaremos más adelante. Asimismo
vimos que Ilgunas-bacteriasinciusorpueden aIcanzar_eLtontntesangiló, pero por ahora eso lo dejamos de
lado. Focalicémonosien.los_linfátícos y en•los clai-iiiiiit, En ellos,/at igual queen chancro primario, se va des?
arrollar inflamación con las mismas características a las del chancro (todo_esto antes de la 3a senlianfi).irá-inflá-45
[mación_delos_vasos linfáticOs se conoce comb_LINFANGITIS,/y la de los_gariglicA Corno—LINaliÉNITIS,O,
simplemente it-DENOPATIA INFLAMATORIA? . •,,
, -'111.
J215,11~kelgfidif,tadarpotelltHANcao.iPaisiÁmo,olítivocutAciol1WjlalittrIlÁriwtrilaláirt
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t WIreakréPiaigirtglinr ala°
fesPuestaisoblencifiaFatarilAs
Entonces:. , , ..•.
- ¿Estos pacientes sí están enfermos? N00001.! Todavía no. 'Eóloiestaninfectados r--,-Tt. yr
y terminaron .el.proceso7
Ideprimoinfección (no olvidar que_sonIC)-.-Lb que ocurflágo_de esI'Podrá-determinar_si_el_pacientel
h! — ..
está.enfermos:Lno,nunca_antel!!!! ReciénrallíTe . ss
-Teláriercertnmaná.
:. ..¿Tddtsllos:Pacientessiesarrollan el Complejo de Ghonaa gran M'ay—orla sí, pero unaminoriáTlo„ porque
seguramente •tueron_inf,ectados_,por-un_ináculoilly_paño,,ortor bacterias Muy poco .virulentas (al
Ley.de..Rich),;4Uedandojansólo_unkESjjcroridjrjp .mic?ttZpico en el pulmón. Por otro lado, 15pat _.
.cientesmacunados2TAMP000forman.el,Complejo-defihon (ver más adelante). -
----U-7 . lei`r -- ----A ' •L .
- - .tEn... esos_pocos_que_no_formaron
....:.-_, r-- el Compleye,Ghon,
azd kcómo_se sabe .si terminaron.su_primoinfeccion? ,
,Po rq ue ya ipara la tercera _semana, sé„pué- de,conocer, la -evolucio'n cle'lan itro -
Hcrgía,,(una_de_las_tres_posi-
' bles). Por eso, habitualmente se,ctirlidera lig la Primoinfecciónsulmina para fines_de la:tercera_semáj-
'Fa? loiéTdiritideto'n-la-
....qi____ formatlfin-deltompigo de Ghon en la gran may-orla- de los pacía-annum:11 ,,
..÷4.rn. <!:•rtr: .

LAS-TRES_POSIBLES-EVOLUCIONES_DE_LAPRIMOINFECCIó-N: Desde la llegada Y•establecimiento del

bacilo en el pulmón; y una vez instalada la primoinfección (que arbitrariamente se considera finalizada para fines
de.la tercera semana, lo que coincide con la formación del Complejo -dé Ghon); lo que ocurra 'después depende
de varios factores. Pueden ocurrir tres posibles. evoluciones distEras; a grandes rasgos son: Itiaturacióii,
2Y.la,progresióti, y 3)/ja criptobioSil..(persistendaile bacilos en_latenct1). Antes de analizar que es lo
que ocurre en cada tina de ellas; veamos un poco ¿por qué es que ocurre eso? Dijimos queelonTaliTego)
he_la_primoinfeccion depende de vanos fa-ares... Esos factores (que básicamente 5-Tcincó) Se reúnen bajo la,
conocida LEY DE Ricri(por fin):

LuchoPató (patoubaluchoacimaitcom) !Patología 1- Facultad de Medicina - UBA

Página 16
 LE:Y DE RICH "

INDCULO x VIRULENCIA x HIPERSENSIBILIDAD

\ LESIÓN —
RESPUESTA INMUNE (ADQUIRIDA + INNATA) .

.. • • r.
.9-,_ ien_es a Ley explica- fundamentalrñerite las diferencias_patogénicas_y_morfológicas delas_lesiones_(exudatif .
4:,/oro.
días_vs .productiv.as)/ a - partir de ella también se puede comprender la inte.nsidad de las mismas, diseminación
de las rnitobaCterias, etc..Según Rich, (el tipo_e intensidad de. la LEstónidepende_desas:Gep,vs„ a4bles que
pueden expresarse en la fórmula matemática2INÓCT~fiere al no de bacilos que incirelyilla un
inoculo 1' o 1),!ViautEncti, se refiere a la /capacidad patogénica nociva o de daño ói.ied›Wiá-tItte-rel"baciloy
(habitualmente Se_habla de-- ce7dás);_iHIPERSENSistilibillmplica elinf-ado de" daño desataddla repuesta In: "
(friune oranulórriátTzW(fibrosil,. cavernas, inflamación); Ji1tEsIdEltA• INMUNÉ nosidétila slitirtía Zglacidad—c— le17
(huésped de défenderse_frente a la no, ya sea "mediante inmunidad innata b adgiffilda, f.yeeS"Ibfactor más impor-
tante de todos. Si entendemos la fórmula matemáticamente, vamos a poder co`riffurtdó se puede dar la
lesión. Por eso mismo es que .1a-evolución.de_la .T.BC..puéde ser muy relathra y VariaW yynro-en todos los7
r . '‘,..1
a ..r.-4,.. — .
pacientes se da de la misma manera. Básicaniente hay dos polos: que pOdomine4a gresion bacteriana o que
predonla reSpuesta inniune; con muchos grise.s en. el medio.. Y aquí es„,
1 4onde etran dos conceptos, que se
deben saber bien:/t1 de Lesión_ . Exudatíva y el de Lesión Productiva...'
oorv ,
.dél11:116ÑktittlbjA—V
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7. ell svéti
rillfit7ÑrtatÁtIllYieriaIkaiallehtei,pSondil4104315.051.&.d.e.pre,snstA lzg41,.,5494,Ét,ó,9 43,,a,tekum.n_g;
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.4 aliérll ánarále, l h 'ibál lig dérik'liendoslesi lesnlen d t 4 9,1b es1
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.d i o nicI e17,X ej r d 0 :77 J
. .ést. t u qc_
.„ . :la de una rhasa-de-.osis necr cas.eoSi7E6E15
La lesión tiU- DAVO-CASEOSA
tt forma relatilantinte frétuente, está hecha
escaso o nulo componente_produc,,iblmenté
_ sembservan-formas_exudativas sin caseificación. Por
i
el en algunos casos, se encuent re un IxutiadIfibrinodeucocitario con muy/discreta_caseificacióri o Sin ella.
pacientes ID). La/formai:1bn.-
. rÉñ esta forrna'se encuentranlport generayabyndantes_bacilos'(típico caso de los
Ino-leucocitariá'probablement&repres9nta na_inflamación_tuberculosa_produCida-porgran-cantidad.de.bacilois y
det . da antes de quetse casáfilue."^Lalorma_PRODUCTIVA está té- pfesentada. por el tubérculo (gránlilomas, y
eventual fibrosis) y Iglo— rner s"-á
- Lcío' nestertilbérculós,• que en su interior Oueden_o no contener caseificacian.
, -artw•--- "
,
11161MASJIMPORTJINTI11.1TrAntlitiElfalkiálIEC.:6676.tÉlaglültilaii . IféliÉSIliki"4";,113ÉRO,W1
tirel~iner45t r iwaárátowsaymyggolial ettoreell
JklualavrowiSlirliammistálivirianswaliestiltiadabtribliftbstlIEMP
,
1 , .
Ahora entonces. tí, :pasemos
, al estudio de las:TRE5.;POSIBLES,EVOLUCIONES (siempre teniendo:,,en. cuenta
i<i›... .
que,_ ..NO,reabetratamientadurante la ev"OluaiónTéfrrHis'i-kadetiéñe'ciiálquiera de las_etapas):
e1 paciente
. . .
91 1/0111C-IWCREGFiESDTAVientICURTOICHOWeaboWee <
1 ,a. ,,,,,~~-4,:a
. • . •
. Este es el caso típico que ocurre anlos_pacientes./C, habitualmente.'no pediátricos,do ancianoty en buen esta-
do general, sin otras comorbllidades. En lá gl'an mayoría de los casos, ,f:, r,3-- fines de la_tercerá se— m7a-ná 'desde el
ingreso de la bacteria, igTr— idividuo logra entablar una respuesta Inmune celulat'Srfica intenla, con iformación.
& granulonias -* desarrollo de/ hipersensibilidad retardada mediante Ja 'activación ..cleiMET: ¿Cómo. son las.
'lesionés- entonces?,r_be tipo productivo!!! Las/bacterias Tóird.éltfildái y de este modo se consigueieóritérfél
la infla ' kin (esterilización del foco). El individuo/NO enferma; Se dice que airó o ha lograda su curación'.
AhoribieW,Lii regresión total o curación puede darse,de dos maneras? ,
. a) SIN SEcuum:-sigujendo_la_Ley de Rich t...si etirrióculo es peq-u. &o, la virulencia ti7j$Áno_se.desarrolla_unain,
rtensa_biperlensibilidad,4.1a_respuesta inmune -específica_es_adectiada- , laLlesión es—m-inúgálla. Las bacterias
son destruidas y se produce esterilización del foco. -12éjidos pueden ser reparados ad integrum, sin dejar.

LuchoPato (patoubalucho(qmail.com)1Patología Facultad de Medicina -UBA Página 17

ie.
secuela alguna. puede formarse el complejo de Ghon previamente, 'e incluso algunos bacilos pueden escapar a
.. la circulación,, pero de,todos_modos-el-huésped-logra-vencerlos, sin quedar rastro de ellos ni lesión.
biCom SECUELAS: nuevamente éTr iésped logra I i m715,
ila-rdePión, pero en este caso .1b_hace a expensasTS
. • rui.3 --7-esTibesta-inrhune-máS-riiite -filfra;-gon mayor 117
tr
persensibilidad_(Ley_dellid). En los sitios_donde,se)
l'habían producido los granulomasEComplIrc -fil •
/abrí); ahora se -rva a desarrollar_cicatriza-ciá7/
S • lliiirtil (las CC 'liberadas por los MO activados,
. estimulan a los fibroblastos periféricos a desarrollar' „.
MEC), .con encapsulamiento y. fcSTK-r....deluna? :11
III eistrella ida, q tonlevt
laiatfirSiguiendo la Ley de Rich, ili la,Infección fué Inn-'11.'~'2. 111154:111~41•1!
II tan leve como para ,IgIrsiglicilintatigispn; F itaficacion,corrolisecylial
- •
solo_producir_ él' frdélibetiatibettDitiso'idet.)naa,','''"
•
Chancro-de inoculación primarib, la pequeña/cicatriz sólo sérs'ta,a formar en
, Let e _rsitib-.¿Por. el-contradUi el proceso, culminó colljZel. deslirollo_ de un
iCompl-W- déaigr ido el complejo se va a fibrosalkon:el-lieIp"?, gene-
ralmenTé se produceLarcificacidtraistróficarldel-márial caseoso d-e-Tátj
* leSitriel,_y/si son ksufiCW-ifer netitéTgriancik puede. 661eryarse, en una-ra,‘:r. ,
III dibgrasfía las lesiones cala-IC.1dr creltr- mplEjErille-GhW, lo que se cono- '
. ce como (COMPLEJO DE FtANKEf TaMos érilaidri,trol.Te las lesiones bro-
ducidas en el resto del .organismó ,porías batterialltjte lograron escapar vía
0 ' hematódena durante la primoinfecciónktambiénlbueden cicatrizarse y talcifi-
• • car. En la imayoria qe.tos—cillas, las lesiones del Complejo_de_Ghon-s7rtl'n
fr---......0----,--_„
l'elaniple)67tleiRankét. pédtiélñW(<2mm) que al calificarse no logran ser visualizadaslen una„,re
- 'diggrafi,.. Pero pueden set descubiertas en una autopsia, rrildiante)3alpación, como pequeños nódulos duro-'
; 14
, ' pétreos en la región subpleual ,. ,r o en los ganglios. 111
si -%:„ 4 . '
izti ' •,.1.;¡,. t::" ,
441 VI„. jpk,44c,„.b.
Obviamente, esta evoluciones la márdetláda.En_cuaritqla lataiNIU eli9_0%-de_los_pacientés ni sé ha dado
cuenta de que fue infectado, lon_completamente.asintomátS o a lo sumo sufren algo_de_tos. Uarpuede •
experimentar un drtrarmil-griball, con fiebreleVértoS, y astenia. Sabensi _estuvieron .infectadadáln,
como un hraillazgo radlográtlEil ver el nodulillo caleri ficaláTreTZOn77éjo de Rankéf o bien al preisitiv-izarse la PIll'b'
(ver más adelinte). Cabe aclarar que aqui,:adjoeltfgblandb de Legresión o "curaciónll_espontánea: La re- g-ré-
III sión también puede ser producida gracias:a un Otanii_ento antibiótico eficaz (curación terapéütica), la cual cobra
importancia en la TBC-. enfermedad, dondglIaledresión es rara vez espontánea
„•-ga'W., -: -.
,---:--4. •i,„ 1:, -
. DATO 4 si hablamos de LepIdemiologjallestetgrupg depil a-e-Fas corresponde .ál_más bajoyortentaje...
Lamentablemente es así, en 'la •Van.minonfr.de los casos el foco realmente puede esterilizarse. Por el contrario,
.en unrrr
gt lr
rltim
iero
—"s de pacienTkafticóbatrefla puede permanecer viable en el centro de las lesiones calcifin-
dalllo queexplicaría do'sj,,tosas/abla/pcisitividad_dela,prueba_PPO en un alto número de pacientes durante mu-
chos años, y b) la tercera°I.Virícióntre-5-lhfeEiem que analizaremos más adelante...
•
1:1)PIEVOLLIGIOURROGRESIVMVEU , ,. ERCUEOSISPRIMARIA, elria -INEESIÉDAD ' .».(l'in i
. -------rtr ‘,.A. •-t,1/4 1
-',.. ..ar.
En este caso, la infecciónmo;puede ser coifle-.
- It.
mida y progresa hacieel_clesarrollo de.unaEN-
ilERMEDAtclína , -Curso_AGUSO y Muy
/l'ave", denonthaafTSC PRIMARrA. Aquí ya
habíaMos de Enfennedattuberculosl, mani-
festad.á‘linictMente y que pone en ti-esgo:la
• sida del arite. Es importante recalcar que
alte es el caso de los paEie-rites-q11",e, por un lado
NO estaban previamente sensibilizados a los AI>
de la bacteria V- por otro ladóTál momento.der
ba-iñfecciól están stifTiérido_algún tipo_deltsr-
iMUNODEFICIENCIAIB'IIBI (adquirida o congé-
nita, por infección con HIV o no), o alguna otra
causa predisponente.que debilite el sistema in-
mune del paciente, por ej., desnutrición, alcoho- . . . E. Y
lismo, enfermedades -pulmonares Crónicas, tratamientos- largos con corticoides, etc. Asimismo, esta es la .condi-
don que jfecta_a_la_mayoría_de los niños y ancianosipor la inmadurez4 deterioro-de_su_sistema _ inmune,
-, -4_,res-
pectivamente. Epidemiológicamente, este grupo corresponde a una minoría del total de los casos, :.nuem
411 LuchoPato (patoubaluchoemail.com) 1 Patología 1- Racultad de Medicina.- USA Página 18
• -136; h,
 .. • ..-
r
rores_mayor_queel_delos_pacientes con_regresion total de la infeccion7 En cuando a larley de Ricii, 'podemos
notar que el denominador de la mismaÁrespuestarinmuneLserencuentrayeducidd, por ende 15-11lión-serác-
.. . • :
li&rsá y dé predominiolEXUDATIVOiiiiimill7
, •
r .• r
L0_ progrestórZpuede_darse tanto desde el sitio donde se produjo la lesión inicial (lo más frecuente, habitualmente
desde-el-chancro deinoculación_primario_o_desde el Complejo de_Ghoñ en sí), 45mo en cualquiera del&
r
focos_metastásidcis que haya producido la micobacteria al ingresar al torrente sanguíneo y/o linfático (si es que
llega a ingresar). Como sea, desde esos sitios donde la bacteria se encuentre, comienzan a progresar lesiones
que inevitáblementerevolucionan_a_la NECROSIS CASEOSA, con escaso o nulo componente productivo. Son
4esiónes extensás, que coniprometen el estado general del paciente. Cómo la ubicación_principal es el 'pulir '
imód," la lesión comienza &crecer desde_aquí,Sendo producir una NEUMONlit'o BRONCONEUMONÍA it7
fie7-Culosa agudá, con Consolidación_exudativa de-los-lóbulos medio-e inferiolyy-derramerpleuráT(muchas -
r
veces purulento 9 empiem'a). Habitualmente ,hay afectaciónganglionar extensá, principallnente adenopatía
hiliar. Como ya dijimos anteriormente, 'la .y.,.. • .)5, >i,-,....,..•:,,,-
/C actersa puédé driseminarse por varias vial'
(analizadas más 'adelante);_órincipalmenter
ila vía hematógena, produciendo una TBC'
[Millar Esto último será analizado junto a la
TB-C-Secundaria a continuación,. ya que el
desarrollo de la misma es muy similar en
ambós casos. Sepamol- por ahoráL.eque a
traVés de este„tipe_de diseminación, se
'tsiembranifocos metastásicbs en múltiples
órganos, los diales evolucionan de la mis-
ma forma que las -lesiones pulmonares. Una
de has complicaciones más severá y temi-
das 'de la TBC_miliar,_es‘la mening~
EliP ,,,que abordaremos luego.
. y .,;. -
Recapitulando, a partir dé la primoinfección, y por,diversas Asas, .no se puede llevar a cabo una adecuada res-
puesta inmune específica (o bien no hay o biene‘casa). Paden formarse algunos granulomás (ya que los
pacientes poseen cierto número de linfocitos), perles - rl'ów claramente insuficiente para contener la infección.
....,t,.;‘,. i.xtrt--iii
Tengamos presentes los siguientes punto5imp'ortantes•al momento de rendir:
JEltiadro es de curso_aciud8, gtralmkhterglmanifiesta antes de las tres semanas o seguidamente_arla-7
or. •
L Pri moi nfecc i 6 h. '
ntitvr 1/47

Morfológicamente, lasifesioirenan.rpredominiolexudativo, con necrosis caseosa (ley de Rich), por-

que justamentell álnr —niitétecífica es és-Casa o nula', por ende mayor lesión.ELexudado_es
rabuncrité'. La áfaRiagangfioMr es extens-á, ya que las lesiones son poco contenidas por la res-
. puesta inmune (nrc- ) hayibghtlorrialghi fibroSis-Y-> los ganglios presentarán caseificación también.
b Nores eficaz el/des-ürtillógde una inflamación granulomatci_sa-Larfas frecuente es que NO se formen
7— ---- 1 '\ '4 M -
granulomasonlot .,,N___*_
_-_, ...,...,0:-. ,tanto, tampoco .
es intenso el desarrollo de hipersensibilidad, Vkl mayor dllicTtisTiláTN
sce- debe atlas lésionewnecróticas (inducidas por las bacterias que replican incesantemente) .Len_lugar de_P
eas lesiones fibrosasjcono_es el_caso_de_la_TBC.secundaria, ver más adelante). . ,
El ,'clegárroró:,de_cavidades_y fibrosis_es_poco_frecuent ie (al contrario, que la TBC secundaria). En la
., . - •
mayoria de lowasosflassavernas son inekistenteS?
., se localicen las lesiones; 4rs _ ueleer flori2
Eh,,cuantóbardMica, es muy variada dependiendo de dónde - -f J
1 ';',›
dat•tEn la mayoría de los casos la bresentación_es_pulmon ar, con t
r sin
i- °m'as compatibles/a una neum&
;F
<It nía (nolmuy diferentes_a los de cualquier otra neumonía bacteriana), (síntomas de derrame_pleural, dolor
Pue-
'LS.,, ,torásico,lt:os productiva,_fiebre elevada, yrcompromiso delestado_gene7ii (astenia, anorexia, etc.).
Cleatresentarse .otros síntomas y signos én el caso de que la bacteria haya logrado alcanzar la circula-
tve..i -
cion, y los mismos dependerán del órgano en cuestióri... , .
e' . Losp`a7iEr'itWilia-cilíferos y pueden transmitirla enfermedad? . , - • .
•
NtiREG -Esnu iflkÉVÉ.. ... • j-iFtEff ..Y.C:-11 VAC .I1):17.TUBERCULi ..
% ri,.,. . _ áTS . ..711 1-Ét
S .PW!
i .)-19.1Wasitrt
IiiiTtrA.0.0 *--r•CAPIIIM .Álitt19' • 'TV,' '''' '‘'W.rifis'P's4, lif01-', Ii'ii`a•Ii tiirvia iÉ. ' 41
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: 01 ,[5,4•••''''''r
..._. _ lit..sIbib•:.,.91111- -.

Lapegresion,Aparente y_la TBC Secundaria sorYfenomenos_distintbs.,_peisis.ljültimo suele ser consecuencia/

cdél primer8.2Regresión aparente" quiere_decir que en ,ITTDCO.rsupuestamente_curado y éstedlizIder~' -
, que pueden
;:ba-Cilbs en-estasio-de LATENCIA o "diirMientes" (octit7?-S, lo que se conoce como/CT-iptobiosiár
g---réaccon_los_añoS (un período indetermina dcy_por_múltiples motivos (inmunodepresión, SIDA, depre-
sidin psicóggna, neumopatía, etc.),Cproduciendo un patrón de TBC que se conoce comoiYBC SECUNDARINzo
[EXTRAPRIMARIA. ¿Puede haber TBC Secundaria sin ráctivación? Sí, como veremos luegoA.•(*).
LuchoPito (patoubalucho@email.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina.- IJBA Página 19
w e •••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••• ••
Epidemiológicamente, debemos tener en cuenta que se considera que la gran mayoría de los pacientes infectar
dos presentan este tipo de evolución, es decir, presentan bacilos latentes. r'
Es el caso típico de los pacientes IC, adultos habitualmente (TBC del adulto), sensibilizados previamente
a los Ag de la micobacteria, ya sea por Primoinfección o por Vacuna!! En los vacunados, como vere-
mos más adelante, se da este tipo dé patología
¿Siempre que haya latencia habrá reactivación? NO! Muchos de estos pacientes pueden vivir toda su vida 7
sin sufrir la reactivación tuberculosa (mueren por otra causa, con la infección y no por la 773C).
Un porcentaje variable de esos pacientes sufre la REACTIVACIóN en algún momento de su vida. De
ellos, la mitad lb sufre en los primeros 5 años (que podría considerarse como una progresión crónica
desde la primoinfección), y la otra mitad lo sufre años e incluso décadas después, siempre bajo algún
factor predisponente.

Como vimos, en no todos los pacientes que poseen bacilos en latencia se produce una reactivadon. Pn la mayo-,
ría nunca se reactiva el foco, e incluso en algunos pacientes las lesiones latentes pueden evolirdonathacia la?
curación y esterilización del foco en un período dado de tiempo (terminan en la primera de‘lifresiksibles
evoluciones que estudiamos). Entonces, cuando la enfermedad clínica manifiesta (TBC 21. 40:apareAr la edad/
adulta, en un individuo IC y sensibilizado previamente, se considera una reactivación delnáltirimoinfección
tuberculosa pasada. Dicha reactivación es generalmente ENDóGENA porque;íá'micol4leria r a se encon-
traba en el huésped, y aparece con mayor frecuentia localizada en el pulmóni(en álices7O donde estaba el
Complejo de Ghon). Recordar que esos focos latentes con bacterias viables rtplIséntan un riego para el pacien-
te, que pueden reactivarsé hasta décadas post-infección, generalmente/fi - individuos, ~ores de 50 años, y
que se asocia a condiciones predisponentes que modifican transitada o pIrmanentenieht-é el estado inmune del
paciente (reinfección por Al. tuberculosis, SIDA, OBT, malnutrición, ádlc. oholisrnó,; enfermedades pulmonares?
crónicas como la silicosis, estrés y depresión psíquica, por ej., por la muerié de un s
) er querido).

(*) Dijimos que la reactivación endógena de los focos latentes conduczindefectiblemente a una enfermedad
clínica, la TBC 20. Ahora bieri, dicha enfermedad también, pbecilser causada por una REINFECCIóN, o sea, un
reencuentro con los bacilos por nueva exposición aflós mios. .Deliecho, a causa de una reinfección, los'
focos latentes pueden reactivarse también, ya que s'e 'fatal-ce ciertlállequilibrio en la inmunidad del paciente
(decaimiento de la .protección proporcionada) o por inoculatróp,de una gran cantidad de bacilos virulentos. En-
tonces hablamos de reactivación exógena-por reilptción.
r ¿Todas los pacientes que se reinfectan van a desarro-
llar TBC 2a? NO!! No todos. Eso depende de muchos- l a:toses, y aquí vuelve a entrar en juego la Ley de Rieh.
Para que se desarrolle la enfermedad en ellipaciénlés, la - reinfeccióri prácticamente debería darse con un alto f•
intitulo de bacilos (y/o con virulencia elétrada ci!'clistila a la de la cepa anterior). Incluso en algunos pacientes
con buena respuesta inmune, o polLecitiirkurtfibajo irYóculo de bacterias, puede no desarrollarse TBC 2, sino
tener más de una "PrimoinfecciónIs-ett(o ilía tivo, Ley de Rich, nunca olvidarse de eso.

DATO 4 algunos 'autores llamam, la enf rmedad producida por reactivación endógena como TBC 2.3 y a la
producida por reinfección cori-áirpnax4r. alirimaria. Tenerlo en cuenta por las dudas, es sólo una cuestión de
"clasificaciones". Para otros auto-Te-W-5C 2a y Extraprimaria es lo mismo.
ab'NI' k
Como resumen tengamos -en 'cuenta los siguientes puntos al momento de rendir:
El cuadrorés de cursó &MICO en comparación con la TBC la.
Morfólógiarnente 1s lesiones son a predominio PRODUCTIVO extensas-, crecen y confluyen creando,'
grandes%reátdsttibérculos caseosos o mia (tuberculomas). Las lesiones de la TBC 23 son clásica:
?l'ente detocalización pulmonar, y típicamente en el ÁPICE de los mismos. En realidad, la reactivación
ocurre en sitios altamente oxigenados (recordar que las micobacterias son aerobias) y con bajo drenaje
Cs linfáta(Sno la porción apical pulmonar, principal localización). El foco apical se identifica con cierta
Wrecuria en autopsias de adultos que han fallecido por otras causas. Se describe con el nombre de fo-,'
T-co de Aschoff-Puhl en los adultos y foco de Simon en los niños. Cuando el foco apical es de origen-
exógeno (reinfección) se llama infiltrado precoz de Assmann-Redeker (es un foco de neumonía ca-
seosa constituido por uno o varios lobulillos caseificados o por confluencia de grupos de acinos caseifica-
dos, de localización frecuentemente infraclavicular). En otros casos (menos frecuentes) la progresión
puede darse desde las -antiguas- lesiones del Complejo de Ghon',.o desde los eventuales focos métástá---
sicos que pudieren haber existido desde la Primoinfección. Cuando la reactivación se da desde un foco r
sembrado en otro órgano, sin que haya necesariamente reactivación pulmonar, tenemos lo que se cono-
ce como TUBERCULOSIS AISLADA DE UN ÓRGANO,
1 ea lesiones pulmonares'pueden verse como pequeños focos de consolidación, me-
nores a -2tin de diámetro, típicamente a 1 o 2cm de la pleura apical. Los focos pueden confluir, creando
áreas algo extensat, pero netamente delimitadas, firmes, blanco-amarillentas o grisáceas (semejantes al
queso) por lá cantidad variable de caseificación central, con fibrosis periférica. eigariate, en las

LuchoPato (patoubalucho@qmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 20

2.
 lesiones activas i.s_e ven granulomas coalexentes típicos' con _ irost'iraréosa-centra . 1:rodeados-de-libro.,
. ., .. .
a Con destrucción del parénqiiima .pulmánar. .. • ' • . .
,„ • ... Debido a la_preexistencia„de_hipérsensibilidad (respuesta inMuna.adajitativa-de memoria de la Prirfloin-
,
feccion), los ta-0151-in'titicemuna-respuesta inflamatorialomatosa rapida- gintensa que béridé-a-ais-
. fáral-f56. Coito resultado de éste aislamientojia- ifectición, ganglionar,es mucho mei -nade-n-1ff"
rque en, la TBC.ja (dileminaría rriás por contigüidady vía bronquial, pero por vía 'linfática). •
. • 11-111117r7illrde una inflamación,gromatóta (respuesta inmune adaptativa)"-es -eficatIrLaradóiP
de granulornas_es _ MUYTFécuenté.
- Es int-
ersrIrdesa -r - llg_de hipersensibilidád, 9-el-mayor daño U-7
F-
sylár,se,clebe a la misma (lesiones de tipo PRODUCTIVO). "- ' ' ..•
o. El desarrollo deZAYERNASsfibrosis.es-MUY.frecuentelál contrario que lá TBC la ). , .
.
.6 En cuanto, a la clínica, es muy variada dependiendo de la intensidad y localización las lesiones. Así, la
fl3C 2a localizada puede ser asiotomaticalEn _cambió/1T con la.evolucióni dé la enferniedad(e~j e
ePlarid17,711- rC
aiiifatádor-WsTdlinic-afi comenzarán a ser evidentes. Las mismas son c 's-Trcórt7ier izt ínsidio7
iso (distintm ja TBC:lt_dondt suelen ser síntomas - yasigr itaciónwlálrielüglAilital.
- ' Comúnmente hay" thitomatología±sifitémit'a desde el initio de la evolución, drisrada decqagteClitolici,
crianrorICS-MDra-ttivas (f5-incipalmente..TNFa,IL-1 e Il::6); la cual se basa é nynLales-taenéraranti,
irála pérdida de peso palidérffieWe (síndrome constitucional o de iMpregryaciotNirárieb-rél'es carac-
'Y' oll•IY --no'
terísticamente de -bajo giado y re -miten. te (vesperthiá , *reté altinal.dejla tardew cede a la noche).
. • Son típicas las sTidoraciones nocturnas. El pacientásufre- los,periódícty_productilb,¿con-la evoluciórf
, ¡la cantidWd- drejruto-va-Cr-giépflo,fprimero.es_rhucoider.liTéTorpunrt.1.14 \I -60/¿I delbs pacientesdire-, •'
isentrilÉM013775/5-de grado variable, y manifestaciones derivnde ‘atelttión-pleural •(dolor
pleural, fiebte,'etc.). Las Manifestaciones extrapúlmonares son miTchas y vatialret, dependiendo del 6r-
gáho afectado." • .
e Los pacientes con TBC 22 activa son muv,bacilíferos y re resentanael pnncipal reservono_vianprin-
cipai- ftfZ-ite de transmisión de la enfermedad.71 t ,

ii, • 't" .
Entonces, hasta aquí hemoskyisto que la_patogenia de layeactivación __._. y la TBC 2a es similar a la descripta para la
NI or---.
n,la ..-
enfermedad el proceso es progresivo, más exacerbado y menos limitado/C.1Tel».
sprimoinfecció")lo que,er
iactivaciólysuele aurrirtlos focos primarios de infecciónT(pulmonares---...--- o_metastálastráPogeo es en las__
so, -in: • •
en los adult- -yloco_deorde?
7

zonamItamente oxigenadas, como los_apices,pulmonares_.(foco de_Aschoff-Pühl

15-imon en_IlIoiño4)1 . La presentación inicial es claramente pulmonar. ElieTaiaquí_es_crCoic.Ta en comparación
coiná,TBC la, n's ¿iones son a predominio productivo lo que implica que el mayor daño tisular está dado
básicárk la'hiterSensibilidad (Flich), Lsejorman granulo'r
i ptéñfót_t_
r\r ma igual- Syjn
i rosi „permollegan,a_content
como enlá vPrimoinfección. La TBC 2a, se va a darip
r oTreactivación.endógenrreinfección exóger7a7c7también
puede dasQen pacie- ntes vacunadosaque enferme va a_tener-TBC con características de secundariá)., '
— •••zy;w1i,i...11,zyt,r7./.11,
e1+7.vgx~rkIWINill. zw-44r.-~t~ris ,o9411 'w~rerviltalig
tirill-Seasittitip.qu
loyd47,14flo 511-t-npri
ellbjp,a1137.1297 i
.itit41,9011,009
.
esitevoruciáitesivrVérs0apidd'
Ktenerfunidestilioldifereritérsi
I r

'ailtAWROLI:0-DE-CAVERNAS: Lascaverraeradosas) son/lEio -riércavitadas, dé tamaño vana-

' blé/7bordes_irregulatea"o-pbco precisos,_cor
rTagajorde tejida), generalmen_rodeadárda-MlidritieWor(nW
LgasüláTpRopia,como los qiigtés), Y habitualmente áSiehtántrrtilmó'n (sobre firéfi-ápltes)•.%11f- orm
- an
irolos tuberctilos_aumentan clé-ta-
cuár m-afío, confluyen, iréf-eitenido sufre_reblandecimiérló4 el- f6arde-nef
crosis caseosa._erosiona •la pared de un bronquio y descarga su contenido en el interior, Maridó álí

LuchoPato (patoubalucho(qmail.com)1 Patología 1 Facultad de Medicina - UBA Página 21 •

 e... • .
•
-criadiCuando existe este drenaje hacia la \tia aerea, el paciente suele expeler una gran masa drá-;"E'r off loralt
- la- -tde-una_vóálla. Los kasos_localls tambirnguelen_erP siOnarsé,_produciendo sangrallo, 16 que resulta en
-7fjrn-
11111 ... ihemoptclis (emisión- de 'esputo sanguinolento)./Este_materil exp_elidotontiene un Oimúmero_desnicobacie- ..••.
has, lo qué representa una potente fuente de transmisión-dela:enferMedad. • ; .
Cabe aclarar queña_formación de_cavernas es.casi exclusiva dela .TBC.Secundaría: ya que si bien en alguno
• pacientes con TBC Primaria 'sé ha visto la formación de las mismas, no eslogmás frecuente. Para algunos autores, •
las~ directamente son ,patogpoMánicas de lá-TBC-2a. . •
. En aquellos pacientes con TBC 2a que desarrollan inflamación libro-Caseosa muy grave, con alto depósito de
colágeno, disminuye ,la capacidád funcional pulmánar, se destruye la .arquiteCtura parenquimatosa pulmonar y se
. desarrollan cavernas. Estas claramente tendrán fibrosis pericayitaria y un élevado número de miSbacterias via-
bles en su interior.: Las cavernas- , , que . .Se forman en lá TBC Primaria estarán revestidaS'de Materiál caseoso)/ be-
nen bordes más. gruMosos. . • p.
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arnbie'nebrédisio'neade'rárz
<
•
•
•
•
•
•
e-
•
•
• 1
A:Caverna tubercure.)sa (notenllolbordes irregulares y la fibrosis perilesional,• el parénquima circundante presenta áreas de .
O . enfisema y retracciolíes por lallatriz): B..Aspergilosis pulmonar (aspergilornas ocupando cavernás tbberculosas antiguas).
-43,1 ,,y...,,, ., • . , ,...
• ,
Ev.foblistsaltopersemusIAR!!!!flawardayjnameenzion ,.., . ,
,....,_„.:1„.....,...41.-7. .• • desde donde se encuentren. Es preciso saber que
• Los tacilos_puetzdiseminarse a:otras áreas del organismo
lástias_cle diserninación son válidas tanto para la Primoitarctino para la Tuberculosis Primaria y la Eitral
,ei -elfOCO-PriMar
tdifiña,t.,Esto;significa que las bacteriastp1Wd.EiieWinárse,tantadurante_la-Primoinfección_desde
ird
' Lriaide_G.931_7gangliosii7r _de
n a icos,r_como- —sdé-los focos activos. de_enfermedad.durantela-T-BC--(-1a-o-24 No ve-
remos 'diseminación en el 1,00% 'de los casos (Ley de 'Rich). ExistenGIV-Vías_posibles_de_disrniir ación (que
puedenglarse juntas o aisladas, y las preguntan): ,- .
. , , .
• 1. i- Diseminación por. Contícibietail:..és decir/se diseminan porIT5Tifitaládícomprometiendo,un-161111-5115-011- '
•
. . - ....
[mohar conipletO-o-parté_de_un.lóbulo-produciendo,áreas-cle-neumoriía (consolidación. del parénquima
pulmonar, respetando lóbulos). Muy (frecuente en la TBC.I.P.,,tambiérkse_ve_enT7G171,7crs importante&_IT
flármoinfe'ón. También puede darse desde focos metastáSicos -producidos por diseminación hematógena.
j-Lbs poros.de.Kohn,son.passclizos_accesibles parainicobacterias intraalveol. ” ., .••
2. a Diseminación por vía CanaliCular‘: implica laCdiséminación a traves_de_brorrnos'y la- vía aérea en sí.
Frecuente &h lairBt_1_y_2E Produce Ccuadros_cle_btonconeumodía (consolidación dél parénquima pulmo-
fr
•

, •
LuchoPato (patoubalucho(ffiqmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 22
.s.,:
 •
nar en forma de parches o múltiples focos, sin respetar lóbulos). Desde un pulmón se puede infectar el otro. •
Fuente de transmisión al toser. -
3. Dileminacian poívía - hémátóciéria o "Befriiliai': la diseminación por sangré (vía hemática)4( linfa'
•
(linfohemática) representa una grave complicación de la infección y enfermedad tuberculosas, Con mal ../
( a
w
pronósticó y elevada morbimortalidad. Recordemos que tanto desde la Primoinfección como de la TBC-'
enfermedad, las bacterias pueden llegar a la circulación sanguínea a través de monocitos infectados o me; k w
a
diante la erosión de la pared de los vasos por las lesiones, sembrando múltiples focos metastásicos en varios
sitios de la economía. El desarrollo y/o progresión de los focos también depende de la Ley de Rich. Cada fo- •
co podrá seguir el mismo destino de la lesión de origen. En la Primoinfección podrán curarse (con o sin se- •
cuelas) o permanecer latentes, reactivándose tiempo después (TBC 2a). En la TBC la veremos múltiples le-/
siones de tipo exudativo, con abundante necrosis caseosa. En la TBC r serán de tipo productivo, con
•
fibrosik incluso cavitación en algunos órganos. La diseminación por sangre puede dar dos-cuadros.dife- •
rentes: •
_ _______
A) TBC; M'IJAR: es la diseminación fiematóaená de bacilos desde un foco establecido hacia múliples organak
.). •
.. que produce numerosas lesiones simultáneas y de un tamaño similar, que progre_sarit arvecrosikcaseifica-: •
ción, con o sin fibrosis perilesional (dependiendo del estado inmune del pacient22. Las lesIte
microscópicas o típicamente pueden confluir formando pequeños focos inflanffitorioAliblelle hasta V
3 wIladas son
•
Smm, blanco-amarillentos, formados por caseuM, que asemejan a las sentí.. .Tris dp m i je, (" m i I i a r" deriva •
del latín "Mifflum"= mijo). Predomina en la edad adulta, y en 2/3 de Igagaltentit existeR factores de ries- / 111
r de TBC Millar:,
go como alcoholismo, Dr, neoplasiás o inmunodeficiencrás. Existen dol~as prindpairs
..'-:ktiiiIn'ióriárt puede darse en uno, o más comúnmente, en ambos rulmünes.
ar
i i drenan desde los
% ¿nados •
linfáticos pulmonares hacia los conductos linfáticos torácicos, de aikacia la va Superior'4 corazón de- •
recho 4 arteria pulmonar 4 pulmones. Las lesiones miliares pequIlineeden expandirse y.coalescer •
hasta formar grandes áreas de consolidación, Incluso ocalóbulos enteros. El espacio pleural se ve in-
variablemente afectado, pudiendo desarrollarse derranies ple/ales serososfempiema tuberculoso' 41
pleuritis fibrosa oblitérante (paquipleuritis). ksimlmo, a trlés de los linfáticos, o mediante el ma-
terial caseoso expectorado, puede darse TBC enálbrouial eldotraqueal y laríngea:
Extraoulmonai*: 11 a 25% de los casos, conleaNronostico que la forma pulmonar. Implica la presen-
•
cia de bacterias fuera del territorio pulmonar y que a Suwez puede ser: •
.),-,fitChfilikekáténiiil: acontece cilártdokas bacit alcanzan el retorno venoso pulmonar y alcan-' •
,
- n `ZáiiF corazón izquierdo, diseminándote siltéiticamente y sembrando múltiples focos infecciosos en/
, a
casi cualquier órgano. Las lesielesisontlirilaret a las pulmonares, y suelen seguir la misma evolu-
ción. Los órganos más afee/9s sóli hildo, médula ósea, bazo, suprarrenales, meninges, riñones, , wa
huesos (yérlébras), trompasUe,ápio, ptritoneo, útero, epidídimo, y muy frecuentemente los gan-
dli
..
glios linfáticos. El. pacilr"eserLta fiebre, malestar general, síndrome constitucional, y semiología
derivada del o los óraános aféltadYst: • •
) 'TOC Alliáda dé:Udárganogés aquella que se da en cualquiera de los órganos o tejidos sembral •
dos por la disérniriáraólbkilaffhematógena (TBC Miliar Sistémica), pero que predomina en un órga-
no o grupo4le órg.átkpor sobre los demás. Puede ser la primera manifestación de la enfermedad. 1 •
Dentro de Aos'éjefitiplos'itiás clásicos tenemos la TBC RENAL
,i,..., _. , .,.. (existen formas nodosas, exudativoL .•
caseosas, cavilas, pielonefritis tuberculósi y el nilón MASTIC que significa "masilla" o
•
"pastt de yeso", Ptepresenta la curación natural o fase terminal de la TBC renal 4 forma fibro:
ásela retráctircon destrucción de todo el riñón; existe obliteración del uréter por inflamación, con •
acirmulatiónidrmaterial caseoso en pelvis y cálices similar a la masilla, con dilatación). El MAL DE'
•
4tt,k\POTtt•-) es una complicación de la afectación vertebral por la TBC; a cualquier nivel de la columna
s, •
‘4 primero acontece una espondilitis, luego se forman abscesos en la parte esponjosa, con ne-
\. 2.. .4..
cnisisIcaseosa y destrucción más aplastamiento vertebral, que lleva a la aparición de signos neuro- •
„. lógicos y deformidades dorsales). Afectación de las glándulas suorarrenalá -) con lesiones ca-.»
\ilosas o fibro-caseosas y subsiguiente síndrome de Addison; TBC del aparato genital femenil •
'v' no -> lo que inicialmente suele afectarse es el extremo distal de la trompa dando salpingitis, luego •
puede extenderse a otros órganos por contigüidad y por vía linfática, dando endometritis, caseosa ,
•
productiva, cervicitis, vaginitis o miometritik por vía linfática se puede corhprometer el ova-
rio (ooforitis); la inflamación puede extenderse a la serosa uterina y al peritoneo restante, con de- 41
formación y obliteración de las trompas 4 infertilidad). TBC INTESTINAL 4 es la más frecuente 41
después de la pulmonar, puede ser por foco metastásico desde pulmón, pot ingestión de bacilos eh
leche o por deglución de esputo bacilífero 4 pude haber yeyunoileítis (con lesiones caseosas ulce-
radas que pueden dejar cicatriz y obstruir el tracto), linfadenitis, afectación de placas de Peyer, co- •
litis, TIFLITIS TUBERCULOSA (afectación del ciego), apendicitis, peritonitis tuberculosa (con el
clásico signo "EN DAMERO" a la palpación). Afectación CUTÁNEA 4 lesiones dérmicos por miliar
•
en la piel o por fistulización desde ganglios. LINFADENMS -Y forma muy frecuente, sábre todo en 41
los ganglios cervicales, generando lo que se conoce como ESCRÓFULA o escrófuloderma 4 ade- i 411
LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) l Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 23 •
 nomegalia inflamatoria, con necrosis caseosa/que puede fisttdizar material caseoso al exterior por
la piel. Por último cabe mencionar a la MENINGITIS BACILAR -> un cuadro severo, que se origina
de un foco metastásico cerebral cortical o córtico-meníngeo, y la inflamación se desarrolla 'caracterís-
ticamente en las meninges de la BASE cerebral ("bacilar" 9 "BASAL"), por ser ésta una zona muy,
oxigenada, y tiende a comprometer también el tejido cerebral superficial; puede ser de predominio'
caseoso (exudado es de una coloración amarillento verdosa pálida y de aspecto grasiento) o de pre-i
dominio productivo. Recordar que por esa zona transcurren los pares craneales que inervan los
músculos extraoculares, que pueden afectarse, llevando a estrabismo.

r.J

—
A. y B. Tuberculosis rniliar pulmonar (noten las múltiples lesiones de 2-5mm, algunas confluentes, blanquecino amarillen
tas, difusas por todo el parénquima). C. Meningitis bacilar (noten la presencia de un material amarillento verdoso corres
pondiente al exudado caseoso, cubriendo la región basal del encéfalo). D. Mal de Pott (destrucción vertebral más aplasta
miento, con compresión medular y deformidad). E. Mal de Pott (estadio previo al aplastamiento, se observa espondilitis con
formación de un gran absceso, que comprime la médula espinal). F. Paciente pediátrico con Mal de Pott, noten las deformida-
des. G. Riñón mastic (noten el sistema pielocalicial ocupado por material caseoso, lo que lleva a su dilatación y compresión
del paréuquima, que se ve atrofia) y fibrosado). H. Adenopatías biliares pulmonares (noten la adenomegalia y presencia
de caseum). I. y 3. Escrófula tuberculosa.

13) SEPSIS BACILAR BRAT también llamada tifobacilosis; septicemia de Landouzy o sepsis tuberculosa gra-'
Y-7.s-liiha, es una forma de sepsis de curso hiperagudo por la presencia de bacilos en sangre, que puede llevar
al shock séptico y a la muerte en horas. Se la ve frecuentemente en niños NO vacunados pero puede afec-

LuchoPato (patoubaluchoaqmail.com ) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - USA Página 24

2e
 tar a cualquier pacienté (por ej., los sometidos a cirugía, con destrucción quirúrgica de lesiones tuberculosas y
contaminación sanguínea). Es un cuadro muy agudo, de Presentación violenta y rápida, con fiebre alta, infla-
mación del bazo, cefalea y finalmente signos de shock./

ESQUEMA RESUMEN DE LA PRIMOINFECCIÓN Y POSIBLES EVOLUCIONES

Inhalación de Bacilos
Esterilización del foco

7
-Paciente IC, sin comorbilidades I
1 -monta da inmune eficaz ,
'Curación
REGRESIÓN TOTAL.I> '
tablecimlento Pp e nslbilidad
i etril i y granulorne;
:p
ilp

1
1157seminacIón' Posible Fibrosis/Cicatriz
PRIAAOINFECCIÓN COMPLEJO DE GHON-KCISS
linfohernatic Regresión -Calcificación
omoleio de Ranke

Focos metadáslcos y REGRESV5N APARENTE-4

FOCO DE GHON

Bacilos enlatencia por años ReinfeccIón

=Paciente ID, niños Exógena
-Nomonta rte Inmune SIDA o ID, etc.
-No hay Hipersenaibilided
-PAD C-)
—41
REACTIVACIÓN TBC SECUNDARIA
PROGRESIÓN ENDOGENA
-Les ones productivas
-Fibrosis/Cavernas
-Enfermedad Crónica
TBC PRIMARIA r OlseinInaMOHemáticb ogresiva

lesiones exudativas
iTEVC MILIA
-Necrosis Caseosa DiSeírTinación linfohjatTenl.
-Curso Agudo
-Rápida Diseminación
fecteción Genglioner

litEvEricórr. VACUNA BCG: La prevención se basa fündamentalmente en evitar las vías de transmisión ,-*
saneamiento ambiental, evitar el hacinaantovitar Contacto íntimo con enfermos, uso de barbijos por los en-
ferm6s, pasteurización de la leche/etc:1En estle punto es importante hablar de la vacunación con el Bacilo de'
Calmette-Guerin (BCG), lo qué-confierTidefto grado de protección contra la enfermedad tuberculosa grave. El
BCG es una cepa de M. bovisatInuada, Cein bajo grado de virulencia. En Argentina, la vacuna contra la TBC es
obligatoria; y se indica en tódos,161;- neonafos antes de abandonar la maternidad. La aplicación subcutáná (a
nivel del extremo superior deOrazo)induee una prímoinfección atenuada, localizada y restringida al área de
inoculación. La vacuna indlice.positíVización de la reacción de PPD por un período de 3 a 4 años?
La eficacia de la váéuni es'iln,,tema muy controversial. Algunos estudios demuestran una protección del 800/r27
otros demuestran*: hula protección. Se ha demostrado también que la protección no es mayor a 10 años. La
vacuna NO cura lar:enfermedad, tampoco previene la Primoinfección ni evita que podamos tener la enfermedad.
¿Cuál es su funCióii, enfonlés? 4 Evitar la diseminación hematógena (TSC Millar) y, por ende, las com7'
plicaciones graves dé;Ya. enfermedad, sobre todo la meningitis baCilarlininininn Es sabido que cuando se
desarrolla tBC en lin‘niño vacunado, ésta generalmente tiene una presentación más leve (y la incidencia de me-
ningitis tuberculosa- en estos niños es casi inexistente). Al aplicar la vacuna, el sistema inmune reconoce los con-
ponentes antigenicos, permitiéndole al individuo crear resistencia contra la micobacteria. Ante un encuentro con?
el bacilo, el,individuo monta una Lapida respuesta celular en el sitio de inoculación, formándose lesiones de tipo/
productivo?S'imilares a las de la Primoinfección estudiada), pero en un período breve (< 3 semanas), gracias a la
inmunidad de memoria.
La inyección intradérmica produce un pequeño nódulo (área de induración) que desaparece en media hora?,
Puede observarse también un nódulo plano eritematoso de 3 mm a las, 24-48 hs. La respuesta normal esperada"
es una pequeña úlcera necrótica en el sitio de aplicación, que va incrementando su tamaño y que aparece entre
2 a 4 semanas después de su inoculación (indicando que ya se desarrolló respuesta inmune eficaz de tipo /
, .
celular); pudiendo durar hasta 3 meses (como un complejo de Ghon en el brazo). Su secuela puede ser desde
una lesión puntiforme a un queloide. Este proceso esI absolutamente normal y no requiere tratamiento: Hay
viduos que no desarrollan cicatriz, aún en dosis repetidas ("BCG negativos"). El "nódulo precoz" aparece entre el o'
lti) y 100 día, y debe considerarse en primera instancia, un primoinfectado. Histológicamente, en el área de inocuz
!ación se pueden observar lesiones similares a las de la Primoinfección tuberculosa, con desarrollo de granulomast
que pueden presentar algo de caseificación central. Estos se producen debido al desarrollo de hipersensibilidad'

LuchoPato (patoubalucholqmail.corn) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 25

•
f.de-tipo:Di. ¿Y én los ID/ En el caso de los +, al ser•una vacuna preparada con bacterias vivas atenuadas, el
riesgo de diSeminación es grande (pudiendo producirse enfermedad por la vacpria); pero al mismo tiempo es uño
de los grupos actuales de mayor riesgo. Es por ello que la discusión sobre este punto es permariente...
•
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4.01 ,-
¿A QUÉ PArcIENTEB NO:DAR-LÁLVACUNAI(CONTRAINDICACIONES) [no lo preguntan, saber para lar Vidal
. IRecién-nacido.pretérmino_de_Bajo Pfised<20004). •
' :, ,
0 /Afecciones generales de piel y_quemadós:
Infermedades infecciosa's (en especial sai -npl-ón_ y_varicela)./Posponervacuna_por 30 drá-2..13
caT---
" Enfermedades con grave compromiso del estado general. .
. Inmunodeficiencia congénita o adquirida (HIV+; Di George; proliferaWas malignas, s; e?
,t5.).\‘'
tratamiento
t- — 4 prolongado-con-esteroides-o
‘,
drogas-inmunosupresolas.
, y;
Embarazo. , . • ra '
\'-
.
. . . 401 /5
FPPD (Reacción CUTÁNEA A ,U TUBERCULINA): Ya sabemos qtjefar4 imornfección;ntubérculosa_Induce el clet
afollo de hipersensibilidad de tiiiir ry]- la cuel_pqrSie ponerse dé manifiesto mediante-larintradermorreaér
:.. ..4.,.
faon a la tuberculina,/pruéba_de_Mantoux o_prueba de PPD..LaW liktponttene un derivado_proteMica
purificado (la_tuberc-uiiii-árdéfrülb-e- irtsis (de allí las siglas191ilarlectu-
rgliel resultado debe hacerse entre
las (iiy172hs.
-- Sarie.el
r aáFetro
l- i del-aré-á-de-ifRlül-lból(no
,,. delkir
na) por Su eje mayor. En Argentina
(donde epidemiológicamente la TBC es importante, y leA -,, '9
gran mayoría de los individuos están vacunados), seA
utilizan dosis estándares, para que las medida puedan
ser interpretadas_igualmente en todos los individuos. El
antígeno de_ la _PPD_induce_una reacción_ le-v-e-Tclatfes,
atóxico). Los MO lo procesan y lo presentan,a los'ÉT deV
Memoria _para_el_misrnor. -Se-liberan CC entéli kco'
,iglié a / . .
E-eciutan_más_m O _y_L'il , y se genera infiarnaciOnEvisrble Cd7W51,,W~Ilektaxi•rat lir „;?;--
-2.';'•-0
como eritema e induración). "4".12:„.
,,./.1..1"

111
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RTÉ:g9i.:1115
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yrplt;i5,r)m.:VINEGAtiva
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fiarte cl uraciciwen rer. t, DEBurizkuStrniewfkly
, .,I-f .
5DD: INTERPRETACIÓN DE jal Resumoos::La misma debe ser muy cuidadost_Untresultado positivo ignifia ..
íque_el individubleseákhpEatado infectado por el bacilo de Koch u otra_especie-con -la que-tiene-reacción-cruzg-
Cd1. La Kyeba Negliordá- información sobre cuándo ocurrió_laninfecCión_(1a_rnisma_pudo ñab_er_oturrido_ailos
atráskiefeut lUnlialik>10mm_también se considera positivo_para_sujetos_con_factores de riesgo-para-TBC-difeR
/rentes de HI\rikIdetos a drogas_por_vía endovenosaVII:4-, personas que viven en residencias de ancianos,
1:ialié y_ pri • hes-f- personal sanitario; y_niños_menores a 5 añil. Urfresuitado negativii _puede indicar varias
U
uacones _qye el paciente nunca ha tenido contacto con las 15-aterifll-
r CompleC (nunca se infectó);
quetárglaciente_está infectado pero_aún no ha_desarrollado-hipersensibilidad_tipolV (indica infección reciente;
porsj _si_lefealizo la PPD a los 5 o 10 días que se infectó)9d individuo tuvo confaitto sado pero ha perdido '
ha positividad_po esterilización de las antiguas lesiona (la imera de las 3 evoluciones (9 TBC±inuy---á~
rhipiTa-E'tiy•a); A paciente con profunda inmunódepresión (por ej. HIV-SIDA, potente tratamiento con corticoi-
des o drogas in nosupresoras, otras enfermedades infecciosas como sarampión, linfoma, etc.); Los puntosrby
d)re)-indicri-falsonfarátkrós. La reacción ,iiitird — • étiil(<10mm)_puedé-rid ' icar vacunactón ..

PDD:_INTERPRFrACIÓN"EWVACUNADOS: En los rficientesyacunados_unainduracion < 15 mm

FisiiiticloMEGATIVOydxcntO en Tás situaciones siguientes: _ .

0 .5. it la lectura es? 5 mm la PPD es POSITIVA en?

1. Pacientes Nni
r: .
LuchoPato (patoubaluchoaqmail.com )1 Patología I- Facilitad de Medicina -UBA • Página 26
 tetina-dos próiarnos•de,personas_con_onar o 157-ínTé.5'.'
kvidencia radiológica de TB antigua curada, en. pacientes que no fueron tratados con pautas de
reconocida eficacia"
Silarlectúrá-ñ lOmmf/WPPfféjpos.zrJvA en
---rS-P
-rersonareSii factoreTdiffri&S'IT ára tBC diferentes de-VIH_4
Pacientes•adictos_a_drogas endoyenosas seronegativos para el
Personas que viven en reSidericiárde---áici5W hospitales, prisiones o centros de deshabituación'
de toxicómanos.
4.~1sanitario.
5.1Ninos menores_claricTs.
----D-,4,.. ,, ....,,,,,,,,,,,,,..—„--,• ...--,.- - -- - - .
C1.l5;9 ,„4
, ..c. ,r_,N. .isrés k a E psr
kuv err el i,;liásrír de't.& l11 y:141 1 ión7.01M1 t5a s"st.?
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-- ,...*twes"
, - ...Ti.•

DIAGNOSTICa_DE. TBC: Para realizahun diagnéaTarde certez2,,es4ndamer

s italsla _sospecha chic na. En este :' •
punto•juegan.un rol fundamental los signos. y síntomas (tosírnidltisiVdecáimienio.general y anorexiWirTéTr :: e
ffilicables,_suddración _nocturria, pérdida de pesopsintomatologiWde neurrl8riía ató.) -0a- eliide-rniólógíSP(pilar -
de
-
indiscutible valor, 'interrogar sobréNivienda,_hábitos,Jugaree_trabajo, escila social, etc. ). En los Pacientes
siempre SIVieChrt-BC•c::En
-7 base a la sospecha; es útdOcurri~irs_complenien -taript que nos ayudan--
a guiarnos 'y 'comenzara descartar o confirmar.kátaláltatía-re tiórireiTundamenekya(que_en ellaafé7
rnos_obseryar_nodülillos_calcifiCididliCor-iyféjerd&169), ama deconsolidación(TBC1a), cavernas-(TBC.2_a)y
etc., y así Sustentar aun más lasospechTlIPPDtárillü sc_omplgmenta el diagnóstico.
. .•
a.
En 'él Cuadro siguiente se analizan-las prineiparel,caratterísticas clínicas, patológicas e.imágenológicas (radiogra-
fía) que permitenhale- diagnóstico difelcialkfr ¿j'are ic la y-2a:

- liatt11.1240NAIIPRIM- ' .- BC.-:' 111 O RSEG N '

liano.oio- • .,. •.,.., , ? 11 tosolcRofilebt.. ztíliarah4lif é r
liréu6wg1;:waidavadeibtaattaj rireleaffigazing6,.weiginottiol
IlataltekIIImbligatjérís11% - taltIterrtrgro3,álorts-VdtaItto.,,,14,6‘
rrzn,5'. -e ',." ° •fm-itillpt.1001,„?.„,..,.
nlittis
iinripineiteellagyams,n1. --,!0„1-171 ey.9.á4.:,kágia. --1» rif,r,bi.:1.00.árL;i1A1
:repy.ernálillíb5iZétfe.1.1ffigailii11Wil IIII.415/7`19.1140fürlflaiéritilalli

laiwiTsrotildrídedirlieMIONI011111 115.11E-eirtillaqr67111,42:151.541."'. 4
IlbriffeililinátéSió'' - 4 poislorop losieglián Irégióipotualtargián.z?;
Wara-4liréléifilhfratt 1/'4 :91..• Q
011:09.1411011116115.161.0.1álWaVISZ Iwitliiskpasysáigloilarrstaiyguion
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_ • • . r ^
Una veg cibtenida_la-sospecha fre-rio.confirmar el,diagnosticTo. Para ello, -
Wo-impresc'ndibles. Si bien algunas PIruebas de_laboratorlo también nos ayudan a' sospechar (como un Merii ii•ir
rgr-raina, dondeYeríamos leucocrisis,Sumento_de.la.eritrIsedimentacióri, etc.), hay otras que ,Son mucho más
orienTatiyas, Upa.rde,ellas, tla ínás_uülizada por su accesibilidacLy bajo costo.(aunque con muchbs falsos negati-
vos), es el estudio del esputo. Se toman(3 Muestras de•esputo_en_3_Ial,_mejor en la5rimera expec't-51-766ficié. '
iláT- nariálla (rica en bacilos).. Obtenido el esputo, ?e_procede a la BACILOSCOPM. Éste_es el estudio microscópi-
co de las fnue_stras ,teñidas- con Ziéhl-Nielsén. Para séi- ipositiva_requiere_de,10.000-BAAR (bacilos,ácidchalcohol
_
resistentes) por mmtde ._esputo. Es de buen valor orientativo, pero de todos modos NO es-confirmatestricta-
LuchoPató fpatoubalucho(Wqmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA Página 27
-44•011--1
 mente. ¿Como_confirmo? Con el,cultnro. Método de rutina para el diagnóstico dé TBC..1Las„rnuestras,p-u-alen9
¡provenir de--e-1-p-ütb. (prim'ero descontamina&sangre o,LCR'. Recordar que_los mec "-WViás.utilizados son-- ,e111181
Wenstein-lensen.o_el.A7gár. Laslcolonias,de_M._ tuberculosis NO_aparecen-antes_de_las 2 a -á-semanas (crecimiento
lento), y,,ningyn cultivo-se -da por negativo antes de ese,tiactbo, El cultivo se suele solicitar ante baciloscopías
negativas con alta sospecha clínica.
• Existen otros métodos.más específicos.y rápidos, así como más modernos, como. la amplificación por PCR, méto-
• dos de hibridizatión, etC., pero son muy poco utilizados debido a su elevado Costo y baja accesibilidad, reserván-
dose para casos muy seleccionados,
•
,T-T-Irtiam-•;;;•rw,leslyt4.111-ve-w. daktny, •••511:rk,
•• kv 4,45.;1, or-*1.9•119i.i:arlitábbilirilk., 4.411411.eaflit Tirgtttsi••••.;
TiVelitodgprliodasbnin'aiii-tbAgle.ettorSJstu iol-M3o-rrmásylntiderno..1. 5"Stespecifico„sque:seanftpuedélree laZarav •
.T0,...ghni-waty:Itinix..~.,-.,,,v-Alttlnaálrrozs-tw.wits'enotAit-warsiknwy• . •i.r-- •-
- naledeeuadarsospechaoelthteatconidosbaclbscoplaspositivasmy '4
.
Ilitit1111M
—F111111547.1313TAINSEN»
fletlItotgraraitalpáta
stranteTaláro.4.,
. . e.:1 , '91, •
fr
au: conocida hace milenios, Atifermedad_infecto-contagiosa lentamente progresii>17cronícá»tststeMI- '
da,_producida.pon_hi-lepr-Ry que afette' principalmente.iple-14Alervios_perifériffit próduCiéd-dfaeformida--
des incapacitantes ta-localización,.preferente de estas regiones se explica por laMmRerattlisaide las mismas 4
W tareas frías" (30-320C), donde lbacilo_pu-edeseplicarse_y,subsisi'ir.
-- .,„-„----.-:-- - ---••• El tiempo'lledricilligai%rinily
_ ,..,:• -__,. • _-prolonga-
........._..._-_.
N' (años a décadas), y. el,unico_reservorioconocidoes_el_huifl
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ErnolbCH ILóGíA: proPia de keas endémicás'(dlimas tropicaleS -tIndi-CAfrica,firdochina'- , SUdam-étita, etc.), y se
asocia a clases sociales bajas (países subdesarrollados), pobreza y hacinariliepto (Pilo ninguna raza, clase, edad
sexo queda exento); Mayonen_verones_adultal. En fArgentinallat,zola endeticanabarca'noroestCtoresté.
. (Chaco,,Santiago_del Estero, Formosa, Santa Fe, Mesopotamid?Salta-Wuenos_Airet), con una prevaléncia'cle 2
Cada 1000 habitantes (400 nuevos.casostaño,,co.n_unartasa,oca l del 3010). La Itransmisión sepor.coniatii7
cla_
poSiblemente ;través de..aerosoles.delas_secrecioneill asliés o_delt -racto respiratorio superior (tos, estor,
hudos,_mucosidad_nasál), ydrecircor )tacto_directeryklurad1116:
'' : )Stibs e.nfermonsobre todo los muy bacilí-
—...i,
ferosyLa transmisión a .través de lesiones cutáneas aún no haLsido comprobada.
.
. t
e IPM~Ii.......1, : • 41%41 .j :
C:n5.

...EnctociA: Pl.
Ç leprae cornparte_las.misrrias1/c4 áractepstica.sje todas las micobacterias, con algunas peculiaridades
-nunca ha _podido ser aislado en medioselélyitikattifialeg!!! -Tse.lo_suele eStia,a7 (o "cultivar")¿Pnediántél
inoculación-en-la-almohadilla.plantar-deatn . adilli-Is.‘ ciertos ratones (poi-que tienen una temperatura cercana :
.<350C, la misma de la piel humana, doriiikel.blilo pitada replicarse).4.Torna_bienla coloracion de Ziélil:Nálsem,
, ta_BAA1, Y sus lesiones son similarellilasdlie • u otras micobac-teriosis. ,
-... •.•TCB •. . 1

. '• • . ' - it e-‘k 'Lli1, N , . ' ' '

.010PATOGENIA: una vez inriarm.`~ - nza_los,alveolos_y_es_captado poi-,3_alveolarés, donderidélr

la -lisis" (posiblemente por meeágisrilbs„similares a Pl tuberculosis) y se replica:•Dentro de l6s_MO,se_disemina_por7
rlarsingrrerpero_lólo' crece en Itittejictó0iíos" (piel's extremidadés)..No secreta toxinas4i_su_virulencia se'bia7
f en- las- propiedades_de_Silloart cerútk,.(; EL JuberculosiS)._Las Eacteristiias cl7n2Call variá Nes y lesiones histo-
lógicas dZpenden
r fillfelámeirtalmente,de la_respuesta_inmune que_etpaciente_desarroila_frente;271árib. Así se
puedefdasificaLaja-lepra.„jnitpsipatrone1 princióales y varios intermedios (cuyas manifestaciones clínicas e .
histo.patológic.as_dlpendenireflejah.laInmunidad del paciente, = TBC) 4gZlepra es una enfermedad BIPC-
[LAR,.con.dos.lio?.95puest-o o extrnol: ' . r•
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Látruesta_dilos linfocitos.Tal bacilo determina qué tipdde_lepra tendrá el pacie7711 Los pacientes capaces de
e- deSarrollar una H -
rs 7. ieste-inmune-adecuada_tendrán
- :IV, caracterizada por ser una rés¡test -a7i-th-TaTi_W-
. Cliet,
D
.• CinWty
ción (crítico para activar á los440)=C IL-121 (diferenciación Th1)•Aipersensibilidad_de_tipo-IV
Fétardadá, confrnación.cle_crinulomas tuberculoidéls, y ,Ilires- con. pocu-s-ip -lin bacilós (paciente •
MAUCIBACIL412' 4 casi,nrtragsmiteh la enfermedad). Por. otro lado, los_páciéntésÑincapáces.de- moniatimá7
respuesta-in-ni-rine adecuadaránérgicosTr , inmusu7a-ó5) alelos HLA mutantes o. idiosincrasia),4enciWkl7

LuchoPato (patoubaluchoqmail.com)1 Patología 1- Facultad de Medicina - USA • Página 28

9/9
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i•:
cracte
arizada
,. por/concenaciórtdell12
, . tr :
o falta de.respuestaill,sorwredominio de una respusta
r Th2 _
1174,
iS, .-1.0-y.cle LTCDEPY 9 supresión dé la activación' de. MIT1,(51, 7de formacian de. aranolomas;,ry lesiones con'
muchos liacilós arteMULTIBACHAR 4 prácticamente c losl-únicos apaces de_produch- conta • lifIll) •
• ,
La.Cunidad celular.,(hipersensibilidad_tipo_IV)_se refleja con la,prueba de lepromina (REACCION_DE FER- "
j . f •,---,-.-~... -.1. . _ . ,
NANDEZ-MITSUDA). Al igual que la reacción de Monteaux,•Is una_intradermorreacci&i que utiliza un péptido
purificado antigénico de M. leprae. Su positividad es bifásica 9 ur7a-1 0~1611~é- _Fer.náridéz) mani-.
fiesta á laSgiVifiláS, conelitema-e_índuracili(pc -Fiñflárnáttdn-agudá), reflejando la hipersensibilidad;arib:222.
(tardía de,Mitsuda) ri7115r374semanaSI
, con formacjórideinCnodulo induradb, reflejando hittológicamente la
folTriZán de un ,g-ranulomaltubabide-, Obviamente, lá_reacciem delFernándeztMitsuda_es_positiva en la? •
Y
ctTV negativa en. 1ati! i_ . . • •

[Sipa° a lainmunidad humoraLpredomina

. enia.,LL, y losac durante la infección no soni protectores, sino
s. 4- Iscu/iti.0
qu_efle asocian con
.,.— ,-. varias compile -da".nodas•Dor•fi
t di
— -..... ---- -n
6117WeilC,'"(hipersensibilidad
- 1 tipo ril).1-
., - - •-•-•.11-.
g/omendonefiltis_ycla,:más_caracteristica:uel ;Eritema Nodoso 94Ns_iones nodulares' y eritemato as, '319— or-
. ,
mente tirrbros
er que histológicamentese parecen a la reacción dé Arthus, con.vasculith necrótfibrinoide.
_
de neuriti§,raTtirálgiáS7fiétTeiltaiflinfadenitis necrosaq?e.dEs_típica_de -mbrerWIST.r0
Se arpaná- tla_LLSero'ra --s
en otros trastornos (TBC, histoplasmosts...d ¿tienen algo en común?...). ,

MORFOLOGÍA Y CLINÍCA:

m lik
y KnIhrElliW ticutoiDaYail;
s--„,• , tt• illi~1111111.1111Miii
,i‘aitPRIA51.1ÉPKOMATTak -4 ,, t.
lo Ir. tr.::: •
'r, . ',..91:111,1'97 c:. "11 '!", - ailEgibilttiltitilirKsW.. 21
ythas-r -41M1kOn,''aránidom`atoTias dispé.rsai. Inicialmatew.gé
'-'9r911:1TIMEZ Se a : dier? Dffiratur
4,15_117:1)1 _Plirilá?dethiillirófunda (no epidermilr s4a, a os44,Gi • redí firs- f01 3
../ 413:waxt -•,. .
t• (t. y Ñó'' , IrobserVanlbCifoS;Icirifa-s' -t_i_ isyl,
aridis so y fletes, manos s. Lue-
4, p9r6 clin (go_slforfna un iliéráaffirtilledilliétliño04,
(leprómák) -iliiiiilliies a 7736C
...5 . la diferencia de que 7 ;1.10.;PRESENTAM ..,. , I difff b•C 6 aqi .:xpigt Wir
,b, ' kASEIFICACION:CENTRAÉtestd" vana anda tu a en íránaálleTgIernztb
t `según los autores, algunos sostienen Ja 13~1 .121Y11~creirmi.1747 El
-,',-,,,fl“teirP,Int7.,-..1131
r, presencia de necrosis caseosa,.., '
- '4 :ent ra I e
V iIr • , . ---- o d ci, ' e'J ~iM ' acial.. 14).0er-
.,
intl .

'4. '") algunos granulomas ),k .4 , únillc7gfera,17:1? r s jeálgrifinon . twadáást, P

4ir. i r e.`ellArepi 't
e I'
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o ilici
as __o_s; 7 e enero 'luego;iiirrilbstráraYdatrptiy.'. Los
„iiicélulas_gigantage..118511,10laris (algu- '5'Yisé pre • • ,i~Joi con o iále.s7 ar ,
; 4 , cE
nas puedentpse,,, r tipo- cuerpo extraño), 15'`,ís' a`Walrcillrystothigr E tra

rs.2pa
x :' :i ificréádo • dern .filtYatlot nonohu l e-Zar-a- pre- , LéAS. DEe- • ' CHO* Aufátápiitti'lltl ftw
0,1=;Jer.Z. r, —'w ..t-.1~..tv ni SI~1-erac wtséall i ....t~rn
, dominio lufocitarioiSuelen._ser_pernras- flasspelilaiileprtipIton ..te_a_Irdei
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; ft , ,1 líls4rnisflO1)..\s,_:Ánexol cutáneos' 4 tam- kiéhl-Neelsen veo cargados de bacilos)
, .'M4 Pbiarlideade•--Poi*granulomas .. ,.... % ,...n.,...:. y destruc-
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„Los mismos — se divo e es.snanerasr
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• , ' l'Inda» ",enalltéttls,eigátaillilr.
al-kinra -1 - aislados _ , _ _
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1
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as ..,.,•4•71`yvafini,"I ..en•ote
" la es, epite-
. hales de los fo ICUiOS pilosos y en los axo-
-i- --: 2 ..,"- nes._y• Y wo es - iii~e fl e -Ixosm9-11,
4.,
!, is' ' ítéblyffilái,p1; in° 0.4
kiii-Sr 41 ,„: 1_ Épitelioidél. talrliall (WilaTóW, dUrlaralepra)'
Illeillbeillg :T.1115111 _ / 1:--1---i-+,i-, 4 ' I iltif.W ,
111€111111( 'V .1 14-1-10 NINGUNO (pausibacilar) ' (g511111~1:1111- MVIIWHY -
11111- 041Otilgurcill DéStrUidáss:tdentro"de gianulómás Alp- R isibleS, pero dIgffilab -nr?Tétp
lefirifIlltifíliÉ4V4 ¡Lesiones cutáneas localizadas,íaTro_ de* Lsiii- ,te maffliPpaptilosasw&tiodu~
m a. staciatta lsty.tibr.,-..., •
.•.•-.,..-- , -.2
-•-xv4:9P44-"f4,- tiS: 4
x e "Sa eritematosas,/aultudé rs_Lque
LIMACRO ° ' -•-rnáailg; PáPUlaS o placas, icon bordes
t 4 1-4,t-
;‘,.1 „.14,1 iiati 49ng______„
réin -119-Féli, induradas y -eritematoi- soen-rf,„ koosstnflotrag-pkosaand
, 4-• ' ritl, -Y Centrós'Páldal'iihipppigmentas- gientatitilatila liféllániefitiránidos
'-r - , -SeRZ:s o [fr ültaahilli 411augyorfawde _estas lésiá:l
.. idos), deprimidos, sin yeirdc
-4,„ 2)-z. escamosos (clirá—d?tériiiról -a periferia) nrés Son anestésicas Isiarilrobs-adáttett

LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 29

rotar -
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Tdoli poca o nula sensibilidad (hipo -s.:4 1_1as áreas.,rnás_fríasg --?fen la cargi(érigtrolat
F... _ --- tés/á). (P5r atroffrairá-r-la_y de Miento: de :labios5, párpas
r' 1 ' - ' •'-~ do -, mejillas,. en:
a.•si: ---. músc-u-los + isquemia crónica -,?ulcerall /d'Or
e n-d ial, nialat.és'
{ ;-
Y . -giátielá, árido el 'típico
- . _ Ñores y autoamputación de apéndí ;aspecto :leonino o facies leonirtalióbuiW
. .,,
, I.:•'. - : ices (se les caen_los dedosilli) - ' de orejas (engrosamiento y prolongación 4"
-, •
len badajo de campana)(Munécal 7 codo,
S
9.
, rodilla:y:obviamente manos y piel. También
s.,
.. . ,,r. .
. (•átitciarriputati-órille:Tcledos_ y_lesiones4
'hé52.i::
eti
d I: ti., 11:11&-át-igU

ilNItiffilliÑll'?4,114:!. , 1 Elcasas, limitadá tAbiindante'sinhúltiplel •

10fItiliiiiilibill.11941:, . / pisknéfficamm„' . tSitiiélier —
11.álialáta611127,:l 1 o nula (frestesiaY. . Puede estar 4:;?(hipostesia_o.•anestesia)?
f&-: . il.M 13.1•1-0.flir I- P' '111g 1 igl 55.flitgitiNISNIKVióW1 711 ";;; - .k. 3 , -. 34.1.115:
STITSÉ , Iitinfiffeini: Los filetes neWl5sos)e Yén muy aleta- (1 W
- alió- ñ CdE lá7.bacterida:lasiecéh7115'&"
..1‘..;:.:4„yekor..:,,,,y,s,,,, • f-r-- .
,aos infiltrados por reacciones granuloma- .1-11;&1r̀iii.4"Íriduce.,Irdiliatiófi:délIfattbr dé,‘
c: ‘47-...• '% tosas, viéndose idegeneracion axonal y ,crectmient o-nerviosOrtiériálsititésisWgMil±
,
i• - -- ilvws-rss.,,eitriwcris--mr.vi -,-,............___,-r77 .9,
-- "' '97z esmie inizacion con /jaérc
.s T-----1 —rirla de fiffil ;Tima; -› dayjoha)algpal..y5;desrnielinizacio
4risi rk s,..., rCianicas y amielriiias. La destrucción dg además lós4.iriCirgálnlide A
br116/5 •de_lepragi
_j _,.—... ..

1.4 9-.!S... células de SchWiáTin y fibras nerviosas re"' n.la.superti'cie.de las célulTárl Schwann_yi
, ,
estaría dada por acción de los- linfocitos. , fálifáriciráljáfii:.-±, .
diligeN11151c3;17.1?: Afectación grande y ASIMÉTRICA dé ISeTifettaittiiieitli,mllité/el_cubitat-V- perOP
- •,,,u-t ....-,,•
- • . . ' i-.-neryios- r los anestesia clitánei-Tátfrifii fr7J.Tc§h`lüg rarri-liPor_Ser los rnáI'llipierri-
- 1124, - dela piel_y de los_rnúsculoS/4 tprobabili- -ciales/ 1/411:frío-21) ,simétricamente. •Tli-dia-
dad de traumatismo y se produce ulcera :7 ,:tnehte23119.1afeittlfs,ejikplquier_net‘lioj:,de
. .1, t?';'•,,,¿•, „4„,•'•tli ir, wirii•iv. • Puede darse parálisis y autoamputt fornádifOsb; riel'o sigimriié iérillijenbjr,rriér
con.
.1' 11 t.• 1., r 7:- "..."D
,i cion de los dedos de las manos. „, . ididaffluelaiLt.i,
l'airaliiiillialiAiil (Centros germinales_norrnale's, conálgunlít. Hipértiala4eTEeTar.át_jerrnináles +.'.--.•agre . - ..-
.,4:54.724-51f.",, centroblastos en las zonas T ,pjáraepi,
16:111 rt, ica- - cgrájcTo
.. It,iiti
jajs.ie
k ci,-s ,„
•,
: de•M $ • espumosos zonas
.1!..;1V.-15-4,1-.5'i tir_ les. •,,i:,. IsciarácárticaléS..,
' 1-11616iIklaVi- 41 Destrucción -de las ramaslel4lryio faCi_ál. Suele áfectar_cáMaralanterior_del_oja (por la
misma razón lile ilf),.vTa'Itilitá.l_"Iiipério'
'-' ';
.;-7
...' que inérvan el párpadosupériof13 .._‘-s-.„eparáli!
--•••,,,,- _.
i lis palpebra t4 qt
- iillátopohjuntIvitis - 7 -5 (tés (Igione"ularadas y4den..tseeréCión,
á.4 -t, 111 t'Aperas cornean"? 11.1 I% i báCilít.1,1 prindipalmenteien_foljliii:Illlét,
7.4:, donde puede llevara peflorásion;d1-W
'1
'1(71 bictúe'ñ'áa1»:.coh::coláll6-#. 7nr'iz, eir
tslat-;-J—S-2,.--I.,- -;t2S4L'III"'S, 44r-,‘ .
tillaMiaironlitarl)frlesttulp1.:7>-esterilez'
zr-- :tfacItt.rpasailiña.
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31EitilMititill" t'9 Negativa j
si sii.sst ,s.iyizy '1 0251114jj -1 71; Cá
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P-,BÁ'ciírofiltItAliliek,V. ." :w1:11's '''''..b. (Ninguno, Lttlti:(15kilíferrot-fWitagiany
17-ÉitifilikNbbiSga.k% e / A uiéTice- , L_Present'én- '
VáfikiIiiiiit,i11-, Ñiperé?gicjs, 01Thipersensibilidad IS( LAnérbiciddATh2p4ffirinación_deIC, •
10,Áliiirilálika:11;111,1, ;t, / 451 I
1:0164.9111a1-‘21:i..:15 1 NO i 1$" ..

LEPRA TUDERS.11.0TDE LEPRA LEPROMATOSA •

l'ATROFIA DE a -•^'--7:1=”="-7--,--- --..-77'4;RDIDA DÉ AKEI1Of

r PERDIDA DE ANEXOS11 2-.:.-._
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LuchoPato (patoubaluchocimail.com) l Patología] - Facultad de Medicina LJBA Página 30

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¿TtrilDA CON HE CON7HIEL-NEEI3EN

1"l3.C
1C1-1"
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márgenes_elevados \ _9
Pilraerpigmentaceos Cfsafirralifii,
,

curaciOR .central.
(fibrosis, xeroSis,
faltada anexos)

Madnrosisr,
•
1.5>
(Pli-PtocoPi256*1
La:11111Sb
Oltéji7elvhadnjo
tdérclaliírne-rib montar

—irrániiento .
ETM:ir
(facies leonina)

Ariteamaatatiáir '•
•
21\

Lepra mdeterminada -4 el n ci ar inespecíficó,

iró morfológico est---- " viéndose la piel con escasós ME y léve infil-
trado linfocitario perivascular, périanexial y alrededor de los filetes nerviosos. los'bacilos,son •escasorcrausentesil
firepra dimo -ra -> presenta lasriaiiones morfologicas de ambos grupos polaresTrotffars son ás_nurnerososcY
En general, cualquier patrón intermedio de lepra, posee caracteristicas clífíicávrTY5rfológicas combinadas.
En la léTirá lepromatosa, además de piel y troncos nerviosos esta comprometidála7airá,lamara antetior_dpi,
n o,_91-ca, fos- na
a_cn_ rl tcornetes y tabique násilYtestículds (esTerilidarpor destrucción_de_túbulos-seminffe-
esT

LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina- UBA Página 31,.

 trirs , manos y pie]. Rara vez afecta a los órganos vitales y al SNC; posiblemente porque la temperatura en estas
regiones es demasiado elevada. La enfermedad aparece aproximadamente á jos tres años de la exposición.

1ii't11.11)7""nrigiTriltórneratnielitérégka‘c-ien'te,rriliélkil.etkrt-
1-1151iir!ia-b-110/7--~
,119aschz11.1
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''''Z
''n,
1IaítaTtuntlrlblo'sitstetn-gufiCiennia..c ,

IDIAGNogricoStafrealizarIMemprano_pa_ra instatrii-frair-" nietoY enlentecer la .progresión. Sé realiza

'arra- epidemiología +„manifestaciones clínicas -i- bionsia cutáneá:(fundamental para ver el-tipo de lepra y la
actividad de la misma.; y larailacer-diagnóstico..diferencial Con_TBC y otras granuion i516-STs)..Los•ciirriTatól-oVIP
soni en general quienes riacen,el diagnóstiCo._Elfaciente consulta por lesiones" sobreelevadas'en pfelr_que n- olf
tienen s,ensibilidad_(suelen. decir lime lastimé y no sé con qué, pero ni chile"). Li75-prueba,conlepromina
tpara evaluar la presencia de hipersensibilidad retardada.413átilerstritíá'.. método que consiste
directa de bacilos_porfiscarificación_dtlesjones cutáneas, nErv -Tosa-s-6 utilizando muestras de-gékeciorktmasales
4111 'visualización se efectúa_con_Ziehl-Neelsen, y si es (÷) indica lepra lepromataa, mientas_ptilláVrnéll
CartieldinoYstico,delepla, ya que ritiede..tratarse..de una ..forma_tuberculoide .o.ineletainadáqXister-i."atksi
Ctécr -ids específicas (las verán en dermatología), como krierm:,0761 s a „Triplondit.o 3.57hey.a lutforma de
._.„_alrerrEi
los bacilos, 1~11-d16611 4.7a-rida al diagnóStic- dy seguimiento. — 4••••
(rbt
,m•
ix. YebillP1.1001MACLQMNICOBACTSUIJKAVIUMTINTRACELULARE):
711-fSatiffigilighiágYaatbdiárágiéeá>927édértalkeffifin ' . I'll
. qr ..
:;
Son inicobacterias que están eh agua, polvo y animales domésticos. La infleción en rnmunocompetehtes es asin-
tomática,
pero en ,p-aZiates con SIDA (linfocitos <100/mm3) producen irlfaCioneltát-rTpliamente - disemiliddál y
los organismos proliferan en muchos órganos 4 > en pLilmonet-(nnmonía) ,-,,,
-1, V-áparato gastrointestinal (diarrea
profusa). Aparece fiebre con sudoración nocturna .y pérdida delbteso. .‘1,4 . .
(Mirrfeilailá: la marca distintiva de las infecciones por MAG:tenlaccientes s7.1H+ el la abundancia_de_BAAR_dentro
ide.los_MEI y como están diseminados por todo el siste4reticikendoliial sammegaliátiSepatomel*
"c•tznYfr
oaliay-ésplen~lia) -
,

ESPIROQUETAS ítaallesaa , -$1721

foi
Bacterias éliiiirálac
- iiPo helicoidales, conliflagelos aAales periplasmicos en su pared celular flexible. Todas son
Oram.(,), con una membrana llamada arninatex ernadonde_p_uede enmascaranAg para escapar_a
isinrnune..Son_móvile's (movimiento de flion y rotacion)(Lás máspieaueñas'• • 4 (corno ti; oponen& pallidurfi)nert
¡puedenvers-e7k microscopio optico;_sino.conimrcroscopro,de campo oscuro,"electroWo o tinciones especia-
les. Pueden ser ahaérobiasraerollas_o_falitalins. LosIgénerol7le-importancia médica son:(rreponemaXla es-
pecie pallidum variedad pallibuml1/411 agente etiológico de la sífilis, la única enfermedad que veremos en esta
sección),ffir re4(la especie agdo . ifetijátsa enfermedad de Lymer,y,leptospirai(la especie interrogans causa
leptospirosis). • .̀41.4

rili:WkIESigPÉST,EDÉLFZIWAITE
raerWiábletn
,6 járea
- rinállegirtárigp,
,
.DEFINICIÓN: Laférm
-edadInfecio-contagiosa de "¿transmisión ±sexual (ETS, antiguamente llamada "venérea"),
causada 'dor-tia esrloqueta Creponemapallail subespecie pallidum, de(e-urseacroTnaiislérTilefrarifeTta7,
F n.
¿ción basicamente/vasta-1r Icon multiples-manifestaciones_clinicasi(de• ahí que se la llame ria-oran simulado-
fralloorque su,111 -15.1 y siñtomas -confunden con otras enfermedada).
,-----‘
H1
t 1
i:EptounejuaCÍA: mayoría de los casos 4 eófitaglaporsontacto sexual con un individuo infectado que presente,
"lesiones cle".sífilis la y,,p. Existen pira-ST.4g de transmisión menos frecuentes 4 gí(transplacentaria_o_vertil
congénita),(contacto no-sexual (besos; rocesTropainterior),(o-inoculaCión accic —Ili tal (personal
de laboratorio, hemoderivados). Más frecuente en ediriaualmente_actiVa41540 año), levemente,.> ei -TrP -op-
tne-
s, y se asocia a prácticas sexuales promiscuas con múltiples y desconocidas parejas. No respeta - edad, sexo,
raza, clase social (más frecuente en clase baja), condición sexual ni.religión. 'evite todo inenor.con.sífilis_Jltrif
nrcli175
. buso sexual. Los ancianos pueden tener" también, hay de todo!. No -existen portadores sanos y la única
fuente de contagio es otro humanó enfermo. La" puerta, dé entrada depende del modo de contagio. Es de distri-
bución Mundial y muy frecuente de ver (en Argentina hubieron alrededor de 5000 talol nuevos en 2010).

IfEtrairiA: el treponema_pálido_nase_ve al IVO ni con Unciones comungs, sólo pia ayrieb.)_itni-

0 j
[ritegnació757gétilactirresr
., -- 4
...pláta); c)Itétbicas_délnmunofluoresceni
ca, cl),ra
.n io-drcam3-

LuchoPato fpatoubaluchCeqmail.cóm)1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA Págin'a 32

Q2
 po oscurd(con este pueden verse sus "movimientos majestuosos"). Jamás pudo ser aislado en cultivo (no
crece en cultivos comunes, aunque puede experimentarse en cultivos en conejo o mono).

PATOGENIA: no secreta exotoxinas \1ir su LPS es prácticamente atóxico. Una vez én el - criérpo, el treponema se
--disemina rápidamente por sangré, invadiendo múltiples tejidos. La lesión básica se da a nivel de los vasos 4
posee una adhesina que se une a la t7bronectina endotelial adherencia al endotelip y activación al unirse a/
la fibronectina, promoviendo la expresión de integririas (adhesión de PM/II y monocitos); factores pro coagulantes
y liberación de ta'! activación celular, migración de linfocitos y MO 4 inflamación!!! Luego atraviesa el'
endotelio por movimiento en "tirabuzón" y penetra el subendoterio gracias a hialuronidasas'-> mayor inflama-
ción. La respuesta inmune contra el treponema reduce la carga bacteriana y podría tener un papel en la pato--
T pallidum induce una respuesta tanto Thl como Th2, los CDS* también participarían 4 en el chancr6
se ven mayormente Th1 (los ME1 tendrían un papel en la destrucción de la bacteria). Aunque son mumbundan-
tes los plasmocitos y Ac durante la infección (potente respuesta Th2) parece que no pueden comliati?la'ya que lá1
membrana externa del bicho podría protegerlo (camufláje). 4 también ejerce un efecto de miAtismo frábsorbien-
do proteínas del huésped (lo que ha llevado a pensar en la existencia de reacción cruzada con autciA/6):
Ck „
.7 IMP-0-RTANTE!!!! Edtodos los estádiói de la enfermedad le‘ViliétifpereTa7misma lesión histólógiCá
.• • 3.--• • ..
nivel vascular 3 ENDARTERMS OBLITERANTEmum 69 ,7-> se desconoce • ik
con exactitud Su fisiopatbgenia,
. -
nlal)
.pero lalifrespuesta,inflam'atilkiá'fteltill-9. ffuer- en egos sitios tendría un papel importante •
' - - ), .^-4-,•• • • • • 2.
Í. 1 ESTADIOS INICIA-LES CON LA PROGRESIÓN ESTADIOS TARDICii.

Endotelio e • • eh • Necrosis e Exudados • e á Obliteración

••••
- ee * o • ice
%rimasen, o
40 • • 7. de la luz o"

Edema' ,„1„
ap so
e
e • •
•
• 1145) \
• •Fbroblastos
Infiltrado •
e*Porlfe • •
7. l'Intenso infiltrado ab d • e• e é • iracton
mononuclear ai • e • • e e hipertrofia' Fibrosis de
predominio Disminución de andetelio la íntima h
finfoplasmocitarlo Subendotelio de la luz

NEOLOGÍA: La sífilis puede.,abarcar toda la vida del individuo. Estudiaremos a continuación su evolu-
ción natural en su forma adquiriflaV‘Iii\trYtamiento ATB. Se la divide clásicamente en tres estadicis clínico-
patoló icos rincipales y en variosSubestadios:»
6115 dura en tirorn'édio 3 saanas (10-90 días) 9 T pallidum ingresa al cuerpo a través de
microlesiones de/a ifiel(tamb)lér Se;: pish'sa que puede atravesar entre las células de epitelios mucosos intac-
tos), y comienza a reblicarsétiikalmente. Muchos se diseminan mientras por sangre 'y linfa a múltiples si;
dos desde el foco 1niciái'411'"allí córifienza a gestarse la inflamación!!! Esta etapa termina- con la giarición de la'
r 4+1
lesión primaria,(el chancrcky durante el mismo se desencadena una respuesta adaptativa, importante, con
los d c p"nti Ag treRónétnicos y anti Ag no-treponémicos. Esta etapa es asintomática(
SI LIS- r.aloximadOmente 3 semanas después del contacto 4 se caracteriza por la aparición'en el sitio/
cié inoculación :pe uha.leidin nodular eritematosa, indurada, aislada y firme, de POCOS mm a 1-2 cm/que poco )
despuél`sufre necrosis y reblandecimiento central, por lo Que se produce una depresión central adqui-
riendo ási un asPecto ulcerado o excavado -> esta lesión se denomina CHANCRO PRIMARIO (Chancro sifilí-
(tico) 4 leSiónIikerada característica de la sífilis la (OJO!!! lo normal es ver 1 solo, pero pueden ser más):
sBordes sobreelevados, regulares e indurados eritematosos.
`tentrb deprimid.° o erosionado, seco o leve exudado seroso, limpio, no supuratívo (no pus!!!).
No-presenta hemorragia ni pus y es INDOLORO!!!
Muy rico en treponemas'!!! 4 visibles en la superficie de la ulceración con tinciones de plata o micros-
copía de campo oscuro, o inmunofluorescencia del exudado seroso.
Localizado en el sitio de invasión 4 pene, escroto, periné, vulva, cérvix, vagina, ano, recto, paladar, fa-
ringe, lengua, labial, dedos (donde se les ocurra... se han visto en cuello y ojos!!!). Resulta un droblema ,"
para las mujeres, ya que al ser indoloro; no pueden vérselo si está en la vagina por lo que no consultan.
Suele estar acompañada de una linfadenopatía satélite (habitualmente inguinal/por ser la zona geni-
tourinaria el asiento más frecuente del chancro, pero puede ser cervical si se localiza en fauces).
Se lo llama "Chancro Duro" para diferenciarlo del "Chancro Blando" o chancroide, otra ETS produci-
da por Itemophilus ducreyi (la lesión es todo lo contrario 4 bordes blandos, irregulares,' fondo, sucio,
hemorrágico, supurativo, y duele!!!).

LuchoPato (patoubaluchoaqmail.com ) 1 Patología 1- Facultad de Medicina- UBA Página 33

• (*) A nivel microscópicg se observa la misma lesión que en el resto de los estadios 4 la endarterítís obli-
taranta!!! 3 se ve un intenso infiltrado mononucle'ar a predominio de plasmootos, linfocitos y MO, perivas-
. cular y en la íntima, que con el tiempo se acompaña de dilatación vascular, edema, exudado serofibrinoso y .1
proliferación de las células endoteliales 4' es una endarteritis proliferativa que empieza como una hipar-'
trofia y proliferación endotellat y luego culmina en fibrosis de la íntima 4 obliteración de la luz 4 t's-
quema 4 necrosis localizada (por eso se ulcerail ii 0 También puede haber trombosis. Los ganglios re-
gionales están agrandados (hiperplasia folicular) y pueden mostrar linfadenitis. Nunca olvidarse que si bien el)
ir
Chancro es una lesión localizada, ya para ese momento la diseminación del treponema es sistémica!!
El Chancro involudona (se cura) espontáneamente en 3 a 5 semanas, con o sin tratamiento Ara
Habitualmente resuelve ad íntegrum (rara vez deja cicatriz). Si se instaura tratamiento ATB (con penicilina)
eq esta etapa, el paciente cura completamente sin dejar secuelas. Es el principal modo de contagio.
MÍFICISWI también llamado "secundarismo sifilítico", aparece lue§o de un período silencioso (asinto-
ir mático) de -aproximadamente 2 a 10 semanas después del chancro r, y se debe a la disériii-riación de la
bacteria, afectando principalmente la piel y tejido subcutáneo. Se caracteriza por un eseailidoslI manifes-
taciones clínicas diseminadas y similares a otras enfermedades ("la gran simuladora")....Las lesiones cutáneas
(denominadas genéricamente "SIFÍLIDES") se caracterizan por:
• Ser diseminadas por todo el cuerpo, inclusive en palmas de las manos v plantas de lospiés!!!! ., -
0 Se dan como una erupción o exantema macular o maculopapular, ca lesioneS'de color rojizolo
marrón de 3 a lOmm descamativas o pustulosas. Muy ricas en treponalms.IndoloraS.
e teucodermía sifilítica 3 Lesiones erosivas o placas blancas etilas'in t uásas ("parches mucosos"),
sobre todo en cavidad oral, faringe, vagina y canal anal. Son lasirá.l'inféeciosal'y tienen la mayor
- 2..i .4
ría de las espiroquetas. Indoloras. -1 -»
'W
o iCondifomas planos 3 lesiones verrugosas sobreelevadas, a mokde placas blanco-grisáceas, asenta-
ir das típicamente en las áreas más húmedas del cuerpo z? pliegull :(axila, glúteo), región perianal y
genitales externos femeninos. También son indoloras y cóntajiosas. --
* Alopecía en focos o parches, debido a las lesiones querásienta'rill2bre cuero cabelludo.
5 Además de las lesiones cutáneas típicas, el secundarisrno lisfilítico se'acompaña de manifestaciones multisis-
témicas inespecíficas 4 poliadenopatía generalizada;fiebremuy-iiiita, malestar general, pérdida de peso,/
anorexia, laringitis, faringitis, artralgás, málqiás, dfé ' ciábión dei'Sltie (qefalea. Tir y linfocitos en LCR), hepa-'
tomegalia leve (con ictericia y tenzimas hepáticas), esplehomegalla (que lleva a anemia y trombocitopenia).
afectación renal, oftálmica, Incluso meningitis, tetc*.--
A la microscopía nuevamente vuelvo a observarlb miSlria lesión típica (endarteritis obliterante + infiltrados/
linfoplasmocitarios) en los pequeños vasós"d`é todos los tejidos citados, sobre todo en los vasos cutáneos.
El secundarismo puede durar de 3 a tó seranas,'Y. si el paciente recibe tratamiento adecuado con penicilina
se cura!!! Si no se trata, luego los signos y síntomas remiten espontáneamente (se
los
cree por alleaat -giaulta irínáne)y>tel plciente entra en un estado de latencia.'
11 O liraffelknos9acientelisomasintomáticos y la única manera de detectar la enfermedad es
por la séacila(presenciá,d&K séricot. contra Ag treponémicos', similar a lo ocurrido en Chagas). Pese a la
,-
falta de signos, la enfermédad sigue,prógresando. Esta latencia puede durar de 1 año a décadas (30 años
como máxima para Id.presentaCión de la Sífilis'3a). Un 25% de los pacientes muestran reversión de la se-
rología y nunca-0as' vulVen a Presentar signos (paciente curó sin necesidad de tratamiento); un 450/0'
quedan con seroaía n pasitiva, pero sin presentar signds (mueren con sífilis, no por ella). Un 30% Ma-
nitásblios sigoos y stentolnaS:'de la Sífilis 3a entre 1 a 30 años después...)
O 45-1
. nelSitlk: lambién 111Mada Sífilis Tardía, es infrecuente dando está disponible una atención médica
.-•, .-1
adecuadéroacurre .....'en 1/3 de los pacientes no tratadOs. La sífilis en esta etapa no tiene cura con r
a
tratamiento ATE. Tampoco es contagiosa. Tiene tres manifestaciones principales (solas o combinadas):
e Sífilis Cardiovascular 3 la 4'aorta es el órgano más afectado, en forma de AORTMS SIFILÍTICA O
<-, LUEttA-4` .4 se da una dilatación de la raíz y cayado aórtico, lo que produce una insuficiencia valvular
,;,,,aórtica.
•••„•• ...- . (con hipertrofia excéntrica del VI, ICC y la mar en coche) y aneurismas aórticos. Pueden haber
'focosde isquemia y necrosis coagulativa a nivel del miocardio. Es producida por la endarteritis oblite-
ei t'ante de los vasa vasorum de la aorta proximal 4 la oclusión de estos vasos da lugar a focos de isque-
mia y necrosis coagulativa, que luego evolucionan a fibrosis de la media de la pared aórtica proximal 4
muchas veces pueden haber estrechamientos de los ostium coronarios 4 isquemia miocárdica 4 IAM...
'La afectación cardiovaseular representa la principal causa de muerte en los pacientes con Sífilis 38.
t /j1leurasífili; o Neurolúes 4A puede ser o no sintomática 4 la -sintomática adquiere 3 formaspisladas o
combinadas) 4 a) ENFERMEDAD MENINGOVASCULAR (tanto cerebral como medular, puede darse(
como una meningitis aguda, con cefalea, fotofobia, vómitós; o como una meningitis crónia'clebida
a la endarteritis de los vasos menínbeos, con sintomatología neurológica grave, puede haber atrofia del
nervio óptico); b) TABES DORSAL (afectación parenguimatola, es un cuadro producido por la -des-
* trucción progresiva y crónica de los cordones posteriores de la médula espina/ (haces de Goll y Burdach),
con o sin afectación de las astas posteriores 4 alteración de la sensibilidad propioceptiva y el tacto finó,
con ataxia locomotora ("marcha parétican: miran el piso para caminar, levantan demasiado las piernás
•
LuchoPato (patoubalucho(cimail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA Página 34
0
 y pisan fuérte), pérdida de reflejos tendinosos profundós (arreflextá) y noción de posición de las articula- .7
. dones, signo de Romberg positivo (oscilación del cuerpo cuando cierran los ojos), parestesias 3 también
pliede haber inflamación y destrucción de loa' nervios de las raíces posteriores (radiculitis) e incluso de
los GARP 4 la afectación sensitiva es peor, apareciendo ahora dolores lancinantes fugaces, inconti-
nencia urinaria y fecal, alteraciones visuales y auditivas 3 en algunos casos, al perderse la propiocep-
ción, reflejos y sensibilidad dolorosa, el paciente recibe múltiples traumatismos Progresivos sobre todo a.?
. nivel de las articulaciones de miembros infetiores, llevando a inflamación y destrucción progresivas de las
mismas ("articulación de Charcot", también se 've en DBT). Al MO, en la médula se ven pérdida de ,
axones y mieliná -t fibrpsis, con 'palidez y atrofia de los cordones posteriores, NO hay treponemaskM
rfiÁkaInÉÑÉBÁI. PROGRESIVA (PSPIp "Paresia del Loco" 3 otra afectación parenquimatosat
enfermedad generalizada del Parénquima cerebral crónica con pérdida progresiva de las funciones moto-
ras y mentales -->'klebilidad progresiva sumada a cambios de caráctér, psicosis o demencia gravé 3
al MO veo daño inflamatorio difuso en la corteza con pérdida de neuronas, proliferaciónitencroglía, y
depósitos de hemosiderina alrededor; de los pequeños vasos con endarteritis 4 la PGr tpu9ciSancompa--
fiarse de hidrocefalia por inflamación e hiperplasia del epéndimo 4 "ependimitis gradil1a-11. Tall- en
firt 0
la Neurosífllis asintomática como en la sintomática, a nivel del LCR veo: pleocitoss de,élulas), lir ol
iglucosa. También pueden detectarse Ac y muy rara vez treponemas.
t G6IM.151filítktill4 también llamada "Sífilis 3a Benigna" 9 los GOMA son leSiones nodulares. graT;
.>14.
- Wlóinatósásrakionadas con reacciones de hipersensibilidad retardadlrentép lolttreponemáS 3 se
forman en diversos sitios, más frecuentemente en hueso, piel, muco ade (141á respiratoria allá, cavidad
oral, 5NC y articulaciones, pero puede afectarse cualquier órgandilIR leSiowsióMosas son de color
gris-blanco, firmes o blandas, indoloras 3 contienen un centro dilmatenálceato coagulada (necro:
sis gomosa) y rodeado de .MO, fibroblastol y muchos leucocitos TredomíRio plasmocitario. Suelen es-
tar recubiertos por tejido fibroso, y se piensa que se forman alrede prydeltasos con endarteritis. En el
hígado, la cicatrización de los gomas puede producir urrió ',conocida como hepar lobatum/

AsintomáticO
CONTACTO SEXUAL INCUBACIÓN Re plicación local
(INFECCIÓN) (3 semanas) Diseminación
Se monta rta Inmune

[ CHANCROSIFILÍTICO
SÍFILIS PRIMARÍA ii. Contagia
(3 a S semanas) ,
Cura con penicilina
•• Cehancro cede espontáneamente

PERIÓDO SILENCIOSO . • Asintomáticb

Serología positiva
12 a 10 semanas)
f
Exantema sisté mico y palmo-plantar /
Condilomas planos
SÍFILIS SECUNDARIA ,/ • leucodermia y abpecíi'
(3 a 10 semanas) Sistémico: fiebre, poliadenopatla, etc.
Contagia. Cura con penicilina..
. Secundarismo y si-Mides ceden espontáneamente

r LATENCIA7
Ir
1/3 cura espontáneamente ,113 luego de 1/3 seropositivo de por vida
I a30 años sin manife tar enfermedad
(seronegativos de por vida)
1
SÍFIUS TEROARIA

'Vano cura con penicilina;

AOFtTITIS SIFILÍTICA NEUROSÍFIUS BENIGNA Vano contagiar'
Aneurismas Meningovascular GOMAS en piel,/
Insuficiencia aórtica Tabes dorsal
Paresla general,.
hueso, bazo, hepor
lobatum }

LuchoPato (patoubaluchoeqmail.com) 1 Patología- Facultad de Medicina- UBA Página 35

 coNGÉNJA: ertina. TORCH,resultado de la fíansmision de la infección materna. por vía Vertical ial'
feto clite puede ocurrir ni títérb páTtpáltitrár7SPIICIntalia" o durante el paso á travel- del .cerial -del parto -(pe-
rinatal; infrecuente), por.unatniadte qüe no ha Sido tratada adecuadamente o por una falla in el control prená-
talll'Él NO (lilirid4üinda)."- La .f&rmairriár. ft:Menté-dé'
>trañír:iiii0itiarsrelcüártídb.',1á.:,9.1c7terii. Pertetra lá tp-láéentá desde la .Mádre' infectada, Más -a `rrienudo,dútante la:
del embarazo pero es as;fié-7
cuente después del '40,mes y más-gilaVE erí'el 1°,trimestre» El'iánéliSil‘Seroiógieci 'de sífilis Materna éS 'bbli-
gatono como :rutina er todd? lo& embárazos,i para,:poder,instaurar„ rapiciamente .un; tratamiento con penicilina,
débidt .alla`striaVe'abilgá4euentia-lz y seOtiells dé' lé-Sífilil Cangehltiatr.l'pkPrés_COnséciiénOias y mas freuétes
(400/o),Tsdn'la mu- éltímtliutinn'sry la múiteperinatáJ'ámbién áe:asodaa i-d651.6" c - M17rédinlé irt6.
hitráúteMY báiribéo tittéiitáS rhánifestaciones dé lérs'.116riatáltItie"156-re.S5jVetif
>Sítuk7PikoZ 'Témi:tiáibit(difitétaili114:71glir'éléhtá)*a7ritéia&1611.2 dé fo7Ma • agüdáVAde-N,
mas del bajo peso al nacer. y la prematurez, se ven signos del típico síndrome :TORCH: • 1._
HepatoésPlenomegalia .7) ictericia, dólor, colestas11:--t -
...1;;^,Linfaderiopátía II " • w• rt•:1 rjr -
.'1;1 • ;:s Manifestaciones herilátológicas z>nrigeriiiár.11ucopeniaXprédiSOone.1-itifectiones);ieucocitosis
bocitopenia (66intilár hídrODS fetal :u:: •414' álk 4.
" 41' "1-;,‘” 7 .11.:""Ii/t Ittj 1
t57411/ ?eManifiitációhes., rniicocutánégs - (Clásica;c11 la :sifili1).',7-)9 exantema •descamátivo'o amp011oso que,
-
741/:2 15"uede-daFlugár álliesParenCliCtiiew167dílá piel, o bien,erupsión ayasylopaptr,_,9,prepomyinorryir
plaótát.irinitls y:ringrreasy ter2güiliblentá;lcondilóniaS planos, grietas periorales',. Peteoulas, qtc.
6ioartictiir-* suelen p'erlistir.,:?lAra,nifés.~tar_se,ctambien en la eta pa; tardía: Si v
periostitis,Tostelmielitis día fisiaria;), an91.-despir: &tea ádIVrees:colai0-s.é-év.ip.173 :Cian7
?. Ifiiirtiididéitsobré- todolai'Oiv-el:del:ggrtibill!,y,cubitos, por,eblandecimiehto que ileVan
.1N SAB-117.:Tabinén.1 puede ber:g raye ,afectacto n e . la , movt I
11..41i7k11:., z}itextirinliida-CleS),4.páráltIts-cle Parrot (pseusloparalilis-por'el'seye -ro[cohip:rtiMiSo„».steb y. aitic.02)71,4 4
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a-Clries ::::1-éiiákil o;$.,1(4.1
jémff.ópc...4 1).),(15,4 :.?,1:11p.(1.4$41 ?1.
ii'„, -4.5";"¿Mátíifistacidnel 5NC: nieningitis aseptic,a, salcificactones cere ra 4
fe tati eeotculares Cáriorretinitil,tretinit.11 -9.1j(11 ,
laldl'isiállál'gbrp'án- clátitil,tliriflamácitki-del tracto 'gastrOintestirtal;thipopituitarismo, 9e, „oinititsja.misoz.
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éarClitig,,liebret pOliadenopatía;"gts.„,"-,.1 a . —r ,

3'771-railars0-láelInfatiter)-) sé Oresenta:de-sidues aelós 2 años de modo cronico, y se cára ertlpo ,,

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i ráslaJsr listrdriárantes -7 parálcerleibnaiy'll,fórVaLCiótiCiálti"Ulb'en.d.94cOrxdrt..1"Y :enilán4 thnaryién. to 'dé las epífiis▪prbi
CreSiMigittrexlésiYo del 'clitílágclse:hlurria ti:alteración :és huesop-zásá esa nyrónt
tar"; I os:. u Crarréalé 94 TirentevalímPica -hj,
,,„ álte— racióties -h-elarticás-(fiprosis difusa i-linfilttai d
í o, de.. leu-
biotvá'leó láres.);:áfecOción: pulm-onar.(fibi-,9sis interrstiLciál.diLus79. )
, „..ceLciy,..4 ,
Le: trnil :ti f`-:`7.1"fQt
,SÍFILIS CONGÉNITA7

tritéoRT6, MORTINATO, liáka0Z (LACTANTE) TARDÍA INFANTE)"

RETRASO CRECIMIENTO Sme TORCH (éxantema, TRIADA DE HUTCHINSON!
eriostitis-y osteocondriiis Incisivos en punta
Con tibias en sable, liepa -r1 Queratitis intersticial
•
besplenomegalia, icteri-> Sordera
. del VIII pa-r
(da, fibrosis pulmonar, cal-
cificaciones
_ cerebrales, ac
• litolgrtkots----../-4.-1,-i;etsrt. --.-4'":"'"-ilit.t"1:411
., 9F, :
Z

LuchoPato (patoubalucho(cimail.com) 1 Patología 1 -f acultad de Medicina - UBA Página 36

 CHANCRO PRIMARIO

NOILOMAS PLANOS -C/NDILOMAS PLANOS

-&C

, GOMAS SIFIU11COS

RENTE OLIMPICA

MAGNO/rió:lin síFilis: basándonos primero en la sospecha clínica por los signos, interrogatorio y epidemio-
logíareídilinóstico puede realizarse mediante:
> ttétécról-bilreetoS: observación directa del treponema -> obtengo muestras del material seroso exudado de
las lesiones -> microscopá de fondo oscuro, impregnación argéntica, inmunotluorescencia. No siempre están
disponibles y requieren de personal experimentado. Dan diagnóstico de certeza.

