Está en la página 1de 319

Las

enfermedades
mentales

Dr. Walter Hugo Ghedin


Las enfermedades mentales
es editado por
EDICIONES LEA S.A.
Av. Dorrego 330 C1414CJQ
Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
E-mail: info@edicioneslea.com
Web: www.edicioneslea.com
ISBN 978-987-634-499-9
Queda hecho el depósito que establece la Ley 11.723.
Prohibida su reproducción total o parcial, así como
su almacenamiento electrónico o mecánico.
Todos los derechos reservados.
© 2012 Ediciones Lea S.A.
Dedicado a mis pacientes y alumnos,
a “Georgie” Mitre,
a Daiana y Germán, porque se animaron a crecer,
a Adrián.
Prólogo

Carta abierta al dr. Walter Ghedin y a los lectores de este libro


Estimado Walter:
Curioso y casi paradojal pedido el de prologar tu libro, un texto de Psiquiatría, para alguien
que como yo es un ferviente “militante” de la mirada que han postulado Ronald Laing, David
Cooper y Thomas Szasz, entre otros, los nombres más destacados de la autodenominada anti
psiquiatría; alguien como yo que en su práctica como facilitador del desarrollo personal se
inspira en el Enfoque Centrado en la Persona de Carl Rogers, y que además ha generado un
modelo integrativo basado en este último, que denominó “Enfoque Holístico Centrado en la
Persona”.
Curioso y casi paradojal emprendimiento el de quien no cree que la enfermedad como
concepto sea aplicable al “mundo psíquico”, en tanto esa palabra (enfermedad) remite a una
mirada funcionalista, aquella que supone que se sabe cómo algo debe funcionar de
determinada manera, y que cuando lo hace confirma su función y cuando no, la infirma, y que
desde allí alguien que se considera experto determina que se está enfermo (infirmada alguna
función) y que por lo tanto hay que curarlo, siendo ésta una tarea que implica hacer algo para
alcanzar la restitutio at integrum, que traducido significa volverlo a la integridad funcional inicial.
Esta manera de percibir y pensar se vincula con lo que se denomina el “modelo médico” de la
escucha y asistencia, a diferencia del “modelo de desarrollo personal o filosófico” al cual
adscribo. Son dos escuchas muy diferentes ante el problema o conflicto que nos plantean
nuestros consultantes, y que se relacionan con la definición de la palabra enfermedad, que
deriva de la medicina y se trasladó a la psicología y disciplinas afines. Es así que la
enfermedad como palabra implica la no confirmación de que algo, un órgano en este caso, no
cumple, por algún motivo, la función para la cual fue creado o existe. Para ser más claro doy
un ejemplo, si un riñón no filtra, infirma su función y si filtra, confirma su función, y si la infirma
hay que tratarlo para ayudarlo a confirmarla. Esto está claro para los órganos del cuerpo
biológico que nos porta, entre ellos el sistema nervioso y, obviamente, el cerebro. Ahora, si
psiquis significa alma (como connotación etimológica no necesariamente religiosa del término),
¿quién puede decir que el alma se enferma?, ¿quién puede decir cuál es la función correcta del
alma?, entonces, ¿de qué se trata “curar” la psiquis?, ¿de qué restitución podemos hablar
como “profesionales expertos”?, sólo hay un experto en esto y es quien nos pide ayuda porque
sufre, pero no sufre de ninguno de los rótulos que por ahí exponen los manuales, que son sólo
para comunicarnos entre nosotros los profesionales del mundo “psi”, sufre sí de lo que sufre y
cuenta que sufre tal como la persona percibe que sufre y connota para sí, y nuestra tarea es
ayudar a darse cuenta desde su propia percepción de sí y modificar aquello que desee para
sentirse mejor.
Sin embargo, este alguien que soy, como creo que fui claro, sí cree en la enfermedad
mental, aquella que implica que el sistema nervioso en su totalidad y en sus distintas entramas
–que obviamente incluyen al cerebro y su funcionamiento químico– puede estar “fallando” en el
pasaje de información, y de esa manera alterando las conductas y sentimientos de quien lo
porta, por lo tanto infirmando alguna función que produce esas alteraciones no deseadas ni
buscadas conscientemente por esa persona.
Por otra parte, este alguien que soy, muchas veces duda ante quien asiste, duda si estamos
ante un problema dentro de parámetros normales, y/o de la realidad compartida e inter
consulta contigo, e incluso te deriva para que puedas dar tu visión y, en algunos casos medicar
para aliviar, y ¿por qué no?, para curar alguna patología mental que ha invadido a la persona.
Incluso este alguien cuando tiempo atrás fue “tomado” por temores y angustias que me
paralizaban porque me hacían entrar en un camino con sensación de catástrofe, y aún estando
en terapia no podía desenroscarme, te pidió ayuda y con una adecuada medicación
normalizaste a mi “cabeza”, y pude enfrentar la dificultad liberado de esas trabas.
Es además por ello que cuando ideé el plan de la Carrera de Counseling, programé entre las
veintiocho materias que lo componen, la de Personalidad Anormal (Psicopatología) con doble
carga horaria, materia de la cual como profesor titular dictás brillantemente para solaz de
nuestros alumnos.
Los “sin embargo”, “por otra parte”, “incluso” y “además”, me hacen aceptar esta curiosa
tarea, que dije casi paradojal, y no paradojal a secas, porque de ser de esta última manera
cual paradoja no tendría salida y sería imposible opinar sobre tu texto, y mucho menos
recomendarlo como voy a hacerlo.
Ahora sí, una vez aclarado ante vos, le digo a tus casi presentes lectores en tanto si están
leyendo este prólogo es porque lo tienen en sus manos, que es un honor prologarlo, y lo es
porque conozco a su autor hace muchos años, tanto como persona, como profesional de la
psiquiatría, como profesor de psicopatología, y en esas tres facetas desde las cuales estoy
vinculado con Walter no puedo más que decir que estamos ante alguien íntegro.
Cuando digo ante un alguien integro, lo refiero a la total dimensión de esa palabra: que no
tiene fisuras, que se despliega ante el otro como amigo, como colega en la derivación, como
colega en la inter consulta, como profesor en las asignaturas que dicta en mi institución, lo
refiero desde ese lugar que denomino integridad, y desde la cual se puede confiar que su
intervención será la adecuada.
Cuando leo el texto para el cual se me convoca percibo lo mismo que su autor me inspira,
cada capítulo da cuenta de lo que pretende dar cuenta, y si cada uno es en sí mismo una
muestra de saber lo que nomina, siendo total en su expresión ante el tema que convoca, se
entrama como un quiasma coherente en una totalidad mayor que es el texto todo: un
verdadero Manual sobre las enfermedades mentales.
Es en estos casos en donde este Manual, y digo Manual porque porta esa envergadura, se
nos hace de suma importancia, para saber cómo proceder a una inter consulta y/o una
derivación adecuada.
Habiendo aclarado muy sintéticamente mi vivencia ante este escribir el prólogo, debo decir
que al culminar su lectura me hizo pensar primero acerca de lo bien escrito que está. Los que
conocemos a Walter sabemos que además de ser un excelente psiquiatra es un brillante
escritor, y aquí integra ambos aspectos. En segunda instancia hago notar que si bien este libro
no busca reemplazar al famoso DSM, en su organización y despliegue de los contenidos, logra
complementarlo e, incluso, enriquecerlo, dado que su autor nos brinda su impronta y aporta
una mirada novedosa sobre “Sistemas Abiertos, Semicerrados y Cerrados”, que ya había
esbozado en su anterior libro Tipos en la Cama. Estilos de Personalidad y sus sexualidades
(Ediciones Lea, 2008), y que aquí desarrolla metodológicamente, abriendo el juego a otra
forma de comprender el sufrimiento humano (el phatos) normal, el trastorno, problema o
conflicto que no necesariamente es una enfermedad, como se aclara en el texto, el que de una
u otra manera portamos cada uno de nosotros, aquellos que por ahora no estamos enfermos
mentalmente…, eso supongo de mí, o me lo dirá Walter si lo considera necesario alguna vez.
En lo que implica la construcción del texto, el mostrar los principales modelos ante el tema, la
integración de las neurociencias, el tomar en cuenta distintas nominaciones y basamentos, así
como los aportes de diversos autores, el orden de sus temáticas desarrolladas por capítulos
(ver índice) y los esquemas aclaratorios, contiene una coherencia que se va desplegando
paulatinamente, y que facilita una lectura total y también parcial, es decir, por tema en sí
mismo, lo cual una vez completado puede volver a abordárselo en cualquier oportunidad de
acuerdo a las necesidades que cada uno sienta ante una duda, o como recordatorio de una
problemática que se esté precisando saber, para estudiarla o proceder profesionalmente. Por
eso también digo que es un Manual.
Debo agregar que ha sido un acierto incluir el aporte transdisciplinario de la Socióloga Maia
A. Waniewicz en el capítulo sobre la “Construcción del Género”, siendo un tema de suma
actualidad y de necesaria comprensión, que está muy bien escrito y nos ayuda a adentrarnos
profundamente en el tema.
Estoy convencido de que estamos ante una obra que será muy útil para sus colegas, para
nosotros, psicólogos y counselors, y para los estudiantes de disciplinas vinculadas a la “salud
mental”, que encontrarán en él un material muy didáctico para su aprendizaje.
Ante ellos, les recuerdo la famosa frase “el mapa no es el territorio”, y este libro es un
excelente mapa que puede ayudar para guiarnos y alertarnos ante riesgos del camino que
puedan hacer peligrar a la persona que estamos atendiendo, para eso debe ser estudiado y
utilizado, pero nunca para interferir la escucha e impedirnos co explorar con nuestros
consultantes teniendo la menor cantidad de prejuicios y rótulos posibles.
Recomiendo su lectura con fervor, van a aprender mucho.

Lic. Andrés Sánchez Bodas


Psicólogo
Creador de la Carrera de Counseling en Argentina
Director de Holos San Isidro
Capítulo 1
Introducción al concepto de enfermedad
mental

A lo largo del tiempo los disturbios de la mente han sido atribuidos a fenómenos
sobrenaturales (brujería, posesión), degeneraciones cerebrales, a un anómalo desarrollo
psicológico, a traumas sociales, o bien a un origen “mixto” en el que interviene una suma de
factores.
Desde Hipócrates y Galeno, las enfermedades mentales han llamado la atención por sus
manifestaciones y el misterio alrededor de las causas. Hipócrates (460 a 377 a. de C.) atribuía
las dolencias de la mente a la influencia de los humores y a traumatismos cerebrales. Pensaba
que los fluidos corporales inundaban el cerebro ocasionando los síntomas más insólitos.
Además, la preponderancia de alguno de estos humores fijaba distintos tipos de caracteres.
Con estas hipótesis armó una de las primeras clasificaciones de los temperamentos. Llamó
carácter sanguíneo a las personalidades vigorosas, decididas, en alusión a la sangre que
agitaba en su interior. El carácter melancólico estaba dominado por la bilis negra, de ahí el
nombre de melancolía. El carácter flemático se refería a la flema, fluido que al abundar en el
cerebro daba lugar a una forma de ser aletargada, lenta, fría, distante. Por último llamó
carácter colérico a aquel que actuaba bajo el dominio de la bilis amarilla o cólera, siendo la
irritabilidad el rasgo preponderante.
Hipócrates fue un adelantado. Sus concepciones teóricas aún siguen vigentes y algunas
concepciones han traspasado el ámbito de la ciencia para ser parte del acerbo popular. Tal es
el caso de la histeria que el maestro griego atribuía a un útero errante (hystero significa útero)
que abandonaba la zona pelviana para asentarse en el cerebro.
El oscurantismo de la Edad Media opacó por siglos el desarrollo del pensamiento. Las
promisorias ideas griegas fueron desplazadas y tratadas como herejías. Las categorías del
bien y del mal dominaron el panorama de la salud y de la enfermedad. Las fuerzas
demoníacas y otros fenómenos sobrenaturales irrumpieron en el lugar de la incipiente ciencia.
Tuvieron que pasar varios siglos para que se retomara la tradición de los antiguos maestros
griegos. En los inicios del siglo XIX Pinel libera de las cadenas a los enfermos psiquiátricos de
los manicomios de París. Años más tarde Emil Kraepelin delinea con notable precisión las
manifestaciones clínicas de las dos psicosis más importantes: la enfermedad maníaco
depresiva (trastorno bipolar) y la demencia precoz (esquizofrenia).
También en los comienzos del siglo XIX Antón Mesmer usó por primera vez la sugestión
hipnótica como método de cura. La técnica de Mesmer fue empleada por Charcot, notable
neurólogo de La Salpétriere de París, quien perfecciona la técnica y la utiliza para la cura de
enfermedades mentales como la histeria que lleva su nombre. Sigmund Freud fue su discípulo
destacado. Había viajado de Viena para estudiar con Charcot y al regresar a su ciudad natal
se asocia con Josef Breuer quien había experimentado también con un método de hipnosis. El
procedimiento consistía en pedirles a los pacientes hipnotizados que describieran sus
problemas. Observó que a medida que hablaban se emocionaban y tras salir del estado
hipnótico se sentían más aliviados, con algún grado de amnesia de lo relatado. Los olvidos al
“despertar” lo llevaron a pensar en una región que estaba fuera de la conciencia a la que llamó
inconsciente. El descubrimiento de esta instancia psicológica se considera uno de los grandes
avances en la comprensión de los fenómenos de la mente. Freud se aboca entonces a
desentrañar las reglas que rigen la actividad inconsciente y las formas de acceso a tan rico
material. Para la magna empresa se vale de casos clínicos propios, historiales de colegas o
testimonios escritos como Memorias de un Neurópata, del magistrado alemán Daniel Paul
Schreber. (Freud se vale del análisis del libro, especie de best seller de la época, para
esbozar los mecanismos de la paranoia). Esta y otras historias lo impulsan a elaborar una
teoría del inconsciente. El caso de Anna O, paciente asistida por Breuer sirve de puntapié
inicial para pensar los síntomas como una expresión de conflictos reprimidos.
Bertha Pappenheim (más conocida por Anna O), una joven dama de la aristocracia vienesa,
cuida a su padre durante una enfermedad que lo lleva a la muerte. Mientras Anna asiste a su
progenitor comienza a sufrir problemas visuales, en el habla, y dificultades motoras en el brazo
derecho y ambas piernas. Breuer trató los síntomas de la joven, los que fueron cediendo a
medida que Anna se adentraba en los recuerdos ligados a la figura de su padre.
Basándose en este caso Freud elabora las bases de la futura teoría psicoanalítica, la cual
puede considerarse no sólo el primer desarrollo teórico de la formación de la personalidad,
sino un nuevo paradigma de pensamiento. Los conceptos fundamentales del psicoanálisis son:
1) El aparato psíquico.
2) Los mecanismos de defensa.
3) El desarrollo psicosexual.

El aparato psíquico
Para Freud la mente estaría compuesta por tres instancias, cada una con dinamismo propio:
Ello, Yo y Superyó.

Ello: los seres humanos somos animales movidos por fuerzas instintivas, pulsionales,
especialmente las agresivas y las sexuales. El Ello es el asiento y fuente de los impulsos más
primitivos. Opera por el principio del placer; el objetivo fundamental es lograr el máximo de
satisfacción de las pulsiones, evitando todo tipo de tensión o displacer. Se denomina proceso
primario al pensamiento ilógico, irracional, emocional que es propio del funcionamiento
cognoscitivo del Ello.

Yo: Las experiencias básicas necesitan algún tipo de control. No andamos por la vida
mostrando que nuestra esencia es una barbarie incontrolable. Necesitamos adaptarnos para
poder vivir. El Yo es la instancia psíquica que, bajo la influencia del principio de realidad,
permite la interacción con el medio en forma lógica, congruente y satisfactoria (salud). En caso
de verse amenazado (conflicto intrapsíquico), tiene la capacidad para movilizar los mecanismos
de defensa, permitiendo la adaptación del individuo al medio aun bajo condiciones adversas.
Superyo: Especie de conciencia moral. Las reglas sociales (“¡no hagas esto!”, “debes hacer
aquello”, etc.) se introyectan dominando o entrando en conflicto con las pulsiones del Ello. Una
eficiente superación del Complejo de Edipo sugiere que las pulsiones de incesto han sido
reprimidas, permitiendo el “ingreso” a la cultura, la individuación y la conciencia de género.

Mecanismos de defensa
Anna Freud desarrolla en detalle el origen, la complejidad y el objetivo de cada uno de los
mecanismos de defensa. Para el psicoanálisis todos hacemos uso de las formas defensivas
que interpone el Yo. La función es evitar que el conflicto intrapsíquico desorganice la estructura
del psiquismo, perdiendo el control y por consiguiente el criterio de realidad. Son recursos
psicológicos equivalentes a la homeostasis en el plano de relación organismo-medio.
El estudio de los mecanismos de defensa es importante para evaluar los rasgos, estilos o
trastornos de la personalidad, así como para comprender lo que sucede en el núcleo de la
mente.
Ejemplos de mecanismos de defensa: (ver capítulo de las neurosis).

Desarrollo psicosexual
La construcción del psiquismo es un proceso que abarca el período que va desde el
nacimiento hasta la adolescencia, siendo fundamentales los seis primeros años. Una vez que la
estructura ha logrado solidez nada puede modificarla. Serán los mecanismos de defensa los
encargados de “reparar” las imperfecciones de base.
La energía libidinal, guiada por el principio del placer, atraviesa distintas etapas: oral, anal,
fálica, latencia, genital, buscando su gratificación en cada una de ellas.
La etapa oral abarca los dos primeros años y está signada por la necesidad de alimento. El
bebé se siente “todo hambre”: se inquieta, llora, busca la teta o el biberón. La boca, los labios,
la lengua, se convierten en el centro de las pulsiones libidinales que necesitan ser satisfechas.
Las experiencias relacionadas con la lactancia quedan registradas como huellas mnémicas en
la rudimentaria “área mente”. La fuerza pulsional compromete luego la zona anal (etapa anal),
región que le permite al niño influir en el entorno gracias al control de los esfínteres (retención-
expulsión). En la etapa fálica acontece el hecho más importante de este transcurrir libidinal: El
Complejo de Edipo. El niño, entre los 3 a los 5 o 6 años, descubre que la autoestimulación es
fuente de placer. Freud estableció que todos los chicos se sienten atraídos por sus madres y
muestran sentimientos de ira hacia el padre. El temor de ser castrados (angustia de
castración) aleja a los niños de las madres, acercándose al padre como fuente de
identificación. La resolución de la ambivalencia amor-odio permite la individuación y el
reconocimiento del género.
En las niñas se da el proceso inverso (Freud lo llamó Complejo de Electra): se acercan al
padre como objeto de amor, alejándose de la madre por la que sienten odio. La envidia del
pene sería el sentimiento que guía la dinámica: quieren poseer lo que su padre o hermanos
tienen. La frustración las vuelve a la madre como objeto de identificación y las aleja del padre.
Según el maestro vienés la mujer que es madre logra suplir con los hijos la falta de pene.
En la etapa de latencia las pulsiones se llaman a silencio, sublimándose la actividad libidinal
en el aprendizaje y la sociabilidad. Al llegar la adolescencia la libido pulsional reaparece con
toda su fuerza primigenia; esta vez asociada al mundo erótico, genital y sexual propiamente
dicho.
Los aportes freudianos son el paradigma de una nueva concepción de la mente humana,
regida y a merced de nuestras propias fuerzas. No hay impulsos externos sobrenaturales ni
daños orgánicos irreparables. La subjetividad se abre como el nuevo campo de estudio, de
comprensión de lo humano. Se puede estar en desacuerdo con los lineamientos básicos del
psicoanálisis, con su técnica de abordaje y lo determinista de su concepción, sin embargo es
innegable que abrió un camino profundo, original y definitivo en el pensamiento moderno.

Para el Psicoanálisis la enfermedad mental es el resultado de severas fijaciones pregenitales,


subordinando la genitalidad a las fuerzas pulsionales del pasado. El uso de los mecanismos de
defensa intentan, a veces en forma infructuosa, atenuar el conflicto psíquico. Del entramado
patológico resultan tres tipos de estructuras: Neurótica, Psicótica y Perversa.

Los humanistas
Hemos dicho que la concepción freudiana de lo humano peca de determinista al considerar
que la vida es una lucha constante contra nuestras propias pulsiones. Adler y Jung se apartan
del maestro con ideas diferentes sobre la naturaleza humana, no obstante mantienen gran
parte de las ideas psicoanalíticas. Ellos rescatan los potenciales de crecimiento y las
capacidades humanas de superación.
El movimiento humanista surge como respuesta a los postulados freudianos, siendo los
principales referentes Abraham Maslow, Gordon Allport y Carl Rogers.
Maslow postuló una teoría de las necesidades y las dividió en necesidades básicas y de
desarrollo. Las primeras son: fisiológicas, de amor, seguridad, etc., la presencia de las
mismas genera tensión y la satisfacción las vuelve al reposo. Si las necesidades básicas no se
cubren la persona sufre un vacío que puede llegar a ser fuente de enfermedad. La satisfacción
no sólo calma la tensión, sino que prepara al individuo para acceder al desarrollo y así a la
autorrealización. La teoría de Maslow defiende la jerarquía de las necesidades, lo que la
vuelve también determinista, es decir que una persona que sufre carencias no podrá pasar al
nivel de realización personal si no las satisface.
Allport se basa en la idea de que la personalidad es fundamentalmente dinámica y singular y
que el conocimiento de uno mismo es una condición de crecimiento. Al Sí Mismo Conocido le
da el nombre de Propium y describe ocho funciones que lo constituyen: sentimiento corporal,
autoidentidad, exaltación del yo, extensión del yo, agente racional, imagen de sí, aspiraciones
propias y el conocedor. Citaré a la “exaltación del Yo” y al “agente racional” como los
conceptos Allportianos más importantes. La exaltación del Yo es la capacidad innata que nos
orienta a procurar lo mejor para nosotros, al cuidado y la preservación (diferente a la idea de
pulsión psicoanalítica). El agente racional es una función del Yo que evalúa la necesidad de
interponer mecanismos de defensa o prescindir de ellos. Ambos conceptos permiten entender
al Yo como una entidad dinámica, propensa al crecimiento y liberada del conflicto psíquico.
Carl Rogers dejó como legado una mirada abierta y esperanzadora sobre las potencialidades
humanas. Llamó “tendencia actualizante” a la fuerza innata que abarca a todos los seres vivos
y que los propulsa a actualizar constantemente sus capacidades con el fin de mantener la vida
o evitar un sufrimiento que desorganice la Noción de Yo.
Ideó un estilo de psicoterapia que denominó Psicoterapia Centrada en el Cliente cuyos
fundamentos básicos son la aceptación incondicional (pleno respeto y comprensión al marco
referencial del consultante) y la empatía. La técnica Rogeriana cree en las capacidades de
superación de los consultantes, por lo tanto las intervenciones no se basan en la interpretación
ni en señalamientos. El reflejo como recurso del terapeuta es una forma de intervenir sobre los
contenidos para que el consultante se centre en su propia experiencia.

Para el Humanismo la enfermedad mental surge cuando las experiencias traumáticas son
bloqueadas por formas defensivas, o bien irrumpen la Noción de Yo en forma súbita, provocando
un comportamiento desorganizado. Para Maslow las Neurosis son vacíos estructurales por las
necesidades básicas insatisfechas.

El conductismo
El desarrollo del conductismo fue una respuesta objetiva a la introspección psicoanalítica, la
oportunidad de que el pensamiento psicológico tuviera un espacio en el lugar de las ciencias.
La conducta fue el objetivo del nuevo movimiento, desplazando el reinado de la subjetividad. La
búsqueda de una medida a los fenómenos de la mente había encontrado una técnica que día a
día lograba más adeptos en EEUU y Rusia.
Se puede considerar a Watson como el creador del conductismo. Basándose en las
experiencias de Pavlov hizo la propia estudiando la producción de respuestas condicionadas.
La técnica de Watson se basaba en que los estímulos del entorno podían generar
comportamientos fijos: la anticipación, la presencia, o el pensar en el objeto repetía la
conducta aprendida. Joseph Wolpe ideó una serie de procedimientos para tratar pacientes con
fobia. Las técnicas de Wolpe se basaban en exponer al sujeto al objeto temido; luego introduce
una variante más accesible: imaginar al objeto, registrar los grados de ansiedad y desplegarlo
en la representación imaginaria. Al recurso lo denominó desensibilización sistemática y fue el
puntal de la terapia conductual.

Ley del efecto de Thorndike


Se define aprendizaje como la repetición de comportamientos bajo la influencia de
circunstancias específicas. Por lo tanto los organismos pueden repetir conductas o inhibirlas
con el fin de conseguir un estado particular. Se denomina refuerzo positivo al estado que se
logra por la persistencia de una acción, lo que aumenta la probabilidad de su reproducción.
Ejemplo: me siento bien ayudando a los demás; caso contrario, el refuerzo negativo aparece
cuando logramos disminuir un estado gracias a la emisión de una conducta, lo que hace que
también tenga probabilidades de repetirse. Ejemplo: me siento con culpa cuando no ayudo a
los demás.

El castigo
Consiste en la administración de un suceso negativo para inhibir o bloquear una conducta con
el objetivo de que no vuelva a suceder. Ejemplo: te muestro tus propias necesidades para que
no sientas culpa cuando no ayudes a los demás.
La extinción supone que la mayoría de las respuestas condicionadas desaparecen si no se
refuerzan de vez en cuando.

Modelado
Es el aprendizaje de conductas nuevas por imitación. Son el resultado de la observación de
comportamientos ajenos por contacto intencional o accidental.

Condicionamiento clásico
Pavlov describió que se puede generar una conducta ante un estímulo específico (el perro
saliva ante el alimento); no obstante la conducta aparecerá también si se asocia a la comida un
estímulo inespecífico (toda vez que se alimente al perro se hará sonar una campanita), de tal
manera que cuando se condicionó la conducta, la campanita hará salivar al perro sin la
presencia de alimento.

Condicionamiento operante (o instrumental)


En el condicionamiento operante el organismo aprende que las conductas aparecen ante
estímulos positivos o negativos.

Hábitos
Son agrupaciones complejas de estímulos y conductas.
Para el conductismo los síntomas mentales no son más que hábitos aprendidos bajo un
estado de ansiedad.
Las técnicas conductuales y las cognitivo conductuales (los mapas cognitivos son
representaciones mentales, pensamientos, percepciones de la situación ambiental) se utilizan
con éxito en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, sobre todo las fobias, trastornos
postraumáticos y obsesivos. Las prescripciones o “tareas para el hogar” que se indican en las
disfunciones sexuales son técnicas conductuales. La asociación entre abordajes cognitivo-
conductuales y técnicas que trabajan con la subjetividad no son incompatibles.

Para el conductismo la enfermedad mental surge como resultado de condicionamientos anómalos,


lo que lleva a repetir conductas dañinas.
Los cognitivistas interponen a la asociación estímulo-respuesta la interpretación de los datos que
ingresan a la mente. La conducta surgiría como consecuencia de la decodificación de los datos
captados.

Las teorías biológicas sobre la enfermedad mental


Es indiscutible que las enfermedades mentales tienen una base orgánica que contribuye,
predispone o afecta al organismo. En el extremo del máximo compromiso neurológico
encontramos las demencias y los retrasos mentales, patologías con severos daños en el SNC.
En el extremo opuesto los factores causales que resaltan son los psicosociales, sin embargo
se ofrece un terreno de predisposición biológica (por ejemplo, fobias) o bien los traumas
externos provocan cambios en la estructura neuroquímica. Entre ambos hallamos patologías
que reúnen causas mixtas: la influencia del entorno y la propensión orgánica.

Enfermedades de causa orgánica:

Demencias, retrasos mentales.

Enfermedades de probable causa mixta:

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.


Paranoia.
Trastorno bipolar.

Enfermedades con preponderancia psicosocial:

Trastornos de ansiedad, disociativos, somatomorfos (antes llamados Neurosis).


Trastornos de la personalidad.
Trastornos sexuales, adicciones.
Trastornos adaptativos, etc.

Contribuciones de la genética
Al nacer no somos “tabula rasa” ni una hoja en blanco en la cual se inscriben las influencias
del entorno. Nacemos con disposiciones genéticas que guían el crecimiento y la maduración en
interacción con el medio. Recibimos de los genes la información que corresponde a la especie
(pares de ojos, una boca, una nariz, etc.) y los datos de la línea familiar (ojos como papá, la
boca de mamá, la nariz típica de la familia, etc.). El influjo de los genes no se limita a trasmitir
datos de generación en generación para mantener la estructura de especie y el linaje familiar,
también determina el umbral organísmico de respuesta a los estímulos.
Los genes se ubican en la cadena de ADN (de forma helicoidal) la que a su vez forma los 23
pares de cromosomas. En estos pequeños fragmentos de ADN está contenida toda la
información de la especie, la familiar y la individual. Se ha demostrado que no todos los genes
están activos, una gran parte de ellos son potencialmente “activables” por la influencia del
medio, fundamentalmente el aprendizaje (Kandel, 1983).
También se ha postulado un modelo diátesis-estrés en el que la genética contribuiría
fundando una base de vulnerabilidad o predisposición (diátesis) y el medio aportaría presión o
exigencias estresantes. La combinación de ambos factores sería productora de enfermedad.
Otros investigadores concluyen que la acción del medio es la que moldea la personalidad y
que los genes sólo aportan una parte en su construcción. Se ha demostrado en investigaciones
con esquizofrenia que ésta sólo puede aparecer si el niño es criado en un ambiente
disfuncional. Niños con antecedentes familiares de esquizofrenia, trasplantados a un entorno
saludable no desarrollaban la enfermedad. Por lo tanto podemos concluir que los genes por sí
solos no son productores de enfermedad, y la aparición de la misma se debe a una
combinación entre la genética y el entorno. Si el hombre, como todo organismo vivo, se
construye en relación con el medio, podemos inferir que la vida, el crecimiento, la enfermedad
y la muerte se desarrollan en estrecha relación con él.

Para los seguidores de las teorías genéticas, la enfermedad mental es la expresión de


alteraciones contenidas en los genes, siendo la influencia del entorno un factor que suma o detona
la patología.

Las estructuras del SNC


Los hemisferios cerebrales (prosencéfalo) y el tallo del encéfalo (metencéfalo y mesencéfalo)
conforman las estructuras del SNC. En él se procesa toda la información externa e interna que
llega por las distintas vías aferentes y sale como actos o respuestas por las vías eferentes.
Por lo tanto podemos decir que la función del SNC es procesar la información que recibe y
convertirla en actos. Por supuesto que los estímulos que recepta son seleccionados,
valorados, por las diferentes áreas. Imaginemos qué pasaría con nuestro psiquismo si no
existiera esta función de “filtrado”: estaríamos invadidos por tantos estímulos que harían
imposible la vida.
El tallo cerebral se divide en metencéfalo y mesencéfalo. El mesencéfalo incluye la parte
superior de la médula espinal, el bulbo raquídeo, la protuberancia y el cerebelo. Las funciones
principales están relacionadas con el mundo autónomo o vegetativo: el hambre, la actividad
cardiaca, respiratoria, digestiva (X par craneal o neumogástrico). El cerebelo regula la
actividad motora, la contracción de los músculos agonistas y antagonistas, la eumetría
(capacidad motora para dirigir la prensión de objetos en forma correcta), etc.
El mesencéfalo comprende la entrada de las vías sensitivas y la SARA (sustancia activadora
reticular ascendente) que coordina las funciones de la conciencia como nivel de vigilancia (estar
despiertos o dormidos).
En la parte superior del tronco cerebral se hallan el tálamo y el hipotálamo, importantes áreas
de sustancia gris que regulan la actividad sensitiva, endocrino y emocional.
Por encima del tálamo y del hipotálamo, formando parte del prosencéfalo (arquipaleocórtex y
neocórtex) se encuentra el Sistema Límbico (límbico significa “borde”). El área límbica
comprende: el hipocampo, el septum, las amígdalas cerebrales y la circunvolución del cuerpo
calloso. Es la parte más antigua del cerebro, más cercana al mundo animal que a lo
propiamente humano, patrimonio esto último de la corteza superior o neocórtex. Del Sistema
Límbico dependen las emociones (la ira, las pasiones, el miedo irracional), la actividad
impulsiva (agresión), funciones vegetativas como la sed y las pulsiones sexuales.
Los ganglios basales son un conjunto de núcleos de sustancia gris con funciones específicas.
Se sabe que controlan la actividad motora. Su afectación provoca movimientos involuntarios y
acciones compulsivas (TOC).
El prosencéfalo está formado por los hemisferios cerebrales, estructuras que se han
desarrollado en el ser humano, constituyendo su esencia fundamental: pensamiento, capacidad
de raciocinio, juicio de realidad, emociones controladas, imaginación, proyección hacia el
futuro, memoria, asertividad y aprendizaje.
El neocórtex valora los estímulos recibidos y atenúa las respuestas del mesencéfalo,
ejemplo: convierte el miedo irracional (de tipo emocional), en una sensación basal, necesaria
para la preservación.
El prosencéfalo se divide en dos hemisferios, el derecho y el izquierdo. Se ha comprobado
que el derecho tiene funciones perceptivas refinadas, interviene en la imaginación y la
creatividad. El izquierdo se encargaría de complejos procesos de análisis racional, de la
construcción del lenguaje, etc. Cada hemisferio se divide a su vez en cuatro lóbulos que tienen
representación tanto en la cara externa como en la interna: lóbulo frontal, parietal, temporal y
occipital. A grandes rasgos podemos decir que el lóbulo frontal tiene funciones motoras, inhibe
impulsos y cumple con funciones mnésicas; el parietal, funciones sensitivas termoalgésicas y
táctiles; el temporal es asiento de la memoria a largo plazo, en su interior asientan los centros
del lenguaje (temporal izquierdo), el centro auditivo y del olfato; en el lóbulo occipital se
interpretan los estímulos visuales.
Ampliando la información agregaremos que el área prefrontal es objeto de muchas
investigaciones que aportan datos cada vez más reveladores. Se sabe que coordina la
memoria a corto plazo o memoria del trabajo, “crucial para la realización de tareas ejecutivas,
como organizar las tareas cotidianas, planear una secuencia de hechos y llevarlos a cabo”
(Kandel).
Los estudios sobre el córtex prefrontal se remontan al año 1848 cuando John Harlow
describe el caso Phineas Gage, un obrero del ferrocarril que sufre un terrible accidente cuando
una varilla de hierro se le incrusta en la región prefrontal. El hombre sobrevive al episodio, pero
su personalidad cambia totalmente: conserva las funciones perceptivas, la inteligencia y la
memoria a largo plazo, sin embargo deja de ser un hombre metódico y laborioso; por el
contrario, se convierte en alcohólico, irresponsable e iracundo.
Estudios posteriores comprobaron que la región prefrontal cumple una función fundamental en
el juicio y la coordinación de proyectos a largo plazo. Los pacientes esquizofrénicos ven
afectada esta región cerebral, causando los típicos síntomas de deterioro cognoscitivo y
planificación de actividades. Los estudios con imágenes comprueban la poca captación de
glucosa en la zona, además de problemas en la microcirculación.
La unidad estructural del tejido nervioso es la neurona, no obstante las otras células que
conforman la trama neural, como los oligodendrocitos tienen importantes funciones.
Las neuronas se agrupan entre sí formando redes, vías o núcleos. En cualquiera de estos
casos la función es la misma: trasmitir el impulso nervioso por todo el sistema, bien sea en
dirección aferente (del receptor periférico al SNC) o eferente (del SNC al órgano, músculo o
región que ha sido estimulada). Se denomina sinapsis a la “unión” fisiológica entre las
neuronas, ya que no se contactan entre sí, dejando un espacio en el cual la neurona
presináptica vuelca el contenido de sus vesículas: los neurotransmisores. La llegada del
impulso nervioso saca del reposo a la neurona presináptica, despolariza la membrana
plasmática actuando sobre la bomba de sodio y potasio. El pasaje “eléctrico” de
despolarización llega al final del axón haciendo que las vesículas que se encuentran en los
botones terminales se acerquen al borde de la membrana volcando el contenido químico
(neurotransmisores) en el espacio intersináptico. El proceso “eléctrico” de traspaso del impulso
se convierte en “químico” por la intervención de las moléculas neurotransmisoras. Una vez en el
espacio son captadas por receptores de la neurona postsináptica, provocando la salida del
reposo de la membrana plasmática, completando el ciclo de transmisión.
Los neurotransmisores
Desde el descubrimiento de la clorpromazina en la década del 50 los estudios sobre los
psicofármacos han permitido descubrir y comprender a estas pequeñas moléculas que se
encargan, ni más ni menos, de hacer circular la información del mundo externo e interno, y
generar respuestas o actos.
Tipos de neurotransmisores
Serotonina: su nombre químico es la 5-hidroxitriptamina (5HT) e interviene en el
procesamiento de la información, en el estado de ánimo y en el control de los impulsos. La
depleción de la molécula provoca depresión, síntomas de angustia y actividad impulsiva (abuso
de sustancias, atracones, etc. ). Los antidepresivos tricíclicos como la Imipramina, la
Clomipramina y los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) actúan
impidiendo que la neurona presináptica recapte la serotonina sobrante en el espacio sináptico
con la consiguiente mejoría de los niveles del neurotransmisor. Además, al bloquear el receptor
que recapta la Serotonina obliga a la neurona presináptica a incrementar la producción.
Ácido Gammaaminobutírico (GABA): Actúa sobre la neurona postsináptica y el efecto más
conocido es la reducción de la ansiedad. Los tranquilizantes menores de tipo benzodiazepinas
aumentan su acción logrando los típicos efectos ansiolíticos, relajantes musculares y
anticonvulsivantes.

Noraepinefrina o Noradrenalina: esta molécula se encuentra distribuida en varias de las vías


cerebrales, además se asocia al sistema endocrino ya que también se produce en la médula
suprarrenal. Tiene dos tipos de receptores los beta-adrenérgicos y los alfa-adrenérgicos. Las
acciones están repartidas según las diferentes vías: por un lado controla funciones vegetativas
(simpáticas) como la respiración, el funcionamiento vascular y digestivo (en equilibrio con la
acetilcolina del sistema parasimpático), por otro interviene preparando al organismo para
reacciones básicas de ataque, huida o apareamiento.

Dopamina: el avance en los estudios de la esquizofrenia y la enfermedad de Parkinson han


permitido saber mucho más sobre la dopamina. Se sabe que el aumento de la misma y una
mayor sensibilidad de los receptores D2 pueden generar síntomas psicóticos, así como la
depleción dopaminérgica por los fármacos antipsicóticos o por causas degenerativas producen
síntomas de Parkinson. Las vías dopaminérgicas y serotoninérgicas están relacionadas. Se ha
visto que la Dopamina interviene en la motricidad, en la búsqueda de placer, sociabilidad, por lo
tanto la Serotonina podría actuar como control de estas conductas.

Existen técnicas de laboratorio que permiten dosar los neurotransmisores en plasma o en


orina. Se llama aminograma urinario al dosaje de los metabolitos en orina. El paciente
recolecta orina de 24 horas con una preparación previa con restricción de algunos alimentos.
Los metabolitos buscados son:

FEA (feniletilamina), precursor de las catecolaminas Dopamina y Noradrenalina.


MOPEG (3-metoxi-4 hidroxifenilglicol) derivado de la Noradrenalina.
5-HTA (5-hidroxitriptamina) derivado de la Serotonina.
HVA (Ácido homovanílico) derivado de la Dopamina.
Para la medición de Serotonina también se solicita el dosaje de Serotonina plaquetaria.

Las teorías neuroquímicas buscan explicar la enfermedad mental por el aumento o la depleción de
los neurotransmisores y sus receptores.
Capítulo 2
La evaluación de los trastornos psicológicos

L a intervención del terapeuta en la evaluación de los contenidos que aporta el paciente debe
ser objetiva, cuidadosa y fundamentalmente debe respetar el marco de referencia del
consultante. Las entrevistas estructuradas con o sin escalas de testeo suelen ser demasiado
directivas y poco contenedoras (excepto que se trate de exámenes especiales). Influidas por el
modelo médico, las preguntas se dirigen a buscar síntomas o rasgos de personalidad. La
subjetividad queda recortada por un esquema de evaluación que puede obtener lo que busca,
pero soslaya aspectos significativos del consultante. El evaluador directivo deja de lado la
empatía, la aceptación incondicional, la capacidad de escucha y la resonancia emocional, para
convertirse en el instrumento frío que poco aporta a una relación terapéutica.
Nuestro medio, muy influido por el psicoanálisis, no ha cedido a las exigencias del modelo
americano de recolección de datos. No obstante, las escalas de evaluación ocupan una parte
importante de las entrevistas realizadas en servicios hospitalarios y centros dependientes de
obras sociales: tienen el beneficio agregado de ver muchos pacientes en corto tiempo y se
aseguran completar los requerimientos solicitados.
La entrevista abierta o la semiestructurada (sobre todo en el comienzo del tratamiento) sigue
siendo la mejor herramienta para la evaluación clínica. No relego con esto la importancia del
uso de escalas o test, pero creo que ante todo es necesario establecer un vínculo, que el
consultante se sienta escuchado, comprendido y sienta que puede tener confianza en el
profesional. No olvidemos que la consulta en nuestras especialidades es por sobre todas las
cosas un encuentro centrado en la verdad.
La evaluación debe cumplir con los siguientes ítems:
1) Favorecer un clima de confianza, de respeto.
2) Aceptación incondicional.
3) Empatía.
4) Entrevista abierta.
5) Entrevista mixta o semiestructurada: Obtener datos con preguntas claras, sencillas, con
tono afectivo.
6) Entrevista cerrada. Realizar encuadre para tomar las escalas y test.
7) Hacer devolución de resultados.
8) Encuadre de tratamiento.
9) Controlar y hacer un seguimiento de la influencia del tratamiento.

Las áreas que se investigan en una entrevista semiestructurada son:


1) Motivo de consulta (Ejemplo: malestar subjetivo, síntomas psíquicos o físicos, relaciones
interpersonales o laborales conflictivas, etc.).
2) Antecedentes de la enfermedad actual: cuándo comenzó el malestar, cuáles fueron los
primeros síntomas, el deterioro que provoca, etc.
3) Antecedentes personales: se investiga la presencia de otras enfermedades, estilo de vida,
tipo de trabajo, actividades recreativas, etc.
4) Antecedentes farmacológicos: constatar los medicamentos recibidos o los indicados en el
momento de la entrevista.
5) Semiología de las funciones psíquicas.

La historia clínica se confecciona con los datos recogidos en las entrevistas, los estudios
indicados y las formulaciones diagnósticas. A los ítems anteriores se le deben sumar:
1) Solicitud de estudios orientadores: test proyectivos, psicométricos, análisis de sangre, orina,
imágenes, mapeos cerebrales, etc.
2) Formular hipótesis diagnósticas.
3) Devolución al paciente del resultado de las evaluaciones.
4) Indicar tratamiento.
5) Evaluar pronóstico.

Si nos basamos en el DSM IV (manual clasificatorio y estadístico de las enfermedades


mentales) se tendrán en cuenta los siguientes ejes:

Eje I: Síntomas, clínica psiquiátrica. Incluyen todos los cuadros de la psiquiatría que se
manifiesten en forma sintomática (ejemplo: Trastorno depresivo mayor, trastornos de
ansiedad, etc.). El síntoma es el malestar subjetivo que la persona no reconoce como propio,
no está registrado como dato personal en la Noción de Yo, por ejemplo: la tristeza y la pérdida
de interés durante un tiempo prolongado son síntomas de la depresión, no son estados
habituales de una persona, aparecen sobre el ánimo basal y se destacan por la extrañeza para
el sujeto.

Eje II: Rasgos de personalidad, carácter anómalo. Defensas estereotipadas. En el Eje II se


estudian los rasgos de personalidad, la “forma de ser” del sujeto. También podemos agregar
los mecanismos de defensa que sostienen las conductas. Los cuadros comprendidos en el Eje
II son los Trastornos de la Personalidad (de origen psicosocial) y los Retrasos Madurativos
(origen orgánico).

Eje III: patologías de la medicina general que pueden ayudarnos a comprender los síntomas
psiquiátricos (Ejemplo: hipotiroidismo).

Eje IV: Factores sociales, económicos, familiares, violencia, transculturación, etc. Incidentes
que sean determinantes o coadyuvantes del malestar.

Eje V: Escala de evaluación global. Cuantifica el deterioro social, laboral, académico, la


influencia de los síntomas o de “forma de ser disfuncional” en el desarrollo de la persona.

Medición de síntomas y rasgos de personalidad


Estos son algunos de los cuestionarios o test que se usan usualmente en la práctica clínica.
Insisto en la importancia de crear un clima de confianza, de contención con el consultante. La
instrumentación de las mismas en forma fría y distante provoca resistencia y el efecto de no
ser escuchado.
Inventario multifásico de personalidad de Minnesota (MMPI-2)
Es un autoinforme de 566 items verdadero/falso. Tiempo de duración entre 2 a 3 horas.
Evalúa complejos de síntomas y algunos rasgos de personalidad. Es fiable, pero agotador
para el consultante. Lo insólito es que ha sido incorporado por instituciones estatales para
evaluar si las licencias médicas de sus empleados son veraces (instrumento de evaluación
psicológica o de control laboral, subestimando la indicación médica del profesional tratante y
dudando del malestar del paciente).
Inventario Multiaxial clínico de Millon-II (MCMI-II)
Es un autoinforme de 175 items, formato verdadero/falso. Comprende la evaluación de Eje I
y II.
Escala de Evaluación Psiquiátrica breve (BPRS)
Entrevista clínica, 16 items, sirve para evaluar síntomas psiquiátricos de tipo neuróticos
(ansiedad, preocupaciones somáticas, retraimiento) o psicóticos: (manierismos, aplanamiento,
alucinaciones, excitación, etc.).
Escala de inteligencia de Wechsler para adultos modificada (Wais-R)
Mide la capacidad intelectual general, 166 ítems, autoinforme.
Escala de evaluación de depresión de Hamilton
Entrevista clínica. 17 a 24 items. Mide la presencia de síntomas depresivos. Es útil y de fácil
aplicación.
Test de Rorschach
Es un test proyectivo que mide características de la personalidad. Se basa en una serie de
cartones con manchas amorfas. Se le pide al paciente que diga lo que le parece o le recuerda
cada mancha.
Pruebas Neuropsicológicas (NPS)
La evaluación de las funciones cognoscitivas ha alcanzado un notable desarrollo en los
últimos años. Hoy en el país hay muchos profesionales especializados en estas técnicas. Son
de especial interés en el estudio de las demencias. La indicación más frecuente son las
alteraciones cognoscitivas de los síndromes demenciales y los olvidos benignos que podrían
tener correspondencias orgánicas.
Investigan:
1) La inteligencia en general.
2) Atención y concentración.
3) Memoria y aprendizaje.
4) Visuoespacialidad.
5) Lenguaje.
6) Conceptualización.
7) Habilidades manipulativas.
8) Procesos de ejecución motora.
9) Afecto.

Examen de evaluación neurocognitiva


Estado mental mínimo de Folstein (MMSE)
Es de uso frecuente en la práctica clínica, es rápido y efectivo. Consiste en 30 items, se
requieren 26 correctos (para algunos la línea de corte es de 24); por debajo del mismo se
considera deterioro cognitivo. Para otros autores se debe cumplir con los 30 puntos.

El MMSE evalúa:

Orientación.
Memoria.
Atención.
Capacidad para seguir órdenes orales y escritas.
Escritura.
Habilidades visuoconstructivas.

Escala de evaluación para la enfermedad de Alzheimer (ADAS)


Es un test rápido y muy confiable. Mide los síntomas mayores de la enfermedad de
Alzheimer (memoria, respuesta a las órdenes, visuoconstrucción, praxis, lenguaje, ideas,
ejecución.
Consiste en una serie de 21 items separados en dos subescalas: cognitiva (ADAS-cog) y
conductual (ADAS-noncog).
Escala de demencia de Blessed
Las funciones evaluadas son la orientación, la memoria y las actividades de la vida diaria.
Puntuaciones superiores a 4 son indicadoras de deterioro.
Test del reloj
Detecta deterioro cognitivo global. Evalúa habilidades visuoconstructivas, ejecución motriz,
comprensión del lenguaje, comprensión del lenguaje numérico. La sensibilidad de esta prueba
es superior al 80%. Hay dos formas de administrar la prueba: a la copia y a la orden. En el
primer caso se le muestra el dibujo de un reloj analógico, con los doce números arábigos y las
agujas marcando una determinada hora. Se le pide que realice una copia en otro lugar de la
hoja. En la segunda opción se le pide que dibuje un reloj, con los números y las agujas en una
hora, generalmente las once y diez.
Los puntos se otorgan según los siguientes aspectos:

Si el número 12 está situado arriba de la esfera: 3 puntos.


Si dibujó las 2 agujas: 2 puntos.
Que haya 12 números: 2 puntos.
Que las agujas marquen la hora correcta: 2 puntos.
Escala de demencia de Mattis (Mattis dementia extended rating scale, 1976)
Se utiliza en enfermedades demenciales con compromiso subcortical. Evalúa atención,
memoria, perseveración, construcción, memoria. Consta de 144 ítems, siendo el punto de
corte de 123. La escala permite hacer un seguimiento cognitivo del paciente, aún en períodos
de marcada involución.
FAST (Functional Assessment Staging)
La escala FAST evalúa la evolución de la enfermedad desde un estado de inicio asintomático
hasta las etapas más críticas. Consta de 16 estadios:
1) Ninguna dificultad objetiva ni sintomática.
2) Olvidos benignos. Dificultades subjetivas en el trabajo.
3) Disminución de la capacidad organizativa.
4) Dificultad para realizar actividades complejas de la vida cotidiana.
5) Requiere ayuda para seleccionar las prendas de vestir.
6) Requiere ayuda para vestirse.
7) Dificultades para bañarse bien solo.
8) Dificultades en la mecánica del aseo personal.
9) Incontinencia urinaria.
10) Incontinencia fecal.
11) Lenguaje limitado a unas seis o siete palabras.
12) Habla limitada al uso de una palabra.
13) Pierde habilidad ambulatoria.
14) Dificultad para mantenerse sentado sin apoyo.
15) Pierde la sonrisa.
16) No puede sostener la cabeza independientemente.
Test de retención visual de Benton
Consiste en una serie de figuras que tienen que ser recordadas por el paciente. Investiga
percepción y memoria. Número total de respuestas correctas para descartar involución de
esas funciones.
Capítulo 3
Semiología psiquiátrica

E n toda entrevista abierta o no dirigida el profesional deja que el consultante nos cuente
libremente su malestar, respeta los silencios, pregunta, contiene; todo dentro de un
encuadre en el cual la empatía y la aceptación incondicional deben ser las regentes del
diálogo. El modelo médico ha convertido la relación entre el consultante y el terapeuta en un
encuentro frío, despojado de humanidad. El terapeuta cumple con precisión el rol que los
libros, los maestros, la supervisión le asignaron. No hay creación, estilo; nada de su mundo
emocional puede “contaminar” la tan mentada “transferencia”. Entiendo que el terapeuta es el
que mantiene el control del encuentro. El consultante acude a pedir ayuda, busca la atención
profesional; alguien que le calme los síntomas, preocupaciones, angustias, etc. En síntesis,
necesita del “saber” profesional. ¿Es condición, entonces, que ése “saber” requerido se
manifieste con la letra fría de un libro técnico o tenga una apariencia de seriedad y distancia al
mejor estilo del protocolo británico? Es un absurdo pensar en estos tiempos de
deshumanización que un vínculo de ayuda se base en los mismos parámetros. Los
consultantes buscan “verdad”, un profesional auténtico, que sin revelar detalles de su vida
privada, demuestre valores humanos que guíen la relación.
Las entrevistas no dirigidas ayudan a comprender el malestar con empatía y aceptación
incondicional. La dirección de la atención del terapeuta se centra en el marco de referencia del
que consulta, “metiéndose” en su mundo. Es necesario contextualizar la dolencia o la crisis
dentro del “saber” del consultante. Este tipo de encuentro debería ser el mejor inicio de un
proceso terapéutico.
A diferencia de las anteriores, las entrevistas dirigidas (estructuradas o semies-tructuradas)
son útiles en las consultas de emergencias en las que se requiere llegar a un diagnóstico
rápido e indicar un tratamiento. Permite focalizar la atención en los síntomas, recortando el
discurso del paciente para comprender mejor el motivo de la consulta. Tanto en los encuentros
dirigidos como en los no dirigidos el profesional se guía por un esquema de evaluación
denominado semiología psiquiátrica. Consiste en determinar si las funciones psíquicas se
encuentran conservadas o presentan algún tipo de alteración.

