Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Norma Nacional
Guatemala, 2009
Esta publicación fue impresa con el apoyo del Proyecto “Fortalecimiento de la estrategia TAES dentro del marco de la nueva estrategia:
Alto a la Tuberculosis en la República de Guatemala” No. GUA-607-G03-T.
“Los puntos de vista y recomendaciones expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan necesariamente las opiniones del
Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, ni de su Junta Directiva. Este material no ha sido producido, ni aprobado de forma explícita o implícita
por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria”.
“Las siglas y términos empleados y la forma en que se presenta el material no suponen en absoluto la expresión de opinión alguna de Visión Mundial Guatemala.
Protocolo de atención del paciente con Tuberculosis
Norma Nacional
Guatemala, 2009
PRESENTACIóN
La norma de atención a la Tuberculosis forma parte del De igual forma queremos concientizar a todas las instituciones
proceso general técnico normativo que está dirigido a que brindan servicios de salud en el país, sobre la importancia de
unificar y fortalecer los conocimientos básicos de los los esquemas terapéuticos basados en la combinación de cuatro
trabajadores de salud, tanto del Ministerio de Salud Pública drogas Antifímicas, de las cuales la Isoniacida y la Rifampicina juegan
como del Seguro Social y la iniciativa privada que presta un papel determinante en la curación de los pacientes, si se aplican
servicios de salud a la población Guatemalteca a través de los tratamientos en las dosis adecuadas y el tiempo establecido.
instituciones no gubernamentales, consultorios privados y De esta manera podremos evitar el aparecimiento de cepas drogo
centros hospitalarios ubicados en todo el territorio nacional. resistentes, las cuales ocasionan altas inversiones económicas al
Tiene como fin estandarizar los métodos adecuados para Ministerio de Salud, así como altos índices de mortalidad en la
la detección de las personas que por definición llenan los población afectada por las mismas.
criterios de ser sintomáticos respiratorios, el diagnostico tan
elemental y sencillo de la Tuberculosis, así como la aplicación Finalmente considero que la orientación que ofrecen estas normas
de los esquemas de tratamiento farmacológico avalados por al personal de salud es fundamental ya que además de mantenerlo
la OPS/OMS a nivel internacional, los cuales han garantizado a actualizado en el tema de la Tuberculosis, hace conciencia en él
través de los años como mínimo el 85 por ciento de curación para visualizar esta enfermedad como una prioridad a ser tratada
de las personas con esta enfermedad. de forma inmediata en nuestro país.
INDICE
INTRODUCCIÓN......................................................................................................................................................... 1
4. LA TUBERCULOSIS Y SU EPIDEMIOLOGÍA....................................................................................................17
I. Definición y causa............................................................................................................................................17
II. Reservorio y fuente de infección.................................................................................................................18
III. Mecanismo de transmisión de la Tuberculosis..........................................................................................19
IV. Desarrollo de la enfermedad........................................................................................................................19
V. Factores de riesgo............................................................................................................................................21
VI. Formas de Tuberculosis..................................................................................................................................21
VII. Impacto del VIH sobre la Tuberculosis.........................................................................................................23
5. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS.........................................................................................................25
I. Manifestaciones clínicas..................................................................................................................................25
II. Pesquisa de los sintomáticos respiratorios................................................................................................27
III. Métodos diagnósticos....................................................................................................................................30
IV. Confirmación diagnostica de Tuberculosis .............................................................................................35
7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS...........................................................................................................45
I. Tratamiento.....................................................................................................................................................45
II. Prioridades......................................................................................................................................................46
III. Principios del tratamiento de la Tuberculosis.........................................................................................47
IV. Etapas del tratamiento.................................................................................................................................48
V. Categorías y esquemas de tratamiento acortado..................................................................................49
VI. Retratamiento................................................................................................................................................56
VII. Recomendaciones..........................................................................................................................................58
VIII. Tratamiento de la Tuberculosis en el niño................................................................................................59
IX. Tratamiento antituberculoso en ciertas situaciones especiales...........................................................60
-iv-
-v-
9. PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS.............................................................................................................85
I. Vacunación con BCG.........................................................................................................................................86
II. Quimioprofilaxis.................................................................................................................................................90
INTRODUCCIÓN
Normas Técnico Operativas.
Se espera que las presentes normas sean suficientemente claras, precisas, sencillas y que
permitan su consulta permanente en el trabajo cotidiano de los equipos de salud.
-2-
1
-3-
-3-
EL PROGRAMA NACIONAL
DE TUBERCULOSIS (PNT)
El PNT es coordinado por el Departamento de los Programas de Atención a las Personas, entidad que depende
administrativamente de la Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud del Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social. Tiene como finalidad actualizar de forma periódica la normativa técnica para
la ejecución del Programa por las dependencias operativas del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, a
través de la Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud – SIAS -, que a su vez coordina con los
diferentes niveles de atención en salud. Esto involucra automáticamente a las Organizaciones No Gubernamentales
que han firmado convenios de prestación y administración de servicios de salud para que ejecuten el programa a
nivel rural.
El Programa Nacional de Tuberculosis como entidad Establecer alianzas estratégicas ínter programático y
técnico-normativa, tiene bajo su responsabilidad la multisectorial que permitan el control de la Tuberculosis
capacitación, monitoreo, supervisión y evaluación de en todo el sector salud, con la participación activa de la
las acciones ejecutadas por los servicios de salud a sociedad civil en ese proceso.
nivel de las Áreas de Salud en el país. Estos generan
la información epidemiológica que sirve a nivel central Integrar y coordinar la planificación y ejecución de las
para la toma de decisiones. acciones en todo el territorio nacional del programa
nacional de Tuberculosis con las dependencias de La
b. Cobertura Dirección General del Sistema Integral de Atención en
Salud.
El Programa se ejecuta en todos los servicios de salud
que se encuentran en los 22 departamentos del país.
d. Objetivo general
c. Estrategia
Establecer acciones de detección, diagnóstico y
Implementar sistemas de capacitación permanente tratamiento oportuno estrictamente supervisado,
de recursos humanos, tanto institucionales como conjuntamente con actividades de prevención,
voluntarios que participan en las acciones básicas promoción y vigilancia epidemiológica.
del programa. Monitoreo, evaluación y supervisión
sistemática de las actividades del programa mediante
los estudios de cohorte a nivel nacional y de forma
estratificada según áreas de alta transmisión.
-4-
-5-
e. Objetivos específicos
1. Detección y diagnóstico oportuno de los pacientes con Tuberculosis infecciosa (pacientes BK+).
2. Garantizar un tratamiento adecuado con un suministro estable de medicamentos eficaces.
3. Fortalecer las acciones de promoción de la salud.
4. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica.
5. Fortalecer el desarrollo del Laboratorio Central de Bacteriología de Tuberculosis y de la red de Laboratorios
de Tuberculosis.
6. Desarrollar el recurso humano institucional y comunitario de salud de los diferentes niveles de atención en
la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis.
El diagnóstico y control de tratamiento descansan en los exámenes de baciloscopía, por lo que es necesario
disponer de una red de laboratorios que cubra la demanda nacional, tal servicio de laboratorio debe formar parte
de los servicios generales de salud y la realización de baciloscopías debe formar parte de las tareas de los técnicos
de laboratorio, lo que requiere que sean capacitados, motivados y adecuadamente supervisados. Debe aplicarse un
sistema regular de control de calidad que permita la actualización de conocimientos y habilidades de los técnicos.
Con el objetivo de planificar los servicios de manera El Nivel central, constituido por una sección del
que sean accesibles a toda la población, asegurando un laboratorio nacional de referencia del Laboratorio
adecuado nivel de calidad, se recomienda instalar un Nacional de Salud del Ministerio de Salud Pública y
laboratorio de baciloscopía por cada 50.000 a 100.000 Asistencia Social.
habitantes, obedeciendo los estándares internacionales.
Deberá evitarse la extensión de esta red a un nivel más Actividades:
periférico.
• Organiza y supervisa la red de laboratorios
El control de calidad es indispensable para garantizar del país, coordinando actividades con el nivel
la calidad del diagnóstico. Por norma, todas las láminas intermedio, realiza control de calidad.
positivas y el 10% de las negativas deben ser controladas • Docencia y elaboración de normas en lo que se
según la pirámide estructural de la red de laboratorios refiere a técnicas de laboratorio.
establecidos, por el Laboratorio Nacional de Salud. • Efectúa estudios de sensibilidad y de tipificación
a cepas enviadas de los laboratorios del país.
La red nacional de laboratorios de Tuberculosis está • Monitorea la resistencia adquirida y desarrolla
organizada en 3 niveles: estudios de resistencia primaria.
• Prepara y distribuye los reactivos y medios de
- Nivel central, cultivo.
- Nivel intermedio ó regional • Recopila y consolida la información estadística.
- Nivel local. • Se somete a control de calidad por laboratorios
internacionalmente reconocidos.
-6-
-7-
El Nivel intermedio o regional, está constituido por los El Nivel Local está constituido por los laboratorios de
laboratorios regionales, ubicados según distribución áreas de salud, hospitales y centros de salud.
efectuada por el Laboratorio Nacional de Salud.
Actividades:
Actividades:
• Efectuar las baciloscopías solicitadas por los
• Efectuar los exámenes directos y cultivos servicios que le corresponde cubrir.
enviados por los servicios del área que cubre. • Coordinar con el nivel intermedio, el envío de
• Desarrollar procesos de capacitación al personal las muestras que requieren técnicas de mayor
de laboratorio de los servicios de salud en el complejidad y de las que deben ser sometidas a
área que cubre. control de calidad.
• Supervisión directa e indirecta (control de
calidad) de los laboratorios de su región. El nivel local, también esta constituido por servicios de
• Consolidar la información estadística cuantitativa salud que no cuentan con laboratorio.
y cualitativa.
• Prestar asesoría acerca de la distribución de los Actividades:
materiales e insumos
• Recolectar las muestras de los sintomáticos
respiratorios identificados en el servicio.
• Asegurar su envío de la manera más rápida y
oportuna al laboratorio de referencia local.
-8-
2
-9-
-9-
LA TUBERCULOSIS
UN PROBLEMA MUNDIAL
Tuberculosis es la enfermedad más antigua que ha padecido el hombre y la que más ha diezmado a lo largo de
la historia a la humanidad. Continúa siendo la infección que mayor número de enfermos y muertes ocasiona
actualmente en el mundo.
En la actualidad se estima que un tercio de la población mundial ha contraído la infección. Cada año aparecen 8
millones de casos nuevos y mueren 3 millones de personas por la enfermedad. La Tuberculosis es la enfermedad
infecciosa que más muertes causa entre los adultos. De los casi 16 millones de personas aquejadas de Tuberculosis
en la actualidad, la mayor parte de ellas se encuentra en los años económicamente más productivos de su vida.
Pero además de eso, hoy en día, como resultado de La aparición del virus de la inmunodeficiencia humana
tratamientos inapropiados están apareciendo cepas de (VIH) ha incrementado la aparición de la enfermedad
bacilos de las Tuberculosis resistentes a fármacos antes tuberculosa y en ocasiones con cepas drogo
eficaces. La inducción de cepas resistentes se produce resistentes.
cuando los proveedores de salud recetan medicamentos
equivocados, o combinaciones inadecuadas, o bien, Los viajes internacionales y la migración contribuyen
los medicamentos indicados adecuadamente no son también a la propagación de la infección tuberculosa
tomados en las dosis recomendadas o durante el por lo que todos los países son vulnerables a las
tiempo requerido. consecuencias de los tratamientos incorrectos que se
emplean en cualquier país del mundo.
