ACTUALIZACIÓN

Enfermedades cerebrovasculares
G. Ruiz-Ares, P. Martínez-Sánchez y B. Fuentes
Servicio de Neurología y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. Instituto de Investigación IdiPAZ.
Madrid. España. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Enfermedad cerebrovascular Las enfermedades cerebrovasculares agudas son trastornos causados por la interrupción del flujo
- Ictus sanguíneo cerebral, debido a la ruptura de un vaso o a que este es bloqueado por un coágulo, cau-
- Cadena asistencial del ictus sando el daño del parénquima cerebral. Tanto el infarto como la hemorragia cerebral comparten
muchos de los factores de riesgo, y para su correcto diagnóstico y tratamiento en fase aguda, así
- Código ictus
como en prevención secundaria es precisa una cadena asistencial que minimice los tiempos de
- Factores de riesgo respuesta y que permita el manejo de los pacientes en unidades de ictus.
cerebrovascular

Keywords: Abstract
- Cerebrovascular disease Cerebrovascular diseases
- Stroke
Acute cerebrovascular diseases are disorders caused by interruption of cerebral blood flow due to
- Stroke care chain the rupture of a vessel or it is blocked by a clot, causing damage to the brain parenchyma. Both
- Stroke code myocardial and cerebral hemorrhage share many of the risk factors and for proper diagnosis and
- Cerebrovascular risk factors treatment in acute and secondary prevention needs a care chain that minimizes response times
and allows the management of patients in units stroke.

Concepto guíneo o la ruptura del vaso, respectivamente. En la figura 1

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) agudas o ictus
son trastornos causados por la interrupción del flujo sanguí-
neo cerebral (FSC), debido a la ruptura de un vaso o a que
este es bloqueado por un coágulo, interrumpiendo el aporte
de oxígeno y nutrientes, causando el daño del parénquima
cerebral1,2.
Existen diversos tipos de ictus que, según la naturaleza de
la lesión producida, se clasifican en isquemia o hemorragia
cerebral. Estos, a su vez, tienen diferentes mecanismos de
producción que es importante identificar para poder efectuar
un adecuado tratamiento y una eficaz prevención secundaria.
Clasificación
El ictus se puede clasificar en isquemia cerebral y hemorra-
gia cerebral según se produzca la obstrucción del flujo san-
se esquematizan las diferentes formas de presentación, en
combinación con la localización y/o la etiología.
Isquemia cerebral
La isquemia cerebral global está ocasionada por un descenso
importante y rápido del aporte sanguíneo total al encéfalo.
El daño anatómico no se limita al territorio de arterias espe-
cíficas, sino que compromete al encéfalo de forma difusa.
Puede producirlo una disminución del gasto cardiaco, hipo-
tensión arterial marcada, shock sistémico, etc.
La isquemia cerebral focal ocurre como consecuencia de
la obstrucción de un vaso, afectando una zona del encéfalo.
De que se produzca una lesión por necrosis tisular o no, en
ese territorio, dependerá que la denominemos infarto cere-
bral (IC) o ataque isquémico transitorio (AIT). Este concep-
to se ha incluido en la nueva definición del AIT en el que es