Las funciones psíquicas evaluadas son:


1) Conciencia.
2) Orientación.
3) Atención, concentración.
4) Memoria.
5) Pensamiento.
6) Psicomotricidad.
7) Afectividad.
8) Percepción.
9) Lenguaje.
10) Juicio.
11) Sueño.

Conciencia
La conciencia es una función psíquica cognoscitiva, de singular jerarquía ya que sin ella sería
imposible “conocernos” y “conocer el mundo”. Estamos acostumbrados a escuchar “está
inconsciente”, “es un inconsciente”, “perdió la conciencia”; distintas formas de nombrar estados
en los que, de alguna manera u otra, la actividad de esta función se ve comprometida. El
término fue utilizado en el siglo XVII por Francis Bacon, más tarde John Locke la definió como
“la percepción de lo que ocurre en nuestra mente”. Freud le dio más importancia a lo que
quedaba fuera de ella, es decir, al inconsciente. En cambio Watson la dejó de lado al poner
todo el acento en la conducta.
Los alcances de su acción abarcan la conciencia como nivel de vigilancia y la conciencia
psicológica o conciencia del Yo personal.

Conciencia como nivel de vigilancia


Es la función que nos permite estar despiertos (lúcidos, vigiles) o estar dormidos (no lúcidos).
Responde a un nivel de vigilancia o arousal que se “activa” al despertar y entra en reposo al
dormir. La sustancia activadora reticular ascendente es la responsable biológica de la función y
consiste en un conjunto de neuronas dispuestas en forma de red (de ahí el nombre de
retículo). Se localiza en el tallo cerebral y por vías aferentes llega a la corteza ordenando que
se “despierte” o se “duerma”.
Los psicofármacos, las drogas ilegales, la anestesia, los traumas, los accidentes
cerebrovasculares, los tumores, la epilepsia, y muchas enfermedades alteran el nivel de
vigilancia llevando a la persona a estar “inconsciente”. La obnubilación, el estupor y el coma
son los distintos grados del compromiso consciente o trastornos deficitarios.
La conciencia del Yo personal: es la actividad que brinda la información de quién soy, dónde
estoy, en qué tiempo vivo. “Soy consciente de mí mismo, en un espacio y en un tiempo dados”.
Es el modo más sofisticado de la conciencia; “ser humanos” es saber de nosotros: identidad,
biografía, pensamientos y proyecto vital.
El Síndrome de Confusión Mental es la expresión patológica máxima de la conciencia
psicológica alterada. El paciente confuso está desorientado en tiempo y espacio
(desorientación alopsíquica), no sabe quién es (desorientación autopsíquica), está inquieto y
observa al interlocutor con perplejidad, como si se diera cuenta de su estado e hiciera fuerzas
inútiles para modificarlo. Las causas de la confusión son de índole orgánica y revisten
gravedad, obligando a actuar con celeridad. Se deben descartar accidentes cerebrovasculares
o “strocke” (aneurismas, embolias, isquemias, hematomas por traumas, etc.); alteraciones
metabólicas (hiperglucemia, hipoglucemia, etc.); tumores cerebrales, intoxicaciones, etc.
Se denomina delirium a la actividad psíquica automática en la que aparece confusión mental,
alucinaciones visuales (onirismo), agitación psicomotriz, deshidratación y cambios electrolíticos.
Una forma conocida, el delirium tremens, aparece en cuadros de abstinencia de sustancias; en
nuestro medio el alcohol es la causa más frecuente. Las alucinaciones visuales son muy
vívidas, el paciente cree ser atacado por animales (zoopsias), se agita, sufre, está insomne y
febril.
Otras manifestaciones patológicas de la conciencia del Yo psicológico son los síntomas
disociativos. La persona siente extrañeza de sí misma, no se reconoce plenamente, duda de
su imagen y sentimientos, “es como estar fuera de sí”. Este fenómeno recibe el nombre de
despersonalización y aparece en distintos cuadros clínicos: los trastornos disociativos (histeria
disociativa); en traumas severos con riesgo de vida (catástrofes, secuestros, violaciones), en
el inicio de la esquizofrenia, en los ataques de pánico, en la epilepsia, etc. También reciben el
nombre de estados crepusculares en alusión al atardecer (o amanecer) que no permite
observar con claridad el entorno. El Síndrome de Ganser es un trastorno disociativo, se
describió inicialmente en poblaciones carcelarias y consiste en alucinaciones visuales, amnesia
selectiva y beneficio secundario de los síntomas.
Los estados de “emoción violenta” generados por distintas situaciones conflictivas pueden
“nublar” la conciencia y hacer perder por un instante la noción de sí, el riesgo personal y de
terceros.
En los brotes psicóticos el enfermo “pierde la conciencia de realidad”: queda desplazada por
el delirio. La persona puede creer que es otra, cambia los referentes de identidad (Ejemplo:
“soy un extraterrestre”).
Otras alteraciones de la conciencia del yo personal son los estados de trance, las
personalidades múltiples, las modificaciones de los niveles de vigilancia por el ayuno, la
meditación, el yoga, control mental, la privación sensorial, etc.

Orientación
La orientación está íntimamente ligada a la conciencia, permite conocer datos del entorno y
del mundo propio.
La persona sana está orientada en forma global (sabe quién es, dónde vive, en qué lugar se
encuentra ahora, qué día es, el año, etc.), en cambio la enfermedad compromete la
orientación:
Denominamos desorientación autopsíquica a la pérdida de los referentes de identidad
(nombre, edad, datos biográficos, etc.)
En la desorientación alopsíquica la persona no sabe dónde está ni en qué tiempo vive.

Memoria
Conceptos generales
La memoria es una de las funciones psíquicas más importantes. Relaciona el presente con el
pasado y permite el aprendizaje constante de nuevas experiencias. No olvidemos que la
personalidad es un conjunto de hábitos, experiencias aprendidas y por aprender. La intención o
voluntad guía la adquisición de nuevos engramas y otros seguirán un mecanismo inconsciente
de incorporación. Así como se introyectan modos, estilos de funcionamiento del entorno que
permiten el crecimiento de nuestros potenciales, se aprenden otros modos que promueven
rigidez y desadaptación.
Definición
Puede definirse la memoria como la capacidad cognoscitiva para fijar, almacenar y evocar
una experiencia ya sea con el uso de la voluntad o en forma automática. Se clasifica en:
memoria a corto plazo y memoria a largo plazo.
Memoria a corto plazo
La memoria a corto plazo, memoria inmediata o memoria primaria es aquella que registra en
el momento una cantidad limitada de estímulos (información sensorial: visual, auditiva, táctil,
etc.) y se puede reproducir inmediatamente en un tiempo limitado. La amplitud de la memoria
inmediata o span es limitada en tiempo (aproximadamente 20 segundos) y en cantidad de
objetos o items a retener (aprox. 7). La memoria a corto plazo incluye un dinamismo de acción
que observamos claramente en el modelo de la memoria del trabajo o working memory o
memoria operativa. La idea es la siguiente: cuando captamos estímulos del afuera no sólo
tenemos la capacidad para fijarlos, sino también de reproducirlos en el momento o mantenerlos
en espera de otros estímulos que completan al primero, ejemplo: en una conversación
captamos las ideas expuestas, sumamos el registro visual y fonológico e integramos todos los
elementos en el proceso de comprensión de lo que se comunica (tanto en forma analógica
como digital). Por lo tanto la working memory pone en funcionamiento un sistema de atención
(o administrador central) que selecciona y valora los estímulos a ingresar, sumando otras
atribuciones como la de almacenar durante un breve tiempo la información. Esta capacidad del
“administrador central” se vale de sistemas auxiliares para poder mantener más tiempo la
información en la conciencia, ejemplo: queremos recordar un dato que vemos por televisión y
no tenemos dónde anotar. Intentamos retener el dato que vimos (unidad de almacenamiento
visual) y lo repetimos en voz baja (unidad de almacenamiento fonológico), además podemos
recordar dónde lo vimos (unidad de reconocimiento espacial).
La región frontal posterior está involucrada en la recuperación y en la memoria de trabajo. La
región frontal anterior ha sido vinculada con la evaluación de los productos de recuperación.
Los lóbulos frontales, en conjunto con sus conexiones con las regiones neocorticales
posteriores, sustentan la organización de la recuperación y la manipulación de la información en
la memoria de trabajo.
Otras regiones que intervienen son:

Corteza parieto-occipital de asociación.


Corteza prefrontal (relacionada con la atención).
Corteza temporal: áreas de Broca y Wernicke.

Memoria a largo plazo


La memoria a largo plazo permite retener la información (almacenamiento) y evocarla cuando
la necesitemos. Es aquella que guarda los engramas después de pasados unos minutos,
horas, días o décadas de la situación acontecida. Los centros nerviosos encargados de
tamaña tarea de registro de las experiencias se encuentran distribuidos en distintas zonas del
SNC.
La memoria a largo plazo se divide en: memoria declarativa, explícita o directa y memoria
implícita, no declarativa o no directa.
La memoria explícita o declarativa
La memoria explícita o declarativa es aquella que podemos recuperar rápidamente, requiere
de la voluntad y comprende engramas autobiográficos, enmarcados en un tiempo y en un
espacio y siempre referidos a experiencias personales. Ejemplo: “el año pasado viajé a
Catamarca”, “me recibí de médico en 1984”, etc. A este tipo de memoria (siempre dentro de la
memoria declarativa o explícita) la denominamos episódica. Sin embargo los recuerdos no sólo
están referidos a acontecimientos personales, todo el bagaje de conocimientos que adquirimos
y seguimos adquiriendo comprenden un sinnúmero de engramas que forman parte de nuestro
capital intelectual. Por lo tanto esta información está desprovista de referencias personales y
no está inscripta en un tiempo o un espacio dado. A este tipo de memoria la llamamos
semántica.
Resumiendo: la memoria a largo plazo subtipo explícito o declarativa se divide en:
Memoria episódica: autobiográfica, los engramas se ubican dentro de un contexto témporo-
espacial. Ejemplo: “recuerdo cuando estudiaba los músculos en la sala de anatomía de la
facultad”.
Memoria semántica: No autobiográfica, no se ubica en un contexto temporo-espacial. Son
conocimientos adquiridos. Ejemplo: “los músculos del brazo son los bíceps y tríceps”, etc.

Los centros nerviosos que controlan la memoria declarativa son:

Lóbulo temporal medial: hipocampo, y el giro parahipocámpico: cortezas entorrinal,


perirrinal y parahipocámpica. Muy relacionado a diencéfalo y neocórtex. El hipocampo
puede ser considerado el centro de la memoria declarativa (episódica o autobiográfica).
Lóbulo temporal inferolateral: (memoria semántica).
Diencéfalo (fórnix, tubérculos mamilares y región dorso medial del tálamo) (episódica o
autobiográfica).
La amígdala interviene en el almacenamiento de eventos emocionales. El hecho de que el
humano recuerde mejor los eventos emocionales que los eventos neutros depende del
efecto modulatorio de la amígdala. Estaría involucrada, además, en el reconocimiento de
las caras y expresiones faciales.
Lóbulos frontales, son fundamentales para la memoria declarativa. La región prefrontal
posterior está involucrada en el procesamiento estratégico durante la recuperación y en la
memoria de trabajo. La región frontal anterior ha sido vinculada con la evaluación de los
productos de recuperación. Los lóbulos frontales, en conjunto con sus conexiones con las
regiones neocorticales posteriores, sustentan la organización de la recuperación y la
manipulación de la información en la memoria de trabajo (semántica, episódica o
autobiográfica).

La memoria no declarativa o implícita


Se refiere al conocimiento de cómo hacemos las cosas (sin “pensar” en cómo las hacemos,
es decir en forma automática). Es la memoria que no está sujeta a procesos cognoscitivos, por
lo tanto no requiere de la voluntad. Los engramas se fijan después de un proceso más lento
que lo que ocurre en la memoria explícita o declarativa. El aprendizaje y fijación de las huellas
mnémicas requiere ensayo y error.
La memoria no declarativa comprende:
Memoria procedural o de procedimientos, aquella por la cual podemos conducir, andar en
bicicleta, nadar, manejar los cubiertos, etc. Son el conjunto de acciones aprendidas y hábitos;
se reproducen en forma automática.
Memoria de sensibilización o efecto priming es la que facilita la detección o identificación de
estímulos sobre la base de su presentación reciente. Se nombran más rápidamente imágenes
de objetos que han sido vistos previamente que las de aquellos que no lo han sido.
Este fenómeno se observa aun luego de haber transcurrido una semana de haber presentado
las imágenes. Ocurre incluso en el caso de que exista incapacidad en el reconocimiento de qué
imágenes habían sido presentadas previamente.
El condicionamiento clásico: Es la asociación que se crea entre dos estímulos de los cuales
el accesorio puede generar una respuesta cuando el estímulo principal no está presente.
Ejemplo: “cada vez que suena modo vibrador del teléfono me pongo nervioso; cuando escucho
un sonido parecido reproduzco la misma emoción”.
Aprendizaje no asociativo: (comprende habituación y sensibilización). La presentación
repetida de los mismos estímulos puede tener dos consecuencias, la sensibilización o la
habituación. La primera involucra un aumento en la respuesta mientras que la última la
disminuye.

Los centros nerviosos que involucran las funciones de la memoria no declarativa o implícita
son:

Memoria de sensibilización o efecto priming: neocorteza.


De procedimientos: las regiones cerebrales involucradas incluyen el área motora
suplementaria, los ganglios basales y el cerebelo.
Respuesta emocional: núcleo amigdalino.
Musculatura esquelética: cerebelo.
Aprendizaje no asociativo: vías reflejas.

Alteraciones de la memoria
Trastornos cuantitativos
Amnesia: incapacidad total o parcial de recordar experiencias pasadas.
Amnesia anterógrada: pérdida de la habilidad para formar nuevas memorias más allá de
cierto punto en el tiempo. Su origen es orgánico o psicógeno. Puede seguir a un traumatismo
encéfalo craneal, convulsiones, anoxia y otras condiciones que afecten estructuras vinculadas a
la formación de memoria.
Retrógrada: pérdida de la habilidad para recuperar información que ha sido previamente
codificada en la memoria. En otras palabras, existen problemas para recordar información
adquirida antes del inicio de la amnesia. Puede ser debido a un proceso orgánico o psicógeno.
Las formas orgánicas se asocian a traumatismos encéfalo-craneales, accidentes
cerebrovasculares, convulsiones y demencia, y una amplia variedad de otras condiciones que
deterioren el funcionamiento cerebral.
Hipermnesia: aumento de los recuerdos. Se ve en los trastornos de personalidad paranoide
y obsesivo. En los síndromes depresivos se focaliza en eventos desagradables.
Litología: incapacidad transitoria de recordar un sustantivo o un nombre propio.
Trastornos cualitativos o paramnesias
Ocurre una falsificación de la memoria por distorsión del recuerdo. Puede ser por causa
médica (por ejemplo como parte de un cuadro epiléptico), tóxico o psicológico (desde cuadros
psicóticos, disociativos a situaciones de estrés o cansancio).

Alucinación de la memoria: recuerdo de algo no ocurrido.


Falso reconocimiento: reconocer como familiar a una persona desconocida.
Falso recuerdo: distorsión inconsciente e involuntaria de la memoria por un estado emocional
o cognoscitivo.
Fabulación: evocar falsos recuerdos para tapar olvidos. El paciente no es consciente de ello.
Ocurre en el alcoholismo con Síndrome de Korsakoff.
Déjà vu: ilusión de ver una imagen nueva como repetición de una anterior.
Jamais vu: falsa sensación de experimentar por primera vez una situación que en realidad ya
ha sido vivida.
Paramnesia reduplicativa: a partir de la creencia de haber vivido una escena determinada, se
incurre en falsos reconocimientos de personas y ambientes.
Ecmnesia: puede referirse a la reviviscencia del pasado, intensa y prolongada, con escasa
crítica por parte del enfermo, quien adapta su actividad a la situación pasada, a medida que
perdura la alteración. Puede corresponder a cuadros disociativos, trastorno por estrés post-
traumático, esquizofrenia de comienzo tardío, demencia o tumor frontal.
Memoria panorámica: es la visión de hechos pasados penosos como si se estuvieran
viviendo en una pantalla sin repercusión afectiva equivalente. Tradicionalmente ligado a la
histeria. Podría corresponder a trastornos disociativos, trastorno histriónico de la personalidad,
trastorno por estrés post-traumático y situación de peligro extremo o de muerte.

Pensamiento
El pensamiento es una respuesta mental a los estímulos externos recibidos por los sentidos y
a las experiencias del mundo interno. Puede interpretarse como un acto que le da sentido a la
vida y supremacía a la condición humana.
El pensamiento está formado por ideas, recuerdos, imágenes y abarca distintas operaciones
racionales como el análisis, síntesis, comparación, generalización, abstracción, etc.
Podemos diferenciar el curso del contenido del pensamiento. El curso es el flujo de
experiencias, su estructura formal, la asociación de ideas, la sintaxis, etc. El contenido es
sobre qué versa, la temática, el aspecto semántico.

Alteraciones del curso del pensamiento


Aceleración del pensamiento: flujo rápido de ideas que se agolpan en la cabeza del sujeto.
Los estados de taquipsiquia (aumento en la frecuencia de las operaciones mentales) cursan
con pensamiento rápido. Abuso de sustancias excitadoras, en algunas esquizofrenias,
ansiedad, en el ciclo maníaco, hipertiroidismo, etc.
Retardo del pensamiento: el pensamiento se torna lento, se agota al poco tiempo
(bradipsiquia), Ejemplos: abuso de sustancias inhibidoras, psicofármacos sedativos,
esquizofrenia catatónica, retrasos mentales, hipotiroidismo, etc.
Interceptación o bloqueo del pensamiento: interrupción súbita de la línea de pensamiento. El
discurso se corta y se pierde la continuidad; cuando retoma lo hace con otro tema. Este tipo
de fenómeno es frecuente en la esquizofrenia, demostrando la gravedad estructural.
Pensamiento descarrilado o disgregado: la línea argumental del relato se agota y se
reemplaza por otra, con diferente temática. La estructura del pensamiento es laxa y queda
dividida en varios temas: se entiende por partes, no la totalidad. Lo observamos en la
esquizofrenia.
Pensamiento incoherente: es una sucesión de ideas sin conexión ni unidad temática. También
se la denomina ensalada de palabras o jergafasia. La observamos en deterioros
esquizofrénicos, demencias, etc.
Pensamiento perseverante: se reitera la idea inicial en forma constante y monótona. Aparece
en cuadros orgánicos demenciales, depresiones, delirium.
Fuga de ideas: fenómeno frecuente en los ciclos maníacos. La gran excitación que sufre el
enfermo y el aumento de la atención espontánea impide que pueda sostener el curso de las
ideas (“se fugan”), dejando la línea del pensamiento a medio construir. Escuchamos decir al
enfermo: “¿de qué estaba hablando?” o bien salta a otro tema sin darse cuenta.

Alteraciones de las ideas y contenido del pensamiento


Ideas fijas: Son ideas que persisten corto tiempo y desaparecen: preocupaciones, imágenes,
una música que recordamos, etc. Son egosintónicas, es decir que no son extrañas al mundo de
la persona.
Ideas obsesivas: A diferencia de las ideas fijas, las obsesivas tienen carácter intruso, se
“meten” en el pensamiento en forma “parásita”. La persona sufre, intenta acallarlas ejecutando
actos (compulsiones), la mayoría infructuosos. Son egodistónicas: conllevan angustia; la
persona no reconoce las nuevas ideas como propias y les da valor patológico. Los temas más
frecuentes son: contaminación, limpieza, vejez, simetría o ideas de ejecución de actos
impropios o crueles. Las ideas obsesivas aparecen en el Trastorno obsesivo compulsivo.
Ideas delirantes: interpretación errónea de la realidad, con juicio desviado, convicción y
temple delirante. La producción de ideas anómalas tiene dos vertientes:
1) Se basa en hechos reales a los que la persona les da una “lectura” irracional; ejemplo: le
sirven una bebida y sospecha que está envenenada.
2) Construye el delirio a partir de alucinaciones; ejemplo: oye una voz que le dice que la
bebida está envenenada.
Las ideas delirantes pueden aparecer en forma aislada, laxa, sin vigor, o se reúnen en una
estructura sólida e incoercible (delirios paranoicos).
Ideas deliroides: son un conjunto de ideas que interpretan la realidad de manera patológica,
sin embargo la persona duda, no tiene la certeza de las verdaderas construcciones delirantes,
ejemplo: los argumentos utilizados por los depresivos para justificar su deseo de matarse se
asemejan al discurso cerrado del delirante.
Ideas sobrevaloradas: Son ideas que están sostenidas por una carga emocional que las
vuelve rígidas, irreductibles a las críticas u objeciones de los demás. En algunos pacientes tal
defensa y determinación los vuelve intolerables. Las ideas sobrevaloradas las observamos en
personalidades paranoides (fanatismo), trastorno esquizotípico (ideas referidas a fenómenos
paranormales: ovnis, new age, etc.).
Alteraciones del contenido del pensamiento: los delirios
Los delirios son construcciones del pensamiento basadas en interpretaciones erróneas de la
realidad (delirios interpretativos); en alucinaciones (delirios alucinatorios) o en recuerdos
(delirios de la memoria o mnésicos), que además se acompañan de convicción delirante,
irreductibles a las explicaciones lógicas y juicio desviado.

Clasificación:

Según la estructura:
Delirios poco sistematizados: la estructura del delirio es laxa, poco estable, no alcanza a ser
coherente. Lo observamos como parte del desorden psíquico global de las esquizofrenias.
Delirios muy sistematizados: Se destacan por la lógica interna que los sostiene, la
coherencia con la que se enlazan los argumentos más increíbles. Las creencias no admiten
contradicciones ni confrontación con argumentos reales, la sola mención de que están errados
los irrita o buscan más argumentos para sostenerlos. Este dato debe ser tenido muy en cuenta
para el abordaje terapéutico. Es aconsejable mantener especial cuidado en el trato, en no
contradecirlos y en generar confianza. Los pacientes con delirios paranoicos se resisten al
tratamiento (sin conciencia de enfermedad), con frecuencia son llevados por la familia con la
excusa de que van a ver a un médico generalista: la palabra psiquiatra los irrita. Los delirios
sistematizados son patognomónicos (propios) de las paranoias.

Según la temática:
Delirios persecutorios: son los más frecuentes. Ideas delirantes de ser vigilados,
controlados, filmados, grabados o ser el centro de un complot. Una antena de TV se convierte
en un sistema de transmisión sofisticado, el policía de la esquina en un agente de la CIA, etc.
Delirios de reivindicación: la idea delirante lleva al sujeto a vengarse de “los enemigos” o
inicia demandas judiciales por cuestiones inexistentes.
Delirios hipocondríacos: el pensamiento está centrado en enfermedades graves que el sujeto
dice tener; ejemplo: desaparición de órganos (Delirio de negación de Cotard) o malestares
físicos estrafalarios.
Delirios celotípicos: los celos son rasgos de personalidad que aparecen como reacción
normal frente a la individualidad y la independencia de otro, no obstante alcanzan valor
patológico en las personalidades paranoides y en las psicosis delirantes crónicas. El paciente
defiende los datos más absurdos para justificar la infidelidad de su pareja. La celotipia también
aparece en el alcoholismo crónico y en el inicio de algunas demencias.
Delirios místicos: las experiencias místicas (“Dios me dio una misión en la tierra”), son temas
frecuentes en los delirios. Por supuesto que la actividad delirante cumple con las reglas de las
psicosis (pérdida de conciencia de realidad, comportamiento desorganizado, alucinaciones,
deterioro postcrisis) lo que permite diferenciarla de la inquietud o curiosidad que pueda tener
una persona por estos temas.
Delirio de grandeza o megalomaníaco: la persona cree que tiene poder, status, relaciones
con la nobleza o con la “creme de la creme” de la sociedad; ejemplo: dice tener minas de oro,
castillos, estancias, infinidad de posesiones y mucho dinero.
Delirios de ruina: típicos de las depresiones con síntomas psicóticos. Se refieren a la ruina
económica, moral, social, etc.
Delirios erotomaníacos: la persona está convencida de que un famoso se ha enamorado de
ella, la acosa y le envía todo tipo de mensajes o señales.

Según el origen:
Delirios endógenos: son aquellos que aparecen sin causas externas que los provoquen. Hay
una estructura de personalidad patológica.
Delirios exógenos: Los tóxicos, drogas, enfermedades médicas son las causas de los
delirios exógenos. Hay factores externos que intervienen en la producción delirante.

Según el mecanismo de elaboración:


Delirios interpretativos: son “lecturas” erróneas de la realidad, con certeza delirante y juicio
desviado.
Delirios alucinatorios: basados en alucinaciones. El hecho no existe en la realidad, el sujeto
alucina que existe. Ejemplo: oye una voz a partir de la cual arma el delirio.
Delirios de la memoria: se construyen a partir de recuerdos que son deformados en su
representación.
Otras alteraciones del contenido del pensamiento
Pensamiento obsesivo: hemos dicho que las ideas obsesivas son intrusas, se meten en el
pensamiento como una elaboración ajena al mismo. La fuerza y la expansión de estas ideas
embarga a todo el pensar y condiciona el comportamiento. Los temas de contaminación,
limpieza, orden, simetría; la idea de una desgracia o un inexplicable impulso cruel u homicida,
quiebran la secuencia del pensamiento e introducen “la duda” como una bisagra de conflicto
entre el pensamiento lógico y la idea invasora.
Pensamiento depresivo: es secundario a la tristeza patológica. El estado de ánimo triste
“oscurece” las funciones psíquicas, entre ellas, el pensamiento. Ideas de ruina, de perjuicio, de
muerte, suicidas, hipocondríacas, de culpa, remordimiento, son las “elegidas” por el desborde
emocional.

Percepción
La percepción es una función cognoscitiva cuyo objetivo es relacionarnos con el mundo a
través de los sentidos.
Los receptores externos e internos captan los estímulos convirtiéndolos en sensaciones,
primera etapa en la elaboración mental del mundo externo y el interno. La percepción es un
proceso más complejo que requiere la reunión de sensaciones (textura, temperatura,
dimensiones espaciales, conocimiento previo de formas, olores, gusto, etc.), para recortar un
objeto del mundo externo, identificarlo o desconocerlo y darle un valor afectivo. La percepción
está determinada por: 1) las reglas del objeto: límites claros y aspectos que pueden ser
compartidos; ejemplo: una mesa, y 2) las reglas de la subjetividad, es decir el valor emocional
que le otorgamos a lo percibido; ejemplo: es mi mesa.
La representación es la reproducción mental de lo percibido: no necesita del objeto ni de los
sentidos, está sujeto a la voluntad de reproducirlo, es creativo ya que puedo transformarlo y
convertirlo en otra cosa (ejemplo: la etapa cubista de Picasso); pertenece al mundo subjetivo.

Alteraciones de la percepción
Alucinaciones: percepción sin objeto, con convicción.
Las alucinaciones usan los mismos canales que la percepción, es decir, los sentidos.
Se clasifican en:
Alucinaciones auditivas: se oyen murmullos, ruidos, o la voz de una o muchas personas,
conocidas o no. La mayoría de las veces las voces son imperativas, injuriantes, o comentan lo
que hace la persona. Son frecuentes en la esquizofrenia y en otros trastornos psicóticos.
También las observamos en el abuso de sustancias (alucinógenos).
Las alucinaciones auditivas las diferenciamos de las pseudoalucinaciones o alucinaciones
intrapsíquicas (frecuentes en la esquizofrenia) porque en estas últimas “las voces” provienen
de la mente y no de afuera (“oigo la voz adentro de mi cabeza”).
Alucinaciones visuales: ver objetos, figuras, animales (zoopsias). Son frecuentes en los
abusos de sustancias, procesos febriles, tumores, esquizofrenia, etc. En el delirium, además
del grave compromiso de la conciencia, aparecen alucinaciones visuales que por el carácter
vívido y la secuencias de imágenes (como un sueño) recibe el nombre de fenómeno onírico.
Alucinaciones olfativas y gustativas: olores y gustos desagradables pueden ser sentidos por
pacientes esquizofrénicos, demenciados, epilépticos (auras). En mi experiencia he visto
personas con trastorno esquizotípico de la personalidad que referían ser “invadidos” por olores
fuertes, irritantes, que contaminaban los ambientes y los obligaban a salir.
Alucinaciones táctiles: En la esquizofrenia es frecuente que el cuerpo sea objeto de
amenazas, posesión o daño, sensaciones extrañas (alucinaciones cenestésicas) o que la
persona sienta que es “tocada”, “empujada”, “quemada” como ocurre con las alucinaciones
táctiles. En las alucinaciones de Seglas se siente que el aparato fonador es “obligado” a hablar
en otros idiomas.
Alucinosis: son percepciones sin objeto y sin convicción, duda de lo ve, siente u oye.
Aparecen en el alcoholismo (delirio alcohólico) y en las demencias.
Ilusiones: es la distorsión que sufre el objeto por la acción de la luz (espejismos) o por un
exceso de emociones; ejemplo: en las etapas de duelo se cree “oír” la voz del difunto o por
miedo vemos una cara en una mancha de humedad.

Afectividad
El mundo afectivo le da sentido a las representaciones mentales del mundo externo e interno,
sin él la vida sería una mera sucesión de conductas automáticas, especies de robots
hiperadaptados a un sistema. El estado de ánimo es el afecto basal, constante y singular, el
tono emocional que acompaña al sujeto a lo largo de su vida. Sobre esta base aparecen las
emociones, definidas como reacciones episódicas, intensas; ejemplo: las pasiones, el odio, la
ira, el miedo fóbico, etc. Los sentimientos son más persistentes, atenuados, congruentes con
el estado de ánimo; ejemplo: amor, cariño, odio, miedo, etc.
Clasificación de Schneider de los sentimientos
Sentimientos de estado:
Agradables: felicidad, confianza, alegría, tranquilidad, satisfacción.
Desagradables: desesperación, miedo, angustia, desaliento.
Sentimientos valorativos:
Sentimientos autovalorativos
Afirmativos: fuerza, vanidad, orgullo.
Negativos: vergüenza, arrepentimiento.
Sentimientos alovalorativos:
Afirmativos: confianza, respeto, amor, cariño.
Negativos: desconfianza, desprecio, odio, hostilidad.

Tristeza patológica (hipertimia displacentera)


La tristeza se incrementa de tal forma que inunda la totalidad de las funciones psíquicas. La
pesadumbre, la desesperanza, el pesimismo, la sensación profunda de sin sentido cubre al
Ser. No hay nada que ayude a encontrar el interés perdido. El cuerpo acompaña la caída:
marcha lenta, los brazos caídos, la facies melancólica. En el trastorno depresivo mayor la
tristeza patológica se presenta en toda su magnitud.
Angustia patológica
La inquietud interna, el desasosiego, la aprensión, junto a los síntomas somáticos:
taquicardia, sudoración, temblor, opresión precordial, etc., son las manifestaciones más
conspicuas. La angustia es una emoción que nos acompaña toda la vida. Expresa la respuesta
del organismo frente a una posible amenaza. Kierkegaard decía que el precio que tenemos
que pagar por ser libres es sentir angustia. Freud señalaba a la angustia de castración como
causa fundamental de la individuación. Para la fisiología es una reacción de “alerta” que activa
la cognición (percepción, atención), las emociones básicas y el Sistema Neurovegetativo, con
el objeto de luchar, huir o procrear. La angustia patológica de “corte límbico” es más primitiva
e intervienen, además de las estructuras límbicas, el sistema neuroendocrino; ejemplo: los
ataques de pánico, las fobias, etc. La angustia “cortical” es más elaborada y compleja, se
expresa en forma de preocupaciones y expectación aprensiva; ejemplo: Trastorno de ansiedad
generalizada (TAG).
Alegría patológica (hipertimia placentera)
Sensación profunda de bienestar, expansión, efusividad. El individuo se siente feliz, abierto a
nuevas relaciones; “la vida le sonríe”, todo le viene bien, excepto que lo contradigan o quieran
empañar su sentir. Dice chistes sin sentido, habla con cualquiera, no duerme, hace regalos y
descalabros con el dinero y la tarjeta de crédito. El ejemplo típico es la manía (ciclo maníaco
de la enfermedad bipolar) o los “estados maniformes” que se ven por la acción de drogas
excitadoras (cocaína, anfetaminas, éxtasis).
Anhedonia
Acompaña a la tristeza patológica. Es la pérdida del hedonismo, del placer. Típica del
discurso depresivo: “ya no tengo entusiasmo”, “perdí el interés por todo”, “nada me llama la
atención”.
Labilidad emocional
Es el estado de ánimo cambiante, inestable. La persona en poco tiempo pasa de la risa al
llanto. La observamos en la esquizofrenia, en síndromes demenciales y en algunos trastornos
de la personalidad como el histriónico y el borderline.
Paratimias o humor inadecuado
Expresión de un afecto que no condice con la situación que se está viviendo; ejemplo: reírse
frente a una desgracia. Las paratimias las observamos en síndromes orgánicos cerebrales.
Alexitimia
Incapacidad para reconocer y para nombrar lo que está sintiendo. Aparece en individuos con
serias dificultades en la expresión emocional; ejemplo: trastorno obsesivo de la personalidad,
personalidades paranoides, etc.
Aplanamiento afectivo (hipotimia)
El aplanamiento o la indiferencia afectiva expresa la pobreza del mundo emocional. La
persona no “vibra” por las cosas que le ocurren; están distanciados de la vida, al margen de
los afectos; ejemplo: trastorno esquizoide de la personalidad; como síntoma negativo o
defectual en la esquizofrenia.
Ambivalencia afectiva
Presencia de emociones contrapuestas, ejemplo: amor-odio. Son frecuentes en la
esquizofrenia o como parte de la inestabilidad emocional del trastorno borderline de
personalidad.
Disforia
Hace referencia a un sentirse molesto, irritable, impaciente. La disforia acompaña las
depresiones ansiosas, trastornos en la identidad sexual (disforia de género), síndrome
disfórico premenstrual o algunas reacciones adaptativas.

Psicomotricidad
La psicomotricidad comprende los movimientos voluntarios e involuntarios. En los primeros
interviene la voluntad, la motivación consciente de llevar a cabo una acción (vía piramidal,
circuitos corticales), en el segundo caso son automáticos (vía extrapiramidal, núcleos de la
base).

Impulsiones: fuerza interna irrefrenable que incita al individuo a ejecutar una acción, sin
deliberación racional. Las patologías impulsivas son la cleptomanía, el trastorno explosivo
intermitente, la tricotilomanía, la mitomanía, el juego patológico o ludomanía, los atracones, el
trastorno borderline de personalidad.

Compulsiones: fuerza irrefrenable que lleva a realizar una acción (compulsión) con
deliberación racional (duda, “¿lo hice o no lo hice?”). Son comportamientos (verificar, limpiar,
ordenar) o actos mentales (rezar, contar) que tienen como objetivo bajar la tensión o, con la
ejecución del acto, evitar un mal mayor (pensamiento mágico, “si paso debajo de la escalera
voy a tener mala suerte”, etc.). Las compulsiones las observamos en el trastorno obsesivo
compulsivo y en cuadros clínicos relacionados como el síndrome de Gilles de la Tourette.

Hiperbulia: incremento de la voluntad que lleva a la persona a hacer muchas actividades.


Puede ser productiva (inicia y finaliza las tareas), ejemplo: en los estados de ansiedad, en la
hipomanía, etc.; o improductiva (comienza acciones que no concluye), ejemplo: en las manías
o cuadros maniformes.

Hipobulia: descenso de la voluntad. La hipobulia es una característica de los cuadros


depresivos, del síndrome de fatiga crónica, del trastorno de ansiedad generalizada.

Excitación psicomotriz: inquietud motora o agitación que puede llegar a ser extrema y
motivar la intervención de psiquiatría de urgencia. Acompaña a los estados de taquipsiquia, es
decir de incremento de las funciones psíquicas como el pensamiento, lenguaje, atención, etc.
La EPM la encontramos en muchos cuadros clínicos: manía, hipomanía, abuso de sustancias
excitadoras, demencias agitadas, trastornos de ansiedad, etc.

Inhibición psicomotriz: lentitud motora que acompaña a los estados de bradipsiquia


(descenso de la actividad de las funciones psíquicas). La observamos en la depresión, en las
demencias, en el abuso de drogas depresoras (marihuana, alcohol, psicofármacos).

Estereotipias: movimientos involuntarios que son repetición de actos que han perdido su
finalidad; ejemplo: pasarse la mano por el pelo, hamacarse, etc. Las vemos en los deterioros
esquizofrénicos y en los retrasos mentales.

Disquinesias: El uso de antipsicóticos induce con mucha frecuencia la aparición de efectos


indeseables denominados extrapiramidalismos. Las disquinesias tempranas consisten en
movimientos bucolinguales, chasqueo de carrillos, tortícolis o aparatosas torsiones del torso. El
parkinson farmacológico es otro de los efectos adversos que dan la apariencia embotada y
lenta a los pacientes. La marcha a pasos cortos, la facies de jugador de póquer, el temblor
fino, son algunos de los síntomas. Las disquinesias tardías son movimientos crónicos, con
tendencia a ser irreversibles. La acatisia es una inquietud motora que lleva al paciente a
moverse sin poder parar.

Temblor: movimiento involuntario rítmico que aparece en el reposo o en la acción. El temblor


fino es frecuente en los cuadros de ansiedad pero también puede ser expresión de
enfermedades orgánicas como el hipertiroidismo. Ejemplo de temblor grueso es la enfermedad
de Parkinson.

Tic: movimientos involuntarios espasmódicos que afectan la cabeza, los párpados, los
hombros. Investigar causas neurológicas que afecten los ganglios de la base y factores
emocionales (enfermedad de Gilles de la Tourette).

Convulsiones: contracciones involuntarias de grupos musculares con pérdida de la


conciencia. Cursan con 2 fases: la tónica caracterizada por la rigidez muscular y la clónica con
sacudidas musculares aparatosas. En las verdaderas convulsiones el paciente pierde la
conciencia, pudiendo provocarse daño por la caída sobre objetos cortantes, la mordedura de
lengua o las dificultades respiratorias. En la Crisis histérica de Charcot la persona (luego de un
conflicto menor) se desploma en forma dramática, contorsiona y tiembla emulando una
convulsión. La aparatosidad del despliegue motor se llama clownismo, lo hace en presencia de
público (beneficio secundario del síntoma) y no hay daño físico. Las verdaderas convulsiones
son típicas de las epilepsias (gran mal epiléptico, crisis focales, etc.); no obstante pueden
aparecer en procesos tumorales, infecciones del SNC.

Atención
Se denomina atención espontánea a la atención que no tiene un objeto determinado en el
campo de la conciencia, permitiéndonos estar más o menos atentos, aunque no alertas a los
estímulos internos o externos. En cambio la atención voluntaria permite dirigir la concentración
recortando un objeto de la totalidad.
La euprosexia es el nombre que recibe la atención normal.
Aprosexia es la pérdida de la atención como ocurre en casos graves de autismo (trastorno
generalizado del desarrollo); se debe diferenciar de la seudoaprosexia de los trastornos
disociativos en los que la conciencia y la atención impresionan suspendidas.
Hipoprosexia es la disminución de la atención, la encontramos en estados de fatiga,
depresión, uso de psicofármacos, etc.
La hiperprosexia es el incremento de la atención. Se observa en el Síndrome de déficit
atencional con hiperactividad, en el abuso de sustancias estimulantes, etc.
La paraprosexia es el fenómeno que consiste en el aumento de la atención espontánea en
desmedro de la atención voluntaria. Se constata en los cuadros maníacos y el Síndrome de
déficit atencional.

Juicio e inteligencia
El concepto de inteligencia se refiere clásicamente a las capacidades de aprendizaje,
memoria, deducción, análisis, abstracción y síntesis. Todas ellas, en más o en menos,
intervienen junto con el mundo emocional, en todas las respuestas que damos a las exigencias
de la vida. Las pruebas psicométricas sirven para “medir”, cuantificar el coeficiente intelectual
(CI), así un CI de más de 100 estaría dentro de lo normal; de 70 a 100 se denomina retraso
mental leve; entre 50 a 70 moderado: 25 a 50 grave y menos de 25 retraso mental profundo.
El CI por debajo de lo normal lo observamos en las oligofrenias o retrasos mentales.
Recordemos que estos cuadros clínicos se ubican en el Eje II por ser considerados trastornos
de base (de origen orgánico).
Las causas de los retrasos mentales son numerosas: antes del parto (causas genéticas,
metabólicas, endocrinas, etc.), en el momento del parto (sufrimiento fetal) o posparto
(nutricionales, infecciones, etc.).
El juicio es una función psíquica superior, esencialmente humana. Nos ubica en la realidad
que percibimos por los sentidos. Sin embargo nos da la posibilidad de imaginar, fantasear,
proyectarnos, sin perder la objetividad del mundo circundante.
Se llama juicio desviado al desplazamiento que sufre el juicio en las psicosis (reemplazado
por el delirio que impone una “nueva realidad”).
El Juicio suspendido aparece en las alteraciones cuantitativas de la conciencia (obnubilación,
estupor, coma).
Juicio reducido es el que acompaña las alteraciones cualitativas de la conciencia (estados
disociativos).
El juicio debilitado se observa en los retrasos mentales.

Sueño
Todos sabemos lo importante y gratificante que es el dormir. Pasamos más de una tercera
parte de nuestra vida dormidos, por lo que podemos deducir que la naturaleza nos provee de
una función fisiológicamente necesaria. Los procesos que ocurren mientras descansamos son
variados y complejos: metabólicos, endocrinos, cardiovasculares, químicos, etc. Existe el mito
de las 8 horas de sueño mínimos como medida de normalidad, cosa que no es realmente
cierto ya que existen variaciones individuales y de edad. Los niños duermen hasta 20 horas por
día, los adolescentes y adultos jóvenes hasta 10 horas y los de 60 años en adelante reducen
sus horas de sueño a 5 o 6 por día.
Desde la década del 50 (Kleitman, Aserinsky y Dement) descubrieron que en un ciclo normal
de sueño se producen de 3 a 5 períodos durante los cuales los ojos se mueven con rapidez de
un lado a otro. Lo llamaron fase de movimientos oculares rápidos (MOR) o rapid eyes
movements (REM). El sueño consta entonces de 4 o 5 ciclos intrínsecos en los que se reiteran
los sueños REM y no REM. Cada ciclo dura aproximadamente 70 a 100 minutos. En cada ciclo
se registran de entre 1 a 4 fases de no REM y REM.
Durante el sueño REM se completa la consolidación de la memoria, proceso que comienza en
la vigilia. Se piensa que en la fase REM se desechan aquellos recuerdos irrelevantes y se
solidifican los importantes. Podemos deducir que los sueños no reproducen sólo lo percibido
durante el día, sino que existe una verdadera selección y descarte de material diurno. El
ensueño no es más que la conciencia organizando e interpretando la información que dispone
la persona (Foulkes, 1993).
Las alucinaciones hipnagógicas son imágenes o sensaciones que aparecen cuando
comenzamos a dormirnos.
Los ensueños típicos se caracterizan por imágenes visuales intensas, con participación
frecuente del soñante y con cierto grado de emoción. Aparece con frecuencia en el sueño
REM.
Los sueños lúcidos o ensueños son aquellos en los que el durmiente tiene conciencia de estar
soñando, hasta puede dirigir las acciones del sueño. Ocurre en el sueño REM y en la fase 2
del no REM.
Las pesadillas o ensueños con angustia tienen lugar en el sueño REM, sobre todo en la
segunda mitad de la noche.
Los terrores nocturnos, episodios breves de pánico, desorientación témporo espacial son
frecuentes en las fases 3 y 4 del no REN de la primera mitad de la noche.
Las alucinaciones hipnopómpicas se presentan al despertar, muchas veces tienen tantas
imágenes como los ensueños del sueño REM.
Se ha comprobado por numerosos estudios la relación entre la depresión y los cambios del
sueño REM, hasta se podrían usar estudios de sueño (polisomnograma) para diagnosticar la
predisposición de una persona a la depresión, sobre todo si cuenta con antecedentes
familiares. También se ha visto que la deprivación del sueño mejora los síntomas depresivos.

Clasificación de los trastornos del sueño


Disomnias
Son trastornos de la cantidad, el momento o la calidad del sueño.

Insomnio primario: dificultad para iniciar o mantener el sueño, o sueño no reparador (la
persona se siente cansada después de haber dormido las horas suficientes).

Hipersomnia primaria: somnolencia excesiva que se manifiesta en episodios de sueño


prolongado o durante el día.

Narcolepsia: Ataques irresistibles de sueño que ocurren diariamente y se acompañan de


pérdida del tono muscular (caídas), fenómeno denominado cataplexia.

Trastornos del sueño relacionados con la respiración: alteraciones del sueño que producen
una somnolencia excesiva o insomnio originados por dificultades respiratorias (apnea de sueño
de origen central u obstructiva, síndrome de hipoventilación alveolar, etc.).
Parasomnias
Alteraciones en la fase de transición entre el sueño y la vigilia.

Pesadillas: ocurren sobre todo en la segunda mitad de la noche y comprometen al sueño


REM. Se caracterizan por despertares con recuerdos vívidos de imágenes aterradoras o
angustiantes que aparecieron durante el sueño.
Terrores nocturnos: Aparecen en las primeras fases del sueño no REM. Consisten en
despertares súbitos con terror o pánico.

Sonambulismo: Episodios repetidos en los que el sujeto se levanta de la cama durante el


sueño y deambula. Con frecuencia ocurre en el tercio inicial del sueño.
Trastornos del ritmo circadiano del sueño
Se definen los trastornos del ritmo circadiano (de circa que quiere decir “aproximado“ y diano
que quiere decir “día“) como la alteración persistente del sueño por una mala sincronización
entre el sistema circadiano sueño-vigilia del individuo y las exigencias externas de
espaciamiento y duración del sueño.

Tipo de sueño retrasado: se altera el ritmo de sueño porque la persona se acuesta tarde y
prolonga las horas de sueño durante el día.

Tipo jet-lag: Somnolencia y estado de alerta presentes en momentos inadecuados, y que


aparece después de viajes trasmeridionales a zonas con diferente uso horario.

Tipo cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece durante las horas en las que la
persona debería dormir o somnolencia cuando tendría que estar despierto por cambios
periódicos en los horarios de trabajo.

La hormona melatonina es producida por la glándula pineal localizada en el centro del


cerebro. La oscuridad estimula la producción y la luz la disminuye. Esta hormona está
relacionada con los ritmos circadianos de sueño-vigilia.
Narcolepsia
Nos detendremos un momento en esta enfermedad para profundizar los conocimientos de la
misma. Consiste en ataques de sueño reparador, irresistibles, que aparecen durante por lo
menos 3 meses y se repiten a diario. Se acompañan de hipotonía muscular o cataplexia
pudiendo ser leve (caída de músculos faciales) o grave (la persona de desploma sobre
cualquier superficie). La narcolepsia dura de minutos a horas y suele ser precedida por alguna
situación emocional (conflicto, pelea, llanto, etc.).
Quienes tienen narcolepsia pasan directamente al sueño REM, salteando las cuatro fases del
sueño no REM. Una de las cosas que suceden en REM es que se suspenden los estímulos
que van a los músculos, por lo tanto ésta podría ser la causa de la cataplexia.
También se informa que los pacientes que sufren narcolepsia suelen quejarse de
alucinaciones hipnagógicas (imágenes muy vívidas, con objetos reales o elementos fantásticos,
que preceden al sueño) y parálisis del sueño, definida como la inhibición motora que se
produce por breve tiempo al despertar y que impide que la persona pueda moverse. La
narcolepsia es una enfermedad del sueño que afecta con la misma frecuencia a hombres y a
mujeres. Las investigaciones realizadas con perros doberman, labradores y pincher que
también padecen la enfermedad sugieren alteraciones en el cromosoma 6.
Otras alteraciones del sueño:
Bruxismo: contracción involuntaria de los músculos maseteros lo que conduce a chasquidos o
frotación de los dientes, con pérdida del esmalte dental y dolor por la tensión muscular.

Síndrome de las piernas inquietas: movimiento involuntario nocturno de las piernas que se
produce durante el sueño, provocando insomnio de fragmentación (despertares precoces).

Síndrome de hiperactividad de los miembros inferiores: inquietud de piernas que acompañan


a estados infecciosos o hipovitaminosis.
Capítulo 4
Las neurosis y las psicosis

E l término “neurosis”, tan caro al psicoanálisis, pertenece al léxico de la psicología y de la


psiquiatría y ha sido incorporado al lenguaje popular. Es común escuchar “todos somos
neuróticos”, “estoy neurótico” o “la neurosis de los tiempos que vivimos”. De una u otra manera
la palabra Neurosis designa un problema, algo que pasa en el interior del ser y que no puede
resolver; una cuestión de orden anímico, llámese reacción desmedida, comportamiento
alterado o las consecuencias emocionales de las presiones sociales. En todos estos casos
existe sufrimiento subjetivo, es decir, la angustia aparece en el mundo emocional del ser como
un elemento disonante, algo que se ha salido de su cauce e impide el libre desarrollo, la
expresión espontánea del Yo. Seguramente todos habremos experimentado la sensación de
intranquilidad, de “temblor interno”, de incertidumbre; o bien las experiencias de insatisfacción,
frustración constante, irritabilidad, sin entrar en detalle de todos los síntomas físicos que
pueden acompañar a tales molestias. La neurosis duele, golpea el corazón, allí donde los
afectos nos hacen sentir excelsos o la última basura sobre la tierra. Hasta el asceta, el monje,
el ser más plácido sobre la tierra tiene que tener algún mecanismo de control de la angustia,
es más, la decisión de dedicarse a la contemplación, la soledad o la meditación es por sí
misma una forma sublimatoria de control. Por lo tanto en las Neurosis además del conflicto
extrapsíquico (que puede no estar presente), existe un conflicto intrapsíquico que altera la
percepción del mundo externo y el interno. Este conflicto arraiga en experiencias infantiles que
en su momento no pudieron ser superadas satisfactoriamente, volviendo al sujeto vulnerable a
los estímulos, modificando la conducta (por las líneas defensivas interpuestas para reforzar al
psiquismo) y provocando un malestar constante. La conciencia de realidad y de situación
agrava el cuadro: la persona sufre por lo que le toca vivir, gasta recursos sin acertar en los
objetivos; se frustra, no encuentra alternativas de salida, a diferencia de las Psicosis,
enfermedades en las que la realidad ha sido desplazada por otra, de características
delirantes. El Neurótico sufre por la realidad que le toca vivir (Ejemplo: conflictiva de pareja), el
psicótico sufre por la “realidad” que le impone el delirio (Ejemplo: se cree perseguido y vive
encerrado).
De todas maneras la dinámica en la producción de las Neurosis no excluye la base
neurobiológica, un sustrato orgánico que torna más susceptible al niño de las experiencias de
apego, separación, exceso o privación de afecto, etc.
El Yo del neurótico es débil, está sometido a las pulsiones del Ello y enfrenta la presión de
los imperativos socioculturales o Superyó. Está fijado en las primeras etapas del desarrollo
psicosexual y no ha podido pasar las vicisitudes del Complejo de Edipo. Superar airoso dicho
complejo es salir al mundo como ser autónomo (resolver la dependencia parental),
reconocerse uno como ser, como individuo e integrar a éste la identidad de género. Para el
psicoanálisis el pasaje favorable del Edipo es entrar al mundo de los imperativos culturales,
cosa que no ocurre cuando la dominación pulsional es pregenital, constituyéndose en una
verdadera amenaza para el Yo, quien tiene que implementar medidas como son los
Mecanismos de Defensa. El psicoanálisis considera que el Yo neurótico es dominado por las
fuerzas pregenitales, dando como resultado comportamientos de dependencia, anales o
retentivo-obsesivo, sadomasoquistas y narcisistas.
Freud dividió a las Neurosis en verdaderas y psiconeurosis. Dentro de las Neurosis
verdaderas encontramos la neurosis de angustia, la neurastenia y la hipocondría. Las
psiconeurosis incluyen la histeria de angustia o neurosis fóbica, la histeria de conversión o
neurosis histérica y la neurosis obsesiva. Freud denominó Neurosis Verdaderas a aquellas en
las cuales hay un gasto excesivo de libido sexual que le da valor erógeno a distintas zonas
corporales, es decir que la energía sexual se descarga en síntomas somáticos por una
hiperactividad del Sistema Nervioso (Sistema Nervioso Autónomo). Las psiconeurosis son el
resultado de la acción de los mecanismos de defensa sobre la angustia.