LuchoPato (patoubalucho(cimail.com) Patología 1- Facultad de Medicina - UBA Página 37

•
•
?-;.UttagWS incluyen las Webas serolópicas para sífilis 4. principal método de diagnóstico.
1
t
Las pruebas incluyen dos tiii-orde métodds: ..
. 'r
Yr F
'

• Métodos qui detectan Ai:NOLtréponéinicos ->. VDRL y RPR: miden Ac antitcardiolipina,,fosfolí.:*

bido presente tanto en el treponema como en el h- uéspe-d. Dan fesuliados rápidos,. (±) en la sífilis la y seti
/2.., pero pueden hacerse (-) en una sífilis 3 y también tras tratamiento (sirven para comprob-ir - éitirdél
mismoCA menudo son (-),durantilos estidiosTpre --
c-611,(inCubacióI, -,chancro inicial) lo que debe°
¡hacerse siempre microscopia -de campo oscuro en esta etapa. Hasta ,e1,15 °hl de las pruebas,(-i-,) repre-
sentan falsos positivos en situaciones de enfermedades dél -
colágeno.yascular (LES!!!), hepatdpatás
OÍ (hepatitis 5),-drogadicCión,,aiiiiip'agr(embarazoLleprachipergammaglobulinemá, etc.). Pueden estar
retrasadas, exageradas (falso+) o incluso ausentes en pacientes E5r7,V1H..Sonrmétodos rápidos accesi-
ble-s7b37it5s y del:sensibilidad (pero conTiespicifkidad), por ende .,:sirven de screening, primer es-
tudio a realizarse siempre, y ante,VDRL+.(sospechá) 4- se confirma mediante las siguientes
. pruebas.
_.
• *todos que deteCtan'ActrePonénikáz 4 tienen r iéspecificídid pero- Isensibiliclád„por ende 4
dan diagnostico de certeza (pruebas confirmatonás). Además son máscaras, por eso tampoase usan
de entrada. Miden Ac que reaccionan -con T pallidum iras absorber el suero con Ag tre-po - Tiérnl-cos..hrcluye
laireba de absorción-de'Ac treponémicos fluorescentes (ETA-Abs) y el análisis 'de trnicrófie- maglutina-
ción de Ac (MHATP). Estas pruebas también se hacen positivas tras 4-6 semanas 'de iiificciórTpero a di-
ferencia de las anteriores siguen siendo positivas tras un tratamiento- efica
- z.4 7 t'i
ILr --''''
,•.. •
•
iiírnterfirgliskilaii-AWPosridvAs (noimicobacterias Dllar-~Til!r^ 3. !i
•::
.4

•
frA77:17,Mgrall,,filiSTREPTOCOCCUS1-Casino-toma4ria9S1
:223=
• i
l.. c:.
___ , .i ..., -I.
Cocos Gram (+), anaerobios facultativos u obligados, crecen en pareja o_cadena, dan infecciones supurativas

III
_ __
en 15iél,"ofaringepulmones,.válvulaiTerdiacat-
-
,,

ipo Ei 4 paalactiae y enterncoZos), aThemBlíticos

y sín-dromei`posfestreptocóccicol -3 (fiebre reumática
iglomerulonefritis y eritema nudoso. Clasificación (Lancefiéld) 4 13-he
-,3---.,,,--,.. _e,
w4i~ jg
-k-- ----— mesne:s, pjru-T
- u o viridans (flora oral normal)tmu-
tans (da caries . PATOGENIA: varios factores de vir-gle-nciát„4/pyógenes y pneumonce tienen cápsulas que resij-
térf fágocitc-i-sishpyogenes expreTa-Watéín`a M yn proteá-la déaa ("bacteria comedora de carne" 4(produc- e-fal?
Citis necrotiiante); 'pneumoniae 4 neumglisinaisa membrana celularp y_activa vía clásica del C'. MORFOLO-
CIA: Infecciones con infiltrado neutro fílíco inte)4tícia- I (*fajó y exudado gurí- dello conjdestrúcción mini-
ma de los 'tejidos (necrosislicuefactiva). Lesiones Cutáneas .- 4 .forúnculos, ántrax e impétigo 4isimilar a in-
o»
fecciones estafilocóccicas. ERISIPElik ..?Iihiéeeióri 4er-ricial bor.toxinas del pyogenis (hinchazóni cutánea eri-
tematosa en forma de p I a-Ea - lo n bordét;ie-
ri-déliñilt-adó y distribución en alas de mariposa. en la' cara; pueden
formarse microabsesos). FARINGITIS:esifePtbcócicá 47-eder -n-5-7hinchaóridéreTtiglo-tis y abscesos amigdalinos
(con .exudado en criptas 4 "placa?') -i-i glinfadenopatía cervical-ESCARLATINA 4 asociada a•amigdalitiCpWr
pyogenest i> entre 3 y 15 años 9j-lx5---ntéra-éritematoso en tronco ,y.cara .interna de- biTalo- s, pieirlás7,
, -
g
irá 4
•• reacción inflamatoria aguda, tdertiatosa, aPMN en orofarin5-é, piel y ganglios .linfáticos 4 afectación cutánea •se
sigue de hiperqueratosis que rtagonéidélama. NEUMONÍA .in-feáka 4.q9neumoniáe causa - .más ,cortithrde
INAC (neumonía del TP3)Esta ¿adéria forma parte de la flora normal en un 20% 4..fálsos.+.en el esputo. Fa-ritir
gitis.4 =plica con fiebritéumátiCa; lé-slónETEitán -4"-Er7r
complican con olomerulonefritis.
-—-- ív' --4,-
--n? uyg.
rzta 4,14,Lsr, I. STAPHYLOCOCCUS [Ida ranttriorp -,i51r5W11.51:4
," --' -' , .?• 1, -I
O.
.) ;
Cocos Grarn (+),'plóigénos;sinmóviles, agrupan ensracimo. las (coagulasal-) 4.1esiones cutáneas,95- r----,
teomielitimneunioniá, endocarditis infecciosa, intoxicacion alimentaria y síndrome de'lhock tóxico.
--e.)1~dis (infecciones oportuniftas en cateterizadoi, con válvulas cardiacas p-- rotéSi
tcály.drogadiétol -> tienen cápsulas polisacáridas para uhirse)y.5.SáprophIticus (rnficlionauí4nariás en
mujerres.jóveries). PA-rogENIA: Aureus 3 factores de virulencig:,adhesinas,,enzimas íiticas,y,tailáS 4 lipasas
que degadli lípidos cutáneos; fr A 4 une al fragmento Fc de Ig; produce muchas toxinas que degradan merri-
branas, poi- ej. Alfa (poros), Beta (esfingomielinasa),,Delta (detergente), Gamma (hemolíticas).•Toxinas exfóliá:
ttivá?--) serinoproteasas que escinden la-desmogleina 1'4:desprendimiento de la epidermis (epidermóliiiá)
III susceptibilidad a infecciones 2°. L-e-sión---átánea 4-_locilizada-(im
-létig--ormiollar) o gen- erálizida. (síndroniá
dé la piéraraldada). Los 1 -
uperA-4.-producen intoxicación alimentaria.y síndrome de shock tóxicb (hi-
potensión, insuficiencia renal, 'CID, hepatopatía, síndrome de distrés respiratorio, exantema eritematoso generali-
zado y necrosis diCejidos bláridol)_ -4 los'superAg sé tiran a las moléculas de clase II del CMH:ra, 16s
- ICR'de
_._ _los
LT estimulándolos 4 proliferación masiva y síntesis de CC. MoRFoioófa: X11~_9,Jesion superficial-dé piélr
(pústulas que al romper dejan costra "melicérica"); FQRUfICJJLO9:inflamación supurativa focal de piel 'y teji-
do stibatáneo a nivel del folícticipild-s6,- forr
-7-
natisgesos;,.A —4 supuración más prcífu--nda, por debajo de
piel, en parte superior de espalda y cuello. Hidride- nitis_supurativa 9 abscesos crónicol en glándulas apócri-
nas (>_,en axila). PARONIQUIA 4 abscesos en lecho ungueal; PANADIZOS 4 en cara palmar de las yemas de

LuchoPato (patoubaluchoagmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 38

,• , 81,„,
rT
 •
los dedos (son muy dolorosos pueden destruirla falange.o despegar la uña). NguMONIA11> similar a la neu- •
mocócica, más agresiva. SÍNDROME DE PIEL ESCALDADA (enfermedad dé Ritter) 3,por las toxinas exfcy •
,pativas A yI3 7) dermatitis exfoliativa (>en niños) con exantema similar a quemaduras solares por todo el cuerpo
y formá--arriP-ollas frágiles con pérdida dé piel.
•
•
attstapentamp,prolsztvonafiggligurdwaytawlywaion-áll,
.art:Iftrdwejnat
illyiwoára
. o...ba veo erigensoi acion):4
xith-6-05,7briTh,_1 artkt
10- .9.10119-Lder.n-tinionial
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.p.411%5,11 , sz.trupg".150,44nic "a•Mla"rh-tdian
- -0--Pilálm sffiarguillaln'tirnglitryrpáfalitoW("ielx
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NDOCARD r SINEECGIOSA
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' .
'-`-`Á • ,
prrna És la inflamación del endocanlio (parietal v/o valvular) de causa inf2:ceibsa. Lalfeóciai-clé 1 Te nil el-
cardio valvular (valvulitiS) es una de las infecciones más graves y devastadotta. Seltásactériza por la coloni-
li
raliórTi-drlaa vals-a-apor un microbio que conduce a la,formación~o vegetaciones
zación o irT;-.-
voluminosas y friableCse desarrolla casi_siempre_en.la cara..de.los_veloa en
citi jrirchock4a sare. Clásiámenté se ;:.

.
ETIOLOGÍA'Y PATOGEN1A: la mayoría de lasill son bacterianas (,
‘ I
distinguen las_endocarditis infecciosas y_norinfecciosás (reumática en Fk, e Libman-Saaren el LES, etc.).
endocarditikábteil iana),perottralbién puedél
Verse casos poco fredientes por tongos (candidiasig),Ifickeit'slálkfiebre_Q)_yyclamidiás. En la génesis de
. . le
•a
'
las endocarditis eLpapel el anda rail..lenialardío),y_la_MÉe3 en la tEI, la reirói-il '•
f 1 representa - principal
_ , loldesernpenan
,_ -, :..
endotelial morfológicamente la ilesión,prirnagiáhkosihilitIlLacción_de_los_gérmenes en los teji-
MEC; y corno conse- a
dos más profundos, 'hemorragia y trombosia (e'nloa_otr761 - 1asossealterkprimariamentela
e •11,
cuencia se producen erosiones_superficiales 4_1es el cató lbs endocarditis reumática). • •
msts%)( o previamente dañadas (5%, por ej. por ill
'La tI•puede_darse-sobre, válvulas nativas, searynormale
' IP% estenosis degenerativa calcificada, o aitificia- a
. , válvula aatiabicúspide;'étc.ilo_sobre_válvulasprotésicls nr
les (>_rieadb). Los fatores Orediapone- nres-r :ut(pagienyés•de4riesgg)': neutraoenállnmunodeficiencia, asplenia,
• ,..
cáncer ki 87--: 37coholisino, ábuso de droaaStdIrenSfas y liso de cal -é teres vasculares nennanentéS.
segútitfact& práisponente -> cuando la El_asienta sgbr&V414,~121 i
Los patógenos causantes difiefen- •

dañadat) de de.be_la_mayoría de_los_psos4500/0) 'a -.1treptro-.4,•&" .

(NO protésicaa, estén normales o pLexiamTntéi
u biaa víátle -ingreso -> lesiones odontológicas '4/extracción _dé inuelas si- nr •
külTylitiláfig,.(flora oral norma/Ir:ñ
ftratamienío Att3, lesiones por cepillado, mala h- lbiene, etc. -> bacteriemia); un 16-20% se deben a ,Staplik-ki7 110
y el resto se a
C_coccus aiii-0,(principaliVí*;_delí,graiii!Ziltán-á .3 pacientes iárlictos a &boas endovenosas), '
a..
deliátit 517-gs. comensales de látitibantepterocbcos y el grupo HAC.EK 4
HaemophiluS,'Actinobacillus, Cardiobac-
Elav„Eksobre,y.ályulaa - nrolisicaise debe la mayoría de las veces a .5~ S
terium, Eikeneltair KingIlla). .
,Wii-p" idériniclistyptros
N'nef NY --t---;
coagulasaYegativiSs' (a traves de la piel 4 adictos endovenosos), él rajó- Se- deben a
Gram (-) y hongosrfrandida‘e coloniza catéteres). El factor predisponente principal es labacteriemial la cual a
W
pudo originarse atkces en -1510-1es obvias (intervención odontológica) y otras veces -no tan obvias...
4„_ms
11
. . ....$ :1I
1CSIÓN r‘MoilFcitoétA': la El se clasifica en dos patrones clínicos distintos desde el punto de- presencia
vista de la
-o
sbrotiol4a, determinados :por el tipo de agente, su virulencia, factores del paciente y
'gra-v----álaalty--- • . ill
' ausencia dénalvulolgátía subyacente: • .
SE-pAillidátalittrlibién llamada mailyina_oié/37Ees_unailtifección destructora,_muchas vece.s dé unag . . ávv
- raw
. .
,...
L_natiya numal, producida _poriérrpenes_deivirulencia (Sta" . lbcoccus:aureds ,:C:anditkalbicans) y que .ah
Ilevl‘bierm'uerte,en días o semanas en el 50% dé los paCientae -lieláF:de los ATB y cirugía. 0_as labliess -•"'
consistli principalmente de decrosis, exudación v trombb.Tis, acompaííaaáfle-abúrrdantes gérmenéklEkisteri III
. dos formas, una fiilñiiiiiiite (la!endocarditis_ulceroaa e invasiva, eh queipredófntrWISTiétfflis), - y otra rne-
-• • .9
forea <la eridocarditia úlcero-trombótica, más arantuadas la exudación y la trombosis[ En la 5iirp-era; 'A,
Wars--
. v-
los veloscomprometidos son friables y mueStran pél ccl-r ia de tejidos en forma de_ulceraciong o perforaciones. ,W
ind, lasiTmaspa tromboticas (vegetaciones) con abundantes gérmenes y_____ leucoCitos,..asientan_laxj ,. e
' En r la sreli—
mente en la superficie erosionada de lea valvas, que muestran abundante infiltrado PMN y focos necrótica
(pus). Las Vregetacion-e-Sse producen en la superficie que f- filracontra_la corrient_15-rusioluminosas y des- al
- tructoras, únicas o múltiples, ylarentan sobre una o más válvula Puederi7extenderse-a las cuerdas tendil :111
. ['n' osas (destruyéndolas),Eara-docardio parietal o al miocardio subyacente<absceao ,del_anilliWEIA2 é
Lmañolle--11-vegetáZión varía según el agente 4 las-más grandes son las micótieas. Por su tamaño y friabili-
. dad, es frecuente que la:vegetaciones se desprendan y produzcan émbolo-a-listéíros (infarto de SNC, 1
miocardio, riñones, etc. 4 nuevos_focos_de infección,en_esas-localizaciones_4 inrartos sépticos: necrosis e

LuchoPato (patoubaliicho(&gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina- U BA Página 39

Pr)
a • coagulativa abscedada). La localización en las válvulas izquierdas es la más frecuente, aunque también puede
w , darse en las derechas 4 típico de drogadictos endovenosos, cateterizados, abortos sépticos, etc. '
... , •••__ ..,,. •,,-," -4 Es producida por gérmene~iiilléfitai( Streptococcus wiridáTts, bacterias Gram nega-
' ,X;'"ÉrtrSiibWia.?
tivaS), tratándose la mayoría de las veces de Arálvulas_previai'rtenre- -daíriii:IIJ(s-ecIelas de una endocarditis
reumática, vályula‘aórtica bicúspide Congénita), Es "fientari, daCuiso.arrastradortirsidian
,--- a, desarrollándose por
semanas o meses, la puerta de entrada casi siempre pasa inadvertida. (cPankey Macros se étrata de una
er icarditis ulcero-poliirsa, en la que mic
n-ai-c- HWópicamente se encuentran fenomenos itéeroticos, exudatilig?
trombóticos- --Y- roductivos con ,desarrollo_dé . teliddde_g ranulación (indica cronicidadYLas,vegetaciories _trom?
II tóticFpoliposas son adherentes y pueden sufrir calcificación, IQ mismo que el tejido valvular alterado 4 pro,
duce con frecuencia graves crigoTrnaciones de las valvas! ' . ,

rliWc
a "2: los gintomasgson n'os floridos en la El aguda 3 desarrollo préciPitado.Cle.,fiebre ált~s, debili-
dad, mal estado genera (palpitaciones, soplos, INSUFICIENCIA VAL VOLAR AGUDA; signos de fallálcsárdía- cragu
Ida s- cick etc. Pueden haber 5:im5licaciones cardkcas7ÍCC1 miocarditis de Sracht y .Wachter, él.) y-rillitracardía
h-
f ' (hoy raras
cas a"--- gracias al uso de ATB) como: , ':•.r,,,,, , ,"-"••,,,voizy -.
-•,!?.. •
Macto,s_séfiguai (a Jams) -> por émbolias trombóiTE2en múltiples órganos. -*;f.k.,.
Giomerulonefritis de Liihiejp -> más en la subaguda, debida al deVógiliiie IC„contr;Ijilijcateriálii7 •
Hemorragias "en alilla" subunqueales 4 ifiéta o rayas rojas, lihealeStVi en felil clelíama en los
liechos uhgueales de_los_dedos de la maño 4 debidas a microembolias. 4.:r . 4.1
, y„,
Leskmns de lanewax -> lesiones-eritématotas o hemorrágicas, no_dolotosas;_én;:plmasrd'.:19ar -W , •
Nódulos de Osler 4 debidos a una angeítis con gran reacción inflamatóriVen IdS pulpejPS. de los dedos: •
Manchas de Rotb -> hemorragias retinianas, también por microentoliGls.'
Para el geleirtiatires imprescindible el hemocultiZó. .ik.

11191• 11;111
11"
VEGETACIONES SOBRE LAS VALVAS Y LESIORÉ DÉ ÑÓDULOS De
CUERDAS TENDINOSAS JÁNEVJAY OSLÉR

NODULOS
DE OSLER

HEMORRAGIAS
EN.ASTILLA .
•

MANCIIAStEHRO114

0,1 r 'je 65 T R1 Dial In:51:170fid/1100/ ,

4

?Bacilos Gram (+)?akis, rectos e inmóviles,b7Cau- cen.-esporas que habitualmente están en el suelo.(itlat47
lespeci4S prilcipales que producen 4 tipos de enfermedades diferentes:
C. verfriimiiirs -)Calidriis.y.mionecrosis de heridas traumáticAs o quirúrgicas_r— GANGRENA GASEOSA),
Mionecrosis uterina (abortos ilegalls),intoxicaciones alimentariás-W , ecciónés del intestino delgado&
Cien •pacientes_isquémicos o_neutropéniccls 3/pueden producir sepsis_gravb. Libera colagenasa y, hialuro-
nidasa y produce varias toxinas: alfa (fosfolipasa C 9 lisis de membrana de distintas células; y esfingomielina-
, sa 4 daño de nervios). Prolifera en la necrosis (In), porquefson anaerobias. Las espiras en la carne conta-
minada resisten la cocción y los organismos proliferan en alimentosfríos.

LuchoPato (patoubalucho@qmail.com)1Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 40

 •
erf:W—' w/Cprolifera en heridas y libera una neurotana (tetanopasmina) .que produce contraccior 2
'`pulsivas de los mús-c- —iós) 4 cuadro- llamad6TÉTANOS. El toxoide se halla en la vacu-
ulo-s7a-qiTeléticiíá(trisn
na DPIpara niños. La toxina Produce pii-álisis'espástita violenta Por. bloqueo dla- liberacióif de GNIA-pól"
las células de Rerishavii (típica posición del paciente en opistótono o "gatillo de escopeta"). • •'
->ttni5kifilítiiii:4.crece en alimentos envasados y embutidos, liberando una neurotoxina•pbtentegirellc7
quea la liberación de ACIí 47.p-arálisiS de mús-cllo-l-sTfilelético 4 cuadro Ilamado.BOTULISMb. La toxina se
fija a los gangliósidos de las motoneuronas donde el fragmento A de ésta escinde a la sinaptobrevina que
media la fusión de las vesículas que contienen la neurotoxina con la membrana neuronal 41paráliliiflácci-
da74 rritreFte generalmentellOrasfixia (afecta- cion de -diafragrna). En la miel pueden estar sus esporas...
-:•• Cdíficiii/e'4 desplaza a la flora intestinal en pacientes tratados con ABT y libera toxinas proinflamatorias 4
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA.
li
MORFOLOGÍA: la celulitis". por- ClostridiuM se diferencia de la producida por S pyogenes_. ponstrimaplorL exudado
fino y descolorido, por la rapidez de la da' trucciódtisllar. La- d'Arena-gaseosa es gotencialm - éTatmo -rbal 4
' se ve edema y destrucción macular, éxiiclicio-extenso'que ca-re- ce de células inflamatorias(po‘rabsilly
il pro-
duce hinchazón, de la regiórraiatádá y de la pielaerWsta .fomiaTidó.-drandes.v-IS(E.ilas ampollbsas qu'ése
rompen. Las burbujas de gas se ven en los tejidos gangrenosos y según progresa la lesióillais:núsatilbs se hacen
blandos de color azulado viéndose una mionecrosis extensa, hemolisis y lesión vascular con‘trOrlilbsis..(1.

.. . ..:4-- ..d.o.,•a,#„. . , ,,,„.,.. ..0.,,.,

- . - b [í--14.,
fCárno tornadeplialát):»éparadd raerO:de pulthónillyiilltb

Bacilo Gram (+) microaerofilico o anaeróbia4 forma letras Y o X en cultivcett_en tétios't rrnan macroagrupacio-
nes en 'igrani) dé azufré";(bacila -atrelazadoratFe 'sí y.solidificados conaélementbs del exudadotisular). Pa-
tógenos Oporgiát<WComen-s-ale-s de la flora del tracto digeStisio 4 colonizapiezt rr dentarias con caries, placa
dentaly_criptas de amígdalas.lProduce.la enfermedád infectoFtágiosa llamada'ACTINOMICOS/S. PATOGE-
roa: ingresa por.ruptura de una barrera epitélia1:4_ si hay necrei sis de téjidos adyacentes puede proliferar (similar
a Clostridium) 9 luego s -étienden localmente .y forman abscesos 4 flos de néasis licuefactiva con exuda-
.do inflamatorio purulánto e infiltrado PMN,.rodeados detéjido " lós .ábscesos fistulizan a piel u.otrar
cenectivo->
I cavidadés, donde se descarga un material purulento etílános de azufre". MORFOLOGÍA: Infecciones cervi-
4 las más frecuentes (asociado a mala higiene dental, extracciones dentarias, traumatismos)./ÁCti"
#:cofaciales— — -Ir,.
(abscesos en pulmon o focos exteh-
nomicosis pulmonar 3 rara,,por aspiracion de rnatérjalscoptalninado
r __ abdominal-) rara, se produce
sos de consolidación purulenta --)ia- gnóStiE6Waiit TBC). Kctin-o- Mieo-sis
por perforaciones intestinales (traumatismoírkctinomicosis OMS '4 asociada al 'tilo debla"
, • ; :,,•:-. k
-,, ..,..- : s, (,„.... „, —
.--

TINFIECIONES:PORJGRAMSEGATIVAS 1-1t.C4,1/4.*
2
:s. qtNeISSERIAtfasi no to-riircir ,:hii
saz.T
n+1"1,757.-"
. M

Diplococos.Gram gcogjormaide,(grano de-até:.aerobias,.crecen en Agar. chocolate/N. meninqítidish

. causa más frecuente de MENINGITIS BACTERIANA entre S y 19 años, colonizador normal de orofaringe (con-
tibiado por respuestánfirmihCeficaz),Ibro -paga por vía respiratoria. La enfermedad invashia se da cuando la gente
vive en hacinarniénto 4 encuentran nuevas cepas frente a las que previamente no desarrollaron respuesta
inmune. La gacrerid)rWidétélúiárS Ii3itéliálei-dél trato reSpifaffrici-4-diseirilna por. sangré (posee cápsula que
causa una ETS muy frecuente, la
inhibe su ops'inizaan.y delrucción por C') 4. llega_____ — _ cionorrheae -1
a LCR1N.
( GONORREA -> lialfil7lupurativa'en varones;e , n mujeres la infección.puede,ser asintomática pero si no se
trata puékoroduciriénfermedad inflamatoria pélvica (EP') que produce infertilidad y embarazo ectópi-
co. Se manifiésta hgbitualmente como infección local en mucosa genital o cuello uterino faríngea y anorreactal,
4y
pel-kpueden haber cuadros diseminados. La infección diseminada da artritis séptica_t.exantema. Infección
ristii-tal prigonorrher-> ceguera y rara ,vez sepsi. La infección ocular del neonato es prevenible usando
sales dérilltá o ATB. PAT - Eta: ambas especies usan la variación antigénica para eludir la inmunidad. Neisseria
-0G
se adhiere az las células epiteliales no ciliadas en el epitelio nasofaríngeo, uretra o cuello uterino y las invadeilás*
lesiones muestran infiltrada-de PMN .y.hecrosis licuefactiva con destración tisülár.

brzett.7,-..fril lthIPSEUDÓMONAS"ÁERUGINOWTfidéin .9777éPioig:S~Itallad

1 I,
Bcilo
a To17, oportunista, patógeno mortal y frecuente en pacientes con.fibrosís qursticar que: ,
Gram.(:), .rjer
fmillut-Wiraves crnélitropenias:',Pseudomonas, puede ;infectar quemaduras,extensas y, producir sepsis 4
causa infecciones nosocomiales;.queratitis corneál'en.'portadores de lentes de contactoreridocáiditisi
rosteomielihs en drogadicindovenosos, otitis externa (oído del nadador), grave en DBT. Oportunista en
pulmones con ¿inmunidad -o ¿aparato mucociliar (TBC, FQ, bronquiectasias, Kartagener).iPAtosENIA:-- (aaéPill
rrlicirtaidél.pulmón; también poseCéhdotoxina.(LPS)i
y adhesinas que se unen-a-célülaTeT)Iteliális71.7a - qi e7
-

LuchoPato (patoubaluchoaqmail.corn) I Patología 1- Facultad de Medicina -UBA Página 41

•

produce sepsis. En los pulmones de personas con FQ secreta un polisacárido mucoide (alginató) que forma una
peiícula adherente con la cual se protegen de Ac, C', fagocitos y ATB; además de adherirse. También secreta'
exotoxina A con estructura similar a la toxina diftérica 9 inhibe síntesis proteica. También exotoxina S 4
interfiere con crecimiento celular; y fosfolipasa C 4 lisa hematíes y surfactante pulmonar; entre otros. MORFO-
LOGÍA: la neumonía por Pseudomonas es una inflamación necrotizante distribuida por las vías aéreas termi-
nales en un patrón de "flor de lis" 9 centros necróticos blanquecinos resaltantes y zonas rojas hemorrágicas
periféricas. Los bacilos se concentran en vasos sanguíneos 4 necrosis coagulativa del endotelio. El cuadro se
acompaña de trombosis y hemorragia. La obstrucción bronquial por tapones de moco y la infección subsi-
guiente por Pseudomonas, son complicaciones frecuentes de la FQ. Infección crónica 4 produce bronquiecta-
sias y fibrosis pulmonar. En quemaduras cutáneas la bacteria prolifera penetrando en las venas dando bacte-
riernia 9 lesiones cutáneas necróticas demarcadas (gangrena). Una complicación frecuente también es la CID.
_
' - -.4 ' SHIGELLA [ídem anterior]

Bacilos anaerobios facultativos Gram (-) que sólo infectan humanos. S. tlexneri es causa de DISENTERÍA BA-
CILAR endémica en lugares con mala higiene. Shigelosis epidémica 9 puede ocurrir cuando los individuos
ingieren alimentos no cocinados. PATOGENIA: trasmisión fecal oral y destaca el In° de organismos que pueden
causar la enfermedad. Invaden las células de la mucosa intestinal pero NO pasan lámina propia. La disentería
se produce cuando las bacterias escapan al fagolisosoma de los enterocitos, multiplican en citoplasma y destru-
yen las células. Algunas cepas producen Toxina Shiga 9 causa colitis hemorragica y SUH mediante daño de
endotelio en microváscularización del colon y glomérulos respectivamente. .i S. flexnerí puede dar artritis reacti-
va crónica (síndrome de Reiter) 4 por un Ag bacteriano y existirian alélos del HLA implicados en la afección.
110 MORFOLOGIA: la disentería es un cuadro agudo de diarrea con heces mucosanouinolentas. Se ve fiebre y
mal estado general. Infiltrado PMN en mucosa intestinal, con desprendimiento y necrosis de enterocitos.

, . giSÁIMONELLÁ [[dem anterior]

..
Bacilos anaerobios facultativos Gram (-) flagelados 4 causan gastroenteritis autolimitada transmitida por ali-
mentos yagua contaminada (5. enteritidis y otras) o una énfermedad sistémica en potencia letal, con fiebre
ondulante y síntomas sistémicos 4 FIEBRE TIFOIDEA (5.. tiphy). Principal fuentes de contagio 4 carne de
vaca o pollo y huevos contaminados con heces e insuficientemente lavadas y cocinadas. Humanos son el único
reservorio de S tiphy, eliminada por heces, orina, vómitos y secreciones de personas con la enfermedad aguda y
crónica (portadores sin enfermedad). Es una enfermedad prolongada que cursa con bacteriemia, fiebre, escalo-
fríos durante la primera semana, afectación del sistema fagocítico mononuclear generalizada, con exantema,
dolor abdominal, postración en la 2° semana y ulceración de las placas de Peyer con hemorragia intestinal y
shock durante la 3° semana. PATOGENM: Salmonella invade enterocitos y MO tisulares. Produce lesión a la mu-
cosa con inflamación y edema. S tiphy atraviesa el epitelio y llega a lámina propia donde invade el torrente
sanguíneo.

(1) INFECCIOÜES i'OR BACTERIAS INTRACELDIARÉS OBLIGADAS

•
, ,-;
al CHLAMYDIA fiaCTIOÑadll "diiirni : ,._ •

Pequeña bacteria Gram (-) que produce diversos cuadros 4 enfermedades urogenitales y conjuntivitis de
inclusión; LINFOtFtANULOMA VENÉREO (una ETS); y una infección ocular en niños llamada TRACOMA.
Existe en dos formas durante su ciclo vital 4 forma infecciosa (cuerpo elemental) endocitada, impide la fusión
fagolisosomica; dentro se diferencia a cuerpo reticular 4 replica nuevamente a cuerpos elementales 4 infec-
tan otras células. La infección genital por C. trachomatis en la ETS más común (>50% de uretritis no gonocóci-
ca). Otros que la dan son Ureoplasma Urealitycum, Mycoplasma hominik, M. genitalum y Tfichomonas yaginalis.
Clínicamente similares a la gonorrea. Puede dar 4 epididimitis, prostatitis, EPI, faringitis, conjuntivitis,
perihepatitis y proctitis. La uretritis en hombres puede ser asintomática (NO en la gonorrea), en mujeres
ambas pueden ser asintomáticas. El linfogranuloma venéreo es una enfermedad ulcerativa crónica 4 mani-
fiesta 10 por pápulas pequeñas en mucosa genital o piel circundante 2 a 6 semanas más tarde 4 la inmunidad
induce adenomegalia y dolor, incluso ruptura 4 fibrosis y estenosis del tracto anogenital si no se trata (>
mujeres). MORFOLOGÍA: idéntica a la de Neissená 4 secreción mucopurulenta con TPMN. Linfogranuloma 4
respuesta inflamatoria mixta granulomatosa y neutrofílica + inclusiones por clamidias en el citoplasma. Es fre-
cuente la hnfadenopatía regional 4 reacción inflamatoria granulomatosa con focos de necrosis de contorno irre-
411 gular e infiltración neutrofílica (abscesos estrellados) 9 luego inflamación cronica y fibrosis 4 obstrucción
linfática local 4 linfedema y estenosis.
•
ireilirMY5ÍÁI5ÑEUMTÍN1AE y MtOSPLISMA PNÉLIMOÑIAÉ [ken-71

LuchoPato (patoubalucho(qmail.com) I Patología I - Facultad de Medicina - USA Página 42

 Causan hiállitiNfA- ATÍPICA PRIMARIA (neumonitis infecciosa) 4 .neumopatía febril aguda con cambios
,inflamatorios focales, confinada a septos alveolares e intersticio 3 tos seca (sin esputo)/no hay consoli-
dación (falta de exudado alveolar!!!), baja fiebre 3 también dada por virus "(influenza; VSR, adenovirus, etc.)
3 además afectan vías supriores dando resfriado común. PATOGENIA: ingresan por inhalación y Se adhieren
a epitelio respiratorio 4 inducen inflamación intersticial (neumonitis)con necrosis, alveolitisy denudación del
i epitelio 4 pérdida de barrera mucociliai- 4 infecciones oportunistas 20 bacterianas. MORFOLOGÍA: néumoriitiS
'parcheidá o lobar, uni o bilatera1,3 tejidos azul-rojizo congestionados (Rx 4 patrón difuso en vidrio esmerila-
do) 3 el patrón histológico es cíe naturaleza intersticial 9 septos alveolares ensanchados, edematosos, infil-
trado inflamatorio mononuclear 4 alveolos libres, a veces con membranas hialinas o trasudado.
r-,
1-

,12 1 Wthil-AMYIDIA- PSITACCITidetS.,

_
Causa ,PSITACOSIS 3 enfermedad infecciosa que se transmite a los humanos por las aves‘(prindpalm,ente
loros 3 fiebre del loro) 4 frecuente en trabajadores de tiendas de mascotas. La patogenia y mcirrólogía-tdré. las
lesiones son muy similares a las de Chlamydia pneumoniae. La infección en perso41:sanai'no„ suele ser
grave, asintomática o con síntomas de resfriado o gripe. Puede ser grave e incluso fatal erfinniiiiiodePrimidos
(niños, ancianos, embarazadas, trasplantados y SIDA). En estos casos los síntom4.1nueden,Semejái los de una
gripe persistente, con fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, bronquitis aguda yffneum6nía 'atípica similar a la
descripta para C. pneumoniae. re,

illtári~pagyaMills z

IRúS.HÉRPÉSYY
-1
N'to
Corresponden a la familia Herpetoviridae, todos de genosna ADN doble cadena, por lo que se asocian a'doS
grandes. tip* de infecciones: CRóNICAS LATENTES (115V, .CMV, V2V) y TRANSFORMADORAS ti ONCO:
GÉNICAS (EBV, HHV-8). Son virus grandes envuelto*. Eiásten tipos'de virus herpes humanos perteneciendo
a 3 subgrupos definidos por el tipo de célula infectada (tropiino) y por el sitio de latencia:
Alfa-Herpes viwj -> herpes simplex (1.15V)ppo -1 )112py el virus varicela zóster (VZV; 4/infectan a las
células epitelialés y producen infección latente'enlas neuronas.
Beta-Herpes virus 3 CitomegalovirUs (CV), virus de/herpes humano 6 (HHV-6, que ..Prodiic-e' exan-
rn—STbiroflios y •la "sexta enfermedad" 3 exantema benigno en lactantes) y el virus herpes"
humano 70-11-1V-7) -÷ tropismo porJeUcocito4 infección latente en diversos tipos celulares.
amma-Her virus 3, iiirús.,,Epktein-Barí (VES, asociado .a mononucleosis y linfornas) y/ virus del;
herpes humano 8 (VHH-8,asociaeld a 'Sarcoma de Kaposi) 4 linfotropol y asociados/a oncogénesis
(cáncer).
....e
CMVIES.tóinado/Con- pripa ra ' do.mktollrl. 1F - '

tleucocitos::(;»
rInfecia - giZroteína mayor de cubierta se une al receptor de crecimiento epidérmico), y péí-rna-•
nece latente pudiendo reactivirse cuando linmunidad celular. Da Varios cuadros clínicos dependiendo de la
edad y el estadóihmune del paciente: Adultos sanos inmunocompetentes)4 Infección 'asintomática o de
tipo mononueléosil.NEONATOS, NIÑOS e INMUNODEPRIMIDOS" 'Infecciones sistémicas devasta-
dotas. transmisi6r'1.4 varias formas 3 a) Vía transplacentaria (TORCH, ,madre infectada sin Ac);: b) Secre-
ciones cenricales o vaginales durante nacimiento o por leche materna; c) Saliva (preescolares, duarderíasI,
niños transmitén oae;stis padres); d) Vía sexual; e) Secreciones respiratorias y vía fecal oral, f) Iatrogénica 2
(traSitntes opensfusiones). Puede dar inmunosupresión transitoria (infecta dendríticas y altera su función).
Elude respuelia inmune 3 downregulation de CMH clase I y II; escapa a las NK induciendo ligandos similares a
!as CMH dIse I q inhiben a las mismas.
PICRFotútiA: Agrandamiento celular (gigantismo en toda la célula y núcleo) con inclusiones basófilas
YintranucleareS (partículas virales) rodeadas por un halo claro (célula en "030 DE BúH0"). Las inclusiones_
también pueden ser citoplasmáticas. Muchas veces induce agrupación celular con formación de sincicios. Afecta
células epiteliales de glándulas, neuronas, ME alveolares y neumonocitós, epitelio tubular renal, endotelio glome-
rular. El CMV diseminado da necrosis focal con inflamación mínima prácticamente en cualquier órgano.
INaafóNo corrA: 95% asintomática, puede producir enfermedad de inclusión citomegálica (EIc)
ftnilar a-e-ritroblastosis fetal. Lactantes con retraso del crecimiento, ictericia, hepatoesplenomegalia, anemia,
hemorragia por trombocitopenia y encefalitis. Microcefalia en los casos mortales. 'Retraso mentál, sordera, etc.
Formas leves de EIC 9 neumonitis, hepatitis o trastorno hematológico.

LuchoPato (patoubalucholqmail.com ) l Patología! - Facultad de Medicina- UBA Página 43

 , „

fflilEcCIÓNIPERTNATAt: en el canaLdel_parto_o_poriactancia ntomátfea en.> casos 351gunoslactantes_pue;"

iderlsufrir.néumohitis_intel,--retraso deLdesarraor,exantema.cutáneo o_hepatitis'(estos.niños tienen Ac ma-
ternos 3 enfermedad más leve). Los'ATJ:is_transmiten-el-virus-durante años,(cole7c5L'guarderías). • . 's.
IMerritriffeildállIilig&ICen jóvriultos sanoS asintomáticalgeneralmente dsir Cidi -7)
. rrrr— Jonur
Icleosiforme (fiebre, linfocitosis, linfadenopatía y hepatomegalia_t_hepatograma_anorma.1 ;.hepatitis) 3 La mayo-
ría le_recupefa totalmente yfiledan'seropositivos de por vicTa.,EI Girusperrnanecelatente en losieucocito'S.•
(en,receptores de trasplantes de donantes seropo-siiiv-o'S (reciben tratamiento- inmuno •
supresor CMV, procede_del.órgano donados:. por reactivación _de infección _latente en reOeptorly.pacientes con
igIDA_(reactivaciónsle.ihfec-cióniatehie) 3 (infecciones _diserviinácarr'que.,.p_uelden ser imortaletafeptando
primariamente pulmones (~irtis• con focos de necrosis. 3-7distrés.respiratorib agudo), racto_gastrorrit
Itestinal _(colitis +,..ulceracionet + pseudomembranas)i_y :retina (coriorretinitig)..q-r4 células en ojo de búho en
los cortes; cultiyo,•título de Ac, etc.' •

;11

,Err las imágenes de arriba Se

puede observar la típica célula
en "Sr-de-búhoT (gigantismo':
celular, con inclusión basófila
en el núcleo, Mdeada :pomun
41 halo claro). Abajo, a la izquier- •
da, hepatitis por pl'iv (vemos •
la misma .célula): A lá• derecha,
neumonía por cmy (floten la
congeStióny:el infiltrado septal,
,¡ junto con- detritus y células en.

ke
A ojo de búho intraalveolares.
•
r7-11:eilearalt10,44EfirlkISIMI.EMSaaire
'
vHs-tyvms:-.21-011-it-árg?, dtio en serológicamente, dan infecc,iones_similares.iReplicam en piel y -mucosos
p`or las que penetran (orlkifirS'IiI:Nozgráital- 4-"r)., ahí jaVategri-virionesinfectantes-y-lesiones-en-epidermis. r
Establecen infeteiódlafcéntéTaNéSíopagan 7rorjá;_neuronas de,menfio-ssensoriges que •inervan• esos sitios.
Latencia 3 ADN dentro,d'ét`htle-leos luronales y sólo se sintetiza ARNm (llamados TALs) 3 no se produce,ningu-
na proteína Vira; 0-7escapa ' Ilsistema inmune: IiffeteTómaguda.„3-resuelve,rápido_perolquedan-virusiatentes,
ilWcr ivacjón 4 oárre con '81siNitomas; el virus YtTereTle,lasmeuronas_a_la_piel, usualmente cuando' hay Jipa-
sajera o perrn olgan ilma inmune. VHS-1 3 desionesiutáneasjey"_ceguera_cornéll j,encefalitis espora-
' dica mortal. Mott~1 nclusiones intranucleares grandes rosadas a púrpura que contienen virioneSCrue
empujan. laicromalila hacia, la periferia. Pueddformarsincicios..V.HS-14_24ari_desde,faringitis y_gingivoestorn;77 -
1Whálfigteccionés' viscerales diSeminadás potencialmente Mortales y encefalitis. Ampollas ..febriles» .> .en
rpiAideia_caráStreador,de_orificios:mucotos 4 evesícidas_intraepitliiallas por edema 'intracelular y degeneración
balollante• da e,los qüeratinocitos 3 Wstall5ijifornian una .costra/4 algunas pueden dar ulceraciones superficia-
les. !dr4ivastomatitis_(VHS7.1), ler-i nt-a° vesiculan_que._va.4esdelengua-hasta-la_farilde + linfadenopatía
cervical: !Iliones 'en dedos y palmasa..lactantes.Therjáes genital 3 > por-VHS;24• 311-esículas_dh,mu-cai?,
genitales. Puede trar"tarrre_al_feto-en-el-canalidel-parto-4-fujmin.apte2..c6n4liofadeno;Zi generalizála + focos
necróticos en puOnones, hígado, 'suprarrenales y SHC. -
niétra (citolisis del epitelio sUpérficia~atitis_herpética_estromál (infiltrado inflamatorio con neoVasos,
cicatrices, Córnea cipaca_y..:ceguera). Encefalitis!!! Herpes diseminado por piel y vísceras 3 en pacientes':hospi-
talizados con tánOer_p_inmunosupresión. Otros:. erupción variceliforme - (áfedátión generalizada vesiculosa - de
piel),, eccema herpético '(vesículaS confluentes con sobreinfección bacterianá y. diseminada ..en las visCeras), eso-
fagitiá herpética, bronconeu • monía herpética, y hepatitis herpética (graves). • - »
•

LuchoPato ogatoubaluchoacimail.corn),I Paiología I - Facultad de Medicina - UBA

Página 44
 Produce MONONUCLEOSIS INFECCIOSK..(trastorno likoproliferativo b7io, autolimitádo), y se Socia con
leucop/asia.vellosa (lesión pre-neoplásica a - niv-el-
oiral)ry.varias -ne-
ciplaiiái(lin-foraircarcinoma árofi-t
rineeo). MoNoNucuoiis 3 fiebre, poliadenopatía, élplenomeialia, faringitis y linfocltosis con linfocitos atípi-4
, -cos ("célula de la mononucleosis", son LT CDS transformados). Algunos sufren hepatitis, encefalitis ymeumoni-
tis. Mayorrhente en adolescentes maYoreS y adultos jóvenes de clase alta en países desarrollados. Se.trariSmite"
por contacto humano arialivareifermedid del bes;"),IhfecTta a linfóéitos 8 (glucon viral une al receptor
para C3b en el LB) y la-in-fecCión comienza principalmente en amígdalas 4 Puede tomar:-2 formása:i1)-In -fée"
ción -Woductisk(la minoría) con lisis de las células infectadas y liberación de viriones que pueden infectar a
otros linfocitos; 2) ItifiCción latente (la mayoría) •177 115S-LEV(reservorio de la infección). Se diseminan a conti-
nuación por la circulación y'los LB activados secretan Ac que se usan para el Dx (aglutinan hematíes de carnero o
caballo 4" heterófilos, pero no reaccionan contra VEB) 3'l° son IgM contra Ag de lá'cá - p-sideTlu-
eg-o IgG (persis-
ten toda la vida). Síntomas 4_aparecen al inicio derespuesta inmune del huésped (LT CD84: y N(son impor-
tantes). La proliféráción de-LB-se Centr-a básicamente en órganos linfoides.4.1infadenopatiatésInomega-
lia. Personas sanas 4 inmunidad puede eliminar completamente los LB infectados (030: VEElipe - rsiste:t?da
vida latente"en una pequeña-pebláción-dé-LB).- .Innirnio-dearesión- celular (SIDA) 3 proliferacidp:cre CIPIT'édé`
IrogreSaT,ha-sta- LINFOMAS (por el.linfoma de Burkitt). MoRFoLoGíA:Oangre.--)41itlitirsis (Muchos son
atípicos 4 grandes con citoplasma abundante + muchasiaaolas claras; nucleo oval, granuillizulfilos, etc.);
hanglicís 4 poliadenopatía ácIenomejalia- (> axilar.e inguinal) con exgatión dálállas láracorticales
por LT activados (inmunoblastos), también hay hiperplasia-de las área-1 B (similarjlinforñas)nranesple- nomegal•
ilia-Zoreipansión de los folículos'en•pulpa
_ __ blanca y de sinusoides de la roja4Icantidtd.de LI>lctivados);!hipa-7
ttopatía-4- función alteradarlinfocitos atípiCín áreas porta y sinusoidesP ocos deecrods,
‘n etc.;.SNC:4;ede-
Of "f$64a
Ma e infiltradcimononuclear perivascular en leptomeninges, degeneraciónIde mielinatemervios periféricos.1MoTf
horiTiClerrsis 4 también Puede prilaTita-r- se-sólo-aino-uria FrioleStiá-liiffietre o cor4oca, sin linfadenitis o como
hepatitis similar a otras virales; resuelve en ..4.a 6 semanas (>_96 ocasiontalrnenttnuede dar alguna complica-
ción (disfunción hepática, rotura de bazo, o linfomas en SIDA).
. "Tm. utm. •
HIV •TSIDAYIVeremos-agur,uná:brevéelescrOción dálos.asfiedo; másfundamentales,I.Lo graso del tema
haié`áliídidal d,gin MeMY'ÉriSaialii,76747;
Ifrildro,
tt,r7,014,1x4wsc,uv,iviaati
r11 Ifriká
„
Flirt : Género Lentivirus, far rniligRétrovirida Indftbrifecrión rómca considerada actualmente una pandemia.
Virus pequeños, eiigrielté-is (por membrapavde ¿tiulal'ilectadas, contiene.laWn20),.genoma rARN -"doblé
cridena,.una CáPiidi(Corrp24 4 principal'brro Vijutiliiall6 Para diagnóstico con ELISA)Y 3 enzimas_
(transcriptasa reverla 4 sintetiza ADN a pltir déj. ARN en citosol;:proteasa.viral 4 escinde precursores
transcriptos del ADN viral para formarinuetóleliriones; intágra 4 actúa para que el ADN viral se fusione con
el ADN de la célula huésped, a traviés c11"-I4rtnscripción en el genoma de la célula que lo aloja 4 la .célula queda
infectada por el virus). Después d& ese Pl.:Cesó" , eaccionan
- de dos maneras posibles: puede ocurrir que -entre a'
tlatencia, o bie -nrcitie comientéia Iplicarsel lctivamente y libere viriones canaces de infectar otras células/ indu-
ciendo la lisis de la célula antérlor.tistedos tipos, VIN-t(má“Arrilato,.responsable de la .mayoría de los
casos de SIDA) ylVIIii21E1-g- éntrikARN contiene varios genes, pero los Más importantes - s5n.gac yiro/(Codifi:/
Zin para Precursoses:de-Ircálside-cón-p24'y polimerasa viral, que son escindidos por. la proteasa,viral frblarico
de los inhibído7es 'dé 1-) rOteasl tomo el ritonavir) re-riv (codifica para un precursor de la gp120 de envoltura).
/7„., '41
fmnErnotompry Vías DE TRANSIISIiirliairMS frecuente por vía sexual también transfaio -ral o relacionados
(trasplante, inyecdóritáddidentes),•y venial!!! Virus se halla en sangre, semen, flujo vaginal y leche, amigue
puede eltar4preselite en cualquier líquido corporal, incluyendo lágrimas y saliva. Millones de casos nuevos por
año en todok_ el mundo. Mayor incidencia en tercer mundo. Pacientes de riesgo 4 heterosexuales promiscuos
(1*. s afedlall homosexuales, bisexuales, adictos endovenosos, hemofílicos, personal de laboratorio,
„ hijos
de madres infectadas (30% de probabilidad: intraútero 30%, connatal 50%, o a través de la lactancia 20%1!!).

CraoseRLICATEvo:Iinvade LTCD4+, y en .menor medida monocitos, dendríticas JLos OL597

cerebro son los principales sitiosde replicación. El virus está presente en fluidos corporales (mayormente sangre
y secreciones genitales). Fijación a la célula -4 por rec-onociMientii y acoplamiento de las proteínas de la envoltu-
ra viiral -np1.20 y 134-1. -g Ids receptElés celulares, los CD4.,Esteleconocimiento se da sólo coni-partic-ipacióné
fa-receptores celulares (CCR5 y CXCR4-41blancos para fármacos). Sigue la penetración, fusionándose la envol-
tura lipídica del virión con la• membrana celular y luego inyección delARN,vir-al y sus proteínas asociadas al Cifj-
!plasma: Allí se sintetiza ADN desde'ARN 4 el ADN viral sigue 2 suertés: 1) k.R.I.Lanzact.~ o quiescentes,
permanece en-el:Citoplisma-eh-forma episómica (infección •latente): 2).egaijayaclul o en Mitosis, se
integra al ADN celular, de quien ahora se-sintetizan-nifeVás ARN,viralel (infeccion productiva) 4 estos sirven
como molde para la síntglis-de nuevas pioteínas viralel, que formarán parte de nuevos viriones. El últim-a-paso •
r e? láTTér
, nación t: los elementos sintetizados se aproximan a la Membrana y se .hic-Jr-i -a751ver.en una.vacuolal
que termina por desprenderse, formando un nuevo virión o bártícula infectate. En acla •Célula'infectada se fort
LuchoPato (patoubaluchoanmailcom) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 45
e
,.
man varios miles de nuevól virioná. La célula suele morir luego de la gemación por liiis. En resumen ->el pasa -
je de infección latente a productiva sólo ocurre tras activación celular (por Ag, CC, mitógenos, IL-2) 4 el HIV ,
prospera cuando los LTCD4 y MG son activados fisiológicamente por cualquier causa 3 mayor activación = ma-
yor tisis. ¿Y los LB? 4 Muestran anomalías paradójicas 4 hipergammaglobulinemia.y formación de IC circu-
lantes por activación policlonal de LB (por reinfección de CMV o EBV que son potentes estimulantes de proli-'
feración 6; por IL-6 secretada por ME infectados; o por acción estimulatoria de gp41) 4 pese a esto hay inca-
pacidad para desarrollar una respuesta humoral adecuada ante nuevos Ag por la falta de colaboración T.-

Firs-romÁSATuRii: La infección se clasifica en diversas etapas. El virus se replica constantemente e infecta los
LTCD4+. El sistema inmune reacciona mediante producción de 'Ac (básicamente contra la proteína de la cápsidi
p24) y LTCD8+ que pueden mantener bajo control temporal la infección. Al término de un cierto tiempo'(puede
durar varios años) el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales y destruye al sistema inmune!
1), Fase aguda: inicia en el momento del contagio. El virus se propaga por el cuerpo a través 'dé sus fluidos
'. -Córór
iPalés (Tviremia). En días, el virus infecta no sólo las células expuestas inicialmente (Mucosa vaginal o
rectal) sino también los ganglios linfáticos y otros OLS. Se multiplica dentro del organismo hátaIlcánzar
niveles propios de la infección crónica. Algunos pacientes son asintomáticos en estd etapa. Otrós (50-70%)
presentan manifestaciones 3-6 semanas postinfección 4 síndrome mononucleosiforme (PiebréTfaringitis,
poliadenopatías, rash, úlceras oralés) + síntomas inespecíficos (malestai' deneral, mialgiás, artralgias,
cefalea, sudoración nocturna, astenia, diarrea, náuseas y vómitós) y/o neurológicos (meningitis, encefalitis,
etc.). El cuadro aparece desaparece de 2 a 4 semanas. El no normal de LTCD4+ oscila entre 1200 y 500/mm3. ,'
La proporción de linfocitos infectados en agudo es de 1/1000-1/10000ó-(aumentará progresivamente hasta
llegar a 1/100 en la infección crónica). Resumiendo, en la fase aguda hay tviremiírirogresivá, con -1-1.0a-7
t'alela del no de LTCD4 4 estado de Mmunosupresión transitorlif(pueden aparecer algunas infecciones?
oportunistas en esta etapá) 4 progresivamente tnivel de Ac y LTCD1r, que inducen tviremia y Tleve en/
el no de LCD4+ 4 entrada en latencia. Respecto al diiiiiióWitip-/ en esta etapa sólo se consigue mediante
detección de p24 mediante PCR o sino la carga viral (la serología en agudo es negathia o indeterminada).
2)1 Fase'crófficarinterm-edía o de latencia clínica: es una fase de "latencia clínica porque el portador es'
,a-sint6ñiátkó-ff oligosintomátíco (febrícula, malestár, adenopatías). El VII-1 de todos modos se multiplica' .
. incesantemente!!!! Se calcula que diariamente se próducen entre Mil y diez mil millones nuevas partículas vi-
rales y son destruidos alrededor de cien millones de LTCD4 4 deterioro progresivo de la inmunidad cet
fular.' Esta fase suele durar varios años, depeirdiendo de la -Carga vital y tipo de paciente. El, paciente, al ser
asintomático no consulta, pero sigue con,tagiando!!! Esila etapa ideal para hacer el diagnóstico serológico
4 siempre con 2 muestras, una sensible (ELISA) S/una específica confirmatoria (Western Blot). En ausencia'
de tratamiento,)á mayoría de los portadoresdesarrollan SIDA en un plazo variable de 5 a 10 años-.
3)7 ./ -asefiñat'de'eilkisó PérióréSión-illISA: mientras el virus sigue reproduciéndose de manera constante y
aumenta la carga vira!, disminujfe también la capacidad de recuperación del sistema inmune: Al término de la
e• fase crónica, los pacientes desarrollan biráTnanifestaciones de la infección como dermatitis seborreiCa, úlce-
el ras bucales y foliculitis. Hay, drástico tvirlemia y ¿LTCD4 --> la progresiva inmunodepresión celular favorece
la aparición de infeccione? opártunlítas, alteraciones neurológicas graves y neoplasías del SIDA,
sobre todo cuando el n9 de utcp4+ desciende a <200/mm 3/
1
".".:%-.1 '
051:
— constituye la. etapa Crítica de la infección por HIV, se la define con un no de linfocitos <200/mm3. En
estafase, el portador posed'un'Sistema inmunológico que es incapaz de reponer los LTCD4 + y también ha redu-
cido su capadidad 5cIstóxica Hacia el virus. Este fenómeno coincide con el aumento en las tasas de replicación del
virus. Clípicamenle„está,-etióra se caracteriza por:
• Síndrome coristitucional 3 astenia, anorexia, adinamia, adelgazamiento + decaimiento general, diarrea.
e Ininutüidepresión marcada (LTCOO!!!!)
• rInfecciories olibrtunistas 3 Triesgo de las mismas, que le pueden llevar a la muerte.
• Neoplasias 4 Triesgo de las mismas. •
• Altéiacióñes del SNC-> encefalitis, demencia del SIDA.
La mayoría de los pacientes con SIDA no sobreviven más de tres años si no reciben tratamiento.
41.
La inmunosupresjóg,es causada por: r
Deitrucción de LTCD4: intensa desde el comienzo, no se nota porque hay intensa proliferación de células
no infectadas. Hay disminución de LTCD4 por lisis directa de la célula infectada al brotar el virus, pérdida de
precursores tímicos, apoptosis y formación de sincicios.
Altei'ádán•dela funciórudelos LTCD4: Hay un desequilibrio hacia un perfil Th2, alteración de las res-
puestas de memoritlílninuye la capacidad proliferativa de los linfocitos infectados y hay defectos en los
sistemas de traducción de señales.
tItifettitm-ddindriócitos y fiEll presentan CD4 y se infectan por interacción con gp120 o bien por fagoci-
frisis-derVirá. Se altera la función. Almacenan el virus y son vehículos para el ingreso a distintos órganos.

LuchoPato (patoubaluchoacimail.com)1Patología I - Facultad de Medicina - UBA

Página 46
 Las células. toliailares dendríticas también son reservOrios para HIV. La infección sé"•ta'¿é "p76iáiv'a- al acti-
varse el LT en respuesta a Un :antígeno:. _

tél daño se produce porque los MELliberan_INEci,_ON,_PAF;l: que leSionan las:net/ro/las Dor inérernerito del
C.a intracelular„Enia.inieccion..agudá puede haber Menin§oengéfalitis -autolimitada; npuropatías periféricas, etc.
El cuadro típico del SIDA.es la demen'cia. •

"Tos,resquapa ratamen c.an irre rovvira ty,laypro t ansi; e. asdn eccump..Itopo,.urn st,s, aarm lea o
,W41:L7cr,:rWale•P'41/ r:.134115~1n. ^Citt
' rihaSbitipbrOntáli
knstonasiatúralcipencionada..,_ .1E4, nor JA.,rderbregelkeg,ftino:;detvlósvmareadotes?derpnigresion
:(avitiviropirnwifzivrie3sR15rarriabil.?vsr-figgabv,,ko,017,;,st-h~-11.naren:,a4,rsips,vom,-..taga#1.fr,p -A52., : 11,-1,54.10.1
wu_egpckcalpfmomen.t.o_4eAtuteknia.profilaxiszepottaiefectosságentes]y~dpepad.át_respuesfrjtitralarryento.,

FASE
AGUDA
LATENCIA CLINICA
1000/mm3
a
Ac p/p2
Contención por tn.:_ ,
CDS+ y Ac

200/mm3 • •
700/mm ,¿falta de colaborácián T-B?
¿Down regulaban de CMH
[ .
' Regeneración tipo I y C08+ no reconocen?
- de LT
,500Imm3
In Tome Constitucional
Toxo, CMV, CrIptococci ,
TBC, Rneumo¿ystis
. •
HistoPlasma, Dólar
Viremla y n°L.Tioh Oblea
marcadores de pronóstico y Complejo MAC
orientan tratamiento Demencia
eoplasies
3691 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415 61718
Años rrea por coccidlos
Semanas Diseminación, siembra, Muguet
replicación en OLS
Resfrios, gripe, Neumonia'
Ir TI.
ThyrEttláliÉSIOPOktiffitátAgilnt-álle yitggyildb ilega)''Oéljátlignrá:lttallla
.r.... • 9, ' ''
144",
sini- 4...c- ---„,1 tutlytehtpujp4 &n. • • - -- 4' " ' (-,7

1db,
PAríte_s... -eiripeiárgéllágkIteriZcitIL4'álliiifeccion'élzopclittkt.as.,sekelasifican erbdosi, ipostlas,asiveiá....
marcadoras
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1
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PairalittillálpocolrecuenteslantesekSIDA;05nli_ deri. larseasiagudasiP.t:Igmés!ll , orzcoca-,_
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L'uchoPato (patoubaluchoaqmaitcoml Patología I - Facultad de Medicina -UBA ' Página 47

. • .
 sem Micosis endémicas sistémicas 4 la histoplasmosis, coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis sue
len .darse por reactivación de infeCción pasada, Para ser marcadoras,deben ser diseminadas (neumo-
nía, lesiones mucocutáneas, gastrointestinal, fiebre, etc.). • .•
sCriptococoSis 4 pera: ser marcadora debe ser extrapulmonar, Criptococtus neoformans produce me-
ningitis o meningüencefalitis difusa suba_guda en pacientes con IDA). . .
••• Pneumocistosis por p. jirriVechi (ex carinii) 3 cuadro frecuente y grave en el SIDA, típicamente
- con >200 , CD4, produce una neumonía difusa, subaguda, con fiebre, tos no productiva, etc.). Leer
el-Ápártado de este hongo'rnást abajo, porque lo preguntan1111
Bacterial-'4" r •• . - • . • .- ". - ' . • .
as TBC 3 por feactiVación,o . reinfección, entes de llegar, ..200 CD4 Suele beber reactivación, del foco pul-
monar con TBC 20, por debajo de los 200 Se la forma diSeminada extrapulmonar. .
n-Complejo M. aviuM intracellulare- 3 típicamente. al.final del SIDA, con LT <50/mm!!!. 9 cuadrl?
' infeccioso diseminado con síntomas ine-specíficos, y gran, repercusión gastrointestinal y Pulmonar.
is:•,Nocardiosis 4 neurnonía;;méningitis; diseminada ' .......,, . . . •
••• Salmonelosis 4 ademas del cuádnb intestinal, suele haber báctériernia. rf.
e: Neumonías bacterianas
. 3 Igual que las que vimos :un poco más arriba, pero eh este caso son mar-
,
" cadoras cuando se dari,de-3 . o Más episodios al añouT Suelen dar bacteriemia.
.- .... ,
. •
•

•a I ,CMV 9 para ser marcadora, la enfermedad por CMV debe ser dilerninada; produciendo particularmen-
te retinitis, colitis ulcera- tiva y eSofagitis‘ ulceíátivá. También neurnonitis, gastroenteritis, etc.).
Hepatitis viral 4 la itayoi-ía de los pacientes mueStrati infeceión por HVC Y/o HVB:
' as Herpes simplex 3 para Ser marcadora-debe existir uleeraciones Mucocutáneas crónicas y tam-
bién puede haber bronquitis, neumonía y esofagitis ulcerosa.(hay que diferenciar de Candida y CMV).
HPV 3 aparición de'condilornas, ver más abajo en "ne6plasias":
•••• a ,Molusco contagioso 41aiones umbilicadas nigiplejsolor carne.
r. Virus 3C. 4 produce la Leucoencefálópatía Multifócal Progresiva ó ''LMP" 4 caracterizada 'por
lesiones microscópicas progresivas, múltiples y désmielinizántéS,'Sólo en la sustancia blanca del 'cere-
- bro 4 déficit motor afasia - ataxia resias con o sín alteración.Pe la- Conciencia:

NEOPLASIAS [MUY firégblitadoir

. .
Se dan por virus ADN oncosnénicos; en un paciente susceptible a las infecciones y con ,-1.1nrfiunidad antitumo-
ral. Algo simila-r Ilat.infecciónés, se pueden clasificar en lesiones precursoras o ore-neoglásids y -lai
ñeonlasias marc,gilgras de SIDA: . • . . . - .

Agt€11-6NES4 PRECURSOftAi? -. . .- . .
: TtandiloMas as-ociados a HPVcon diferentes grados-de displasia intraepitelial o inclus&carcinoma IN
—.••
SITU de &ello. N
. j Leueóplasia vellosa 3 lesión blanquecina localizada y Sobreelevada en la mucosa Oral o sobre la lengua,
de bordes mas o menos netosy Superficie irregular; asociada a la infección por EBV. En la histología mueS-
tra.hiperplasia (hiperqueratosis) difusa, algunas veces puede mostrar displásia. Requiere diagnóstico dere!
renCial -con muguet (fácil,, la leucoplasia NO es removible)!!!) Suele ser una dé las primeras manifestaciones
orales én la infección por HIV (antes de los 200 CD4); 0(5! también se ve en personas ID por otra causa e
, tabaquistasi i 1 l I
incluso en personas sanas pero sobretodo 'Muy rara vez evoluciona a cáncer/Bill!! •
.. .
• ,' •.. , , , .., • ,
li¡Ni-DICAgIAS MARCADORAS DE.: D
SARCOMA DE KAPOSI 4-tumor, vascular con proliferación de células fusiforMes de origen endotelial,
' mesenqiiimal y mus-cular liso + infiltrados'mononucleares,+ Vasos subyacentes tortuosos, dilatados 4 tu-
mor de malignidad intermedia o boiderline aunque pueden Ser Muy ,agresivos- 4 localizan en piel;:oliimo-
nes, tracto digestivo, etc 4 asociado. e infección por el virus herpég 8 o HHV-II. , • '
LINFMAS DE CÉLULAS B NO HODGKINisitégiicos o' localizados :y muy agresivciS 4 Pueden ser
PRIMARIOS DEL SNC (efecto dé masa ocupante, otra más parael diagnóstico diferencial),, o hállarSe'
en tganglos y víscei'as 4 asociados a activación policlonal de LB e infección con EBV) . .
CANCER INVASIVO DÉ. CUELLO UTERINO: por infección crónica del HPV, específiCamente los SerotipOs
oricogénicos (16 y 18): Mujeres HIV+ deben hacerse un PAP•Ipor afigiiiiitti
OTROS TUMORES: carcinomá enorrectai(HeV), carcinoma nasofacMgeo o del cavumYEBV),-, hepatocamí-
noma (171By o HCV); carcinoma de cabeza ' y cuello, cutáneo; testicularr y pulmonar No sé ha ,demostrado
"una relación causal entre el V11-1 y estos tumores, que. pódrían 'depender de otro tipo de factores como in-
fección por virus 'de la hepatitis' B, infección por herpes, paPilomavifUS etc. - - .

6C091A :

LuchoPato (patoubalucho4omailcom) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 48

C•5
 Ganglios linfáticos y OLS: en estadios iniciales hay hiperplasia folicular marcada (por activación policlonal
B), pero luego se ve involución folicular, folículos hialinizados y ganglios atróficos y pequeños.
SNC: encefalitis (demencia). Se afectan sustancia gris y ganglios basales. Hay infiltrados perivasculares de
mononucleares, nódulos microgliales, gliosis (proliferación de la glía).
Otros órganos: como efecto citopático del HIV, puede verse formación de sincicios en múltiples órganos,
incluso SNC. Se han visto casos de amiloidosis secundaria.

C-17:4.0- '
0•4:-.4
I
LI-
.,1-,(111
,-,
4,2b

..fpr
02, .1
1
KiÇ
(gran congestión) Pneumocistosis exudado alveolar Quistes de P. jirovechi tinción de plata)

L-J t'St.Sr
MAC1n Seudohifas de Candida (esofa it Mu • uet candidiasis orofarín ea
,-;73-7.•
4n7-70:74 V2
I•ii,1

77- ` 9;
511' . 3" `

I • t'Ijar-111:11
. •C.i
•»';51(
- 1.\.
C. neoformans (tinta china de LCR) C. immitis (coccidioidomicosis pulmonar) Angiomatosis bacilar (Bartonella quintana)

LuchoPato (patoubaluchornail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 49

 Toxoplasmoma (TAC cerebro) Lesión cavitada por chagoma cerebral Leucoplasia vellosa en borde de la lengua

1MP (noten la desmielinización) Sarcoma de Kaposi (lesiones cutáneas sobreelevadas color vinpir.vroireo)

-• IgEntIONEStrtittg
'DURAS
•
CANDIDA [tomado coi?' Hfi/J,
. _ .
t_Levaduras,qUe,normalmenté están erTfaielribociaTtracto.ga_strointestinajiy vagirit:EiLpersoha norales'. m 4
comensal benignó, pero tárnbién son causa frecuente-de infecciones 3Llesiones..suberficiales en personal
" nas;a:infecciones,diseminadas en inmunodeprimidos. Crecen elsuperfjci'es calientes y húmedas 9
sa
cándidiasis oral, vaginal y exantema del pañal. Pueden introducirse directo ediá (11hgre porigyección intraveno-
sa, catéter, diálisis, cirugía cardiaca o drogadicción. Candidiasi diseminada-Ven neutropeniámdarias*
a leucem -iás-o-tratamiento arffi,n99, pjálicO, inmunOsupresión-, •o ékermedálás crónicas. G - andida diserdirTadá-pueda
9 ,.:. rw
broducir shock y CID. ItalleEREA. se adapta muy bienal arnbInte donde está, produce adhesinas•funcionál-
mente distintas (la adhesión es un importante factorideir9lencia)tlerespuesta inmune protectora está dada
por linfocitos, neutrófilos y MO..La da Tfil es elemental. PródtkiTiarias enzimaVinvdlivas (espadilló-Sha-lar-)
degradación de proteínas de matriz). thmtaritedIrk. albiaiparece corno levaduTá,.seudohifás (impor-
tantes para diagnóstico) y.menos frecuente hifasNAdopyaD forma de infección superficial sobre la mucosa de la
proliferación creáeutlornémbranas de aspectosucio formada (Sor muchos hongosir
- --...oral (muguet) 4. 1a
cavidad
Ale 170 5:47 .1.
y.restos ¡inflamatorios' + hiperemia e inflamacion'd mucosa.• Esta forma de candidiasis'le ve en (niños,,irtm -i.idolUr
i
.. primidoi, debilitadas, tícién nacidos Y_Vfilli;.,Etofagitl's '
ca ndidlásica 4 en SIDA y heoplasias linfoides 41clisl
ifagia-+•dolor•retroesterhal,Ii- .placál" :Blenun'yt pseudomembranas. Vaginitis7calididiásiCS 4 'habitual, > en
__ _,...- -
e . DBT, embarazadas ,o que .tomaníÁCO. 4'' . :
7 ibterilo prurito + secreción blanca espesa. Candidiasis cutánea 4
IIíonicomicosis, pliegues ungyealés,(paronigAuia),.de los folículos pilo- s o-
s (foliculitil), de la piel húmeda (inter-.
trigo), iy:glandes(baláltis):1Éxátitema dl pañal _4„infección cutánea en lactantes en el periné en contacto
con pañales húmedos. Cándidiákisiiitafoutánea.crónies 4 enfermedad cronica de las mucosas, piel, pelo Y
uñas_y_seasocia con défIctoren'Ils, LT. Candidiasis.invasiva_4..poLdiseminiciódhem -átóg-elá .;"4-Sro
15 -dike
lábscesos renalelít.hér ageos''Y miCkárdic5s,.enO6Carditil,, me-hin- 91s; endoftalmitis, y neumonía presente Como
infiltraos bilateralél. En cuajqVera de estos sitios el hongo produce una reacción
14 . inflaMatoria'supuratival 6 oCa-
sionalmente granulomas.
• copTococcussy-támadómizy
-rin ea;
1C47eoformanf.e5 una levadura encapsulada que puede producir menihgoencefalitis edindividuos noi
m- álékpero se Pi'esenta a menudo como una infección oportunista en' pacientes con SID/1,1111-imia,linfo-
ma, C.ESsaregidosis, terapia-CdriZártiadis, etc. S:este hongo está en el suelo y.en las deyecciof.
,nes de Pálórnás 4 infecta cuando se-16-iiihála. Facta-ril- de'p-ato-ge-
niCidad (evade la respuesta del huésped) 4
Cápsula polisacáridá (el principal, evita fagocitosis, inhibe la migración de leucocitos); .melállin-ai(propiedades
antioxidantes al consumir adrenalina del huésped evitando una de las defensas del SNC); y enzima“serinopro=
/tasa). El hongo pire7id57-Zducir- icifeccine,1- latentes con formación -de-gra-nu -lon
-111-y,-Ouédé7iiáltivarse en'
¡huéspedes inmuriodeprim -- idos". 111:174rtief.A
.ws tienen forma de levadura con una gran cápsula gelatinosa y diag .
nostica. Se tiñe con PAS, mucicarmin„y_thitá .óhipá 3 levaduTa-rlále háló negátiyrrieriféra (Cápsula).
Pulmón 4 sitio•l° de localiza-
_
cióh 4 infección leve y asintomática, puede formar.on gran-Uloma solitano SNC'
4 se dan las lesiones mas importantes -) afecta meninges, sustancia gris,cortical y-núcleos basales.
4~ - -uy
inmwr
-nodeprimidos 44,respuesta inflamai- oriahongos crecen en menínges y dentro de sustancia gris (en espa-
cios de yirchow-Robin) +t'oí: Me lesiones "en pompas de jabón". En inmunocomp-etentes 4 reacción granu-
lomatosa crónica, supuración y una rara arteritis granulomatosa del polígorio de Wilis. '•' • '
•
• LuchoPato (patoubaluchoqmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA Página 50
•
•
 PNEUMOCYSTIS firmado con HIV]

P. jirovechi (ex carita° es un hongo que no produce enfermedad en personas normales, pero causa neumo-
nía grave en SIDA (10 infección oportunista diagnosticada y >causa de muerte) y niños desnutridos graves.
Quistes en forma de "copa" en esputo o biopsia con Unción de plata o Giemsall~~: ingresa por inhala-
ción desde el medio ambiente 4 une a neumonocitos tipo I y multiplica en espacio alveolar 4 ara la resistencia
se requiere de inmunidad celular intacta, la cual se pierde cuando los LT CD4 <200/mm3. : produ-
ce una neumonía difusa parcheada (distribución en "alas de mariposa" en la Rx) 4 en casos graves los
pulmones no tienen aire y son de aspecto rojo carnoso 4 espacios alveolares rellenos de material amorfo, espu-
moso, formado por hongos y detritus celulares 4 existe reacción inflamatoria intersticial leve con engrosamiento
de septos, exudación de proteínas y fibrina, proliferación de neumonocitos, hemorragia intraalveglar y 'formación
de membranas hialinas. Frecuente infección concomitante por bacterias, hongos o virus oportunistas (p-mv),

cy MICELIALES •
ASPERGILLUS [casi nunca loindloj <

Hongo cosmopolita que produce alergia en personas sanas; y sinusitis, neumonía y funáemia en inmuno-
deprimidos. Predisponen los corticoides y la neutropenia. Este hongo esporula y froducé muchos conidios que
se liberan fácil como aerosol. La especie más importante es A. fumigatus 9 caüs infecciones oportunistas
invasivas en inmunodeprimidos. transmite por conídios en el pire y el,pulmón es el 10 infectado 4
fagocitados por MEI alveolares 4 producen respuesta inmune,adquirida. FaCtblres de virulencia 3 adhesinas,
antioxidantes (melanina), enzimas (proteasas) y toxinas (riboOxinas'qUe inhiben síntesis proteica). 030! Afla-
toxina 3 carcinógeno. La sensibilización a las esporas produce alveglitis alérgica (respuesta Th2). Aspergi-
losis broncopulmonar alérgica 4 reacción de hipersenspiliciaci y.,a mentido ocurre en asmáticos.a
Aspergilosis colonizante 4 crecimiento del hongo en cavidades .jiúlmoñares con invasión mínima de los tejidos
(TBC previa, bronquiectasias, abscesos) 4 masas proliferativas de las hifas (pelotas fúngicas o aspergilo-
ma) forman masas color marrón que están sueltas en las cavidades. Reacción inflamatoria escasa o bien crónica
con fibrosis. Hemoptisis. Aspergilosis invasiva 4 infección oportunista en ID 4 lesiones en pulmón pero es
frecuente la diseminación hematógena a corazón ('álvulas), cerebro y riñón. Lesiones pulmonares 4 forma de
neumonía necrotizante con focos delimitados y hemdrrágicos (lesiones en diana).

L • -
ZIGOMICOSIS (MUCÓWMICOSIS) [ídem]

Infección oportunista causada 'por hongos' del pan mohoso (familia de los zigomicetos o mucorales), muy
distribuidos en la naturaleza e infectan a_Jnmunodeprimidos (>riesgo en neutropenia, uso de corticoides,
DBT y el deterioro de la barrera cutáneá por quemaduras, heridas, etc. Se transmiten por aire mediante esporas
que producen infección en los senós y pulmones (también tras exposición percutánea o ingesta)'e
forman hifas fácilnjerite'démoptrables en tejidos necróticos. Los tres sitios 1° de infección son los senos para-
nasales, pulmones y tracto gastrointestinal. En DBT puede propagarse desde los senos hacia la órbita y cerebro
dando lugar a mücormicosis rinocerebral 4 sigue con meningoencefalitis complicada por infartos cerebra-
les ya que los' hongos invaden las arterias e inducen trombosis. La afectación pulmonar puede ser 1° o 20 a la
enfermedad rinocerebral en pacientes con neoplasias y comprenden aéreas de neumonía hemorrágica.

hiltOSIS- EÑCTÉÑICAS SISTÉMiCAS

t

Grupo de, micosis que comparten muchas características en común (son endémicas, producidas por hongos
dimórfic4, afectan pulmón primariamente, los cuadros dependen fundamentalmente de la respuesta inmu-
ne del paciente 4 similar a TBC (principal diagnóstico diferencial) y lepra 4 asintomático, leve o neumonía
crónica en inmunocompetentes; micosis profunda sistémica y devastadora en inmunodeprimidos).

_ . PARACOCCIDIOIDOMI-
TRASTORNO HISTOPLASMOSIS. COCCIDIOIDOMICOSIS CóSIS (BLASTOMICOSIS
AMERIC)
C. immitis (Norteamérica) y Paracoccíctioides brasi-
Especie Ilistoplasma capsulatum
C. posadas! (Sudamérica). liensis
En el suelo forma hifas, en el En el suelo hifas con gran- En suelo crece como hifas y
Morfología
huésped levaduras (esféri- des artroconidias en forma a temperatura de 35-370C
(dimorfismo)
cas con halo claro_y semi- de barril o vagón. Levadu- (huésped) crece como leva-

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Pato ogía 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 51

 _.
luna polar hiperpigmen- &s. grandes esféricas, lier , duras -.mut, _antes en
4 II, (IQ ) nas ‘.. de ...„endosp_orás en forma de " 'mó ' o ';Mickey,
11
) . huésped. _. Mouse". '‘
II, st •:., Infecta por /inhalación- de; Idhalación - , de, _esporas-dé Crece en regiones húmedas, •
11' ' Conidios en el poivo - del(-2onas cálidas, desérticaí. con muchas lluvias y de tem-
stélcV contaminado /Eón Qic," Argentina 4 región precordi- peraturas elevadas (selvas).
E 'Minio-Teji rtreniétito'dé iireS o ni-J -1 Ilerana del Cuyo. Micosis En Argentina 4 MescipaEr,
1, ciélagol: - Zonas tropicales peligrosa, muy infecciosa srair(riiisiones, comen: .- .
r -531 ' con humedad (cuencas de (clasificación "q"). . ites).-Inhalación dQconidios.
`E.•..i&, Z'-"3t ríos, cavernas). - fr
ni zu y Da Cuadros _similares a . lá• Similar a la anterior -V-Infe-Cs Micirsis-ricléfaitáigdfiTii? '
CTIT ICT-Y-Eninmunocompe- cgmen,Inmunocompeten- tda-distribuida .,en,,,_casi_todó
rtentes da_afectación,pulm-6- tie_induce hipersensibifidad_all '- -51.rertc -n(enélémica en
:fiar_ primaria, áutolimitada ..4
"--r i . N, Las artroconidias Brasil, VenélirelavAloala y
. , r.
(gItomática o-cuadro le-v-Z fagocitadas por vi! alveola- Argentina) 4,,l'ánfl_r_rneda - d'
..p, Çt _
gripa!) y con frecuencia la- res bloquean 'la fusión del 1.1 -róiitea".' , Sfkgfátr mayo_r_menté
ns 1 ' (tinteL(micositinfeccifid) lisosoma. La Mayoría de las Psexo máscuiiriq;h7roMmitác- »J-vr------- -01-
i• r -> Puede . dar neumopatía irTfecciones son_asintornáticas 4to,frecuente con la tierra.
. secundaria crónica progresiva pero el-1001 de los iff-dividbosIngrssa _pot; via inhalatona
-41,
4' - .localizada en ápices (tos, . afectados UliffibiTZléiiknés ,vdisét-ninándose a otros, órga-
r.. pi
- , fiebre y sudoración noctur- 'pulmonáres, fiebre, t.ter )/..
Y' Jóly 4,featádo ;con
- •
ti . tí, na). Puec
•
- r dis - iffiiir a dolor pleurítico acompanadas rlayoftfrecuencia en el adulto
p -;krIk-
.. •zr..
n. lirios extrapulmo-
:•.ty-ii f.-- - nar--,e(mé- de . eritema nudoso (nocosil- - .y..., „p;,:r el prnóli
es'' ida de la
_,__,, /,-- -...-4.-...---,
, diastino,...supracrenalesy bazo, infección o enfermedad 'del E p r ese nta c 1 o r? ._ muco.cutanea
r

éátoaehia tWri to,, y meninges). idmut Villa dé-SiOtitatín, similarl_y—rñnériós frecuente Ifiltrik-
.... , -5 :r. ffifiilepriffildias 4 Afectación TBC). Ñencif del r arg - e-ne- iiromiso ganglionár. Puede
__.......-___.-.,.=1
' diseminada ampliamente ra-iFifeccion'és diseminadás áfectar.,gláridulas.suprarrena- _
P --'rer — -n- —•
, (micosistenfermeda0). Es graves con afectasioncde,pi91, fi-ici j -rgad--Ecb---a-r&rtra-aoTdi*
j.
P1 parásito-íntracelular_de,MIE y '_meninges (micosis- tgestivo, SNC. Diagnostico se
p------...- p--: ---..
P y 4 se replican en la célula y la enfermed ad). eninmunosu- realiza por clínica, -corrobo-.
.r
. Hsan. Estas infecciones_son pnmidos, da un cuadro agudo rando por examenicologico,
.1k. ),‘
-* " . -- I rk controladas por ).LTr -Ti
9 Ill d\-t' ser9inado, potencialmente directo icon_KOH al1.0%. , . •
ity- , - , , .,
by gamma qué activan a loss M Eh mortal, con afectacion _pul-.
.. )c para destruir a los Sbrigosl óTclar,-menin -g-ea, hepática,
p r. Histoplasma induce se`clécil' cutánea, etc.
-...
,., de TNF por parrdélt10".4,,,, . '
recluta mas M o -t y los eltimul::
..,
-/ ..--, la. En, 5IDAInos...11 daialet- ._ .
. -£01 t 'lib. purAlipor-Litt.'''''‘. , -.-1,5--.71€ • .
k- 1.2.,..4,' I (Pulmóans„.."flbranulomal Lesiones_prulmonares grariu-- En ,tiulmón se_establece_la
.9.14-"e . 7••••^1 a, 0" — '",.
-a que-4,-pueden
,„„s..- ,... .--.-11-a>. i• ,-experimentar Idmatosassimilares alas .de nria)s- is-infecció- n74 FI-17 -1-*
Ir! _ - h necrosis _central. por_coag uta- Histoplasmla Vemos _esféru, komática_8 .síntomas leves 4
"1 a' 2 1'•••• lión_o, dáiél'ia y___
crolifluWI las_llenas_de_e_ndospo— ras foco de exudado inflamatorio,
g. (.4: ..\--,. ,
dando„„grandes_aéreas_de
, a -p pequeñas en centro del gra- PMN y más tarde. mononu-
.±..f ,. kconsolidacioli 4 también nuloma. Las_artrosporas--se, cleares con fibrosis.(17Wisi:,-
a ,ilt - -. ..----7. ---- p7.7. -
pueden -formar_cavidades _desprenden _ con facilidad y con del estado - di infección al
-•,...a ..n . ,-.
11w' 19 yor_licuefacción4evacuación diseminan por_ er aire 4 desarrolIrdEflfermedad
:::bronquial. Lasilesiones_se Chongo_muy_infeccioso. va a depe- ridérdél- Istado
, 4.• — ., _. • ar
s14 fibrosan_y_calafitan con Enfermedad progresiva timnunológi_co _del _paciente
i-9Ç. esterilización, o quedan hon- (rara) 4 afecta pulmones, (cuadros graves en inmuno-
1,111ohfidocna gos latentes. ,Fara_c —rferdar- piel, meninges, • huesos; gan- suprimidos). La inmunidad
4 ,1 .s, 7): 1 la_de otraslafectaciones simi- glios, bazo e hígado. En to- mediada por células es la
--....-_,
-, lares hay que identificar - las dos, (las_reacciones_p_ueden principal defensa (detectada
'Ph•-• ,,, layaras ,(tinción_Grocoti). tseragranulomatosas,_ pió', con intradermorreacción con
.1; ,
':a ranulonia!_,_cróniclis . 4. .gena?"-6-Tniitás. Las lesTo- paracoccidioidina). En
f ._
,
;
ç . ', blancos,griséceos-(enSror- nes diseminadas de loTinr -WT7' formas principales de enfer-
A, "
, Ir 17 .
ten de frEian en-vértices) r noc irTiideít, - presentan rróedad 4 Forma pulmonár
. t dejos_pulmories con retrac- 'componente inflamatorio _asintomática agu-datfro?-
i 241, cion. y Ing
H7olá rniento_deja .tr u dativo, ausencirde gra-. iiiaipulmonar_sintomátia
. e. illeura 'y en ganglios hiliáres.. , rrülor'nál, y 1/11:11 cargados de fá-grida_(fiebre,_escalofríos,
Histoplasmosis _diseminada levaduras. .(Ífirridenoifije- tos,....InfiltradoS pulmonares),
1 • 'y: ? rulminar ite„ —.9. 717.---
, inmunodl- ciótiT-F)con-co-ccidiodina-en- (Forma _pulmonar Sónica
LuchoPato (patoubaluchoaemail.com) J.Patología Ir Facultad de Medicina - U BA Página 52
 s.;

, ilirriide75-4-ND—s- e-__formah inmUnocompetenter, .1(tos. Con expectoración_puru'-

-:gránulomárs-4 focos exuda- '- - . ilenta.y-hemoptiSis, insuficieri-
.
VF
tivos
_ con MiTénos de leva? cia respirátoriarisridcióii,
ilf,. 1'
pt, b, [Gas _diseminadas Hior los sinra ti3C),:lorma dised -t
iminada ......(fiebre, .__lesiones
sl- . tejidos.
... be --- - tIntradermorreacciór?
. .. (+) con histoplasmina eh' -clitrúlceras
,___ bucalls y
1
.--• '
iinmunocompetentes. •: mucosa faríngea con perfora-
- 9 &in del paladar). Todas las
ir le
111- . l ifones crónicas se cárac -W
.•• zan _por ser granulomato;
1 ,,,* .
d.

COCCIDIOIDOMICOSIS: Granuloma
pulmonar con necrosis caseosa, y
numerosos maero'fagos, que algunos
contienen elementos levaduriformes
voluminosos COP múltiples esférulas
en su interior. compatibles con
H/STOPLASMOSIS: Granuloma pulmónar con Cocci-dioides immitis. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS: Célula gigante
levaduras de 1
de Langhans dentro de un granula:tia, que en
caseificar:1On central e Intenso Infiltrado mono- •
nuclear. Ene! interior, se obserlan levaduras su Intedor contienen una levadura muld- •
ovoideas rodeadas por un halo claro, dentro de \ \ gemante (en rueda de timón:), earaeteristica
de Paraeoccidloides brasillensis.
los :necrófagos

,ENFERMEDAMDECEIAGASIMAZZatornael
fis~a4

DEr iEntferinedad_infecciosa
n rn er lémi ff-3 protozoario yttransmitida por un?
cae, alucida por un w-i_s_
plictabiolópipo (zoonosis). De curso váriable, relativamente más.frecuente en .varones y niños, que ?de no ser,
nte se asocia_s,Tmorbimortálidad, pudiendo ser invalidante o incluso letal, tanto en su etapa
gicada-91dearádame
. aguda tont crónica. Las- plologías brdiovasculary - did7jZ de la enfermedad chagásica se consideranegaveS, ..
.1
ezu05.9
'EpmEmzotocfArllamada también tripanosomiasis americana, es endémica de zonas cálidas a templadas de
Atiturtgidesde,Faiifoornia hasta Argentina, más freMiente en Brasil, Bolivia, Paraguay_y_Argent-ina ls±
ant
Nrifál -Estero„Chaco, Formosa, Córdoba y Noroeste -
, se detectan cada vez más casos en Buenos Aires 4 el insec-
fó vector extiende sus áreas debido al calentamiento globaly 'Metal:estación). Prevalencia de casi 16 millones
de casos en todo Latinoamérica. Recordar queirlosiiiños son los más afectabas. fritimamente'rla a cuestio-
nes socióeconómicas y culturales 4 á) Indolencia- dfla. itoridades sanitarias para implementar planifae-W-
"-S-(57-
(irer icion
i- y mejorar las tinnend5s; b) Ignorancia de lab55/51E1M expuesta, qué desconoce las me-didai pibitlaca-s"
no consulta al médico; c:) Robra asociada a_precanzación de la inyierlda Y fayorecimiento del desarrollo del
insecto yector.1036: No olvidarse que !RfErTárde - Ia_vía de transmisión_vectorial, que es la principal, existen
otras, que si bien son meno-s- firétuentes, pueden serhgualmente graves 4 jía.transfusional, víamertrcato.
LuchoPato (patoubaluchoqmail.coln) ',Patología I LFaeultad de Medicina- UBA ' ' Página 5á
„ :
It
e
•
transpiacentaria (da una TORCH), accidentes de laboratorio, etc. De esto se desprende que el humano (y otros
mamíferos), pueden adquirir la infección de un modo adquirido, o también de un modo congénito.
e
ETIOLOGÍA: protozoario flagelado del género .Topanosoma, especie cruii (la especie brucei es endémica de
África y produce tripanosomiasis africana o "enfermedad del sueño", transmitida por la mosca tsé-tsé). Básica-
mente 4 estadios en su ciclo biológico": a) Amastioote'(sin flagelo, ovoide, único estadio Mtracelular T-epro-
ducción asexuada por fisión binaria, se halla en tejidos de/huésped vertebrado, sobre todo músculo, y representa
el estadio asociado a lesión e inflamación en el humano...); b) Esferomastioote (similar al anterior, pero Con /
un flagelo cortito, es extracelular, reproduce asexuadamente por fisión binaria, y se halla en el intestino anterior'
del vector, NO es infectante); c) Epimasticiote (móvil, con flagelo corto, cilíndrico, extracelular, se reproduce)
igual al anterior, en intestino posterior del vector únicamente), d) Tripomastigote (móvil y fusiforme, en forma
de Co 5, con una membrana ondulante y flagelo largo 3 forma extracelular en la circulación del hospedero ma-
1, m'Yero 3 "Tripomastigote Circulante" 4 representa la forma infectante para el vector 3 también se lo halla'
en la ampolla rectal yaces semilíquidas del vector 3 "Tripomastigote Metacíclico" 9 forma infectante y
de diseminación para el hospedero 4 se tiñe con Giemsa, incapaz de reproducirse y capaz de evadirla fesiiiies-
ta inmune). • . .
.
'VEctoa: es él artrópodo hematófago de hábitos nocturnos llamado VulgarmenteQinchika en Argentina (en
. quechua significa "dejarse caer", por el vuelo por planeo que tienen), berbeiro en Brasil o "chinche besucona"
(jaaaa) en Paraguay. Es un triatomíneo o reduvio, y la especie más importante es Triatoma infestans (coloniza
viviendas, los otros no). Vive en el clima donde es endémica la enfermedad, en grietas o err lalpaja de viviendas
precarias (importante para la prevención...). Pican cuando el huéspedduerme, de noche y por 30 minutos,/
sobre todo en cara porque la gente suele dormir tapada hasta el cuello. Existen especias domiciliarias, peridomi-
ciliares y silvestres (infectan perros, ratas, gatos, murciélagos). El insecto NO se enferma. •
- , .4 ey„.‘,434 . t e, t.1 c: e cla.,• CYWO Cli..1.:C
.1.
CICLO BIOLÓGICO: el insecto hematófago se infecta al ingerir sa ngre cól.tripomastigotes circulantes en un hués:
ped infectado con parasitemia (humanos u otros mamiferoS.,,durantela infección AGUDA). En su intestino'
anterior, se diferencian a esferomastigotes y comienzan, atéproddcirse. Oria proporción de ellos migran al intesti-
II no posterior y se diferencian a epimastigotes, que algunbs alcanárárt 21 días después la ampolla rectal' para
diferenciarse a tripomastigotes metacíclicos (el insecto ya tiene capacidad infectante). La vinchuca pica de noche, ,
por 30 minutos chupa sangre, al comer defeca heces semilíquidas cargadas de tripomastigotes, y eí huésped por
microlesiones en piel (por ej. por rascado) autoinoeúla á tflpornastigote metaciclico en sangre, que se disemina e
infecta células nucleadas. En mucosas (oral, Conjuntival, nasal) no hacen falta microlesiones, ya que el parásito
las puede atravesar tranquilamente. Uní: Vez delitro dé las células, los tripomastigotes se diferencian a amastigo-
tes con capacidad reproductiva 4 destrucción de células e invasión de adyacentes 4 algunos escapan a la circu-
lación nuevamente como tripoma,stílckes, qi.te al ser ingeridos por vinchucas al succionar sangre, completan el
el, ciclo.
'1
,..1.,
• !.._
?
p. ,...

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología l - Facultad de Medicina - UBA Página 54
• 53
 COlt4SATIOOTE EiN INTESTINO
POSTERIOR REPLICA POR
FISIÓN Y NO INFECTA
ESFEROMASTTGOTE EN
TRIPONASTIGOTE METACICLICO INTESIIND ANIERIOR
Lel AMPOLLA RECTAL CATRACt• EXTRACEIMAR Y SE
" LULAR NO R(tuA. ELEMENTO IMPLICA POR tISION
isyr [CANTÉ PARA EL HARNERO BINARIA (NO INFECTA)

nucktrub (maroma tItiCHUCIA CHUPA SANGRE Df,

INFESTANS) wantruto INIECIA00 CON
vrmariscA n€Fr-r..A MIENTRAS PARASITENTA ELEVADA
PICA Y CONEAMINA CON
TRIPOMASTIGOTES.

/RO' effi" grarttril&W si. thq

MIctolestpurs a MAI
(rnstpclo del pmPeros!) SUPERFICIE CUTÁNEA O MUCOSA DEL MAMiFERO

TRIPOMASTIGOTE QUE
INFECTA OTRAS CELUIAS O
PUEDE INFECTAR A LA
VINCHUCA

TRIPÓN-451100TE INFECTA '

CELULAS NUCLEADAS
11

TRIPONASTIGOTE CIRCULANTE
INORLSA AL TORRENTE' SANCNII-NE0 NIDO ECLOS1ONA
DEI. MANIFERO (PARA-SITE/41A) Y LIBERA TRIPOMAS-
TIOOTES PARA
INFECTAR MIMAS
CELIJLAS

TRIPOMASTIGOTE DIFERENCIA A
AMASTIGoit, gut SE REPLICAN rorthumoo
UN NIDO DE AMASTMOTES'INTRACEIULAR

TRIPOMASTIGOTE EPIMASTIGOTE
Extracelular Extracalular
- Forma circulante, infectante No infecta ni replica
y de diseminación Sólo en vector (en intestino
- En vector y mamífero posterior)
- Tiñe con Giemsa

,1419A5TIGOTE
- Unico Intracélular
Principal forina de
replicación
- Sólo en mamffero

PATÜGENIA rtithiicA:Ila infección-enfermedad se puede dividir en 3 fases:

n)ITClitbrsgitaNd4Gi-extiende 1 a 2 meses_trasia infección, y se caracteriza por unartparasitérnia. Los
tripb-Mastigotes páiden inrectar cualquier
_ _ célula nucleadájpero ISTWalicación ocurre mayormente a nivel de MEI,
íniocitiirtardíacos y lisTil? celulál-dESChwann,741ía-y-neurogat. En el1360/0-WWsinttimatica o de sínto-
mas inespecíficos como fiebre y adenopatía (sobre todo en adultos sanos); ?un 4% presenta siiiton —firle -T.T1
ebagomacrfiebre, adenopatías y hierratóógIenomegalia), y un 1"0470- rrifiestá áintomatcilo-gía-fhWidá,(bá-
sicamente nffi5i7faa -cntes con Sibil- 4 fiebre alra Vibioc-a-Fdttis aguda (puede-llevar a-IAM o arritMias)t_2
n
rWün_goencéfalitts oinasa ocupante cerebral en. niños y SID-A2f-hepatornegalia congestJa, etc.). En la
ifarse eltHAGOMA 9Flád tilo eriteirkstosp-é indlirrsc16,-Vidlácit? indolo-r-o, que
Fiel, _por_dondeingrela, suele forr
léde-r- s-301750-Olás sci-ji ingreso_ocurre_en,la mucosa confunry-al, se denomina L'Jcomplelo oftalmSr-
3 lo-
dlionarde RomañárJo_Siono de Romaña-Mazzá rédema_profuso bipalpelial, violáceo, (Srinyección con- _
r al ralo_ en compota") :adenopatías _satélites preauriculares, retroauriculares y/p submaxilatés. Puede
untiv-

LuchoPato (paloubaluchoacimail.com) 1 Patología -Facultad de Medicina - LIBA ' Página SS

e
• haber dacriocistitis. En pacientes con SIDA, 'el Chagas agudo puede presentarse con miocarditis y encefalitis se-
veras 9 masa encefálica ocupante seudotumoral (chaooma encefálico), con síntomas de NT endocraneanall.
T. cruz/ tiene en su superficie un homólogo de la proteína reguladora del complemento (DAF) que se une al C3b
e inhibe la formación de C3 convertasa y la activación de la vía alterna del C'. Una vez que invade las células,
requiere de una exposición breve al fagolisosoma ácido para estimular el desarrollo de los amastigotes. Para ac-
ceder a los lisosomas, los tripomastigotes estimulan el "Ita ++ citoplasmático lo que favorece la fusión fagolisosó-
mica. El pH ácido además estimula unas hemolisinas que rompen la membrana lisosomal liberando al parásito al
citoplasma donde se replica. Estos amastigotes posteriormente desarrollan flagelos (promastigote), hacen estallar
la célula huésped y entran á la sangre para infectar nuevas células de músculo liso y cardíaco, o infectar al vector
41/ cuando éste chupa la sangre (abriendo un nuevo ciclo). El daño cardiaco es el resultado de una invasión directa
de las células miocárdicas y de los cambios inflamatorios subsecuentes. Rara vez los pacientes presentan Chagas
agudo con parasitemia alta, fiebre o dilatación cardiaca progresiva e insuficiencia cardiaca.
Con el tiempo, la respuesta inmune adaptativa contra el parásito logra controlar la Tparasitemiatypos silitomas 9
-d.,
respuesta Th2 con Ac, respuesta Thl con activación de MO, ADCC y activación de LTCD8.
.."\-\, : - '-ii-•
•
litthreirnfi~rt'odos los pacientes evolucionan hacia esta etapa, pero sólo la mitáctde4ellostresenta una
e parasitemia baja, detectable únicamente con métodos directos. Se caracteriza por sertosirittimalita,,,con ausen-
cia de signos radiográficos o en el ECG, y durar un tiempo indeterminado (años décadas).. ata etapa se
detecta la memoria inmunológica (serología positiva para Aa del parásito); Se Erée cili4 todos los pacien-
tes evolucionan hacia la infección crónica, pero la gran mayoría (70-80%) son asiiitoniaticos,,hata la muerte por
. _.:? .44t,, ,,!,,
causas naturales. Un 20-30% progresa a la siguiente etapa.
1 ‘..ri
Ajci c7~Iiir O 9 la enfermedad chagásica crónica ocurre en el 20-30% i
' lle los pacientes infectados,
\v_. ..,
aproximadamente 5 a 25 años, o más, luego de la infección. Se caracteriza por, lesiones a nivel cardiovascular
y/o gastrointestinal, con Tmorbimortalldad. El mecanismo -dnáño del trad .° digestivo (más frecuente en
Brasil) y del corazón (cardiopatía chagásica crónica, más .Iecuentren Argentina) en la enfermedad cróni-
ca es controvertido. Existe la hipótesis de que los Ag paralitalios producirían una respuesta autoinmunitaria de
manera tal que los Ac anti-tripanosoma reaccionarían cruTadanrille con% del huésped en células miocárdicas,
nerviosas y proteínas extracelulares ("mimetismo maietúlat). taaTen se piensa que intervendrían fallas del
sistema inmunológico. Muchos pacientes en esta etapa fallece-fi:a los pocos años de las primeras manifestaciones
III de cronicidad por insuficiencia cardiaca, arritmlasYtralnboemboll;
t o alteraciones gastrointestinales.
. . 9t2;4441,
MORFOLOGÍA: en la miocarditis aquda eselelialteraciones difusas e intensas en todo el miocardio. Lo patog-
nomónico es ver los "NIDOS DE AMASTIGOTES"`dentro de los cardiomiocitos 3 producen inflamación con
tumefacción de fibras miocárdicas, edetrály;‹eirean seildoquistes intracelulares 9 primero focales, luego difusos
. 9 existe necrosis miocárdica acorrafílI.de:70flamación extensa (miocarditis difusa). Los nidos de amastigo-
tes suelen estar rodeados de infiltiado inflámpillo mononuclear a predominio linfoplasmocitario, MO y ocasiona-
41.I les eosinófilos, junto con edema. TI, afectación inflamatoria de las fibras de conducción lleva a arritmias. Sobre ,
-• la superficie endocárdica suele7ltdarroilarle trombos murales debido a las arritmias e inflamación (endocardi-
tis trombótica), que rryede2labolírár llevando a lesiones isquémicas en múltiples órganos. En la menin-
e
goencefalitis severa-de laipacienias con SIDA, suele observarse un acumulo focal de amastigotes (nido) en el
tejido nervioso, roande edema e intenso infiltrado mononuclear (chagoma encefálico).
II En Argentina, lalardiopátíaelhagásica CRÓNICA está caracterizada por una miocarditis progresiva FI-
IIROSANTeAue conduce ala dilatación del corazón por alteración de sus propiedades 9 TTtamallo y peso
." , (cardiomenalitqláiálrtón dilatación de las CUATRO CÁMARAS -.> candlomiopaté dilatada) . + adelgaza-
miento délas parédes y trombos murales que dan lugar a émbolos e infartos pulmonares y sistémicos. Puede
haber formilión dIrpneurismas cardíacos (más en el ápex). Se ve inflamación intersticial v perivascular a
prdedominioVhfoplasmocitatio, con focos difusos de necrosis y fibrosis (llevan a la dilatación aneurismá-
- tica radelgazamiento, por pérdida de elasticidad). La fibrosis es frecuente de ver en el sistema de conducción
e_ (nodo 'A-04,'0 de His), llevando a arritmias (es mayor en la rama DERECHA 8 típico de ver en el ECG un
BLOOUED"DE RAMA DERECHA, y en 20 lugar un hemibloqueo anterior izquierdo!!!). Los pacientes-suelen
:fallecer por complicaciones tromboembólicas, insuficiencia cardíaca o arritmias con muerte súbita. En Brasil son
frecuentes las meaavisceras del sistema digestivo (por probable tropismo diferente de las cepas brasileñas);
puede verse meaacolon o meciaesófacto por daño de la inervación y fibrosis de la pared (compromiso del
e
plexo mientérico) 3 incoordinación motora segmentaria con freno del tránsito a ese nivel 9 la dilatación siempre
al es proximal a la zona desnervada, porque las zonas con inervación conservada además de acumular contenido
_ intestinal, sufren hipertrofia muscular V elongación para tratar de preservar el tránsito. Los pacientes pueden
presentar rotura de vísceras, con mediastinitis (esófago) o peritonitis (colon) potencialmente letales.

•
•
LuchoPato (patoubaluchoecimail.com)i Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 56
"(
 40-17•1..

•
„ •

"1/4-:
1•11::v
.k
14. .";,!.

Arriba a la izquierda, signo de Romaiia Marca. A la derecha, preparados de miocarditis chagásica agu-
da (noten los nidos de amastigotes dentro de los miocardiocitos, rodeado de edema e infiltrado).
- .
•
1

la
ii-1±25_,
A la izquierda, cardlomegalla con dilatación de las cuatro cámaras
(cardiopatía chagásica crónica). En el medio, preparado de miocardi-
tis crónica (noten el infiltrado mononudear intersticial y el depósito
de colágeno: fibrosis). A la derecha, megacolon debido a inflamación
crónica de la pared inducida por E cruz!.

CHAGAS CoNGÉNrro: 1/4 de los neonatos son asintomáticos o con Ipeso, 1/4 aborto espontáneo, 1/4 muerte
intraútero, 1/4 Chagas congénito (TORCH).4.hepatoesSlenomegalia, ictericia, colestasis, anemia, plaquetopenia,
hipoproteinemia, miocarditis, meningoencéfalitis, neunpnitis, etc.

DIAGNÓSTICO: la clínica (anamnesis)11.epidemiplogía son fundamentales para la sospecha. En la infección aguda,

el diagnóstico de certeza se alcanza por métodos directos por la Tparasitemia (frotis de sangre periférica con
Giemsa, microstrout, gota gruesa,. hemocultivos, inoculación en animales, PCR, biopsia) y accesoriamente méto-
dos indirectos (serológico: búsqueda de Ac contra Ag de membrana o somáticos, por IFI, ELISA, fijación del C',
etc.). En la infección crónica lo contrario7-la certeza se da por los indirectos. La enfermedad chagásica crónica se
sospecha por la clínica, 1-adiofi
gráát y ecografía, se confirma por métodos indirectos. El xenodiagnóstico y el mé-
todo de Machado-Gújrreiro-hoy día ya casi no son utilizados.