Los tratamientos incompletos o inadecuados llevan
a casos permanentemente bacilíferos por un mayor Por todo lo expuesto, en 1993, la OMS declaró que la
tiempo, lo cual mantiene la transmisión de laTuberculosis Tuberculosis había creado una situación de emergencia
en el entorno del paciente infeccioso. mundial. Presentó información alarmante sobre la forma
en que la Tuberculosis, que ya es endémica, continuaría
Desde el punto de vista de la salud pública, una de las propagándose por todo el mundo, incluyendo las formas
peores cosas que puede ocurrir es que un paciente sea con cepas drogo resistentes. No obstante, existe una
tratado pero no se cure, porque seguirá infectando a solución de eficacia comprobada en función del costo.
varias personas en su comunidad por tiempo indefinido,
hasta que se logre su curación definitiva.
-10-
-11-
Curar a los enfermos es la estrategia más económica y Con la quimioterapia de Corta Duración (QCD) usada
eficaz en la prevención de la Tuberculosis. Sin embargo, con la estrategia TAES se estima una curación del 95
muchos tratamientos fallan porque los pacientes por ciento de los casos de Tuberculosis.
abandonan el tratamiento al sentirse mejor, pues no
son conscientes de lo necesario del cumplimiento de Del esfuerzo de todos nosotros, trabajadores de la salud
los tiempos y cantidad de dosis a recibir. y acompañados de una activa participación comunitaria,
dependerá el control de la Tuberculosis.
Para llevar el paciente hacia la curación, es imprescindible
cerciorarse de que tome regularmente los medicamentos
correctos durante todo el tratamiento. Esta supervisión
es la piedra angular de la estrategia mundial de lucha
contra la Tuberculosis, conocida como “Tratamiento
Acortado Estrictamente Supervisado (TAES - en inglés
DOTS). Esta estrategia ha demostrado ser un método
viable costo-efectivo para el control de la Tuberculosis,
reduciendo la transmisión y la mortalidad por esta
enfermedad. Al mismo tiempo previene la aparición de
cepas de bacilos tuberculosos drogo resistentes.
-12-
3
-13-
-13-
SITUACIóN NACIONAL
DE LA TUBERCULOSIS
Nuestro país sigue siendo un lugar con características socioeconómicas y culturales que permiten que la
Tuberculosis siga siendo un problema de salud pública de importancia. Circunstancias como pobreza y extrema
pobreza, hacinamiento, problemas nutricionales y la rápida diseminación del virus del VIH (entre otros), hacen que
Guatemala tenga las condiciones necesarias para mantener a la Tuberculosis como un problema de importancia en
salud pública, tanto como proceso clínico de enfermedad como por la cantidad de contagios que se producen antes
de iniciar el tratamiento y quienes, ya infectados, son potenciales casos en el futuro.
Guatemala está clasificada por la OMS/OPS como uno La distribución por grupos de edad de la enfermedad
de los países con “alta carga deTuberculosis”, expresando pulmonar bacilífera en Guatemala, muestra que la
que en nuestro país pueden aparecer hasta 85 nuevos población entre 15 y 44 años es la más afectada; este
casos de Tuberculosis por cada 100,000 habitantes grupo de población no solo es la económicamente
cada año; de éstos 85 enfermos, 38 (45 por ciento) activa, sino también el grupo de mayor riesgo para la
habrán de ser casos nuevos pulmonares bacilíferos infección del VIH y sus consecuencias. La distribución
(contaminantes o infecciosos), lo cual traducido con la por estos grupos de edad no ha variado en los últimos
población total, equivale aproximadamente arriba de 10 años.
4,500 casos nuevos BK positivos al año.
La distribución por sexos es bastante uniforme,
En el año de 1995 se notificó el 59 por ciento de siendo reportados más casos en el sexo masculino
los casos BK positivos esperados para ese año, y con un promedio de 53 por ciento de los casos,
para el año 2007 se detectó el 44 por ciento de los correspondiendo el resto al sexo femenino. Los casos
BK positivos estimados para dicho año. A pesar de de Tuberculosis infantil representan entre el 10 y 15
los esfuerzos realizados en cuanto a procesos de por ciento del total de casos.
capacitación al personal de salud, el fortalecimiento de
la red de laboratorios y otras estrategias, la detección
de Sintomáticos Respiratorios y pacientes BK positivos
no ha alcanzado las metas propuestas por el programa
a nivel nacional.
-14-
-15-
LA TUBERCULOSIS
Y SU EPIDEMIOLOGíA
I. DEFINICIóN Y CAUSA:
La Tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa de transmisión aérea provocada en la mayor parte de casos
por un microorganismo denominado Mycobacterium Tuberculosis (bacilo de Koch). Otros microorganismos que
integran el complejo de M. Tuberculosis: M. bovis, M. africanum y M. microti.
Este microorganismo habitualmente ingresa al organismo por las vías respiratorias. Se propaga desde su localización
inicial en los pulmones a otras partes del organismo mediante el flujo sanguíneo, el sistema linfático, las vías aéreas
o por extensión directa a otros órganos.
Desde el punto de vista sanitario la Tuberculosis y luz ultravioleta. Su multiplicación es muy lenta (12 a
producida por: M. Tuberculosis es la más importante y 24 horas) y ante circunstancias adversas, entra en un
la que produce la gran mayoría de cuadros clínicos de estado latente o durmiente.
la enfermedad. La Tuberculosis por M. bovis es menos
frecuente en los países industrializados debido al control
de la Tuberculosis animal y la pasteurización de la leche. II. RESERVORIO Y FUENTE DE INFECCIóN
Sin embargo, constituye un problema importante en los
países en vías de desarrollo. El reservorio de M. Tuberculosis principalmente es el
hombre. Sólo cuando el hombre infectado asintomático
M. africanum es responsable de un menor número pasa a ser enfermo se convierte en fuente de infección.
de casos debido a su menor virulencia. La infección Estos enfermos van a tener diferente capacidad
por M. microti (agente causal de la TB en roedores) infectante según la localización y lo avanzado de la
ha sido principalmente descrita en humanos enfermedad.
inmunodeprimidos.
Las formas más infectantes van a ser la Tuberculosis
pulmonar y laríngea, que son las que tienen mayor
M. Tuberculosis es un microorganismo con forma capacidad de eliminar bacilos al exterior y dentro de
bacilar, aerobio estricto (requiere oxígeno), ácido- éstas, van a ser más contagiosas aquellas en las que
alcohol resistente (se tiñe de rojo con la fucsina y existe mayor cantidad de bacilos, por lo que son capaces
resiste a la decoloración al lavado con alcohol ácido). de dar baciloscopía positiva.
Es muy resistente al frío, la congelación y la desecación,
siendo por el contrario muy sensible al calor, luz solar
-18-
-19-
Las micro gotas más grandes, aunque llevan mayor 1. La vía digestiva, a través de la ingesta de productos
cantidad de bacilos debido a su gran peso, se quedan del ganado vacuno infectado por M. bovis. Esta
en las vías respiratorias superiores y al no entrar a vía también adquiere un papel importante en la
los pulmones no son infecciosas. Por el contrario, las infección por el llamado complejo avium (Complejo
micro gotas más pequeñas, las que contienen entre 1 a Mac) en el paciente con Sida.
5 bacilos por micro gota, son las realmente infecciosas 2. Vía urogenital, a través de la orina y de la transmisión
al poder llegar y depositarse en los pulmones, sexual.
desarrollando o no la enfermedad dependiendo de su 3. Vía cutáneo-mucosa.
estado inmunológico. 4. Por Inoculación.
5. Vía transplacentaria.
El potencial de infectividad de un enfermo depende de 5. Características de la exposición, las que se
los siguientes factores: condicionan por los siguientes factores:
a) Concentración de bacilos en la atmósfera,
1. Grado de extensión de la enfermedad, es por ello que las habitaciones pequeñas y
considerándose altamente contagiosos los cerradas donde pasa muchas horas un paciente
enfermos con baciloscopía positiva y los con Tuberculosis con baciloscopía positiva son una
portados de radiografía con cavernas en los fuente importante de exposición. b) Ventilación de
pulmones. la habitación, de tal forma que con mucha ventilación
2. Severidad y frecuencia de la tos, siendo más es menos probable que existan bacilos infectantes
contagioso el enfermo cuando más tose pues en el ambiente. c) Grado de contacto y cercanía del
genera micro gotas más pequeñas. contacto al enfermo con Tuberculosis, existe mayor
3. Carácter y volumen de las secreciones, el riesgo en contactos íntimos y prolongados. De ahí
esputo poco ligoso (seco) puede ser el vehículo que el hacinamiento y la poca ventilación favorecen
ideal como aerosol y por lo tanto resultar más la transmisión.
infectante.
4. Quimioterapia antituberculosa, bajo terapia Entre los pacientes infectados por la Tuberculosis, la
antituberculosa, disminuye el riesgo de mayor parte (probablemente 80-90 por ciento) no
transmisión del bacilo después de dos semanas se enfermará nunca a menos que su inmunidad esté
de tratamiento aunque esto no se puede comprometida severamente. Los microorganismos
confirmar con seguridad absoluta hasta que las permanecen durmientes en el organismo y su presencia
baciloscopías y cultivo sean negativos. solo se demuestra de forma indirecta por la existencia
de una prueba de tuberculina positiva.
-20-
-21-
La vacuna BCG (Bacilo Calmette y Guerin) protege a multiplicarse y provocan una Tuberculosis clínica.
específicamente a los niños contra la Tuberculosis La Tuberculosis es una de las primeras
Meníngea la cual debe administrarse en el primer año complicaciones del VIH. Se estima que el 10 por
de vida. ciento anual acumulable de los enfermos con VIH/Sida,
infectados por M. Tuberculosis, acabarán padeciendo de
TB activa a lo largo de su vida.
VII. IMPACTO DEL VIH SOBRE LA
TUBERCULOSIS El VIH acelera la epidemia de Tuberculosis. Para
prevenir esta diseminación, es imperativo identificar y
La infección por el VIH trae consigo una destrucción tratar rápidamente todos los casos contagiosos (con
progresiva de los mecanismos de defensa del organismo. baciloscopía positiva) de Tuberculosis y proporcionar
La infección por el VIH es actualmente el factor quimioprofilaxis con Isoniacida, a los casos VIH
de más alto riesgo para el desencadenamiento positivos.
de una Tuberculosis en individuos previamente
infectados por el bacilo de Koch. La aparición de
enfermedad tuberculosa en pacientes infectados
de VIH es definitoria de Sida.
EL DIAGNóSTICO
DE LA TUBERCULOSIS
I. MANIFESTACIONES CLíNICAS
-26-
-27-
El objetivo de la pesquisa es identificar en etapa temprana a los enfermos de Tuberculosis pulmonar infecciosos
(que expectoran bacilos) y mantienen la transmisión de la enfermedad, para comenzar tratamiento lo antes posible
y cerrar las fuentes de infección. Implica un esfuerzo especial para encontrar el máximo de enfermos, lo más
precoz posible, que permitan disminuir la transmisión del bacilo a sus contactos.
Por pesquisa se entiende la búsqueda activa e investigación de sintomáticos respiratorios entre los consultantes
mayores de 10 años en los servicios de salud (indiferentemente del motivo de consulta) y personas de las
comunidades que presenten signos y síntomas que puedan sugerir la enfermedad pulmonar. De cada persona
Sintomática Respiratorio se debe obtener tres muestras seriadas de esputo para investigar la presencia del bacilo
en ellas.
La toma de la muestra es muy importante para poder realizar un diagnóstico microbiológico confiable. Se debe
recolectar la muestra en el mismo servicio donde se detecta al sintomático respiratorio, de preferencia en un lugar
privado pero bien ventilado, tras instruir al enfermo sobre la adecuada forma de realizarlo: respirar profundamente,
retener el aire por un instante y expeler violentamente por un esfuerzo de tos; repetir este procedimiento por lo
menos tres veces para un buen volumen de material.