Mecanismos de defensa del Yo


En la concepción Freudiana del aparato psíquico no existe armonía entre las partes que lo
componen: Ello, Yo, Superyó. Se deduce entonces que la normalidad es utópica; siempre el
Yo tiene que resolver algún grado de desequilibrio. Ante la presencia de ansiedad ligada a
alguna experiencia inaceptada por la conciencia, el Yo moviliza los Mecanismos de Defensa
con el objetivo de distorsionar la realidad para que el sujeto se adapte a la misma con escaso
sufrimiento o por lo menos que no perturbe en demasía el orden interno. Las defensas
aparecen en todas las personas, algunas permiten una buena adaptación al medio,
favoreciendo las relaciones interpersonales y el desarrollo, otras son muy rígidas y conllevan
sufrimiento y son obstáculo para el crecimiento personal.
Los Mecanismos de defensa se pueden clasificar en:

Defensas Exitosas
Sublimación: mecanismo de defensa positivo, permite que la tensión se canalice en
actividades productivas, saludables y aceptadas socialmente.

Defensas ineficaces
Son aquellas que no permiten la descarga de las pulsiones. La acción de la defensa es evitar
que irrumpa a la conciencia la tensión inaceptable.
Las defensas patógenas se ubican es este último grupo.

Para el psicoanálisis la capacidad de descargar las tensiones instintivas mediante


gratificaciones periódicas constituye una garantía de salud mental, y a la vez un prerrequisito
de la sublimación libre de perturbaciones. Pero aquellos instintos que entraron en colisión con
fuerzas de contención (contracatexis) se hallan excluidos de esta posibilidad de descarga
periódica (Fenichel).
La mayor parte de los síntomas neuróticos son “derivados” de los impulsos rechazados,
acción que cumplirían las defensas.
Todas las defensas patógenas tienen la raíz en la infancia, y no hay psiconeurosis que no
tenga raíz en la infancia (Fenichel).
Negación: consiste en reemplazar una representación dolorosa de la realidad por otra más
aceptable para el Yo. En la medida que se desarrolla en juicio de realidad se hace cada vez
más imposible falsificarla, Freud consideró que el mecanismo existe porque al tiempo que
percibimos se activa el mecanismo de negar aquello que nos produce dolor. Ejemplo: “me
alegra mantener la decisión de separarme” quiere decir: “siento mucho dolor por la
separación”.
El juego y la fantasía le permite al niño negar partes objetables de la realidad. Esta
modalidad puede persistir en el adulto sin tener significado patológico, sólo es encontrar
refugio en los sueños diurnos. En las psicosis vemos cómo la negación impera por sobre el
juicio de realidad quedando desplazado de la conciencia del sujeto.
Proyección: las primeras experiencias están relacionadas con la lactancia o el alimento, el
cual puede tragarse o escupirse. El recién nacido “evalúa” por el placer: lo placentero se
incorpora al Yo; en cambio todo lo que produce dolor o displacer hay que alejarlo del Yo
(pasará a formar parte del no-yo). La proyección se funda en este mecanismo de alejar del Yo
o “escupir” lo vivido como inaceptable, invistiendo al otro de las características rechazadas.
Introyección: Así como la proyección saca fuera de sí lo que el Yo rechaza, la introyección
incorpora los objetos integrándolos al Yo, siempre guiada por el principio del placer.
Para Fenichel es una expresión de afirmación. Durante el desarrollo el niño que previamente
proyectó en los demás la omnipotencia, la recupera como propia por el proceso de
introyección. Ya hemos dicho que transitar favorablemente el Edipo reafirma la individualidad,
para esto el niño tiene que recuperar la omnipotencia perdida.
Como defensa, el Yo usa el mecanismo para controlar la agresión internalizando las
cualidades del objeto externo (ejemplo: identificación con el agresor).
Represión: es un derivado de la negación. La represión consiste en el olvido intencional de
experiencias internas o externas que son perturbadoras para la conciencia, ya sea porque
representan tentaciones o aluden a un castigo de fuerzas instintivas censurables. El Yo puede
liberarse de lo reprimido por medio de la sublimación, cosa que no ocurre cuando interviene la
represión.
La represión es el mecanismo que usa la histeria. “Expresa una actitud en la cual la cosa
censurable es tratada simplemente como si no existiera”. El mecanismo actúa más sobre los
impulsos sexuales que sobre los agresivos, pasibles de la intervención de otras defensas.
Formación reactiva: para Reich es el mecanismo específico del carácter neurótico. Consiste
en transformar los impulsos instintivos en representaciones aceptables por la conciencia. Así
los impulsos agresivos pasan a la conciencia con el valor opuesto, ejemplo: altruismo, bondad,
solidaridad. La formación reactiva o transformación en lo contrario tiene la particularidad de
que estas nuevas representaciones concientes se acompañan de la conducta consecuente, por
lo tanto como bien lo establece Reich, configura un tipo de personalidad: los caracteres anales
o personalidades obsesivas. La tendencia a la limpieza, al orden, a la simetría; el
perfeccionismo y la rigidez en el pensamiento y la acción serían rasgos de carácter que
encubren las fuertes pulsiones originarias.
Aislamiento: mecanismo también asociado a la neurosis obsesiva. Consiste en “aislar” la
carga emocional o afectiva de la representación traumática. Ejemplo: el paciente que cuenta un
hecho significativo en su vida sin ninguna emoción y cuando se refiere a un suceso de menor
cuantía descarga una emoción inesperada. En el obsesivo vemos cómo los impulsos sádicos
pasan como ideas obsesivas sin la carga pasional que necesitaría para cometer el acto
agresivo, queda como una representación molesta. Fenichel también describe a los hombres (y
también mujeres) que en el área sexual necesitan aislar el afecto para sentir placer; el goce
sólo puede ser sentido con personas con quienes no se siente afecto ni compromiso. El
prototipo normal sería el pensamiento lógico, desprovisto de las asociaciones afectivas.
Desplazamiento: En realidad es el desplazamiento de una carga afectiva. Este mecanismo
adquiere fundamental importancia en las fobias, patologías en las que el afecto inviste a
objetos, convirtiéndolos en una amenaza externa para el sujeto.
Conversión: Es el mecanismo que da nombre al Trastorno Conversivo.
La carga de tensión pulsional reprimida en el inconsciente, al no poder ser contenida, se
convierte en un síntoma somático de tipo motor, sensitivo o sensorial (esto indicaría la
afectación del Sistema Nervioso Periférico). La aparición del síntoma impide el paso a la
conciencia de las experiencias traumáticas; resultado: mecanismo y síntoma son la misma
cosa. Las características del síntoma conversivo son: no tiene base orgánica, afecta el SNP,
compromete la motricidad (parálisis, disfonía), la sensibilidad (hormigueos, adormecimiento) y
el sensorio (ceguera, sordera histérica); por último podemos agregar que el síntoma
conversivo es la representación simbólica del conflicto inconsciente.

El uso constante de los mecanismos de defensa no es gratuito, el gasto de energía psíquica


para sostenerlos representa una exigencia para el Yo, quien debe hacer frente a las exigencias
de la realidad con un gasto extra. El aparato psíquico en tensión modifica la cognición, los
afectos y la conducta, ajustándolos a las exigencias internas. La cronicidad de los mecanismos
afianza la estructura de la personalidad, haciendo que ésta pierda el dinamismo que debería
tener para una adaptabilidad eficaz. Las Neurosis cumplen con esta condición a rajatabla. No
existe Neurosis sin rigidez estructural. En el plano afectivo la angustia subyace como un estado
de ánimo constante, de difícil contención. En el área cognoscitiva la impresión del mundo se
recorta a unas pocas apreciaciones, siempre con carácter de amenaza o por lo menos de un
imposible. Frente a una representación del medio tal hostil el Yo construye ideales con la
finalidad de suplir el presente adverso. Vemos cómo la imagen que el sujeto tiene de sí mismo
se distancia cada vez más del ideal construido paradójicamente para atenuar la angustia,
aumentando el malestar, con culpa, autoreproches y un imagen cada vez más devaluada de sí
mismo.
El Neurótico se debate entre los impulsos arcaicos (pregenitales) y las fuerzas de control del
Yo. No hay área psíquica que no quede comprometida en la contienda, lo que conlleva un
compromiso general de la conducta: dificultades en las relaciones interpersonales, en la
construcción de un vínculo afectivo duradero, en el trabajo y en los proyectos académicos;
todo se somete a la tensión que provoca el conflicto intrapsíquico.

Las Neurosis son dimensionales, se ubican en una línea, representada en un extremo por los
grados bajos (Neuroticismo bajo, personalidad sana, funcionamiento óptimo), formas intermedias
(carácter neurótico, trastornos de la personalidad), y el grado alto en el otro extremo (Neuroticismo
alto, Neurosis como enfermedad, personalidad anormal).
Las Neurosis como enfermedad ponen de manifiesto el malestar subjetivo y un complejo de
síntomas en los que subyace la angustia.
Las Neurosis tienen síntomas conocidos. Nadie puede sustraerse al influjo de la angustia. Todos
en más o en menos hemos experimentado sus efectos.
Las Neurosis no dejan “secuelas” o deterioro en las funciones psíquicas, como ocurre en las
psicosis (Ejemplo: esquizofrenia). En las Neurosis “el deterioro” lo sufre la existencia del individuo;
hace mella en las capacidades de desarrollo personal, en su esencia humana. Jung definió a las
Neurosis como las enfermedades del “alma que ha perdido su sentido”.

Las psicosis
Las distintas versiones de la clasificación internacional de enfermedades mentales (la actual
es DSM IV-TR) aplican la palabra Psicosis para nombrar algunos cuadros clínicos. Ejemplo:
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastorno sicótico breve, etc., y no incluye el uso
para referirse a una “estructura” que en-globa distintas manifestaciones patológicas. En 1845
aparece el término psicosis, utilizado por Ernest Freiher (decano de la Facultad de Medicina
de Viena) en su Manual de psicología médica.
La teoría estructural de las enfermedades mentales es un precedente teórico del
psicoanálisis, clasificándolas en estructura psicótica, neurótica y perversa. Desde Freud,
pasando por Abraham, Reich, Ferenczi, Klein, Horney, Sullivan, y los aportes significativos de
Lacan, las hipótesis que sientan las bases de los cuadros psiquiátricos se han tenido que
enfrentar con los aportes de las ciencias biológicas quienes han cuestionado severamente las
concepciones psicológicas por considerarlas poco fiables, sin un marco científico que las
verifique y sostenga. Más allá de las discusiones y de amagues para acercar ambas posturas,
las ciencias “blandas” arriman algunas consideraciones teóricas que ayudan a comprender las
enfermedades mentales y puntualmente las psicosis. En mi opinión los puntos a tener en
cuenta son los siguientes:
Las psicosis son enfermedades no dimensionales. No existen, como sucede con las neurosis,
grados bajos de psicoticismo. La psicosis existe como trastorno ya definido.
Durante el episodio crítico hay pérdida de la conciencia de realidad.
Los síntomas no nos resultan conocidos, pertenecen a un mundo extraño, absurdo e
incomprensible. Abundan los delirios con temáticas persecutorias, místicas, hipocondríacas,
megalomaníacas, etc.; las alucinaciones auditivas, las formulaciones ideoverbales, las
conductas desorganizadas, las estereotipias y manierismos, etc.
Un conjunto de extraños comportamientos que nada tienen que ver con el sufrimiento
neurótico. Pareciera que en las psicosis la realidad neurótica ha quedado atrás, no existen las
clásicas quejas por las exigencias de la vida diaria; el amor no es fuente de conflicto, como no
lo es la plata que no alcanza, ni la frustración por los proyectos que fracasan. En la psicosis la
nueva realidad delirante impone su lógica cognoscitiva.
Los síntomas psicóticos evidencian la regresión a etapas del pasado, más anteriores aún que
aquellas donde anclan los conflictos neuróticos, específicamente en la etapa oral del desarrollo
psicosexual.
En el principio de su desarrollo el bebé es toda “experiencia oceánica”, no existe diferencia
entre el Yo y el No-Yo, por lo tanto sus primeras sensaciones corporales (hambre-saciedad) lo
ayudarán a descubrir el mundo y los objetos que lo conforman. Se denomina Narcisismo
primario al estado en el que las partes que constituyen el aparato mental no están
diferenciadas entre sí y no existen los objetos.
En la esquizofrenia ha regresado a la primera etapa indiferenciada, perdiendo el contacto con
los objetos, apartándose de la realidad. El Yo regresivo del esquizofrénico se ha derrumbado.
Existe una serie de síntomas que ponen de manifiesto la grave alteración que sufre el Yo en
la psicosis, son los denominados síntomas de regresión y comprenden (siguiendo a Fenichel):
1) Fantasías de destrucción del mundo.
2) Ideas de grandeza.
3) Pensamiento esquizofrénico.
4) Alucinaciones.
5) Delirios.

Las fantasías de destrucción del mundo


La pérdida de la libido objetal, vuelta a las primeras experiencias cenestésicas, es vivida por
el paciente que inicia un brote psicótico como un derrumbe; un cambio significativo en su
mundo personal. Siente que las personas cercanas han perdido su valor afectivo, no es que
haya dejado de quererlas, simplemente se convierten en figuras distantes. Lo mismo ocurre
con los lugares conocidos: hogar, trabajo, barrio, etc. No sabe con certeza si esos lugares le
pertenecen o son extraños. Se denomina despersonalización al fenómeno que revela la
extrañeza que el paciente tiene con él mismo y desrealización cuando compromete al entorno
conocido. Si en la despersonalización y en la desrealización aún existen fuerzas que se resisten
a volver al pasado, abandonando los objetos del mundo real y provocando como consecuencia
la típica sensación de extrañeza, de “ser o no ser” o “estar o no estar”, en el estupor
catatónico las fuerzas rebeldes, atadas a los objetos, han sido derrotadas y el sujeto está
impedido de todo contacto con la realidad. Lo vemos con los ojos abiertos, inexpresivos, sin
responder a los estímulos del afuera, encerrado en su hermético universo.
En las psicosis la regresión al narcisismo primario trae como consecuencia un aumento del
tono libidinal corporal, lo que trae aparejada una exacerbación de la cenestesia o sentimiento
corporal (Allport). Es frecuente encontrar en los inicios de la psicosis dolencias hipocondríacas
que centran la atención del paciente en el cuerpo doliente y predisponen a la producción
delirante de tipo hipocondríaco.

Ideas de grandeza
La retracción de la carga libidinal no siempre es rechazada generando despersonalización,
también puede suceder que el Yo se expanda ante tanta exposición de libido, provocando un
pensamiento con ideas de grandeza o megalomanía. En las primeras etapas del desarrollo
(narcisismo primario) el niño responde a sus impulsos primarios, es omnipotente, el mundo
debe girar en torno a sus demandas. Pide a los gritos que los demás satisfagan sus
necesidades elementales, por sobre todas las cosas, el alimento. Más tarde, cuando reconoce
a las figuras significativas del medio deberá atribuir la omnipotencia a los adultos para
conservar el amor de ellos. En la psicosis, la vuelta regresiva, destaca nuevamente la
omnipotencia narcisista inicial.

Pensamiento esquizofrénico
El pensamiento del esquizofrénico responde a la lógica del proceso primario, articulado en
una forma prelógica. Podemos hallar esta forma de pensar en los niños, en el inconsciente de
los neuróticos, en el hombre primitivo. Por el efecto de la regresión el paciente psicótico no
sufre los efectos de las fuerzas de la censura, pudiendo expresar sus deseos con total
libertad, quizá por esto ha surgido el dicho “los niños y los locos siempre dicen la verdad”.

Alucinaciones
Las alucinaciones son los equivalentes internos de las percepciones perdidas por el despojo
libidinal que han sufrido los objetos. El mecanismo que interviene es el proyectivo, por el cual el
proceso alucinatorio se refiere al exterior y usando los canales sensoriales normales (audición,
visión, olfato, gusto y tacto). Se cree que el proceso alucinatorio implica además un cierre a los
canales perceptivos para los estímulos externos, así como ocurre cuando el paciente duerme y
las imágenes de la percepción del entorno dejan de estimular al Sistema Nervioso Central,
dando paso a las imágenes oníricas. En un sujeto sin alteraciones psicóticas las imágenes de
la memoria no son suficientes, necesita de nuevas percepciones para enriquecer el campo
fenoménico y los procesos cognoscitivos. En la psicosis la provisión de nuevas percepciones
es tarea de las alucinaciones; aportan nuevos elementos para configurar la realidad e
interpretarla en forma de imágenes y pensamiento.
Ahora bien, no siempre las alucinaciones son agradables y expresan la realización de deseos
que habían sido censurados. La mayoría de las alucinaciones son injuriantes, humillantes o
imperativas. Freud interpreta que dicho fenómeno se debe a que la angustia que acompaña a
este tipo de alucinaciones se debe a la reaparición parcial de la realidad negada, algo así
sucede con la angustia neurótica provocada por el intento de retorno de alguna experiencia del
Ello, negada o reprimida por ser una amenaza para el Yo. Sin embargo el Yo no sólo se
encarga de repudiar las amenazas del Ello, el constante trepidar del Superyó indicando un
posible castigo, también es una presión para el Yo. Se cree que las “voces” ofensivas que
abruman a los pacientes se deberían a una proyección del Superyó hostil.

Delirios
Los delirios tienen un mecanismo similar a las alucinaciones: son juicios equivocados de la
realidad que se basan en proyecciones. Como en las alucinaciones, lo percibido puede ser una
realización de deseos o bien (lo que es más frecuente) una violenta proyección del Superyó
que acosa al paciente en forma de ideas persecutorias. Freud estudió al detalle la construcción
de un delirio paranoide en el “Caso Schreber”, basado en el libro Memorias de un Neurópata.
Por medio del delirio Schreber se “protegió” de las pulsiones homosexuales pasivas originadas
en su actitud infantil hacia el padre. También se supone que la sensación de ser observado o
de ser el centro de un mundo amenazante es un intento de restablecer la relación perdida con
los objetos.
Capítulo 5
Trastornos de ansiedad

S on un conjunto de cuadros clínicos con diferentes formas de presentación de la


ansiedad/angustia. En los últimos años hemos asistido a un incremento notable de estas
patologías. Podemos inferir que los factores causales son múltiples: la vida moderna que exige
mecanismos rápidos de adaptación, la presión interna para cumplir o sostener proyectos
personales, la vulnerabilidad estructural gestada en la infancia por una crianza disfuncional
(personalidad temerosa o evitativa), etc. El otro factor a considerar es la mejor delimitación de
los cuadros clínicos, permitiendo una evaluación más precisa de las formas de presentación y
las causas que intervienen en su producción.
El concepto fue cambiando a lo largo de la historia hasta llegar a las denominaciones del
DSM IV. Freud delimita con claridad las distintas neurosis en las que aparece la angustia como
síntoma predominante: Neurosis de angustia, fóbica y obsesiva. La nosología Freudiana
desplaza al de Neurastenia, término que abarcaba síntomas cardíacos (corazón irritable),
fatiga, irritabilidad, inquietud. Los postulados del maestro vienés se mantienen largo tiempo,
hasta que en la década de 1980 el DSM III se aleja de la denominación Neurosis
reemplazando el nombre de Trastornos. Por este y otros tantos cambios el DSM se convierte
en una clasificación ateórica, neutral, cuya terminología no remite a ninguna teoría vigente
(sobre todo al psicoanálisis).

Ansiedad normal y patológica


La ansiedad es un afecto ligado a la experiencia humana. Su finalidad es la preservación
generando un estado de inquietud o desasosiego cuando algo del entorno o de nuestro mundo
interno nos amenaza. Posiblemente en nuestros ancestros la ansiedad haya estado ligada a la
anticipación y al control de los fenómenos de la naturaleza, además de cuidarse del acecho de
animales y otras tribus. El mundo cognoscitivo estaba adaptado para percibir estímulos del
afuera y en todo caso, las fuerzas internas impulsaban a buscar en el entorno la cobertura de
las necesidades elementales (alimento, abrigo, sexo, etc.). Este tipo de “alerta” incita a las
partes más arcaicas del SNC: sistema límbico, núcleos amigdalinos, hipocampo, hipotálamo,
etc.
A medida que el SNC evoluciona, se hace cada vez más compleja la actividad cognoscitiva,
ampliando el campo de la percepción, el mundo emocional y las conductas resultantes. El
hombre adquiere nuevas destrezas y habilidades en el arte de contactarse con el mundo;
ejemplo: el pensamiento como acto de comprensión y la representación en el campo de la
imaginación. Ambos fenómenos abren al género humano una nueva dimensión, aquella que lo
hace típicamente humano. Ahora es posible “pensar antes de actuar”, evaluar alternativas,
crear cultura, es decir, distintos modos de acción, de influir en el ambiente natural y social.
Desde este nuevo lugar las cosas se ven diferentes, hasta el “uno mismo” alcanza una estatura
superlativa. En este contexto el hombre comienza a preguntarse por su existencia. Hay una
mirada que cambia de rumbo: el afuera deja de ser el motivo principal, hay un adentro que
demanda a atención y definiciones. El SNC amplía sus redes corticales y limita las funciones
del SNC más arcaico. Se puede reflexionar, pensar, evaluar, decidir, sin sentir que el corazón
se sale del pecho, que los músculos se tensan esperando el ataque o la huida.
El hombre primitivo ha evolucionado, puede comprender, tomar conciencia de su integridad
como Ser y su “lugar en el mundo”. El saber de Sí Mismo incluye al otro como una existencia
independiente: dejará de ser una amenaza y pasará a formar parte de su mundo.
Por lo tanto podemos reconocer tres tipos de ansiedad ligadas a la evolución del SNC:
1) Ansiedad motivada por la anticipación o presencia de un objeto amenazante.
2) Ansiedad-preocupación: cuando la amenaza está en el hombre mismo.
3) Ansiedad social.

La ansiedad se convierte en patológica cuando la reacción ante el objeto es desmedida; la


persona entiende que dicha reacción es exagerada, pero no puede controlarla. Los síntomas
agudos se explican por la vulnerabilidad del SNC autónomo o vegetativo y las manifestaciones
crónicas de la ansiedad por las alteraciones cognoscitivas (preocupaciones sin sentido,
hipervigilancia, expectación aprensiva). Tanto las formas agudas como las crónicas generan un
significativo deterioro en la vida del sujeto. La susceptibilidad del SNC autónomo y el grado de
tensión psíquica predispone además a sufrir otras enfermedades como depresión, distimia o
enfermedades orgánicas (cardiopatías, afecciones gastrointestinales, musculares, disfunciones
sexuales, etc.)

Clasificación

Crisis aguda de angustia, ataque de pánico o panic attack: síntomas de angustia,


súbitos que alcanzan su pico a los 10 minutos y se acompañan de síntomas físicos y
cognoscitivos.
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia: ansiedad en lugares en los que es
imposible escapar o recibir ayuda en caso de padecer síntomas parecidos a una crisis de
angustia.
Crisis de angustia con agorafobia: Crisis de angustia recidivantes e inesperadas, más de
un mes de preocupaciones o temor a padecer nuevas crisis y sus consecuencias; cambios
en el comportamiento. El temor lleva a evitar situaciones temidas (Agorafobia).
Crisis de angustia sin agorafobia: Crisis de angustia recidivantes e inesperadas, miedo
anticipatorio, cambios en el comportamiento. No hay conductas de evitación, la persona
aprende a sobrellevar los síntomas.
Fobia específica: Miedo producido por un objeto o situación específico.
Fobia social: Miedo provocado por la exposición social: estar en un medio social, dar
clases, exámenes, entrevistas de trabajo, conquista amorosa, etc.
Trastorno de ansiedad generalizada: Preocupaciones excesivas, expectación aprensiva,
síntomas de hipervigilancia.
Trastorno obsesivo compulsivo: Obsesiones, compulsiones y rituales.
Trastorno por estrés postraumático: Ansiedad luego de haber padecido un trauma con
riesgo de vida. Conductas de evitación e hipervigilancia.
Trastorno por estrés agudo: Ansiedad luego de trauma con riesgo de vida. Difiere del
anterior por la reacción con síntomas disociativos.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias: Estado de ansiedad provocado por la
acción directa de una sustancia: fármaco, tóxico, droga.
Trastorno de ansiedad provocado por enfermedad médica: Estado de ansiedad
generado por la acción directa de una enfermedad médica.
Trastorno adaptativo de ansiedad: no cumple con los criterios para un trastorno primario
de ansiedad, correspondiendo entonces a una reacción ansiosa provocada por un
acontecimiento estresante.

Factores etiopatogénicos
Teorías psicodinámicas: Los trabajos de Sigmund Freud sobre el tema de la ansiedad se
sintetizan en su obra Inhibición, Síntoma y Angustia, allí concluye que el Yo, ante las
amenazas de las fuerzas instintivas del Ello (que pueden lesionar la integridad del individuo),
pone en marcha formas defensivas que impiden la emergencia de la angustia. La acción eficaz
de los mecanismos de defensa contienen la angustia, pero la tensión interna es generadora de
síntomas (fobias, obsesiones, conversiones histéricas). La presencia de síntomas es el precio
que hay que pagar para mantener el “orden” interno.

Teoría cognitiva: Aarón Beck postula que el origen de la ansiedad patológica está en el
procesamiento cognoscitivo de la información proveniente del afuera y del propio individuo. La
ansiedad sería el resultado de la exacerbación de los mecanismos de control y reaseguro que
tiene toda persona para mantener su integridad. El ansioso se siente débil, vulnerable ante un
afuera que lo amenaza constantemente. Así aprende a hacer una lectura errónea de la
realidad, además de subestimar las capacidades para afrontarla.

Teorías bioquímicas. La acción de los neurotransmisores: Se sabe desde hace mucho tiempo
que toda reacción de ansiedad muestra una marcada activación del Sistema Nervioso
Autónomo o Vegetativo, sobre todo el área simpática más que la parasimpática. Los síntomas
(taquicardia, sudoración, temblor, midriasis, sofocos, escalofríos, molestias gastrointestinales,
etc. ) ponen en evidencia el encendido a pleno del Sistema Neurovegetativo. Se ha podido
comprobar un incremento en los niveles de MOPEG (derivado de la noradrenalina) así como
una inhibición de la acción de receptores alfa 2 presinápticos, cuya activación induce un freno
en la síntesis de catecolaminas a nivel central.
La Serotonina se encuentra disminuida en los trastornos de ansiedad, cuestión que queda
demostrada por el efecto beneficioso que tienen los ISRS (Antidepresivos que inhiben la
recaptación de Serotonina). En la práctica clínica con antidepresivos ISRS observamos cómo
los síntomas de ansiedad van disminuyendo hasta desaparecer. La acción no es inmediata
como la de las Benzodiazepinas (BZD), pero vale la pena esperar 15 días a 1 mes hasta ver el
efecto más pleno de estos fármacos.
GABA: Otro de los neurotransmisores es el ácido gammaaminobutírico (GABA). La acción
sobre el receptor induce la entrada de cloro a la célula con la consiguiente repolarización de la
membrana plasmática y la disminución de la actividad neuronal.

Manifestaciones clínicas de los trastornos de ansiedad


Crisis de angustia, ataque de pánico o panic attack
Describiremos la crisis de angustia como la manifestación aguda de la angustia que forma
parte de distintos cuadros clínicos, por lo tanto no constituye una entidad con cuerpo propio.
Se caracteriza por la aparición súbita, inesperada de miedo o malestar intenso cuyo punto
máximo de expresión llega aproximadamente a los 10 minutos y después declina, acompañada
de por lo menos 4 o más de los siguientes síntomas:
1) Palpitaciones, sacudidas del corazón, aumento de la frecuencia cardiaca.
2) Sudoración.
3) Temblores o sacudidas.
4) Sensación de ahogo o falta de aire.
5) Sensación de atragantarse.
6) Opresión o malestar torácico.
7) Náuseas o molestias abdominales.
8) Inestabilidad, mareos o desmayos.
9) Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno
mismo).
10) Miedo a perder el control o a volverse loco.
11) Miedo a morir.
12) Parestesias (sensación de adormecimiento u hormigueo).
13) Escalofríos o sofocos.

El DSM IV indica que deben aparecer por lo menos 4 síntomas además de la aparición súbita
de angustia. Muchas veces se reúnen formando entidades clínicas que emulan verdaderos
cuadros orgánicos.
Las crisis seudoanginosas se parecen a un ataque cardíaco: palpitaciones, aumento de la
frecuencia cardiaca, opresión en el pecho, falta de aire, sensación de muerte, etc.
Las crisis asmatiformes simulan cuadros de insuficiencia respiratoria: disnea (sed de aire),
sensación de ahogo, temor a morir, etc.
Existen también crisis de tinte seudoneurológico: mareos, inestabilidad, caídas, temblor,
sacudidas corporales, desmayos, parestesias, etc.
La presencia de síntomas físicos obliga al profesional a descartar enfermedades orgánicas;
además, los ataques de pánico tienen comorbilidad con el prolapso de la válvula mitral.
Las crisis de angustia forman parte de una amplia gama de cuadros clínicos: Trastorno de
angustia con o sin agorafobia, fobias específicas o sociales, trastorno por estrés
postraumático, por estrés agudo, etc. Se describen tres maneras de presentación:
Crisis de angustia inesperada, sin desencadenante. Son aquellas crisis en las que no se
encuentra una causa directa (objeto, situación) que las desencadene.
Crisis de pánico situacionales: típicas de las fobias. La anticipación a un objeto fobígeno
(productor de fobias) o la presencia del mismo dispara los síntomas.
Crisis de angustia más o menos relacionadas con una situación determinada: no siempre
tienen una relación directa con el objeto o la situación. Ejemplo: hay etapas en las que aparece
al conducir un automóvil y otras en las que puede hacerlo sin problemas.
La característica fundamental de los ataques de pánico es el comienzo súbito de las crisis,
acompañada de una sensación desagradable de muerte, de volverse loco o de extrañamiento,
como si le estuviera ocurriendo a otra persona. Los primeros episodios asustan mucho y queda
el temor de que vuelva a ocurrir en cualquier momento. El tratamiento no sólo debe ayudar a
calmar los síntomas, también debe dar herramientas al sujeto para afrontar la situación con
más serenidad, abortando la cascada sintomática. Se los ayuda a respirar, a relajarse, a
buscar un lugar tranquilo, a no desesperarse, a interponer pensamientos más saludables, de
que nada terrible va a ocurrir.

Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia (panic attack)

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más)


de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en
los primeros 10 min.
1) Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca
2) Sudoración.
3) Temblores o sacudidas.
4) Sensación de ahogo o falta de aliento.
5) Sensación de atragantarse.
6) Opresión o malestar torácico.
7) Náuseas o molestias abdominales.
8) Inestabilidad, mareo o desmayo.
9) Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno
mismo).
10) Miedo a perder el control o volverse loco.
11) Miedo a morir.
12) Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).
13) Escalofríos o sofocaciones.

Agorafobia sin historia de trastorno de angustia


El concepto de agorafobia ha sufrido cambios en su significado. Antes nombraba una fobia
específica relacionada con los espacios abiertos (el nombre proviene del griego ágora o
espacio abierto donde discutían o deliberaban los ciudadanos), hoy hace referencia a la
presencia de miedo o malestar significativo en lugares en los que escapar o recibir ayuda
pueda ser difícil o embarazoso (estadios, ascensores, supermercados, rutas, medios de
trasporte, etc.). En general podemos hablar de agorafobia cuando la persona no puede
abandonar su casa por temor; miedo a quedarse solo o miedo a encontrarse lejos del hogar en
situaciones en las que podría sentirse molesto, indefenso o ridículo. La persona, quien siente
que el miedo puede aparecer en cualquier momento, comienza a evitar todo tipo de lugares o
situaciones en los que se podría repetir la experiencia adversa, o bien requiere de algún
acompañante (objeto contrafóbico) para salir de la casa. La agorafobia con o sin crisis de
angustia, de todas las fobias constituye el cuadro más frecuente (hasta un 60%).
Este tipo de agorafobia no ha sido precedida por ataques de pánico, el inicio es el miedo
inexplicable, irracional, y por supuesto, sin un objeto específico, característica que agrava el
cuadro confinando al sujeto a unos pocos lugares seguros.

Trastorno de angustia con y sin agorafobia


Es el cuadro de ansiedad típico en el que los ataques de pánico están incluidos constituyendo
el ingrediente esencial. La persona ha tenido crisis de pánico inesperadas (sin objeto), luego no
está tranquila, siente miedo de volverlas a tener y a las consecuencias físicas que podría sufrir
en caso de repetirse, sobre todo miedo a volverse loco y a tener un infarto de miocardio. Este
miedo postcrisis debe prolongarse durante 1 mes aproximadamente.
El temor que embarga a la persona limita su accionar, no quiere volver a sentirse mal; así es
como las conductas evitativas le dan alguna certeza de calma. Es frecuente escuchar a los
pacientes enumerar las múltiples actividades que ha dejado de realizar (Trastorno de angustia
con agorafobia).
El subtipo sin agorafobia no tiene conductas evitativas. El paciente continúa su vida con el
miedo y la expectación a cuestas: no deja de hacer cosas, no se restringe; en todo caso suele
tomar recaudos (Ejemplo: abordar un medio de trasporte en horarios no pico).

Criterios para el diagnóstico de agorafobia

Nota: No se registra la agorafobia en un código aislado. Codificar el diagnóstico del


trastorno específico en que aparece la agorafobia (p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con
agorafobia [300.21] o F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22]).
A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede
resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia
inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la
angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar
relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen
estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o
viajar en autobús, tren o automóvil.
Nota: Considerar el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evitación se
limita a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan sólo se relaciona con
acontecimientos de carácter social.
B. Estas situaciones se evitan (p. Ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de
un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o
síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido
para soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia
de otro trastorno mental como fobia social (p. Ej., evitación limitada a situaciones sociales
por miedo a ruborizarse), fobia específica (p. Ej., evitación limitada a situaciones aisladas
como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. Ej., evitación de todo lo que
pueda ensuciar, en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por
estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una situación
altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (p. ej.,
evitación de abandonar el hogar o la familia).
Criterios para el diagnóstico de F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia (300.01).
A. Se cumplen 1 y 2:
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los
siguientes síntomas:
(a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.
(b) Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder
el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”).
(c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Ausencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. Ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. Ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental, como por ejemplo fobia social (p. Ej., aparecen al exponerse a situaciones
sociales temidas), fobia específica (p. Ej., el exponerse a situaciones fóbicas
específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. Ej., al exponerse a la suciedad cuando la
obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p.
ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno
por ansiedad de separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

Criterios para el diagnóstico de F40.01 Trastorno de angustia con


agorafobia (300.21)

A. Se cumplen 1 y 2:
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los
siguientes síntomas:
(a) Inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis.
(b) Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder
el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”).
(c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Presencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. Ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental, como por ejemplo fobia social (p. Ej., aparecen al exponerse a situaciones
sociales temidas), fobia específica (p. Ej., el exponerse a situaciones fóbicas
específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. Ej., al exponerse a la suciedad cuando la
obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p.
ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno
por ansiedad por separación (p. Ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

Criterios para el diagnóstico de F40.00 Agorafobia sin historia de


trastorno de angustia (300.22)

A. Aparición de agorafobia en relación con el temor de desarrollar síntomas similares a la


angustia (p. ej., mareos o diarrea).
B. Nunca se han cumplido los criterios diagnósticos del trastorno de angustia.
C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas,
fármacos) o de una enfermedad médica.
D. Si el individuo presenta una enfermedad médica, el temor descrito en el Criterio A es
claramente excesivo en comparación con el habitualmente asociado a la enfermedad
médica.

Fobia específica
El miedo fóbico es un miedo intenso, anacrónico, irracional, desmedido a la situación.
Aparece no sólo frente al objeto que lo provoca (objeto fobígeno o productor de fobia),
también a la anticipación de dicho objeto. La persona reconoce que el miedo es excesivo,
desproporcionado, pero no puede frenar su expresión.
Las fobias no tienen una sintomatología propia: es la de las crisis de angustia, en este caso
desencadenadas por causas específicas.
La exposición o la anticipación al objeto o situación detona miedo y síntomas de pánico. En
los niños las reacciones son ir en busca sus padres, llanto incontrolable, berrinches, etc.
En general la experiencia es tan desagradable que lleva a evitar la situación temida. En las
fobias específicas se rechaza todo contacto con el objeto fobígeno. Si dicho objeto no forma
parte del entorno o de la vida del sujeto la fobia no es invalidante (Ejemplo: tiene fobia a las
alturas pero raramente se expone a ella).
La clasificación ha sido reducida a:

Fobias específicas situacionales (ascensores, aviones u otros medios de transporte,


espacios abiertos, alturas, etc.)
Fobias específicas animales: arañas, serpientes, gatos, perros, sapos, etc.
Fobias específicas ambientales: viento, tormentas, etc.
Fobias específicas a daño, inyección, sangre: heridas, extracciones de sangre, lesiones
corporales, etc.

Criterios para el diagnóstico de F40.02 Fobia específica (300.29)

A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la


presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. Ej., volar, precipicios,
animales, administración de inyecciones, visión de sangre).
B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata
de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o
menos relacionada con una situación determinada.
Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o
malestar.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por
la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona,
con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar
clínicamente significativo.
F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses
como mínimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados
a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. Ej., miedo a la
suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés
postraumático (p. Ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento
altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la
escuela), fobia social (p. Ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten
embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de
trastorno de angustia.
Tipos:

Tipo animal.
Tipo ambiental (p. Ej., alturas, tormentas, agua).
Tipo sangre-inyecciones-daño.
Tipo situacional (p. Ej., aviones, ascensores, recintos cerrados).
Otros tipos (p. Ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar
atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de
sonidos intensos o personas disfrazadas).

Fobias sociales
Es uno de los cuadros psiquiátricos que más consecuencias trae a la vida de los pacientes.
Existe conciencia clara de la situación (Egodistonía), malestar subjetivo y significa un obstáculo
para el crecimiento personal por la inhibición de los potenciales o capacidades propias, la
pérdida de espontaneidad y de la libertad. La persona sufre ante eventos sociales, algunos
más complejos, otros más simples: dar una clase, estar en grupo, opinar, ir a una entrevista
laboral, ir a comprar, ir a un restaurante, a fiestas, a un baño público, etc. Cuando se enfrenta
a estas situaciones o se anticipa a ellas, la persona siente un miedo intenso, irracional, que la
embarga y la inhibe, sumándose síntomas de pánico y –lo que es más frecuente–: rubicundez,
sudoración y boca seca. El temor a “ponerse colorado” o a “mojar la ropa” por el sudor es una
constante, además para el sujeto son señales que ponen en evidencia el miedo. Los pacientes
con fobias sociales se sienten ridículos, pequeños, indefensos frente a los demás, sobre todo
si el otro tiene alguna jerarquía (Ejemplo: maestro, empleador). El inicio suele darse en la
adolescencia o en el adulto joven, antes que la agorafobia, y el curso es más crónico. Los
hombres la sufren más que las mujeres; quizá la consulta más rápida y frecuente se deba a la
presión social y a las responsabilidades laborales más que a la incidencia mayor del trastorno
en el sexo masculino. Es muy frecuente que las fobias sociales asienten en rasgos de
personalidad temerosos o en el Trastorno Evitativo de la personalidad (antes denominado
personalidad fóbica). Las consecuencias del malestar subjetivo son la evitación a situaciones
temidas o bien se recurre a personas de confianza para enfrentarlas. Estos pacientes
aumentan el consumo de psicofármacos, alcohol y drogas con el objetivo de atenuar los
síntomas. Los indicadores de buen pronóstico son: edad de comienzo después de los 11 años,
ausencia de comorbilidad psiquiátrica y nivel educativo superior.

Criterios para el diagnóstico de F40.1 Fobia social (300.23)

A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en


público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito
familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un
modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los
niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente
con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece
en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con
un adulto.
B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad
puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales
donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede
faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se
experimentan con ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en
la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren
acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o
académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.
F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe
prolongarse como mínimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitación no se debe a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. Ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. Ej., trastorno de angustia con
o sin agorafobia.
Trastorno de ansiedad generalizada
Es uno de los cuadros más frecuentes en la práctica clínica. La ansiedad sufre un incremento
gradual que compromete las áreas de la cognición, el sueño, la actividad motora y la
afectividad. En el TAG la ansiedad no es aguda, por lo tanto no es súbita, inesperada. El
paciente no se ve desbordado por una crisis que no comprende; por el contrario, trata de darle
alguna explicación a la tensión interna. La tendencia a justificar, a buscar alguna explicación
racional a la ansiedad retrasa la consulta. Es frecuente que la persona consulte cuando los
síntomas ya están instalados y le ocasionan un deterioro cada vez mayor.
El TAG es una suma de preocupaciones de distinta índole: sociales, laborales, académicas,
existenciales, de la vida diaria, etc. Se agolpan en la cabeza del sujeto, sin orden, sin
prioridades; todo tiene el mismo grado de importancia. A esto se le suma la sensación de que
algo desgraciado, funesto, va a ocurrir; no se sabe cuándo ni cómo, pero ocurrirá. La persona
comienza el día con miedo: un llamado telefónico, un comentario, un simple problema, pueden
ser los agoreros de la catástrofe. Se vive con un estado de alerta, de hipervigilancia, de
atención constante. El Yo intenta calmar el desequilibrio, pero claudica en su acción, aparecen
entonces dificultades en la concentración, en la atención; la persona no puede poner la “mente
en blanco” ni relajarse; sufre contracturas musculares, pérdida de la energía, cansancio fácil,
sensación de hastío, disminución del deseo general y sexual, contracturas musculares,
problemas para conciliar el sueño, despertar precoz o sueño no reparador. La reacción es
desmedida y perdura en el tiempo (más de 6 meses). Al TAG se le pueden sumar otras
patologías: orgánicas (cardíacas, gastrointestinales, dermatológicas, etc.), psíquicas
(depresión, trastorno de angustia, obsesiones, etc.). El deterioro social es cada vez mayor:
retracción social o aislamiento, dificultades para realizar las tareas habituales, irritabilidad,
impaciencia, problemas conyugales y familiares, etc.

Criterios para el diagnóstico de F41.1 Trastorno de ansiedad


generalizada (300.02)

A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de


acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan
más de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes
(algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).
Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:
1. Inquietud o impaciencia.
2. Fatigabilidad fácil.
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al
despertarse de sueño no reparador).
D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un
trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de
presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en
público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno
obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno
de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de
múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una
enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno
psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC, Neurosis Obsesiva)


El TOC suele iniciarse en la adolescencia o comienzo de la edad adulta; pero también puede
aparecer antes: el 30 % se diagnostica entre los 10 y 15 años y el 70% restante a la edad de
30 años.
La inclusión en los Trastornos de Ansiedad es aún discutida. En el TOC la ansiedad no es
primaria, sino secundaria a los pensamientos o impulsos. La persona se siente dominada por
las obsesiones: ideas, imágenes, pensamientos o impulsos, cuya característica fundamental es
el carácter intruso, con total conciencia de realidad (Egodistonía). La temática del pensamiento
obsesivo ronda en temas de orden, limpieza, contaminación, simetría, religioso, sexual, vejez,
etc. A la persona se le imponen ideas: matar, abusar de un niño, blasfemar. Otras formas de
presentación de las obsesiones son pensamientos intrusos de que algo terrible va a ocurrir, lo
que lleva al individuo a realizar acciones para evitarlo (aunque sabe lo irracional de su
pensamiento). La psiquiatría francesa (Falret) llamó “folie de doute” (locura de la duda) a la
neurosis obsesiva, señalando la vacilación que sume al paciente presionado por las
obsesiones: ¿habré cerrado la llave de gas? ¿estará contaminada el agua?, etc. La duda es
persistente, molesta e induce a la ejecución de las acciones consecuentes; la tregua dura
poco, en segundos reaparece con la misma inquietud: ¿habré cerrado bien la llave de gas?
Existe un grupo denominado obsesivos lentos, son aquellos pacientes que tardan horas en
realizar actividades por la meticulosidad y el perfeccionismo. El compromiso anómalo no queda
restringido al campo cognoscitivo, pasa a la acción con las compulsiones. Hay un grupo de
pacientes que sólo tienen obsesiones, son los obsesivos puros y suman hasta un 10 a un 25 %
de los pacientes. Las compulsiones son comportamientos o actos mentales que tienen por
finalidad bajar la tensión que producen las obsesiones (si la obsesión es la limpieza, limpia para
sacarse la idea de suciedad de la cabeza). Además la concreción de actos se puede realizar
para “evitar una desgracia”, esta creencia está basada en el pensamiento mágico y es la base
de las supersticiones (rezar en forma repetitiva). Las conductas compulsivas más frecuentes
son: verificar, limpiar, ordenar objetos, ordenar en forma simétrica, desinfectar, etc.), los actos
mentales (la acción no es explícita) son contar y rezar; ejemplo: contar las letras de los
carteles publicitarios, rezar infinidad de veces una oración, etc. En todos los casos las
acciones no son acordes con la realidad, la fe o la cultura del sujeto. Hay sufrimiento. La
persona quisiera estar tranquila y volver a la rutina habitual, pero no es posible, debe pasar
gran parte del tiempo ejecutando las acciones que determinan las obsesiones. Los actos no se
realizan al azar, obedecen a un orden (rituales obsesivos), ejemplo: primero guardo las
camisas blancas, luego las coloradas, luego las azules, etc. Las compulsiones más frecuentes
son mixtas, mezclan acciones explícitas con actos mentales.
En la vida diaria realizamos acciones con un plan de ejecución de hábitos: levantarnos de la
cama al despertar, asearnos, preparar el desayuno, vestirnos, etc. Los actos pueden sufrir
variaciones y no sufrimos por ello. En el TOC estos u otros rituales se convierten en un
tormento. Un porcentaje de TOC asientan en el Trastorno Obsesivo de la Personalidad (TOP),
aunque se ha visto que los Trastornos por Dependencia y los de Evitación también pueden
estar en la base del mismo. Freud señalaba una continuidad entre los rasgos de personalidad y
la neurosis obsesiva, sobre todo destacaba la obstinación, la parsimonia, la puntualidad y el
orden. Recordemos que en el TOP no aparecen síntomas, sino rasgos o comportamientos
rígidos. En el TOP no hay obsesiones; el pensamiento está centrado en un punto de vista fijo,
con una visión esquemática de la vida: se pierde el dinamismo de la capacidad reflexiva con
una pobre capacidad de introspección. En el TOP no hay sufrimiento por la manera de ser
(Egosintonía), por el contrario, la persona defiende su forma de ser. Son sujetos ansiosos, se
recargan de actividades ajenas; no delegan, nadie va a hacer las cosas mejor que ellos. Las
personalidades obsesivas pueden funcionar bien en trabajos que requieran minuciosidad,
perfección y dedicación casi exclusiva, aunque la exigencia, la sobrecarga laboral y las
demandas familiares le ponen un freno a tamaña entrega.
Existe una comorbilidad entre el TOC con la esquizofrenia, otros trastornos de ansiedad, la
depresión, fobias sociales, trastornos de la conducta alimentaria y síndrome de Gilles de la
Tourette.

Teorías psicodinámicas sobre el origen: para la teoría psicodinámica hay continuidad entre
los rasgos de conducta obsesivos con el TOC. La presencia de síntomas pone al descubierto
la incapacidad de los mecanismos de defensa de contener la ansiedad obsesiva. La conciencia
se ve invadida por representaciones o pulsiones que estaban reprimidas en el inconsciente.
Para el psicoanálisis hay una regresión de la fase Edípica a la fase anal, lugar de fijaciones
pregenitales ligadas a experiencias de retención/expulsión con la consiguiente gratificación o
frustración. Los pacientes obsesivos hacen uso de varios mecanismos de defensa, por
supuesto no son conscientes de los mismos.
Anulación: este mecanismo de defensa se basa en dar vuelta una conducta, un pensamiento,
un gesto, etc. Por ejemplo la persona se muestra comunicativa, expresando su opinión; luego
anula este acto hablando lo mínimo como forma de castigo o arrepentimiento.
Formación reactiva: las pulsiones o representaciones inaceptadas por la conciencia tal cual
están, se sustituyen por otras con una carga o valor opuesto al original, siendo, ahora sí,
aceptadas por la conciencia. Ejemplo: las pulsiones sádicas pasan a la conciencia como
representaciones de bondad o solidaridad. Hay personas que se sienten y se muestran
excesivamente amorosas cuando en realidad encubren sentimientos opuestos. Cuando existen
fisuras en este mecanismo de defensa las pulsiones invaden la conciencia perturbando al
sujeto con ideas o impulsos de odio.
Aislamiento: consiste en separar el afecto de las representaciones, fantasías, pensamientos,
etc. La persona cuenta un suceso triste u horroroso sin manifestar ninguna emoción.
Regresión: es el mecanismo de defensa que “regresa” al Yo a etapas primeras del
desarrollo psicosexual. En el TOC se remite a la fase sádico-anal, etapa de retención o control
versus la expulsión, la ira y la hostilidad.
Las teorías biológicas ponen el acento en la desregulación que existiría en los ganglios de la
base y los ganglios órbito-frontales. La presencia de ansiedad sugiere la activación del
hipocampo y del córtex cingulado. La asociación entre enfermedades neurológicas (corea de
Sydenham, enfermedad de los ganglios basales), lesiones craneales, afecciones neurológicas
perinatales, la enfermedad de Gilles de la Tourette, refuerzan el probable vínculo pat ológico
entre el TOC y el sustrato orgánico.
Los fármacos indicados (clomipramina, ISRS), refuerzan la hipótesis de una hiperactividad de
los receptores serotoninérgicos, alteración neuroquímica que mejoraría con el uso de
inhibidores de la recaptación de Serotonina (ISRS) por una desensibilización de los mismos.

Criterios para el diagnóstico de F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo


(300.3)

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:


Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en
algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o
malestar significativos.
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien
intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el
producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
1. Comportamientos (p. Ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,
comprobaciones) o actos mentales (p. Ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio)
de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una
obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o
reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin
embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados
de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan
claramente excesivos.
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan
una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la
rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p.
ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la
tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal,
preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación
por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las
necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de
culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio
actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o
irracionales.

Síndrome de Gilles de la Tourette


Es una enfermedad crónica que acompaña al sujeto de por vida, pasible de ser controlada
con la medicación existente y la psicoterapia, no obstante, en algunos casos graves provoca
una severa desadaptación. Los síntomas son de aparición temprana, entre los 5 a los 13 años
de edad: tics motores simples (parpadeo, elevación de hombros, rotación de cabeza) a los que
se le suman tics motores más complejos (mover los brazos, tocar objetos o personas, etc.).
Se denomina copropraxia a la ejecución de actos agresivos y soeces. Los tics verbales pueden
ser simples (chistidos, gritos, carraspeos) o complejos de distinta intensidad: coprolalia
(compulsión por decir malas palabras).
Los tics son involuntarios, el niño hace un esfuerzo enorme por controlarlos, sobre todo en
situaciones sociales o escolares; tal esfuerzo aumenta la tensión con el consiguiente déficit en
las actividades. La ansiedad que le genera el control se descarga en la soledad de su cuarto,
dejando que los tics salgan sin parar.
Es muy frecuente que los tics se asocien al Síndrome de Déficit de Atención e hiperactividad,
llegando a la adolescencia con obsesiones y compulsiones. La asociación con estos cuadros
indicaría que existe una raíz común.
Las investigaciones demuestran un compromiso de los ganglios basales, conexiones
corticales talámicas y cerebro medio. La afectación de los ganglios basales ha sido estudiada
en niños con compulsiones, tics y Tourette que habían sufrido infecciones estreptocócicas
(PANDAS). También se ha comprobado un aumento de la actividad dopaminérgica presinática.
La severidad del cuadro se da en los primeros 10 años; durante la adolescencia trae
conductas de desadaptación, sobre todo si está asociado al déficit de atención. En la edad
adulta más de un 50% de los pacientes tiene inestabilidad emocional, conductas agresivas y
dificultades laborales.
Sintetizando: el TOC cursa con obsesiones, compulsiones y rituales. La tríada sintomática
provoca sufrimiento (Egodistonía) y marcado déficit progresivo en las actividades. En el TOP
(Trastorno Obsesivo de la personalidad) no hay ideas obsesivas ni compulsiones; son
personalidades predecibles que han perdido la espontaneidad, el disfrute. Sus vidas giran el
torno al trabajo, la producción y la ganancia material. El Síndrome de Gilles de la Tourette está
dentro del espectro obsesivo-compulsivo, aparece en niños con tics motores y verbales a los
que se le suman obsesiones y compulsiones. El síndrome de Tourette se asocia con frecuencia
al de hiperactividad, complicando el pronóstico por las conductas desadaptativas.