», frlitiltibiorkf¿asi nunai Tomarle] -

Parásitos protozoos intracelulares que producen la malaria o paludismo (infección mundial con diversas
aéreas endémicas, en Argentina al Norte). 4 especies básicas: falciparum (produce malaria grave), vivax (ca-
sos en Argentina), Pvale y malariae. Se transmiten por la hembra del mosquito Anofeles (también por trans-
fusión, pero es l'ara). Clcio vrrAty PATOGENIA: salvo falciparum los demás dan parasitemia baja, anemia leve y
en raros casds rotura del bazo y síndrome nefrótico; falcIparum da Tparasitemia, anemia grave, síntomas
cerebrales; insuficiencia renal, edema pulmonar y muerte. El estadio infeccioso (esporozoitos) se halla
en saliva del mosquito 3 pica, chupa, y libera a la sangre .3 se dirigen al hígado e invaden hepatocitos don-
de multiplican 4 hepatocito se rompe y libera varios miles de merozoítos (formas asexuadas). P vivax y ovale
forman hipnozoitos latentes en los hepatocitos que producen recídivas. Los merozoítos luego invaden
hematíes donde crecen en una vacuola digestiva ligada a la membrana hidrolizando a la Hb con enzimas. Tro-
fozoíto 3 10 estado en el hematíe 4 luego el esquizonte (que tiene muchos merozoítos) 4 hematíe se rompe
y libera merozoítos que infectan a hematíes vecinos. Al romperse dan típicos accesos palúdicos de fiebre ter-
ciana (fiebre fuerte cada dos días con un día intermedio de apirexia). Dentro de hematíes algunos diferencian a
formas sexuadas (gametocitos) que infectan al mosquito cuando chupa sangre. P falciparum tiene mayor
patogenicidad porque 4 a) infecta hematíes de cualquier edad con icarga de parásitos dando anemia extensa
(las otras sólo infectan a hematíes nuevos o viejos); b) produce grumos de hematíes (rosetas) que obstruyen
luz de pequeños vasos con bloqueo del flujo (isquemia por mala perfusión); c) induce síntesis de TCC (TNF,

LuchoPato (patoubalucho(5qmail.com)1Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 57

• IFN, IL-1) 3 leritropoyesis y Tfiebre, daño tisular, secuestro de hematíes en los vasos. 'MORFOLOGÍA: Infección
4 lo da congestion, esplenomegalia. Veo los parásitos dentro de los hematíes y existe Tfagocitosis por MO de
'bazo que se hace cada vez más fibrótico y quebradizo. Al progresar la malaria el hígado también se agranda y se
pigmenta. Las células de Kupffer se cargan de parásitos y pigmento palúdico. Fagocitos con pigmento en mé-
dula ósea, ganglios, tejido subcutáneo y pulmones. Riñones agrandados, congestionados y oscurecidos por el
pigmento en los glomérulos. Malaria cerebral maligna 4 vasos cerebrales taponados con hematíes parasita-
dos, con hemorragia alrededor de los mismos 4 episodios hipóxicos + reacciones inflamatorias pequeñas (granu-
lomas de la malaria). Con hipoxia más intensa existe degeneración de neuronas y escasos infiltrados inflamato-
dos en las meninges. Lesiones isquémicas en el corazón por la anemia progresiva y ectasia circulatoria. En in-
munosuprímidos 3 shock con CID y muerte.
•
LEISHMANZASIS feas, Penda tomádér 1
..,
Parasitosis inflamatoria crónica de la piel, mucosas o vísceras, producida por protózoarioS int
speelelulares
obligados transmitidos a partir de la picadura de dípteros del género Lutzomía (mosca de la arena). Enferme-
dad endémica, se exacerba con el SIDA. PATOGENIA: ciclo vital implica dos formas: promeastigole (se desarrolla
y sobrevive en mosca vector) y el amastigote (se multiplica en los MO del huésped). Moscas Wap llos mamí-
feros enfermos -> ingieren MO infectados 4 amastigotes se diferencian a promastiaotes erlfintéstina de la mos-
ca (donde multiplican y emigran a faringe para ser transferidos en una nueva picadura)14 maca infectada pica a'
la persdna 9 liberan promastigotes flagelados con la saliva 4 fagocitados por los MO'S; la acidez en el fagoliso-
O soma hace que se transformen en amastigotes (carecen de flagelos, tienerNigétoplásto)fi proliferan y luego se
liberan para infectar otros MO. Cuán lejos se diseminan en el cuerpo loCámastigotes'dePende de la especie 4
La forma Mucocutánea se da por L. braidensís (nuevo mundo) y la fóri:rna visceral por L. donovani (viejo
mundo) y por L. chapas! (nuevo mundo). El parásito manipula las,defensas'elel huésped para facilitar la entrada
y supervivencia dentro de MEI. Los LThl son necesarios para ralbátir al parásito mediante la producción de
IFNy q activa a los MO para destruir a los parásitos. MORFOLOGIA: prodike 4 lesiones diferentes en humanos:
1. troaTiáViscERÁL: Se la llama Kala-Azar (fiebre ffégrá);./. donotani y chagasi invaden MO de todo el
sistema reticuloendotelial y producen enfermedad sist&nica,corl'hepatoesplenoMegalia, linfadenopatía,
pancitopenia, fiebre y .1.peso. Bazo muy agrantláddltkfagocii-drilenos de leishmanias (arquitectura normal
alterada). Hígado se vuelve fibrótico. Los fagocitos pueblan médula, pulmones, tracto gastrointestinal, ri-
ñones, páncreas, testículos. HipopigmentIcióna la pTél en las extremidades y en los riñones Puede
haber glomerulonefritis proliferativa mediada por- inmunocomplejos y en casos avanzados deposito de
amiloide. ,,,,r1:', 1/2C
tF6iWCUTÁ L mar, mexicana yibrazilensis. Enfermedad localizada, leve, que consiste en una úl-
cera aislada en la piel. La lesión (acera tropiCal) empieza como pápula que se transforma en una úlcé-
ra con bordes irrelaulares‘liaión át:granulomatosa con muchas células gigantes y pocos parásitos.
3. FORMA'NucocuTÁNEA: prOducida iYor Labrazilensís. Las lesiones húmedas ulceradas o no pueden ser,
eti denirantes y se?desatrollan en 'faringe, septo nasal, ano o vulva. Existe infiltrado inflamatorio mixto
con histiocitos que corIénérkparálitbs, linfocitos y células plasmáticas. Luego la reacción se hace granu-
lomatosa,,con pAterio(rdbisión y cicatrización 4 perforación de paladar, tabique nasal, vagina.
4. FORMA CUTÁNEA DIFUYA: falo rara q empieza como un nódulo cutáneo aislado que se extiende hasta
que todo lél cuerpo lélhalla cubierto de lesiones nodulares. Las lesiones no se ulceran pero tienen mu-
chos MO espumosós retiletos de parásitos. Por lo general no hay respuesta inmune en estos pacientes.
,, r ..
II - *--. •XOP S mado COn huy . . .- 1
757 1\1
Parasitosisilda
A. por7e1 protozoo Toxoplasma gondii 4 infección subclínica o linfadenopatía leve en Inmuno-
, ..._...„.,
competentes;•pero en fetos o SIDA da graves infecciones oportunistas. IncroózNiA: reproducción sexual
en intestino de gato 3 humano se infecta al ingerir quistes en heces o por comer carne mal cocida (contienen
quistes-liánds'de bradizoítos) 3 una vez en intestino, se disemia sistémicamente y penetra en cualquier
4111 tipo de célula 4 los taquizoitos se diseminan de célula en célula hasta que se desarrolla inmunidad Thl por
los superAg de T gondlly los MO son activados para destruir los parásitos. Algunos quistes llenos de bradizoítos
III quedan latentes por años dentro de músculos y vísceras. Primoinfección durante 10 trimestre de embarazo 4
diseminación letal en 25% de fetos 4 taquizoítos pasan placenta, llegan a feto y destruyen tejido cardíaco, cere-
II bral y pulmonar.(ISÉECCiónoilater -A 3 > causa de coriorretinitis con ceguera uni o bilateral. $10,9 T
gondllse reactiva de quistes latentes 4 encefalitis y masas ocupantes en SNC (toxoplasmoma). Pacientes
trasplantados .9 tienen inmunosupresión por fármacos 4 reactivación endógena o por quistes en órgano donan-
te. MORFOLOGÍA: aliar nnrmalPs 9linfadenopatía (>cervicales posteriores) con hiperplasia folicular, prolifera-
s ción local de LB y cúmulos aislados de MEI grandes y células epitelioides que no forman granulomas definidos.
Toxpplasmosjpeonaja l 9 SNC con lesiones destructivas 4 nódulos de microglía con Ttaquizoítos localizados
alrededor de ventrículos y acueducto 4 pueden obstruir y dar hidrocefalia 4 lesiones acompañadas de necrosis
extensa en SNC, trombosis e inflamación 4 también puede haber necrosis hepática, cardiaca, pulmonar y supra-
.,
, LuchoPato (patoubaluchoQqmailcom) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 58
s„5--
)•
 rrenal. Coriorretinitis 3 destrucción de la retina por taquizoítos con reacción granulomatosa en coroides y es-
clerótica. Toxoplasmosis cerebral en SIDA 4 > causa de sintomatología neurológica y morbilidad en SIDA 4 la
TAC y RMN muestran típicas lesiones múltiples con un anillo de captación perilesional 4 se ven abscesos
múltiples (> en ganglios de la base, sustancia gris, putamen y cerebelo) 4 en agudo son focos de necrosis con
petequias rodeados por edema, inflamación aguda, macrófagos y neovasos con proliferación de la íntima + vas-
culitis y necrosis flbrinoide 4 taquizoítos libres y bradizoítos enquistados en la periferia de los focos (veo con
H&E o Giemsa). En crónico son pequeños espacios quísticos con ¿células espumosas con gliosis circundante 4
raro encontrar parásitos en estas lesiones.

caí:1- 2, •
Irr •
•

--Parasitosis zoonótica endémica, producida por la larva del cestodo Echinococcus granulosatombién
•
pueden estar otros involucrados: E. mulb7ocularis, etc.). Zoonosis que afecta principalmente a la's9liones ágrí-
colas y ganaderas de clima sub-templado de todo el mundo (la zona endémica de Arge1iT@kr js provin- •
cias de la Patagonia. Pampa húmeda y Buenos Aires). Mide 3-5 mm de longitud, con un tscole pg.queno y un •
estróbilo con tres proglótides, la última es grávida y voluminosa con 500-800 huevcitTnfectanTét

Ocio Y iniroGENIA: E granulosus adulto vive en el intestino delgado del per_L (huéSped definitivo) y •
otros mamíferos cánidos (lobo, zorro, etc.), donde desova 4 los huevos e expulsrrIAOri la materia fecal,
•
contaminando suelo, pastos, verduras y agua 4 infección de huéspedes intertinediarios: bovinos, ovinos,
porcinos y, accidentalmente, el hombre (también por contacto íntimo conlperroslos huevos llegan al intes- 1
tino delgado, donde se libera el embrión hexacanto, que con,aliganchitolkefábre paso a través de la pared •
intestinal alcanzando los vasos sanguíneos tributarios de la veSrt.Una vez en la circulación, el embrión es
transportado pasivamente hasta el hígado (10 filtro); si lo franquea, lila a través de las suprahepáticas y cava •
hasta el corazón derecho y desde éste pasa a los pulmoás r)br la artla pulmonar. El hígado y los pulmones •
son los órganos más afectados 4 se desarrolla la larvalkus elp_ederos intermediarios (jamás el adulto). Ex-
" cepcionalmente el embrión puede llegar al corazón izliiercliv de ahí ubicarse en otras vísceras. Una vez en los
b capilares tisulares se presentan como una masa multinucleadáte 30-36 iim rodeada de leucocitos 4 después de •
4 días la larva mide mayor tamaño y muestra un "coliiénzo de vlcuolización central (futura formación hidatídica) •
4 al 79 día, esta formación llamada hidátidecarte a lifirib2.pm; es esférica, vesiculosa y ya tiene su estructura
definitiva esbozada. El desarrollo de la hiclátidens lelo; al cabo de cinco meses mide alrededor de 0,5 cm •
de diámetro y crece, más o menos,itrkmitilletralpor mes. El quiste hidatídico queda constituido, cuan- •
do a su alrededor el tejido reacciogyatowaidile una envoltura (pseildocápsula) de tejido conjuntivo, llamada '•
adventicia. El perro y otros cánidos se'lfsictan,cuando comen las vísceras con quistes de los huéspedes inter-
mediarios (faenas clandestinas, mála higienende frigoríficos). •
...\ --Ak j
•
MORFOLOGÍA Y ctkircAs una enfermedad grave, destructora, cualquiera sea su localización. Inicialmente asin-
tomática, la sintomatoloPa dellhiS4te hidatídico se origina por fenómenos mecánicos de compresión cuando
adquiere tamaños coiísidjábÍes; poi‘omplicaciones del quiste o por el pasaje de sustancias de la hidá- 110
tide al huésped.leaccioneZtérafilácticas). Los síntomas compresivos dependen del órgano parasitado y de la
•
ubicación y tamaño del quísle. Ca localización más frecuente es el lóbulo derecho del hígado 3 evoluciona
silenciosameria anres de dar una sintomatología clínica, como tumoración palpable e indolora, dolores hepáticos, •
etc. 4 de formátéspoligla o por algún traumatismo o esfuerzo, pueden romperse y derramar su contenido en
la cavidilinritoné-áloriginando shock anafiláctico. Los quistes son lesiones vacuoladas, uniloculares en el caso
•
de E. grandiosos o multiloculares en caso de E. multilocularis, y pueden medir hasta 20cm de diámetro. En pul- •
-.31.
mone localizacion en frecuencia), produce cuadros de tos, disnea, hemoptisis; y neumonitis secundarias. Otras •
localizaciones" bazo, riñón, corazón (VD sobre todo), mamas, páncreas, órbita, músculos, genitales, parótidas,
•
tiroidesNeaiastino, serosas, hueso y el SNC. Mitíronapicxmehté,están recubiertos por una cápsula verda-
dera conilos capas 3 la más interna, o capa g— erminativa o Prolígera, es celular y forma los escólex que •
van desprendiéndose hacia el liquido hidatídicó formando la arenilla hidatídica; la más externa se llama •
cuticular, es acelular, laminada, más gruesa, formada por tejido conectivo, blanco nacaráda. Rodeando a ésta
cápsula, se observa la pseudocápsula, llamada capa adventicia, y représenta la reacción inflamatoria del O
huésped (fibrosis). 030 3 la capa adventicia NO se desarrolla en HUESO ni en SNC!!!!! A la compresión, 1
el quiste produce atrofia y muerte celular, con inflamación y desarrollo de infiltrados mononucleares perilesiona-
•
les. Complicaciones 3 infección y supuración (patógenos colonizan el quiste), calcificación (si es total da
el patrón radiológico "en bola de billar" e indica muerte del parásito), rotura (traumatismo, espontáneamente, •
o iatrogénica 4 intervención quirúrgica o por punción-biopsia 4 NUCNA PUNZAR Siempre se contraln- •
e//ca la punción), rotura hacia las vías biliares (ictericia obstructiva), rotura hacia los bronquios (tos y la
disnea, expulsión de vómica), etc. e
•
LuchoPato (patoubaluchogmail.com) l Patología 1- Facultad de Medicina - USA Página 59 •
•
I/
 INFILTRADO
INFLAMATORIO

CAPA FltROSA

CAPA CUTIWLAR

CAPA GERMINATIYA

ESCOLEX (ARENILLA)

"
• ' •

MAGNós-rico: sospecha élíitildW,(antecedentá epidemiológicos + síntomas)5„labpralpholeosin-ofiliay+ serog)

lo-§ír(AFérr5 o 005,,bulca al Ag 5)Siliiábertes'»-confirnitant-rsigno,:deTn"ei Tiálta" (en lá-ECO-veo.areniF
liaLcaer como nieve cuando paciente_cambia.de posición)aSigno delndobié'ái'Eb ,(1-CtRxando..penetra aire
lentreja cutic-Tilar y la germináiTva), signo del_camaláte (en Rx, áludreRnar...un.quistni5Imonar a u-ribroi
—tcr uio
quedamna_imagen-hidroaéréa, la parte superior de'la'membrána hidatídidkaparece como flotando sobre la su-
•
perficie líquida, dando la imagen de un camalote en el agua).

at:T§7ffé:ÉWC'Ce&sjS5:ejcokaploisiajárh,S4
t
_,;/: • i3-1, •
4.»- 16.
Producida por lárvardelTéltodrae ir nia solía que,,le desarrollaivEras la tingeltá délds-buevo-03J,71fl-
&Cal. La proglótidiiáRJital es la madura y ibera Tds esos por las heces. Esta tenia puede transmitirse .a
humanos de dos maneras 9(Inggsta_debarne de,.erd15.15a_tbkidb,quetcontenga larvas engomadas (lla- -
mados Cisticércos) que se unen a la pared.intrstirillkys>déraittllárrláTtifiiáralultaTri püébé-n- crée-eil_7'áT151,
rtMi- -tintermediosT(cbrálSryilint-
-61;r9 cuando los lirési nos) ingieren los hueva; porel -alimentó-Jipa con-
taminados con heces'humanas, 0I-iánías,,sprop-gp_fos;twevos penetran enJa_pared.abdominal yfflidisérriirian por
via hematógeria sel:enquistan en muchos órnils ortoizie-ritio convullicáriés,ltpres'iónintiaWWaly.tras- -
tornos neurológicos si se enquislan-,..en-:;klejido éerebral. Nunca se_ producen tenias adultás. Cuando los
cisiicercos-degeneran se organizaTna-Flpudáta infiamatoria.tmoRffoLonaitpuedEn eivairStra-é-Eistic -iirtO's en .
cualquier órgano, lo Ti-Tárfrecuentl_ i'll-tiliWétilo,úsculo,_piel y coi-azón. Los .quistes son ovoides yj
blancos. La pared prbdude atikpaeña reáetión del huésped cuando está intacta.'WricTOIST71ilfeclegeneran •
tlay±inflamaron_segtidádéTtitatilizátióntalaficTgióh.

zli:--avi, • Id 4011fillall,[hánprePáira,), •-•

verris nematodo pequeño 4 adquirido por angesta de larvas de carne de cerdo mal.
[socitia.&7ét- '?
tvitselrlfectaspor comer,ratas. d otros animales infectados /Intestino humano 4 larvas madura'nla
adültós q.sré- aparean li'litiefan nuevas laWas que penetran en los tejidos .57.45átv por sándre e ¡infectan _rnúscu-'
— u-
iro _es/fiador> fiebrke, mialgias,- edema periorbitarló: 19i5cito 4/larvas 'se transforman en parasitos intracelu-
lares, abí-néhlan de tamaño y Modifican _:al .miocitó 4(rDierdés-tratil5Eión, adquiere una -cápsula colágena con
F7;
neováos a su alrededor (célula nodriza o "nurse") 9:paCierite no tiene síntomas 3 gusano persiste por años
antertle morib y caldificar. Los Ac confieren protección y, sirven para diagnóstico. 1T spiraiis estimula„respiTéltá
Th2.3 Irod&ción.de CC que 'activan eosinófilos y rnastocitos 4 in- rikW . zr attor r uaram te
N F IL TR ADO MO N O-
Iamación.t1W GÍA:GWinEfra
á 7 -Cdestruccion celular disemi- ‘'NONUCLEAR r EDEMA ;
oTáT-r —átditis intlíttitiálWChlaTd.á
nada, rara vez letal„Cóiirnioc
puede dar ciCatrización 4-ffa-s larvas_no enquistan y s-on difíciles de
identificar porque mueren. Prulmones 4 - edema y_hemorra.gia. SNC
infiltrado difuso linfocitario y eosinofilico. (El parásito se enquisto
frecuente ériE núsculo.esquelético
_ . -/
estriado con Tirrigacion ((diá -
fragma,_ocularps,laríngeos;rtatTlides,
a sóleos e intercostalesy. Las
Orvis se enroscan y RélitiTidean..cle ‘Vd-u'olas' y por una -vain- a-PAST?
dentro de las células nodriza, que a su vez quedan rodeadas de Vasos
&infiltrado eosinofilico. Finalmente _ray_calcifican dejando
'Cicatrices típicas 6171J-triquinosis, -

(patoubaluchoRomail com) 1 Patología I - Facultad de Medicina --UBA,, , Página 60

-
 ,5
i." •' ; ,:.;L :2.:TKR-COIDISS
SI 7éj -e`FMaio --"
: "T irli
i
(NO es una enfermedad infecciola, pero se la ve en este TP debido a que representa un diagnóstico diferen-
cial importante de muchas infecciones crónicas granulomatosas de pulmón y piel (TBC, lepra, histo- '
plasmosis, coccidioidomicosis, etc.) y no infecciosas (granulomatosis de Wegener, artritis reumatoidea, etc.).

DEFINICIÓN: es una enfermedad pranulomatosa sístémica y crónica, de causa desconocida (IDIOPÁ-

77CA), caracterizada por la aparición de múltiples aranulomas no-caseificantes en muchos tejidos y órga-
nos, pero principalmente en pulmón. Puede adoptar muchos patrones clínicos pero el más frecuente muestra
línfadenitis biliares bilaterales con afectación pulmonar las lesiones cutáneas y oculares ocupan el 2° lugar.

' EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA: La prevalencia es mayor en mujeres en edad promedio de raza nYcira;Ipero varía
en los diferentes países (a veces predomina la afectación de varones jóvenes). Si bien es de átislI cleStonocida,
varios indicios sugieren una disregulación del sistema inmune en individuos genéticamente Predispuestos,
.. :,...
quienes se ven expuestos a ciertos agentes ambientales: •---, ‘40,T
'Oit '"-1
» ~torés inmunolóakás: sugieren el desarrollo de una respuesta celular (hipersensibilidadtipo IV) a un
Ag aun no identificado. En los granulomas se detectan las siguientes anomalías:-. ' 1
.:. Acumulación intraalveolar de LT CD4 y expansión oligoclonal de los misrrial porlestimulación del Ag.
C. TCC Thl como IL-12, IL-2 e IFNy 4 expansión de LT y activación de MO. \ le / /I '
C. TIL-8, TNFa, proteína inflamatoria del MO 1 alfa (favorece reclutamiento de 'Lts Motnocitos).
Además en los pacientes existen anomalías sistémicas inmunológicas:
c• Anergia a los Ag cutáneos comunes como PPD o Fernández-Mitsuda
C. Hipergammaglobulinemia
, . . policlonal.
> PiaTires aenetícos: •ir -i-,.1
Agrupamiento familiar y racial de los casos. 4,1/4 '1,5 , ‘ti
C. Asociación con ciertos alelos FILA. "V Vk , ,...
> Tactorerembiefitalés: varios microbios se han propuesto corno: agentes pero no existen pruebas convin-
e-entes.
....„ \\ti.
, ,.
'MORFOLOGÍA: todos los tejidos afectados muestran típicos aranulomas NO caseificantes. Con la cronicidad
los granulomas pueden quedar encerrados ,dentro dé beirdes. ,de fibrosis o sustituidos por cicatrices. En los granu-
lomas existe además: jr , . ,. ,

R• Concentraciones laminadas de PoiktdaYkaMó .CUERPOS DE SOMUMANN. .

Inclusid nes estrelladas coricieidaScomd tUERPOSASIÉÁ'DIDESdentrade las células gigantes:a •!
••
Aunque son típicos, estos hallazgos no sal) pátóanomónicos ya que pueden encontrase en otras granulomatosis
(por ej. TBC). Los pulmones se afectan corVmayor frecuencia. Puede producirse la unión de granulomas, pero sin •
cavitación ni caseificación, gil pueden versé macroscópicamente. Las lesiones están distribuidas sobre todo a lo
largo de los linfáticos, alrededorsle bnguios y vasos sanguíneos, aunque también hay lesiones alveolares. Hay
muchas células mononiklearel .), parece existir una fuerte tendencia de estas lesiones a curarse (puede verse
fibrosis y hialinización)loStganglios. se afectan en casi todo los casos, sobre todo hiliares y mediastinales 4
agrandados y a veces calcificados. Puede afectarse el bazo microscópicamente aunque los nódulos pueden con-
fluir pero sin afectar su cápsula. La afectación del hígado es menor que la del bazo 4 hepatomegalia, nódulos
diseminados. Las lesiones óseas se centran mas que nada a nivel de las falanges de manos y pies, con regiones
de reabsorción dentro dé la cavidad medular + ensanchamiento de diáfisis y neoformación ósea. Muchas veces
pueden Niérse lesiories cutáneas 4 nódulos subcutáneos, placas eritematosas focales elevadas, etc. Tambien
pueden afearle las mucosas de la boca, laringe y tracto respiratorio superior. Los ojos, glándulas lagrimales y
saliQáles se are-dan- en algunos casos 4 opacidades corneales, glaucoma, ceguera, síndrome de Mikulicz (similar
a SMéen). .s',"
, .t.-
‘..."

LuchoPato (patoubaluchoaqmaitcom) j Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 61

 r,tra
, r

L'a

CUERPOS DE SCHAUMANN DENTRO DE . . CUERPOS ASTEROIDES O ESTRELLADOS TAMBIEN DENTRO DE

..
CELULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS

- ' 4;:ht-, 711: .---‹ .

(CURSO cf_frTill? gran variedad de manifestaciones clínicas dependiendo de le localizaciódIrdellesiesiopes. Puede.
ser descubierta por iináRde torax y presentarse con linfadenopatia hili5f, lesiones cútánéas, efeetaCión pulmo-
err, tóSt liefifoptisis2
nar, ocular, esplenomegalia, etc. Pero la (friayoría de los casoslos_pacientes consuitán. por clInff
y síntomas sistémicos (fiébiré",-Eansancio, Ipes6); Curso impredecible, con periodos de.detivicild combinados con
remisiones. Muchos sufren perdida de función respiratoria o perdida dé visión.rAlgorioaelfe -E04Por daño cardiaco
fp atZ
del SNC pero la mayoría por filifitlidIrnoi cor pu/mona/e. k , y\s "
o
et

4
' • 4 'N,.
# inquietudes Y las preocupaciones. que nos aquejan, poco
."Si se reprimen razonable y actilltam9nte,laS,
a pbto toman su lugar la tranqUilidad y IV qp/ma; yes entonces caando logramos nuestros objetivos
más preciados." B. C. Feijoó. 5,
7naN,

LuchoPato (patoubaluchoornail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 62

S
 UNIDAD X
TP 6

"PATOLOGÍA GENÉTICA Y
DEL PESAR:RÓLLO"

LuchoPato (patoubalucho(ffigmail.com)1 Patología I — Facultad

de Medicina'- LIBA

1° Edición 2012
Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723
••
Queda Prohibida la reproducción total o parcial, idéntica o modifica- •
:da a través de cualquier medio sin autorización previa del autor. •
UNIDAD X •
TP6 — "PATOLOGÍA GENÉTICA" •
ISBN- 978-987-24552-8-1 •
ISBN- OC 978-987-24552-0-0
•
O 2012 Centro Académico Recoleta (CEAR) •
e
Impreso en Argentina — Industria Argentina
•
O

O
O
••
••
••
••
Microfotografía que muestra cromosomas durante el proceso de meiosis.
e•
 TP 6
ni UNIDAD X ni
"PATOLOGÍA GENÉTICA Y DEL DESARROLLO"
•
•
•

TRASTORNOS MENDELIANOS 2
•
Autosómico dominante. gekh 2
•
Autosómico recesivo
• . Ligado al cromosoma X 2
BASES BIOQUÍMICAS Y MOLECULARES DE LAS ENFERMEDADES MENDELIANAS alts:‘
\'it 2
•
TRASTORNOS DE HERENCIA MULTIFACTOFtIAL 3
*es :0
TRASTORNOS CITOGENÉTICOS (CROMOSOMOPATÍAS) ea 3
/10 Trastornos Citogenétic-os autosómicos 4
I/ Trisomía 21 (síndrome de Down) \1 L 4
Trisomía 18 (síndrome de Edwards) a 'IttISV 5
Trisomía 13 (síndrome de Patau) N.\.
'4 5
Trastornos Citogenétiecis de los cromosomas sexuales 0 6
Síndrome de Klinefelter 6
11
. Síndrome de Turner 6
Mujeres multi-X (súper hembra) 7
/e
Hermafroditismo y seudohermafroditjsmo 7
Trastornos Citogenéticos con herentiákno dasicir % 7
• DIAGNÓSTICO MOLECULAR ty 9
EJEMPLOS DE ALGUNOS TRASTORNOS GENÉTICOS NO VISTOS EN OTRAS UNIDADES 9
NEUROFIBROMATOSIS di._ 8
'llumiktle von Recklinghausen)
I Neurofibromatotl (erifei 9
IV ,
t/Neurofibromatosis 2 (neurofibromatosis acústica) 9
1fACONDROPI2SI1 gl)
'a.
II. V ENANISMO TANATÓFORICO 10

•
•
•
• VC9N 95(1/410 °P0 erm 0a0 OJO ( i f CucattaY)
•
ese-11~ fAIStg4
•
•
LuchoPato (patoubalucho@mail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina- UBA Página 1
hatie)liNWMÉNtirlibieil TÑO-lo'Itcíman hábil:Lel-mente]
Son el resultado de mutaciones expresadas en genes únicos 3 siguen uno de estos tres patrones de herencia
(herencia clásica o mendeliana):

1) Autosómico Dominante: se manifiestan en el ,estado heterociaoto. Afectan por igual a hombres y mujeres y
ambos pueden transmitir la afectación. Cada hijo de un padre normal y uno afectado tiene 50% de posibilidad de
presentar la enfermedad (con una penetrancia del 50%, la 1/2 de los portadores expresa el rasgo). La clínica es de
aparición tardía (edad avanzada) y puede modificarse por penetrancia reducida (heredan el gen mutado pero son
fenotípicamente normales) y por expresividad variable (el rasgo está en todos los portadores del gen mutante pero
se expresa de forma diferente en cada uno). Los mecanismos bioquímicos de estas enfermedades pueden ser:
Por 1 o pérdida de función (la mayoría)3 producción de la proteína o una proteína inactiva-* Si la mutación
afecta a una enzima, los heterocigotos suelen ser normales (conservan el SO% de la actividad enzimática) 9 si
por el contrario afecta a ciertas proteínas no-enzimáticas, los pacientes estarán afectados 3 hay dos categorías
de éstas: a) implicadas en la regulación de vías metabólicas complejas, sujetas a inhibición por 'retroalimenta-
ción (ej. receptor de LDL); y b) proteínas estructurales claves (ej. colágeno, fibrilina, etc.).
Por to ganancia de función (menos frecuentes)3 el producto proteico del alelo mutantiadquiere propiedades
anormales respecto a la proteína salvaje. Ej. enfermedad de Huntington.
Ejemplos: Neurofibromatosis, riñón poliguístico del adulto, acondroplasia,tdsteogénesis imperfecta,
síndrome de Marfan hipercolesterolemia familiar, etc.

Autonómico Récesívo: es la categoría más grande. Se manifiestan sólo'cuando ambos alelos de un gen es-
tán mutados (el rasgo no suele afectar a padres pero sí a hermanos, quienes tienen un 25% de posibilidad de es-
tar afectados). La penetrancia suele ser completa y la enfermedad se manifiestá precozmente en la vida. Pue-
den ocurrir nuevas mutaciones recesivas pero rara vez se manifiestan (el individuo es heterocigoto asintomático)
3 hasta no emparentarse con otro heterocigoto no va a dar un descendiente afectado. En muchos casos las pro-
teínas enzimáticas están afectadas por una pérdida de funCión y en los heterocigotos se sintetizan cantidades igua-
les de enzima normal y defectuosa lo que garantiza 'que las células funcionen normalmente. Estas enfermedades
incluyen casi todos los errores innatos del metabolisitó (fibrosis quística, fenilcetonuría, galactosemia,
enfermedad de Wilson, hemocromatosis, éqfermedad de Tay-Sachs, alcaptonuria, etc.).

Ligado al Cromosóma X: casi todas estas podas enfermedades son recesivas. El cromosoma Y en su mayor
parte no es homólogo al X 3 los genes mutantes dé X no Serán emparejados con los alelos de Y 3 el varón es
hemicigoto para los genes mutantes -3 la enfermedad se expresará sólo en varones (la mujer tiene el otro
alelo normal). El varón no transmite la enfermedad a sus hijos varones pero todas las hijas son portadoras. Los
hijos varones de las mujeres heterocigotos tienen un 50% de probabilidad de recibir el gen mutante. La inactiva-
ción de uno de los X en la mujer es aleatoria 3 tendrían una proporción variable de células en las que queda el X
mutante activo (es normal" que 'el alelo normal esté inactivado sólo en algunas células y de esta manera la mujer
sólo expresa la enfermedad parcialmente o directamente no la expresa). Existen pocas enfermedades ligadas al X
dominantes y son traensmitidás por una 'mujer heterocigoto afectada a la 1/2 de sus hijos varones y a la 1/2 de sus
hijas, y por un varón- afectado a todas sus hijas pero no a sus hijos si la madre no está afectada. Ejemplos de liga-
das al X: agatippaglobuliñemia de Bruton, hemofilias A y 3, síndrome del X frágil (recesivas), y raqui-
tismo resistente a la Vitamina D(dominante).

rBÁSss U1011041#41M0k0OUKRE51~grEWWIEDADESIRENDELIANWIldein]

Estas enfermedades pueden dar lugar a la formación de una proteína anormal o a la 1 de la generación de un
producto. los,éfectdS fenotípicos de una mutación pueden ocurrir directamente por anomalías en la proteína codifi-
cada por el gen mutante (ATPasa transportadora de cobre en enfermedad de Wilson) o indirectamente por interaccio-
nes de FI proteina mutante con otras proteínas normales (fibrilina en síndrome de Marfan). Prácticamente cualquier
tipo de proteína puede resultar afectada. El patrón de herencia está relacionado con el tipo de proteína afectada por
la mutación. Los mecanismos implicados en las enfermedades monogénicas se pueden clasificar en:
Defectos Enzimáticos y sus consecuencias: acumulación de sustrato (ej. enfermedades por almacenamiento
lisosomal 9 Tay-Sachs); bloqueo metabólico con cantidad .1. del producto final (albinismo 3 déficit de melanina
por falta de tirosinasa); y fracaso en la inactivación de un sustrato (déficit de alfal-antitripsina).
Defectos en los Receptores y Sistemas de Transporte (ej. hipercolesterolemia, fibrosis quística).
Alteraciones en la Estructura, Función o Cantidad de Proteínas no-enzimáticas (ej. talasemias 3 Icanti-
dad de cadenas de globina de la Hb; Marfan 3 proteínas estructurales, fibrilina).
Reacciones adversas inusuales a fármacos determinadas genéticamente (ej. deficiencia de G6PDH 3 al
administrar el antipalúdico primaquina se produce anemia hemolítica grave).

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 2

 Enfermedades del PARCIAL ANTERIOR;'que'están en otros apuntes, y que 16s docente tienen derethó &evaluar,
nuevarnehte en'este parcial son: Skidrómet cle Niárfaii/Elherl-Dánlós, hipercolesteroleiiiia familiar, tras-
tornos por'depósito - lisosom- al (Tay-Sichs, etch), glucpgenoSis,'alcaptonuria,,hemoCrOmatosis,..enfer-
medad . de Wilson, déficit de.'ó1-antitripsina, filirosis*Clúística (mu-colcid,osis); p-oliguistosis renal del
adulto del niño. En eneral son fiákt TOMAD-A:len com aracióñ con otros,femas'impórtahtes de^ 20 parcial. ›-
,
TRASTORNOS DE 1-1ERENCIA•MULTIFACTORIAILTd.emlI • '4 "' •
Son enfermedades debidas a la acción combinada de influencias ambientales y cienes mutantes que tienen efectos
aditivos. El componente genético tiene un efecto dosis-dependiente (a > n° de genes nocivos heredados, > gravedad
la enfermedad). El ambiente (clima, alimentación) puede modificar la expresión fenotípica de estosigenes (ej. DBT
tipo 2: la enfermedad ya está "codificada", pero suele expresarse una vez que el paciente sube de pesó). Ejemplos:
labio leporino, cardiopatía congénita, cardiopatía coronará, hipertensión, gota, 05T2. ¿Qué caraciéristicastienen?:
As-„, NTa.
El riesgo de tener la enfermedad está condicionado por el n° de genes mutantes heredados 4"a - > mayor n°
de parientes afectados 9 > riesgo para otros familiares. \`'. .
La tasa de recurrencia (2-7%) es la misma para todos los parientes de primer grado (padres,' hijos, hérmanos) del
individuo afectado. \Ç
La probabilidad de que gemelos idénticos estén afectados es mayor que la s próbabilidad de qu,e,los no idénticos lo
estén. '‘
‘N.
El riesgo de recurrencia en hijos aumenta con el no de embarazos 4 cuando un niño está afectado hay un 7% de
...-
riesgo de que el siguiente también lo esté; para el siguiente un 9%...
La expresión fenotípica puede ser continua (no hay un fenotipo distinto, ej. la talla).o discontinua (con un fenotipo
distinto, ej. DBT tipo II).
Son más frecuentes que los trastornos de herencia meirdeliana7N

TRASTORNOS CIT011idflE0S-(CROMOSOMOPATIAS) . epasár

por las dudas...]
, S3.
Se dan por anomalías cromosómicas, y hay dos tipos basic41: numéricas y estructurales. Ambos tipos pueden
darse simultáneamente. las anomalías se pueden diZzidir a su vez -en,dos categorías principales: constitutivas, aqué-
llas con las que se nace; y adquiridas las que sil-1119°mo cámtios secundarios a otras enfermedades, como el
cáncer.

Anomalías numéricas: implican la pérdida o aanandia de uno o más cromosomas completos, tanto autosómicos
como sexuales. Cariotipo normal(46)bC ehlkujeres y 46XY en varones: Cualquier múltiplo exacto del n° haploide
(23) se llama euploidía. AneuPlOidía es ?ua'ndo,no hay múltiplo exacto de 23, y se da por errores en la "meiosis o
mitosis. Causa principal: la.no:disvuncichir) 'fi& homólogo no se separa en la 1° división meiótica, las cromáti-
des no se separan en la 2°,-o en las mitosiStie células somáticas. Las células que perdieron un cromosoma tienen
monosomía para ese crorn-6soml,las•q1.1 tienen un cromosoma extra muestran trisomía. Generalmente, las
monosomks autosóriii¿as soh SS / graves (o incompatibles con la vida) que las trisomías, porque se pierde mucha
información. A stiVe(I, antmalías (atitosómicas son más graves que las de los sexuales. La anomalía autosómica
numérica más .omún es erSíndrome de Down (trlsomía 21). La anomalía de cromosomas sexuales más co-
mún es la monosomía del cromosoma X o Síndrome de Turner (45X)..Mosaicismo: cuando en un mismo indi-
viduo coexistém dos o más Poblaciones de células con distinto genotipo (líneas celulares normales y anormales), y
se puede debér-a errórel.mitóticos durante la división del cigoto o en células somáticas (un mosaico de los cromo-
soma s'exuales e:45X/47)0.0( 4 variante mosaico del Turner; ej. de mosaicismo autosómico es 46XY/47XY + 21
mosaibi.del síndrome de Down). Triploidía: individuos con copia extra de todos los cromosomas (69 en total),
púgiclen ocasionalmente sobrevivir hasta el nacimiento, aunque suelen morir durante el periodo neonatal.
.A-homalías estructurales: cambios en la organización de uno o varios cromosomas, suelen deberse a rotura
seguida de íiérdida o reordenamiento del material. Las formas más frecuentes son:
perdida de una porción de un cromosoma. Si se pierde una gran cantidad de material genético
aparecen anomalías fenotípicas graves o incompatibilidad con la vida.
-,Inverlióri: reordenamiento que ocurre cuando se dan dos cortes dentro de un mismo cromosoma y el seg-
mento intermedio gira 180 0 (se invierte) y se vuelve a unir, formando un cromosoma que estructuralmente
tiene la secuencia cambiada. Si afecta sólo un brazo se conoce como paracentrica, si las roturas tienen lugar
en lados opuestos del centrómero se conocen como pericentricas. Las inversiones son generalmente compa-
tibles con un desarrollo normal.
.Tr-ánklócacióii: un segmento de un cromosoma es transferido a otro. Translocación recíproca equilibra-
da 4 existen roturas únicas en cada uno de los cromosomas con intercambio de material, los pacientes sue-
len ser fenotípicamente normales pero con riesgo mayor de producir gametos anormales. Translocación ro-

LuchoPato (patoubalucho(27email.corn) l Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 3

 •
bertosoníana 4 entre dos cromosomas acrocéntricos, las roturas se dan cerca de los centrómeros y la
•
transferencia de los segmentos da luaar a un cromosoma muy largo y otro muy corto. •
Formación de un isocromosoma: se produce cuando se pierde un brazo de un cromosoma y el brazo que •
queda se duplica, lo que genera un cromosoma formado sólo por dos brazos largos o por dos brazos cortos. e
Un isocromosoma tiene información idéntica en ambos brazos.

DELECION ISOCROMOSOMAS
Fragmento
Mak= Ile k„„*.
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Paracéntrica +
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•
Se han descrito trisomías que afectan a los pares 8, 9, 13, 18, 21 y 22. La más frecuente de todas es la trisomía del
•
par 21 (Down). De las otras, sólo la trisomía 18 (Edwardl) y la trisóinía 13 (Patau) son frecuentes, pero mu-
cho menos que el síndrome de Down. La mayoría de los casos se debe a la no-disyunción me/ática y se ha asocia- •
do.a la EDAD MATERNA AVANZADA. A diferencia de la trisomía del 21, en el síndrome de Edwards y de Patau, las e
malformaciones son mucho más graves y diseminadas, por lo que los niños raramente sobreviven luego del primer
año de vida (mueren en las primeras semanas o meses). •
•
LI9TRISOMIAM21 (SÍNDRO 0 E De 0 11:(N): enfermedad frecuente
(1:700), causa importante de retrase mental. La mayoría se da )( )1 II
•
por la no-disyunción meiótica y un 4% por translocación robertoso- 1 ( )1 •
niana del brazo largo del 21 a otro cromosoma acrocéntrico (gene- •
9,
ralmente éste se hereda de uño dé los padres ose prciduce durante I ti I f 931
4 íit
s
t) 1:1 al:i ii fi
la gametogénesis). La incideneia-auniérira a medida que aumenta 9 10

la edad de/a madre y la no-disyunción se produciría en el óvulo. •

Aproximadamenté el 1% sdé los pacientes son mosaicos. Los sín- 11 12
'ti
11
fi
15
it
1C
gs
12
iii11 •
tomas son .variebles y más leVes dependiendo de la proporción de
células anoilmaleS. No se conoce rnolecularmente por qué la triso- 9 Int latir AA
22 1
a 0
21 X'
mía del par 21 y los genes que se hallan codificados en este cromo-
soma producen el síndrome. Características clínicas típicas:
•
• Aplanárnientojfacial, facies mongoloide, hendiduras palpebrales oblicuas, pliegues epicánticos, mano e
simia y 'Mucha piel en cuello con cuello corto.
•
Gran RETRASO MENTAL, pero suelen tener un comportamiento amable y tímido.
40%:.tienen CARDIOPATÍA CONGÉNITA, la más frecuente es la CIA (comunicación interauricular): Defec- •
tos de los cojinetes endocárdicos, ostium prirnum, tabique interauricular, malformaciones en las válvulas AV y 11>
tabique interventricular.
Atresia esofágica y de intestino delgado. 411
• Mayor riesgo de desarrollar leucemia aguda. •
Casi todos los mayores de 40 años desarrollan signos neurológicos típicos del mal de Alzheimer.
•
Alteraciones inmunitarias que les predisponen a infecciones graves pulmonares y autoinmunidad en la ti-
roides (tiroiditis de Hashimoto). •
La esperanza de vida es de 47 años. •
•
•
LuchoPato (patoubalucho(iaginail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - IJBA Página 4 •
 er

RETRASO MENTAL,

« LO/Dr
,EACIES MOMO ATRESRA
ESOIÁGICA

HEIMIDURA PALMIRAL
OBLICUA

r liTEAS FFLE.Atirr,O)
CUELLO CORTO CON
MUCUA PIEL

'
PLIEGUE
SORIANO

•
TR1SOMIA18 (S1NDROME DE EDWARDS): también • Plesener'kdsáicos. 1:8000nacimientos..
.• "Ketraso-mentalr .
. • Micrognatia (Mentón pequeño),
. • Orejas de implantación baja, '
. • • tuTéllartb, ,
Superposición de los dedos, ,
1
(Cardiopatías_congériitas.graves (similares .a.4l ráls;de Down
- 1Málformacionesseriáll'(rifión en hetradura
Limitación de la abducción 'dé la calrabk,
(Pie_v.aro equinci(pie boto "eh meCliora")1
•• Occipucio promihente. .

TRISOMIA -13 (SÍNDROME DÉPATA14

¿Retraso metal:
Microcefalia?'
Microftalmia,
Agfa-culi&
Fisura palapeabiiVeporino
Malformaci&es cardiatás,
Hernias urnilicales,
Malformaciones renales
- 4.4»
. pie varo IljnoLlieíbot o "en mecedora), '

Patau Patau •

LuchoPato (patoubalucho(2gmail.com) I Patologfá 1- Facultad dé Medicina - UBA t 'Página 5

1;-1
ritikttiáNOS•CITOGENah-COÑIETO7SkROMOSOMASSEXUALT? an tomaclb .e1_103

Mucho más frecuentes y las anomalías cromosómicas son más toleradas que los desequilibrios en los cromosomas
autosómicos. Esto se debe dos cualidades de los cromosomas sexuales:
4)1Lalyonizació-ñPinactivación de todos excepto un cromosoma X 4 la hipótesis de Lyon dice:
- Sólo uno dé los cromosomas X es genéticamente activo.
- El otro, sea de origen materno o paterno, sufre una heteropicnosis y se vuelve inactivo.
- La inactivación del cromosoma X se produce de forma aleatoria en todas las células del blastocito aproxima-
damente hacia el día 16 de vida embrionaria.
- La inactivación del mismo X persiste en todas las células derivadas de cada célula precursora.
Como consecuencia de esto las mujeres son en realidad mosaicos y tienen dos poblaciones celulares: una con el X
materno inactivo y otra con el X paterno inactivo. El X inactivo se denomina corpúsculo de Barr. No todos los genes
del X inactivo están desconectados, muchos escapan a la inactivación y ciertos genes se expresarían en ambos X (im-
portante para el crecimiento y desarrollo,normal)..
B)11:átno-derada cantidad de material genético del cromosoma Y: la presencia de Y genera un fenotipo mas-
culino independientemente del n° de cromosomas X. El gen Sry es el encargado de la difefénciadón.

Los signos más comunes a todas las enfermedades de cromosomas sexuales son:
En general causan problemas crónicos sutiles relacionados con el desarrollo sexual y la fertilidad.
Suelen ser difíciles de diagnosticar en el nacimiento (se reconocen recién durante la pubertad).
A > n° de cromosomas tanto en el macho como en la hembra, > probabilidad
.. de retraso mental.
k

ÍNDROME DE KLIliEFEiTER: es un hipogonadismo masculino frecuente que ocurre cuando existen dos o
más cromosomas X y uno o más cromosomas II Patrón clásico'3 47XXY, se produce por no-disyunción durante
las meiosis en uno de los padres. No existe diferencia fenotíRica entre los que reciben el cromosoma X extra de la
madre o del padre. Además se han visto mosaicos (46XY/47XXY o 47XXN048XXXY). Raramente se diagnostica an-
tes de la pubertad. La mayoría tiene un cuerpo anormal, con alimento derla longitud entre las plantas de los pies y
el pubis (aspecto de cuerpo elongado), piernas largas, testículosatráficos, a menudo asociados con un pene pe-
queño, falta de caracteres sexuales secundarios makulinos (voz gravé> barba y distribución del vello púbico), y gi-
necomastia. El retraso mental es infrecuente pero puede haber coeficiente intelectual inferior. Itonadotrofinas
(sobre todo FSH), Testradiol y 4-testosterona. Es la principal causa de espermatogénesis disminuida e infertilidad
masculina (túbulos seminíferos primitivos o ttotalmente atrofiados, sustituidos por colágeno). Se asocia a >riesgo
de CA.de mama, tumores de células germinales extiagonadáles y enfermedades autoinmunes como LES. Los indi-
e viduos polisómicos para el X tienen andMalías como criptorquidia, hipoplasia testicular, etc.

_19 SINDROME'DE'TURNER: mbn.osomiW completa o pardal del cromosoma X 4 hipogonadismo en mujeres

fenotípicas. Existen tres tipos de anomalías cariotípicas en estas pacientes:
Cariotipo 45X, la masidría, Iribr,pérdida de todo un X.
Anomalías estructurales en los X danpo"una monosomía parcial del X. En orden de frecuencia estas anomalías
incluyen:
Deleción del brazo corto, lo que forma un isocromosoma del brazo largo.
Deleción cl tporcioneUe brazo Corto y largo, formación de un cromosoma en anillo.
Deleciones de porcioneédel brazo corto o del brazo largo.
- Mosaicos: tienen una libblación celular 45X junto con uno o más tipos celulares cariotípicamente normales o
anormalés‘(41X/46)a,* 45X/47)00(, etc.).
El 99% délas concériciones . -45X no son viables, por lo que se cree que no existen verdaderos Turner, sino que todos
son mosaicos. Las pacientes con sólo 45X tienen cambios fenotípicos más graves: suelen presentarse durante la
lactancia con élléma .(plur estasis linfática) del dorso de manos y pies, y a veces edema de la nuca (a menudo deja un
cuellórpalmeado)7Lá cardiopatía congénita es frecuente 3 coartación de la aorta y válvula aortica bicúspi-
de. Principales signos clínicos de la adolescente:
Implabtición baja del pelo posterior,
Cuello alado
Tórax ancho y pezones separados,
cardiopatía congénita (la más frecuente 9 COARTACIÓN DE LA AORTA),
Nevus pigmentado,
Cintillos ováricos,
Infertilidad,
Amenorrea primaria,
Cúbito valgo,
Talla baja.

LuchoPato cpatoubalucholgmail.com) Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 6

Ci
 En la pubertad no se desarrollan los caracteres sexuales 2°, los genitales son infantiles, el desarrollo mamario inade-
cuado y estas° vello púbico. Suelen ser normales mentalmente. Es la principal causa de amenorrea primaria.
Wrecuencia de Hashimoto. También intolerancia a la glucosa, obesidad y resistencia a la insulina. Patogenia: no
aclarada del todo.

,-
BAJA ESTATURA

IMPLAPITACIáll RAJA RASGOS TÍPICOS

DEL PELO CUELLO ALADO
COARTACIÓN AciarA
TOPAX ANCHO
»
":75::;
,. j_iLSfl• IIPOPLASIA NIAMARIA
PEZONES SEPARADOS ;

..:¿:,cf.r1 VALGO 0.IGETAl.

METACARPOS CORTOS Ef a
!•
CatkRIOS PEQUEÑOS
UÑAS PEQUEÑAS
`. Y ENTRACHAMIENTO DE
TROMPAS

NEWS PIGMENTADOS SINDROME

AMBIORREA
DE TURNER

1
ZN, • P
Mderesilf. ultisrtsu e 4iefñbá :és una trisomía lxual 4 triSórnía,de l par 23; son 44 autosomas más un
cromoáoma sexual XXX. Afecta sólo a mujeres (sup17-. henil:ras, sínátare XXX o triple X). Rasgos clínicos:
‘
No presenta alteraciones conductuales ni sobáticas importantes,
Son normales clínicamente,
• pueden tener esterilidad y retraso mental.
También existen casos don dotación genética:00'k • con problemas del desarrollo sexual.

ermátrd ibleMmiegladóherniarraditiMbiel sexo de un. individuo puede ser: genético (presencia o ausencia
clért)gt
, (cariCteriSticas-hiltólógicás 'alias gónadas), canalicular (presencia de los derivados de los conduc-
tos de Müller o de Wolf); y fenotípico o genital (aspectos de los genitales externos). El hermafrodita verdadero pre-
senta tejido ovárico y testilláf,'1.dn cuadro 'Muy raro; muchas veces puede existir un testículo de un lado,y un ova-
rio del otro, mientras que eri,. :Otr'Icasps46eden existir gónadas con tejidos combinados (ovotestis). 50% pre-
senta cariotipo 46XxAkrest671á4liósaiebs (46XX/46)(Y). Los de cariotipo 46» tendrían material genético del Y
como el gen SRY41r-otiVialio, u'ii,Seudohermafrodita presenta una discordancia entre el sexo fenotípico y el sexo
gonadal. El seuághermafaitismo ((menino es complejo 4 sexo genético es XX y el desarrollo de las gónadas y
de los genitalestinterrios es rliol-mal3 sólo los genitales externos son ambiguos o virilizados (debido a una Texposi-
ción a estértiide`Jandrogéniebswproducidos por las suprarrenales fetales con hiperplasia congénita). Existen defec-
tos biosintétiee'?(-Ib'.„vitd'él cortisol, lo que da lugar a una TTsíntesis de esteroides androgénicos. El seudoherma-
fl fl
froditrts mascrillho 'et7
m is complejo 4 los pacientes poseen un Y 4 sus gónadas son testículos, pero sus con-
ductos Yigenitalestáxternos están poco diferenciados (ambiguos o completamente femeninos). Puede deberse a
(defectos géitéticos :In la síntesis y acción de los andrógenos o ambas cosas. La forma más frecuente es el síndro-
me;,,c11 .insensibilidad completa a los andrógenos (feminización testicular) debido a mutaciones en el receptor an-
drogenico.

T
OttAITORNOCCITOGENEarrólniniTEITINCIAINO-CIMS/CAVga itig":":-.
Se clasifican en 4 categorías:
137 áusadas por mutaciones con repetición de triplete: el prototipo es el Síndrome del X frágil, donde la
mutación se caracteriza por una larga secuencia de repetición de 3 nucleótidos. Es la causa más frecuente de re-
traso mental luego de/síndrome de Down, y es más frecuente en varones. Es ligada al X y se da por una mutación
inusual en el gen del retraso mental familiar (FMR-1), que se observa como una discontinuidad en la tinción o
constricción del brazo largo del X (punto frágil). Características: testículos grandes (macro°
. rquidia), retraso mental,
cara larga con mandíbula grande, orejas evertidas grandes, articulaciones hiperextensibles, arco palatino alto, y
prolapso de la mitral. Estudios genealógicos revelaron patrones de transmisión no clásicos (ej. 4 a) varones porta-

LuchoPato (patoubalucho(grriail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 7

 dores fenotípicamente normales que se lo trasmiten a todas sus hijas; b) 50% de las mujeres portadoras están
afectadas; c) fenómeno de anticipación 3 la clínica empeora con cada generación; d) riesgo de efectos fenotipicos
que dependen de la posición árbol genealógico 4 ej. hermanos de transmisores varones tienen riesgo del 9% de
presentar retraso mental pero los nietos de los mismos tienen riesgo de 40% 9 "paradoja de Sherman"). Los va-
rones portadores transmiten las repeticiones con pequeños cambios, pero las mujeres portadoras transmiten con
una amplificación espectacular de las repeticiones 9 parece que en la ovogénesis pero no en la espermatogénesis,
las mutaciones pueden amplificar la repetición del triplete. El gen FMR-1 codifica para la proteína FMRP, de amplia
expresión en cerebro y testículos (ambos afectados en la enfermedad), y que en las neuronas regula la expresión
de la transducción de ARNm específicos 4 su déficit interfiere con la transmisión sinóptica produciendo retraso
mental. Otro ejemplo de enfermedades de este tipo es la enfermedad de Huntington (donde la expansión tiene
lugar en la espermatogénesis, y en los exones).

E Causadas por mutaciones en los genes mitocondriales: existen genes mitocondriales 6ue se heredan de
manera diferente a la mendeliana 9 un signo único del ADN mitocondrial es su herencia sólo materna (sólo los
óvulos contienen mitocondrias) 9 las madres transmiten a toda su herencia. Por otro lado: a) este'ADN codifica
para enzimas de la cadena respiratoria y fosforilacion oxidativa 3 habrá disfunciones oxidativas, afectándose los
órganos más dependientes de ellas (SNC, músculo, corazón, hígado y riñones); b) Héteroplasmiá:'Cuándo los teji-
dos poseen parte del ADN mitocondrial nativo y del mutado (a > cantidad de mutado > Mayor expresión de la en-
fermedad); y c) las enfermedades asociadas a herencia mitocondrial son raras y la ma9oría afedan al sistema neu-
romuscular. La neuropatía óptica de Leber es un ejemplo (caracterizada por nedrodegeneración con pérdida
progresiva de la visión central dando lugar con el tiempo a la ceguera).

sociadas con la impronta genómica: todos heredamos dos copias de cada gen/y existe evidencia de que al
enos ciertos genes heredados son diferentes entre los padres.y'madres 9 estas 'diferencias se conocen como
impronta. Habitualmente la impronta inactiva selectivamente al aleló materno o paterno 9 Impronta mater-
na/paterna = silenciamiento transcripcional del alelo materno/Paterno. Lá'impronta sucede en el óvulo o el esper-
matozoide antes de la fertilización y después se transmite a todas las célúlas somáticas en la mitosis. Existen dos
enfermedades por impronta genómica: a) Síndrome de PraderWilli (?étraso mental, talla baja, hipotonía, obe-
sidad, manos y pies pequeños, e hipogonadismo; hay deletión intersticial en el cromosoma 15 paterno) y b) Sín-
drome de Anbelman: (retraso mental, marchá'atáxica, convulsiones y risa inapropiada; hay deleción en la mis-
ma región pero derivada de sus madres). Se creeqüe un gen 6 un grupo de genes en el cromosoma 15 materno
están "improntados" (silenciados) y los únicos alélos ftincionales son los paternos 4 cuando estos se pierden por
deleción tendremos un Prader Willi. En Arigelm"an la impronta está en los paternos y existe la deleción en el cromo-
soma materno. ,

A la izquierda, paciente con

51;1án:trae de Ilnder 111111. A la
dererlha, parirnte ron SIndrome
de Anoelnimi.

-54sociadas con mosaicismo gonadal: 'en algunas enfermedades autosómicas dominantes el individuo afectado
no tiene padres afectados 9 la enfermedad se debe a una nueva mutación en el óvulo o espermatozoide. Sin em-
bargo no siempre ocurre esto. Por ej., en la osteogénesis imperfecta, padres normales tienen más de un hijo
afectado (viola claramente las leyes mendelianas), y sería producido por el mosaicismo gonadal 9 una mutación
que ocurre tras la formación del cigoto durante el desarrollo embrionario 4 si la mutación afecta sólo a células
destinadas a formar gónadas, los gametos son portadores de la mutación, pero las células somáticas son comple-
tamente normales. Estos individuos son normales pero causan enfermedades a sus descendientes por tener la mu-
tación en sus gametos.

LuchoPato (patoubaluchoP,gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de-Medicina - UBA Página 8

Z
•
41DIAGNÓSTICO MOLEWCAFt:t8h7bía7.7] :, 4.r-45"7"
`iti.="777-"lerr77:77. 4I0 ' j

e Las sondas de ADN son poderosas herramientas para el diagnóstico de enfermedades. Estas técnicas han encontrado
aplicación en cualquier parte de la medicina (detección de mutaciones heredadas, de mutaciones adquiridas que sub-
yacen a:las neoplasias, diagnóstico exacto y clasificación de neoplasias, diagnóstico de enfermedades infecciosas co-
lo mo VIH, determinación de la relación en trasplantes, pruebas de paternidad y medicina forense). En el futuro incluiría
la detección de polimorfismos en los genes que influyen en la susceptibilidad a ciertas enfermedades neoplásicas.
Para el diagnóstico de enfermedades genéticas se requiere del examen del material genético 3 se emplean métodos
como análisis Citogenéticos y análisis molecular. El análisis cromosómico prenatal debe realizarse a toda embarazada
con riesgo de tener una progenie citogenéticamente anormal (se hace por amniocentesis, biopsia corial o sangre de
cordón; se indica en edad materna avanzada, un hijo anterior con alguna anomalía cromosómica, ur:1,p;r:ortador
„
de una enfermedad ligada al X, etc.); y el posnatal (con linfocitos de sangre periférica) se indica en rajnoifialías congé-
10 nitas múltiples, retraso mental inexplicado, sospecha de aneuploidía, de autosoma desequilibrado;frifertilided, etc.)
,

0 rtaTIPEMPLOIDE ALGUNOS-TRASTQIMOSSENETIC05,- NO ViSTO_S EN.arRA

's S UNIDADiát,
,w .,, 1.
- .11 11 171 ,I .••••••"~"~"Y
lip(i. ,~1A - 0SIS gaspuglepaggprlársontayypagaZI: si2.;: . . . ,
97
y
4.,ajo el nombre neurofibromatosis. se encuadran dos trastornos con algunas senieja_nzas diferencias, ambos debi-
IP dos a mutaciones mendelianas en,genes que codifican para proteínas encargadaidelerecinileinto v diferencia-
ción celular 4 ásociación con CANCER mi
1 7
ÉñfélardWriligrrtin7iigariiiighiiiill)i!?;:at
- ern."›. , 17-71732.:--n7..". —`
ras orno gene da autosómica dominante que se debe a niute- ciPnes.déVgen NF-1, el cual codifica ,
para la proteína Neurofibromina. NF-1 es un gen supresor tz1firgrál,4_ la neuilfiblimina es una n que inhibe a
la oncoproteína p21 (involucrada en la proliferación celula01 Al estar ,151F-1 mutado, se pierde el control sobre la
proliferación celular, disparándose la mitogénesis (asociación Coy neordásias). Tríada clásica:
Neurofibromil: tumores neurales múltiples dispersos por ICsu erija :V el interior del cuerpo. Surgen en cual-
quier tronco nervioso, incluso pares cranealsát y son'-de: tipos.:Ocy árieos (blandos, sésiles o pediculados, de
múltiples tamaños, desde algunos a cientos) subcutánseos (bajo lapiel, más firmes, algunos duelen n
ser <lcm o medir >20cm, dando deformidades)OplexifolMes (abarcan varios nervios, son extensos
Proliferación de elementos neurales (neuritás, células de Schwann y fibroblastos) en una estroma mixoi • e
laxa. Un 5% de los pacientes sufrirán cáncer.poalignliación de los neurofibromas (» plexiformes)./
id1anchir"E5féto- n-llehé": lesioneaOtárieas Pigtnentadas que son máculas marrón claro, bordes definidos,
ovaladas, 6 o +, >1,5 cm. Debajo de ellas corren los troncos nerviosos subcutáneos con neurofibromas.
ii-rtorriaTligmentadós delli41,11aMadils nódirlos de Lisch.
Han
Pueden asociarse lesiones esquelétiOas (lis-iSterfáleas contiguas a tumores, quistes, escoliosis) y hay mayor riesgo de
presentar otros tumores (Wilms, gárcomas, glibmis; meningiomas). Síntomas derivados de los neurofibromas (com-,
presión y obstrucción, erosiórjr,per'nbrragia, infecciones, etc.).
'N. -‘41 ,
' ,./17
...
T

S'A

LuchoPato (patoubalucho(Zamail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA Página 9

O
 (neurofibromatosís acústica):
Trastorno gene o e erencia autosómica dominante que se debe a mutaciones del gen NF-2, el cual ¿odifica
para la proteína Merlina. NF-2 también es un cien supresor tumoral que interviene en las uniones célula-célula, ya
que la meriina regula la inhibición por contacto y proliferación de las células de Schwann): Al verse afectada esta
propiedad, se favorece el fenotipo neoplásico. Los pacientes desarrollan una serie de tumores, prácticamente
SCHWANNOMAS ACÚS TICOS BILATERALES, meningiomas múltiples y aliomas (ependimomas de la médula
espinal). También presentan otras lesiones no-neoplásicas (crecimiento nodular de las células de Schwann dentro de
la médula 4 schwannosis; crecimiento de células meníngeas y vasos en el cerebro 4 meningioangiomatosis; y
hamartomas gliales). Además presentan manchas color café con leche (= que NF tipo 1). Esta enfermedad es me-
nos frecuente que la NF tipol.

P - gvirupté-den raíl-ad —- --
tA
Enfermedad genética Autosómica Dominante. Se afecta el gen FGFR3 que codifica para el receptor 3 del factor
de crecimiento fibroblástico (R3FGF) 4 normalmente la activación del R3FGF inhibe la proliferación del cartílago,
la mutación hace que el receptor esté constantemente activado, suprimiendo el crecimiento). Es la enfermedad más
común del cartílago de crecimiento y la causa más común de enanismo 4 la clínica se debe una menor proliferación
de condrocitos, y se basa en: acortamiento proximal de extremidades, tronco de longitud normal, agrandamiento de
la cabeza con frente prominente y hundimiento del puente nasal. Es compatible con la vida.
MICRO: las zonas de proliferación e hipertrofia del cartílago de crecimiento están estrechadas y desorganizadas, con
condrocitos grandes en lugar de columnas; en la base de la placa existe depósito prematuro de hueso.

0-Ár u eirti3jár] ----

ovrAÑÁitiltirifeCirbréd
nri1M- 1.-

Autosómica Dominante. Se afecta el mismo gen que en la acondroplasia, pero en un sentido alterado o muta-
ción puntual diferente. Es una forma de enanismo mortal. Clínica 4 acortamiento micromélico de las extremidades,
frente prominente con macrocefalia prominente, tórax pequeño (que produEe insuficiencia respiratoria, muriendo los
pacientes al nacer o poco tiempo después) y abdomen en forma de campana. MICRO: no se forman las columnas,
sin proliferación de condrocitos, placa condral hipoplásica.

.1.AT
rEti

kquIerda, paciente ron acondro-

,A
' plasia. A la derecha, lelo con e
4,rnanisnin tana achico.

FIN
LuchoPato (patoubalucho(iNnnail.corn) i Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA Página 10 e
•
 UNIDAD XI
TP 6

dr-
. LuchoPato (natoubahichMagmaiftom) I Patología 1- Facultad de
Medicina - UBA

1° Edición 2012

'echo el depósito que marca la ley 11.723

prohibida la 'reproducción total o parcial, idéntica o modifica-

4travestle cualquier medio sin autorización previa del autor.

UNIDAD XI
TP6 - 'PATOLOGÍA AMBIENTAL"
ISBN- 978-987-24552-8-2
ISBN- OC 978-987-24552-0-0

O 2012 Centro Académico Recoleta (CEAR)

Impreso en Argentina - Industria Argentina

ME,FOTQCOPIAS
ITE HAGO JUICIO!

"Dosis sola facit venenum"... Famosa frase de Paracelso, hace referencia a que cual-
quier sustancia puede ser tóxica dependiendo siempre de su dosis... En ¡ajoto, Loxos-
celes lacto (araña de los rincones), endémica de Sudamérica, sobre todo Chile y Ar-
gentina. Pequeñas dosis de su veneno pueden producir la muerte en niños en cuestión
de horas.

6t
 TP 6
" UNIDAD XI nJ
"PATOLOGÍA AMBIENTAL"

2
INTRODUCCION
TOXICOLOGÍA AMBIENTAL 2
EXPOSICIONES AMBIENTALES, PROFESIONALES Y PERSONALES 2
SP 2
VTABAQUISMO
EPOC: enfisema pulmonar y bronquitis crónica 3
CONSUMO DE DROGAS 4
Sedantes-Hipnóticos 4
Estimulantes psicomotores 4
Narcóticos oPiáceos 4
Cannabinoides y Alucinógenos 4
FÁRMACOS 5
Anticonceptivos orales y tratamiento hormonal sustitutivo 5
Paracetamol 5
Aspirina 5
INTOXICACIÓN POR METALES 5
VArsénico 5
Intoxicación crónica (arsenicosis): HACRE 7
10
VPlomo 12
Intoxicación crónica: Saturnismo
Mercurio 15
PESTICIDAS 17
Organoclorados 17
Organofosforados 17
TOXINAS NATURALES 17
LESIÓN POR AGENTES FÍSICOS 17
Traumatismo mecánico 17
Lesión térmica 17
Lesión eléctrica VI 18
Lesión por rhcióm 18
\/ NEumott-ppuosit) 20
eak
Patogenbenerai. 20
.11‘ 21
NétimoconloSts.de lostrabajadores del carbón (NTC)
23
‘4, -4132- 25
Asbestosil,y trastornos relacionados con el amianto
Beriliosis 27

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) Patología I - Facultad de Medicina - UBA 1

 ntirtirrer-7/:
11151-651Tedibirrt
Los trastornos producidos por agentes físico-químicos externos o medioambientales, representan una frecuente
causa de Tmorbimortalidad en todo el mundo, desde patologías muy frecuentes como el tabaquismo, hasta las
menos frecuentes neumoconiosis. En Argentina, la carencia de infraestructura y hacinamiento ambiental, son im-
portantes factores que influyen en el contacto con la noxa. La etiología de las enfermedades ambientales es dina-
r' mica 4 triada: individuo - noxa - medioambiente.'
• La toxicología es la ciencia que estudia los tipos, mecanismos y efectos de los tóxicos, ya sean venenos o cual-
e quier otro compuesto químico. La toxicidad (capacidad de producir efectos nocivos en los tejidos)' depende en
gran medida de factores del huésped (respuesta inmune, edad, etc.), del tipo y propiedades físico-químicas de los
• compuestos, y sobre todo de la dosis de los mismos. ;Cualquier sustancia química puede, representar un
tóxico dependiendo de su dosis. Asimismo, una sustancia puede producir lesión directárttéritcomo indirecta-
• ménte a través de, su metabolismo (una sustancia inocua puede formar metabolitos muy tó;libos alrrés del meta-
bolismo hepático, como ocurre con el paracetamol). Los mecanismos por los que itin,,tóxicAtodute,lesión son
e diversos, e incluyen lesión directa (cáusticos), disfunción de enzimas vitales (cianurehiésión libres
e (alcohol, paracetamol), mutación de ADN y carcinogénesis (químicos del tabaco,'amiante,
41
1TOXICOLOG IA, AM SIENTA12t,(P/S lo-tomat kdt zsitz,„.. ,,,.»,>-„,(-,:-..?..,,,1 -:,• .•t-,,F,,,Itik.,::,.,:;t,m1., .,,.,
.7
1:iii-
Veamos algunas definiciones: 111
lo,
• Tóxico Ambiental: sustancia. en un ecosistema que es potencialmente -cnociva parán 'álgú - ser vivo: .
Contaminante Ambiental: cualquier factor que altera laiiconnosicióri t6-las proplisdIdes del medio al cual se
:y ...„,,t
. incorpora (muchos son tóxicos ambientales). II -Ath,.,
"Todos los tóxicos ambientales son tóxicos, pero NO todo/ a: contaminantes ambientales son .tóxicos (CO?., calor,
botellas de plástico, etc). AS. . IkA
Exposiciónrcontacto con el contaminante a agerite alravés'ael suelo, pire, agua, alimentos, etc.
• adil'sufriklefectos nocivos
• . Rleseo: modo como influye la exposición 4 1' o 4, proltibd -.4...i....-
C.1".-
Parámetros Que influyen en el Riesgo: n....,..„
,"•., ..--i•
Volumen de la emisión del cosítálipanteljacia?"111nedioambiente (por ej m3/tiempo).
e • Patrón de dispersión del misrlp,enidcorii0aifii'nentos ambientales 4 aire, agua, suelo.
I. Impacto biológico del TiAmg,.`kilbduládo pdrel lip_q, intensidad y duración de la exposición, la dosis,
toxicidad y la importancia SiGiltaria 2iiia/s esyíec, ie/s receptora/s. .
41 A,,, VA
_ Asimismo importan las circun stancias dondeseptcyjuce la exposición (sobre todo para los humanos):
Luaar de Trabaio ,,,t. afa.. h,&iings pocoen un lugar específico 4 por ej., personas expuestas al benceno
ei ' t. (anemia aplásica, canté( hepátiep) rira.,., . ,•
jj
,
2. Cotidiana o Gétljraf 4 - ‘eflefa'Itod16
„-.,,.. -51 un lugar amplio 4 por ej./arsénico en el agua, plomo en el aire,
t..
radiación que acta la capáQd_e, ozon%etc.).
3. Personal :"..,,afeN a uno mismo, en un lugar dado 4 personas con drogas de abuso 4 alcohol, tabaco, fárma-
..- tos 4 puedékpolericiar los efeetbs de las exposiciones anteriores.
Estos treltipos cle''dr,atstanciatdeterminan las características del grupo expuesto (parámetros que modulan
Ø el impacto'dé:pn conlmintiWilabre la Salud Pública):
if Thrnaño délayoblalIn expuesta 4 la exposición cotidiana o general afecta a todos pero a bajas dosis.
II .i Dalil, recibida4›,,la ePliosici.ón en el lugar de trabajo afecta a unos pocos y a altas dosis.
. .
4.-,
Prese ncia de metanismos protectores del efecto tóxico.
.
,
• *.i EireitS1CIÓÑESYAITÉTÉNYÁITÉV7ROFESIbrAat.1:1ÉRSO.NALrn
•
• ISMO'lül:drfitém4limplartantétdetillPilatciat3 ppr,yrepia_Sentiáf-Stina
4Wás.lillifeíité.ififir &én. 'uéqesetevaluadoen-este rci
, -a•1 lll
•
B ele alirteWea115.111,etillat"--r n r".71
3/4
e
Trastorno sistémico y multifactorial producido por el humo del tabaco (cigarrillos, puros, pipas), que representa la
exposición persorial y ambiental con más Tmorbimoitalidad, y es la causa más frecuente de cáncer. La intoxicación
puede producir un cuadro agudo o más comúnmente crónico: con afectación somática, psíquica y soca'. En Ar-
gentina, más del 30% de la población fuma, existiendo 40.000 muertes/año relacionadas al tabaco (6.000 de fu-
madores pasivos) y millones de dólares en gastos de Salud 4 la mayoría de las muertes se deben a CÁNCER DE
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) Patolojía I - Facultad de Medicina - UBA 2
11)
 PUL.146N ,(entre otros cánceres); TRASTORNOS CARDIOVASCULARES (cardiopatía isquémica) y NEUÑO-1912' ' C..
TIAS CRONICAS (EPOC, enfisema). El tabaco produce enfermedad por sí mismo, o por interacción :con otras
exposiciones ambientales y profesionales de manera aditiva o sinérgica (el ej. clásico es la asociación del TBQ -a- la_
intoxicación con amianto 44 triésgo de CA; especialmente Mesotelioma, como veremos más adelante).
El humo del tabaco contiene 3.300 millones de partículas por mL, con mas de 4.000 compuestos, incluyendo mas 10
de 60 carcinógenos. El humo está-cornpuesto por dos fases:
te
firédértículáT74 la mayor parte la constituye el alquitráii y otros carcinógenos químicos (hidrocar-
buros aromáticos policíclicos, polonio 210, N'-nitrosonornicotina, bezo[a]pireno, etc.), riiétálé-S--carcinóge--, •
nóUarslpico,_pjguel; cadmio y cromo)inicótiña, etc. •
IFase gasea-a-Z.5 i vapor de agua, hidrógeno; nitrógeno; CO2, monóxido de carbono (CO), promotores
de cánceres (acetaldehído, fenol), irritantes• (dióxido de nitrógeno, formaldehido), (toxinas. para dos. cilios? ,•
(cianuro de hidrógerio"), etc.
4, rffiall a?.4 principal alcaloide del tabaco, pasa la BHE y estimula a los recóptores nicotíniacerebro, respon-
•
sablé de los efectos farmacológicos agudos del tabaco mediados por catecolaminas 4 ' Tpülso, ttensión irterialí
taquicardia-, tgasto cardíacol-Tcontractilidad, Tmovilización de ácidos grasos 4 triesqo.coronátiolifilAdemás es la •
responsable de la adicción al tabaco. 'Jo es cancengena.lw N11,14% \ kr*,
sh iiónóxido de CarbontiVgas incoloro e inodoro, producido durante la combustión incómplétáhouéSiene una afi-
nidad 200 veces mayor que el 02 pór la Hti; impidiendo la unión y liberación dkínismo -3,hip-clia, •
ktitiarro—décitialógénZ: gas incoloro, volátil, olor a almendras amargasyslity vmenenolZeÁ dosis de 300 ppm e
puede matar a un humano en minutos. Las dosis del humo del tabaco s6n -Inuchisitho'menorl, pero igual capaces
ils, ‘•
de inducir
_ inhibición de la cadena respiratoria mitocondrial e hiparia:'
•
tos agentes inhalados, ya sea actuando directamente sobre Las células muciósas, deglutidos con la saliva o absor- ..
bidos a la san re desde los alvéolos, se asocian a una diversidild'cletrastornoltiltéMas:
-anciénntIr nol, "› el tabaco es su principaLcala, indtrido prinarcambios me-taplásiaoS a.nivel (411
"-
ibronquial, que llevan a la disOlásia y finalméntealclitcl. El eleinoma escamoso broncógénico y el '•
" rcino,ma,Lie células pequeñas (oat cell)lklos triSós.más freluentes. asociados
ca a. i al TBQ. '
•
fab:Mrcanteres 4 tráquea, laringe, esófago, cavidad oláli(lenoua, mucosa), faringe, páncreas, vejiga,
piel, mama, estómago, colon, etc. t.,._
ks-,... ,
47,•.-17tRteraleifértifiSiia -~átinAteroscietosís 4 después del CA, las principales causas de muerte son e
'''''AMIT'AC)?-4-ifirce-állhesión-1 ,51 - -g--áóión Platruetaria'rrittniaS, isquemia crónica (por el CO), etc.
é
priNamooatiasraguilátr--) > riesgo dé gtipellSirlüsitis‘guda, neumonía aguda (viral y bacteriana) 4 la le-
,.•
ITU -s-e -da par las toxinastiirectacpara pl,apanto mucociliar (cianuro), los irritantes del epitelio y el calor •
del humo 4 favorecen adéMiás'el-cárnbidsmetapiksico. •
WIVeuinóWábrififificall TBQ.1Podt.Ve ÉPOC, en forma'clienfisema _ y bronquitis
_ .
cróniái)
.•
„Shar,..
Lrlitétmedád, ulrito alglar ta r~fr'es una neumopatía crónica muy frecuente que se ca- ie
-Lar_
ractenza por la obstruclion progresiva ven general NO reversible de las vías aéreas. Su principal causa es el humo
del tabaco 4,*e1 traStEitno'emsílSidebe -átinflámación crónica lentamente progresiva de la pared bronquial, al-
•
veolar y del parénlima puiYO'har 41as toxinas y el calor del.humo inducen lesión e infiltración de PMN, Mii , Y lo
linfocitos, cominflatriáción y dañl:dado ¡Ir proteasas secretadas'(el tabaco además inhibe lá función de las anti- •
proteasas corritila a . .-antitripsiña) y estrés oxidativo. Su síntoma principal es una disminución de la capad:
dad respiratoria (manifestado como disnea y tos), que avanza lentamente con los años y ocasiona un deterioro en •
la calidad tkvida y'ltnu_érttpj féériatura. Para su diagnóstico es fundamental la. ápinimetría 4!revelaún -f)atrón > Ill
OBSTRUCTIVO-4 VEF; post-broncodilatador <80%' y una r relación VEFI/FVC )(índice de Tiffeneau)
.•
i<0 70 , 'Els-313-25% de los fumadores desarrolla la enfermedad, pero se sustenta que habría mayor pre-
disposiciób debido a c-órnfionentes multifactoriales (elementos ambientales, genéticos, etc.). •
La EPOC s7sustenta en dos trastornos fundamentalmente --Yanfisem - a - y bronauitisCrónica>
,40

'Se conoce como ,,ÉVViSÉMÁTPULffiNAft a la dilatacion'perníanente - y anormal déllos

•
. té/é:irá, ilionlidorcífERMINALrukobíañálla pót deltlucci6n de lis váledillálveZláres no áln;; fibrbis'. •
evidente 'Esto sé debé a la inflainPción 7cróniCP7,Y;p- ródikel 'espaCi6S no ventilidoique inclus pueden colapsar o •
?fi:517p--erst. El rp-a-ciétité-éx-PérinVéríta aíSlléhYtadtriOná.lEllel;TBQlel'íreeuente -ellétfilema ,,que afecta a:todo'
;.ellcino'criánaciilarl1.)„y/o:al t'entro aél mismo elcentroacinat 5)'1Clásic-
ámerite, acompánandol,SVobServán dé •
Lpósitos'ilitusos:de pigmento carbónico (:ÁikiTRACáli6 )•en, él parenquirná pulmonarde los furhadóte's. ""

,La;BRONOUTiff:S'ekONIksi és la ,inflánjaCióil" persisténté-de la "pared brianquial;'acómpañada por fbrosis.,Exis-.

teItalrrá iiJ * qué'éntra. ha (n lllló
Vi'áá 'r
t al,laseeld51 t¡tie
;obstruye, las ,vlas respiratorias: Se aprecia tos y expectoracion en la mayor. parte de jos'dias:durante 3 meses - ah
MTenalhi 2.-aliSCCorisealiyos?v,fambiénexlsfilág!Orédillio .slCión a lás irifkciirdéltjelir,..•>.174`

LuchoPato (patoubalucho©gmailcom)1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 3

Los componentérdIl tab-áco ademásltrarsaifplatentatirTdu -Ciétid676-AÑO:FETAL -Y-i cir da•-fetalícontliTela al
nacer, prematuridad; aTfirtoespontaneo,_rotura_prematura.de membranas,_placenta_previa, etc.
El TBQ exacerba cualcDier neumopatía subyacente 4-neumoconiosis, -M, asmaílironquitis. También se asocia a
Tprevalencia de úlcera•péptica; Mala-Curación de 'úlceras, relújo gástrico y Isecreción oancreática.
•

Vesículas (elisna) y,
málnant
It.racg
lr r
sisralliwal
ón,14enfiszn-ratoso , Múltiladilatacióriés rodéádas de antracosis
ei
rzir
, •
efitrzr-t.

5r. tl ' 'Ce' • er • • ItT1,! St.

M ., :•4- , el. -,•tzt ÁS 'MI 1432, a V
Bronquitis crónica (pared engrosadaeroSiSi,m6hónyeleares) : Enfisema panacinar (tabiques rotos, dilatación aérea)
..
.11 •""tr..
ONSWITOIDSIffitotarlahallibligíanx •
. 4- •

tu, 192,,-. '1,1 . _•

.4,„ • ,r. -',
- . • '45" - ''
El consumo de drogas ileg,,,leS, ágillion.zyl.spbcesiosis, son graves problemas de Salud Pública. •
,. •
ISedantészifipmíeLejáItiloticoÉk cIáiat•Zél ellet raruillOtros son los bárbitúrial --, inducen sedación y son
anSiolíticos, dariToleranciáláPidardénte
.,. por lo que los sujetos deben cónsumir cada vez dosis más grandes para
conseguir los mismos efectollczns_uMitlo junto con etanol es potencialmente letal, llevando al coma y paro.car-
diorrespiratIno. ZrailiVa,,ción-de,PP450, .a umentando el .rneta bolismo .de_otras _d rogas z->•-son_agor
rQtr3timpt-
. Ccgrreceptores GIBAP•• ...P . .- • -. ••• • . -... • ' - - ' • . , _ • , _ .
-- . ;14' '"í4.. "tt'.. ...zrg?
Estimulantes Psicomotores: el ejemplo.clásico es lararanTátliftrigtél "crack"-,-> inducen un efecto
rápido, colitetastimu'laCión,y,Tenergíá, también Se asocia a insomnio, ansiedad, paranoia y alucinaciones. •
Latóbredosi4e-asoeta-a-convulsiones¡arritmiasjii-MrACV515aro cardiorrespiráttildb. Actúa~
- ptaCdn'opamina,:serotonina_y_catecolárninas
lio-lán;eca __ _ en las terrrninales siriálas-neuronalérs',,prolongan-
-e. ..-. •
do el efecto de las mismas en-lbs centros del placer-(sistema límbito). En la penferia tambiénTlagi _ eilla_retar
r
tgarTire _ata díaminas,_Ilevando.a..vasoconstricción.intensa_por_estimulación adrenérbia (que explica las ma-
wr
nifestaciones cardiovasculares). Otros estimulantes de la familia de la cocaína, son las anfetarrina,s, y su pro-
totipo clásico, el éxtasis, de uso corriente en los boliches bailables.' -. '' .
, i•-, . ,•.
-..----ic----iii • "
Narcóticos °meceos: son analgésico terapéuticos, pero también sé tán .iledalmente pafa producir sedación
. y cambios de ánimo.-(SIWatri--derolpió (semillas de amapola) e se lintetizah artificialmente. Lbs Más usados
. son la ru gi rna ti y la heroma 3i,inciuce'n,lansiéaárd,tdáción, confert,401M'áry-depresioh• respirátbitg, ade-
mas de tolerancia y dependencia psicofísica. La 6obredosis_da.convulsionis:paro cardiorresóifát6?i8Ty muerte.
fAl consumirse poi' vía-endoVenosa, se asocian a sepsis y rTcroar- er -ditts backeriar.? -" • .
4.frannabinoides-v-Alitcinóizet ias: el mejor ejemplo es la Marihuana, y su flaThahisT3 se extraen de la
planta cannabis.-> principio.activo es el 4.9„-.tetrahidrocannabinol, que áFctúa-sobre-receptores específicos_a_nivel>
del.51\lc_indPeWfdifl-élajáboirr senSaCióri-de-bierreltar, alucinaciones, pero ademas alteración de • funciones
cognitivas y motoras. Otros ejemPlos-son-larm -Wálina (extraída del c.:tus peyote), la psilátibina (del hongo
„ , •
LuchoPato (patoubalucho@grriail.com) 1 Patología l - Facultad de Medicina 7:UBA '4
A-
 ,
(:)ÉÁRMAT-6tÁ[Muy poCjrigMadoK.::' Más toMádYelPaiácetamoit f.

Los fármacos empleados en terapéutica siguen siendo drogas o tóxicos, dependiendo del tipo paciente, dosis y
sobredosis e interacciones. Los efectos adversos de los fármacos son muy frecuentes, y a veces pueden surgil a
dosis terapéuticas .(gastritis por AINE). En un % variable de pacientes que presentan ciertos alelos del CYP450, se
ve o T del metabolismo, generando efectos adversos, incluso mortales. Los más afectados son los niños.
Anticonceptivos Orales y Tratamiento Hormonal Sustitutivo: se emplean estrógenos con o sin pro-
testerona. Se asocian con: trombosis y tromboembolismo pulmonar, enfermedad cardiovascular
ft(ILDL), y tumores hepáticos. El tratamiento sustitutivo se asocia a los mismos cuadros, y además a colecis-
titis, demencia y CA de endometrio (previa hiperplasia endometrial).
I liaracetamol: analgésico y antipirético ampliamente usado, de venta libre, que a dosis tóxicas (15 a 25g)
puede producir necrosis hepática masiva y hepatitis fulminante con falla hepática'. A ti' dosis, su me-
tabolismo por CYP450 se asocia a T producción de su metabolito tóxico N-acetillatelitoquinoneimina
(NAPQI), que produce lesión por radicales libres, agotando rápidamente las reserva?k,gluiltión.
3."Aspirine: la sobredosis se asocia a alcalosis respiratoria, seguida de acidosil!metabólichflatencialmente
'letal (a dosis de 10-30g en adultos). Las personas que ingieren aspirina crónicamé1iittzsufratcefalétimareo5,
vértigo, acufenos, confusión, náuseas, vómitos y diarrea, que pueden IlevarScomatImitérte. Ellose acompa-
ña de gastritis erosiva; con hemorragia digestiva, que puede evoldciónar a gaItritinrónitá y úlcera
'péptica. (571 7. \>..

r?". 11it2(02 .7,'

'
ribitn0clucaóryn(E1 arsénico (As) es un elemento de/ IktabiayeriódItá
(ún metaloide), y se lo encuentra ampliamente'distrib4do eri'lámatura-
' leza formando complejos con otros metales (plomoMierário) ybpele-
mentos orgánicos (hidrógeno, carbono).
Los niveles de As en agua y aire son habitualmente bajos enTuchas
regiones del mundo, pero en otras áreas-los mistri‘óS.:11pueden 11ér,, muy
elevados, como ocurre en las napas dlládita,,sutitevá,ti'eas de-Cór-
doba que han llevado a la aparición de‘Wh.cuadTp deliiIndeltión cró-
nico conocido como HACRE (Hidtparse'riicits-nio dónico Regional
Endémico) o enfermedad de MI 1414\
Además, el As en su forma.,,sólitla de saléS,,,PaLsus características de
insípido e incoloro, muy similap:al Ii1úcar, ha id.° Utilizado como herramienta homicida por muchos años (tecito de
Yiya Murano). De hechot\ha sido,„el'Véneno Más utilizado durante la edad media, sobre todo por familias reales
(como Borgia y Me0ici);d1..ahl,b111 se I&Ilamé1,"el veneno de los reyes y el rey de los venenos...". Se caracteriza
por presentar un cáradtéríslakitorajo.-

i Las efbentéS de As y uigsein variados:

r.c:
(FuEr
Náturaies:filo, agua sulerránea, agua dulce de río, océanos/rocas (volcánicas sobre todó),,aire.
Jñdustrial>se lusa eh:la fabricación de pesticidas, herbicidas, insecticidas, textil, aleaciones,: pirotecnia,
arrnástquímicaSiirefineria de petróleo, comunicaciones, computación, etc.
: Alimentos: marAcos, peces, algas (consumen el As del océano y otros consumimos a ellos), vinos, plan-
' tas tratadas,cont'Pesticidas, tabaco.
Administracion intencional: con fines suicidas u homicidas, ya que se lo encuentra en drogas antipara-
' sitarias, gyélaicinas homeopáticas, inhalación de opio, medicina folklórica, etc.
;.•( n.<
„

-ORMAS DE PRESENTACIÓN: La
'F toxicidad del As varía mucho según del tipo de compuesto que se trate y tiene rela-
ción con la valencia, el tamaño de las partículas, la solubilidad y si se trata de un compuesto orgánico o inorgánico.

«D.& atóxico: mientras Ole lo S -Mióülkits:HiVáléntes (As--39

'67
ir -al (valencia cei-5---z-
El SSellement
son mas toiacos que los pentava/entes ' (Al y os. compuestos` mor rucossontlnasitoxicos,que•.,

Los compuestos, entonces, sé pueden dividir en 3 grandes grupos:

IBM/L___ iltot pueden ser trivalentes o pentavalentes. Muchos son originados por microorganismos en aguas
,y suelos, y se hallan múy concentrados en algunos mariscos, algas, pecél, pero tienen baja absorción a
nivel de/tubo digestivo...

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com ) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - USA 5

 irrirgáffirds: también pueden ser trivalentes o pentavalentes. Liberados al medio ambiente por el huma-
'no (industrias). 77enen gran solubilidad, se absorben bien por tubo digestivo y atraviesan placenta!!!
arsinalAsHO: es un gas extremadamente tóxico que puede matar en minutos. Se lo usa en proce-
sos metalúrgicos y como arma química de guerra.

Segúrisus 3 estadios de \falencia se pueden clasificar en:

111étiloides,(As°): es la forma elemental atóxica:
ltriiialentes lAs3+): es la principal forma tóxica, gran solubilidad, fuente humana, y son acumulables!!!
Péntayalentel (Ar): Son menos tóxicos, con menor solubilidad, no se acumulan, se absorben mal. Es-
tán en la corteza terrestre, agua y alimentos.

Resumiendo hasta acá, lo más importante a saber es la "escala de toxicidad", de los compuestos menos tóxicos a
los más tóxicos (toxicidad creciente):
21,-rn
- é-Ktáj:--
Átó>(9.;
11.1 2ric,o
; 0:19tátim
e. o iím„
1.11
JTrJvalentes cos (arsenitos);íAtta

—
TOXICOCINÉTICA: ¿CÓMO SE COMPORTA EN EL CUERPO?
labo-
El As puede ingresar al organismo por 3 vías: ingestión (Más importanté: HACRE)firihalgión (exposición
16'á eritrocitos*Y luego/es
ral) o a través deia pjgjmenos importante). na vez " la "I-9-e, se 'la a la Hb• .
a distribuido ampliamente, pero principalmente a higado, bazo,,,pulmones, in éstjnos y,..prel en las primeras 24 hs.
Una vez en los tejidos, 'el As se une a los arupos sulfhürrilo (-5Ñ);tle dhietISS ,Proteínas y enzimal
ralte-.
e
41 fándo su función (su mecanismo fisiopatológico).
ao- Es importante recalcar que él As se va a deposltarejfktejidos ticos en aueratina (piel, pelos y uñas, ya quela
Oueratina contiene mucha cisterna, proteína rica erl-r4FI)l';Én el hteso reeIplaza al fósforo,' por su gran similitud
'química con los, grupos fosfatos (algo similar(.a,o ocurriken el'islatiid'y el Calcio), donde puede depositarse
por años. Los compuestos in'orgánicos pasan plOata; pero _NO pasan la BHE (no da alteración neurológica #
Plomo).
El Metabolismo es hepático, por un pdgslde nitilalt- w(oroductos mono y dimetilados),/dando metaboli-
tos menos tóxicos y mejor eliminados. iizmetiilión IISSturatile, por lo quelaitas concentraciones de arsénico se
relacionan con mayor acumulaciórt(délas fIttia‘sIdxical?1;
Lá excreción es renal; siendo tilor alá„ioUtetabolitd1 y menor para la forma natural. Dependiendo de la do-
sis, se puede encontrar As en orla hasta 19)es'eti.después de la intoxicación:
s,
Látj c
r orif~--ii4lis.

Zlat NS.
irfl-SIPATOGENIA:)5i ' N
Se recongcenais rhe'canismoS a los.,tcuales el As debe su toxicidad:
Se
1) .1u,unítíKagrupos snotiue lleva a la inhibición de enzimas vitales, con el compromiso de sistemas
elkmático»,plvalttesítifisfunción enzimática). Por ejemplo, las vías del piruvato y succinato se ven
partálarment feetaliás, y como consecuencia el Ciclo de Krebs y la fosforilación oxidativa son in-
cáduce a un déficit de ATP (por detención del metabolismo oxidativo), lo que Ilevárá a un
numentoVelladitAto (metabolismo anaeróbico), con ácidosis 'metabólica, y muerte celular por "ásfixia"
celafrOtras enzimás que se ven¿áfectadas son las oxidasas (peroxidasas, citocromos),lipasas,
.ADPiapobaryierasa tipo 1. y otras enzimas éncargadas de la reparación del dañoal ADN '(relación con
'las lesiSs neoplásicas por daño al ADN!!!!)
2)ga.arsenolisisfél segundo mecanismo, se va a entender mejor si recordamos que el As tiene gran simili-
tud con lbs fosfatos. Este mecanismo implica el : reemplazo del fósforo del ATP por arsénico
("ATAs"), dando una molécula inútil y conduciendo también a la inhibición de enzimas del ciclo de Krebs y
a un desacople de la fosforilación oxidativa. La consecuencia de esto es un daño directo a los tejidos,
pero particularmente 'al endotelio, con Pérdida de la integridad de los capilares, aumento de la per-
meabilidad vascular, edema e hipoxia tisular.

111' hfrox 3 "I A lairascrbt=n-adramtalircbrirly,27911m ,,tr.

klaasi;,,LEti
,,:15';:.-L:i='; •

La mayoría de las veces es un cuadro de envenenamiento muy grave, con afectación de múltiples órganos.

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com ) Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 6

Al_
 e
•
4 En el libo dioestivti se presentan síntomas que dominan el cuadro de inicio. Hay un sabor metálico o a ajo 111
en la boca, seriadón de quemazón, náuseas, vómitos, dolor abdominal, erosión en las mucosas con sangrado ,•
y diarréa en arma de arroz (riciforme). Si las erosiones de la pared se vuelven muy profunda, aparece
Ihematoquezia (salida de sangre roa el ano), Melena (presencia de sangre digerida en las heces) y hema-_, •
is (vómito sanguinolento) rritación, lesiones erosivas y ulcerosas, necróticas y hemorragias. e
infiltrado PMN en mucosa y su mucosa, ulceraciones, edema, inflamación.
n e afrudiirculiile ve taquicardia, alteraciones en el EC ritmias. También se ve y
tación y daño endotelial, lo que lleva a hipotensión, edema y shock. congestión, edema.
• edema, degeneración celular y endotelial.
4 En el airáFato resoiratirrid° si el As fue inhalado, se ve tos, disnea, dolor torácico/insuficienc ratoria y
;edema Cfgrar ion turgencia en pulmones, édema, irritación de la vía aérea superio : edema
Ten alveolos y tabiques, in iltrado PMN.
4 En el sistema Iremónovéticese ve hemólisis, leucopenia o pancitopenia (lo que da•anemia, infecciones re-
durrentesy trastornos de la coagulación). Incluso, el As se usa como tratamiento de áTtipp de"Jeucemia.
4 En el/IT4Coísé ve una encefalopatía con edema y necrosis, y el paciente presentará desdééltildr;tconfusión y
delirio, hasta convulsiones, coma y muerte. Recordar que sólo los compuestos orsgMitos pasatn,BHEN1
4 En el Glión —iexiste proteinuria, hematuria, oliguria,- necrosis tubular agusle réhly, debida a la
lesión directa en capilares glomerulares y células tubulares. '\INYA
4 En la fflY(sbbre todo si la exposición es cutánea) se observa eritema seguido de hiperpigmeikación,- hiper-
queratosisy dermatitis exfoliativa.
SistémiCostsed, fiebre, aliento a ajo, hipovolemia.
(S'\
*
NTOXICACION CRONICA (ARSENICOSIS): NIDROARSENIUSM RONICO RI-GIONAL ENDEMICO (HA
e
Es una enfermedad crónica propia de regiones con alta‘conse rntracion de As en el agua
y afecta grandes extensiones de la Argentina. Es unilidología muy dgconocida por la
población general, que ingiere crónicamente agua Contaminadrz on altos niveles de As.
Originalmente llamada "Enfermedad de Bell Ville" ID& la ."ciüdad cle:lairplovincia de Cór-'
doba donde se registraron y estudiaron los prirntos casos élitnuestro ibaj, hoy se cono-
ce que se extiende a las provincias de Buenoiyes, Salayntiago del Estero, )
Santa Fe, La Pampa, además de la totalidad dela Viivizcia é Córdoba. La papa
subterránea con contenido arsenical5 dé'Irigeridi-leordillerano volcánico (los
volcanes contienen un alto nivel dé arsénieó)( y"&urrjálgo similar con su vertiente occi-
dental chilena. Los valores permitidos"de As én el aguálon de 0,12 mg/litit para la Ar-
gentina. También se lo puede \Ir& en igtiasiliermales.. El arsénico del agua también
contamina los suelos. 4% Q. '\.%,
k\ ›
El depósito de As a través_.cle 1°1 años debido/al consumo de aguas no tratadas, lleva a
ún cuadro clínico dénómináclo.HACRE:autlidivide desde el punto de vista didáctico,
en lésiones cutintás (incluidas lasrieoplásicas), extracutáneas no neoplásicas, y neo-
Olásicas

?FAS] ,
Atravie-sántperiodo ,- quesé.preSentan en este orden, pero pueden supsiponerse:
_1_ 411hr
1. ERÍODO HIPERFUDROTIOCI: Sudoración (hiperlddrosis) de palmas y plantas, de grado variable, con desca-
rna- ciÓit , pruritó7leriterba y disestesias (trastornos de la sensibilidad). Se acompaña de mal estado general, fati-
' ga, diar'féa7constipación, debilidad, vómitos, dolor abdominal, etc. Puede durar de 6 a 24 meses o más:
*ns
2. PERÍODO_HIPEROUERATÓSICOAS el síntoma más constante y evocador del HACRE, se trata de unathiperque-+
ratosis irreversible en las regiones previamente hiperhidróficas (palmas y plantas). Puede ser difusa o
localizada; las lesiones localizadas se disponen como nódulos sobreelevados simétricos (nevus verrugosos
Apigmentadó s)en palmas y plantas, aunque pueden llegar a comprometer el dorso de manos y pies. Pueden
ulcerarse. En la histología, estos nódulos están compuestos de queratina (se ve como una sustancia eosinófila,>
amorfa acelular), V formaciones arremolinadas constituidas de queratinocitos ("PERLAS CORNEAS"). Enton-
ces: nódulos con centros de queratina rodeados de células escamosas dispuestas en remolinos,' que crecen.,
hacia la dermis, y NO son neoplásicos aunque representarían lesiones pre-neopláslcas. Se han encontrado
atipías celulares e imágenes similares a la enfermedad de Bowen (Pato II). Esta fase dura varios años.
tinkt
-77^

1.:+i¿hoPato (patoubalucho@gmaii.com) Patología I - Facultad de Medicina - UBA

1 r
IJJa (?e,12 Lo A\
 - .
3.PERIODO MELANODÉF~ se observan máculas imiancliás) lenticularesliParrón oscurastlescriptas_corho
laotas- de lluvia ",-puedéabarcar btralOS; abdoMen; muslos y- sé cgicteriza por re- gbetar -
[datar —C uicd-sas (á diferencia de la enfermedad de 'Addison). También se ha observado biperpiginent-a-Ción;:
areolar mama7ja. Esto se produciría_Por una 'alteración_en.la biosíntesis ,de la melaniria (el/A\slafecta_a la.tiroái:
(nasa: tirosina 4 tirosinasa 4 DOPA. iindolquinona polimerización 3 melaniiiá)..
• •

4.¡Pottobo •DÉ LAS.COMPLICACIONESI .háy una- progresion hacia la ~plan y cárieer (anisocitosis, anisocariosis,
cromatina en grumos), desde leve a severo, con bérdida clélá arqüilaili7alteración_en la_madpración, au-
mento de las mitosis, pleomoffismo celular, f"queratoáis
c ¿(síntesisariormirderquerittni queratinización
-fle-oplasia,)
ef-de-sirt-6116-drut
prematura de células por debajo del estrato granuloso -> da-rhpo propicio dára-
Es desde hace años conocida la asociación de HACRE y CARCINOMA S - DE-Piar:2y los tipos pueden ser: •
• tiCiftfritylip jFñbcJffIai
it á
• itifiáno.mái>
Epitelioma de &Pisten o-.
rifitinOttia-dé -Hutchitf~: •
ca,
4\411

aW' LTSWIÉPEXTRACUTANE;15:Natat?
lni, -
ptiétlerrafectarse diferentes órganos, enéformatoncomitante con la afectación cutánél':::If>
. stlat :
114.4.447- .
•-
1.. - Sstemaardlováscular: alteraciones en_eLECG,y risculopatíliperifériCa'%acrociallosis, enfermedad de
. kaynaud, enfermedad_delpie negro't(gangrena _de las extréinidades_corriLombfiríg-itis-ailifeTánté y
'. arterioesclerosis obstructiva), acrodermatitis atrofiante, ATritmias,_11 ACV:
t.. •\ "
41tgadtcráumentd de las transaminasas; citoesteatonealepato-mtgalia, hipertensión portal/ají- 61R'.
a..... r:4•.„. •-•,4310.15
Rifit3-1iñiuficrencia renal: e ti i "'n.). .-.,;- . . •
Légutyrentos: /bandas blanquecinas y transvers_afes,dbru »Va lesAn denominada Jeukonychá striata arse-
Mcalis transversus o ,Ibierdé-Mét2s--zAldrielkecill %. .
1.
SNCr5NP: praiieuropatías periféricas sentT siti notoir
- as (mi/a1), con distribución "en,ba--- ary•-'
b9Allites-", generalmente simétricas, c5n,4érdida:dep_serilibiladd táctil( ,dolorosa_y térjUiCa-; debilidad\
Muscular; neuritis retrobulbar, lesión dlilido,internarcon Céídida de laaudicióh; cuadros psiquiátricos,
..a.
FA-CV isquéTr iico o hemorrágico. 1/1
4 .1 'S'
---74-21•-•,;-. N • ...
ST:fdrato-repiratorlo: traqueobroncibitis,renfisemajíbrosis pulmonar difusa.
síltem-á:~órióVétito:raraVigtopjlát-patopeniá: ,
-11
—_,./,41 -,
_ filst--34-1 t
Érliátt4NCEROSAISWISCÉRAZESUy: ‘ -,r,
il asociación se conoce con.difefghtes órgállos; 'délos cuales los de mayor importancia son:
.‘,., ,Izr' 'a, II'
s'IN -4'
1. ¡Cáncer de Pulmón: O-Peral-Lente dello.° histológico epiderrnoide con baja diferenciación celular.
Z ¿Cáncer _de lijilliPS: herilIngiciMkgridtbsarcoma hepático, hemangioendotelioma.
Cáncer detáriterláStrapoyétic.b:.1eucemia miel-Elide aguda, linfomas. . •
.. .
Otros turntlre's: andielsarcomI)cáncer_de esófagófde_vejigá, de colón, de laringe, de riñón, etc.
xxl. .
"tdb .
eAk \II Ils
Si bien los mecanisnfibs carcinogénicos del As "no están del todo aclarados, tener en cuenta que los metabolitos
mono y climetadoslbeden débil el ADN, y esto, sumado a la afectación de la ADN-polimerasa 1 y enzimas de
••Q•
reparación del ADN, ""gaconllevárun1
't- ‘a --4 te evado riesgo carcinogénio.C -
,...,.a
,, `s1•1-.

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina -UBA 8

 ,•
DIAGNóstico r LABORATORIO: Todos los seres vhids coPtenemos- Cierto nivel de As en el cuerpo, pero siempre a
concentraciones no-tóxicas. En una pe(sona normal se' puede encontrar As en sangre, orina, epidermis, pelo y
citoplasma de las células. En el I-IACRE sg observan concentraciones superiores en los mismos sitios, y además
en el núcleo de las células... fi
El estudio de un paciente en el que se sospecha intoxicación por As debe incluir:

- Determinación de As y sus métabolitos mono- y dimetilados en sangre entera (no plasma), cuyo valor debe ser
menor a 1 pgo/o, ésta 'medición sólo es útil en las primeras horas de una ingesta aguda y es por lo tanto menos
valiosa que la medición,de,As en ori,na.`ES importante en la sospecha de Intoxicación aguda (junto con un ex-
haustivo interrogatorio: lugar de trabájp,profesión, vivienda, etc.)

- Deterrninacion, de As en orina, es' el test diagnóstico más específico y confiable, en la intoxicación aguda se pue-
de utilizar,,una sola,muestra de orina, aunque la medición ideal debe hacerse en orina de 24 horas. Los valores
normales son de menos de 50 pg/L en muestra única (menos de 25 en la de 24 horas).
- Determinación de As en pelo: detectable luego de las 30 horas post ingesta, es útil para confirmar la exposición.
- Otrol estudios:"
• Nherriograma ionograma, función renal, hepatograma, gases en sangre, CPK.
ECG
Electrorniograma y estudios de conducción nerviosa periférica.
Radiografía de abdomen: en caso de ingesta de compuestos arsenicales (el arsénico es radiopaco!!!).

TRATAMIENTO: Los alumnos de Patología no deben conocer la terapéutica de la enfermedad aun es un tema que
se estudiará con precisión durante la cursada de Toxicología, por eso sólo se hará una breve descripción del mismo
como complemento.
El tratamiento de la intoxicación por arsénico va a variar dependiendo de muchos factores (según el paciente, tipo
y tiempo de exposición, tipo de compuesto, niveles de As detectados, sintomatología, forma aguda o crónica, etc.).
Como primera medida siempre se debe retirar al paciente de la fuente de exposición y estabilizar sus
Signos vitales.
En la intoxicación aguda es importante tratar de impedir lo más posible que el As siga absorbiéndose y aumen-
tar su eliminación, lo que se conoce con el nombre de descontaminación (para ello pueden emplearse medidas
como el lavado gástrico por ejemplo). Luego, es necesario disminuir los niveles de arsénico en sangre, para lo cual

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 9

 . .
se administran agentes Quelantés (los quelantes Con compuestos quere-Tinetial As71.1 . tralizándolo y formando
un complejo hidrosoluble que puede eliminarse rápidamente Pót-loriria). También sé adrninistrarán antioxidantes.
En el caso del HACRE la suerte no es la misma. Es una enfermedad de cursocrónicortn- cGráblé.Ni.dbn'lesiones>
thiPeFclietatósicas irreversibles. Al tratamiento aquí está enfocado principalmente a la signosintornatología, a
modo de terapia páliatili-e:. Según algunos autores, hasta el segundo período de la enfermedad, el uso de que-
lantes podría resultar beneficioso, sin embargo luego su uso sería inútil y hasta contraproducente (por !os efectos
adversos de los quelantes). El uso de estos fármacos en el HACRE es muy discutido. ,
inn,..nntr-,
— ma .0 ;-• • ,,,yrspswpre,,,, .,,,,:-...,
ortim lio q , pero, Menos que HACREJá,147...±.1.•,..r.)171U-,•",
"Iel~kpr,,tookriln,.„
!::,':. V r 6: ' -1114:911
..
rn
Ipiri icaóim: El plo--mo.(Pb)--éslinTnét5173Sadó, -g-ria y- bla-n-do, muy difundido en la
corteza terrestre. Se lo puede hallar unido a otros metales (plata', cobre, zinc, hierro) o
Tiene dos estados_de yalencia,,24:_y 3t, y forma compuestos orgánicos (como 171
acétátá de plomo, usado en medicina) ¿ inorgánicos (como nitrato de plomo, cloruro
de plomo, silicato plúmbico yarsenato de plomó: un insecticida). Por su bajo punto dei.
fusión fue uno de los primeros metales empleados por el hombre, y su intoxicación-
crónica, el saturnismo se conoce desde la antigüedad. Ya en el año 370 a.C.:"Hipó-
crates realiza la primera descripción de un cólico abdominal en un minero dé plomó.
Ski símbolo en la tabla periódica es Pb • ,
Ido wte _ _ -,•••4c• , Cc (-0 •In'T 51;C-10 Q.j. ta \SS;410,
EPIDEMI0LOGÍA7 FUENTES: [La exposición a este metal ocurre de fornespectIcZien la4actividad laboral, pero
además la población general entra en contacto con ellos a través del agua,,los aliment6s,y-él ambiente, donde su
presencia se ha incrementado por la intervención de la actividad. industriaPhumana. Se 'Considera que a partir de
las últimas décadas, todo ser vivo contiene cierto nivel de plomó en su econorñía:T:f:$: •
e' 7 N'. 1
11, •
—77.•••••1~

Las fuentes de exposicion pueden dividirse en: or '41 :•

& -roácionalés: ocurre en trabijadoi -rcrurre dedican:al pulic1327fuilón` y:refinado del:metal (mineros,
metalurgia). La fabricació67funditión- ciclido d&ba -tériál de-alitornóviles (sobre todo las realizadas- en
domicilios de forma clandestina y sin medidas de se§üridad).1Eláboración dé jp/áfticos y vidrios (el Pb los
hace más resistentes). Por otra parte se -á.sócia a distintos oficios, como la ,Z-onstrucción y demolición (so-
bre todo de casas-yieja7,-cuya pintirra contiene OTtichb Pb)221aicc e-
ráir--ilcr(Pidítáda), y la Plomena (canillas y
tubos hechos de Pb). Por últirnó,"'fsu értipleo - éstitélaaionado con la fabricación yjtso de -pinturas con plo-
mo (aPlic-icias:con sopletl pot -chlPiStal en talleres mecánicos, o con brocha para pintar casas), y como
zlidetonante en co . mbustibleAhaftal iiSase déblomo).
O Wo-ocupacionak: la Principal ftibnte- de exposición para la población general, que genera excesos, acu-
mulación y efectos tóxicolres usualniente-^aritbientál y.aftamente controlable... Esta incluye la c-67itárn - in-P
Ción del aire a través -cle en--iiaiones indtistriales (polución), hogares a base de pilítú ra- s con Jrmetái,:agual-
de consumo calálizadasTa través de Eifférías de plomo (plumbismo hídrico), y_el cocinar y almacenar. ali-'
(mentos o bebidá-fé-n-reeiPrelites dé"Cei-ámica vidriada o latas.= soldaduras de líneas de plomo
En. los -niños, el hábitO,de 'Tic- a (comer o llevarse a la boca cualquier cosa)Tla- Thiqueteria (soldaditos de
plomo-o jultetes pintados con pintura de plomo) y le éxposición -ocubacional secundaria (hijos de tr-abaja-
dag-idel plomo, que transportan el metal en su ropa 'y calzado, y lo esparcen en sus hogares).
También éXisté`cierta relación con el tabaquismo y el alcohol (vinos tratados con acetato de plomo como
antifermenta-ftvo, Y.Planiálas de tabaco tratadas con arseniato plúmbico como herbicida).
. Por último, la intoxicación puede ocurrir in útero debido a que el -Metal pasa' la-placenta. La madre puede
itt
'lestar casando tiria intoxicación crónica, con Pb en sangre desde sus depósitos enclógenos, o ser adquirido
arante el etúliazi-ázo en forma aguda.
`t.
En distintos países se ha logrado una gran reducción de los niveles del metal en la población debido a la incorpora-
ción de medidas Como la prohibición de combustibles con plomo (1998 en EEUU, Argentina, etc.), la concientiza-
ción sobre el peligro de las pinturas con plomo dentro de. los hogares, y además se ha puesto en desuso la utiliza-
ción de soldaduras a base de plomo en latas de bebidas y conservas.
Es importante recalcar que, pese a la prohibición de naftas con plomo, la gran mayoría de la población, sobre todo
los que viven en ciudades y hasta los nacidos en los últimos años, aun contienen niveles anormales de plomo en su
organismo, debido a que este metal tiene urVa. vida módia'cle décadas tina vez que se depoSitó -éri.hrieso
(es probable que todos nosotros-, sus amigosy vecinos, poseamos plomo en el organismo)..
Recordar que toda la población está expuesta (es general),Ilos'niveles'plasmáticos bajos ¿u& no Ile-btra-iridtrcii
-sintorn-atoloffia7iguarson tóxicos. No existe con precisión un valor plasmático umbral seguro por debajo del cual no
exista riesgo. Hay un continuó de toxicidad.

