22/01/2010

Definición de disfagia

Proviene del griego:
“Dys” (dificultad) y “Phagia” (comer)

Judith Torres Cañete.
Sensación subjetiva de dificultad o disconfort para mover el

bolo alimentario desde la boca al estómago
Fátima García Navarro
Elvira Romaguera Garulo
Hospital Clínico Universitario Valencia
Afecta a pacientes de todas las edades, desde bebés a
ancianos.

Clasificación: Disfagia orofaríngea / Disfagia esofágica

Disfagia neurógena

Deglución normal Deglución normal

1.- Fase oral preparatoria
•Voluntaria
•Masticación y formación del bolo
Objetivo de la deglución

2.- Fase oral

•Voluntaria
•Propulsión del bolo por la lengua
Nutrición del individuo
3.- Fase faríngea
•Involuntaria
•Iniciada con patrón motor deglutorio
faríngeo

4.- Fase esofágica

•Involuntaria Eficacia Seguridad
•Iniciada al abrirse el EES
Nutrición/Hidratación Penetración/Aspiración

Sospecha de disfagia Clasificación de disfagia

Tos o atragantamiento al comer (Aspiración)
Según la localización:

Voz húmeda (Secreciones en glotis)

Disfagia orofaríngea

Dificultad progresión del bolo

Disfagia esofágica

Residuos en garganta Hipomotilidad faríngea

Realización varias degluciones

Degluciones fraccionadas

Según el contenido alimentario:

Pérdida de peso progresiva/ desnutrición

Disfagia a líquidos

Alargamiento del tiempo de la comida

Disfagia a sólidos

Infecciones respiratorias de repetición

Disfagia mixta

1
 22/01/2010

Abordaje clínico de la disfagia Abordaje clínico de la disfagia

Anamnesis

Antecedentes médicos y quirúrgicos:

Patología neurológica

Traqueostomía

Antecedente de Intubación Orotraqueal

Síntomas al comer, masticar o tragar

Medicamentos:

Anticolinérgicos: sequedad de boca

Fármacos que alteren el nivel de conciencia

Baclofeno: retrasa el disparo del reflejo deglutorio

Síntomas conductuales y psicológicos (Estado cognitivo y
grado de colaboración)

Exploración clínica de la deglución:

Función motora oral y faríngea

Exploración de la sensibilidad orofaríngea

Exploración de los reflejos velopalatino y deglutorio

Exploración de la presencia de tos voluntaria
(Existencia de disartria / parálisis facial)

Test con texturas:

Test del agua

Método de exploración clínica volumen-viscosidad
(MECV-V)

Exploración clínica de la deglución Exploración clínica de la deglución

Test del agua:

Desarrollado y validado por DePippo

Administración mediante jeringa 10 ml de agua y se
observa si hay babeo, nº de degluciones, si hay tos o
disfonía. Se repite 4 veces en total con el mismo
volumen y se acaba con 50 ml.

La prueba es positiva si se presenta cualquier síntoma.

En desuso, porque puede inducir a un diagnóstico
erróneo en lo referente a la detección de las alteraciones
de la seguridad. Además no determina en ningún
momento si la deglución es eficaz.

No detecta el 40% de las aspiraciones silentes.

Método de exploración clínica volumen-viscosidad
(MECV-V)

Permite identificar precozmente a los pacientes con
disfagia orofaríngea, y por lo tanto de presentar
alteraciones de la eficacia y seguridad de la deglución

Disminución del volumen del bolo y aumento de la
viscosidad mejoran la seguridad de la deglución

Utiliza bolos de tres viscosidades diferentes y tres
volúmenes diferentes – Consiste en administrar al
paciente 5, 10 y 20 cc de alimento en texturas néctar,
pudding y líquido.

Exploración clínica de la deglución

Preparación de las consistencias:

Secuencia de realización de la prueba V-V.

Líquido:
- 100ml de agua temperatura ambiente

Néctar:
- 100ml de agua temperatura ambiente
- Agregar 4,5g de espesante

Puding:
- 100ml de agua temperatura ambiente
- Agregar 9g de espesante

2
 22/01/2010

Exploración clínica de la deglución Exploración instrumental de la

Ventajas del MECV-V:
disfagia

Fibroendoscopia de la deglución (FEES)

Método sencillo y seguro.