Criterios para el diagnóstico del F95.2 Trastorno de la Tourette (307.23)

A. En algún momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics motores múltiples y uno o


más tics vocales, aunque no necesariamente de modo simultáneo, (una vocalización o
movimiento súbito, rápido, recurrente, no rítmico y estereotipado).
B. Los tic aparecen varias veces al día (habitualmente en oleadas) casi cada día o
intermitentemente a lo largo de un período de más de 1 año, y durante este tiempo nunca
hay un período libre de tics superior a más de 3 meses consecutivos.
C. El trastorno provoca un notable malestar o deterioro significativo social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. El inicio es anterior a los 18 años de edad.
E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de un fármaco (p. Ej.,
estimulante) o de una enfermedad médica (p. Ej., enfermedad de Huntington o encefalitis
posvírica).

Trastorno por estrés postraumático


Se necesitan por lo menos 2 factores para que aparezca el Trastorno por Estrés
Postraumático (neurosis de guerra): un evento grave, con riesgo de morir (catástrofe natural,
accidente, atentado, violación, abuso, etc.) y la vulnerabilidad personal (no todas las personas
afectadas por traumas con riesgo de vida sufren de TEP). La respuesta al acontecimiento se
acompaña de horror, angustia, desesperanza, etc.
Luego de ocurrido el episodio traumático (a veces pasan muchos años), el paciente siente los
primeros síntomas: repetición vívida del hecho (pesadillas, flash back, recuerdos intrusos). La
angustia vuelve a comprometer al sujeto alejándolo de aquellos lugares o situaciones que le
recuerden el trauma. Es así como el accionar habitual se limita por las conductas de evitación.
El paciente se aleja de todo pensamiento, recuerdo, lugares o personas que evoquen el hecho.
La experiencia adversa revivida provoca un estado de tensión interna, la certeza de que es
posible que se repita en cualquier momento. La persona está alerta, hipervigilante, esperando
un desenlace fatal. La vivencia de catástrofe inunda al Yo, obligándolo a sostener a toda costa
su integridad. Los síntomas de hipervigilancia son: expectación aprensiva, sobresaltos,
impaciencia, dificultades en la concentración y en la atención, insomnio, contracturas
musculares, toda una serie de síntomas que muestran el grado de sobrecarga que sufre el
psiquismo.
Criterios para el diagnóstico de F43.1 Trastorno por estrés
postraumático (309.81)

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y


2:
1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la
de los demás
2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota:
En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados
o agitados.
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o
más) de las siguientes formas:
1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los
que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños
esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos
característicos del trauma.
2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota:
En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.
3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está
ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flash back, incluso los que aparecen al
despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el
acontecimiento traumático específico
4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad
general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los
siguientes síntomas:
1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso
traumático.
2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del
trauma.
3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.
5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
6. Restricción de la vida afectiva (p. Ej., incapacidad para tener sentimientos de amor).
7. Sensación de un futuro desolador (p. Ej., no espera obtener un empleo, casarse,
formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma),
tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño.
2. Irritabilidad o ataques de ira.
3. Dificultades para concentrarse.
4. Hipervigilancia.
5. Respuestas exageradas de sobresalto.
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:
Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses. Crónico: si los síntomas duran 3 meses o
más.

Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han
pasado como mínimo 6 meses.

Trastorno por estrés agudo


Difiere del anterior por la reacción al acontecimiento traumático. Si en el Trastorno por Estrés
Postraumático la respuesta emocional es una profunda angustia y horror ante lo ocurrido, en el
Trastorno por Estrés Agudo hay síntomas disociativos (se afecta la conciencia):
embotamiento, aturdimiento, fuga disociativa, amnesia disociativa, despersonalización,
desrealización. Es común escuchar que luego de una catástrofe de distinta índole un
porcentaje de personas sufren estos síntomas. Se los encuentra desorientados, confusos, sin
recordar el hecho vivido. Podríamos simplificar que la intensidad de las emociones,
proporcionales a la gravedad del suceso, comprometen la función de integración de la
conciencia (orientación autopsíquica, alopsíquica, atención, concentración, pensamiento,
memoria, juicio).
Luego de esta primera etapa se tienen que cumplir los mismos criterios diagnósticos que
para el Trastorno por Estrés Postraumático: revivir la situación, conductas de evitación y los
síntomas de hipervigilancia.
Recordar que los síntomas disociativos aparecen en otros cuadros psiquiátricos (trastornos
disociativos, la despersonalización de los ataques de pánico o del inicio de la esquizofrenia). En
el trastorno por estrés agudo existe el evento traumático grave.

Criterios para el diagnóstico de F43.0 Trastorno por estrés agudo (308.3)

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y


2:
1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la
de los demás.
2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de
los siguientes síntomas disociativos:
1. Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional.
2. Reducción del conocimiento de su entorno (p. Ej., estar aturdido).
3. Desrealización.
4. Despersonalización.
5. Amnesia disociativa (por ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del
trauma).
C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de
estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flash back
recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a
objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático.
D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. Ej., pensamientos,
sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).
E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. Ej., dificultades
para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de
sobresalto, inquietud motora).
F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable
con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda
o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los
miembros de su familia.
G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen
en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
Ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia
de un trastorno psicótico breve.

Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad inducido por


sustancias

A. La ansiedad de carácter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o


compulsiones predominan en el cuadro clínico.
B. A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio se
demuestra que 1 o 2:
1. Los síntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicación o abstinencia o en el
primer mes siguiente.
2. El consumo del medicamento está relacionado etimológicamente con la alteración.
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno de ansiedad no
inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran que los síntomas pueden
atribuirse más correctamente a un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias se
incluyen las siguientes: la aparición de los síntomas precede al consumo de la sustancia (o
medicamento); los síntomas persisten durante un tiempo considerable (Ej., alrededor de 1
mes) después del final del período agudo de intoxicación o de abstinencia, o son
claramente excesivos en comparación con los que cabría esperar teniendo en cuenta el
tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duración de este consumo; o existen otras
pruebas que sugieren la existencia de un trastorno de ansiedad independiente no inducido
por sustancias (p. Ej., una historia de episodios de carácter recidivante no relacionados
con sustancias).
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. La alteración provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Nota: Sólo debe efectuarse este diagnóstico en vez del de intoxicación o abstinencia cuando
los síntomas de ansiedad son claramente excesivos en comparación con los que cabría
esperar en una intoxicación o una abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como
para merecer una atención clínica independiente.

Código para el trastorno de ansiedad inducido por (sustancia


específica)

F10.8 Alcohol [291.8]


F16.8 Alucinógenos [292.89]
F15.8 Anfetamina (o sustancias similares) [292.89]
F15.8 Cafeína [292.89]
F12.8 Cannabis [292.89]
F14.8 Cocaína [292.89]
F19.8 Fenciclidina (o derivados) [292.89]
F18.8 Inhalantes [292.89]
F13.8 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89]
F19.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.89]

Especificar si:
Con ansiedad generalizada: si predomina una ansiedad o una preocupación excesiva,
centrada en múltiples acontecimientos o actividades. Con crisis de angustia: si predominan
las crisis de angustia.
Con síntomas obsesivo-compulsivos: si predominan las obsesiones o las compulsiones.
Con síntomas fóbicos: si predominan síntomas de carácter fóbico.

Especificar si:
De inicio durante la intoxicación: si se cumplen los criterios diagnósticos de intoxicación por
una sustancia y los síntomas aparecen durante el síndrome de intoxicación.
De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios diagnósticos de síndrome de
abstinencia de una sustancia y los síntomas aparecen durante o poco después de la
abstinencia.
Capítulo 6
Trastornos somatomorfos

L a clasificación americana de enfermedades mentales (DSM) retira en el año 1980 el


nombre de Histeria y lo reemplaza por el de trastornos somatomorfos y disociativos, en
alusión a las dos formas de presentación: conversiva (somatomorfa) y disociativa. No obstante,
a pesar de los cambios nominales, es imposible “borrar” del saber profesional y popular el
término histeria, aunque la acepción psicopatológica no coincida en parte con el saber general.
En síntesis podemos definir los trastornos somatomorfos como la presencia de síntomas
físicos sin causa orgánica demostrable ni mecanismos fisiológicos reconocibles y en los que
hay pruebas de que los síntomas derivan de conflictos psicológicos no resueltos. A diferencia
de los trastornos facticios o por simulación no hay intención o voluntad de obtener una
ganancia secundaria por la presencia de los síntomas. Las creencias o las preocupaciones no
adquieren la intensidad de un delirio, a excepción del trastorno dismórfico corporal en el que la
diferenciación resulta difícil de establecer.
El concepto somatomorfo no debe confundirse con el de enfermedad psicosomática y la
somatización. El primero es un término acuñado por Alexander para nombrar enfermedades
médicas con una fuerte carga etiológica emocional, que supone un daño fisiológico y
estructural. Alexander incluía dentro de las enfermedades psicosomáticas al asma, colitis
ulcerosa, la hipertensión esencial, la artritis reumatoide, la tirotoxicosis, la neurodermitis y la
úlcera péptica.
El término somatización prefigura el destino corpóreo de las emociones en una neurosis
profundamente asentada. Ejemplo: en la alexitimia (dificultad para nombrar las emociones) la
dificultad de expresión emocional podría provocar síntomas físicos.

¿Es posible definir la histeria?


Cuando intentamos armar una definición que abarque la totalidad de los fenómenos histéricos
nos encontramos con dificultades, vale entonces el decir de Lasegue “la definición de histeria
no se ha dado ni se dará nunca”...Israel completa la frase... ”por un médico”. La contribución
de este último autor es por demás elocuente: el saber médico subestima el comportamiento
histérico, confunde las reacciones con manipulaciones voluntarias cuando en realidad es una
forma de ser disfuncional que influye notablemente en el entorno con sus insaciables
demandas. Récamier dice “la histeria no representa un personaje, es el teatro mismo”. Si
avanzamos en este pensamiento podemos inferir que el teatro existe si lo que se representa
incita la “mirada” del otro, en este caso, del espectador. La tragedia griega, en su concepción,
tenía como objetivo la catarsis del público que se identifica con los conflictos del drama. La
comunión grupal es una verdadera caja de resonancia de los conflictos humanos representados
por los actores. La histeria convoca al otro, lo incluye en su despliegue escénico, si el otro se
corre del drama no podrá “comprender” la complejidad del fenómeno, menos aun cuando la
distancia incluye la idea de “simulación” o “falsedad” de los síntomas.

Algunos datos históricos


El nombre de histeria proviene del griego hystero (útero), en alusión a la descripción de
Hipócrates del “útero nómada” que abandona la pelvis para situarse en la cabeza, provocando
los desarreglos de la enfermedad.
En la Edad Media, el oscurantismo religioso interpreta las manifestaciones de la histeria
como propias de la posesión demoníaca. El discurso de un Dios omnipresente y cruel no tolera
ninguna expresión del cuerpo o del espíritu que no sea la sumisión y el sacrificio. El poder
eclesiástico somete al cuerpo (sobre todo al femenino), reduciéndolo a un instrumento del
diablo que hay que aprender a controlar. Los síntomas histéricos arremeten contra la ley de
Dios que no tolera ningún comportamiento extravagante. La Edad Media “marca a fuego” la
dominación absoluta sobre los determinantes corporales.
En el siglo XVI Paracelso refuta las teorías imperantes argumentando que el origen de la
histeria se sitúa en mecanismos psicogénicos y en el exceso de fantasía. Mucho más adelante
será Charcot quien desarrolle una teoría orgánica o somática para explicar los fenómenos
conversivos. Janet, alumno de Charcot, postula que los síntomas histéricos se deben a la
conciencia estrecha o disociada. Será otro discípulo del maestro francés, esta vez un
neurólogo de Viena, llamado Sigmund Freud, quien elabore la teoría más profunda y
revolucionaria sobre el origen del psiquismo, basándose en estudios sobre la histeria.
Freud defiende la causalidad psíquica de la histeria. Los síntomas conversivos y disociativos
serían la expresión simbólica de conflictos reprimidos en el inconsciente, estructura que ejerce
un efecto dominante sobre el Yo. Los traumas infantiles resultados del pasaje Edípico se
reprimen en el inconsciente subordinando el desarrollo maduro a sus requerimientos.
El término histeria o histérico/a ha “ganado la calle” y ya forma parte del lenguaje popular.
Este tipo de acepción recorta dos aspectos del problema: La inestabilidad emocional (“Está
histérica”) y la seducción (“Está histeriqueando”).
Desde el punto de vista psicopatológico podemos definir la histeria como: “Trastorno
caracterizado por síntomas somáticos (motores, sensitivos, sensoriales) o síntomas
cognoscitivos (estrechez o disociación del campo de la conciencia) que no responden a ninguna
causa orgánica comprobable y cuya expresión busca un beneficio secundario del entorno”.
Es importante señalar las diferencias entre la personalidad histérica, hoy llamada trastorno
histriónico (ver trastornos de la personalidad) y la histeria como neurosis (síntomas
disociativos y somatomorfos).

Personalidad histérica Neurosis histérica


Trastorno de la personalidad Neurosis

Eje II del DSM IV Eje I del DSM IV

Trastorno de base Trastorno con síntomas


Mecanismos de defensa eficientes Fallan las defensas

Pulsiones reprimidas Pulsiones amenazantes

Recursos válidos de dependencia Recursos inválidos

Seducción Bella indiferencia

Egocentrismo por “forma de ser” Egocentrismo por síntomas

Recursos corporales Recursos sintomáticos

Dependencia activa Dependencia activa

Beneficio secundario Beneficio secundario

Cuerpo grácil Parálisis, dolores físicos

Inestabilidad emocional Angustia bajo el síntoma

Intuición, alerta a señales del afuera Disociación de la conciencia

Expresión influida por el medio Expresión influida por el medio

Puede ser más solapado o sutil Más aparatoso o dramático

Los demás pueden no advertir el problema Hartazgo por el problema

Personajes de telenovela latina Personajes de cine italiano

Epidemiología
Hemos dicho que la clasificación americana (actual DSM IV-TR) retiró en el año 1980 (en ése
momento DSM III) el nombre de histeria y lo reemplazó por el de Trastornos somatomorfos
(con síntomas en el cuerpo) y Trastornos disociativos (con síntomas cognoscitivos). Con estos
cambios se “borra” toda connotación psicoanalítica de la terminología con el objetivo de ser
ateórica o neutral respecto a líneas de pensamiento. Sin embargo no es posible considerar
sólo la descripción de los síntomas, la estructura neurótica histérica “invita” a ser evaluada,
tenida en cuenta, revisada y abordada como tal. Sería por demás injusto dejar de lado más de
dos mil años de historia en los que la histeria se ha destacado como un parangón de lucha
contra la opresión de los impulsos más auténticos, por lo tanto pasibles de ocultar.
Desde su concepción la histeria estuvo asociada a la mujer. Los datos estadísticos apuntan a
una relación de 3 a 1 respecto al hombre. Las manifestaciones más productivas y dramáticas
se dan en sociedades menos industrializadas o con menor nivel de instrucción, caso contrario
ocurre en las sociedades con acceso a instrucción y a pautas normativas de comportamiento
social. La influencia del medio es una muestra clara de la capacidad de adaptación de los
comportamientos histéricos, hasta podríamos decir que existen dos grandes grupos: aquellos
con menor control social susceptibles de hacer síntomas más demostrativos, con alto nivel de
dramatismo y mucha repercusión en el entorno; y un grupo más “refinado” en su expresión, por
lo tanto con síntomas solapados, encubiertos bajo un despliegue decoroso, aceptado por el
entorno circundante. El primer grupo es más afín a las conversiones agudas (crisis histéricas
de Charcot), disociaciones espectaculares y una gama de síntomas con gran exhibición. Al
segundo grupo le corresponde el síndrome de Briquet o trastorno por somatización, el
trastorno por dolor, síntomas hipocondríacos, disociaciones que aparentan cuadros vasculares
cerebrales, etc.

Etiología
Los estudios genéticos no aportan datos significativos y aún quedan en el ámbito de las
hipótesis. Los datos empíricos de la clínica ponen en el tapete la relación entre la histeria y la
psicopatía propiamente dicha, sobre todo por la escasa actividad inhibitoria cortical y la
reacción desmedida del sistema nervioso vegetativo, la sensibilidad y el sistema muscular
esquelético. El escaso control cortical opera favoreciendo la impulsividad, la búsqueda de
novedad, los comportamientos de extroversión, el uso del cuerpo como baluarte de
comunicación, así como síntomas vegetativos y ansiosos. Los síntomas disociativos podrían
interpretarse como un intento de inhibición cortical ante la avalancha de estímulos emocionales
mal adaptados a la situación que se está viviendo. Se podría inferir que la histeria tiene una
base somática, influida por genes que se activan en las primeras etapas del desarrollo del
niño, ocasionando un umbral neurobiológico de excitación de los sistemas vegetativos,
sensitivos y sensoriales, más acusado que el resto de la población, con un pobre control
valorativo de parte de la corteza cerebral. De alguna manera esta hipótesis biológica da
sustento al psicoanálisis: los impulsos del Ello (mundo pulsional) desbordan la capacidad
defensiva de control del Yo.
Los aportes psicosociales son variados y enriquecen la forma de pensar el fenómeno
histérico. Hemos visto el trato casi exclusivo que el psicoanálisis le da a la histeria, fundando
una teoría por demás revolucionaria para la época (¿en qué otra época podría haber surgido si
no era la victoriana?). En la fase fálica del desarrollo psicosexual el niño debe “definir” el
dilema independencia (individuación) o dependencia de sus progenitores, renunciando a la
autonomía. El Complejo de Edipo se construye como una triangulación entre el niño y sus
padres, que debe ser superado con el menor daño posible para evitar la neurosis (por lo
menos grados elevados de neuroticismo). En la histeria la realidad Edípica irresuelta aparece
como la base del trastorno. Los sujetos histéricos viven en una permanente búsqueda de
atención y demanda hacia el entorno. Construyen al otro como un ideal imposible de alcanzar,
hecho que ocasiona frustraciones constantes. Nadie puede darle lo que en otras épocas
lograba con sólo mostrarse complaciente, renunciando a sus impulsos verdaderos; siempre
solícito con sus padres, no sea cosa que pierda el amor y la consideración de ellos.
Los síntomas histéricos son desplazamientos de la actividad pulsional que impiden la
emergencia a la conciencia de las experiencias traumáticas, convirtiendo la carga de tensión en
síntomas que adquieren valor simbólico en tanto y en cuanto evitan la salida del conflicto
inconsciente.
Millon refuerza la idea de la dependencia de estas personalidades, diferenciando los
dependientes activos (buscadores de refuerzos positivos en el afuera haciendo uso de
multiplicidad de recursos) y los dependientes pasivos o sumisos (esperan pasivamente que los
demás se movilicen para colmar sus expectativas).
Es frecuente encontrar que las personalidades histéricas, buscadoras de placer en el afuera,
encuentren a sujetos sumisos que calmen sus ansias afectivas. Además la pasividad de los
sumisos no es un factor limitante de otras actividades exploratorias de la histeria (actividades,
grupos diversos, etc.). En cambio los histéricos entran en conflicto con personalidades
antisociales (humillación, degradación, violencia) y personalidades obsesivas (límites, control, o
“uso” del histérico con fines de conquista social ya que los obsesivos tienen un manejo torpe y
poco asertivo de las relaciones).

Clasificación de los trastornos somatomorfos


Trastorno conversivo.
Trastorno por somatización (síndrome de Briquet).
Trastorno por dolor.
Trastorno hipocondríaco.
Trastorno dismórfico corporal.
Trastorno somatomorfo indiferenciado.
Trastorno somatomorfo no especificado.

Trastorno conversivo
Se denomina conversión al mecanismo de defensa capaz de desplazar la tensión psíquica
hacia zonas corporales, afectar la sensibilidad o el sensorio, sin daño orgánico evidente. El
síntoma resultante tiene valor simbólico (representa el trauma inconsciente) con una búsqueda
de beneficio secundario, es decir demanda afecto, contención y presencia incondicional del
otro. Es importante determinar que el trastorno no está provocado por enfermedad médica o
abuso de sustancias, ni existe intención o simulación con el fin de obtener una ganancia;
tampoco el trastorno puede interpretarse como una expresión cultural normal y debe ocasionar
un problema en distintas áreas: social, laboral, familiar, etc.
Los síntomas conversivos se presentan en forma aguda o persistente.
El ejemplo de las manifestaciones agudas es la Crisis histérica de Charcot, epítome de la
histeria clásica, aquella que el maestro Charcot mostraba a sus atentos alumnos (Pierre Janet,
Babinsky y Freud, entre otros) en la Salpetriere de París. La aparatosidad sintomática consiste
en: caídas bruscas, desmayos, crisis seudoepiléticas (fase tónica y clónica irregular y de
mayor duración que la epiléptica), movimientos extraños (clownescos), retroversión ocular,
gritos, reproducción gestual de escenas eróticas, pasionales. Las crisis suceden en presencia
de público, no se hace daño al caer (no simula, la estrechez del campo de la conciencia la
mantiene parcialmente en conocimiento del entorno), se recuperan lentamente con crisis de
llanto y activación de las funciones cognoscitivas.
Popularmente es frecuente escuchar que luego de un desencadenante (discusión, desengaño
amoroso, problemas familiares, etc.) la persona (es más frecuente en mujeres) comienza con
la “crisis de nervios”. La aparatosidad dramática asusta a los concurrentes, generando un
revuelo en el barrio y en las guardias médicas. Como hemos referido anteriormente estas
manifestaciones son más frecuentes en sociedades menos industrializadas, con menos nivel de
instrucción y de normativas de índole social. También la crisis de Charcot puede verse en
instituciones “cerradas”, en el sentido más cabal del término: conventos, hogares para pupilas,
escuelas, etc.
Por el contrario a la excitación anterior existe la letargia histérica o estupor histérico,
verdadera crisis de inhibición, con negativismo, mutismo y oposición a la apertura palpebral.

Las conversiones persistentes son aquellas que comprometen al sistema nervioso periférico:

Síntomas motores: paresias, parálisis, contracturas, afonías, etc.


Síntomas sensitivos: parestesias (hormigueos, adormecimiento de cara y extremidades);
pérdida de la sensibilidad (hipoestesia, anestesia), aumento de la sensibilidad
(hiperestesia), síndrome de Lasegue (pérdida de movimiento de un miembro que se
recupera con la visión del mismo).
Síntomas sensoriales: son aquellos que comprometen los sentidos, ejemplo: ceguera,
sordera histérica, etc.

Criterios diagnósticos del trastorno conversivo (DSM IV T-R)

A. Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales
y que sugieren una enfermedad neurológica o médica.
B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido
a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros
desencadenantes.
C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia
de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación).
D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de
una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un
comportamiento o experiencia culturalmente normales.
E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral,
o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atención médica.
F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente
en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno mental.

Código basado en el tipo de síntoma o déficit:


.4 Con síntoma o déficit motor.
.5 Con crisis y convulsiones.
.6 Con síntoma o déficit sensorial.
.7 De presentación mixta.

Trastorno por somatización o Síndrome de Briquet


La característica fundamental consiste en la presencia de múltiples síntomas físicos que
aparecen antes de los treinta años, sin correlato orgánico en ninguno de ellos (es decir, sin
lesión estructural o daño del órgano) y que dan lugar a la búsqueda de atención médica
constante y deterioro laboral o social.
El trastorno por somatización es el trastorno somatomorfo más extendido. En la medida que
las sociedades progresan, con más acceso a la educación y a los medios de comunicación, los
síntomas se tornan más refinados, solapados en cuadros de apariencia orgánica, con
aceptación del medio que no duda en la veracidad del cuadro. Los síntomas de otros
trastornos somatomorfos también están incluidos en los trastornos por somatización, ejemplo:
las conversiones y el trastorno por dolor. El trastorno indiferenciado consiste en la presencia
de síntomas físicos atenuados.
Paul Briquet describió en el año 1859 un síndrome por somatización tal cual hoy se describe,
atribuyéndolo a la histeria (“trastorno constituido por múltiples síntomas teatrales, exagerados,
en ausencia de enfermedad médica).
A partir del DSM III se cambia la denominación Síndrome de Briquet y se reemplaza por el
de trastorno por somatización, aunque en realidad lo que se describe es la forma clásica
descrita por Briquet.
Como hemos dicho el trastorno consiste en la historia de múltiples síntomas físicos durante
varios años, sin correlato orgánico, que obliga a la búsqueda de atención médica. El DSM IV
considera en el algoritmo actual que deben aparecer por lo menos los siguientes síntomas:
1) Cuatro síntomas de dolor: dolores relacionados con regiones corporales (ejemplo: dolor de
cabeza, espalda, recto, tórax, etc.) o funciones (dolor al tragar, al orinar, al coito, al
menstruar, etc.).
2) Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinal no
dolorosos, ejemplo: náuseas, flatulencia, vómitos, intolerancia a los alimentos, etc.
3) Un síntoma sexual: indiferencia sexual, disfunción eréctil, anorgasmia, eyaculación precoz,
menstruaciones irregulares, vómitos durante el embarazo, etc.
4) Un síntoma seudoneurológico: síntomas de conversión de tipo incoordinación motora,
parálisis, debilidad muscular, problemas para tragar, sensación de nudo en la garganta,
retención urinaria, ceguera, etc. También se incluyen los síntomas disociativos: amnesia
disociativa o pérdida o estrechez de la conciencia.
Epidemiología
El trastorno se diagnostica preferentemente en mujeres, es raro en hombres. En el DSM III
se redujo la cantidad de síntomas en hombres (12 en comparación con los 14 requeridos en la
mujer) para compensar la falta de síntomas ginecológicos relacionados con la menstruación y
el embarazo. Además se considera que la dificultad del hombre para referir los síntomas y
para la consulta médica podría quitar fiabilidad a los datos de prevalencia genérica. Aun así la
frecuencia sigue siendo mayor en mujeres. Recién cuando los síntomas se bajan a 7 u 8 se
iguala la proporción, pero se pone en evidencia que en el hombre coexisten, además de los
síntomas físicos, ansiedad y menos adherencia al ambiente. Se ha visto que en la mujer el
trastorno suele ser familiar y que los hombres dentro del mismo grupo tienden a sufrir más
trastorno antisocial y alcoholismo. Dichos descubrimientos (Cloninger, 1994) llevan a pensar la
asociación entre el Síndrome de Briquet y el trastorno antisocial de la personalidad. También
pudo demostrarse que las mujeres que habían sido adoptadas antes de los tres años
presentaban con más frecuencia trastorno por somatización si sus padres habían sido
alcohólicos o con trastorno antisocial.
Criterios para el diagnóstico de F45.0 Trastorno de somatización
(300.81)

A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste
durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro
significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma
puede aparecer en cualquier momento de la alteración:
1. Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del
cuerpo o cuatro funciones (p. Ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones,
extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual, o la micción).
2. Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales
distintos al dolor (p. Ej., náuseas, distensión abdominal, vómitos [no durante el
embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos).
3. Un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del
dolor (p. Ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones
irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo).
4. Un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un
trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo de la
alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular
localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención
urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera,
sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia
distinta del desmayo).
C. Cualquiera de las dos características siguientes:
1. Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por
la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una
sustancia (p. Ej., drogas o fármacos).
2. Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son
excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la
exploración física o los hallazgos de laboratorio.
D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo
que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).

Trastorno por dolor


El trastorno por dolor deriva del anterior, sólo que se limita específicamente a síntomas
dolorosos que merecen atención médica.
Como todo síntoma debe ser revisado en interconsulta para descartar cualquier origen
orgánico del problema. La mayoría de las veces el paciente llega derivado por médicos de
distintas especialidades que no han podido encontrar ninguna causa física que explique los
síntomas. Los antecedentes de historia de dolores, el significado “especial” que tiene el dolor
en su existencia (componente cognoscitivo), la particular descripción que hace el paciente del
dolor (“como si me serrucharan”, “como un gas en la cabeza”, “como si tuviera todo retorcido
adentro”, etc.), la búsqueda de atención, la mayor frecuencia en mujeres, rasgos histriónicos
de personalidad, etc., son algunos de los puntos a tener en cuenta a la hora de arribar a un
diagnóstico. Estos pacientes suelen recibir distintos tipos de fármacos analgésicos y existe una
considerable tendencia a automedicarse.
La presencia de trastornos de personalidad (histriónicos, sumisos, evitativos), la cronicidad
del cuadro, la obtención de ganancias externas, la asociación frecuente con depresión y
distimia son predictores de mal pronóstico. La alianza terapéutica es fundamental. El paciente
debe sentir que está con un profesional que sabe del tema y le brinda confianza. La contención
afectiva y la empatía del terapeuta son los recursos más efectivos. Se debe hacer un encuadre
de trabajo que incluya el cronograma estricto de la posología de los fármacos así como llevar
un registro de las situaciones emocionales que “disparan” el dolor.

Criterios para el diagnóstico del trastorno por dolor (DSM IV T-R)

A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del
cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica.
B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo
que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un
trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia.

Codificar el tipo:
Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos (307.80): se cree que los factores
psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o
la persistencia del dolor (si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). Este tipo
de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los criterios para
trastorno de somatización.

Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica (307.89):


tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica desempeñan un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. La
enfermedad médica asociada y la localización anatómica se codifican en el Eje III.

Especificar (para ambos tipos):


Agudo: duración menor a 6 meses.
Crónico: duración igual o superior a 6 meses.

Trastorno hipocondríaco
Tanto el trastorno hipocondríaco como el dismórfico corporal se caracterizan por un
componente cognoscitivo (ideas sobrevaloradas) que incita y se retroalimenta de los estímulos
provenientes del cuerpo. El DSM IV los incluye dentro de los trastornos somatomorfos por la
afectación corporal o la interpretación de las señales corporales pero no responden a los
principios de la histeria como vimos en los cuadros estudiados previamente. La inclusión en los
trastornos somatomorfos, en mi opinión, es discutible. El componente cognoscitivo de estos
trastornos es predominante, además la hipocondría aparece con mucha frecuencia asociada a
otras patologías psiquiátricas (depresión, distimia, trastornos de ansiedad, personalidad
evitativa, delirios somáticos) lo que hace “dudosa” su independencia como entidad con
estructura propia. No obstante, siguiendo los criterios del DSM IV debemos descartar estas
patologías comórbidas para hablar de trastorno hipocondríaco como manifestación primaria de
síntomas.
El DSM se refiere al trastorno como: “preocupación y miedo, o la convicción de padecer una
enfermedad grave a partir de la interpretación personal de los síntomas somáticos”, además
agrega en el criterio B: “la preocupación persiste a pesar de las explicaciones y exploraciones
médicas apropiadas”.
El DSM IV deja en claro que en la hipocondría “el síntoma existe”, a diferencia de la fobia a
las enfermedades (nosofobia), en las que el síntoma “no existe”. En el trastorno hipocondríaco
la persona hace una interpretación (componente cognoscitivo) errónea (no delirante) de los
síntomas. Las ideas se afianzan en el pensamiento y resisten las explicaciones médicas.
Algunos autores ubican a la hipocondría dentro del espectro obsesivo por lo incoercible y
perseverante de las ideas. Si nos atenemos a la descripción semiológica, las ideas
hipocondríacas son ideas sobrevaloradas porque están “teñidas” de emociones, diferentes a
las ideas obsesivas que aparecen en forma intrusa en el pensamiento condicionando el
comportamiento y las ideas delirantes (delirios somáticos) que interpretan en forma errónea la
realidad, con juicio desviado y poca conciencia de enfermedad.
Los síntomas del trastorno hipocondríaco deben mantenerse más de 6 meses y provocar
malestar significativo con el consiguiente deterioro en las áreas que conforman la vida del
paciente.
Epidemiología
Las tasas de comorbilidad con otros trastornos es alta, de aproximadamente el 80% en los
trastornos ansiosos, depresivos y de personalidad. La edad de comienzo se da entre los 20-30
años y es de curso crónico. Se debe diferenciar de los estados hipocondríacos transitorios por
una enfermedad real, estrés, o la enfermedad de un familiar.

Criterios para el diagnóstico de Hipocondría (DSM IV T-R)

A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a


partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.
B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas
apropiadas.
C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno
delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a
diferencia del trastorno dismórfico corporal).
D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.
F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo
mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.

Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no
se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o
injustificada.

Trastorno dismórfico corporal


Otro de los trastornos con un alto componente cognoscitivo. Consiste en la preocupación
repetida, persistente por un defecto imaginado o exagerado de la apariencia física, que
conlleva un deterioro significativo en la vida del sujeto. La atención está centrada en un defecto
que cree tener o si lo tienen la reacción es desproporcionada: consistencia y pérdida de pelo,
acné, cejas separadas o juntas, forma e implante de las orejas, frente ancha, forma de la nariz
y de la cara, arrugas, cicatrices, manchas cutáneas, rubicundez, palidez, etc. La cabeza y la
cara son las zonas más afectadas. El eje vital de la persona se reduce a la alteración: todo
gira en torno a ella. Asociado a las ideas sobrevaloradas existen ideas autoreferenciales que
impresionan deliroides: ideas de que los demás lo observan, se compadecen o se burlan del
problema. La persona sufre e intenta camuflar o tapar la anomalía con maquillaje, ropa, con
cambios en el peinado. Son frecuentes los comportamientos evitativos que lo llevan a aislarse
con las consecuencias previstas en el desarrollo de las actividades. En casos más severos se
someten a intervenciones quirúrgicas que nunca la conforman, retroalimentando el sufrimiento.
Un porcentaje de pacientes (20%) se suicida ante los constantes fracasos.
La comorbilidad con otros trastornos es frecuente: depresiones, distimia, ansiedad, fobia
social, psicosis. Es de especial importancia el diagnóstico diferencial con la anorexia nerviosa,
los trastornos en la identidad sexual y el trastorno delirante de tipo somático.
Epidemiología
La enfermedad suele comenzar entre los 20 a 30 años, aunque últimamente se ven casos en
la adolescencia e incluso en la infancia.
El curso es crónico e incide notoriamente en la vida de la persona.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno dismórfico corporal (DSM IV T-


R)

A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves
anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.
B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. Ej.,
insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).

Trastorno somatomorfo indiferenciado


El aspecto más destacado del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de
síntomas físicos que no responden a los criterios diagnósticos del trastorno por somatización,
aunque conformen un conjunto de malestares (Ejemplo: fatiga, pérdida de apetito, síntomas
gastrointestinales o urinarios) que no responden a ninguna enfermedad médica de base. Los
síntomas deben perdurar aproximadamente 6 meses y provocar deterioro en la vida del sujeto.
El trastorno somatomorfo indiferenciado es una forma abreviada del trastorno por
somatización y la frecuencia de consultas es mayor. Para algunos es una reacción de distrés a
las exigencias externas o a la representación que tenemos de las mismas en nuestra
subjetividad. Una especie de señal que nos alerta de que algo anda mal en la regulación
emocional.

Trastorno somatomorfo no especificado


Es una especie de “caja de gatos” en donde se meten los problemas somáticos no orgánicos
que no cumplen con los criterios de las categorías anteriores. Sin embargo el DSM IV incluye
como ejemplo la seudociesis, trastornos hipocondríacos de menos de 6 meses sin síntomas
psicóticos y un trastorno con síntomas físicos no explicados: cansancio o debilidad muscular,
de menos de 6 meses y que no se deba a otra enfermedad mental.
La seudociesis se define como la creencia errónea de estar embarazada, con agrandamiento
de abdomen, amenorrea, náuseas, sensaciones de movimientos fetales, secreción mamaria y
“movimientos apropiados” en el momento de la fecha de parto.
La seudociesis no es cuadro frecuente, la presencia del mismo debe llevar a descartar
tumores endocrinos (hipotalámicos, hipofisarios, ováricos) que secretan hormonas sexuales y/o
prolactina en exceso.
Me gustaría incluir en este capítulo los conceptos de trastornos facticios y trastorno por
simulación ya que ambos deben ser considerados a la hora de realizar un buen diagnóstico
diferencial.
Los trastornos facticios son síntomas físicos o psíquicos intencionales, con la finalidad de
asumir el rol de enfermo sin obtener ningún beneficio económico ni verse favorecido por
licencias o pleitos. Si existieran dichas motivaciones estaríamos hablando de simulación. Las
conductas son voluntarias, aunque a veces no se pueden controlar y responden a actividades
compulsivas.
Se denomina Síndrome de Münchausen al trastorno facticio en el que predominan síntomas
físicos. Las formas de presentación incluyen hematomas (por golpes autoinfligidos o uso de
anticoagulantes), hemoptisis (sangre por vía respiratoria), dolores, fiebre, vómitos, diarrea,
dolores abdominales. Los pacientes toman anticoagulantes, aspirinas, insulina, ansiolíticos,
antidepresivos, barbitúricos, etc., con el fin de provocarse síntomas. Casos más graves comen
objetos no comestibles para ser sometidos a intervenciones quirúrgicas.
El Síndrome de Münchausen por proximidad (by proxy o por poderes) es una variante
especial, grave porque el daño se lo produce a otra persona cercana, generalmente sus hijos.
El escenario es el siguiente: Madre (con rasgos pasivos, hipocondríacos, inmadura,
conformista, etc.) que se presenta a la guardia llevando a su hijo aquejado de una dolencia. El
comportamiento de la mujer es la abnegación y el conocimiento detallado que tiene del
quehacer médico, hasta es frecuente que hayan estudiado enfermería o alguna disciplina
paramédica. Para el profesional el cuadro por lo general es confuso y no encuentra causas que
justifiquen la patología; ejemplo: aumento del sodio, insuficiencia respiratoria, fracturas,
hematomas en regiones poco frecuentes, fiebre de origen desconocido, etc. Se observa que el
cuadro se compensa en el hospital y recidiva cuando regresa al hogar. Las madres suelen
mostrarse desafiantes cuando los análisis dan negativos o el médico insinúa alguna sospecha.
También se observa que el comportamiento de la madre ante los procedimientos médicos
(inyecciones, sueros, intervenciones quirúrgicas) es impasible. El otro progenitor no tiene
participación o está distante. Existen antecedentes de otros hijos que se enferman
constantemente o fallecieron sin causa aparente. Hay reportes de madres que se han hecho
pasar por médicos indicando telefónicamente la internación del paciente que está siendo
derivado. Los niños suelen mostrarse sumisos, temerosos de sus madres abusadoras. La
violencia sobre los niños no es impulsiva, está programada paso a paso para evitar
inconvenientes.
Las investigaciones sobre el Síndrome de Münchausen por proximidad no son concluyentes,
algunas no encuentran indicadores de trastornos en la personalidad, otras asocian el cuadro a
formas graves del trastorno borderline y el histriónico. Son de sospechar las consultas
periódicas por distintas patologías, el amplio conocimiento en temas médicos (exacerbados
por la búsqueda en Internet), la escasez de relaciones sociales, los antecedentes de
intervenciones quirúrgicas varias (propias o de sus hijos), el comportamiento desafiante cuando
se lo confronta con argumentos contrarios a lo que piensa o vislumbra alguna sospecha de
parte del profesional.
El nombre se debe al barón de Münchausen, oficial de caballería alemán en el Ejercito ruso,
célebre por sus historias fantásticas, llenas de mentiras por demás convincentes.

Simulación
La simulación se diferencia del trastorno facticio porque la persona finge o simula una
enfermedad física o psíquica con el claro objetivo de obtener un rédito o ganancia económica,
legal, evitar responsabilidades laborales, conseguir drogas u obtener pensiones.
Estos sujetos no tienen el conocimiento de los del caso anterior, pueden ser torpes a la hora
de ser evaluados o muestran una reticencia o falta de colaboración por demás sospechosa. Se
debe investigar trastorno antisocial de personalidad.
Capítulo 7
Trastornos disociativos

L os trastornos disociativos comprenden una serie de cuadros clínicos cuyo común


denominador es la pérdida de la integración de las funciones cognoscitivas: conciencia,
percepción, identidad (conciencia del Yo personal) y memoria.
Estructuralmente son neurosis, aunque la presencia de síntomas disociativos merece
estudios exhaustivos para descartar enfermedades orgánicas, sobre todo neurológicas. Las
concepciones clásicas consideran que los síntomas disociativos, a excepción de la neurosis de
guerra (trastorno por estrés agudo), pertenecen al ámbito de la histeria (subtipo disociativo).
Se incluyeron en el año 1980 (DSM III) y persisten en el DSM IV-TR.

Historia
El desarrollo teórico de los trastornos disociativos es el de la histeria, en su variante
cognoscitiva más que somática, aunque en muchos casos hay coexistencia de síntomas.
La escuela francesa con el maestro Charcot a la cabeza fue decisiva en la construcción de un
marco teórico para comprender los fenómenos histéricos. Charcot le dio importancia al efecto
de la hipnosis sobre los síntomas seudoneurológicos que tendían a desaparecer. Pierre Janet
describió la rara alteración que sufre la conciencia como deságregatión mentale, es decir, una
falta de síntesis de las funciones cognoscitivas. Freud avanza aún más, describiendo las bases
inconscientes de los fenómenos disociativos. Tanto el maestro de Viena como Breuer creían
que el sujeto entraba en un estado similar a la hipnosis, por tal motivo los denominaron
“estados hipnoides”.
En Henry Ey los encontramos con el nombre de estados crepusculares, sugiriendo que la
conciencia “tiene luz tenue” y no puede discernir con claridad lo que sucede en uno mismo y en
el afuera.

Clasificación:

Amnesia disociativa.
Fuga disociativa.
Trastorno de identidad disociativo.
Trastorno de despersonalización.
Trastorno disociativo no especificado.

Otros:
Estado de trance.
Trastorno por estrés agudo.

Teorías etiológicas
Me parece interesante describir la relación entre disociación y los sistemas de memoria.
Recordemos algunos conceptos:
La memoria puede describirse como la capacidad para adquirir, fijar, almacenar y finalmente
evocar experiencias, ya sea por intención o en forma automática. El desarrollo actual de las
investigaciones sobre memoria (Kandel) se debe no sólo a que la personalidad es un conjunto
de hábitos y experiencias aprendidas y por aprender, sino a su intervención en el aprendizaje
de comportamientos desadaptativos.
La memoria a corto plazo de divide en memoria episódica y semántica, la primera se refiere
a los sucesos autobiográficos, la segunda al capital de conocimientos con que cada uno
cuenta.
La memoria a largo plazo comprende (entre otras funciones) los procedimientos automáticos
que hemos aprendido y por los cuales no necesitamos permanentemente recurrir a la memoria
para saber qué hacer, ejemplo: escribir, nadar, correr, conducir, etc. Las localizaciones
también son diferentes: La memoria a corto plazo se localiza en áreas prefrontales,
hipocampo, sistema límbico, etc.; los ganglios basales y corteza para la memoria implícita
procedural.
Los síntomas disociativos ponen en evidencia la ruptura o desconexión entre la memoria
episódica (referir los hechos a uno mismo) y la procedural o de procedimientos (actos
automáticos). Es decir, la persona actúa en forma automática, sin poder reconocer las
acciones como parte de sí misma. Ejemplo: la persona puede caminar, cruzar correctamente
las calles, tomar un ómnibus y aparecer en otro lugar, aun lejano, sin tener la más mínima idea
de lo que hizo.

Amnesia disociativa
La amnesia disociativa impresiona como una conducta defensiva del Yo que impide que la
persona pueda recordar información importante, de causa traumática o estresante, que no
puede explicarse como un olvido ordinario.
Se la ve con frecuencia luego de sucesos traumáticos como catástrofes, violaciones,
accidentes, etc. La magnitud y la repercusión individual son las variables a tener muy en
cuenta. La persona no tiene recuerdos difusos de lo ocurrido, simplemente no recuerda.
La amnesia disociativa compromete a la memoria episódica, la persona no ha olvidado los
hábitos y procedimientos rutinarios, pero ha olvidado partes fundamentales de una situación
complicada por la que ha pasado hace poco tiempo. Tampoco se altera la fijación, sigue
registrando nuevos aconteceres, la dificultad radica en el almacenamiento de los engramas.
Esta diferencia semiológica la diferencia de síndromes amnésicos de causa orgánica o del
Síndrome de Wernicke- Korsakoff, en los cuales no existen nuevas fijaciones.
La pérdida de la memoria en la amnesia disociativa se da en un período limitado de tiempo.
Los sucesos traumáticos y estresantes pueden ser: abusos, violaciones, problemas
conyugales, familiares, intentos de suicidio, conducta delictiva, etc.
Se ha observado que el acontecimiento olvidado se encuentra en las márgenes de la
consciencia (preconsciente), de tal manera que ejerce presión sobre la actividad conciente y
sobre el comportamiento. Una persona que “borró” de la conciencia una situación de abuso
podría manifestar dificultades con sus parejas, aversión al sexo, rechazo a todo contacto
corporal, incluido los acercamientos no sexuales, y muestran hiperactivación ante aspectos
evocadores del trauma. Este fenómeno es similar al de sensibilización (memoria a largo plazo
implícita de tipo priming o sensibilización). Esta propiedad de la memoria implícita permite
recordar aunque el material no esté frente a nuestros ojos.
Epidemiología
Los cuadros amnésicos aparecen entre la tercera y cuarta década de la vida. Lo más
frecuente es que sea sólo un episodio y no se repita. La duración promedio es de 12 a 24
horas.
Investigar patologías comórbidas: depresión, abuso de sustancias, bulimia, trastorno
conversivo, trastornos dependiente, histriónico y borderline de personalidad.

Criterios para el diagnóstico de Amnesia disociativa (DSM IV T-R)

A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para


recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza
traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido
ordinario.
B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la
fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés
agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. Ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica o neurológica
(p. ej., trastorno amnésico por traumatismo craneal).
C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.

Fuga disociativa
La fuga disociativa compromete la integración de dos aspectos significativos de la memoria:
autobiográficos (memoria a corto plazo, working memory de tipo episódico) y los
automatismos (memoria a largo plazo procedural).
La forma más frecuente es un viaje inesperado (luego de alguna situación estresante), que
ausenta a la persona durante un corto tiempo. Es común que aborden medios de transporte o
simplemente caminen sin sentido, sin saber adónde van y sin reconocer conscientemente lo
que hacen. Es raro que lleguen a un lugar y adopten otra identidad.

Criterios para el diagnóstico de Fuga disociativa (DSM IV)


A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos
del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo.
B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o
completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad
disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. Ej., drogas o
fármacos) o de una enfermedad médica (p. Ej., epilepsia del lóbulo temporal).
D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.

Trastorno de despersonalización
El trastorno por despersonalización es un claro ejemplo de cómo se alteran los referentes de
identidad; no es una pérdida de la misma: es un estado de irrealidad, de perplejidad, de
extrañeza sobre aspectos propios conocidos.
Es un trastorno en la integración de la experiencia perceptiva. La despersonalización es
egodistónica, es decir, el individuo sufre por lo que le ocurre, llega a tener miedo a “volverse
loco”, siente que su propia realidad se derrumba. Es frecuente observarla junto a la
desrealización, fenómeno que consiste en sentir extrañeza del entorno.
La despersonalización como síntoma la encontramos en muchos cuadros psiquiátricos:
trastornos de ansiedad (ataque de pánico), trastorno por estrés agudo, en el inicio del brote
esquizofrénico, abuso del alcohol y otras sustancias, etc.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno de despersonalización (DSM


IV T-R)

A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador


externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. Ej., sentirse como si se
estuviera en un sueño).
B. Durante el episodio de despersonalización, el sentido de la realidad permanece intacto.
C. La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. El episodio de despersonalización aparece exclusivamente en el transcurso de otro
trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés
agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. Ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica (p. Ej., epilepsia del
lóbulo temporal).

Trastorno de identidad disociativo o personalidad múltiple


El TID consiste en la presencia de dos o más identidades o estados de personalidad que
controlan la conducta de la persona. Cada una de estas identidades tiene un patrón
cognoscitivo y de comportamiento propio.
A pesar de las estadísticas americanas que hallan un aumento en el número de casos, en
nuestro medio no parece tan frecuente. Es raro después de los cuarenta años, pero se ha
visto un aumento en niños y adolescentes. Se sabe que el trastorno de identidad es más usual
en personas sugestionables y fácilmente hipnotizables.
La comorbilidad con el trastorno límite de personalidad es la más común. Entre las causas
más conspicuas el abuso y el maltrato infantil se encuentran en el primer lugar. Los síntomas
del trastorno de identidad coexisten con inestabilidad emocional, impulsividad, relaciones
ambivalentes, problemas sexuales, alimentarios, abuso de sustancias, etc. También tienen
altas puntuaciones para el trastorno depresivo mayor y el trastorno por somatización. Tal
diversidad de síntomas puede llevar a la confusión. Lo mismo sucede con la esquizofrenia,
aunque en la psicosis las ideas delirantes y el fenómeno alucinatorio orientan el diagnóstico.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno de identidad disociativo (DSM


IV T-R)

A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón
propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y
de sí mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma
recurrente el comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia
para ser explicada por el olvido ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej.,
comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad
médica (p. Ej., crisis parciales complejas).
Nota: En los niños los síntomas no deben confundirse con juegos fantasiosos o compañeros
de juego imaginarios.
Capítulo 8
Trastornos de la personalidad

Estilos de funcionamiento y trastornos de la personalidad


La construcción del mundo propio
La personalidad es una estructura dinámica que reúne en el armado aspectos genéticos,
fuerzas instintivas y el poder de los determinantes socio culturales, representados en un primer
momento por la familia. La Personalidad Saludable es aquella que mantiene su esencia singular
y el dinamismo para adaptarse a las contingencias vitales. La percepción es una función
suprema: permite que el mundo ingrese por los sentidos y le demos un significado, el
pensamiento y las emociones completan el proceso.

La función biológica
Los estudios biológicos se apartan de la singularidad para establecer pautas generales.
Tratan de identificar cuáles son los aspectos comunes de la personalidad, acercándose a un
concepto global: seres humanos, pertenecientes a una misma especie, emparentados con
otras especies animales; con disposiciones genéticas e instintivas heredadas, donde radican
las bases biológicas del desarrollo.
Desde el orden puramente biológico hay estructuras anatómicas y fisiológicas unificadoras
(por la presencia y constancia de dichas estructuras en la especie humana). Estos sistemas de
organización están controlados por la acción de los genes que traducen la información de la
especie cifrada en sitios específicos de la cadena de ADN.

La función psicológica
En el área psicológica definimos el rasgo como “unidades de expresión de la personalidad”.
El conjunto de rasgos configura el carácter; aspecto visible o “la forma de ser” de cada
individuo. Estos rasgos son el resultado de la organización de la trama cognoscitiva: la manera
personal de percibir, sentir, pensar, y luego actuar. El carácter muestra el modo de ser; define
“el estilo” de comportarnos en relación al mundo. Los rasgos tienen más flexibilidad y poder de
adaptación que las estructuras biológicas, aunque aquellos que definen nuestro carácter-
temperamento son más estables y duraderos. Los primeros años de vida tienen especial
importancia en el armado de la trama personal. La influencia de las experiencias tempranas
(carencias, traumas, exceso de protección, etc.) modifican el umbral de la respuesta
organísmica basal o de origen.