-28-
-29-
Una buena muestra de esputo es la que proviene b. Traslado de las muestras al laboratorio
del árbol bronquial (expectoración muco purulenta,
no únicamente saliva o secreciones rinofaríngeas), El personal de salud de cada servicio es responsable
obtenida en cantidad suficiente (3-5 cc.), colocada en de que las muestras sean enviadas al laboratorio lo
un envase adecuado (de boca ancha con tapa de rosca), más pronto posible por cualquier forma de transporte
bien identificada (nombre del paciente y número de la disponible, sin inconvenientes o costo para el paciente.
muestra), conservada y transportada correctamente al
laboratorio. Si no hay laboratorio en el servicio, existen 2
opciones:
Cada vez que sea posible, deben recolectarse en menos
de 24 horas y de la manera siguiente: • La ideal: obtener las muestras, conservarlas (si es
posible en refrigeración o en un lugar fresco, fuera de
1. Primera muestra: en el momento de la la luz solar o fluorescente) y enviarlas lo antes posible
detección. al laboratorio de referencia local para ser procesadas
2. Segunda muestra: a la mañana siguiente, en (no dejar transcurrir más de 5 días entre la recolección
ayunas, sin enjuagarse ni lavarse la boca (entregar de la muestra y el examen baciloscópico).
al paciente el envase para recolectar esta segunda
muestra).
3. Tercera muestra: al entregar la segunda muestra • Realizar el frotis y enviar las láminas fijadas al
en el servicio de salud. laboratorio de referencia local lo antes posible (sólo
en lugares donde fuese imposible la referencia de las
muestras en un plazo menor de 5 días).
costo. Es importante efectuarlo a todos los sintomáticos
respiratorios ya que permite identificar correcta y
El laboratorio tiene la obligación
eficientemente los casos contagiosos de Tuberculosis,
de recibir las muestras a cualquier hora
que requieren un tratamiento prioritario.
de su horario normal de trabajo y reportar
el resultado lo más pronto posible.
Dependiendo del número de bacilos que expulsa un
tosedor, si le tomamos una sola muestra tenemos
III. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS entre el 70 y 80 por ciento de probabilidades de que
la muestra de esputo salga positiva; si tomamos dos
Bacteriología: muestras, las probabilidades se incrementan hasta un
Examen Baciloscópico de esputo por el método 90 por ciento; y con la tercera muestra llegamos hasta
de Ziehl-Neelsen: (Método directo) el 95 por ciento de posibilidades de que las muestras
sean positivas en el enfermo bacilífero. Esto resalta
Es una técnica de laboratorio en la que las micobacterias, la importancia de tener 3 muestras de esputo, pues
por el gran contenido de grasa de su pared, se tiñen mejora en forma sustancial las posibilidades de hacer
de rojo al aplicarles fucsina y no se decoloran al ser un diagnóstico certero.
lavadas con alcohol ácido, quedando el bacilo como un
bastoncillo rojo. El técnico de laboratorio debe tener los conocimientos
fundamentales para reconocer la importancia que
La búsqueda del bacilo de la Tuberculosis en el esputo tiene dicho examen para efectuar un buen diagnóstico
es el recurso central para la pesquisa, el diagnóstico y y debe ser suficientemente entrenado para cumplir
el control de tratamiento de la Tuberculosis pulmonar. con precisión cada uno de los pasos que requiere la
Es un procedimiento sencillo, rápido, eficiente y de bajo técnica.
-30-
-31-
Por norma, los resultados del examen microscópico se deben informar por el método semi-
cuantitativo de cruces:
Este método también permitirá evaluar la eficacia del tratamiento (reducción del número de bacilos emitidos y
negativización del esputo, el cual en promedio es del 85% al segundo mes de tratamiento).
Cultivo:
Los cultivos son mucho más sensibles que la baciloscopía, pudiendo detectar una cantidad tan pequeña como
500 a 1.000 bacilos por ml. (la concentración mínima detectada por la baciloscopía es de 5.000 a 10.000 bacilos
por ml.).
al laboratorio regional de referencia o al Laboratorio
El cultivo resulta muy útil en los siguientes casos: Central de Referencia, en un lapso no mayor de tres
• Diagnóstico del sintomático respiratorio con días. El crecimiento de las micobacterias es muy lento y
repetidas baciloscopías negativas. el resultado se obtiene a las 6-8 semanas.
• Diagnóstico de localizaciones extrapulmonares
• Toda muestra proveniente de niños (contenido Pruebas de identificación o tipificación:
gástrico, biopsias, orina, LCR.).
• Identificación correcta de las cepas aisladas. Estas pruebas se realizan en:
• Asegurar la negativización y curación del paciente • Cultivos positivos, pero con morfología
en tratamiento. anormal.
• Confirmar fracasos de tratamiento (baciloscopías • Pacientes infectados con el VIH o con Sida.
positivas del cuarto mes en adelante). • Cultivos positivos provenientes de muestras
• Paciente antes tratado y con baciloscopías extrapulmonares.
positivas.
• Pacientes VIH positivos sintomáticos respiratorios. Pruebas de sensibilidad a los fármacos
antituberculosos:
Las muestras pulmonares deben recogerse en
recipientes limpios y las extrapulmonares en recipientes Estas pruebas se realizan en:
estériles. • Pacientes con antecedentes de tratamientos
En caso de ser muestras líquidas, no se agrega ninguna previos.
solución para su conservación y transporte.Las muestras • Caso de fracaso terapéutico.
secas se ponen en agua destilada estéril. Se debe enviar
las muestras refrigeradas (en termos, a 4°C grados) Primero se hace un cultivo de la muestra y después se
siembran las colonias de bacilos en medios que contienen
-32-
-33-
los diferentes medicamentos (INH, Estreptomicina, interpretadas solamente por un médico especialista y
Rifampicina, etc.). Si los bacilos crecen bien a pesar del tomando en cuenta el aspecto clínico del paciente. La
medicamento, significa que son resistentes. Si no crecen, radiografía del tórax debe ser una ayuda en el diagnóstico,
o lo hacen en muy escasa proporción, son sensibles. y permite únicamente conocer las características de las
El resultado del cultivo y de la prueba de sensibilidad lesiones y la extensión de las mismas.
tarda casi 4 meses.
Nunca se debe admitir el diagnóstico de
Radiografía:
Tuberculosis solo con estudio radiológico.
-34-
-35-
Condiciones que deprimen la reacción de biopsia de órganos. Se debe practicar también la tinción
tuberculina, (que pueden dar falsos negativos): (para identificar bacilos ácido-alcohol resistentes) y
cultivo de las muestras de biopsia.
• Tuberculosis muy agudas o graves, formas
miliares, meningitis. Diagnóstico serológico (ELISA):
• Infección por el VIH.
• Otras infecciones virales y bacterianas. En la actualidad no puede recomendarse para uso
• Vacunaciones con virus vivos. general debido a las limitantes propias de tipo de
• Corticoides y drogas inmunodepresoras. examen que no permiten, a la fecha, que los resultados
• Edades extremas (recién nacidos hasta las 8-12 sean lo suficientemente confiables para garantizar el
semanas de vida; ancianos). diagnóstico de la Tuberculosis.
• Desnutrición proteica.
Si la primera muestra es positiva, el laboratorio informa inmediatamente al responsable del Programa de Tuberculosis.
Si el paciente no acude a su segunda consulta, debe buscársele inmediatamente para prevenirlo de la posibilidad de
agravación de su estado y la diseminación de los bacilos en la comunidad. Una primera baciloscopía positiva debe
confirmarse siempre con un segundo examen positivo.
Todos los pacientes con sospecha de Tuberculosis, pero cuyas baciloscopías son negativas, (o si hay solo una
baciloscopía positiva) deben ser examinados por un médico.
Si puede hacerlo, debe solicitar radiografía de tórax. Si la radiografía de tórax muestra opacidades en los campos
pulmonares, compatibles con una infección pulmonar, debe administrarse un tratamiento completo de antibióticos
de amplio espectro.
Si los síntomas persisten al cabo de este tratamiento, debe realizarse otra serie de tres exámenes de esputo y en
caso de que sigan siendo negativos, tomar una muestra de esputo para cultivo. Si la radiografía presenta lesiones
sugestivas de Tuberculosis, el médico puede decidir tratar al paciente como un caso de Tuberculosis pulmonar con
baciloscopía negativa y registrarlo como tal. (Veáse algoritmo: Diagnóstico de la Tuberculosis)
-36-
-37-
En toda la población infantil que se sospeche Tuberculosis pulmonar, debe utilizarse el procedimiento
siguiente que valora el conjunto de parámetros (por orden de prioridad) para el diagnóstico de
Tuberculosis:
-38-
-39-
Resultados de puntaje:
En la ausencia de todos los signos precedentes, es muy poco probable que el niño presente Tuberculosis. Todo
niño, cuya prueba de tuberculina sea constantemente negativa durante varios meses de observación y cuyo
estado clínico sea bueno o en curso de mejoría, no presenta una Tuberculosis.
Todo niño menor de 5 años en contacto con un caso de Tuberculosis con baciloscopía positiva o baciloscopía
negativa con cultivo positivo y que presente síntomas o signos sugestivos de Tuberculosis, debe ser considerado
como un caso de Tuberculosis evolutiva, investigarlo y si se confirma el diagnóstico, deberá recibir un tratamiento
completo.
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR
Localización de sintomáticos respiratorios:
paciente mayor de 10 años con tos y expectoración
de más de 15 dìas de evoluciòn
3 baciloscopías para
diagnóstico
Negativa Positivo
Negativa
Positiva
Radiografía
Cultivo
No sugestiva
Positiva
Sugestiva
Negativa
Investigar otra
-40- patología
6
-41-
-41-
I. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
La clasificación de la enfermedad tuberculosa se basa en la localización de la misma (TB pulmonar yTB Extrapulmonar)
y además según el resultado del examen de esputo o de la muestra de tejido en los casos extrapulmonares.
Por otro lado, se suelen clasificar los casos según la historia previa del paciente.
Todos los casos de Tuberculosis pulmonar se clasifican con base al resultado de la baciloscopía.
• Tuberculosis pulmonar con baciloscopía 2. Diagnóstico basado en el cultivo positivo con
positiva: baciloscopías negativas para BAAR.
1. Tuberculosis en un paciente con un mínimo de dos
(2) baciloscopías iniciales de esputo positivas para Clasificación según localización de la
bacilos ácidos-alcohol resistentes (BAAR), o bien; enfermedad.
2. Tuberculosis en un paciente con examen de
esputo positivo para BAAR en una sola muestra • Tuberculosis pulmonar: Es aquella localizada en
y anormalidades radiográficas compatibles con los pulmones a nivel de parénquima.