Medicine. 2015;11(71):4221-9 4221

 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
ECV
Isquemia Hemorragia
Global Focal Cerebral
AIT Infarto Parenquimatosa
Lobar
Aterotrombótico Profunda
Cardioembólico Troncoencefálica
Lacunar Cerebelosa
Inhabitual
Indeterminado
Fig. 1. Clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su naturaleza. ECV: enfermedades cerebrovas-
culares; AIT: ataque isquémico transitorio.
imprescindible descartar la presencia de lesión tisular en
neuroimagen para su diagnóstico, pasando el tiempo de du-
ración de los síntomas a un plano orientativo, pero no defi-
nitivo en este sentido3.
La isquemia cerebral focal puede clasificarse en base a la
etiología en: a) IC aterotrombótico o enfermedad arterial
de gran vaso; b) IC de tipo lacunar o enfermedad arterial de
pequeño vaso; c) IC cardioembólico; d) IC de causa inhabi-
tual y e) IC de etiología indeterminada4.
Hemorragia cerebral
La hemorragia cerebral se debe a una extravasación de san-
gre dentro de la cavidad craneal, secundaria a la rotura de un
vaso sanguíneo arterial o venoso por diversos mecanismos.
Se clasifica según su localización en intracerebral o suba-
racnoidea. La hemorragia intracerebral puede ser intraven-
tricular o parenquimatosa, que a su vez puede ser troncoen-
cefálica, cerebelosa o hemisférica, y esta última lobular,
profunda o masiva.
La principal causa de la hemorragia intracerebral es la
hipertensión arterial (HTA). En ancianos, destaca la angio-
patía amiloide que produce hemorragias lobulares. Otras
etiologías menos frecuentes son las malformaciones vascula-
res, fármacos (anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios,
simpaticomiméticos), tóxicos (cocaína, alcohol, venenos), en-
fermedades hematológicas (discrasias sanguíneas, coagulopa-
tías), vasculopatías cerebrales, tumores primarios o metastá-
ticos y otras causas.
La hemorragia cerebral subaracnoidea (HSA) se debe en
el 85% de los casos a la ruptura de aneurismas, seguida de la
HSA perimesencefálica no aneurismática (10%) y finalmente
una miscelánea de otras etiologías raras como vasculopatías,
tumores, etc.
4222 Medicine. 2015;11(71):4221-9
Epidemiología
Las ECV tienen una alta prevalen-
cia, siendo responsables de hasta
el 10% del total de muertes en el
mundo y uno de los principales
motivos de hospitalización y de
utilización de recursos económicos
Subaracnoidea
de los sistemas sanitarios5. En ma-
yores de 55 años la prevalencia es
Ventricular
de 4 a 12 por cada 1.000 habitantes
al año, y en mayores de 65 años
entre 46,1 y 73,3 por 1.000 habi-
tantes al año. La morbimortalidad
de las ECV también es considera-
ble: el 29% de los pacientes que
sufren un ictus han fallecido en el
primer año; más del 30% no tie-
nen capacidad de vivir de forma
independiente y hasta el 16% de-
ben permanecer institucionaliza-
dos en centros médicos de larga
estancia6.
En los países desarrollados, las ECV se encuentran entre
las primeras causas de muerte y son el principal motivo de
invalidez permanente en adultos7. El estudio IBERICTUS,
un registro epidemiológico de base poblacional, analizó la
incidencia de ictus en zonas seleccionadas de España, esti-
mándola en 186 casos (IC: 182-197) por 100.000 habitantes
al año8. Los análisis de prevalencia de ECV en población
mayor de 65 años la cifran en alrededor de 7.500 por 100.000,
siendo la segunda causa de mortalidad global y la primera en
mujeres9.
De acuerdo con el tipo de ictus, aproximadamente el
80% de los casos son isquémicos, el 16% son hemorragias
cerebrales primarias, y el 3% de todos los casos se deben a
hemorragias subaracnoideas6,8.
Impacto sanitario y social
El ictus es una tragedia personal y una carga social, sanitaria
y económica. Produce gran carga de incapacidad, tanto por
el grado variable de dependencia funcional que genera en los
supervivientes, como también porque afecta a muchas perso-
nas en situación laboral activa, con la consiguiente pérdida
de años de vida laboral. A todo esto se añade la importante
demanda de cuidados que han de ser suplidos por familiares
del paciente o por instituciones públicas o privadas, lo que
conlleva una importante inversión económica, sin olvidar la
repercusión sobre la calidad de vida del paciente y sus cuida-
dores.
Dada la magnitud del problema, es evidente la necesidad
no solo de establecer una adecuada política de prevención,
sino de buscar modelos organizativos de asistencia al ictus
agudo con los objetivos de disminuir la mortalidad y reducir
las secuelas. La atención coordinada y multidisciplinar, tanto
en la fase aguda como en el proceso de recuperación poste-
rior, puede modificar el pronóstico del paciente10.
 ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Factores de riesgo y etiología Hipercolesterolemia

Tanto el ictus isquémico como el hemorrágico comparten
muchos factores de riesgo. En la actualidad estos están bien
identificados y se pueden clasificar en no modificables y mo-
dificables (tabla 1). Entre los primeros, se agrupan la edad
(el riesgo de padecer un ictus crece de forma importante a
partir de los 60 años) y el sexo (en general, hasta edades
avanzadas, el ictus es más frecuente en los hombres, aunque
la mortalidad es mayor en las mujeres). El haber sufrido un
ictus con anterioridad o la historia familiar de ictus (condi-
ciones genéticas) y pertenecer a determinadas razas, como la
raza negra americana, también predisponen a padecerlo.
Entre los factores modificables destacan los que enume-
ramos a continuación.
Hipertensión arterial
Niveles elevados de colesterol total y de la fracción LDL se
han relacionado con un discreto incremento del riesgo de
IC. Por otro lado, niveles bajos de LDL se asociaron a un
incremento de hemorragia intracerebral. Cifras elevadas de
triglicéridos y lipoproteína se asociaron con una mayor fre-
cuencia de IC, sobre todo por afectación de gran vaso, mien-
tras que niveles bajos de colesterol HDL también se relacio-
naron con ictus11.
Consumo de tabaco
Aumenta el riesgo incluso con consumos leves con un efecto
dosis respuesta. Sin embargo, el riesgo disminuye sustancial-
mente a los 2 años de interrumpir el consumo y se iguala al
de los no fumadores a los 5 años.