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 10

46-_e
 ts". ,Ifip
Hemosiesta oWil7fc estáíí'ógilihálaiiriáréliáittágauatetnararaftav /1154456:172/bl'efl cálie"..ted tition00) és",
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bebiendoteltagualqueunajaba)astraves,r4caneriasktletplombfimviendo,:enxasastcombinturasidey;ilornadbinien 1001
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tSÇ 32
deposito•ehmuestrostnuesositardara-anoslemitsenevnevitamementesiasemisarazacasse3apasaramatsustoebes--9-4

1
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t FUNDICION TrATERIA a PLOMO • MINA DE PLOMO

se,1/4,
frM irlIA?Eti\ ctuanto a s ImecaSismó de acción debemos tener en cuenta que el plomo es un típico me-
)A-Tf •
-'N-arairic'Zitts el Pb2-* y ¿s el que más_se absorbe. Tiene aran similitud con el Ca':'-zt en
tal pesado. Su'llstadart e
s-V . e
._ iiiirfía-
la tabla periódic?(paIlido a lolcurti:ide; con el arsénico y su similitud al fósforo), por lo que alterarária?
et. "-
rrlétabólicadonde elta**,;estéjimpticado. Se absorbe del mismo modo que el Ca ++, utilizando los mismos carriers,
pordo quelarencia`te Can en la di-JE:á (nifios, desnutrición) favorece la absorción del metát 'En el organismo •
tiénelíto tropi0o,.por_disganos ricos en Cat. t como el huáb (donde forma fosfatos inorgánicos) y por tejidos con, e
alío ín-ariekge mito:11-01n, médula ósea, tracto gastrointestinal, etc.). Al igual que el As,ise untasrupps -7SH_de
(diversas.proteín(principal rerk— anismo de toxicidad en el sistema . hematopoyético y su acumulación en piel y •
pelo). liffiibe diversas enziffirs (bomba Nr/ICATPása, ferroquelatasa, entre otras). •
LifoxicocinFricA:
" ,/ : puede ser por telr.fías:.oral,_inhalatoria ylaercutái7e-a.
Ft; rélnwtrZ) • •
- Ó/ en los gdülta ataftiórtfoifit-eltifill-clél-Pb-éS bajá. (de un 5 a 15%), y le retiene un 5%
de jo absorbido. Los.niño,s-; en cambio, van a sufrir unarrurráiTorabSoitión condicionado por la edad, e
desarrollo del aparato gastrointestinal y estado nutricional. La ábsorción7gatrbintestinal -estánriflue
-12 •
eládrpbrdiversoSlactores: por un lado, loinivZies_bajosemla dieta de calcó, hierro y,zinp fávo-fén-C11
nu_absorción; por -otro lado, la biodisponibilidad oral Varía de un 10% si sé lo consume junto a los ali- . •
mentos, a_yn 60-80% si le consume con el estómago vacío. Importante: "los niños siempre alisar- e
lién másf,. debido a lá-Trimadurez de su aparato gastrointestinal y a-que-generalmente-W(6i ct&tbs
•

LuchoPato.(patoubalucho@gmail.com)i Patología I -_Facultad de Medicina - UBA yt

e
•
e.
•
grados de desnutrición, sobre todo ante la falta de calcio (si en la dieta hay suficiente calcio, éste se
absorberá bien desplazando al plomo; por el contrario si hay poco calcio, se absorbe más plomo...).
la oral), pero en los niños alcanza
- Inhalatoria: los adultos pueden absorber hasta un 20e30% (más que- En los al-
hasta un 50% (ya vamos imaginando que los más afectados por el plomo serán los niños).
véolos se absorbe bien en forma de humos o partículas finas que son fagocitadas por los MO del pol-
yo. Aquellas partículas > 0,5 pm serán retenidas en el moco del tracto respiratorio superior, arrastra-
das por los cilios hasta la faringe y luego deglutidas. Las < 0,5 pm alcanzan el alvéolo y se absorben.
Percutánea: es de poca importancia. Se absorben mejor las formas orgánicas y si la piel presenta le-
siones.
atribuciól sigue un modelo TRICOMPARTIMENTÁL, con 3 pools con distinta velocidad de recambio. Es-
tos son la sangre,rél tejido blándo; Y:el, hueso. q t 1.;.
(.01-4
e En la sancire, el 90% del Pb absorbido é encuentra dentro de los
cautos rotos, istni¿Wo libre en plasma.
A niveles altos de plumbemia, los eritrocitos se saturan y aumenta la concentración enZrasma.
El mayor y más estable de los compartimientos es el hueso,-un verdadero reserYorio.
A niel óseo cortical,
,•(.1.k(tc;:-.. el Pb presenta una vida media de /0 a 30 años!!!, en cambio, a nivel trabecular (esknjékci)liene una vi- 4
1, da media de días y es más inestable, por lo que se libera fácilmente en sita-alones de mayor recambio
ait.0 eso . óseo: acidosis, descalcificación/IPTH, fracturas, etc. El Pb del huesofpuedéloritrIbuir "IR 50% de la
a
w 14' ' plumbemia, por lo que se considera una irñpottante fuente de exposictdn endógéria.n.",,s,y
En cuanto a los tejidos blandos, los órganos de mayor depósito son?Wgado,,, baióMon, pulmón,i7nédü-.. ..,
.
, .• •
.. -sict.• tl,
II seL se2, nrel SNC(sustanda gris, ganglios de la base)... ii 0-
,firEecióni se produce principalmente por orina y heces. El 809/o se elimina, por filtrado glomerular, se-
guido de absorción y secreción. En menor medida también es eliminado pilllubilis y jugo pancreático
(heces), junto con el que no se pudo absorber en el intestino. Tarnbién se lo;pu'ede hallar en otros fluidos
biológicos: leche materna!!!, lágrimas, sudor, semerlfliirotkaginál, Peelotimiñas. Recordar que pasa pla-
centa, y los niveles en cordón umbilical guardan relación con ik;niveles maténos...
„y
o (t(tcAZTMTÁtlriraf paellindrljs tomada querlatrónicar
. "
7 . r si.,_..SZIZE-17=2E11
VI.

Es menos frecuente que la crónica, puede ser ateideig:al o intencional. Ejemplos de exposiciones son la ingesta
de subacetato de plomo (se usa en dilución en agliglibia para realizar. fomentos tópicos en heridas cutáneas infla-
matorias o infecciosas, también se lo conóctcomo'águállanca dll'Codex), la inhalación de vapores provenientes
de la fundición de plomo domiciliaria (grería0o caálórettoosición laboral. En el caso de ingestión oral,' pre-
dominan los síntomas gastrointestinal _ d, glisto metálico en la boca, lesiones erosivas en la mucosa,'
te
anorexia, cólicos abdominales, Sip -Rión7eitiñaz Cptrsistente, cuesta tratarla") y pueden coexistir manifesta-
dones neurológicas como letargóljeirritabinad,t1zixia, convulsiones y coma. Por otro lado, si la vía de ingreso fue
do inhalatoria, predominarán tos sínomas respiatóriós (irritación de la mucosa, tos, disnea, alveolitis hemorrágica),
•••• pudiendo acompañarse ,de sínItirnarneurológicos si lo inhalado fue de gran magnitud. En general, se observa con
tít
niveles de plumbemia cr.b0 pga
"ms•
lietrogtorido-WF)/ororrit. -"r577."217i1-,;_rd .7";:k li
,x aex• tiliSol(ililLibgr
. (.41
411 ,11
Se denortiina satur ishio, plumbismó o plumbosis, al envenenamiento crónico por plomo. Es llamado así por
dos razonetten prirrilr s lulárfcrétiido a que en la antigüedad los alquimistas llamaban "Saturno" a dicho elemento,
III quírtlicy; y ernegundoligar, el nombre que recibe esta enfermedad viene del dios romano Saturno y es llamada
así porque a esteetdios stle representa como un demente y esta enfermedad produce alteraciones neurológicas y
hace quetekenferata% veces muy agresivo. Beethoven padeció esta enfermedad, la cual es muy posible que le
0,- haya provocado Ilsordera y agriado su carácter. '
La crónica eflájá I
sf r irecuente de las Intoxicaciones, y se observa típicamente en individuos (sobre todo niños) por
exposición de larga data a concentraciones bajas de Pb; como la que se encuentra en el agua que corre por cañe-
rías de plomo (saturnismo hídrico: se produce a través del agua ingerida, pues el plomo, mineral inoxidable muy •
maleable, no confiere gusto al agua ni a los alimentos), como polvo en el aire y suelo de lugares pintados con pin-
turas de plomo, en el ambiente por emanación de autos con combustibles con el metal o proveniente de industrias
y metalurgias.
Puede vers af ci,ija ç. órgano, pero característicamente los más afectados son: ;
1 jr. R •-• CM :Es uno de los sistemas más típicamente afectados. La manifestación más grave y
frecuente en niños es la encefalopatía aguda saturnina, la cual se manifiesta por letargo, irritabilidad,
ataxia, convulsiones y deterioro del sensorio que puede evolucionar al coma. La encefalopatía es producto de.
un intenso espasmo vascular con el consiguiente edema e hipertensión endocraneana. La mortalidad es ele-
e
• LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA 12

ie,
 e,a, ea, :t4-
' , .i.
ciat,„,...„, trale..t.,‘„...„,,,,,,.
•

,..
' vada. (25%) y son frecuentes las secuelas [neurolófficas COMQ . elirnental, :anormalidades en el ÉEG o, '» •
Cánvulsiones francas'y psicias...'. . e . . ' ., . . -
„ , •
"..
. ..
, . .. . , .

En cuantoá su fisiopatología, basta recordar la •gliFnilitird_qtúrrfica_entre el Pb y eltálcio, esto legermite'imr,

- 'telifelil con varias víaametabólicas en la mitcicondria yen siStémaé dé segundos merisajeios qué regulan el me- • •
.tabolismo energético,' así como en los calrilercletrTibItajérdépendientes que intervienen en la neurotransmi- •e
-- ''..siórísiriaptica, á los que inhibe; y.en las protein-kihasa CrzeletérTdientes, que attiVa. Esta interferencia—aíre-1' • :Tek
cáldo--errlas-células:endoteliales-de-los-capilares-cerebrales-ealabase-dalaen-cefalopatía, ya que produce un .. u
áis-ruptión- de la integridad de )as uniones intercelulares fuerteIdeláTHE y da lugar al edema cerebTal.- Adem—ás • e
_...
actuaría como tóxico directo para las células glialeé. .
La ifltbiontióritróbica suele manifestarse entonces como tin cid d disfunción neuresicOlreVa
u'rria p con
.-signos -subjetivos e in-específicos, eyidentes en los niños, como.alteraCiones cognithras, traétornos.del aprendiza- e
je, alteraciones de la condiTcta; deterioro dIrd-olficienteTintelectáál; pérdida de la memoria, faltrdrátlr iCión7 ' li
alteraciories del lenguaje yleara, ansiedad e irritabilidad. Disminüye-la-performance-en "t
: ¡Iffélas-psicomotri",
&S .• aw
•
con alteraciones en las pruebas auditivas, Visuales y sensitivas. EStát-álterationesn'Ioi-e vlyeellacionadas con • ir
- exposiciones a bajas concentraciones de Pb, se ven favorecidas tanto por la Maywerrnabilidakal toxioo de ' •
los capilares inmaduros, junto con las alteraciones de la neurotransmisión (por ackilEbliga; ailtiamirtbóradre-.
-nalina, GASA y glutamato), de mayor irripacto en esas fases del desarrollo eslucturaPal-NO. "'S
a-
En el á- diablas manifestaciones Centrales tson inespecíficas; pudiendo habirconvulsInes cieteério o del senso- '.e
rio, confusión, o inclusócuadros delirantes. La encefallátía es menoWlisehte qs.ie. ty en , ps nilo Sasocia a ( e
ex sicilweiasivas • •
2) StstrEmE É-rt • 050/PERIFER — - _eerifért
. La neurooata . ..ca
4:
' ". -
-elumbIca-es
..4%
una •ma•nifestación clásica 'de .esta
intoxicación. Se caracterizapoHriersiffiéliffládán segméntaná_y_idegeaación axon yelgtaTantenbrdiiire •• e
t, e
• Ç2 Por ende,lfaa selectivamente 5 . -1.i-motoneurona,lfa perifékh (neuMpatilP40•10RA, adiferencia -: di
.1cle la intoxicacióripor aiSitordonde la neuropatia es MIVIaltsitivo-aHralggilerando una b7971-állsis penté:7 . 11.
t - e con compromiso •
.._ nca simétriká , bilaterale indolora'. El térribr irlo—nTál>frecuatementlIfectado
i.
n, - Wi
tritébiáró,.
del netc vio
- ra-dral, alterando primero al extensor comIdetos dedof(solo se extienden el pulgar y meñique -->
tMano en garra"),ty_luego_a_todo_el_t-e74Wit-r.'tfinanolgárclülattros territorios afeetados puede ser el •.
braquial y peróneo (niños). Sirio-i -e-tráta, con el tiemalátéltilatabizotil ~pulir? t • t"•

Tit
kAPARAT biGEsn"ot n la cavid -d'Oral-puede generar dos cuadros bien defin dos: la aditirdtiStruttiva,ITO
_
-hivel dél cuelknentlIZ!uhalrzi nefitáttóri-dárdeitca-tidiarel flibete de Biir-
torrp-róloto détacatiliátóridélTalomo con los grupoltSH
b.acteriála„de- es`115C-alizaciónjla1ritaidtiolipor mercurio produce titi
e_Gilbert; pero este afecta al arco odon0.
ging' .?. ,y es de•tintcolor rriásizülado). • ezncla., •
El cuadnásf,característico a nivel gastrointestinal es el cólica'
que se prolepor un (çxceso de protoporfinnas con intensa actividad vasci
rearrstrittora'7 por la acción del Pb sobre la musculatura lisa intestinal y de la
pared abdominal: El cuadro se caracteriza por un doloragudo-de-tipotólico;
localizado_ojelieralizado„con m—irChirdolcW- - (biberestesia) a la palpail •
ción,superficial que _cede con la palpación profunda!!! rtoco'y lé
tduele, aprieto y le afloial. Se suele acompañar de anorexiarnáuse-as;
vómitos, palidez, fiebre y mal estado general. Precede al ctadrálaaTa-lleión
de corstipraCión —~ Para tener como da to importante': la -accrninis-
(bacon de gluconato de calcio al . 200/0 productla !emisión del cuadro •
(porqué el Calar, desplazaría al plomo del músculo), se utiliza en diagnóstico •
y tratamiento. Otras causas de abdomen agudo -similar al del plomo (día- • •
gnóstico diferencial) son la intoxicación por talio y la picadura dé la araña viuda negra.

LuchoPato (patoubalucho@grnailtorh) ¡Patología I - Facultad de Medicina - UBA

 H m TOPOYEnco-Las principales dianas del Pb son una serie de sistemas enzimaticoS Con grutios
li'llittilliffraráféltradás-que-tendrán-maybiTTérércu-sión_clina sori la-s-iiiteT-Vinientes-én-lantésis-defgru-s
ritiliemó
t --> la delta-aminoleyulínico deshidrocienasa fÁLA-D) y la ferroauelata - si. Esto va a tener dos
consecuencias: por un lado produce una 'aiTéi nia lilpocrám- ica y microdtafp - ris-e-ntéria&-leinlóbbicisitjos'p•
un Punteado barófiló característico (bmantilla punctata -3 Iciri agregados dé -ARN -clégTádidenórmalmente
eliminado por otra enzima que también se halla inhibida). Por otro lado, esa disrupción en la Síntesis del hemo
va a producir aumento coproporfirina urinariá y de la protoporfirina entrocitaria-(sirven para hacer diagnóstico).
La anemia también sé ve favorecida por lá inhibición por el Pb de la bomba ATPasa, lo que varafectar la inte-
gridad de la membrana de los eritrocitciS,Ivolviéndose ftágiles con menor sobrevida,(hemólisis):'

d-ALA
c d-ALA dehidratasa
Porfobilinógeno
I •
Uroporfirinógen o

Coproporfirinógeno
3
Protoportirinogeno
3 Ferroquelatasa
Hem + globina
("Cm-
HENO' GLOBINA
...,,,.
_fr.
.gi. vil. ,
,f51111Wt-
RipiR.lo: Se describe una nefrppatitactuda y(una cróiiical. La arydfls-refiersibie si seta trata a
tiempo, yse caracteriza por cambios fühtionaleffallfcilódlos de lagsté/u/as tubulares renales. Hay una . dis-
- minución en el transporte dependiente de enenjá (seclésión 9teabsorcion tubulares)' con- táttiinoaciduriarglur^ _
;:. - ---,imilin,
. cosuna y alteracion en el transporte de ififfeeEsto se debetal efecto del Pb sobre la respiratiorfUnitotondrial y.
IfOlfc:Trilatión -oxidativa. Un cambio típico es la lletériaa-de-ÉS7ffürdelntlüSiárfEito -plaTsiffáticas-bTf las -dé--71
,
bulas tubulares renale- (s, formados por4407,hplejoSTP,J, ratelnas.
Ps AtEttrijaWslaolticó se ven corno túniFilfiS. .den'-
los, eaSinofilos -yihomWénéos con teildenela nitúlpsighlikel núcleo. En cuaftbfla_s célülaS-se-van-atfófialklo
(la fibrosis intersticial atim-ététa,•las„incltilionelémpijan y, á desaparecer (son 'típicas ia-riefrópatíaguda--FeVersi-
ble). .. . . --:/11/1":. »4"4• HÁV .•, .. • .• .
4 -;?,
-,
" En la ilefropatía crórilla, que IsTrersible; la. disfuncion tubular no_es del todo demostrable, sino que predo-
mina la fibrosis inteitatieM1(11fropatíávintelicial crónica), que se asocia a uremiá,Caumento_deía_creatinina,
en sangre y agrninicióira'élgiltildoWlo7r7alár. Todo esto puede kiilminárinevitablemente en insuficiencia re-2
(nal-. crói)ciTIRC27 rectuiriendceell7Patente del lbemodiálisiS de por vida o bien trasplante renal.
-7— -‘414 .C1'..-,—
.
El Pb disminuyegláreliminacionyfénal de.átido urico, llevando a la hiperuricenjá con la posibilidad de desenca . de-•
Adlo-- — """,""tr — '0,
-"nista saturninan.i. '''',TA:iln ''',>-
, ;11, -
,,,,,,
, IV --

-",
-

lÁrtierofeÁiittOVAStualit En los adultos se ve frecuentemente el desarrollo de hipertensión arterial

debido a laGiiiiitikión-de-la áctiiridía de la bomba Na171(-ATPasa y al aumento de-á _ _bomba_déintercatif
(Pio Nai/C67 que genera alteraciones en_la contractilidad_del músculo liso_vasculár (similar a lo ocurrido en
el músculo liso gastrointestinal -> cólico saturnino). Por otro lado se asocia a variaciones en los niveles
plasmáticos de renina y calicreína (por la disfunción renal) y en la respuesta a las catecolaminas. Pueden
presentarse arritmias y otras alteraciones cardíacas.

LuchoPato fpatoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - USA 14

-
 -•
. • , . •
l
e :.
tánígÉn la radiografía se pueden apreciar las Líneas de Meiss o ¡líneas délPorila", son lier idastay ',-
diopags en las metillits de/os huesos largos de pacientes jóvenes, poi- incorporación del metal en el sitió ', a
•
de osificación endocondral; ello causa una zona densa de cartílago mineralizado. Además el,Pb-'-inhibela? •,' 4.7
(5Cffridád-biteoclált-ia. En ocasiones'es también posible detectar la presencia en foi'ma difusa de ma-terial
_
radiopaco en el tracto gastrointestinal. En ninos se asocia a retardo del crecimiento. -

larÉgrWc
oN amas, vas: infertilidad en ambos séXos, abortost eprematuridad y ano-
malías con énitas:- .
grcatTraTIWP-ElPb eromunosupresorr con una dismi`lción en eli% niV linfocitos'B é inmu-
' -noglobulirias, así como disminución de la quimiotaxisÇi
...•••••••••••••••~}

,c ,IfttlivOENotmrivAPewritéMátlaill":rene)%,1/21 _ 1Elesárthrfák-eágtét).0teIbijilálliPISsé astategortal2B.Vit

tr-... . -.>--r.,,94;v...s„4.-4~„,~1212D . :Ii-UTIZVW:r1•4..P'rik•XiPplitVP5a,ats:p---1'-z.•:.(1.%•,),.035c.kt.n.'0,11 -ringTn",
lEstaf;ls-;Jposibleksaranogenozeninimanos.T_A rranimales•t, e-asopioxa, rtalinoMár,peTutrno efr.5.91911Y5erkll
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• .t.
1.-- l.. 41.
. DIAGNOSTICO v LABORATORIO: Ante la sospecha clinita y la_pesquisa de la fuente, para confirmar el- diagnóstico se
pue- den utiliár dos parámetros: p—arámettás_delZt- 1n-ve
sición (11 para saber si la persona estuvo expuesta y
14-
cónsisten en determinar los valores dellgiáiren salibre ina
49,g_.„. ->tpluMbemia -y_plúmbulia)iy los'marcado7éi
rde-e7ear7(sirven para conocer la duradón de'Iliint6liegción"42?intluya- pl-irébás bioquímicas para determiriáirlirn
'Valores- dérALATDTIWCoproptitfirinil,_.. rirlilaikEl
, conjunto de todos estos valores es lo que serme(
. como 'Perfil Plúmbicon. El valob-de plumbeiLill'normal rTunca debe superar los 25 pg0/0" '
. '14114,il . .
. .•
Otros eStudios:
'11
-Hemograma cornLpleto, entreégimentación, hepatograma, enzimas pancreáticas, función renal, orina de 24
horas,•ECG,ZEG,liruebaletgrolbbleastelectrorniograma. .
Radiografías. fr-7,--rt'
. vri ,

LTRALAmignmI jiño d
eben
k, conocer la. terapéutica de la enfermedad aun. Como primSa medida siempre se debe
retirar aliincientne -inuente dkéZolicion y estabilizar sus signos vitála ,
En la intólicacigkWilrencia
,_ .órnál
.. __/. ' • de
..,. lo ocurrido con el arsénico, el empleo de medidas.de_descontaminacióirfr
it
rertántil, por lokque directamente se ,securre_, al _empleo _ de agentes-quela-ntes, (dimercaprol b D-
:',z-r- Nr1,_ .3:k.
penialáriiina) evaluandolsjempre la función hepátita, ya que.estos son hepat- otoXicos. • •
-••••-.,.. ,_. .-~-
. En el caso,„del saturnilnibliiSfir•riefniedida-
- debéincluir.el cese de la
- -
álposiciób y la prevención primaria, educa-
. ' ción, medias de proteCción. Luego se proc . ederá al trata-Miel1
- LO sifircjrhátito (por ejemplo tglffaiatc
-i-dé-Catt para
el cólico satAind)TY a la utilización de quelantes. El tipo y la dosis dé quelante utilizado varían. según la Plumbe-
mia (perfil plúrillo). El paciente que posea una plumbemia >150-180 pg% deberá tratarse como la intoxicación
aguda.„ ' *. .
17 S- ---tet".-.4?1,W111~~.1115W.E.re..,.
,O,vi 14;;W:-.Wirtinrt"...7":4"
754r~
,
. ERtursim-Larariv,e4torpadolpoz;lal baffarremetenewunandea nomas:W.104
_
r-Trr
Irrn iccióN: Los compuéstos mercuriales se han utilizado ampliamente en medicina, principalmente en el tra-
tamiénto de enfermedades infecciosas (sífilis), uso -en termómetros y como antiSéPticos (Merthiolate(9). Actual-
mente las principales fuentes contaminantes son de origen profesional (industrial). El mejor ejemplo de la intoxica-
ción por vapores de 'Mercurio, está representado en la literáturá por el "sombrerero-loco" de Alicia . en el país de/as
maravillas (en, la época en que el libro fue escrito, los sombrereros trabájaban con mercurio, utilizándolo pára pro-
cesar .el fieltro de los sombreros, y al hacerlo en espacios cerrados, con frecuencia inhalaban los vapores de este
,.. .

•LachoPato (patoubalucho@gmail.com)iPatología 1.- Facultad de Medicina.- UBA 15

•
metal, lo que provocaba trastornos fácilmente descriptos como locura). El mercurio es el único metal en estado .,
líquido a temperatura ambiente. Su símbolo químico es Hg.
Existen tres formas químicas del Hg:

• Hg metálico (también llamado Hg elemental)

• Hg inorgánico (compuestos como el cloruro de Hg)
• Hg orgánico (el principal ejemplo es el metilmercurio).
- ,
. FUENTES CONTAMINANTES: hoy día, las principales fuentes están constituidas por pescado contaminado (con
metilmercurio 9 intoxicación con compuesto orgánico), y por sus usos en minería (cinabrio: Mineral con alto con-
tenido de Hg), electrólisis, acumuladores eléctricos, fabricación de instrumentos de precisión, restauraciones denta-
les (vapores de Hg metálico emanado de las amalgamas), laboratorios, pinturas, agricultura, productos farmacéuti-
cos, explosivos, tenerías, espumas de poliuretano, trabajos de joyería, etc. .
, ..,.
,
EPIDEMIOLOGÍA: Las intoxicaciones por Hg se producen predominantemente en el ámbito laboral, siendo una in-
toxicación infrecuente en nuestro medio. El caso de intoxicación mercurial más famose7de la historia, e's el brote
que ocurrió en la Bahía de Minamata en Japón (década de los '50), donde un numeres considerable de personas
murió a causa de ingerir pescado contaminado por metilmercurio emanado,pbr las industries hacia el mar. Este
hecho permitió llamar "enfermedad de Minamata"al conjunto de parálisis cerebral, ataxia, sdniera, ceguera,
alteración de la sensibilidad, retraso mental y otros trastornos graves dei,SAC.
,... hl&
. la
'PATOGENIA: El Hg, al igual que el Pb y As, (me a los grupos -SH presentel en la mayoría de procesos enzimáticost
alterándolos, y ocasionando muerte celular. Los órganos más afectados l'er .11 Hg son el cerebro y riñón. Las
ttconcentraciones alcanzadas durante la excreción renal proyociñ lesiones de los ,glornérulos y túbulos renales.
ra
. ,
\ToxicocrNÉrtc.A: Las principales vías de absorción de;Ids compuestos mercuriales son la inhalatoria, digestiva,.
cutánea y transplacentaria. Los vapores de mercurio eiraviesan fácilmente las membranas celulares, alcanzando
con rapidez el torrente circulatorio. El Hg metálico p -ráctieampnte rio setabsorbe por vía digestiva, mientras que
otros compuestos mercuriales (orgánicos sobre todo) se absorben por vía .bral. Diferentes compuestos mercuriales
atraviesan la barrera placentaria, encontrándose'CanCentracionés similares de Hg en sangre materna y en el cor-
don umbilical. También se han descrito casos de absorción de Hg Por vía parenteral, describiéndose casos mortales
debido a un embolismo pulmonar. El IiTé.s" lipoSoluble y atraYiesa _ la BHE.'
. fr , •:_.
• Distribución-YVida Media: á-e distribibe más del 80% entre sangre, músculo, hígado y riñones con una
vida 1/2 entre 1 y 2 meses.; Alrededordél 4% de Hg se retiene en el SNC siendo su vida 1/2 de varios años.
• rEliminacióh: principalmente por vía. henal y en menor proporción por tracto gastrointestinal, secreción bi-
O' liar, sudor, peloy Pechil materna. . '

41 • Clail-tóxici: La dosis letal *dé:sales mercúricas como el cloruro de Hg es de lg. El cloruro mercurioso y /
los mercuriálel ohOnicds (metilrñertrrio, merbromina, mercocresol, nitromersol, tiomersal 9 Merthiola-
te®) tienén'dosis letales de dos a cuatro veces mayor que el cloruro de Hg. La concentración máxima ,
permisible de Hg ambiliital
, en lcTil lugares de trabajo es de 25 pg/m3,
Vilbrroxickaármaa ingestah'cle una sal de mercurio, puede ocasionar un cuadro clínico que se caracteriza por
una gastroénteritis *da,- También puede presentarse una insufle/ene/á
,, . estórriatitis 'y colitis ulcero-hemorrágica, .
renal aguda, como consecuencia de una necrosis tubular aguda que afecta esencialmente a los túbulos proximales.
En li::¿ Casos gra;es. se Resenta shock e incluso puede conllevar la muerte. Se. han descrito alteraciones cutáneas
41 en forma de erupCióniMoitiliforme. La inhalación de altas concentraciones de Hg puede producir una irritación del
parénquimá pylmonar que conlleve a un edema agudo de pulmón.
41 ‘.:•?,,,,,„.: ,.,

e
—- cm-f ~
r-1 f Las manifestaciones clínicas debidas a la exposición crónica al Hg suelen cursar en' forma
e gingivitis y estomatitis, con salivación excesiva (sialorrea) y dolor gingival. Algunas veces se observa un "rodete
mercurial" (pigmentación azulada de las encías o cuello dental 9 ribete de Gilbert) y con frecuencia hay pérdida •
de piezas dentarias. Las alteraciones del SNC se manifiestan por cambios de carácter y de personalidad (cuadro
llamado eretismo); el paciente puede presentar una timidez excesiva, Insomnio, irritabilidad, pérdida de memoria,
alucinaciones y estados maníaco-depresivos. También puede aparecer un temblor de tipo intencional (temblor
mercurial). Aunque son excepcionales, también puede ocasionar polineuropatías, sensitivo-motora que afectan a
41 las extremidades inferiores. También se han descrito alteraciones renales (insuficiencia renal crónica) con afec-
tación dejos glomérulos y de los túbulos renales. .
Los niños afectados por manipular Hg elemental manifiestan un Cuadro llamado acrodinia o enfermedad rosa-
42, 'caracterizado por un color rosado intenso junto con descamación y prurito sobre todo en palmas de las manos,.
pero también se afectan me•illas, nariz y los labios, junto con caída del cabello, de dientes y uñas-, erupción transi-
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)I Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 16
2
 •
toria, hipotonía (debilidad muscular), dolor en las extremidades y fotosensibilidad. Otros síntomas pueden incluir OP
disfunción renal o síntomas neuropsiquiátricos (labilidad emocional, deterioro de la memoria, insomnio).
•

OIP S -~"T"Erriur.
~q~Sán
"--e" atisaiitla ktia:
7 11%
ti HSISH
-,51 14
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- •

Si bien beneficiosos para las cosechas, son potencialmente nocivos para los granjeros, individuos que consumen
•
_
dichos alimentos, y son contaminantes ambientales (suelo, agua, aire). Muchos son' bioacumulables, y pueden •
persistir por años en el ambiente. Veamos algunos ejemplos: •
Oruanoclorados 4 son ejemplos el DDT (diclorodifeniltricloroetano), clordano, lindano, etc. Son insects
ticidas con toxicidad aguda baja en humanos, pero se bioacumulan y persisten décadas en el ambiente y
en el tejido adiposo de animales. Se absorben por piel, vía digestiva y respiratoria. Se asocian con neuro- •
- toxicidad, hepatotoxicidad, alteraciones endocrinológicas del estrógeno, infertilidad y: cáncer de mama. •
c.tOrrianó fosforados 4 plaguicidas ampliamente utilizados, ejemplos el paratión 5iialatión. Son in-
•
hibidores irreversibles de las colinesterasas, resultando en- neurotoxicidad por ifansnilsión anormal en
las terminales neuToneles (Ii-ACh persiste en la brecha sináptica 3 síntomas "parasiniPátilo-1"). •

OXINAS NATURALESTV"tra,Z
•
•
Los seres vivos contienen toxinas (venenos) que pueden causar enfermedad ar,seri.donsurnidos o al consumir ali- •
mentos contaminados por los mismos. Las MICOTOXINAS son produéldás-por tiengos, y II:ejemplo mas impor-
tante es la Aflatoxina B1producida por el Asperwilus fiavus, que coritarnina divos alimentos (es un potente
•
carcinógeno asociado a cáncer hepático). Las FITOTOXINAS son prdducidas por llanta-s. , ejemplo la cicasina •
de la harina de cica (asociada a esclerosis lateral amiotrófica),,elsafrol qurse halla Si el perejil, albahaca y otros
(es cancerígeno). Las TOXINAS ANIMALES se asocian a dilr-s-ds:-trastorno-sl_ wgrienos de serpientes, ara-
•
sociados a
ñas, escorpiones y abejas (la mayoría cardiotóxicos, neurlóxicos rasociados y gangrena). El pez glo- •
bo contiene tétrodotoxina, que es neurotóxica e induCe'lhoelk •
LESIÓN PWAGEITWITÉISTCOS
•
>
•
RAUMATISMO MECÁI.VICO(r7:. irrra
1111VagalE,:12.a....e.t1H •
Se denomina herida a toda solución de continuidad chíes teli?or repriftdüEiTma separación "de los planos, per- •
mitiendo la salida de sangre 71a.,entrada'aé n
glif- enes1 objetos extraños. Dependiendo de la magnitud, pueden
ser banales o letales. El tipo de léSión deliende de la forma del objeto que colisiona, de la cantidad de energía que
se descarga en el impacto, y...de lo tejidos-D órgáhós que soportan el impacto. La patología forense es la princi-
pal disciplina encargada del éstuzli-6. de las les-idnes mecánicas.
Los tjfidás blandos reacciodánttddes de folla similar ante las fuerzas mecánicas, y existen lesiones como la
ab- rasión (herida dadardkíózárniñtótfridCióri'con eliMiriadóñ---de lis capas Más Superfieiales -E-si -Son más pro-
fundas térídélna erosión-Sfjc"paw ilscado o raspad"u-tiSé llama excoriación), Coritu-sión (lesión dada
por un objeto roml; suele manifestarse"Como un hematoma), laceración (deigarro o éstirárhiento con- rotura dé
itejidós, los b-ditdes herida Ión dentados.- y hay restos de tejido o vasos "puente"; se llama "scal_P" arran-1
héridaRiitante o incisa (infligida por elementos-af _ u
- dos o filosos 74 "arma blan-
ca", en lalesion predoMiria .1a,longitud sobre la profundidad, bordes coa ptan
--- y no hay tejido ni vasos "puente"),
iieridaiirite (dada peréle-rnentos largos y estrechos, en la lesión predomina la profundidad sobre la longitud
prieden ser-Sólo penetrantes (aguja de tejer) o también perforantes si dejan herida de "salida", como en la
lesión wp-or arma 'éifued-6), aplastamiento (se presenta cuando una parte del cuerpo es sometida a un grado
elevado depresión üno o más objetos, suele acompañarse de hematomas, hemorragia, fractura y ruptura de
vísceras). ikkep _
Los traumatismos en hueso suelen manifestarse con una'FRACTURA (solución de continuidad del tejido óseo).
Se clasifican en caí-Metas (se generan como Mínim--6-dcía fragmentos), incompletas (una fisura sobre la seer-
ficie ósáa), cerradas o simples (no hay comunicación con el exterior a través de la piel), abiertas o expuesta-s.
(sí hay comunicación)Tco -nmMutas (existen múltiples fragmentos) y desplazadas (los fragmentos fracturados
no están alineados).
-- -
__LtájcarartaTIS
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•
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,•:.,a-SA
ESION•TERMICAIV ;•-z"Tien
(1-1"h y, - k" •
«Quemaduras; las lesiones producidas por el fuego e inhalación de humos ocurren principalmente en el hogar, •
. y pueden ser accidentales o intencionales. La importancia clínica de una quemadura depende de: la profundidad e
de la misma, el porcentaje de la superficie corporal afectada, las lesiones internas causadas por inhalación de
•
humos, y la prontitud de un tratamiento efectivo. Las quemaduras se pueden clasificar en:
•
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) j Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 17
•
•
O
•
- Quemaduras de 10 grado: son superficiales, es decir limitadas a la epidermis.
- Quemaduras de 20 grado: implican afectación de la dermis.
- Quemaduras de 30 grado: afectan el grosor total de la piel y tejidos subcutáneos.
- Quemaduras de 40 grado: afectan al músculo esquelético y desde allí a cualquier otro teji
Las principales complicaciones de un paciente quemado (y que pueden amenazar su vida) son: a trastornos
hídroelectrollticos por deshidratacióncr Plueden culminar en SHOCK (sobre todo si la quemadura es
de más del 20% de la superficie corporal) infecciones oportunistas que pueden culminar en SEPSIS
é Pseudomonas aeruginosa, S. aureus y hongos), Ci lesión del tracto respiratorio que
(sobre todo por
41 puede culminar en INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (por efecto directo del calor o por la acción tóxica de
los gases del humo 9 cloro, amoníaco, óxido de azufre, CO, cianuro, etc.).
Las quemaduras de 10 grado suelen manifestarse con eritema, mucho dolor y formación de una vesícula o am-
polla por desprendimiento de la epidermis. El resto (20, 30 y 40 grado), pueden ser hemorrágicas o estar car-
bonizadas (al micro se necrosis por coagulación adyacente al tejido vital, junto con grarrexudáción, edema e in-
filtrado), y evolucionan hacia la cicatrización (que muchas veces forma un queloide). --..., n.
Hipotermia: frecuente de ver en indigentes y mendigos durante el invierno, aCeidentadosmp' alta .mar o en
individuos que viven o vacacionan en la nieve. Si la temperatura corporal desciendé :Ia los.32,29C aPeáléce pér-
dida de la conciencia, seguida de bradicardia y arritmias. La hipotermia cauia lesiónPor efectordirectos
- (al-
terationes físicas en las células por Tconcentración de sal debido a cristalización del agüe intl'a Y,elracelular) y
efectos indirectos (por alteraciones circulatorias, desde VC con Tperineabilidad, hasta. lesión iSquémica que
-r -, ,4:.
lleva a la gangrena). .., ., ,
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Lesión frecuentemente mortal, que puede originarse por el contacto co.n.corrientés .de bajo voltaje (hogar, lugar de
trabajo) o de alto voltaje (accidentes en centrales eléctriás, 'iipr, rayos,'Ietc.). La electricidad produce lesión de dos
formas: quemaduras y fibrilación ventricular o failá cardiorrespirátoria El tipo, gravedad y extensión de la
lesión, dependen de la intensidad (amperios), duración Oflasie la corriente eléctrica en el cuerpo.
El voltaje domiciliar o laboral (120 o 220 Volt) puede llegar aTcausarciliá jáión seria, incluyendo una arritmia mor-
tal (sobre todo si la mano está húmeda). Si el colticto es durkléro se producen quemaduras serías en el sitio y en
los órganos internos por calentamiento. Qtr&cosa'illtierlirqduce la'Corriente alterna, es espasmo muscular, por eso
la gente suele quedar "pegada" al agarrár un -cable yltarbblén puiden morir por asfixia debido al espasmo de los
músculos respiratorios. La lesión por carilotes'Oe alt461tajé(un rayo) es prácticamente fulminante, por quema-
duras extensas, paro cardiorrespiratehiojallás 9ei4centrii bulbar, hasta estallido de vísceras. '
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II ESION,IROltRADIAGONSTM
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Las lesiones por radiación son el daño producido en los tejidos a causa de una exposición a radiaciones. Radiación -
se refiere a ondas p pai-tículatig,cle. alttenelgía emitidas por fuentes naturales (sol, ondas electromagnéticas) o
artificialei (generada 'Por al' tiorribreradiógrafo, tomógrafo, microondas). Las lesiones pueden ser causadas por
una breve exposición a altaski& de 7-á2liación (lesión aguda 4 necrosis, congestión, hemorragia), o bien
por una expósipión'»olongada ábaias dosis (lesión crónica 4 fibrosis, cáncer, malformaciones congéni-
tas). Algunos eféctos:adversos"de`le radiación sólo duran poco tiempo; otros producen enfermedades crónicas.
Los primérbs efectatdPosis elWadas resultan obvios en cuestión de minutos o en los días posteriores a la expo-
sición. Otrol>efectos ito4 resilltati evidentes hasta semanas, meses e incluso años después. Las mutaciones del
mafartal genético de lcis órganos sexuales pueden resultar evidentes sólo si una persona expuesta a la radiación
tiene hijos;., estos'niños:biíeden nacer con defectos genéticos.
‘SkiN dli,
En el pasado»lasifuentes perjudiciales de radiación incluían sólo los rayos X y los materiales radiactivos naturales
como el uranio y él radón. los rayos X que e utilizan en la actualidad para las pruebas de diagnóstico causan mu-
cho menos efectos radiactivos que los utilizados en el pasado. Las fuentes más comunes de exposición a altos
valores de radiación son los materiales radiactivos elaborados por el hombre que se utilizan en diversos tratamien-
tos médicos, laboratorios científicos, industrias y reactores de energía nuclear.
Los efectos perjudiciales de la radiación dependen de la cantidad (dosis), la duración y el grado de exposición.
Una única dosis rápida de radiación puede ser mortal, pero la misma dosis total aplicada en un lapso de semanas o
meses puede producir efectos mínimos. La dosis total y el grado de exposición determinan los efectos inmediatos
sobre el material genético de las células.
• Los efectos de la radiación también dependen del porcentaje del organismo que resulta expuesto. Por ejemplo,
• altas dosis suelen causar la muerte cuando la radiación se distribuye sobre toda la superficie corporal. Sin embar-
• go, cuando se restringe a un área pequeña, como sucede en la terapia contra el cáncer, es posible aplicar tres o

41 LuchoPato (patoubalucho@gmailcom)1 Patología 1- Facultad de Medicina - USA 18

?
cuatro veces esta cantidad sin que se produzcan daños graves en el organismo. La distribución de la radiación en
el cuerpo también es importante. Las partes del mismo en las que las células se'multiplican rápidamente, como el
intestino y la médula ósea, resultan más dañadas por la radiación que los tejidos cuyas células se multiplican más
lentamente, como los músculos y los tendones.

PATOGENIA Y MORFOLOGÍA: La exposición a la radiación produce dos tipos de lesiones: agudas (inmediatas) y
crónicas (retardadas). La lesión aguda se da porque la radiación induce enlaces cruzados proteína-ADN. Se
rompe unión azúcar fosfato: rotura del ADN. Los síndromes de radiación agudos pueden afectar a diferentes órga-
nos.
El Ifidrome cerebTal se produce cuando la dosis total de radiación es extremadamente alta. Siempre resulta
mortattos p7-triTatót síntomas, náuseas y vómitos, se siguen de apatía, somnolencia y, en algunos casos, coma:
Estos síntomas están causados por inflamación del tejido cerebral. En pocas horas se producen estremecimientos
(temblores), convulsiones, incapacidad para caminar y finalmente, la muerte.
El lítidrome-ciastrointestinal se produce a partir de dosis menores de radiación pero iglikimente altas. Los sín-
tomas consisten en nattiSéai,licímitos y diarreas graves, que causan gran deshidratación. Inicalinérift_el síndrome
es causado por necrosis de los enterocitos. Los síntomas persisten debido al desprerairtilnto pr\odtesi;itaél,reves-
timiento mucoso y al desarrollo de infecciones bacterianas. Finalmente, las célula-s queSIsai-lien natOentes 'quedan
completamente destruidas y se produce pérdida de sangre desde la zona lesiónada haeikeliqi'étior'áél intestino,
n crecer nue-
por lo general, en grandes cantidades. Entre 4 y.6 días después de la exposición-a latradiatlii pue'ál
vas células. Pero, aunque así sea, las víctimas que padecen este síndrome . Ofobablérnente
yr\•1 mi)eran a• causa de una
\x‘. "N)
insuficiencia de la 'médula ósea, entre 2 y 3 semanas más tarde.
El Indrome brnatopoyéticatfecta a la médula ósea, al bazo ya los apglios linfaticos. Se inicia con anorexia,
apatía, náuseas y vómitos. Estos síntomas son más graves akcabo de 6-'a>12 horal-6116ués de la exposición y
pueden remitir completamente entre 24 y 36 horas más tarde:: Dute esté-pki-locietén que no hay síntomas, las
células productoras de sangre localizadas en los ganglios-linláticos, eftiazo y la rhédda ósea comienzan a desgas-
tarse, a disminuir y no se forman de nuevo, lo que oc<nlievAlna grav.éZapemia aplásica. La falta de glóbulos
blancos suele producir infecciones graves. -N
\• •
\
. \.
Una exposición prolongada o repetida a baja§”dosis de-radiacióit-Prbveniente de implantes radiactivos o de
fuentes externas ()Liada provocar la interrupción'ClOs,péríod6S'knenstruales (amenorrea); así como una menor
fertilidad tanto en los hombres como en,laSITigjerel, tárribién puede aparecer un menor impulso sexual (libido),
cataratas y anemia, leucopenia y tfólniilátop4I4 Lalkibsis muy elevadas aplicadas sobre zonas limitadas
del cuerpo causan alopecia, atrofiarcuiaea Ç ólceráá, callos 'y telangiectasias.
Con el tiempo, este tipo de exposición4sé\kuelven ciiicerkenas 3 carcinoma de células escamosas, melano-
mas, tumores óseos y otros turripies sóiidos,(áncer de $ulmón, de mama, de esófago, etc.). En algunos casos,
cierto tiempo después de firializakla radiótéraPItontra el cáncer, se producen graves lesiones en los órganos
\
que estuvieron expuestos a la' -rhisnita:\
La función renal pued191teraéhitizán.,perláo de 6 meses a 1 año por una exposición a dosis extremadamente
altas de radiación; ellelland6a,iplafkiencáieriált"y I HTA.
En los músculos, fa`lr acumuláciph deYaricies dosis puede causar tina enfermedad dolorosa que incluye debilita-
miento muscular (atícifia) y la fbknáción'de depósitos de calcio. En pocas ocasipnes estos cambios provocan tumo-
res muscularés,'‘Inalighos. La radiáCión aplicada sobre los, tumores pulmonares ,puede causar inflamación de los
¡mismos eneurnánliwItii9ctivaun-a gran dosis causaría graves cicatrizaciones (fibrosis) en el tejido pulmonar,
lo cual puéeleer mata Elibro,ián y su envoltura (pericardio) pueden inflamarse después de Una radiación exten-
sa stibre el ét,erKrión y'élktórax. Grandes dosis acumuladas sobre la columna dorsal ,puedén causar un daño graví-
simo,' que puedOcabar)en Parálisis. La radiación sobre el abdomen (contra el cáncer de ganglios linfáticos, testí-
culos u ig.‘‘farios) puétnióvocar úlceras crónicas, cicatrización y perforación intestinal. La radiación altera el mate-
rial genétiCóde las„, -células que se multiplican. En las células que no pertenecen al sistema reproductor, estas alte-
raciones puetiehasar anomalías en el crecimiento celular, como cáncer o Cataratas.
Cuando 16s ováribs y los testículbs son expuestos a la radiación, la posibilidad de que la descendencia presente
: anomalías genéticas (mutaciones o terataqénesís) aumenta.

FASES DE LA LESIÓN AGUDA POR RADIACIÓN

1 Subclínica .T :t ITí,,Náuseas,;v6mif61. 1eSiks. lirifClcilol:sár . nfén'as'cle j.:0971.il.Superyiyenci i.1.0p0S. ,

2 erinat000yética Náuseas, vóinitoS, intérmiténtéPéleOlasítferribiragias,,, ii,eustroperikttrIonii:iocitbPénia
" "••• ••• =:- :::-Trg ' -(1-: ',.¿"ri'ldás seniriálb Linfocitos :Son •iiiénóS de 1000/1i1 • HaSt,t inféeCidije - Posible Iráplárite
: detraédtila bséai ti:, ,-..., .;.--. -t . • , - .... •• • ' • -;-,..1-,..-• ,•?.i ,..,.,:..... •-- -. . .7- •!--y:-. -•,..
-..3)Stáfrointettiña1- áus_ééeff./.6igiltol,,-01.0-fea', hemorragia, infección e6 -1,i-,3:,Sereoahos),:intéhla'deltrutcrein

LuchoPato Cpatoubalucho@gmailcom)1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA 19

 •
'ElplactiliétanIMiaptft131-::16ñ.5-rtientipsIde',5-015/11.11Prerhellére'''TO:15
" - • -,- -•••••• dias, 'incluso co
...c"illg-r,:t5iir'frtdeekt.t..-"t••;••••5T.-1.1-‘5•49;.--.;?•••=: - -
brapeuticat'd&lustitübónr-k-,
ausea570PmitollintTarál5es1,16nfilsior3 somno enciaittconyu siones
art-.4,-;44;s71414:43.rir:141:411-50-kzi•-okig:Vigit, --••-
No tarlinfocitosssMiIierte-en1.4.361hbras

MORFOL:OGIA-DE LA EXPOSICON RETARDADA (CRÓNICA): . . .

tica
raill. fibTosis de la lit-Fria y muscular. Degeneración de la lámina elás
btri yjsréthamiehtodela - luivtan,
(pilares pueden obliterárse r ,_trombosarse_o_quedar dilatados. Los tejidos se vuelven isTr idérhicti-Catrofia', fi-
. ,
brosis.
•r iel: dermatitis, descamación.íEñidermis atrofia, hiperqueratosis, cicatrización dificultada, Pia -
g-irdeln:7
. . .. ..• . , .
te-cacint_Carcinoma escamosti.' . . • 4. „lab,, - . .
.... •
SE(fibrosistlel pericardio -Y taponamiento, ¡CC. ' - •",•4;•••
Púimpn: Ilesion pulmonar aguda, neumonitis tardía. Disnea, tos crónica. Fibrosis intraplvellar: Cáncei-. r
Rinbn: fibrosis peritubular, craño vascular, glomérülb-liiálirTó -ilinsuficiencia, renál. 9,4041-.i
• t— er -.1 .1,,,• , .,..
..c.
. Vejiga: libTrIgis-§Tibra, ulceración, Crdriejig -E <lin,
E .E.....-2- 4k, -Itit..:__ gdr•-.
o liátto uI: exfoliación de la mucosa, irifettior -TéS, isquemia, ulceracion,tayrofia, fiprosiSyestenolis. , .
151' -4.- lt...„:
Mánnálfibrosis y pleomorfismo -> CA de mama.,f'
4 ,‘,-;---,--- t , .
Spvário y_téstíctilo: supresión 'de meiosts,/nfertilidad, mutacionesleráeggéhicas.
. 41IT'st• ‘445), .
(ojo' cataratas, daño en retina y arterias ciliares:• it's tirx.
•• SNO necrosis focal y desmielinización: '
1....--'

rRADIACIóN UV ;
@Vitt: &ida melanifiktausando oscurecimiento trans.itonoY?Agota .céldia,s41LangerhanS Y procesamiento
- antigénico. También tausan_apoptosis..de queratiftleitos, carreibios degenerabvos de elastinártblageno
,
(!arrugas). •
carril: produce darkipor-radicales-libiestriDN.,prodúltaTio
c diileros de pirimidina---> cancerígeno.'

:EUM000191051157bil.rtorpadcOM'illbrrásIbmapthldefikri?,6..-.;
14-11.17.e
/ rSP, ,,,a7.79.~rz
v7;•& ?az -'ft•ri,,/tt--'11-il
•
n'
En sentido amplio', las neumocoñiosis0 0115'griego'Von);,,t -
Vip751vot.I) son neumopattás ariudaTóEl5nicas produc»-
(cdalfiek: Tr7-etbónililm - ekno neonlásica frente a S'inhalación de polvos_air9
Bientaks)._SIbien_e'n lá antcig--üellad, •;e1, snaplicaba a las neumopatías crónicas fibrosantes bról
lucidas_porinhalación de polvos .iiiiei lSlesInét lugar de:trabajó; 1hr)5/ día áb- arca muchris-más-trastornos:;/• '
Las neumopatías pueden ser laudái (aiadls2cle fiipersensibilidad2o inflamación aguda Con neumonitis herno-
rrágica, que pitada IlevartaLsíriarome de tistrélrespiratorio)" o progresar,a_la_cronicidad (neumopatías fibro-
(rantes o granulomatopas). D'epeillétdel tiento de exposición y del tipo de partícula. . •
.•
No sólo producidas, ifibripolvos;isino,tambigntor humos y vapores? .
.4.±->h_ -ales`_(carbónsílice,_amii-iito), sino tábbiénigor7
e• No sólo 01:6diTepa-1-porpaiticulaslin-PiláK~5---M-iner
ikr -pánicai.•Nirilduni-de-
-- látleumoSniosis dadas por riáltialláririr agñicas se ven en Pato I, pero seamos 'qilie
mayormente saWian a cuárdros deíteumonitts portirneáen -tíbilidjil, Agudos o crohitias,
- y háy
. ejemplosY-
C01110:4 ,N15‘,
e • - PúliviONISEL GRAN3ER0,(inhalación de partículas del heno y ti-igo, produce álv -e6litis-áléf-§11.73);
PIJLMON DÉCICIüiltiák-DE-AVÉS (partículas de la materia fecal de aves en,general),
(riltículas de algodón-Pino en fábricas textiles, produce asma),
wiíBA-GAZIÍSIS (in!alación de bagazo, en industrias de papel y cartones); etc.
`44. . '211.1ti •
''.818-51578airitráfátióhYdelYár-fiefitálliniinigifía11
iPilgit_.
Eliell'ireráfikir 1131ClárifflitIgéTAIliárilIcliándrer7544'
•ecza.?—,.
.
WI/CdgiarprOrlreS/VO.SrebileifibradSTUMhOnarrMaS/11330137E-11- 5biterrñiiala-SilélyPatinIS-0110;iMparteiTIOlditéllát.IA
WreltiiitileaTarirdétterWilgablakelliraWelaliattd41IrerOSIryine fir011an
4 .41r,11.4.
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LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología I - Facultad de Medicina - (JBA -20
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1
•
(-Plitrr cENTidini - ERAL: El desarrollo de neumoconiosis depende dé: • . e
* lanntidad.de,polvo-riéteilidcLeijos_pulmones . V vías r-spira •-> :determinado por la (concentra- SI
:i.fiáiréfi'él aire ambieijte, laWuráZión de la exposciórryS.9fectividad de los mecanismos dé-limpié-lb. Las partí-, igh
cúlas mas peligrosas son las que tienen un diámetro_de 1-5 hm (alcanzan fis7Vías-al- reas_terminale~as y '
los alvéolos, depositándose). La cantidad de MO_alveolarestcomo_conseduencia_de_este_depaia Sin embar- •
go la fagocitosis puede ser superada por la cantidad de partículas_que_llegan y se depositan. CualóuieriáitraT7 ;
ciórier i 1Wiñtflidad•-del-aparato mucociliar (taba_guismo,_.fibrosisquísfica,_síndrome _de _i~ér, etc.), acen-
a Considdrablertiéntela"ProperiliórTieóüm -tile7 polvo en los alveolbS7) . • ir ‘• •
tú-
fo-i-ma,jf flotibbidpítjapartícul,W4 cuantotfás_pequenas, _ _ mas. pro lple essue acarp
•
•
én_los_líquidos pulmonares y alcancen niveles tótos con rapIdeZ, dependiendo ta-mbién Itabilidad de
sustancia •-> las P'aitículas„pgquefías tierfdén a causar lesión pulmonarigtidá,.rhilas.queitlahsse-re2
iiTila disoluciói5W - lo - que pueden producir afecciones durantráfibs4iendelalil ucrineumocontosi57
colagenola fibrosapte, como la silicosis), iii&- • N-1. •IsCi12)
. -, .4k •
' - • •• a
.•'-'. litsalubliial y rOctívidÁri fiskó. 42a e'
.rno_ja ittividad'fisico_quíniidrcontribuye a la patogenia --)'el,Ouarzol'(tina forWaide sílicetristalina) puede cau-
sar FélióKidirecta_delkijida j, lal membranas celulares mediante la iritéracción deWadicale3libres y otros grupos .•
.: .. chi ímicos.en la superficie de la partkUla. Además, el sílic'étiérfelatalcidarde-átriidlirlá-liberlaorde-W27' . 1.-a W
'
. . ductbs por los MO que mediin una respuesta inflamató9ai0L -2,inician_latoliferacibn.71,fibroblastos_y_depósitó
1/4 de_colágeno 3 fibrosis._Lo_mismo'se ve en la reacción ptiirriciljgítklys-átIglóW-Zylglrafb-0/Algunas,•partículas ...11,
pueden átravesar la barrera .epitelial e interactuzscifirroblaktól y MO-Irer-stic -iális así corrio -f— ambin n> :41
Idirigirseipor vía linfáticá_a los ge-ri§liól lilatiEcTs y porttantokniciar uhltr9spuesta inmune állálf3f1tiiia contra
componentes de de las partículas o contra proteínalldpias mIkfica- dásl•or las mismas (como en la berilidsis). ( e
Posibles efectos adicionales de otros irritantes (por ej.ilbaquisfitib,Rsiyaáneo con inhalación de amianto), par- ,:- •
tiicula_rment_ e en ekcaso_deLarnianto lo s soltht . erivadVde-las-Mículas_puedenentrar enia_sangrey dEr .. ' :0
. una afección
- sisterilica, (ya no sólo lirriltada al palmen.). ',
•
INCIalartSetbr i ,38liet
€11 cro'sitaz asilaa • leülaslinflyyepleriplakpa
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NEUMOCONIOSIStti 42054TRAirardr)RES;DELCAREIJNYCN7Wriüttcflaniql-nZ
- •
'.›. 4'. 47/
•
EstkneumoccOosis abIca urr Spectra de anomalías variables, todas debidas a la inhalación persistente de paftí-
cuidé?* carbóik,„y queyañaélde una antráCó-hiflgintorifática, hastala neumoconiosis sibillelriFdilfa- ) •• "•
ción altrar. asa o,litilaYjr, pudiendo Ominar en una nairtiojiattáSmdlicada.con_fibrosisinasiSow -1 1 e
ttir - _-: . :e ,
1 (siva (FPMI lLas personas rriálláfé-Eadas (sobre todo las que progresan a FPM) son los ifnineros-de_minas_de
Cmtón; foáonerels néliiiillin -rdc~(exposición laboral), pero la poblaciónsefiffil (sobre todo fumadores,
parrilleros, hailittrites de urbes) puede estar expuesta a bajas dosis de carb-oh _ -- (en el smog, humo del tabaco) y - • ..e .
'desarrollar cuadr-o's-leves asintomáticos (antraóosis)? . ., ,.
La patogenia de la NTC es compleja y no se sabe completamente por qué las lesiones simples progresan a la Vibro- - :. iii
sis masiva: Aparentemente, es el 1551v- o-de carliórr en sí mismo el principal culpable --> si bien a bajas dosis es iho- , e
'mg, aráis dariridairíá- lib-etación -de mediadores por el MO2Ilevando ar_inflamación_crónicá, estimulációd de '''is
Cfibroblastos- y-fildsiS. La contaminacion del polo de carbón -don humor del tabaco, sílice y otras 'partículas,' em-
peora y acelera en gran medida el cuadro.

gORFOLOGIA:
. yINTRACOSI259 es la lesióh pulmonar incipiente y mas inocua_por el.carbon-en los mineros'(también sé ve en
.h.ábitáritéSrle grandes urbes y fumadores). Se la define come la pgrnéritacion negra delos tejidos debida.a-fr
acumulación dé-pigmento carbóryco. El pibmento es englobado por los MO -álvéolares o ihreItifiálés, que luego

LuchoPato (satoubalucho@email.com) 1 Patología I- Facultad de Medicina -UBA 21

 se acumulan en el tejido conectivo a lo largo de los linfáticos, entre los linfáticos pleurales o en el tejido linfoide
ganglionar alrededor de bronquios e hilio pulmonar. El depósito en los linfáticos forma bajo la pleura una red.
(antracosis reticular), o manchas en los sitios de confluencia de los vasos (antracosis macular). La acumu-
lación del pigmento alrededor de los bronquios acentúa el dibujo de la ramificación del árbol bronquial. Este de-i
pósito suele ser difuso o afectar las zonas más superiores de los lóbulos. Es asintomática, sin inflamación.
NIC SIMPLE se caracteriza ya por presentar máculas de carbón (lesiones difusas que miden 1-2 mm
pero pueden confluir y medir 1-2 cm, y consisten en MO cargados de carbón focalizados en confluencias de los'
vasos) y nódulos de carbón (algo más grandes, palpables, además de MO pigmentados contienen pequeñas
cantidades de tejido colágeno laxo). Si bien es un proceso difuso, se afectan más que nada los lóbulos superio-
res del pulmón y las partes superiores de los inferiores. Con el paso del tiempo aparece dilatación de los alveo-
los adyacentes a los bronquiolos afectados con ruptura de tabiques 4 enfisema centrolobulillar.
NIC COMPLICADA 4 se caracteriza por fibrosis masiva proaresiva pulmonar tras muchos años de expo-
sición. Este estadio ya es irreversible, aún luego de no exponerse más. Se ven cicatrices intensamente en-
negrecidas que suelen ser múltiples y confluentes (de 2 cm hasta 10 o más cm). Las lesiones restán formadas
por colágeno denso y pigmento, y sus centros son por lo general necróticos (probablemente debido a isque-
mia). Pueden producir retracciones deformantes de lóbulos, con colapso y ATELECTASZA.

'CURSO CLÍNICO: la NTC suele ser una enfermedad benigna que causa poco deterioro puIrrionar y sólo en una mino-
ría de casos (<10%) se genera FPM con disfunción respiratoria, hipertensión pulmonar y cbipulmonale. Esta afec-
ción sigue progresando aunque se deje de estar expuesto al polvo. En los casos más graves, cuando se desarrolla
destrucción del tejido pulmonar por otras causas, el pigmento del carbóñ puede irrumpir en la circulación sanguí-
nea y acumularse en células de otros órganos 4 células de Kupffer, en MO del bazo, médula "ósea y riñones, entre.
otros. La llamada induración antracótica se debe a la asociación de antrácosis con silosis. Si el carbón penetra,
por vía digestiva en grandes cantidades, como en mineros del'earlión y fogoneros, se produce antracosis en las
placas de Peyer del intestino delgado y en ganglios linfáticos mesentéricos. No sé puedo comprobar todavía aso-
ciación del carbón con cáncer. 1.-' V
' - 1
1C, .•••

Inabalción de carbón marimago NeliMOrieleito I

En las neumoconiosis,
lairtratótim pgé: el MO es la célula cen-
Alvéolo tral. Su activación in-
101 •%• ,e ducida por las partícu-
4 la las, produce la libera-
Ltag eta ción de mediadores in-
INerdiellloZt
flamatorios (ERO, pro-
teasas, CC, QC, deriva-
Letnirer.4 dos del AA, ON) y
.‘"?-11.4,
101et
— estimula la actividad de
11,ir& te st•
4, st. fibroblastos (GFs fi-
titz. FIBROS
brogénicos y angiogéni-
N 4 iios ., cos: FGF, PDGF, etc).
CC (TNFa 11101,1%,tc-i Estos serian los respon-
IL-1), QC 4 r.•••01
PoGiL,add sables de la fibrosis
Enzimas TGFb .ípica de estas enfer-
EROs INTERSTICIO medades.
DAÑO IINtil AR PULMONAR

En la imagen de la izquierda, podemos observar un

preparado histológico de tejido pulmonar con escaso
componente conservado. Corresponde a un paciente con
neumoconiosis del trabajador de carbón. Podemos
observar que el parénquima normal fue reemplazado por
extensas cicatrices de tejido colágeno (fibrosis), que a
su vez se encuentran ennegrecidas debido al depósito de
carbón (antracosis). Hacia arriba, podemos observar
cómo la fibrosis retrae al tejido y genera áreas de
enfisema (se aprecian tabiques rotos y aumento del
espacio aéreo alveolar).

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) Patología I - Facultad de Medicina - UBA 22

'•
 A. Tejida pulmonar que muestra múltiples macrófagos agrupados con pigmento antracótico (focos de antracosis). 11
Aspecto macroscópico de un pulmón con NTC Simple (noten el depósito de pigmento antracótico siguiente el recorrido
. de los linfáticos subpleurales y confluentias vasculales, 'dibujando los lobulillos pulmonares, formando un entramado:
antracosis reticular). C y ID: Macrófagos con pigmento antracótico agrupados'y con depósito colágeno incipiente. E.
Pieza macroscópica correspondiente a pulmón con NTC complicada (noten la cicatrización ennegrecida, déStrucción del
parénquima y áreas de enfisema marcadas con flechas). F. Minero del carbón.
^-0-1,--7',,--Trzner4tenr.to-nr~nairtsm.•
ILICOSISINUMOOladótlefra,MagtOitirniraSafgadaant"t
cass • il

Es dna-neurloconigliS causada por.la iFilialación_de sílice (diólidir de silicio cristaliño •Wiinerai_componente

•
del_cuarzoy laHarena); Actualmente es la enfermedad laboral crónica más-frecuente en el mundo - y se presenta
como una nbiimoconiosirfibrosanté 'NOD(JLAR lentamente tiirogresivg(tras décadas de exposición) Pa-
cientes de ifriesgd-) hado- rés Con-da-ro de aririárítiineros "dé- rocas. -- (ctr-no), .industria del .vidrio
(arena). ÍSTEilii la enfermedad cláSicá._el Crónica fibrosIntelcóWmenor frecuencia pUéde-Votideirst.ifirtiliy
(pWs-lauda (por exposición a altas dosis'en menor tiempo), caracterizada por acumulálión de l -r
'i7i nateriar,pro-
.
teináceo dentro de los.alveolos.

PATOGENIA: la sílice existe ertformas cnstatinas_y_amorfas, pero los ailtálárabriTriúffirrnárifibTob

. &iras.
- El
Cuarzo ,eTla causa mas comun de silicosis. Después de su inhalación; las rpartíCulas interacconan con las
ej5ttelialé?tMO aunque los MO alveolares que ingieren las partículas pueden acabar sucumbiendo por. sus
efectos tóxicos, la stlice causa activacen y liberacIóniie sustancias ~:C1 viablerstrirTNFa induce acumule
&ion y el recla-arniento- de-MO-ylilifótito,l, y altivágión de fibrobliStas.-rderdlitódéliblágenas:--7

1,tichoPato (patoubalucho@ernail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina- UBA 23

•
e
e
e-- marocoGiraElliantéia y en sretaTias-~sse calTtfériZájor_Ulltilás dirhinutdS, apenas
palpables (cabezas de alfiler), bien définidos y de dolor'entre_pálido y negro (si existe polvo de Carbón),/látáiizTat?
frecuentemente en las zonas SUPERIORES_de los_pulmonártbn lá -áfib-S,flas lesiones noduri- rwue-dén-saaiiii9
re7jeraiiii&grandes 'Cicatrices colágenas duras, que pueden Provocar_áreas _de atelectasiargrOl.ógirdátiitérv
..O
ft son lesiones nodulares irregulares, laminadas, eosinófilas, con escasos MO, fibroblastos ylinfocItos, denomina-
ID,
das NóDULDS SILICT377C05-4 ' constituidos liérifélicamente _por colágeno d - enso_a_moda de _Fársula, • y
presentan un céiTtit- con lafínas_concéntricas,de colágeno laxahialinizack. Efrectiente.que dichos_inódu:7
1:arexperimenterirebtandeakTfieritirEeTitral por necrosis, lo que conduce-a-su-cavítación9a necrosipriciríaí7
crebersetaisquemia o a TBC suoercutelta .trdia-§TioStic-o- diflizéricial importáritede la SilitbsisY Si observ" o está
lesiones Con filicroscopirdéliff irdul- Tizadalsrdétaffñ los cristales de sílice por su birrefrinciendaújfar
También pueden - contraseTesiorTél'fibroSas-erraanalios- regionales (a veces se forman 'amigas de calcificación
en-
periféricas que a nivel radiológico se observan corrib-ren cáscara de huevoliy _pleurállffifoi -V--
-na'71e paout-7) .,
'pleuritis fibr sa e, dando el típico aspetbidé-"Wifra--en-vela-derrelídán).(-
Trirt S fla entkrjedá-5Mr álitii2 pro- .
gresa a_la ewansión y confluencia de las lesiones, le--.1 -
-ti-do á fibrosis pulmonar masiya_(FISOI),ÑtrtaccioneW
O qTreTIWNTC7NO-stobserva-formación degranulomas•inmViltarios;" -‘"
{átelectasia CA3Tgr.ral-
, • ,i'vt ---n---'41ef
-------- 1. tí>
tCURSCLCLINICO: la enfermedad se suele detectarpor una ellx de tórax com6(nodularidalle9tdifilSas eh las zonas
III superiores .del pulmón del trabajador alintomático con función respiratziallinknal ósysókNo.derlálmente 'disnif-
nuida,La mayoría de los pacientes no desarrollan disnea hasta fases aadaeajátído ya IxisteTibrosis masiva.
(a FMP es irreversible. La fsilicosiitarda mucho_en_producir la muerte-arla-diSfaitiorTfruina~e_prodycir,
urna intensa limitación de la actividad. Se asocia con un aun
r-iiiitirde-stiképitibilida4áta711%C(ya que produce
1 de la inmunidad celular). Ademas, la IARC tcorrilidara actualmente aria SIlite cristalififlao- caraliogéria para
los Humanos (un % variable de los pacientes presenten' CA clárPtifiltób:en
..,.: fasglavanigclas, pero igual sigue siendo
11, . -c;%;,:sik,
un tema de debate Continuo). V
EA,
<1
A la iíquierdalpodemós observar como el
prarénq uim a_pulmonar ha sicd.rrnpláaT ,
e .
do/enunsector, por un 'nerdülSiilidotico'
voluminoso_ _E el -ántro del. mismo,
- f
..bandas concéntricas de colágeno. Tá>lo-?.:
e • hialino, rddeadas_por bandas de colageric • '
(denso. Se observa escaso irifileado.mó7i.
nonuclear en las-inmediaciones, y.fibErsi?
Lque_produce retracción del :parénquirha:"
Tambieii-se.obServan-áreas dé.'Erifisemaj'r
,cercanas a la lesión .silatida-.(flectTa): .
. Este tipo de nódulo puede palparse; e •
incluso verle macroscobicaménte (3- •
II 5mm). Pero es raro que sean solitarios,
ID generalmente se los ve agrupados y con-
'fluentes, sobre todo en las zonas superio-
res de los pulmones. .

•
. 21'

En ambas imágenes, podemos observar múltiples nódulos silicóticos, bien delimitados, Radioggfia _de: torax_dé-7
generando amplios sectores de fibrosis en el parénquima pulmonar. Noten que a la vez, * Paciente _ con _silicosis.?
están rodeados por focos de antracosis (flecha) y enfisema. Noten las oPacidades en 7
16-CaOices puIrTír
iares'.

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) Patología I - Facultad de Medicina - UBA 24

 A la izquierda podemos observar un
, pulmón coi", una lesión cavitada en el
lóbulo superior, y fibrosis perilesional.
Se debe a una silicosis, pero es fun-
damental realizar el diagnóstico dife-
rencial con TBC. A la derecha/traba-
jador de pulido a chorro de arena.
Estos individuos tienen t'In riesgo
elevado de sufrir silicosis con los años
si no utilizan las medidas de seguri-
dad adecuadas (como la que se
muestra en la imagen).

ASIBESTOSISfibTRASTORIZSRELACIONADOS-CONIL AMIANTO IL(320 mas to

it
Los ásbestis coristituyen una falliáCIFsilic-atos hidítátádoristalinos de hierro., agne lo,/quejoTnian',
Miras conocidas en conjunto cé-irño_amiinto. Fuentes -> Minería y, procedo débasbésto"(Iiismas minas
del cuarzo), indiarinél fibrocemento, construcción (material aisladatI), mate'riata'fficaón (discos
de freno y embrague), Mdu—stria-del caucho, etc. La ékposiciófilaaboralia--h",se
—dr-Pláras fibm sarPLEURALE510-Cilliradast; n~frecuerkimente, igrail~difusa;
Derrames-pleura-les
Élbrosis intersticial rnonar (lo que estrictamente se Ilama0153ESTO
Cánapulmqb •
1vESOTELIOMA malignoisobre todo PLEURA
.1. Cáncer de larírlde rotras nerregasias extraPulriMnares cob737.-
áricer de coló»
•
El amianto es uno de los compuestos más peligrosps copo conaninantesambiental, lo que exige implementar
medida de seguridad y saneamiento, sobre todp4en edificiós-antigrefs-y-eglIgios. La incidencia de cáncer relacio-
nado al asbesto, es mayor en familiares de trabliallores del Atonto co
- mparación con el resto de la población.

143ATOGENIA: la concentración, el tamaño;111:forma y la solabilidad de las diferentes formas de asbesto influencian

la probabilidad de que causen enfermedal(Exilén do /ti ericriáNeometricas distintas 4'erpentina (fibras rizadis
y flexibles) y anfibólica (fibralTrictai VI rlbidasrtrágii1). El Oriiotiló (forma de'serPentina) representa la mayor
- parte de los asbestos usados en Illírtiú;tria.tót árnflbole:s son menos frecuentes pero son- más patájaWie los
cris-M.17os (sobre todo en lo que tilspecta‘"rcinagéri-e-- sis- pletirá).
Ll La mayor capacidad
patógeha de los a-nlíb-áléns- guardát.telación consulikapacidad aerodinámica y su solubilidad 4*- .sTielen-
alcaniáU51
pa--rté5-"más profu ndas' de' les pulmóes dondrpueden penetrar los neumonoctos tipo .7 Y di/105731 interstida
Pero a pesar de lai"difeYncias, 111351"ton, fiblogénigoS. Los ;asbestos son reconocidos iniciadores y favorece-
(dores de tutti ' orerEstoPitedtséltiebillasTadica/es libres generados por las fibras de asbesto o por laiTsustan-
?las químicas tóxicas absorbidas a lall'orrtícillas tde'amiánto (por ej., el 'HUMO- DEL- TABACO rabsorbidoTen,las
(fibras 4 mayor, rielbo de cánce7de pulrñón). La ocurrencia de asbestosis depende de la interacción dé las fibras
inhaladas con lit\MI:kpulmonares'Icon otras células parenquimatosas. Las lesiori-e- odirren'en'las'bifurcaciones'
d'lasvíáaérea$qúas y coliductos, donde las fibras aterrizan y penetran. Los ME tratan de ingerir fibras
y'se a'ctivaleerandci;lestrnelliadore`s fibrogénicos. Erdéfpósito 'crónico 'de 'fibras y la liberación persistente de
megdores acaban porc'onducir a la 'inflamación pulmonar generalizada y fibrosis intersticial difusa.
* ‘414%-ote
MORFOLOGÍA': la asbestosis se caracteriza por una fibrosis pulmonar intersticialllífusaTpo'Cla presencia dél•
cuerpos cle,'asbesto que' aparecenb5-m-g- varillas fusiformel o arroSariadas de color pardo dorado. Con7in centro'-
translucido ynaillen eh" filifras de amianto recubiertas por un material oroteináceo con hierró.'Se forman cuando
los MO intentan fagocitar las fibras de asbesto (el hierro provendría de la ferritina de los fagocitos). Otras partícu-
lai'ino-rgániCas pueda-ser_ recubiertas ,con complejos de hierro y proteínas similares'formándo-cuerpos ferruerh
hosty-s [(visibles al MO, ver imágenes abajo)-.- La asbestosis col-fianza Con- fibrosis álrededérde los bronquiales y
conductos alveolares, y se extiende para afectar a los sacos alveolares y alveP - los adyacentes-. El tejido fibrosg-clisL
társión- a-"la-a-rq
-uite-dura--Fíoi
-Trial y,Crea espacios aéreosagrandados como una especie de pánal -de aliejal (áreas
de éñfisema). En contraste con la NTCy la silicosis, la rashestasis comienza afectand5 las zonas-BASALESdel 7.1R
rlión' (lóbulos inferiores) yr,15-s regiones SUBPLEURALES.-Al progresar alcanza los lóbulos superiores y medias. La
cicatrización puede estrechar las arterias pulmonares 4 hipertensión y cor pulmonale.1
Las PLACAS PLEUFtALÉS representan lárn-ánifestación más Común de la enferme-dad (más que la asbestosis
intersticial) 4 son placas circunscriptas dé coláléno denáo que muchas veces contienen calcio y que,sédérTolla-rt
con más frecuencia 101a-cara-antérid-r ilpisterolate-fal dé_ la-bletira--bariétal y sobT-e-las-cúpulas'del -dia-

. LuchoPato (patoubalucho@ernail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA 25

r
fraqma, En número y tamaño es variable, y no guardan relación con el nivel ni en el tiempo de exposición. Tam-
poco contienen cuerpos de asbesto. Con poca frecuencia se presentan.derrames pleurales, que son del tipo
seroso o hemorrágico; y fibrosis pleural difusa con el típico aspecto de "vela derretida'

atniar o ptalgigndeTáTailMirtifiriñrfálTariiii/ifiók NESOTELIOMAYWA ,

atia oreS e" Bolstarárirr
_ ERITONE44:4117E1 OtinsumolSimaltanedrde:tábaco incrementárgurrnalretesies o.
GNOS :PLEURALESOR

Las tres imágenes de arriba corresponden a cuerpos de asbesto. En la primera se observa el aspecto típico. En el medio,
asbesto en el interior de una célula gigante multinucleada. En la última, intentando ser fagocitado por macrófagos (flecha).

41 :te "'II, .
Utilizando técnica para hierro (azul Patrón _de 'panal de abejas" en la TAC de Placas fibróticas pleurales, blanque-
de Prusia), observamos los cuerpos tórax aé un pádentetOon asbestosis. cinas, irregulares, de aspecto polipoide.
ferruginosos.

"
"„4, '
441

ff"
itsf"(

Mesotelioma: se observa un tu- Mesoteliorna''' Pebre' difuso: en
mor voluminoso blanquecino, este caso observamos una masa
originado en la pleura visceral, y tumoral gigantesca, con engrosa-
que ocupa todo el espacio pleu- 'Miento pleural marcado, junto a
ral, comprimiendo al pulmón. El focos hemorrágicos y,atelectasia 1
parénquima pulmonar se encuen- pulmonar masiva .por'ecifripresión
tra invadido por el tumor y con (flecha). Noten además el aspecto
fibrosis por la asbestosis. antracótico pulmonar.
Nuevamente observamos el rasgo más típico de
la afectación por asbesto: las placas fibróticas
pleurales. En este caso, se encuentran sobre la
pleura diafragmática (donde es más frecuente
verlas). Se observan cuatro lesiones blanquecinas
grisáceas, a modo de placas sobreelevadas, con
bordes irregulares y consistencia dura (flechas).

LuchoPato (patoubalucho@email.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina- U BA 26

,4 CURSO CLINICO: las manifestaciones clínicas son similares a las de otras neumopatías intersticiales difusas. La dis-:
nea suele ser la 10 manifestación, inicialmente durante el ejercicio y luego ya en reposo. Suele verse tos seca, o a
veces, con expectoración. Los síntomas suelen aparecer a los 10 años desde el contado inicial. La enfermedad
puede permanecer estática o progresar a la insuficiencia respiratoria, cor pulmonale o muerte. Las Rx de tórax
primero muestran afectación de lóbulos inferiores pero luego, al progresar, puede verse el "panal de abejas".

ii ER111051171.8 merrst-orr -Werio-radailli No está en,er RobbIns],c

a ia de todas, peto ICZJ
El metal berilio y sus compuestos se emplean en la fabricación de artefactos resistentes al fuego, cuerpos
incandescentes y sustancias fluorescentes, aleaciones en industrias nucleares y aeroespaciales. Es
una de las neumoconiosis menos frecuentes.

PÁTOGENIA Y MORFOLOGIA: Las partículas de polvo de berilio se depositan en un 99% en él"pülmón y ganglios
linfáticos regionales. La exposición intensa al polvo o al humo del berilio metálico o de sug'óxido1r sus sales o sus
aleaciones, después de algunos días o semanas induce una NEUMONITIS AGUDA.,/..-os foccts-Veiclienden desde

p -\\
las zonas medías a los lóbulos superiores e inferiores. Se observa un exudado alWar fibriilbso -h'elikrrágico„
e infiltración linfoplasmocitaria intersticial. Los focos tienden a involucionar.
Un cierto porcentaje progresa a fa neumonía crónica tras exposiciones prol,ngadas. La 13ERILTOSIStRóNICA
se observa en el 2% de los expuestos (lo que sugeriría predisposición genetteMnportaiite)y sitáracteriza por
inducción de una respuesta inmune adaptativa celular (hiperser(sibilidadVItardacil). Hay formación de ,
GRANULOMAS NO-CASEOSOS, muy similares a los de la sarcoidolts, y una iMitraciónliiiifoplasmocitaria in-
tersticial. Si bien de formación predominantemente pulmonar y de los i3Inglios region114, con menor frecuencia
pueden afectarse otros órganos (bazo, hígado, suprarrenaleyetc.). A méribdo se pydule necrosis fibrinolde
central y células gigantes multinucleadas, de tipo cuerpo etxtráTáltde Lanlan s-Cón tinción de van Gieson los'
depósitos de berilio son rojo intenso y no son birrefringebtes. CSf.los año-17161 granulomas pulmonares se
vuelvien cada vez más fibrosos, produciendo opacidalllíncaulillares%difusas e irregulares en la Rx de tórax..
d"
almea: los síntomas se presentan con los años y cI andó,hay gran'zfectación pulmonar -› disnea, tos, pérdida de
peso y artralgias. Un bajo % puede evolucionaeája insuficiébcia respiratória. Los datos epidemiológicos parecen
arrojar una relación entre la exposición intensa el cáricer de pulmón.
\‘‘,.
r sr.-7rPit4trd Y-t 7T7919111171
,
tv•-,
?hl" •
"<sile;
r151

,
tY,
Granuloma con células gigantes tipo cuerpo extraño Neumonía intersticial granulomatosa predominan-
y fagocitosis de cuerpos anfófilos (sales de berilio) temente productiva con escasa fibrosis

Lá CLINICA, dé cualquier.neurnoconlosis cronica es DISNEAS PROGRESIVA Y..TOS SECA

" 030!ill- alóciáCiónIdtuna NEUMOCONIOSIS ton'NODULOS REUMATOIDEOS

_ . a nivel pulmcíriar, 'se"
conoce como. SINDROME DE CAPLAIVinnumniú-'

41„%ef Ltiáltórno% infiainatorios'eróniCos;'.cualquieftneumoconiosis está habilitada a:"aipmpaiiaise de ,4MI-

1L. 0/DO5L5Iffil11ll1 ,174 st • r .o •F:11 -711/4":( — 4 . •

FIN
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 27
 UNIDAD XII
TP

"GRUPOS p'ARTOS

LuchoPato (oatoulialucho@gmaiLcom) 1 Patolbgía. I - Facultad de

Medicina - UBA

IMIWIT,Ta

10 Edición 2012

ueda hecho el depósito que marca la ley 11.723

ueda prohibielála reproducción total o parcial, idéntica o inodifica.-

a a naves de cualquier medio sin autorización previa del autor.

UNIDAD XII
TP6 -"GRUPOS ETÁRIOS"
ISBN- 978-987-24552-8-3
ISBN- OC 978-987-24552-0-0

2012 Centro Académico Recoleta (CEAR)

'Impreso en Argentina - Industria Argentina

Goma sifilítico en el corazón de un feto infectado. Toda embarazada debe reali-

zarse como mínimo tres VORL durante el control prenatal para detectar y prevenir
la sífilis congénita.

?s?
 e
o
TP 6 o
" UNIDAD XII ni o
"GRUPOS ETARIOS"
e
o
e
INTRODUCCION 2
PARTE I: ENVEJECIMIENTO 2 O
Introducción
Envejecimiento celular
2
2
e
Telomerasa y acortamiento de telómeros 3 e
Teorías actuales de envejecimiento 3 •
Envejecimiento normal o exitoso 4
Principales causas de morbilidad y discapacidad geriátrica 4 •
Algunas enfermedades peculiares de la vejez 4 e
PARTE II: INFANCIA 5 e
Introducción 5
Anomalías congénitas 6 •
Cardiopatías congénitas 7 •
Anomalías congénitas del SNC y craneofaciales 10
Anomalías congénitas del riñón 12 e
Anomalías congénitas del tubo digestivo 12 •
Peso al nacer y edad gestacional 13
•
Prematuridad y retraso del crecimiento intrauterino 13
Inmadurez de los sistemas orgánicos 14 •
Escala de Apgar 14 •
Lesiones obstétricas 14
/ Infecciones perinatales 15 •
V TORCH 15 •
Sepsis Neonatal 17
Síndrome de distrés respiratorio ñeonat I 18 •
Displasia broncopulmonar•-• l- 18 •
Retinopatía del premayró 19
•
Hemorragia subependiniaria-ventricular'• 19
Hídrops fetal 19 •
Errores innatos del metabolismo 21 •
Síndromede muert&sObita -dei lactante (SMSL) 21
Síndrome Irémico hemólítico t`l 22 •
PARTE III. TUMORES POR-GRUPO ETAFtIO 24 •
Tumores y lesiones pseudotudiorales de la infancia 25
•
Lesiones pseudotumorales', ' 25
1/toristoma m` -->t 25 •
Harnartoma 25 •
Tumores'benignos:-. 26
Hemangibm4l''' 26 •
LinfangroMO'S' 26 •
Tumores fibrosos 26
Teratomas 26 •
Tumores malignos 27 •
Neuroblastoma 27 •
'Tumor de Wilms (nefroblastoma) 29
Retinoblastoma 31 •
Meduloblastoma 33 •
Sarcoma de Ewing 33
Linfoma de Burkitt •
34
•
•
•
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1Patología I - Facultad de Medicina- UBA
•
 INTRODUCCIÓN: Las patologías que afectan a determinados grupos:etariés (del lat. Aetas --s'edad) suelen
agruparse y estudiarse en conjunto por las peculiaridadasy características en común que poseen. Esto último se
hace especialmente aplicable a los extremos de la vida: infanCia-y,yejéz; grupos etarios muy Particulares desde
el punto de vista anatómico, fisiológico, genético; inmunológico y patológico (tan así, que existen ramas de la Me-
dicina que se encargan específicamente de su estudio 9 pediatría y geriatría respectivamente). Es entendible,
si nos ponemos a analizar, que no poseen las mismas características las infecciones o las neoplasias (entre
otros trastornos) que afectan a los diferentes grupos. Por dar un ej., las neoplasias en la infancia se deben mayori-
tariamente a mutaciones heredables, mientras que las de la vejez a mutaciones acumulables a lo largo de la vida.

a O
1 :::,,

'INTRODUCCIÓN Itseripara'13771,7p- sr.

orfue nunca lo tob 4.1,.,...Sir,4,-,
.
El envejecimiento es un proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que con'elitiempo ocurre en todo
ser vivo a consecuencia de la interacción de la genética del individuo y su medio ambiente.
Podría también definirse como todas las alteraciones que se producen en á,un-orgadismo con el paso del tiempo y
que conducen finalmente a pérdidas funcionales y a la muerte. La ciencia erieh — rgada-de su estudioés la geronto-
logía, la cual aplicada a diagnóstico y terapéutica se denomina geriaLría: IQ,
Nerh, • V-
0:1
Es difícil determinar el momento en que éste se inicia, algunos autora"conSideran que'se manifiesta- a partir del
momento de la máxima vitalidad alrededor de los 30 años en el hombrd(filosóficardérite Miblándo, podría
t.,....:„.h..
pensarse que uno comienza a envejecer desde el momento de la concepción). 4ipt
Probablemente, el envejecimiento (al contrario del crecimiento)'áto. `éstun fenómeno genéticamente programado.
En la actualidad, el período de vida del ser humano se cuantifica con un máximo de ÜD años, cuando los fenó-
menos intrínsecos del crecimiento y del envejecimienefrjesarrolláli'ten yffldliedio adedjado. De no ser así, la
:.
duración cronológica de la vida humana se reduce dróPorciorlIMente,taPrrebán-derel espacio biológico sea en
todos los individuos el mismo. Se comprende como esplefobiolódieo la tot-álidad de ciclos completoide actividades
celulares o de órganos que un individuo realizaade quéertace haIta que 'lleg ' a a su muerte fisiológica. Cuando se
agota, sucede la muerte. Aje - "Wire, Wan: ir 't,
1
•
..i. s .
La ESPERANZA DE VIDA al nacer (ó•expéCtativa de vida) es urtiíndice que muestra el número de años'que,
de manera estadística, vivirá probableme'ñte udindividuo de úñkpobladón que nace en un momento determinado;
dependiendo ésta de las condiciones de bienestár'éti, la sociedll: En efecto, los avances socio-sanitarios, en espe-
e cial los de la medicina preventh7at4WambiérrliarapalliCión de 11).1-antibióticos junto con los grandes progresos en la
nutrición, han logrado quetkisperanza c4ida at naOlftrilltla de 50 años a principios de siglo, sea en los paí-
ses desarrollados de,75 l'A 'en la alliátidid. Lálrponsecuencias de éstos cambios ya se han hecho sentir en los
sistemas de salud en muaíos países, debido .a que láltención médica del paciente anciano implica cambios estruc-
turales en los mismos paFalrevertir las tericlincias hacia la discriminación habitual en éste grupo de pacientes. La
solución a estos próblemarl'clebe comenzar cna inclusión de personas mayores en los estudios clínicos que eva-
lúan la efectividad datitievo'srocedimientbs o'ínedicamentos. La sociedad, en general, debe reconocer que el
envejecimiell'o,de una gamprópi5eción de''S , Zis miembros la afecta como un todo y no es un fenómeno que con-
• cierna sólo a la-Mayores. ' 151 k
/41.,Its
. y
II ,___et,s
leNJEVECIMEnUINgs tara 'Vez preguntaddraWM.
'tu. .Roat,,,in ••
• '
"Si mis célular:envejecen, yóitanibién lo haré". Con la edad se ven alteraciones de casi todos los órganos y siste-
mas El envejaniantratkáfettadoTpor factores genéticosrdietarios,"hábitos; condiciones sociála,rén , fermeda-
5 - je-ciMientocélúlar (eventos celulares
ad (como la DBT, artritis,-AT, etc.). El renve
dés relacionadas-Un lasI. gd
relacionados conta.Véjez) es el resultado de la declinación' progresiva'en7a - capacidad proliferativa y duración
Zie- la-Trida—de-lál Eékila.147.de-Ids'efectos -de76-exaosición -continuada a" influencias -eidoenas que dan lugar a la
'actinii.iladón de daño celular y molecular:

1. Cambios estructurales y bioquíMicos -en la—Célüla: varias funcion-E-CelúlaWrdeclinan,con el tiempo 4 la

fosforllación oxidativa, síntesis de ácidos nudéicos y proteínas, receptores y factores de transcripción. Se ven al7
111- teraciones morfológicas -I rióeleos amorfo— s o lobUlado-s, mitocondrias pleomórficas vacuoladas,,RE'
disminuido y Golgi distorsionado. Hay acumula-don dél Pigmento_cób-rizo amarronado LIPOFUCSIÑA co-
mo eánsecuencia del daño oxidativo acumulativo. Productos terminales de la glicosilación avanzada (como se ve
en la DBT) que producen enlaces cruzados con proteínas y se ve la acumulación de proteínas mal plegadas.
2.1:5éñalcencia replicatiyardisTn'intVé..1Crétilicaiórralular 4 como ejemplo se propone el síndrome de
Werner o Progeria (ver fotos en Goodie), una rara enfermedad caracterizada por envejecimiento prematuro
(los pacientes ya son ancianos a los 11 años). Se ve que las células tienen una duración de vida menor. Tras un

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA '2

le
 •
n° determinado de divisiones, las células detienen en un estadio terminal sin división (senescencia celular). Al-
•
gunas proteínas inhiben la progresión del ciclo celular, como la cinasa dependiente de ciclina p21 que se • •
j sobréexpresa en células senescentes. Otra explicación para la senescencia es el acortamiento progresivo . •
del telómero en las células normales, lo que detiene el ciclo celular. •
Genes que influyen en el proceso de envejecimiento: se ha visto q la disminución de la señalización del. 2 a
receptor IGF-1 da lugar a una prolongación de la vida. Este receptor activaría ciertas cinasas que silenciarían • 111
genes concretos favoreciendo el envejecimiento. Por lo que el envejecimiento no es un proceso al azar sino que •
está regulado por genes, receptores y señales. •
Acumulación de daño metabólico y genético: la vida celular está determinada además del reloj genético,
por el equilibrio entre el daño celular resultante•de acontecimientos metabólicos y las respuestas moleculares •
opuestas que reparen el daño. Productos normales del metabolismo son los radicales libres 3 la cañtidad de. e
daño oxidativo aumenta el envejecimiento del organismo, la acumulación de lipofucsina es un signo de tal da-, h • a.
ñó. El aumento del daño oxidativo puede ser resultado de exposiciones ambientales•repetidas a agentes como
radiación, humo de tabaco, reducción de los mecanismos antioxidantes (vitarrlinasÉ)I,A)t-glutatión peroxidasa,
otros). Varias respuestas contrarrestan los daños celulares 3 los mecanismillide reparatón del daño en el
•

•
•
ADN. En el síndrome de Werner existe un defecto en la enzima helicasadel ADN que tienktividad reparati-
va. También existen otros trastornos con inestabilidad genética, comoi leatáxia télangiectasidl , en donde está •
implicado un gen que codifica para una proteína implicada en la reparación del Abaambién las'organelas se
dañan en el envejecimiento y se acumulan: esto puede deberse é'una . menor funbión•del protellma que se
encarga de degradar proteínas mal plegadas o anormales 4 acumulación déVIniloide crelcikvejez,
•
•
Funciones de la proteína 066 en la inducción de apcilitasis en téluareriveieciciásfes una de tres •
proteínas codificadas por el protooncogen SHC, común a todosibrirkm(feros, es lá,",é' ncargada de activar procé: •
sos de apoptosis cuando se acumulan en el interior de las célulalladicálas libré-s.
'Mutaciones en la mitocoridria: otra vía que altelPtibresivaPénte igfiritegridad cé ular es la aparición de •
mutaciones en el genoma de las mitocondrias porlli icontinuivtataql délos radicales libres generados durante ' e
la reducción univalente del oxigeno, la pérdida de capacidad renerdját lleva a'ana disminución en el nume-
111
ro de mitocondrias y a una depresión en lasíbtesis de'ÁTP,. _Esto a su Niel:inducirá la perdida de función fisioló-
gica, que es el efecto más aparente del eÉvéjétribilito. \ y \ :: h ' •
.911011.111.1~ OitITM N • D 5.—ii"-DSYLDu ' .tomar7aler'S •
•
'W% \,.- \141:,
---.Ir
T et ' '
Una de las más reconocidas variaciones qu,9 tienemlugar en la célula, es el acórtamiento de los telómeros (es- . S
tructuras que protegen las terniilaciones dé•ibs croMbsomás)Mitando que ocurran fusiones entre ellos, b que el a
material genético almacenado•pulCilfiecorriterse déTanéralibapropiada. A medida que van ocurriendo divisio- IP
nes celulares sucesivas, értélóinero'vlotriándoi,jeje rriábéra progresiva hasta casi desaparecer, alcáníando la
célula un estad6 denomittio Senescalra, en el j'-u-é la capacidad de dividirse y otras de sus funciones metabóli:
eas se pierden. Potisu páVre, la telomerásá es una ribbnucleoproteína enzimática que cátalizar la adición de seg-
nientos de ADN a'lóstelórriéros y de esta máina alegura la conservación de su longitud, hecho que permitela
replicación indefinida"dé la Saila y les confiere inmortalidad (algo que se ve en algunos cánceres).
eN
rTEORIAS ACTUALES DE
‘11-N—Si1z;/4 - t t..
E N VE 3 E C I M I E NT O INut7E-
3 toma gjgcmt,. 1 ,,,,,- :1 , at.W 1:. Sv- I t •
- ,-;,1„....1,1
1
e pununo/ópicas;:existe una disminución de la capacidad del sistema inmune para producir, Ac y para discrimi-
nar éñtre sus constilliyentes y.lps ajenos, con un aumento de reacciones autoinmunes.
4. De lerrkadicales iibias::•pi9stula que el envejecimiento se debe a daño celular producido por exposicióni a O
radicales lilires. Las conséluencias de estas reacciones implican la desorganización de las membranas celulares, •
con cambios letales pára la célula. Esta teoría se basa en la constatación de la presencia de cuerpos de inclu-
sión pigmentadí*:Ur'representan productos de desecho intracelular, en células que no se dividen: neuronas, .•
células muscularerVeardiacas. Nos referimos a los pigmentos asociados con la edad 4 lipofucsina. •
4. (Sobre la programación genética: proponen que el envejecimiento esta genéticamente programado, ya sea
•
porque el programa original se altera (teoría de la mutación somática, teoría de la acumulación de errores) o
porque los cambios celulares están incluidos dentro de las instrucciones contenidas en el ADN desde la concep- •
ción, es decir, son parte del desarrollo normal. . ID
4. Evolucionista: la evolución por selección natural ha conducido a que el género humano se haya adaptado
para vivir en condiciones adversas. Es así que ciertos elementos intrínsecos pueden ser considerados resultan-
tes de una falta de adaptación; como las enfermedades vasculares causadas por los regímenes de alimentación
•
•
modernos y la osteoartrosis de las articulaciones que nunca se han adaptado a la bipedestación.
e •De los tejidos: esta teoría propone que los cambios que se producen cuando dos o más macromoléculas se 111

_
unen por enlaces Covalentes o por puentes de hidrógeno,' aumenta la agregación y la inmovilización molecular,
' / interfiriendo con las reacciones químicas normales y produciendo alteraciones funcionalesque afectan desde la
membrana hasta el ADN celular.
•
•
II
LuchoPato (patoulialucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - USA 3
O
11,
 .
Cfr Matemáticas y físicas: la teoría de la simplificación advierte como a través de la vida la complejidad de los
mecanismos de regulación homeostática se empobrecen El estado joven se caracteriza por la vigencia de un
gran número de factores reguladores interactuando en forma caótica, y el envejecimiento se caracterizaría por
la pérdida de complejidad y la tendencia a orientarse hacia sistemas dinámicos no caóticos, más simples, lo cual
conduce a una pérdida de la capacidad adaptativa del organismo. -

ll ' El envejecimiento es un fenómeno multifactorial, que afecta todos los niveles de organización biológica, desde las
moléculas a los sistemas fisiológicos, que llevan a que la persona tenga una mayor predisposición a desarro-
llar ciertas enfermedades y como consecuencia final presente un mayor riesgo de muerte. El envejecimiento
puede considerarse desde distintos puntos de vista:
- Cronológico: Es contar el tiempo transcurrido desde el nacimiento. En ciertas personas la transición ocu-
rre gradualmente y en otras es casi repentina. Tanto como el número de aniversarios, influyen las enfer-
medades y los factores socio-económicos.
Biológico: La edad biológica si se corresponde a etapas en e1,.¿ procesotkde envejecimiento
O biológico. El envejecimiento biológico es diferencial, es decir de órganos y de funcionel;:es también muftí-
forme pues se produce a varios niveles: molecular, celular, tisular y'sistémico, y es a lá:Vez estructural y
f._ N...
funcional.
Psíquico: Estas modificaciones no sobreviven espontáneamente"sin-o son el resultado de aContecimientos
vitales como el duelo y la jubilación. Ciertamente hay diferencia entre jóvenes rViejos en dos esferas: la
cognoscitiva, que afecta la manera de pensar y las capacidades, y la psicbafectiva-sobre lá,$érsonalidad y
el afecto.
--.4,
Social; Comprenden los papeles que se supone han de delémpenarse en la sociedad. E- -s 'cierto que ciertas
variables sociales evolucionan con la edad, pero sin,seguirVieceáriárpente a lá'édad cronológica. El ciclo
dependencia/independencia que afecta a mucholiliiiiiduos Sedad Panzada es ü-ri ejemplo.
-. fenomenológico: Es la percepción subjetiva de la propia edád,\ s'e. refieig-al, sentimiento de haber can'-
biado con la edad a la vez que se permanece en-'16:esencial. 1K
Funcional: El estado funcional en las diférentes éda-cles és la resultante de la interacción de los elementos
biológicos, psicológicos, y sociales y COriltitu-YewOrobábleMinte el reflejo más fiel de la integridad del indivi-
duo a lo largo del proceso de enveje-cirniento.'i.4,, ....,
, ' -..i,
• ENVEJECIMIENTO!NORMALICEXITO-16"WaTZter rj
1''
,
l Es en el que se observa solo el decremento funcional atribuible a la edad y donde ni la enfermedad, ni los factores
ambientales o adversos del estilo 'de.vida, carniSliCan craC7é-
ciéritán el deterioro. Esto representa una mayor reserva
fisiológica y menor riesgrdeliferrrié'dadt Implica'cambids prevenibles o reversibles en al proceso de envejeci-
miento. Algo raro, o hastSútópico, de ver'en la sociéclád actual...
list, 1. 1 :..
• --'4"1-
PRINCPALEStAUSAS. DEIMORBILIDAD EtINCAPACIDADIGERIATRICA15~7~~
,
Las principalestcausas dermorbimortalidalgeriátrica son las patologías crónico-degeneratiyas tales como las
enfermedades carclioyascrilares711:Cáncér
. . . la DBT y sus complicaciones. Es importante destacar también las
• d c
afecciones emen ia/es y larticularmente la enfermedad de Alzheimer, las afecciones osteoarticulares
(retniiátológicas)Zel deteria7sensorial, auditivo y visual.
El deterioro cerebraTáfecta hálta al 10% de los mayores de 60 años y para el cual no existe forma alguna de
prevención,E1 deteriorealláírnovilidad es la consecuencia de numerosas causas que con frecuencia concurren
en un mismYénfermo complicando su evolución; la rehabilitación permite habitualmente mejorar la capacidad
funcional. En 1°1:rasos/JIS graves existe el riesgo de desarrollar escaras de decúbito, padecimiento grave, prolon-
gado y oneroso. Cétiel,délerioro motriz aumenta el riesgo de caídas y el riesgo de fracturas. La fractura de cuello
femoral es de tratamilito costo y técnicamente complejo.
La afección del estado nutricio y la baja respuesta inmune que suelen acompañarle son complicación de la poli
patología aunque las medidas preventivas suelen ser simples y de bajo costo.

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'er S

v OSTEOPORO 'SENIL: Afecta principalmente a mujeres mayores, postmenopáusicas. Consiste en unn)érdicla ,

de la rilifircilea .ebida a múltiples factores, siendo el principal la disminución de la función ovárica (estrógenos).
1110 Se aprecia mejor en la columna vertebral, radio y fémur. La gran mayoría de las fracturas del adulto mayor tienen
esta causa. Hay adelgazamiento del hueso cortica', disminución del tamaño y número de trabéculas; la remodela-
ción permanente del esqueleto muestra predominio de la reabsorción. Una forma especial de osteoporosis se ob-
serva en casos de inmovilizaciones más o menos prolongadas. Ocurre en personas con largas estadías en cama,
•
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com ) I Patología I - Facultad de Medicina - UBA 4
eO
•
 'usb de yesos -paralíticos y en casos' de falta de gravedad, como se ha observado en astronautas. Sus ,causas y "•• •
manifestaciones son motivos de discusión. Para su diagnóstico es fundamental la dénlitometria ósea.
,r ••
.

:ÉNEERMIÉCiAti DE PAGETAII Decimos "61raT para diferenciarla de otro_trastorno, la enfermedad de Page° e

. dela 'Mama ,(ún cuadro neoplásico que se verá en Pato II). Es un cuadro de patogenia compleja y etiología desco-
nocida (¿genético? ¿Virus?), que consiste básicamente en una tr~ila-Eirin esquelética focalicelerada (rer);
sorcion + formació102._Se presenta en fiayafés de 50 anos-'y afecta principalmente cráneo, pelvis y femur. La O
emodelación alterada pasa por fases asincrónicas en los _distintos, hiliesos(La fase_inicial de reabsorcion ly e
i-
'relativamente FáPida' y puede haber - firáttilds; la inmovilización acelera la reabsorciónfEllejido P§,éo presenta
abundantes osteoclastos grandes trabéculas delgadas y vascularización exagerada. En laffase-da-naofcMITRión' _ ,• 111
-— - - —
de Mirieráliátiári7 410
hay •atinénto- delas'trabécula con prominencia de las líneas de cemento (signo dérálas
exageráda)y abundantes osteoblastos. Finalmente/el hueso staprecia_engrosado y algo irregulai2, ensanchado y
muy aumentado de consistencia, dando la ¡típica imagen histológida de "hueso endnosaia?; La clínica consiste r•
rnidad y fracturas patológicas. La mayoriffirdatinalde este cuadro estri- (-411
eh dolor ól-e-ardel5111radjildardifoi-—
ba en la posibilidad de que se genere un sarcoma (osteosarcoma o fibrosarcoma),Weneralmelitétnuy agresivo. •

Nelterd :tly'rerrt•-•••ao,d•• :de ,

Enfermedad de Paget ósea:
pección-Iiistblógica -de hueso;
rTue muestra trabéculas
guiares con líneas de carnea:
( to •basófilas_entcontracias
cha blanca), dando el típico'
-
aspecto en "mosaico"; y
zonas intertrabeculares corn- •
puestas por tejido conectivo-
vasculartaxo.(flecha negra).

ARTROSIS: Llamada también artrosistdeformLnte, es una dtgeneraoón articu?