Función espiritual o de trascendencia


La función espiritual es un concepto muy caro a la psicología humanista. La interacción
organismo-medio (nivel biológico) y yo-tú (nivel psicosocial) se completaría con la díada yo-
mundo (nivel espiritual). El encuentro del ser con la capacidad de trascender le otorga una
calificación especial en el orden universal. La tendencia autoactualizante para Rogers o la
autorrealización para Maslow son fuerzas que impulsan el crecimiento y la superación personal.
El concepto de espiritualidad no lo usamos con connotaciones religiosas; sólo significa la
potencialidad humana de crecimiento como una instancia superadora. Para la corriente
humanista esta fuerza interna es innata y necesita expresarse, así como lo hacen los instintos.
La interacción entre las dos fuerzas es crucial para el crecimiento. Sin embargo no siempre se
triunfa. La presión del medio y la lucha por la supervivencia puede reducir la conducta a cubrir
sólo las necesidades básicas para la subsistencia. Aún en las circunstancias más traumáticas
la instancia espiritual juega un papel fundamental en mantener la integridad del Yo frente a la
adversidad.
Podemos afirmar que en la personalidad coexisten aspectos comunes o universales y
aspectos propios o singulares.
Los aspectos comunes resultan de estudiar la personalidad como una entidad objetiva, una
especie de pantalla unificadora en la que estamos representados sin distinciones individuales.
Ejemplo: Funcionamiento de sistemas orgánicos (corteza cerebral, núcleos de la base, vías
nerviosas, músculos, vísceras, eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, gónadas, etc.);
necesidades biológicas que incitan conductas más o menos urgentes; motivaciones de
superación personal o autorrealización; capacidad para incorporar (introyectar) pautas del
entorno e interacción con el mismo; construcción de género y de roles o papeles sexuales;
mecanismos de supervivencia y procreación; patrones de afrontamiento o de retracción, etc.
Esta perspectiva de estudio resalta lo que hay de común en las personas, aspectos que nos
identifican como seres de una misma especie, dejando de lado las peculiaridades, las
características personales. Son estructuras de base, una especie de plataforma de partida
que ha comenzado a gestarse, a tener intercambios con el medio desde la vida intrauterina.
Al nacer se inician una serie de procesos de maduración, y a la manera de un puzzle en el
que se mezclan piezas heredadas y actuales irán construyendo la personalidad..
Siguiendo la línea de pensamiento de Millon describiremos cuatro etapas neuropsicológicas:
Etapa 1: Fijación sensorial
Este primer período neonatal se caracteriza por la vida indiferenciada: Caos de sensaciones
difusas que se irán ordenando a partir del contacto con el entorno. Es el periodo del apego.
Los recién nacidos necesitan imperiosamente de los demás para sobrevivir: alimento, afecto,
protección. No existen diferencias entre el Yo y el entorno. Son experiencias globales;
totalizadoras. Incitan al organismo en general. Los procesos sensoriales organizan las
vivencias siguiendo el principio de placer o displacer.
Durante estos primeros años el medio ambiente y el niño mantienen una relación estrecha. La
maduración del sistema nervioso es fundamental para que el resultado del intercambio se
establezca como impronta personal.
Freud llamó Fase Oral a la primera etapa del desarrollo psicosexual. El niño a través de la
boca (lactancia) establece su relación inicial con el mundo. Las primeras sensaciones de
hambre se recortan en este magma indiferenciado generando comportamientos de inquietud y
llanto; luego, al ser satisfecha, aparece la calma y el sueño.
Según Millon la polaridad Placer-Dolor sería efecto de estas primeras transacciones con el
entorno y establecen las bases de los prototipos fenomenológicos de las emociones: miedo,
alegría, tristeza, ira.
En los primeros años el niño “aprende” a reconocer las experiencias placenteras de las
displacenteras. Una alta o baja estimulación de forma invariable puede provocar cambios
significativos y estables en el umbral de respuesta organísmica o basal. Tanto la carencia
como el exceso son perjudiciales: modifican los niveles de reactividad neuronal y la ulterior
expresión subjetiva. Los datos clínicos demuestran que los seres humanos que durante la
infancia han estado privados del cuidado materno tienen más probabilidades de tener
comportamientos disfuncionales o patológicos. Hay experiencias con animales que demuestran
que la baja estimulación atrofia fibras nerviosas que nunca más se regeneran. En experiencias
de aislamiento social se ha observado que los monos al llegar a la adultez tienen conductas de
socialización deficiente y cumplen mal los roles sexuales y son incapaces de relacionarse con
sus congéneres. Los niños con una estimulación inferior al nivel óptimo crecerán con una
orientación sensorial y pobres relaciones sociales si se los compara con los niños que han
recibido mayor estimulación. En la adultez, el resultado de esta constante sería la incapacidad
para dar respuestas emocionales a los hechos de la vida; individuos distanciados del mundo,
indiferentes, invariables en sus afectos, sin matices. Constituyen estilos de funcionamiento
solitario, aislado, retraído del entorno, “indiferentes” en la escala de normalidad. En cambio, en
el extremo patológico, hallamos el Trastorno Esquizoide de la personalidad.
Existen menos trabajos sobre la hiperestimulación. Se puede suponer que si en el animal
privado de estimulación las fibras nerviosas empobrecen y atrofian, en un animal con exceso
de estímulos se reproducen más. En realidad la abundancia provoca una reactividad
exagerada del sistema nervioso. Los receptores a los impulsos se tornan más sensibles y
dispuestos para ser usados en forma urgente. Tanta inquietud interna necesitará la imperiosa
satisfacción por parte del medio ambiente. Freud suponía que tanto la infraestimulación como
la hiperestimulación originaban fijaciones en la etapa oral con la consiguiente carga de energía
libidinal depositada en esta primera fase del desarrollo psicosexual, trastornando el pasaje a
las etapas ulteriores.
Las personalidades inquietas, “buscadoras de placer”, tendrían origen en la alta estimulación
durante la infancia. Además de “estar sobre ascuas”, son personas irreflexivas, impulsivas,
audaces, inmaduras y dependientes. Están siempre ansiosas, quieren que los demás se
enteren de sus necesidades afectivas y exigen que sean cubiertas con rapidez.
El entorno asiste al niño en la construcción de la personalidad. Es una influencia poderosa y
decisiva. El niño aprende a diferenciar las señales que favorecen y refuerzan la reproducción
de la vida (placer), alejándose de las que amenazan su integridad (dolor).
Como organismo vivo luchará por la continuidad de su existencia y la actualización de sus
potencialidades (Rogers). Los mecanismos intrínsecos intervienen en los procesos de
selección y adaptación al medio, dando prioridad absoluta a la continuidad de la vida.
Etapa 2: autonomía sensorio-motora
El niño comienza a diferenciarse de su entorno. En esta etapa las conductas se dirigen hacia
el medio. El “No Yo” aparece con total claridad en el campo perceptivo. La maduración de las
estructuras del SNC y periférico, le permiten salir de la comodidad de su existencia para
llevarla al mundo. En esta fase el niño se siente impulsado a la actividad, a descubrir, a probar,
a investigar las infinitas posibilidades que están fuera de él. También aprende a acomodarse, a
ser paciente, plácido, a reaccionar más que actuar, a dejarse llevar, a tolerar la obligada
dependencia de sus progenitores.
En esta etapa de autonomía sensorio-motora se establecen las bases para el segundo par
de polaridades: La actividad (modificar el medio) y la pasividad (ser reactivo al medio).
Las figuras significativas (Ej. padres, cuidadores, hermanos, etc.) generan señales que
gradualmente el niño aprende a decodificar, además de reconocer las fuentes de los
estímulos. Su organismo se adapta a los cambios de la interacción, adquiriendo un sentido
cada vez más personal. En esta fase de contacto con el entorno el infante se siente impulsado
a interactuar, a conquistar el mundo o a ser reactivo a él. Los procesos intraorgánicos lo
empujan a descubrir el medio en el que se desarrolla su existencia. Acción y contracción son
movimientos opuestos y persistentes en el diario batallar por la búsqueda de gratificaciones.
El niño choca con objetos, los abre, los cierra, los manipula, los lleva a la boca. Acata los
gritos de la madre o del padre, calla, llora; se agita en un vaivén desenfrenado, se tranquiliza;
serenamente se duerme quizás con alguna conciencia de que algo ha aprendido. El cuerpo
acompaña los fracasos y las recompensas con emociones básicas: temor, ira, llanto. Él es la
figura central en este proceso de autonomía que se despliega en un contexto cada vez más
espacioso.
El niño avanza desarrollando su autonomía en relación al entorno.
Las experiencias erógenas también son valoradas en esta incipiente individualidad. Los
órganos genitales, al ser rozados durante la higiene o cuando se “tocan” con naturalidad sus
propios cuerpos, envían señales placenteras. La llaneza y la espontaneidad de las acciones
pronto se ven sacudidas por la reprimenda, la censura, el reto o el ojo vigilante que controla de
cerca la nueva conducta. Hasta el padre más liberal, “progre”, se siente perturbado por los
juegos sexuales del niño. Las fantasías de los padres respecto a estas primeras muestras de
sexualidad de sus pequeños son: despertar sexual precoz, temores de que se conviertan en
futuros perversos, niños incestuosos con Complejos de Edipo irresolutos o incorregibles
onanistas.
Cuando el niño avanza en el reconocimiento del entorno comienza a comprender y a
diferenciar las reacciones que provoca. Sus padres sonríen cuando juegan con él, mas cuando
insista en frotarse los genitales verá cómo la sonrisa se convierte en desagrado, en grito
repetido y sonoro: “¡No te toques ahí!”.
El reto es un regaño, pero también un desafío: ¿Qué niño no vuelve a realizar la conducta
censurada?
En el preciso instante en que la censura imprime su acción sobre la búsqueda espontánea del
cuerpo sexuado se instala la idea de “misterio” sobre los genitales y las señales placenteras
que en ellos se originan. ¿Qué tiene de extraño esa parte del cuerpo? ¿Cómo puede ser que
en mi propio cuerpo convivan regiones de las que es mejor apartarse?
En condiciones normales, la imagen corporal, o representación cognitiva del propio cuerpo,
se incorpora al resto de las impresiones del mundo interno, así como a las del mundo externo.
Es una imagen dinámica que acompañará cada cambio físico y emocional. En la adolescencia
gana una importancia fundamental dadas las complejas y rápidas variantes de esa etapa.
La extrañeza que siente el niño ante la oposición que ejerce la pauta social es una influencia
poderosa para la interpretación cognitiva del esquema corporal. El contacto con los genitales y
el conjunto de sensaciones placenteras que había comenzado a sentir, pierden la naturalidad
primigenia. La cultura de la oposición subordina a la curiosidad. La vena crítica, el prejuicio, la
culpa, la vergüenza, el pudor social, la insatisfacción, el sufrimiento, la intrusión del poder, son
algunos de los males que seguimos soportando sobre nuestros cuerpos.
Si la ofensiva surte efecto el niño pierde la posibilidad de repetir con igual frescura la
experiencia placentera, coartará sus deseos y por lo menos mientras sus padres sostengan el
estandarte de la represión del sexo, no querrá saber de ella. Afortunadamente los niños son
rebeldes. La sabiduría nace de esa rebeldía incipiente. Si la fuerza vital actualiza el
crecimiento; la intensidad por descubrir estará intacta en cada acción del infante. La
exploración del cuerpo erógeno tiene el mismo correlato direccional que la búsqueda de
identidad en un entorno significativo.
Los niños con libertad para crecer; es decir, que han podido dar rienda suelta a su afán de
conquista, “individualizándose” de las figuras significativas sin temor a perderlas, estarán en
mejores condiciones de adaptación y flexibilidad al medio; serán más asertivos, manejarán
mejor sus emociones, vivirán su sexualidad con menos tapujos.
En cambio, aquellos que se han visto limitados a la exploración (por causas fundamentales de
reprobación, rigidez de conceptos de crianza, agresión, etc.), tendrán que renunciar a sus
deseos (en contra de la tendencia natural a la actualización) y adoptarán una conducta pasiva,
con patrones de afrontamiento limitados, rigidez perceptiva, disminución o retraso en la
competencia social, baja asertividad, relaciones interpersonales traumáticas y pobreza en el
área sexual.
Etapa 3: Identidad puberal genérica
Entre los 11 y 15 años de edad comienza un conjunto de cambios fisiológicos que alteran el
cuerpo y las representaciones psíquicas construidas durante los primeros años. Sucumbe el
niño, aparece el joven con su rebelión de hormonas, ansiedad, inestabilidad, torpeza,
conciencia de grupo y una sexualidad que lo abre al mundo con unas ganas inmensas de
conquistar y ser conquistado. Además de ser una etapa que lo prepara para la independencia
paterna, la orientación hacia sí mismo y hacia los demás diverge para fusionarse en los
distintos papeles de género.
Las hormonas sexuales modelan el cuerpo de los jóvenes sirviendo de guía fisiológica para la
identidad sexual. Los comportamientos orientan a los púberes hacia sí mismos: atentos a la
aparición de caracteres sexuales externos, a la figura corporal, a variantes emocionales que
acompañan la nueva imagen. Se refuerza la subjetividad asociada al género dando mayor
solidez al marco de la personalidad. Será la identidad de género pieza indispensable en esta
fase de la socialización. Los varones, agrupados con sus pares, compartirán sus experiencias
de juego, los códigos de masculinidad que fueron incorporando de padres, tíos, cuñados, etc.
Medirán sus atributos, sus capacidades para cumplir con las reglas impuestas por la
sociocultura. Las niñas harán lo suyo con sus compañeritas: El juego de té de la infancia se
transforma en “una Coca con amigas”; compartirán sus vivencias, la atracción por algún chico,
la ropa de moda, hasta pueden animarse a confesar entre risas vergonzosas sus primeras
fantasías sexuales y exploraciones autoeróticas. La sexualidad adulta poco a poco desplaza la
inocencia, la ingenuidad hace alianzas con la seducción. El ánimo, los pensamientos, las
fantasías, los sueños están inundados por la nueva vertiente sexual. El Sí Mismo es una
especie de gran receptáculo de nuevas impresiones, fortaleciendo la imagen de sí: El cuidado
del nuevo cuerpo requiere dedicación y esmero. La vida erógena que explota en el interior
enciende los sentidos: la piel se eriza al mínimo roce; los ojos desgarran jeans, camisas,
desanudan corbatas hasta dejar el cuerpo deseado al descubierto. La belleza del mundo se
concentra en la figura humana y en sus infinitas posibilidades erógenas. Por unos pocos años
somos Miguel Ángel Buonarotti, esculpiendo bellas formas en los cuerpos de los otros
deseados. Investir la figura apetecida es desnudar nuestra sensibilidad al grado extremo de
sentir “derretirnos” cuando el otro nos mira, nos toca, o simplemente nos desafía con
pretendida indiferencia.
Las dos tendencias que movilizan a la personalidad en esta etapa son El Sí mismo y Los
Otros.
La fuerza hacia uno mismo descubre emociones, pensamientos; capacidades, nos empuja a
la decisión, a organizar un proyecto de vida. Es “nuestra nueva realidad interna” diferente al
resto, aunque compartamos con los demás algunas pautas comunes. El interés por los otros,
paradoja por medio, ayuda a confirmarnos como seres independientes. El entorno será una
fuente de enriquecimiento permanente de las experiencias personales. Se incorporan nuevas
reglas sociales y culturales que sirven como modelos de crecimiento, y por qué no, de lucha y
desafío.
El fervor sexual acompaña el interés por descubrir cómo somos, qué somos y para qué
somos. Estas tres cuestiones fundamentales aparecen en la conciencia buscando alguna
respuesta posible. La presión que ejerce el entorno puede determinar la adquisición de roles
sexuales fuertemente influidos por los modelos sociales. Resultado: La personalidad se
acomoda a las reglas imperantes reprimiendo los verdaderos deseos. Las inquietudes pierden
sentido en un espacio interno cubierto por el “deberás ser”. He aquí una de las cuestiones más
relevantes de esta etapa, pocas veces desarrollada en manuales de psicología, en libros y
artículos que tratan el tema del desarrollo de la personalidad: El sujeto renunciante.
En la vida de las personas existen muchas renuncias, algunas conscientes, otras no tanto.
Como hemos visto, en el desarrollo evolutivo del niño a adulto se producen cambios necesarios
que comprometen la experiencia natural u organísmica. Las pautas incorporadas del entorno
(introyectadas) sirven de vectores externos que organizan la rudimentaria interioridad –
generalmente confusa– en patrones cognitivos rígidos, sentimientos “bien vistos”,
comportamientos que se adaptan a la realidad circundante. La familia, la escuela, los clubes, y
por supuesto las instituciones religiosas modelan al niño como si este fuera un terrón de arcilla
(ni siquiera un diamante en bruto) en el que es posible esculpir las formas más comunes de la
serie social.
Si para ingresar al mundo (la cultura como marco de referencia) el niño reprime fuertes
pulsiones, como la de incesto; para hallar un lugar vacante en el orden de la sexualidad
adolescente, y con más razón la adulta, la selección de los impulsos eróticos debe adaptarse
al maniqueo control del orden social. Durante siglos, la ambigüedad, lo indefinido, la confusión
han representado para el imaginario popular distintas manifestaciones de la anormalidad; ni
que hablar de una definición contraria a los intereses dominantes. La confusión lo ubicará en el
plano ubicuo de “la nada”. Se es o no se es. No “está bien” prolongar el desorden interno de
sus sentimientos sexuales. Para otras áreas de la vida la indecisión está permitida: no saber
qué carrera seguir, por qué trabajo optar, se puede dudar cuál será el proyecto de vida futuro;
estará permitido ser tildado de vago, de obtuso, de complicado, pero no de “indefinido sexual”.
Afortunadamente hoy los jóvenes manifiestan con más libertad sus deseos sexuales. Con los
amigos íntimos se comparten los deseos, las experiencias sexuales vividas, correspondan
estas a contactos hétero, homo o bisexuales. El entorno juvenil es bien diferente al adulto, en
el que se espera claridad en los criterios de elección. Los jóvenes comparten sin ser criticados
o juzgados por sus sentimientos ambiguos o definitivamente orientados a un objeto
homosexual. Los padres en cambio buscarán la ayuda de “un profesional” que les confirme la
desviación y les dé alguna esperanza de retorno. Surgen discusiones, puestas de límites con el
fin de atenuar la culpa de haber sido “padres permisivos”. Hay miraditas sospechosas,
reproches, críticas para los amigos del “hijo descarriado”, inquietudes que pronuncian en voz
alta la esperanza del cambio. Miles de conjeturas pensadas en soledad, o frente a un televisor
que ya no acapara la atención como tantas veces lo ha hecho frente al desarreglo de la
armonía familiar.
¿Cómo se forma entonces el sujeto renunciante?
Decíamos que en general, los jóvenes de hoy viven con más naturalidad sus sentimientos
sexuales. Las adolescentes son las que más se atreven a coquetear o a seducir a sus pares
del mismo sexo. Los jovencitos viven todavía bajo el peso de las reglas de la masculinidad y
sus comportamientos deben responder a los lineamientos del grupo de varones. Los más
audaces pueden confesar la verdad a un amigo varón, si no lo harán con una mujer: la amiga
incondicional que aparece siempre en la vida de todo gay.
En nuestra sociedad, vapuleada por constantes crisis, los jóvenes tienen que permanecer
más tiempo viviendo con sus padres. Se les hace extremadamente difícil conseguir un trabajo
que les dé independencia económica y por supuesto, vínculos autónomos y por sobre todas las
cosas, íntimos. La prolongación de las relaciones de dependencia con sus progenitores obliga
a seguir respetando las reglas del hogar. Los tiempos cambian, pero “la casa siempre se
respeta”. He escuchado a padres decir: “le damos casa, comida; le lavamos la ropa, le
bancamos los estudios... No vamos a permitir que venga a casa con ese mariconcito... ¡Si
fuera una mujer vaya y pase!”. Ídem con la amiguita “rara” de la nena. Los adolescentes más
audaces intentan traspasar la barrera de la convivencia hogareña, cuestionando la farsa de la
“familia normal”. Pero existen otros tantos jóvenes que se repliegan en el silencio, la culpa, en
la incomodidad de lo que sienten. Sufren en soledad. Consideran que lo suyo es un castigo,
una fuerza extraña que los tuerce hacia lo indeseable, lo pecaminoso. Si en algún momento de
extrema audacia se animan a acercarse a lo prohibido, rápidamente se repliegan embargados
de autoreproches, angustia, síntomas depresivos y hasta intentos de suicidio. La familia se
acomoda mejor a la supuesta “enfermedad” del hijo que a tener que soportar los vaivenes de
su sexualidad. Es preferible el amparo de lo patológico, sobre todo si la religión lo refuerza en
sus prédicas, que tolerar los dilemas existenciales ligados a la confusa “elección” de objeto. Y
no sólo eso: imaginar la vida futura del vástago descarriado, “el qué dirán”; afrontar al resto de
la familia y a los amigos del club; ni qué hablar de las fantasías referidas al erotismo
homosexual. Aterrados es poco decir. Los padres se rigen por categorías que respetan a
rajatabla. A los conservadores la sola mención del problema los irrita; en cambio muchas veces
es incomprensible la actitud de padres que hasta el momento se mostraban abiertos;
generosos con el crecimiento de sus hijos. Llama la atención cómo hombres y mujeres que han
vivido la sexualidad con algunas libertades, que han defendido derechos de minorías sexuales,
que han coqueteado o bien militado con ideologías progresistas, que pertenecen a grupos que
han sufrido discriminación, a la hora de ser padres se adhieren a preceptos de categorías más
conservadoras. En este caso la libertad es para los demás, no para lo que sucede en el propio
seno familiar. En los frescos muchachos palpita la naturaleza desacartonada, rebelde de la
juventud. Quién de nosotros no ha luchado contra la injusticia, enfrentando los modelos
imperantes, mallas de ajuste que reprimen la verdad. Tantas veces bajamos la cabeza, tantas
la habremos levantado con miedo, odio, y finalmente con dignidad. Seguramente no todos
tuvimos la misma fuerza: muchos habrán quedado (y seguirán quedando) en el camino de la
sumisión, optando por la resignación y aceptando los cánones sociales.
El sujeto renunciante ha sido desde siempre negado por los estudiosos de la psicología de la
personalidad. La ciencia también se ajusta a las determinaciones binarias de la elección de
objeto, así como durante tanto tiempo mantuvo el paradigma de los dos géneros. En las reglas
del juego social no se aceptan sujetos pusilánimes, cobardes, mediocres por antonomasia. El
sujeto que renuncia al verdadero deseo sexual no puede generar un proyecto de vida auténtico.
Es un sujeto al que la paradoja de la presión social ha transformado en un inválido afectivo.
¿Cómo se puede establecer una relación con uno mismo y con los demás cuando existe una
parte significativa de nuestra personalidad que está siendo reprimida? Pensemos en los pasos
de “cuerpo” a “cuerpo erógeno”, en el fino proceso cognoscitivo que entraña la resignificación
en el adolescente del estatuto de “cuerpo en el espacio” –en tanto cuerpo de comportamientos
motivados por necesidades biológicas, afectivas, de socialización–; a “cuerpos sexuados”,
poseídos por la carga inevitable de la fuerza sexual. Si la intensidad de las pulsiones sexuales
abre al joven al placer, deberá probar en el mundo sus capacidades de conquista y atributos
amatorios. Esas capacidades son el resultado de cómo ha configurado la personalidad en las
primeras etapas del desarrollo. Un sujeto que logra un buen acuerdo entre sus deseos
sexuales y las categorías sociales vivirá mejor que aquel que renuncia a sus deseos
amparándose en roles fijos que la subjetividad social ha preparado para él. Cuando la
personalidad “fagocita” las severas determinaciones sociales, la renuncia se vuelve inevitable,
encerrándose en sí misma como una ostra que finge haber convertido el grano de arena en
una codiciada perla. La hipocresía, las miles de justificaciones para los impulsos molestos,
harán de la persona un ser insuficiente, privada de manifestar sus verdaderas intenciones.
Será el hombre que cumple: hijo, marido, trabajador, padre ejemplar. De la mujer se esperará
la sumisión o la independencia limitada por la maternidad, también la distribución familiar del
canon afectivo, el atraso de sus propios intereses en pos del cuidado y la conservación de la
prole. El status de género responde a un plan sistemático de apropiación de los cuerpos
sexuados: Los roles sexuales deben ser congruentes con la identidad de género; la diversidad
sexual es un invento de ciertos grupos progresistas que insisten en legalizar la sexualidad de
los “trastornados”; las minorías sexuales no entran (ni entrarán) en el status de la normalidad,
la “naturaleza” es regente de la sexualidad y la moral religiosa su fiel aliada. Dichas
“apreciaciones” pasan a engrosar el burdo –pero eficaz– proceso de control social. Las
categorizaciones no dan tregua. Existe la tendencia a establecer clases y sistemas cerrados
pasibles de castigo y marginación, donde sólo hay personas que desean vivir su vida (no sólo
su sexualidad) con libertad.
Etapa cuatro: Integración Intracortical
Es la cuarta fase del desarrollo y la que completa la línea de crecimiento, por lo menos de
los aspectos que fundan la personalidad, luego la progresión seguirá su curso sobre esta base
predeterminada. El hecho más significativo es la integración entre el pensar y el sentir. Las
capacidades cognitivas logran llegar a esta instancia de superación que había comenzado con
el pensamiento abstracto. Ahora los sistemas funcionales permiten que la lectura de la realidad
trascienda la realidad misma, con el componente afectivo que acompaña el proceso. Las
representaciones internas le permiten al niño centrarse en su valoración personal, diferenciarse
con más propiedad de los demás y construir su mundo de relaciones. El correlato de género va
de la mano de los significantes simbólicos que en forma gradual va incorporando y que
reconoce como propios.
Vuelvo a resaltar la complejidad de la trama personal en la que está inmerso el niño y que en
esta etapa termina de definirse. El medio debe servir de guía y favorecer la liberación y el
desarrollo de las capacidades personales. Si el medio no cumple esa función tutora es posible
que el niño no sepa hacia dónde dirigir sus motivaciones y las acciones consecuentes. Algo
similar sucede cuando el afuera es demasiado exigente, duro, hiperprotector y asfixia las
posibilidades innatas, convirtiendo a los pequeños en “adultos” antes de tiempo, carentes de
frescura, de espontaneidad, exigentes y extremadamente formales. Han dejado atrás la
ingenuidad, la sorpresa que despierta la imaginación y, por sobre todas las cosas, han
renunciado a defender su propia valía.
Salud & patología: Sistemas Abiertos, Semicerrados y
Cerrados
Parados en la vereda del conjunto, la personalidad será objeto de estudios mensurables,
escalas tabuladas, estadísticas, conclusiones acertadas, otras erróneas; mitos, nomenclaturas
que enlazan el habla popular con datos pseudo científicos, apreciaciones generales, etc. En la
vereda de la singularidad nos distinguimos como seres únicos. Desde este lugar exclusivo el
paisaje se tiñe con los colores de nuestra paleta personal: La subjetividad, fina contextura
basal hecha de historia, de influjos, de pautas, de premios y castigos, de derroches, malos
augurios, de felicidades y de atroces renunciamientos. En la subjetividad el mundo se convierte
en maravilloso o en una constante amenaza; un desordenado pero bello vergel o un basural
surrealista. La diversidad y el impacto del mundo en cada uno de nosotros dependerán de los
ojos internos que los contemplan. Este acto dinámico de “captación”, de “ingreso de estímulos”
es imprescindible para la elaboración de actos, algunos simples, otros complejos, con el fin de
dar respuestas a las exigencias del entorno o a las necesidades del mundo interno. Pensemos
en la base biológica de las respuestas, marcando un nivel basal de integración al que
podríamos llamar: organismo-medio. Si una célula se ve sometida a un medio salino buscará
mecanismos para no perder agua (estimula el centro de la sed) y así logrará llegar al equilibrio
u “homeostasis”. Este ejemplo nos remite a un nivel basal, exclusivamente biológico. Claro que
en el hombre las cosas se complican y aunque existen mecanismos de adaptación no podemos
decir que son las únicas respuestas que podemos dar al medio. Eso espero también para un
futuro. Las condiciones de vida actuales inducen la aparición de mecanismos cada vez más
rígidos, estereotipados, desprovistos de emociones o con una fugaz carga de afecto, para
hacer frente a las demandas externas. Acomodarnos a una manera fija y conocida de
respuesta tranquiliza. Desde allí se domina la situación y hasta podemos dar “cátedra” de
cómo adaptarnos al medio. La existencia de respuestas constantes y severamente adaptativas
indica que se ha producido un “cuello de botella” en la recepción de estímulos. La diversidad
del mundo se reduce a unas pocas cosas, como si mirásemos por una única ventana y los
esfuerzos de ajuste emergieran por ese estrecho marco. La paleta abandona la coloratura
impresionista, llena de tonalidades y el paisaje se tiñe con los colores del aburrimiento, del
hastío (aunque a veces se camufle en pretendida esperanza), de angustia y síntomas.
Una teoría de la personalidad debe contemplar entonces: la visión abstracta o perspectiva
nomotética, que nos hermana en ciertos aspectos comunes a todas las personas: rasgos,
motivaciones, necesidades básicas, tendencias al desarrollo (autorrealización de Maslow,
conatos de Espinoza), tendencias a la actualización de nuestras potencialidades (Rogers),
energía libidinal (Freud), neurotrofismo, neuroplasticidad (biología), conductas, formación de
roles sociales, etc.; y la visión singular o perspectiva ideográfica, reconociendo que cada acto
de la vida humana tiene “el estilo”, la manera personal de captar el mundo y de responder a él.
Integrando ambas perspectivas arribamos a una síntesis que nos permite comprender al
hombre en su integridad, con características comunes a todos, y otras pautas exclusivamente
personales, tan propias como la historia biológica, psíquica y social que la ha configurado.

Llamaré Sistemas Abiertos a las Personalidades Saludables, es decir aquellas en las que
prevalece la diversidad de rasgos, otorgándole a la conducta la dinámica necesaria para
afrontar las contingencias de la vida.
Sistemas Semicerrados: Se diferencian de las anteriores por la acumulación de rasgos que
determinan un Estilo de funcionamiento. También están incluidos dentro del espectro de la
Personalidad Saludable. La conducta está levemente condicionada por una trama subjetiva
algo más cerrada que en los Sistemas Abiertos.

Sistemas Cerrados: en el polo opuesto de la salud. Son patológicos en tanto y en cuanto la


rigidez de los rasgos compromete la conducta. La trama subjetiva (cognoscitiva) deja entrar
algunos estímulos que son interpretados erróneamente, modificando la cualidad de la
percepción. Hay respuestas invariables y sufrimiento para sí y para terceros. Son
denominados Trastornos de la Personalidad.

Sistemas Abiertos
La personalidad en los estilos de funcionamiento saludable
Los Sistemas Abiertos subyacen como estructura de la Personalidad Saludable ¿Qué
características la definen?
Para la psicología del comportamiento la “normalidad” dependerá de conductas eficaces que
permiten la adaptabilidad del individuo al medio. Las teorías basadas en la fenomenología
tendrán su mirada atenta al saber consciente que tiene el individuo sobre sí mismo, la
interpretación que hace de sus malestares subjetivos y la capacidad de cambio, la presencia
de rasgos flexibles que lo lleven a una mejor adaptabilidad a las distintas circunstancias de la
vida, amplitud perceptiva, etc. Desde una perspectiva psicoanalítica el concepto más cercano
a la normalidad incluye personalidades que no tienen severos condicionamientos históricos
(Fijaciones pregenitales), han tramitado más o menos bien las experiencias infantiles y hacen
uso de mecanismos de defensa como la sublimación (para Fenichel el único positivo ya que
canaliza la energía en procesos de desarrollo).

Toda definición de la persona saludable debe contemplar:

La historia del sujeto para comprender la conducta actual.


Apertura perceptual y reflexiva.
Capacidad y dinamismo para la adaptación.
Las relaciones interpersonales
La imagen de sí mismo y la de los demás.
Patrones de afrontamiento y grado para ser asertivo.
Cognición, inteligencia y afectividad.
Libertad sexual versus censura y prejuicios.
Capacidad de introspección y empatía.
Visión democrática de la vida.

Las personalidades que funcionan con Sistemas Abiertos o Saludables tienen rasgos
estables, pero no rígidos; heterogéneos, variables, con patrones de afrontamiento cambiantes;
sufren por circunstancias adversas, pero no se inhiben ni se regodean en el sufrimiento, aman
sin dependencia, odian sin culpas innecesarias: aceptan que el amor y el odio son sentimientos
humanos, no los ocultan. Viven las relaciones interpersonales con plenitud, sin entregarse a las
demandas del otro con el único fin de complacerlo. Promueven la reciprocidad, la intimidad, la
soledad sí es necesaria, la solidaridad con conciencia social y no la caridad del desuso. En el
orden sexual se muestran libres de prejuicios, se entregan a la relación sin perderse de vista:
sienten, gozan, redescubren su cuerpo erógeno; se brindan a sí mismos lo mejor y de esta
manera se entregan al otro. Dejan de lado preocupaciones ligadas al rendimiento, a lo
esperado, a las conductas asociadas rigurosamente al género. La primacía es la del placer.
La Personalidad Saludable es considerada un Sistema Abierto en constante interacción con el
medio. Un fenómeno dinámico que permite al individuo responder a las distintas circunstancias
que le tocan vivir.
Aunque aparenten ser la resolución ideal, los Sistemas Abiertos agilizan y mantienen
constante la actualización de las potencialidades del individuo, a menos que exista una
alteración de base. En el otro polo extremo encontramos Sistemas Cerrados que funcionan
como verdaderas cajas de resonancia, las que además de interpretar a su modo (estático) los
estímulos del medio, los amplifican provocando malestar; por ejemplo, una emoción: el miedo.
En la vertiente normal no tendría por qué sobresaltarnos ni alterar la vida diaria. Podemos salir
a la calle, seguir cumpliendo con nuestras obligaciones, organizar un proyecto sin que sea un
factor condicionante. La aprensión nos protege de una posible amenaza. La emoción puede
acompañarse de síntomas físicos no alarmantes, breves, no inhibitorios: palpitaciones,
sudoración, temblor, etc. Nada que paralice ni comprometa nuestro accionar.
En el polo de los Sistemas Cerrados el temor es una constante (Trastorno Evitativo de la
personalidad; trastornos de ansiedad, depresiones, etc.). Los sujetos temerosos reaccionan
con horror ante el mínimo estímulo, con una profunda sensación de fragilidad y vivencia de
desintegración (Ejemplo: la certeza de volverse loco o de morir al sufrir un ataque de pánico).
Si el miedo produce reacciones tan diferentes en los Sistemas Abiertos (salud) y en los
Sistemas Cerrados (patología), qué sucederá entonces con emociones-sentimientos más
placenteros como la pasión y el amor.
Un Sistema Abierto se permite experimentar libremente emociones placenteras. Vive los
sentimientos con fruición, sin culpas, deseando que la experiencia se repita. Es más, busca
que la experiencia se repita. No sufren “ansiedad de separación del objeto”: no temen a la
“probable” pérdida del mismo. Hay confianza en el otro; no postergan sus intereses
personales, no reclaman innecesariamente; tienen una visión clara del problema e intentan
resolverlo sin atajos ni golpes bajos. No hay actitudes de venganza ni eternos reproches. No se
pierden en el conflicto ni se dejan arrastrar por emociones descontroladas. Resuelven
satisfactoriamente la vivencia de incertidumbre y se entregan al conocimiento del otro y de sí
mismos en un intercambio recíproco y prometedor. La reiteración de la experiencia puede ser
urgente sin ser impulsiva; medida y cauta sin ser indiferente o despreocupada. En estas
personas el Yo permite la expresión de la energía sexual, no tiene severas restricciones que
se opongan. La función del Yo es relajada. Las defensas acceden, no reprimen. En términos
de control social las reglas incorporadas sirven de marco cognitivo o de contexto para definir:
el tipo de relación, el respeto, la expresión emocional, las medidas de cuidado de la salud
física y mental, el grado de compromiso, la información que se dará a conocer, etc. Es un
ajuste necesario, espontáneo, que remite a la naturaleza de ser seres sociales.
En un Sistema Abierto la vida emocional es congruente con el sistema de creencias que
integran la Noción de Yo (Rogers). No existen desacuerdos insalvables ni francos desajustes
en las motivaciones, un despliegue constante, uniforme de nuestras potencialidades más
genuinas. El psiquismo tiende a actualizarse aun en situaciones críticas al elegir estrategias de
afrontamiento más eficaces. Mantener la singularidad es un desafío crucial cuando los modelos
imperantes asignan al avance humano pautas incoercibles bajo la apariencia de éxito seguro.
Si en un Sistema Abierto hay aceptación y búsqueda, en un Sistema Cerrado hay frustración e
inhibición: un anclaje interno sin más salida que una espiral de insatisfacción constante y una
felicidad inalcanza. En los Sistemas Abiertos la búsqueda de estabilidad por parte del Yo
admitirán la descarga de la tensión por medio de la sublimación. En los Sistemas Cerrados la
intervención de varios mecanismos defensivos (represión, negación, formación reactiva,
desplazamiento, etc.) intentarán frenar o transformar a toda costa la excitación interna.
¿Por qué un sistema se cierra a los cambios, al dinamismo de la experiencia?
En los primeros años la interacción con el mundo deja su huella más firme.
La sola idea de imaginar los primeros tiempos de nuestra vida nos sorprenderá: Hay un
conjunto desordenado y extraño de cosas que se suceden; figuras que se reiteran, objetos,
formas, colores, nombres, propiedades, usos. Tratemos de sentir las primeras emociones,
sentimientos, sensaciones: hambre, saciedad, tensión, dolor, miedo, angustia; junto a la
percepción de extraños objetos, personas, cuerpos que se alejan, que se acercan, caras,
formas conocidas, desconocidas y las ganas de abrazar o de huir. Hemos aprendido poco a
poco a distinguir lo propio de lo ajeno; a encasillar en convenciones culturales: de posesión, de
pertenencia, de igualdad, de diferencia. Imaginemos ahora cómo ese impacto con el mundo
pretende dar forma a nuestra personalidad, descontando que lo propio es sólo una pieza en
bruto que merece recibir el cuidado y los atributos del troquelado social. Algunos estímulos
serán tan fuertes e inquebrantables que cualquier oposición del niño será vencida y se
grabarán a fuego; otros, sin tanto vigor serán desplazados por la experiencia interna
(organísmica) e incorporados como triunfos que ayudan a la singularidad. Sin embargo, la
sabiduría primigenia comporta siempre la inevitable renuncia de lo personal en pos de entrar en
la cultura. Sobrevivir es renunciar al amor propio y/o al amor incestuoso para adoptar las
pautas de la socio cultura que incluye el amor como sentimiento de la dependencia parental.
Del juego entre las experiencias internas u organísmicas y la imposición del medio (figuras
parentales o significativas) resultará la formación de Sistemas Abiertos, Semicerrados o
Cerrados a la experiencia con el mundo.
Los Sistemas Abiertos están regulados por la selección biológica y psicológica de los
estímulos, acordes con la experiencia que se está viviendo. Los Semicerrados y Cerrados
además de la categorización y discriminación natural de las afluencias al Sistema Nervioso
Central existen determinantes previos que modifican sustancialmente la experiencia.
El concepto de Sistema Abierto resalta la experiencia vital y enriquecedora con el medio: no
está sujeto a fijaciones o conflictos internos, permite el desarrollo humano (sublimación), hay
una percepción más clara y amplia de la realidad.
Por el contrario los Sistemas Semicerrados y Cerrados mantienen la tensión a expensas de
fuertes y sólidos mecanismos defensivos. Hay un déficit interno que hay que atender. El
psiquismo, en su desarrollo no pierde de vista las brechas que se han abierto en su camino
(traumas) y va a hacer lo posible para atenuar las consecuencias. El carácter y el
comportamiento estricto o desorganizado, remite a la falla inicial. La mala economía de
recursos internos retroalimenta el conflicto aumentando el nivel de excitación.
Estas personalidades recibieron el nombre de Neuróticas (Reich): oposición interna por
fuerzas antagónicas, consumo de energía libidinal que mantiene encendido el conflicto,
mecanismos de defensa (sobre todo represión y formación reactiva), comportamientos
estereotipados, carentes de espontaneidad; mala adaptación al medio, insatisfacción
constante, resentimiento, culpa, ideales alejados de las posibilidades concretas de la persona,
vulnerabilidad para patologías sintomáticas.

Resumiendo:
En uno de los extremos del continuo hallamos los Sistemas Abiertos (Personalidad
Saludable), en la parte media los Sistemas Semicerrados (Estilos de funcionamiento, también
incluidos en el concepto de Personalidad Saludable) y en el extremo opuesto los Sistemas
Cerrados o Trastornos de la Personalidad.
Definición de estilos de personalidad
Son formas de ser más o menos constantes en su apreciación personal y en la interacción
con el medio. La personalidad pierde parcialmente el dinamismo primigenio y se aviene a
cumplir con recursos conocidos para afrontar las circunstancias vitales. Sin embargo los
mecanismos de defensa se mantienen permeables al cambio, abiertos a la experiencia y a
encontrar recursos de superación. Los estilos (Sistemas Semicerrados) estarían dentro de las
Personalidades Saludables.

Trastornos de la personalidad
Patrones rígidos en la forma de percibir, pensar, sentir y comportarse, que acompañan al
sujeto durante toda la vida y conllevan sufrimiento para sí y o para terceros.
En los TP se ha perdido el dinamismo inicial; los mecanismos de defensa están actuando en
su máxima expresión; la percepción del mundo se deforma y las conductas son poco asertivas
o generan múltiples conflictos con el medio.

Clasificación de los trastornos de la personalidad


Grupo A:

Trastorno Esquizoide de la personalidad.


Trastorno Esquizotípico de la personalidad.
Trastorno paranoide de la personalidad.

Grupo B:

Trastorno Histriónico de la personalidad.


Trastorno Narcisista de la personalidad.
Trastorno Borderline de la personalidad.
Trastorno Antisocial de la personalidad.

Grupo C:

Trastorno Evitativo de la personalidad.


Trastorno Dependiente de la personalidad.
Trastorno Obsesivo de la personalidad.

Otros (No incluidos en el DSM IV):

Trastorno Negativista de la personalidad.


Trastorno Depresivo de la personalidad.

Características generales
Todos los trastornos de la personalidad adolecen de alteraciones comunes:
1 ) Alteraciones cognoscitivas: Se definen como cambios cualitativos en la percepción que
deforman la realidad interna y externa, seguidos de un pensamiento erróneo (no delirante).
La trama subjetiva ha perdido la capacidad de movimiento, de adaptabilidad y de fuerza
propulsora de cambios.
2) Alteraciones en la afectividad: Percepción, pensamiento y afectividad. La tríada básica de
la interacción con el medio. El área emocional acompaña la captación de los estímulos y la
conversión a representaciones personales. Cada uno de nosotros sumará emociones a las
impresiones que nos produce el mundo, dándole un sentido propio, singular. En los
Trastornos de la Personalidad se juegan siempre los mismos afectos a las representaciones
conocidas. No hay cambios: la experiencia de vivir es una secuencia archiconocida y usada
hasta el hartazgo.
3 ) Alteraciones interpersonales: Claro está que, de tanto usar las mismas maneras
conflictivas, los otros responden alejándose o haciéndoles frente, o es el mismo sujeto el que
se aleja primero, como ocurre en el caso de los esquizoides y temerosos. Los sujetos del
grupo A: esquizoide, esquizotípico y paranoide, tienen escasas relaciones, se distancian de
los demás (esquizoides y esquizotípicos) o bien se pelean cuando vislumbran conductas
amenazantes en los demás (paranoides).
El grupo B: histriónicos, narcisistas, borderline y antisocial, son “carne y uña” con el medio, al
punto que estos trastornos cobran sentido por la interacción con él. Los lazos son conflictivos:
los histriónicos necesitan y esperan demasiado de los demás; los narcisistas sacan provecho
de las relaciones; los antisociales juegan a conquistar para después destruir; los borderline se
valen de su inestabilidad para ser atendidos, ayuda que luego rechazan. En síntesis el grupo B
vive y sufre en el entorno social.
El grupo C es víctima de su propia inseguridad o cobardía. Son los demás quienes gozan del
poder de conquista, de determinación o han sido “tocados” por la varita mágica del éxito. Para
los evitativos y dependientes “los otros” son asertivos, conquistadores, habilidosos, buenos
para enfrentar la vida.
Los obsesivos sienten que la única forma de estar en el medio es ejerciendo algún tipo de
control, valiéndose de reglas o pautas instituidas.
Los negativistas no pueden con los demás ni con ellos mismos, sin embargo resisten
quejándose por todo. Los depresivos bajaron los brazos y sufren por lo que no pudieron ser.

Los Trastornos de la personalidad son dimensionales:

Sistemas Semicerrados Sistemas Cerrados


Sistemas abiertos (Personalidad sana)
(Personalidad sana) (Patología)

Retracción social Estilo solitario Trastorno Esquizoide

Poco convencional Estilo excéntrico Trastorno Esquizotípico

Desconfianza objetiva Estilo Desconfiado Trastorno Paranoide

Sociabilidad Estilo Expansivo Trastorno Histriónico

Cuidado personal Estilo Vanidoso Trastorno Narcisista


Emociones intensas Estilo Inestable Trastorno Borderline

Habilidades sociales Estilo Astuto Trastorno Antisocial

Miedo Estilo Temeroso Trastorno Evitativo

Reciprocidad Estilo Sumiso Trastorno Dependiente

Pensamiento libre Estilo Obstinado Trastorno Obsesivo

Superación de crisis Estilo Resentido Trastorno Negativista

Correlato emocional Estilo Sufrido Trastorno Depresivo


Grupo A
Trastorno esquizoide de la personalidad
En el extremo del continuo rasgo “retracción social” nos encontramos con las personalidades
esquizoides.
En los introvertidos o esquizoides el comportamiento distanciado del mundo y la carencia de
emociones son una constante. La alteración cognoscitiva absorbe los hechos de la vida con
lejanía, sin la resonancia emocional que da el compromiso con cada suceso, aun el más banal.
Desvinculados del entorno, observan el mundo desde su torre de frialdad y desinterés general.
No hay nada que los perturbe. En algunos casos existe una rica vida de fantasías e
imaginación que comparten con pocas personas y más raramente transforman en un acto
creativo (ejemplo: escribir, pintar). La vida del esquizoide es pobre, lúgubre y carente de
emociones. Pareciera que nada lo conmueve, ni la alegría ni el dolor. Kretschmer los llamó
anestésicos: sin sensibilidad; para diferenciarlos de los esquizoides hiperestésicos; es decir
aquellos que se aíslan porque son excesivamente reactivos a los hechos, se recluyen por
temor.
Impasibles al mundo externo e interno se hacen pocas preguntas sobre la vida en general,
recluyéndose en su Sí Mismo, misterioso y hermético.
Bleuler acuño el término esquizoide para nombrar a este tipo de personalidades solitarias:
“La indiferencia parece ser el signo externo de su estado; indiferencia hacia cualquier cosa:
amigos, relaciones, vocación, placer, deberes o derechos y mala o buena fortuna”.
Carl Jung también formuló las bases del comportamiento esquizoide en su concepto de
“introversión”:
“Básicamente son silenciosos, inaccesibles, difíciles de entender... No destacan ni se abren a
los demás. Su apariencia externa... es poco llamativa... no desean afectar a los otros,
impresionarlos, influirlos, o cambiarlos de alguna manera...lo que puede convertirse en una
verdadera despreocupación por el bienestar de los demás. En esos momentos uno es
consciente del sentimiento de alejamiento del objeto”
Aarón Beck describe al esquizoide de la siguiente forma:
“Se consideran a sí mismos observadores, en vez de participantes del mundo que les rodea.
Se ven a sí mismos como solitarios autosuficientes. Los demás suelen verlos como seres
grises, desinteresados y estoicos.
Los esquizoides también presentan un estilo cognitivo caracterizado por la vaguedad y la
pobreza de pensamiento... Este estilo cognitivo contribuye a la falta de pobreza emocional, ya
que no perciben las claves que producen afecto y, por tanto, es improbable que experimenten
en emociones”.
Para la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10) estos individuos se presentan
con:
Desvinculación, pocas actividades le proporcionan placer, muestran frialdad emocional y
aplanamiento afectivo; poseen una limitada capacidad para demostrar afecto; así como para
expresar los sentimientos negativos; parecen indiferentes tanto a la crítica como al halago; no
está muy interesado en mantener relaciones sexuales con otras personas; casi siempre
escogen actividades solitarias; están excesivamente absortos en fantasías e introspección, no
desean ni tienen amigos íntimos o relaciones de confianza, se muestran claramente insensibles
a las normas y convenciones.
Según el DSM IV-TR (Clasificación de la Asociación de Psiquiatría Americana):

Criterios para el diagnóstico de F60.1 Trastorno esquizoide de la


personalidad (301.20)

A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la


expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta
y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia.
2. Escoge casi siempre actividades solitarias.
3. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona.
4. Disfruta con pocas o ninguna actividad.
5. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer
grado.
6. Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás.
7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia,
un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no
son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”,
por ejemplo, “trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido)”.

Subtipos de Trastorno Esquizoide de la personalidad


Es frecuente que los trastornos de la personalidad no se presenten en sus formas puras.
Siempre predomina un conjunto de rasgos que le dan cuerpo al cuadro clínico y son el eje a
partir del cual se arma el trastorno. Sumados a estos rasgos aparecen otros: depresivos,
esquizotípicos, temerosos, configurando subtipos o formas mixtas.
Millon clasifica los subtipos esquizoides en:

Esquizoide lánguido
En este patrón mixto de comportamiento se conjuga la base esquizoide más rasgos
depresivos. Sobresale la lentitud motriz, la falta de energía para dirigir los deseos y acciones.
Son perezosos, sin vigor, carentes de espontaneidad. Las personas allegadas pueden tildarlos
de “vagos”. Tienen una imagen de persona débil e ineficaz. Dado que presentan rasgos
depresivos agregados pueden tener manifestaciones emocionales de tinte displacentero, con
falta de interés por todo. Ven la vida como un objeto impersonal y distante; sufren por la
ineptitud para lograr proyectos simples, “lavados” de la más mínima ambición.
La historia sexual es pobrísima, con escasos contactos y falta de autoafirmación en el
galanteo. No tienen recursos ni se interesan por buscarlos. Otras veces se vinculan como
amantes y permanecen indefinidamente, sin hacer ningún reclamo a sus parejas. Los
encuentros pueden ser tan distantes que suelen pasar meses o años hasta que vuelven a
encontrarse. En esos períodos carecen de vida sexual.

Esquizoide distante
Combina la estructura esquizoide con rasgos temerosos.
Son sujetos que se aíslan fácilmente, con una autoimagen de menoscabo e ineficiencia para
dirigir su vida. Se protegen en actividades solitarias. Son sumisos pero no se dejan convencer
fácilmente. Reticentes de su vida privada aíslan su corazón con una coraza de insensibilidad.
Prefieren la extrema soledad y tienden al abandono personal. Muchos optan por la ayuda
social o la beneficencia pública.
Se mueven mejor en ámbitos familiares. Frecuentan la casa de parientes quienes le tienden
una mano dándole algunas tareas. Les gusta ocuparse de pequeñas actividades, mostrándose
responsables y entusiasmados. Cuando predominan los rasgos temerosos están más inhibidos
y pueden sumar síntomas fóbicos. El acercamiento amoroso se les torna muy difícil. Creen que
van a ser superados por la situación y se decepcionan con facilidad. En cambio pueden tener
comunicaciones fluidas por Internet (Chat) y conocen personas por ese medio. Sin embargo a
la hora de concretar el encuentro se paralizan.

Esquizoide embotado
Se presenta con un estado de déficit afectivo: “cojera emocional”. Es imperturbable, frío, sin
ningún tipo de resonancia en su estado de ánimo. Hay que diferenciarlo del esquizoide lánguido
quien sufre de “cojera energética” para llevar a cabo las acciones que se propone. Las
restricciones no se limitan al área interpersonal y afectiva. Toda su vida pone de manifiesto
cuán chata puede ser una existencia. Caminan sin gracia; los gestos parecen robotizados; se
ríen sin ganas y casi nunca lloran. No opinan y hasta los comentarios triviales de la vida diaria
los cuentan en una apretada síntesis. Las personas que los rodean suelen acostumbrarse a su
forma de ser; es más, creen que son “cortos” o “retardados”. Los han visto desde niños
encerrarse en el cuarto o andar apegados a las madres. Se han acostumbrado a los
monosílabos y a la pasividad de sus acciones. Finalmente esperan la soltería y ocuparse de
sus padres hasta la hora de la muerte. Después la soledad, el abandono personal y la ayuda
de gente amiga para que pueda vivir mejor. Para las personas que no los conocen impresionan
como “raros” y no dejan que sus hijos se acerquen por temor a que los asuste o les insinúe
algún gesto sexual. Los esquizoides embotados son inofensivos. Rehuyen del contacto con el
mundo, jamás se interesarían por buscar relaciones sexuales precipitadas y son raros los
impulsos parafílicos En todo caso, el afán de buscar mejorar el trato social los lleva a consumir
sustancias, sobre todo alcohol incrementando los riesgos físicos y sociales.