Tanto la sistólica como la diastólica, constituyen un factor de

riesgo mayor. A partir de los 65 años, incrementa una unidad Consumo de alcohol
el riesgo de ictus por cada 10 mm Hg que aumenta la tensión
arterial sistólica y su control ha demostrado una reducción
Su consumo en pequeñas cantidades aumenta la fracción de
del riesgo de ictus en ensayos clínicos.
colesterol HDL y el activador tisular del plasminógeno en-
dógeno que actuarían como protectores, mientras que en
grandes cantidades aumenta el riesgo de ictus e incluso de
Diabetes mellitus recurrencias por los siguientes mecanismos: HTA, hipercoa-
gulabilidad, arritmias y reducción del FSC.
Aumenta el riesgo relativo de ictus un 1,8 en hombres y un
2,2 en mujeres. En general, los ictus son más graves en pa-
cientes diabéticos, con mayor morbimortalidad y recurren-
cias precoces.
Cardiopatías

La más frecuente es la fibrilación auricular (FA) que causa la

mitad de los ictus cardioembólicos. Representa un riesgo rela-
tivo cinco veces superior al de los pacientes sin FA, aunque este
TABLA 1
Factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular
riesgo no parece tan importante en menores de 65 años. El
tratamiento anticoagulante reduce alrededor del 70% el riesgo
No modificables de sufrir un ictus en pacientes mayores de 65 años con FA,
Edad sobre todo si existe asociación con HTA o diabetes mellitus
Sexo (DM), como lo reflejan las escalas CHADS y CHA2DS2-Vasc
Ictus previo que estratifican el riesgo de ictus en pacientes con FA12. Las
Antecedentes familiares alteraciones valvulares y las miocardiopatías son las más im-
Condiciones genéticas portantes causas de ictus tras la FA.
Raza (mayor riesgo la negra)

Modificables
Hipertensión arterial Aterosclerosis
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Enfermedad sistémica progresiva caracterizada por la acu-
Tabaco, alcohol, drogas
mulación de lípidos y elementos fibrosos en la pared de los
Cardiopatías embolígenas: fibrilación auricular, prótesis valvulares, estenosis mitral,
infarto de miocardio, endocarditis infecciosa vasos provocando cambios estructurales. Es un proceso cró-
Estenosis carotídea nico, atribuido inicialmente a los factores de riesgo vascular,
Ateromatosis de cayado aórtico como HTA, consumo de tabaco, DM e hipercolesterolemia,
Síndrome de apnea del sueño aunque actualmente estos se consideran factores acelerado-
Sedentarismo res en pacientes con predisposición a desarrollarla. A medida
Obesidad que la placa progresa puede complicarse, llegando a ocluir
Uso de anticonceptivos orales por completo la luz del vaso o producir embolia a sus ramas
Trombofilias y estados de hipercoagulabilidad distales13.

