COLEGIO TECNÓLOGO MÉDICO DEL PERÚ

CODIGO: PPR - FO -04

CONSEJO NACIONAL

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER PROCESOS

VERSIÓN: 03
JUDICIALES, PENALES Y ADMINISTRATIVOS

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES NI PROCESOS

ADMINISTRATIVOS CONTRA EL CTMP

Yo, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ años de
(Apellidos y Nombres del solicitante)

edad, identificado con DNI N° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, domiciliado(a) en _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

________________________________________________________________
DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

1. No tener antecedentes penales ni judiciales por delito doloso.

2. Haberme desistido de todo proceso judicial (civil, penal, administrativo), contra el Colegio Tecnólogo
Medico del Perú y su consejo Nacional)
3. No haber iniciado proceso administrativo, ni tener procesos judiciales (civil, penal, administrativo), contra el
Colegio Tecnólogo Medico del Perú, su Consejo Nacional ni sus Consejo Regionales.

Así mismo, en caso de falsedad de los manifestado en la presente Declaración Jurada, me someto a la Ley N° 27444
Ley de Procedimiento Administrativo General, las demás normas legales aplicables al caso.

En fe a lo afirmado suscribo la presente.

Lima, _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _

_______________________
Firma

DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Documento para uso exclusivo del CONSEJO NACIONAL DEL CTMP Se prohíbe su reproducción total o parcial sin la autorización del
CONEJO NACIONAL DEL CTMP Se considera copia no controlada a toda copia impresa que no lleve el sello de COPIA CONTROLADA.