Trastorno esquizotípico de la personalidad


Kraepelin (1919) las llamó “Personalidades Autistas” por la tendencia al aislamiento.
Rapaport (1968) las clasificó dentro del grupo preesquizofrénico. Las subdividió en dos
categorías:
1) Forma inhibida: caracterizada por retraimiento, ansiedad notable, sentimientos de
enajenación, inhibición extrema del afecto y cierto tipo de preocupación sexual.
2) Forma hiperidéica: con abundantes fantasías, ideación obsesivas, preocupación por sí
mismos y por sus cuerpos (cambios corporales, ilusiones de modificación corporal). “Estos
últimos sujetos son más introspectivos que los anteriores y están preocupados por sus
ideas”.

Bleuler propuso el concepto de “esquizofrenia latente” para explicar comportamientos


extraños, sin síntomas agudos, es decir “sin brote” y sin presentar deterioro. Fue Rado en
1950 quien sugirió el término Esquizotipia para nombrar a estas personalidades. Este autor
especificaba la existencia de dos defectos hereditarios: deficiencia en la integración del placer
y diátesis propioceptiva.
“La ausencia de placer enlentece y entorpece la integración psicodinámica”. En particular:
1) Debilita el poder motivador de las emociones de bienestar como un deseo agradable, una
alegría, el afecto, el amor, el orgullo.
2) Debilita el afecto opuesto compensador que ejercen las emociones de bie-nestar sobre las
emociones de urgencia haciendo surgir miedos e ira con excesiva fuerza.
3) Reduce la coherencia de acción del Sí Mismo, considerado el sistema más integrador del
organismo y base misma de la autoconciencia.
4) Disminuye la autoconfianza y el sentido de seguridad del esquizotípico en relación a sí
mismo y al entorno social.
5) Imposibilita el desarrollo de una función sexual bien integrada
6) Limita las capacidades del esquizotípico para disfrutar adecuadamente de las actividades
de la vida, así como del amor y el afecto que se dan y se reciben en las relaciones humanas.

Lo interesante de este autor es que postula como alteración de base el déficit en el placer,
comprometiéndose la función integradora del Sí Mismo. En síntesis: un sujeto con esta
carencia estructural tendrá dificultades en su autoestima, falta de reconocimiento de su cuerpo
y emociones agradables, así como un incremento de la ansiedad. El pensamiento, escindido
del cuerpo, interpretará los hechos del mundo en forma errónea; una forma de compensar con
ideas extrañas la falta de coherencia y unidad de Yo.
Rado, sin negar la alteración estructural, cree que hay un continuo en el que hallamos casos
atenuados (los llama “compensados”). Coincido con Rado en esta apreciación y denomino
sujetos excéntricos al estilo o forma menor del trastorno esquizotípico.

Criterios diagnósticos DSM IV


Criterios para el diagnóstico de F21 Trastorno esquizotípico de la
personalidad (301.22)

A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una


capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o
perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad
adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes
puntos:
1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia).
2. Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es
consistente con las normas subculturales (p. Ej., superstición, creer en la clarividencia,
telepatía o “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones
extrañas).
3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales.
4. Pensamiento y lenguaje raros (p. Ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado
o estereotipado).
5. Suspicacia o ideación paranoide.
6. Afectividad inapropiada o restringida.
7. Comportamiento o apariencia raros, excéntricos o peculiares.
8. Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado.
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a
asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia,
un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de
un trastorno generalizado del desarrollo.

Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”,
por ejemplo, “Trastorno esquizotípico de la personalidad (premórbido)”.

Subtipos adultos (Millon)


Esquizotípico insípido
Combina rasgos esquizotípicos con el trastorno esquizoide.
Distantes, aislados del mundo, fríos e inexpresivos, viven en la periferia de la vida. Tienen una
imagen enajenada de sí mismos, sintiéndose ineptos para vivir y diferentes al resto del
entorno. Suelen ser lentos, perezosos, flemáticos. Tienen serias dificultades para hacer del
placer el motor de los deseos y motivaciones varias. El pensamiento se disocia del cuerpo y
crea ideas erróneas de la realidad, muchas de ellas autorreferenciales. También creen poseer
poderes especiales como telekinesias, telepatías, cambios corporales mágicos, etc. Andan por
la vida como autómatas, vacíos de proyectos, llenos de ideas y percepciones extravagantes.
Ante situaciones estresantes pueden hacer episodios francamente psicóticos.
La sexualidad es pobre. El cuerpo está alejado de las sensaciones eróticas. Hay ideas
fantásticas que transforman al cuerpo en terreno fértil para percepciones inauditas. La
conquista amorosa es complicada, llena de ribetes bizarros. La falta de higiene y de cuidado
personal aleja a las personas que intentan acercarse para conocerlos o con un franco interés
de conquista.

Esquizotípico acomplejado
Combina rasgos esquizotípicos con el Trastorno Evitativo (sujetos temerosos).
Son individuos con un marcado sentimiento de minusvalía, de vacío que rellenan con
fantasías y afirmaciones irreales. Por un lado creen “no existir” para los esquemas sociales
imperantes; y por el otro, existe la compensación cognitiva con fantasías, percepciones,
pensamientos y la convicción de poseer videncias, telepatías u otras yerbas del mundo
paranormal. La ansiedad se incrementa cada vez que su frágil Yo se topa con situaciones
estresantes, sobre todo de índole social. Estos sujetos arriesgan más en el terreno de las
relaciones interpersonales que sus parientes insípidos. Hay una leve motivación por
“pertenecer”, por saber algo del mundo cotidiano, de aquellas cosas que hacen las personas
“normales”. Por eso no aceptan su realidad, quieren modificar su concepción de la vida y lo
intentarán a pesar de las inhibiciones. La vida sexual se ve influida por la ansiedad y los
sentimientos de minusvalía. Toman conciencia de sus limitaciones e intentan modificarla con los
pocos recursos que poseen.

Trastorno paranoide de la personalidad


En 1921 Kraepelin estableció que existía un carácter premórbido que inclinaba a los
pacientes a sufrir estados paranoides (psicóticos). La denominó Personalidad Paranoide:
“La característica común es el sentimiento de incertidumbre y de desconfianza frente a los
que lo rodean... El paciente considera que es tratado injustamente, que es objeto de hostilidad,
que los demás lo oprimen y obstaculizan. Su propia gente lo trata mal. Habla de conexiones
secretas, sospecha motivos interesados, malversación, intrigas...”
“Sufre de un estado de ánimo de descontento, de abatimiento. Tiene dificultades para
llevarse bien con la gente, es censurador, genera problemas en todos los sitios, vive
constantemente en desacuerdo con sus compañeros de trabajo y en ocasiones, por detalles
nimios entra en un estado de desmesurada excitación, con regaños, cólera, blasfemias”.
Kurt Schneider (1923-1950) en su obra Las Personalidades Psicopáticas llamó a estos
individuos “Psicópatas Fanáticos” para referirse a individuos con una marcada valoración de sí
mismos, pendencieros, imponen su verdad a costa de todo “...dedican todos sus esfuerzos a
derribar totalmente al ofensor”. Se dejan llevar por sus apreciaciones falaces, se quejan de
injusticias cometidas en su contra, afán de venganza, litigantes, etc.
Cameron (1943-1963) dice:
“La personalidad paranoide tiene su origen en una falta de confianza básica. Existen datos de
que la persona ha recibido un trato sádico durante su infancia y que, en consecuencia, ha
internalizado actitudes sádicas hacia sí misma y hacia los demás. Debido a esta falta básica
de confianza en los otros la personalidad paranoide debe mantenerse vigilante para
salvaguardarse del engaño y el ataque súbito. Es muy sensible a las muestras de desdén,
crítica o acusación”.
Aarón Beck y Freeman (1990) explican: “Las personalidades paranoides se consideran justas
y maltratadas por los demás. Consideran que los otros son básicamente engañosos,
traicioneros, manipuladores. Piensan que quieren humillarlos, darles un trato inferior, pero todo
de forma oculta, secreta, bajo un manto de inocencia. Son hipervigilantes y siempre están
alertas. Son cautelosos, suspicaces y buscan constantemente pistas que delaten los motivos
ocultos de sus adversarios”.
Sexualidad del paranoide
Estas personas rígidas y suspicaces se valen de preceptos inamovibles sobre la sexualidad,
establecidos por la religión o su propio criterio. Defienden el sexo postmarital, apuestan a la
reproducción y no al placer. Son conservadores y rechazan toda opinión que se aparte de sus
creencias. Combaten la libertad sexual y la libre elección sobre los cuerpos. Están en contra
de la despenalización del aborto y aprueban todo castigo sobre aquellas mujeres que deciden
concluir con el embarazo. También son férreos defensores de la abstinencia y no aprueban los
métodos anticonceptivos.
En la cama tienen pobre o nulo juego amoroso; falta de compromiso con el otro y buscan la
penetración como meta sexual. Si predominan las características narcisistas puede ser que
exalten sus condiciones sexuales y generen una imagen de fanfarrón, caso contrario se
mostrarán indolentes o áridos en el sexo.
Así como defienden sus ideas sexuales y religiosas (formales asistentes a misa, golpeándose
el pecho varias veces para expirar sus culpas), organizan “trampas”, “escapadas” que
mantienen bien en secreto: prostíbulos, casas de sadomasoquismo, hasta sadismo sexual con
menores. No es raro que oculten material pornográfico, que en caso de ser descubierto, lo
negarán aduciendo que algún enemigo quiere perjudicarlo.
Se relacionan con personas dependientes, masoquistas y hasta obsesivos, a quienes somete
a su arbitrio. A los narcisistas se unen por afinidades relacionadas al ascenso social y
condiciones de conquista. El paranoide se impone con dureza y criterio de justicia. El narcisista
saca a relucir sus habilidades de seducción, veleidades de dandy: juguete perverso de una
sociedad que premia su accionar. Ambos poseen atributos que son valorados socialmente. En
el paranoide se destacan: la confianza en sí mismo, la actitud tesonera, el afán de justicia por
cualquier medio, la suspicacia como parámetro subjetivo para las relaciones sociales (“todo
sujeto es sospechoso hasta que se demuestre lo contrario”). Si los paranoides soberbios
tuvieran que pasar por alguna circunstancia desgraciada que verificara sus creencias, atinarían
a salir a la calle como paladines de lucha y no tendrían ningún empacho en postular los medios
más crueles como revancha. En el narcisista sobresale el reconocimiento y exaltación de
capacidades propias, la seducción, la frivolidad, la banalidad como categoría socio-cultural, la
soberbia y la subestimación para quien no posee estas condiciones.
Subtipos adultos
Paranoide soberbio
Conjuga rasgos paranoides y narcisistas.
Tienen hipertrofia del Yo: se sienten seguros, altaneros, miran a los demás con desdén y
socarronería, son irónicos, usan el sarcasmo para minimizar al otro, para hacerlo sentir
inferior, o para descubrirlo en algún affaire oculto.
Este tipo de personalidades se muestran invulnerables. El rechazo de los demás, la
“humillación del medio”, lo provocan al punto de redoblar su arrogancia. Tiene una capacidad
notable para transformar la realidad en creencias internas de justicia, verdad y poderío, para
hacer frente a “inadaptados, herejes, corruptos, degenerados, vagos, harapientos, drogones,
ineptos, sensibles, izquierdosos, enfermos, sedentarios, desprolijos, pelilargos, tatuadores y
tatuados, jóvenes creativos y viejos caducos”. Todo cae bajo la mirada escrutadora del
paranoide que pergeña acciones para defenderse de la “lacra social”.
Estos individuos, peligrosos si los hay, abundan en la sociedad, ocupando cargos de poder
gracias a sus hábiles estrategias de ascenso. Hay que diferenciarlos de los narcisistas puros
(grupo B) quienes también se valen de recursos propios para incrementar su status social. La
arrogancia y la soberbia son condición, pero resultan más seductores, optimistas, y hasta
amables. Dichas condiciones no son ninguna gracia. Cuando encuentren el momento apropiado
serán desleales con las personas que conquistaron con tal de cumplir con sus ambiciones. Al
mostrarse más “entradores”, los narcisistas avanzan en el medio social, haciéndose de grupos
y obteniendo información para su provecho. De más está decir que no eligen vínculos por la
simpatía o la buena disposición de sus pares. Las elecciones serán por el único interés de
remontar su status, incrementando privilegios y poder. Los paranoides, en cambio no gozan de
las mismas “virtudes” de seducción que los narcisistas. Impasibles, con un rictus de dureza,
frialdad emocional y enojo permanente, buscan en el medio a quien someter para cumplir con
sus fines de justicia.

Paranoide vil
Combina rasgos paranoides y sádicos.
Además de la desconfianza, los paranoides malignos, son envidiosos. Usan el sarcasmo y
accionan con violencia para boicotear los logros ajenos. Imponen su comportamiento
autocrático en todas las áreas de su vida: pareja, familia, trabajo, amigos, etc. Las cosas se
deben hacer como él dice, intimidan, y son beligerantes. Su escaso optimismo se basa en el
castigo (real o fantaseado) por las injusticias cometidas. Se pierden en cavilaciones de
complots que los demás están tejiendo contra él. Son de reunir a la gente en “pseudo-
comunidades” imaginarias (Cameron), en las que congregan a sus enemigos en categorías por
nivel de peligro.
Las parejas sufren la humillación a las que somete tanto en forma verbal como agresiones de
hecho. No tienen escrúpulos ni perdonan “deslices” ajenos. Quieren que sus pautas o
consignas se cumplan al pie de la letra. La moral es estricta y los errores se pagan con
castigos. Son implacables. Persiguen a sus parejas hasta obtener alguna información que
confirme sus sospechas. Si no encuentran motivos insistirán con amenazas y un constante
horadar, golpe a golpe, que enferma a cualquiera. Son capaces de tener actos de violencia
sexual y de comportamientos perversos.

Paranoide obstinado
Combina rasgos paranoides y obsesivos.
Pensamiento rígido y perseverante. Aceptación de reglas de orden, perfeccionismo,
obstinación. La diferencia con los obsesivos estriba en que estos son más sumisos; se
someten con ansiedad al respeto de normas y patrones convencionales. Sufren cuando los
demás no hacen las cosas como ellos pretenden, por eso les cuesta delegar, y se recargan de
trabajo. Los paranoides obstinados jamás se someten; asumen la postura de paladines de la
verdad y la justicia. Este subtipo se vuelve ansioso cuando no se dan las cosas como él quiere.
Se irritan por las imperfecciones del sistema, proponen soluciones extremas para que las
cosas marchen a su gusto. Son tozudos, secos, áridos emocionalmente. Los provocan las
debilidades de los demás, la falta de tino, de precaución, el ocio productivo y el improductivo,
la jovialidad, la vida distendida y las obligaciones sin marco disciplinado de acción. Las
dificultades para relajarse y de espantar las ideas de amenaza les genera cada vez más
tensión, irritabilidad e impaciencia. La ansiedad los vuelve inseguros, pero no dejarán que se
ponga en evidencia la vacilación interna. Claro, que en el escenario de la cama y sobre todo en
los hombres paranoides, es difícil encontrar maneras para camuflar el nerviosismo. Ellos
quieren que el encuentro sea bajo sus coordenadas. Estarán tranquilos si nada se sale de
carril, sin la turbación que les produce el desconcierto. La mujer o el compañero sexual deberá
someterse a las consignas que él impone. No aceptarán sugerencias que estén fuera del plan
establecido. Es obvio que los primeros escarceos amorosos no dejan lugar a dudas de que a
estas personas algo les ocurre: extrema formalidad, rigor de pensamiento e ideas
incuestionables, propensión a generar rumores de amistades o familiares de la pareja;
antipatía por salidas en grupo cuando se decide un destino diferente al que él opina; celos; un
distanciamiento de todo lo que signifique placer sin esfuerzo o sacrificio. Quizá en la vejez se
atenúe la irritación o se deje entrever una actitud más comprensiva hacia el mundo en general.
Paranoides aislados
Combinan rasgos paranoides con evitadores.
Estos paranoides no avanzan sobre el medio “adverso”, por el contrario, se aíslan para
preservarse. Al sumar rasgos de personalidades evitadoras (temerosas) se recluyen en
fantasías grandilocuentes que los protegen del “mundanal ruido”. También se los llama
“Blandos” para diferenciarlos de las otras formas del trastorno, los “duros” (soberbios, vil y
obstinados). Son hipervigilantes y conocen muy bien los movimientos del entorno. Tienen pocas
relaciones sociales. A medida que pasan los años se vuelven más intolerantes con el trabajo;
no aceptan compartir tareas y se rebelan por las injusticias que “se cometen en su contra”. Los
compañeros no saben cómo tratarlos y terminan alejándose, o los enfrentan, situación que
aumenta las sospechas de complot. El recelo y la antipatía los vuelve personajes solitarios, sin
interés de tener una relación, la cual suponen complicada y destinada al fracaso. Se sienten
víctimas de un sistema injusto, que no los incluye por ser demasiado “sinceros y veraces”. La
vida en pareja supone acuerdos de los que nunca estarán convencidos. Dudan del manejo del
presupuesto, de la crianza de los hijos y la lealtad de sus parejas. Creen que las uniones
estables son construcciones ideales que se rompen apenas se produce una mínima falla en el
acuerdo. Por un lado se quejan de la vida marital y por el otro rehuyen de la soledad: los
contacta con su propio fracaso. Los que optan por la soltería, o no pueden por miedo salir a la
conquista, es frecuente que paguen a prostitutas, más para ser escuchados que para tener
sexo. Tampoco son de cambiar de meretriz, prefieren buscar la misma mujer que les ha
despertado una pizca de su olvidada confianza. Además, como sucede con los temerosos, se
relacionan mejor con personas que sufren o son marginadas por el medio.

Criterios para el diagnóstico de F60.0 Trastorno paranoide de la


personalidad (301.0)

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las
intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1. Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a
hacer daño o los van a engañar
2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos
y socios
3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que
compartan vaya a ser utilizada en su contra.
4. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que
son degradantes o amenazadores.
5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o
desprecios.
6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás
y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia,
un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no
son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”,
por ejemplo, “trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)”.
Grupo B
Trastorno histriónico de la personalidad
Las características generales son: Humor cambiante, vacilante (alegría, tristeza, ira,
caprichos, celos); necesidad permanente de ser el centro de atención, discurso disgregado,
lleno de detalles que atrapan la atención del interlocutor (“van al grano después de un rodeo
cinematográfico”), seducción en gran parte de las relaciones interpersonales, poco dispuestos
a la reflexión, a un punto de vista personal sobre las cosas; sus opiniones se amoldan a las de
los demás para obtener el beneplácito y el cuidado, de ahí que posean una capacidad increíble
para captar las modalidades ajenas y establecer alianzas estratégicas. Las dificultades en la
autoimagen no son tan manifiestas ni graves como en los trastornos borderline de
personalidad. En los histriónicos, el desajuste entre la imagen de sí mismos y la imagen que
creen que los demás tienen de ellos, puede ser un motivo de rivalidad interpersonal. Con
frecuencia se asumen con capacidades intrínsecas (inteligencia, creatividad, altruismo, etc.)
que las personas “no ven o no reconocen en ellos”, y se fijan únicamente en lo que su cuerpo
sugiere. Por tal motivo abundan en quejas de ser sólo apreciados como “objetos sexuales”. La
imagen personal transforma la experiencia de corporeidad: suponen que muestran menos de lo
que realmente se ve. En el área emocional sucede lo contrario: ostentan brindar mucho amor,
cuando en realidad hacen una exhibición “teatral” de los afectos, una puesta variopinta de
entusiasmo, entrega, altruismo, de la que esperan ser correspondidos (nunca se llegan a
saciar sus demandas insatisfechas). En el área sexual observamos un sinnúmero de conductas
conflictivas que favorecen la aparición de disfunciones sexuales: preocupación exclusiva por el
placer del otro, “sometimiento” a nuevas propuestas sexuales, o bien sexo “convencional” sin
apertura al cambio. Aunque parezca lo contrario tienen un desconocimiento objetivo,
“anatómico”, del cuerpo: cuerpo pragmático al que le asignan funciones motoras, fisiológicas,
cambios en el peso o por el paso del tiempo. El cuerpo no se “contempla” en su integridad, se
vislumbra en partes separadas difíciles de reconciliar. No hay histrionismo sin cuerpo. El
cuerpo ocupa un lugar privilegiado en la manifestación del trastorno. Resulta paradójico que
tanta movilización corporal sólo sea una fachada preparada inconscientemente para los demás;
una especie de “pantalla” en la que se proyecta un mundo ilusorio que capta la atención y el
afecto ajeno. La fragilidad del mecanismo es tal que ante mínimos fracasos la “pantalla” se
quiebra, quedando al descubierto el fracaso de los recursos movilizados. La decepción no es
suficiente para cambiar de rumbo, se rearma con la misma rapidez con que se rompe. Tanta
muestra corpórea “para afuera” merecería un contrapeso, un anclaje en el mundo interno que
le diera sustento y fundamento cognitivo-emocional, cosa que sí sucede en los sujetos
inmaduros (Sistemas Semicerrados). Es la diferencia más notoria entre ambas personalidades
pertenecientes al Estilo (los inmaduros) y al trastorno (los histriónicos). Los histriónicos sufren
por la falta de congruencia entre el mundo interno vacío, frustrante, abandonado y la extrema
dependencia a los demás, cuerpo mediante. Para Millon el patrón de afrontamiento es la
dependencia activa, es decir que necesitan imperiosamente de los otros y la manera que
tienen de “atraerlos” son justamente los modales exagerados, el histrionismo, la seducción y la
impredecible respuesta emocional. Los inmaduros tienen más autonomía del medio, vuelven
hacia sí mismos y encuentran refuerzos más sólidos.
En los años 80 la Clasificación de Enfermedades Mentales Americana (DSM III) reemplaza el
nombre de Personalidad Histérica por el de Personalidad Histriónica al poner de relieve el
modo de ser exageradamente teatral. Así se abandonaba un término ligado a la anatomía
(útero deriva de la palabra griega hystero) y la fisiología femenina (cambios emocionales
durante la menstruación) y tan caro a la nomenclatura psicoanalítica.
Las descripciones de la Personalidad Histriónica concuerdan en afirmar: “El deleite por la
novedad, entusiasmo, imaginación vívida, gran excitabilidad, labilidad anímica, preocupaciones
amorosas, caprichos e impulsividad” (Kraepelin, 1904).
Para Jaspers (1925) “Estas personalidades tienden a aparentar más de lo que son”. Señala
además que cuanto mayor es el autoengaño más pronunciado es el histrionismo.
“La personalidad histérica tiene la necesidad de aparentar más de lo que es y de
experimentar más de lo que puede. En lugar de la experiencia auténtica original inicia un modo
ficticio, forzado. Puede ocurrir que no sea conscientemente fingida, pero se caracteriza por la
capacidad (el verdadero talento del histérico) que tiene la persona implicada de vivir totalmente
en su propio teatro y de entusiasmarse completamente por el momento, generando así un aire
de autenticidad”.
Schneider (1923) las denominó “buscadoras de atención”: “personas activas, afables y muy
optimistas. Carecen de sentido crítico, son despreocupadas, presumidas, toman decisiones
apresuradas y no son muy formales... prometen mucho más de lo que son capaces”.
En su tipo extrovertido-intuitivo, Jung describe características que se corresponden con las
personalidades histéricas: “Sujetos que dependen de situaciones externas... tienen un olfato
agudo para todo lo nuevo. Debido a la búsqueda de lo nuevo se asfixia en estados estables.
Se fija con intensidad a nuevos objetos y situaciones... abandonándolos de una manera fría, sin
escrúpulos”.
Para Freud (1931) el motivo distintivo que gobierna el comportamiento de los histéricos es el
“temor a la pérdida del amor”, lo que las hace extremadamente dependientes de las “personas
que pueden mantener su amor”.
Benjamín (1993) describe: “existe un claro temor a ser ignorado, junto al deseo de ser
amado y protegido por alguien poderoso, que a la vez pueda ser controlado utilizando las
habilidades del encanto y la seducción. Los comportamientos seductores inapropiados y los
intentos de suicidio manipuladores son ejemplos de coacciones.
Consideran que los demás son fuertes y les pueden proporcionar lo que necesiten en
cualquier momento. No están interesados en llegar a ser competentes en las tareas. Sólo
tienen en cuenta resultar ser atractivos a alguna persona poderosa que pueda hacerse cargo
de sus asuntos”.

Criterios para el diagnóstico de F60.4 Trastorno histriónico de la


personalidad (301.50)

Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al


principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o
más) de los siguientes ítems:
1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención.
2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento
sexualmente seductor o provocador.
3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.
7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las
circunstancias.
8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.

Subtipos adultos (Millon)


Histriónico teatral
Es excesivamente dramático, romántico, buscador de atención. Sus modos obligan a los
demás a observarlos por la desmedida teatralidad. Al decir de Recamier: “los histéricos no
representan un personaje, son el teatro mismo”. La expresión emocional es un verdadero
espectáculo de gestos, matices emocionales y discurso superficial. Sufren cuando no
consiguen ser el centro de atención.
El cuerpo es el medio poderoso por el cual consiguen mantener en vilo a los demás. No hay
Trastorno Histriónico sin cuerpo. Con él hacen maravillas, lástima que lo trasforman en una
mascarada, una mueca triste de sí mismos. Son pocos los que consiguen instrumentar las
disposiciones corporales innatas en trabajo: modelos, vedette, actores, vendedores, etc.
Jamás pasan desapercibidos, se visten con ropas llamativas, o bien se presentan en la más
extrema austeridad consiguiendo igual resultado provocador. No importa qué se pongan;
maquillados o a cara lavada, serán siempre los más expresivos en las reuniones. Por debajo el
cuerpo se adapta con plasticidad a las diferentes situaciones, obligando a la mirada ajena a
posarse en él. No importa la clase social o el nivel de formación, serán iguales a la hora de
conseguir el refuerzo positivo de los demás. En los histriónicos humildes o de clases sociales
populares, el cuerpo es más expresivo, tanto para la alegría: escandalosa, desinhibida, como
para la tristeza, que adquiere sentido trágico. Las personalidades histriónicas de clases
medias o acomodadas y con mayor nivel intelectual-académico serán más recatadas en sus
modales dramáticos. Aprendieron a controlar su cuerpo a fuerza de disciplina y temor al
castigo. Seguramente, durante la niñez han tenido que complacer a los padres siendo
obedientes, estudiosos, con algunos caprichos ocasionales para sacudir la modorra familiar. Si
estas niñas (o niños) de clases medias, religiosas y educadas “moderan sus acciones y
sentimientos” serán exhibidas en la “vidriera” de los buenos exponentes sociales. Niñas
modelo, niñas muñecas, impecables, alegres, amables, superficiales en sus afectos, pero
dependientes de la opinión de los demás. De adultas están siempre espléndidas, bien
dispuestas, informadas, se adaptan fácilmente a las maneras de los otros: toman mate con el
obrero y el té con las amigas, conservando siempre la sonrisa, el interés ficticio por los temas
ajenos. El “compromiso social” es un recurso para sentirse querida, creerán que tienen una
misión benéfica que cumplir. Se dedican a la caridad, al servicio comunitario, a organizaciones
de “damas”, en apariencia sacrificada y abnegada. Por supuesto que hay muchas mujeres y
hombres dedicados a ayudar a los demás, que hacen su tarea con amor y convicción profunda,
en silencio y no reconocidos por la sociedad o los organismos del Estado. Los histriónicos no
toleran el bajo perfil; exhiben con exageración las acciones y los logros obtenidos; se ubican en
el lugar de líderes desplazando la intervención del resto del grupo. Los demás sólo han
acatado sus ideas brillantes y los han secundado en las tareas. Las promesas incumplidas, las
solidaridades mediáticas, el interés de que se conozca a toda costa su contribución, la
repetición del mismo comportamiento interesado, las trasforman en personas falsas. Diría que
el trastorno histriónico en sujetos que provienen de medios económicos acomodados difiere de
aquellos que lo desarrollan en clases humildes, con pobre nivel formativo. Las primeras son
personalidades más engañosas. Tienen más recursos racionales para atrapar la atención de
los demás. El cuerpo habla, con más refinamiento, glamour, ingenio y sofisticación. Los gestos
son como trazos finos en el aire; el tono de voz sugerente; los perfumes, la ropa, los
accesorios obedecen al lenguaje del cuerpo, como adheridos a él. Los sujetos histriónicos
teatrales humildes, de pobre nivel educativo trasmiten lo trágico y lo divertido con igual
intensidad, sin tapujos ni censura. Son más auténticos. Comunican su sentir sin importarles los
modos que están usando. El objetivo siempre es captar inconscientemente la atención de los
otros. Además son altamente seductores y sugestionables, por momentos parecen niños
desprotegidos a los que hay que resguardar y cuidar. Son más dependientes, sumisos; presa
fácil para sujetos con rasgos antisociales, sádicos, impulsivos.
Las personalidades histriónicas teatrales que han podido mejorar su status amoldan el
comportamiento a la nueva plataforma social. Se alejan de sus congéneres, rechazando los
modos “bárbaros, torpes, recargados, impresentables” y copian características de la nueva
clase social. El resultado es una fantochada mayor, un grotesco digno del mejor comediante.

Los histriónicos románticos


Millon los incluye dentro de los histriónicos teatrales. Creo que por sí mismos tienen
suficientes características para conformar un subtipo, de tal manera que así los clasifico.
Comparten con los anteriores el dramatismo y la careta de extrema emotividad, sólo que estos
histriónicos sufren constantemente por amor. La gran pregunta de estas personalidades versa
sobre el amor no correspondido: desengaños, insatisfacción, elección de sujetos violentos,
idealización del vínculo, postergación de otros intereses personales, etc. El objetivo de estas
personalidades es “cumplir el sueño de encontrar el hombre o la mujer que les asegure el amor
perpetuo”. Claro que la mayoría de las personas solemos tener el mismo deseo; sólo que los
histriónicos románticos se abocan casi exclusivamente a buscar el príncipe o la princesa que
las salve de la soledad, la soltería, el vacío que comienzan a sentir internamente. No hay otros
intereses que movilicen tanto la voluntad como conseguir una pareja. Los modales expansivos,
el buen humor, la seducción, la ingenuidad, la erótica fácil, los hacen sujetos atractivos, muy
apetecibles. Rápidamente creen estar enamorados, con una pasión incontrolable y demandan
a su partenaire igual “intensidad de amor y compromiso”. La ansiedad por conocer los
sentimientos del otro los hace impulsivos, posesivos, celosos. Hay infinidad de ejemplos:
incontrolables llamados telefónicos, manipulación, llanto fácil, amenazas de daño o suicidio,
etc. Lo mismo sucede en el ámbito de la cama. Para retener a su pareja y demostrarle las
“bondades” que posee se ofrece “como una puta”. Supone que si se muestra ardorosa,
efusiva, desbordada por el deseo y la lujuria podrá “atrapar” al hombre amado. Si un hombre le
pide serenidad en el sexo lo tildará de “flojo” o “gay”. Claro que tanto accionar no queda sólo
en la intimidad: amigas, familiares o desconocidos se enterarán de sus desavenencias
conyugales, de sus malas elecciones; redundará en frases hechas “los hombres son todos
iguales”, “las mujeres somos boludas” o, como dice el tango “los hombres me han hecho mal”;
así van acaparando la atención de todas las personas.
En el mejor de los casos elegirán hombres sumisos, apocados, inseguros que necesitan una
mujer “que se pueda mostrar” y sea apetecible para otros. Ellas, resignándose a no encontrar
al “príncipe azul”, se sentirán conformes con la atención y cuidado que ellos les dispensan.
Las peores elecciones son los sujetos violentos. La dependencia se convierte en un vínculo
perverso, de sometimiento, de complemento patológico, difícil de romper.

El histriónico infantil
Combina características del trastorno histriónico y de la personalidad límite.
Son inestables emocionales, caprichosos y hacen uso de rabietas, “berrinches” para retener
a los demás. Temen no ser queridos, abandonados por las personas significativas. Hacen
esfuerzos desmedidos para conquistar y apropiarse emocionalmente de los otros. También
idealizan los vínculos, chocándose varias veces con la misma pared. No aprenden de las
experiencias y tienen poca capacidad de autoafirmación, de introspección y reflexión. Pueriles
al extremo, ingenuos, sugestionables, son los más inmaduros de todo el grupo.
En la cama se entregan con fogosidad, siempre y cuando no se generen situaciones (muy
frecuentes) de conflicto, por ejemplo: comentarios triviales, verbalizar fantasías, o simplemente
“tardar” para ponerse el profiláctico. Todo puede ser motivo de “berrinches” que alteran la vida
sexual y general.

Histriónico vivaz
Combina características histriónicas, hipomaníacas (alegría patológica, inquietud, locuacidad,
desinhibición sexual) y narcisistas.
Estas personalidades muestran un modo alegre, un optimismo “a toda prueba”, una energía
envidiables. Son decididos y se proponen muchas metas simultáneamente. Finalmente no
logran nada, o muy poco. Apenas vislumbran un problema, un obstáculo, un escollo para la
concreción de una idea se “tiran para atrás sin buscarle la vuelta”. Encuentran prontas
justificaciones a sus “fracasos”, convenciéndose fácilmente. Sus relaciones suelen ser fugaces
encuentros en los que vuelcan su producción de gestos, efusividad, frivolidad y auto
admiración. Finalmente terminan siendo más conocidos por la poca confianza que generan y se
los invita para la diversión y el desparpajo.
Sexualmente pueden ser buenos amantes: alta libido, divertidos, relajados, nada ortodoxos,
“siempre bien dispuestos”. Un llamado basta para tenerlos en la cama. No esperes que se
preocupe por ti. Los rasgos narcisistas incrementan su rendimiento al punto de convencerse de
que son los mejores amantes. Te lo dirán sin modestia: “jamás te cogieron como yo te cogí”.
No cuentan con la capacidad de reafirmación de los narcisistas puros: ante el menor rechazo o
el mínimo fracaso preferirán alejarse. Saben que es mejor el “toco y me voy” que quedarse y
enfrentar las responsabilidades de un vínculo. Saltan de relación en relación dejando un tendal
de expectativas truncas. Recordemos que como buen histriónico son muy seductores,
atractivos, pícaros, y tienen ese candor infantil que atrapa a los corazones cándidos.

Histriónico apaciguador
Combina características histriónicas, dependientes (sumisos) y compulsivas.
Estos sujetos tienen una habilidad innata para percibir las necesidades de los demás y actuar
en consecuencia. Están siempre mediando en situaciones de conflicto, contemporizando entre
las partes enfrentadas, hablando con uno y con el otro para “traer la paz deseada”. El objetivo
principal es complacer, ser tenido en cuenta por las personas.
Tienen una profunda inseguridad en sí mismos, sentimientos de inferioridad, vacío y
desesperanza. Los alienta la participación activa en los problemas de los otros, más aún
cuando son convocados. No da puntada sin hilo ya que de las contrariedades obtiene el premio
de ser tenido en cuenta. Para estas personas la frase “me llama cuando tiene problemas” no
es abuso de confianza ni amistad interesada, es un premio a su ánimo conciliador.
En la cama son sumisos, abocándose a brindar placer sin pedir nada a cambio. Con tal de
conservar la relación puede acordar tener prácticas sexuales desagradables o de riesgo. No lo
hacen para vivir una experiencia sexual nueva, tampoco por un incremento del deseo sexual,
simplemente les place que el otro disfrute. Si el vínculo se rompe se cargarán de culpas por no
haber sido lo suficientemente hábiles para retenerlo, se convencerán de que no hicieron lo
suficiente o de que se mostraron demasiado “libidinosos” y se malinterpretó su “desboque”
sexual.

Histriónico tempestuoso
En este cuadro se aúnan rasgos de la personalidad negativista y borderline.
En el habla coloquial y popular el término “histeria” tiene dos acepciones: la mujer o el
hombre que seduce y a la hora de acercarse y consumar, huye; o bien la mujer o el hombre
inestable en sus emociones, con reacciones tormentosas, que al rato calman como si nada
hubiera pasado.
Los sujetos histriónicos tormentosos tienen menos atributos de seducción y gracia en sus
conductas; en cambio abundan en ellos las emociones intensas: búsqueda de excitación con
períodos de ira, resentimiento, malestar por las personas y el mundo en general. Su mundo
interno es frágil, carece de organización y sucumbe cuando no se cumplen sus expectativas; se
sienten heridos, abandonados, desairados por los demás. La estrecha capacidad de
autoafirmación los lleva a enfrentar al mundo hostil: enojos, impulsiones, agresión de palabra y
de hecho, etc. El malestar no es fugaz y perdura por más tiempo que en los histriónicos
infantiles. No son simples “berrinches” ni “pucheritos” momentáneos; son estallidos turbulentos
que resienten los vínculos.
La cama pude ser el lugar de jugadas pasiones o de una guerra despiadada. Dependerá
mucho del carácter de sus compañeros sexuales: paciencia, tolerancia, obediencia, utilidad o
beneficio del vínculo. Si ningún acontecimiento se produce, pueden ser buenos amantes,
generalmente con mucha entrega y ardor. Recordemos que son buscadores de novedad por lo
tanto pueden proponer juegos subidos de tono, intercambio de parejas o la inclusión de un
tercero en la relación. He aquí una de las causas de enfrentamiento luego de la pasión;
reproches, contiendas interminables, ataques de ira, etc. “Me sentí desplazada, dejada de
lado, prefirió a la otra en vez de a mí que soy la mujer” suele ser la muletilla para las amigas
muy íntimas o para el terapeuta.

Histriónico falso
Combina características histriónicas y antisociales.
Hacen uso de la cordialidad, la simpatía, la gracia para conquistar a los demás. Se parecen a
los histriónicos teatrales con mayor nivel intelectual. Son engañosos, poco fiables. Bajo su
máscara agradable y locuaz hay un patrón de búsqueda de beneficios. Tienen dos recursos
fundamentales: el raciocinio y la seducción. Con el primero programa los pasos a seguir, con el
segundo ejecuta. Consiguen escalar a mejores puestos laborales y por qué no, a conquistar al
hombre o la mujer, sobre todo si estos se han comprometido con alguien de su entorno.
Difícilmente aceptarán su participación activa en la causa infiel: dirán que la otra persona trató
de seducirlas. Como todo histriónico necesitan de los demás; harán lo imposible por
relacionarse con nuevos grupos cuando ya no puede engañar más a las personas conocidas.
También tratarán de obtener beneficios de las relaciones más íntimas. Los rasgos antisociales
los llevan a buscar relaciones de las que pueden sacar algún partido: embromar a una
amiga/amigo; conseguir un trabajo, o simplemente tratar de reafirmar su sí mismo
demostrándole a su compañero lo poco que sabe de sexo. Tienen una sensible predilección
por generar problemas; no es nada raro que al otro día sepa todo el mundo lo que tendría que
haber quedado en secreto... y con lujo de detalles.

Trastorno narcisista de la personalidad


Son personalidades orientadas a satisfacer su propia valía. Un verdadero sistema cerrado
que se retroalimenta a expensas de la alta consideración que tienen de sí mismos. El medio es
apenas un coadyuvante del referido sistema: si se presenta con adulación y aprecio será
bienvenido, caso contrario puede prescindir de él y actuar con total independencia. Si no
consiguen refuerzos positivos en el afuera, los encontrarán dentro de sí. A la inversa de lo que
pudiera pensarse, los sujetos narcisistas prescinden de los demás y se concentran en sí
mismos, lugar de confirmación y de refuerzo de sus “enormes capacidades”. Pero no se
retraen ni los paraliza el temor. Son sociables y expansivos. La mayoría de los vínculos tienen
carácter utilitario: buscan mejorar su estatus laboral, social o simplemente para fanfarronear.
Les gusta pertenecer a clubes, asistir a eventos, mantenerse a tono con las modas y lugares
fashion donde pueden codearse con lo más gramado de la sociedad. Siempre sobresalen por
su carácter vistoso, entusiasta. En ciertos casos, si tienen una veta artística, sobresalen por su
originalidad. Ahora bien, no todo narcisista cuenta con el plafón económico para solventar su
modo de vida. Pertenecer tiene sus privilegios pero no es gratuito. Si no tienen dinero o están
en decadencia son hábiles para conseguirlo pidiendo a los demás, excepto que los otros “estén
curados de espanto” y no se dejen convencer. Los argumentos más comunes son: “Un gran
proyecto que necesitan concretar”, “reuniones con empresarios o personas del poder que
pueden ayudarlo”, o “la cita amorosa que lo rescatará de la soltería y la mala racha
económica”. Ellos creen con firmeza en el objetivo a alcanzar, por tal motivo persuaden hasta a
los más escépticos.
Muchas personas que han sido defraudadas por los narcisistas (amigos, familiares, parejas,
etc.) dicen que “tienen que hacer una fuerza enorme para no dejarse convencer”. Son
arrolladores y consecuentes a la hora de conseguir lo que se proponen. Una vez lograda la
meta se apartan con indiferencia o sin reconocer la gentileza del otro. Hasta justifican el
préstamo diciendo “que han hecho una buena inversión”.
Astutos para convencer y negociar. Implacables con los ingenuos, los temerosos, los
dependientes. Si no tienen contraofensiva avanzan sin miramientos. Los narcisistas encuentran
resistencia en personalidades antisociales y en obsesivos quienes rápidamente desbaratan sus
planes. Los antisociales reconocen de un vistazo los trazos finos de la manipulación, ellos son
maestros en esas tácticas. Los obsesivos son tan intransigentes que no se dejan convencer ni
por ellos mismos.
Magos a la hora de generar tentaciones, como la serpiente del Edén, juegan a la conquista
de los corazones más indefensos. No sólo mueven deseos en los demás, también dudas “no
saber qué hacer frente a una manzana tan sugestiva”. A la incitación narcisista la mayoría
sucumbe. Después vendrán los reproches y los llamados de atención para ser más cautos. Los
narcisistas saben que sus poderes son irrebatibles y que unos pocos saldrán ilesos.
No es fácil vivir con personalidades narcisistas. Las parejas quedan deslumbradas por las
delicias del “maravilloso mundo” que ellos pintan con maestría...y les será difícil distanciarse de
esa imagen inicial. A pesar de padecer reiterados desencantos, en algún lugar abrigan la
esperanza de que tal mundo exista.
En el sexo, como en el resto de sus conductas, convierten sus condiciones originales en una
sarta de exageradas ideas sobre sí, desmereciendo las de los demás. Nadie ama y coge
mejor: play boy, dandy, fachero, fashion, macho, body self, metrosexual, canchero. Seducen
sin miramientos, mujeres y hombres quedan embriagados por el despliegue, a veces sutil, de
gestos, labia, brillo, picardía, espontaneidad, alegría. A la hora del cortejo jamás dejarán
escapar una mueca de vacilación. Nunca contarán penurias ni adversidades; aunque la vida no
“los haya tratado tan bien” resaltarán la gesta heroica del resurgimiento.
La cama es el espacio donde se confirma su poderío, ese saber innato que le sirve para
cosechar éxitos. Como hemos dicho para los sujetos vanidosos, los narcisistas son buenos
para tenerlos de amantes. Como parejas adolecen de falta de empatía, soberbia, arrogancia,
y una severa dificultad para entender que no es tan “supremo” como dice ser, que se equivoca
constantemente y no lo reconoce, que va perdiendo amigos sin advertirlo, que lo echan de los
trabajos por ineficiente y desfachatado y finalmente que a la hora de intimar se vuelve egoísta
y acaparador de placer.
El acto sexual puede tener todos los condimentos de estimulación, aunque los hombres
narcisistas prefieren demostrar su virilidad penetrando. No importa el tiempo de coito: la
erección y la penetración deben estar desde un principio. Ellos pueden ser muy originales,
diferentes a los demás hombres, pero en la cama se regirán por las leyes más ortodoxas: para
ser un buen macho hay que “pelar” los atributos de la masculinidad.
Se apartan de las reglas del romanticismo trasformándose en caballos desbocados, que
arrasan con todo con el propósito de demostrarse vigorosos, sin represiones ni inseguridades.
Esto no quiere decir que no teman “fallar”. Tanto en los narcisistas jóvenes como en los más
maduros el “fantasma” de la pérdida de la erección está presente. No son eyaculadores
precoces por el simple hecho de que el placer del otro no los desvela y pasa a un segundo
plano. Les interesa su propio placer y este se logra con su miembro erecto. Una vez que
penetran sienten que la prueba se ha superado. Es entonces el funcionar sexual el que muestra
grietas en su estructura. Si en las otras áreas es difícil descubrir brechas por donde se cuelen
dudas o inflexiones personales, en la sexual emergen preguntas que ponen en vilo tanta
seguridad personal. Un episodio de pérdida de erección puede ser el comienzo de una
preocupación que, aunque superado el problema en ulteriores encuentros, signará con letras
rojas la performance del narcisista.
Los conceptos del Narcisismo como trastorno se remontan a las formulaciones teóricas de
Havelock Ellis (1898/1933) quien otorgó significado patológico al término Narcisismo como
autoerotismo, es decir gratificación sexual sin estimulación o evocación de una tercera
persona..
En la primera formulación de Freud sobre el Narcisismo se refiere a la etapa en la cual el niño
se debate entre el amor a sí mismo o el amor objetal. Más tarde adapta el narcisismo a la luz
de la teoría de la libido, concibiéndolo como una etapa necesaria y normal en la que la vuelta
hacia sí mismo permitía la autoestima, la valía, el cuidado personal y el amor en general
(Narcisismo Primario). En la evolución de su teoría se refiere al narcisismo como un proceso
universal del desarrollo que se mantenía durante toda la vida, desdoblado en estadios
secuenciales. En todo este transcurso pueden surgir dificultades entre el amor a Sí Mismo y el
amor objetal. El interés del maestro vienés no fue investigar el narcisismo como forma de
carácter, sino atender los devaneos de la catexia (carga libidinal) autodirigida. En 1931 se
refiere al tipo libidinoso narcisista, y dice: “El principal interés de estas personas se centra en
la preservación del Sí mismo: son independientes y difícilmente se sienten intimidados... las
personas de este tipo impresionan a los demás por su gran ‘personalidad’; sus prójimos suelen
contar con su apoyo. Asumen con facilidad el papel de líder, aportan frescura y estimulan el
desarrollo cultural o echan abajo las condiciones establecidas”.
Quizá esta descripción de Freud se acerque más a la de los sujetos vanidosos (estilo de
personalidad) que a la de los verdaderos narcisistas para quienes la ortodoxia o la trasgresión
serán formas de amoldarse al sistema o a los demás para conseguir lo que se proponen.
Fue Wilhelm Reich (1933) el primero en formular el denominado “carácter Fálico-Narcisista”:
“Está muy seguro de sí mismo, se muestra arrogante, elástico, enérgico, y a menudo denota
un comportamiento impresionante. Tienden a alcanzar posiciones de liderazgo y no encajan en
posiciones subordinadas y básicas.
Si se ofende su vanidad reaccionan con frío desdén, malhumor, agresividad. A diferencia de
otros caracteres (histriónicos, borderline) sus comportamientos no son infantiles, sino con una
autoconfianza descarada, con muestras de su superioridad y dignidad”.
Otro teórico del psicoanálisis, Otto Fenichel los llamó los “donjuanes del triunfo” y señala
algunos aspectos interesantes. Para el autor la búsqueda constante de placer, de novedades,
la necesidad de autoafirmarse en cada objetivo, esconde profundos sentimientos de vacío e
insatisfacción general. Tienen una fuerza envidiable que los propulsa a conseguir nuevas
gratificaciones. La vivencia de triunfo es breve, más fugaz que el suspiro de alivio por haber
llegado a una nueva meta.
Para Kernberg (1967) “Estos pacientes presentan un grado inusual de autorreferencia, una
gran necesidad de ser amados por los demás y una curiosa contracción entre un concepto
hinchado de sí mismos y una caótica necesidad de tributo por parte de los otros”. “Su vida
emocional es superficial. Experimentan escasa empatía por los sentimientos de los otros. Se
sienten aburridos e inquietos cuando se apaga el brillo externo y no hay nuevas fuentes que
alimenten la autocomplacencia. Las relaciones con los demás son explotadoras y, en
ocasiones, parásitas. Es como si se sintieran con el derecho de poseerlas y explotarlas sin
ningún sentimiento de culpa: tras su apariencia encantadora uno puede sentir la frialdad e
implacabilidad que los caracteriza”.
Más recientemente Beck y Freeman (1990) aportan sus conceptos sobre la personalidad
narcisista. Las creencias nucleares son: “puesto que soy especial merezco licencias,
privilegios, prerrogativas especiales”, “soy superior a los demás y ellos deben ser conscientes
de eso”, “estoy por encima de las normas”.
“Sus principales estrategias consisten en hacer todo lo que puedan para reforzar su status
superior y ensanchar sus dominios personales. Persiguen la gloria, la riqueza, el poder, con el
fin de reforzar continuamente la imagen de superioridad”.
“Su principal afecto es la ira, que aparece cuando las otras personas no les dispensan la
admiración o el respeto que ellos creen que merecen o cuando los estorban de cualquier
manera. No obstante, si se frustran sus estrategias son propensos a deprimirse”.

Criterios para el diagnóstico de F60.8 Trastorno narcisista de la


personalidad (301.81)

Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una


necesidad de admiración y una falta de empatia, que empiezan al principio de la edad
adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes
ítems:
1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. Ej., exagera los logros y capacidades,
espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados).
2. Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor
imaginarios.
3. Cree que es “especial” y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede
relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status.
4. Exige una admiración excesiva.
5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor
especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas.
6. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para
alcanzar sus propias metas.
7. Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y
necesidades de los demás.
8. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás lo envidian a él.
9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias.

Subtipos adultos
El narcisista insolente
Se mezclan rasgos narcisistas y antisociales.
Son arrogantes, altaneros; se llevan el mundo por delante exigiendo a los demás que se
sometan a sus decisiones y caprichos. Con tal de conseguir lo que se proponen pueden obligar
y coaccionar para obtener la atención y el beneficio de ser reconocidos. No tienen conciencia
social; violan normas y desautorizan a cualquier persona que se interponga en su camino, sin
importar el rango. Es similar al histriónico falso. Comparten el estilo afable, “entrador”, y la
necesidad de manipular a los demás. Las diferencias se observan en el comportamiento
notoriamente provocador y malicioso de los narcisistas. Gozan teniendo a los otros a su
merced. Las personas más vulnerables sienten hacia ellos emociones encontradas como amor-
odio. En cambio el sujeto histriónico manipula con ánimo de sostener un vínculo de
dependencia con los demás. Así engañan sin miramientos, asumen compromisos imposibles,
juegan a ser responsables, dejando un tendal de personas decepcionadas por su accionar.
En el sexo los narcisistas insolentes son desenfrenados, pareciéndose más a los antisociales
por sus manifestaciones de crueldad. Los histriónicos falsos tendrán que ser excelentes
actores para sostener la mentira en el plano de la intimidad, a menos que su compañero
cansado de tanta frustración lo desenmascare en lo mejor del encuentro, y no se deje
reconquistar.
Los hombres narcisistas insolentes gozan del sexo rápido (express) ya que no pretenden
entablar una relación. Si es anónima mejor. Los atraen los encuentros furtivos, riesgosos.
Frecuentan saunas, cines pornos, lugares marginales, etc. En ese ámbito de lo secreto se
sienten tan a gusto que reiteran las visitas. Se mueven en la oscuridad hasta que “fichan” a la
persona que hará realidad sus fantasías de posesión y dominio, aquella con la que pueden
mantener una relación más estable, siempre y cuando se avenga a sus principios.