Tuberculosis pulmonar activa, según lo determine
el médico tratante, o bien ; • Tuberculosis extrapulmonar: Tuberculosis
3. Tuberculosis en un paciente con baciloscopía localizada en órganos distintos de los pulmones:
positiva en una sola muestra y cultivo positivo para Tuberculosis de la pleura (pleuresía tuberculosa),
M.Tuberculosis. de los ganglios linfáticos periféricos, del abdomen,
del aparato genitourinario, de la piel, articulaciones,
• Tuberculosis pulmonar con baciloscopía huesos, etc., así como la meningitis tuberculosa.
negativa: En condiciones ideales, también se debe
1. Tuberculosis en un paciente con síntomas sugestivos examinar el esputo de los casos de Tuberculosis
de Tuberculosis y por lo menos tres exámenes de extrapulmonar.
esputo negativos para BAAR, y con anormalidades
radiográficas compatibles con Tuberculosis Todo paciente con diagnóstico de Tuberculosis
pulmonar activa determinada por un médico, pulmonar más extrapulmonar, debe ser
seguido de una decisión de tratar al paciente con clasificado como caso pulmonar.
un régimen completo de terapia antituberculosa, o
bien;
-42-
-43-
Las categorías de casos se definen tomando en cuenta • Fracaso terapÉutico: Paciente con
la historia del paciente: baciloscopía de esputo positiva cuatro meses o más
después de haber comenzado el tratamiento. (Hacer
• Caso nuevo: Un paciente que nunca ha cultivo de esputo para confirmar el fracaso).
recibido tratamiento antituberculoso o que ha • Traslado del programa: Paciente que
tomado medicamentos antituberculosos por ha sido registrado como enfermo en tratamiento
menos de cuatro (4) semanas. en un distrito y que es transferido a otro distrito
• Caso de retratamiento: Los casos de para continuar el tratamiento.
retratamiento son aquellos pacientes que fueron • Caso confirmado: Caso comprobado
tratados con anterioridad (por lo menos cuatro bacteriológicamente por baciloscopía, cultivo o
semanas), e incluyen fracasos, recaídas y abandonos histopatología.
que regresaron al servicio de salud, con frotis
positivo. Todos se deben someter a régimen de Nota: Aunque los casos de Tuberculosis pulmonar con
retratamiento totalmente supervisado. baciloscopía negativa y los extrapulmonares pueden
• Recaida: Un paciente que recibió tratamiento también tener fracasos de tratamiento, sufrir recaídas
anteriormente y fue declarado curado y que regresa o convertirse en crónicos, estas situaciones deberían
al servicio de salud con baciloscopía positiva, de ser raras y confirmadas por resultados positivos
independientemente del tiempo. bacteriológicos o patológicos.
• Abandono recuperado: Un paciente que
ha cumplido por lo menos un mes de tratamiento
y que regresa después de haberlo interrumpido
durante UN mes o más.
BK +
Pulmonar
BK -
Localización
Extrapulmonar
Casos de TB
No Caso nuevo
Abandono recuperado
Crónico
-44-
7
-45-
-45-
TRATAMIENTO
DE LA TUBERCULOSIS
I. TRATAMIENTO
II. PRIORIDADES
De acuerdo a criterios epidemiológicos, el PNT ha definido los enfermos que deben ser tratados con prioridad:
o Casos con esputo positivo, que son las fuentes de infección.
o Casos con esputo negativo, pero con cultivo positivo, que son fuentes potenciales de infección.
o Formas agudas, diseminaciones y meningitis.
o Tuberculosis infantil.
o Casos con Coinfección TB/VIH/Sida.
-46-
-47-
III. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS
Duración
• Administrar el tratamiento bajo estricta
El tratamiento de la Tuberculosis está basado en la supervisión del personal sanitario.
quimioterapia de corta duración (QCD). • Idealmente, utilizar la asociación de fármacos
en una misma tableta.
Las condiciones para realizar una quimioterapia • El tratamiento puede prolongarse según
correcta son las siguientes: situaciones especiales (ver situaciones
especiales).
• Utilizar una asociación apropiada de 4
medicamentos antituberculosos potentes Supervisión
(rifampicina, isoniacida, pirazinamida y
etambutol), para prevenir la aparición de Para asegurar tasas de curación altas, el tratamiento
resistencia a estos fármacos. acortado debe ser estrictamente supervisado
• Prescribir las dosis adecuadas, teniendo en por un trabajador de salud o voluntario capacitado
cuenta el peso de los pacientes. que alienta, educa al paciente y observa que tome sus
• Que el paciente tome regularmente los medicinas correctamente (frente al personal de salud).
medicamentos, durante un período de tiempo
suficiente para prevenir la recaída de la Los pacientes en tratamiento deben ser evaluados
enfermedad. mensualmente para determinar la efectividad del
tratamiento, en los servicios de salud.
Gratuitidad IV. ETAPAS DEL TRATAMIENTO
La quimioterapia debe iniciarse lo antes posible después o DIARIA (HRZE) con cuatro medicamentos EN
de tener la alta sospecha o después de recibir los CASOS NUEVOS, para minimizar la influencia de
resultados de laboratorio que señalen la existencia de los bacilos que son resistentes. Esta fase produce
dos baciloscopías positivas si el paciente es caso nuevo una reducción rápida del número de bacilos
o caso de retratamiento alternativamente si el paciente y consecuentemente, de la infecciosidad del
está gravemente enfermo y existe una fuerte sospecha enfermo. La fase intensiva inicial en los pacientes
de Tuberculosis. con baciloscopía positiva debe durar al menos
dos meses y debe prolongarse hasta que se
El tratamiento de los individuos que presentan una sola negativicen sus baciloscopías, pero nunca más
baciloscopía positiva o baciloscopías negativas debe ser allá de tres meses (la mayor parte de los casos
determinado por un médico, después de haber agotado negativizarán sus baciloscopías al cabo de dos
los medios diagnósticos a su alcance. meses).
o El tratamiento inicial debe administrarse todos los
Forma de Administración días de lunes a sábado, por dos o tres meses si
fuera necesario.
Los medicamentos orales deben administrarse en una
sola toma, de acuerdo al Tratamiento Directamente
Observado (TDO).
-48-
-49-
Fase de continuación:
Tratamiento Acortado Estrictamente
o Serán administrados dos medicamentos (RH) Supervisado (TAES)
según esquema de protocolo tres veces a la
semana durante cuatro meses (excepto en casos Es un régimen de por lo menos seis meses de
especiales), así se asegurará la curación del paciente quimioterapia, basado en la combinación de
y se evitarán las recaídas. cuatro medicamentos antituberculosos principales
(Rifampicina, Isoniacida, Etambutol y Pirazinamida). Esta
V. CATEGORÍAS Y ESQUEMAS DE combinación se da por dos meses en la fase inicial.
TRATAMIENTO ACORTADO
En caso de que la baciloscopía continúe positiva se debe
prolongar el tratamiento un mes más, y se le deberá
En la actualidad se emplean los regímenes llamados indicar cultivo con sensibilidad a los medicamentos
tratamientos acortados, por su menor duración, antituberculosos.
en los que de una vez se establece el número de dosis
de cada medicamento antituberculoso que se debe La fase de continuación es la combinación de dos
utilizar. fármacos (HR) por cuatro meses. (Duración puede
variar según casos especiales)
Estos regímenes propuestos por la OMS y UICTER,
son los que el Programa Nacional de Tuberculosis Las tabletas combinadas a dosis fijas (Rifampicina con
recomienda a todas las instituciones públicas y privadas, Isoniacida) se usarán únicamente durante la fase inicial
así como a los médicos en práctica privada, para su del tratamiento.
aplicación en el país.
Ordenamiento por categorías
-52-
-53-
Categorías Consideradas
1. Casos nuevos con diagnóstico definitivo o que han tomado de manera inadecuada un esquema
(espacios menores de un mes).
Fase inicial
Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol
300 mg. PO c/24 hrs. 600 mg. PO c/24 hrs. 1,500 mg. PO c/24 hrs. 1,200 mg. PO c/24 hrs
50 dosis. Fase Inicial 2 meses, si la baciloscopía de control en el segundo mes es positiva,
se administra un mes más de tratamiento.
-54-
-55-
Segunda fase inicial
Isoniacida/Rifampicina Pirazinamida Etambutol
300/600 mg. PO c/día 1,500 mg. PO c/día 1,200 mg. PO c/día
30 dosis (de lunes a sábado).
• Paciente documentado con ZN positivo cuyos ZN persisten positivos después de la sexta semana
de tratamiento sin mejoría clínica.
• Paciente documentado con ZN positivo del esputo con empeoramiento y deterioro aún después
de 4 semanas de tratamiento, en ausencia de otra infección oportunista (cultivo de médula ósea o
biopsia hepática, si indica negativo).
• Presencia de cultivo positivo después de 6 a 8 semanas de tratamiento con esquema A o B.
• Debe descartarse la posibilidad de una infección oportunista concomitante.
Debe referirse estos pacientes a centros especializados del tercer nivel o a hospitales especializados
en el tratamiento de Tuberculosis. Debe coordinarse el tratamiento de estos pacientes con los centros
especializados en el tratamiento de la infección VIH/Sida para el manejo integral del paciente.
VI. RETRATAMIENTO
Los casos de retratamiento son aquellos pacientes que fueron tratados con anterioridad (por lo menos 4 semanas)
e incluyen fracasos, recaídas y abandonos que regresaron al servicio de salud con frotis positivo. Todos se deben
someter a régimen de retratamiento totalmente supervisado.
Procedimiento: El fracaso tanto de esquema “A” o esquema “B” debe ser confirmado
por un cultivo y se estudiará la sensibilidad de los bacilos responsables. Los fracasos del
esquema “B” deben ser referidos a un hospital especializado y nunca ser manejados y
tratados en el nivel periférico. Con pruebas sensibilidad y cultivo, deberá descartarse
Tuberculosis MDR, de lo contrario será tratado en el Centro Nacional de Referencia previo
dictamen del Comité Nacional de Multidrogo Resistencia.
-56-
-57-
Recaída
Se considera como recaída:
• Cuando el paciente finaliza su tratamiento curado, es decir con esputos negativos, pero que en el curso de los
meses o años posteriores (independientemente del tiempo transcurrido) reaparecen los síntomas y el esputo
es positivo.
• Implica en una alta proporción, sensibilidad a los medicamentos empleados, por lo que se trata con el ESQUEMA
B, administrado en el servicio de salud y estrictamente supervisado.
Procedimiento: Hacer 3 baciloscopías y confirmar la recaída por cultivo DE 2 ESPUTOS; PERO SIEMPRE iniciar el
tratamiento CON EL ESQUEMA B sin esperar el resultado del cultivo. A los 2 meses:
• Si el cultivo es positivo, se confirma la recaída y se sigue con el esquema B.
• Si el cultivo es negativo, el caso debe ser evaluado por un centro de referencia.
Abandono Recuperado
Paciente que ha tomado por lo menos un mes de tratamiento y regresa después de haberlo interrumpido durante un
mes o más (no más de 4 meses).
Procedimiento:
• Si presenta baciloscopía negativa: continuar el esquema anterior hasta completar las dosis que faltaban.
• Si presenta baciloscopía positiva: iniciar el tratamiento B.
VII. RECOMENDACIONES • El esfuerzo invertido en capacitación de médicos
y del personal para que conozcan y apliquen los
• Ningún paciente, tanto en el esquema A como procedimientos que aseguren el éxito del tratamiento
en el B, debe pasar a la fase de continuación primario de la enfermedad, es la mejor forma de
si no ha negativizado su esputo, en cuyo caso afrontar este problema y evitar el desarrollo de casos
la fase inicial deberá prolongarse un mes resistentes cuyo tratamiento es mucho menos exitoso
más. y más costoso (puede incrementar en un factor del
100%).
• Los medicamentos orales deben administrarse
en una sola toma, BAJO SUPERVISIÓN • Existen determinadas situaciones en las que se
ESTRICTA POR EL PERSONAL DE SALUD. recomienda realizar la consulta con los expertos en la
enfermedad, y son:
• La rifampicina nunca se debe entregar al o La TB resistente a los fármacos de primera línea.
paciente para tomarla en su casa. o La mala evolución clínico-radiológica.
o Los niños con formas severas de TB en las cuales
• En casos pulmonares con BK y cultivos puede ser indicado el uso de corticoides y debe
negativos y lesiones mínimas con lenta y prolongarse el tratamiento hasta un máximo de 12
limitada progresión: complejos primarios meses.
evolutivos, casos extrapulmonares sin o El tratamiento de la TB en mujeres embarazadas y
confirmación bacteriológica y de evolución niños infectados por el VIH.
habitualmente autolimitada y de mínima o Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica o con
gravedad, los tratamientos sólo podrán ser daño hepático.
autorizados por el Programa Nacional de o Pacientes coinfectados TB/VIH, Hepatitis/TB,
Tuberculosis. hepatitis/TB/VIH.