Medicine. 2015;11(71):4221-9 4223

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
Obesidad y sedentarismo
La obesidad abdominal y el índice de masa corporal superior
a 20 kg/m2 aumentan el riesgo, mientras que el ejercicio físi-
co moderado o intenso lo disminuyen. Los mecanismos esta-
rían relacionados con una mejoría en los niveles de coleste-
rol, resistencia a la insulina, homocisteína y fibrinógeno11.
Otros factores de riesgo
También pueden contribuir al desarrollo de ateromatosis; el
síndrome de apnea del sueño ha sido recientemente relacio-
nado como factor de riesgo de ictus, aunque se ha demostra-
do que los pacientes que lo padecen evolucionan peor de
su ictus. El consumo de cocaína es menos prevalente pero su
efecto como causa de ictus es muy complejo, debido a que
favorece la ateromatosis y la producción de arritmias cardía-
cas (entre ellas FA), tiene un efecto vasoconstrictor potente,
aumenta la tensión arterial, tiene un efecto trombogénico
directo e incluso puede llegar a desarrollar vasculopatía in-
flamatoria cerebral. El uso de anticonceptivos hormonales,
así como otros estados de hipercoagulabilidad deben ser
siempre considerados11.
Fisiopatología de la circulación cerebral
La incesante actividad metabólica del cerebro causa altas de-
mandas de oxígeno y glucosa que son transportados por la
sangre, dependiendo estrechamente de la integridad del ár-
bol vascular y de la circulación sanguínea para su correcto
funcionamiento.
El FSC se define como el cociente entre la presión de
perfusión cerebral (resultado de la presión arterial media
menos la presión venosa cerebral) y la resistencia vascular
cerebral (que depende fundamentalmente del radio de los
vasos y de la viscosidad sanguínea). Se ha estimado que el
FSC medio en los adultos jóvenes es de 54 ml/100 g/min, y
como el peso medio del cerebro es de 1.400 g, el FSC global
sería de 756 ml/minuto, lo que corresponde aproximada-
mente el 15% del gasto cardíaco. También se sabe que el
flujo sanguíneo y la demanda metabólica de la sustancia gris
son mayores que en la sustancia blanca, y que varían en dife-
rentes zonas del cerebro y según la actividad de estas14,15.
Al restablecerse el FSC tras un periodo de isquemia ce-
rebral, global o focal hay una fase de flujo aumentado o hi-
peremia reactiva postisquémica que ha sido atribuida a la
liberación de metabolitos vasoactivos, desde el cerebro is-
quémico, así como a la disminución de la viscosidad sanguí-
nea. Puede ser de tres tipos; tipo 1: hiperemia inmediata y de
larga duración que cubre una gran parte del territorio isqué-
mico, siendo la de peor pronóstico; tipo 2: hiperemia transi-
toria que se sigue de hipoperfusión en algunas partes de la
región con hiperemia y tipo 3: las regiones con hiperemia
aumentan progresivamente16. Tras la hiperemia postisquémi-
ca se produce un largo periodo de flujo reducido (hipoperfu-
sión postisquémica) hasta llegar a unos niveles normales.
4224 Medicine. 2015;11(71):4221-9
En muchas ocasiones, el restablecimiento del FSC, tras
un episodio de isquemia, no es capaz de asegurar la recupe-
ración de la función afectada, y no se logra en la totalidad del
tejido. Esto es debido a que existen zonas donde no se volve-
rá a restablecer el FSC debido al fenómeno de “no reflujo”,
que consiste en la acumulación y adhesión de leucocitos a los
capilares del tejido isquémico, junto a la tumefacción de la
glía perivascular, siendo responsables del taponamiento de
pequeños vasos que no serán nuevamente perfundidos.
Durante la fase aguda de la isquemia cerebral parte del
tejido viable puede tener un FSC disminuido, denominándo-
se “perfusión de miseria”. Esta zona es mantenida por la cir-
culación colateral que tiende a evolucionar a IC si el deterio-
ro del FSC persiste y no es controlado adecuadamente. En
otras zonas el FSC aparece aumentado, denominándose per-
fusión de lujo, producto de la inmediata reperfusión del teji-
do no isquémico donde el flujo cerebral está incrementado
por la vasodilatación causada por la acidosis local por encima
de los requerimientos tisulares de oxígeno, lo que conduce a
una extracción de oxígeno reducida y a la aparición de una
red de sangre venosa. Además, existen una serie de cambios
en la regulación del FSC, de modo que en una situación de
hipercapnia, los vasos sanos se dilatan pero no los del área
lesionada, por lo que el FSC es derivado hacia el área sana,
proceso llamado robo intracerebral. Por el contrario, en caso
de hipocapnia (hiperventilación), los vasos de la zona sana
presentan vasoconstricción y la sangre se dirige hacia el área
isquémica, denominándose robo intracerebral inverso o fe-
nómeno de Robin Hood.
Tratamiento del paciente con ictus
Cuando llegada el paciente al Servicio de Urgencias, las ac-
tuaciones que deberán llevarse a cabo serán la continuación
de las medidas de soporte vital y el inicio del proceso diag-
nóstico y terapéutico. Es fundamental la coordinación entre
los médicos de urgencias y el neurólogo experto en ictus para
acortar los tiempos “puerta-tratamiento” al máximo. En este
sentido, remitimos al lector a los protocolos diagnósticos y
terapéuticos que se desarrollan en esta misma unidad temá-
tica.
Lo ideal es que esta tarea lleve menos de 25 minutos, que
el tratamiento específico sea iniciado en Urgencias y que el
paciente sea trasladado al servicio de neurología y a la unidad
de ictus (UI) (fig. 2).
En el área de Urgencias
La atención del ictus persigue los siguientes objetivos que se
esquematizan en la figura 2.
Estabilización del paciente
Cuando llega al hospital, el paciente con ictus agudo debe ser
trasladado a la sala de cuidados críticos de Urgencias. Solo en
aquellos pacientes con mala situación funcional previa, inicio
del ictus con más de 24 horas o focalidad neurológica resuel-
ta es aceptable el traslado a una sala de observación. Todas las
 ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Servicios emergencias Signos y síntomas sugestivos Activación