.1érrionfa-edad Es tan frecuente deats dIbis 50 años, cilté alguTos la consi-
deran sólO como manifestación idel uso pf¿librigalbáféctavrillipalmente al -Cartíz-•
lade las _grandes,_artrculaciorillo_de laIllum-nRitn. cualaidesgasta, fisura,:
fragmenta_y.desprende (cuéasffuldeTáber_edtairlilo-v-ial, pero_nobar'
inflamación (rio es artfiliWel—h-Pagat i ÉlYacerill-pueda .dIgi
aidó; el cartílago
persistente forma un rodle en la perifefta\.a cápsultpuede proliferar, engrosán-
dose y haciéndoselarborlskente, junto "aparición de tejido adiposo (lipoma
arborescente), el giltued`elocificar.itüáaite,afectilárolumna vertebral (ea-
Cpondilosis)„el proces‘emielzrén-lErdikaitervertélT-álés; los rodetes mar-
ginales puedeSer muy plImintégésr.fusignadose e impidiendo la motilidad.
. -.Ñ111
*Je
• :"; •
171ffir-C.st

IINTRODUCCaSarajalVidajigiqüeMünCatibtibe tZtata
krtn, "L„,
Muchas de las-`"
enfermedades de la infancia suelen ser únicas en ésta etapa de la vida, y otras adoptan variantes
muy distintas susisptrapartes del adulto. Por regla general, (áralqmer enfermedad dil penado neonata/.
a
irronetmortinnortadad. De todos modos, hoy día gracias a los avances en la Medicina; mejoramiento de las
st
medidas sanitarias, planes de vacunación, refuerzo del control prenatal, etc.; el número de mortinatos ha descen-
dido demasiado, pero paralelamente imantó el número de neonatos de alto riesgo. .
•
Como verán en la asignatura Pediatría (de un modo más completo),.€171esarrollo_de la Mfancia se puede dividir en
períodos_de_llempo_principala; cada uno marcado por una mayor frecuencia de ciertas enfermedades y
principales causas de muerte distintas:

,._ drak.05tql)„, s-,

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.ERIOpo iiTIEMPO,,14 Autps,, 1,1.1 acuencia ,-,• .4% •i•
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LuchoPato (patoubalucho@gmailcom) Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA

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;- ii,CPriesfIcengenitás÷Suicidiotrr-Cardio.a ..,, ... .. . _.
./ ,:;,-;.- Irl .-. •
ll.
i., i. '1. 3 . ..
•
. . •
Tengamos en cuenta que por una cuestión de simplicidad, no se agregaromekel C- tedro .... las. afecciones y principa-
les causas de muerteANTES del nacimiento (patología fetal, prenatal iaiinata1)-19,..duránte la adoiescencia"9
primerosianos,de- juventud:(deilos:15,a lOS_241_añoly•donde los acciükrilk,homicidás y suicidion -ibuen -Siendo"'
llas principales causas-de arte, a las quele agregan ci6--tas neoplasill- cornJel linforriá'de- HcidOil). • ' .-
., , ..._,
'
, cromktimsecómistrtskaistabuiganna,..ama. . .
45....
.,. • .
(
INTRoDuca6N: Sonodefectosmorfológicostue-existem-emetnacimighto, aunque algunall(cieiias defectos cardía-
cos y anomalías renales), pueden ser clínicamente ind'étéalles sinótastOiost años después del nacimiento.
.C -4-Oragirtnignifica literalmenteEpresente al nacimiento, _naciacon_kaaino',' 1(aciendo.referenCiaiaw.na.,¿;71 -
É bidón presente al momento del nacimiente(detectable Ilrnicame‘ite o no_VadqüirTirdu-r- nte fa vidgili-Lálitan
a- ---a",
e es decir ilifiírátá". Pero b3Crporque el términdriaIMPIIIA" p
-- eTTAMPdeb EXCLUTtuñir- base iJenétitteléll
défer(ías "TORCH" son infecciones congerfiel-pet&NOcirriPlieakona bas&_áenéticá;lel_SindroMe_de:rwri" -ésifn-1
- trastorno congénito de base-genética). El tégino tóimlaAhacitreferencia a una conclicinquifiarániführéo
fcrorát- t-farto (por ejemplo durante el canal ¿parto). --- 1117—'1;-:-...
Las áírtiffialíts-rolliétritás son la cabsc f mal;flecuente de muerte eh' el lo alío de vida e implican! P:1— r; m7ortii-
fi »Taitalida-d- durante los prunerós,anos delltia. IllIfesentan errores durante la embriogéngsis compatibles con la
e . vida al nacer (o sea menos gra;Pet).,Alg--uriolón combatibles ,cen el desarrollo fetal precoz pero incompatibles con"
111 .1a vida posterior asoCiang-Jabeltlespcia-11).:Otrailden .^:EZ...
culminar en un. mortinato, o bien permitir la su- .
..lroxo• , 'SI" aZtIn
pervivencia a expensas denme minusvaliafell ?-1F, - • .• t • ' .•
e: - . +7.4.4k.
11 • '"*C.-): 7:::,,• .,o ..
III . .
ICTÉISNIctoNÉS: . 11;1._
.$19h7formact n. i.terrwor primario de la morfogénesil -) implica un proceso de- desarro116-intiMsecamente
(anormal. Suelen sélit•Tifultif&torialerylke-áleakiás a un defecto de un únicmgen o cromosoma.(Fluedenclar7
fs-e_aillitlas-, afectanalb stiliorgar "ls , iltemá" (anencefalia; tetralogía de Fallot) 6W-F- matiorganicas•(co-
mo el síndWri- te de EdwWids). PiIildgiivSlitpanalls o de_imporlancia .estétick(pplidactilip_y_sindactha, labio le-.
,----ao-o • - a,-.1, A-......,.2' -_.... --reTse denomina
porino)to.francárnente_letales (anencefalia, ciclopía)ÁLa morfogénesisintrínsecamente anón
rféPátogénesis%.„ 1(
n-
›piscriffii destruCcióriandaria _de _un- órgano o_tejido que previame- ía . un desarrollo norfr-ral -> se
, origina 'de>in (rastoi'lleiteinseco- en la morfogéigsi?,( malformaCión). Obviamente !no son •hereditariás.
Ejemplo cláSico 3 las pandas amnióticas, que implican upa ruptura del amnios con la formación posterior de
, -
S "bandas" queljOideanICOmprimen ose adhieren a partes del feto. . . •
> Prforraci4+:iltritiln implica un trastorno extrínseco a la rnorfogénesis, y es muy frecuente de ver (2% de
- los neonatos). La PPItogenia se-debe,a compresión localizada o generalizada: del feto por fuerzas biomecánicas
anómalas, que pueden conducir a anomalías estructurales o a la muerte: Se-puedéisociana_factorés in -a-t-17--
is--(10 embarazo,- utero pequeñorúteros-malformados o m
ar"- tuores)57- a -placentarios,(embarazo múltiprg,
presentación anormáll y el ofiaohidramnios).---1 . .
> Secuencia:patrón de anomalías en cascada. En el calo de las anomalías múltiples, esta constelación se -TITECI- 1 0
e explicarpor_una_única_abernáción en la morfogénesis ((7- -Tialio-b7disrúpción-o-deformaciónrque-da-logara7
- iállort
efectos secundarios en otros "átFrol. Ejemplo 4&encia del oligohldramenios (de Potter) -5 del IV-
110
("E
guIdeá-- M-ñ-ioíiCo (por la causa que sea 3 fuga _crónica _por. roturkdel amnicWinsuficiencia Pla-Cntafia - po'FFITA"?
maternafo preeclampsia, agenesia renal fetal, etc.) +induce compresión fetal_import - ante llevando a .un fenotip-9.
119-517-nárvá--ál- A rTadálfana7posicionales y rTilifelogicastarnYnos,pies, nariz, • orejas, aplanamieiitb -9
compresión del tórax con hipoplasia pulmonar, etc. • :
.
e•
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología 1 - Facultad de Medicinar USA
• , ,„',+-• 4" •
1V
 fSindromercongerlito: constelación de anomalías congénitas relacionas patológicamente que NO se pueden
explicar por un defecto inicial único o localizado (# secuencia). Suelen estar causado por un agente etiológico
único (virus de la rubéola) o una cromosomopatía específica (síndrome de Angelman).
!Agenesia: ausencia completa del origen de un órgano, por ausencia de su primordio.
filffiákíá:ausencia de la formación de un órgano debido a un fallo en la formación desde su primordio.
7.41tfésiá:ausencia de una abertura, habitualmente de un órgano hueco tubular (esófago, tráquea).
iffit~aslai.desarrollo incompleto (subdesarrollo) de un órgano con del no normal de células.
ilhierrilasla: lo opuesto a hipoplasia.
tHip—citrYsicia: desarrollo incompleto de un órgano por,/ del tamaño de sus células.
iiiipértrofia: lo opuesto a la anterior.
Pisplasía: implica una organización anormal de las células de un tejido dado. Se verá con neoplasias.

íAs: En la mitad de los casos, la cusa exacta de una anomalía cfnyiZtal ligue desconocida... El
to de las causas conocidas se agrupan en 3 grandes categorías.
usas Genéticas: corresponden a 3 grupos 4 1) aberraciones cromosómicas ▪(eromosomopatías o
trastornos Citogenéticos 4 10-15% de todos los neonatos con anornalíailCongénitas; 'sízli defectos de la
gametogénesis y por ende no son familiares-, 90% de fetos con aneuplóipliá mueren in útero; 'ejemplos: Down,
Klinefelter, Turner, Patau); 2) mutaciones monoóénicas (con .pátrónes de lirencia mendeliana 4 2-
10% de los casos; 90% con patrón de herencia autosómico dominante 64ilecesivo RO% ligado al X; particu-
larmente importantes las mutaciones del gen Some Hedgehog,,implicado en'érd2sarrolio); ‘3) hIWncia multi-
("factorial (interacción de 2 o más genes con factores ambientales).
\ \N
Causas Ambientales: factores exógenos a los que la madre'(ó.pláCenta) está expuesta durante el embarazo.
1) jafgaágaim 4 2-3% de frecuencia, se denominan, infecciones TORCH, la maYo7-la se deben a virus (los
más importantes son el de la rubéola y el CMV, péló.j51.7éden serotros'all'im,HIV, inIruenza, HSV, VZV,,virus
de la paperas, etc.), pero también pueden darse plal:bactlias (sífilis 4'néliírás,tTBC) y parásitos (toxoplas-
mosis, mal de Chagas). La edad gestacional a la cual :ocurrdl lá infeCca materrdes de gran importancia. 2...
Fármacos y Químicos -> 1% frecuencia,:muthos soillératogénicos, ejemplos: alcohol (síndrome alcohólico-
fe a, aio la sedante ya erradicadafrdel "rriefca ` doiiotit
ltyo de anonliálías congénitas a las que se asoció),
nicotina (ipeso al nace, SMSL), retinorides (reladióVadeos conja vitamina A), fenitoína, warfarina. 314;
Usaíst~ 4 6-8%, la más.importánte es la DI3T- dolide la hiperglucemia materna e hiperinsulinemia
44
fetal conducen a macrosomía fetal(Tter icio adiposo, muscular yivisceromegalia), cardiopatía congénita, de-
fectos del tubo neural, etc.
• 9,
«.
C Multifactoriales: suponen un 0l,25oiollde los casós, y se deben a interacciones de causas genéticas y
causas ambientales. , --e- " I\ A llí- 'Cl?"417-9.
4"
IFEKtólÉrnA:les complejalyé poco comprendida, pero- con principios generales más allá del agente causal. El mo-
mento de la agresión prenatal tienirmedmpactalimportante sobre la aparición y el típo de anomalía
producida 9 el darrolloTitrauterino se puede dividir en 2 fases:
Período Embiloniriás9 primeras1,8 sTrñanas del desarrollo 4 puede ser precoz (primeras 3 semanas),
dondel un agentbi lesivo' puede ser &paz de dañar a un número de células suficiente para inducir la muer-
te. Entibia 30 y 951.1emaXTE9Serritirión es extremadamente sensible a la teratogénesis (sobre todo en-
tre la 40'y 5° semanas) 9 período de organogénesis.
Período Érial 9 de 1&<8 semanas al nacimiento 4 marcado por el crecimiento y maduración de los ór-
anos, con mucha menor▪susceptibilidad a los agentes teratogénicos. Sin embargo, el feto es susceptible a
retraso del creetinientáreo lesión de órganos formados.
Los teratógently anomalías lénicas pueden actuar en diferentes etapas de la morfogénesis normal:
Migración-elular(a localizaciones predeterminadas que marcan el desarrollo de las estructuras).
Proliferaciórreeitilár(determina el tamaño y la forma de los órganos).
Interacciones ellulares (entre tejidos derivados de estructuras diferentes, afectando la diferenciación).
Asociaciones entre células y MEC(afecta el crecimiento y la diferenciación).
Apoptosís programada (no permite una organización ordenada de los tejidos y órganos).
Influencias hormonales y fuerzas mecánicas (afecta a la morfogénesis a muchos niveles).

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS CONGÉNITAS [Rara vez tomado]

) CARDIOPATÍAS CONGÉNUAS/ --MarerrdifTyr

J esivafet r"inrigfirektrañameWé gma
rtante.c -dJ en Pátjf —
.pero leerlo por su impóciánóá y pbroóe'ent eátó:Tháktyarcas'connbrnep
. : ar.álios de cárldiopati;as].
La cárdiogénesis se desarrolla en las primeras 8-12 semanas 4 la mayoría de estas cardiopatías se generan en el
10 trimestre. El 900/0 es multifactorial o poligénica. Es muy común que chicos con cardiopatías congénitas
(CC) tengan malformaciones extracardíacas asociadas. El 80/o se debe a anomalías cromosómicas, la mayoría

LuchoPato fpatoubalucho@gmail.com)1Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 7

•
•
se debe a los facto-
son trisómíás (13, 18 y 21 tienen una alta asociación con malformaciones cardíacas). El 2%
res exógenos (infecciones virales, drogas, alcohol, etc. y son importantes porque son prevenibles por el médico):
C. Cromosomopabas 4 síndrome de Edwards o trisomía 18 (95% de afectados con CC 4 comunicaciones
interventriculares (CIV) seguido de persistencia del conducto adenoso), síndrome de Patau o trisomía 13
(85%, a igual predominio que el anterior), síndrome de Down o trisomía 21 (40-50 3/0, predomina el canal
atrioventricular común y la comunicación interauricular (CIA), y síndrome de Tumer (30% 4 predominan las
0.- anomalías de la aorta 4 la estenosis aórtica y la coartación de la aorta).
4 de las embaraza-
• Factores ambientales 4 infecciones virales (el paradigma es el virus de la rubéola
das que contraen la infección en las primeras 4 semanas del embarazo, un 50 % de los chicos nacidos van a
tener el síndrome rubeófico 3 triada de cardiopatía, catarata y sordera 4 las CC incluyen persistencia
del conducto arterioso, estenosis de la arteria pulmonar e hipoplasia de la aorta abdominal. Otros virus son el
de la parotiditis, influenza y el coxsackie 13); drogas (Talidomida usada en los '60 para tratar insomnio y vó-
mitos de las embarazadas, ya no se usa más, causó graves malformaciones esqueléticas, falta de miembros, fo-
11 comelia, amelia, alteraciones oculares, auditivas, y CC 4 19-20% con defectos Si la tabicación troncoconal (Fa-
llot, tronco arterioso común); cualquier fármaco es indeseable en el embarazo ya quepuédéi'llegar a tener efec-
to teratógeno para el feto); alcohol (produce grave daño fetal 4 atraviesa placenta y se acamula en los teji-
e dos fetales donde la actividad de la ADH es nula 4 síndrome alcohólico fetit.letardo de cireamiento intrau:
ten, microcefalia, alteraciones del encéfalo, alteraciones genitourinadás, osteoarticulares y cárdiovasculares
4 30-40%, a predominio de la gestación de las cámaras, CIV y CIA); enfermedadól maternái(HTA, DBT,
LES)
111 '‘.
• Las CC suponen el 8/1000 de los nacidos vivos (la incidencia es mlicho ipás alta, pero hay muchos que no llegan a
nacer por ser el defecto incompatible con la vida). La CIV,es la mal cer'núh (20-300/ii)y puede aparecer sola o
asociada a otras malformaciones. Se subdivididen en restnetiVas y no7estric(ivas. Le siguen la CIA (9.8%), la per-
II. sistencia del conducto arterioso (9.7%), estenosis pillrn—onar '(6.9%), Eciartálión laica
-.
(6,8%), estenosis aortica
. (6.1%) y las restantes (16.5%). '\,S.. 'III t'y
-.. -
6 Liv: Puede encontrarse en la parte alta o mernbranCisa del tabique (la may-óría) o bien en la parte baja o muscu-
lar. Para entender la flsiopatología hagamos'Circular la S'arigre á través de ese defecto; en base a las diferencias de
presiones que existen en las diferentes. cámaras, la sangre-va a seguir un determinado recorrido que va o a llevar
sangre no oxigenada a un lugar que leliene, kóduciéndose eiánositib en otros casos habrá estructuras en algún
orificio valvular, produciéndose hipertrófil l o dilatación. 'I\,
-...
La sangre oxigenada llega al VI, pero encuentra, unilweco que:comunica con una cavidad de menor presión (VD)
por lo que la sangre regresa hacia'.él. VDdISe'excesó de vaiMen con mayor presión que hay en el VD va a ir
hacia el territorio capilar jinirt6ifiar. PiáVtcéLso tieVolumén en VI, VD, Al y pulmón. Es una cardiopatía que cursa
con hiperflujo pulmonary con hipertensión publonar. El exceso de volumen es de sangre oxigenada.
Las CIV pueden ser, resilictivas (cuando'háy. una resrstencia en el lugar de la comunicación, por lo que pasa me-
nos sangre por la cornuniCá'ción 4 ,mejor plonóstico) o bien no restrictivas en las cuales la sangre pasa libre-
mente del Vial VD (Fésión'eri el VD = en VI, la presión sistólica en la pulmonar es = en aorta). Las complica-
ciones de uña CIV son.hiperilasión pulmonar (HTP), ICC y endocarditis infecciosa. En un 10% de los ca-
sos puede haba cianosis jiól?lasiglincines[Iltlucturales inducidas por la HTP persistente y no corregida (hipertrofia
muscular y fibróéfastosis de It'il',vasos.,- Eriábosis, todas lesiones irreversibles). Si la no restrictiva cronit7ca, puede
ocurfi;:que la preslaj, e‘n la pulitilmar, sumada a la hipertrofia del VD por Tvolumen, sea > a la sistémica y se in-
*vierta el,f1,90 sanguíriéo (la sanglit pasa del VD al VI) y ahí aparece la cianosis tardía (complejo de Eisenber-
ger, 10% dé las CIV). U-n.27/6'de' las CIV cierran espontáneamerite (generalmente las pequeñas y restrictivas).

.
• -., .,
.....,..
-.. .., • tt 4 Arteria pulmonar
Aorta
Oro-sr 1,. te.
tn` -‘.
,,,,k

1 % CIA
Jr
...
f 4 (
CIV í

4/ 1Presión en
11 la pulmonar
Hipertrofia
Del VD
11/
4 cm: Hay distintos tipos relacionados con el desarrollo embriológico del tabique interauricular 4 se describen tres
clases, con localización específica (relación con momentos específicos del desarrollo del tabique) 4 1) ribo fora-
men ovalo tipo ostium secundum (es la + frecuente y la de mejor pronóstico porque suele ser aislada, sólo en

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) Patología I - Facultad de Medicina - UBA 8

fp P2
1,
 111
algunos casos puede aparecer con estenosis mitral 4 síndrome de Lutenbacher. Se debe a una reabsorción •
'exagerada del septum primiun o a un desarrollo insuficiente del septum secundum. El foramen oval y una 'mem-, •
c -diriZ del .7eptuTriffitaim permiten el pasaje de sangre oxigenada hacia lá'circulación sistémica durante- •
bitana-TITe
la vida ,fetal (AD_.--1,. AI). Cuando el chico nace cambia la circulación y 1' presión en Ja AI14, se cierra el oval. Es
común el cierre incompleto, que en la mayo-ría-de- los- -Ssos e-s-asin----
•
t o m á t i c o , porque la presión de la Al lo mantiene cerrado. 2)1Tipo
' - -,. ..
. r., 1:- •
1 O venoso
' .7EU- 4cuando la comunicación está en la parte alta dela •
aurícula V---ésta normalmente vin-Eúlida-a anomalías -en' el Feto- rñó
•
kyenoso, generalmente alguna de las venas,pulmonares desemboca
AD o bien desemboca en la Al • -Cis
en alguna de cavas o' bierfeTila- -..D.: •
pero si el -defecto está muy-cei-d dé su desembocadura, el pasaje de lit-tifl
. is:i0t21- •
la sangre está comprometido 4 dre-najé anómalo, la sangre pasa al 4-stlig
lado derecho, aunque la conexión sea correcta. 2)- Tip5'ostiurir r- •s".-7, ' -* --" -'1‘ •
ostium primuni. ,i ..:, - .N.rli:;1, "frir , r
primu - ti 4 de la parte baja, hay persistencia del "E...›,.11 •
Suele estar go-ciáda—diri otras' málfór-macionis-(hindiduras --dé las 4 r ,:.j.

57ál‘Tüli-s-AV,"defecto en- ei cierra de- la almohadillas endocárdicas-, o

•
intreWvidades de . baja.pr - alón t Ano hay HTP;
bien CIV): L5:fiSioTia-t-oldgía corresponde a una coMaiiiáción- •
tiene hiperflujo, és acianótka - 7 por el hiperflujo pulmonar, generalmentrilsintomátología aparecen la infancia •
como congestión pulmonar que predispone a catarros e infecciones reliratoriátsj,puedéháber trastollits del ritmo,
o ICC a un largo plazo o bien embolias paradojales. Lo másnótiéSjporotener grav-ejue puede tiasSr44.es la fáletde-dlalquier tipo de 111
tabique, lo que da lugar,á-- ,una Yuric-irlacirnún;rserá - cia- una cámara co- muR-71áromalías de co-
flexión de las venas pulmonares, hiperflujo .puln-tóriár, ‘-rálvtiláTinifillrbé-- ndida, insuficiencia cardíaca, infecciones
reyeras.), et • ;
respiratorias, retardo de crecimiento (lo dan la mayoría délas dardiciliatiáll tá -
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO A-RTERAOSO: Er'uth-Lus
Atei
ti
,
ozI
, tiene una e•:'
7 •
uta dilata ante l- oítáglári: •
tructu-ra muscular.que se contrae ante un TP02 Ductus per-
idinis. Se podría considerar una nialformación•Dellterior al Zacimiato ya 'lile meable
•
en la vida fetal el conducto arterioso es nornial;IirieamLbargirilté.bserva , „ pr II
disposición intrauterina (conectivo denso por debajodel eridoteliohciue impide Hiperflujo e
la contracción luego del nacimiento). 1/Z00Órracidos vivolIken-tnujeses. Es pulmonar é
la— ca7diopatla- más fruente: en:lass .grandelt.ssaltüras (por'hipoxernia). Los S---
prematuros o con distrés, .hipoxemia --o Cortta¿icílis.metabóliCalstiéla tener •
rétifdo-del -ciéiii. Puede estaRelacionadarcán rubéola matIrna. El cierre
fisiológico (flujo nulo) se corriRledtaas4.71ifilily,c-lintéáliteriLlé'Ise ve,por_la 1,174.'
•
desaparición del soplo fisit- Id4co. A las' 8:71émanal'sé, completa el cierre aria., rt:ti •
itóMico-del - ductUs con- traMbosis- conTaterior,priliferación del éndotélio y
4. muyparecidrálla de la CIV, nada más,que está.: rL •
fibrosis. La fisiopatología tr.ell
.en un nivel superiórHay hiperflujo pulm-6-nary4TP, por lo tanto lascomplicaciones van a 1-é-r- ICCHTP; endarteri- a w
.- tis infecciosa y. ruptuTildél drietbs (la más importante, que produce una ham - orra-gia que habitualmente ci:7nduce -a-• a
W
la Muérté Oclque- nb -cliié -ropo. a qué- Ié heágá ning-undter-ipérlitic-é).
- Nes 'eib. •
4 ,t, . Iltgia 'Ii.,1..1k;:tft;."
-1/i
..;1
.
defecto en la rabicacióñtroncoconaí que a
6 iTÉTRALOGIA DÉ:IFALLOT [hay un frasco..." Se define corno un w
involüda a la formáción de los frifundíbulos ventriculares glá tabación del tronco arterioso en aorta y pulmonar.
_._y— _ .
‘9 9 111
Hay_quet,tener en cuenta - que los ,tabiques que/
r's-éparari- lánP..,-y la A-ortti(támbiéri contribuyen a •
' la formaciónigidél. tabique .viiiilieular alto, por lo Hipoflujo pulmonar •
-ionentes 'de
i, •,2,- .. - los domi
: • tanto rá I 'falla-n.1a. únorde
<esta cardiopatíaes' lar GIN/ alti. , La rotación tarn- 1 AORTA DEZPLAZADA
CON CABALGAMIENTO
. bién falla; y por eso Iátáorta queda dextropuesta.'
¡Entonces, los :4:am-ponentes son: 1) Éstefilli.0
Paliii&iár (que suele ser infundibular, pero
también puede comprometer a la válvula, o seri\
STENOSIS PULMONAR Sangre desoxigenada
supravalvular, y las combinaciones posibles”..) (cianosis)
cuanto más severa sea la estenosis pulmonar,
' peor es el pronóstico de estos pacientes, porque
es menor la cantidad de sangre que va a oxige- •
rZHIPERTROFIA VD
filpertrotia'Ventri- CIV ALTAC)
narse a los pulmones), 2)
1711a7Ferecita, 3)7CIV With y 4)(Dextroposi- II
,tiórid¿liaóitá (que Cabltia sobre el sentk-Y --
p rende recibe sanare de ambos ventrículos) Existe hipoflu-
•
(jo pulmonar a:diferencia de las anteriores; también-l es cianóticatdebido a la estenosis-pulmonar, y también a
que la aorb también recibe san-gre'del VD; no - oxigenada. La estenosis pulmonar rIárca- li gravédid 'Clél -paciente;
•
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA
•
9
•
1
•
•
cuanto más severa sea la estenosis, más sangre pasará del VD a la aorta. Las complicaciones incluyen IC (la más
grave),thipoxemia severa (los pacientes adoptan posiciones en cuclillas para favorecer la entrada de oxígeno),
endocarditis por comunicación, retardo del crecimiento, mortalidad muy elevada en los primeros años de vida
(25%). Es una•cardiopatía grave y de pronóstico malo, sobre todo cuando hay importante estenosis de la arteria
pulmonar. RECORDAR: 1) estenosis pulmonar, que a su vez iriduce 2) hipiertrótli-dél DTV (CIV) y 4)
aorta dextropuesta cabalgante (que recibe sangre de ambos ventrículos).

*COARTACIÓN DE LA AORTA: Está asociada al Síndrome de Turne¿ Hay básicamente dos tipo según se dé
distal o proximal al ductus: preductal (incompatible con la vida porque no tiene posibilidad de circulaciód colate-
ral), y yuxta- o postductal (permite circulación colateral a través del sistema mamario interno, intercostal, tora-
coabdominal). Los pacientes con esta patología van a tener un ti' en el territorio superior del cuerpo con 4-pulso
en los miembros inferiores. Es común que haya malformaciones asociadas, en general todos estos pacientes tienen
fibroelastosis del endocardio del VI, 25-50% de los pacientes tienen anomalías mitrales,-,y, también suele haber CIV
y ductus asociado; estas dos últimas frecuentemente están asociadas. Por eso, si bied púécle darse como patología
aislada, en muchos, cerca de la mitad, van a tener algún otro componente. Aún .e'S'í, aunque estuviera aislada, la
coartación aórtica presenta una serie de complicaciones que son la ICC e hipertrofia' del VI. También pueden haber
'alteraciones valvulares, endarteritis infecciosa, pero tal vez lo más importAfé sOnos aneurisralslisecantes, y
sobre todo del polígono de Willis, que frecuentemente producen ACV, hipirteensión y aneurismas cerebrales. e
• '411,;\. 14
• COARTACION DE
LA AORTA

•
•
•

•
e
Lie' 1 31/8,
•
• itt
IIITRANSPOSICIÓN DE LOS GRANDES VASOS: La'TGV,i implica que la aorta sale de un ventrículo emorfolóqi-
• (camente derecho; y quélarteridOulmoriár'iále dee iiiNéntriculo morfológicamente izquierdo. En la TGV
e completa, la morfoloWancide con le1161alizaciónTanatómica normal de cada ventrículo. La sangre va por la Al,
e luego el VI, y de ahí de N'et¡Jelta a los pulriaes. La sallre que llega venosa a la AD se va por la aorta a la circula-
ción sistémica, por'ló•clue háy siempre sangretyenosa para la circulación sistémica,,
• y siempre sangre atiewrial pgrála circulación puld:jonar. Esto es incompatible con la
• vida, a menos que haynornuklaciones, quia veces las hay, 'y presentan algo de
sobrevida. Édúa TGV coilicridifgábAcIrrtunica con un ventrículo morfológic&
e izquierdo pero libie,estám latderech1451. él 'sale la arteria pulmonar. La Al comw:
• nica e'bri un VD mixtológico dereual sale la aorta. La'circulación- es normal, porque
• lo queésitá invertido 'Ith los venitíCulos. Lo que sucede es que ese VD morfológico •
que estrálla izquierdáWrio.sestáCpreparado para lis presiones que soportan las
• cavidades iiqLierdas, esotéríaeIll defecto más importante si fuera tal como la
• acabamos de deleribir, pero esta malformación se asocia en un 80% de los casos
con estenosis puiInat7y".dm CIV. Un 90% de los casos tiene estenosis pulmonar,'
CIV, y alteraciones icie:lás válvulas izquierdas', que habitualmente, como el ventrí-
• culo es morfológicamente derecho, presenta una válvula con tres cúspides, que
• además presenta una anomalía de Epstein, que es un desplazamiento o una im-
plantación anormalmente baja de la válvula, y hace que la aurícula tome como
• propia una gran porción de la superficie ventricular. Y también estos pacientes
e suelen desarrollar en su evolución un bloqueo AV completo.

) OPÍÁLIA-§ ITWD-#11-SNCTf CRA N ecirÁrartárgrígii a i17-21(67):31-asTilachréliiirén fir37675,t,

t'a TFa771~ toma es,dina bifida:775(régPifliiii,:j;fLantutlf"„
114.a45'Lljr_ii:Itarl-efil"?:-,i
• OIDROCEFALIA:‘ La hidroE'efalia no se da únicaMente cono áliomaá congénita, Sino qüe puede Ser adquirida a
• cualquier edad. Se define básicamente como un áumento patológico del líquido cefalorraquídeo (LCR), lo
e Clue especialmente en los niños produce alimentó de volumen del encéfalo y de la cabeza La dilatación del sis-

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) I Patología. I - Facultad de Medicina - UBA 10

•
3
 40,4941-awte-t.:. -

Sentricular+ausa-una-atrofia por. prestóh (la atrofia puede ser tan marcada que las paredes cerebrales
* se reducen a un milímetro de espesorCy-12-15fC Ilevanao— a hip
—erterisio'n endocraneanarcog_riesgo_de_hernW- ti a
/EFS:. El LCR circula normalmente por el sistema ventricular, que encierra.el espacio interno, y- por el espacio sub- . • 'II.
aracnoideo, el espacio externo, pasando por los orificios de Luschka y de Magendie. Es producido por kis plexos
coroideos, y reabsorbido en parte por las vellosidades de Pacchioni en la
aracnoides.
e
iPatogénicamente se distinguen.la jhidrocefalia .comunicante.y. la no-
Lcomunicante,- En la 157-ilera7 I 'LCR --- ila 'libremente por los espacios-
cir E----
- - finterno_y externo 4 aumenta por disminución de la reabso7dóird'pory
isobreproducción.11 Lo ri-lás , frecuente es ala _primera' Condición -rodute
por bloqueo -de las vellosidades de Pacchioni generalmente por fibrosis
(secuela de una meningitis' ci de hemorragias meníngeas). La hidrocefalia
por' sobreproducción es rara y 'se puede presentar en casos de papiloma
[ • de los pleAps_c_orpideos.
Er-TWhidr-ocefalia_no_comunicarite hay Una obstrucción •en la-EirculaTrórri•
ubicada entre los sitios de producción y reabsorción. Él sitio_másfrecuenté
es en el 'acueducto de Silvio, donde la obstrucción puede éstar causadai gorluna alformación con ramifitación y
estenosis del Conducto, por inflamaciones o tumores. Menos frecuentemeneelobstrItión está en IIagujeros de
Luschka -Y de Magendie, causada por fibrosis como secuela deinflamaets`lhemorragiasy ' .
, • .. •• • , ., .
feiroPiA.Y.jAKRINENCEFALIii: Los caracteres principaleseAlkciclopía son
presencia 'de Unr1610-,ojo7 rudimento de nariz en forma de tromphtaltbitscide) ubi-
cadol-Sobre el ojt), Ce- rebro univenCricularion ageire-sra-dijis- comíltirá?lsaicrosto-
mía á astomía (falta-de la boca)..ErTláróaDita únierratrilberidostdboOltláreS
faionados.(sinoftalmía): . el"-
La áffinikéfaliicá-fa-Cffriii.por nipotelorisrnó Jojoajurítót), bse-0a7.1d-e,
,---. atia (fa'llie antón),Ilmenudo-
nariz..o
--.a. esbozoarudimentério,
a micrognatia 0 050 -
„. y azame.*.t1 s)-i SAN -
labio leporino y fisura palatina. La arrinencéfahb repte ente Illgrado menort. ue la
tiv/diversos
. -dense,. NI. 4-
ciclopía y puede ser subdividida a su vez erp grados. Ele' grado mayor el
cerebro es univentricular con comisuras ausentes.
4,,,,., .
V
CRANEOSOUISIS:Y RAOUISQUISISt• -lestásL anomalías eStan comprometidos el ,SNC, cráneo, columna v¿rte-•
líral.y:Partes:blándas ;Vecinal-. Ilt átogénicamilite"1.PálteracióniRimaria es una' falta de cierre del tubo neurá I
(prevenible cori áciddfólicolen,Peftnbaraio,snqualdtrdell -:, ,
hendiduras y defectos óseos del cráneo y raquis
---cs-
..04rai,-41. -=,1".• .4,..-,,
por alteración de la induce on-secundariaatt
is y - -Irkw
En la-ANENGEFALIA-c nai•acrania-hay además-una •aplasiá_del encéfalá, representado
por tejido neriliso vasculaYiladp_Orea_cerebrowasculosaLtagenesrá de los huesos.de
facaleta. Esta ala de las riValformaciones_más_frecuentes del SÑC y tiene claro pre-
-c-,1.. tt..
aorninio en ersexo fémenino (en serio, no por chiste machista, relación 3:1). Formas
menclstacentuadat son la merencefalia con merocráneo y la craneotwisis con exencefa-
taK
COI :Izado má96r_de disrafia medular,se presenta coino,untubo neural completamente
Fientdill'o, en forma .de un «libro abierto», con tejido displásico vascularizado (área -mé-
x,41.
;clulo-vasculosaniTólunirC a hadidrá -I2, •
-IW Espina' bífida
a rgo .1.cle -todos . los - arcos -neuralés: es la.
a-30.r,"
raququisis total o simplemente, riliiirl e ; r 4 Mie.lomeningocele
'quisis. ,Lir fOrmas de gradflenor -sof) , • lb .
circunscritas y se den curnanliSPIRA BÍFIDA. En éstas pu-édérdis- Meningocele
tinguirse dits-767 -mancipaléS. En lar:esliña-liffidil-áliilita sólo
Olguriárférteb-FahaWlfendrdálirTaVes -del defecto hay hernia-1
Ción,de mening& 677a- démás,--de tmeaulaJeSí:iinál_süby-acentes. Si el
Isrá- r-a Fernatio está forrnádo, aparte la piel,/de sólo-reninges, se trata , 'Bífida oculta
cié un MENDIGOCELE (10 a 20% de los cas- o-sSi
j.-
_Cbtitién‘
, además .• '
.• ,- -
médula-espinal, corresponde a un MIELOMENINGOCELE (80 a 9-Ibic
de los casos). En ambos caos, de regla dl segmento Subyacente de
médula espinal está malformado, frecuentemente -muestra una trans-
formación quística (mielocistomeningticele). ,ITotrforgateircunscrité-
está representada por la aiii-a-bifidaRrailta7,1as partes blandas
•• • sobre las hendiduras raquídeas no' muestran otra alteración que una ,- ..
hipertriáisis o Tpelo ccola de fauno"), la médula Subyacente no presenta alteraciones macroscópic,Os. La páto-
genia 'de la espina bífida- oculta no está aclarada: según algunos, representa el estado terminal de un meningocele,
.... ......___
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 11
 o de un defecto de cierre medular transitorio, lo que está apoyado por el hallazgo habitual de alteraciones micros-
cópicas en las meninges o médula subyacentes. La espina bífida oculta sacra representa una variante anatóMica
del sacro. La espina bífida oculta es más frecuente en la región lumbosaCra.

) rafialtAIT6rrGiiiñilatiElkdRINólria7plákadrékWkéliti'"dd'éh -herr.ridbiWWbg&M;1'W,
•:.7fiDZW11.19314*~3 19- xliNVO •
. .
rtYNON
F EN HERRADURA: Representa la anomalía principal Por-fusión; 0,25% de frecuencia, Más frecuente en •
hombres. El riñón fusionado se sitúa próximo a la bifurcación aórtica en la tercera y quinta vértebra lumbar. Con-
siste en dos masas renales situadas verticalmente en la línea media o a uno de sus lados, unidos por un istmo de ,
0-5Fénguitga.o.t16yosis;. que_cruza.el .plano_medio_del_cuerpo'y habitualmente delante-de-los grandes_vasoi7Lá
1
fusióh_porlós polosinferigres. es más frecuenté. • .
0-c-
u-
, ... —_ r ée
- por un défecto -
ern
- briológiCó provocando 'unión de los dos blasternas' renales Cuando '§e sitúan próximos,
aproximadamente en la t_y_6eriernan—a—dilá-‘7itlá fetal-después que la yema uréler-arkél'une•al blaStoma renal.
También se propone que la fusión en el parériquima es .el resultado de un acontImiento ilátogéniCo que com-
. . .
'promete la migración de células nefrogénicas posteriores.
Los cálicS'sbn .ricirmalbS. effnúrnérd pero atípitós•erf u•ol-iéntatii5h debidó4árqukél 'riñón falla en su rotación per-
maneciendo los 'Cálices en situación posterior. Hay unaestrechez•uretalica y sa':1, vez 11 pelvis: renal en • un
plano anterior ti_uréter tiene' una inserción alta en la pelVTlYstidaeé4/o es un Plano'llterior al illho.' Un 30%
de los casos tienen una sola arteria renal cada riñón, pero pueden ser asimétriekS con duP:14'ció .p,.(5,9plicación de .
• -.: -2.,
la arteria renal para uno o ambos riñones. El riego sanguíneo palál,is1mo y polo 'inferior 'es Variada, puede' recibir
una rama de cada tronco arterial o bien. teniendo su propia artéri17.diaamente de ihorta, más raramente puede
• nacer de la arteria mesentérica inferior, iliaca comuna externa. .
La. mayoría .de los pacientes cursan con dolor abdominah,gfeccon ygnanaigg i asis u obltrucción. También hay
mayor riesgo de pionefrosis, TBC, quiste renal ó turrará IIIIidronitkoSieseCuIlaria a litos'Y Obstrucción en la
unión. ureteropiélica son las complicaciones máS frecueleS. '',i'l • nr. ' 'rec- ' .
r' ' tr,f2g,
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d0345.W.1,0)it&tdiffidkléfá-Val-0/007870114uWe5SiikillY0.10.0.'álrfr'l-
1-27:
PIVECICULODEMECitEL: Es-zina anomalía común' (5% de las autopsias). Consiste en la prraistencia
selrotegid del Similar fritelmo (onfalo-n-IlléritéfiCO). Se encuentra en el borde antimesentírico—del íleon
a 60-100 ?W la válVuiáit'lleal. Tiene 3 a 5 cm de longitud, con forma de dedo de guante. Histología: tiene
las cuatro túnicas del intatine.(divertículó verdadero). Su mucosa a veces presenta focos de mucosa de tipo
gástrico.,ErclÑertíCulo de9ileckel_generalmer _ritiTiffátiCd?
_ __ Sin embargo, ifriTede_sufrir complicaciones Cifce-12
/a _péptica con hemorragia o perforación, intususcepción• (invaginación), e /iiiflarnáCión generalmente ififecciosá
,(élhiértkülitit).

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA • 12

PESO AL NACER.Y EDAD GESTACIONAL7Muypocas veces tomadoE

Tema importantísimo de la materia Pediatría, pero necesario conocer las nociones más básicas en Pato 1. Los ni-
ños nacidos antes de terminar el período de gestación normal o que no han crecido normalmente durante la gesta-,
don tienen > tasa de morbímortalidad que los nacidos a término. Las variables en el peso al nacer y la edad
gestacional pueden darse aisladas o combinadas (bajo peso pero nacido a término, peso normal y nacido a térmi-
no, bajo peso y nacido pretérmind, etc.). De acuerdo con el peso al nacer los neonatos se clasifican en:
Adecuado para la Edad Gestacional (AEG).
Peaueño para la Edad Gestacional (PEG) 9 fetos microsómkos.
Grande para la Edad Gestacional (GEG) 9 fetos macrosómicos.

Estas determinaciones se obtienen mediante la comparación del peso del neonato con tablas estandarizadas y
normalizadas según edad y sexo (entre otros parámetros), denominadas familiagente como "percentilos". Los
neonatos cuyo peso al nacer se encuentre entre los percentilos 10 y 90 se consideran:SEG, mientras que los
que sean <10 serán PEG y >90 serán GEG. Se considera peso normal, más allá' de la edacfgestacional, al que
se encuentra entre 2.500 y 4.000 gr. /2
\ \
.1.S
De acuerdo con la edad qestacional, los nacidos:
Entre la semana 37 y la semana 425e consideran a término.,,ket
Antes de/a semana 37se consideran pretérmino 9 PREMATUROS
Después de la semana 42 se consideran postérminal,,, te'
Estos valores son útiles para estadificar el riego por ej., un rieon.ato AEG de 1.500g y nacido a-las 32 semanas
de gestación tiene una tasa de mortalidad mucho MENOR que tiri•PEG"de 700g ná'dido. en la misma semana de
\Z:\
gestación.
/1"7" :\
PREMATURIDAOY RETFtASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO [A •véces tomado poi- Dr. Fuertes),
\%. )1 \
La prematuridad es la 20 causa más frecuente mortalidad neonatal (tras las anomalías congénitas), y se la
define como una edad gestacional inferior á las 37 semahas4:dtro concePtb importante es el de Bajo peso al
nacer que se define como un peso <2.500q., El 40-70% de los\rjeonatos con bajo peso al nacer son prematuros.
Los principales FACTORES DE RIESGO de prewaturidad bájo liase) son:
Prematura de Membianas (RPM): 30-40%-cle Ids Partos pretérmino (causa aislada identifica-
ble más frecuente de prematuridad)..La'rotura de melribranas puede clasificarse en patológica o fisiológi-
ca, espontánea o provocada, pretérmiho á'tétmino. 4áki9M hace referencia a una rotura patolápica es-
pontánea que ocurre anta de lis 3 - .7--seMariatle•gsocia a 3 factores de riesgo principales 4 a) TBQ
Materno (activol o,pisivo); brAntecedéntes de parto pretérmino; y c) Ginecorragia en cualquier
momento del embarazo. ¿DI filié depende:el pronóstico fetal y materno? De la edad gestacional del fe-
. f
to (ay 30 trimestre mal pronóstico) y‘ de la profilaxis de las infecciones de la cavidad amniótica.
/Infección Intrauteriná: causa impiortante de prematuridad con o sin RPM, 25% frecuencia, a < edad
gestacional >frecuencia de infección intrauterina. Puede haber inflamación de las membranas (corioam-
nionitis) y/o del dordón (fOniculitis). Agentes más frecuentes 4 Ureaplasma urealyticum, My-
coplasma hominik Gaidnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrheae y Chlamydia. Las
células inflamatorias reclutadas inician el parto pretérmino mediante: liberación de proteasas (RPM) y/o
'liberación de brostanlandinas (inducen contracción del rniornetrio).
l'Adomalias Estructuralés- Uteiin-i's,rCervica- les y/o Placentarias: distorsión uterina (miomas/etc.),
cornOfomiso del soiSeikel estructural cervical (incompetencia cervical), placenta previa y desprendi-
miento de placenta, etc.
[Gestan-A-M[141e: embarazo gemela r.
'Factores Soció-Económids: igual de importantes que los anteriores, son maternos e incluyen 4 clase
social baja, aIálfabetismo o escolaridad insuficiente, madre soltera, largas jornadas de trabajo con esfuer-
zo físico, viajes largos sin confort, escaleras para llegar al hogar, edad materna < 18 ó > 40, talla baja (<
150 cm), fumadora en la gestación, drogadicción, falta de Control Prenatal, etc.

Muchos de los factores citados arriba también pueden asociarse a retraso del crecimiento intrauterino
(RCIU). Aunque la mayoría de los neonatos pretérmino tienen bajos pesos al nacer, estos suelen ser adecuados
para la edad gestacional (AEG); por el contrario, al menos 1/3 de los neonatos que pesan <2.500g nacen a térmi-
no y presentan por ende un retraso del crecimiento (no inmadurez) 9 detrás de un PEG suele haber
RCIU. El RCIU puede detectarse preparto mediando ECO tomando dimensiones fatales (diámetro biparietal, perí-
metro craneal, longitudiemsral, etc.). Los FACTORES asociados a RCIU se clasifican en:
Ir-Factores Fetales: cromosomopatías (21, 18, 13, Turner), infecciones (TORCH) y anomalías congénitas.
1—Estos neonatos suelen tener RCIU simétrico.
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - USA 13
 2, factores-MatemosPson los más frecuentes asocia'dos a RCIU,. numerosas enfermedades de la madre
pueden inducir disminución del flujo sanguíneo placentario'con 'hipoxia fetal y RCIU: Las enfermedades
vasculares como la grerpsia'aoxemia del embarazo)
—,
Tia _M'A _crónica .son .las mas fi:é-U:_ lentes. Los rnás
,_. (en especial hipoglucemia pro-
evitables son drogatifción, _alcoholismo. y e/ 18Q La malnutrición rnatérna .
longada) es otro importante factor. , . • . . . . . ,
ade-
3. Factores-PlatentaSs: el crecimiento placehtario esfundamental para una nutrición y oxigenación
cuadas, sobre todo durante el 30 trimestre. La int-suficiencia - útero•placentaria _ea _una _ca usa _importa ate da;
tRail. Puede deberse aranomalías_vasculares umbilicalesi.placentarias' (arteria' umbilical' única, inserción
anómala del cordón, t hemangioma pladentario)idesprendimientwde_placenta;_placenta. previa, trombosis e
infarto placentario, placentitisinfecciosa." o embarazo múltiple. Las causas placentarias suelen dar RCIU
asimétrico. .

ribIMADIIIR LDIE110555rSIEMAS?ORGAINIÉOS$7537kom n g, ...rit ,•;5“

,2yz á
• . "':•,ks,.
• La inmadurez puede ser funcional y/u orgánica, y es un. problema importante kilos neonátdis‘prematuros inde-
pendientemente del peso al nacer. Los que además son PEG son los más afedtgdolla inmadul4puede.ser causa •
• de muerte o de distorsión del armónico desarrollo posterior.. Analicemos losillbanoMás importantéll
• :•• Oulónés: los pulmones inmaduros están incompletamenteexpláliWy cubittips por un ellelio cuboide.
Generalmente contienen un precipitado proteináceo rosado o hialitiry" altpas céluirnepitelialethcamosas. .
• :. R-Moni.-s: en los niños pretérmino los glornérulos presentan,formación inceMpleta. Set lie-cler9e.glomérulos .
• primitivos en la zona subcapsular (aspecto organoide'glandilálpor la- presenade célulaSItTgoidés en las ca-
'W.:1:1114a, ella,
pas parietal y visceral de la capsula de Bowman. !ni, -74-91:1„, • ."•,,r,j11;,?, •
4:- kere —b-ro: también está incompletamente formando en,el pretéfilnin&kláísuperficieebrelativamente lisa y á-
'rece de circunvoluciones que se encuentran en el.:',g. citatillnormaiktEl pailibima es tirando, gelatinoso y fria-
•• ' ble. Hay deficiente mieliniáción. A pesar de estai,L 111 ceracerealleglitaiáVéstán suficientemente desarm-
Hados, incluso en los muyinmadúros. Sin embargóWkhoméltasis Inés perfecta, y existen dificultades para
e mantener un valor normal constante de, ternaatpraWresellá un .rvilcontrol vasomotor, respiración irregu-
-,;,"
é . lar, inercia muscular y débil sudoración • 1/4- ••'- n•,. , ' • •
NSN. '411>
ct . ligado: muchas o la mayoría de las L unciones somdoccilaclecuadas para cumplir con la homeostasis. Casi
. todos los neonatos, especialmente los iiltérmind y Cetbajcrilso al nacer, presentan un período transitorio
de ictericia fisiológica durantall_P seieána de vida. 11.4nisrlIse debe a lá degradación de los hematíes y
a la inadecuación de la función excara balde las ééluílthepátiCas.' .
ert.., ,
. -{-• Iti-o•
OIESIMADErAPOARParo.quedo)ta 110,1=72
- .
- • ''' y ''' , ,. .
I.
Esta escala, diseñada poreginia Apgar»itpresenta unimétodo -clínicamente útil para evaluar las condiciones_fisio-__:-
lógicas-V-1a capacidad delrespuesta de losilWri- .7
átos ?sus probabilidades de sobrevivir.. Se_ evalúan 5..parámetri61
:-•:.-,.. •
. pnnapales, al. irminuto_deTda y a los _5 minutos, y a cada parámetro se le asigna u'n valor del O al 2 (la suma dé
todos los puntajes méstá›,e1 rétúltado del Tést).:
.,....,. "). •
,_ _
' .. ._ .
IrretitéleiVeláralátalffigla,'" rratillt •=11 Ud 4
árElti-le sl: i , , ?II
" TirladifteAsiataitiu P ..., l'ElArsérlé4Vaan Maltrelironlargilát-sion ,Talotraggraltir3W
tisrlirotitwouzgait,11
- -1:15;7-1' , i1;5151167,1,101115ireVé II étallairrin tiitag antiflOSatiíéntóglállioTi2I-
. 4.741n, ,, ,,,,
IFIreWiígifáta la 11rd "117 ' -14413;141,ftitatt ).,--t Ms uecas9. vi; . yr. usiocestorinu ds x;
%151.rfilillsin salk5 'S '' 94111514:: 5:: -i- ',T,..i.f•fll ,11-a,ilbztt_14;17-Ectill..:,i
r0315.1 u s 702Yr VIZI .011195;áliValliiir 1.4115 Srde.1111MBItSigUg A Ike5 llikábarg/111851;

10 puntos_= neonato_vigoroso,_mejór condicióril ..

• dB-&8-puntos-=-buenas condiciones. . _
.Rla 6_puntbs = ;fisiológicamente no estásespondiendo.adequadamente_y_requiere una•valoracióraínica y
recuperación inmediata. - . - , .
i0 a 4 -=_atencion de emergencia comcimedicamentontrálienosos,
n y respiración asistida. •
LO puntos_=_mortinato! -

• illESIÓNESIOSSTEERICAS-1'auditit415ffitnligik

•
Las lesiones del parto constituyén una importante causa de patología y muerte en' lactantes y niños durante los
primeros años de vida. Cualquier neonato está expuesto (sobre todo los GEG), e influyen factoreS fetales (modo

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) j Patología I - Facultad de Medicina - UBA 14

 de presentación), maternos (dimensiones y formas de la pelvis) y del médico obstetra o partera (experiencia).
Suelen afectar más que nada a la cabeza, sistema esquelético, hígado, suprarrenales y nervios periféricos.
La mortalidad puede ser aguda (fracturas) o como resultado de secuelas de aparición tardía (post lesión de nervios
periféricos o del cerebro). Las lesiones más frecuentes vistas son 4 fractura de clavícula, lesión del nervio facial,
lesión del plexo braquial, lesión intracraneal, fractura de humero y laceraciones.
Las hemorragias intracraneales son las lesiones más importantes 4 suelen relacionarse con un moldeado ex-
césivo de la cabeza o cambios de presión bruscos en su forma cuando es sometida a la presión del fórceps o una
expulsión rápida. Puede originarse por desgarros en la duramadre o por la rotura de vasos que atraviesan el cere-
bro. El parénquima cerebral puede presentar desgarros o hematomas 3 hemorragias intraventriculares, AVC
hemorrágico.
El caput succedaneum y el cefalohematoma son muy frecuentes, presentes incluso en partos normales. El
primero implica una acumulación progresiva de líquido intersticial en las partes blandas del cuero cabelludo (se
forma una zona circular de edema, congestion y tumefacción). El cefalohematoma 'rnplIca, hemorragia en el cuero
cabelludo. Ambas lesiones tiene poca importancia clínica.

••• •
A\13INFECCIONESP-ERINATALIES„/"Wopuederipreguntárld..:11:47 . .......i.....a._•

Tanto el embrión, el feto, como el neonato, pueden sufrir infecciones.,EñAlneral, la‘linfectiones retales y perina-
tales se adquieren a través de una o dos vías principales (aisladas 1-e6maéión delrlbas): '1
.4.!.!..,..t
. ..--, • navirales
- (por ej.,
1. MIA—TFtANSCERV —TaiL O ASCENDENTE: la mayoría de lassInfécciones bacteriánas y algug
1-ISVIIrstánligin -Por esta vía. Pueden darse intraútero (ipeelksongénao al momento del naci-
miento por el canal del parto (infeccion connatakcEn generatél •fett-se infectam;Aor aspiración del líquido
amniótico Infectado. El parto pretérmiño es una coltstelncia desto abitisión i- o l'aura del saco amniótico
M:kelen corloamnioni-
por la inflamación o por inducción del parto por liti'drációnCle\2P,G
-1.:1, neumonía ..4.
ponibs.PW
\ ir --Irt coexistir
' tiS y funiculitis. Otras secuelas retales importantes sop: , sepsis y meningitis.
at! ,1:-.- 2ss.,
AleC)"N.1/ V \
2. VILTRANSPLACENTARIA O HEMATL, GE.~17-lajilyóría :délos parás ib» (Toxoplasma, Plasmodium, Trypa-
nosoma), virus (CMV, rubéola) y alguna bacterias (tkporira, Listeria) acceden a la circulación fetal por vía
transplacentaria a través de las vellosidaa&coriónicas\bransMision puede ocurrir en cualquier momento del
embarazo y ocasionalmente (comdkerl',e1 ca\á'de la HBV AIIV) eil-a' momento del parto a través de transfusión.
' materno-fetal. Las manifestaciones crítileas sviirPmuy variabla, dependiendo del momento de la gestación y
del agente etiológico. Alg6nIs infeccicylkcóMékla del Rarlovirus 819 (que causa la quinta enfermedad
en la madre), pueden inducir alrtg esporitát, MotO,'Ildrops --.....i.-- fetal y anemia congénita.
. ..,,-.:.:4.
r• -... ....,.../
Mer
ri:;.- LORe.. ... '4"
..
flapieguntaelci.-5:i‘ - .. —
7. 7 -1-,:i'-':,;!f,: ,, 1
"
e'Corijuritifdé infjccióiies condénitah,fque le,.:agrupaiXtbálo j- st-e7agronirno pokchil 1911éthld,ár. "tnaniféStátIbbs •
-élínIcáficpátolgilál TOitCHti.:--> fiebre,c;$. en114:4CoHOfretiiiiii;,,,
--ifigate,ea:pléné ictericia y a@ñía.iiiihOlf0a."3éctit?ithlinta)iiaúaidditis,:miodraitis,
lesionescgtáhéas ikelicÁdarea a..hámoiajagical;Ada .ágOS]rntiotó.g- iFb tflrel pOciars,éik•Mál•rtiahife4p,4,
I tibpés, , árgtfnal.,,tíPtcáCgeéácla unQ,Si eltal]:infecpiósíel• se producen "précolniáteyeTi, fi'estadigh r(Pri riiér
;tritnestre)t:suélen' ásociarté:adettás •a, secuélas:crolnisal,3 retraso del ciachnientl'f(éhfog.
cardi6aía.ç .1'6,110 'Y]det",e0$ 4
Erpd6riirStORCHSsé:.basát?dh las iglOS'idelált'ágentelIédélódicos'..tnás fréetlébtei,::e.inéluyel TobieliplásMór
;Ms, tras (varicela, sifili‘-TDC,Cbagp-s,:hepátitil'a,,HIV),'RubéorarCitqinégMoVirbs:y Her,p1s,Yírds.-,
— -
rdísificación de lál;TORCH:
Infección previ-a que deja inmunidad protectora 3 Rubéola, Toxoplasmosis, Varicela.
'Infección previa que deja inmunidad relativa 4 CMV, Herpes simple.
Infección previa que no deja inmunidad 4 Sífilis, TBC.
Infección previa que constituye un riesgo 4 Chagas, Hepatitis B.
Infección con Imorbimortalidad que constituye indicación de evitar el embarazo 3 HIV.

El estudio de un neonato con posible TORCH comienza con el interrogatorio acerca de antecedentes maternos y de
su pareja 4 residencia, ocupación, infecciones previas, antecedentes de ETS, controles ginecológiéos y obstétricos,
embarazos previos, etc.

IL-11,,, ya fue estudiada en el 'IP 5, sólo recordemos que se asocia a prematurez, síndrome nefrótico, patología
Tcp aentana y del cordón umbilical, neumonitis, RCIU, osteopatía, pseudoparálisis de Parrot,tepatoesplenomegalia,

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) I Patología I - Facultad de Medicina - UBA 15

 . / .• •
.• . •
adenomegalias generalizad* anemia .hemolítiCárcoriza- sifilíticá, nieta curva pondoestatural, lesiones mucocutá-
geas y tiiádá-clé
... Hutchinson
. (pato160- oftalmológica; patogí
loa ósea y odontológía5liatólógia-auditiVáP
_ _ ••

¿ffsT5ffÁ: Infección elantemática de etiología viral que previo a la vacuna ocasionaba grandes epidemias. pese a
la vacunación masiva 'y rutinaria, el 10-15% de la población adulta es susceptible. La prevalencia de infecciórhen
mujeres en edad fértil es del 85-90%, quedando entoncel alrededor de un 10-15% de susceptibles. Toda mujer en
edad fértil debe conocer su estado serológico antes de embarazarse. Vas mujeres-septibles-deberrlianits-e
M-Ites-del-embarazo-cidurante-el-puerperim-~ félál: hay riesgo gfrilítdrome de rubéola con. génito cuan-
d5 la viremia masiva ocurre luego délos 12-5Elías de la última menstruación hasta las 200 semana de gestación
(luego, la infeccion fetal se presenta generalmente en forma asintomática). El virus se trasmite en fóriWtrffn-1-'
place-ntaria en el momento de viremia materna 3 el riesgo de infección y gravedad de las secuelas fetales átán
er directa relacon con el momentódela
_ —dettáCión -> Cuanto más precoz, mas grave el dallo fetal.

á
s id
tiéS 4 Hall linblitéli t'O lthiliaRliiié711511511Catéiiltill
r' el D'a Igirávelle
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li_15.2201WirálISW ,:d. ‘ 1/' iras tifora ., Inzatworrbo.,_
bramargoriaalwa 1:59vmForisaps -rtg ..-. '• .I1 ava!Wf W4gP

1Manifestaciones7délSRC:
Generales: ICIU,_prematuridadlitroTrto, muerte neonata':
SNC: rffieTiaália, encefalitis; retraso mental, sordera.
Oftalmológico: ileucocorialCarratas, Con orrettnintláriffrn . ark
. o - Hematológicos: anemia hemolítica. " ,..plaquetteecnia.• -
Hepático:Piderida, hepatoesplenomegaliá, heplItis. A .,,,,,
.1 Cardiaco: )cardiopatía.congénitá, miocallitil;,/áiaamagofies cardiacas.
Otras: neum'onía intersticialllesaeas;"111raCicirtlihmunológils,
,- r7,...k défitirinmunológico7

1114131?2'1Çatáitatois
-

'ti. • As73
&Miró-FT-
le-
_ de Rubeola Gongénitó
`•••;

.1Microcefalía (Cardiopatía
.— iCataratat;
So7r-déTri> Co Coriorretinitis Z, •

Exantema Miocarditis.

tnifft-SYSISIlltij-ya se ha visto en él TP anterior, sólo recordemos que fel. neonato puede adquirir la infección_,—
_4

por tontOctd-intruteroi••710%
'tila1161\
.'" de los casos, por via transplacentaria o ascendente 4Cia mayoría:terminan en
. ént6- ¿lel partiri-(809/6)-57:11-sDal-délñkimiento_apctancia,_ teta con vesículas).'eualaufir
áliSrtol),.áriél-nriotrY
lesión visible en el canaldel parto de causa desconocida es indicación de cesara. Suelen coménzar con
síntomas entre la 2o-30 semana de vida. Solo el 50% de los pacientes presentan lesiones vesiculares típicas que •
orientan el Dx. •. _
Presentación clinica del herpes neonatal: • ,- .
.--o ¿Enfermedad-diseminada: cono sin compromiso_del_SNe. Simula un cuadro septico grave, por lo que el
' herpes debe sospecharse siempre frente 'a un neonato de término que ingrese de la comunidad luego de
273 semanas de Vida con un cuadro de sepsis grave, en la que los cultiv61 bacteriológicos resulten (-).
EhtifiriedaddetSNC-localizada-z> ineningoencefalibs , , .
Infermedadlocalilada: oCular(queratoconjuntivitis)rcriárila, oral. Es de buen prolnóstico.

Iltailitéi
tiéSIGlitambién yatfue visto. Alrededor del 601300/0 de las mujeres en edad. fértil son susceptibles de
Hon (relación con hábitos alimentarios, condiciones climáticas, medio ambiente, muchos -gatos).
adquirir esta infécic

LuchoPato (eatoubalucho@gmail.com)1Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 16

 El riesgo de toxoplasmosis congénita (TC) depende del momento de la gestación en que es adquirida la infec-
ción. En el 1.0 trimestre la infeccion fetal es menos frecuente pero con secuelas más arayes. A medida que
avanza el embarazo, aumenta el riesgo de infección fetal pero disminuye la posibilidad de defectos gra-
ves. Si la infeccion ocurre en etapa muy temprana del embarazo puede causar la muerte fetal y aborto, en cambio
los niños infectados en el 3° trimestre son casi en su totalidad asintomáticos al nacer. Dentro de los signos y sín-
tomas del RN podemos encontrar (aparte del TORCH típico) una tétrada característica pero poco frecuente de:
Coriorretinitis
Retardo mental
Hidrocefalia
Calcificaciones cerebrales

Fondo de ojo: Imagen típica de la coriorretinitis, TAC múltiples calcificaciones cerebrales

con dcatrizadón central. (focos hiperdensos difusos)
- ,
ar~Tge calcula que entre el 1-4% de lobijos e.rtnadre o
Chagas Crnico
Te- ,
presentan Chagas congéni-
to. El parásito llega a la placenta por vía hlatógena:A:pesár'de, que la trasmisión al feto es más frecuente en
etapa ~da de la enfermedad, la mayoría:de los casiaLongerittos ocurren en mujeres con Chagas crónico.
Aproximadamente la mitad de los pacrettes cliVhagas conrelto sé Presentaran asintomáticos al momento del
nacimiento. Dentro de los signos‘ y síntoas \que.pyeden presentar encontramos: ictericia, anemia, petequias,
hepatoesplenomegalia, cardlOmegalia;lédem'arneumonifil, encefalitis, convulsiones, cataratas. De los
no tratados el 60% muere a causne.la infeeciorren loSIbrirriles 2 años de vida.

alltirtgla visto en el TP anterior, record¿Ios que 'l'Afección congénita por CMV es asintomática en un 95%, pero
puede producir enfermedad de inclusión, citomegalica (EIC) similar a eritroblastosis fetal. Los lactantes afec-
tados manifiestan'RCIU, Ictericia, hepatoes Lnomegalia, anemia, hemorragia por trombocitopenia y encefalitis.
Microcefalia en los casos mortales. Retraso,melital, sordera, etc. Formas leves de EIC 9 neumonitis, hepatitis o
trastorno hernatológico`.'Tambiéri-rscordernal que la infección perinatal (en canal de parto p por lactancia), puede
asociarse a netnonitis intlticiai,"fé'trasp;:dél desarrollo, exantema cutáneo o hepatitis (estos niños tienen Ac ma-
ternos 9 enfermedad más leVe). Los transmiten el virus durante años (colegios, guarderías).
•.,.

M illiá'filayoría de 161;niños adhieren su infeccion intraútero. El riesgo de trasmisión vertical del virus es del 13-
39%. Los 'factores que `Júiiientan el riesgo de trasmisión son enfermedad avanzada (CD4 bajos), bajos títulos de
Ac anti-gp120,- corioamnionitil prematurez. Otra vía de transmisión es la lactancia (la OMS propone suspenderla
en toda mujer HIS/t). iSmayoría de los niños son asintomáticos al momento del Dx pero el 80% presentará
síntomas de enferiládjhbtes de los 2 primeros años de vida.

t~: La infeccion adquirida intraútero y/o en el nacimiento usualmente evoluciona a la cronicidad con
mayor incidencia de cirrosis y carcinoma hepatocelular, y representan el 20-40% de los portadores crónicos.
Se describen como portadores crónicos a los pacientes que presentan Ag de superficie (+) en al menos 2 controles
separados por al menos 6 meses. Las embarazadas capaces de transmitir la enfermedad al bebé son las que la
presentan en forma aguda durante el embarazo o parto, o son portadoras crónicas del virus. El contagio ocurre en
el 95% de los casos en el parto y el 5% restante intraútero. Si la madre además de tener Ag 5 (+) presenta Ag E
(+) (que indica replicación viral), el riesgo de trasmisión es del 90% y disminuye a medida que disminuye la carga
viral circulante. El 90% de los neonatos infectados evolucionan a la cronicidad...

S—Eiitil-fiáiísiÁTÁLTRerfarilfoigZiP, 'da :1-7rdm

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA 17

Las infecciones perinatales pueden agruparse también dependiendo de si tienden a dar lugar a una sepsis de
inicio precoz (en los primeros 7 días de vida) o de inicio tardío (entre los 7 días y 3 meses). La mayoría de los
casos de inicio precoz son adquiridos en el momento del parto o poco antes, con signos de neumonía, sepsis y
meningitis, y se deben mayoritariamente al Stregtococcus del grupo S (agalactiae). La sepsis tardía suele
darse por Candida y Lísteria.

SiG4DRODIE DE DISTRES RESPIRATORIO NEONATAL [Raraménte tomado]

El SDRN o enfermedad de la membrana hialina (EMES) es la patología respiratoria más frecuente en el recién
nacido prematuro (existen otras causas de distrés o dificultad respiratoria en neonatos, como sedación de la madre
en exceso, traumatismo de cráneo en el parto, aspiración de sangre o líquido amniótico, hipoxia intrauterina, etc.,
pero la EMH sigue siendo la más frecuente). Típicamente afecta a los recién nacidos de < 35 semanas de edad .
°estacional. Se debe a un déficit de surfactante pulmonar (sustancia tensoactiva producida por los neumonoci-
tos tipo II). Su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad de gestación. Cínicamente se presenta al na-
cimiento o poco tiempo después con polipnea y dificultad respiratoria progresiva que precisa oxigenoterapia.
La hipoxemia y distintos grados de acidosis respiratoria y metabólica asociada a hipercapnia son los hallazgos ga-
sométricos; radiológicamente aparece una imagen bilateral, más o menos homogénea, de opacificación del parén-
quima pulmonar con aspecto característico de "vidrio esmerilado" que, en los casos más graves, lleva al llamado
"pulmón blanco".
EnoLoGiA y PATOGENIA: La composición del surfactante consta de fosfolípidos. en un 80% (fosfatidilcolina, etc.),
proteínas en un 10% (proteínas del surfactante, SP-A, SP-B, SP-C, SP-D y otras) y lípidos en ¿aro 10% (funda-
mentalmente colesterol). De todos sus componentes, la fosfatidilcolina es la principal sustancia tensoactiva. En
los últimos años, se ha descubierto que la ausencia o deficiencia de alguna de las SP lleva asociado cuadros de
SDRN de gran severidad, tanto en pretérmino como en neonatos a término. En general, el surfactante está presen-
te en suficiente cantidad en los pulmones a partir de la semana 36. Sin embargo, prenatalmente, hay situaciones
que aceleran o retrasan la aparición del surfactante 9. Aceleran: rotura. prematura de membranas, HTA mater-
na, RCIU, corticoides, hormonas tiroideas y tocolíticos; Retrasan: DST materna (por la hipoinsulinemia), el
hídrops y la efitroblastosis fetal. Al haber ausencia de surfactante, los alvéolos tienden a colapsarse, y con cada
respiración se requiere un mayor esfuerzo para abrirlos. Él lactante se fatiga, y hay atelectasia (colapso) generali-
zada. La hipoxia induce daño endotelial y epitelial con formación de membranas hialinas en la superficie
de los alvéolos (exudación rica en proteínas y fibrina en alvéolos). Se obstaculiza el intercambio gaseoso.
CLÍNICA: Los signos y síntomas aparecen al nacimiento o [mai tiempo después con polipnea y signos de dificultad
respiratoria progresiva (quejido, aleteo nasal, tiraje inter-
costal y retracción supraesternál) con cianosis central. La
clínica frecuentemente se complica Gni' la presencia de
ductus arterioso persistente. En su evolución natural, los
cuadros leves presentan un empeoramiento inicial que
puede durar 1 o 2 días, con necesidad de oxígenoterapia y
recuperación posterior progresiva hasta su completa reso-
lución. En los casos más graves, el empeoramiento es
rápido con hipoxemia y acidosis mixta que suele precisar
oxigenoterapia y ventilación mecánica.
MORFOLOGÍA: Alvéolos se ven Colapsados y revestidos de
una membrana hialina o eosirtófila, fina, que contiene
fibrinógeno, fibrina, restos celulares y congestión vascular
intensa. Áreas dé atelectasia.

sólitamente ,tomjlo]
DISPÉAIÁ BROÑéOPÜLMONAR fin-

La DBP es una neumopatía obstructiva crónica severa, con compromiso sistémico, que se presenta casi
totalmente en prematuros, consecutivo a una intervención terapéutica (iatrogenia) que puede llevar a una
insuficiencia respiratoria después de la IP semana de vida, con anormalidades radiológicas pulmonares y nece-
sidad de 02. Se presenta casi siempre en prematuros que además han tenido SDRN, tratados con ventilación
mecánica con 102, que en vez de haber tenido una mejoría habitual a los 3 ó 4 días, muestran un empeoramien-
to de su cuadro respiratorio. Incidencia de 10 a 30% en prematuros <1500g y hasta 50 % en < 1000g; es inver-
samente proporcional a la edad gestacional.

ETIOPATOGENIA: multifactorial y afecta pulmones y corazón. La ventilación mecánica y la oxigenotera-

pia afectan el desarrollo alveolar y vascular. La oxigenoterapia produce daño pulmonar por la producción de
radicales libres, que no pueden ser metabolizados por el sistema antioxidante inmaduro de los prematuros. Se

LuchoPato (patoubalucho@gmailcom) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 18

'S)
 e
,produce necrosis celular alveolar, alteración de la permeabilidad capilar con trasudado hacia los alvéolos y for- e
mación de membrana hialina, necrosis celular alveolar, hiperplasia escamosa epitelial, hemorragia intersticial y
alveolar. Se ha atribuido al barotrauma (lesión por presión) de la ventilación mecánica ser la causa mayor del daño' e
óulmonar que produce colapso alveolar (atelectasia) por insuficiente presión positiva espiratoria. La obstrucción
de las vías aéreas se produce por mucus, edema, broncoespasmo, colapso de la vía aérea y traqueo-
broncomalacia Evolutivamente hay bronquiolitis exudativa y fibrosis evolutiva obliterante. En el aspirado
traqueal se encuentran neutrófilos, histiocitos y células displásicas y metaplásicas. Hay anormalidades de la circula-
ción pulmonar que producen aumento de la resistencia vascular pulmonar e hipertensión pulmonar. Las altera- •
ciones cardiovasculares son la hipertensión arterial, frecuentemente transitoria, crisis de edema pulmonar, persis-
tencia del ductus arterioso y cor pulmonale. Repasando: •
Factores determinantes 3 Oxigenoterapia, Barotrauma (asistencia mecánica). •
Factores predisponentes 4 Inmadurez pulmonar, prematurez, corioamnionitis, infección perinatal, EMH, etc.

MORFOLOGÍA: Las vías respiratorias se encuentran parcialmente obstruidasdal existitaema, hIperplasia epite- e
lial, metaplasía epitelial escamosa y fibrosis peribronguiattlay engrosarhiénto de I'D'músculos de la vía
aérea y alteración de la arquiteCtura de las fibras elásticas,Jhipoplasia alveolárXéngrosamieritd de las membra-
e
nas basales y separación de los capilares de las células alveolares epitelialél.,Ca muleulatura lisa jalcular se hiper- e
trofia y hay cambios vasculares hipertensivos. Existen zonas enfisematiAis y ateledctásicas y él rV'el intersticio e
hay edema y los vasos linfáticos están dilatados y tortuosos. Hay signó-1'de inflamación',:tiipertensiónascular pul-
monar e hipertrofia ventricular. La interferencia con el desarrollo anatómico pul-Criclnar normal:évita 11„Crecimiento y
•
desarrollo pulmonar. e
St+,
I
CLINIC.A: t de frecuencia respiratoria-, tiempo espiratorio,,b(oncoesPasmoi.resistencia de'las vías aérea-s, resisten-
e
cia vascular pulmonar y trabajo respiratorio. Existe ciadosis,laaquipneá;Lsecr'éciones endotráqueales copiosas.; que e
producen atelectasia e hiperinflación persistente, tóráic In tolel,llretra-CcionaS to—rádás, murmullo vesicular disMi- e
1nuido'y estertores crepitantes. Existen dificultad paráNáialime-fación,' \Matos, réflújo gastroesofágico y pobre
ganancia de peso. Se suma HTA, crisis de edernaleihipertasiónIplulmonir:Crisis de DBP (blue spells): Son crisis e
de cianosis debida a obstrucción de las víasfaéralsoei-pátttrid- pulmona-r;agudo o disfunción ventricular dere- e
cha. Complicaciones 4 trauma del septo nasal, laringe7triáqueN4 bronquio es. frecuente, granulomas, parálisis de •
las cuerdas vocales, estenosis subglótica, laVigotraqueodialácia7c-óri pulmonale, infecciones (bronquiolitis y neu-
monía), disfunción del SNC, laudición,r-Itinopétía de la prenia.turida-dtetc. •
Si\l' Mkhl Nit_ •
tRMNOPATalha-PREMATURO finsólitainentetomador'..--z,. ..",
,,,,, -0„,,,,,v . •
•fe..74t. \-\. I yr ‘.7%. 1/2--•:—
Trastorno poco frecuente, tarñbién llamado fibróplasia retrolental. En el neonato nacido a término, la parte •
nasal (medial) de la retina está vasculalizAda, pero la-parte temporal (lateral) de la periferia retimána está escasa- e
mente vascularizada. En lo'S prematurosrcon bajo Peso y tratados con oxigenoterapia (como en la DBP), los
vasos retinianos iritradurol.de la retina temPeral pueden estrecharse (debido a inflamación y liberación de me- •
diadores, inducido pcir hdic:iles libres del 02),Nóroduciendo isquemia en el tejido retiniano distal a esta zona 4 •
la isquemia "Puede induEir:un alar-lento dé/altores proangiogénicos como VEGF 4 angiogénesis retiniana 4 la
•
contracción déla membraná retinianá'neovascular periférica puede producir el "arrastre" de la parte temporal de
la retina hacia lá.lona periféilla temíde forma que la mácula (situada temporalmente al nervio óptico) es II
desplazada lateralmente 4 si la\-ontracción es importante, puede haber desprendimiento de retina.
\Ay •

HEMORRAGIA SUBEPENDIMARIA-VENTRICULARTInsólitamente tomadpj. • - t. `- 1

O
.
e
La hemorragia subependtmana (de la matriz germinal), con sangrado secundara al interior de los ventrículos,
e
ocurre especialmeiité•M los neonatos pretérmino (40-50% de neonatos <1.500g). La microcirculación en la ma-
triz germinal es muy sensible a la lesión por hipoxia y los cambios de presión de perfusión, ambas cosas fre- •
cuentes en los neonatos pretérmino aprieicos. Cualquiera que sea su origen, las hemorragias intracraneales son de •
gran importancia porque pueden causar aumentos bruscos de la presión intracraneal, lesión del parénquima cere-
bral, herniación de la médula o la base del cerebro a través del foramen mango, y depresión grave y fatal de la •
función de los centros medulares vitrales. •
bI , .
tlIDROPS FETALIPuede ser tamádafisobteMio rhig-Cales noche/030.P ' '..) ...
,,./.1
i •
Ar.t -, , rres;;,, .!.h '
•
Es acumulación de líquido intersticial (edema) generalizado en el feto durante el crecimiento intrauterino. e
Las Causas son múltiples, pero las más importantes incluyen:
Cardiovasculares 3 malformaciones congénitas, arritmias, insuficiencia cardíaca con gasto alto: •
Cromosómicas 4 Turner, Down, Edwards. e
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) Patología I - Facultad de Medicina - UBA
e
19
e
•
•
e Torácicas 3 malformacioná (adenoquísbca por ej.), hernia diafragmática.'
• Anemia Fetal 4 Talasemia, parvovirus B19, hídrops inmune (Rh y ASO).
Embarazo gemelar 3 transfusión entre gemelos.
• Infecciones 4 parvovirus, CMV, sífilis, toxoplasmosis.
e Tumores
Metabolopatás
La acumulación de líquido puede ser bastante variable, desde edema generalizado y progresivoiletal (hídrops
fetal o "anasarca fetal"), hasta grados localizados de edema 4 derrame pleural aislado, ascitis aislada, o
acumulación de líquido posnucal (HIGROMA OUISTIC0), que son compatibles con la vida. Clásicamente, el

• thídrops fetal se clasificó en dos grandes grupos con etiopatogenia distinta: .

IDROPS INMUNE: se define como una enferiñedad hemolítica del. recién nacido causada por in-
compatibilidad de grupo o factor sanguíneo entre la madre y el luyó. Cuando Ifeto hereda Ag eritroci-
tarios paternos que resultan extraños para la madre, puede desencadenarse uña sréalióriinmunitaria que da a
lugar anemia hemolítica (destrucción inmune de los hematíes). Los Ag responsables soili'ás ABO y el Rh (Ag
D). No es común de verse hoy día debido a los controles prenatales y profilaxisVop inmunizIciAn. pasiva (Ac).
Etionatogenia: la base se debe a la inmunización de la madre por los'Ág én los-96bulos rojos fetalesy el ulte-
• rior pasaje de Ac maternos a través de la placenta hacia el feto. Es ireptrtante recálá ' r algunos puntos:
• Habitualmente, durante él 1° embarazo de una madre con feto IcorWatible no-sl da la enfermedad. Para
que se produzca, Si 19 lugar la madre debe estar previamente sensibilizada a dictiós Agfiá madre pue-
de sensibilizarse en el 10 embarazo, desarrollar los Ac, y PoUende el feto 4e-sufrirá láeons-écuencias será
• -19‘-'..1,
el del 20 embarazo o los que sean después. -s,
• Las madres que pueden estar ya sensibilizadas en un 10 emliarazo son las politrarisfundidas, trasplantadas,
con trastornos autoinmunes, múltiples parejas de sIupo dIferentl, etc.';
e, • La sensibilización (contacto con ambas sangrek) hematíes fetálá gri airáláción materna) ocurre durante'
el 3° trimestre (el citotrofoblasto ya no actúa cottio barred) o rláll-ecuenteMente durante el momento7
del parto, por contacto sanguíneo a través delesiónás en.kácentaAtc. -
o . La síntesis de Ac sólo ocurre si la expolícióíiciéth es `cl. nItá dosis Oh par" de hematíes fetales no).
e El isotipo de Ac responsable de la realción es únicismerdé lajgG, ya que es la única inmunoglobulina capaz
,”0
'va 11/4
de atravesar placenta (IgM no).
La incompatibilidad ABO tiene una,patogria algo diférente a la Rh 4 los que presentan incompatibilidad
son menos que en el cal?, Rh, yde ellos'bócos fetos Mánifiestan la enfermedad, la cual es mucho menos>
h'4
grave que la incompatibiliad R s deb11.9) la moría de los Ac anti-A y anti-B son IgM (no pasan'
placenta), b) los hematíestpresaintiá:baja Corrce-nt'reEión de Ag A o B en su superficie en comparación
(con el Rh, c) el Ag tA'ill'B'se ésiVeyentrá en'otrá céiúigs- además de los hematíes, por lo que reciben menor .
cantidad de Ac. Sgclá casi exclusiVáMente en fetosgrupo A o 6 de madres grupo O.
r La hemólisis excesiva que se produCes-en el feto dá a lugar a dos consecuencias principales 441) sANEMIA e
2) ICTERICIA (por Tbilirrubina no conjugada derivada del hem). La gravedad de estos eventos depende del
grado de herñólisis yt del grádo de madurez délos órganos del feto (la hematopoyesis extramedular en hígado o
bazo es Ilificiente peie.maTitIner el nItcle hematíes en hemólisis leves; si la hemólisis es grave, el grado de
anemia saltiperbilirriibinla también). OJO, la bilirrubina no conjugada NO es hidrosoluble, por lo.
alal tiene afihidad por loslibidos .411-hulación de bilirrubina en el cerebro (la BHE fetal es inmadura y la
clejkppar) Ilevandm una lélión grave del SNC llamada KERNICTERUS. Latanemia hemolítica autoinmu-
ne gtaVest puede alCiarse a idión hipóxica en corazón e hígado 4 falla árdíaca, hepática y edemal-gene-
ralizadosi,(hídrops).:4S1 fialwhinoxia hepática es GRAVE lleva a una HIPOPROTEINEMIA GRAVE )
f Ca/dLl 9 la liPir süñiada a tPh venosa por la insuficiencia cardias lleva a - EDEMA GENERALI-
2400 (ANÁSARCA. FETAL 9 HIDROPS).
4,11.7 •
• IDROPS NO-INMUNE: se deben al resto de las causas enumeradas anteriormente (defectos card-lovas-
culares congénitos, cromosomopatías v anemia fetal). Obviamente, los defectos cardiacos se asocian a
insuficiencia cardiaca (edema...). Las cromosomopatías se acompañan de defectos cardiacos (...); y además,
en el síndrome de Turner se observa obstrucción del drenaje linfático del cuello (edema posnucal 71,1177groma
quístico). La anemia fetal NO-INMUNE (talasemia, parvovirus) induce hídrops écM patogenigsiMilár-átá inmune
(hipoxia cardiaca y hepática).

MORFOLOGÍA: además de la apreciación macroscópica del edema (que en los casos graves es abundante y genera-
lizado, resultando en mortinatos), se observa palidez del feto Ty la placenta por la anemia grave.'Hepatoesple-
nomegalia por la falla cardíaca congestiva. Hiperplasia compensadora de la médula ósea, con Thernopo-
yesis medular y liberación de precursores eritroides a la circulación. También hay gran hemopoyesis extra-
medular (hígado, bazo, riñones, pulmones) 4 todo esto lleva a la presencia de tito de glóbulat roioi !amada-

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) Patología 1- Facultad de Medicina - U BA 20

{;.)
 •
tos en la circulación periférica 4 reticulocitos, normoblastos y eritroblastos (ERITROBLASTOSIS FETAL).
El riesgo máS grave de del hídrops fetal es la lesión del SNC conocida como KERNICTERLIS 4 Ttamaño y edema •
cerebral, con pigmentación amarillenta brillante acentuada en aanalios basa/es tálamo, cerebelo, sustancia aris y- . •
médula espinal Habrá kernícterus cuando la bilirrubinemia no conjugada sea > 20 mg/dL.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Higroma quíslico Hídrops fetalis `Inmícterus
%"ZZIái.c{-c_
40-1“..4
•
ERRORES INNATOS DEL METABOUSMI57030 que las,dbetenprÁigun ari "' 7,
1#T-7-71 •
•
.„
Corresponden a. enfermedades genéliCa's típicas•de Id:Wanda' ¿fue alteran el metabolismo norrrial. Ya fueron
'vistas para el 10 Parcial.:j,lyési bien5lri Muy.ggi¿o:preduidadask merecen una repasada rápida 011 apunte co-
•
rrespondiente.*ÉNIreETOÑIÍRÍA;blitTOSEMIA,y,FIBROSIS_QUISITZCA (M1TCO17IgtIDOSIS) ' • •
‘4>el.1.._„\\. •
Iyin~tril-PrÉfITCIUBITAZEL .
LACTANTE SMSL)gaSólitamente tomado. j
V
j
1
I( it::\ \lis
El SMSL constituye una patología multifactóriaL de caastdescanocida, que se define como la' mueite inespe- •
rada y súbita de un lactante de menár,a Pifio de vida -Orenteibente sano, qué no se puede explicar pese •
haber estudiado exhaustivamente elcálteclieiyépdo autopsia)treyiSlOn de historia clínica y peritaje legal del
escenario de la muelte...): Los níños suelerrAiorir miéntras duermen en su cuna. •
Epidemiología: En la Argeotink,It SMSLonititu";élna ,d0`4;la's cuatro causas de mortalidad postneonatal más •
importantes. Los factores'aé.inayln,Inciliériciá,tson: O`cibrezá, disminución de la lactancia materna, TBQ en los
•
progenitores y el menor ,t,ceeso a la edudeión eriortevención. El diagnóstico se hace después de que la autopsia
ha excluido otras patologlálletales. \;\ `jt •
\\ \\ \\1/4 •
Etiopatogenia y Morfología: la causa y la patbgenia de la muerte permanecen oscuras. Sin embargo, se sos-
tiene que los,mecanisrnol,qué•estarían mas relacionados con el síndrome son: infecciones, arritmias (hipótesis •
cardíaca) 5, in. ea (hipó?ests.res-Ohltoria)?Fjor otro lado, .se propone al espasmo de glotis y/o al reflujo gas- •
troesofágico collo importantes en lá-patogénesis.
Con fe:Ipécto a lal4nfe
ccione`i,e1 hallazgo frecuente de inflamación de las vías aéreas superiores en las necrop-
•
sias sugirió.que las ih'f&ciones viráles leves juegan un papel importante, tal vez aumentando la probabilidad de un •
episodio lneico proloóbá?lot di •
Otro mecanilrrio,propueshiés el arritmóceno (aunque se cree que las arritmias serían secundarias a una apnea
primaria). Freálehtemente)se han encontrado peteguias intratorácicas (timo, pleuras, epicardio, pulmones), •
que son muy co'lijnest en muertes experimentales por hipoxia y mucho menos en muertes experimentales por •
arritmias. También e oéterminó que la sangre de niños muertos por SMSL posee un contenido de 07 muy bajo en
•
las cavidades izquierdas, lo que demuestra que el corazón continuó latiendo luego de un paro respiratorio; también
se encontró sangre incoagulable en estos estudios, lo cual es muy común en muertes por hipoxia. •
También se ha propuesto un desarrollo tardío del despertar. Cuando la estabilidad fisiológica está comprometida •
durante el sueño, el lactante estaría incapacitado para despertarse y evitar la condición fatal de la noxa. Se ha'
sugerido, además, que el recién nacido mostraría cierta tendencia a retornar a un estado fetal de apnea y que la •
falta de alarma constituiría una situación riesgosa.. e
Una teoría propone que la inhalación del aire exhalado y la consiguiente hipoxia e hipercapnia constituyen el
•
principal peligro, mientras que otra propone a la hipertermia, quizás en combinación con la asfixia, como el inicio
de la sucesión de eventos que llevan al desenlace final. El aumento de la temperatura corporal interferiría con el •
.control cardiorrespiratorio y con el balance del sistema autonómico, siendo estos factores los responsables del •
compromiso ventilatorio y de la dificultad para el despertar. En este aspecto, el humo del tabaco ejercería influen-
•
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 21
•
•
r
•••••••• ••• •••••
cias desfavorables sobre el desarrollo de regiones del SNC asociadas con la regulación del despertar y la integra-
ción cardiorrespiratoria.

En la actualidad se cree que los lactantes que fallecen a causa del SMSL tendrían algún trastorno que los hace más
vulnerables. Se supone que el mayor riesgo se debe a un defecto cerebral o del sistema nervioso que controla las
funciones respiratorias y cardíacas (se ha visto hipoplasia del núcleo arcuato).
Recientemente se demostró que el humo del cigarrillo sería una de las causas de lesión aterosclerótica corona-
ria, la cual se inicia en el feto después de la semana 32 de gestación, casi exclusivamente en madres fumadoras
antes y durante el embarazo. El efecto aterogénico del cigarrillo sobre las arterias coronarias humanas comenza-
ría durante la vida fetal, probablemente en individuos genéticamente predispuestos. También se ha criticado el uso
de alimentación artificial; a pesar de la promoción muy activa de los beneficios del amamantamiento. En el
40% de los casos de niños mal alimentados se observó engrosamiento de la pared de las cuatro ramas coronarias.
Hubo infiltración de células musculares lisas, lesión de la membrana elástica interna eincremento de mucopolisa-
cáridos en el tejido conectivo de la íntima y de la media. La migración, proliferición'y diferenciación de células
musculares lisas vasculares y macrófagos son respuestas patológicas que contribtiy.én al desarrbllo y,progresión de
lesiones arteriales.
Los factores de riesgo no modificables son el sexo masculino, la edad (es rar-o. des\ 'ptu*és de los 6 mIses), el invier-
no, la prematuridad y el sueño. 4
NI: , 1 "t
urPrerre
ÑflTREMICO HE1 fó OJSUIfl7Eíjoñadáí/Itsobre .tado _por eilktroif ,f&L ar,gcj
• 'k t)••• [0ª4 ,
115Ermicióre El SUN es un trastorno caracterizado por la aparicióh biiisca de ANEMIA HEMOLÍTICA(COM-
PROMISO RENAL AGUDO (insuficiencia renal aguda 90%; hematillia y/o Oroteinuria),- “ROMBOCITOPENIA;
a consecuencia de una MICROANGIOPATIA de localliaciónlaredomilantemeiité RENAL7pero que:puede afectar
también otros parénquimas como SNC y/o oastrocitíte stimit'Su trál-cerkidncia'anica se fundamenta en que
constituye 'la causa más frecuente de insuficiencia ténal dOilda (IRA) y de hipertensión arterial (HTA)
en el grupo de lactantes v niños peaueilarAdemás`éjela seounda .causa de insuficiencia renal crónica
(FRC), diálisis v trasplante renal en pi5óíen la :ARGENTINA... (precedida de la nefropatía obstructiva).
tk.,1
RECORDAR: El SUH,éS7un'cleJorden múltisiltémico caracterizado' por, píe-Sentar IR/e-Anemia Hemolítica :
,Microaitgiooática y trombocitopenia grave, con nikroanpitwatía de Selectiva localización renal y mani-
festaciones da lesión isguéinica eribtroS órganos corno SNC, retira', Miocardio, páncreas e inteltiño. 19
eaCila IRAY H7-4 en niños,Y20 causa de IRCY trasplante renalen Officil én Árgentiná. ,
. ,_
..,%:,‘. \ c.. e' ti ‘2,". --.1--a"
1 EPIDEMIOLOGÍA: Si bien es,una enfermedad mundial actualmente nuestro país presenta el registro más alto de •
t r
SUN en todo el mundo con aproximadamente 420 casos nuevos anualmente y una incidencia de 12,2/100.000
niños < 5 años de.edad. Es una enfermedad endémica con un aumento estacional de casos en primavera y
verano. Existen zonas endéMicas en Argentina conalta incidencia, debido posiblemente a la elevada frecuencia de
enfermedades diarrekall apticSs producidas- poitaxinas tipo 5higa. Afecta principalmente a niños entre los 6 meses
y los 5 arjoi.los niños blantos .Sori.más syricéptibles que los negros.
Clasificación del SUH: laVásificációlide -káplan se basa en la etiopatogenia:
t, Primartol Idiopáticei(la minoría de los casos, no se pudo hallar la causa).
C• N. Secundario. a:
1, Infeccionet4,E. col'
ti

tk - , , 0157:H7, Shigella dysenteriae tipo I, 5. pneumoniae (las más frecuentes).

Otras infeccion es .,4 'Salmonella tiphy, Campylobacter jejuni Yersimb pseudotuberculosa, Bacteroi-
des, virus Portillo, Coxsackie virus, ECHO virus, Influenza, Epstein Barr, rotavirus, VIH, etc.
Alteraciones lenéticas 4 herencia autosómica recesiva y formas dominantes.
Drogas \:>-anticonceptivos orales, Ciclosporina A, mitomicina.
EmbarazaTtrasplante de médula y riñón, glomerulopatías y procesos malignos.
Formas recurrentes esporádicas autosómicas recesivas o dominantes.

rEnoLoofA: En la actualidad, la principal etiología del SUH es la infección gastrointestinal por cepas de Es-
cherichia coli productoras de toxinas del tipo Shiga (verotoxinas), como la cepa 0157:1I7, que da origen a
un cuadro diarreico prodrómico, generalmente de características hemorrágicas o disentéricas. Los niños con
SUH presentan síntomas de gastroenteritis (diarrea, dolor abdominal, náusea o vómitos, fiebre, anemia) ANTES
$e manifestar los signos del SUH clásicoiciastroenterits--:.: PRÓDROMO;.5UH -_- SÍNDROME). _
JMPORTANTE: Aunque siempre Spilaciona la presencia de SUH con el antecedente de diarreas tipo invasivasç
c_no es así en todos los casos, existiendo una división importante:CSUH típico ("D+") o del - niiiii, -
cori antecg!
dente enfermedad diarreica aguda y el IIIatíPicó-e15:") o del adulto, que no tiene este antecedente.,

5
...,L4.1
Lucho 1ato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 22
nn
 'aelfakand&PEl l 9OPA:i.tdeflosticl.sosras: 01.1..ásOtiad6s.; a ba.Ctériá;latógenas:productórásIdé'citoloxin- É.:1(coM
ratS7:H74Verotoxínár. yt5hig'Illiclysenterial ToXiiina)-¡?1Pirdáelifj9.iióditifit,
d&diai-rea7(UHEii-).it

La forma de SUH no asociada a pródromo de diarreico (atípico o D-) obedece a diversas etiologías:
Forma hereditaria autosómica recesiva y dominante (SUH familia-r)
Inmunológicas asociadas a déficit de C' y déficit de prostaciclina (S(JH familiar).
Asociada a drogas (Ciclosporina A; anticonceptivos orales, mitomicina, cisplatino).
2° a LES o síndrome antifosfolipídico.
2° a Hipertensión Maligna.
Causa Infecciosa (5. pneumoniae, Badonella, virus) 9 SUH del _ adulto. •
Preeclampsia, embarazo y periodo postparto.
Nefritis por radiación.
Tumores Malignos.
—
En adelante nos referiremos exclusivamenfé ar5UH D+ (clásico, típico o del niño), porque;es el que toman...
fFrsiondoLboíA: El SUH se vincula con el cdrnsumo de carne (principalmente bovina, y "picad&P'corno en albón-
digas o hamburguesas) Insuficientemente cocida, yá que el intestino delotanintles es el reseldtorio natural 'dé
;cepas de Escherichia coli productoras de toxinas tipo Shiga (STEC). Tamliérile asocilic'bn la exposicion a animales
y-sus ákrefis, bebidas o vegetales contaminados. la patogénesis del SUH escompleja,íaenferm4dad se atribu-
(ye en especial al efecto citotóxico por Inhibición de/a síntesis proteica Clikrproducartólinás tipo Shiga
(STXs), principales factores de virulencia de las cepas STEC. 'Estás ,bacterias pToriferan en del colon del)
ihuésped (dando los síntomas diarreicos) y no invaden la mu25WPéro producerliás exotoxinas mencionadas,
que ingresan al torrente sanguíneo, alcanzando los órganol.cliana.1.1t toxiliás.se ligan neceptores en- las célu-
las endoteliales/renalei'o nárales, son incorporadál.'áUs:mismy ejii-ratsu efeál patogénico a nivel de
los ribolomas (inhibición Proteica). 1 E1 receptor identikaTio sé:filtro dio - botriao-Wderamida o 7Gb3"f Dilos va-d>
-•
sos sanguíneos se produce activación y lesión endoiélial con \necroliSfOromoviáido adhesión leucOdtaria,'
Procoagulación e inflamación -> ulceracióiirmayor "nécrcilW y deriólito de'fibririá:(Micrbándiopatfa).--,
Las plaquetas también se activan al unirse*airtt ina(pd'émástde activas sobre el área de lesión endotelial),
'generando trombosis y alteración de la fuhción del órno bialco. La inflamación además induce, la.
de endotelina y la pérdida de ON a ,nivel ektotelial (quexfávórectlayasoconstrfcción) y producción de cc co-
mo TNF que favorece la lisis del enddélib. Toditesto incrernInt2 la fiaboSis y la vasoconstricción que contribuye
a la microangiopatía. Obviamente, lá troihttosis le:asocia a hirTokia lesión isquémica franca (áreas de inflar-
Principalmente, le afectaniffión, intlItin4t-INC (se Olnsa que esto es así por presentar estos órganos
una concentración mayor deesoáitteptore421ó1cuale-ll'idérviál irían disminuyendo su número con la edad -) por
eso afecta más a niños)./SeOblerva'Okia del filtrado ¡Ic5-m - erular debido a la piicrotrombosis, llevando a la
retención de urea (urkPia), Creati7ilifá, ácido Til:ico y fosfatos: Debido al consumo de plaquetas se produce'
trombocitopeniar con ayarición de hemkilragias elYiontáneas. La interacción endotelial-plaquetaria y el reclu-
tamiento de leucodtasAPMN:iagrava aún má?e•I'daño endotelial. Se produce anemia hemolític,a debido a la des-'
trucción de los glóbulos rojoren.la sangre altarcular por los vasos dañados y estrechados por la trombosis.
C‘ • '\;%.
111oRroLodiA: Las lesiones más liamativas'seinailítiinilehlifiónTy afee-be fundamentalmente as.lcis,ca-pilár-e17;
:I§Iciinelüláfél'en.fordWiótal,*ségéntaria(adhqul¡Stiecié•ser,'diftiiii V.gliSiiii"érreis61-97a-vIrs)7 El endotéliq"
estatumefigcto'y- ÉXiste'bri espácio;Pgrcii,S.tigenelcitéleil(edémá).• Los glorriértilos se'y'énrésh§rdsa-dos y edeoláfb:;'.
os ¿n las árásrdé Ena575r agresión "endotelial len:COIWPriiebá el déPólitcf de titiribaZrubitil-g-déA láriáreel
;e1:depositardeÁ unimaterjal 'hialino ,fibrilar. en 'la e ca_pilares;y mesanIo3 Eiste mesangiolisis. Estas,lesiones
it.
ipuedentacompanarse de necrosis fibrinoide y,trombosis arteriolas y:arterias de; mediano calibi-e.'s, La ,tromf
, broliá ,Colidlitcei á ijsq dem ia y „ lesióh hiplica7genérandciáleas,déjfifá-rtb ->rdecrosis airtialirerVal'bilatéFal,1
ifilifdiatd- Pireheada.` Lésion- eSidllmierZánbioPatia,colirnédrólil' ljtilár -sé ,g,Kedtfáfi rdertiárdri'll;páTéd del.
.colon,c;en el encefalo, iniocardio, Páncreas, a rena es., pie ;ipu mones yen menor escalaen otros orqanos.
"`-* "-. , ,

liCuaono-cildico: Se estima que aproximadamente el 10 % de las infecciones por E. coli productor de verotoxi-
nas, en7iiños"menores de 10 años, evolucionan hacia el SUH (predisposición genética?). El síndrome presenta un
pródromo típico con diarrea y enfermedad de las vías aéreas superiores. La diarrea puede sef sanguinolenta. El
pródromo se produce entre 5 días y 2 semanas previas al comienzo del síndrome clásico. En el examen inicial, el
niño se encuentra pálido e irritable, con petequias y edema. Se puede fresentar deshidratación si la diarrea es
importante. El síndrome clásico debuta con semiología de afectación renal en la mayoría de los casos
púede ten& olióuria o anuria y aumento de los niveles de urea y creatinina en sangre (signos de IRA).
Luego Progresa hacia la proteinuria (con edemas) y también es frecuente la hipertensión. La 'afección leve'
puede presentar sólo anemia, trombocitopenia y azoemia (Turea y creatininá). En eatribio, el enfermo grave mos-
trará las complicaciones de los trastornos metabólicos, que incluyen hiperpotasemia, ácidosis metabólica,' hipocaln

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com ) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA • 23

r
cériiiirl-hip011t.temia o hipernatiremifla disfunción neurológica se manifettará por Convulsiones, coma y "ACV.'El
niño puedemanifestarimrultiples petequias debido a la trointiPatiffiétkát,
r.-----. - ..----;--
:-- -- y
El cuadro agudo puede_ser(mortaldSi_el pacieritéSobreviv-éjpero no se .trgiadecuadamente,
-7 1 evoluciona_hacia la
cronicidad *áreas de fibrosis; con icicatrización en glómérulós-y-atrofia tubular &__:IRC. En estos casos, lbs úni-
cos tratamientos posibles son la pi jalisis-clitg-ispa-ritl. ' • . ,
Lá insuficiencia cardíaca puede ser el resultado de hipertenSión¡sobi‘ecarga de volumen y anemia severa'.

•
)4nItuticiepcia,:r9na319.1911;yy-
IL-0:41naii“"09
sc)4Ttrombiacitopeniai:11,-,:m-ity

...4 .,---
,StIliTagudo: numerosos trornbps-hialinos-envi Otro -casojde_.SUI-1. agudo. Ademas de Ñecrosis,cortical - renal7'1
ilateral parcheada, debido
(capilares glomeFulasi.(fiechas negras). Con obserVar los trombos_hialinos ocupando la
türitiafa-c-cIóire'ndotelial,-edemakfiecha blan- ,luz Capilar, p&demos-obSérvar_congestióh'
ca), infiltrado, hemorragia y cóngestión. '(hemanelTflechas negras),!
risayérpia _difusa Li poi
—T:la I
l'romlilis (aireas de infarto). -1

. .
70 días be evdiución del cuadro ante- Petequiás y púrpura hérhori-ágica en La-carné vacuna mál•locida 7eá la principal
rior, con secuela de .tirr glomel'ulo paciénte pediátrico, •debido a la ,:fuente dé /transmisión 'de la enfermedad,
obliterado por • fenomenal reparativos- troMbocitopenia grave que acompaña -,PrinciPalmérite la carné pada torno la
(fibrosis). la flecha • marca capila'res 'al SUH• agudo. Pueden existir henio-,..- utilizada en hamburguesas y albóndigas.
colapsados por la fibrosis. Tinción PAS: tragias Si otros sitios. ' • -•

ORES~ElletrjÁRICalliarittedlighieraitaiiiii•M
•

La_edad tiene Una influencia importante en lalprcipabilidad de padkcer_cánce?. La mayoría de loseartinoma91

(tumores epitelialesfocurren erklos_últimós años de vida (>55171ños), y Se 'deben en graftpute a
ijénicaS cón loÇn6s Mientras que ill.nWitía de los sareomas".(tumores_ml ésenqüimalég)' ocu-
rren antes de lafju-ye-
ntütEstoi es por regla general, Piro pueden tiab.er.aeepciones.
,
Cada grupo etano tiene su Sopla Prédileeción respecto a ciertas formas de Cáncer: "••
-
' . '41,141111 5-1039.1bria:cron .4ezfol.:5,11[4111.11.13$tvaiolátiall, .."' :Mxittártatlitnt
Ituieeirij -.. , .7,6-Wkslio.atino ZilbliT611.911181filtribM¿IiIiliñíófillbiéntiill .:Rulifiliinititónquiek:
C.énb.
réléb*Slt"'' .léréilatli
IferágkV . gT láté109114 XIIriN70 is1614 17:6nl Isráy,INA:
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Pa ología 1-- Facultad de Medicina - UBA 24

r.
irátti?tir
s•

.- .. ,
lHuesosSifár.ticiiia,i
al, ElPulmón y,bronqUio L. 44 (Col6M,V;:ré ó ."Próstata-Marnp4L l,lColón,y.,pectoltyr•l,'„,j
• ,I!55;74,ál•041/1: 19W10'
_". ,. ., ,, :1 .
7 .."1
1 a.l: 47.2.7-:', 1.:10'),Y.talWlekal<
.1Sisteiiia•hddcrinóW r:Einfdrillrío-Froddlin Vil l Pa ncreaS l'ol?.49-144-3: 9 PaTicreas M4„9:;.,..,it 1 véjidaltTez..,2?..rica}?.., co;
ilinfoma Hodgkin I, .-MámaiCuéllbX11 02.Z ;ESOfábdr0;t1T1.01W0..1,' ,,, Linfoma noLl-los_ígkihl ,ILeudemial.41341:513Z
/ Partes blandas.1.9,- »Cálon y recto0WWIZT•Higadcitillkg1:111110"..idi:tário:K.',"47,11atigizt) Mái-ná:tiliáitiolklkilliilk

TUMORES Y:LESIONES PSEUDOTUMOkhIES DE.IXINFÁNCIAVEs tomado/lel

Si bien sólo ¿t a% cánceres se presentan en la infalcia_a (son más frecuentes en la adultez), suelen repre-
sentark una importantebusa ide muerte,en_imenores de;14,aficis_r(superado,únicamente por los accidentés). Ade-
-
más, 12s tumores benignos son más frecuentes que los malignos en_este_gru.pil (lo que no significa que no pue-
dan induflermedad eso r.1depende
-- — —del tarnarío,y,localización..de.los
. mismos).
- :ir -
La primer meta_ep elxliagnóstico ante.una.masa tumoral,en,la infanc&(identifiéadái-dór:Qcamealísico, radiogra-
fía,etc ), e_Viferenciar,si la - rnis-rna_se itrata de un tumor verdadero (neoplasI5)6. cll'una tlesión similar a un7
ITtilmor (pseudotu-inob.-si Ae itrata de,una neoplatia, luego se debeldiferenciaii,benign-lad -de malighiclád7
(gátiEdr). Cualquiera de estos diagnósticos de certeza se realiza potbiopsia.
....”
--""---7
Ce) listo .PIEUDOTUMORALES uelérA reguntqr,lospp,
socetoW . ' rik.4.1
CORISTO7W~ o "hetgqionít,_ss-uktefido_ic-onjutIt0 de célufas( motfologIcamente-'rif-7r
males y maduras pero de localización anormal o ectóalca. Ejen -7-
437cIáic
' -onro..tejido pancreáti:
co en la pared dl estómago o del duodeno; délulas sukáigengisWi riitíMario o puirn fr'orres; tejido ti-
rolde° en la tráquea, etc. Es importantísimo.recalcar quektr. cátalas dllos
- clistomas son complefa rrIte'
típicas, maduras o normales (NO son atípicas o neoolÓiitán t -7),, por ende/los coristomas NO sol'
fneoplasías),7 son sTmpiemenie masas de teji.ddi;ñórrnál,,,ectóPieb. Skbien,, piieden
restos ectópicos pueden adquirir dimensiones-4tiacrosátlicas'4447na'áeillotes localizados) hacién-
ser microscópicos, estos

dolos fácilmente confundibles con neoplasiaérdadeEál (suellencontrarse.durante examen físico o

hallazgo radiográfico). Pero no dejarydZserlesiorléllporY) más blé:lignas. ¿Pueden volverse neoplásicas?
Desde ya, como cualquier otro tejidlIdel dia, peib:20 por ser táristomas tienen más frecuencia que
otros (simplemente es un tejido noriiiáj pero dél4calizackln ectópica). ¿De dónde salen? suelen ser darse
.por anomalías durante el desarrollo nbrmal (por ejavrIgración-incompleta de_células).
» LHAMARTOMÁ.Les_unaffélán_bnigna4cláciá porsob-rWrecimiento excesivo, ,desorganizado y focal de ca-
las mortólógicamente normales)/ propias del &gin: donde se encuentraiL,tos,elementoileiuiares ab7
inormales o típicos, maduros e idénticcirá los qUesse_encuentran en el resto_del órgaito (# neo-
plasia), peroIÑO„TSP_IkaTilla.,arcruitéCtiíra n nortrialdel tejido circundante (crecen excesivamente _y de
forma,desordenadaY i.-
, - UnMeri- 7 016'Séría un-atasa pulmonar focal forr ñácia-76re- aftilágt,.(eátllas
'tii.i
r sculit
'lisas y epiteliales (neumonocitol) rnaduras,Ppero,desorganizazfas. Algo así como una focal", es-
tas lesiones-son pdr, lo más benigitabkfocales`(no invaden, diferencia con neoplasia maligna); que si cre-
*-,:,
cen macroscopicamente pueden confudidirse con neoplasias (igual que los coristomas). Se deben a mal-
formaciones
!1,13, !
d'iberrálidnes
j
del desárroildt ¿Pueden volverse neoplásicos7 ídem a coristoma.46.56?muchas
veces lailínea divisoria entre un hamartoma y una neoplasia benigna es muy creiT. -grElá muchas veces el
diagnóstico_esincoriclur tpara,un.patélogo es hamartoma,,pára otro es neoplasia benigna). Sin embargo,
los harnárTdpás sueléli 'r esponder a señales (+),9 (;).11:111-crecim -feritomientras que )SsvÉ tum-l ot irligni3s
-e*
'I no (autóno
_ cis).
. -15—may‘•"roría--
dé-los1;a --
mart-omás son congénitos, los:tumores benignos no9
-4, enS":11-a'±aJ&Wa./, "Ziythi. tt-Ctie-,

Coristoma de la,mm aa: nódulos _d Hamartoma — pulmonar: shi nasas Otro hamartoma pulmonar, con masas de
artílagd m'adurov(flechas) In el tgjia6 Mesorganizadas -dé —cerrillo° (fle- ondrocitós diferenciados pero de creci-
r__amarioidonde no es normal que
in cha 2egtco,_fejido adipgjo (blan- miento excesivo y desorganizado (flecha).
existe). ca)b músculo lish (cabeza de También se observa músculo liso: A la
flecha), j3175-riTiderros. derecha, Rx de tórax con el hallazgo.
(1.t n -TOA(' 4.101
LuchoPato cpatoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA 25
• • .., ,,,,.,,,,,.,,,"s:.4
co,,t e*e:•41K-s-,•-:-.--~”ipw,,,,,olewur-:- _,;,••-,,,,,,,,,,c1.1,,- ,,,,,,,,:
C.WiORES/BENIGN krat, érfebuntarlosoltt retodothemanglomarteratorna3,T~.. •:_trInf3;.,;5,01--;
los _TUMORES °E.
Ep los CliñOS pueriik7ritrarse dialquierttumor benig-564 pero por lejos los ásirecuentes son r
PARTES BLANDAS, a"-- con derivación:del ffrIESEN - DUMA (en4rntraste con el adato, donde(tanto_los_benignos
cómo malignos tLenen mayorminte derivación evítela?). Veamos los mál importantes: - .,,
>LHEMANGIOIlla : son los tu benignosmas mas frecuentesien la infancia y se verán con Mayor pro-
• -fundidad en Pato II. Sepamos por ahlira tiimores beni§nos.rnesenquimales derivados"d~sr
s sanguniMs, indistinguibles arquitectónicamente de los del adulto. La. Mayoría son congénitos,AsentándoF
,
sobre-píe? (elpecialmente- derara y cuello cabelludo), donde srVér7orno,masas de tamaño variabll
lcrfájb-Ñidlá'clCplánró sobreelevada_ljlgunas de las pla . cas más grande - sir
irregularestra
4 que asientan sobre tddcren-frentirtsgidénominan manchas de _vino Oporti Pueden crecer con el niño,
41 pero la mayoría involticionan espontáneamente con el tiempo. Puedencarrear cuestiones esteras o for:
ar'parte de enfermedades sistémicas genéticas (como el síndrome de ,Sturge-Weber)71 . rt'vclásico en,
es muy rawuesmalignicep.,
0111:stts.Kt Jños es_el heman loma hapáticó.71 igual que el adulto,
LINE:111M~ : sonineoplastáste-rignas45riginadas dé los yasostlinfáti ebsnla liol pueden ser hamar-
---.9 --,
• . ' » tomitóSoS. SitcárSzlan por presentar quísticpsly cavernosospuelewnécer en tejidos pro-
fundos del cuello, axil-a, mecliástino, tejido retroperitoneal,.etc. PuedenTafiuMéntaftde,taniáño_cinel tiempo/
jpor coleccion dé liquido, siendo capaceWrnprimir órgaños vecingl o enáverrplxos,riglyicTiros.______
ipl: UMORESFIRROSOS•pueden variánliesde,piequeñapipnroliflatiOñisAcaIlimenterceluiVes,,de célül0i
tfusiformes simirares—a-fibi-oblatos alamac iWfibrOma-tosis),,ligla réSiones vollMolás,hipIkelulálls in- .
..distinguibles.dé los fibrosarcomas del adulto (fibroma conadnito-intill). El letribstiel ambas le-
siones es excelente. 01)0, algunas céluIrPrden difireasé- álriilíriéaus5u.lár deitálasma rosado y
ase marcan con actina músculo-especifica) -)strMiofibromaTmlofibrolnatosisk --
110paunziL)> t TERATOMAS: .los que irripEdan aquí son l
lose :benk9nós (IllideiktteratomatiltADUROS), que Suelen
darse como lesiones quisticat con células bierldiferenciadakcuand&gu,diferenaáción es predominante-
.. Sin Mern:
,-.Q•axan mente cutánea o ectodérmica, "cubiertos porliliél", sitonocen'tcomo-puistes.dermoides»Yuer"oitá mbier
i.i Ixisten:suecontrapartes ET,IiWál: indeterdkriado~1INMADDR15) o maligno .(mezclado
con elementos celularesneopláliebs det_ rotras célálkgerOnales):t-Thiben dos picos demayor frecuencia
4 a los 2 añol (congénitos) y al s fina
'i.r1S'id'
e any escencia
1 '-'"tw(d ' lento). Eitteratoma SACRO!
icrecimlento
ICOCCIGEO_es el más frecuente déla infandak(9670k 0e'cada 3a000 neonatos vh591,..> en mujeres),
el 10% se asocia a anomalíascongélitas (alteracials deskcloacá, meningocele, etc.).,E1-75%.son ber ilry
- 5:71, jos otrbS malignos y letalllOtrosIlbgares de prktentaciekson ovario, testículos, mediastino, etc.
.9)41, NizelL

t..
A. Henr -ioma facial deformad!
. B. '
en lactante (luego involuciona)av
Teratoma,sacrocOccígé7 en un -
eonáto. alinfargtorria-en-1151
riarvuivar-tierpjiiinári2EZ
añoirr- D. Mancha .de vino Oi
—W
hemangioma facial) eó un pacieri-
e con síndrome .4e turge-Weber
angiomas múltiplégltrastornos•del
I aprendizaje, cómiukibnes, paráli-
sis, gláucbma).