-58-
-59-
VIII. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN EL NIÑO
Los principios básicos del tratamiento de la TB en niños son esencialmente los mismos que para adultos.
El esquema de corta duración recomendado para las diferentes formas de Tuberculosis infantil es el siguiente:
• Se debe prestar especial atención a evidencias de • Isoniacida (H), Rifampicina (R) y Pirazinamida
insuficiencia hepática. En cualquier caso, nunca (Z) son eliminados por el hígado, por lo cual se
se debe demorar el inicio del tratamiento. Tan pueden administrar las dosis normales.
sólo se debe monitorizar más estrechamente al • Estreptomicina (S) y Etambutol (E) son eliminados
paciente. por los riñones y no se deberían administrar si no
• En situación de insuficiencia hepática severa, se puede monitorear la función renal. El esquema
nunca usar Isoniacida (H) y Pirazinamida más seguro en estos casos es 2HRZ/6HR y debe
(Z); en este caso se recomienda el régimen evaluarse en centros especializados.
2RSE/10R3E3.
• Si no presentan evidencia clínica de insuficiencia X. TRATAMIENTO DE LA COINFECCIÓN
hepática, se puede administrar los esquemas VIH/SIDA-TUBERCULOSIS
estándares a los pacientes seropositivos para la
hepatitis viral y pacientes con antecedente de Tuberculosis Pulmonar:
hepatitis aguda. Enfermedad definitoria de Sida
• El antecedente de alcoholismo (30-40 por ciento
de los enfermos tuberculosos hombres) o la • Durante la fase asintomática de la infección por el
palpación de un hígado duro no debe constituir VIH donde el recuento de linfocitos CD4 (+) es
contraindicaciones para el uso del esquema mayor de 500/mm3: se asemeja a una TB pulmonar
básico (HRZE). Lo importante es la información, post-primaria, con microscopía positiva del esputo. La
educación sanitaria y concientización del radiografía del tórax puede ser normal pero también
enfermo para que cumpla el tratamiento y evite puede presentar exudados y/o cavidades.
la ingesta alcohólica.
-62-
-63-
• Durante la fase sintomática de la infección del Rayos X de tórax normal hasta en 10 por ciento de
VIH cuando el recuento de linfocitos CD4 (+) es pacientes con cuadros más avanzados.
menor de 200/mm3: se asemeja a menudo a una TB
pulmonar primaria, la microscopia normalmente es Microbiología
negativa y la radiografía del tórax puede mostrar
algunos infiltrados sin cavidades, pero puede Frotes ZN de esputo pueden ser negativos en cerca de
también ser normal. un tercio de los enfermos. Debe tomarse cultivos para
Micobacterias de esputo. En ausencia de producción
Diagnóstico Presuntivo de esputo: Broncoscopía con lavado bronco-alveolar y
cultivos. El ZN de esputo positivo debe considerarse
Presencia de tos por más de dos semanas de diagnóstico definitivo de Tuberculosis para la toma de
evolución, con o sin hemoptisis, expectoración, fiebre, decisiones terapéutica.
sudoraciones nocturnas, con o sin antecedentes
familiares o personales de Tuberculosis. Se puede Los pacientes gravemente enfermos con cuadros
encontrar historia de dolor torácico o disnea, además sugestivos deTuberculosis, que no tienen esputos positivos,
de pérdida significativa de peso. deben de ser iniciados en tratamiento y monitorearse
clínicamente, ya que si esperamos los cultivos de esputo,
Diagnóstico Radiológico éstos pacientes pueden fallecer antes.
Presencia de infiltrados en lóbulos superiores o Así mismo, si no podemos obtener un cultivo positivo,
cavitaciones en pacientes con recuentos de linfocitos pero el paciente ha mejorado clínicamente) por
CD-4 >de 200. En casos más avanzados (CD-4 ejemplo, aumento de peso, ausencia de fiebre, mejoría
<200).infiltrados atípicos, básales sin formación de de la sintomatología respiratoria) el tratamiento debe
cavitaciones, derrame pleural. Puede encontrarse continuarse.
Diagnóstico definitivo o el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
(hospitales de tercer nivel, regionales calificados o
Identificación de Mycobacterium Tuberculosis en el especializados en el tratamiento de Tuberculosis y
cultivo de esputo. Sida.
Diagnóstico siempre será presuntivo basado en los Puede ser observada en ambas fases de la infección,
siguientes parámetros: pero es mas común en personas con recuento de CD4
(+) menor de 100 /mm3. Las formas más comunes
a) Presencia de síntomas clínicos descritos arriba. son: linfadenopatías, derrame pleural, enfermedad
b) 3/5 frotes ZN esputo negativos, asegurándose de pericárdica, enfermedad miliar y meningitis.
haber tomado al menos 2 cultivos previos al inicio
de cualquier tratamiento. Estos pacientes deberán llevar descrito en las hojas de
c) Respuesta clínica al tratamiento empírico de 4 referencia los números de cultivo o patología o resultado
drogas antituberculosas en dos a cuatro semanas. de biopsia, cultivo u otro resultado que confirme
d) Acuerdo de Tx empírico o basado en evidencia TB extrapulmonar de los servicios de referencia en
clínica, de al menos 2 médicos diferentes y referencia Centros de Salud.
con el Programa Nacional de Tuberculosis. Puede
corroborarse el diagnóstico si los cultivos de esputo Tuberculosis pediátrica asociada al VIH
son positivos, en cuyo caso pasarían a ser diagnóstico
definitivo. Esta decisión se tomará únicamente La presentación más común es la Tuberculosis pulmonar
en clínicas calificadas para el tratamiento de la con baciloscopía de esputo negativa. Al igual que los
infección VIH/Sida del Ministerio de Salud Pública adultos, la historia natural de la Tuberculosis en la edad
-64-
-65-
pediátrica depende de la etapa de la infección del VIH. La asociación temporal entre el comienzo del
En los primeros momentos, cuando la inmunidad no tratamiento Antirretroviral (o el cambio de un régimen
ha sido muy afectada, los signos de la TB tienden a ser terapéutico fallido) y la aparición de un evento clínico
los mismos que en aquellos niños sin la infección por inusual, en general, aporta una pista firme para el
VIH. Sin embargo, cuando la inmunidad se deteriora, la diagnóstico de SRI. En el momento en el que el paciente
Tuberculosis tiende a diseminarse y pueden aparecer presente alguno de estos hallazgos deberá ser referido
meningitis, TB miliar o linfadenopatías. a Hospital de Tercer Nivel.
-66-
II. ENFERMOS ANTES
-67-
TRATADOS, BK(+), 1a. FASE INICIAL 2a. FASE INICIAL FASE DE CONTINUACIÓN
que requieren tratamiento 60 RHZES 30 RHZE 64 R3H3E3
secundario (o retratamiento): 60 dosis administradas 30 dosis administradas 64 dosis administradas 3 veces por
de lunes a sábado. de lunes a sábado. semana, lunes, miércoles y viernes.
• Recaídas RH: 600/300 mg (2 tab.) RH: 600/300 mg (2 tab) Se inicia 3 días después de la fase inicial.
• Después de un primer o
Z: 1500 mg (3 tab.) Z: 1500 mg (3 tab.) R: 600 mg (2 caps)
segundo abandono
E: 1200 mg (3 tab.) E: 1200 mg (3 tab.) H: 900 mg (3 tab.)
• Fracaso al esquema “A” Esquema S: 1 gr E: 1200 mg (3 tab.)
C
60-30-64 Si el paciente pesa menos de Si el paciente pesa Si el paciente pesa menos de 99 libras,
99 libras, utilice el siguiente menos de 99 libras, utilice el siguiente cálculo:
cálculo: utilice el siguiente R: 10 mg/Kg peso
R: 10 mg/Kg peso cálculo: H: 15 mg/Kg peso
H: 5 mg/Kg peso R: 10 mg/Kg peso E: 20 mg/kg peso
Z: 30 mg/kg peso H: 5 mg/Kg peso
E: 20 mg/kg peso Z: 30 mg/kg peso
S: 15 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso
• Los regimenes con tres inhibidores de análogos • Efavirenz - ZDV (o d4t)/3TC/EFZ es otra opción
de nucleósidos de la transcriptaza inversa (ITRN) para pacientes en tratamiento con Rifampicina es
(incluyendo a abacavir [ABC]) no muestran el no nucleosido de elección para los pacientes en
interacciones con la terapia anti-TB y no requieren tratamiento antifímico.
ajuste de las dosis.
• Aun cuando los niveles de EFZ disminuyen con la
• La combinación de ZDV/3TC/ABC presenta Rifampicina, no es necesario modificar las dosis
la ventaja adicional de reducir el número de diarias desde el punto de vistas clínico. No se
comprimidos. Aún así, este régimen requiere un recomienda el uso de EFZ en las mujeres en edad
monitoreo estricto. La reacción de hipersensibilidad fértil, con posibilidades de embarazo.
asociada al ABC puede ser difícil de diferenciar
del síndrome de reconstitución inmune descrito • Nevirapina (NVP) se recomienda solo en pacientes
en la Tuberculosis. Por lo tanto, el tratamiento de sin otras opciones, porque la rifampicina reduce
ARV podría ser suspendido prematuramente e los niveles de Nevirapina en un 31 por ciento
innecesariamente en pacientes con TB que inician y aún no se ha establecido el ajuste de dosis de
un régimen de ARV que contenga ABC. NVP coadministrada con Rifampicina. Además
existe el riesgo de una mayor hepatoxicidad
• Didanosina se puede emplear también otros por la combinación de NVP y medicamentos
regimenes triples de ITRN, sin ABC, que incluyan, tuberculostáticos, en particular si se detecta
Didanosina (ZDV/ddI/3TC) pero la potencia coinfección con el VHC.
antiviral puede ser menor y podría complicarse
-68-
-69-
Hay que considerar que el grado de acidez gástrico y los alimentos pueden interferir con la velocidad de
absorción de los medicamentos, en el total del medicamento absorbido o ambas cosas. A continuación se detalla
en un cuadro las interacciones más importantes de los medicamentos con los alimentos y los antiácidos.
Debe administrase con el estómago vacío pues la absorción Puede administrase con ranitidina pero evitar
Rifampicina
puede reducirse hasta en el 26% en presencia de alimentos antiácidos.
La presencia de alimentos en el estómago no altera la
Pirazinamida Se puede administrar con antiácidos.
absorción
La presencia de alimentos en el estómago no altera la
Etambutol Evitar la administración conjunta
absorción
-70-
-71-
La mayoría de los pacientes terminan su tratamiento La lista y descripción de éstas RAM es muy extensa
sin presentar efectos secundarios significativos. Sin y creciente, pero los problemas más frecuentes están
embargo, todos los medicamentos que se utilizan son bien definidos y su manejo bien conocido; además es
tóxicos en dosis excesivas y pueden provocar efectos habitualmente exitoso, incluso en casos graves.
secundarios indeseables, los cuales ocurren en una
proporción baja de enfermos (5 a 10 por ciento de los En la mayor parte de los casos un paciente que
casos). presenta reacciones menores puede seguir sin riesgo
su tratamiento (en la misma dosis, ocasionalmente
Las reacciones adversas a los medicamentos pueden en dosis reducida). Un tratamiento sintomático y el
ser clasificadas en: hecho de tranquilizar al paciente son habitualmente
• Manifestaciones de intolerancia y toxicidad: depende suficientes.
de la dosis y evitable en gran medida ajustando la
posología a la edad y peso del enfermo. Si aparece una reacción mayor, se interrumpe el
tratamiento o se quita el medicamento responsable
• Reacciones de hipersensibilidad impredecibles: y se sustituye por otro. Es muy importante tratar
alergia e incluso reacciones anafilácticas graves en correctamente cada caso y considerar cuidadosamente
algunos individuos. cualquier modificación al esquema de tratamiento
(referir al especialista o al hospital).