extrahospitalarias Menos de 9 horas de evolución Código Ictus
Pacientes independientes
Sin demencia o enf. terminal
Evaluación General < 10 minutos
–Signos vitales. Vía aérea permeable.
Saturación O2
–Historia clínica
–Exploración general
–Función cardiaca: presión arterial
–Glucemia capilar
–Vía periférica
–Extracción: hemograma, bioquímica,
hemostasia
–ECG
Urgencias
Box reanimación
Hospital
Evaluación Neurológica < 25 minutos
–Revisar la historia clínica
–Establecer el momento del inicio de
los síntomas
–Exploración clínica
–Exploración neurológica: GCS, NHSS
–Realizar TC urgente
–Iniciar tratamiento específico
si procede
–Decisión ubicación del paciente

Fig. 2. Esquema del tratamiento del paciente con sospecha de ictus. ECG: electrocardiograma; GCS: Glasgow Coma Scale; HIHSS: National Institute of Health Stroke;
TC: tomografía computadorizada.

medidas generales deben aplicarse con un máximo de 10 mi-
nutos, mientras que el neurólogo simultáneamente realizará
la evaluación clínica mediante la escala National Institute of
Health Stroke Scale (NIHSS) para evaluar la gravedad y tomar
las decisiones diagnósticas y terapéuticas.
dinámico). Con respecto a las hemorragias subaracnoideas, si
la puntuación en la escala de Hunt y Hess es de 1-2 también
puede considerarse el ingreso en la UI. Pacientes con pun-
tuaciones más altas deberán ser ingresados de la UCI.

Confirmar el diagnóstico y establecer la naturaleza En la unidad de ictus

Comienza el proceso diagnóstico inicial en el que los sínto-
mas sugestivos de ictus permiten al especialista realizar una
aproximación a la localización anatómica de la lesión. Se con-
siderará la realización de análisis con hemograma, bioquímica
básica y coagulación, electrocardiograma (ECG), radiografía
de tórax y neuroimagen. Por su rapidez y disponibilidad se
recomienda la realización de una tomografía cerebral (TC)
para distinguir entre una isquemia o hemorragia cerebral.
Tratamiento específico
En el caso de un ictus isquémico, la ventana terapéutica para
el tratamiento trombolítico intravenoso es de 4,5 horas,
mientras que la trombectomía mecánica se considera hasta
las 8 horas. En el territorio posterior, la trombectomía puede
considerarse hasta las 24 horas de evolución en el caso de
síntomas progresivos. Las indicaciones y contraindicaciones
de estos procedimientos se revisarán con mayor detalle en las
actualizaciones destinadas al tratamiento del IC. En el caso
de la hemorragia cerebral parenquimatosa, se debe priorizar
la estabilización y el tratamiento médico en una UI (o en la
Unidad de Cuidados Intensivos [UCI] si existe un bajo nivel
de consciencia o necesidad de soporte respiratorio o hemo-
Una vez estabilizado el paciente y decidida la actitud tera-
péutica, debe ser trasladado preferentemente a la UI si cum-
ple los siguientes criterios de ingreso: pacientes con ictus en
fase aguda (menos de 48 horas de evolución), déficit neuro-
lógico leve o moderado, AIT, sin límite de edad. Son criterios
de exclusión: daño cerebral irreversible, demencia o depen-
dencia previa, enfermedades concurrentes graves o mortales
y trauma craneal agudo17. Tanto en la UI como en sala de
neurología las actuaciones estarán orientadas a realizar los
siguientes pasos.
Cuidados generales
Continuar los cuidados iniciados en el Servicio de Urgencias,
con especial atención al control de la tensión arterial, gluce-
mia, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura, equili-
brio hidroelectrolítico y estado nutricional.
Prevención y tratamiento de complicaciones sistémicas
Las más comunes son la infección respiratoria (por aspira-
ción en pacientes con bajo nivel de conciencia) y urinaria. Se
debe tratar la hipertermia e indicar las pruebas necesarias