El narcisista amoroso
Combina rasgos narcisistas e histriónicos.
Son extremadamente seductores y expansivos. Les place jugar a ser admirados por sus
modos amigables, con marcado tinte erótico. Usan vestimentas que llaman la atención pero se
cuidan de no parecer grotescos, vulgares o pasados de moda. Sus modales atrapan la mirada
de los demás, generando fantasías que pocas veces coinciden con la realidad. Son magníficos
“encantadores”, pero en la cama muchas veces no cumplen con lo que prometen. A pesar de
todo son buenos amantes, mejores si los encuentros se reducen a unos pocos. Acostumbran a
conquistar “en bloque”, es decir, recolectan muchos amantes. De esa manera se aseguran una
contienda sexual frecuente que impide sentir la frustración de las relaciones fallidas. El avance
sexual no se limita al sexo opuesto, tienen muchos admiradores del mismo sexo con quienes
intiman. En las relaciones homosexuales se topan con la dificultad de medirse con otro hombre
a quien consideran su competidor (excepto que el hombre sea demasiado vulnerable y se deje
embestir por el arrebato narcisista). Los encuentros pueden trasformarse en una puja carnal
por ganar terreno en el ámbito de la erótica gay. Cada uno hará valer su poder como si cada
acción midiera el tamaño de sus penes. Generalmente hay un amplio contacto entre los
cuerpos, prolongando el cortejo al espacio de la cama. La penetración puede o no producirse.
Nadie quiere dar el brazo a torcer, mejor dicho: ninguno de los dos quiere mostrarse “débil” y
“entregar el ano”. La irrupción en el ano del compañero es la proclamación del triunfo. Es raro
que paguen por sexo, es una deshonra para su inflado ego. Sin embargo, el paso del tiempo
les demuestra que si quieren “carne joven” tendrán que pagar. Por supuesto, si les da el
presupuesto, elegirán al joven mejor dotado, con las mejores referencias de las agencias de
escort. Con los mancebos pueden sumir una actitud paternal y adoptarlos como
acompañantes. Así mostrará a sus amigos la nueva adquisición, asistirá a vernissage, y llevará
“colgado” al jovencito a los grupos más disímiles, desde el trabajo hasta las fiestas esnob. Es
raro que estas uniones prosperen, por lo general terminan al poco tiempo con traumáticas
despedidas y un tercero en cuestión. Los casos que he conocido de parejas estables se han
dado cuando el joven, con severas carencias afectivas desde la infancia, se deja adoptar por
este padre-amante-mecenas demandante de afecto y admiración. Así los narcisistas
amorosos se valen de su nuevo rol para remozar sus energías. Con el paso de los años el
mecanismo de autoafirmación declina, trayendo aparejado un cambio en la dirección del
refuerzo positivo, pareciéndose más a los sujetos histriónicos en los pedidos constantes al
afuera.

El narcisista compensador
Combinan rasgos narcisistas, negativistas y evitadores.
Corresponde al concepto de personalidades narcisistas de la psicopatología psicoanalítica,
es decir, sujetos que bajo una apariencia de autoconfianza y seguridad, esconden traumas
infantiles, carencias afectivas, inseguridad y baja estima. Los mecanismos de defensa
(inconscientes) como la fantasía les permite construir la fachada de gran valía que dejan ver. A
medida que la imagen personal se agiganta decrece la valoración de los demás, quienes pasan
a ser “los plebeyos” (según Millon) asumiendo una actitud despreciativa y degradante.
Los rasgos evitadores o temerosos despabilan la percepción de los narcisistas: se vuelven
“alertas”, “hipervigilantes” a los mensajes del entorno. Captan cualquier vacilación o mensaje
confuso que ponga en duda o cuestione la confianza. Como los paranoides, vislumbran
amenazas donde no las hay. Rápidamente pondrán en marcha el mecanismo compensador
para equilibrar la imagen interna que se ha visto en peligro. Frente a un mundo que descubre la
fachada promocional, muestran su desconcierto con resentimiento, irritabilidad, agresión (como
lo hacen las personalidades negativistas).
En el cortejo amatorio descuellan los rasgos narcisistas. A la hora de conquistar se sienten
positivos y avanzan sin temor. Imaginan que la persona de su interés caerá rendida a sus pies
apenas él se acerque. Dicho grado de credibilidad en sí mismo se agota en la cama, lugar
donde hacen su aparición los rasgos evitadores y negativistas. Por los primeros temen no
“cumplir” con las expectativas generadas durante la conquista. Se vuelven prisioneros de una
imagen que no pueden sostener. La reacción no se hace esperar. Molestos con ellos mismos y
sin un atisbo de autorreflexión, se las agarran con los demás. Proyectan sus temores y
limitaciones sexuales en la figura de su compañero. Se irritan, se tornan excesivamente
quisquillosos, creando problemas para las relaciones futuras. Insatisfechos con su actual
pareja, blanco de sus propias vacilaciones, se sumergen en un mar de dudas y de temores
infundados. Así aparecen disfunciones sexuales mediadas por la ansiedad: trastornos del
deseo, eyaculación precoz, disfunción eréctil, etc.

El narcisista elitista
Estas personalidades reúnen comportamientos narcisistas y paranoides.
Reich fue el primero que describió el tipo caracterológico fálico-narcisista al poner de relieve
la extrema autoconfianza y la firmeza para sostenerla en los momentos de adversidad. Si los
narcisistas compensadores en el fondo son inseguros, vacilantes, temerosos y construyen una
fachada de protección, los narcisistas elitistas son privilegiadamente coherentes: se muestran,
se sienten firmes y confiados en sí mismos.
Avanzan sin dejarse amedrentar con tal de lograr lo que se proponen. Trepadores como
pocos, no les importa a quién dejan de lado. Su funcionamiento no muestra fisuras en ningún
ámbito: en los trabajos escalan posiciones, sacan provecho de los amigos, las parejas son
títeres manejados a su arbitrio y en el espacio de su intimidad imaginan las proezas más
inverosímiles. Con el paso del tiempo y a medida que los demás van conociendo sus manejos
se vuelven más esquivos y cuidadosos. Aparecen rasgos similares al paranoide querulante:
desconfianza, incomprensión y reacciones iracundas ante críticas, por mínimas que sean,
provenientes del entorno. Se aíslan con la convicción de que “es mejor estar solo que mal
acompañado”, por desconsiderados, maleducados, ruines, especímenes perezosos, poco
inteligentes o de baja estofa.
Para los demás son personas intratables, susceptibles, siempre refunfuñando, insoportables.
No cuesta mucho imaginar la vida sexual de estos sujetos. En la primera etapa de
magnificencia narcisista harán un despliegue de sus atributos amatorios. Ir más allá es
adentrarse en caminos pedregosos, en descubrir el verdadero carácter provocador. Ellos
querrán llevar toda la harina a su costal.

Trastorno borderline de personalidad


Desde tiempos remotos se ha reconocido la existencia de distintos estados emocionales en
una sola persona: el miedo, la ira, la pasión, la euforia, la tristeza. Areteo de Capadocia,
Homero, Hipócrates, reconocían que estas emociones eran oscilantes y que, probablemente
las personalidades estaban sujetas a ellas.
Kahlbaum (1882) sugirió la existencia de dos formas de alteraciones emocionales que
estaban asociadas: la manía y la melancolía. Denominó a la variante más leve “ciclotimia”:
inestabilidad emocional con períodos de normalidad. Y a la forma grave y patológica Vesania
típica circular.
Kraepelin (1921) describió la “personalidad excitable”: “Los pacientes manifiestan desde la
juventud fluctuaciones extraordinarias en su equilibrio emocional. Afectándoles excesivamente
todas las experiencias, con frecuencia de un modo poco agradable... En las ocasiones más
triviales manifiestan episodios de ira”.
Schneider (entre 1923/1950) la llamó “Personalidad lábil”. Caracterizada por: “Pérdida del
control de las emociones, con cambios rápidos y súbitos del estado de animo. La actividad
impulsiva que aparece en estos pacientes es secundaria a las crisis periódicas del estado de
ánimo. Como grupo social suelen tener problemas con la violencia impulsiva y los más
inconstantes pierden todo tipo de oportunidades”.
Reich (1925) los denominó “caracteres impulsivos”. Hizo hincapié en el predominio de la
agresión infantil, un narcisismo primitivo y alteraciones en el control del Superyó.
Recordemos que la actividad pulsional es propia del Ello y en sujetos Borderline esta
propiedad está aumentada, en desmedro del control del Superyó. .
Según Kernberg (1979) los sujetos límite se encuentran entre las organizaciones neurótica y
psicótica. “Estos pacientes presentan serias dificultades en las relaciones interpersonales y en
la experiencia de realidad, pero preservan el juicio. Sus defensas son primitivas, caóticas y
contradictorias y dejan expresar contenidos directos del Ello y una serie de fuerzas que se
oponen a la emergencia de dichos contenidos pulsionales. También muestran manifestaciones
inespecíficas de debilidad del Yo. El término “inespecífico” se refiere a una falta de control de
los impulsos, intolerancia a la ansiedad, falta de capacidad para sublimar y presencia de
procesos primarios de pensamiento. Por el contrario, la constelación defensiva primitiva de
estos pacientes y sus rasgos de carácter, contradictorios y patológicos son manifestaciones
“específicas” de la debilidad del Yo.
Para el autor Michael Stone (1993) existen dos grupos de factores etiológicos de los
problemas anímicos de los borderline: innatos o genéticos, es decir una predisposición natural
a padecer enfermedades del espectro afectivo, fundamentalmente de tipo depresivo/ansioso o
irritable. El otro grupo se refiere a causas de índole psicosocial como son los antecedentes de
abusos parentales.
“Existe una tendencia general de los pacientes con trastorno borderline o límite a conducirse
de un modo deficiente en la veintena de años, tanto en lo que se refiere a las dificultades para
abandonar el hogar, como para conseguir una seguridad emocional y laboral. Ansían la
intimidad pero temen ser heridos o decepcionados si la consiguen. Esta paradoja se debe a
una irritabilidad innata del sistema nervioso de quienes provienen de lugares poco afectivos y
acogedores, o por otra, a la profunda (y bastante incomprensible) desconfianza hacia los
otros, engendrada por cuidadores que se comportaron de modo abusivo durante la infancia”.
A raíz de lo observado por Stone quisiera agregar que en nuestro medio, las primeras
manifestaciones del trastorno límite las observamos antes de la segunda década, sobre todo
en adolescentes de clases humildes que tienen que asumir responsabilidades familiares y
laborales antes de tiempo. Además hay que agregar que la pobreza, el hacinamiento, las
carencias afectivas, las adicciones de sus padres fundamentalmente al alcohol o la pasta base
de cocaína, la violencia del grupo, la desesperanza, la humillación, el sometimiento y otros
tantos factores son más que suficientes para generar una mayor susceptibilidad del sistema
nervioso. En las clases acomodadas la manifestación del cuadro suele ser más solapada y las
familias apañan las conductas irracionales de los hijos. Suelen coexistir en los adolescentes o
adultos jóvenes adinerados una marcada tendencia a justificar sus actos (rasgos narcisistas y
antisociales). Las conductas desenfrenadas más frecuentes son conducir temerariamente,
abuso de sustancias y robos. Tienen serias dificultades para terminar la escuela secundaria,
generar un proyecto laboral independiente, separado de sus padres, y mantener amigos.
Muchas veces son tildados de “loquitos” y se los provoca para que “se salgan de las casillas”.
Después se arrepienten de las “locuras” cometidas; se angustian y se aíslan de los amigos por
un tiempo. Los más impulsivos piden a sus padres la emancipación y salen a buscar aventuras
riesgosas, “adrenalínicas” y con la arrogancia que han asimilado desde niños. Los más
apocados se quedan en el hogar y reciben la ayuda de sus progenitores para que se ubiquen
en un trabajo y hasta les sugieren una consorte para resolver la inestable vida afectiva.
Volviendo a los autores que han investigado la personalidad Borderline quisiera citar a Aarón
Beck (1990) quien se refiere a las tres creencias básicas del pensamiento de estos
caracteres: “El mundo es peligroso y malo”, “Soy vulnerable y no tengo ningún poder”, y “soy
intrínsecamente inadecuado”.
Es interesante el aporte de Millon para entender cómo los cambios socio-culturales han
modificado desfavorablemente la función reparadora de parientes e instituciones sobre el
conflicto primario entre padres e hijos.
“Las sociedades tradicionales proporcionaban relaciones (abuelos, tías, hermanos mayores,
vecinos) e instituciones (iglesias, escuela) que atenuaban, restauraban y ofrecían remedios
para la falta de filiación parental; estas sociedades proporcionaban un contexto en el que las
personas que habían sufrido abusos tenían una segunda oportunidad de obtener amor y
observar modelos de desarrollo.
Los cambios experimentados en las dos o tres últimas décadas (en las sociedades
occidentales) no sólo han potenciado un incremento de la confusión intrapsíquica sino que han
interrumpido la continuación de las instituciones y tradiciones psíquicamente restitutivas,
contribuyendo a la exacerbación de las características que tipifican la patología límite”.
En los trastornos borderline de personalidad las alteraciones emocionales son constantes,
alternando con cambios abruptos, ataques de llanto, ira, agresión, intentos de suicidio,
tendencia a la automutilación con períodos de expansión social, confianza en sí mismo,
proyectos compartidos, etc. Desde ya, que estas etapas de bonanza son cada vez más
cortas, provocando no sólo dificultades interpersonales, sino también deterioro laboral y una
incapacidad progresiva para cumplir con sus anhelos. Es muy frecuente la aparición de una
profunda vivencia de vacío que los sume en un estado depresivo, con falta de voluntad y
desesperanza. Sobre esta base oscilante asientan las conductas impulsivas. Las más
frecuentes son: desórdenes alimentarios (atracones), deseo sexual irrefrenable que los lleva a
tener conductas de riesgo (sexo express, sexo sin protección, etc.), conducir automóviles
temerariamente, abuso de sustancias, hurtos, juego patológico. Podríamos agregar las
conductas impulsivas en torno a la vivencia de no ser querido, es decir, al desamor o al
abandono. Las más graves se refieren a los episodios de automutilación (cortarse, quemarse,
pincharse, etc.); pero existen infinidad de otras reacciones que generan igual o más malestar
que el daño corporal y están siempre asociadas a vínculos conflictivos: aguardar o buscar
frenéticamente al ser querido, llamados y plantones al lado del teléfono, acosar al otro con
infinidad de e-mail, hacer escándalos frente a la casa o en el trabajo, seguirlo o mandarlo a
seguir, entrar en sus cuentas bancarias o casillas de mail, revisar las pertenencias, leer la
correspondencia, enviarle notas, regalos, comprometer a familiares, a amigos para que lo
vigilen o lo convenzan de que vuelva; amenazar con acciones judiciales, comprometer a los
hijos en la contienda, peleas por la tenencia, intervención de la policía y de la justicia, buscar
con urgencia un amante para provocarlo, etc. Como vemos existe una diversidad muy amplia
de comportamientos en torno a la creencia de no ser amado o de ser abandonado. Los sujetos
Borderline imaginan o creen que se van a quedar solos. Interpretan acciones cotidianas de los
demás; por ejemplo, irse a trabajar, salir con amigos, etc., como un abandono real. Algunos
cuentan que estando en la casa con sus seres queridos, igual se sienten abandonados. Exigen
a los otros que estén siempre presentes, literalmente, “muy cerca de ellos”. Se vuelven “niños
llorones, caprichosos; buscan cobijarse bajo la falda de mamá”. Otros usan imágenes menos
ingenuas para describirse: “En esos momentos me siento poseído”, “Es como si el diablo
hubiera entrado en mí”.
Otras manifestaciones del trastorno son las alteraciones en la autoimagen que complican aún
más el cuadro general. Consisten en cambios en la manera de pensar, en la filosofía de vida,
en los hábitos, la manera de vestirse y la figura corporal. Por ejemplo, pueden interesarse por
ideologías de izquierda, comenzar a estudiar humanidades, vestir informalmente, consumir
sustancias, etc.; y al tiempo cambian, volviéndose reservados, conservadores, adhieren a
ideologías de derecha, se hacen religiosos y propugnan una vida de orden y control. Las
modificaciones corporales también son evidentes: aumento o disminución de peso, exigidos
entrenamientos musculares, cirugías, etc.
Las relaciones interpersonales son oscilantes y en gran medida van a depender del grado de
tolerancia de los otros. En los borderline es tan variable el estado de ánimo que un mínimo
comentario ”fuera de lugar” puede desatar la crisis. Los allegados se sienten confundidos,
prueban distintas formas para calmarlos pero ninguna los complace. Terminan exhaustos, con
ira y con una profunda sensación de impotencia.
Las variables ansiedad-impulsiones-desánimo son permanentes. Hay sujetos borderline con
un grado de inquietud que perturba y otros andan por la vida con una “tormentosa calma”,
preanunciando una crisis inminente.
Comparten con las personalidades histriónicas la seducción, las conductas manipuladoras, la
búsqueda de novedades y la dependencia social. Otros suelen sumar rasgos narcisistas que
sucumben fácilmente, a diferencia del amor propio y la firmeza del ego del trastorno original.
También es posible constatar ideas de contaminación, suciedad, orden/simetría y sus
derivados compulsivos (desinfección, lavados, limpieza y rituales de clasificación). En la
actualidad el trastorno borderline de personalidad está siendo considerado dentro del espectro
de los trastornos afectivos.
La sumatoria de rasgos que se pueden presentar es tan diversa que muchas veces se
confunde el diagnóstico. Recordemos que las manifestaciones básicas son la inestabilidad
permanente “la estabilidad de los borderline es la inestabilidad”, las reacciones impulsivas y los
trastornos en la autoimagen. Estas tres características constituyen la base del trastorno, sobre
la que se montan otras tantas, configurando formas mixtas o subtipos.
La vida sexual de estas personas goza de las peculiaridades del trastorno de base. Cualquier
leve situación mal avenida desata el conflicto. En la conquista, los hombres borderline que
poseen rasgos expansivos, sacan a relucir los atributos de la seducción: cuidado personal,
buena labia, simpatía y ése don para captar qué necesita el otro.
Son fogosos, pasionales, desinhibidos y buscadores de placer. Los hombres borderline
heterosexuales gustan de mujeres encantadoras, curvilíneas, “pechugonas”, sensuales, y por
supuesto, que se entreguen al sexo sin prohibiciones. Pero allí donde está el atractivo está el
problema: El orgullo que siente al “exhibir” el trofeo conquistado puede convertirse en celos y
en temor a ser abandonado. Surgen entonces un sinnúmero de reacciones que dan cuenta de
la gran inestabilidad emocional. Se fuerzan por ser los mejores amantes por temor a que otro
sea más competente y les arrebate la mujer. En esos momentos críticos no valen para nada
las explicaciones de sus parejas. Ellas pueden contenerlos, jurarle amor eterno, reflotar
ilusiones compartidas pero nada calmará su vivencia de ser abandonado. Los casos más
graves acuden a la automutilación: cortarse con cuchillos, tijeras, hojas de afeitar; rasparse
con piedras o bien quemarse con cigarrillos. Creen que así podrán retener a la mujer querida.
También recurren a los clásicos intentos de suicidio, que muchas veces, cuando “calculan mal”,
acaban en la muerte. Las formas más frecuentes son por consumo de psicofármacos, cortes
en la muñeca, o coqueteos desafortunados con las alturas.
Las mujeres heterosexuales borderline avanzan en el cortejo sin muchas represiones, a
menos que se entremezclen rasgos temerosos. Se entregan a los primeros contactos sin
demasiados retaceos. No andan con prohibiciones de índole sexual. Exigen una entrega
recíproca, que será premiada con un incremento de la pasión y de la efusividad erótica. Los
compañeros tienen que tener paño para responder a tamañas exigencias. La cama es el
espacio donde el encuentro adquiere carácter mítico. Cada contacto deberá cumplir con las
reglas de una verdad que se impone por el dominio de la exaltación sexual sin límites. Por
fuera de las normas de la cama el vínculo no puede trasladar o recuperar un nivel equivalente
de compromiso. Las mujeres borderline demandan atención e idéntico trato. Pretenden ser
tratadas como mujeres sexuadas y no como meras amas de casa que tienen que ocuparse del
hogar y de la crianza de los hijos. Quieren vivir con libertad o por lo menos sin los
condicionantes que la cultura determina para el género. Si los maridos pretenden encerrarlas,
por más que la cama sea el espacio ideal, se rebelarán sin evaluar los riesgos de sus
acciones.
Criterios para el diagnóstico de F60.3 Trastorno límite de la personalidad
(301.83)

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la


efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se
dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No
incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej.,
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara
vez unos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes
de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Subtipos adultos (Millon)


Límite desanimado
Reúne características borderline y de los caracteres dependientes y evitadores.
Son personas con pocas luces, sin ánimo de aventuras y con estado de ánimo con marcada
tendencia al displacer. Los vínculos son muy cohesivos; demandan atención permanente a
parejas y seres queridos. Se sienten muy inseguros, carentes de estrategias para enfrentar al
mundo del cual tienen una imagen de hostilidad que los atemoriza. A pesar de todo no se
comparan con los demás en relación a cómo los otros usan los recursos de conquista y
espontaneidad para encarar la vida. Se concentran en sus fracasos incrementando el
sentimiento de minusvalía o incapacidad. Enfrentar el mundo les produce pavura, pero además
sufren y sienten culpa por lo que inducen en los otros. El pensamiento suele ser contradictorio:
por un lado se reprochan por los perjuicios ocasionados y por otro demandan una atención
especial o se quejan porque los demás “no le encuentran la vuelta al tipo de ayuda”. Por eso
es frecuente escuchar de sus bocas “Ellos no me entienden”.
Tienen un pequeño grupo de amigos que han aprendido a comprender y a tolerar los
desplantes, el aislamiento y la falta de equidad en la relación. Cuando logran estabilidad se
muestran activos, independientes y entusiastas; proyectan cambios radicales en sus vidas, por
ejemplo estudiar, vivir solos o conseguir pareja. El impedimento interno para mantenerse
estables los frustra de tal manera que pueden intentar suicidarse o bien automutilarse.
El deseo sexual se ve comprometido por los rasgos evitadores y dependientes. Sufren de
desencanto apenas las parejas no les devuelven el afecto que ellos pretenden. Sin embargo no
son de manifestar el desagrado. Se quedan rumiando en distintas alternativas: despecho,
infidelidad, pérdida de interés del otro, etc. La manera más efectiva de “hacerles pagar” a los
compañeros la falta de tacto o de consideración es vedando el cuerpo al contacto sexual.

Límite impulsivo
Reúne características histriónicas y antisociales.
Si en el subtipo anterior predomina la baja energía y el desánimo, en los impulsivos desborda
el dinamismo extremo, ansioso, perturbador; tanto para los que padecen el trastorno como
para los que reciben la influencia del mismo. Las personas que pretenden seguirle el ritmo se
agotan rápidamente. Además tienen que soportar arranques de irritabilidad y exabruptos que
parecen surgir de la nada. Al igual que los histriónicos, son seductores e impresionan
simpáticos, divertidos y hasta transgresores. Con el tiempo se van descubriendo sus facetas
más enmarañadas: relaciones interpersonales tensas, rotación de “amigos” que en realidad
son recién conocidos, percepción distorsionada de los hechos que los convierte en “víctimas”,
foco de atención y de prerrogativas varias. Y por supuesto, la actividad impulsiva, con
predominio de fuerzas dirigidas hacia los otros. Sienten la necesidad de poseer a las personas,
de hacerlas propias demandando asistencia permanente. La no aceptación de sus pedidos o el
alejamiento de los demás los frustra de tal manera que se angustian y pueden sucumbir al
autodesprecio y la desesperanza. Lo llamativo es que las verdaderas víctimas vuelven al
campo de lucha para reiniciar la contienda. Las personas que han sido maltratadas o han
quedado dolidas por los comportamientos explotadores de sus compañeros impulsivos tienen
que hacer un enorme esfuerzo para no volver, o bien poseer una personalidad firme que les
impida mirar hacia atrás. Es que los sujetos borderline impulsivos en sus mejores períodos
gozan de buen humor, picardía y unas ganas de vivir que contagia; en cambio en las etapas
atormentadas, se sumen en el dolor como verdaderos niños desamparados; hasta que
aparece el “buen Samaritano” que los saca “del pozo de las almas en pena”.
La vida sexual de los borderline impulsivos la vuelve tentadora y al mismo tiempo indeseable.
Los impulsos, las reacciones impredecibles, la búsqueda de exaltación pasional complican el
reencuentro, a menos que el compañero sexual quisiera someterse a la posibilidad de un
contacto tormentoso.

Límite petulante
Reúne características borderline y negativista.
Son personas con un nivel alto para acentuar dolor: quejas, resentimiento, hosquedad,
irritabilidad. La ambivalencia sirve de base para comportamientos indecisos, erráticos y
desproporcionados del estado de ánimo. Si se vuelcan hacia los demás se quejan por ser
sumisos, si lo hacen hacia ellos mismos se desprecian por no poder autoafirmarse. Nada les
viene bien. La disconformidad es para todo; el extremo más parecido a los sujetos
negativistas. La diferencia radica en que en estos últimos la irritabilidad es mayor, y reaccionan
por cualquier motivo que altere la frágil seguridad personal. Además se agregan episodios
impulsivos; una manera desesperada de responder a la desazón: elecciones de pareja
apresuradas, abuso de sustancias, sexo a ciegas, etc. Todas conductas orientadas a hallar
una solución al intenso sentimiento de vacío. Son incapaces de mantenerse a sí mismos y de
tener un espacio cómodo con los demás. Siempre están molestos y se irritan porque necesitan
de los otros. Quieren la independencia pero al mismo tiempo la aborrecen.
La vida sexual está sujeta a los mismos vaivenes. Les cuesta tener una pareja estable,
aunque pongan toda la voluntad para calmar sus demandas y el permanente reniego. Se
abaten con facilidad y no saben cómo seguir. El enojo no les permite buscar vías de salida de
las circunstancias que se les presentan. “Se ahogan con toda la bronca en un vaso de agua”.
Son pocos los compañeros que logran entenderlos y compartir una relación. Sabemos que el
amor puede hacer milagros pero dudo que lo logre con los carácteres límites petulantes y los
negativistas.
Límite autodestructivo
Reúnen rasgos masoquistas y depresivos.
Estos sujetos viven, como en el caso anterior, las vicisitudes de la independencia versus
dependencia. Si se vuelcan hacia ellos mismos se sienten solos, si se dirigen a los demás se
sienten sumisos, necesitados de estima. Están parados en medio de un lodazal y no se atreven
a saltar a tierra firme. Es preferible quedarse, renegar por el lugar de mierda que “la vida” o “el
destino” dispuso para ellos. Sobre esta base endeble se construye su vida, la que en
momentos de profundo descontento quisieran destruir para no sufrir más. Desde niños han
buscado la aprobación con comportamientos sumisos y abnegados. Así mismo han afinado la
percepción para registrar el mínimo gesto de hostilidad por parte de sus progenitores,
acomodando sus conductas para complacerlos. Con el tiempo se dan cuenta de que su
capacidad de adaptación es cada vez más infructuosa, volviéndose fracasados y
dependientes. Sienten que los demás ya no les brindan la contención que ellos necesitan.
Aparecen reacciones de ira y resentimiento dirigidas a las personas significativas del entorno,
quienes comienzan a vivir en vilo y desconcertados.
La hostilidad también se dirige hacia ellos mismos, reprochándose por la complacencia y el
tiempo perdido en satisfacer los “imaginarios” pedidos de los otros. Aparece angustia,
tendencia al aislamiento y conductas autodestructivas, pudiendo llegar al intento de suicidio.
Repasando el historial de varios pacientes límite subtipo autodestructivo encuentro que muchas
veces el malestar se inicia con alteraciones en la autoimagen. No pudiendo expresar
abiertamente la contrariedad, ésta se orienta hacia ellos mismos en forma de fastidio con su
figura: delgadez o sobrepeso, dismorfofobia o trastorno dismórfico corporal: se sienten feos,
narigones, orejones, con pechos grandes, con hombros pequeños, etc. Dichas preocupaciones
generan aislamiento e infinidad de maniobras para que no se note el presunto “defecto”. La
incomodidad física y el ulterior cambio social los convierte en seres oscuros, sumisos,
complacientes. La “falla” en el cuerpo es el justo motivo, la excusa para quedarse encerrados,
lejos de todos aquellos que le recuerden el infortunio de su existencia. En la medida que se
acrecienta la incomodidad corporal y condescendencia, también intensifican los pedidos de
atención. Nada es gratuito. El sacrificio del encierro y la sufrida abnegación requiere de un
cuidado equitativo por parte de familiares y de los escasos amigos.
Los complejos asociados a la figura corporal limitan al extremo las posibilidades de contacto
afectivo-erótico. Surgen trastornos del cortejo que impiden pasar a etapas de mayor intimidad.
La frustración y el sentirse diferentes a sus pares son motivo de angustia, aislamiento y
conductas autodestructivas.

Trastorno antisocial de la personalidad


A lo largo del tiempo mucho se ha dicho y escrito sobre este trastorno. En la actualidad ha
pasado a ser la caracteropatía más mediática: páginas policiales a todo color, anuncios
televisivos teñidos de sangre, investigaciones periodísticas y reportajes a testigos ocasionales.
Los antisociales siempre son noticia, en realidad sólo algunos, los que no cuentan con el extra
de astucia que da el dinero para ocultar sus fechorías o cuando la presión social obliga a
sacarlos a la luz. En cambio son muchos los que actúan en las sombras, los que viven
amparados por el sistema imperante, los indultados o los que se defienden justificando la
violencia con mentirosas pautas de género. El antisocial usa la astucia para el mal. La
combinación de elementos astutos, emocionales y racionales alcanzan un máximo ajuste.
Fue Pinel (a comienzos del siglo XIX) quien concluyó que la locura, a diferencia de lo que se
creía en la época, puede no comprometer la razón. Hasta el momento el concepto de locura
estaba estrechamente ligado a la “sin razón”, a la pérdida del criterio de realidad y de los
referentes de identidad. Locura era sinónimo de perder la razón. A estos casos Pinel los llama
“manie san delire”que reemplaza al de “folie razonante”. La manía sin delirio lleva a los
individuos a cometer actos atroces sin culpa y justificando, con argumentos convincentes, la
crueldad de las acciones.
En 1835 Prichard se refiere a estos individuos como “locos morales”, y merecedores de
castigos y condena social. Según este autor estas personas tenían un defecto en sus
capacidades naturales para guiarse en la vida con responsabilidad, respeto y bondad.
Considera además que el defecto está en el carácter, por lo tanto los comportamientos son de
larga data y tienden a prolongarse a lo largo de la vida del sujeto. Prichard se contrapone al
concepto de Pinel quien se mantiene neutral a las ideas de moralidad imperantes en la época;
en cambio defiende la postura de que la “manía sin delirio” es una incapacidad para controlar
las emociones con preservación de las funciones superiores de razonar. Las ideas de Prichard
tuvieron eco con las ideas sociales imperantes que se centraba en la responsabilidad del
Estado y del individuo en las acciones sociales. También Prichard apoya la idea de que los
actos cometidos por los reos antisociales deben ser imputables ya que el desorden “es
natural”, es decir se localiza en el desarrollo del sujeto, en cambio diferencia las reacciones
motivadas por factores constitucionales de las provocadas por causas externas, las que irán
desapareciendo gradualmente en la medida que los factores desencadenantes desaparezcan.
Las ideas de Prichard que apuntan a una base mórbida constitucional llevó a varios psiquiatras
a investigar las bases orgánicas del trastorno. Así se habló de un centro específico en el
cerebro que provocaba los sentimientos anormales. Lombroso, en la Italia de fines del siglo
XIX, elabora una teoría criminalista que hasta hoy en día tiene correspondencia con actos
discriminatorios hacia personas con rasgos “sospechosos”, o como se dice popularmente
“portación de cara”. Lombroso considera que los delincuentes nacen como tales y existe una
serie de signos físicos que ayudan a reconocerlos: mandíbula grande y proyectada hacia
delante, orejas alargadas, frente ancha, eran zurdos, de contextura física grande, robustos,
insensibilidad táctil, ágiles, de temperamento irascible, inquietos, mentirosos, irresponsables,
negligentes, perversos, crueles, pícaros, con una búsqueda incesante de emociones.
En el año 1905 Kraepelin diferencia cuatro tipos de personalidades que tienen el
denominador común de la locura moral, la falta de escrúpulos y la persistencia de conductas
delictivas.

Los timadores y mentirosos patológicos.


Los criminales por impulso.
Los criminales profesionales.
Vagabundos mórbidos.

En versiones posteriores de su obra Kraepelin se refiere a los psicópatas como individuos


con un marcado déficit en los afectos y en la voluntad. De todos los tipos descriptos sólo
algunos corresponden al trastorno antisocial tan como se lo considera en la actualidad: los
mentirosos, los pendencieros y los antisociales.
Los mentirosos descuellan por la habilidad para la fabulación con el fin de sacar partido de
situaciones u obtener dinero fácil. Son de usar nombres falsos, alias y hasta pueden falsificar
documentación. Las capacidades histriónicas, la seducción, el encanto de sus modales y la
labia entradora los transforma en sujetos confiables, de fácil aceptación en distintos medios.
En cambio los pendencieros son desconfiados y siempre están enredados en grescas
callejeras, conflictos laborales o familiares. Creen que los demás los provocan, por lo tanto,
ellos se ven obligados a defenderse. No cuentan con la maestría de los mentirosos para hacer
caer en la trampa a las personas. Son más directos e impulsivos.
Los antisociales poseen alteraciones en los afectos. Son individuos carentes de afectos
verdaderos y de capacidad de comprensión. Aparentan ser sociables y seductores pero tienen
un profundo odio hacia los demás. Dice Kraepelin: “Es muy probable que en la infancia hayan
tenido problemas en la escuela, siendo proclives al ausentismo. Suelen empezar a robar desde
muy jóvenes y cometen crímenes de varios tipos”.
Schneider (1923/1950), discípulo de Kraepelin, los denomina “psicópatas de-salmados”, y
también se refiere a ellos como “oligofrénicos morales”. Concluye que los rasgos comienzan en
la infancia, son de difícil corrección y compromete sobre todo a los hombres más que a las
mujeres. También nos hace notar algo más que interesante: los desalmados o antisociales no
están todos implicados en actividades criminales, hay muchos que ocupan cargos públicos,
políticos y económicos provocando daño a los demás y sin importarles las consecuencias de
sus acciones. Son los psicópatas de “guante blanco” que tanto abundan en nuestro medio.
Reich lo llamó carácter impulsivo. En su magnífica obra El análisis del carácter describe a
estas personalidades con un Yo que no puede dominar la emergencia del Ello, quien frente a
tentaciones del entorno, reacciona con comportamientos arrebatados.
En general los diferentes autores adscriptos al psicoanálisis acuerdan en pensar que las
privaciones de la infancia serían las causas del profundo malestar que expresan siendo
adultos. Habiendo sufrido severos daños en la niñez, estos niños se sienten traicionados,
abandonados por los padres, por lo tanto se vuelven desconfiados, narcisistas, resentidos,
rebeldes, con conductas impulsivas.
Kernberg (1970, 1984, 1989) describe: “...los síntomas que predominan en estos pacientes
son la envidia (consciente o inconsciente), la devaluación de los demás como defensa contra la
envidia, el comportamiento explotador reflejado en el abuso, la apropiación de ideas o
propiedades de los otros, y el otorgarse derechos especiales... El estado básico del Yo se
caracteriza por un sentimiento crónico de vacío, evidencia de la incapacidad para aprender,
sentimientos de soledad, avidez de estímulos, y una sensación difusa de que la vida no tiene
sentido. La patología del Superyó estriba en la dificultad para experimentar tristeza reflexiva,
culpa y remordimiento.
Para los teóricos de la psicología cognitiva, Beck y Freeman (1990): “Estas personalidades
se ven a sí mismas como solitarias, autónomas y fuertes. Algunas creen que han sufrido
abusos y malos tratos por parte de la sociedad, por lo tanto consideran justificada la
victimización de los demás, ‘los otros son explotadores, por lo tanto tengo derecho a
explotarlos’. La creencia que subyace es que ellos siempre tienen la razón, por tal motivo no se
cuestionan sus actos. Puede variar el grado de confianza o desconfianza que depositan en los
demás, pero es improbable que busquen guía o consejos”.
Eysenck (1957/1967) desarrolla en su obra Sexo y carácter las conclusiones obtenidas de
sus investigaciones. Para este autor los psicópatas cuentan con fuertes rasgos de extroversión
que predisponen a comportamientos antisociales. Estos individuos tienen dificultades para
adquirir los valores y las pautas de su grupo social. Son más propensos a las conductas
agresivas, a reincidir en actividades delictivas, o bien carecen de inhibiciones o de cautela
sexual. También les falta empatía y reciprocidad en el compromiso emocional.
La historia y la realidad de todos los días ubica a los sujetos antisociales en el centro de
atención permanente. Hay que aclarar que no todo criminal, ladrón o violador responde a una
personalidad antisocial. Los actos delictivos serán reprobables, castigados por la ley, pero una
cosa es poseer una estructura patógena que sirva de base a este tipo de conductas, y otra es
una reacción inadecuada, punible, que seguramente responde a diferentes causas. Además,
como bien sostenía Schneider: no todos los antisociales son criminales o cometen actos en
rigor sancionados por penas severas. Muchos, quizás la mayoría, circulan por las calles con
sonrisa socarrona, elaborando en sus cabecitas planes para escarnecer, humillar, o estafar.
Los beneficiados por la astucia, los contactos o por el voto, ocupan lugares de jerarquía; por lo
tanto, con el poder a sus anchas, inciden sobre la sociedad con medidas malintencionadas.
El DSM IV no llega a abarcar todas las manifestaciones del trastorno, incluso hoy se están
individualizando otros estados patológicos con entidad propia, similares en algunos aspectos al
antisocial, pero con marcadas diferencias en el comportamiento, sobre todo las reacciones
irascibles, brutales y vengativas hacia las personas. El trastorno sádico de la personalidad se
ha individualizado como un nuevo trastorno que aún no está incluido en las clasificaciones
internacionales (CIE 10 y DSM IV).
El trastorno sádico de la personalidad presenta: estado de ánimo irascible, hostil; dureza en
las relaciones interpersonales; ideas sobrevaloradas que sostienen un pensamiento rígido,
lleno de prejuicios hacia grupos sociales, étnicos, minorías sexuales y religiosas. Tienen una
imagen combativa de sí mismos y se enorgullecen de ella. Los llena de orgullo ser duros,
fuertes, realistas, competitivos y faltos de sensibilidad, emociones y empatía.
En cambio el trastorno antisocial se manifiesta por el comportamiento irresponsable, la
astucia para elegir y proceder, la impulsividad, la autoimagen autónoma, la incapacidad para
reflexionar sobre el acto cometido, la tendencia a justificar la acción delictiva, la falta de culpa
o remordimiento, el uso frecuente de la mentira, la mirada hostil hacia el mundo, etc.
Retomando la clasificación de Kraepelin, que se acerca y mucho al concepto actual, me
gustaría detenerme en la descripción de los timadores y mentirosos ya que el resto de los
cuadros clínicos corresponden a sujetos con distintos grados de criminalidad (criminales
impulsivos, criminales profesionales y vagabundos mórbidos).
Los timadores (estafadores, embaucadores) y mentirosos tienen una exquisita habilidad para
“hacer el verso”. El atractivo no radica sólo en la propuesta sino en la manera encantadora que
tienen de usar la seducción, la palabra, y de camuflarse en diferentes personajes, algunos de
lo más insólitos. Disfrutan sobremanera de ver cómo van cayendo sus presas y eso los alienta
a continuar engañando. Algunos, los más ansiosos y necesitados de dinero urgente, se las
rebuscan con el famoso “cuento del tío”: falsos parientes, vendedores de ilusiones, amantes
abandonados, pastores “truchos”. Las víctimas suelen ser personas mayores que por respeto
escuchan las mentiras de estos sujetos hasta que terminan confundidos, entregándoles dinero
o abriéndoles la puerta de sus casas.
Los mentirosos puros o mitómanos constituyen una forma diferente de los estafadores. El
verdadero mentiroso es ante todo un especialista en reconocer los puntos débiles de las
personas; frágiles puertas por donde él puede entrar generando confianza, dispuesto a ayudar,
asistir, contener, acompañar con lágrimas de cocodrilo hasta que la víctima se convenza de
que no puede dudar de un personaje tan querible. Algunos son nómades; prefieren el
anonimato de las grandes ciudades por donde circulan de aquí para allá, alojándose en hoteles
de mala muerte o en las casas de sus víctimas. El mitómano usa la astucia para convencer:
primero detecta el blanco; por lo general personas que aparentan ser sumisas, necesitadas de
estima, fáciles de apresar; luego se acerca y entabla una conversación banal y a partir de ahí
obtiene unos pocos datos del otro, los suficientes como para comenzar la mentira. Es posible
que el mitómano se le aparezca una y otra vez hasta que logre ser aceptado. La afabilidad, los
buenos modales, el discurso correcto, generan la impresión de una buena persona, alguien que
merece ser tenido en cuenta. Si consigue introducirse en la vida ajena es porque el otro, de
alguna manera y aunque dude, lo quiere cerca. Es que el mitómano despierta el deseo de
volver a tener aquello que se creía perdido o ya era un imposible: el amor, la compañía de un
ser especial, un objeto material, contactos con personas influyentes, viajes; en fin, promesas y
más promesas. ¿Y si es verdad todo lo que él promete?, ¿Por qué no puedo dejarme ayudar?
La ilusión es más poderosa que cualquier efecto de la realidad, sobre todo cuando empuja la
necesidad de volver a creer. Al descubrirse la verdad, todo se desmorona, no importa el daño
material que pudiera haberse provocado; duele la desilusión, el golpe certero que destruye el
sueño, quizás para siempre. Los mitómanos desaparecen de un día para otro. Cuando se
reconstruyen sus andadas nos damos cuenta de la magistral habilidad para sostener la
fabulación. Puedo dar testimonio de casos en los que el mitómano engañó a una veintena de
personas que se conocían entre sí y que conseguía mantenerlas alejadas con el pretexto de
“Hay que conservar el secreto hasta que el proyecto salga”, “es una sorpresa” o “fulano es
bueno, pero si se entera se va a poner mal...”, etc. Por supuesto que la gente duda, no logra
entender cómo un tipo que recién conocen sea tan solidario, atento, y comprensivo. Ante las
evidencias de la mentira se escabullen con argumentos convincentes o pergeñan un nuevo acto
para volver a generar confianza. Los mitómanos son tan versátiles que pueden asumir
diferentes roles: académicos, empresarios, políticos, románticos amantes, etc. No eligen
papeles de pobre rango social; la categoría de los roles los vuelve apetecibles bajo todo punto
de vista: amor, contactos, compañía, viajes, propiedades... Si son buenos en su tarea se
informan de las características del rol que van a asumir, como lo haría un actor al construir un
personaje, y como buenos histriones no dejan de estar atentos a las reacciones que provocan
en los demás, En síntesis, el mitómano estimula la relación social utilitaria; remplaza el orden
de valores de los engañados, convirtiéndolos en codiciosos victimarios, capaces de renunciar a
la nobleza de los sentimientos con tal de obtener los beneficios de la ilusión.

Criterios para el diagnóstico de F60.2 Trastorno antisocial de la


personalidad (301.7)

A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se


presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes items:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento
legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para
obtener un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones.
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con
constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación de haber
dañado, maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia o un episodio maníaco.

Subtipos de Trastorno antisocial de la personalidad


El antisocial presumido
Combina rasgos antisociales y narcisistas.
Es el subtipo en el que podemos observar con claridad cómo las privaciones de la infancia
influyen en el carácter adulto sin que medie ningún tipo de defensa. Estos sujetos expresan su
constante malestar por la vida afortunada que los demás han conseguido. Creen que la vida ha
sido poco piadosa con ellos, por lo tanto tendrán que salir al mundo a arrebatar los bienes
ajenos. Los mueve la codicia, la envidia, la necesidad de poder. A diferencia de los verdaderos
narcisistas, no se sienten plenos, por el contrario, están insatisfechos e inquietos; recién se
tranquilizan cuando cumplen su objetivo, y así hasta una nueva conquista. También estos
individuos, con el ansia de poder que les da fuerza, obtienen cargos jerárquicos y políticos. Se
sabe mover en sociedad y como todo antisocial es astuto y calculador. No guarda sus motines,
hace ostentación de las conquistas como si hubiesen sido logradas por esfuerzo propio. Son
desfachatados, “caraduras” y actúan con total impunidad.
Los antisociales más sofisticados gustan codearse con personas de alcurnia y estar
acompañados por mujeres atractivas y si es posible más jóvenes. Si aún están atados a sus
esposas es por la conveniencia de la relación, muchas veces por un acuerdo mutuo. Las
mujeres de estos antisociales suelen compartir rasgos similares: son codiciosas, soberbias,
envidiosas; viven pendientes de las pertenencias de los demás y reclaman a sus maridos
poseer bienes lujosos. Cada uno está tan centrado en sí mismo que la relación se convierte en
un pacto materialista. Son frecuentes las infidelidades: “escapadas” y hasta vínculos más o
menos estables fuera de la pareja. A ninguno le importa mucho la “doble vida” del otro si la
unión sigue dando dividendos.
Dentro de este subtipo de antisociales hay algunos que en vez de exhibir como trofeos las
ganancias obtenidas, son ellos mismos los que hacen gala de su poder; se endilgan el mote de
líderes y luchan por tener reputación social. Exaltan los actos repudiables como si fueran
obtenidos con nobleza. Este tipo de comportamiento se da en grupos o bandas de inadaptados
con un cabecilla que lucha por sostener el rango dentro de la estructura del grupo. La
conquista amorosa es bien valorada. El líder puede elegir; debe tener la mejor mujer, la más
codiciada, pero también la más prohibida. Con ella puede hacer lo que se le antoje: abusar,
humillar, agredir, hacer el amor con brutalidad y en el mejor de los casos amarla con pasión.

