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DECLARACION DE ACCIDENTE- INCIDENTE

PROYECTO: Muro Cortina M40 LUGAR: FECHA: / /

Nombre del testigo: Hora:
I.D: Edad: Cargo:
Tiempo en el cargo: Lugar del evento:
Equipo comprometido: Parte afectada:
DESCRIPCIÓN DEL SUCESO

PROBABLE CAUSA CONDICION INSEGURA ACTO INSEGURO

DESCRIPCION DE LA CAUSA:

_____________________________
FIRMA DEL TSTIGO.

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