UNIVERSIDAD DEL BIO-BIO

FAC.CS. DE LA SALUD Y DE LOS ALIMENTOS

ESCUELA DE ENFERMERIA
Asignatura: Fundamentos Teóricos para el Cuidado de Enfermería I.
Autora: Sra. Norma Riveros M. /2017
Revisado por: Sra. Verónica Chandía R./2019

HOJA DE SIGNOS VITALES Y TRATAMIENTO.

Nombre: ____________________________ Edad: _______________

1. VALORACIÓN SIGNOS VITALES

Fecha
Días 1 2 3 4 5
T°
40
39
38
37
36
35
34
Presión
arterial.
Frec.Cardiaca.
Frec.Respirat.
Sat O2 (opcional)

2. ANTECEDENTES DE SALUD E INDICACIONES MÉDICAS

Patologías Medicamentos Vía de Horarios

administración

Otras indicaciones:
 VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN
MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

INDICACIONES: Coloque una X en lo alterado. Recuerde completar todos los espacios.

NORMALMENTE

Respiración: Eupneica: ___ Disneica: ___ Superficial: _____ Rápida: ____

RESPIRAR

Nec. Musc. Accesoria: _____

Ruidos: ____________ Cianosis: ________________
Saturación de o2: _________
Tos: Si: ___ No: ___ Seca: ____ Productiva: ____ Aspecto esputo: ___________________
Fumador: Si __ No__ Cantidad:

ESTADO NUTRICIONAL: Peso Talla Índice Masa Corporal

Obeso: ___ Sobrepeso: ___ Normal: ___ Delgadez: ___ Caquexia: ___
ADECUADAMENTE

Alimentación oral: Si____No_____

COMER Y BEBER

Tolerancia a la alimentación: Si____No_____

Alergia alimentaria: Si ___ No ___ Especificar: ________________________________________________
Complementos nutricionales: Si ___ No ___
Ingesta adecuada de líquidos Si __ No__ Litros/día ____ Pliegue cutáneo: Si ___ No___
Dificultad para: Masticar ___ Tragar ___ Beber ___
Prótesis dental: Si___ No___
Presenta: Nauseas ___ Vómitos ___ Pirosis ___ Sin alteraciones ___
Consumo de alcohol: Si ___ No ___ Cantidad / día: __________________________________

_________________________________________________________________________________________________
___________________
Normal: Si ___ No__ INCONTINENCIA: ___ PAÑAL: Si __ No ___ URINARIO ____
ELIMINACIÓN DE LOS DESECHOS

SE LEVANTA AL BAÑO EN LA NOCHE: Si __ No ___

PRESENTA GLOBO VESICAL: Si ___ No ___
ORINA

ASPECTO DE LA ORINA: ________________________________________Volumen: _______________

Disuria___ Hematuria___ Otros: ____________________________________
CORPORALES

SONDA VESICAL: Si__ No__ Portador crónico: ___ Tipo: ______ Nº: ___
Portador ocasional: ___ Fecha inserción: ________________________
Otro dispositivo:_________________________________________

Normal: Si__ No__ Frecuencia: ___ Estreñimiento: ___ Días sin depo.: ___ Diarrea: ___ Frecuencia: ___
Meteorismo: Si__ No__ Uso de laxantes Sí ___ No ____
HECES

Incontinencia Fecal: Si__ No__ NECESIDAD DE PAÑAL Sí ___ No___

Presencia en heces de: Pus ___ Moco ___ Melenas___ Dolor: Si__ No: __ Otros: ________________

Grado de actividad: Total __ Disminuida __ Limitada __ Inmóvil__

MOVIMIENTO Y POSTURA

Tipo de reposo indicado: ______________Uso de bastones_____Andador______Silla de Ruedas

DESEADA

LIMITACIONES DE LA CAPACIDAD PARA:

Ninguna __ Deambular __Comer __ Aseo

Situaciones que interfieren en la movilidad: Vestirse ______ Actividades recreativas________

Otras limitaciones: _____________________________
¿Precisa inmovilización? Si__ No__ Especifique: ______________________________________________
Alineación postural normal Si__ No__ Especifique: _________________________________________________
MANTENCION DE Tº CORP.