Permite grabar secuencias de imágenes de la deglución

Aplicable en el hospital o ambulatoriamente

Alimentos de distintas consistencias teñidos con

Repetible
colorantes

Orienta sobre la viscosidad y el volumen para alimentar

Método fiable, seguro, bien tolerado, repetible y barato
al paciente

Está indicado ante cualquier sospecha de disfagia
Videofluoroscopia
y en pacientes vulnerables con riesgo de trastorno
Prueba de referencia “Gold standard”

en la deglución.
Evalúa la seguridad y eficacia de la deglución caracteriza

las alteraciones de la misma, y permite evaluar la eficacia

Permite seleccionar los pacientes que deben ser
de los tratamientos y cuantificar el reflejo deglutorio
estudiados de manera más exhaustiva con una VFS.

Paladar blando
Predeglución

Pared faríngea Paladar duro

Base lengua

Epiglotis Cavidad oral

Aritenoides

Hioides
EES
Glotis
Traquea

Apertura de EES

Sellado laríngeo Deglución

3
 22/01/2010

Apertura laríngea

Cambios de volumen y viscosidad

Tratamiento de la disfagia del bolo
Objetivos del
tratamiento
Un aumento de la viscosidad del bolo y una reducción
del volumen, causan una importante mejoría de los
Optimizar la
signos de seguridad (penetraciones y aspiraciones)
Reducir el riesgo
hidratación y la
de aspiración
nutrición
La Asociación de Dietistas de EEUU definió la
“National dysfagia Diet”, que establece cuatro niveles
Modificar la
Modificar la de texturas para alimentos sólidos y cuatro para
postura y las Suplementos Alimentación por
consistencia de los
alimentos
maniobras de
deglución
dietéticos sonda/ PEG líquidos. En España se utiliza como referente

El tipo de textura adecuada a cada paciente, dependerá
Estrategias de Maniobras
de la clínica, y de las alteraciones observadas en las
Praxias
incremento
sensorial
neuromusculares
deglutorias
específicas exploraciones complementarias

Clasificación de texturas alimentarias de la Clasificación de texturas alimentarias de la

American Society of Nutrition American Society of Nutrition

4
 22/01/2010

Incremento sensorial oral Incremento sensorial oral

Ayuda a alertar al SNC antes de la deglución, ya que
aumenta la conciencia sensorial

Muy útil en la apraxia de la deglución: Retraso en el
inicio de la deglución

Especialmente útil cuando hay alteración en la
sensibilidad oral y faríngea

Modificación del volumen y la viscosidad: Bolos más
grandes y de consistencias diferentes

Estimulación térmica / táctil: Alimentos calientes o fríos
que desencadenan el mecanismo de la deglución. Se
realizan toques, roces o presión en alguna zona
específica, como la base de la lengua, los pilares
palatinos o presionar la lengua con la cuchara

Combinación de sabores: Pasar de un sabor a otro muy
diferente ( de ácido a amargo, de dulce a salado) – Los
ácidos estimulan la deglución

Estimular la salivación: Los olores, y la visión de
alimentos apetitosos, estimulan la salivación y ésta
desencadena la necesidad de deglutir

Es importante reducir las distracciones visuales y
auditivas durante la comida, para centrar la atención
del paciente en el acto de deglutir, lo que ayuda a que
ésta sea más segura y eficaz

Estrategias posturales Praxias neuromusculares

Hay que buscar la verticalidad y simetría del paciente
durante la ingesta

La estrategias posturales permiten modificar las
dimensiones de la orofaringe y de la vía que debe seguir el
bolo

La flexión anterior del cuello permite proteger la vía
respiratoria

La flexión posterior del cuello facilita el drenaje gravitatorio
faríngeo y mejora la velocidad de tránsito oral

La rotación de la cabeza hacía el lado faríngeo paralizado
dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia del tránsito
faríngeo y facilita la apertura del EES

La deglución en decúbito lateral o supino protege de la
aspiración de un residuo hipofaríngeo

Buscan mejorar la fisiología de la deglución

Dirigidos a mejorar las fases preparatoria y oral, y
también la musculatura suprahioidea

Consisten en el entrenamiento de la movilidad, el
tono, y la sensibilidad de los órganos que intervienen
en la deglución

Basados en la realización de praxias orofaciales y de
cuello que se deben ejercitar repetidamente con el
objetivo de mejorar la fisiología de la deglución

Praxias neuromusculares

Praxias neuromusculares

Las praxias deben ir dirigidas a mejorar la movilidad, la
fuerza, el tono, y el recorrido muscular de:

Labios: Conseguir un sello labial competente evitando
que el alimento se derrame fuera de la boca

Lengua: Conseguir una adecuada movilidad, resistencia
y fuerza, que favorezcan la formación , control y
propulsión del bolo

Otras praxias que mejoren el control cefálico, el tono
velar o la disfonía, son aquellas que van dirigidas a
mejorar la movilidad del maxilar, el velo del paladar y
específicas para la aducción de las cuerdas vocales

5
 22/01/2010

Maniobras compensatorias Maniobras compensatorias

Son maniobras voluntarias que ayudan a modificar la
Maniobra que facilita el paso del bolo, pero que
fisiología de la deglución permite prolongar la duración de la apertura del EES:

Es necesario que el paciente tenga un buen estado Maniobra de Mendelssohn que se puede
cognitivo y sea colaborador complementar con la los ejercicios de Shaker, que es

Maniobras cuyo objetivo es cerrar la vía aérea evitando
un ejercicio que además de facilitar la apertura del
las penetraciones y aspiraciones: Maniobra EES, favorece el cierre glótico y fortalece los elevadores
supraglótica y la super-supraglótica laríngeos

Maniobras que ayudan a facilitar el paso del bolo
evitando los residuos faríngeos y las aspiraciones
postdeglución: Deglución forzada, doble deglución y la
maniobra de Masako

Maniobras compensatorias Maniobras compensatorias

Maniobra supraglótica:
Maniobra súper-supraglótica:

Objetivo: Cerrar las cuerdas vocales
Antes y durante la deglución
antes y durante la deglución para cierra las bandas ventriculares,
proteger la vía aérea de la aspiración facilita un movimiento anterior

Útil en pacientes con penetraciones o de los aritenoides y aumenta el
aspiraciones durante la fase faríngea espacio vallecular
o lentitud en el patrón motor
Cierra la vía aérea y evita el
deglutorio faríngeo acúmulo de los residuos

Se hace una apnea voluntaria antes de faríngeos
la deglución y se mantiene durante la
Requiere un esfuerzo muscular,
misma, al acabar la deglución se debe ya que durante la deglución se
toser para movilizar los residuos ejerce fuerza en la musculatura
faríngeos y volver a deglutir para laríngea para empujar el bolo
eliminarlos hacia el esófago

Maniobras compensatorias Maniobras compensatorias

Deglución forzada o deglución de esfuerzo:

Objetivo: Aumentar el movimiento posterior de la base
de la lengua durante la deglución para mejorar la
propulsión del bolo, favorece la contracción faríngea y
evita el acúmulo de residuos en la vallécula

Útil en pacientes con deficiente propulsión del bolo

Doble deglución:

Objetivo: Minimizar el residuo postdeglutorio antes de
realizar una nueva inspiración

Útil en pacientes con residuo postdeglutorio

Maniobra de Masako:

Ayuda al cierre de la nasofarínge, evitando las
regurgitaciones nasales, estimula los constrictores
faríngeos y fortalece la base de la lengua

Se realiza con la punta de la lengua en la parte anterior
de la boca y hacer la deglución sin mover la punta de la
lengua de su posición

6
 22/01/2010

Maniobras compensatorias

Maniobra de Mendelssohn:

Permite incrementar la extensión y la
duración de la elevación laríngea, y
en consecuencia incrementa la
duración y amplitud de la apertura
del EES

Se debe elevar la laringe
voluntariamente, mantenerla elevada
durante la deglución y unos
segundos después de la deglución
prolongando así la apertura del EES

Ejercicios de Shaker:

Se realiza a manera de ejercicio

Tumbado boca arriba, se eleva la
cabeza, sin separar los hombros,
hasta verse los pies. Manteniendo
esta postura durante 15 segundos y
después repetir varias veces.

Conclusiones

Diagnóstico precoz

Disfagia orofaríngea es un síntoma grave, con
complicaciones nutricionales y respiratorias que pueden
causar la muerte del paciente

Objetivo del manejo funcional es mantener una nutrición e
hidratación adecuadas, y evitar las complicaciones que se
derivan de ella

Los pacientes incapaces de cubrir sus necesidades
nutricionales de forma segura por vía oral deben ser
alimentados total o parcialmente por vía enteral

La ingesta oral se reanudará una vez se considere que es
segura para el paciente

El tratamiento será individualizado a cada paciente