Medicine. 2015;11(71):4221-9 4225

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
para aclarar el foco e iniciar un tratamiento antibiótico apro-
piado. La profilaxis de la enfermedad tromboembólica veno-
sa está indicada en todos los casos.
Prevención y tratamiento de complicaciones neurológicas
Para las crisis comiciales no está indicado el tratamiento pro-
filáctico, debiendo tratarse solo si estas ocurren. En cuanto
al edema cerebral, se debe considerar el tratamiento con me-
didas osmóticas como manitol al 20% o la indicación de cra-
niectomía descompresiva que se analizará en su apartado es-
pecífico.
Una vez superada la fase aguda y con el paciente estable,
puede ser trasladado a la sala de neurología para completar
el estudio diagnóstico y ajustar el tratamiento según las indi-
caciones de prevención secundaria para cada paciente18.
Organización asistencial
Durante muchos años, la atención del ictus ha sido destinataria
de un importante nihilismo terapéutico, fiándose a los pacien-
tes, en el mejor de los casos, a la evolución natural de la enfer-
medad. Afortunadamente, a partir de la década de los ochenta
comienzan a publicarse estudios que muestran que la atención
especializada del ictus tiene un impacto sobre la evolución de
los pacientes, lo que lleva a la Organización Mundial de la
Salud y al European Stroke Council a emitir la llamada Declara-
ción de Helsinborg en 199519, ratificada en el año 200620, en la
que se especificaba como objetivo a cumplir que todos los pa-
cientes con ictus en fase aguda tuviesen una evaluación precoz
y especializada, así como tratamiento en una UI21.
El ictus es una urgencia neurológica, debido a que los
mecanismos lesionales que se desencadenan una vez ocurrida
la isquemia o la hemorragia cerebral progresan muy rápida-
mente, y es corto el período durante el que los tratamientos
aplicados pueden tener eficacia. La disponibilidad de trata-
mientos específicos altamente eficaces, pero con un margen
riesgo/beneficio estrecho, hace necesaria la adecuación de
los sistemas de organización asistencial y la dotación de los
centros hospitalarios capacitados para atender a pacientes
con ictus17,22.
Teniendo en cuenta el elevado coste de estos medios y la
imposibilidad de su desarrollo en todos los centros hospita-
larios en un sistema público con recursos limitados, es nece-
sario organizar de forma adecuada los sistemas de atención
para que cualquier paciente pueda acceder a los mismos, de-
pendiendo de las características concretas de cada área sani-
taria. Este hecho, y la estrecha ventana terapéutica de la ma-
yor parte de los tratamientos disponibles, obligan a coordinar
los diferentes niveles asistenciales para asegurar el mínimo
tiempo de respuesta que permita la rápida evaluación y tra-
tamiento del paciente en el medio hospitalario por especia-
listas en neurología.
Cadena asistencial del ictus
Se denomina así a todo proceso de atención urgente al ictus,
ya desde la detección de los primeros síntomas por parte del
4226 Medicine. 2015;11(71):4221-9
paciente y sus familiares, la activación de los Servicios de
Urgencias extrahospitalarias, pasando por los departamentos
de urgencias hospitalarias hasta llegar a las UI donde los pa-
cientes son atendidos por neurólogos expertos en esta enfer-
medad. En este proceso de identificación de los síntomas y
traslado urgente al hospital, son fundamentales los cuidados
generales iniciados en el mismo lugar del inicio de los sínto-
mas y durante su traslado, teniendo siempre presente que el
tiempo es cerebro y que no se debe demorar la llegada del
paciente al hospital, donde se iniciará el proceso diagnóstico
y terapéutico y su rápido traslado a la UI, donde se comple-
tará el tratamiento específico según el tipo de ictus, así como
las pruebas diagnósticas de segundo nivel. Una vez finalizada
la fase aguda, comienzan las actuaciones orientadas a facilitar
la recuperación de los pacientes, que incluyen tanto tareas de
rehabilitación como de reintegración en la vida social, fami-
liar y laboral. Aquí es fundamental la actuación coordinada
tanto del médico de familia como de otros especialistas mé-
dicos, así como la colaboración de asistentes y trabajadores
sociales, psicólogos, logopedas, etc., siendo también de gran
ayuda las asociaciones de enfermos y familiares. Por último,
no solo es importante un adecuado sistema de atención al
paciente que ha sufrido un ictus, sino también establecer
programas de prevención secundaria para evitar las recu-
rrencias. Son, por tanto, varios los eslabones y muchos los
participantes en esta cadena asistencial del ictus, y es funda-
mental que todas sus actuaciones se realicen de forma coor-
dinada (fig. 3). En este sentido, es primordial el desarrollo de
los planes de atención del ictus de las diferentes comunida-
des autónomas que establecen los protocolos y sistemas de
coordinación entre los diferentes eslabones de la cadena asis-
tencial del ictus22.
Código ictus
Es la activación de sistemas de alerta y coordinación cuya
principal finalidad será la rápida identificación, notificación
y traslado de los pacientes al centro hospitalario. Se denomi-
na código ictus extrahospitalario a la activación de la alerta
de los servicios de emergencias extrahospitalarios y de estos
a las urgencias hospitalarias, incluyendo la llamada al neuró-
logo de guardia, quien se preparará para recibir al paciente
en el Servicio de Urgencias del hospital. El código ictus in-
trahospitalario es el que se activa a la llegada del paciente con
ictus al hospital o en aquellos casos en los que este se produ-
ce en pacientes ya hospitalizados por otro motivo. Los crite-
rios de activación del código ictus son: pacientes previamen-
te independientes con síntomas sugestivos de ictus de menos
de 9 horas de evolución que no presenten enfermedad termi-
nal y/o demencia17.
Sistemas de teleictus
Dado que en muchas ocasiones el paciente acude por sus
propios medios al hospital más cercano, aunque este no dis-
ponga de atención neurológica especializada ni de UI, es ne-
cesario establecer también sistemas de coordinación con el
 ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Servicios de emergencias
extrahospitalarias
Identificación ictus
Estabilización del paciente
Traslado urgente al hospital
(priorización)