Se ha insistido en los aspectos preventivos. Se debe Se ha desaconsejado el uso de baterías de exámenes,
prestar especial atención en el momento de la previo al tratamiento, para conocer una línea de
prescripción en la edad, compromiso del estado general información bioquímica personal, para predecir una
(en especial bajo peso de enfermos), para hacer los RAM o calificar su gravedad por si ella se presenta. No
ajustes de dosis que la norma de tratamiento indica se ha sabido de experiencias que apoyen esta capacidad
para estos casos. También se debe prestar especial predictiva y, por otra parte, ello es operacionalmente
atención a evidencias de insuficiencia hepática. imposible en términos de programa.
Se recomienda la supervisión directa del tratamiento Así mismo, hace muchos años se omitió toda
a lo largo de toda su ejecución, para que el personal recomendación sobre el uso de procedimientos de
preparado en este sentido, pueda detectar oportuna y desensibilización a medicamentos, especialmente
precozmente las manifestaciones iniciales de una RAM a estreptomicina. Sin negar la posibilidad de lograr
que puede amenazar la vida del enfermo: presencia una mejor tolerancia al medicamento, ello resultó
de ictericia (indicador de posible daño hepático); innecesario, siendo más fácil suprimir el medicamento
manifestaciones cutáneas (en relación a taxidermia, o reemplazarlo por otro, que iniciar un proceso
alergia o daño hepático); trastornos psíquicos o laborioso y en ocasiones, no exento de riesgos para
neurológicos y molestias digestivas que pueden estar lograr la desensibilización.
relacionadas con los medicamentos en uso.
Neuritis óptica
si no mejora
Náusea Tratamiento sintomático
Hipersensibilidad o neuropatía periférica Criterio médico (evitarse con enfermedad renal grave)
Estreptomicina
-74-
-75-
-76-
8
-77-
-77-
I. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
El personal de salud deberá atender al paciente y su familia con amabilidad y respeto, utilizando un lenguaje sencillo
y claro, que les estimule a plantear cualquier duda o inquietud que tengan sobre la enfermedad y el tratamiento,
generando con ello una buena comunicación para asegurar su cooperación durante el tratamiento y evitar el
abandono.
Antes de iniciar el tratamiento se debe tomar tiempo para explicarles qué es la Tuberculosis, cómo se transmite,
cómo se cura y se previene.
Se debe hacer conciencia en el paciente y su familia sobre la importancia de tomar el tratamiento
completo que puede ser de seis o más meses, administrado en forma estrictamente supervisada, así
como los graves inconvenientes de la interrupción o el abandono del tratamiento.
Hacer énfasis que aunque algunos síntomas de la enfermedad desaparecen antes de concluir el
tratamiento, esto no significa que el paciente está curado, por lo que debe continuar el tratamiento
hasta finalizarlo.
Se informará también sobre posibles reacciones adversas a los medicamentos, necesidad de las
baciloscopías de control, exámenes médicos y evaluaciones nutricionales mensuales y del estudio
de contactos.
-78-
-79-
La medida prioritaria que debe perseguir todo programa medicamentos, dosis e intervalos en forma correcta en
de control de TB es de alcanzar y mantener la tasa de una sola toma al día.
curación de los pacientes sometidos a tratamiento en
por lo menos el 85 por ciento, con prioridad en los Se hará mediante la modalidad de supervisado y
casos contagiosos con baciloscopía positiva. ambulatorio, en todos los servicios por personal
de salud o en la comunidad por agentes de salud
El factor que más reduce la tasa de curación es el capacitados para tales actividades. Con ello se detecta
escaso cumplimiento del tratamiento de los casos en forma inmediata la inasistencia para la ingesta del
detectados. Un tratamiento incompleto puede resultar tratamiento y así tomar medidas en forma oportuna
en pacientes infecciosos con Tuberculosis que continúan para la búsqueda del paciente y evitar el abandono.
transmitiendo la infección y conducir al desarrollo de
cepas resistentes a los medicamentos.
III. INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
El tratamiento directamente observado (TDO), forma
parte de la estrategia TAES, es la acción que asegura Está demostrado que el éxito del tratamiento no
tasas de curación altas en pacientes con Tuberculosis. depende de la hospitalización, el reposo o la dieta,
Debe aplicarse sin excepción a todos los pacientes, sino que está en función de la calidad, duración y
pulmonares o extrapulmonares durante la duración del cumplimiento de la quimioterapia.
tratamiento. Implica que el personal de salud alienta,
educa y observa la ingesta del tratamiento con los
Sin embargo existen indicaciones para la hospitalización IV. EVALUACIÓN MÉDICA Y NUTRICIONAL
del paciente, siendo éstas:
El personal de salud a cargo del paciente deberá
• Enfermos en muy mal estado general de salud. asegurarse y facilitar el cumplimiento de las citas
• Complicaciones: hemoptisis severas, neumotórax médicas y el control de peso del paciente.
espontáneo.
• Asociaciones patológicas: insuficiencia cardíaca, La evaluación médica puede requerir pruebas de
insuficiencia hepato-renal. laboratorio y radiográficas adicionales al control de
• Tuberculosis de la cadera o de la columna esputo; el profesional médico deberá asegurar que las
vertebral. pruebas de seguimiento y órdenes médicas han sido
• Fracaso confirmado del tratamiento ambulatorio cumplidas e incluidas en el expediente así como la
en Tuberculosis sensible a medicamentos de anotación del peso del paciente.
primera línea.
• Tuberculosis multidrogo resistentes. Posterior a la evaluación médica es necesaria la
• Pacientes con reacciones tóxicas mayores. discusión de casos como parte integral y vital de una
• Indicaciones sociales:pacientes que no tienen hogar buena actividad de TDO, ya que con ello se permite la
o condiciones para cumplir con el tratamiento interacción de los participantes del equipo en el manejo
ambulatorio. de los casos. La misma permite que se provea y obtenga
apoyo entre los miembros del equipo, se discutan
situaciones particulares de los casos y se exploren
ideas para la solución de los problemas identificados
en el manejo de los pacientes. Estas discusiones son
críticas para:
-80-
-81-
• Para los casos BK (-) y los extrapulmonares, el seguimiento clínico del paciente es el que permite
establecer la respuesta al tratamiento.
A todo paciente con Tuberculosis BK+ en tratamiento La última baciloscopía es indispensable para definir el
antituberculoso, deberá efectuársele baciloscopía de resultado del tratamiento: un paciente inicialmente BK
control de tratamiento cada mes, poniendo énfasis en (+) será declarado “curado” cuando tiene 2 baciloscopías
la segunda, cuarta y sexta baciloscopía de control. Las negativas, una de ellas al concluir el tratamiento; en
baciloscopías durante el proceso de la quimioterapia caso de no haber realizado la baciloscopía al final del
son indispensables para confirmar que los bacilos tratamiento, se reportará sólo como “tratamiento
desaparecen del esputo y que el paciente se cura. completo” pero no como “curado”.
Si el cultivo sale negativo, los bacilos que se veían en • CURADO: Paciente que completó el tratamiento
la baciloscopía eran bacilos inviables y el paciente está y tuvo baciloscopías de esputo negativas en por lo
curado. Si el cultivo sale positivo, el tratamiento ha menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el
fracasado y debe administrar medicamentos de acuerdo tratamiento.
a estudio de sensibilidad a los antibióticos.
-82-
-83-
-84-
-85-
-85-
9
PREVENCIÓN
DE LA TUBERCULOSIS
En el control de la transmisión del M.Tuberculosis, la negativización del esputo en los pacientes bacilíferos positivos
cobra gran importancia, ya que disminuye las fuentes de infección y por lo tanto previene de forma directa y eficaz
la Tuberculosis. Entre otras medidas de prevención a diferente nivel, se encuentran:
I. VACUNACIÓN CON BCG
La vacuna BCG (Bacilo de Calmette y Guerin) es una cepa de bacilos con virulencia atenuada
del Mycobacterium bovis, capaces de despertar las defensas del huésped frente a las nuevas
infecciones.
La vacunación BCG se hace por el método directo, sin previa prueba de tuberculina, a todos los
niños menores de un año, con especial énfasis en los recién nacidos. Su aplicación es intradérmica
en la región deltoidea del brazo derecho. La dosis es de 0.1 ml, pero a los recién nacidos se aplicará
solo la mitad de la dosis, es decir 0.05 ml.
-86-
-87-
• Recién nacidos con peso inferior a 2,500 gramos. Estos se vacunarán hasta que
hayan alcanzado el peso normal.
• Con Sida. Los VIH positivos sin presencia de síntomas deben ser inmunizados con
la BCG.
• Con deficiencias del sistema inmunitario o en tratamiento prolongado con
inmunosupresores o corticosteroides
• Los que padecen de una enfermedad grave o febril aguda, esto para no atribuirle a
la vacuna efectos ajenos a la misma.
• Con afecciones cutáneas graves. Los procesos banales de la piel no constituyen una
contraindicación y sólo requieren que se vacune en un área de piel sana.
• Tratados anteriormente contra la Tuberculosis.
• Los que tengan una prueba tuberculínica positiva.
La vacuna bien aplicada produce una pequeña pápula con piel de naranja, que desaparece en uno o dos días.
En el sitio de inoculación aparece, entre la segunda y cuarta semana, un nódulo que se ulcera, y presenta
descarga serosa, cicatriza espontáneamente al cabo de seis a doce semanas. La cicatriz post-vacunal es
pequeña, blanquecina, superficial y lustrosa.
No se debe interferir con este proceso de ulceración, salvo para mantener la limpieza con agua y jabón. El
agregado de pomadas y polvos con sulfamidas, pueden producir una dermatitis eczematosa que atrasa la
cicatrización.
Cuando la vacunación se efectúa en un individuo previamente sensibilizado por infección natural o por BCG,
la reacción local se acelera, apareciendo la induración a partir del tercer día. La evolución de la lesión es
similar, la úlcera y la cicatriz son de uno a tres milímetros mayores al promedio y la cicatrización se produce
espontáneamente en el mismo tiempo.
Otras reacciones que no constituyen riesgo, y que evolucionan hacia la curación espontánea sin
secuelas, por lo que no requieren tratamiento, son:
• Úlcera grande (más de 10 mm.) o persistente • Abscesos locales, que cuando son rojos, calientes
(hasta pasado el cuarto mes), cuyas causas y dolorosos en las primeras 48 horas, se deben
más frecuentes son la inyección profunda o a una infección inespecífica causada por una
la sobredosis. esterilización insuficiente del material.
-88-
-89-
• Abscesos blancos, fríos, indoloros y tardíos, se Aparece de tres a seis semanas después de
deben a la inoculación subcutánea. la vacunación, es firme, móvil y clínicamente
bien perceptible (1 a 3 cm. de diámetro),
• Adenopatía regional satélite, generalmente permanece estacionaria de uno a tres
axilar, se presenta en el 10 % de los vacunados. meses y luego desaparece gradualmente.
Constituye una evolución normal de la Es fría, indolora y no va acompañada de
vacunación, ya que el BCG siempre atraviesa sintomatología general.
los ganglios y se disemina en el organismo.
Prueba de PPD
- Examen Clínico
- Hacer PPD
- RX Tórax
Negativo Positivo - Bacteriología
Quimioprofilaxis
con INH Si 2-3
Durante 6 meses Negativo exámenes
positivos
Si permanece
asintomático
Dar tratamiento
completo
SUPERVISIÓN,
CAPACITACIÓN Y EVALUACIÓN
I. SUPERVISIÓN
El éxito del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis depende mucho del desempeño del personal en
todos los niveles. La supervisión es esencial para ayudar al personal a mejorar su desempeño en el trabajo y
asegurar que el programa funcione bien.
