::::::::::::::::NOTA DE EVOLUCION MEDICINA INTERNA::::::::::::

NOMBRE: PAZ GONZALEZ

EDAD: 70 AÑOS
CC: 33127934
FECHA DE VALORACION: 13/01/2020 HORA: 07:55AM
HAB: 429

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS DE:

• CHOQUE DE ORIGEN SÉPTICO RESUELTO
• BACTERIEMIA POR E COLI BLEA
• ADENOCARCINOMA DE COLON MODERADAMENTE DIFERENCIADO ESTADIO IV
• ASCITIS SECUNDARIA A CA
• DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA SEVERA
• SÍNDROME ANÉMICO SEVERO MULTIFACTORIAL
• DELIRIUM HIPERACTIVO
• HIPERGLUCEMIA POR ESTRÉS VS DM DE NOVO

SUBJETIVO: REFIERE CUIDADORA QUE PASO BUENA NOCHE SIN AGITACION PSICOMOTORA, AL
MOMENTO DE LA EVALUACION SE ENCUENTRA DORMIDA, REFIERE FAMILIAR QUE SE ENCUENTRA
TOLERANDO LA VIA ORAL Y AFEBRIL.

PARACLINICOS:
11/01/2020: BUN 33.1, CREAT 0.84, TGO 70, TGP 53, BT 8.25, BD 7.64, BI 0.61, NA 138, K 4.70, CL
104, CH LEU 21110, LINF 1.70%, NEU 94.90%, HB 8.4, HTO 27.8, PLAQ 485000
08/01/2020: GLICEMIA 169, CH LEU 23960, LINF 680, NEU 22420, HB 8.5, HTO 27.4, PLAQ 520000
07/01/2020: GLI: 176 BUN:24.7 CREAT: 0.61 NA: 138, K: 3.74, CL: 103, MG: 1.91 LEUCO: 27.600,
NEUTRO: 93.8, LIN: 2.4, HB: 8.6, HTO: 27.8, PLA: 527.000
06/01/2020: GLI: 117 NA: 138, K: 3.63, CL: 102, LEUCO: 25.410, NEUTRO: 88.1, LIN: 3, HB: 8.3,
HTO: 26.9, PLA: 509.000
05/01/2020: GLI:78, BUN: 31.7, NA:137, K:3.44, CL:101, MG:1.95, LEUCO:24.1, NEUTRO:91.2,
LIN:2.9, HB:5.6, HTO:18.8, PLA:411,000, TP:20.1/11.5, TPT:41.4/30.7, INR:1.77
04/01/2020: HEMOCULTIVOS *2: POSITIVO A LAS 36 HORAS DE INCUBACIÓNGERMEN AISLADO: E.
COLI BLEE (-). PERFIL DE RESISTENCIA IRT. CULTIVO DE LIQUIDO PERITONEAL NEGATIVO A LOS 4
DIAS DE INCUBACION
04/01/2020: GLICEMIA BASAL 79, NITROGENO UREICO 30.9, CREATININA 0.93, TGO 34, TGP 22,
BILIRRUBINA TOTAL 6.74, BILIRRUBINA DIRECTA 6.25, BILIRRUBINA INDIRECTA 0.49, SODIO SERICO
134, POTASIO SERICO 3.65, CLORO SERICO 98, PCR: MAYOR DE 192, TROPONINA I NEGATIVO,
LEUCOCITOS: 20.34, LINFOCITOS: 1.20, NEUTROFILOS: 97.40, HEMOGLOBINA: 6.2, HEMATOCRITO:
20.4, PLAQUETAS: 382. GASES ARTERIALES PH 7.44, PO2 111.6, PCO2 35.6, HCO3 24.3, PAFI 348.7.
RADIOGRAFIA DE TORAX: GRAN RADIOPACIDAD BASAL IZQUIERDA. PT 18.3/11.5, INR 1.61, PTT
23.2/30.7

VALORACIONES:

07/01/2020 :::::::::VALORACION POR PSIQUIATRIA:::::::::: AGREGA OLANZAPINA 5 MG 0-0-1

04/01/2020 ::::::::::VALORACION POR CIRUGIA GENERAL:::::::: PACIENTE EN MALAS

CONDICIONES GENERALES, CONOCIDA POR EL SERVICIO CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS,
REINGRESA POR CUADRO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Y ASCITIS A TENSION, RAZON POR LA QUE
NOS INTERCONSULTAN. POR LO TANTO, SE REALIZA PARACENTESIS EVACUATORIA, DURANTE
SEGUIMIENTO SE DRENA 2000CC DE LIQUIDO ASCITICO. SE CIERRA DRENAJE, SIN OTRA
INDICACION POR PARTE DE CIRUGIA.