Hospital sin Código

unidad de ictus
ictus
Atención Primaria, geriatría, neurología
Trabajo social, asistencia social Teleictus Hospital con unidad de ictus/
centro de ictus
Rehabilitación, fisioterapia, logopedia
Asociaciones de pacientes Paciente Servicios de urgencias hospitalarias
con ictus Médicos de urgencias y neurólogos
Detección y tratamiento de complicaciones
Coordinación proceso rehabilitador Diagnóstico (1er nivel)
Reintegración social, familiar y laboral Estabilización, cuidados generales
Prevención secundaria Inicio del tratamiento específico

Servicio de neurología
Unidad de ictus
Cuidados generales
Continuar tratamiento específico
Diagnóstico (2º nivel)
Prevención y tratamiento de complicaciones
Prevención secundaria
Inicio tratamiento rehabilitador

Fig. 3. Cadena asistencial del ictus. Código ictus extra e intrahospitalario.

hospital con UI o centro de ictus de referencia para asegurar
la mejor y más rápida atención del paciente con ictus. En
este sentido, los sistemas de telemedicina que permiten la
comunicación en directo entre diferentes centros hospitala-
rios mediante cámaras web y plataformas informáticas co-
munes facilitan la evaluación precoz por un neurólogo, así
como la rápida administración de la trombolisis intravenosa
en los candidatos a este tratamiento, sin las demoras que
supone el esperar a que el paciente sea trasladado al hospital
con UI; si bien, este se realizará una vez que se ha iniciado
el tratamiento23.
Unidades de ictus
La UI se define como la sala dedicada a los cuidados no in-
tensivos o semicríticos durante la fase aguda del ictus. Se
recomienda que esté situada dentro del servicio de neurolo-
gía, dotada de equipos de monitorización multiparámetro no
invasiva y laboratorio de neurosonología, de personal de en-
fermería entrenado y que esté coordinada por un neurólogo
experto en ictus. Deben disponer de criterios de ingreso pre-
definidos, protocolos de diagnóstico y tratamiento y progra-
mas de trabajo colaborativos con otras especialidades impli-
cadas en el manejo de estos pacientes como cardiología,
neurorradiología, neurocirugía, cirugía vascular, rehabilita-
ción, medicina intensiva o geriatría. La actividad de la UI
debe ser continua las 24 horas del día, siendo imprescindible
la presencia de un neurólogo de guardia24.
El manejo de los pacientes con ictus agudo en una UI ha
demostrado con una evidencia de nivel 1a que mejora la evo-
lución, en cuanto que reduce la morbimortalidad, disminu-
yendo la probabilidad de sufrir complicaciones, y también la
probabilidad de dependencia con un balance coste/eficacia
favorable. Este beneficio se deriva de la monitorización neu-
rológica no invasiva y de la aplicación de protocolos de cui-
dados generales dirigidos al mantenimiento de la homeostasis,
además de la correcta aplicación de tratamientos específicos.
La atención en UI mejora también los indicadores de calidad
asistencial (estancia media hospitalaria, readmisión hospita-
laria, mortalidad y necesidad de institucionalización) y redu-
ce de forma significativa los costes económicos en la aten-
ción al ictus17. La UI es, por lo tanto, una herramienta
eficiente y coste-efectiva para el manejo de las ECV25. Sus
beneficios se extienden a todos los tipos de ictus y son inde-
pendientes de la edad y de la gravedad, a la vez que se ha
demostrado su beneficio tanto en pacientes con infarto como
con hemorragias cerebrales y en proporciones similares26.
Además, en comparación con la trombolisis, presentan una
mayor población diana potencial, ya que se ha estimado que
el 83% de los pacientes serían candidatos a un tratamiento
especializado en una UI, frente al 20% que podría tratarse