LuchoPato (patoubalucho@gmail.comfl Patología I - Facultad de Medicina UBA • 26

471
 .,
/.4., Vi .UMORES.MALIGNOSe tamás*itornádi.npaylp ,/:-...~"
1 3L, !e
_.. . .._,. ,efclg;tütasPlIllifilS, t Elik
'nkel 017151.
- -.17-té
---
s canceres 7- e1'
a in fa cía difieren_biologica„clinica e h 1stologicamente-de.sus_contrapartes en los adultos •
4 laltprincipaleSrditéVencia- s M'Uvas:
________:i • 1 \7
ie
a) l'Incidencia,
b)LTipo de turporff 1
c) Estréra relación entre teratogénels (desarrollo anormal y oncogénesi! • , . . - . .41
'., d) fm k ayor-preválencá de aberraciones fanWiTis o genéticas de base ,
. e) Mayortendencia a la regresión espontaa o a la diferenciación. 1 •
--. I) Mejor supervivencia o curacIP (mejor prolo). • • . . e
• (ÍNcibuicrA..~..5:las neopiasías-malignas-máslretuentenniainfancia se originan en el -SISTEMA
a ' ItÉMOPÓVáltd 9 LEUCEMIASumbi La leucemia es además la principal causa de muerte por cánter éh ee 0
griwo. Recordemos que las let —Feen•dasison:unWiPtr7deérifermedades rnalignastletInnédula oseálcáncer hema- li
. ,tológico, "cáncer de la sangre"), que provoca un "airmento-incontrOladd_de_leucocitaratliAid
, ,. la iiiIrna. Sin em- i
:.:bárgo, erMa gunos_tipos_deileucemib, también puede,afectarse cualquieflie• losIrecursoresedrláTdiferentes Ir
rre-greltilares:delaTfterilróla; corno los precursores-riteloides,6nonocíritrbider&-mejálariqaticog.- 0.
'tdtros e
-• jmeduloblastorlia, ependimoma), yilos_de_origen_MESEÑOLUMÁC(sartoltas)_-> paitesibiabd- ailabdorniosd
[com.?", sarA coma de Ewing),Grieso_(osteolartbnia ji") a
yfriñón_(tumoaleiWirnitjsto.cinr_ sta enqemente con . •
. . lists_adulidl, en quienes los cánceres más frecuentes son de origeSEPITELTAL Orcirromdasieleflosprincipa- II/
les el t.A.cle,._pulmón„mami,_Piel, cuello, próstata, colon, páncreal%vario, entre [?os Estudiárirsiguiente tabla ,é
(distribución por ftecuencá ú- edad):
, de los tumores sean -I
e
Ittra-14,40.:119)14-11W9 S10.111 1 25,--,lill.tirizorawal, Igg155.111.07w1.14:áfibir15111. A II
IlitocEstrolisonsom,442Eutemanwwwaa rhm- IHm6biállura osthn,71511. 0.
Prifigurlób.116ñWM11.10:1011511.1Iirilláti011asta9War . 1 4
, 1,Sát-1155111117ffitegllikálál\ 51,0 . 91411
laé<11951.101111 ftialétVelel vistétát6ráfaatztyggeopili tostté.ó.)1ü4 1
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17tilyibltrowirril 7,-;-:: :',4 9 'V.:: g.!. 1.':f. hiráfialean-WW.1.4,4,--áISIZeáfe•ririalflaii~§11.1Sitill:
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011.
9tt,1 . ,. y 7111:
.iynt.,,,,...F,1-4.:,c.. :.-,-. -aus..sr,.,,,O .47,r,• ',:-.•-.2.1,1".:1,14.-41L-434.0,
1•1,04„,.....5•?,wrwr.L•,•.:..gdari •....f.t...„t:
.-10:1411h‘71. 4-r:d.
:t grÁligiti)1#0:4,, fil?A5, -W,:k,j5 /. 4,t4.',1:"...1,4P1 51~luionloSOrall»,»~;,:wit tCfpzitt..44:-., :',“1.19s. •17r.44:5,,,,f.b,giiiitslaz,v. - -`. .l'-' itigl;
I.Sárdiiiáka1 . )511PlEirgialnWITIfiWiliSfaléiSIOlallanle IretilétfiráTlilta. :,4,tieWankrZY'. 1.151:,14,-11,:f :,¡_%:;.,,,i0
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,•414zorintrit.04yntp::..o.s....,Duingkjt9g1,11\n.1-;*.-1:49.1,..?2T-'5.111W,
.:,-;(..-:-kr:41:1•,•,t0,5,‘
2kr,tledtlibblalte79;..tUrnOriaefflilM.SMIntenlaPrOOPernIOSargen:lakWiSarCTI)a<delEvying f-9324:z-t,p4wi4gifityinttilas
-...,:t531•J`"
/•\
raP éigifeafehfrkpiernintaddalaCSIVraniffeanZat reta 1 0 ,
eb ar—
r 1 al
son tuores
m malign Slde los qantzlios simpáticas y la médula suprarrenal que deilván dé las células de la a
kresta neural primordial(neuroblastos) que pueblan esos sitios. Presentptecenciación espontánea oespontá-
1 .w
indu7a .
¡por FratamientoÁo sea, pasan de ser indiferenciados a ser diferenciados, mejor pronostiaó) y regresión 0
nea. Es rikó neoplasia sólida de la infancia en frecuet727á (7-10% de las neoplasias de la infancia, 50% de las ma-
lignas diágnosticadas). Late-dad rnedTtal momento del diagnóstico es der En-i7s. Mayor en niños blancos varo-
t if a
•
nes.'El fordnóstico y supervivencia-disminuyen con Ja edad La_rnayoría(se.producen,eskorádicamenti("de la w
nada"), p-e-rtiTaigünos presentan herencia familiá con una transmisión ,a -utos
- -iírn
- adoininaril (caracterizados e
por ser bilaterales). Si bien su,btio114 se desconoce,se_hasncontrado-Ateraciones_genétic- as como deleciot a
ines_detbrazacotto del cromplanal, Ganancia del brazo_largo_detcromósomas17N2iCarm - plifica
- ción dé! T
toncogen N=riiilc en el cromosoma :i(entr-e otras), todos signos de mal pronosticolí!3!!!!!
.. • O

LuthoPato (patoubalucho@gmail.com)1Patología I -Facultad de Medicina - UBA

b••••••••••••••••••• ••••••••,••••••••••••••••••••
citgagjaWraía: el ;10% se dan en la médula suprarrena y el 60% en cualquier.sitio a lo largo de la cadena sim-
jpatká7(Paravertebral de abdomen,.mediastino posterfor, etc.). También pueden haber en pelvis, cuello e incluso
en cerebro (donde sea que haya núcleos o ganglios simpáticos).. 1
fInSatholeain iah- varían de tamaño, desde nódulos minúsculos .(mál frecuente) hasta grandes masa!
-
',51Kg de peso. La gran mayoría suele regresar espontáneamentefifidejando 'sólo un foco de fibrosis o calcifica!"
r r
cion._Algunosisuelen estandelimitadls por una pseudocápsula fibrosa, pero'otros son mucho más invasivos 9.
i-nvadeA órganos vitales circundantes,r(riffin, vena renaly vena cava, rodean la aoja). /Lía .superficie de corte
rhuéStlan un /tejido blando, grisáceo v cerebrolcre; muchas veces Pon focos de hemorragia (áreas de necrooSe
ulceradoneuztiZr 7decimiento auísticó, con o sin calcificación.
iCiage•Oica)nente,ififiestran las típicas délulas redondas pequeñas y azules (células de aspecto primi-
tivo.con.núcleos.bierubasófilos.shipercromáticos, escaso citoplasma y límites imprecisos), quYcrecen en forma
.lómínas sólidas o "sábana?. Son.prominenteslas.mitosis, cariorrexis y pleomortismo. tomo "fondo» se
observa un ihaterial fibrilar eosinófilo pálido llamado neurópilq 3 corresponde a los'procesos,neuríti:,
Icos de los neuroblastos,primitivbs (que no se han .podido diferenciar a neurogas idángliónares.maduras). Típi-
camente e ven rosetás, IlamadasSUEDORROSETAS PE HOMER-WRIGHT-> célulaItt ymoriles.drispuestas,
fr —
en.hilera alrededor de un aspado central relleno con neurópilo. Con ellnicroscppio electrónico se observan
k
nranulos secretores con centros densos 4fcontienen catecolaminas tA _
Con mmunohistoquística, son positivos para enolasa especifica neuronal!!!!
Muchos suelen rhostrar signos de maduración o diferenciación ildontári-earn- éke o inducidos por tralám"
¡t6 (quimioterapia) ?Los signos de maduración .se identifican .por la .presencia -de célulai'Pongliphares (net-
rónas)y células de Séhwinn en distintos estadios de difereg-ciación. En realidad/el neurgblastoma pertenef
¡ce a. un grupo de tumores llamados en conjunto "tumores neuroblástkost:1
- <NEUROBLASTOMA -> es el extremo iliás indiferenciadcf(*.idál,pusde.presetitar diferentes grados de
diferenciación como dijimos), obviamente rínalig-norel.de peor:pronóttico y mayor liesivi-d0 4-gresenta7
tieuroblastosindiferenciábos o con tendenciáS la dif-efenciación,41tirerp, y rosetas de Homer-Wright,
SINcélulas de-SehWann ñi filiróblastol. 'N 11, ',
•
GANGLIONEUROBCASTOMA-4 -airrelpgnde a'unfi-stadici'más9iferenclabb igualmente maligno, pero
con menor agresividád y mejor prorwlii-dral•-no-dér-r4Eur6blastos ihdiferenciad6s disminuye, y comienzan
téltilas tgaligiiociares`en diferentes grados dé diferenciación (algunas
a verse ótros tipoS' celulares, comd:____
maduras), prolongaciones neuríticasT.Igünás ;lélulas de Schwann .y fibroblastos,con.tejidolfibTótór
maduro, entremezcladas con Células fu- Siformes (Schlann y fl-r-oblastos_en diferenciación).
GANGLIONEUROMA es el wii1 2 6'lás diferenciálo
- 1/3 y ostico,
poirende benigno'y de excelente pron
4 contiene un ñ° predclhiñarite de'a-élulas'Iánglionaret-diferehéladas; célu- las--de Schwann,.fibroblastós
y,tejido fibroso.,Lqueuralastisigh-lur-ópilo son escaos o,nulos. La Presencié& células dé SPhily m.
J fibroblastos es,condloón sine cilia non para qiié el tumor se considere de histología favorable:
-
.5 algunos cases„last metástas1.1 pueden aparecer pronto .y.ampliamerite. Además de/invasión local y fl-
re-enfriador; a los ganglios linfáticos' pueden &tenderse fácilmente a través de la sangre para afectar al
hígado, pulmonV1-; médula.ósea y huesos.'<-

tI,E54acÁdhif6TR [No /a1tomanLal,igual que otros tumores, la estadificación es imprescindible para orientar un
tratamiento y própostico. La-..mIsmaisrqiptu9de basar en un TNr1:___ p- • .
Estadio 1: Tulior localizad6 limitado ál área de origen,Junilaterall,con resección co mpleta macroscópica; con
o siñ enfermedad -microscópiga residual; ganglios ipsilaterales y contralaterales negativos.
Estadio, 2A:.tumetor4ocaliácW,41imitado; unilateral; con .._(resección inEorriplijá Macroscópiglnángros.ipsilatecj-
L'es y cOntralaterales négíthia. --
Estadio 1111-Jumor m-bléra o inco-inPlera macroscópica; con
5-an re-11C-cióh C-o-
anglios ipsilátéráles rio--sitivís Piro ganglios contralaterales negativos: _
Estadio 3:-Tunio:r ineiCtirp-áble que infiltra la línea media Con o Sirlinvasión de ganglios linfáticos regionalest:
(o tumor unilateral' cón-- afección-de ,9 igliós linfáticos contralaterales; tumor.en la línea media con .invasióh
-77--
t bilateral de ganglios linfáticos. _ _ -
> Estadio 4: Diseminación (&tásTalis) del tumor a ganglios linfáticos distantes.0 otros órganos a distanciá
" (hueso, hígado, médula ósea, piel). __ _
Estadio 45: ("S" de especial)'-Tumor localizado omo cen los estadios 1 y 2, pero con diseminación liMitai
[da - a pfárrnédula'ósea
, y/ó-híqado. Sólo se considera en niños <1 año.
,

depende de la localización primaria

- y del tamaño del tumor. Los niños/el < .años suelen-, -Eral:mai"
¿os
estado general,, con pérdida .de peso, fiebre,' molestias abdominales y.aneriiia. Si su ubicación es abdominal y se
presenta como una imasa de gran tamaño, habrá dificultad respiratoria, oclusión intestinal y compresión vesical. La
l'ubicación pelviana puede obstruir el reeto,y uretra., y dar edema de miembros inferiores por compresión de los
vasos ilíacos. Más del 50% se presentan-Con metástasii, sobre todo en niños mayores. Las'ÑTS pueden dirs-é-vía/
,hematóg- ena o linfátieárafectand6 múltiples sitios (higado,pulm-bnes, huata, Médula- díja-,- 101 Eh neonatos»las
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 28
<11
 'o
MTS suelen aficiar píéf,,dando,múltiples,lesiones.de ,color,azulado,(bebé er219 -ilFdalena dflárrciáng-s"). En
los mayores,,las MTS súele darse a nivel de la base del cráneo y.periorbitarig produciendo equimosis y exof-
•
taimas (l'ojos de mapache") El .90% producen catecolaminás (útil „para el diagnóstico, al. detectar en sangre •
catecolaminas y sus metabolitos 4/ácido vainillilmándelico y ácido homoVaniiico)r Un exceso de secreción se puede
, asociaraHTAilifl
a
e
(e
e
•
e
•
lo

CNeuroblastoma en .glándula suprarrenal/. masa de bordes irre-

gulares, aspecto cerebroide, con focos hemorrágicos y áreas de
fibrosis central.P Histología: lélülas pequeñas, redondas Tazutes
dispuestas en sabanas y rosetas de Homer-Wright (flechas)k-:" Be- o
bé en "Malalena -de :7-áñdanot". D. l'EcTlim osisérrojol "tlei
mapache" por metástasis periorbitarias.
o
'e
AD
7 :7$‘ 71 /1/41c wer
PrtoNósriqui Y EvoLuaóN:f11-1 -doTVáliábles dínicasynés.impopanteskliar .éstabl el el pronóstico y predecir el
evoluCión )son ra -edad (ci,año, es favorable,.>" añó és, desfayórable)77;Itadidliel tumor (los,estadios avan-
zados, 3tIr 4, s-e- asEiCia'n con mal pronósticílt;los. estadiolqt2A72Bly 4S'S'oriiclebuen,pronóstjeb). 'E/pronóstico-J:7
s
e
derfaT767-áble-eWstadicis avanzados de la-e-tife4rinTaáll't en mliroresilu- nra5o.dia "fristálogia también ,influye en e
el pronóstico 4 iéstroma de Schwann y células aan'giionará (si están aiIeni-es es de mal pronóstic41 índICI7
-itótico (elevado es de mal pronóstiS)tricode caridrré/is^(>5Cib0- célula-S es de Sialprorióaic-6), ploidía (la
(m
diploidía y casi tetraploidía son de_metpronóste)„Oncoger~vc (su presencia ,o amplificación-és'de mal 079
e
iósro), ganancia del brazo largo dattérTimossoma 17 (giréstá preTente es de mal pronóstico), 6érdida dél.P e
lbrazo corto del cromosoma11(si está pi'eente‘éide mal prfo6óstico), etc. e
(hIEFR ti Sttri
M" ' 1'1120 tomado eadrecuenctalillr e
e
cls.rel tumor renal. prim rio.más frecuente n lainfanCiáTla 40 neoplasia pediátrica maligna más frecuer?
[tel: Se suele lag-nósticar e'ltré los 2 75 aralle edad. En el IS-1O%la-áféctación renal es bilateral y correspon-
e
de a los ctós co- nainitosó hereditarinshásliándose a otras anomalías genéticas y presentándose más tem- e
prano que lasénfermeded íínilátéral(caso(esporádids). 5,-Ni "te-A.
CPATOGENIAI Y GenitTicA:,,,ereg100YJheráltário y bilateral,mencionado,anteS, corresponde a tumores de Wilms
•
.-
1 cuyoasgollásotia a por O'n2e_nos 3mbpos de malformaciones congénitas ligadas a diferentes cromoSo118..4
•_ • Ilindipme, 9NAGIV: los nilibt presentan jumor de Wilms + Aniridia.,.÷:anomalías.denitales•-billetraso •
rtentáj, existiendo clelecione's.ln ffiréégermikl/(hereditario) del cromosoma 11; donde existe el gen WT-1,
La'mutátlón de- I Wfirterzresenta el "primer <Man de la teoría de los dos golpe( Es un gen supFélor ti?"
•
Moral.gdéle eipresa en'riíen y gónadas, donde codifica para un factor de transcripción, pudiendo ser activa- •
á
dor o inhibidol,de .„....lartranscripción
,• •„.- dependiendo el contexto 4 por ej., puede inducir a p21 (inhibidor del ciclo
celular) deteniendo ekrecimiento Celular, o puede inducir a miembros de la felpilla del EGF a nivel renal, al gen
e
% B1C-2 (antiapoptétic1)), al receptor de vitamina D, etc. (todos asociados a Crecimiento celular). Como se ve, el •
,gen WT.:1,es crítico para,un adecuado desarrollo renal y gonadal e
- • 'síndrome de •DENYS-DRASI41 además de alto riesgo de tumor de Wilms/los niños presentan 9istienesiel
aonadaty nefrooatía (esclerosis mesangial difusa). Aquítambién se halla afectado eIWT-1.-péro de modo di:.
•
f,grp.nth (mutación con secuencia anormal dominante negativa, que le impide'unirse al ADN), r le
.. Síndrome'de•BECKWITH-WIEDEMANN:• caracterizado pbrirganomegalia_tmacroglosiaci-hemrhl?
tpertrofial(sobredesarrollo de una mitad del cuerport „onfalocele (defecto umbilical con_salida de.vísc-- eras) +
,., Ltélulas gigantes a nivel Wrprarrenal, además de un riesgo elevado de presentar turn6r de Wilms. En este •
síridn7Fie se afecta una region diferente del mismo cromosoma, lejos del,VVT;1,donde existe otro gen que se •
ha llamado/WT-73 el cual c6dificaría.p,
que ll
_..,. r'r7ecanis
, -mo turoTal te daría
---
rior
-a el ,factor de crecimiento similar a la insulina;271&É-2) 4 se piensa
improntáigénicá (silenciamieál) 4 el,álélo paterno se expresaría?
•
-........~..• ~- •• -
enbrmalmente, pero el materno estaría impronted62(silenciado,-Po} metilación) 4érTelpmC7-Tél materno se e>s,? •
' epresa - ría, llevando a la sobreexpresión --de IGF-W. , •
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)I Patología I - Facultad de Medicina - UBA 29 •
 Jpi• c— ák._R cl‘c__,..\•-•-1/2-- tcc
RESTOS NEFROGÉNICOS: son supuesta g lesidnes precursoras de los tumores de Wilrlis y suelen observar-
se'én él párénquirna renal normal adyacente al tumor Son facol'hipélplásic61 o escleróticos, con'abun-
L
dánte tejidEffibro-so y' ItiezcláVcié túbilloI y glOrnérulós- idrna'dutos. J . c • - .11T.,

- a: Macroscápicamente4 ,e1,tumor;de Wilms.se 'presenta como una •inasa grander solitaná y.bien ,cir-
IMcia-Fotbo
icunscripti (en ,e1,100/0.es bilateral). Al corte, el tumor es blando, homogéneo, de color marrón claro a gris con
focos ocasionales de hemorragia, formación .de quistes (degeneración quística) y necrosis.fÑicrosap - iament4,
se observan "intentos reconocibles de difertiss: estadios de,net- r ogéne
-st 9 proveniente& lbs restos nefrogérii.;7
(3, se observa unacombinación trifásica de componentes celulares?'
toaMSIe'OLASTEINAL -3/sábana5' o láminas de células pequeñas, redondas y azuless, indife-
renciadas y muSi similares a las deptros,blastomas.,Las rosetas Son poco frecuentes.., •
. - iComponente EPITELIAL en'forrpa.de tOulos o glomérulos abortiwis en distintos grados dé dife-
•
40;,,i.ill'e j renciación 3 "intentos de glomérulos y túbtlos". • .-a
Conwonénte ESTROMAL s
34"Eéllilá-
..3--- en diferentes
4,.... grados de diferenciación de naturaleza Sibrocftwa o
-
mixoidefélulas musculares y adiposos.
Otras veces len versé otros elemenios heterólogos como Oitélio—escañidso o mucinoso, sculo estilid4 teji-
do adiposo, cartílago, ttelidcrrstrciidi yneurogéineb74777- Niptir7-0:,Uri35.6aárwlaila (células con nú-
cleos grandes, hipercromáticos, pleomorfismo y mitosis atípicas), relacionada con mutaciones del p53.
. • .. .. ,
rá:ffncA: la mayoría de los niños presentan una filrmasa ábdominal unilateráe qiie,puede.extenderse paswdo la
línea media e incluirse dentro de la pelvis. Los principaiislíntom ponden,ál efecto de masa ocupantV(Sífir
drWEIRJ-Ia.cava 'rifé-dor con edema en ambos miembros inferiores,.oc Husión.intelinal, oclusión tireteral col
f hidronefrolis,•disnrii&-cciirW•esióir diáfrrgir
iintestiTial,THTX Un Phi . variáble presitiffMTS,
_
nática, etc..)".1 ue . le haber jtemituiTia: dolor- abdominal,.obstrucció
frecuditeénenteTZilmeiri.,Hoy 'día posee un excelentepronóstico.
"\:;•••• Vc1 tl
A. tumor de Wilms
(flecha blanca) en
polo inferior de riñón
,derecho (punta de
., '..t flecha), con áreas de
fehemorragia (círculo).
urrf
./s. En este caso se
-•.laprecia área de de-
1•:. generación quística
(flecha). C: y D. Al
microscopio óptico se
observa la combina-
ción trifásica blaste-
mal, epitelial y estro-
mal. Ocasionalmente
se ven algunas rose-
tas.

LIPTCH";.:r3C:. tlar
r
s da/

Componente Componente epitelio; Componente Componente Componente epitelio! Rosetrut

estromal (diferenciación tubular) btastemal estromal (diferenciación giornerular)
1

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 30

93
 e

.. noi~spitrearz.1". • •;•„• ...,, •

3YREnNOBLASTbMAVZ1
--.,i • - _- —_-_-.....,...,„-
. r7ríÓrrjtOdOSHful /,' con prelarg."5,..
5 ,”'Z'all •
~kti
•
Iffs la neoplasiainaber
-Wintraocular primaria más frecuegte -e . nrhiñas-Tlaidásr41 - e cle la retiadé
¿rigen del tumor es neuronal primitiva:(retinoblastó).(aRronóstico se ve afectado por la extensión exttit •
bailar, la'in yusión a lo largo del riervidójitie57. -p57. invasión coroíde3,E1.40%.de los casos. se heredan Ror 41
"mutacioléréfilín~inal (ver mas adelante) y se asocian aíretinoblastoma BILATERAL,4.mayor.riesgo.d?!
iglifriroplasiás (similar a Wilms),Z37711 pinealoblastomá' (de muy mala evolución:.
•
,
•
;"--"-----7---, r - _.,,, ,•--___ 41
4 PATOGENIA Y GENETICA: lt60% de .los .retinoblastomas se dan.de.modo esporádico (unilateral) :y el 40%7E7
íante se hereda (bilateral). Para explicar estas dos formas se propuso la :hipótesis de los dos impactos" 4 •
ten los casos hereditarios, un cambio genético en un aleló (primer impacto)"se hereda de un progenitorafect7d-o° •
y por lo tanto..está ,fresente en todas las células somáticas del c4 v,mientras que Cilia. 21mutación (22impact65
-777
•
pn -él Taro alelo/ocurre esporádicamente eh una de las muchas células en 1, r--étina,WiFortaTI la-frimira-r nutación?
En lersTa-s-o-resnoráartos, arítas,mutaciones (impact8s) ocurre/ somáticamente deUtrd`dI:una única célula _ de la° 41
letine,,cuya. progenie forma el tumor. Laffnutaciones,requeridas para producir retiloblastomaaplican al gen RES, e
(ios.aosIaleloi normales .del:lors.RBIrleben inactivarse: dos.impactol)oLosIleientes,con,kretinoblastoma ,
familia! también treIeflutilágo mily-aiiin-éntado de.originaCosteosar¿Oina4 y algunos otros áj-comas de teji- •
dos blandos. El gen VVT-1 (tumor de Wilms) actuaría del mismo modo, qtle'etY,RB. ¿Perci.sue es el gel; IRB? Al igual . •
me el WT-1, es un hin-supresor tumoral, cuyos i prochltos proteicos estan implicadórerie , I "contriol del cal
e
céliSlaTrla regTilábóri. cle-la-apoptosis y muchas'otraS- vías críticas relacionadas con la sujiérvivenciajcrecimiento
dae lgula.
c Los detailérnbWcómo funciona'el'IeriRBWer -tientran en la Unidád.cle Neqpieliasr e
, , ..-1)200 ...4N-uta ,,c,-,./05:,
?),
.......___ '1 •
MORFOLOGÍA: la morfología del retinoblastoma, tanto del tipo hereditario como esikírádiCo es idéntiea.
se ven como ias rnofaYfupando-a cámara. p. ostItiordallrobi blancO:íiiséceas o pardo claras, •
con areas de hemorragre. Suelen ser dItlaYdas poprerrieláteaTja‘De prIcfu -cenTLEUCOCORIrenr ei exarrr e
dél reflejoWo o a simple vista (diferencial con SRC!!!I!). En strdesaiT8116 4 Puede pieséntantliferentes patrones:
Exofític7i 4 crece halla-él iritli-iordél-globir6Etillr'
---. ., ,InTrldieridcTlaméa _7/ididyítre,a, y generalmente la, retira./ e
ho-eltá desprendida. iy.,
•
ráidotlileo 4 el 'el-Zar-Alga° se realiza hacia el espació likretill y desprende la ,retin- a7
•
Mixto.--) la mayoría adoptan este patrón, combinarido ambospatrones de crecimiento.
Ínfiltrativoilifirio 4 en su'erecimiérito
, 'U f..
produce Lisn'engroslamiento difuso de la retina sin que se obser- le
ven masas brinoláles macroscopicas. kit s1/4 •—t-ii •
, i recordents,qug eritipoblastoma pueplloriginarse,de,una tcélula neuronal primitiva dZ
i
1.,
cua quier.capa e la retina sensorial Los >mdes puederiiconteneit,2 tipos de elementos 47-Slulardifet •
;re nciidaTralulas allie7encitdas,f0é .eb?ifigurarirdístintos patrones histológicos quellienen repi,i-
tüsió9., e
Lpronóstici. .. V
> EléniiiitcTIfidiferenClado 4¿7roliferasión,difusa1en.sábanas de células semejantes a las deila retina em-
•
' brionákia que n6'muestrán evidencia de fiVáduración. Son félülas pequeñas, redondas,y,azulet, aju i elle-617 e
thipercromatícTiyj, acasdk eipplasma, frecuédies mitosis y a veces de carácter atípico. Existen. t
arrTplias zonas dé',
.._._ •
tneérosil -ériáréaTrás-cTila71 (grandes masas easinófilas amorfas).
»: 'Elemento Diferencirto 4 call•nuncres una forma pura. La (diferenciación ,se ,traduce.en ,la jórmaciór7Tie •
+ROSETAS düé,representriuna diferenciación hacia fotorreceptorel, y además en la aparición de células e
semejantes ilt" célülas bipolares. [Los retinoblastomas diferenciados tienen un mejor pronóiticar
`Itifiq~-571 FLUNER-IALINTERSTELS, 3 son formaciones de células cuboideas. o columnares ah- •
neadas y dispuestas,alrededor.de.una. luz central que contieTie-GA,Gs,r , d
elimitada ,por una-membrail •
Nsitiófilá -r-étiááll,55-é ultraestructuralmente son barras terminales semejantes a la membrana limitan-
•
te-extefria-delaTketina normal (procesos neuríticos).
_ _Son los elementos más frecuentes de ver y recordar
que iddican difern
ecta7ión 4/ bar ende buen oronósticommillimq ., -------,/ ,-------,-. —.fi •
ROSETAS OE!HOMER-WRI.1141 3 recordar que en realidad sonl:seudorrosetes;•se.las.ve en,el,new e
iroblastomá (por ende son,unenos específicas), y se forman menos frecuentemente ,en,el.retinoblastoma.
Estangesproviitas de luz,SrIla-S -células tumorales rodean
—rm 1 -álla fibrilar eosinófila (neurópi14. e
i.- ETÁS -4.7rT7Igunos irétintblaStEiniábiérrdifeTelrcia -do
-s -s
- e observa un fallo en la diferenciacióf 111
(hacia o orrec-e-79tdit, que en lugar de delimitar estructuras Circulares./ aparecen en una disposición lineal,
•
que se asemeja'aIlin "ramo de flores" (floretas o "fleurettes"). Son estructuras eosinófilal compuestas por
grupos de células tumorales con prolongaciones eosinófilas en forma de pera que se proyectan hacia una •
membrana ,tenestrada. e
e l4 es uh término confuso que h
s - o-tiene varorpronóstico..Las células presentan una
4 disposicion semejante a las rosetas, y tpliedéli-correspondelu-lásvia-ble-s-Slirdedor_de I'P •
("seudorroseta vascular" -> 77.Z.Tr inC.1ÚT-centFal Ideicla.de,endotelio.queeá-veces.puede:Snlen-érr e
Jh-e-pn-avésy.forare d tejidrifeciótiCo con ,masas de. células.viables alrededor, formas incompg-
•
71,712é roseta;de Flexner:Wintersteiher, rosetas de Homer-WrightY
e
LuchoPato (patoubalucho(Elarrail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 31

•
f
_ ••.••••••••••• * * ••••••••••••••"••••5•••••••••••••
Además de los elementos de diferenciación e indiferenciados, g.e observan zonas de calcificación focal distrófie
a que son características de la enfermedad, junto con amplias áreas de necrosis, causadas por isquemia o res-
puestas inmunológicas. El fetinoblastoma tiende a extenderse.al cerebro y médula 65ela1y raramente a los pulmo-
nes. Se ha descripto una Gariante benigna de la enfermedad: él RETINOCITOM-k.,La áparición de retinoblastoma/
In un ojo y retinocitoma en el otro es característica del retinoblastoma hereditario. En cuanto a la inmunohisto-
químicallos retinoblastomas diferenciados, suelen expresaé positividad para la sinaftofisinp!

Retinoblastoma endofítico ocupando la cámara posterior del ojo (invasión del vítreo).
ROSETAS DE FLEXNER-WINTERSTEINER (noten la luz central, rodeada de una banda acidófila 1%110505n,
1,
P117-1

1 1 4171iii

SEUDORROSETAS DE HOMER-WGRIGHT (noten las células rodeando una masa addófila fibrilar el neurópifo).

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SEUDORROSETAS VASCULARES jt. FLORETAS. 1(0c:14 c, TUMOR INDIFIRENCIADO (ANAPLASIA)

MI,
Irb.
ts r

t-
Ci_finc.A: Las manifestaciones clínicas variarán de acuerdo al estadio de la enfermedad. En ocasiones, el retinoblas-
toma se descubre como un hallazgo durante el examen de un bebé sano. Los estadios iniciales no presentan sín-

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA , 32

 %.,
y ••'PnNtlite. . . -1-rl• • • 5¿•,'' • •
, Vf•Ilflail - — i'lbrIclIviI~•••••-•-•sé.4 .
. . . . . .. • ..
'• tomas. Lo Más frecuente es qué los síntomas sean detectados inicialmente -....--: padres del niño o el pediatra: El-
por los,?,
. hi gno nriente_observado_es_laleucocoriA 41-brillo;blinco enjapupila„es,un.signo,tardierVietrie
> • implic-a-un severo. pi
1- --.....-.—.— compromiso-oculgrilir embardo hay otras,patologías_que,puederL,presentarse_con..unareflejt
- —ftb (desylación,,de,unórde)oujos) es el
' . blanco en la pupila, como las cataratas (rubéola congénita). gréitaliisr

' segundo
& signóri frricia`que se observe. Con el tiempo puede ser,evidente_lainflamacióripersistenteTcle
.urfiiiintintr i.doitcliariiitrición de la visión, aiitIrón_puillásr o cambio en el color del iris. En el peor de los
casos, pueden llegar a haber graves deformidades, y metástasis. .•
•

.•

Arriba, pacientes cori leucocoria unilateral. A la de-

recha, déforrnidades con hemorragia e inflamación a
'causa de un retinoblastoma. •
• •
[404EDULOBLASTZIAL., W/10ArjaZ -Ii.bffifífighriPálbIg gas
•
ri
- Corresponde alrededor del 5% de ,los tumores primSolLdeINC, siendo Vinvir primario más frecuente en 'la
Primera década de vida y constituye, cerca del 20% dtlictlurnor,esAggOoPillás,dol Primeras décatas de la L•
' vida. Predomina en hombres en razón de 3:1. El tumor se ubicZO,niveltdeCtEREIEltó (por tanto siempre infra-
tentoriál), la mayor paitte de las veces es de la jpsa m ia,toriginglo en dil„ermi inferior.
MORFoi.otibuTumor infiltrantt, de aspecto encefaigleg, gütinigle el cuarttitwentrículo. Microscópicamente, el
•
un tumor,altamente cel— ulár-Tformado de céllI peollihkdételkayso citoplallá y núcleo hipercromático; general-
mente con abundantes mitosis. Se obSeryantIodorrosetkile HYPier-Wright.. •
-• • • ' •
a"j'ata: éiltilWItliféWci,
..,,s..117~Pni~1
•: 1•71‘.' •• • i"-aC
1/1
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. Es un umor maligno óseo y deloartesiiblándasskuy g .esiyo que taalet7.principalmenteta,,tnenores 29! •
años, sobre todoá-flitfos (-Mor ligVálirs'cl'gr ,„
Oza báft Ylit-10% de tumores_malignos.qseos42Q.en„frecuen if-
uia tras osteosarco' Es' una form‘pllirttlICIADA de TUMOR NEUSEttODÉRMICO PRIMITIVal
(tNEP)11énébe a una tr~iári .rültiosamtea7Se desconoce su histogénesis precisa;.se.supone que se •
qomienza a formarse en la médula del huesq.,,y_ luego inyk
.
/de la corticalWrié produciendó. ltmasa de partes blandas. Tiene pr --encia prrr
"-éte-i diáfi=.
o. -
pis de los huesos de 13S extreidades inferifirel;puede ser multitos.al . Dolor y fiebre son síntomas frecuen- go
.
tes y puedennfundirsen:wmar:Itetimi fis.- ES fuertementei lítico, invasor, frecuenteminteiprina una gran é
masa_tur.nocal,elLaóseá.Ttrátrifflállitts enaWilios linfáticos y otros hu-eis'oseaV ii-c.a,r
ntuIgrblanco,nándr -riatillln
ia con frecuentes
—frilble, r"-----
teralgo hemorragias y focos necróticos. ALifilproseo iemay 1.
Carefgaión
pi monótónIldereélak pequeñas', _redondas v azulé; dispuestas en brotes sólidos; los focos necró- •
ier ; aveces lás óélulas viables se,alorien sólo alFidedor.de un vago, dando un
rrágicos sonlrea
ticos y hemsa fo'
'aspecto carátterístico en se dorraléra: Puede haber rosetas de Hómer-Wright (diferenciación neural).
N-4\ •

J..úthoPato (patoubalucho@gmail.com) Patología I -,Facultad de Medicina - UBA

•
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a-ftnAllni

El linfoma de Burkitt o ieutémia de células de Surkitt, es • una rara fclrna,de cáncer del tojidolinfokle
.(5-srciánbrincipalmente allinfoits B periféritts) que afa predominantementjóvei nes„sobre todo nir .
ía..-Rierrirr5aTte7:1171571iiifomi's_NO-Hodglin. Es mas frecuentemente en África central. Parece Astar asó!
g cia-da - con laliniecCión dé! Viriii Elátein Balt 'aunque el mecanismo patogénico es desconocido. Resulta de una
; característica translocación cromosómica que Sfecta-al-gen,W1(el locus se halla en el cromosoma 8). Esta altera-
ción afecta- su función natural de control en el crecimiento y proliferación celular. La variante más frecuente produ-
ce una translocación del cromosoma 8 al:14 -t(8;14)(q24.q32)-. . ' . .
CETWornrifle
_......_ Burkitt.se.clasifica_en-tres_variantes_clínic7a1 .. . .
La tvdríante..endériTia ocurre en el África ecuatorial, es la malignidad má?frecuente entre niños de esa
región del mundo. Los pequeños afectados por lo general también tienen una infección crónica de malaria
que se cree es la razón por la que se ha reducido la resistencia al VEB. La_entermedad_tiende a afect —aMar
(MANDfBUCA.y_otros_huesos faciales,'el fieWdrsTal, el ciego, los ovarios, elzrlinWla7mama7
La várh.grimplargya -71 (o n- o-africana) se localiza fuera de África. Las células turniWales tienen una apa-
riencia similar a la del linfoma de Burkitt clásica o endémica e igualrbentd'ISe cree_quel 3tycnonidad del
ciente provee un punto de entrada para una infección con el VEB..trre'or — ación_con_laialiante.endémT-
ciriárC andibIla no se ve afectaclatsino_que.amás_común.veraIómíleo:Cleal_más_inviAgrad7
rAsák iiáÁSitalina - feliircia, en especial por el VII-1 o prilliin trállplante o'inpacienteliiiiie esté reci-
biendo inmunosupresores son 1s afectados. De hecho, eLlinfoma de Barkitt tiendegr.41 1ér,
,untlie las prime-
Vett ,15b. tzgeit-
ras manifestaciones del SIDA en países orientales. iÑ
MorfOlóuicamente es virtualmente imposible distinguir estas tre_s*Oriabtes clínicas.yEVinfoma_de_Burkitt_consiste
en una p'oblación..monoclonal_de.cipas_celulares,de.tamaño,medio_ctinAiRgYgran_actiVidádwrolife-- , -- a y apoptóti-
r
ca. La aparienciase..asemeja.a_una:noche_de_estrellWarazó4e las .inclusiones esparcidas de los MO que
han digerido las partes celulares muertas. Las célulani tuattienenihrliráliátiliüy similar al de los histiocitos
o células endoteliales, de modo que no son células mutgléndetino daylédiano 'tal-naño. Las células tumorales
tienen una pequeña cantidad de citoplasma quere'Itiñe bálfilo. lliaS contoeleis celulares son cuadriláteros. ,
tp:

"Los niños hallan el todo en la nada; los hombres, la nada eh todo." n'Ya, VI. a arivq..1

Giacomo Leopardo (1798-1837)

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com)1 Patología I - Facultad de Medicina - IBA 34

Pr
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LoArltail~atanTs:=•>15EatatIM:=7..,~MA.4-~ ta'S-;;;•-,172.1117.1%
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nuer.twzatarnns,rainÉtzWorszr,:i7m
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LuchoPato (patoutrahro7zail.com) Il Patología 1- Facultad de

Medicina - LIBA

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1° Edición 2012
Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723

Queda prohibida la iedrdelucción total o parcial, idéntica o modifica-

da a traves7de cualquier medio sin autorización previa del autor.
„.
UNIDAD XIII
TP7 - "NEOPLASIAS"
ISBN- 978-987-24552-7-0
ISBN- OC 978-987-24552-0-0

O 2012 Centro Académico Recoleta (CEAR)

Impreso en Argentina - Industria Argentina

Microfotografía que muestra linfocitos T CDS+ atacando a células neoplásicas ma-

lignas. La inmunidad celular representa una barrera antitumoral fundamental...
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"NEOPLASIAS"
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1011
.4.:4;14,
1 1:
PARTE I: INTRODUCCION 2
Conceptos: ¿Qué es una neoplasia? 2
Estructura 2
Nomenclatura y clasificación 3
Tumores benignos 4
Tumores malignos 4
Patrones macroscópicos 5
Tumores mixtos 5
Términos confusos y excepciones a la regla 7
Ejemplos y morfología de los principales tumores 8
Tumores de origen mesenquimal 8
Tumores de origen epitelial 12
Tumores hemopoyéticos y linforreticulares 17
Tumores de los melanocitos 19
Tumores de células germinales P- 19
Tumores del sistema nervioso central 20
PARTE II: BIOLOGÍA DE LA CÉLULA TUMORAL, NEOPM$IASSENIGNÁS Y MÁLIGNAS 21
Biología del crecimiento tumoral 177 21
Diferenciación y anaplasia rC 21
Ir
% Lesiones preneoplásicas: Displasia 24
Ritmo de crecimiento 27
Células madre cancerosas y linajes .13 28
>i Invasión local 28
W Metástasis 28
Criterios de benignidad y malignic14 S ckb4.111) 30
PARTE EPIDEMIOLOGÍA pÉL:4-NcERO''71 31
Predisposición genética al cánégit: 1 31
Trastornos predisponente(no hereditarios » 32
PARTE IV: BASES MOLECULARES DEL CÁNCER, 32
Autosuficiencia en lajl' sefilles de crecimiento: :dricogenes 33
Insensibilidad a laeléfialekiihibidoras de 'crecimiento : genes supresores tumorales 35
Evasión de la4ápoptosiS,«, elí;) 38
Defectos enla,reparación'del ADN j'ariéttabilidad genómica 38
Potencial replicatwo ilimitadtelomerasa 39
14; Desarrollo de angiOgénesis mantenida
e nv‘aión y metástállz,,,bases nfoleculares.1
41
41
Mierilarnbiente estroM1V-cakinogénesis 43
Disrelijación de losgenes asociados al cáncer 43
Bases M'él:Oculares dejas etapas de la carcinogénesis 44
- Agentes caItnógeriply sus interacciones celulares 45
Carcinoail química 4"1 ner 45
CarcinogénIsis por radiación 47
Carcinogénesis microbiana 48
Defensa del huésped contra tumores: inmunidad tumoral 49
PARTE V: CLÍNICA DE NEOPLASIAS 51
Características clínicas de los tumores,tsíndromes paraneoplásico5 y diagnóstico 51
4- Gradación y estadificación 54
Diagnóstico de laboratorio 56
Métodos histológicos y citológicos 56
Inmunohistoquímica 56
Diagnóstico molecular 57
Citometría de flujo 57
Marcadores tumorales 57

LuchoPato (patoubalucho(c-úgmail.com) I Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 1

 •
•
7 RTELUNZRODUCCI
4:\coNcoWtrirOgÉrteNEttlyealveriappyi
4,• no • TWIt

•
••
UnerfilSOPIA.SIkes el resultado de una altbfáCión irreversible en la proliferacton y etiltrdifereñTclacióird)r- e
ircialón de una masa anormal de tejido o tumoirtlfiticamenté-detectalirto-71
(lar, kue se manifiesta por la fort
rfo»la
t cual destruye a los tejidos circundantes:Antes de abarcar el estudio, veamos algunos conceptos importante.
_ _
•
trumortifinTfierón, tumefiredión• o frrotruTsión prodütida en cualqui~te del - ciTeT-po Kdél5idaárnultiples. catisa.S.;" e
fir
n flai'n5Eión
— cacumüláción
_ rdido
de é71-- _ ),trastornos hemodinámicolt
_ ,(edema ),--rfulgtélhidatiddlis-)1
n1c -
eloPlasiasu
__(m-asa7 e
,delejidoY; entre otros. En la jerga médica, el término se equipara al de neoplasia y se usa indistintarnente.
tNeofotmacióri: proceso de ,cl'amiento nuevo; nueva formacióniSinonimo de neoplEia. 2 -,:•&4i-.::::„-;„ " e
-rblétrplasii:'etimológicaménte significa (crecimiento nuevo o nueva- formación"(form -icion'de. un nueVo_tejido; que e
ho Istaba determinado genéticamente), idel griego ,l(ned"(rTikéVb) y Tplask-ow(f5i-Tria7.). Caraaerísticas: ....K1..
Es una masa anormal, de tejido, cuyo crré- cliffiénTGT excede yncirstáZo72-idalo—Orrel dellórteficlds •
(normales, y persiste déla misma manera en exceso aun tras cesar el estáulo_:juéliscitó el cambiar •
Es el • resultado de ¡Iteraciones oenética's ifrainfrios-eirarAtily0 néteitátiároydffilirid9,1, que se
•
transmiten desde la célula tumoral briginal a la progenie. Expresan unalalterIerón en la difelterikiación.
(Sraiírónrnas. Es decir, esos cambios geneticos permiten una prolife7.— aciÓP''exc..e..sivay-no-réguláda e
(independiente de cualquier es-tím - tilo fisiológico de crecimiento) as neoplasiai'e~affárnormal control- es- e
tirnulatorio y/o inhibitorio del ciclo celular).
.o • Sin embargo,
....._ 1>n- dependientes
. itaii
del huésped para su nutrición y! 1l Ht.ité sangdínect
'27 ' . 1
Simiciónales,
1.
es decir, toda célula de_un tumor derivavde. una untca
' 'w. o
. ... g1"1"-
u
/51•1.;it,
a-ep,. l
a ' IT--
queLa - ---
habido ---
un -
cany> e
bw_genético (mutación). r4.;,, :1; ' •"' •
'o
1-____Pueden bigfigrafoinaliailarSegún sus caratterísticas'histológicas
, . icia _y rama de la Medicina que se encarga derestu
ser y comportamiento biológico.
. -•mwt....
d'Ir
LOncoloaía:tiér
, _ io_ e los tumores o neoplasias (griego "onkos" = 111
- ...fi...,
,a ;.-
tumor), su diagnóstico y tratamiento. ,./.'
{Cáncar: forma genérica y habitual de llamar a cuálquier
.1%' 1 1-, •
•
'VI " -Unita Idoli19 tláTé3Plállliers'irinlyPriálárátiáriii á I Ili'•.télitto74575115éldti(Po7;;Woliférjapop, an r:qptc.a,des •
ibp riqifidiWe'aliVia's,'Welfú 'Iuklm
rIn'e a léféll/dii ,,Jr ;resp,eltd•<lOS
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- . arr»scavIStr rt(zerz.,,c.2yliplia5,91,e4a
, 50 5ey„.9,5.,
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•
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rtAdfiaow;"rio'r'mSf".1sibtre 'th'elol-',/én-fár-m'éal'a ..ili /4 ;g7iii
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7bIde.,",71 ,7dOrez011,04P:ettc,,;(15, •
1,•dt?ipalabraproyienexieltaliln;call:?1P:. siTúTitad dL lieSuafidole'S ta7adherido cortr
glik"PieSYtenazas opinzás) contra -aigunalcosanoMaced•on4talitarrfuerzgr4ueapenasisejoffluege,arrancar.v,21tÑ •
*II -11e,l oi•
La mayoría de las nesollasiase manifiestanlmaproscópicamente por una masa localizada, más o manos delimitada, •
que altera la arquitgctittá den9gano. Cuando la neoplasia aún no es visible a simple vista, el examen microscópico
revela -distorsión-local de _la:histologíadel órgano o tejido afectado. •
Irs-alulasgrip-lásicasilon deattrriéntes de células da-tejido en que se origirya, las que en algún mo-
mento'expresantttha alteracialnterna mediante la proliferación descontrolada. Si el aporte nutricional y:de 02 es
•
adecuado, puede alanzar variosíilos de peso y varios cm de longitud, aunque esto es infrecuente. • •
2
al; • 41. • •
Para comprender mejor»eriterilié consiste el trastorno proliferativo de las células neoplásicas, es necesario recordar
que en iUttéjidos norniales las celulá-s- pueden estar en tres condiciones diferentes 2
e-rirIposo mitótko,
en cleitcLe.dítisión celufaIiirJ!
en d'ife-i'vé6Ciación
. IQ 51a..,..,, m.. f.:,) tA U, 9t <C. e

Entre las condiciones 1 y 2 hay intercambio habituaifil-pas(T-T7iiferenciacion terminal es irreversible (neuronas, e

músculo esquelético). Las alü-las normales son estimuladas_para entrar en riVOlt45lialión por diversos fifetores:(co-
mo los G.Fs). Entonces, 01-no de células de un tejido dependi-déP, •
Duración déraaralular•(tiempo entre dos mitosis); 2 • •
fracción de crecimiento,(proporción de las células.que se encuentra en ciclo celular);
3Y-Pefdida de celulas (por,apoptosis):

Las raéiW:ilasialt están acTriltitilielályror-alulas que_se encuentran en las tres condiciones mencionadas; pero loS tumo-
,res que aumentan más rápidamente de tamaño tienen una alta fracción de crecimiento, es decir, p?Rliirtiipio-de" -- •
1-células-en-Ella; muchas veces en conjunto con escasa o nula apoptosis _de sus . células7 •

LuchóPato (patoubaluchogmail.corn) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - 1.1BA 2

r)\
 ebESTRUCTURA•lifinkg*hteity toi.pan tr ,ci ,

Todas las_neoplaSies (benignas y malignas) están constituidas por dos componentes: r•

tiParüntiO ida: corresponde a la estirpe celular que prolifera y es el /componente neoplásico propiamente
dicho, que tiende a asumir una disposición arquitectural más o menos similar a la del órgano de origen.
; Estroma: es la armazón de tejido conectivo donde se sustenta y prolifera la neoplasia, y está proporcionada en
parte por el organismo y en parte por tejido neoformado a partir de señales originadas en la misma neoplasia.
Por ella transcurren los v- asos.'
• Si bien las células deF arénqüimá Son las que- determinan lb conducta, naturaleza y consecuenciáS patológicas del
sopor-
tumor, é`stas tienen una alta dependencia del estroma que les proporcio-na litigación con nutrientes y 0j, y un
te de tejido conectivo elemental. Además éxistaun intercambio de información constantetentrelasrcélula del paren-
*" - , - 4..
düima, las células dei est-roma y entre sí, que influye én el crecimiento de los tumores (microambientaestromal).
El eStroma influye en la consisten& de los tumores, lo cual nos puede dar una aproxitheción sobinb ,nahiraleza
al palparlos. Según la cantidad de estroma, tenemos , dos características distintas:N_ X?h. N\
Los tumores que presentan un esti-oma escaso, suelen ser blandos y cárnásot Aunque con algunaa é- xcepcio-
• hes, es algo muy frecuente de ver en los tumores benignos de origen meséntikoirnal y SuItontrapartls malig-
Inas los sarcomas (de allí el nombre: "sarros"= carne, por la consistencia). Otiat-caracter.iltick Hdellgunos de •
• estos tumores, es que el 0a-rénquima y el éstroma están íntimamente mezcildos, ciC oodo
t que
Icorno si fuera un "solo téjidó, llamándose tumores histioides (ej., leiomioma, leiomiosar?orna).
el tumor aparece'. :*

• Los tumores que presentan un estroma abundante, suelen tener Ilkáinsistencia duleaN"escirrosa., Esto es t
• thco de ver en los tumores benignos .de origen epitelial y en sus córitrartes Malignas,Kos carcinomas. Oca-
sionalmente, álgú nas células del parénquima estimulan a lalformación -le utOamacolagenizado abundante, lo
• que ?§e denomina REACCIÓN DESMOPLÁSICA (los tudiV4e prelentan iealZiracterística se denominan
• (clesmoplásicos o escirrosos, y tienen una consistenerilOétrea;bor ej. \aomo se lie en los cánceres de mama).
• El mecanismo de la desnlOplasia se debe a la éstimuladIOde I4Proliferatión, fibroblástica:y miofibroblástica-

•ANómENteATurekkceAstlicAtiumilmkp.rartántoopmátb».,
r. la MEC por sustancias secretadas por las células rjeoplásiqi'mikles.

NWIn~:p '

Si bien el estroma puede darme dos tipos-deAumoYesk(blandos ía- v-erCiadera nomenclaturay clasificación
•••••••••••••••••••••••••

de los tumores se basa en el componente palliguilftoso. Losgumores se Pueden clasificar según:

A): EvoluciónsiwcoMpOrtartlient,o151ólógico '011clasifican ,,In benignos y malignos, cuyas características dife-
renciales enelizáremos 'Más adelarife)d‘
B),Tipo,deSulas.o_t_ejiirkagaténquima tumotaltque generalmente indica el tipo de células o tejido en que
se brigin q la neoplasia (klasificadón IiiStológical Esta es la clasificación de donde surge la nomenclatura y
que analizaremos a contfración. _
C) Numero y _varieda'd ( e clasifican en simples y mixtos y lo analizaremos después
de ver la nornenclettra getierel). t€n4ott Vi b4aA'n.10:4 A
'Sr\ N5 . .
Pasamos ahoraie describir la0 , OMINCrATUFtt GENET:tAr dé los tumores. 12S-álamos general porque existen,:
numerosas exationes á la'rugla general, que si bien puede resultar algo confuso, son términos tan arraigados
en el vocablo médiIerque todavá persisten_(se verán más adelante, porque _ las toman...).
Por calla general, er'hImbre dé' los tumores siempre termina con _el su-fije; "-OMA" (del latín, "tumor"). ,,Existen ,
grendes_excepciones a_elte regle (por ej.; leucemia). Luego, la parte indal del nombre puede depender de:'
El TiP0,de células parenouimatosaá (estirpe de la cual derivó el tumor). Es el principal parámetro, y los
tumoreyan a rántrar de modo diferente según esas células sean de origen:
Itlesenbuimánmúsculo, vasos y tejido conectivo 4 hueso, cartílago, fibroso; adiposo,
(Éiíte/állétiitelios de cualquier capa germinal 4 ;cCtodermo epidermis, endodermo: tubo digestivo, meso
túbulos renales).
-7767-Wicular y gemopoyetia, (presentan una nomenclatura compleja, que se verá en Pato II).
Lb
• ?Nervioso (ídem anterior).
Welanocitia (corresponde a una ele:e-pelón-de la regla).
• fGerminálfmuchos son excepciones a la regla, como los teratomas).
.> Células vr~corresponde a los "biastomas", vistos en la Unidad anterior).
La FORMA macroscópica ySobre todó los patrones morfoT6áiios- MiCroscópicris 3 Algunos tumores
pueden adquirir ciertos patrones morfológicos que, más allá del tipo de célula o tejido del que deriven, pueden
modificar su nomenclatura 4 éStructuras quísticas, patroneS glandulares, papilares o vellosos, foliculares,
etc. Los pólipos también Se Incluyen aquí. Cabe señalar, que la mayoría de los casos corresponden a tumores
epiteliales,, y muchas veces sólo agregando un término "extra" al originales suficiente para la nomenclatura
or e., adenoma velloso, adenocarcinoma folicular, etc.
LuchoPato (patoubalucho@anail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA
 •
_. .
; El tipo de sustancia que secreten 3 también puede modificar la nomenclatura, pero es similar al caso ante- e
rior (sólo se agrega un término "extra"). También es típico de los tumores epiteliales. Por ej., adenoma mucitior _.
IP
.;so (Secreta mucina o moco), cistoadenoma seroso (secreta un liquido seroso), etc.
.
Si es beniano o maligno 4 por ej., sarcoma versus carcinoma. 4111
•
. •
;;::;':7't -,•:: '-•: • ,?';' :;,;,-.5--1 . ,-,?l,j....:1•::•: -¡!...:
il ithiOREISENIGNOS: i.,v -, '• :..•..1.•• ...'.:1,• ...:-::.:•.`" .'t-7.'.;Li:.••':::"..•: .gk ''.: -'.*';'',1_7'-‘:
1) Los de origen mesenauimal en general se nombran añadiendo el sufijo -oma a la célula original„ ya que no -
e
/suelen formar patrones modo lógicos especiales ni secretar sustancias. Por ej: •
;rumor benigno de tejido fibroso (fibroblastos) 4FIBROMA
Tumor benigno de cartílago (condroblastos) 4' CONDROMA
•
Tumor benigno de hueso (osteoblastos) 4 OSTEOMA •
:. Tumor benigno de músculo (miocitos) 4 MIOMA 111
Si a su vez corresponde a Mlisculo liso 3 LEIOMIOMA .
. Si a su vez corresponde a - Músculo estriado 3 RABDOMIOMit
1. I
;..•.,
'4,` •
Tumor benigno de vasos (endotelio) 4 ANGIOMA
Si 'a su vez Corresponde a vasos sanguíneos 3 HEMANGIOMA
•
Si a su vez Corresponde a vasos linfáticos 3 LINFANGIOMA ii,-.. )-
2) Por el contrario, la clasificación de tumores epiteliales benignos es mas complejaoa que puede depender de la e
Célula qüe le dio origen, de los Patrones microscópicos, patrones MacróscópiCOS i'o sustancias que secre-
• - - -, ..
ten:
1:._ ADENOMA: es la denominación común para cualquier_neopl~evitelial beniqna qüe:. ' •
filTriTeriaitircifill7PKiiiii/~/ateittopis t (por ejeriaoHéstructuras tubulares o acinares); más e
allá del tipo de epitelio del que derive (aunque- generalmente'Óeri4. .. — de:ftpitelios glandulares o secreto- .
glandurar es un adenoma renal. e
res). Ej. un tumor dzcélulas epiteliales renales 9yerei-Oca,en fcirrria-
4 lor masa heterogénea de célu- •
‘C,TrétitaglAii-aith,reproduzca
4-2 o no patrones ,.., ej '-, uñe.
las Sufwarrenales; lorprolactinomas y otros ádeñornas hiPbfisariosfinsulinomas y otros adenomas pan-. e
'creáticos, -adenorna parotídeo, adenoma cle,ticoides;e'denóma de marrra, adenoma de ovario, etc.
.-. DerhleWe:'ágitélidtatárictidaagria4 jicir:M. el epitelio gastrointestinal, el respiratorio, el •
eridome-trio, etc., son épireliEsTiEreareST51
,.. --n5-7drhensas.:0ándulas), por ende sus neoplasias - benignas e
____-•_ son básicamente adenomas (ad9omé•bronquial, adépOrna de colon, adenoma endometrial).
•
le PAPILOMA:_,9s.la slemminación.comú nypara cualquier .nelplásia epiteliol benigna qué:
ifitriiiiii:OdirliiésSiriarS'agiliiiiiebcilidac>e“proyecciones en forma de dedos o &pintor- •
iiiar.-tstos--patrones ke 6bservañiiiicrÓrcópltmeñte,i pero tienen su correlato macroscópico (vulgar-a 'w
mente, a la lesión rriact:610pica se le"dénomina 'verruga"). 030! Los adenomas a veces reproducen a
patrones digitiformes-rpero 14.deján cié-llaTainarse adenomas, síno que ahora se denominan "adenomas .• gi
papilares o vellála s" cómo loydel coloni.; •
7,64Wariariewito"WiAbillálatitladalisétálik‘s 4 heoplasias benignas que asientan sobre t a
. piel 76p.iclerrnisj,7nucosa oral, -niú CaSa,Tiaginal!bxoc - érvár; -láringe, esófago, etc. A su vez, dependiendo
del tipo dé:Célula'clel,epitelio de ia qtle surjan, pueden denominarse papilomas basocelulares (sólo se. •
ven en piel, delvakde,célulasjasales), papilomas espinocelulares o papilomas escamosos ,(en fi
pielfresto de lósepitéliótmencionados, derivan de células espinosas o córneas).
snpIrgardereditebbrdeltr-arisicióndurótélió) 4 neoplasias benignas que asientan sobre epitelio de ve- •
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figa, uretenrp-elfrisilhál. --
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1) Losnnores malignos .411-é-surgen del tejido mesenauimal se denominan genéricamente SARCOMAS (el nom- e
bre dela \de la coOstencia carnosa que suelen tener porque poseen escaso estroma). Decir "sarcoma" implicaw a

.
una neoplásia maligna de origen mesenquimal, pero no especifica la estirpe celular. 'Para nombrar los distintos
cánceres séPHO:els-firpe, se añade el prefijo "-sarcos siempre delante del "-oma" 4'fibrosarcoma; osteosar-
•
'cama, tabdoahosarcorna,•hemangiosarcoma, etc. •
Los cánceres que derivan de células epiteliales de cualquiera de las tres capas germinales 'e - llaman genérica-w a
mente CARCINOMAS; los que á su vez se pueden clasificar: •
ll'xkÁrfricaritiriTás 4 representa la variante maligna de cualquiera de los adenomas enumerados arriba (se •
--réfiéré- éiq-éaticar la célula de origen, por •ej. adenocarcinoma de páncreas, adenocarcinoma papilar de co- w ah
Ion, :adenocarcinoma de pulmónt adenocarcinoma de células renales, etc.).
LaiSiálláli17.7ifilfdnIdélrpálill6M17.NO se denomina "papilocarcinomá".. Los derivados de células escamosas Ill
.originadas en cualquier epitelio del cuerpo se IlamanitartíndififffeleágíabflréaltéraWddés (especifi- e
cando el origen 4 carcinoma escamoso de piel, carcinoma - e.p. idem7oide o escamoso de esófago). Así tam-
bién tenemos losregaiiiiiiiiibriii- a hítákés. Los défiVaddS!..drüFSEllaártliténellátoírliláltiüriii-1 4.
Idatescamoswdealaldflififillitighdles(ollailélinilli, excepción a la regla). W
•

LuchoPato (patoubaluchoagmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 4

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P.°
•
:: •••••••••• ••••••••••••••••••• ••• ••••• •••••••••••
Hasta acá hemos visto las reglas generales de nomenclatura para los tumores benignos y malignos tanto de origen
epitelial como de origen mesenquimal. Pasemos a ver ahora algunas denominaciones especiales:
_
A) PATRONES MACROSCÓRICóg:.:algunos neoplasias pueden formar estructuras macroscópicas durante su desa-
rrollo, lo cual también influye en su nomenclatura:
CE ÜTTES3ES:
_ ciertas neoplasias (benignas o malignas) pueden desarrollar lesiones quísticas que representan la
mayor parte del tumor (algunas incluso forman grandes masas quísticas, de hasta 20 kg, como en el
ovario). Nos referimos acá a tumores que por su naturaleza es esperable que tiendan a este desarrollo (a
diferencia de cualquier otro cáncer, que por su crecimiento aberrante puede desarrollar degeneración
auística, así como también zonas de necrosis). Obviamente, los tumores que normalmente tienden a este
proceso son de naturaleza epitelial GLANDULAR (debido que pueden secretar líquido o sustancias como
mucina 3 el contenido del quiste), por ende hablamos de adenomas, o bien adenocarcinomas. Si el
quiste corresponde a la mayor parte del tumor, se añade el prefijo CISTO- delanS del.télt4,3 cistoade-
noma o cistoadenocarcinoma (de ovario, etc.). Depende lo que secreten,: 'podemoS ‘terier cistoade-
no[carcin]omas serosos, mucinosos, etc. Algunos tumores suelen producir pát+ones papilares que se
proyectan en espacios quísticos, denominándose cistoadeno[carcin]omas
Pba- 175; es una lesión que se proyecta macroscópicamente sobre fa"sttperficietucpsa de yn órgano
acia la luz o hacia el exterior (crecimiento exofitico), y puede corres$.6naer tanto a Jria_cieriiplaliár benigna
como maligna. OJO que si bien es un término macroscópico, todos los Pólipos codenzan siendo microscópi-
cos en un momento. Generalmente este término se restringe.a las neoplasiasSénignas que adoptan ese
crecimiento, mientras que los malignos se llaman cánceres alipoideos. Decir 'vnálie,o" me habla de una
lesión macroscópica exofítica, supuestamente benigna, pero NO méda ice nada en cualto al origen 3 en ge-
neral, los pólipos corresponden a neoplasias benignas epitelialéS glaWulares (es decir, los pólipos son
adenomas o "adenomatosos", por ej. un pólipo adirmatoso colon),éxitten casos donde un papi-
loma puede adquirir morfología polipoide, o inclustalguiltineoplalias mesenquimales 4 los leiomio-
mas uterinos SUBMUCOSOS o SUBSEROSOI—Mden POicular ytp,reyectarse, generando lesiones po-
lipoideas (los submucosos incluso puedetkexpyisarségo(contracciorjels uterinas 3 "parto del mioma" o
MIOMA NACENS 3 suelen complicarse plir infécej&.o ISOUezlia gracias a la torsión pedicular).
Li \'•\
LEIOMIOMAS UTERINOS

Submucoso
pedlculado

Subsoroso
Mural peclIculado

Submucoso
Subseroso

Mloma Naceos

8) TUMORES MIXTOSIMastaáhora hemos visto todas neoplasias llamadas SIMPLES(es decir, están compuestas
por' un solo tipo dé pérénaulma 3 tanto en las neoplasias benignas como malignas diferenciadas, general-
menteIal.células pepnquimatosas se parecen mucho entre ellas ya que derivan de una única célula. Los tumo-
res (benign\os o malignos) en cuyo parénquima se reconocen dos o más tipos de tejido, que pueden corres-
ponder a la-iifilsoiá clase de tejidos (epitelio) o a distintas clases de tejidos (epitelio + mesénquima),
se denominar04IXTOS. Ocurren de manera, infrecuente, cuando se da una diferenciación divergente desde
una única línea de células parenquimatosas a otro tejido. OJO, es importante recalcar que la mayoría de las neo-
plasias (sean o no mixtas) están compuestas de células representativas de una única capa germinal, pero los
teratomas están compuestos por diversos tipos de células parenquimatosas de más de una capa _germinal
(por lo general las tres). Clasificación de tumores MIXTOS:
De la misma clase:
Carcinoma adeno-escamoso: tumor maligno en cuyo parénquima se reconocen áreas de carcinoma es-
camoso mezcladas con áreas de adenocarcinoma. Frecuente en cérvix, colon, vagina, etc.
Mesenquimoma benigno: tumor en cuyo parénquima coexisten áreas correspondientes a distintos tu-
mores del grupo de tejidos de sostén, músculo y vasos. Ej.: lipoma-angioma-leiomioma.
Mesenquimoma maligno: tumor en cuyo parénquima coexisten áreas correspondientes a distintos sar-
comas. Ej.: Liposarcoma-condrosarcoma.

LuchoPato (patoubalucho(,gmail.com ) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA 5

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,1 L---1--'7------., . . . • ....
•
. 4 40e 2dístinta:s clases:. . „. .. ,. , ., •- k • . •
. • e Fibroadenoma: tumor benigno déla _mama, cuyo parénquima está constituido 'phi' Linaffiralifé7 ' 41,-
Sación_építelial_ert forma de túlio , s o conductos irregulares radenoma"),rtid ro ea. Os poi; Zonás con dr~
-.,clon de celül'is-dé-TipotibroblásTTEffibroma29. .. . • ' ' • • • ' ' " ' -- . " . •
o.tAdor
iar iiorfo: es-tel.tumor.berfigno más_frecuente.0.1a-s_OpdulaWT
ia Pleor sativiles (EnnialiIiTI . ir
se llarni- gdenOcarcinomarfo). Tambiértilamado..tumormixtotle.glándulas.saliváles 6 de Paró- - is
-t'O, es unrrnor-q-
t ue_muestra_diferencii-JWacia celüliréfr iteliálES-("Iden-omalr) así catambién hTc-,(0/ w
..mesé_oguima.(celulas ahúsadas, hueso y/o cartílago), sobre lin esti-orna deásr peCto mixoide o hiálino. •
orCarcindsarcom- ‘:_tumor malignó, frecuente en el(ca, constituido por áreas de sarcoma méz-
:-T'djaclias con zonas de adenocartinoma tubular. - '
'11
o Tumor de Wilms: visto en el TP anterior.
Ir .
o Teratoma: tumor conla maxima variedad de elementos_parenquimatosps.ls el ,CinlcoiéjemPló(détódór) é
, r os vistos cpie deriva de CELULAS GERMINALES (células totipotentes, por lo 9:dé s'e n'Sállátusualmente
en_las_gónadál, aunque pueden haber restos ectópicos en otros sitios anatómicbs). Están -InpuestoS por es
diverSos tipos de células parenquimatosas de más de una capa germinal(psr loleneral las trétecto, en- 41
do y 'mesodérri-to) células totipotentes se diferencian a diversos tejid69:9 peden identilarsrpiet3 •
Músculorgrasaréfil_ Filio_intéstinál, dientes, pjelds7te)i5o nervioso La-CiájáTitélia-afs~thé-ter
.. A
toma piailidt (por, ej. el térátoma maduro quia-o-de ovatig, cuyolublipdvás frecuentéliene predomi- • w
ni° de diferenciación hacia ectodermo auiifé dermoidflie ovaricT---> mtgaquistiCa're:ftibiertáde piély •
pelos, dientes, tejido nervioso). La ‘fariante maligna es el teraterfialrinia~EFtATOCARCINO-MA7
• .(11/ •
S ttTfs "41,4k

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-54

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Fa.cultad de Medicina - UBA

 A. Esquema de fibroadenoma de mama, la flecha negra marca la parte adenomatosa, y la blanca el fibroma. B. Esquema de carcinosarcáma, las
flechas negras marcan el sector del carcinoma (aspecto .epitelial y glandular), y las blancas el sector del sarcoma (células fusiformes de aspecto
mesenquimal). C. Imagen de fibroadenoma de mama, la flecha negra marca las estructuras tubulares (adenoniá) y la blanca las células fusifor-
mes del fibroma. D. Pieza macroscópica de fibroadenoma de mama (6 cm diámetro). E. Adenoma pleomorfo de parótida (flecha negra marca el
sector de diferenciación hacia adenoma, estructuras glandulares tubulares; la flecha blanca marca el sector de estroma mixoide y células
ahusadas. F. Paciente con adenoma pleomorfo de parótida. G. Teratoma maduro (quiste' dermoide de ovario), se observa una masa con
espacios quisticos, cubierta por piel (flecha negra), abundante cabello (flecha blanca) y algunas piezas dentarias (punta de flecha). H. Otro
teratoma, con abundantes piezas dentarias y. cabello. I. Aspecto microScópico del quiste dermolde:' piel (flecha negra), nódulo cartilaginoso
(flecha blanca) y glándulas colónicas (punta de flecha).
P '
y Cyl-ERMINOS CONFUSOS Y EXCEPCIONES A LA REGLA:' [Suelen preguntarlo] Algunas denominaciones son
° estrictamente incorrectas según la regla-general de nomenclatura, .pero están tan arraigadas en el vocablo médi-
co que aún persistenfl_a_mayoría _de las_excepciaftWa la regla encuentran en las neoplasias henwpoyéticas '
y linforreticulares 3 flárlet . é-rujas (tumores malignos de leucocitál) ni• siquiera terryiggraZ-oma". Todos
-7E-
(19-s-linfom-asrs- n.neoplasiái-Trialign-a--FdiTéjídEi-linfoiderb-11-ffit-loriCa ésla neoplasia má'ligna de'clIblás---151-altlátP•
o-
Casi e tc.-L6s tumores benignos derivados de 'melanodtás clunáres7S-e-tonotenrcófilliVoTtibre ..,. general-cié-11e-
Fvus)(melprjocIticos), mientras que-los catdinomas• de melanocitos se llaman melánontal. malkinaINIFC)"57reláT?
ínocarcinomas"). Eq's carcinomas_de origen testicular se conocen como sémincail (es t'O...forma de Ircinoma
. - testicular que tiende á diseminaise a los gangliosiinfaticos_en_el trayecto_Flailarterias1 itiaezásrly aorta`fr pero ra
ramente hacen NTS a distancia, y sor riEmores muy sensibles_a_la_radiotekáPla;.rgátras quelllárad-ifirte ---.1:? .
ticulárafifionário es otro tipo de cáncer testicular, más indiferenciado, que as radiosensible7tien-de-á .
ínvadir'lbcalmente más a allá de los testículos' y extenderse por todotel cuerpo 3 porII9,‘es muy necesario to-
nocer bien_las_diferentes.denominaciones_de las neoplasias y poder áreténciarlas entre siPgr cáncer de epitrilki,
p5acentarío se denomina_ coriocarcinomá, mientras que ¿su variante itrtalbenigna es fa mola'-hidatiforme7) . '
Todo_s_f9s mesoteliomas son malignos (no existen los "mesoteliosarcokasyNtItesp paraffifitetizardenominap
nib-nes muy extensas', se emplean otros términos qué p--uet11 - -trtíltar coitusgs (aárocarcinoma hepatoCelular = .
fhepatoma"; adenocarcinoma de celulas renales = ta"Na tirtinomv&escamátd_de eibitelio'kle-frinsiciPti-•=77
.(uroteilomai) 4 todos terminan sólo en ama, pero son niálignosY Todos Ills•Talitiitas-san tdfirolesjnalignos-dej
alulas_dela gil. Hay tumoraccon nombre proglifearrip,Avitintárdé-Té-ilü- - ((mesoblastofna de ovario) 'P& úl-
m
. timo, cabe señalarse quepresentir&ir t i tIjifltáat .NrrnallahrSitetiiiiii . ly erf-rlálidád-fitres un-W.7
• kW*, •aurique si tiene una fodfia nodularPodrlarconfundirtét difélntación_aberrantede_céfülá4uedC - proir
(Eir una masa desorganizada pero 'madura` de Ikejido típicalde la 41 -Ona en cuestión4lamada_hamartomá.(por
ej. un hamartoma de púlmon,puedenieátitener lotes de estráttur-as cartilagiriosas; vasculares, bronquiales y te-
.• los últimos_NO s9n neciptsias_Vellacas (sgrtlesiones_seudotumorales 030)2
jido linfoide). pó-s-C
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• Mal g 0.;i llar ta« filitnBIAI0. NIS15 41110
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• 3-eérdtlernütiiiiliglélétiW161 . 1Z-1, ISMISPIS,
- 1 Atat-15 .4, , :, ellIZTIA
• fillitla-stos (tejid¿Pribrol)ly_ .4' li Fibroma/ - 1 Fibrosarcoma ,' ..
1Adipocito-1\.(tejido adjPosb) ''''clalffir 1Lipár-riá . fliposarcoma ‘ •
•
•
l-Coric11-bblátós,(cartílag9)91., . 1
CorTd~ . (Idndrosarcoma ----.! -
[Osteoblastoshleso) ''''-, •--- Sarcoma osteogéniceosta7 /
rósteoma7'
• n sarcoma);
• tÉriajtéli8WakTóbáli6111154, ' ,' irc., Ir--'
-f4 rakálfarn
(rVaItilsanguíneo . ( HemangiomaT! j 1 Hemangiosarcoma --/-? '
• (-Vasos'liaáticos47 1 Linfangiónia - ( Linfanglosarcó-ma ,‘
• 1Sinovial T'llr•fr ' 1 No exiité .. (Sarcoma sinovial•'-
• kr_Mesotelió 7 (__ No existe 'L Mesotelioma
• Meninges 1Meningioma' ' / MS105-fria IrÑá--95?-- > •--
' rt: II‘ . --'1,. -91'. 27 t.z szlwywifosza
• -Mítkülf4 ,Z41
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11111C 12, ••': , (_
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1_ Leiomiorria. . cLeiomiosarcoma .)
• fElrlidci / Rabdomioma , ' fRabdortilosarcoma
• J231.-Fum6reldIECéltilaJsrá'rigitiirátjtP ¿, 111). 'IlliCkiallIt"'-,-:, á lanal111102111~11-I
• Célülál IfeTifatákdyética's
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L Nd éXiste-?
( No existe .
- " ./
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LLeucemias' • .
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• ,Iejigo-liatPicle
b)ltaiiiiila:dro-PriláVeilitéliállMa - 1,1ifit9:1-;
/
-14_ . inightWIRMITZ
• (Estratificado escamcio,lo en forma de,
- -— — (Papiloma escamosd
L_Carcinoma éscamoso'o epi-
• 'papilas dermoide-
LuchoPato (natoubaluclio22ízmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina -UBA
•
•
 •
•
(_Celula_basales-de la- piehy-anexos - o-c-élülár •
Pa »liorna bás- - -, .
„7_ Carcinoma-15•557:DellUI5P
tRevestimiento epitelial de las glandulasTP , ,
e.
.
(Adenocarcinorna> ••
,•
(conductos, _glándulas endócrinaS, petro- (Adenom
nes iilandulares
,
ton patrones papiro-Fa eAdenoma 7:11i1Jr CAdenocarcinomas papilei) •
-Con estructuras quísticás L_Cistoadenomay LCistoadenoc,arciriomáS.2 •
Carcinoma broncoíélio-a---
Vías respiratorias
_Epitelio renál
L Adenoma bronibial
1_Adenoma tubular renal ' Carcinoma_de célula renal?
•
'iFleTát-ocito rAdáió- M---a-trepatocelular ?_Carcinoma hepifiliilaH - 72 . 1
Epitelio del tracto urinario (transicional) Papiloma de célula transidos,' . Carcinoma de célula transi- •
—l_nale , . cionaleS.(urotelioma).' ' •
l_Mola hidatiforrriá,' : .:, -. ICoi9ocarCi66ltá1 s.
IEpitelio placentario •
'• USeminomair '.'-'.-.. ' '
•
.__EPiféliáll-sticú-lair(Eéliilá-derrninale)
._ __ -- [No exiíté ' ' ..
•
. Carcinoma embrionario.'
1, . 11Úrikilélitté'iliétáitaitUria-M rtélIll'IMITárióáltrcalta ie glrffirátit51553.75'1117:111"04;?:
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(Glándulas salivales ÍAZIEriorña pleomorfic"tumor tumórTriiilti-5:friáljWde.ori-: •
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AyTUMORESIDE;ORIGEN,MESEN IIIMALt
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.1...,•„., /IV
Se encuentran_én..tejidos.arnOliarnenté distnbuidos en e' Organismo. Los posibles sitios de tumores primarios son •
__Tejidos de sostén, músc2510 y_vasos dalos:la/atas y sistema-a (ej:: submucosa o túnica-Muscular propia del apa-
1.5— •

rato digestivo o resPiratoriobe la vejiga, vaSa:VOsoryin, etc.). . .

2fÉrquele1;> • 5:AV e:'",. • 'fi . , .• •
3) Partes_blandés 4 comorderttlaps e?citraesqueléticos que oubren_los huesos de liabeza, tronco y egtremida- •
cles,y los tejidos: blandoi2interriósZparpulculos voluntan5s, tejido acliPós-órder
-this—Chi-Wermis, tétroperitoneci2
órbita octilarr fájáo doneOtiVoWra-s'os qu rellenan los espacios entre músculo y entre aparatos y sistemas. -
•
1,T•14,.- .
•
ItsiiioretfibrUláltkos:ElMbroma es un tumor benigno de fibroblastos/bien delimitadb, en el que las células
.néVrilá ica s Vrod ticenntrn á yo66. menor cantidad de fibras colagenas. Se caracteriza porimostrarloumerosas celulas
•
.1usiformes amontonadas en un estroma colágeno laxó. Ej.:(fibroma_ovaria El fibrosarcoma es un tu~n-azT,
tligndi'Mg.frecuentél.en-partes blandas- profundás, iformadbro fibroblasto-O7.atíPicos
_ que
_ _producen cantídadIya2 •
,
(Tiable de fibrafli-ilagenasi •
-ty - • •
Fibroma en labio inferiOr. Lesión nodular . •
sobreelevada, dé bordes netos, superficie
.1 lisa y consistencia firme (aspecto benigno).. •
En la histología se observan numerosas
células fusiformes, agrupadas, y dispuestas'
de modo -irregular o desordenado, pero
todas se parecen entre sí<benigno). Estero -
e que estos tumores malignicen.
:41

LuchoPato (patoubalucho(T0g-mail.corn) Patología I - Facultad de Medicina - UBA

ton
S• ••••••• •••••••••• •• ••••••• ••••• ••••••••• •••••
. .
armores de células adiposasi
muy delgada cápsula de tejido conectivo, y formado por adipocitos maduros que no se-agruparierf 16büli1151; con
vascularización variable. El jiikaarcoma es unítümor.malignci, más frecuent en partes blandas profundas
Itremidad-11-5- fétrWtórreo.rForm
contienen lípidos en el citoplasma.
_
lipiomá es un tumor liér
El ligif8, frecuente en la hipodermil, rodeado por una i
- -`55FO
aZio r -élülas adiposas con mayor Winenor.atipia: las mejor diferenciadas
„
•
A:Lipoma hipodérmico a nivel de la región lateral del
cuello. B. Lipoma extirpado, que se observa como una
masa amorfa, pero circunscripta, de tejido carnoso,
amarillento. C. Imagen histológica de un lipoma, se
'..observan múltiples células adiposas, agrupadas caótica-
mente, sin formar lobulillos. D. tiposarcoma subcutáneo,
—'noten i infiltradée del tumor hacia la dermis (circulo) y
las áreas de hemorragia (flecha). E. Imagen histológica
de un liposarcoma, 'donde se aprecian múltiples células
de distinto taniario y forma (pleomorfismo, anlsocitosis),
con núcleos hiperbaS6fllos y también de distinta morfolo-
gía (anisocarlosis). Algunas de las células contienen
lípidos en su interior (más diferendadas). El liposarcoma
és un tumor muy frecuenté en el retroperitoneo,' y se
caracteriza. por ser sumamente agCédvq. 4".

.4. )Tumores rnainu

toctu . no 9Stib •JAte en'láderrni5, Mal delimitado, formado pog
redondeádás-ó-fisiaás, algurias pueden.tener,hprdos erieu --citopTásn -75"-ái aspecto espumosoTambién •:.
Puede haber células gigantes . ThIlltin-TYCEoBil El rilitrotiíráliionolsel observa en pártél-blandfündasy.
t_o
en extreinidades, formado por elementos celulareszahpicos rdearrollr-MTSr
Tumores de vasos sanguíneosi El.~711 111e
. -efre`rilVri-lá-Piel, ~frecuente en-hígé-do (excepto
en la infancia)*._y_laidi Su Paren-qTrirr%iconitalderc-él'ulaNtrldotellasl cialormid.estructuratcnilares-en-raci-
rriais:,enrelftlumen-de..ellas_hay,sangre, pues aos tumorei v'ettán acl iectados con los vasos que irrigan lazona. ,
(Iiacroscópicamente-es-mal delimitado,4jo o rtrówj noso y esponjoso al corte El 61~Osarcoma es un tu-
mor gno que(fe encuentra en piel, partéal?laltdas e
l otraslióhal, mama. stiblido por.célularerldrit&
Estárr
-rna-n-c-bnuntól-de-capilátes-ccililangtplifel-lu-m-éri.
iales atíPial-q-u-e-ftirr Él .salitontá'Td&Kaooli es anal:811(0
eiración vascular secundaria a infapor 245271,Si biéti le -dilcute su naturalezanepplásica, su comportamiento
se aproxima al de un angiosalomntadddétmaligriidad. Ha pumentádo en frecuencia por su aparición en
ntar. ris," r de manch--- -W :
a1
. pacientes ID, en .párticuir en SIDA.•Sevpresenta ,cpo m imúltiples lesiones Et-- -neasíenr
ita - fo-
m-fi-
ráláceas
yi que evolucionan a nódultk, algunos de los cuales pueden ulcerarse.,Microscópicamente se observa'
froliferación de _células flladas_con_áreas an lomatoides, hemorragia y depósitostle hemoliderina'. •

Arriba a la. izquierda- y al medio, sé observan un esquema y una imagen histologica,

correspondientes a un hemangloma capilar. se ven gruPosIle capilares dilatados y
tortuosos, revestidos por endotelio de aspecto normal (flecha negra), y con escaso
estroma circundante (punta de flecha). E'n la luz, múltiples. eritrodtos (flecha
blanca). Arriba a la derecha, paciente pecflátrico con hemangipma voluminoso en
región superior lateral de la nariz. Atiájchiman—dio~itiá-hWátlE6; en el
corte histológico a mediano aumento, .ise-ve-bn-•tumoi'4orinado-por-cavidades1
ovasculaWslitúláTit, - anastomosadas, que contienen , sangre:(flecha'negra) y
están déliMitadasIpor_rendotelieriromlnentedernúcleosvhipercromáticos; con
muchas mitosis (flecha blanca).

LuchoPato (patoubalucho@grnaiLbom) ¡Patología I Facultad de Medicinar UBA

 Tumores de vasos linfáticos: El linfanqioma es un tümor benigno formado por acúmulos de vasos linfáticos
de pared muy delgada que contienen linfa. Se ve en partes blandas del tronco y extremidades, lengua, mejillas,
vísceras. El linfancdosarcoma es el equivalente maligno, muy raro, que aparece en áreas con linfedema cróni-
co, en particular como complicación de una extirpación quirúrgica radical de ganglios axilares en cáncer de mama
(síndrome de Stewart-Treves).
Tumores de músculo liso: El leiomioma es un tumor benigno bien delimitado, firme. Muy frecuente en úte-
rg, mucho menos frecuente en tubo digestivo y partes blandas. Formado por haces desordenados y arremolina-
dos de músculo liso, lo que le confiere un aspecto macroscópico fasciculado en la superficie de corte. El eiomio-
sarcoma es un tumor maligno frecuente en útero, tubo digestivo, retroperitoneo, otras partes blandas, pared de
vasos grandes. Formado por haces de células musculares lisas atípicas, con numerosas mitosis.

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A. Leiomioma uterino mural (masa drcunscripta de 8cm de diámetro, homogénea, bien delimitada, con focos de aspecto arremolinado,
similar al tejido adyacente, presenta plano de clivaje). B. Leiomloma submucoso pediculado, protruyendo por el cuello uterino (mioma
nacens). C. Leiomiomas uterinos de distinto tamaño, algunos subserosos, otros murales. D. Gran leiomioma subseroso de 10cm de diámetro.
E. Leiomiosarcoma uterino, masa amorfa mal delimitada ocupado casi todo el cuerpo uterino, de contornos imprecisos, con invasión difusa
de la pared y focos de hemorragia (flecha). F. Histología del lelomloma (células addófilas ahusadas, uniformes, con relación nú-
cleo:dtoplasma conservada, similares al músculo liso normal, pero con as-posa:ion desordenada, creando fascículos arremolinados. q1/4Histolo-
gía del leiomiosarcoma (células addófilas con marcada anisocadosis, anisocitosis, núcleos hiperbasófilos, y figuras mitóticas (flechantu.;: (1.>INAP
e.
C. Tumores de músculoesjnelético: El rabdomioma es un tumor benigno muy infrecuente, considerado por
algunos una maiftación qu'é puede aparecer especialmente en la lengua y en el miocardio. El rabdomiosar-
córila es un tumoin5alignolibicado preferentemente en envolturas testiculares, retroperitoneo, extremidades,
órbita>Formado por célülásemusculares estriadas, en general inmaduras y polimorfas. Es muy agresivo. ••
1

coF ukTs:i311— r,,BIZY.Y.

l t.4-741
ai.
gye
:,•Siii,$••
•

A la izquierda, paciente de 12 años con un rabdomio-

••
, em.,Isarcoma originado en los músculos motores del ojo. A
la derecha, imagen microscópica en la cual se observan
células musculares estriadas neopláslcas muy Inmadu-
ras, con gran pleomorfismo, y abundantes figuras
••
çfr
Imitóticas. Se trata de un rabdomiosarcoma pobremen-
irA te diferenciado. El pronóstico es pésimo.
• 1A o, -e.1/4 -e-, in„,.)
••
7e- (no_t.a
••
Tumores de cartílago: El condroma es un tumor benigno que se encuentra preferentemente en los huesos
110
formado por células que producen matriz cartilaginosa en la que quedan atrapadas en lagunas desordenadas. El
••
LuchoPato (patoubalucho@gmail.coml 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA
4
10
•e
 condrosarcoma es un tumor maligno de los huesos formado por células atípicas que pueden formar dna matriz .
cartilaginosa, a veces de consistencia mixoide.
Aspecto histolágico del
condrosarcoma. Células
neopláslcas atípicas que
remedan condroblastos
(flechas negras), en
lagunas de matriz con-
droide (flechas blan-
cas). A la derecha, con-
drosarcoma en fémur
(masa amorfa con focos
i hemorrágicos, que inva-
de la cortical y la médu-
la.

e Tumores de hueso: El osteoblastoma u osteoma es un tumor benigno de I hues.\`

. constituido
\ ., r células
que producen trabéculas desordenadas de matriz osteoide, en la que quedant @ncluidas 5>qiie tpuede cákificarse.
El osteosarcoma es el tumor maligno de los huesos. Está constituido poi:téltiras.kmalignI0Jilipacslicie formar
/matriz osteoide, que eventualmente se calcifica. El primario es más frecuente erCla)nfancia, migaras que el se-
cundario es más frecuente en la vejez.
-Siss..Cp, •,..1 --kit .

La pieza de autopsia corresponde a un osteosarcoma Primario de

émur. Se adrede una masa voluminosa, con áreas ulceradas y
emorrágIcas, que destruye la cortica' del hueso e Invade la
medular. Este tumor es muy frecuente en la Infancia, sobre todo
n la pubertad.

V\ '1 11
-I
CAR4CTERECG,ÉNERAECS .DPirOS' ARCOMAS: Son los tgeoreSnáligrr'l eniim uscpigZ yl
dé tejidos yp5t9
Sosttreséúpiá).5Or
nqt pdo
k freCuente tIl
l - oedicpéO 2tr cl te's.
Is,iEi
•-VlThállidiéré(itféicirádolétcerita)tuTetlicaso Oé:7os ¿etciio;;;;. i Se distiniriál,Pár;iliMión.loCalW
pgrsmetastapistHEMATOGENAS preferentemente. ,Las meMstáStsithfogenessop mei) s rec n es.. a
s-
HPlef
, celpipirierite/Pi.iedén ser 14101-11016:114e,COntorria ppliCkliCci;'.Pero:sien: Sbnúifillraritelen.elle:Xerrien
iaellitrAd. uctpsk
1 infabteéPkIi; Su ..pspetta'Ct.onlillentigjváS según Icits'éléjíténtós:dt.diféréritiaciófpyóbik
árealde'.filorosiWYlérñbtifegla qué
presenten beneralsnentsé son de Con4Stenéia tc.anió5p':11 ritáVoríaitie laltélütalVatobifrettiSilliré:Sentálinhát
kinidiiHúsÁbÁ ó:FÜSIFákhlÉ(;Iáreateinbmatólas), y suelen fontjar eetlieturasai-írremtilhalliásilt
Re_spectoia 'la anitnyóhistdguiinicaHon vlibentiná 4-. En general, a.inajnaitétt»iisrá,fféor ptd±
naticOteórnol'para,a ualiwiler"--ancer)765‘lárcipéS nLéhosIdifgrénciados suelen estar cordatiéstol i palélulal'
:Usadas ó redondas pequeñas, o bieltbri tildest Y.ñíuy pélimórfe'S:'AqüIllos?én que,i1o'huedenténcontrartéfelé-;-
4 nientos•diferenciados se dehominan;láreoritias.iñdiféréndédal o ariaplási‘t'Senlos dé'oró'ió'ngtídolz"
fi 47."1""'1;
ItStMll
la; V4

iskLI,
masen hIstolgffica tipicIde los s'aromas. Ngiln la apariencia ahtisáda o fusiktine dalas éelyias, kiloptakina addótilory.'
disposición tespiculada de las mismas Se observa Oñisocariosis, anisocitOSIS y mitosisáberranteS (la flecha marca utie fetrapolaiT
-•
.11)(:414
de_ N°4.41 To(11 q¿-0
LuchoPato (patoubaluchogrnail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 11
bfirL~ElbEtalbekilffELIALM1

Pueden ser de etelio plano estratificado, epitelio cilíndrico y glandulaurotelio y de_células endócrir)-511:--7 • •
•
t • Dé epitelio alano estratiticado:115§-beHiSs se denominan genéricamenteEp-aiilot -Tras entré
Ictiátar -Vél_papilicirñrelpinocelülár`TeljáOilor'náliáltiCeitilar. Elipapiloma_espinocéldlard-papilomi; C: w
(neo o ~aria ' osofolserva- _ en_la:piel,<Ifienot frecuentemente/en mucosa bucal, cuello utering±- vagina?lannge>, e
• (cuérdas),.esófago, etc, El riii'én-quimi estájconstituido por epitelio pavimentos° con mayor desarrollo déltstrato
réspinoso-y-ddIrstffitor.órnéd. la_proliferacióri tutti-oí-al del ,epitelio de revestimiento liace que éste forme_pliEgítel-±
replieues solevantados a manera di"piCki-s-dé-Uria-cordilléra",rdiya superficie es él-eitélicitumorarry 'cuyo es-
(por esta formado por el est-roM a subepitilial. Estos "picos" son una caricatura exagerada de las papilas dér-rni-
Cá:- dé ahí el nombre de papilomas.E5t5M-- )apilnifias corresponden a formas de.inumerosasSálones qu~sz"5
-
ponden a infección_viral((V~- vulgár, Condiroma acuminadó)Ljneoplasia Intraepitelialldiffiplália)-de di-
versos_grados (queratosis actínica, Pato II)Yha-rhaaFnat7nevus epidérmai,NOmllanocíticoN113Wilon —iá7
rili-
t o-celulai- se observa CóltrenláTpiery se le conoce como "Oueratosis seborreica"Vparenquineestágifi§t7
tituido por quir-atin-ocalbasaloidel Similares a las células del estrato basál de lif;''liSideflis ,11.1-pai—a"Vesultan-
ca-
tes soi nás anchas_y_ romas. <A1-111.
,1141

a .gieérá :U,:
En el dedo se observan múltiples verrugas vulgaresipaplIciiitas). El esquemaguientl muestra un papiloma escamoso cutáneo: tumor
sobreelevado o exontico cuyo parénquima consta de-101610 'elbalnoso (eri neo) más grueso que la epidermis adyacente; y el estroma
(dermis) forma ejes con papilas elongadas (flecha)."~árar collik,-seimagenes histblógicas siguientes.
idontraPartes maligná: el carcinoma escalloso; epidermoideto espinocelülák, se observHaten_piel; dmuco.ses_ 5
-
revestidas por epitelio plano vocal,-áórág-67 -Vag irTá), y_mucosa_bronquial_cámmetaiileill2
[escamosa (fumadores). ElbtPlanqürlailéltá itor'rádci,por brotes sóliclás-de_lejido epiteliaren forma de islotes
inmersos en él éstroma orComo Liándkiliastbmositás, El práfénquima presenta elementos de diferefiCiábón-01-
rr,161células poligonaléside citoplasma c118),,,,piiiniei ntercelula res y queratinización. LdqueratiiiiiaCióW o -di-
ferenciación córtiea- plde éncontrarse erlláSuperficie_del turno*, a manera de un estrato córneo griíeSo más
o menos exageradb)ItamlleriPdéliéératitrallse quétatiñiádión en el espesor de los bToWtumoraleCen forma
de.células. quératinizasdas &Idas (disqu'eratocitos) o. ele "PERLAS CORNEAS": éstas,(SkYrTaEufritifos ésfériel .
de riel-atinar/S/varias citas ccillIticagsde células'queratinizadas aplanadas- con núcleos visibles. - • •
El-aicinotilba Tir celakse obsers;ilIblo en El parénquima está f6i cin-Vd5Wr`brotes.de tejido epilliár
constituido poilcelulas peqUelías con escaso citoplasma, similares a la's del estrató .basal de la epidermis (células
basáloides). El carcinoma balcelular _tiene crecimiento invasor prominente (de ahí que clásicamente Se lo llame
,ulcera roedora nricwo jvden.
s),r. pero no -da MISIIII
Nt1/4 • ‘,

Comparación entre un papiloma laríngeo (izquierda) y un carci- Carcinoma escamoso o epiderrnoide de piel. Se ven nidos de
noma escamoso de laringe. Ambos se originaron sobre el epitelio células neoplásicas, de aspecto poliédrico y citoplasma claro.
de las cuerdas vocales. Asociados a HPV y tabaquismo. Algunas presentan queratina en su interior (rosa fuerte, flecha).
111=1CM•920.

LuchoPato (patoubalucho(Zi,émai1.com) [Patología 1-i Fadultad de Medicina - UBA 12

ro 2_. .
 De epitelios cilíndricos y olandidares: los_benignos' se conocen genéricamente como ya-détitimasTy según
'los patrones microscópicos podemos encontrar el igdenomátilbülár', el ádiii7frifá -páliiláf 6 vello-so; PI:átlé;:-
noma foliculár, el adéricmia-titábédilar"y-CrTrribiiiáciones," coñid-étádénorim túbtillci-vellosó: De los rhálign7 -
(nos, los más importantes son el adetiocarcinoma tubülát, el ádenocáitiñáirá Opilar/ eVadenocarcinornaddT
Células en anillo ds-e-116, elfadenocarcinoma folicular y el iltlenocarcinoMa trabearlar. Clásicamente se ha"
hablado de adencrcarcinoma para designar solamente a los carcinomas con formación de estructuras neoplásicas
tubulares. Aunque este criterio persiste en la terminología médica habitual, el concepto de adenocarcinoma tien-
de a ser más amplio, incluyendo tumores como el carcinoma de células en anillo de sello, debido a caracteres se-
cretorios identificables en la célula neoplásica aislada (lailderio[EaT-Ein]omas son tumores secretádtes).7

Los aíléiúltia-S tubulares son_aquellos en los_ que lás células epiteliales_neoplásicas se tdisponen
formando estructuras cilíndricas_huecas i más o menos irregulares y ramiticadás, remedelEcoMiktos o glándu-
e-r-er rTc-)
las. Las éstructuras tubuleTplálic áétólon o
-a-s estan rodeadas por el estromá. Ejemplos: IciénZirn—a-titikrd
de glándula salival; adenocarcinoma tubular del estómago o de la mama.

' .
ecctrb
gi Aspeao microtelpico de un adenoma tubular
o le-cptIo sut, (tumor epiteliálleigno glandular tubular). El
"11.0
parénquima estákformado por células cilín-
ti% ..luvu
drlcas desordenada-151r°' con miigosecresión •
conservada (vacuolatMegativas apicáles). 'Las :
- clitilláljepiteliales agrupadas conforman es-

-,,, i cmki3
nova:vi
poi .,81
oz,t trudtirg(tZbuláres, las que aparecen en
iipirtes traniversales y oblicuos. Ésos tumóres
1- 4 PIIII\
1.16n frecuentes en colon, intestino delgado, .
\::-. 1,,. ‘t '1'.• Oa elfago, etc.
tS r it> 1 Zliill>v "t'Y •
..j,;,.. t. ez.12, o)

En.los_adenomas papilares o vellosos;,las epitelialeueopjáSicas se disponeruelredeeor-de;tinos_ejes de.>

i y-,. -s--a
estroma conectivo remedando _vellosidades cuándo .son_simpil y- remedando las ramas de _umárbol cuando
(ramificadaS. Ejemplos: íSilleribmi -pápilk- tárcinoma papilar de la glándula tiroides, etc.

,;.Á•Esquema y aspecto microscópico

-Ide un adenoma papilar .o velloso.
! ,Las células epiteliales cilíndricas
t5 están dispuestas alrededor de

lit 'ejes de tejido Conectivo vascular]-

izado ("papilas"), 'algunos ramifi-
cados. Las células conservan su
4- mucosecrecIón.

. •••
Los adenomas folicularel se caracterizan por alirlas epiteliales tiroideas neoplasicas_que7orman elferas -que,
cf5iitialriktól51défádo-mafolicular& carcinoma folicular de la glándula tiroides.,

Aspecto microscóPico ••' de un

adenoma folicular de tiroides. Las
células cuboideas se' agrupan
formando folículos que contienen
9..414 material -coloide en su interior.'
Similar' al parénquima. tiroldeo '
V. normal.
vez
» ,014.' •

LuchoPato (patoubalucho(chmail.com ) 1 Patología I -. Facultad de Medicina - UBA 13

 •
.. •
. •
Los Salen/proas traben/laces tienen losiélementos neoplíRos que se disponen en cordonero larniriacaédb7S7o •
más cél-ulas de espesor,delimitados por-sinusoidés. EjemPlondenomatrabailai'drIáittifirarrenal,ectinTrrLa, e
ti'abeculardelihiga-dO. • .
. , II
Los adenocarcinomas, contrapar.tes malignas de los adenomas, pueden poseer los mismos patrones morfológi- •
dos mas arriba (tubulares, vellosos, foliculares; etc.). Para diferenciarlos morfológicamente de los adeno-
.cos dita-
mas, entonces, es necesario buscar signOs de incljfere_nciacióri, anaplasiá.ly/cLfiguras_mitóticás abUndantesfrEgilt?
un tipo elpecial de tumor mali-§5751ándularrel adenocarcinoma de células en anillan que Se carac- •
teriza por tíner neoplásicas mucosecretóra?distendidas p_or mucinaicon el riúcleo rechazado hacia la pe" •
Rer-J.(similares a adipocitosr. Se colsidera una variante pobremente diferenciada y, por ende, altamente agresi- •
.va. Ejemplo clásico es el ardEtroUíZinomb de células en anillo de sello del estoO 'Tá-l'o. No tiepe,S./ariante benigna.
-4: •

1 O (iC nr Aspecto t,inyicroscopico .de.,) un

•
•
adenocarcinomade celulas.en •
'tg»,4;.'lánllio de seilánélulásgoplá-
r Iels. pobremenYe'diferencia- •
redondeddás, y
citoplgiine distendido por i'va- •
cuola nVolátivá (mucina),. nú-
•
deo dePezado hacia la
. •
periferia. . •
-"'
•
•
•
•
•
•
•
•
-•
•
Comparación entre un ádenpma tubular (izquierda) y»un adenocarcinoma tubular (de- Detalle de un adenoma túbulo-velloso de colon. A la
izquierda se aprecian las estructuras papilares o
•
recha), ambos de colon. Notaken end'enocarcinomá, la hipercelularidad, con células
de distinto tamaly forma (pleómorhsrrille"oneselsas estructuras tubulares. Además vellosas; y a la derecha, las tubulares (seccionadas
se nota una diiinución de la mucrisecreciori ell'—comparación con el adenoma.
.4.
transversalmente.
•
,14-1. •
asIneop asicas: e•r osra n.catat-téréSdI'ffiiiférénelacigii5/rhórf Ir e
3 /41:4enomas.,s;delcis5adenocát,CilYbfríasliériér
..,,,,,,,,,,,Ak.,-...10, 10:,.sral sictl:1,112.kner;1,
sliagicosnuncioñalet'fisimila`rés iltisdelIcors_
l tddv.1.1-11..dirsTri..fris Hdlrri
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,Ilas.diatisiotes5olangeznanslinsulinornasIt!1, II.,
,,»ITtri ' ,J:L144?1?r,.:_„‘"lev-ti.-.14;e:¿<IWS-
p.:1, tc:,r4:99.51USty0;.,-‘1 .- »..-4.1c 'lett 414t.q, t}-1-ajk.-t4"", afaynt% •
b
/ _
lacroscópicamente,; tanto los adenomaston5 los-atientcarcsnomasrsi se encuentran en e espesor ,cle glándli-
•
las endócrinal suelen ser.redondeaddl _ -fbier'i deliffíitbribs (como en tiroides).61,1§1-
n1
- 6-firTchlsosTfélérLf&ar-éitr -uc- •
ittiras qu_ístia-ATS voluminosas (listoadeno[caran]omas)icomo en ovario. Por otro lado,!los_que.se origirian en inu-
157-17-itarse frea
-Téritérnente en forma dé"PISLIPO". Como dijimos, 0Olip -b'es im término descriptivo
l'osas suelen -
que se refiere a una fórmacion macroscopicáTedófideadarsobreelevadaro-exofítida, circunscripta en una mucosa. •
Puede tener una base anclialpófipo-SESIL)ro estar.provisto'de_un_delgadklallO'y ser piriformes' aid102-73-PEDI-77 •
tCULADO). Si el adenoma es-de tipo "papilar", el pólipo también lo ierá:El'delarrollo de nur -M_ pildipoS' se co-
noce como tiolposis.4 si son pOlijibWe-dittilld61-5-villilisol, la. sirp-erficie„interna,de,ja..yíscera tien-1~
•
fálitc7p-ITZPoien_cambio
----- - .. si-son sésiles_NO_vellosos,.tie -ne- aspecto_de_erripedrIldY035, C111.T261ipo_iiede_corresponil
- - -..
•
der a.una_neoplasia, 451-7 -or ambiéria'una-malforMáZ_1411,
4 030! Si-biérTliWi_mayoría_cbrresponde a_adenomas (benig
a_up_procesoinflamat-51-h3; o a una tbiperplasia, focal?
-Tiós),falros pueden esconder focos de displasiD
•
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - U BA 14

03
 -
qldirectamente de ~noma (in sito o infiltrativo), porto que el hallazgo de:polip6-s7(por ej. por endoscopía),
—Ectirpación para realizar biopsia?
tt-indicacióride

417:_LV
11; IP
-I 1,1i • y- latro.1171'•:"1"—:^":"'"1":"'"-n'
•
111,1111;:',il•WIt 11• 1,i•ilt z."1 : r•I •
.11•111.1t4sIMItWO:iiltá411112....141 , JO'lina;21-11%-
.

Representacióni esquemática, de adenomai del intestino grueso. Ala ;izquierda, a-denonzefltu,

ftírdár con forma macreseópica Tirrióliet5Wed1511a-do. ~o. átlenomaltibfilar con4Krrlátné-
epoliposésil.IDerechTa:ffx-der na papilar con forma de pálip-o-Tétinvéllii-sorm, • fit
-Wr—

.$.1 ata
A., PaiPo adenariatolo pegiculac% colon. 13, Pólipo lartsljeoi en cuerda vocal. C.:Palpó:sésil voluminoso de coion. D. Polipornaiosis adeno-i
-matosa familiar (una entémiedanelética que veralca) profundidad en Pato II). E. Pólipo sésilde•colon visto con colonoscopía. F. Corre
histológico de un pólipo adelmatolo-Itie colon siefialatiddtiodas sus estructuras.

De epitelitie transición: La ár -a-ber

4?'I. -715rinTse.denomina
• —rirde
jUSWIllor —aliiias de transiatiñ
arcinoma déVélülas tretiransición_ourotelloma". Estos tumores son propios de lasmftiE6Sas_rev-estidas
iTalillYs' para- •
ipourotelió. El káténquima &insiste en unfipTtelio de_varias-capls, similar al de ttansición,jcor
r.
Olial" en la copa _s'ad-Le Ek los papilomas y eh los carcinomasinejordiferenciados_de_este_grupn, las céluras
-
: .neoplasicas se dispon~dedor de finos ejes de estrorna conjuntivo, lo. que les confiere un a-srecti575.7é11615;
comer\unycrisantenA Ej.: p—apilóba-y-catclnoma
„ Cle vejigureter y pelvis renal._

Aspecto Macroacópico y microscópico

1,del carcinoma de vejiga (urotelioma
LIvesical). Masa de contornos Irregulares
y focos hemorrágIcoS ocupando la luz
veSical (la pared • anterior de la vejiga
fue separada quirúrgicamente). A la
histología se observa una arquitectura
similar al urotello normal, pero más
caótica y con hipercelularidad (muchas
1
,11 capas de células). Además se observa
4• pleomorfismo y muchas. mitosis. En el
%fa centro, un eje de tejido conectivo.
stat

LUchoPáto (patoubaluchó@gmail.Com) 1 Patología I Facultad delkilediciria -ISBA 15

 C. De células endocrinas aisladas: OJO en general son malignos (la variante benigna es rarísima). Los de bajo -
grado de malignidad se denominan CARCINOIDES y los de mayor grado de malignidad CARCINOMAS NEU-
ROENDOCRINOS. Las células endocrinas aisladas forman parte del sistema neuroendocrino difuso (APUD,
células enterocromafines). Están ubicadas en diversos órganos como tiroides, páncreas, estómago, intestino
y bronquios. La mayoría de ellas se encuentran en ubicación intraepitelial en órganos que derivan embriológica-
mente del tubo digestivo primitivo. Secretan principalmente polipéptidos vasoactivos (como serotonina y bra-
dicinina) y además catecolaminas de ahí que uno de los síndromes paraneoplásicos clásicos asociados a
este tipo de tumores, se denomine "SINDROME CARCINOIDE", y se debe a la secreción de grandes cantida-
des de serotonina y bradicínina 3 VD periférica con eritema, edema, cólicos abdominales, diarrea, broncoes-
pasmo, problemas cardiacos, insuficiencia pulmonar, telangiectasias y sibilancias (asma). Los carcinoides son de
crecimiento lento. Están formados por células cuboideas que se disponen en túbulos o en cordones o en masas
sólidas. En el citoplasma se reconocen gránulos neurosecretorios identificables con sales de plata o con micros-
copla electrónica (gránulos de núcleo denso). Ej.: carcinoide del apéndice cecal, del ileon, del bronquio. Los car-
cinomas neuroendocrinos están formados por células pequeñas, que en el examen con microscopía óptica
aparecen indiferenciadas, dispuestas en brotes sólidos y se les llama también carcinomas anaplásicos de cé-
lulas pequeñas. Pueden tener gránulos neurosecretorios en el citoplasma y también producir sustancias con ac-
ción hormonal. Ej.: síndrome de Cushing por un carcinoma neuroendocrino bronquial.