Mantiene Tº corporal entre 35 -36, 5 ºC Axilar Sí __ No ___

y ROPA ADEC.UADA

Capacidad para adaptarse a cambios de Tº de la sala:

- Regula vestimenta o ropa de cama Sí ____ No___
- Regula el entorno (ventana / calefacción) Sí___ No___
Estado emocional: ___ Tranquilo ___ Ansioso____
Trastorno orgánico que altere la Tº corporal: Si ____ No____
Tipo de trastorno orgánico: ___ Circulatorio ___ Hormonal ___ Otro: _____________________________
 DOLOR: Si ___ No ___ Localización: _________________ Tipo de Dolor: _______________________________
EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y

Grado de interferencia del dolor con la vida cotidiana: ________________________________________

Indicación de analgésico: Si__ No__
EVITAR DAÑAR A LOS DEMAS

Riesgo de Caídas: Si___No__

Colaboración Familiar:
Si___ No___

Medidas preventivas:
Sujeción mecánica Si ___ No ___
Barandillas Sí ___ No ___
Riesgo Autolesión Sí ___ No ___
Educación Si ___ No____
HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE

HIGIENE DEL PACIENTE: Limpio ___ Sucio ___ Especifique: ______________________________________

_________________________________________________________________________________________________
HIGIENE BUCAL: Si realiza ___ No realiza ___ LESIONES DE LA BOCA: Si ___ No___
Necesita ayuda: Si__ No__ Especifique: ________________________________________________________________

PIEL: Sonrosada ___ Pálida ___ Cianótica ___ Ictericia ___

LA PIEL

LESIONES DE LA PIEL: Si ___ No ___ Tipo: ____________ Localización: ____________

PRESENCIA DE EDEMAS: Si___ No ___ Grado: _____________ Localización:

CICATRIZ QUIRURGICAS: _________________________________________________________

PRESENCIA DE LPP: Si__ No __

LOCALIZACIÓN:

Horas de sueño: _____________ Trastornos del sueño Sí ___ No ___

DESCANSO
SUEÑO Y

Necesita ayuda complementaria: _________________________________________________

DEFICIT: Auditivo__ Visual__ En la comunicación verbal: Disartria __ Otros: ________

COMUNICARSE

Utiliza prótesis (lentes ópticos, prótesis ocular audífono...): Si___No___

Medios que utiliza para comunicarse: Verbal: Si __No___ Escrito: ____ Lenguaje corporal: _______Lenguaje de
señas ______

ESTADO ANÍMICO: Colaborador___ Relajado___ Depresivo___ Ansioso___ Enojado___ Indiferente___

Especifique: ________________________________________________________________________
CREENCIAS

NECESIDAD DE ASISTENCIA ESPIRITUAL: Sí __ No___

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
CONOCE SU ENFERMEDAD: Si___ No___ NECESIDAD DE EDUCACION SANITARIA: Si___ No___
SATISFACER LA CURIOSIDAD.

Tema: _______________________________________________
APRENDER, DESCU-BRIR

______________________________________________________________________________________________
Tolerancia al tratamiento médico: ____________________________________
Toma correctamente el tratamiento médico prescrito en ELEAM: Sí ___ No___

Realiza otro tipo de autocuidados (describir cuales):

______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
SATISFACCION CON UNO
MISMO / RECREACION

REALIZA ACTIVIDADES RECREATIVAS: Si ___ No ___

Especifique:
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Observaciones
____________________________________________________________________________________

3. SÍNTESIS DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

4. LISTADO Y JERARQUÍA DE NECESIDADES DEL USUARIO