EXAMEN FISICO
FC: 81 LPM FR 20 RPM TA: 130/81 MMHG T: 36.5°C SO2: 93%
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALA, ESCLERAS ICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS Y FOTOREACTIVAS,
MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA. CUELLO MÓVIL, NO MASAS, NO IY A 45°, NI SOPLOS. TORAX:
SIMÉTRICO, EXPANDIBLE SIN TIRAJES. MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO, CRÉPITOS BIBASALES.
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, NO S3 NI S4. ABDOMEN: DISTENDIDO, PERISTALSIS
PRESENTE, DEPRESIBLE, DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL CON ONDA ASCITICA POSITIVA, GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADOS A EDAD Y
SEXO. EXTREMIDADES: HIPOTROFICA, PULSOS DISTALES CONSERVADOS, LLENADO CAPILAR < 3
SEGUNDOS. EXTREMIDADES LIGERAMENTE FRÍAS. SISTEMA NERVIOSO: CONCIENTE,
DESORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, LENGUAJE NO COMPRENSIBLE, MARCHA NO EVALUABLE,
NO REFLEJOS PATOLOGICOS, PIEL: PIEL SECA, FRIABLE, NO LESIONES AL INGRESO.

ANALISIS:
MUJER EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CONOCIDA DEL SERVICIO CON PATOLOGIA
ONCOLOGICA DE COLON EN FASE TERMINAL CON ASCITIS REFRACTARIA ASOCIADA, CON
ESTANCIA RECIENTE EN UCI EN CONTEXTO DE CHOQUE SEPTICO A EXPENSAS BACTERIEMIA POR E
COLI FENOTIPO BLEA CON POSIBLE PUNTO DE PARTIDA A NIVEL PULMONAR, EN EL MOMENTO EN
MALAS CONDICIONES GENERALES Y MUSCULONUTRICIONALES, CLINICAMENTE ESTABLE CON
CIFRAS TENSIONALES LIGERAMENTE ELEVADAS (130/81) Y ELEVACION DE LOS NIVELES DE
GLUCEMIA POR LO QUE SE SUSPENDE HIDROCORTISONA, PACIENTE QUIEN CONTINUA CON
TERAPIA ANTIPSICOTICA POR PERSISTENCIA DE DELIRIUM HIPERACTIVO, SE CONTINUA TERAPIA
ANTIBIOTICA HASTA COMPLETAR 14 DIAS. MAL PRONOSTICO A CORTO PLAZO, SE INFORMA A
CUIDADOR SITUACION ACTUAL Y CONDUCTA, MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTAR

PLAN
• HOSPITALIZACION EN SALA GENERAL POR MEDICINA INTERNA
• OXIGENO POR CÁNULA NASAL A 3LT/MIN
• DIETA LÍQUIDA ESPESA POR SONDA OROGASTRICA
• MEROPENEM AMP 1GR IV CADA 8 HORAS (FI:04/01/2020) DIA:8/14
• HIDROCORTISONA AMP 100MG, ADMINISTRAR 50 MG IV CADA 12 HR ::::SUEPENDER::::
• OMEPRAZOL AMP 40MG IV CADA 24HR
• ACETAMINOFÉN TAB 500MG VO CADA 6 HORAS
• TRAZADONA TAB 50MG VO CADA NOCHE
• OLANZAPINA 5 MG 1/2-0-1. ::MODIFICADO:::ORDENADO POR PSIQUIATRIA::
• LACTULOSA 1 SOBRE CADA 12 HORAS:::.NUEVO:::::
• MEDIDAS COMPRESIVAS NEUMÁTICAS INTERMITENTES EN MIEMBROS INFERIORES
• GLUCOMETRÍAS CADA 12 HORAS::MODIFICADO::::
• P/ HBA1C
• SEGUIMIENTO POR PSIQUIATRIA
• CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y MEDIDAS ANTIESCARA
• CONTROL DE LÍQUIDOS INGERIDOS Y ELIMINADOS
• CSV Y AC
NISTATINA SUSPENSION ORAL 2 ML 3 VECES AL DIA