As- CARACTERES G - ENÉRALES-DE SS CARCINOMAS: Son. los tuth oye ahjnos más frecuentes ¡constituyen
. er és. Sem presentan eii general- en pacientes mayores de arañes, la
alrededor-del:807o de todos los cánc
mayoría en la séptima década de la vida, siendo rarísimos en la infancia': ádolescencia viuventUd sarcomas).
En general se .diseminapprimero por invasión local, y luego por metástasis LINFOGENAS (también pue-
den hacer Mit hematógenas, pero menos frecuentemente). Las célulaT•rieoplásicas son de forma' POLIEDRI- .
tA, citoplasma claro, y suelen secretar sustancias (quératina los escarros y diversas sustancias..los glandula-
, res). Réspecto a- la . inmunobistoCluíniica, todos son citoqueratina pogithros (CK+). MacroscópicaMente son
de consistencia firme (algunos Son pétreos); color blanco-amarillento o grisáceo, superficie de corte granulO-
sa y opaca; los gránulos corresponden al parénquima neoplásico.
Los carcinomas de la piel y de las superficies mucosas se presentan 'In cuatro patrones maCrolcópicas
principales:
1. son spbreelevados, políposos, o con forma de coliflor, crecen hacia elSeñor (piel) o hacia la
luz de-los órganos huecos (colon derecho). Pueden ser papilares o. V.éllosos también.
2. E-MICIllitcoWslmilar. al anterior, pero crecen hacia el interior de la. mucosa, 'y en órganos huecoséuelen
involuCrárIoda.el perlinetro de la víscera induciendo obstrucción (colon izquierdo). •
3. Palios: crecen a lb largo de fa mucosa sobre un mismo eje paralélo a la superficie. Pueden ser sobreelva-
dos como placas ó ser más profundos.
4'. ULCERADOS similares a una fusión entre los planos••y los éndofíticos, que a la vez- $e ulceran (presentan
mucha necrosis y hemorragia, en estómago se confunden con úlceras pépticas).
Todas estas formas macroscópitas de tumores pueden ser á la vez infiltratiyas o inyasitiás, o bien, no-
infiltrativas/no-inyasiyas. Suelen darsécombinaciones de más de. una forma (por ejempicn'exotíticos papi-
lareS invasivoS y ulceradoS), _. •

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..• Ppd 41 P. POP,. IP,
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En el esquema pedimos abséhár. AYTiprex-ofíliEr(nb infiltrativd, bolp-cAo, :11S11)::B)"fiTio. en-ci6k-1, no infiltrativo; C)

k Tipo ulcerativo no Invasivo; D) Tipo plano, no invasivq; o ExofítiCo poliposo e iriviasivm-F) Exofiticti velloso <papilar) e inva:
sive). G) Ulcérado e InváSivq;
—-
' ,IchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 16
 :
Respecto a la gradación,;sé ha demostrado estadísticamente que en carcinomas del Mismo sitio, tipo histolór
gico y etapa de diseminación, el pronóstico está relacionado con el grado de anaplasia del tumor primario. Ac-
tualmente,sé tiende a graduar- los carcindimas de cada tipo en tres grupos: bien dIferendado, mediana-
mente diferenciado o poco diferenciado, atendiendo más bien a los caracteres de diferenciación como
presencia de puentes intecelulares y de queratina; grado en que los tábulos, folículos o trabéculasse aseme-
.
;jah, a:los del- órgano norMal. ' ,7

' • •
—
= A,I.a,Uquierda se observ el aspeqto histadgico de un adenoc.arcinorna tubular bien difer erciado (las estructuras tu-
bulars son muy semejantes a las del tejido normal)., A la derecha / un adenocarcinoma tubular poco d ferénciado
(se ven bordes sólidos; escasos túbulos, mayor grado de anaplasia).
.
Hay Caltinotnás que no muestran ningún carácter de diferenciación que permita Clbsíficarlol corno espino-
celulares; adenodarcinomas; carcinomas de células de transición, etc. Se les denomina carcinorrias indife-
renciados ó anvallásiceS. Estos Carcinomas son muy inmaduro-s, con células primitivas y muy pléomárfical.
..deneralrnénte,:són losélepeor pronóstico y Mayor agresividad respondiendo poco a la terapéutica.
4

. . .. .... .. ' . • .. •
. . ,:rtaul'írrig.t. a•s,,V..14..."'‘,.......
, .Wecto.esTallaticl5.
_. dnralaripiláírirPlásico.
. ,. Pólipo apenekiatoso de colon púa aja derecha
* (Pleothorfismo, rnacilis,...nada e1 horma!). I', muestra en zdenbcarcinorria invasivo (comparen)„
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C,omparaLión de una'cripta•Colénica norrnál con -• , Aspecto 019 de un Carcinoma:. células poliédricas, Adenccarcinoma
. . uh,adenoCardnoma • té ::,, aa aSi puen .• ,es„Intercelulares,itiltos•(rlecha).
, . renal enefromal.
,.... .. ,. lindante. . . ,

tryrogoREs HEMOPOYETICOS Y,CIWO-FtftEtrctaRECter

natzten ato Lsaber sorcrld o]
Analicemos sólo una breve introducción de los mismos, ya que se vejan en Pato II con profundidadaos tejidos lin-
forreticulares comprenden los ganglios linfáticos, bazo, timo, los tejidos linfoídes asociados con el tubo digestivo y
LuchoPato (patoubalucholgmail.com) j Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA • 17
 otras mucosás (placas de Peyer y MALT MAL Tomas), la médula ósea en su función NO hematopoyética, y linfoci-
tos y MO esparcidos en el organismo. Reúne a linfocitos y sus derivados (el sistema linfoicle) y los MO (el sistema
fagocltico-mononudear). El tejido hematopoyético ocupa la médula ósea; está formado por las células que dan
origen a los eritrocitos, granulocitos, monocttos y plaquetas, asiento de las leucemias.
Los tumores de tejidos linforreticulares y hematopoyéticos son prácticamente todos malianos (no hay variantes
benignas). Hay tres grupos principales de neoplasias:
<-4 Linfomal: son un grupo de tumores malignos que se originan en ganglios linfáticos, y a veces 'pueden tener
'origen extr-aganglionar 4 tubo digestivo, pulmón, piel, bazo, médula hematopoyética, dondequiera que se en-
cuentre tejido linfoide asociado a las mucosas o MALT. La célula tumoral del linfoma (generalmente derivada de
un linfocito) prolifera determinando un borramiento de la arquitectura del ganglio, que aparece macroscópica-
mente aumentado de tamaño, blando o a veces firme, al corte de color rosado y consistencia como de carne de
pescado crudo. El linfoma se va extendiendo a otros grupos ganglionares vecinos, después a dos alejados. Luego
se extiende al bazo, hígado, médula ósea y otros órganos en forma de tumores metastáskiSs:Jlay dos grupos
principales de linfoma: el linfoma de Hodgkin y linfoma no-Hodgkin. Linf6hii:~541kiff o Elifelmedad de
Hodgkin: el parénquima tumoral está constituido por dos tipos de célúlárde origen linfoide 4 lanélulas de
Hodakin (son grandes, con citoplasma abundante, núcleo grande vesiculoso, recióndeaeo irregular, Membrana
nuclear gruesa por marginación de cromatina y nucléolo prominente) y las célülas de Reed-Sternbefr (gigan-
tes, con citoplasma abundante; en su forma característica tienen dos núcleo grkides vesiculástís,con Membrana
nuclear gruesa; cada uno tiene un nucléolo prominente; los nucléolos están ubicados en una misma línea en un
área vecina de ambos núcleos). El hallazgo de células de Reed-Sternberg característical es necesario para hacer
el diagnóstico de enfermedad de Hodgkin. En el linfoma de Hodgkirr'Suele haber predoilikdo del estroma y las
células neoplásicas no siempre son muy abundantes. El estroma está VcinStituido principalrirente por linfocitos pe-
queños; además se observan plasmocitos, granulocitos eosinófilos, hisfiocito-s” .y..fibras colágenas.
.• • mr
y
Esquema'del aspeéto histológico de un ganglio con linfoma de
Hodgkin (N.Fariedad esclerosis nodular). En el recuadro, células
de Hodgkin y de Reed-Sternberg

. 2s-nfárnadio±119.dgkin:' el tejido tumoral está constitui-

doté:casi eargivamente por las células neoplásicas; el
estrUírta es muy escaso. En general, en cada linfoma
d. • hay uli'solo tipo de célula tumoral, la que corresponde a
alguna etapa de diferenciación rieles células linfoides. Sin el'mbargo, estas células malignas no expresan por
completo el fenotipo normal y suele haber diferenciás'eri la distribución de los antígenos de diferenciación que
caracterizan a cada tipo de célula lirileide ncrrmel.'bos tercios de los LNH corresponden a proliferación de células
derivadas de iinfocitos.Brell--esto 26-rresponden principalmente a células de estirpe T.
Las células infiltran el gai gglio linfático yIlirran así su arquitectura normal. La infiltración puede ser uniforme en
todo el ganglio (linfoma difuso),
° o bien pueden formar múltiples acúmulos esferoides que remedan folículos linfá-
ticos (linfoma nolér). Hajyarios subtiPos deiNH, que se clasifican según el tipo de célula tumoral, la cual de-
termina la gravedadtdel linfoma, por lo cfue se reúnen en tres grupos según el grado histológico de malignidad.
Ejemplos de LNH: a IV
»
D [kap grado de.maligrüdat Linfoma folicular, Linfoma linfo-plasocítico,
m Linfoma centrocítico.
-
2) Grádoin eme rz ecm_.,gnidad: Linfoma centrocítico y Linfoma centroblástico.
llktianlinmunoblástico, Linfoma linfoblástico, Linfoma de Burkitt.
4) iptájtja-&-dezol-igti
Diferencias entre finfOn -717é Hodakín y linfoma no-Hodekim
i) tás.variedades defLfrfláli manifestaciones de una misma enfermedad (enfermedad de Hodgkin). Los distintos
LNH -grapferentes`tnfermedades.
El L.14:rs-e diseminlen forma ordenada (de un grupo ganglionar a los otros, según la disposición de la circula-
ción linfátílt'luegcicál bazo, hígado, médula ósea, etc.). Los LNH se diseminan en orden impredecible.
Ambas claiá de linfoma comprometen de preferencia grupos ganglionares centrales o axiales (cervicales,
mediastínicos)7 sin embargo los LNH comprometen con cierta frecuencia ganglios periféricos.
El LH casi nunca compromete el anillo de Waldeyer y los ganglios mesentéricos. Los LNH sí.
Aunque la gran mayoría de todos los linfomas son de origen ganglionar, los LNH a veces tienen un origen ex-
traganglionar (los LH casi nunca).

al.euce.mia: es una proliferación maligna de células de la médula hematopoyética, en que predominan los glóbu-
los blancos y sus precursores. Las leucemias se caracterizan por infiltración difusa de la médula hematopoyética
por células tumorales, presencia de células tumorales en la sangre (10.000 a más de 500.000 leucocitos por mrn3
en sangre circulante), e infiltración tumoral de distintos órganos por células tumorales dispersas en focos mal de-
limitados o en forma difusa. La manifestación clínica dé las leucemias se debe principalmente a las consecuencias
de la ocupación de la médula hematopoyética y a la falta de leucocitos funcionalmente adecuados (anemia, ten-

LuchoPato (patoubaluchoagmail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 18

 /2 dencia-.a_laslhemorragias y principalmente infeccion'es):-Según su evolución clínica, las leucemias se dividen en: :
(agudas (sinrt7áta-miento-llevan-a-la-Muerte-en-ritersIdéléi~5.tas_células neoplásicasAlbi'ren general más,
-niel:ft-o llevan.a_la muerteen_un_plazomayoudeseismeses. Las células neoplá-
Canaótásiatl) o-á-cónicas (Sin tratar
• si5S- Son.menos anaplásicas). Según el tipo de_leucocito(que prolifere las leucemias se_dividenTen-dosas7
P' principales: leucemia mieloide_yleucemialinfoide'> .
GP"Iiiielomá: es una Rrolifeirálion tumoral déiSlasmocitbrcon menor o mayor grado de atipia-,.:que infiltran difu-
samente la médula hematopoyética; además .1b-Onidileen-eitla_médula_masas_tumorales_con_mayor_derisidad -rdell
III (calas neoplásicaS, las que determinan destrucción.local de hueso, prelumibleinentee través de la activación de
los osteoclastos. Estas zonas predisponen a las fracturaslt omo son numerosas ertdistinfirriartes del estiTé . lélt"o7>
se denomina a la enfermedad "ijiiieltiniar núlt151- i 'l: puede- haber además ififiltralionumoralidEWZoy -gangligs .
Iírifátias._Lasifélülái3117naticas neoólasicas producen _inmunoglobulinas7En_cada_paciente toOas_producen ell'
II linismotipo_delg; lo que significa que es una óliféraZión monoclañal. En.la_mayoríálldelyccasuosise trata de
15E; taMbién se producen . fragmentos de cadenas livianas que."¿Lser- eliminadas en laba_^toi riktuTerTICri.roii• .
teína de Bence-Jones....9-éStrs- se depositan
_. en los. tejidoCel paciente puede sufrir -amiloidosittrisgriiii.17(ti-
Y 7.
II po AL). Sé derfoTtiini pliénio'citoma_a un_tumor_único de plasmocitoS, muy infrecuen,te, de situatibb ex&aes-
. cyuelética, generalmente en las vías aéreas superiores. •

.• - • Ithb..--- • • -•-~
-Iiiirk ---wr
tp.It.UMORÉSíiES:05101ELANOCITOSTM!.147tirityáMé'ñiatcalgáegrrioncepip_sólamja2OpfsfiZIOffinp.21 :al
Cos_tumorestenignosclemelanocitos-se denominan -nevus_melaricidtic—c71, o "lunar-éneTencuentraniertlaTpiel y
mas raramente ereilátóTijuntiva ocular,. iris, en_la_mucosa_bucal Ty-aórganos_genitales_exteTr ioS'. Desde el punto 'de -
e vista histológico, se reconocen tes _tipos principples.de nevus melanokos de la piel, que,arecen corresponder a .•
Ill etapas evolutivas de la lesión 4 fieTus_de.la
r unión,f_nevus_dermo-epidérilieltmérmiCos: 1
, 17:rnevocitO s son celulE
pigmentadas,..limilares a los melanocitos_normaíes. El rhelanoma maliciliqrséSiigicpa.enla-piel,_ojo.(casi siempre
.coroides), genitales- externos-ycmucosas,oral._y_ rectalTE-n_piélleranifiestStrftif;seelliliate como una mancha -7
•
. (a-fe negruzcai que crece, con áreas_hiperpigmentadas e hirrólvolgmatldás y bordeirregular; puede tener áreas sole-
viniadas o ulcerárse.TUna próporción, importante,de los meilamas Itn . anifidla como un crecimiento más o menos
e ' . rápido en una le.sió.n_de tipo névico que puede habsres' iy.aOo presente durante Iriehos años. El.r -irela rl
jen l6iTniTeriecitos del estrato _basaPde la epiderrnis, desitlejtdelas kcelul,E-tu-m-óTáles invaden _los_estrato.sS ,
tbasales_cle. la_epidermisCy_la ;dermis e hiobtlermil,Lasérulásoeoplasicps._tienen_la_caPacidad_de_formar meta-hiña')
(veo melanosomas con ME, y macroscópicarnenkeo color . grt nell'ico del tumor primario y de sus PITS)./Da>
/MTS_por_vía_linfógenry-TcirlvthWrnató"Suelniseminarse . ampliárnente, incluso a sitios en loS cuales las MTS
son raras, Por ej., intestino delgado y .maórálóphtesencia ,depTS extensas, él tumor primario Puede ser peque-
ño y ubicado en zonas ocultas, por ej(interdigliáll Leektilaylel parénquima tumoral pueden ser aiboideas como
las de un carcinoma, tusadas Temégállot un•laa o acaiadamente'anaplásicaS o polimorfas como las de cual-
I quier tumor maligno indiferencia, Seiltócial expi.31 ` lión,exagerada a la luz Solar. '
. 'it, - -
'y.
=r tXF4fl,177•• .~€74zi>t

•
‘,.,,,.»!• _.
_..,. Aspecto macroscopico y microscópico de un melanoma maligno.
.11'I -,<Nevus melanocitico ' ; _
• `‘,4,
TUMORESIDICEiitibISGERMINALES-fidemosIvelconitmaymprófbodidatisenitptoWsabeticenceptasilbal31
CSe-originene PuItifrdl_células germinales,primordiales qu-e- Migran-durante la érfibTiogeñardéidéla-plated-dél Salcti•
vítelino hasta _el eIlibrerde-las'Vrtadas, siguiendo un trayecto a través del mesenterio del intestino posterior. Por
tanto, laTibia-Eiein escoreporideranteMenteCgonadal en la mayona de ellbs (son más frecuentes en ovario y én tes-
tículo). La illicación_de otros_ en zonas_de la Iíriea_media_(mediastino y retroperitoneo).puede_correspondel'al traye&-
tlide le_migración_de_células germinaleS. OJO, aun no se ha pedido descarta,' la posibilidad de que algunos tumores
de este grupo puedan originarse de células somáticas multipotentes. Principales tipos: . ..
c.riodiferenciada 9 El .Disqerminomáles un ttlimor Maligno- que-se-observa en ovario y '
conmayor —TEF\
frea 17
111 Los -
disgermin oTr
bas están cdristituidos:por_célulaS‘
La—érertestícui6, donde retibe-el-nombre-cle -semin- órira:
r grandes-de-citoplasma clarc7,/ núcleo grande redondeado con nucleolciprominelitié.
•:..-)Con diferenCiación de/E/Ido extraembrionario 4(El Coriocarcinoma es un 1--turn'or malig- no derivado
de células Ierminalest lse produce .Principalmente(a el teltao, ovario y placenta. ¡Su parénquima esta:
rconstituidocelulás con diferenciótion propia délos elementos_epiteliales de la vellosidad,corial_de la'
.Lplacenta --> eitotrofoblasto y sinciciotrofoblasto. Su contraparte benigna es la tifóla.

e LuchoPato (patoubalucho(@,gmail.com) '1 Patología 1— Facultad de Medicina - UBA 19

•
, •
 diferenewoon de tejidos embnonanor_4:Se reconocen dos,variedadesirtáttnerembfielrarim
terátoma. El carcinoma embrionario está constituido principalmente por células inmaduras similares a las
de los elementos epiteliales de los órganos del embrión, que se disponen_eitcordonesjúbulos o papilas. El
Teratoma es un tumor cuyo parenquimifa constituido simultáneamente por-una-variedad2de_tejida-1, que
célic-orubnturpiC
ieclei
-ráthbbir--Sér-defigadogW(res_hojas embrionáriás. En partes los tejidos tienden, a
disponerse esliózando estructuras más complejas (por ej., una mucosa intestinal con muscularis mucosae).

-tfá Zifs
Semlnoma testicular (comparen con el normal) - Histología del seminoma testicNr CoriocarcinabiáTen,ütero
• •
"Fr—Cir
isTEm~fiáló ~:~~1Iies:colicéptosiíráldarmigata%,
....""""=.-""-."--" -
Losítunfores. primarios del SW _son infrecuentes (1% de las autdjilias)rsiendo mas'fretilenteramli,
(300/9"del total). Gilipos principales; 11. -;:.: -- ,
ly VIMIORES9VEUROEPITMALESL,SoNlos ítVárfFecuentés.Los tgrriores_neikpeplelial és,salvo- casos muy
' excepcioriales,Ino dan MTS fuera del SNe.(por-ausnia.:de vasos linfaticos-en-eseSitio,mjla..ráteza de.invasion
Eisculansanguínea por-parte de •un tumor neuroepiteliákLa ctiiitaálidtd son infiltrantes:(invasivus) Pre-
dornihan en el sexo masculino (2: i).rÉT grado_de_rnaligniclat.,histálágica se estima en .función,de.cinco_variat51W0
Stiffia—c-élülát, naiád,tnéctci - siliflí--iCióriTatstillOr. Se distinguen cuatro grados; a los que se ha
asociado,una.significación pronostica cualquiera q / ue Setipo'ClIumor. efilificádiórt7
:. Indiferenciados 4 el único ejemplo es dISEDULOgliEASTOWAY4 5% de los tumores primarios, es el tu-
mor primario más frecuente en la primera década. Predoffilha enfflombres. iEs_un_tumor cere6115175,por tan-
to siempre infrateritorial, la mayorate,de ily,eces es. deila línea media, originado en el vermis irlferior. Tuj
mor infiltrante, de aspecto encefaloidébque IriVad,e el cuarto ventrículo. Altamente celular, con células pe-
41
queñas, redondas y azules, generalmente conabündáritemitosis. Forma pseudorrosetas.
,<- Chernas 4 Presenta diferehtesWpos .9 -I1;;;d:
PENDIP-itiPif»(5%, los intracraneanol ocurren en la primera dé-
.4.-•, - W..51t. “.5:
cada, los de la médula_espinál.se prelentan en'ádultos; 1..-,.. siempre tienen relación de continuidad con alguna zo-
del epéndimo. Porto ' rden de freálhcia, asientari en hemisferios cerebrales, piso del cuarto ventrículo y
- médula •espinal..,Télidatumotal-grisáceorgran-u151C - frecueritente con tfahsformatión-quística, a veces con
calcificaciones brehilima_tumorallechdl_células_de.mediano tamañb, núcleos circulares u ovalados cito-
plasma en regtiláriticuaItíal.eosinófilo laido, rosetas poco frecuentes), IÁSTROCITOMAI(20%-del total 400Z
(de los gliomaS,máyor- fr`lalencia en ¿dad media, predominio en hombres. 'Localización más frecuenté'. es en •
fiemisf.etcerebralebluealrelrelrebeloctronco_cerebralTrnéd-Gla. Tejidb tumoral homogéneo, blanqueci-
. no; firme, 'olgÁo pastoso,'Óinal delimitado, a veces microquístico. Presenta diferentes tipos según la histología), •
.a.
COLIGODENDROGLIOMÁI(50/0, mayor frecuencia en edad media, la localización más frecuente es en lóbulos •
„..flontales o reglItes frontotemporales. Ma-salumoraltla-n-da~o grisácea, a veces mucoide y cavitada, con / el
-,4-4,rifiltracion de la"tliteZaleW:irál- _,Tcalcificaciones. Las células turnorales están dispuestas apretadamente, de
•• Call"
regular tamañoXnúcleos circulares. de moderada a acentuada carga cromatínica, citoplasma ópticamente va- •
cío.-4'Élparénquirlta tumoral con aspecto en panal de abeja),(trIOBLASTOMA-MULTIFORME (s-ra-éi67 -•
(5T-imar-ibt, 1550927:91-1-6s--afáTfIemayor frecuencia en el adilltbrayorrpredominio-en-varon-és, la gran mayoría
- .1.1.,Ore, •
en hemisferios cerebrales. Tejido türnoraLinfiltrante,_de aspecto_afiigarrado, con focos hemotrágicoij i rre-ti-
. #(C- _
-us,No esPizárá la infiltración del hemisferio contralateral a través del cuerpo calloso --> imagen en mariposa. .
„ .... e
Predominar focos de alta celularidad con células redo'ndas anaplasicas, focos' fusoceltiláres similares a lós de •
, un astrocitoma y focos de células pleomórficas con células monstruosas).
t Tumores de célulasnancilionares. Ejemplo: gangliocitoma, un turnor Muy raro... .
2)1.TUMORES-MESODÉRIWICOS: el ejemplo típico es• el MENINGIOMA 4 15% de,los pi'imanos, mayor frecuen- •
- cia en la edad media, predominio-en sexo femenino, láranmayoria son intracrane . Anos, se hallan, ertilagiór1-7 e
itirdrdtWi nadre. No es raro - que sean múltiples. Los intrarraküldérs- élocallia-n preferentementéérél! •
11§rnento_torácic6. Son nódulos tumorales bien delimitados, firmes, de superficie de corte gris rosada,. frecuen- •
temente el tejido encefálico vecino muestra signos de compresión. Algunos se:eltienden en superficie (Menin-
"giomas en placa) El parenquima esta compuesto de celul~tip-o-meningoteliadue„pueden.estar dis-Pli est. e
,--
, er -Trañidos-sólid51(tipo endotelliffiát-bid), In capas concéntricas,(tipo,transiciori), en haces de célillas
. firsiformes (tipo-fibromatoso) o las células pueden estar dispersas en pequeños grupos entre- abundantes Vasos •
LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) j Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 20
/r27
 •
. sanguíneos de tipo capilar (tipo angiomatoso). Los Oru:Cleos son atipicos; grandes e hipercromaticos. Tienen mi- 1
crocalcificaciones en forma de cuerpos dé psammorna.krjran Mayoría—sr7 n benignofliCaSicrriálnilnte muestran
un comportamiento local invasor y recurren después de ser resecados; muy rará vez dan metástasis extracrania-
. les. El comportamiento maligno es más frecuente en el tipo angiomatoso y se correlaciona .con alto número de
..
ueso-no netesariamenet es signo malignidad.
mitosis. La infiltración e,...., - • . .
,r_......---- -dh
3) TUMORES EPITELIALES: El- ejemplo típico es el ¿RANEOFÁRINGIOMI 3 3% de los primarios, mayor fre-
cuencia en las dos primeras décadas de la vida,- predomina en hombres. Sé-localiza-en la reglan selaT;hay intrá-
• Sélares_y supraseal-117-Masa nodular que puede ser sólida o quística. El típico presenta una microarquitectura con i
nidompiteliales.pavimentososbien _ .delirnitados del estroma. Tanto 11W-encipimasomo eTestroma suelen-'x —I
1
e con-ac r
Jr- ulo de sustancia mucoide o yetél:con
qu'érátinizacióri; a clon
calcifica- y osifica- '
sentar involución- stica acumulo
ción:la ruptura de los nidos tumorales queratínicos provbca tán frecuencia una racción:de.tiiiitu-drpo; extraño , ' •
en ettejido vedno. El Craneofaringioma deriva de restos de la bólsá de Rathke. Tiene un.comportamiento biológi- ,-
rto-benigno.la mayoría de las veces • •• ..,., , .
Ejemplo: GERMINOMA, un tumor rarísifno. •,. •
4) TUMORES DE_CELUMS GERMINALES:
O

--
MéTtInglorná, tfilarltástomaprebeloso- Glioblastoma multiforme- '
"
°SIGLO a IllE2Lk vEt LAtUt4R'k,N.EQPtAS NIG* Sit 4 tIGT« ".

410VBItitatLAIDEL ECIMIENTO otailtéligiff/

' Ill 'No hay nada ..más tranquilizante en oneologiaAue c municarle apn paciente con un tumor, que él mimo es benig-
a . ., ndarláttalmenté en diferenciar rieoplasias benignas de malignas.
no. Por eso, la actividad del patóloggl,se basa‘.1
Muchas veces, el trabajo es simple.r ebrriendlgálka la tr--n-cl-Tólogía--tri tifitiorferordinarias. Otras_veces_el.trabajo•
4....--- , . -- -
no_es..tan..fácilídebido a las variadas forMasitwe puede ádquirir. un tumor, ya 'que una "'fachada Inocente" puede ;
. enmascarar un interior mandil): Atiaí• es ¿tildo se recurre inmunohistoquimi-
, a metodos mas •sofilticados, como la
R.,,, entre otros! .,
1 ' - "
kra-lutófiállátastr¿ayiárrinrolgidEiBlIttiiiitatilmATaGNos1111110tdié7epoifáyé
,. ,,,,. ,
• ,..:sg4,71,kagwri- , lepw,fravey,,y*,:4147.~hyrelir -
,,tal
4. Canibio,mabq oigeila!gelyilkdjan placke3se:.11prnal-TRANSFOrrinAtt-I0fik
2.FrjeRierfiflkÉkrÓlbtifiltÉÉRAW/ONtléitTá .éltálátlillndrldigll
TPÁliSittAiitji
rrht iigegaar° V.
.. ;1-METASTASISialchstancia)„, 4-1- .4 :1‘
h. 1,911::,11,44R,TO-LiSIWNr...,"11
4,1 .L.. 91

Las diferencias entre los tumores malignos y benignos son a nivel de estas 4 fases. Un tumor benigno nunca irWdé,
- ^14.1". • y la mayoría de los casos puede distinguirse basándose en' su morfologia; .perctlátédiaVióSti:
nunca metastatiza, y eni
co morfológiebd pu cre'predecir 1Sconducta ni el curso clínico de una .neoplasiarrialigna: ....
• ' • ' • '
411 • • Wele"riggrafediribrialloilliPi_ lifigiTált dif éfelreialliiBláliantimbrfoló§ieáltdállItiéthiasialtliair«51.7
..a.,,nas
1'"'P;s1s4,
'utti-... "-Inte'r4ITP
4jtjp o4come les u-erkTáVíali"I"`
LTP lok . .,16 es pAes,precI-7"rriztiW'raa'él "Ilir
5).,com.o tel'
a... 4j'-''.91.11$11,,..1.1"134'
ilp aska,-1..tegle 11'44"-Áa.stérirt
or, aremo.s„ te •ur,>:.
.fr,:iy•rs.1M;,41M,W.Igir-11Plirelii10391, Snr.t.tilt4.4.4`..1111-10:5'5,„Catr¿IlliPt‘,.:3'›WIlAterl',.....1/¿9•'?;m9,111. 1w,,,?,..41wR:11.?"A'sfri
loiolq.._„ ala . Leplaemiologia,yeaccoresIgenecItOScasociaaosiamasmeopialias4,„1-forAiurnoinnosl invotaremos eN
,-InelSIPM,15,:n•In;*TAIngtal9a~vit:19,1'4,,,21;14-1:1111.512M4`19,WW1Wilta";:-'31:niWICZZASInnlitiS11.C.litar+Wall , ,T
eslases-rnolécularesIdelas
, neoplasiast _ causas-dexancerrg_ transfortnacionlyZeaconogenesisr‘yonses:1
runkigik.v.~..itliovr-4.....ers-a.r..-4."2. ,?-w----,---rewe•nstiarir,-,---,...4,----,,,-,4 .- "Nr.- ..,- ,:z.,,,ve.:11/4.0.-rw
-arai...1.s.-wr;.--1 '

ImpleculatesMailajowasibm,y,lwmetastástta,.._.19,75 ra) • ,15. t'sztlem•• _•111.

ill
, •
•
41195IFERENaltibNly,51NARCAsbrimitylaIwyymagatg -I
'. ,.
La eferer iciatión se define cortio el-arko en que las celulas neopla,sicas se_asemejan a las.0 éligr rn ' uk
i iormales,eq
tPálentes,1 tanto mffiftialcamente como
_. . . funcionalmente.
. La .
fákáid'au Se ncia .de ;diferenciación-se-denomina-anaplai
IIK.,.{ ft,fia: Recordemos que la diferenciación de las células normales consiste en la especialización morfológica y funcional,
.
,‘,. L.LuchoPato (patoubaluthogeinail.corn) l 'Patología.' - Facultad de Medibina - U.BA -.
ah> ' 21
;

.•
 •
desde una célula inmadura (célula madre) hasta una célula madura (miocito), lo que está determinado genéticamen- 1
te. Los tumores bien diferenciados atén compuestos de células que- é.-5-1Eméján a la- s-iiernalermaduras del tejido •
"dé-origen; en cambio los iiidiferenciados
rr.rPc:71-- regla general,-los tumores
tienen
beniasiempre
:células no
son
especializadá
bien
ry de apariencia primitiva o in-Tría-U.7
diferenciadoi(la.célula..n - eoplásica'de un
•
individullrñente'delos miocitos normalés del,téjido, pero la formación de •
leiomioma prácticamente no se _
un nódulci con células concéntricas, dispuestas desordenadamente y arremoli- CANCER ANAPLASIC
CELULA MADRE
nadas, descubre la naturaleza neoplásica de la lesión). Las neopl5liásinálhadás (INDIFERENCIADA) "
van desde (dé malignidad limítrofe o borderline, muy simi-
lares a las benignas) a -pobrementeldiferehdadas o in-clifiliikiadas. Los
cánceres.compuestos de . células indiferenciadas se llaman anaplásicos. Hay
evidencias de que no .representan una .diferenciación
'.'hacia alá" délas células ,norráles dél.téjido, sino que:su-rgiría-r-Ede células
madrue están-presentes en todos los tejiddsle-callidos (justamente, las
células madre no son diferenciadas). El cáncer diferenciadóderivaría-dila
feraciórWecialización de éstas células a medida que proliferan, en cambio
los indiferenciadodirivían de la pToliferacion siñinadujación comp. leti del
isfoimadas. La anaplasia siempre es sinónimo de mal briiióití-:1
las-Eélúla-setriT
rEd imayor_capacidad .de invadir y,metastatiza) mayor agresividad MIOCITO CANCER BIEN
del tumor, .y está marcada por una serie de cambios Fnoffólógicos: (DIFERENCIADO) DIFERENCIADO

PLEOMORFISMO CELULAR 3 el término pleomorfismo hace reférencia a varias formas y tamaños. Las célu
' las heoplásicas anaplásiCas en general exhiben alto pleoó532t7smo (pérdidá de láliniformidgd)," Coñ:fórmas varia-
das (cúbicas, basaloides, fusiformes) y varios tarnaños (des-de- pequéñalrgiWites)TUri sinónimo_de;pleomor-
fismo celülffr Is-anisocitosis. A- m-ifyorindiferenciaciónrmáSánisocitolis:j'
PLEOMORFISMO NUCLEAR 3 los núcleos también elhibeñ ;/Iárias for` rfras y tamaños (anisocariosis). Carac-
terísticamente los núcleos contiírren mucho ADN y sea- Iltre‘n inteiigármenté(hipercromáticos .9 niipertiaiófi-
tloi")•siendo habitualmente demasiadarandesa para 'la 71) la 'proPrirción núcleo/citoplasma 'puede
pene. 1:1 In vez de 1:4 o 1:7 que - es lo- no-rfhalnag forrnaidé 10 núcliosés va-riada y la -dtiócTsidón-de- la croma:-
tina en grumos es frecuente. Pueden verse ?andes náléblos prominentes. No es infrecuente la presencia de
. más de un núcleo por célula y con forma variada (polilobuladós por -a).
MITOSIS A77PICAS-> habitualmente'lx hibel'muchas mitasis:Sin embargo, cabe señalarse que la presencia
de un In° de mitosis NO indica necest a riáilente;jüé un tumor?ea maligno o que el tejido sea neoplásico (los te-
jidos de recambio rápido como la.n- l édula aea o tejidos con hiperplasia también exhiben Tmitosis). Lomas carac-
terístico, además del no, es quelardánce-iisrrhs á indiférériciádoi prodtree- n-fliiiraiFnitótlaratígicas (mitosis
aberrantá), produciendo ad/elles ht.titis,triliolarts‘),tetrapolares o multipolares (!'en estallido").
PERDIDA DE POLARIDAD 3 la orle-ladón de lá- células anaplásicas está marcadamente distorsionada (pier:'
den su polaridad -normal)),crecen de marSt a desorganizada. Eso se hace más evidente en los epitelios.
"OTROS CAMBIOS-) otra cata- ctirística de lattélulas anaplásicas es liformacion de- célula tumorales egaih-
ifts, Ooseyendo uri:riúaétb .. rande o mást de ilrffiúCleo pleomórfico. El cáncer necesita de aporte sanguíneo para
crecer brindado_por's"u.estroiha, pero milchas veces éste es escaso, o el tumor. crece demasiado rápido en com-
paración conita velocidadlle anglogénesis, por lo querpueder -egiones de'necrosis central y hemorra-
gia'. La netrólis suele Ilevar,a ulcéiación,-réblandé-cimiénté y degeneración- ouística del tejido:»
`745,14%.

1_ J:\
2.. Ate,Q (I) 111_1)(10~c- I ak.,1,t 0-40CCJA)
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- lail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA

LuchoPato (patoubalucho@gri 22
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A. Adenocarcinoma renal, las flechas señalan múltiples áreas de degeneración quística. B. Semlnoma con focos de hemorragia (necrosis,
flechas). C. Pleomorfismo celular y nudear en un tumor maligno anaplásico (Indiferenciado), noten la anisocitosis y anisocariosis. D. Otro tumor
anaplásico, noten los núcleos gigantescos y aberrantes, la flecha marca una mitosis tetrapolar. E. Neoplasia maligna indiferenciada, la
anisocItosis y aniqnradosis son marcadas (en el centro, cuatro células gigantes con núdeos hipercromáticos y polimorfos). F. Adenocarcinorna
de colonAnoten la pérdida de la polaridad (en lugar de ser una monocapa de células cilíndricas con núdeos basales, se observan múltiples
núcleos con células desordenadas. G. Mitosis atípicas, noten el número elevado de las mismas, y las formas aberrantes de algunas de ellas
(señaladas con flechas, las dos primeras son multipolares y la última es bipolar). II. Tumor maligno indiferenciado, la flecha marca una célula
gigante aberrante, con núcleo hiperaornático, polimorfo, y que ocupa casi la totalidad del citoplasma. I. Anisocariosis y anisodtosis. Mitosis
atípica tetrapolar. K. Pérdida de la polaridad y uniformidad celular, noten como las células epiteliales han perdido la norrnal disposición basa' de
los núcleos, los cuales ahora se ven en variadas posiciones. L. Mitosis bipolar. hl. Pérdida de la polaridad (adenocarcinoma de colon).

chas veces son difíciles de diagnosticar por su aspecto morfológico (necesario recurrir a inmunohistoquímica u otros
métodos). Entre estos dos extremos están los tumores moderadamente diferenciados.

LuchoPato (patoubalucho@gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA 23

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4,..„.„ ,i _si,
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4:,,lrr:'1111Pirtke2
,-21.1:-.4,3wirar,,,,,,,,,, . c.t-.r.•é:nal:111 ‘• Ptgriefaclis1Peroitsié:n2pr,o e,
l- in ilgúnci példidadethrerenciacronn~avotztál*..
":14119.

LESIONESTRENICYPIASI. <al', DI .LA.S

w ' LAIlinpo . anteállY1W adófild

Las lésiones preneoplasitWson alteracioneS7morfologicistrfuncionales.que_sp.frroduceMenclos_tefidosworMulti-

crisas; y que acarrean la firbKatillifilitifies-bo'de-que-SO679-Ellail.Wilesartglfl lguna nlIplasia..,Esiiportante
•
aclarar que IÑO-tadas-estaslekiártér tEirninan-én'un--c-án -ra- -,(únicament<1.- Pre'léntan'másiAbabilidiírill de
hacerlo que otras lesiones). Es más, tan sólo un (bajo porcentaje de las mismas Joludona hada el carTc`er. Los.
aFr ee'retióleigitris Son múltiples, inclúyendorált7r-Jdorierlenicas:y factores ambientales'lóbireTtalo (químicos como . Á
alcohol, tábacorlálafisicos como radia-Ei&r,...y/ágentes infecoosoteb.rno elvirus_HPYIEBV). ExisEen numero- 'w
.sos ejemplos-,4 llasialteraciones_más importantes. dela .mucosa_orál sork,i-kinilts-inéialírirriticarda-ila (al- •
tamente asociadas con el hábito del tabaco y con el virus EBV). Algunos.,9olitaitestinárei pueden ser neoRlási2.
•
cos..y mas probable que :un carcinoma de colon seidéfilsseiormenfé.zló misliiI"ócurré onc el-7escífaco-ci?
niarrety-la-metaplasia escamosa•del-fumador hay/rálichas'rliás-Ehanycérde qué se desarrolle- 1.nienocarci'- 111,
poma y un carcinorna-escamoso-res-pectivamente.(En piel hanIgi Tir'
lipPnevus cTie son preneoplásicos, es decir, que a e
partir de ellos dé puede desarrallar un melanoma,i yée7„losceorteleenoi- r era-71-disolásicos,Sy. hay otras lesiones
que también son preneoplásicas. de otros tipos defIíeopláSIES4notelanoma), por ejemplci_la aüeratósis aitínia' a:
Otro ejemplo clasico es la ~afasia cervkal qué, puede dgZir enJicerdesuello de úterd! • .•
Ysl: • ••
Existen tres tipos de alte.raciones.básicas,cosS)isubyleép a cualquiéra de los ejemplos citados antes'.
»-.7-Híverafasía:.es un aumento- en_elnQdet--élulaspl,..aumentolde las_mitosil, y representa un•cambio adalStItiv-57 •
----'(fisiológico. o patológico) arripletamente blitjWilii~lItia
-
-s-tliEas). Sin embargo, las_patológuedeni
oterlisWiln una..neoplasia„tsobretodo ctiándiplpfluyen otros factores (ambientales,- hormonales; génicos)
•
hiperplasias_atípicás, comolillalhpétpfsria endárnetriarpor terapia de reemplazo hormonal Cabe aclarar que' 'w
todasia-S-hisias- so-
ntr.everii
blesitnliv.ez eliminado el_estímulo_que.las_suscitó./ •
t>. MétOlásid.l.fes un carripio benigno-adapratiVp donde un tejido maduro (nab.itualrnente.epitelioVse_sustituye_por
C6C ro..,Re.preserita fcanbio conmáVT5r-és_chltes de-deveniren-neoplasia-quela-hiperplasia. Ejemplos típicos 5 Á
:yet P-rb.
•
metaplasia.escamosat.del fvmador y el esófago de Barret. Al igual que la hiperplasia; larmeta-plasia es un cambio
A itotalmenterreverliikéjaritIlár hipeitjásia como la rnetaplasia suelen manifestar focos o zonas de dispalia •
prai6- ál-dgárr5llO de IlneopilArli(éstjúltima es la que más chances tiene...).
DISParlit,L Igthrbil75-157•1 •
_,Staiiiiiteighlyititilifésigeránttétaill,
ues•incluyerfrp catompoe nrorny amoiyio,wjesr.psincomot,pnálper atoe(sugooptyracton
Íf4 .2,rqqactura4EnLotraspal92.19s;fies.orilliesion,; :caracterizadátporonarranormalidacteniletraspectow,disposiszonsde e
as,.ce u a _fi, 9 J .,ora.,- osc: isturbios;temetfproceso. dedavinacturapion-d:edasimismasileasleemasospiqsic,,vginy4
-""`Tiérlifieiáfádtifr5Y6:10MilitiMilliikiatrellálliallalyéltáll,rIttáblári~alletanizáCiótkÉI141111141 •
.afe.11191:2•91.stlii-2.4:057..tliz-214M-1-41is
mnclicat.iVo,tdelque-cseyencuenttSl, .
venunatufaseT.darevOibbOnitémpra- naphaelaVa.htransfannacionYentiuna, 171.oplas la .4 .i.
"5°s-Á-ni:y/N -
•
• • (PorAtioltatitoiM.,.clisplasoseslurr
,,..cambiolpreineoplaticoOtpte-canceroso4Itzbel-aclarattcitiemia ,displasialseadai7
tglySenT17417 r4faat4:;t5.-tki""e:yg'k ^w,.7.•14,-
.1...
funliámebuilipéVT‘eitosleníté/iositymibleztodliahasiddllekhgrdel'éplitélios,¿(ComItla»zoltátdé„xtransidoille5M'
ty-i-wAt
lépipcsencloCery,ix94os,carnolosOsplasicost..álpgual'Auella,,
i.h, iperplasuh
áz,Mmetap asicaL4soniireverstblesZ(e'll.-ded ,L•
tiritleV
eliminadallabnoxaiel-cambiogreyiertmon elítiempojlía.displasialipuedecorno•progresarol"ca-ncérznotá., 1a,9 e
•

Las ,gélulas-displásicas-sueleniexhibir-bastante'-pieomor-fismo, las fiburás.mitoticas_son. másaliiiirdifrites que lo

habitalWro7se ajúltan-áTloSliatrones mb-rfológicos normales (no hay figuraS aberrantes). FrectiiititIrdente, las
nWriparecen en localizaciones_anormales dentro del epitelio, dattando confinadas solo a las . capas basales)
sipo tambien,a, capas superficiales:y-medías. La a7rWitectura del tejido puede estar desorganizada- 4135réjr
el epitelio escamoso. puede perderse la formación de células altas en la capa basal y aplanada en la superficial y
sustituirse por un delorden. de células de apariencia. inmadura o "basal" (basaolides) por todo d'epitelio. Básica-
mente, suele verse expansión de células inmaduras) con-una disminución correspondiente-eh el número -Y localiza-
ción dé células maduras...

LuchoPato (patoubaluclio@limail.corn) I Patología I -Facultad de Medicina -UBA. 24

•
Ilt 05;11/0611;imiszolaziwiáywasssitmslio,gmitosts;WirtfiktiiitópeagtiétraritesageetayleibritIO
silosztIproiangostygolosisata-Wafrarl
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en4 yiériniásíva•Sillé-IlállamactARCINOMAN.S111.3
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illiinaliéz'qiiélásr
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4(41
110 rcélj¿jasIátipisasallespjázar2j1#74011,11731/25es,:norwtés?deirdité-
4iTáshatigedladtralaniatittlídMH AIINNIA16121451.; y ,,:0,1 -., ksta -oro . Itilvaliewoilsail
.. „ . . ._
e Existen plistintos-sisternas clínicos détasificación délas displasiás (gue 'orientan al tratamiento y prdnfisticoj. -pe,
Wdiaido•dé la'magnitud de la misma, se las suele clifiar en leves mocieradii-y-severas;rtr,también enidisr .
5 lasias de bite* o . alto orad?. Analicemos como ejemplo paradiginátiCo la iDISPLASIA-brakii-o-átúrERO
-- Plietle-é-VdIrnar a carcinoma invasor déreilóPen múléTéririTidadas_porsenotipos_áncociénieds del/ '
(q/
virus del papiloma humaii(HP.y)--->-it-V-18 (entre otroS). Estos virTil. se asocian a cambios displásicos en el
epitelio uterino, los cuáles ptr-cien. evoludionar a carcinoma. in situ y posteriormente a carcinoma/de cuello invason_al
III datiffde-atlik. Sé ha logrado establecer que, junto a esta secuencia de cambios .morf - °lógico-1; o - rurrskrifOrma para-
'• lela una acumulación de cambios genéticos inducidos por el virus 4 primero mutaciones de aneo ' -lenes y .ájas • '
que luego se sifinan mutaciones de genes supresores de tumores (ver más adelante.). E"' sits serotipoambién Se
asocian a cáncer de Pene, vulva, vagina, ano y orofaringe. Los principales factoressidilesgion: promiscrdad de la '
mujer yto su pareja, multipandad, tabaquismo,_inmunosupresion,_consumo_de Al4predispelieitgenétila ' . •
Nrc; debemos_confundir estasiesiones_conia verruga,tienita1(condilorna Amaládo 4 pallorniaaral aro- c71,
a . .ti). •Esta_es_una_lesion_benigna„producida por_losserotipos..6_yil_del,HPV, Itque'ffitlevoluciona.a-cáncér (a me-
.• vs,
w nos que haya infección concomitante y persistente de los serotipos oncogénicos). , .q.... .4
La/—•mejor forma de detectar células displásicas es la técnica de Padánil.:,tzt> • ' . vejiga
.- -- . 4 V‘ ..
"1 '
colaou -(PAP), también liamada_citología_exfoliativa, .de rutina en .
-

Vown •
ginecología. Luego de colocar el espéculo, se toma una muestra mediante\
cepillado de exocérvi*Y canal cervical,- se unta en portaóbjettkposte-
ficirménte se procesa para observar al MO. Entljétiv-6710d 'rientilliél)
u, gr
PAP es ,detectar precozmente_fscreeningLcélulas displádákbpara el pro- . ;my
gramar un trátamiento y ad evitar el cáncer de tugllq,De _se-T-15'11 ivcré?
PAP,-se-realizará ltio-scopía (téErTiaTiréPlIalnforp-giWcir ,..,
p.
aumentaélgriZna, mediante -colposdopio):Si t'e
ve unaitlion 511159, :•:. i cue ,pus .E$Pecuo
closa,_setomará_bioPiia_para,estudio de anatorníatp_atolcliCareET 1.1.11-Ccilfidh . --.-----
... .,. ..
también sCutilizan distiritartécnicase pail ..,. mejkvisualizaciórillrg -dp
---__-_. • Técnica de PAP
-
ácido acético). . • ' --
' *Át.
.., kn: 1 IP arws s
iNigm -aIn
,.---y---
Cirn ice-

pN JON,' -
e grado Icijo kde grado alto/
.
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'44
lmmales •
elulas escamosas cervicaleor Células displasicas.(VearrIpl núcleos) cérvig. visto por colposcopía;
•
Ejemplos déjsistemas ve„clasificación de la displasiaicervical__ _
11310101114.T. létlágibra
178,Staritltrialfairglflall lear twt

11£12100.011111111,11. OrnallnaliTtlaknaili
niEliabera é111111191ilealial
kr,
rcinomajb- 21
m- tsm

La terminología de laFólur'rura irrol"adr' ios tipos de lesiones: displasia y carcinoma in sitincarcinoma in-
traepitelial). Según esta concepción, iisplasia_es
iiii una lesión precursora,y el carcinoma in situ ya es una neopTárl
lik,pet
rWar cirrikrita-al-epitelio; Ilitia-iliilia-clóTa-fa-sTin. La terminología de la cóluir riña-2-(y-rántigua) se-basa

lauchoPato (patoubalucho(itkinail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 25

 •
. en el concepto de que.tóda-s—dta-s'Iáló-nes-tienen-caracteresirn5ff. inciuy.en'ia5 aneuplilidíadque permiten? •
•
considerarlas corno naoplasiá (de ahí el nombre de ?Neop@asia Intraep(telial Cervical o E,LV> diferenciái
entre ellaé iólóB?id67no cualitativa (la línea que divide entre una displásia y tina neoplasia a veces puede Av
ser muy fina, y hasta genera Problemas en los patólogos experimentados). La-columna 3 (o sistema de BetWesda) es Al
-rsieletilios de Teliónes (L-SIL,b 'Yo:Y-grade sucia-
actualmente la forma de clasificación más_utilizada, y sblq-Eor
mous intraepithella//esion", yRTo "high-grade s_quemous intiaeptilieTailesionl. 7-7 f
La tlispiasia leve (o grado Z) es la que Catiarca_113_del espesordel-epitelici y es ercruivalente a la neoPlasia_in-5 410
tiTaWDifélialtervicalt(CIN-Irttambién al1 7-5/“Iesión inti-aepiteliál escamosa de bajo grado) J.
La moderada_(o_grado_II) es la a abarca 2/3 del espesor del_epitelib y es uivále eeifféá-l~ é
iasiriñtraepitiiái can.711 II (tIN 12).rEn`dISBIthdllá ya es considerada/H-5'1 -(de alto d-fádo).
La cifstalasia severa (o grado III) d lá-que abarca todo el espesor del epiteliaTy se considera carcynorna . é
ralcarcinorna preirÑaso59-es equivalente á la neoplasia intraepitelial cervical III (CIN IIWErLel sisterTá
siti
déBethesciaVambiérfes considerada como 11-SIC".-)
•
•

--t
Dlíplasia Moderada' Dispiasia Severa o (arcinorna Illvásor
reINI) (CIN .11) CarcinOm -a-IF I
(dIN-111)
- t.lib
FA41. e' .Q1.r.c‘Vits4
un-rzniv.

Ittly

A. A la izquierda obseva-
mos epitelio normal del
exocérvix, a la derecha
displasia leve (CIN•I o L-
SIL, flecha). B. Displasia e
moderada (CIN II o hl- •
11;WZI' SIL). C. Displasia grave
(carcinoma in situ, CIN •
D. Carcino-
ma escamoso de 'cuello
invasor. E. Arriba verru-
ga genital en pene (con-
diloma acuminado •
.k‘iv piloma); abajo, aspecto •
, ". •11.141111111111
microscópico . (observen
los coilocito). F. Carci- •
noma escamoso cervical. •
tlxit."35117111:y.
•
A7575daré7star/eTiorrerlievan-indefectiMemente -al-cancennvasor -“muchas de ellas pueden permanecer como> •
té/es o regresar al estado de un epitelio7s7ifátiota. Sin embargo, un porcentaje de ellas puede ir aumentando paula- e
tinamente ergrado de átipía célular, hasta qué llega un momento (años después) en que aparecen los caracteres de e
LuchoPato (oatoubalucho(cD,gniail.cám) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA • 26
/
 carcinoma: invasión del estroma y metástasis. Se considera que, a mayor grado de atipía de una lesión intraepi-
telial, menor es su probabilidad de regresión y mayor su probabilidad de invadir y dar metástasis.
e invadir el es- •
Cáncer invasor-) La lesión intraepitelial adquiere la capacidad de destruir la membrana basal
troma y los vasos. Cuando el tumor invasor es muy pequeño (de algunos milímetros de diámetro) generalmente no
da MTS. En los cánceres >3 o 5 mm, ya aparecen subclones de células neoplásicas con la propiedad de implantarse
a distancia y dar origen a MTS.
Además de este caso, existen varios ejemplos de CÁNCERES TEMPRANOS a nivel de las mucosas 4 pólipos gás-
tricos o colónicos que simulan benignidad, quizás enmascaran áreas displásicas con focos de adenocarcinoma prein-
vasivo; también tenemos el caso de otros carcinomas ocultos, como el melanoma in situ.

e rz relrata directásle'examen
RITIMÓT5EtRECIMIENTO!g~élp
. ,1",,:tz-:-.,,
,..:
e Es importante conocer los factores que influyen en el crecimiento de los tumores por e papel qttekToseen en el
pronóstico clínico y terapéutica. Cuando un tumor sólido es detectable clínicamente (visible), es ponaa ha com-
pletado la mayor parte de su ciclo vital. Esto es un impedimento importante para la terppOtica y subrana necesi-
dad de desarrollar marcadores diagnósticos para detectar cánceres precoces. La vétoéidadnie crecimiento de un
tumor depende de tres factores fundamentales:
1. El tiempo de duplicación (mítosis)de las célula§ tumorales. 4" ; .11 51
11 2 1.-i ff racCión de.célulastumorales que integran la masa jeplicante (fracción de crecimiento).
-2 La vé loddadilaque estas cálidas se desprenden Y Mueren (por apoptóki.lo necrosis).

Dado que los controles del ciclo celular (CC) están alterados en las neoplásiaMky células pueden estimularse para
entrar al mismo más fácilmente y sin restricciones. Sin embargo las células eLPdij)jsión no completan sí o sí el CC
más rápido que las células normales, por lo que el creamientVd ie un turntrin`B se Illega con un acortamiento del
r
CC, sino más bien con un aumento en el número de nytlisis.
Como veremos más adelante, las neoplasias están formadantpor una pobla ión, heterogénea de células, y las
que comparten características funcionales similares ser,agrupan'Eleun subclód Siguiendo esta línea, pa todas las
. células de un tumor poseen capacidad proliferative4 la'673:Poccioitde células (subclon) que integran la masa poli-
ferativa (con capacidad de división) recibe el norlbre de FRACCISDECRECIMIENTO. Durante la fase precoz
del crecimiento tumoral, la mayoría de las gélulag¿ke hallan eritmasOroliferativa; pero, conforme pasa el tiempo,
las células la abandonan en números cadialz maVeires debido atesprendimiento, falta de nutrientes y Oz necrosis
y apoptosis, por diferenciación y por reVersiotpattSfipues, "omento cuando un tumor es clínicamente detec-
table, la mayoría de las células no están en faseirevlicátfradi
Finalmente, el crecimiento progresWo'r ;Jos turtIllSy la velocidad de crecimiento están determinados por un exce-
so en la producción celular frentke elidid; celulqapoptosis o necrosis). Algunas íeucemias y linfomas y ciertos
cánceres de pulmón tienen káta fractión eléZerpcimienrmuy alta y su curso clínico es rápido. Resumiendo 3 Los
tumores de crecimiento rápido pueden tenet recambio celular alto implicando que las velocidades de prolifera;
ción y apoptosis son altas; .péro para que un tuviiio7-"crezca, la velocidad de proliferación debe exceder a la de muer-
,1 Je"
te.

La fracción de &cimiento é>las telulas-tumorales tiene un marcado efecto sobre su susceptibilidad a la quimio-
terapia. Uni"túntoL que tienItun creamiento más lento es generalmente refractario al tratamiento (ya que las
drogas antineopláWas actúan 'Abre las células en mitosis). Una estrategia empleada para el tratamiento de estos
tumores es primero inducirles la entrada al CC (por ej., disminuyendo la masa tumoral con cirugía o radiación 4 se
estimula,yegeneraciónNluego aplicar la quimioterapia. El período latente antes de que un tumor se haga clínica-
meritaietectable es impredécible, pero suele durar varios años en los tumores sólidos.
En generáta velocidak,de crecimiento de los tumores se correlaciona con su nivel de diferenciación 4 la mayo-
ría de los tul-ñores malgnos orcen más rápidamente (presentan altas mitosis) que sus contrapartes benignas. Sin
embargo hay Iltjág excepciones, ya que algunos tumores benignos tienen una velocidad mayor de crecimiento
que algunos malgos. Y además el crecimiento de las neoplasias puede no ser constante a lo largo del tiempo.
Los factores como aporte sanguíneo, estímulo hormonal u otra influencia desconocida, pueden afectar su cre-
cimiento 4 los leiomiomas uterinos dependen del estímulo hormonal cíclico de la mujer (pueden cambiar con el
tiempo a causa de variaciones hormonales o atrofiarse tras la menopausia y sustituirse por tejido colágeno). Los
cánceres muestran un amplio rango de crecimiento 4 algunos tal vez no crecen durante años y luego comienzan a
proliferar abruptamente, diseminarse y producen la muerte rápidamente. Otras neoplasias malignas pueden crecer
muy lentamente e incluso ingresar a períodos durmientes durante años. Los cánceres de crecimiento rápido, suelen
presentar áreas de hemorragia y necrosis ya que la velocidad de crecimiento excede a la de angiogénesis.

LuchoPato (patoubaluchoaL, Patología I - Facultad de Medicina - UBA 27

 ••
CÉLULAS MADRE CANCEROSAS Y LINA lES ¡No lo toman...]
•
Los tumores poseen una población heterogénea de células (subclones) originada a partir del crecimiento donal de •
una única célula. Es difícil identificar a la célula "pionera" o madre de un tumor. Recientemente se han identificado a
las células iniciadoras del tumor (T-IC) en los tumores de mama y leucemia mieloide aguda. Para mantener su
•
capacidad autorrenovadora, estas células requieren de la activación de genes que reprimen a los inhibidores del CC. •
Aparentemente estas células madre tienen una velocidad de replicación baja y si esto es así las terapéuticas dirigidas e
contra el cáncer serían inefectivas. Todavía no está claro si estas células madre existen en todos los tumores.
•
4\INVASIÓN,LOCAL [importante!» g»./1 •
•
Casi todos los tumores benignos crecen como masas cohesivas, circunscriptas Y expansivasi gnermanecen locali-
zadas en el sitio de oriaen y no tienen la capacidad de infiltrar, invadir o metastatizar a sitios distantes como lo tu- •
mores,maliqnos. Como crecen y se expanden lentamente, es habitual que desarrollen un "cerco" de tejido fibroso e
(PSEUDOCAPSULA) que los separa del resto del tejido del huésped (for-
•
mado por la atrofia del tejido normal e inflamación crónica). Esta encapsu-
!ación no evita el crecimiento tumoral, pero mantiene a la neoplasia benig-
na como una masa diferenciada, bien delimitada, palpable y movible, que •
puede extirparse quirúrgicamente o enuclearse fácilmente (de hecho, una
característica de muchos tumores benignos, es la formación de un PLANO •
DE CLIVAJE entre en tumor y el tejido normal al tratar de enuclearlos). •
De todas formas hay excepciones -3 los hemangiomas a menudo no están
•
encapsulados y puede parecer que se extienden por la zona de la que sur-
gen (sin embargo no es una invasión verdadera). Plano de clivaje: cualquier plano donde •
El crecimiento de los cánceres, al contrario, se acompaña de infiltración los tejidos o estructuras pueden ser se- •
progresiva, invasión y destrucción del tejido circundante. En general parados con lesión mínima o nula de los
están mal delimitados del tejido circundante y carecen de un plano de tejidos circundantes. •
clivaje bien definida Sin embargo, los de expansión lenta pueden generar una pseudocápsula fibrosa y empujar a •
las estructuras normales adyacentes. Generalmente, el examen de estas masas muestra células en hileras o cordo-
•
nes infiltrando las estructuras adyacentes. La mayoría de los tumores malignos son invasores y no reconocen los
límites anatómicos normales. Esta invasiviclad hace difícil su resección quirúrgica, e incluso, a pesar que el tumor •
aparente estar bien circunscripto, siempre hay que extirpar un margen variable de tejido normal adyacente. Después
del desarrollo de MTS, la invasivídad es una de las caraderisticas más fiables que diferencia a los tumores Malig-
nos de los benignos. Respecto a lo que hablamos más atrás sobre la población celular heterogénea de los tumores, •
la invasión se debe a un subcIón con capacidad destructiva o infiltrativa, cuyo momento de aparición y cantidad de
células integrantes es impredecible. Por regla general, a mayor indiferenoáción, mayor capacidad invasiva.
•
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Carcinoma invasivo de mama (noten los márge- Carcinoma escamoso infiltrante de cuello (noten los
nes mal delimitados, y las probngaciones ("patas islotes o cordones de células escamosas no queratiniza-
de cangrejo') das invadiendo el corion).
•
MI4ÉrÁs-tÁsts imwortantemffinimr-v
Son Implantes tumorales ~continuos respecto al tumor primario, constituyendo entonces TUMORES SE-
•
CUNDARIOS. Marca inequívocamente a un tumor como maligno. La invasividad de un cáncer le permite penetrar •
a los vasos sanguíneos, linfáticos y en cavidades corporales, pudiendo así diseminarse. Con pocas excepciones, 111
todos los cánceres pueden metastatizar. Las excepciones son los gliomas y los carcinomas basocelulares de la
piel; ambas son neoplasias invasoras pero raramente metastatizan. En general, cuanto más agresivo (anaplásico), •
de crecimiento más rápido y mayor sea la neoplasia primaná, mayor es la probabilidad de que metastatice. Lesiones
pequeñas a veces metastatizan ampliamente y lesiones grandes de crecimiento rápido pueden permanecer localiza-
•
LuchoPato (patoubalucho(2ilmmil.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - U BA 28 •
•
 suis£4, e-c-ICC,Ctz• 7 (1-atke t ut-t0,2 -st C131 a, - oct d ce,
--1-N0cje-ri t'A Q.C.L.,:o IRA:. a el _55-j 1-61-e-tr ‘90 12:0-,.
das por años (esto depende del subción metastásico del tumor, o "firma metastasica", ver más adelante). En .:
los procesos de MTS están implicados muchos factores con respecto al cáncer y al huésped. Morfológicamente, sue-
len verse como estructuras nodulares o "islotes", únicos o múltiples, bien circunscriptos o infiltrantes, con centros
necróticos. Muchas veces son indetectables clínicamente (micrometástasis). Aproximadamente, el 30% de los
pacientes con un cáncer sólido diagnosticado tienen MTS. Las MTS reducen mucho la posibilidad de curación, modi-
fican el tratamiento y empeoran el pronóstico sombríamente.
n, • •
• ylisium.ISEMINACTOPF [Importantétllyas,toman_h la diseminación .por contigüidad no corresponde a una
MTS verdadera (sería sinónimo de invasión local). Las MTS pueden ocurrir a través de'3 vías: r"--
Siembra directá"4 se da en cavidides ñatuales o Superficies corporales (géiokas). Puede ocurrir siem-
pre que una neoplasia maligna penetre en un "descampado natural". Lá -cavidad:peritoneal'es
menudo pero cualquier otra cavidad puede afectarse (pericárdica, subaracnoidea, espacio- articular).lia - sie-mbra
peritoneal es- ca
- racterísticádé- los cara inoin a
-s- di ívarío-(prestar éste- dentro del pgi-Tionájllplo afortuna-
damente las células malignas no penetran en el interior_de las vísceras quedando- sóló,sten su surS'é4eicie.
s'encia•múltiples•masas metastásicas en .périto-néo,sé conoce Corla ca - -r'cinomatosísiberitodeát A:Veces, los !
raTcinomas
c apendiculares u ováricos secretores de moco rellenan las cavidadesirp-elitoñáles con una7nasa.mu-
(coide, Como una gelatina, formando un pseudomfroma peritoneal.
DiseMiñáitánrlinfátke es la vía- más frecuente para laidiseminación, e loSicarcinoilh más,Munque
l los sar-
comas también pueden utilizar esta vía). Los linfáticos localizados en los tiortle`s déliti1mor pueden ser suficientes ,
para la diseminación. El 'Patrón- dé-afectación -de los ganglios linfátkos sigue las víanaturales de- drenaje linfa-
eico .de los tejidos 4 por ej., el ta-rcinoma-de Mama del cuadrailitéis- upinbr externnár loigeneral -disemina' (
primariamente a los ganglios axilares, mientras que l5del'cuadra7iteimta7posuelen drenar _a los ganglios del tó-
rax en el trayecto de las arterias mamarias internas. En el cáncer de nitama --eltitvy importante determinar la im-
plicación de los ganglios exilares para establecer el pronósíretypara itteletZ'onalti a h frategiás terapéuticas apro-
piadas. Esto s--J•pt-iede:determinar.11evandoácabo una,crlecciótikebmpletnde los gInglios (linfadenectomía)
bien, como esto se asocia con gran morbilidad"q`uiragicZ(liñfédéi-ria), a menudo le usa la biopsia del GAN-FP
GLIO CENTINELA 4 primer ganglio en el lecho linfático rélOná que recibIll flujo linfático del tumor: primario .7
Los ganglios pueden servir como barreras trarlitZi- iátttila dislminación .(allí las células pueden ser destruidil :
por una respuesta inmune específica 4 el agrandamiento`le)oNsánglios puede estar producido por:'Ia'disemi- _
nacióh--r.crecimiento de las células canceiosakcIpor una blpesplatia reactiva. Por lo tanto, el aumento de ta:
mañokle'uniga-nglio en la proximidall un cancer no signili-hecesariamente Irdiseminacióridruh-ailesión
p-rimariár La LINFANGITIS CARCINOMATOSn s ‘ ,lin"patrári'metastásico que está asociad&habitualmenteea
allenocarcinomas. Ocurre en el 6-3% dejo1i9acierité?..c _210TS pulmonarés: La diminaciórideilas células tu;
e
morales'al . sistema linfático'pulnicir produenn,fngrosamiento de las ramas vasculares y los septos. La infla- '
dé célúla.sineoplásicas, y a la dilatación linfática por edema o secrecio-. ,
ina-Ción y fibrosis debida ail.a.:Proliferátiónit
ieTtuTroYaléS, Produce un eng7Is-
(rr amillb iniersticiairFinalmente se5cisi5na un-idema pulrhoharleCündário-1 ,
obstrucción tumoral de la linfáticos, y urrátfibrosis íntérsticial tumoral o por edema intersticial crónico.
3) Diseminación heniatá4ena.9 es típica de los sarcoma- s (pero también puede darse en los carcinomas). Por
tener paredes mátgruesálhla penetracióndilas arterias es márdifícil que las ven-as. Sin embargo, la dimii
cióri arterial Widé-ottdrir undo las céitlas tumorales pasan a través del lecho. capilar pulmonar o -por comuni-
caciones1,24-iovenosaliro ctálindoilasIgropias MTS pulmonares dan- lugar a embonas tumoTales if
Con la invasián,venosa, transp-artadas por. la sangre siguiendo el flujo venoso que drena' la zoña
deilocalizá-cióirdéjlaineoplaltá7 El -hígado y los PTilm -Pñes son los que más se afectah (el hígado recibe toda la
circulación portaiey.el pulmón)as cavas), dando la típica - imagen de "suelta de globo . sn. L& cánceres que sur-'
- n á tés delplexo venoso paravirte - bía- l -de- Bát-
genjproximos a la coltimnapertebral a menudo éMboliz-i-
son7I esta vía está implicada en las MTS óseas vertebrales de carcinomas de tiroides y próstata.

MTS ganglionar de un adenocarcinoma de mama (a la

derecha, la cápsula y zona cortica' del ganglio linfático;
MTS hepáticas múltiples (imagen en "suelta de globos')
a la izquierda, presencia de estructuras tubulares y
de un adenocarcinoma de colon.
estroma conjuntivo de la MTS, flecha).

• LuchoPato (patoubalucho(Mgmail.com) I?atología 1 7 Facultad de Medicina - UBA 29

411
"Ltfty-.44--1,wir 0-2
 er:

•
4,
•
Las células cancerosas algunas veces' pueden ser implantadas sin necesidad de diseminarse por ninguna dé les vías
estúdiadas (por ej., un cirujano puede trasPlantar células con el bisturí desde eltumbr primario hacia otro sitio). •
MEIRIOSDSENIGNIDADAMMIGNIDADdrstudtárlocOpinnitcl
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defirditado ;No metastalizante .Mal delimitado Metástasis
Crecimiento lento •,:‘:13ien diferéndado Crecimiento rápido Con mal diferendado
1-7:P9:114/1 hemorragia y necrosis •
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LuchoPato (patoubaluchoRgmai1.com)1Patología I - Facultad de Medicina - ÚBA -30 •

á-
1f • -
e
e r JanrirtrEPIDE1-11017üGlii9YELWANCERZana4,' 4
4
lb
.e ATENCIÓN: Ninguno de los temas siguientes es tomádo como pregunta directa de examen, 'pero sí en relación a
otros temas. Leerlos para comprender y saber lo básico. Primero analizaremos ciertos aspectos epidemiológicos'rele-
vantes de las neoplasias, como la incidencia, factores ambientales y edad; y luego profundizaremos en la pre- ;
iii disposición genética al cáncer y en otros trastornos predisponentes pero no hereditarios.
•
A) INCIDENCIA: Si bien en los últimos años se ha logrado reducir no despreciablemente la incidencia de cáncer a
nivel mundial; todavía sigue siendo un trastorno muy frecuente y una importante causa de morbimortalidad. Los
tumores más frecuentes eri los homb-rITI:iTI el di próstata, - pulnión-Kcolortietálel En la Mí-denlos de mama,- 2
iiüllióñ7bTrarior colon y rectc5I7Los 01-deTúltiión,inama, próstata:colon Y recta constituyenmas del 50% 'de los>
diagnóSticos ymuíitésWr. CA. Es notable el t. de carcinorni de pulmón en ambos sexos:(por9I tabaco). El CA
de mama en las mujeres tiene una mayor incidencia pero debido a las diferencias de c(11-acióiiciásn'el CA de pul-
món, este último es la principal causa de muerte. La rdála muerté-por.CA-cle-cuellné-útéro sratribüye'a'un .7
ffiejor diagnóstico- (PAP) y >n° de curaciones La Fdálos CA-de estómago se ainbuye'ffák la disminIciók de card-- ,
e nógenos con la -dieta o cambios de hábitos dietéticos. Las muertes por.CA'hepáticii fiárirrrignádó en ils últimel
cáños (hepatitis B). Pueden definirse algunos grupos de riesgo de ciertos CAtritre ciertaTitázas. En kis últimos
añal se vio una sustancial .1. de la mortalidad por CA de los afroamericanosé , ntrédiros ej.
e Nie .N.,-
B) FACTORES GEOGRÁFICOS Y AMBIENTALES: La tasa de mortalidad por CA de estómago es mucho mayor en
I - Asia (Japón, Corea) que en América, en cambio la tasa de mortalidad por CA de pull-ión es mucho mayor en
EEUU que en Japón y en Bélgica es mayor que en EEUU. Las diferenIllson consecuenciádl las influencias amc/
bié-ntáleI-yZultürálés más que una predisposición genética. Factores qle-Te- fiállan en el anibiente, en el lugát-rde
trabajo, en los alimentos, en los hábitos personales. En Japón beben Ils be6iciátmuy calientes, los yanquis fu-
i man mucho más que los japoneses. Muchos fármacos497ios rayos UVVien caIaccidad carcinogénica y estos
pueden encontrarse en el estilo de vida y en la exposiáón'personál (los .teriistas y guardavidas tienen más mela-
noma que el resto de la población). El alcohol incrementa‘ eliélgt de CA aofaringeo, laringe y esófago, 9 la ci-
rrosis puede producir hepatocarcinoma. El tabaqcánióitCA delóca, faringe' , laringe, esófago, páncreas, vejiga y
pulmón. El riesgo de CA de cuello está ligado:á la eda-ei'dlla 1'6-7-Ilación sexual y al n° de parejas. El mesotelio-
ma maligno se asocia a la exposición al amianto . .
o—, ___, yrk. .
C) EDAD: La mayorá de los tumores ocurren en-las, últimos anoldé yida (> o = a 55 años). Es la principal causa
de muerte en mujeres de 40 a 79 añalF - ilen hiSares de 6010 79 años. Cada grupo tiene cierta predilección a
ciertos tumores. La leucemiarlinforrias y laIMeoóláliáVdel SNC son las más frecuentes dentro de los menores de P
15- año-s. Las neoplasiás comunéltclé- la'lactalliá e iiifariargon -el rierralistoma, tumbi r dé- Wilms, retinoblasto-
má, leucemias agudas y.rabdomiosarcoma , Adolespéntes: finfoma de Hodgkin y,osteosarcoma primario. Por regla
general, &Tia' infariciáy juIlfrud icát;riáS",fre-Euentés` los sarcomas y.blastomas, eh ca - mbi6- in la adulez son más 7
,frEUentes
_ - los carcinorhái (siendo extremtdarnente`raro que un niño presente un carcinoma). •,•
k
, Pi r
r-,..-----iV
e k PREDISPOSICIóNGENETICA'ALICANCERLiyOlo tomán corno pregypta directá,lSaifeirbáa7rrira
X. MIN., j ambientales, también existe predisposición genética o
Para un gran número de CAi. adem.ás_rtdps influencias
hereditaria:1E1'CA de pulmókse relaciona claramente con el TBQ, pero se ha visto que existe una incidencia > en
parientes no fumádóres de los pacientes con CA de pulmón. Asimismo, se sabe que hay pacientes que fumaron toda
su vida y jamás dell'ilollaron CA7.cie pulmón... 10% de los pacientes con CA ha heredado Mutaciones que predispo-
nen atynismo y la frectiliciast incluso menor para ciertos tipos de tumores. Existen genes que claramente se aso-
cian con la causa de ciertItiumores (por ej., gen RB y el retinoblastoma, entre otros).— .,
arSíndr6ies canceirsos heredaddrdefóriña-autosóifikia-domínante: habitualmente la mutación-hereda-da-7
tumorátiEl-defecto en el 21alelo?
' es. una.rñütición plititual . que ocurre en un solo alelo de un gen supresor
écurre en•la?célulás s-omáticas generalmente como consecuencia de una eliminación o una recoMbina- ción-E-o-"?
gen de supresión•tumoral RB
1-r6S-ómicá. Pcréj., -él."íétinoblastortia -> Jos portadores de una mi-Alción- in el
tienen un riego mucho mayor7clidésár- rollar el tumeir, habitualmente bilateral. La paposil jdentrioatosa fa)
Miliatrotro ejemplo (los que heredan la mutaCión del gen supresor tumoral APC, tienen al nacimiento o poco
después numerosos adenomas polipoideos del colon y prácticamente todos desarrollan CA de colon temprana
• '
411 edad). Características de estos síndromes:
<- Los tumoráfectan zonasjtéjidos específicos (ojo, colon)aunque pueden afectar a más de una zona.
C-- Los tumores con fr-e-cril-ricía-seísóciiñ cón-iin marcaddrifenotípic-o -específico. Por ej., puedé haber múltiples
tumores benignos en el tejido afectadokomo ocurre en la poliposis familiar del colon. A veces existen aflor-
malidades que no se transforman (mancha de café con leche de la neurofibroinatosis tipo 1).
c• Como en todas' las afectaciones autosómicas dominantes, ocurren con - penetrancia y expresividad varia-
., : •,.1 una
bles. ,

LuchoPato (patoubalucho(a)gmail.com) i Patología! - Facultad de Medicina - UBA 31

.•
11) Síndromes de reparación defectuosa de/ADA': un grupo de procesos que predisponen al CA se caracterizan
por defectos en la reparación del ADN con la resultante inestabilidad del misma Por lo general estos trastornos
tienen un patrón de herencia autosómico recesivo. Algunos ejemplos son: xerodermia piginentosum, ataxia
telangiectasia y síndrome de Bloom. Todas son enfermedades raras caracterizadas por inestabilidad genéti-
ca.
CA Familiares: el CA puede darse en ciertas familias sin un patrón de transmisión definido (ni autosómico ni
recesivo). Los rasgos que caracterizan los CA familiares incluyen la edad precoz de comienzo, los tumores que
Surgen en dos o más parientes próximos del caso problema y a veces tumores múltiples y bilaterales. Estos
CA no se asocian con marcadores fenotípicos específicos y su patrón de transmisión no es claro. Los hermanos
tienen un riesgo de entre 2 a 3 veces mayor que los individuos no relacionados. Es probable que dependa de
muchos alelos de penetrancia baja contribuyendo cada uno solamente a un pequeño aumento en el riesgo del
desarrollo del tumor. 10-20% de las pacientes con CA de mama u ovario tienen un pariente de primer o segundo
grado con uno de estos tumores, viéndose mutaciones en genes definidos que incrementan la incidencia pero
además son necesarios cambios en otros genes, alelos de susceptibilidad de penetrancia baja.
Interacciones entre factores genéticos y no genéticos: las neoplasias malignas Pueden ser de -origen am-
biental pero la falta de historia familiar no descarta un componente hereditario.y estos factores adquiridos como
los hereditarios interactúan. Y además, dentro del componente genético se debe destacar la interaccióntde múlti-
ples genes constituyentes de la predisposición. Incluso en tumores con un componente genético bien definido, el
riesgo de desarrollar el tumor puede estar influido por factores no genéticos...

'TFtANSTORNOS PREDISPONENTES NO HEREDITARIOS (NO GENETICOS) [Importante—] .

La replicación celular está implicada en la transformación nepplásica 4 las proliferaciones reoenerativas, hiper-
plásicas y disolásicas son un suelo fértil para el origen de un di. La metaplasia y displásia de la mucosa bronquial
en fumadores es un antecedente de carcinoma broncogéniCo, La Moría de los carcihomas hepatocelulares se ori-
ginan de cirrosis. La metaplasia de Barret en las personas coh r1/e4 flujo .gastroesofágico y el CA de esófago...
a) Int7amoción-Crólikait CA: existe cierta relación entre elif&rriedades inflamatorias crónicas (cirrosis, gastritis
crónica) y ciertos CA. La inflamación crónica pueden dár lugar a la producción de citoquinas que estimulan el
crecimiento de células transformadas. En algunos casos`la)nflamación crónica puede aumentar el no de células
madre que sufren los efectos de los mutagenos. La inflamación cróbiCa además puede favorecer la inestabilidad)
,geriórnica mediante la produccion de ciertas formas reactivas del 02, favoreciendo la transformación neoplásica...
b) 1Procesos- recancerosos: algunos trastornos nó-CA como la gastritis crónica atrófica de la anemia perniciosa,'
la queratosis solar de la piel, la colitis ulcera .sá crónica y la laicoplasia vellosa de la cavidad oral, la vulva y el pe-
ne, tienen una asociación tan bféri.definida Con eiCA que se han denominado procesos precancerosos (0)0,
en la mayoría de estas lesionet no surgen neoplasias malignas pero tienen un mayor riesgo). Ciertas neoplasias
benignas también son procesos 'precancerosos (adenoma velloso del colon). Si bien la mayoría de las neopla-
sias benignas no se malignizan, existen algunos casos en que sí lo hacen (leiomiosarcoma que comienza como
ieiomioma 4 1% de los casos). Cada una de las neoplasias benignas se asocian con algún tipo de riesgo que van
desde prácticamente nula hasta muy frecuente.

GER "

ATENCIóN: Sólo algunos temasIpajo este título pueden ser tomados (leer para saber lo básico). Analizaremos las
bases Moleculares de .1,0 .transfermación tumoral, distintas formas de carcinogénesis, bases moleculares de la
invásiÓn
.. y metástasis;:9:Dor... último estudiaremos nociones sobre la inmunidad antitumoral.
\.,
Los principiol fundamentales relacionados con la TRANSFORMACIÓN NEOPLÁSICA son: ram -- pa rir
apte..1.)
1. El daño'ildnétial (mutación) no letal es el núcleo de la carcinossénesis -> tal mutación ipuede adquirirse
por factore`árnhientales (químicos, radiación, virus) y/o pueden heredarse. OJO, no todas las mutaciones son
inducidas ambléntalmente, algunas pueden ser espontáneas (por ej., por fallas en la reparación del ADN).
1 Un tumor está formado por la texpansión clonal de una única célula precursora que ha sufrido un daño
cienetico (los tumores son monoclonales). Es fácil establecer la cionalidad analizando la expresión de un de-
terminado alelo en toda la población de células. Por mutaciones adicionales se pueden generar cambios genotípi-
,.cos y fenotípicos en ciertas poblaciones, dando origen a diferentes subclones dentro de cada tumor."Pro vcs....;, s.' e
3. CUATRO CLASES DE GENES REGULADORES NORMALES son las dianas principales de daño genético 4 los' . a
protooncogenes, los genes supresores tumorales, los genes que regulan la apoptosis, y los genes im- ..
plicados en la reparación del ADN. Los analizaremos a continuaciórkS r...1orter3\
k -> II
4. Los cenes de reparación del ADN afectan a la proliferación o supervivencia celular indirectamente influyen- e
do sobre la capacidad del organismo de reparar el daño no letal en otros genes incluyendo los protooncogenes, ,
los genes supresores tumorales y los genes que regulan la apoptosis. •
•
LuchoPato (patoubalucho(70,mai1.com) 1 Patología l - Facultad de Medicina - UBA 32 •
//
 eam.1 2- ine.dos.) - .
5. La carcin0dérTet47kéb un proceso dé pasos sucesivos a nivel fenotípico y genotípico. Un CA tiene vanos atributos"(
feliritípi:C01:-(t-
r ecimiento:excesivoz- c apacidad_de_invasión. local- capacidad de -producir -metástas):9•-sii7a7dquierenr!.,
de manera _escalona da, ,(5T iüb-él5ñé.1)) fenómeno .11,0m.a0pciPlOGRESIÓÑ -TUMORAL. • La<prog resipm es _ef-re;-, v.4
. Sultado _de la—atuili&io
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ar6on.códenéi.(léguladorésirrIrmalls.-deTálroli •
Ieración_y_cliféráciación célüfár,. muchos dé',. ',Ios Nutáriones h'ej
lueglde la embriogéciests réclitailáütig ff5b
cuales son silenciadosi Genes de (epa-
pero en • los tumorelnauedétékponerse en 'mar- ración del ADN
cha" nuevamente). Lc CilIncoleiles_favore •en _el'. -Genes del fa •
cirnlentocelislar "Ilarlí5541111:
crecimiento celular sin sénáles'4rlilagenaggen el O laapoptosis
, .
'Ir-ledo? Sus r31-118titt61 sori láttéñcjar-o - telliás y
están desprovistas 'belos elemébtos reguladores 4
normalés./Su producclirerilgS—CA se h-WEi"7 9niVáeiáltlylíste , ion,attivaciontde. Atte7lailliénenes,
déillyria.,,movatbsi IfiérraittrilVálA Iffirdpirfaryáran'obig
craystrlith7á,. o sea, `§rii ,l ecelíciad de factores -1b6441(trd'il.7-.11.
de cretliento ni ningún elímulo externo. En
cor
r iciWrilltryb3r rnalél,111a proliferación celular "se popias4
tXeradón• -
resuelve en lotsiguiéntes pasos: - . .
- 4) tia -unión-lturrfactor-de-crecimiento_a _su' - jqlS4t
Cr-é— espfleifico'.
ceptor-7 - " " " - " . ".. '•
Activación transitoria y limitada-del-receptól, rAngiogénesrs
quien activa a proteínas transductorás. Mutaciones addonale
:* Transmision_deta_senartransduCleatTáVéll, -9-1(11
vasion. e ja 1f1M 2

-57/W2? nrH
dél citosol_hastaTélrifútle isagól' .
o mediante moléculas de transducción de
1111§51ella
señales.
In'duccion y • activacion, de regulé- dores nu-2 01111All
r
cleares-que inician-la transcripción-del-ADN./
Entrada y progresión de la celula en el CC?
.dáricicTlugar firTálniatta-la-Mitólilifase MY.)
•

O LuchoPato (patoubalucho@ronail.com) 1 Patología 1- Facilitad de Medicina - UBA 33

 Ejemplos de oncogenes y sus mecanismos:
V 1.• roto° corees on en onco roteínas: Una de las primeras secueñcias oncogénicas detectadas en
hu-r-nanos fue una-forma-m-utada del proCooncogen RAS. En los últimos años se han identificado muchos pro-
tooncogenes. Éstos tienen diversas funciones, participando en el crecimiento celular y proliferación. Las proteí-
nas codificadas por ellos pueden funcionar como llgandos y receptores de (adores de crecimiento, como trans->
ductores de seifal,' como factores de transcripción y otros componentes del CC. Las oncoproteínas codificadas
por los oncogenes realizan funciones similares a las normales pero dado que se expresan constitutívamente
dotan a la célula de autosuficiencia en el crecimiento. Para resumir: los potooncogenes pueden convertirse en
oncogenes celulares (c-oncs) y están implicados en el desarrollo de/tumor.
/actores-de-crecimiento/II muchos C4 desarrollan autosuficiencia en el crecimiento adquiriendo la capacidad de
sintetizarlosn tores de crecimiento (GF) 'a los que responde. El protooncogen SIS que codifica para la
cadena del GF derivado de plaquetas (P.DGF) se produce en exceso en varios CA. Además suelen expresar una
mayor cantidad de receptores para el GF. De todas formas, el gen que codifica paralcis 'dF hp..es el mutado
usualmente, sino que más habitualmente los productos del oncogen RAS producen Pna hiperexprésión de los
genes de GFs; forzando así a la secreción de una gran cantidad de los mismos.(por ej., TG93). Otro ejemplo
aparte del SIS, es el GF hepatocitario y su receptor c-MET, que están sobresípréladóSen CA foliculares de ti-•
mides-y existen muchísimos ejemplos de la participación de estos genes.
Rece es..d _factores de crecimiento (RGfil se han encontrado varios ontogenes qué codifican 'para RGF.
Los RGF son genera trieréfiresartiróliiitqllnála que se activan transiforiamenté tras la estiMulación del re-
ceptor, produciéndose su dimerización y fosforilación de la tirosina y luego de varios sustratos dentro de la cas-
cada. Las versiones oncogénicas de estos RGF se asocian con la dimerización constitutiva y la activación sin
unirse al GF, por lo que suministran señales mitogénicas continuas a 1Scélulas'. Los RGF en los CA se activan por
diferentes vías que incluyen mutaciones, reordenamientos del gen y lobreéxpresión. Ej.: el protooncogen RET-
codifica para un RGF para el GF neurotrófico derivado de.clii:jlas glialeS1,',y favorécela supervivencia celular du-
rante el desarrollo neural. Éste se expresa normalmente,an las &lulas nairoendócrinas (células C parafoliculares
de la tiroides, médula suprarrenal, etc.) y las mutaciones-puntuaieb heredadas de este protooncogen se asocian
con el carcinoma medular de la tiroides familiar. 030, bastánteírTás común que la mutación de protooncogenes
j, es la sobreexpresión de la forma normal de RGR:C tirno ocurPe con el oncogén HER2.
é 4. Proteínas _transductoras de _señal: existel. oncoproteínas cine-imitan la función de las proteínas normales
transductdras•de señal en el citoplasmd. Muchas de ellas estáll localizadas estratégicamente en la cara interna de
la membrana plasmática donde reciben 'Señales del exterior Ylas transmiten al núcleo. El ejemplo más estudiado
de una oncoproteína trasductora de sIfiaTes la familia, RAS de las proteínas fijadoras de guanintrifosfato (GTP) ->
Proteína G. El onconen RAS:4L'á mutación.' punivarde los'ñenes de la familia RAS es la anomalía aislada más
frecuente de los oncogenes domindi7tes en.lÓstfrrnoresluanos. Se han identificado varias mutaciones distintas
de RAS, y todas ellas reduc_énla ctividd Cfrósa de las proteínas RAS. La frecuencia de mutaciones en
RAS varía según el CA (965/o krradendtaitinomas bancreáticos, 50% de los CA de colon, endometrio y tiroides,
30% de los adenoCA pulnionares). Las mutaciones -de RAS son infrecuentes en CA de mama y cuello. Las proteí-
nas RAS normales están lén la cara interna dé-la membrana plasmática y oscilan entre una forma activa transduc-
tora de señal y una'.formlIlactiva. En el "rstalcio inactivo, fija GDP, pero cuando las células se estimulan por GEs,
RAS se activa.cambiandoGDPpor GTP..YAS activada actúa sobre la vía MAP quinasa que dirige factores de
transcripciónlnuclear Y"de tafrilado.fayósrece la mitosis. El estadio activado de la proteína RAS es transitorio
porque poléet'actividad de`Gpasa intrínseca que hidroliza el GTP en GDP volviendo a su estado inactivo. El ciclo
ordenado de RAS -depende dé dos reacciones: a) Intercambio nucleotidico GDP por bI P que activa a la proteína
RAS; y b) HidrólistsWel GTP);que la inactiva. Ambos procesos están regulados enzimáticamente. La actividad
GTPasa de RAS norinál se acelera drásticamente por las proteínas activadoras de la GTPasa (GAP), quienes
se unen a la RAS activa yaumentan su actividad dando lugar a la finalización de la transducción de la señal rápi-
damentl:›La respulsta a esta acción de freno de las proteínas GAP parece fallar cuando existen mutaciones del
gen RAS.'lls,proteras RAS mutadas fijan GAP pero su actividad GTPasa no aumenta. De aquí que las proteínas
mutadas dúeden'iaírapadas en su forma activa produciendo la activación patológica de vías de se5a&ación mito-
oénicas. ."5/
ir 5. Alteración.en las tirosín-quinasas no receptoras: forman parte de varias vías de señalización intracelelula-
res. Con la -notable-ettIpcion 'él c-A-Sir-T1751~tivanen los tumores humanos. El producto del protoon-
cogen ABL se halla usualmente inhibido en ciertos CA como la leucemia mieloide crónica. Este gen está translo-
cado a otro cromosoma donde se fusiona con el gen BCR. Como consecuencia de la fusión, el c-ABL pierde una
región que controla su actividad tirosín-quinasa, así pues la proteína BCR-ABL tiene una actividad tirosín-quinasa
potente y constitutiva.
d 6. Factores de transcripción (FT): las vías de transducción de señales producen reguladores transcripcionales
qtre—p-enetran -en -eltiúcleo-y actúan-are varios genes respondedores. Estos genes hacen que progrese el CC.
Los FT contienen secuencias que les permiten unirse específicamente al ADN o dimerizarse para hacerlo a sitios
específicos para activar o inhibir la transcripción de genes. Por lo tanto, no sorprende que mutaciones que afec-
tan a los genes que codifican para FI- nucleares se asocien con transformación neoplásica. Muchas oncoproteínas

LuchoPato (patoubaluchogmail.corn) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA 34

I1 )
 como MYC, MYB y JUN y los oncogenes FOS se encuentran en el núcleo de células neoplásicas. El MYC es el
más habitualmente afectado en tumores humanos. El protooncogen MYC se expresa en todas las células eucario-
tas y pertenece a los genes de respuesta inmediata cuando la célula recibe una señal para dividirse. Se une a se-
cuencias de ADN específicas y es un activador potente de la transcripción de ornitina descarboxilasa y ciclina D2
(implicadas en la mitosis).
7. Ciclinas v'cinasas dependientes de &tinas: al ser proteínas que regulan el CC, su trasformación podría
inducir la forrriación de una neoplasia. Estas mutaciones están muy presentes en los CA humanos, particularmen-
te los que afectan la expresión de las ciclina D y las CDK4.

ÉVINSENSIBILIDAD A LAS SEÑALES INHIBIDAS DE CRECIMIENTO: GENES SUPRESÓRES:IUMOFtAILES .figemar,

El fallo en la inhibición del crecimiento es una de las alteraciones fundamentales en el proceso de la carcinogé-
nesis. Las proteínas que frenan la proliferación celular son los productos de los cenes.SpOras tumorales.
Estos genes fueron descubiertos mediante la investigación de enfermedades como el ratinoblastaftia,,un tumor
que afecta a lactantes y niños y de los cuales el 60% son de origen esporádico y élnestante se Meda. Para
explicar estas dos formas del tumor fue propuesta la "hipótesis de los dos Impaclbs <;.#1en los casogheredita-,
rios, un cambio genético en un alelo (.10 impacto) se hereda de un progenitoraado y Pirliko tanto está presen-
te en todas las células somáticas del cuerpo, mientras que una 2° mutación (2° 47a-do) en el citilaalelorocurre en
una de las muchas células en la retina que portan la primera mutación. En losteasos Mbrádicos ambas mutaciones
(impactos) ocurren somáticamente dentro de una única célula de la retina cuya progenie.hiarma el tumor.
Retinoblastoma y la hipótesis de los dos impactos en la oncooétiésis: se establece'Zt'ei
Las mutaciones requerida para producir retinoblastoma implicanTálai BB.
C• Los dos alelos normales del locus RB deben inactivarse (dos inipáctosftpara el desarrollo del tumor. En
los casos familiares, los niños heredan un alelo mutaclen1;otro lo Ickplierehinridiante una mutación somá-
tica en los retinoblastos.. Ak IN
C. Los pacientes con retinoblastoma familiar también tienen unÁriesgo muy aumentado de originar osteosarcot. _
ma y algunos otros sarcomas de tejidos blandos. AdernáSrl ha visto Prinactivación del locus RB en otros
tumores diversos.

FORMA FAMILIAR FORMA ESPORÁDICA

Células somáticas
de los padres

Células germinales

agoto

f<\\*JQeSc) Células somá-

ticas del hijo

I\
Células retinianas

Mutación
Homodgotoffi I

Homocigotoll !!
Mutación

RETINOBLASTOMA

Por lo tanto el CA se desarrolla cuando la célula se hace homocigota para el alelo mutado, o sea cuando la célula
pierde heterocigosidad del gen RB normal. El gen RB representa un paradigma de varios otros genes que actúan de
manera similar (por ej., en el tumor de Wilms, el hepatoblastoma y el rabdomiosarcoma). Los productos proteicos

LuchoPato (patoubaluchogrnail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 35

de los genes supresores tumorales están implicados en el control del CC, la regulación de la apoptosis y muchas
otras vías críticas relacionadas con la supervivencia y crecimiento de la célula. Pueden funcionar corno FTs, inhibido-
res del CC, moléculas de transducción de señal, receptores de superficie celular y reguladores de la respuesta al
daño del ADN. Se incluyen: •
1. *Ce yRB: la proteína RB es el producto de este gen y constituye una fosfoproteína nuclear que desempeña un
- .7-
paPel clave en la regulación del CC. RB existe en un es do hipofosforilado activo en las células en GO y en
un estado hiperfosforilado inactivo en la transición Si RB está ausente o se descontrola su capacidad
de regular al FT 2 (E2F), los frenos moleculares del CC s lojan y las células prosiguen a la fase_,S seguido de
mitosis. Las mutaciones en este gen se localizan en el lugar de unión con E2F. Cuatro reguladores clave del
CC (p16INK4, ciclina D, CDK4 y RB) están desregulados en la mayoría de los CA humanos. En células que al-
bergan mutaciones en algunos de estos genes, la función RB está alterada aunque no sea el RB el mutado.
Otras vías de regulación del crecimiento celular también convergen en RB: ,trir•id-
C. El TGFp induce la inhibición de la proliferación celular. j •.‘
C. Las proteínas transformadoras de varios ADN víricos oncogénicos parecen actuar neutrazando,. las activida-
des inhibidoras del crecimiento de RB. La proteína RB está funcionalmente,repriMida por la unión de una
proteína vírica. Por ej., el HPV se fija al bolsillo RB impidiendo su unión coti rE2F laumentando eiliesgo de
carcinoma de cuello uterino.
C. El gen de supresión tumoral p53 ejerce sus efectos inhibidores del crecimiento mediante Lestirriulación de
,N4
la síntesis del inhibidor de COK, p21.
Go
INRIBIDORES oEt FACTORES DE CRE-
CRECIMIENTO (p53, CIMIENTO (EGF,
TGF-B, otros) PDGF, otros)

Estimulación La figura muestra el papel de RE

en la reonladan del CC (punto de
InItibidores de COK Gt-S). 113-proteína Rá C
Activación .
(016 INK9A) hipoféforilada (activa) forma un k

complejo con el .factor do trent-

Inectiveción Cetinas 1)101(1,6 crIci6n'E2F;gO iírie al ADN.
Crcline E/CDK2
Prévitrilehté recluta enzimas re-
modeladores del ADN (hístona
RB Hiperfasfonlada
(INACTIVA) desecetilasa y metiltrardei-asa),
y luego é eso inhibe la trans-
crtpción de genes, cuyos pro-
dudes se requieren para la
fase S del CC. Cuándó AB es hi-
perfosforileirld por los complejos
Histana
dcha 0/CDK4 6 y E/C0K2,SO
tetiltransferosa '
inactiva y libera al E2. e2F libe-
rado puede activar la transcrip-
Cinh de genes de fase S (mito-
sis).
Lugar de E2F w de fase $ Lugar de E2F nes de fase S
Activación BLOQUEO de la
trauscripciOnal transcripción y1 7
2. 1 /.4 'Gén rel girárdián déi genoma" -> es un gen supresor turnara/ localizado. én el brazo corto del cromo-
s/lima 17, y posee‘liversátfunciones. Su producto se denomina proteína p53 y corresponde un factor de
tránlcripción (109 regúla a otros genes. Más de la mitad de los tumores humanos contienen mutaciones en el
gen ji 53. La pérdida homocigoto del mismo puede ocurrir en prácticamente todos los tumores. En la mayoría
de los casos,,lavilútaciones se adquieren en células somáticas (o sea que no se heredan en la línea germinal).
Más rararrientése hereda un alelo mutado, lo que predispone aún más a la mutación del segundo alelo y un
mayor riesgo de CA (similar a lo ocurrido con el retinoblastoma familiar). Los individuos que poseen un alelo
mutado en línea germinal tienen síndrome de Li-Fraumeni (presentan tina. ptobábilidad muy aumentada de
padecer tumores malignos antes de. los 50 años y el espectro de tumores que pueden tener es muy variable).
La proteína p53 actúa como un policía molecular que evita la propagación de células genéticamente dañadas.
Es tina proteína de unión al ADN localizada en el núcleo, que controla la expresión de diversos genes
Generalmente, las mutaciones ocurren a nivel del sitio de unión al ADN. Lo mismo que para RB, ciertos virus
ADN pueden unirse a p53 y favorecer su degradación. Las funciones más importantes de p53 son la deten-
ción del CC y la iniciación de la apoptosis en respuesta al daño del ADN (se requiere para frenar el CC
si el ADN ha sufrido daño por radiación, rayos Uy o agentes químicos, cambios en el potencial redox, hipoxia y
otras situaciones que no dañan directamente al ADN). Los niveles de p53 aumentan como consecuencia del da-
ño del ADN. A su vez también participa en la reparación del ADN favoreciendo la transcripción de ciertos ge-
nes.' Si el daño celular se repara, p53 activa su propia degradación; en cambio, si no puede repararse el daño,

LuchoPato (patoubalucho(@,gmail.corn) l Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 36

. •••••• •••••••••••••• •••••••• •••••••••• ••••••••••
induce a la apoptosis con BAX: Para resumir, p53 conecta el daño celular con la reparación del ADN, la
detención del CCV la apoptosís. En respuesta al daño del ADN, queda fosforilada por genes que perciben el
daño y están implicados en la reparación del ADN. La p53 ayuda a la reparación del ADN produciendo la deten-
ción en G1 e induciendo a los genes de reparación del mismo. Con la pérdida homocigoto de p53, el daño en el
ADN queda sin reparar, las mutaciones se hacen fijas en las células en división y se desemboca a la transforma-
ción neoplásica. La capacidad de p53 de producir la apoptosis es usada en la quimioterapia y radioterapia que
inducen mutaciones en el ADN. Por lo tanto aquellos tumores que conserven la función de p53 van a responder
mejor a la terapéutica.
Radiación ionizante
Carcinógenos
Mutagenos\,.._

Célula normal 15,

1(";L"."-h.
(p53 normal) La activación de p53 normal por agentes
que dañan el ADN o por hipoxia, conduce
a la detención del ciclo celular en G1
(mediante inducción de la transcripción
del inhibidor de cinasa dependiente de
DAÑO Al. ADN DAÑO Al. ADN ciclina 4 p21), y a la reparación del ADN
- 1- • (mediante inducción de la transcripción
p53 activado y W No activación de los genes del gen GADD45). La reparación exitosa
unido el ADN dependientes dé p53 del ADN permite a las células continuar el
ciclo celular; en cambio si la reparación
El ciclo celular El ADN no del ADN fracasa, p53 desencadena apop-
EStfinufaCión tnanscripcionel no se detiene! se repara
- dé los genes diana tosis o bien senescencia (envejecimiento
en GO). En las células con pérdida o mu-
4 CELULAS f1UTANTE5 k taciones del p53, el daño del ADN no
, p21 Ophibidor GA0045 (repsi N._ induce la detención del ciclo celular o la
j.rador del,AESN) 1 Expansión reparación del ADN, y las células genéti-
.mutaciones ir camente dañadas proliferan, dando lugar
Iadicionales
finalmente a un cáncer.
Detención en G1 _______(gen dala opoptosis)
Reparación' exitosa Fallo en la
reparación
t

CELULAS NORMALES ePOFTOS1S

,.4s1 14t
Vía APC113 cateni na: La inhibidqp.:
e señales promotoras del crecimiento es una zona en la cual también ac-
túan los genes de sup- r eSión turnaral. Los productos de los genes APC y NF-1 entran en esta categoría Y su ,
mutación produce ciertos turnares benignos que son precursores de carcinomas. APC es un componente en las.
vis de señales WNT que tienen un papel fundamental en el control del destino celular, adhesión y polaridad
;celular durante el 'desarrolló embrionario. Una función importante de APC es inhibir la p catenina. En ausen-
ciácie señalización WNT, APC produce la degradación de p catenina impidiendo su acumulación en el citoplas-
ma. La linctivaciófr.de APC hace que se incrementen los niveles de catenina a nivel citoplasmático que se trans-
loca al núcleo ya Célula se comporta como si estuviese en la vía WNT continuamente. En el núcleo la catenina
•
estimula la mitosis. La importancia de esta vía también se ve en CA de colon donde existen mutaciones en la
catenina querno puede unirse al APC normal y migra al núcleo.
Otros genes que funcionan comá supresores tumorales: entre ellos encontramos:
INK4a/ARF: las mutaciones en este locus se ha encontrado en melanomas familiares. En tumores es-
porádicos (adenoCA pancreáticos, CA escamosos de esófago, CA de vejiga, etc.) se ve la mutación de
p16INK4a. Los alelas mutados de este gen han perdido la capacidad de bloquear la actividad del complejo
ciclina D CDK4 y evitar la fosforilacion de RB durante el CC.
C. Vía TGF13: &I gen que codifica para su receptor está inactivado en muchos CA de colon y gástricos.
C. Gen NF-1: los individuos que heredan un alelo mutado de este gen generan muchos neurofibromas be-
nignos como resultado de la inactivación del 2° alelo del gen. Este trastorno se conoce como neurofíbro-
matosis tipo ¡ (enfermedad de von Recklinghausen). La neurofibrina (el producto del gen) regula la
transducción de señales a través de una proteína RAS. La neurofibrina es miembro de la familia de proteínas
ac-tivadoras de la GTPasa (GAP) que facilita el estado inactivo de RAS.