Monitoreo y supervisión del Programa de
Tuberculosis
A nivel Central
La Unidad Central (Programa Nacional de Tuberculosis) debe supervisar dos a tres veces al año cada área de
salud, para detectar y corregir deficiencias en el manejo del programa. Se entregará un informe resumen de los
problemas encontrados y de los compromisos.
Para que la supervisión produzca los efectos deseados debe estar bien planeada, ser
periódica y sostenida y siempre irá seguida por la acción correctiva. Efectuada de esta
manera puede producir una organización más eficaz de las acciones y una mejora en la
realización de los objetivos.
Se deben realizar cursos anuales de actualización para
Control de calidad de las baciloscopías
todos los profesionales, médicos, enfermeras, auxiliares
de enfermería, técnicos en salud rural y laboratoristas,
Consiste en la relectura, por parte del laboratorio
en cada área de salud, organizándolos por distrito o por
supervisor, de láminas del trabajo de rutina de los
especialidad. El objetivo debe ser tanto el entrenamiento
laboratorios supervisados. Cada laboratorio debe
en las tareas técnicas de manejo del programa, como
ser controlado tres veces al año, según solicitud del
la motivación del personal hacia tareas que siguen
laboratorio supervisor (sin aviso previo). El mes que
provocando el rechazo por parte de algunos.
le corresponde ser evaluado, el laboratorio deberá
enviar el paquete completo de láminas procesadas
Otras oportunidades de capacitación se deben aprovechar
durante ese mes, de las cuales el laboratorio supervisor
durante las supervisiones y las reuniones de equipo
evaluará todas las positivas y el 10 por ciento de las
técnico. Igualmente importante es la organización de
negativas (a ciegas).
un seminario anual de presentación de los resultados
de cohorte, en el que participan los responsables del
Se califica como laboratorio aceptable al que mantiene
programa de Tuberculosis y de laboratorio a nivel central
una concordancia diagnóstica arriba del 98 por ciento.
e intermedio, para evaluar los resultados de las distintas
medidas de control de la Tuberculosis.
II. CAPACITACION
Personal Comunitario
Personal Institucional
La capacitación dirigida al personal voluntario, promotores,
La capacitación permanente del personal constituye
comadronas, guardianes de la salud, líderes comunitarios,
una parte esencial del programa de control de la
es indispensable para obtener su colaboración en la
Tuberculosis.
detección de los Sintomáticos Respiratorios y en la
supervisión del tratamiento.
-96-
-97-
Eficacia: Esta mide el porcentaje de curaciones Ciertos resultados presentan una importancia
en los enfermos que terminan la quimioterapia particular:
(excluye a los abandonos, traslados y fallecidos). Los
esquemas recomendados en estas normas tienen El porcentaje de casos que han abandonado
una eficacia cercana al 100 por ciento. el tratamiento refleja la organización de los
servicios. Indica si los pacientes consideran el
servicio accesible y apropiado y a menudo revela
la actitud del personal de salud en la atención de Si el porcentaje de fallecidos es alto (superior
los pacientes. La única forma de lograr resultados a 3 por ciento), hay que investigar las causas:
de tratamiento aceptables es disminuir la tasa diagnóstico tardío, prevalencia elevada de infección
de pacientes que abandonan (debe mantenerse VIH/Sida, etc.
debajo del 6 por ciento), administrando
tratamientos estrictamente supervisados. Si el porcentaje de traslados es alto (más de 3-4
por ciento), puede ser pacientes que dejaron de
La tasa de negativización (o conversión) asistir (abandonos encubiertos) y también deben
a los 2 meses (casos nuevos BK+) o a los 3 ser investigados.
meses (retratamientos): es el porcentaje de
casos nuevos BK (+) que negativizaron el esputo La evaluación de las acciones de control permite
al final del segundo o tercer mes de tratamiento priorizar las acciones pertinentes:
entre el total de casos BK (+) que ingresaron a
tratamiento. Debería ser como mínimo de 85 por
ciento. Proporciona una evaluación temprana de Si la tasa de curación es baja, la prioridad del
la eficacia del tratamiento y de los servicios de programa debe ser mejorar los resultados del
salud. Es el mejor indicador para saber si la toma tratamiento para lograr 85 por ciento de curación de
de medicamentos se realiza adecuadamente. los casos nuevos con baciloscopía positiva. Cuando la
tasa de curación alcanza el 85 por ciento, aumentar la
Una tasa de fracasos que excede el 2 por
pesquisa hasta lograr detectar el 70 por ciento
ciento puede indicar indirectamente el nivel
de los casos BK (+) esperados.
de resistencia a los medicamentos, la falta de
supervisión de los tratamientos, esquemas
inadecuados.
-98-
11
-99-
-99-
SISTEMA
DE INFORMACIóN
I. ORDEN DE BACILOSCOPÍA:
Lea el instructivo y llene adecuadamente los espacios, identifique adecuadamente la muestra y la orden; no
utilice la orden para envolver el recipiente.
II. LIBRO DE PESQUISA Y DIAGNÓSTICO:
Tiene como función llevar el registro mensual de los sintomáticos respiratorios que se detectan
en las unidades de salud, las baciloscopías de diagnóstico realizadas y los resultados de dichas
baciloscopías. Este libro es de suma importancia para el informe mensual que se deberá rendir al
final de cada mes, pues de aquí se obtienen la mayoría de datos para su informe. Como cualquier
registro, debe ser llenado de acuerdo a las instrucciones de forma correcta y adecuada. Lea el
instructivo en la primera página (ver anexo).
-100-
-101-
-102-
12
-103-
-103-
METAS
DEL PROGRAMA
Ejemplo:
1. Establezca primero la meta a detectar de casos nuevos BK positivos en base a su población por medio de
la fórmula: 4 x 85,000 / 10,000 = 34 casos; éste número equivale al 100 por ciento
2. Cada mes que pasa anote el número de casos BK positivos diagnosticados;
3. En el acumulado suma el mes anterior al que encontró en el actual
4. En el porcentaje aplique la fórmula: casos acumulados x 100 / meta, lo que en el ejemplo sería:
Enero: 2x100/34= 5.88% febrero: 5x100/34= 14.70%
Marzo: 7x100/34= 20.58%
Abril: 11x100/34= 32.35% // diciembre: 24x100/34= 70.58
5. Elabore la gráfica siguiendo el progreso mensual
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Casos 2 3 2 4 1 0 0 3 5 2 2 0
Acumulado 2 5 7 11 12 12 12 15 20 22 24 24
Porcentaje 5.88 14.70 20.58 32.35 35.29 35.29 35.29 44.11 58.82 67.60 70.58 70.58
1. Marca los enfermos nuevos BK positivos que iniciaron tratamiento en el servicio de acuerdo al trimestre
del año; para ello revise su libro de tratamiento y seguimiento en las primeras columnas de la página de la
derecha (allí encuentra cuándo inició tratamiento y si es caso nuevo con esquema “A”);
2. Los estudios se deben hacer de forma trimestral, así que debe agruparlos de acuerdo a los 4 trimestres
del año:
Estudio de cohorte de tratamiento acortado de casos nuevos BK+ del año 200_____
Los que iniciaron tratamiento en los trimestre del año anterior Total del año
1 de enero Del 1 de abril Del 1 de julio Del 1 de octubre
# %
al 31 de marzo al 30 de junio al 30 de septiembre al 31 de diciembre
Anotar condición de Anotar condición de Anotar condición Anotar condición
egreso al finalizar el egreso en diciembre de egreso en marzo de egreso en junio
tratamiento (mismo año) (siguiente año) (siguiente año)
3. El estudio se debe realizar después de haber concluido el tratamiento, es indispensable que los casos
cumplan el tratamiento en los esquemas completos A, B o C.
4. Clasificar los egresos, para ello solo pueden egresar de acuerdo a las categorías establecidas en el libro de
tratamiento y seguimiento, el cuadro se verá así:
-106-
-107-
Estudio de cohorte de tratamiento acortado de casos nuevos BK+ del año 200_____
Cómo se realiza:
a) Ingrese los BK + nuevos y de retratamiento que iniciaron tratamiento de acuerdo a los trimestres
establecidos.
b) Anote este número en el espacio marcado “Total de casos en estudio”.
c) Revise las condiciones de egreso de cada uno de los casos y anótelo en la casilla correspondiente.
d) Verifique que la suma de las condiciones de egreso debe ser igual a los casos en estudio.
e) Para servicios que manejan pocos pacientes, no es recomendable que obtengan porcentajes de cada
condición de egreso por trimestre.
f) Al finalizar cada año es importante que haga el consolidado y obtenga los porcentajes correspondientes;
use las siguientes fórmulas y compare con los valores esperados que son mostrados en el cuadro
siguiente:
Condición Porcentaje
Descripción Fórmula Comentarios
de egreso útil
Caso que completa tratamiento y tiene # de curados x 100 Valor indispensable para tener
Curación: al menos 2 baciloscopías de control Casos en estudio 85 % ó más impacto.
negativas, 1 al finalizar el tratamiento.
Es el enfermo que completa su Siempre obtenga la última
Tratamiento tratamiento, se considera curado # de Tx completos x muestra de control, aun que solo
clínicamente, pero no se tienen 100 2 % ó menos
completo sea saliva y que sea procesada por
baciloscopías de control negativas. Casos en estudio el laboratorio.
Es el enfermo que habiendo sido Siempre debe notificar a la unidad
transferido a otra unidad para continuar # de traslados x 100 que refiere, la condición final de
Traslado 2 % ó menos
tratamiento, no se conoce la condición Casos en estudio egreso; o bien averiguar dicha
final de egreso. condición.
El enfermo que deja de tomar # de abandonos x 100 Es importante determinar la causa
Abandono 6% ó menos
medicamentos por 4 ó más semanas. Casos en estudio del abandono para corregir la falla.
Siempre investigue la causa de
En enfermos que muere durante el # de fallecidos x 100 muerte para tratar de evitar las
Fallecido tratamiento sin importar la causa de Casos en estudio 3 % ó menos que pasan haber iniciado muy
muerte. tarde el tratamiento.
Es el enfermo que a pesar de tomar
Fracaso todo su tratamiento continúa con # de fracasos x 100 2% ó menos
baciloscopías positivas. Casos en estudio
-108-
13
-109-
-109-
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
DE LA Tuberculosis
La vigilancia epidemiológica tiene como finalidad la observación del comportamiento de la enfermedad con base
en la población de influencia de las diferentes unidades operativas. Ello permite evaluar el grado de severidad de la
enfermedad y evaluar el impacto de las acciones o de la enfermedad en las comunidades. La manera de mantener
bajo observación a la enfermedad es por medio de “tasas de incidencia” las cuales se aplican a número de casos
por una población determinada; dependiendo del área de influencia, las tasas se pueden aplicar por cada 1,000 -
10,000 - 100,000 habitantes. La recomendación es trabajar en los distritos por 10,000 habitantes y a nivel de áreas
de salud por 100,000 habitantes.
Para lo anterior se trabaja de la siguiente forma:
Casos nuevos año: _______ Número de casos Tasa por 10,000 hab.
Total de casos
A) Total de casos pulmonares
a.1) Casos BK positivos
a.2) Casos BK negativos
a.3) Caso pediátrico. Menor de 10 años
B) Total de casos extrapulmonares
b.1) Meningitis a TB
b.2) Otras localizaciones
-110-
-111-
2. Distribuya los casos BK positivos por edad y sexo en un cuadro similar al siguiente:
Total de casos______
-112-
-113-
4. Información Mensual
Cuadro “A”
Note que sólo debe anotar los casos pulmonares nuevos con baciloscopía positiva (BK+).