Medicine. 2015;11(71):4221-9 4227

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
con trombolisis intravenosa en las primeras 4,5 horas. Dis-
pone de personal de enfermería entrenado, con una ratio
enfermera/paciente recomendada de al menos 1/6. Cuenta
con personal y servicios diagnósticos disponibles las 24 horas
del día, con protocolos y vías clínicas para el manejo de los
pacientes, basados en evidencias científicas. El número de
camas en la UI debe ser planificado de acuerdo con las nece-
sidades de la población atendida por el hospital, según el ta-
maño de esta. Se recomienda una cama monitorizada en UI
por cada 100.000 habitantes17.
La atención protocolizada y estandarizada a través de una
vía clínica integral es una necesidad de todos los pacientes
con ictus agudo que tiene el potencial de promover un cui-
dado organizado y eficiente del paciente, así como mejorar la
satisfacción de este por la atención recibida. Además, las
guías de ictus internacionales recomiendan definir y medir
objetivos de calidad para cada institución, los cuales se han
establecido recientemente en diferentes regiones y países.
Como requisito mínimo, deben monitorizarse los tiempos
puerta-neuroimagen y puerta-aguja27.
Importancia de la prevención
En apartados anteriores hemos comentado las consecuencias
devastadores que puede tener un ictus en el paciente, en su
entorno y en la sociedad, justificando la correcta organiza-
ción y el adecuado tratamiento de esta patología. Sin embar-
go, el mejor tratamiento que disponemos para las ECV es
una adecuada prevención, que comienza por la modificación
de los principales factores de riesgo “tratables”. Las actuacio-
nes sobre estos pueden reducir de forma significativa el nú-
mero total de personas que sufrirán un ictus.
En los últimos 25 años, se ha conseguido ir reducien-
do paulatinamente el número de ictus y disminuir hasta el
50% su mortalidad. Una buena parte de este éxito se debe
al creciente control de su factor de riesgo más importante:
la HTA. Toda persona mayor de 50 años de edad debería
tomarse la tensión arterial al menos una vez al año, siendo
recomendable mantener cifras por debajo de 140/90 mm
Hg. Lo mismo se aplica al resto de factores de riesgo, por lo
que se aconseja mantener una HbA1c por debajo de 6,5, co-
lesterol LDL por debajo de 130 mg/dl, evitar o suspender el
consumo de tabaco y moderar al máximo el consumo de al-
cohol, aunque se recomienda una copa de vino tinto con las
comidas.
En general, se recomiendan hábitos de vida saludables,
con dietas bajas en grasas saturadas y ricas en frutas y ver-
duras (que aportan las vitaminas necesarias para la síntesis
adecuada de los factores de la coagulación) y evitar el seden-
tarismo, realizando ejercicio físico moderado de forma coti-
diana. Las medidas de prevención secundaria más específicas
dependerán del tipo de ictus y se tratarán en las siguientes
actualizaciones, y se revisarán los protocolos de actuación.
La cadena de eventos que favorecen la recuperación fun-
cional de los pacientes con ictus comienza por el reconoci-
miento de los síntomas cuando este ocurre. Los datos dispo-
nibles al respecto revelan un amplio desconocimiento de los
signos de alarma28. También resulta llamativo el desconoci-
4228 Medicine. 2015;11(71):4221-9
miento de la enfermedad y sus factores de riesgo por parte
de pacientes que sufrieron un ictus, lo que podría influir ne-
gativamente en una buena prevención secundaria29. Por ello,
es muy importante hacer llegar a los ciudadanos conoci-
mientos básicos sobre la ECV y su relación con los factores
de riesgo, ya que no es posible una adecuada prevención sin
educación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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