UNIDAD DE SERVICIO GERIATRICO ( UNISERGE ), C.A.

RESIDENCIA “ DOÑA MARGOT “

HOJA DE VIDA
Datos personales del Representante – responsable.
Apellidos y Nombres : ____________________________________________
No. Cédula de Identidad: ______________ Profesión: ___________________
Estado Civil ___________________ Parentesco: ______________________
Nombre del Cónyuge: ___________________________ C.I. _____________
Dirección de habitación: __________________________________________-
________________________________ Telf. _________________________
Propia o alquilada: _______________________________________________
Dirección de Oficina: _____________________________________________
_________________________________ Telf.________________________

Referencias Bancarias:
Banco ____________________, Cta. No. ____________________________
Banco ____________________, Cta. No. ____________________________
Tarjeta Crédito _____________, Cta. No._____________________________
Tarjeta Crédito _____________, Cta. No._____________________________

Referencias Personales:
Nombre : ___________________________________ Telf._______________
Nombre : ___________________________________ Telf. ______________

En Caso de ausencia del representante y/o de urgencias, otros familiares:

Nombre y Apellido: _____________________________________________
Parentesco : ____________________________ Telf. ___________________
Nombre y Apellido: ______________________________________________
Parentesco : _____________________________ Telf. __________________

En caso de emergencia debe ser trasladado a:

Clínica u Hospital:_______________________________________________
Médico Tratante:___________________________tlf:___________________
Tiene Póliza H.C.:_______No. ___________Empresa:___________________
 Datos del Aspirante a Residente.
Nombres y Apellidos: ____________________________C.I.:__________
Fecha de Nac. ___/____/_____, Edad_______ años, Sexo ______________
Lugar de Nac. ______________, Estado__________ País _______________
Estado Civil: ____________ Profesión u Oficio: ______________________
Cuanto hijos tiene?____ Estan todos de acuerdo en ingresarlo(a)?__________
1.- AMBIENTE SOCIO FAMILIAR:
1.1.- Personas que conviven o comparten diariamente con el paciente:
Nombre Edad Parentesco Ocupación
______________ _______ ___________________ __________________
______________ _______ ___________________ __________________
______________ _______ ___________________ __________________
______________ _______ ___________________ __________________
¿Quién le ha atendido hasta ahora? __________________________________
2.-ANTECEDENTES INSTITUCIONALES
2.1.- ¿Ha asistido anteriormente a alguna institución de atención integral?
Si _____No_____
2.2.- Indique como fue el proceso de adaptación al lugar:_________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2.3.- ¿Cuánto tiempo permaneció allí? ¿Cómo fue su estadía?
________________________________________________________
_______________________________________________________________
2.4.- Motivo de retiro o salida:______________________________________
2.5.- ¿Cómo son sus relaciones con familiares y amigos? _________________
_______________________________________________________________
2.6.- ¿Qué tipo de actividades prefiere? _______________________________
_______________________________________________________________
3.- ANTECEDENTES MEDICOS:
3.1.- ¿Padece alguna afección que requiera especial atención? _____________
_______________________________________________________________
3.2.- ¿Ha sido sometido(a) a alguna operación? Si_____ No_____
¿Cuál?_________________________________________________________
3.3.- ¿Presenta algún tipo de alergias? Medicamentosa_____Alimenticia_____
Describa:_______________________________________________________
3.4.- ENFERMEDADES:
Marque Con una “X” las enfermedades padecidas o actuales:
Hipertensión_____ Reumáticas _____ Renales _____
Diabetes _____ Alérgicas _____ Hepáticas_____
Cardiopatías_____ Respiratorias_____ *Otras _____
*Explique: _____________________________________________________
4.-HABITOS:
4.1.- Sueño:
Tranquilo _____ Agitado _____ Insomne _____
4.2.- Control de esfínteres:
a.- ¿Padece incontinencia? Si _____ No _____
b.- ¿Puede ir solo al baño? Si _____ No _____
4.3.- Higiene:
a.- ¿Cuida su apariencia personal? Si _____ No _____
b.- ¿Puede asistirse solo? Si _____ No _____

5.- Otros:
El representante autoriza actividades extras para el Residente: Si ____No____
Puede salir a efectuar actividades fuera de la Residencia: Si ______ No_____
Esta autorizado para salir solo (a) de la Residencia: Si ______ No ________
Personas autorizadas para retirar al Residente:
Nombre: C.I. Nro. Teléfono:
_______________________________ ______________ ______________
_______________________________ ______________ ______________
_______________________________ ______________ ______________
7.- Observaciones:________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8.- DECLARACIÓN FINAL:
Finalmente certifico que todos los datos aquí suministrados son ciertos y que
en caso de cambio de domicilio, lugar de trabajo, teléfono o cualquier otro, me
comprometo a comunicarlo de inmediato a La Residencia, siendo quien
suscribe esta hoja el responsable por la persona a ingresar, tanto de su atención
y comunicación como por sus gastos.
Fecha: Caracas, ________ de _________________ de 2.O1__
Nombre: _______________________________ C.I. ________________

Firma.-