LuchoPato (patoubaluchoP,email.cona) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 37

 Gen NF-2: las mutaciones de este gen producen neurofibromatosis tipo rL Estos pacientes desarrollan
schwartnomas bilaterales benignos del nervio acústico. El producto del gen se llama merlina y se une
•
a la actina y a CD44 (proteínas transmembrana implicadas en las interacciones célula-matriz), las células •
que carecen de medirla no son capaces de establecer uniones estables intercelulares ni son sensibles a las •
señales de detención del crecimiento generadas por el contacto intercelular.
VHL: se asocia con CA hereditarios de células renales, feocromocitomas, angioma de la retina, quistes rena- •
les, etc. •
C- PTEN: gen frecuentemente delecionado en muchos CA, sobre todo de endometrio y en los glioblastomas.
•
La actividad del PTEN produce detención del CC y apoptosis, por lo que su pérdida produciría reingreso de
las células al CC. •
C. VVT-1: se asocia con desarrollo de tumor de Wilms: Se han visto formas hereditarias y esporádicas de es- e
te tumor y en ambas se ha observado una mutación trasncripcional del locos VVT-1. Esta proteína es un acti-
vador trasncripcional de los genes implicados en la diferenciación renal y gonadal.
Cadherinas: conforman una familia de glucoproteínas que actúan como adhesivos entre las células epitelia -
les. La pérdida de las mismas puede favorecer a un fenotipo maligno permitiendo la disgregación fácil de las
•
•
células que pueden invadir localmente y metastatizar.
KLF6: codifica para un FT que tiene muchos genes diana incluyendo el TG93 y sus receptores. Este gen es-
tá mutado en varios CA de próstata.
Patched (PTCH): codifica para una proteína de membrana que funciona coriió receptor de una familia de
•
proteínas llamadas Hedgehog que regulan varios genes como TGFO y PDGFR. Las mutaciones en este gen •
son responsables del síndrome de Gorlin, afección hereditaria que produce carcinoma basocelular.

o ÉvtaóraE-C.A .11p-cifosis iáberse sdlo lo Mátáásid por -las dudás]

•
•
La supervivencia de las células también se halla regulada p.& gerieS que facilitan o inhiben la apoptosis. Ergo, la
•
"acumulación de células neoplásicas puede ocurrir no solamente por activación de oncogenes o la inactivación de
genes supresores tumorales, sino también por mutaciones en los -genes que regulan la apoptosis. El BCL-2 es el gen •
más importante en esta categoría. La eliminación del control normal dado por BC1-2 da lugar al aumento de la 110
transcripción y sobreexpresión de la proteína BCL-2. BCL-2 'protege:a las células de la apoptosis por la vía mito-
condrial. En los linfomas de linfocitos B de tipo folicular y como censecuencia de la translocación del gen BCL-2 hacia
el locos de la Ig, se genera una acumulación continua de linfocitos B lo que origina una linfadenopatía e infiltración •
de la médula ósea. Como estos linfomas sé producen más que nada por una apoptosis disminuida, suelen ser de e
crecimiento lento. Otros dos genes también están conectados con la apoptosis: p53 y MYC (los mecanismos de
muerte inducidos por estos dos genes confluye en la vía de BCL-2). p53 aumenta la trascripción de genes proapop-
tóticos como BAX. Los genes MYC y BCL-2 estimulan- la génesis tumoral: MYC estimula la proliferación y BCL-2
evita la muerte celular.
•
•
15) DEFECTOS Int Lea liePAZA-61611-61L AÚN E- friártleiLMÁD déNt5tlia [Ídem antenOres] •
•
Los humanos se hallan continuamente expuestos a sustancias carcinogénicas en el ambiente (rayos Uy, luz solar,
carcinógenos de la dieta, etc.), :per>6 el deáarrollo de un CA por los mismos es raro ya que las células cuentan con •
mecanismos que reparan el ADN dallado,- evitando así las mutaciones. Además de los factores ambientales, las célu; •
las en división también son más propensas a generar mutaciones espontáneas durante la replicación. Si tales errores
no se reparan, se puede caer en la trasformación neoplásica, sobre todo cuando los genes que se encargan de repa-
•
rar al ADN se hallan Mutados. Los nacidos con tales mutaciones heredadas en genes de la reparación del ADN tie- •
nen un riesgo muy aumeiitadó de desarrollar CA. Estos trastornos se conocen como síndromes de inestabilidad
genómia. Los propios genes de reparación del ADN no son oncogénicos, pero sus anomalías permiten mutaciones
en otros genee durante él proceso de la mitosis normal. La inestabilidad se produce cuando se pierden las dos copias •
de estos genes. Se pireden presentar tres tipos de defectos en la reparaci6n del ADN:
Reparación del emparejamiento: Síndrome hereditario del CA no polipoide: este trastorno se carac-
•
teriza por carcinomas familiares de colon. Cuando una cadena de ADN está replicándose, los genes de repara-
ción del emparejamiento actúan arreglando emparejamientos erróneos entre las bases nitrogenadas. Las célu- •
las que tienen este tipo de defectos tienen un fenotipo de error replicativo: con los errores de emparejamiento •
existen contracciones y expansiones de estas repeticiones en las células tumorales (ya que los errores se van
acumulando), creando alelos que no se encuentran en las células normales. Esto puede documentarse con el •
examen de secuencias microsatélite en el ADN de la célula tumoral (los microsatélites son repeticiones en •
tándem q se ven en el genoma). La inestabilidad de los mismos es típica de estos tipos de errores. Existen va-
nos genes implicados en esta patología que pueden alterarse. Cada individuo afectado hereda una copia de-
fectuosa y adquiere el 2° impacto en las células epiteliales del colon. Los pacientes con esta patología
(HNPCC), evolucionan hacia el CA de colon a una edad temprana (menor de 50 años). •

11.1~1111~1~11~111101" 115•111.1~111M
•
LuchoPato (patoubalucho(ii)gmail.com) I Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 38 1
e . . •
— ----
C. Iliealfllarescision -Wirclalidiéa: Xerodermapigmentosum: estos 'pacientes tienen unirle:107 ;
e aumentáditipArádel-arTóllrin'tipó-de-CA-de-piel- aricli5-1 exponen _a_los rayos UV -151áFeinaluTtIV pro'dül
e- -_
Eillájñióricruzada de los residuos
_ de piridina evitando asi la_replicadón
_ , _del-ADN. Este tipo dedañirse
normal
e __
repara con el mecanismo de reparación de la escisión , nucleotídica (REN) donde se hallan implicados varias
e t.----,4ay su_perclida
proteínas y genes, da
• -,-;_-3._,.
lugar a la enfermedad. -. ._ - . ,
Enfermedades herechtanas„con_defectos en la .reparactónrclell
o n• Reparación da Wrecombmanoin
IADN por recombinación homóloga: dentro de estos encontramos un grupo de trastornos-autosómicos re- .:
o cesivos como la álTfirtelanglectasiá; él smdrome de Bloom y la anemia déraronl que se caracteri- '
e zan por hipibilidad a diversos agentes_que dailan_el ADN (radiación,'agentes que enlazan duzadamente •
al ADN). Existe una maycit predisposición al CA, síntomas neurológiCos (AT), anemia (ÁF) y defectos del desa-
e rrolló (SB). Los-geigtitercon-SB-tieffen-unárma~isPosiciónZifuchos CA. Los pacientes con'AT tienen
o afectación y perdida dilis- alulas de Púrkinje del cerebelo lo que conduce a ataxiecerekelosa y Maduración y
o proliferación defectuosa de linfocitos que da lugar a inmungdeficiencia y mucha sust-ptillitad,0 neoplasias
linfoides„Esta enfermedad se Produce por un déficit en la función de le Proteína Afivl s que detértroturas de
o la doblekadená de ADN producidas' por radiación o radicales, procíuciéndo la fosepriráCión-de p5319or. lo tan-
o to la detención del CC.- .. :• ' "
iáTP
Genes BRCA-1 y iiiiICA-2 [ídem, no lb tornan]9son dosrlráSociados_con: ger la. aparició IdeCA_delnart
o (ótfól?Individuós que heredan rhutacioriel én estos genes tienen una mayor suscep .ibilidad a queTsértrodttica CA de
o mama_hereditario.a temprana edad. Ademas puede verse tambien un inCterneriterdelnkWeiCA. de ovario y_diCA)
-caSIde_estoS.dos_genes-n-3,
e „be mama,en el hc:Tribi-1,_próstata y.colon, melanomas-y turi
á? Se cree que sus
-S
productos proteicos
iclátiks.
-
Itá,h
tiaS fur
implicados
i
enNtregulación de la ti:as- r
.4-están-completemente definid-
o cripción y participan én el proceso de Teparacióri•del ADN por recombirlállienhOmólóga..PPY ktl. -.ve, _
rej., los 'genes BRCA
o puedenestar mutados tarito en los CA dé mama como eh la anemia de Fanconi, enfermedades completamente dife-
- tbt'ras"fr. wr"
rentes que tienen en común la inestabilidad genética producida rfideficien en l os genes de reparación detADN
o por recombinación homóloga: • -'4, • t . •
o , .
o IghParENexhuREPliteAnvoniii-TriraintOMERAW[Idemígepen , ' ,básico" .4,

o Las células normales, a?-liffita.115-déclivisictil$,Ise.

en.
etien 'rben,fun estado terminal sin división' conocido
-----Ntiilt --a'
o como senescencia-teOlitativacdebido_a_que_con_cada_división5hAy llítik.
un
0
atcrrt"árniento de los telár~(extre-
mas;Schan-acortado--hasta-cierto-pato,se.activartseláles de de-
" -16-
o mos' de los cromosomis). Una verque.10e
tendón del CCoa:ittrlis-médiantelr53.'„Et:lai alás germinyales'esto Se evita ,ppr-la función continua de uná
o enzima-liamada-te/omera -iaaágépas-del_CAlsuelllicontrát
,„,,
, -t.--- - .
una,manera_de_evitar_el_acortamiento telkmériéo
o frara-podér-seguir,replicaridose-inmeálAnteSinecarlismo por el que pire-den. hacerlo es media-IWIáTilairáCiótt
e. fk•-fcv -
'cleLla-telomerasa que no se hallan la a or,__ ia dQlálkluelas somatices normalls. Así la actiVidardéle-telórnerasay
• el mantenimiento de la longitbd-riel‘telóm‘brson esenáalesi
para-mantener-el-potenCiiiTñiabroliniitado de LIS,
o tcélúlás tumorales,
o iPER4RESIME ,PLA:„.„ iagen
,DE T NSEO'FfMAGIOWN -0 .imp sr -a ritazprpliferació~
o -, , dapira765,57431015.1érido
ltritr,d15103g.h,-
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1.mint.tqty .,ag.....bl -71,w3.45+5;r4, ^....,&k
vit. Trgei.79bernhi.,m4,,
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LuchoPato (patoubalucho(ffigmail.bom) l Patología 1- Facultad de Medicina - UBA • - 39
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Cuando ia célula auto ha viajado demasiado o está viajando mal, luego de frenar nos conviene apagar el motor.
La zpoptosis sería un equivalente a apagar el motor, ya que los mecanismos apoptóticos también sirven como fre-
nos en el crecimiento. Hay receptores celulares que, al contactar con un ligando como una hormona, Hevan a 'a
célula a autodestrucción por activación de genes proapoptóticos (como BAX). También existen genes que codifican
proteínas que se oponen a este proceso (moléculas antiapoptóticas, como BCL-2). Por lo tanto, si apagamos los
genes proapoptóticos (pierdo las llaves del auto), o enciendo los anbápoptóticos (queda la llave puesta y trabada),
las células continuarán acumulándose ilimitadamente (el motor nunca se apaga).
Claramente, estos problemas con el auto no siempre llegan a mayores, ya que habitualmente llevamos una caja con
herramientas para poder reparar cualquier problema. Dichas herramientas corresponden a los genes de repa-
ración del ADN. En muchos tumores estos genes se encuentran mutados, lo que no lleva directamente a una proli-
feración anormal, sino que permite que las mutaciones en los otros genes mencionados actúen sin interrupción.
¿Y qué hay del combustible? A fin de mantener la división, las células necesitan mantener la longitud de sus cro-
mosomas. Pero ya sabemos que la parte terminal de ellos (telómeros) tiende a "desgastarse" con cada mitosis. La
telcinerasa mantiene la longitud de los telómeros (que normalmente sólo se encuentra activada en las stem cells).
Las células cancerosas a menudo adquieren actividad telomerasa por mutaciones en su gen, lo que las hace inmor-
tales porque continúan dividiéndose indefinidamente (nunca se quedan sin combustible).
Por último, recordemos que las neoplasias siempre necesitan recursos locales para seguir viviendo y creciendo, como
el soporte estructural (estroma) y riego sanguíneo. Por ende, es habitual que las células neoplásicas secreten
factores que inducen crecimiento del tejido conectivo y de los vasos sanguíneos (ver a continuación).

:TRANSFORMACIÓN NEOPLASICS
MECANISMO EJEMPLO ACCIÓN TUMOR ASOCIADO
Aumento de la transducción de señales Muchos carcinomas y
inducida por factores de crecimiento, debido leucemias...
a la pérdida de la actividad GTPasa que
RAS frena la inducción de quinasas citoplasmáti-
cas promotoras de mitosis. También jnduce
sobreexpresión de genes de factores de
crecimiento y de sus respectivos receptores.
La oncoproteína es un factor de transcrip- Linfomas. Translocación
- ción que se une al ADN y activa la transcrip- 18;14) 4 linfoma de
c-MYC
clon de moléculas que promueven la entra- Burkitt.
da al ciclo celular.
PROMOCIÓN DEL CRECI- Sobreexpresión de receptores de factores de Cáncer de mama y de
MIENTO HER2 crecimiento (como el EGF) haciendo a las ovario.
(ONCOGENES) (c-erb-B2) células más sensibles a las señales de cre-
cimiento.
Similar a HER2, codifica para receptores Carcinoma medular de
c-RET tirosín-quinasa del factor de crecimiento tiroides familiar.
neurotrófico derivado de la glía.
Codifica para la cadena 1 del PDGF. Se en- Gliomas.
c-SIS cuentra sobreexpresado cuando hay activa-
ción de RAS.
Pérdida de la regulación normal de la activi- Leucemia mieloide cró-
BCR-ABL dad tirosín-quinasa debido a una transloca- nica y leucemia linfociti-
ción entre estos dos genes. ca aguda.

PÉRDIDA DE LOS FRENOS Perdida déjst2atroUle_la_arlyaS_c Jdnjo Retinoblastoma, non-

DEL CICLO CELULAR
(GENES SUPRESORES
TUMORALES)
1'53
celular a 'través de la unión al factor trans- sarcoma, rabdomiosar-
RB cripcional UF. No_se puede inhibir la trans- coma.
cilicio • - • - • - • •• • - -- -
culas clave en layrogresi6a.G1 - S.
Fallas en la inhibición del ciclo celular en . Mayoría de los cánceres
respuesta al daño al ADN, con pérdida de la humanos.
activación de genes de reparación del ADN y
de la apoptosis.

LUC 4 Pérdida de la inhibición de la transducción Neurofibromas y neuro-

LuchoPato (patoubalucho(cfonail.com) Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 40

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Los tumores estimulan el crecimiento de los vasos sanguineos por mediante analógénesis; b que es esencial. para •;
suministrar nutrientes
: y 02 al tumbr. Un tumor sin Vascularización,nci
____....- - lpuede aumentarileyasnano mas dé 2 'n- r nir
i,fr ...
. debido a' hipoiria celular.y.pea La neovascularización tiene un efeck‘gaj.sobre'el Crecimiente
ó del tumor: .
. •:- La_peifusión suministanuttie5tety02, _
-761»odijimos,_además_leyilMlnárjos_desech217 .
- -e. LasZélülairldótéliales're-ciénformadas-estirhulan-eltrgginVelítóraelE"indraleratlyrerítessecretanrs
Ny."- -
sulinaab
do GFs como factor de crecirTiferttdrdítip-rTin— ., -- ' , , -- O .
(La ancrioUnesis - también es un ~mato parla -MTSitlkintrriár:W logénesis tumoral:no es muy diferen-
te de la fisiológica observada en ellejido. de granulación y renakióffidetejidck.fruede-darse-a)-4ár-t7-dil e ,a•-:
'tainiento_tumoral de célülas endotelialestrecursprásale -3 almacladas_en la médula ósea y -
,rbigTar
_2y:„.
haciáTél_tumor_por-tsíntesiscle.VEGF loarSLWarfartir_dgematron_dé.vasos.préexistente's -3 procesos. idén-
ticos a la angiogInesiS fisiológica, sin embargo lo".ViST5rtirritles,EITIrefibe--los normalesfiorque son-tortuosaT4'
forma irreoular,riadoTaóticatte si ,Muy -Fermeables abriuna B7to. ducción 17'-de VEGÉ Estos vasos pueden .
Crecencontinuadamente y las células turnctilles ptieten, en alguns casos, linearse en estructuras que se asemejan
a los capilares (fenómeno de mimetismo vlibloglIgq). ji ' • . ...
.
IrAl-pric ijSk
-;; la mayoría de los tumori
,el
s 1111545-fritriralión dlya-sos (gue puede ser durante meses o años) y .-
tluég&tiertas Eélülas :cambian". a 5n - ié'ño-figiátgogénicó_C-`cambio_angiogénia" 4--formación_de,subclot ie3ri
' quizá en resia_e_la.hipoxiitilducill -ffriscripadtgenes.proangiogénicos).• • . .
A -- -e
Los factores angiogénicos asociadas con l Mor esln producidos por las células tilín. orales mismas o bien por ,"
células inflamatoriai que iar an los tumoreslorlatt5F1s. más importantes~-1-CratimieT~o_son elY
el FGF básie6..Laraftroralt16 solamente Fro-clucen factores proanq loqéiiica sino 5tiiérT7 \
VriVd-ryti
moléculas antianalairéacotno lagandioestatina y lá endostatiná --) por lo qlejla-angio- g-én-ersiS (y así el (...:
crecimiento turnaran qu'Ida deta. da pgr el Eaibrió de la producción r —
erffiWnbas (pro.y.anhárobréflital).> ;
Cabe aclarar 9d, no pocaNeceltiosgalticl"res pro y antiangrogénicos no son liberados directamente pOr las - célúlá
rráérivrdéla
tumorales, silollie,puer acción proteolítica dé ciertas protrsii secretadas por el tumor... eSciii: L.
dirían proteínasdIIIIMEC de laluales derivarían el VEGF, el FGF y. la angioestatina (esta última deriva del plasmi,
nógenodtisular por Opa . do que la ancrimenesis es critica para el y diseminación de los tumores, se ha
ir'
- m'al to el uso de inhibidarene la . misma en la terapia cletun esi

h
• Ak INVASIGNIYMETASTASIS: BASES( 011ECUltÁRE.."....
". '5% :dr
, , _p e, esamadoWille!to tIG, mane;

41 - • LaVilfrallóri,Walm
, T.1-iiartláS .Signai'"biolOgicitis. distintivastelds:twnices inaliónosly .son• ja. principal causé de
. rooté....ré,itéhyoon7orw:gcgricer.' Para que las células: tumorales puedan escapar de una masa primaria, entren en
- i`nd¿ifiíe6í 6 lirifMicoS y produzcan un crecimiento 2° en un sitio distante, deben pasar por una serie
.16161's
p7sW,(111:7..l.caStá-cláTtetastasicar).•Cada,paso de esta está. strjeto:. .mythos.cpntrolest:-Iportó:-clua.lps -:
_ c..... _ .. .. . secuencia.
celulas-p00..dep. .
'n9:;s913 reviyir..- Esro explica qué s
- i bien se desprenden millones de células tumorales diariamente de 1, ---
• un tiriharprimailo, 'son Muy pocas -las MT5 qué se ,detarrollan... . . . :
. ,
Una hipótesis por la cual se producinaNTS es que las mismas son el resultado de multipléranomalías-génicas que
. ocurren en muchas células del tumor primario Tales -arigmalías confieren_al tumorama_predisposicióri ,para la M1?
- -fl
qué se llama Tirn in ta-gtágiea. Esta firma puede implicar l•rdólo el desarrollode ukslibelliitelyátita-chtsind .
. también de CaratteríSticas dell'ér ná.X.Oresentiaideinfilfradc&de:ééltiláálhilitindlifiglás'y angrogenéSis). -
- .
• •

•
• LuchoPato (patoubalucho0,email.coml 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 41

•
.LLa-CASCADA METASTASICA se divide en dos fases principales:i
•
tylursitiUE albs_tejidos_están olrgaira- .
o-os
r ---i-Eóm
er -pártifriéritos separados uno de- citro_por dos±
Expasicin.clohai,
•
tIpos de-MEC.: lo MB y el tejido ,iptersticial, y 'aeartilep0,. •
Lino de estos componentes se halla integrado por cola- .toklukirs,•;,-
no, glucoproteínas y proteoglicands/ Las células_tur .. -mls§m611... •
:Morales deben.interactuar_con_la MEC en vanos estadios ) .
de la Cascada. Un Círcinoma_debe romper primero la MB,2 :' •
subyacente, ¡travesar el_tejido, ar iettiLierintersticiál y 1'
abtidii r-pálaálidd '
luego á- CC-oder a la_circulación penetrah-clo_a traes de laT> •
dela-MEC se da r14rlJ
.1
MB vascular y e) endotelid? LatinVasión- Ádhcrcnrt •
iante los siguientes pasos: , . rtéryitilEililbSial
'leriMIllkt 1 • '
Desprendimiento de/as células lumorales
-1. entre sí 4 Las c'élülas normales se hallan eficien: ' '1
scEáliáit df...1.á.
' ' •
támee nt Liiiiintrasí_gracias a moléculas_de_ad-, 1..:~: •
::iiiiiirii -ilithidéluláf, .
hesión_como_las cadherinisT'que median la unión JIFA
entre células. En varios tumores epitelial&, como '-' -} ••••=ti-iíiyaOsáll-pn
adenocarcinomas de colon o Mama, hay una inhibP •
ciclo-dela expresióirde E-cadheriña, lo querdigi--- nR
i, •
nuye_la adhesión_entre-las cOLTa
prendimiento dé las Mismas desde el tumor 1°. Las
facilita el des-
.intIrábegpiE110 10 . •
lihioacis 01. IIPSOO.
. k-adherinas estárT-Unidas-al-Citalleto de actinia •
siiriioci
[mediante ,las_cateninal, por lo que también de-
penden de estas. últimas para su normal función 1111.111,
Izo-
•
(algunos tumores directamente presentan mutacio- •
' nes en los genes 'de las. cateninas). Recordemos.„ ' , iii taliit :. •
io:o
•
'que' én ilircéltilas normales, -el desprendimiént.%..
fpuede_ llega r..a _inducir_apoqtosis de las mitra-as-- .cÁtrreity# 9 4 fb
tiiáiYirrly Ci 1 •
(proceso llamado anoíkis), por lo que le síTstenta ilY •
que las_télulas_tumorales. tendrían_afectadósjos> ' .:,:t"d ia ni
tinI rá‘
rlili i>
Igenes quenregulan _la _apoptosis práiaménte al' :.
IdésprericlimientJ... 1•15.11,. •
.:.,
ó Degradación de la NEC W4°0 paso erilli,ir -W1-5-1 I
EttISItaciári ' •
/Sión, es la degradaciónlocal deV;,,MB tutiiii-ait.l.der,
ttelidQintersticiá ‘ I. Las gelülát titrfilllésítienen'citie,a •
I- .:
.• crear (Tías_de_paso para Migracitlih lo haca': ,. Pepoito: •
- mediante . reg-ridakiált enzImática degos corr-fr --r,. ;21):Siastaló •
Cponentes de la NEC. ál-propias 01019-s-flilfrales
-vil
• •
Itecretán diversát .,--ii
./ a-- kasas-p-or-Iflmis'raas; o
'':411,bléibt-'sfs: •
•
también pueden iridicicirnlas célula-1i estrornáles •
(fibroblashil, células li‘flamaias)a2aborar pro- -• - 1 .:...
teasas.(átáltividad de Olas protékas a su vez es- , '. .witiinte;Itó . •
Wril iiada- ‘AtIt:antiorotItásas. Se han identifica- •
. do, múltiples ifaills de, prIteas-at 4 las'7- sértrr'
cistellPFtWetallrotéklásás de la matriz (MMP .sobretodo las MMP4797que son colagenasas que tW -II
chita _eittóláblilligfinli dé las ME), la iátéasina 15` y la 'uroCihála. Los garcinornasaament-anvasores,) II
fireláltraas y sarcITnas; producen ¿veleselevados de colagenasas La inhibición de la actividad de colagenasas e
--- -- -;-:tr.- 11;1
es un blavg terapeutico para disminuir en gran medida las MTS. Cabe señalar que /os pir odu -Ettrde -de-MWT a-
-
britrurdeValccAtmponentes de la derivados del coligiño-ly los proteoglicanos tambien',tiene- dactividad f.a.7' w
1
'vorecedorale7 _ crecimiento anaiogénica Y auimiotácticá. LasSMP se prockillii fundamentalmento_rpircélu-lál •
del.estroma d±-1-tun incluyendo células del sistema inmune que migran a la zona,Otra función importante-de e
'las MMP es producir- a partir de la MEC factores que favorecen la angiogénesis, el crecimiento tumoral y la moti-
lidad de las células tumorales. , . .. . •
O Unión á los-componentes de la Matriz 4 Para penetrar en. la
deben adherirse primero a lorFomíionéritérde fa misma'. Los
MEC y
componentes
circular
de la
por
NEC
ella, las
envían
Célii1E--tumórales—i
señales positiv s
- --) a
e

y-negativas de crecimiento a las células tumorales y regulan también la angiogénesis. Las alulas turriorally 111
présarrdiltiritOS-receptoresT(comoliiitegrinál, receptores de laminina) para ¡poder unirse a los componentes d17 e
: la matrik, lo qué-puédellegar a tener alguna correlación con la capacidad de metastatizar del tumor. Las células e
capaces de desprenderse, pero que no expresan receptores de unión a componentes dé la MEC, perecerán.
0 1 /Waración de las célülas tumorales e intravasáción 4 la pequeña 'Voporción de célulaslum-oral~
ce-s7dEr-éSlifairrisTriasos-anterioredrcomienza_iimigrar_por el intersticio-hasta_alcanzar_los_vasol: Esta_locomo-
•
e
LuchoPato (patoubalucho@gmail.coin) 1 Patología! - Facultad de Medicina- UB.A., • 42
•

pon es s'alar a la empleada por otras celulas-normales (Como los PMN). Implica numerosos receptores de su-
petfidi, que interactúan con proteínas de la MEC y sus productos de degradación. Esta uh-ion-i- généf-áffilseñala
intracelulares que dilñíinarían en modificacion del citoesqueleto (contracción de la actina e impulsión 4 movi-
mientos aineboideos). Esto además se vería favorecido por productos liberados por las células de forma auto-
crina oductos de. degradación de la MEC ue actuarían comó quimiocinas.
12aStaanlarGAM una vez érfla_circulación, las células tumorales son particir
armente vulnerables'ala-destrucción por -las-defensas inmunitariás, e-ánitégsnTlYáj55PtI5sis inducid-á por falta
el sh-
de adhesión (anoikis). En la gangre tienden_a_ agregarse formando _C- C imii1B-17 (émbolos tumoralé)iftis
Ediis-Tna-s-délülas 6-g-i_ra-Cias a la adhesión con plaqueta. Tambien pueden activar factores de la-coagulación e inducir la
for-Mación de trombos. Ca_detención y_extravasación de_émbolos tumorales en sitios distantes implican la adhesiórrál -)
Indotelid (receptores de selectinas e integrinas) seguida de la salida a través de la MB. Las moléculas de adhesión
como integrinas y receptor de laminina, y enzimas proteolíticas,-están implicados en estos 'progesns: Eme'
va, las células tumorales necesitan Proliferar, desarrollar un aporte vascular y evitar las deferis-aCdaiésped.
ÉTlugar de extravasación y alojamientiTésta-relacionado, en parte, con la localización anatómica delilon.;,auny
qien - rn-u-C-has -MTS las vías naturales de drenaje no explican del todo su distriblaa (itr ej., los d'enhornas de
próstata_se diseminan aJoshuesos,el broncogénico a las suprarrenales y cerebrspOlbs rie:7obiastomasle—etien2
Lden al_hígado_y huesosp EsteitRalifinTo puede Star riecionado_co-ri: a) fece apteraide_layafé,culas dladhesión-).-
que particularmente seexpreferen-b1Widdtelidde-Zie7tosréfidós7_no_tantopnlitys,(1:alalcásAlas celulálT
• [tumorales expresaran receptores para determinadas QC ecretadás_típicarnerite en ellos tejidos), y (érirtef- ido7
diana puede constituir nterreno no távorable.para .el_crecimiento_de_tumore.1 (por ejlos músculos esqueléticos
son raros lugares . de MTS).

Activador C UNIÓN A LA NEC DMIGRACIÓN

• A. PÉRDIDA DE UNIONES INTERCELULAR6 a. DEGRADACIÓN Colagenasa
(MMP) plasmin6 'eno
•
•
trt
• 11.-Vg• 1'4
'214tbler
ra.~...lats.
• 11.1_11 Colágeno IV ktic•in„Ls Laminina
Cadhenna r Membrana basai
!tabt ... •
Separacien del ceiaieno
Colágenc Receptores de !ami:
nina fibronectini La„minlila
• 0 ,31„r,
WICROAM IENITEtESTROMAL, :),•GAROthilOtENESISTii/MfiókaotalV
„
y
N11). is...,
„, .i..,---,,.
Se describieron ya las inlercomuniqaelpes existéntes_entitelásrcélulas tumorales y la MEC: la escisión de componen-
tes 'de la_matriz_(como colágenogpo'N i litill ltes:angiogénic- os como_ yEGF y lardéifádáCióñ -éfiz-in-Tática- de-- .•
... .‘,/.1...e
rjaminina_por parte de las MylirPróduce un-fragmentowue favorece la .motilidad de las células tumorales ./La MECf<
también-álmac- ena GFs en formas inactivase se liberan por proteasas de la matriz activa(como por ej., PDGF,
TGF p, 15 FGF) que afectarla las células tiimglálés. Se ha visto que las células,estromales de la matriz podrían
transmitir señales oncoigéniCeS, a las célulasIturrijitales. Esto ha sido documentado en cancer de próstata y mama 4 ••
eirkb, • ectando a las células.estromales.
sugeriría una nuevaterapeuticaiscontra el cárker af .•
‘,{:k 1
.:'IN /
... .
"1:
• IT)ISKEGUISACIONIDEtO liGENESASOCIADOSall•CANCER4:STS ,ii
._ . .. - ,
CA. Cámbios-Croniólómicosr el'ii ciertas neoplasias, las (-To crWas_canotkricas son comunes y no atázar,-/ya que se
m --
' harlidatificado aricifnalíal CrImosómicas específicas en la mayoría de las leucemias y TIC-lomas Y-e- n-tumores no
,,,,..„.•••. pueden perderse o ganarse cromosomas enterós. Estos cambios cromosómicos pue-
hernetspoyéticos. Acill"-- ""'
as,
den ótirrir tanto &fases tardías como iniciales - del CA. Ciertas anomalías son lo suficientemente específicas co-
. mo para- copsiderarl diagnosticas y en algunos casos son predictivas del curso clínico. Además, también son úti-
les para dItIctar4lcogenes y genes supresores. Dos tipos de reordenarnientostromosánlicos son capaces de ,)
rá?livar protoliebaenes: las franslocasiones y las inversioneá_LaI translocasionesq 7 -ue son más frecuentes,
1- pueden actia-Idl - por sobreexpresión _de protooncogenes al separarlos_de elementos regulador:e?. En muchos
Itumores hematopoyéticós, las translocasiones permiten que secuencias normales no relacionadas de dos cromo-
somas diferentes se recombinen y formen genes híbridos que codifican para proteínas promotora¿ del CreCimien-
to. El mejor /líen ipio de esto es el Imfona B de.Burkitt; son tumoresr:Toducidos
-r i por translocasiones_del_gen - -
---M-Ve en alguno de los tres Cro-m-o-sb-mas portadores de- genes de Ig. En el lcicus normal del gen, la proteína MYC
:
únicamente se expresa en ciertas situaciones del CC. En la mayoría de los casos, translocación produce pérdida
o mutaciones de la secuencia reguladora del gen MYC por lo que comienza a expresarse constitutivamente a ni-
veles altos produciendo los linfomas de Burkitt. El Eiiiinosoma Phi/ade/phia,Taracterístico de la leucemia mie- '
loide crónicá_y_de_un_subgrupo de leucemias linfoblasticas agudas, es un ejemplo de umoncogen formado por la»
l [fusión de 2_genes_separadds -4 una translopación recíproca entre el cromosoma 9 y 22 recoloca una dorcióri -
e • truncada del protooncogen. c-ABL del cromosoma 9 al BCR del cromosoma 22. Esto-codifica-para- una--proteína

LychoPato (paloubalucho(gmail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina --UBA 43

 •
quimérica con actividad de tirosín-quinasa constitutiva que inhibe la apoptosis, disminuye el requerimiento de fac-
tores de crecimiento, se une a los componentes del citoesqueleto, disminuye la adhesión celülar y activa muchas
rt vías incluyendo RAS.
B. Amplificación de genes: la activación de protooncogenes asociada a la sobreexpresión de sus productos puede •
dar lugar a la reduplicación y amplificación de sus secuencias de ADN. Tal amplificación puede producir varias
•
copias de un protooncogen en la célula tumoral. Se ven dos patrones de amplificación: múltiples estructuras pa-
recidas a cromosomas pequeñas llamadas diminutas dobles (dms) y regiones .de Unción homogénea •
(HSR) (estas últimas derivan de la reunión de genes amplificados en nuevos cromosomas). Los casos más inte-
resantes de amplificaciones implican al gen MYC en el neuroblastoma y al ERB 62 en los CA de mama, así como
también la ciclina D1 en CA de mama, de cabeza y cuello y otros carcinomas escamosos. •
`C. Cambios epigenéticos: se ha visto que ciertos genes supresores tumorales pueden inactivarse no por cambios •
estructurales, sino porque el gen esta silenciado por la hipermetilación de secuencias promotoras sin cambios
en la secuencia basal del ADN y tales cambios parecen mantenerse tras las divisiones celulares. Se han detectado
•
metilaciones en varios genes supresores tumorales en varios CA. La metilacion también participa en el fenómeno •
llamado impronta genómica por el cual el alelo materno o paterno de un gen o cromosoma está modificado por e
metilación y queda inactivado. El fenómeno inverso, la desmetilación, que conduce a la expresión bialélica, tam-
bién puede ocurrir en las células tumorales. •
D. Perfiles moleculares de las células cancerosas: la determinación de los niveles de ARN por análisis con e
micromatriz tiene mucha aplicación y este método hoy día se usa para medir la expresión de ARN de práctica-
mente todos los genes conocidos. Los perfiles de expresión obtenidos por análisis con matrices de ADN se llaman
firmas de expresión génica o perfiles moleculares. Se ha visto que diferentes subtipos 'de CA de mama pueden •
identificarse por sus perfiles moleculares y que incluso pueden ayudar á predecir el curso. •
ARNmi y Cáncer: Un micro ARN (ARNmi) es un ARN monocatenário, de 21.a 25 nucleótidos, que tiene la
capacidad de regular la expresión de otros genes mediante 'diversos procesos. Son transcritos a partir de ADN, •
pero no son traducidos a proteínas, sino que su función éstá relacionada con la regulación de la expresión génica. •
De esta forma, un ARNmi es complementario de una parte de unó o más ARNm. La relación con el CA está en
que los ARNmi pueden funcionar como supresores de tumores o como oncogenes; aunque queda por de-
•
mostrar su influencia concreta en cada tipo de cáncer. Por otro.lado, se ha observado además contribuyen a la •
progresión del cáncer, específicamente mediando la invasión tumoral y la formación de MTS. •
(BASES,ÑOLECULARES DE CA
-S ETAPAS DE- LA-CARCINOGÉIÉSE. TLeer para entind;r-li 76; ajelSZTé..17,, •
•
La noción de que los cánceres surgedde una seCuencia prolongada de acontecimientos viene apoyada por estudios
•
epidemiológicos, experimentales y Moleculares:Surgió de que la génesis tumoral podía dividirse en distintas etapas,
promoviendo en un principio dos: gNitfÁCLÓN y ~MOCIÓN. El estudio de los oncogenes y genes supresores •
ha proporcionado una base móleculár firmeiPara el concepto de múltiples etapas de/a carcinooenesis:
Ningún oncogen por sikólo puede transfoer completamente a las células no inmortalizadas in vitro pero tales
•
células generalmente Reclen transformarse:Wr combinación de oncogenes... •
La mayoría de lorSCA revelan alteraciones genéticas múltiples que implican la activación de vados oncogenes y e
la pérdida cle dos d'máswgén.gs supresóres. Se necesita de cada una de estas alteraciones que representan un
•
paso crucial,en la progresión' degle,una célula normal a un tumor maligno. Un ejemplo de adquisición de un fe-
notipo maligno se ve en -él CA de 'Colon 4 10 se produce una h2perplasia epitehál del colon, luego una displasia •
epitelial seguida, de la formáción de adenomas que se van haciendo cada vez mayores y luego sufren transfor-
mación maligna:f.:-
Dado que para la formación de:tumores malignos es necesaria la mutación de muchos genes, además debe seña- •
larse qué debe existir un arden específico de las mutaciones. •
•
> Genes vid//antes v cuidadores: los oncogenes y genes supresores controlan directamente el crecimiento
tumoral funcionando como aceleradores y frenos de la proliferación (genes vigilantes 4 regulan la entrada de e
la célula a la 'lía tumorigénica). Los genes que no controlan directamente el crecimiento tumoral pero que afec-
tan la estabilidad del genoma se llaman genes cuidadores. Dentro de estos están los genes de reparación del
ADN. La inactivación de estos genes promueve directamente la iniciación del tumor. La pérdida de los genes cui- •
dadores da lugar a un incremento en las mutaciones de otros genes incluyendo los genes vigilantes. Así, en los •
individuos que tienen una mutación de un alelo de un gen cuidador en la línea germinal, se requieren mutaciones
subsiguientes en las células somáticas además de la inactivación del alelo normal del gen cuidador para iniciar el
•
CA. En comparación, los que heredan una copia defectuosa de un gen vigilante requieren solamente un aconte- •
cimiento somático adicional para la iniciación del CA. •
> Fenotipo mutador: los defectos en la reparación del ADN son acontecimientos iniciales para la génesis tumoral
y se ha propuesto que las células cancerosas con estos defectos presentan un fenotipo inutador, o sea que son •
anormalmente susceptibles a mutaciones adicionales. •
•
LuchoPato (patoubaluchoemail.com) 1 Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 44 •
•
D• Progresión v hétermieneidad tum - orál: durante cierto tiempo, muchos tumor-es se hacen más agresivos y •,
triiálYtialigtiot. Este fenómeno se llama PROGRESIÓN TUMORAL. La angiogénesis y cambios Bel átroma son"
'Oóliallette"I'de la misma. El aumento déle malignidad de tén:, tumorWadauiere de mánifiii
'froc resi va m ente
cre&ente Este fenómeno se caracteriza., por Ja ariflón-Seéüericial de SURCLONES celulares cpie difieren en
vados atributos fehotípicos .'4:211plataád inv"asivá,.yelocidad de crecimiento, Ca-pacidad metastásica,"túlo-
'SAL caIacidad de respuesta hóí-monal y "SúsCePtibilidantie-fair rtYáZor alineoplásiCos. Entonces, pese a que
la mayoría de los CA son de origen monoclonál, en el momento en que se hacen clínicamente evidentes sus"Célu-
lasr son extremadamente_.:fiéteroglrieas. Esta heterogeneidad es el resultado de mutaciones múltiples
que se
acumulan en diferentes célülas generando subciones: &progresión tuintilátáinbiéri depende del microam-
blente del tumor y está influida por los cambios en el estroma y en la angiogénéáil.
Las células transforma-
das son genéticamente inestables como consecuencia de la példida de genes y-n'iütaciones. Esto hace que las cé-
lulas tumorales tiendan a una mayor velocidad de mutaciones al azar, espontáneas durantelá.,expansión donal
donde algunas de estas mutaciones pueden ser letales y otras estimular el crecimiento.in'rela, un tumor en
crecimiento tiende a enriquecerse con aquellos subdones que superan las dificultades:y•son hábilawara la su-
pervivencia, el crecimiento, la invasión y la metástasis. La generación de heterogeneidad celular coniienza mucho
entes de que el mismo tumor sea clínicamente evidente. Ars ‘-‘. ).5
La carcinogénesis comienza con la transformación celular. Una
CELULA NORMAL variedad de carcinógenos químicos (benceno, humo del tabaco,
nitritos) .pueden iniciar o promover este proceso. La radiación
CARCINÓGENOS QUÍMICOS
(desde bajas dosis ambientales de rayos gamma hasta altas dosis
de terapia radiante) también puede producir mutaciones genéticas
RADIACIÓN en las células. Lo mismo algunos agentes infecciosos (práctica-
ANGENTES INFECCIOSOS mente virus persistentes, como el HPV). El daño genético condu-
ce a mutaciones puntuales, translocaciones de material genético
entre cromosomas, y amplificación de genes. Estas alteraciones
- pueden activar protooncogenes a oncogenes (promotores del
crecimiento) e inhibir a genes supresores tumorales. La célula con
daño permanente está inidada. Mutaciones adicionales promue-
Mutación puntual Translocadón Amplificación ven la transformación convirtiendo a la célula en neoplásica. Nue-
DAÑO AL ADN
AFECTACIÓN DE PROTOONCOGENES vas mutaciones (algunas esSrádicas) llevan a la progresión turno-
Y GENES SUPRESORES TUMORALES ral (adquisición de la capaddad de invasión, metástasis, etc.)
Fallas en la repara,
- den riel ADN INVASIÓN
PROLIFERACIÓN DESCONTROLADA 1 ANGIOGENF_SIS
INFLUENCIA DEL ESTROMA METÁSTASIS
Vallas en la MUTACIONES
1 m'opta:61s 'PROGRESIÓN TUMOFtAL tVELOCIDAD DE
• ADICIONALES
CRECIMIENTO
PROMOCIÓN SECRECIÓN
ANORMAL DE
SUSTANCIAS
INICIACIÓN CÉLULA NEOPIÁSICA MUTACIONES
ADICIONALES
TRANSFORMACIÓN NEOPLÁSICA

41
, _41.....1.121"•••~A
a 21
(NTES'CARCINO NOS Y SUS INTERAC 10 E .CEL LARES [Leer cotChgtes_mattj
riCE fl
Muchos, agentes producen dañoagenético e inducen la transformación neoplásica de las células, y varios pueden
actuarconjuntamente";e:;•la génesis. Sin embargo, recordemos que la carcinogénesis no siempre se debe a la In-
fluencia de agentes exóaerio-Sse3 muchas veces mutaciones heredadas, e incluso esporádicas, participan en la
génesis de los tumores» Veamos ahora los principales agentes asociados a carcinogénesis: •
:11 '1\ SSa
EN pmagpwrii
_ IcÁ-1 -or157-71 030/Áf !Ir
- 11“ .7.
I •j..' 5,1~ veauo

Existen cientos de agentes químicos que transforman a las células. Algunos de los más potentes se han extraído de
combustibles fósiles o son productos de combustiones incompletas, incluyéndose productos industriales, plantas y
microbios como . • :1 irmacos.
eathus r•rlid
'canon es e resu aso e• axpo • se las células a una dosis suficiente de un agente carcinógeno
(iniciador) -) una célula iniciada está alterada,-hádénclóse'hotenCialmenté capaz de dar lugar a un tumor..
Sin embargo la iniciación. por sí sola no es suficiente paradesarrollar el tumor.
C. La iniciación produce daño permanente en el ADN (mutaciones). Por ende es irreversibley tiene me-
'moda -->!puede establecerse un tumor tras la aplicación de un promotor tiempo después de la iniciación.
C. La promoción está dada por otros agentes (promotores) que pueden inducir tumores en las células ini-
ciadas pero por'sí itilsinos no son tumorigénicos. A diferencia de los iniciadores, los cambios celulares resul-

LuchoPato (patotibalucho@amail.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA 45

 st• '•
'?1,-111gprif. .1' •
t'ates dela-aplicación de promotores "ntiTifeTra-áli-.aírectartiente-al-ADNy-sbriteyersíbies.,Aumentan la,-,
. pi-oliferatiónéelulas inióiadas,N1d.'óuándede Cdntribtiit'al déIarroilo de mutácionés 'adicionales en és- •
tas.

. . .. . ,
•

1-Grupo 1: AplicacirSn aislada de_un inicié-dar.' •

••
ari...110-1.-.. : — --11170: .•CGru
fr.i.coli
-
-
--"Y,1-4-4..a
" -
I po 2: Aplicación de unniciador_yipostg'
_i
Hm:mente -de • un -promotorne-forma -repetik
-
ie dos -veces _sema nalmen- 1e
- ~
-fa
• e
•

- - - .X:11 . 1 l'1"11 trni,_.

V1711; 1 EiritervalcYár
. .Qrúlir.):•L
• . . „ ... .......- . . • , - 41- _.,,v-alios meses:k • r' •
, LGrupo-3:-Similar-al•caso.anterior, pero/fa:131r
Gitipis m ',:i lut:' , Ni V .Y.:,Y;:kr X _ •
.. . ., ..iStit9priS Eación,del.promotor,se_demora durante varios
, rrret-a• y después se aplica dos-veces •
'5: flEnirrn orpt I mana • . por se-
.
„.
e--1: 1F 1 r- ' _.
-
• . . i
•
' cy)r
6IX -.rir.:
' '''• - SinJtújtiorcisi 4 rafair O 4: Aplicación FelZtida-del-pittnbtor en •
un intervalo de tiempo similar al Grupo2, pero •
iL

:ahrild-41:fr ' de forma previa a la aplicación del iniciador. •

.
i L Grtibo_5:_Aplicación aislada,ciel_promotor, inclu-
.•
6 ilieirilf45'", so en un interValo de tiempo similar al Grupo 2.
' ,.:1:7,
W 1111114 •,,,,14-1-41461to e trpRo), ' Gnrit76-6? Promotor STilicado a intei'válcts- rner
-P
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Al':ÑI.:•:;f-.•i'
M.Tr
~ - ,. . _
.. cuales,. incluso en la célula iniciada.
.. •
, , .. • "
il!:;.1::,;::-.‘;',-:41•:: r4;;W:211.01-1Zgal9;'[:rh •.-1 .k
, , -- ,
. ‘1„,
" 2r —..Áfidigh&GetfwiYasiét~ti0
. ______r _ los agentégliírnicos'que,,inicianialearcinogénesis
,,, y.,.,,- incluyen pro- •
P .. •
U os muy iversos, naturales y sintéticos. Pe enecepena cléClbs categorías: •-• •
-_, .:, .,:wi..,...,É.:_:_,:k1.-
. 1. tdir(puestos que actuan. directamentetno reqthereWti'lfotrriaaon''quimicaWáter:CakihogeTíf5s).
2. 1-Cdniquestes de actuación indirecta (procarciplgenpqrlsigr equieren cireonvers - ion Metabólica). - . • •
¿Qué características tienen? Son 'électidfilár atiltatWilltlya- s ' (tienen átomos deficientes en electrones, Ill
como los radicales libres) que peden-reaccióilarcon-si---17 — 18 r r. Y,• 47 "'ni:
,1) •
etiC,S-- nueleoifiíról, (ricos en electrories),.(Est9;iproduce ......Q
-.-- - P ffi
aductos covalentes entre el carcinógépp,slun- ralléótido cAlci.• • Ei90., •
de ADN (o ARN, proteínas) produciendo da. ^'A « •..„. , tile11,4
i' 6i5" i. •
é ...• Attfillátkán,metabóltrar '3K7orcaiirófieribl-421 ,,,3
excepto unos pocos agentalquilantetlékacción . •
lipritsJogbikréat:
.. directa, ilármayoríarclé-L:lkitatálgánórnéf~: 4 .:0 41.0.Y11101 .r _ •
fila:una cactivátiortilial5i5litrirá , kiíconvertirs'Itn. y
.41-netabolitostarcino Otras víaueden c- on-
•
ducir a su Mactivacibh. ASÍ, lá potencia ratanógena ,Ulii:lán ic:johc 1..:,-.1.0 01::... 1
50:4 •
de .un productotestáVéterminada M'A sola-Mente por :::41:;116W.'f.5
la reactividad irThererite,de su derlado electrófilo 6141.610,5-‘ ,,,I ír ' •
I/ ,, st
sino tarfibién por.111eqdliitino4entfe la activación Y •
_ STIV -'• - al,
metalleaky reacciones de rnátaación./La_n —fifo- di> ;télicli6trpciifi$Typradp: '! •
3 r$19.44r6614161S6'
_ arlosrtátnin ftocidos se-metatiblizan 'por
iellilléfineVYP459(sistema enzimático muy á •
,_,
.r...
• 411polimórfico . qu'efe] fié-re/entre los individuos la '.iii.olilerlr-Jótóltu!al: 1 •
csusceptibiliák, a -la- cardnógénesis está regulada :Y.
pne'polirrid.15fis.mo).. No todas las variacio
la ad-Ovación.ollesintoxicación
„.
nes en
de carcinógenos es-. ,
tan gellisaffiente determinadas. La edad, sexo y ,, : - e,,, 0::. o
,, difer.04040',.15:1411iiii.
%e
-.- -
GLON:PIÉNEOPLASO:i
¿?'-'
:
,..,-,,.
1

./qNs 4
• •
e

estado nutricional también lo determinan. * -r-.

.49 (
4" Q
•,,Diahári n olecula—res de- los carcinóúenos. guí- il
1 •
ti r• 4,
I--micos:-E1- A DNaesla.: principal -diana-pero-no • ha-Y72 2-12:14:1.atr.. ., •
-.•Ine . T . If110
. ,tuna.alteracioñ-aislada-o-específiEá•que pueda aso- ,1,.., e
ciarse pon la iniciación de la carcinogénesis. Sin - •

5.4
• art
sir( ••,....,,,,,,......- •
embargo, la ifitel 'atción-dereadá'""d— arcinógenolquí,-
Cm-lccrebirél ADN'no es completamente al azar y muchas veces se produce daño Pero n'o la iniciación de un •
CA como consecuencia de la presencia de.enzimas reparadoras de ADN, siempre qué los mecanismos de•re- lb
paración se hallen intactos._ La presencia de ciertos tipos de daño Pueden ser claves para -ver su causa. Las
- 'mutaciones cie_RAS_y p53..por_quiffliCos son particularmente frecuentes eniumores7 ,
•
(Célula iniciada: entonces/á-1 alteraciones_en.el ADN no reparadas sonelprimer-paso-elfel- Pfo- cé-sc-i-Cle,Liiv le
.. cciación-de-unlumorr—ái-rque el cambio sea h-ablereLmolderde_ADN_dañado.debe_replical7 Así pues ,..

LuchoPato (patoubaluchoaemail.corn) 1 Patología I -.Facultad de Medicina - USA 46

al ••••••••••••••••••• ••••••••••••••• •••••••••••• •
para que ocurra la iniciación, las células alteradas por un carcinógeno deben sufrir al menos un ciclo de pro-
liferación de tal manera que el cambio en el ADN se haga permanente. En los tejidos normalmente quiescen-
tes, el estímulo de proliferación puede ser dado por el mismo agente químico (ya que muchas células mue-
ren por los productos tóxicos del mismo carcinógeno), estimulando así la regeneración de las células super-

3fWa erted QE_LA CARCIPCGÉNESIS RU.124La capacidad carcinogénica de algunos agentes químicos está
rn
aumentada por la administracion subsiguiente de promotores (que por sí mismos no son tumorigénicos), dando
lugar a la proliferación y expansión clonal de las células iniciadas. Estas responden a los promotores de manera
distinta que las normales, por lo que se expanden selectivamente. Tales células tienen una menor necesidad de
factores de crecimiento y pueden responder menos a las señales inhibitorias de proliferación. El don inicia/de cé-
lulas mutadas sufre mutaciones adicionales dando lugar a un tumor maligna El concepto de que la proliferación
celular mantenida aumenta el riesgo de mutagénesis y por ello de transformación neoplásicartambién es aplica-
ble a la carcino énesis humana: la hiperpiasia patológica del endometrio es un ejemplo. -"‘-‘
,«1/4,
4CARCINOGENOS QU1MICOS, 1
"Reffig~RTIlle accion ire : son 'arcinógenos débiles. Muchos agentes,terapéutic‘ os entran en
esta categoría. Se usan como fármacos antineoplásicos pero se ha visto que.firdel giducir neoplálas linfoi-
des, leucemia y otros. Otros son también inmunosupresores usados en trátornos atkolfimunes. Ejercen sus
efectos terapéuticos (así como también mutagénicos) dañando el ADN. Ejlplos''' . Dimetilsúlfato,-dieXxibutano,
ciclofosfamida, nitrosoureas, etc.
eutdrocarburos arómáticos policíclicos y heterocíclicos: carcinógenos muy potéptes que requieren de ac-
tivación metabólica y pueden inducir tumores muy Variados, comcry..A de piel, sarcomás7CA-locales dependien-
do de donde se los administre. Estos se producen por la ..tombastión7je1ttabaco al (dinar cfgairillos y se
asocian al desarrollo de CA de pulmón y vejiga, entre otros. Ejemplosn . berilantfacez- benzopireno, etc.
Aminas aromáticas y colorantes azoicos: la capacidánrcinogélica:Te éstqs compuestos se ejerce en el
hígado donde se forma el carcinógeno final por el citpátomo ¡Así?. LosVoloranterazoicos se desarrollan en al-
gunos alimentos y son controlados federalmente en ÉEüll'Ejern'plos: 2-náftilamina, bencinida, anilina/etc.
Carcinórzenos naturalel: producidos por plantas-y,micróolgtnismos. Unrrnuy peligroso es la Atlatoxina 81.
(producida por el hongo Aspergillus flavus) pr6ductori7de, CAliépático. Otros ejemplos: griseofulvina, safrol (al-
bahaca y perejil), etc. 1( '‘\:\ \tti
\V
Nitrosaminas y amidas: estos carcinógeriás tienen interés ya ue podrían tener alguna participación en la
génesis de tumores en el tracto gasyóihtestihál; sobre todCl.tumores gástricos. Ejemplos: N-nitrosonornicotina,
2-acetilamigofluoreno, etc. d. -.IN\ r, II
. Mentes misceláneos: la exposición natural al asbesto. amianto) se ha asociado con mayores neoplasias
broncogénicas, mesoteliomat9"apres gattrointestihales. El tabaquismo incrementa el riesgo de CA bronco-
génico. El cloruro de vinilo plodaca\hérriangiósIrcoma hepático. El cromo, el níquel y otros metales cuando
se volatilizan e inhalarblatmósferal lidustriales>vorecer al CA de Pulmón. Ciertos insecticidas también po-
drían producir algunosb. El arsénico labismo (HACRE).
IromotorégWITEateiTéréflri'Llialica e rigla promoción puede ocurrir por exposición a agentes exógenos
ari-t7r Lui-Irr igara° o infeccior aTeniTáes; o por promotores endógenos como.hormonas y sales bi-
liares: La inigesta`lk.caritidades elevadas de grasas en los alimentos se asocia con mayor incidencia de CA de
Colon. El &insumo deNlcoloítambiéi-1 incrementa el riesgo de CA de boca, faringe y laringe actuando como
agente pío . rriotor (al Meitholizar-s-Fracetaldehído).
,NN
,
1/2

120,7tA)wiTIOGENESISPOR.RADIACIONffiatómadorno
tal; sólórno_efe7176,
4

La energía radiante,t(ya sea rayos Uy o luz solar, como radiación ionizante y con partículas) pueden trasformar
prácticaderite todos lo5.tipos de células e inducir la formación de neoplasias. Aunque se contribución en la produc-
ción de CA éril mundossea baja, la latencia de la energía radiante y su efecto acumulativo hacen que los períodos
de observacións'éan%uy largos por, lo que se desconoce su plena contribución. Además los posibles efeCtos aditi-
vos o sinérgicos dela radiación con otros agentes carcinogénicos añade otra dimensión al cuadro.
•Rayos 1.1V: inducen una incidencia aumentada de carcinoma escamoso, carcinoma basocelular y de me-
lanoma. El grado de riesgo depende del tipo de rayo Uy, la intensidad de la exposición y la cantidad de absor-
ción por la melanina protectora de la piel. Los europeos que tienen la piel más clara y se exponen al sol tienen un
mayor riesgo de CA. Los rayos Uy tienen diferentes efectos sobre las células 4 inhibición de la mitosis, inactiva-
ción de enzimas, inducción de mutaciones y en dosis suficientes la muerte. Los rayos Uy se dividen en tres ran-
gos de longitud de onda: UVA, UVB, UVC. La capacidad carcinogénica de la luz UVB se atribuye a la formación
de dímeros de piridina en el ADN. Este tipo de daño se repara con el sistema de escisión nucleotídica (REN). Con
el exceso de exposición al sol, la vía REN puede sobrepasarse, por lo que el daño en el ADN puede no repararse.
La importancia de esta vía se ilustra en la enfermedad xerodgrma pigmentosum (caracterizada por fotosensi-
,bilidad extrema, un riesgo enorme a CA cutáneo en la piel expuesta al sol y la aparición de tumores se produce
por la incapacidad celular de reparar el daño en el ADN por mutaciones en diversos genes implicados en el REN).

LuchoPato (patoubaluchoO,gmail.com) Patología 1 - Facultad de Medicina - UBA 47

 •
- Radiación ionizante: las radiaciones electromagnéticas como rayos X, gamma y radiaciones en forma de
•
partículas (alfa, beta, protones, neutrones, etc.), son carcinógenas. Por ej., tras las bombas atómicas hubo •
primero una gran incidencia de leucemias y luego aumentó la incidencia de CA de órganos sólidos. La radiación lip
terapéutica es carcinógena. En humanos existe una jerarquía de la vulnerabilidad de los diferentes tejidos a los
CA por radiación. Los más frecuentes son las leucemias, sigue el CA de tiroides, de mama, pulmón y glándulas
•
salivales. A pesar de esto no se debe olvidar que cualquier célula puede transformarse por exposición suficiente a •
energía radiante. •
. : .... •
frv_cARczNaGmffsismiceb-grAÑÁi _ -Azdá.tom-wiosTeieno6:57-0.yo,..14,... . •
hexiga ARN „„r1nsni,-4: los retrovirus transforman a las células por dos mecanismos: algunos llamados vi-
rus de transformación anuda contienen un oncogen viral transformante (v-oncy,' otros llamados virus de
transformación lenta no contienen el v-onc, sino que el ADN proviral se encuentra siempre 'cerca de un pro- •
tooncogen en cual, bajo la influencia de un potente promotor viral, se sobreexpresa mutado o no, esto se deno- e
_, -
mina mutagénesís insercional. . -• :, .
HTLV-1: el virus 1 de la leucemia humana de células T se relacioda con una forma de leuce- •
mia/linfoma endémica en ciertas partes de Japón y del Caribe. Tiene tr4ismo por"la-s7células C04, por lo 110
que los linfocitos T son el blanco de transformación neoplásica. La leuceinia sé desarrolla Sólo en él 3-5% de
los pacientes infectados tras un período de 40-60 años. El mecanismo inoleculáride la transformación no es-
•
tá claro en su totalidad. A diferencia de los retrovirus de transformación aguda', El HTLV-1 no contiene y- •
onc, pero a diferencia de los retrovirus de transformación lenta' lo se ha observado que su genoma se inser-
te cerca de un protooncogen. Al parecer la actividad transformadora se encontraría én un gen vira! (TAX)
que codifica para una proteína capaz de activar la transcripción del yarios enes de la célula huésped, inclu- •
yendo los que codifican para la IL-2 y su receptor ->, eaubrían como un sistema" autócrino de proliferación e
(may9r ries o de sufrir mutaciones y con el tiempp•déltranSformarse én célulaswneoplásicas).
•
varios de estos virus se heti- isociado con CA. Entre los implicados en CA humano
encontramos principalmente 4: el virus del papiloma humano (HPV), el virus Epstein-Barr (VEB), el virus •
de la hepatitis 5 (VHB) y el virus herpes del .- sarcáina dé Kaposi (VHSK). Existen puntos generales en la •
transformación por los virus ADN -> a) Los ginomas se integrari y forman asociación estable con el genoma de
la célula huésped (por ser ADN, los virus ARN U`oyueden); b) El virus es incapaz de completar su ciclo de replica- •
ción porque los genes víricos esenciales:para completarla se'interriimpen durante la interacción del ADN vírico •
(virus puede permanecer en latencia Por año>s); y c) Los genes víricos que se transcriben al principio del ciclo vi-
tal son importantes para la transfoirnación "j, se expréSan en las células transformadas.
HPV: implicado en la producción de vara" tipos de" CA, en particular carcinoma de células escamosas •
del cuello uterino y..icid la red& ano-genitát La secuencia de ADN de los HPV IQ y 18 se hallan implica- e
dos en aproximadarriente el 850/0\-c19,los casol de CA de cuello y en su supuesto precursor (la displasia
•
grave y el carcinoma in situ). Las verrugás genitales con bajo grado de malignidad (condiloinas) se
relacionan con,los HPV 6 y 11. El intefiCiál l'oncogénico del virus se puede relacionar con producción de dos 110
genes virales'temprerios: E6 y E7. E7 Se une a la proteína RB y desplaza a los factores de transcripción •
unidos a ésta. átse 'Irle al. productog de la p53 aumentando su degradación vía ubiquitina. Por lo tanto la in-
fección Con IIRV Salo ilesgo,simula la pérdida de 2 importantes genes de supresión tumoral. Sin embargo •
la sola Infección con HPV no eitíficiente para el desarrollo del CA. •
%. "•,, :‘ •
44' N...A, e o
6 )— 1.p53---B-BAX
H PV E-
e
--•APOPTOSIS
ét < . ... /
\ ''',,,
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pie •
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.
o Oclina D/CDK4
e
le e DETENCIÓN DEL
RB E2F —*CRECIMIENTO
•
•
VEB: se ha implicado en la patogenia de al menos 4 tumores en humanos: linfoma de Burkitt linfomas •
de células 8 en inmunocomprometidos (SIDA), algunos casos de linfoma de Hodakin y CA nasofarien- e
go. El VEB muestra un fuerte tropismo por las células 6 y las infecta obligándolas a proliferar. En inmuno-
competentes, esta proliferación se controla de manera correcta por el sistema inmune. Deficiencias en el sis-
tema inmune permiten la proliferación de los linfocitos B. Libradas de la inmunorregulación, las células están • •
en mayor peligro de adquirir mutaciones (como la translocación 8-14 que activa al oncogen MYC y es un e
rasgo consistente del linfoma de Burkitt). La activación de c-MYC causa un mayor descontrol del crecimiento ,
e

LuchoPato (patoubalucho@gmaiLcom) I Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 48 41

7 1111
 y prepara el escenario para un mayor daño genético que con el tiempo produce la transformación neoplási-
ca. Este virus además de infectar linfocitos B también infecta células orofaríngeas. Ingresa a las mismas me-
diante la molécula CO21 que se expresa ampliamente en los linfocitos y establece una infección latente in-
mortalizando y obligando a dividirse a las células B.
Receptor del VES (CD21)
iti•coadie P me
-• Viort Eptbeirrtarr

IATENCIA
L7 CDS
ene/tóxicos
Are:Reto
VER
i son‘sióN Donosi
ce ctuLas Innstentregubeldn Crecnnienta
ontreettdo

CON
• (muerte de In LE) de LB
1-

LIACASO De LA INFILINORReGULACION
FI
PERDIDA DEL CONTROL#
[ izzinedeficlendyrile
tr -rolo) Mut/telt'
(banebemeln c-MYC)
t
sr
ourtmenctIoEsi
r co
CAMBIOS GENÉTICOS
ADICIONALES

sr
flOtU1Pból4 Y PRO-
LIFERAaór/ DEL 0L2N1
119111C-D
flutaddn ti-ÑAS
bellses rrencloies?
RITIFORIA DE BURIZIT I.

HBV: los estudios epidemiológicos que vinculan a la illiécción porl-IBV con carcinoma hentocelular son
-fuertes, pero el papel del virus en41-kprodutcción del tumor noges claro. En todos los casos, el genoma viral
se halla integrado al de la célula huésped, riér-o no produCd ninguna oncoproteína, por lo que la mutagénesis
estaría relacionada con un mel.anismAé insarbión. rEn laftmayoría de los tumores tampoco existe un patrón
de integración cerca de unlpribtooncogéniEl efeCto'oncogénico de HBV parece ser multifactorial. Primero,
HBV causa lesión crónica .de lbsihepátocitostacompañada de regeneración, predisponiendo a las células a
posibles mutaciones causadás por agentes ambientales. Segundo, un elemento regulador codificadb por HBV
(llamado HbX), altdrea el control north- al del crIbimiento de los hepatocitos infectados por activación trans-
cripcional de varios'benes de factores de'tiécimiento de la célula huésped. La HbX parece que se une tam-
bién a p9 e in- terfiel'é.con su actividad stiPresora del crecimiento. El virus de la hepatitis C parece estar aso-
ciado también . 'tumor.hepatocelulg.
rifiriTr=~ existen muchasAidencias que asocian a la infección por esta bacteria con carcinomas
castricaiwlinfomas de estómago. En un 20-30% de las infecciones por H. pylori, las personas desarrollan
úlceras gástriea-S así como también carcinomas y linfomas. Las cepas productoras de enfermedad poseen una isla
de patogenicidad que contiedé al gen CagA y un sistema secretor que inyecta a la proteína CagA en las células
del.huésped. Otro gen asociado a virulencia es el gen VacA que codifica para una toxina proapoptótica. La infec-
ciSh he asocia con adenocar'cinoma gástrico a través de una secuencia que implica: gastritis crónica 3 atrofia
multifeical con hiPoclorhidria 4 metaplasia intestinal 3 displasia 3 carcinoma. Los línfomas gástricos
surgen en el MALT: Resumiendo, la bacteria no sería oncogénica por sí misma, sino indirectamente al inducir in-
flamación cróhica y'metaplasia.

'DE-Ft-NSÁrD-ÉL HUESPED CONTRAWILWIDRES:/NMUNIDADZUMORALISaberjorbWei.J_

Los tumores pueden ser reconocidos por el sistema inmune del huésped, el cual puede ser un mecanismo positivo
para eliminarlos. De hecho existe un mecanismo de viailancia inmunológica que es una función normal del siste-
ma inmune: vigilar al cuerpo detectando la aparición de células malignas y destruirlas. El hecho de que los CA exis-
tan en individuos inmunocompetentes, sugiere que el sistema inmune es imperfecto y que con frecuencia no puede
controlar los tumores de crecimiento rápido, sin embargo el hecho de que ese tumor haya escapado al sistema in-
mune no significa que otros tumores no hayan sido abortados. El sistema de vigilancia inmunológica no solamente
vigila al cuerpo y lo protege de las células malignas, sino que también tiene un efecto de selección de variantes tu-
motales 8 estas variantes tienen una menor inmunogenicidad por lo que pueden escapar al sistema inmune. Se
denomina inmuno-edición del CA a los mecanismos protectores del sistema inmune.

LuchoPato (patoubalucho(i.pitzinail.coin) 1 Patología I - Facultad de Medicina - LIBA 49

ITA-d r-rumomues: los Ag tumorales que suscitan una respuesta inmune pueden clasificarse en 2 categorías: Ag
específicos del tumor (presentes sólo en las células tumorales) y Ag asociados al tumor (presentes en las célu-
las tumorales y en algunas normales). Hoy por hoy se clasifican según su estructura molecular y origen. Los lin-
focitos TCD8 citotóxicos (LCT) son el mecanismo inmune más importante en defensa contra el tumor y reco-
nocen a los Ag tumorales asociados a las moléculas de clase I del HLA. Ejemplos de Ag:
Productos de oncogenes y genes supresores tumorales mutados: la expresión de Ag tumorales en
la superficie de las células son reconocidos por el sistema inmune. Los productos de oncogenes y GST son
sintetizados en el citoplasma y pueden ser presentados por moléculas de clase 1 del CMH.
Productos de otros cienes mutados: a causa de la inestabilidad genética de las células tumorales, mu-
chos genes diferentes pueden mutar en ellas, incluyendo genes cuyos productos no están relacionados con
el tumor y que no tienen función conocida. Los productos de estos genes son Ag tumorales potenciales.
Proteínas celulares sobreexpresadas o expresadas aberrantemente: proteínas celulares producidas
normalmente que se expresan anormalmente en las células tumorales y suscitan respuestas inmunitarias.
Esto se ve por ej. en los melanomas donde uno de los Ag expresados es una tirosihasa (enzima implicada en
la síntesis de melanina) y los linfocitos la reconocen como extraña por estar producida en mayores cantida-
des que lo normal. Otros Ag tumorales pueden derivarse de genes que no se expresan en los tejidos norma-
les o que se expresan solamente al principio del desarrollo (vida embrionaria) y cuyá regulación está altera-
da como consecuencia de la transformación neoplásica. Los virus oncogéniCcis pueden producir proteínas ex-
trañas que son reconocidas por el sistema inmune.
Ag oncofetales: son proteínas que se expresan en las células tumorales y en las células durante el desa-
rrollo, pero no en tejidos adultos (están silenciados). Se ha vistó.que estos Ag también se expresan en cier-
tas situaciones inflamatorias y en ciertos tejidos normales, por lo.t due no se sabe bien si inducen una res-
puesta inmune antitumoral. Se utilizan como marcadores tumorales. (vér más adelante).
Glucolípidos y glucoproteínas de la superficie celular alterada: la maYdría de los tumores expresan
estas moléculas en niveles mayores de lo normal.o'como formas alteradas que pueden ser marcadores dia-
gnósticos y dianas del tratamiento con Ac específidol'dirigidoh contra- ellos. Entre los glucolípidos se hallan
los gangliósidos, Ag de grupos sanguíneos y mucinas. . '
Mi de diferenciación específicos del tiño celular: 16S- tumores expresan Ag que están normalmente en
las células originarias. Estos Ag se llaman -Ay de diferehciación:porque son específicos de linajes particulares
de estadios de diferenciación de diverscis tipos celulales. Esto pueden ser diana de la inmunoterapia. No
suscitan respuestas inmunes en el, huésped. '
8) líficAintsmos'Erecroaes AmrrumoRAfai-aunqu'é• se han visto implicados tanto mecanismos celulares como
humorales, las principales defensasHnmunitaiias coríti-Ilos tuMores son los LCT: • .
c• Linfocitos T citotóxicos (LtC): desempeñan un Papel protector contra neoplasias asociadas a virus y se
han demostrado en sanglle e infiltradgs turndrales de los pacientes con CA.
Células NK: son cap-Ices de destruína las células tumorales sin una sensibilización previa. Muchos tumores
inhiben la expresióri-Oe moléculas de Ciase 1 para escapar a la acción de los CTL pero las NK pueden recono-
cer a estas células.
C• • MO: pueden-destrUirtélulas tumorales por mecanismos similares a los que usan para destruir microbios,
por ej., mediante la producción de especies reactivas del oxígeno.
Ac: etViésped de'un tUbilbe'r prodtke Ac contra diversos Ag tumorales y estos pueden destruir a las células
tumoíále,P-activandoéLe o Mediante ADCC.
CY VietütkailitimONoLóGit.4.11 argumento más fuerte de la existencia de una vigilancia inmunológica es el incre-
mento en la-incidarrciá-deti\ren individuos inmunocomprometidos. La mayoría, pero dilo todas, de estas neopla-
oiás.son linfomas igtounob-lásticos de células B. El síndrome linfoproliferativo ligado al X o síndrome
de Dugcan (un troptorno'inuy infrecuente que produce inmunodeficiencia) es producido por mutaciones del gen
que codifica para una proteína adaptadora llamada SAP que participa en las vías de señalización de los linfocitos.
En los huéspedes jnhiunocompetentes, las células tumorales deben desarrollar mecanismos para escapar del sis-,
tema inmune como:
7 CrecimiOto selectivo de variantes negativas para Ag: durante la progresión de los tumores pueden
eliminarse subclones altamente inmunógenos.
7 Pérdida de expresión de moléculas del sistema HLA de clase I.
Falta de coestimulación: para la activación de las células Tse requieren de dos señales. Si no existen se-
ñales de coestimulación los mismos se vuelven enérgicos o puede desencadenarse su apoptosis.
Inmunosupresión: muchos agentes oncogénicos (químicos o radiación) suprimen las respuestas inmuno-
lógicas y los productos de ciertos tumores también pueden producir inmunosupresión, por ej. TGFP
Enmascaramiento antigénico: los Ag tumorales pueden estar enmascarados por la presencia de un gli-
cocálix con ácido siálico como las células normales.
7 Apoptosis de los CTL: algunos melanomas y carcinomas hepatocelulares expresan Fasl, por lo que podrí-
an destruir a los linfocitos T que tienen Fas.

LuchoPato fpatoubaluchoaumail.com) 1 Patología I — Facultad de Medicina — UBA 50

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GÁltACEÉRI-11171GASTGLINIG-ASIDE1MMEOPOISIÁSISIIMISSM ESIRÁ . T.
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--ore"~lerN, benignosrépresaltáralta morbirtibrtálidaCi:,[1.SighositIoniabliidía ..asáCiada a las
Todiatiosjumores
aurique.rriúcllás vetes'eXiste-cierta"cliiiica.-torilurr para todas. ellas Las causas de
neoplasias-puéde..ter.rnUY variable- las Masas reqüiér-eri Una evaluación anato- •
rriuértélámbién pueden ser variadas. Salvo algunas excepciones, todas - .benigños; sin ern-
ánceres san más amenazantes para el huésPed que los tumores
mopatológica. Obviamente, los_1, •
bargo, ar m-bos tipos de_neoplasias pueden producir problemas por:
- atirictlyacerita
1. Su localización y compresión de tájidncircundante
2. Además de la compresión, lós_malignos se asocian írivasión, con_destrucdón del
-sindromes-patébbláticos)
• ". 3. Su altividad funciona( (crla síntesis de hormonas'u--otros-Productos-4
4. 1Hen iói Tarna o infeccionés secundaria-S-á-la ulceración através de superficies
5 Por la iniciación de síntomas agudos producidos por.la_rotura
farto- 7 +
nahrales ádYie-ente
k
q
Í ue pueden suscitar 41índrome -cle-impreqn cion o constitucionall quexiap .
6.. Por la iiiflamación crónica
cualquier irTetástasisfienp_la otailad_de pilaikir las mlma:IronT:
i. - Por sus -rhetástasii"(Sóto maligno-s5 4
rsecuenciagdel tumor_primarlot . .
.. .
Analicemos a continuación las principales y más básicas características clínicas de los tumores;
. . . '
'p Itiendo d'e s locálización , Éjemplos
ES O I e .?os tumores pueden generar graves problem121 -
sorilrárlInCiiiiaW7hipofisariosTcomo el prolact .i tiaave
iiiir aunquels uN'I ntrionzpénigna,e1 Crecirnieri~, ,
áléln
i 1-u-- dest"riirr "el, resto-di la hipófisis Ile, '-
pansivó (incluso_de_un lcm)-r.püede producir cefalearalffieádát-Vr
vando_a,_uña.endocrinopatía,gravertél7anhipopituitarilibY. Tcx)álneoplagla que crezca dentro de. una glándula
abdominales-o-i -etropéri:= ',/• -.
endocrina o que metastatice a ella, puede producir insufidklia_dlócriria.lOs4urhotes-
omo-lipomas-o-nefromas, pueden4-- coMprimir venas (ej. líndrolfirde vena
Fneaig,r- - --kr.-.J..-- -r....t. ' .---,,
Los .tumores,prostátíCos_se_asocian_17
en ambos miembros inferiores), _arteriasiisqdernia) u, , otros orgajos.
ya
tror
- )-ála obstructiva thiarT:in-éfraTIY. Tumoregésofágicosilan a,sfátgia progresiva. Losqumores oseol,
ecuridarios (metáttIWIrócalizaclos:en;19,,inédulaTósea,(ieucem -lai?
- sean pririiários-(comotel-osteosarco-nrily7r
iirdolorAntaliciany efracturastóS.:144-101 .iiidélicitealeirijririálTdel'_co-
iTrilloriirim -últii3le), se asociar •ingiadj--> (
tderechttuélélt préséntar;:llñ'c~eliatitiebitiáljiféá:ánclatilICIacionj-Con,infeccion,es29.r.„9:s 311611~ i
fahemia érdNic #135,' mientras:210e1G.1 ' ItinTinü.ierodtlu'elln ,eti-cer,de'rn"áli>";én'Ootitirot 1111
ciel:co
türfiCréS'6'prelión expansiva sobre la piel o '
tintéstiiiiliábildai:Recordemolrq -lelYbeániigntdéróliviidé:Ib
normal,éptiéde,psoduclIcIracTrWsrif,c9péel..secundanas,y,heiporragias (caus&importan- -..
mucoia del tejido d
f áS'ariorliáléS-Vilt-i-OrrC.,
suelen'projruif_Sobretél l
. endornetrid,IllevWdo'llSaligra
te,de- iileitéy: Lásriériiiiso-71'r
.qué lo-s-tIrritires-malignós;Tadem-ás. de comprimir, ,pnedeli-7:.
c rály- ir -
e ife cciones. Por álimo, tengamos ElCuenta -
la destrurciórdél téjidiflircüriciante Con la consiguiente insuji- ‘•
, producir_invaJrrtdriñfrilán.__ , lo que Ileta4.—
ciencia progresiva..
1063 (Mi.,
enklICA •
1015:0
ktb

ts. — ..
carcinoma de mama con invisiórir cutánea, comparación entre cáncer de colon de- . • Praidinoma (Mala). Destrucción de
recho (exontico)a izquierdo (endotítico) región selar y compresión cerebral.
ulceración y hemorragia.
anatr-
1.1.-,
4l
..?-,- o-•,-
-- 4
, .-1, e r•-..., S frecuentemente, las rre- oTilasias_benignástmalignas secretan sustanctas_que pueden
- auno
j, répercutiranicamente:,Ireneoplasias de las glándulas endocrinas pueden producir manifestaciones al elaborar
hormonas y esto es mál típico en tumores•benignosalisulincimaS-(tumores-de tetillas [releí rpáncreas) de
menos de lcm puede-p-rodútirta-ntarililiña lucir una .hip_oglucemialniortal. Los feocrcinion6:i-

1- UBA Si
Lucho Pato (patoubaluchomail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina
•
 - '1" • , ,
_. 77 • :.,
mas prodycen niveles
_ __aumentados
__ de catecolaminas,
_. con el cuadro cor,resObridierite. Lormismo se ve en_ 1~
1-
-trInornas (hipersecreción kiaa con múltiples úlceras digestivas tsindrome de Zollinger:Ellisón), prolactino=P '
"1
• P. :"..
menstruanitintorá
les tsda-télulas -deteydígIvitilikWCIon, etc.).t . .).
irr---
„ rnaa,(galactórrea,, ,ginecomastia, trastornos
I•lientras-que-los-carcinomas escamosos habitualmente producen.queratini- , 16s-adenornas sia-dénorair crP-
Inomas-suelen:ptoducir grandes-cantidades de mucina? Cabe agregar, para entender más adelante, que los cán- '
,ceresi Más-indiferenciados (anaolásIcWsh muchas veces pueden-producirsugtancias
atokas u hormonas ec-_,
Itópicai(padquieren un subcIón con- diCha capacidad); readrrde
danái - sconcertantes
- y graves. ' • • .
.... . . .. •, . •
- ' ,
O',iiiiiiiExi Achi e SER; tartibiéb llamado alFid~n-ifitirdioriárdir
impreanación_o2wasting svn-P
. -7dránie',..sé caracteriza por Férdida7'rogresiva_de_la_masa muscular maglá_Y grasa..coipPial (arciagazarnientn,
Caquexia) acompañada de arslenia,' adinamia y anotexia ,„((as :4 A"). Además•ette atWniá,"-normocitic797
noymocromica, justo con cambios-en•el_estado_cle-ánimo (depi1-esión,,abulia_o,faltajde:yoruiad,
/4 desgano,
y por el huéspeclit y no l'él elaciona con la
etc.). Se da-por-la „llberacián_de citoquinas_proakdas.porettumor
, carga türn - oral. la anorexia se ha 'relacionado con anomalías en el gusto y en el control central deFketita. En es- .
tos pacientes, además, el gasto calórico permanece alto ,y la tasa metabólica basal,auenenta. El YNFOlWatTeidc
por MC y por células:turrioráles es un mediador importante, así como_tambierLlaUL:lel.IFNylEsireadroTB
ty• _
. .
-----7,- int7amatorioS:crónicos:(eirrosis,ang ,• :AR ). Re-
tes_propiodel cáncern sino que también acompaña_a_procesos
cordemos que(Idsjumores mallrios, debido a su potencial invasivo, siTil'icorrilpfiarse,PCittina;reaccio~,
hatoria-crófiiE.a, con liberación de grandes cantidades de inediadores químióOs.. ''"'" .
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én loi- pacienteS,con cancer;y4qiie-Wapueden sevxplicadó s facgmente ni porta
rioni-pordísemínación-flocal . )iiTotlINTSá diitaree-ntporla_elaboráción_de hormonas_típicardéflfeji-
do del alai surge el tunrór. (Ocurren' aór-olithadámlnte en el 1.-13%- de los pacientes.,con cáncer= y es importante
, •
reconocer estos síndromékbya que (lo preguntan): -
,Pueden:repreSeptartarprimera_manitestadón-de ,un-cáncertodawa_oculto.7
Pueden representar córnlcaciones clínicas importarftes é incluso ser látTaléS).
Puedem's'imular afilé ' —Tilita~a
rf sica y pot lo tanalconfundifértfilanneritd>
All
Cabe aclarar lórs-índr&nes paraneoplásicos_(SPN)_suelen_asociarse_a los_canceres_mas anaplásicos o iñ-1 •
rdif&éiwiadolla que sonlos más propensos a generar subclones con ésta capacidad. Algunoséj_17(45_ 15-1 de
4, -al, 14 .
estos•síndromes son_c.lo siguientes:
117,11aseirdoc:rinodálidaon los SPN más frecuentés. Son debidos a la prorccian de hormonas ectopicas o
kroN. - •- /
e susitanOÍS7iWiltés á hormonas norma/es, cuya acción proare-e-Igno.1 y_síntomps.due no' le relacior->
nant'dort:ellúran,or.tprimarto (ni por su localización, invasión ni metástasis). La mas frecuente es el síndrome/
rdtallini,»CaU-sáiier0-"iiha prebriu-eZia n excesiva_de ACTli o péptidos similares. Esto seCvEtlicar irerité en
p—aertritélIcen. CA depulmón de c. élulas peouenaTs- (50%). ' .. .
I Laddlieítalternia es el .571.7nás'frecuenté7es
- una endocrtfitatía), de hecho el LCA es la princil causa dé!
(hiCie- fpai'atfroidismotEn su génesis egtártimplicadoCdbotés7STISta -~olisis,irrdülidrpor elTancen
(ya sea il`Cdallitieso._corno un,rnielomarnultiplco MTS-enéllideMilé-seleilifiCAT.11-éra2) y.2):1a:protn
dilaión,_de.sustanciásitnmorilthiperca/cémitás por-neoplasias extraóseas. Se han asociado. varios
, —n-e751é1 relacionados con la hipercalcemia.paraneoplásica, la más importante es dflécula:re'r
Ifáttóré-sThur
claCionada-con-la-P.T.H_Ilar -riábatTHRKque.tierie accion_stmliar_a la_PTFi.co-s-tumoreste mas habitualmen-
te sé-a-sociarratipercalcemia -son-loS-C.A -escainpulmónínama, rinon.y-ováliW Además otrc -grfáZtin
(res•también se han rala-liado con•la-hipercalcemiá; como IL-1,0-,GFTalfarTNErdilyielfb7iSñtérnir D71,030 r
ra-
4,TIFifigerteicelnirdétiltlaTinTtutnonlo -de-huesora--MTS eggreleticarNO -es urtSPInnumn ..

VdIlleuthilikiPatitos--> adoptan diversas formas tales como ineuropSPériféticasrdegeneración-cerefreloTO

cortical, Pol-ingositil. y un sindromasimilar ala m'astenia gravis. La-causwde estos es desconocida y en algu-
nos casos se han créfélino:Ac producidos contra.las células tumorales que reac-cionarccruzadamentflbri,
—
LuchoPato (patoubaluchonail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - U BA ' 52 •

/2 2 - e
5;,
"
 •
laslulas,neuronoras. Es clásica la aSociación-dél-TIMOMA conymia_steniaiiálét5rixa¿que91-Tsélúlas tu
.. 1-riroVájá'lletaItIlltbAc'dirigidds7c- o-ntra el reCeptor-cle-ACti'd¡thrlii7 •

<V:: Dérnsffioloartifíit4 liaz;:talitaiiiiñíltitIrit se caracteriza "piárffilacas gris negruzco? de hipérqueratosis

verrugosa en la piel (obre todo en pliegues) y se asocia sobre todo cor.„gAjgaricci (se piensa estaría re-
latiOnado:con la liberación de-GF.'epidermicos). No es sólo un SNP, sinonglielartibién se asocia a trastornos
gériéticos y a obesidad. •• ••
.":0'.ItsédaiticTilifisEs / -* La ' roteoartropatia
. —Wa
Iiiti
_ l
(".dedidsiénibali116-7dé-tárritTarn, Cdedos hipódátiCk7s", club-
' biné o acropaquia) se.-e&U entra en el 1:1O% de lospa-.
(tientes cWCC-111.rripolértito. Este trastorno se caracterP
--
rff--fror? 1) fórmaefón. perióstica de _hueso _nueio, particu-
larmenteeiTio-s-dedos de_lasimanos, 2) árttitis-delasttip
raláaor ieric- lyacenteli 3) los (dedos en-palillo de rartíliO.
La causa es desconocida, pero quizás se deba á hioóZia7-
, • kaittiilitéltiiiiitOMqícas:',--> pueden aparecer asocia:
das a diversas formas de cáncer. Lart _-rjr-nboflébitit-mP
gratoria_(síndrOme de"Trousiéaü)15iiéde ácieiárse con pedoS hiplibtát401-:. APtiflaSis nigncans
*CóéreS
án Iiiifiiiidore-óiticflarcinortias -deLpáócreas -V- pul'? 1
rrn6n7Puede también finidticirse:PD' (sobre todci por adenocarcinomas productóres_deinoco_o_sustancias ,-
capaces de activar las vías de la coagulación). A veces ptilder -pormarse-verrugnfibrosas-pequeñas en las? t
(valvas de las válvulas cardialas (másr a menudo del lado izquiltdo), particularmentete9pacientes con ade- C.
, nocarcinomas secretores de mucina. Estas_lesiones se conocen alti8INIDtiCARDM itg TROM6óTICKM7,;-. ,
CBACTERIMA (comparar con las otrastendocarditis, última págirildel7delp_munopatología).
I cSindromelcartinoide-* trastorno caratterizado porallfrAreTériféhea- \ dyti-iliffertdeffiltálicrs abdomina-7 ( -
iáiréairdiSerspárno, problemas cardiác-olauficilá pul '7onati,leingiectasiai-y crisis de asma t: .
'le ,Cd
Se debe a ,la Secreción-de-grandes-Cantidades-de .def665-ntri- a-y-liTádiciniñO-por los rtriTribfé7sTilarnadot2.
i'tiféliiiiiIIII" (recordemos que son tumores _de Idájt-,4iátigi-iidad_detjalulas neurcia-d6-crinasTitsiádás, -4"
flistentrAPILIIiii3e-esti5mago, intestino,. tIonquilltiroide'stpincrels etc.)... ..

mojib-_,ormwówiÁsor-tivetairkr
„.._... _s.-,,,,,,,,,sm,....._ 5, lashs.Mtrcn$14.1-,,.
04-Estipturaurg at:- i- _,. k gfalailir '' ii 4 haalagi?
r a -
.F.SífiditTme dé Ca-iingr..." Carcinoma_de pulm•n_de ce ulas. 7ACTH o sustancias similares \
pequen-Fi; carcinoma pancreátil. ••
(a, tumores neurales
-wlc-licni;
Ilii.--- - Carcinoma escamoso de_putmórrY IPTARP (proteína símil-PTI-1);
-la icinomá -de- inama,,errEin- ' 114
o'FF4' TNFa,
firtfal7le~irde-aliifis T :.> •

-Carcinoma ovárico, hbrosarcoma /insulina o susfaTicilliFñilaTi

-Hipoglucemia -5 ,
y otros satcomas
(Smdrome carcinmal tarcinoides en general, c_arcinDE` rárotoninarbradicinina
ma hepatocelular y pa ncreátito _.---
iPolicitemia (teri-trocitos) Carcinomasástnco, renal, hepátu- EFitT-op-71-
4étin
-an
_ _ y co, etc.
NWEilWilkagrUna ni' t,..: . 'Ilt ...1;.,n, _ ,, •• yokuvriele- 119,1»,
miáitaia-1-1--
-"w _ rTirnoma, carcinoma broncogénico ,ImmunológictílátitaAP)
¡Trastornos del SNCSSNIP) . LCsiti~:le mama ) • ídem
1.9131E9ARTieu_LABP1,14.441~, ---11109,115/4.111, , ' -0 ' , , Zif,51.147.1.11
CHipocratismo digital (acr'oliá-quiái' -Ca rcinoma-broncogébiEat ¿Hipoxia?
FrititPillatIPATIASTAM ftattg‘4!•19330,11:41512".14, - „re:U fal,
Acantosis nigricans • Ca rano ma gástrico, pulmonar' G
É- E (6F epidérmico)
DerM-atorniositis ,,i' Carcinoma broncogerio, de mama Inmunológico
1
11.41 701"al .t- u in s'ANGUN gcps br V. s. '',/7.40 ":". illa nli.*•131tWakatig
jTromboflebitis mig-ritibilá (síndrome Carcinoma"pancreático, broncó- ( TPrir.duétos tu-nrió-i'a les (mucina
-
de Trousseau) . geno, otros • que activa la coagulación)
_.Endocarditis tromb-6Tica no bactenáTia Cá -
nciési va nzados ) .Hipercoagulabilidad ?
, CID 6 (Carcinornis, ciertas leucemias ailt7iña, otros productos
CINEF8,04174711 : , ' ±s.--- I'vx ••, ' t' !' I'l .:(1" " ."-zenwp
iSírTdromenefr6tic-6) 'Varias Pánceres ' I hao-mplejos -

LuchoPato (patoubaluchoagmaiEcorig 1 Patología 1- Facultad de•Medicina UBA 53

/\ , .........,7r..r..,...",,,,,,,,,,,.........,,,,. ,..- - ,,..,„,,
e it-ÁtiKEI6hrrÉgiÁtiiFfani5 JIM . stiWatiteimpit.07;. n'u :ton -ctinGir45t.415111;c"«
.......-
4 'diagnóstico de una neoplasia gene -ente-Te realiza empezando por la clínica (anamnesis, antecedentes fami-
- rálm
liares, semiología), seguido por. estudios básicos de laboratorio (recuentos, hematocrito) y-estudios por, imágenes:
Con esto es suficiente para establecer una sospecha. La confirmación se realiza mediante biopsia?Una vez diagnos-
ticada la neoplasia, es imperativo establecer un TRATAMIENTO y un PRONÓSTIC0. 11E1 pronóstico del curso del
cáncer, o bien su correcto tratamiento, requiere de un _elevado grado de similitud entre los tumores que entran en
consideración. ,Se han desarrollado sistemas estandariza-di:II-que .expresan él -n-it7éidé'cliferenclación o orado
(aradietióis) .y I; extehsión. y diseminación á estadio (estadificación) del cáncer, como parámetros-dela
gravedad de la enfermedad clínica.

:-,En otras palabras/la gradación ji.la-éstadificacion son métodos estandaniados necesarios qúe evalúan paráme-:
és 'el
. ¿Cilál -
qtro-S-Clé'lór tifairés-- cdti -el fin- deTtalificiirlát,675báblé-ág7-áiYidád Clfrilca-dáTúrá7eajástrilidáT
.c bbjétiEde- éitáS 4 lirétodds Orlé- M ai wiTRATAMIENTO1'éStable cer.im PRONOSTTCOIuIIÍIUW
"
se basa en el [grado de diferenciación de las células tumorales y_erv ehnumerojdeMítosis
r.lE1 grado de una neoplasia es un correlato de su agresividáity'Los cánceres se pue-
¡para categorizar Ta uritiIrdo
den categorizar en dos grados bás- icos. 4ibaio gradó (bien- diferenciadó, riiasbenio,T éjor--1 -6-nSieS)y.alto
-igrado (mal diferenciado, mas agresivor peor pronóstico)TGerieRálmente, se gradúan en grados que van del I>
jal IV a medida que la anaplasia aumenta (G1 a G4), A mayor gradoCoe-ot-P-raóitiCo y peor respuesta'al tra-
Ltamienta Ex- iste una gradación para cada cáncer en parrticularTkune esta gradación és útil, muchas veces di-
fiere con respecto a la conducta biológica de un cáncer. En general, sáhil-óla excepción de los sarcomas de los te-
jidos blandos, se ha demostrado que la gradadóri tiéñ f&ióFválárFJñiico quéla estadificación,
<
zla-.1, fi RAPACiÓN1.1 ,
±. GRADO 1: "1:',/. :',PSIGNIFICADOS:c 4.1 4,
11.i. I f(G1).-..1 , 1 Bien diferenciado ' :
, .02
' fi I,(G2) li! Moderadamente ; diferenciado
4111 I ,(G3) il '..'x',,P.obrementetcliferenciado re5
01 02 03 •
!?.') I V '(G4);4 e , Anapiá§i6Ó7 .1,1 11:_.
I-I•kiki&lNu 115: .7:¿1.1•ÍIÚ Itatz
-Tan del,tumororibP
el tamarti:ifTEder
escribe,10 afavedad dél'eárTc-1,basárldose-I-n-
mal (primario) y.si el cáncense lirdiseniinica en el cuerpo o no.los sistemas de estadificación han evolu-
cionado con el tiempo y siguenrcambiárido. Algun-ostemas de estadificación cubren muchos tipos de cáncer
(como el .TÑM); otros sé- enfocan en un'tipo particular (estadios de Dukes para CA de colon).lLos elementos)
comunes que se consideran en la mayoría de lorsitemas de estadificio son
- —
(É/ s'itio-
dél taso7
tamaño del jumor277úmero de .tu..ni o;es,
[El compromiso digangil&
- linfáti¿osYdiseminación del cáncera los ganglios linfáticos),
Ei t,38é?élula y grado del tiirriii; y
La presáhCia o ausencia
_ de metástasis.'

IS Sistema TNM: es uno de los sislemas•de-estadifica-ción- de mayor uso. Este sistema ha sido aceptado por la UICC
(Unionlor International"Ca7k17 Control) y por A_7CC (American Joint Committe on Cancer). La mayoría de los hospi-
tales usa-rii4e1 sistema TNM como método principal
_ de estadificación. Se - basa en el tamaño y/o extensión del tu-
mor primario (T),111 grado de diseminación a los aanáliá s-linfáticos (N), y.la presencia de metástasis a>
(distancia (M) Un núiiieroise añade a. cada letra
_ para indicarla magnitud de cada páFá metro evaluado. •

b Tumor primario (T)

in( t El tumor.primario no puede ser evaluadoTRepetir-ftstáliót.
v- i•••
TO = No hay evidencia de tumor:primario.
.[Tis = --CaTcin-bma in sihr.I kkit.i :1 \ it.t-Q.'.>5.--1;-•., ) .4
T17T2,73547" Tamaño y extensión del tumor primario (varía según el tipo de CA). :.);(L a

9 Ganglios linfáticos_reqionales (N)

--- onales
=.-7-TicreWs-ible evaluar los ganglios linfát-i-eare-gi
rN07--;=-No existe complicación de ganglios linfáticos:

LuchoPato (patoubalucho(c)amail.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 54

07
•
• (N1,_N2,1‘13 =-/tComplicacion de ganglios linfáticos regionales (número' de ganglios linfáticos y grado de
• diseminación, varía según tipo de CA):
•
e Metástasivdistarite.(M)
IM*No_es posible evaluar una metástasis distante:
rM--0 = No,existe metástasis distante.
[mi = Presencia de metástasis distante (M2 puede hablar de no de MTS, varía segun CA). ,
110Por ejemplo, el elificer de,mama_categorizado T3 N2 Mif se refiere a un tumor i>Scm que se ha diseminado a gan-
gltos exilares ipsilaterales,.pero,no a otfárpartes'del WeirpoTtáncer_depróstata T2 NO MO significa que el turno[
está localizado sólo 'en la prii§tata es grehde, Srrib sá-ha diseminado_a_los_ganglios linfáticosiinha..otras_partes-ciel
• cuerpo.
•
Ejernplo: TNM del cáncer de pulmón
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
'3/4.••°' ' •
,......L.-------7> plwa-a. ant.-,--9. •
Una ver realizado el TNM, habitualmente sypfocede a eltablecere_diferentes estadiblifflpet Estos se establecen
según las combinaciones de los diferenterpálápiettara much4 cánceres, las coiratitacienes TNM corresponden
e. a una etapa o-estadio de cinco posiblés: LoslliteriolgátaÁL., éliadios varían_para tiposidiferentes_die cáncer. Por
ejemplo, él_cancer dé-Trejiga T3 NOcke.s es‘aillII; Sleánitiárgo, &t e-ir -ice-T.:de colon.:13J90--MO.es_etapa_o_
. plica cualquier T, cualquier N, pero sio sí,S1,(el
. dio-IEUri _Sacho_ IV en genéral,-ytárSálquillturpr,_frif-
hecho -de 'que 15a-y-a-n
-iétáltase'á- lItanatambia bruscamente el_pronósticory el tratamiento_de_una_neoplasia).2 '
Obviamente, mientras Más - .._ (Bajo el estadid(WriiasTal:a -vecel)finejor_el_pronóstico "gran. sobreyida) y más•,efec-
-1\1, - .-
Uva el tratamiento (resecrikquirúrgica_decla~_por e». Por el contrario, rifientras mas alto el estadio (IIIi'y ,
(Siempre el if9),frjeor,lpronOsticoisemane4r_mfréses de.yida),_y_tratamientos.másinyasivos (O ulmio.o radlotei-apia,:).
cirugía* extensas,iíraciá'mienIZganglioná; 'o directamente tratarríiento paliativo> 9 analgésicos potentes como la '.
morfina).
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Para éstablecer_un_estadio, el médico puede valerse de los estudios por_imágenes_(ECO,_TAC), las o-ir-U-Sir-dé-lb6D
nía-patológica (biopsia) y los in-formes de_la_cirulá?
Cratorio7 los informes de 571-137-

¿El TNM se usa para todos los cánceres? La triayoría_dilos cánceres tienen designaciones TNM, pe751IglinoS
ca7ae acuerdo a su tipo de célula y grado. Sisterría-1.7
-Vial se eitaciffE
tio.Por[ejl, los Ea-nceres de cerebro y médula eso
rdiferentes-de-estadificaciónrse-ah también lira" muchos cánceres de sangre o de médula ósea, como'érlinfoma>

LuchoPato (oatoubalucho(email.com) 1 Patología I - Facultad de Medicina - UBA 55

 La clasificación de estadificación de Ann Arhor se usa comúnmente para estadificar linfomas y ha sido adoptada
tanto por la AJCC como por la UICC. Sin embargo, otros cánceres de sangre o de médula ósea, incluidos la mayoría
de los tipos de leucemia, no tienen un sistema definido de estadificación. Otro sistema de estadificación, creado por
la F/G0 (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), se usa para clasificar el estadio de cánceres de
cérvix, de útero, de ovarios, de vagina y de vulva. Este sistema usa el formato TNM. Asimismo, el estadio de los
cánceres infantiles se designa usando ya sea el sistema TNM o los criterios de estadificación del Children's Oncology
Group, un grupo que realiza estudios clínicos pediátricos.
Estadios de DUKES para el cáncer colorrectal 3 Dukes estableció cinco estadios en su clasificación: en el esta-
dio A, el cáncer se limita a la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con una supervivencia superior al 90%; en
el B, el cáncer se extiende a toda la pared, con una supervivencia que oscila entre el 70 y el 85%; en el C, se ob-
serva invasión de los nódulos linfáticos de la región, y la supervivencia baja al 30-60% de los casos; en el D, se
aprecian metástasis a distancia, sobre todo en el hígado y en los pulmones, con una supervivencia de apenas un
5%.
Niveles de CLARK para el melanoma 3 El grado de compromiso vertical de los melanomas puede establecerse
histológicamente por los niveles de Clark: I (intraepidérmico), II (zona de unión dermoépidérmica), III (dermis
papilar), IV (dermis reticular), V (hipodermis). El índice de Breslow es similar al anterior, pero estadifica el espe-
sor tumoral en milímetros. Clark encontró una correlación inversa entre la sobrevida y el grádo de profundidad tu-
moral, informando tasas de sobrevida a cinco años de 95%, 82%, 71% y 39% para niveles II; III, iv y y respecti-
vamente.

DIAGNÓSTICO.' DE tABORATORIO "Inmunohistoquímka y marcadores son MUY tomadosmimmj •

I) Métodos hístolóalcos v citolóaicos: el diagnóstico de un tumor es fácil de realizar, pero entre los mismos hay
todo un espectro gris que trae dificultades. Los datos clínicos son muy importantes para el diagnóstico anatomo-
patológico. La evaluación de una lesión en el laboratorio, será tan buena como lo ea la muestra proporcionada
para su examen. Debe ser representativa, conservada y adecuada. Existen varios posibles abordajes para la toma
de una muestra: 1) escisión o biopsia, 2) aspiración con aguja; á) extensiones citológicas. La conservación ade-
cuada de la muestra es obvia, aunque implica acciones rápidas como inmersión en un fijador habitual, la conser-
vación de una porción en un fijador especial ola refrigeración inmediata para permitir el análisis óptimo de hor-
monas, receptores u otro tipo de análisis molecular. A veceS es deseable pedir el diagnóstico a partir de un rápi-
do corte congelado intraoperatorio (rápido y altamente fiable): En algunos casos se necesita un análisis histológi-
co mas detallado. La aspiración con aguja fina de los tumores también se usa habitualmente, seguida del análisis
histológico teñido. Este método se usa para las lesiones palpables como mama, tiroides y ganglios. Esta técnica
es menos cruenta y rápida. Las extensiones citológicas (como el PAR) proporcionan otro método para la detec-
ción del cáncer (por ej., de cubil° utérino o sospecha de carcinoma de endometrio, broncogénico, tumores de ve-
jiga y próstata, y carcinomas gástricos entre otros).
2)•inmunohisteauímica:Ino de los métodos más ampliamente utilizados hoy día para las neoplasias anaplásicas,
por su elevada especificidad y sensibilidad. Es una técnica que se basa en la utilización de un Ac monoclonal
específico (previamente 1-hal-cado mediante un enlace químico con una enzima que puede transformar un sustrato
en visible, sin afectar la capacidad del Ac para formar un complejo con el Ag que se esté buscando), aplicado a
una muestra de tejido, correctamente fijada e incluida en parafina. Con la utilización de alguna de las tantas téc-
nicas espetíficas, el complejo Ag-Ac formado puede localizarse e identificarse en las muestras a estudiar, con lo
que se identifican los marcadores antigénicos característicos de distintas líneas de diferenciación y se determina
el tipo de célula imiolucrado en la muestra. ¿Cuándo se aplica habitualmente? Cuando las neoplasias son muy in-
diferenciadas (anaplásicas), diagnóstico sólo con H&E se hace difícil. Tambien se utiliza para reconocer lina-
jesakcíficos. ¿Para qué seusa? Para orientar un tratamiento más efectivo y un pronóstico.
La disponibilidad dé Ac monoclonales específicos facilitó mucho la identificación de productos celulares o
marcado. res de superficie. Algunos ejemplos de utilidad de esta técnica son:
Clasiffeapon de tumores malignos indiferenciados: los Ac contra filamentos intermedios (que usual-
mente la$ ceTu-las tumorales conservan de las células normales que les dio origen) han demostrado ser útiles
en casos de neoplasias indiferenciadas que se parecen mucho entre sí. La diferenciación es muy importante
para la selección de un tratamiento adecuado.
Cluilsción .de_leucemias viinfomas; para identificar tumores derivados de célula B o Ty de célula
monon uclea res fagocíticas.
C. Determinación del.lugar de oripen de tumorel metastásicos: en los casos en que el origen del tumor
—irTerrerfreltMerón inmunoquimica de Ag especilicos del teja) o del órgano en una muestra de biopsia-,
de la metástasis puede permitir la identificación del origen tumoral.
C. Detección de moléculteó~o: por ej., la detección de
receptores para hormonas en las células de•cancer dé mamá.
Existen múltiples técnicas, basadas en el empleo de diferentes Ac (cuyo conocimiento específico escapa a Pato I).
Los Ac pueden estar dirigidos contra proteínas citoplasmáticas, moléculas de membrana, hormonas, oncoproteí-

LuchoPato (patoubaluchoRgmail.com ) l Patología 1 - Facultad de Medicina - 1JBA 56

 nas, etc. Las citoqueratinas se utilizan para detectar tumores evíteliales (carcinomas) en general (existen
, diferentes, ceirrio- CK22, 19, 15, etc., Cada una dirigida contra estirpes específicaPa7a túrnores mesenguima-
lés (sarcomas) eh general podemos Utilizar vimentina, y si deseamos ser más específicos, por ejemplo pode-
mos usar délnina ¡Dará detectar origen muscular (se une a filamentos intermedios específicos de músculo). o
bien actinas esPecíficál párá'diferenciarmúsculo fiso de estriado.

. r 7 .-...t . C-51S(Ae ciLINFOMA . ..01EL4NliMA' 1. t.bi-MOR likUROÉlkibtkáltrO.

7 C.ÁFICIÑO6AA, - SAR-
ItiltrOltRATINA‘,::: : + - - +/- s• - . +/-
+ -
y1MENTIr43._ ,. ;AV. / -/+ - + 4+
gsmiNA . + -
- - - .
: Át_c tc645).. ‘..1
ZSINAproFISINA ' .t; -,‘- - - -
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! HM0-411-,," .-,'T-- - , - • - + -
rACTINA ESPECÍFICA,- + - -
LENOCAsa NEUROt j,1 -1 •
- -
NIL Ei SPEciFil.k., L

3) Diagnostico molecular, estudios genéticos: se han usado varias tica molecularesromo:

Dia nóstico de neo lasias mali as: las técnicas.,moleculareko&útiltsZpara diferenciar las prolifera-
cone ignas po ona es) de celulas T y B, de latrrialigsnas (mon9onalesylvluchas neoplasias hemato-
poyéticas se asocian con translocasiones específictaue adi'ván oncogenes. A menudo la detección de estas
translocasiones es muy útil en el diagnóstico. Por lo 'cji.te-Jas;'técnicas loleculares pueden revelar transloca-
siones u otros reordenamientos que no puedérTsehapárélites mediante la Unción estándar del cromosoma.
La detección de translocasiones tambiénluedelénevalorZylgnóstico para ciertos sarcomas porque las
preparaciones de cromosomas son difíciles de obten'etr,.de turnOres. sólidos. Una técnica citogenética molecu-
lar llamada cariotipado espectralítienéina gran ser116ilidad wy permite el examen de todos los cromoso-
mas en un único experimento, piliisque pi.Pede detecta?itodos los tipos de reordenamientos cromosómicos
de las células tumorales. También pl&de,defeaar,cromosomas no identificados antes llamados cromo mar-7
cadores presentes en varias floplasiaslettiatolilyétiEC
Por,SA„s netasikynallgitalVeiertas alteraciones genéticas se asocian con un pronóstico malo
y de aqui que su detecciontpermilála- Istratifiación de pacientes para su tratamiento (por ej., la amplifica-
ción del gen N-MYCLI:on de mal pre1agio para las pacientes con neuroblastoma).
ión e enf medad mínlmá‘lesidual: tras el tratamiento de pacientes con leucemias o linfomas
puede monitorears4lakpresencia k.en prme kd mínima o la a'parición de una recidiva mediante amplifica-
ción por PCIVewna'fiecuencia de ácidos nucléicos concreta generada por la translocación (por ej., en el ca-
so de leucemia riteloidl-eronica (dettcción de transcriptos BCR-ABL).
DiagnIstico de pi"eSiósidósiitliereditaria al cancer: las mutaciones en los genes de líneas germinales
en dIversos,cancér se asocian con un riesgo mayor a délarrollar ciertos tumores. Por lo que la detección de
portadoredé estos cante res familiares es importante.
t<Análisis d 'Etro triees de ADN proteomica: estos métodos se usan para obtener firmas de exore-
sion gentca de las,Células cancero as pe es mo lares). Con esta técnica se han detectado nuevos mar-
'dores tumolales y nuevos subtipos de cancer con un potencial significativo pronóstico como cancer de
mg/lb, leucemias y gliomas.
4) Citometria fimo: puede medir rápida y cualitativamente varias características individuales de las células,
como Ag delmenibrana y el contenido de ADN (pueden detectarse ploidías y otras anormalidades) de las célula
tumorales 04 que esta técnica se usa ampliamente para la clasificación de leucemias y linfomas.
) piard&es túmoraJi: son indicadores bioquímicos de un tumor. Incluyen, Ag de superficie celular - proteínas
• citoplasmáticas, enzimas y hormonas. Hoy el término en realidad se aplica para sustancias qué pUeden detectar-
se en el plasma u arciS" líuidos cdrporales (aunque también pueden detectarse en los tejidos mediante inmu-
•
•• nohistoquímica). Los marcadores tumorales no pueden interpretarse como herramienta ~nes en el diagnosti-
co del cáncer sino que apoyan el diagnóstico histolóvico y son útiles en el seguimiento post tratamiento.
Los más usados son: el CEA (Ag carcinoembrionario), producido normalmente en el tejido embrionario del intes-

•• tino, páncreas e hígado, es una glucoproteína compleja elaborada por muchas neoplasias distintas. Dependiendo
del nivel sérico que alcance, es puntual de ciertas neoplasias, pudiendo encontrarse en carcinomas de colon,
páncreas, pulmon, estómago y corazón. Como también puede encontrase elevada en otros trastornos como ci-

•• rrosis hepática, hepatitis, fumadores, etc. No es especifica para la detección precoz de un cáncer. Las concentra-
ciones preoperatorias de CEA tienen que ver algo con el pronóstico, porque el nivel de elevación se correlaciona

LuchoPato (patoubalucho@email.com) 1 Patología 1- Facultad de Medicina - UBA 57

a.
 con la carga tumoral. La AFP (alfa feto proteína) es. uná glucoproteína sintetizada al princiPio de la vida fetal por,
el saco embrionario, hígado y tracto gastrointestinal fetal. Las elevaciones de las mismas en los adultos se asocia
con cáncer, sobre todo hepático, tumores no seminomatosos de célula germinales testiculares. También puede
elevarse en otros trastornos por lo que tampoco es específica. Otros Ag usados son el Ag específico de la prósta-
ta (PSA) y el Ag específico de membrana de próstata en los cánceres de próstata, la gonadarofina coriónica
humana (GCH) en tumores testiculares y el CA-125 en tumores de ovario.
[a veces preguntado por el Dr.
IMPORTANTE: Diferencia entre marcador biológico y marcador tumoral
Navacchia] Un marcador biológico es cualquier sustancia que yo puedo medir en sangre, plasma, o tejidos, y
se asocia a un tumor. En cambio, los marcadores tumorales sise asocian a la presencia
que no necesariamente
Øe un tumor. 030, todos los tumorales son biológicos, pero NO todos los biológicos son tumórales.,E1 PSA, por
ej., es marcador BIOLÓGICO, ya que se encuentra aumentado en la prostatitis y la HPB (que na son tumores);
pero también es marcador TUMORAL, porque aumenta en adenoma y adenocarcinoma de prdstata.

9,1
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GCH (Gonadotrofinacoriónica Fuera dele situación de embarazo, es un marcador del coriocarcinoma yoyos cáncerés como
'humana) 6esticular_Y_Pváric2.4
rcalcítonina 3 ,,n1,->t...., Carcinoma medular de tiroides
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AFP (a feto proteína) Fuera del embarazo y postparto, la elevación de AFP hace sospechar de cárter de.higado o de,
V-1 "1„.• id. n't,,,:at 'células germinales. Puede elevarse en otros trastornos no neOplásicos.
LEA (antígeno carcinoembrionario) Se utiliza principalmente como i marcador de cáricer colorrectal; aunque otras neoplasias
(páncreas, pulmón, estómago, corazón) o procesos no cancerosos pueden elevar su concentra-
-1.)..,-Ofink. ción como el fumar.
/190ENZINIAS,11t1 *s, , ' :r < ti .. . :'• A.7: .tHy,-::Ii,', 2-13.-r7'•:`''.17k.Y.. 4;-
L:7 :1:-:i .P07, -,' 1.) ,
Fili.sfátasa ácida prostática .9 Cáncer de próstata. También puede elevarse en otras patologías neoplásicas y no neoplásicas.
NgjEnolasa Neuronal Específica) 5 Se eleva principalmente en el neuroblastoma y carcinoma de células pequeñas de pulmón.
115 Id/Era:Á.SÉletcín- Ciltt -,.:stz:.,;', 'T'II' . :_.1.:-:- :-:-,;:r: c.L....' 11;:,, -'1,»1' ,.. ". , ..:4r157,.:. •-.`:, - -
PSA (aiit(geno prostático específico) Se eleva en prostatitis, hiperplasia benigna yen el cáncer de próstata. 1i cttb P..;: •Y‘o cY. ,
13 1 tgagglobulinas Mieloma múltiple, timoma, etc.
ciabcomarenux.v-,.:'L' ... 3':1' .
• 1125 Cáncer de ovario. También puede elevarse en otros tipos de cáncer y enfermedades no ca ncero-

CA19-9:
T
- Marcador de cáricer colorrectal y pancreático avanzado.
CA 15-3_y CA 27-29: Mercader de cáncer de mama.
, --:—%(/ :TÍ ,1 ./ T. j?
(OTROS" , ,-•.(;;.; : ', ¿,. : (,:',-; '.--c :(V.•''':::<-..
c-KIT: f. Es un receptor de membrana para SCF (stem cell factor) que está implicado en el proceso de
división celular. La expresión aumentada de c-KIT hace pensar en una intensa actividad mitótica.
t t. b S i3
1 li
Mutantes de pS3, RAS y APC Cáncer de colon

FI
"El tiempo se acorta, pero cada día que reto a este cáncer y sobrevivo, es una victoria para mí..."

Ingrid Bergrnan

LuchoPato (patoubaluchoRgmail.com ) 1 Patología I — Facultad de Medicina — UBA 58