El total (suma de ambos sexos) debe anotarse en el cuadro anterior en el espacio de “casos nuevos pulmonares BK+”.
-114-
-115-
Cuadro “C”
Información sobre VIH en enfermos de Tuberculosis
Septiembre
Noviembre
Diciembre
Octubre
Febrero
Agosto
Marzo
Enero
Mayo
Estudio de VIH en enfermos
Abril
Total
Junio
Julio
de Tuberculosis
En enfermos de TB pulmonar
Estudio VIH positivo
Estudio VIH negativo
En enfermos de TB extrapulmonar
Estudio VIH positivo
Estudio VIH negativo
Cuadro “D”
Procesamiento de datos
Incidencia Número # Tasa x 10,000 habitantes % del total de casos % de casos pulmonares
Total de casos nuevos
Total de pulmonares _____%
BK positivos _____%
BK negativos _____%
Pediátricos _____%
Total de extrapulmonares _____%
-116-
-117-
Cuadro “E”
Distribución de casos nuevos pulmonares BK + por edad y sexo
1. Traslade el total de casos nuevos BK positivos de la hoja mensual y coloque de acuerdo a la edad y el sexo.
2. Sume ambos sexos por cada grupo de edad y anótelo en el total.
3. Puede obtener la tasa por 10,000 habitantes: total por grupo de edad x 10,000 / población de ese grupo de edad.
Cuadro “F”
Tuberculosis y VIH
Tuberculosis y VIH
# número % porcentaje Positividad de exámenes realizados
Pulmonar VIH positivo _____%
Pulmonar VIH negativo
No realizado
-118-
14
-119-
-119-
ANEXOS
1. Solicitud de Baciloscopías.
2. Libro de Pesquisa y Diagnóstico.
3. Libro de Laboratorio.
4. Libro de Tratamiento y Seguimiento.
5. Notificación de casos de Tuberculosis.
6. Tarjeta de Control de Tratamiento Directamente Observado.
7. Hoja de referencia.
8. Solicitud de cultivo.
ANEXO 1
SOLICITUD DE BACILOSCOPíA
RESULTADO
Muestra Resultado
Fecha Aspecto del esputo* neg. + ++ +++ Repetir
muestra
1
2
3
* Aspecto del esputo: saliva, muco purulento, sanguinolento
-120-
ANEXO 2 -121-
REGISTRO DE MUESTRAS OBTENIDAS Y ENVIADAS AL LABORATORIO
No. Corr SEXO EDAD en EXPECTORACIÓN OTRO TIPO RESULTADO FECHA RECEPCIÓN
FECHA NOMBRES Y APELLIDOS LUGAR DE RESIDENCIA
Anual F M AÑOS 1ª 2ª 3ª DE MUESTRA NEGATIVO POSITIVO DE INFORMES
ANEXO 3
REGISTRO DE EXÁMENES DE LABORATORIO EN TUBERCULOSIS
BK DE DIAGNÓSTICO BK DE
SEXO CÓDIGO MUESTRA CULTIVO VIH
No. Corr 1a. muestra 2a. muestra 3a. muestra CONTROL
del servicio
FECHA Anual NOMBRES Y APELLIDOS No. de OBSERVACIONES
que envía la Otra Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
(por SR) F M Resul- Resul- Resul- mes Resul- Resul-
muestra Esputo tado tado tado tado
de
Resul- tado
edad edad (especificar) # lámina # lámina # lámina # lámina solicitud
tado
ANEXO 4
REGISTRO DE ENFERMOS DE TUBERCULOSIS
INGRESO
NUMERO NUMERO CONFIR- Tuberculosis Tuberculosis NOTI-
FECHA SEXO EDAD FECHA
CORRE- EXPE- MADO PULMONAR EXTRA PULMONAR FICADO
TOMA DE NOMBRE Y APELLIDOS EN LUGAR DE RESIDENCIA DIAGNÓS-
LATIVO DIENTE Re- Tras- Abandono Menín-
MUESTRA M F AÑOS TICO Sí No Nuevo Fracaso MDR Otra Si No
ANUAL CLÍNICO caída lado recuperado gea
SEGUIMIENTO
EXAMEN PREVIO CONTROLADO BACILOSCOPÍAS DE CONTROL MENSUAL CULTIVO OTROS EXAMENES
FECHA EGRESO DE TRATAMIENTO
AL TRATAMIENTO ESQUEMA DE EN DURANTE EL TRATAMIENTO MES PREVIO AL TRATAMIENTO
INICIO DE VIH OBSERVACIONES
Bacilos- TRATAMIENTO Servi- Comu- Cura- Tx. Tras- Aban- Fra- Falle- PPD Biop- Con-
TRATAMIENTO Cultivo 1o. 2o. 3o. 4o. 5o. 6o. 7o. 8o. 9o. 2o. 4o. MDR RX
copía cio nidad do comp. lado dono caso cido mm. sia tacto
-122-
ANEXO 5 -123-
PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS
NOTIFICACIÓN DE CASO DE TUBERCULOSIS
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
TOTAL
Dibuje un círculo ( 0 ) para anotar la cita en el día correspondiente del mes.
Anote el número de dosis dentro del círculo para identificar la asistencia y toma supervisada de medicamentos
Dibuje una diagonal ( / ) para indicar los días de medicamentos entregados al facilitador de salud.
OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________________
-124-
PROGRAMA NACIONAL DE Tuberculosis
HOJA DE REFERENCIA DE PACIENTE
• DATOS DEL PACIENTE
Nombres y Apellidos completos ____________________________________________________
Edad_____ Sexo_____ Peso lbs:______ Kilos: _________ # de expediente ______________
Dirección completa: _____________________________________________________________
No. Teléfono casa ______________________ Teléfono personal _______________________
• DATOS SOBRE LA REFERENCIA
Servicio que refiere (anote centro o puesto de salud, hospital, área de salud, etc.)
_______________________________________ Teléfono / fax ____________________________
Motivo de la referencia: ___________________________________________________________
Servicio al que refiere ____________________________________________________________
• DATOS SOBRE ENFERMEDAD Y DIAGNÓSTICO
Caso pulmonar BK (+): Resultado de Dx: 1ra 2da 3ra. No.de Cruces _______
Caso BK (-): Cultivo: Caso pulmonar pediátrico:
Caso extrapulmonar: Localización__________________ Fecha de diagnóstico __________
Caso nuevo: Recaída: Abandono recuperado: Fracaso:
Caso ya notificado: Referido sólo con Dx (favor notificar)
• DATOS SOBRE EL TRATAMIENTO
El enfermo NO iniciò tratamiento: darle esquema (A) 50-60 (B) 60-30-64 (C) 50-95
Pediátrico 50-40 50-88 Inició Tratamiento con esquema ____________ el ____/____/_____
Resumen de tratamiento recibido (fases, dosis recibidas, dosis pendientes, etc.) __________________
ANEXO 7
Fecha: / / Firma:
-126-
15
-127-
-127-
GLOSARIO
Persona Infectada con M. Tuberculosis es sinónimo de Tuberculosis latente, no se encuentra enfermo (2000
millones de personas en el mundo están infectadas pero las defensas del organismo no permiten el desarrollo
de la enfermedad.
• Caso BK (+): Paciente mayor de 10 • Caso Nuevo: Paciente que nunca ha recibido
años con Tuberculosis pulmonar que su tratamiento antituberculoso o que lo ha recibido por
baciloscopía de esputo es positiva. menos de cuatro (4) semanas.
• Caso BK (-): Paciente mayor de 10 años • Caso de Retratamiento: Paciente tratado con
con Tuberculosis pulmonar diagnosticado anterioridad (por lo menos cuatro semanas), que
a través de medios diagnósticos como regresan al servicio de salud con baciloscopía de
Cultivo, Rayos X, Broncoscopía y que esputo positiva. Incluyen:
su baciloscopía de esputo se encuentra
negativa. • Fracaso: Caso Bk (+) que presenta baciloscopía de
esputo y cultivo positivo después de cuatro meses de
• Caso Confirmado: Caso de Tuberculosis tratamiento, aunque anteriormente haya presentado
Pulmonar o Extrapulmonar comprobado baciloscopías de esputo negativas.
bacteriológicamente por baciloscopía, • Recaídas: Paciente declarado curado que regresa
cultivo o histopatología. al servicio de salud con baciloscopía de esputo
positiva.
• Caso Índice: Caso nuevo BK (+) fuente • Abandono Recuperado: Paciente que regresa al
de contagio. tratamiento después de haberlo interrumpido por
más de 4 semanas.
• Caso Índice MDR: Caso multidrogo- • Traslado: paciente que ha iniciado tratamiento en un
resistente fuente de contagio. servicio de salud y luego es trasladado a otro servicio
de salud del sistema para continuar tratamiento.
-128-
-129-
• Caso TB MDR: Paciente con Tuberculosis • Contacto: Persona que convive con un paciente
pulmonar con bacilo resistente a Isoniacida con Tuberculosis BK positivo. Se pueden clasificar
y Rifampicina. en:
• COMBE I: Convivientes permanentes
• Caso Pediátrico: Paciente menor de 10 dentro de la misma vivienda.
años que presenta Tuberculosis pulmonar • COMBE II: Convivientes frecuentes dentro
o extrapulmonar (Revisar puntaje de de la vivienda, trabajo, escuela.
diagnóstico pediátrico). • COMBE III: Convivientes ocasionales en el
entorno del paciente.
• Caso Extrapulmonar: Paciente mayor de
10 años con Tuberculosis localizada fuera • Caso Fortuito: Paciente con Tuberculosis
de los pulmones. Por Ejemplo: Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar causada por un bacilo
Meníngea, Miliar, Osteoarticular, Renal y diferente a la cepa humana.
otras.
-130-
-131-
-131-
BIBLIOGRAFIA
• Caminero J.A. Medina V., Rodríguez de Castro F., Cabrera P. Tuberculosis y otras micobacteriosis.
En: Caminero J.A, Fernández L; Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Ediciones EDIMSA.
Madrid 1998.
• World Health Organization. Guidance for national Tuberculosis programmes on the management
of Tuberculosis in children. WHO/HTM/TB/371. 2006
• World Health Organization. Guide operationnel destiné aux programmes nationaux de lutte
contre la tuberculose: l´introduction et l´utilization des associatives a doses fixes de medicaments
antituberculeux. WHO/CDS/TB/308. 2002
• World Health Organization. Implementing the WHO stop TB strategy. A handbook for national
Tuberculosis programmes. WHO/HTM/TB/4001. 2008
• World Health Organization. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and
extrapulmonary Tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIV- prevalent and
resource-constrained settings. WHO/HTM/TB/379. 2007
• World Health Organization. Management of collaborative TB/HIV activities: training for managers at the
national and subnational levels. WHO/HTM/TB/359A,B,C. 2005
• World Health Organization. PPM for TB care and control. A tool for national situation assessment.
WHO/HTM/TB/391. 2007
-132-
Esta publicación ha sido elaborada gracias al compromiso, cooperación, esfuerzo y participación de las siguientes personas e instituciones:
OPS/OMS Esta publicación fue impresa con fondos del Proyecto “Fortalecimiento de la estrategia TAES dentro del marco de la nueva estrategia:
Alto a la Tuberculosis en la República de Guatemala” No. GUA-607-G03-T financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.
Dr. Juan Carlos Millán, Consultor Internacional “Los puntos de vista y recomendaciones expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan necesariamente las opiniones
Dr. Renato Estrada Chinchilla, Consultor del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, ni de su Junta Directiva. Este material no ha sido producido, ni aprobado de forma explícita o implícita
por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria”.
“Las siglas y términos empleados y la forma en que se presenta el material no suponen en absoluto la expresión de opinión alguna de Visión Mundial Guatemala.