El antisocial desinhibido
Combina rasgos antisociales, borderline e histriónicos.
Son sujetos buscadores de aventuras arriesgadas, las que pueden encarar sin titubeos y sin
medir las consecuencias en los demás. No les importa el daño que pueden producir. Se sienten
satisfechos y cada logro incrementa la sensación de poderío e independencia. Nada los
asusta, cada acto es una prueba para ampliar sus estrategias de conquista sobre el mundo.
Tienen conocimiento de los riesgos que van a afrontar, pero no sienten miedo; se dejan llevar
por los impulsos y la necesidad de obtener placer. Para ellos el mundo los constriñe, no les
brinda más que rutina, frustración y exigencias que no se corresponden con las recompensas a
obtener. Descreen de las responsabilidades de todo tipo. Salen a combatir el tedio y la
desolación humana. Creen que los impulsos y el riesgo son las maneras ideales para romper
con los condicionamientos que sufren los demás. No buscan ser reconocidos, tampoco
pretenden convertirse en paladines de que “la vida recién se siente cuando uno se lanza el
vacío”. Con probarse ellos es suficiente. El peligro no asienta en lo intrépido de las acciones,
sino en la imprudencia para encararlas. Se dejan llevar por la fuerza irrefrenable que los
conduce al placer y nada les importa: conducen temerariamente o corren “picadas” en zonas
urbanas, se prueban robando en un lugar lleno de gente o “pasan” droga por un sitio
controlado. Necesitan público (rasgo compartido con los histriónicos) y si es posible una serie
de obstáculos en el camino para que la aventura se convierta en un verdadero desafío y
plenitud de la recompensa sea mayor. Con los borderline comparten los impulsos y la
necesidad de satisfacción urgente de los motivos o caprichos, además de que los mismos se
originan en una fuente de vacío, disgusto y fracaso personal.
La vida sexual de estos sujetos está sometida a los mismos intereses de búsqueda. Los más
nocivos para la sociedad apuntan a cometer abusos y violaciones. No son para nada prudentes
con la elección de la víctima y el lugar. Ya hemos dicho que cuanto más arriesgado es el
cometido, más placer produce. Es así que eligen sitios por donde circula gente, a la luz del día
y si hay un policía merodeando, mejor. Con sus parejas suelen ser despiadados; no aguantan
la convivencia y menos que menos la monotonía organizada de la vida familiar. No es raro que
se lancen a buscar gratificaciones afuera o bien que se obligue a la pareja a tener prácticas
sexuales que no acuerda, sobre todo incluir “de prepo” a otras personas en la cama, no
importa si es hombre o mujer.
El antisocial malevolente
Combina rasgos antisociales, sádicos y paranoides.
Este tipo de personalidades configura la imagen típica y más difundida del antisocial. El
patrón asienta en una infancia de privaciones, abandono y abuso de parte de sus progenitores.
Las reacciones ulteriores buscan vengarse por los malos tratos recibidos, mostrándose
desconfiados y hostiles con la sociedad. Actúan en forma preventiva; creen que si no lo hacen
serán victimas de la astucia y el poder ajeno. Son desconfiados a la hora de valorar los
acercamientos de las personas y descreen de toda ayuda recibida. No quieren limosnas;
desean que las víctimas se arrodillen a sus pies, pidan perdón por las injusticias cometidas y
sufran como ellos han sufrido. Las estrategias de acercamiento los transforma en “ovejitas”,
seres dulces, amables, solidarios, con buena adaptación a la vida social. Sus caritas
benévolas, siempre sonrientes y de ojitos pícaros esconden sentimientos antagonistas:
crueldad, sadismo, hostilidad y emociones implacables. Tienen plena conciencia de sus
acciones, pueden programarlas y justificar sus fines. Saben lo que está bien y lo que está mal,
pero son incapaces de sentirlo. No hay datos fidedignos sobre las causas del trastorno. Las
pruebas apuntan a indicadores de naturaleza biológica a los que se suman factores
ambientales. Por lo general desde niños se muestran impulsivos, inquietos, con una fuerte
tendencia a “conquistar” al entorno, de ahí que tengan más oportunidades de probarse que el
resto de los niños de la misma edad. Son audaces, intrépidos, difíciles de controlar e
insensibles al castigo.
Existe un indicador muy frecuente en la historia de los sujetos antisociales: la falta de figuras
parentales. Sobre todo una imagen paterna que sirva de guía y de polo afectivo. Los niños
aprenden a ser independientes, a valerse por sus propios medios ya que no existen modelos
significativos que impongan su impronta. Los niños buscan y emulan conductas de otras
personas del entorno como hermanos mayores, tíos, cuñados pero no tienen un padre cerca
como modelo organizador. El niño incorpora pautas del afuera pero por sobre todas las cosas,
se vale de su experiencia. Este movimiento hacia sí mismo será decisivo para que la
subjetividad se construya en base a lo propio, sin ser empático con los sentimientos ajenos.
Desde el vamos, son independientes, el afuera será un componente accesorio, un medio para
lograr su satisfacción personal.
Existe la idea de que las clases bajas son semilleros de antisociales. Quizá la misma
subjetividad social necesite como defensa proyectar la propia hostilidad en determinados
grupos sociales. Es cierto que las privaciones económicas, la falta de vínculos afectivos y
sólidos, la violencia en el seno familiar, el abuso de alcohol, el hacinamiento, la ignorancia, la
sensación de injusticia, la frustración y la resignación a una vida pobre en todo sentido, son
motivos más que suficientes para generar personalidades disconformes, resentidas, vengativas
u hostiles. También puede suceder lo contrario; que las privaciones sean aliciente para el
desarrollo y la superación personal.
La cuestión es que el medio socio-económico modifica la expresión del trastorno; las
condiciones de origen son las mismas. El antisocial surgido de clases bajas tendrá menos
posibilidades de enmascarar sus actos bajo la apariencia de persona educada, correcta, con
nivel académico y una vida familiar modelo. Sus actos son brutales, impulsivos, torpes,
arriesgados, con una incidencia directa en el medio. En cambio, los antisociales “de guante
blanco” son astutos, construyen un itinerario de sus acciones maliciosas y saben de antemano
qué nuevas estrategias usar en caso de que el plan inicial se complique. Son verdaderos
villanos, se mueven en las sombras mientras su apariencia humanitaria se exhibe en la vidriera
de los mejores. Frecuentan la “creme de la creme”, les gusta la buena vida, son dandys,
sibaritas, se dicen amantes de la ópera, y de la buena literatura, cuando en el fondo son
ignorantes o no saben apreciar en profundidad el verdadero sentido de la expresión artística.
Les gusta figurar, los deportes más sofisticados y fumar puros. Son la imagen típica del señor
gordo, exitoso, que tiene siempre palabra justa, que no duda de nada ni reflexiona por las
cosas que suceden; saben idiomas y lo demuestran frente a los demás, hablan de negocios y
de trámites imposibles. Siempre están “enganchados” con el poder de turno y no tienen ningún
escrúpulo por cambiar de ideología. Se acomodan al mejor postor. En el fondo se sienten
poderosos y con todas las armas para combatir a sus enemigos: inteligencia, buena posición,
contactos con notables, capacidad para convencer, falta de escrúpulos y la confianza de que
sus acciones gozarán del amparo de gran parte de la sociedad. La evidencia de esta
afirmación es el daño más grave que podemos hacernos a nosotros mismos, dándoles el aval
para que dispongan de las vidas ajenas. Sin embargo seguimos otorgándoles poder a estos
personajes nocivos que nos arrastran a desencuentros, guerras, crisis sociales, destrucción de
la naturaleza, y enemistad entre los seres humanos. Mientras ellos disfrutan sus logros las
sociedades sufren. Estos personajes no se quedan con chiquitas, actúan a gran escala, por lo
tanto la onda expansiva de sus acciones es mucho mayor. Habría que preguntarse por qué las
sociedades necesitan de estos villanos para la organización y comando de las instituciones.
¿Será que la mano dura es la única que puede orientar a las almitas descarriadas? La figura
del padre salvador, guía, poderoso y beligerante es la única que cabe en el imaginario de las
sociedades inseguras, decapitadas por la historia. Necesitan una nueva cabeza que piense y
ejecute por ellas. Los antisociales están “preparados” para el rol de líderes que las sociedades
les asignan.
La vida sexual es una prolongación del comportamiento general. Desconfían de la fidelidad de
sus parejas; ante la mínima sospecha (más imaginaria que real) se vuelven agresivos y
controladores. Los antisociales buscan personas que puedan someterse a sus decisiones y no
pongan en evidencia sus planes. Las parejas de los antisociales son cómplices silenciosos;
guardan secretos y no revelarán las intenciones de sus queridos. Además de ser sumisos y
con baja estima, tienen miedo. Son esclavos de las amenazas del afuera y de su propia
incapacidad para salir de la situación. Se sienten atrapados bajo las constantes imprecaciones
y creen que la ayuda de los demás será insuficiente, sino imposible. Las parejas con rasgos
narcisistas sufren menos. No dejan que el otro avance por sobre su independencia y ponen
condiciones para convivir. El antisocial evaluará si le conviene hacer convenio y planteará sus
diferencias. No andan con muchas vueltas; el parámetro de medición será el beneficio utilitario
del vínculo. El narcisista siempre tendrá más recursos que otras personalidades para afrontar
el vendaval intrépido con que atropella el antisocial. Aun así, con tal de conseguir éxitos y brillo
se deja engañar, convencido de que si el otro no llega a cumplir lo prometido pasará a ser
material de descarte. En las clases acomodadas es frecuente encontrar alianzas de esta
índole. Juntos comparten proyectos “non santos”, tienen tratos con personajes extraños y
relaciones de poder que cierran negocios al “fragor del champán”.
Grupo C
Trastorno evitativo de la personalidad
Las primeras descripciones de los caracteres evitativos estuvieron asociadas a la
esquizofrenia por la tendencia al aislamiento social de estos enfermos. Fue Schneider quien, a
mediados del siglo XX, delinea una psicopatía a la que denomina Personalidad Asténica:
“El paciente asténico toma sus funciones corporales como centro de atención. Todo esto se
debe al hábito crónico de autobservación... los sentimientos no parecen auténticos, las
relaciones sociales carecen de vida y se evitan”.
Krestschmer (1925) identificó dos carácteres opuestos por las marcadas diferencias en el
nivel de reacción: los individuos hiperestésicos y los anestésicos.
Dice el autor:
“En el tipo hiperestésico suele desarrollarse una antítesis muy acusada: Yo y el mundo
exterior. Existe un autoanálisis y una comparación constante con los demás. ¿Cómo puedo
impresionar a la gente?, ¿Quién me está haciendo daño?, ¿Respecto a qué debo perdonarme
algo? Son hombres con conflictos psíquicos continuos, cuya vida está compuesta por un
encadenamiento de tragedias.
Encontramos las cualidades de nerviosismo, excitabilidad, ternura, y sobre todo una
susceptibilidad sensitiva... se comporta de forma vergonzosa, tímida, desconfiada, como si
estuviese comprimido dentro de sí mismo. No son tranquilos de espíritu y bajo su apariencia se
atisba siempre una chispa de tensión interna que adopta un carácter complejo y crece a partir
de la acumulación de contrariedades diarias en la vida familiar y laboral, que se interiorizan y
jamás se habla de ellas”.
En la antípoda encontramos el carácter esquizoide: “Son poseedores de cierta insensibilidad
psíquica, embotamiento, falta de espontaneidad e imbecilidad afectiva”.
Fenichel (1945) sugirió el nombre de carácteres fóbicos para denominar a los individuos que
evitan constantemente las situaciones deseadas.
Karen Horney (1945) propuso el nombre de “personalidades aisladas”:
“Existe una tensión intolerable al relacionarse con otras personas y la soledad se convierte
básicamente en un medio para evitarla... Estos individuos sienten que los demás los miran, no
los toman en serio, no disfrutan de su compañía y, de hecho, los ignoran. Su autodesprecio se
añade a la profunda incertidumbre que abrigan sobre sí mismos y los hacen dudar
intensamente sobre las actitudes de los demás hacia ellos. Incapaces de aceptarse a sí
mismos tal y como son, es imposible que crean que los demás, conociéndolos a fondo, puedan
aceptarlos con un espíritu amigable y afectuoso.
Llegan a tener la convicción inamovible de que los demás simplemente los desprecian.
Según Beck (1990) Los pacientes evitadores pueden haber tenido una persona significativa
que haya sido muy crítica con ellos (padres, hermano, amigo). A partir de ahí desarrolla una
serie de convicciones como: “soy desagradable”, “soy diferente”, “no valgo nada”. También
desarrollan esquemas rígidos hacia otras personas: “No se ocupan de mí”, “la gente me
rechaza”. Beck aclara que no toda persona que haya crecido con una persona crítica a su lado
va a desarrollar un trastorno de este tipo. Las personas evitadoras deben generar un sistema
de creencias para explicar las interacciones negativas: “debo ser una mala persona para que
mi madre me trate mal”; “debo ser diferente o anormal, por eso no tengo amigos”; “¿si no
gusto a mis padres, cómo voy a gustar a otras personas?”.
Es probable que de niños las personalidades evitadoras posean una reactividad especial en
el Sistema Límbico que controla las respuestas de temor. De acuerdo a esta teoría (Kagan,
1989) los niños que presentaban conductas de inhibición y aislamiento en contextos extraños
tenían, en el estudio de este autor, más probabilidades de ser evitadores en el futuro. Quizá la
conclusión pueda resultar simplista, pero no peca de irrealidad. La experiencia clínica, la más
de las veces, nos pone en evidencia que el pasado de los sujetos evitadores no ha sido
demasiado feliz: timidez, vacilación constante, críticas severas, exigencias imperativas en
relación al trato social, a los estudios, a la práctica de deportes o al desempeño de acuerdo a
rígidas coordenadas de género. La mayoría de las personas tienen, dentro de un rango
tolerable, diferentes niveles de excitabilidad. Ya hemos visto que aun dentro de la normalidad
encontramos sujetos con una mayor sensibilidad para enfrentar situaciones nuevas, sobre todo
de índole afectiva, con cierto grado de temor e inhibición, así como existen otros que son más
audaces y menos asustadizos; tal es el caso de las personalidades expansivas (inmaduras).
Podemos pensar que los factores de tensión a lo largo de la infancia condicionan el
comportamiento neural al punto tal de establecer “de por vida” grados altos de respuesta
neurovegetativa, sobre todo del sistema nervioso simpático. La abundancia del
neurotransmisor noradrenalina podría ser la causa del estado de alerta, irritabilidad,
contracturas musculares, trastornos en el sueño, y los variados síntomas somáticos que sufren
los evitadores ante situaciones desconocidas. Imaginemos a un niño que pasa por las
condiciones adversas referidas en las que se destaca un entorno fustigador, dominante, que no
valora las expresiones propias de la niñez. Al llegar a la etapa de diferenciación sexual es
probable que incorpore pautas de género asociadas a la figura más abusiva de alguno de sus
padres, con la que se identifica y al mismo tiempo reniega. La angustia de castración (en la
teoría psicoanalítica), es la emoción más influyente en la resolución del Complejo de Edipo. Es
el miedo el que subyace bajo la trama incestuosa y que aleja al niño de sus progenitores para
no ser “castrado”. La resolución Edípica permite zanjar la ambigüedad de sentimientos hacia
los padres (ambivalencia afectiva), y fundamentalmente renunciar al “sí mismo enamorado”.
Miedo y resignación a las propias experiencias es la ecuación por la que todo niño “debe”
pasar para alcanzar la diferenciación como individuo sexuado. Así como se renuncia a las
vivencias organísmicas (los deseos y sentimientos propios), puede suceder, en otros casos,
que al terminar la fase Edípica, el niño no se identifique con el modelo sexual parental. Me
refiero a una incipiente rebeldía que defiende su propio sentir, que le dice “no” a la dominación
parental, al “molde” de identidad sexual. Es una falsedad pensar, a la luz de las nuevas teorías
de género, que el único camino posible es la identificación con un modelo sexual,
configurándose la experiencia subjetiva genérica de la masculinidad o la feminidad. El niño que
siente un deseo homosexual responde a lo más puro de la experiencia interna. No se
constituirá en sujeto renunciante en tanto y en cuanto no deje que los sentimientos hacia el
mismo sexo se repriman. Mi planteo, en estos casos, es inverso al entramado Edípico de
identificación. En líneas generales, si a algo renuncia el niño es a su propia experiencia para
acatar lo que se le impone desde afuera y no perder el amor de los padres. La otra alternativa
posible es la primacía y defensa de la propia experiencia, frente al avance de los esquemas de
dominación sobre la subjetividad en ciernes. Un niño que se “revela” a la influencia externa
tendrá mejores condiciones para la autoafirmación de su deseo sexual. Dirigirá entonces la
atención hacia sí mismo, respetará las sensaciones emergentes y si hay algo que deba
reprimir, difícilmente, al llegar a la adolescencia, seguirá reprimido.
En un sujeto evitador el deseo homosexual puede resultar un factor más de repliegue o una
oportunidad para valerse de un aspecto diferente de su personalidad. Si desde las otras áreas
el sujeto se siente incapaz para enfrentar las situaciones que demanden responsabilidad,
competencia, asertividad, es posible que logre reafirmarse a partir de un deseo sexual que
difiera del resto. En síntesis podría decir: “Defiendo mi deseo sexual porque en él asienta toda
mi personalidad”. Sexualidad consciente, decidida, organizadora y puntal de la confianza hacia
todas las áreas. Muchos homosexuales relatan las vicisitudes por las que han tenido que
pasar, sobre todo durante la adolescencia, para tomar las riendas de su deseo y llevarlo
adelante con coraje pese a cualquier impedimento. En los jóvenes temerosos semejante
osadía está destinada sólo a aquellos que aprenden a reemplazar (o compensar) el
sentimiento de inferioridad con “superioridad de género”, es decir, defender a capa y espada
su deseo sexual. Tal capacidad de buscar en la sexualidad un propulsor del desarrollo, no es
tan claro en la heterosexualidad por el simple hecho de que el deseo sexual no constituye un
problema sustancial. Si en el homosexual el peso de la socio-cultura recae en el propio deseo,
en la heterosexualidad lo hace en el cortejo. Los sujetos heterosexuales evitativos son los que
más sufren las reglas del flirteo; creen no poseer las condiciones necesarias para llevarlo a
cabo. Para el hombre o la mujer heterosexual temerosa, y mucho más en los evitadores
(trastorno evitativo de la personalidad), el cortejo amoroso genera tal grado de tensión que
inhibe, o imposibilita que otros recursos (Ejemplo: rasgos histriónicos) lleguen a compensar la
conducta aversiva.
A lo largo de la vida han aprendido a captar las señales del medio como amenazantes para
su frágil Yo. En los evitativos, a diferencia de los paranoides, las señales los afectan
indirectamente. No es que los demás se comploten en su contra (como en los paranoides),
muy por el contrario, para los temerosos el medio no los tiene en cuenta. La “amenaza” es
sentir la falta de confirmación o de valorización por parte de los demás. Saben que la
subjetividad social rechaza las conductas vacilantes y premia la afirmación. Para los
evitadores, la gente prefiere contactarse con sujetos extrovertidos, hábiles en lo social, con
buen discurso y un manejo grácil del cuerpo. Opinan que la mayoría de las personas tienen
rasgos expansivos y con ellos consiguen lo que quieren. Reniegan de las personas exitosas
que progresan haciendo uso de la astucia, la seducción y el poder de conquista. Respetan la
inteligencia, el saber, la curiosidad, la ética y los valores más profundos. Aun así, tiene que
estar muy seguro de que el otro no ha hecho uso de rasgos “profanos” para lograr sus
objetivos. De esta manera los evitadores construyen en los otros modelos de superioridad
basados en la liviandad para algunos y en la quintaesencia de la razón para otros. De los
primeros admiran (aunque les cueste reconocerlo) la facilidad para intervenir en las redes
sociales, sin cuestionamientos ni inhibiciones; la seducción a “flor de piel”; la energía y la
actitud corporal. Podemos deducir entonces que los evitativos establecen relaciones
ambivalentes con expansivos, histriónicos, vanidosos y narcisistas. Con el modelo “razonante”
tienen afinidad ideológica, pero envidian la capacidad para curiosear y tratar de comprender la
esencia de las cosas. Toleran y se llevan mejor con sujetos intelectuales, misántropos,
retraídos y obsesivos.
Los sujetos evitativos son de bajo perfil, nunca se los verá desplegándose despreocupados
frente a lo social. En reuniones, en eventos, o en cualquier grupo preferirán la retaguardia.
Desde allí podrán observar cómo “los otros”: los asertivos, los expansivos, los gráciles y
espontáneos hacen uso de sus condiciones naturales. La mirada sobre los demás suele ser
crítica, despiadada, cargada de resentimiento. Si se lo invita a participar se sentirán halagados
por el convite, disipándose los pensamientos desajustados. Es notable cómo las
personalidades temerosas y evitativas cambian cuando entran en confianza. Son una sorpresa
para los demás. Cuando los evitativos recuperan su imagen empobrecida, se reprochan el
haber actuado despreocupados y disfrutado de la situación.
Los temerosos y los evitativos se enojan con el mundo, pero les cuesta aceptar que son sus
propias miradas las que deforman la percepción que se obtiene del entorno. En algún momento
del desarrollo del trastorno se tornan egodistónicos, es decir, comienzan a tomar conciencia
del verdadero motivo del sufrimiento y piden ayuda. Otras veces son los síntomas que se
agregan al trastorno (ponerse colorados, sudoración, temblor, palpitaciones, diarrea, etc.) los
que ponen al descubierto la vulnerabilidad de base. Son sujetos con una importante reactividad
del sistema nervioso autónomo, lo que conlleva la aparición, ante mínimos estímulos
amenazantes, de síntomas neurovegetativos. De niños han padecido la censura, la frialdad
emocional y la crítica constante de parte de sus padres, incorporando los modos impuestos
como únicos e incuestionables. De esta manera comienza el lento proceso que aleja al niño de
su propia experiencia, desdeñando los deseos y sentimientos más íntimos. Con el tiempo
adquieren una visión del mundo desapacible y hostil. En las personalidades evitativas el
psiquismo no abdicará con facilidad ante las presiones del afuera. Sólo en los sujetos
esquizoides observamos tal grado extremo de alejamiento, con escasa reactividad psíquica
para defender la pérdida de las propias experiencias. Quizá las personalidades evitativas se
configuran merced a un bajo umbral de excitabilidad, que incita constantemente al sistema
nervioso, y que a pesar de la fuerte influencia del afuera, no se entrega fácilmente a los
imperativos externos. Dicho nivel de respuesta se expresa en forma de miedo, inhibición e
hipersensibilidad autonómica. Si en los esquizoides existe indiferencia y pasividad frente al
arrebato del afuera (sujetos anestésicos), en los evitativos la actividad psíquica encendida
impide la claudicación del individuo en relación al entorno (sujetos hiperestésicos). Su estar en
el mundo es una lucha por ser parte del mismo y no desvincularse. Tanto los evitativos como
los esquizoides comparten patrones de aislamiento. La diferencia fundamental radica en que
los esquizoides se retraen pasivamente, sin atisbo de defensa de sus capacidades intrínsecas
y, por el contrario, los evitativos, se arrinconan y esperan ansiosamente el mejor momento
para volver. Cada vez que a una personalidad evitativa se la incita a mostrar su valía, se ve
forzada a buscar en sí misma estrategias para afrontarla. Los resultados obtenidos se
someten a una crítica severa o se desechan por su escaso potencial. De esta manera se
establece un círculo vicioso con el medio: El Sí Mismo se torna incapaz para satisfacer las
propias demandas y el afuera un factor amenazante cada vez que convoque la presencia del
sujeto. La solución significará una nueva renuncia en la historia personal. Si siendo niño, para
asegurarse el amor de los padres, ha tenido que dejar al margen sus experiencias
organísmicas (en pos de introyectar las rígidas enseñanzas parentales), ahora, al comienzo de
la vida adulta se le impone una nueva responsabilidad: hallar refuerzos positivos para
constituirse como ser íntegro (independiente y libre). Por lo general la búsqueda es infructuosa.
Qué otra cosa le queda al sujeto más que recluirse, es decir, evitar (de ahí el nombre) las
circunstancias temidas. Imaginemos un joven con fuertes rasgos ansioso-temerosos que tiene
que concurrir a una cita amorosa, una entrevista laboral o estar al frente de una clase. Si trata
de encontrar firmeza en sus capacidades intrínsecas sólo hallará crítica y escaso poder para
convencerse de que puede afrontar la circunstancia. Si intenta dirigir la atención al entorno con
el fin de buscar apoyo, tropezará con la idea de que los demás sólo están para humillarlo y
poner al descubierto lo ridículo de su existencia.

Criterios para el diagnóstico F60.6 Trastorno de la personalidad por


evitación (301.82)

Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una


hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se
dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:
1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al
miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar.
3. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o
ridiculizado.
4. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones
sociales.
5. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de
inferioridad.
6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los
demás.
7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas
actividades debido a que pueden ser comprometedoras.

Subtipos Adultos
El Evitador Disfórico
Combinan rasgos evitadores y negativistas.
El comportamiento vacilante resulta de la lucha interna entre fuerzas opuestas que llevan al
individuo a desear, por un lado, la autonomía; y por el otro el temor a ser independiente. Los
rasgos negativistas lo sumen en la queja y en la demanda constante hacia los demás. Quieren
ser asistidos, cuidados, protegidos; pero al mismo tiempo se resisten y manifiestan conductas
humillantes o ataques de ira. Nada les viene bien, rechazan la presencia o se incomodan por la
ausencia de las personas del entorno. El repliegue que resulta del dilema anterior sirve de
protección a su debilitado Yo, siempre a la defensiva de impulsos que lo reducen a nada. Los
sentimientos de inferioridad, la vivencia de ineptitud o de minusvalía priman a la hora de definir
su personalidad. Envidian en los demás la capacidad de conquista, el altruismo, los
comportamientos espontáneos, la fuerza para llevar adelante las ideas, etc. No saben cómo
hacer para conseguir un mínimo de tranquilidad. La tendencia al desánimo, a la ansiedad, a los
arranques de furia, y el alerta precavido, son claras manifestaciones de la actividad disfórica.
Los evitadores disfóricos dejan la impronta del malestar en el ámbito de la cama. Primero
serán complicados a la hora de conquistar: La vacilación, el enfado cuando no se cumple con
sus deseos, los comentarios maliciosos en relación a otras personas, la conductas de
oposición, los caprichos, son todas formas de demostrar la inseguridad de base. El propio
cuerpo pasa a ser objeto de críticas despiadadas y de reniegos por leves cambios en su
figura, por ejemplo: algunos kilos de más, arrugas incipientes, estrías, y cualquier alteración
mínima, que en otros casos pasaría desapercibida. La tensión muscular y las piruetas torpes
son parte del juego erótico que ellos proponen. Quieren que los demás no los avergüencen,
pero harán lo imposible para dar la imagen de perdedores e inexpertos en el sexo. Al final todo
termina “a las patadas”, se plantan en medio de la relación y no hay quien los saque del estado
de ebullición. Se llenan de reproches y los irradian a los demás, tienen ataques de ira,
sorprenden con una sarta de ofensas y justificaciones a su conducta; pasan de ser víctimas a
victimarios, dejando un tendal de personas dolidas por semejante reacción.

El evitador fóbico (Millon)


Combina rasgos evitadores y dependientes.
En ellos la ansiedad social es el motivo que subyace a los comportamientos aversivos. Por un
lado desearían ser más resueltos en cuestiones interpersonales, espontáneos y con menos
interrogantes sobre su persona; pero no pueden. Viven tironeados por sentimientos de
minusvalía y el afuera se convierte en un bien difícil de conquistar. Es tal la dimensión
superlativa que adquiere el afuera, que se transforma en un objeto fobígeno anclado en la
problemática social. El evitador fóbico teme a las relaciones interpersonales o a cualquier tipo
de exposición en público: ir a un restaurante, viajar, preguntar en la calle, comenzar una
conversación, etc., se convierten en obstáculos casi imposibles de superar. A pesar de todo el
evitador fóbico sabe que necesita imperiosamente del afuera. Depende de él en la medida que
se constituye en un referente ambiguo de superación y de devaluación. El medio social actúa
como un modelo que lo desafía a superarse y al mismo tiempo lo somete a su arbitrio.
La reactividad del Sistema Nervioso Autónomo genera numerosos síntomas cuando los
evitadores fóbicos se exponen al objeto temido: sudoración, enrojecimiento de la cara, temblor,
diarrea, palpitaciones, etc.
En el terreno sexual ya hemos referido que las dificultades para el cortejo amoroso son las
primeras manifestaciones que dan cuenta de la falta de estrategias para la conquista. Se
sienten ridículos “copiando” formas ajenas, ya sea de amigos o estereotipos que aparecen en
los medios de comunicación. No saben cómo hacer para acercarse a la persona que les
interesa conocer. Si hacen el intento para desarrollar formas propias se sienten disconformes y
las someten a críticas feroces. Los que se animan un poco más “toman carrera” y lo vuelven a
intentar. Los más jóvenes, que perfilan como personalidades evitadoras, se amparan en los
fracasos de otros compañeros para consolarse.
Los adultos jóvenes tienen más posibilidades de superación del cuadro que los treintañeros
que han pasado por varias experiencias fallidas y siente tambalear un proyecto de vida en
pareja. Además, en este caso, la compensación con las historias de sus pares no llega a ser
suficiente para tranquilizarlos. Por lo general se cuestionan que aún están solos mientras sus
amigos ya han formado pareja y algunos ya son padres.
Este tipo de personalidades evitadoras presentan complejos de inferioridad, se sienten
incapaces para sentir y dar placer, y se convencen de la pobreza de medios eróticos,
incluyendo el tamaño del pene (síndrome del pene pequeño).

El evitador vigilante
Combina rasgos evitadores y paranoides.
La característica principal de este subtipo es la vivencia de amenaza constante de parte del
entorno. Si el paranoide está atento al daño potencial que los demás podrían provocarle, el
evitador vigilante sufre por el menosprecio del que puede ser víctima. Hay una consideración
especial a la mirada crítica de los demás, una especie de juez externo que califica cada uno de
sus comportamientos. Este tipo psicológico aprendió a lo largo del tiempo a aguzar la
percepción para poder captar las señales que no lo benefician y que son mayoría. Tienen una
capacidad increíble para “dar vuelta” las opiniones, los gestos, las insinuaciones de los otros, y
ponerlas en su contra. Finalmente consiguen lo que anticiparon: que sea mirado como un “bicho
raro”. El estado permanente de vigilancia le hace perder asertividad en otras áreas, ejemplo:
académicas, laborales, y por supuesto, interpersonales.
El comportamiento sexual está teñido de ansiedad: son excesivamente torpes en el cortejo y
más de una vez huyen ante la mínima señal de “rechazo” (un gesto seductor puede ser tomado
como una burla). Creen que no son merecedores del amor, intuyen que los demás jamás los
elegirían como pareja. Son desconfiados y están esperando los datos para confirmar las
hipótesis más desfavorables. No escuchan a amigos o a personas que quieren ayudarlos. Les
cuesta sobremanera tener confianza en las opiniones o buenas acciones de los demás.
Cuando consiguen atravesar la ardua conquista, van cediendo con algo más de entrega y
compromiso. Igualmente siempre está el fantasma que reaparece y le hace creer que el otro
está con él por conveniencia, para ridiculizarlo y abandonarlo, o simplemente porque es tan
perdedor como él. En el espacio de la cama la ansiedad hace de las suyas ocasionando
disfunciones, sobre todo eyaculación precoz. Como le sucede con frecuencia a los sujetos
temerosos confunden la ansiedad con el registro erótico. En síntesis. “Creen que están
calientes cuando en realidad están apurados”. Viven la sexualidad como un mero tramite que
deben cumplir para dejar conforme al otro y atenuar la vergüenza que les produce saber que
pueden fallar. Por tal motivo, cuando creen que están en condiciones de empezar, quieren que
todo termine lo antes posible, no sea cosa que si se prolonga el contacto se “note” la
incapacidad para sostener la relación y disfrutar de ella. Las parejas deberán afinar el nivel de
tolerancia, ser buenos y serenos tutores; sólo de esta manera los evitadores vigilantes podrán
relajarse y vincularse con el placer propio y el ajeno. Muchas veces los compañeros/as no
tienen paciencia, no están preparados o no quieren guiar el proceso de aprendizaje. También
puede suceder que exista un lazo afirmado en el amor y que las dificultades en el área sexual
generen culpa en el otro, carente de recursos o sin ganas para ayudar: “Yo lo quiero pero
siento que en esto no puedo darle una mano”. Hay parejas que reaccionan con violencia verbal
y hasta física ante la imposibilidad del evitador para cumplir con lo mínimo de un encuentro
erótico. En realidad, lo que más molesta es el lugar de víctima que suele ocupar el otro cuando
se siente herido o fracasado por la impericia para llevar adelante el contacto. A semejanza del
sujeto paranoide, proyecta la incapacidad en el otro: la pareja es la causa de sus males; quizá
si lo esperara, si le tuviera paciencia, si pudiera comprender en profundidad su problema,
actuaría de otra manera, en beneficio de la relación.

Trastorno dependiente de la personalidad


“En los sujetos dependientes centrar la propia atención y las actividades casi exclusivamente
con el fin de conseguir la aprobación y estima de los demás es una forma clara de
desequilibrio, situarse uno mismo en un plano secundario, dependiendo de los demás, o
adaptando la propia vida para satisfacer “sus deseos”. De forma similar, una falta de
inclinación a valorar a los demás y sentirse satisfecho sólo cuando se cumplen los propios
deseos es también una forma clara de desequilibrio” (Millon).
En los dependientes se dan los dos aspectos. El primero de ellos es aquel que da nombre al
trastorno y constituye su razón de ser: la dependencia. La persona se siente indefensa, sin las
condiciones necesarias para afrontar las situaciones más elementales; recurre entonces a
otros que le sirven de guías, verdaderos tutores de su existencia. Si evaluamos esta conducta
existe una clara dirección hacia los otros; han quedado fijados a esa polaridad, impedidos del
intercambio recíproco. Es esa falta de mutuo acuerdo, de equidad, que requiere toda unión, lo
que convierte al vínculo en disfuncional. Ahora bien, un sujeto dependiente somete al otro a la
presencia constante, a cubrir demandas que quizás no está preparado o no le place cumplir.
Es en éste punto en el que, paradójicamente la polaridad también se acentúa en el Sí Mismo.
Decía antes que los dependientes son egoístas. “Vos tenés que poder por mí”, “No me
abandones porque me muero”, “decime qué tengo que hacer y yo lo hago”, “yo te brindo todo,
vos hacé lo que quieras conmigo”. Los dependientes ponen contra la pared a la mayoría de las
personas exigiéndoles lealtad y presencia constante. Todo esto bajo una actitud pasiva,
solapada, excesivamente cautelosa y por qué no convincente. Se parecen a los narcisistas por
sus intenciones (inconscientes por lo tanto involuntarias) de utilizar a las relaciones para su
propio provecho.
Freud y Abraham abren el campo teórico para la investigación de estas personalidades que
Schneider más tarde llamó “de voluntad débil”. Estos caracteres, según los teóricos de
psicoanálisis, estarían fijados en la primera fase del desarrollo psicosexual, es decir la Fase
Oral, específicamente la Fase Oral receptiva. Durante el pasaje por esta primera etapa el
recién nacido habría recibido una carga excesiva de gratificación por parte de la madre o
cuidadores en el momento de la lactancia.
Fenichel (1945), autor de la obra Teoría Psicoanalítica de las Neurosis pone el acento en la
frustración y no en la sobrecarga de gratificación externa.
“El comportamiento de las personas con caracteres orales muestra con frecuencia signos de
identificación con el objeto del que quieren alimentarse. Ciertas personas actúan como madres
enfermeras en todas las relaciones objetales. Siempre son generosas y obsequian a todo el
mundo con regalos y ayudas”.
Karen Horney (1945) lo llama tipo “quejumbroso” y lo describe como:
“Muestra una notable necesidad de afecto y aprobación y una necesidad especial de un
compañero, es decir un amigo, amante, cónyuge, que cumpla todas las expectativas de la vida
y se responsabilice de lo bueno y de lo malo”.
Las teorías de “las relaciones objetales” y de “apego “ también han contribuido a entender
algo más de la personalidad dependiente. El apego es cualquier forma de comportamiento que
nos acerca a una persona a la que consideramos más dotada de fortaleza y sensatez. El
apego es fundamental en el crecimiento y la maduración del psiquismo ya que constituye la
regente de las primeras relaciones y promueve la configuración del Sí Mismo como una entidad
diferenciada de los demás. En los Dependientes la tendencia natural al apego no se dirige a un
individuo específico, sino a todas las relaciones en general. Tampoco la intención es sentir
seguridad junto a la persona querida, por el contrario, el objetivo de la unión es la asistencia, la
guía, la aprobación permanente por parte de todas las personas.
Millon (1977) proporcionó un serie de características del trastorno dependiente que fueron
discutidas por el Comité de Trastornos de la Personalidad del DSM III.
“Este patrón se tipifica por un temperamento pasivo-dependiente, cumplidor y por ingenuidad
social.
1) Temperamento pacífico: dóciles, no competitivas, evitan la tensión social.
2) Dependencia interpersonal: necesitan una persona fuerte a su lado que los cuide, sin ella se
sienten indefensos. Suelen ser personas conciliadoras y con gran capacidad de sacrificio.
3) Autoimagen inadecuada: Se perciben a sí mismos débiles, frágiles, ineficaces, con serias
dificultades para valorarse.
4) Poseen un estilo cognitivo que revela una actitud ingenua o benigna hacia las dificultades
interpersonales.
5) Déficit para tomar iniciativas. Prefieren una vida pasiva, sin que sucedan muchas cosas.
Huyen de los problemas.
6) Ansiedad cuando se quedan solos (en algunos casos la ansiedad con preocupación puede
ocurrir antes de que el hecho se concrete o bien acontecer porque se imaginan en soledad).

Quisiera referirme a la polaridad placer-dolor a la que Millon considera dentro del rango
“moderado”. Según mi modo de ver, existiría en los dependientes una tendencia a sostener la
polaridad dolor, justamente por los sentimientos de ansiedad que les produce la soledad.
Aunque se muestren afables, excesivamente serenos, agradables para condescender, en el
fondo sufren porque intuyen que la bonanza se terminará alguna vez. Este sentimiento de
displacer se da con más frecuencia en mujeres sumisas que han cumplido con la maternidad, la
crianza de los hijos, el cuidado del hogar y al llegar a la mitad de la vida están en condiciones
de darle un rumbo nuevo al destino. El argumento se repite: “Salí de mi casa para casarme, fui
de un solo hombre, crié a mis hijos y ahora no encuentro un rumbo”. Lo que se ha dado en
llamar “El síndrome del nido vacío”, que sufren la gran mayoría de las madres cuando sus hijos
se van, en las mujeres dependientes se ha comenzado a sentir desde el momento mismo del
nacimiento de la prole. Sin embargo la maternidad pone de manifiesto la intranquilidad que
subyace a la docilidad y la entrega. Quizá sea la única circunstancia que moviliza a estas
mujeres, al punto tal de salir a pelear por sus hijos sin ningún apoyo externo. La vivencia de
ansiedad de separación vuelve a las mujeres dependientes muy protectoras de sus hijos ya
que ellos, por mucho tiempo, pasarán a ser la razón de su existencia.
Los trastornos dependientes son más frecuentes en mujeres. Las fuerzas socioculturales
acentúan los rasgos de sumisión que se han comenzado a gestar en los primeros años.
También, al amparo del imaginario popular, la mujer dependiente pasa desapercibida. Será una
madre sacrificada, comprometida, contenedora. El rol de madre sirve para definir su status
femenino. Si es una buena madre, suficiente con eso. La mujer dependiente espera ansiosa la
maternidad. Es su motivo esencial, lejos de otras aspiraciones. Se sentirá frustrada si no
puede lograrlo, ya sea por causas biológicas o bien porque su pareja no quiere ser padre. En
este último caso, la mujer dependiente tiene pocas alternativas, o se somete a la decisión del
hombre o lo abandona. La fuerza de ser madre tiene la intención necesaria para darle envión y
conseguir lo que se propone. Por supuesto que la resolución del dilema estará supeditada al
grado de sumisión y al carácter de su pareja, quien puede coaccionar para que se haga valer
su decisión. Igualmente no son los casos más frecuentes, la mayoría de las dependientes
construye la familia con muchos hijos, a los que le dedicará lo que sabe hacer mejor: la entrega
absoluta.
En el hombre la evidencia del trastorno se pone de manifiesto en la incapacidad para asumir
responsabilidades de la vida adulta. Durante la juventud impresionan retraídos y poco
convincentes. El carácter afable los hace muy queridos, además son buenos compañeros,
siempre están atentos, prestos a la ayuda. Claro que las cosas no son tan felices si se tiene
en cuenta la crueldad de algunos pares, quienes, percibiendo la debilidad, pasan a ser el
blanco de cargadas. Es que un “hombre flojo”, aunque este sea un niño, no está aprobado en
el imaginario popular. Los niños con rasgos de dependencia, esquizoides y temerosos son los
que más sufren en los ámbitos escolares. Una niña apocada será mejor vista que un “nene de
mamá”. Los hombres dependientes con padres protectores, en buena posición económica,
tienen mejor suerte que los que están librados a sus propias fuerzas, quienes según hemos
visto, tienden más a desfallecer que a mostrar ímpetu y ambición. Muchos hombres
dependientes incorporan como propios los logros de sus mayores y repiten como loros los
argumentos que han escuchado a lo largo de la vida. Es así que muchas empresas familiares
sucumben cuando quedan en manos de personas que no tienen ni idea de cómo llevar las
riendas de un negocio. Si tienen una pizca de astucia y criterio de realidad podrán darse cuenta
de que es mejor dejar pasarle a mando a los más hábiles. Realizar acciones como estas
implica además de un riesgo, darse cuenta que hay otros que están mejor preparados, cosa
que puede generar o incrementar un fuerte sentimiento de minusvalía. Sucede que estos
jóvenes han sido “guarecidos” por sus padres en una morada construida por falsas creencias.
Para un padre exitoso, con buen status económico y social, tener un hijo inútil es tan
indecoroso como tener un hijo maricón. Como ya hemos explicado, seguramente lo primero va
a ser más problemático. Al fin y al cabo la homosexualidad no es sinónimo de ser inservible, la
dependencia en un varón, sí. Sumado a esto tenemos que considerar que la elección de pareja
también corre por cuenta de los padres. Ellos se ocuparán de hacer una selección entre las
candidatas y elegir la mejor para el siempre pequeño hijo, el “gurrumino”. Otra alternativa, por
la cual los rasgos de dependencia quedan ocultos, la observamos cuando los padres eligen
una candidata que tiene condiciones económicas suficientes como para que su hijo se aleje de
ellos y continúe bien protegido.
Imaginemos la sexualidad de los sujetos dependientes, siempre subordinada a las intenciones
de su partenaire. El mecanismo de introyección ha hecho que incorpore como propios criterios
ajenos (modelos de masculinidad y feminidad y por supuesto, formas estereotipadas de
vincularse sexualmente). Está claro que el compañero sexual es quien toma la iniciativa y dirige
las vicisitudes del encuentro, pero no olvidemos que esta direccionalidad puede no ser
absoluta, y los dependientes, con el afanoso deseo de satisfacer, consiguen hacer las piruetas
más complicadas. Uno intuye que la sexualidad de estas personas representa lo apocados que
son en la vida. Se nos hace difícil imaginar sus vidas eróticas si no es bajo el mando de sus
parejas más enérgicas. Pero paradójicamente, algunos dependientes pueden desarrollar
relaciones sexuales con variantes poco ortodoxas siempre con el fin de agradar y que el otro
permanezca “agarrado” al vínculo. Dentro de la dependencia se contempla tanto la pasividad
como las acciones que tiendan a reforzar la unión; es decir transformarla en un nudo cada vez
más cerrado.
Si el compañero gusta de otras variantes, al dependiente las aceptará, es más, aprenderá a
proponerlas o a sugerir repetirlas. Recalco que el objetivo es complacer las demandas de su
compañero sexual, no el mero placer personal. Aunque gocen y disfruten a pleno, la meta
siempre será cumplir con el deseo del otro. La dificultad para reconocer las propias
motivaciones los lleva a “sumergirse” en el mundo sexual de su partenaire. Los conflictos
aparecen si se pretende modificar al sujeto dependiente, pidiéndole u obligándole a hacer
cosas que él no puede hacer espontáneamente. En las relaciones en las que la mujer lleva “la
voz cantante”, y el hombre dependiente cumple con lo que la mujer solicita, no existiría
problema. Cuando las demandas femeninas pretenden romper el molde y reclaman que sea él
quien tome la iniciativa; elija el lugar; se vuelva romántico de noche a la mañana o se
transforme mágicamente en un Apolo, la relación puede volverse tormentosa. El resultado
(desfavorable para el hombre dependiente) se hace ostensible: pedidos insatisfechos, “como
mujer esperaba otra cosa de vos”, insultos, asignación de motes como “inútil”, “torpe”, y la
certeza (de parte de ella), de haberse equivocado al elegir, o lo que es peor, de que él
siempre fue así; y de que ella, ha dirigido, batuta en mano, el único instrumento de una ilusoria
orquesta. Tal estado de las cosas suele revelarse en el reencuentro de la pareja, después de
haber criado a los hijos. La decepción de la mujer es tan grande que la torna irritable, aún más
si ha entrado en la menopausia. Su malestar se irradia a otras áreas en las que comienza a
tener dificultades: trabajo, trato con la gente, organización en función a un proyecto, etc. La
frustración por llevar una pobre vida sexual hace muy difícil la vida en pareja. Las alternativas
son: “bajar la cabeza” y seguir, buscar ayuda profesional, separarse o buscar un amante que
colme las expectativas eróticas. La queja más conspicua de las mujeres con parejas
dependientes (y que en general compromete a todas) no sólo se refiere a la falta de
motivación masculina para iniciar el acto sexual, sino también a apuntar con toda la artillería a
la impericia de sus hombres, a la incapacidad para generar acciones “románticas”: programar
una linda cena, conversaciones insinuantes; juegos sexuales prolongados, poses de todo tipo,
inclusión de juguetes eróticos, muchos orgasmos, muchos y... una copa de champagne para el
descanso. Muchas aspiraciones para tan poca cosa. El choque con la realidad suele ser
mortal. Recién ahí se dan cuenta de que por muchos años han sido ellas las Juana de Arco,
las conquistadoras del amor, las que han tenido a sus pobres ineptos a su absoluta merced. Y
ahora, al llegar el tiempo de recambio, la torpeza, el desmaño de sus compañeros sexuales las
vuelve a la hoguera, para que se quemen con su propio deseo insatisfecho.
El abordaje psicoterapéutico del vínculo debe permitir bajar la desesperanza de las mujeres y
moderar las demandas; y a los hombres ayudarlos a no minimizar la situación, además
aprender recursos eróticos para complacerse y complacer a su compañera.
Hay relaciones en las que uno de los miembros (con rasgos disociales o antisocial) domina al
otro (con rasgos de sumisión o dependiente) y lo mantiene subordinado a sus decisiones. La
dupla encaja como una llave en una cerradura y la cerrazón puede durar toda la vida. En el
terreno sexual las personas dependientes se dejan avasallar por sus compañeros antisociales,
quienes cada vez, y con más osadía y brutalidad, los arrastran a territorios riesgosos:
prácticas sadomasoquistas violentas, promiscuidad sexual, intercambio de parejas no
consentidas. Ninguna de estas variantes se hace con el acuerdo tácito del compañero. El amo
decide y el esclavo se somete.
En otros casos es el dependiente quien, con el afán de aprender recursos para “sorprender”
al otro, sale a buscar nuevas experiencias. Claro que el grado de temeridad es mayor que en
otros sumisos, más miedosos o aferrados a la pereza. Estos sujetos se internan en terrenos
riesgosos. Ya no se conforman con la nota de la revista que en pocos tips revela las últimas
novedades para mantener conforme a su pareja. Tampoco se satisfacen con el libro de
autoayuda ni con los consejos de la amiga separada que “tiró la chancleta” y puede dar
cátedra de goce postmarital. Nada de eso. Quieren experimentar por ellos mismos: tener
variedad de fantasías, aprender cuáles son las prácticas más requeridas, saber qué cosa hace
tan disfrutable el sexo. Las novedades serán volcadas en la cama como un regalo, “un cuerno
de la abundancia” repleto de sensaciones, gestos grotescos con pretendida carga erótica,
juguetes de todo tipo, lencería de burdel y un maullido de gata lastimada más que caliente. El
resultado suele ser desastroso. El dependiente convierte la búsqueda de recursos en el afuera
en una pesquisa fuera de toda lógica. Cree que a su compañero todo le viene bien, “compra
todo lo que le ofrezco”, una especie de receptáculo de las acciones benefactoras del vínculo.
Sin darse cuenta pone al otro en la posición pasiva como él lo ha estado (y sigue estando) en
tiempos en que la bonanza sexual no merecía movimiento alguno.

Criterios para el diagnóstico de F60.7 Trastorno de la personalidad por


dependencia (301.6)

Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un


comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de
la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes
items:
1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo
consejo y reafirmación por parte de los demás.
2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su
vida.
3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la
pérdida de apoyo o aprobación. Nota: No se incluyen los temores o la retribución
realistas.
4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la
falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de
motivación o de energía).
5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás,
hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables.
6. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados
a ser incapaz de cuidar de sí mismo.
7. Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le
proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.
8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que
cuidar de sí mismo.

Subtipos de trastornos dependientes de la personalidad


El dependiente inquieto
Presenta rasgos combinados del trastorno dependiente y del evitador.
Bajo una apariencia sumisa, discreta, “serena”, esconden un estado de ansiedad, aprensión y
la certeza de ser abandonados. Temen perder el carácter “parásito”, el estilo de vida que los
sume en la más absoluta dependencia. Con ataques de ira y abrumadoras exigencias dan a
conocer al otro su profundo miedo a quedarse solos y además reclaman medidas urgentes
para recobrar la confianza y la serenidad. Ante tanta tormenta hasta el viento recula. Para la
pareja será difícil soportar el reciclado constante de la ansiedad de su compañero
dependiente. No existe tema que no ocasione disturbios, no hay ninguna maniobra de
acercamiento que calme el sufrimiento. La vida de la pareja se convierte en un infierno. A pesar
de lo extemporáneo de las reacciones, no están exentos de culpas; por lo general después de
cada embate, aparece el arrepentimiento. Saben que si continúan acosando al otro con las
demandas, finalmente conseguirán que sus intuiciones se transformen en realidad.
Estas personalidades aceptan las novedades sexuales con tal de favorecer las demandas
reales o imaginarias de los otros. El miedo es a la separación, que su compañero las
abandone (por aburrimiento o por quiebre del nivel de tolerancia), resultando un
comportamiento sexual variado. Esperan que sus partenaire les de un trato especial, que
reconozcan los sacrificios que tienen que hacer para mantener la pareja. Los dependientes
inquietos quieren poseer, tener la exclusividad del otro. Nunca están tranquilos. Su disturbio los
mantiene excitados y en un permanente estado de ambivalencia. Si el otro se acerca temen
perderlo, se cansará rápidamente de tanta cerrazón; si su compañero se aleja se confirma que
su destino es quedarse solo. Nada los tranquiliza. Los hijos, amigos, familiares también sufren
los pedidos insufribles de estas personas. Con el paso del tiempo el trastorno adquiere más
rigidez, sumando síntomas de la serie depresivo-ansiosa.

El dependiente dúctil
Suman rasgos de dependencia, histriónicos y masoquistas.
Estas personalidades se asemejan al trastorno histriónico acomodaticio. Gozan de un grado
extremo de sumisión, preocupación por agradar, búsqueda de afecto, contención y seguridad
por parte de los demás. Enfrentan el mundo con un sonrisa en sus labios, son serviciales y
conciliadores. Todo les viene bien con tal de que los otros se queden satisfechos. Su
apariencia afable y calma atrae a las personas, de quienes obtiene seguridad. Se
comprometen y aparentan ser responsables, pero al final no cumplen. Los demás aprenden a
conocerlos y a no reprenderlos por las dificultades que tienen para hacerse cargo de las
obligaciones. Serán buenos anfitriones, amas de casa ejemplares, buenos en actividades
sociales de escaso riesgo y baja asertividad. Las mujeres dependientes dúctiles encargadas
de eventos, de beneficencias y de algunos trabajos en equipo logran mejorar su performance
gregaria y reducir el temor a quedarse solas.
Los hombres dependientes dúctiles tienen menor aceptación en el medio dado que, como ya
hemos dicho, los rasgos de sumisión masculinos están devaluados respecto a los de
autonomía y seguridad. No obstante un hombre con estas características puede ser también
un buen servidor de la casa. Hay hombres homosexuales que a lo largo de la vida han
manifestado un comportamiento de sumisión, con alto grado de afabilidad y respeto por parte
del medio que los alberga (dado el carácter amable, dócil, bien dispuesto). Ellos buscan
parejas que les permitan continuar con el tipo de vida que se han acostumbrado a llevar; así
prosiguen con la agradable tarea de ocuparse de su casa, de organizar reuniones sociales o
simplemente de mantenerse al tanto de las vicisitudes de amigos y vecinos. No importa el
medio social: he tratado hombres dependientes homosexuales muy humildes, convencidos de
que sus obligaciones eran el cuidado de sus padres, hermanos, el servicio social, etc. Ni
siquiera se sentían atraídos por prácticas sexuales. Sus objetivos estaban diseñados para la
complacencia y la atención de los demás. Quizás estos hombres tengan más expresiones
amaneradas dado el contacto casi permanente que tienen con mujeres (madres, hermanas,
vecinas, amigas) y el poco roce con hombres que están gran parte del día fuera de la casa.
Además, las expresiones histriónicas contribuyen a dar una pincelada, por momentos
caricaturesca y en otros, graciosa, atrayente, resignados con gusto a ser confesores,
celestinas, “paño de lágrimas” de todo su entorno.

Dependiente infantil
Se ha dado en llamar el “Síndrome de Peter Pan”. Mezclan rasgos histriónicos (ingenuidad,
puerilidad) con los típicos rasgos dependientes.
Estas personas no quieren ser grandes, se resisten a afrontar la vida desde el compromiso y
la responsabilidad adulta. Huyen de todo lo que los instigue a dejar el cobijo de la juventud y
convertirse en seres independientes que llevan adelante lo que se proponen. Las motivaciones
han quedado ancladas en etapas infantiles: sólo les interesa ser contenidos, vivir a expensas
del medio, dejar que los demás tomen decisiones por ellos y minimizar los problemas. Los
rasgos histriónicos los tornan sujetos muy sociables, despreocupados, siempre “inventan”
maneras para escapar a los compromisos. Su desparpajo y la irracionalidad de sus acciones
son apreciadas por sus pares, quienes ven en estos “grandulones” un ejemplo de escepticismo
y resistencia a la ortodoxia de la adultez. Mal no viene recuperar la capacidad de soñar
despierto, jugar, ilusionarnos, imaginar, desligarnos por un instante de la presión que el entorno
nos impone; siempre y cuando no descuidemos la tendencia al natural a crecer, a captar la
vida con los ojos de la experiencia.
La vida sexual es rica y variada. No sufre los vicios, las clásicas “manías” de la adultez. Se
permiten jugar, está en su naturaleza, fuera de todo parámetro. Tendrán sexo cuando tengan
ganas de tenerlo y no por el deber de cumplir. La dependencia se hace ostensible en otras
áreas, no en la sexual. Por supuesto que la sumisión repercute en la vida social en general,
sobre todo para su pareja, quien tendrá que hacerse cargo (literalmente) de un “tremendo
pelotudo”, convencido de que la juventud es la meta del desarrollo.

El dependiente torpe
Este tipo de dependientes combinan rasgos esquizoides.
No tienen la frescura, la gracia de los inmaduros, aunque bregan por una vida libre de
responsabilidades. Quieren que los demás apunten para adelante, que marquen la dirección a
seguir; es obvio que así se dejan arrastrar por los proyectos y convencimientos ajenos.
Carecen de voluntad y están en el límite inferior de las capacidades asertivas. A diferencia de
los esquizoides, no quieren estar al margen de la vida social; la necesitan para sobrevivir,
sobre todo a las relaciones más cercanas.
En materia sexual ponen poco de sí. Más bien nada. Si son mujeres “se abren de piernas y
venga lo que venga” y si son hombres “montan como bestias” prescindiendo de caricias o
cualquier condimento erótico. La falta de intenciones, de novedad, el abuso del otro para que
haga y deshaga a su gusto, tornan aburridos y sosos los encuentros sexuales.

Trastorno obsesivo de la personalidad


Para la teoría psicoanalítica los caracteres anales u obsesivos responden a fijaciones
pregenitales que condicionan el modo de ser, quitando versatilidad y gestación de nuevas
conductas. Dicha “fijación libidinal” ocasiona una gran rigidez en la cognición, en el sentir y el
comportamiento; de tal forma que la persona actúa en todas las áreas de su vida con un
modelo probado de eficiencia, adaptándolo a todas las circunstancias que se le presentan.
Si en los obstinados los propósitos de control aparecen en forma de terquedad o caprichos
infundados, en los obsesivos existe una constancia en la percepción que les cierra el camino a
la versatilidad. La necesidad de cercar el mundo para impedir una expansión por demás
confusa y desordenada es su misión principal. Se vuelven atentos a los propios errores y a los
de los demás, a las fallas institucionales, a los yerros de las sociedades y a la injusticia del
mundo. Quieren solucionar los pequeños problemas y los más trascendentes con trabajo,
productividad, perseverancia, justicia y orden social. Creen en la obediencia a los modelos
socioculturales. Son sumisos; se dejan convencer por las figuras de autoridad y los logros de
otros. Desde muy niños aprenden a “ganarse la vida”; se instruyen en oficios, cumplen con la
escuela, se hacen cargo de los hermanos y algunos hasta opinan o dirigen el presupuesto de la
casa. No importa la clase social a la que pertenezcan, nunca podrán decir que fueron niños
mimados. Si nacen en un hogar humilde son obligados a salir a trabajar a corta edad. Los de
mejor clase social van a la escuela (jornada completa), hacen deportes, idiomas, computación
y deben aprender buenos modales según las exigencias parentales. En corto tiempo se
convierten en “adultos” responsables bajo la mirada vigilante de sus padres. Las niñas son
controladas del mismo modo que los varones, sólo existen diferencias en las tareas
respectivas al género. Construyen sus mundos subidos a andamios de leyes, estatutos, formas
instituidas, desprovistas de afecto. El mundo emocional queda al margen de tanta exigencia,
excepto la ansiedad que subyace bajo el ímpetu por la corrección y el perfeccionismo. Nada
debe quedar librado al azar. Si en los obstinados lo fortuito aparece de a momentos,
demandándoles algún tipo de control, en los obsesivos es un desafío permanente incorporado
a la forma de vida. No existen “ataques de obstinación”, expresiones agudas que lleven a
aprehender el caos. Son invariables, predecibles; constantes, respetuosos de cualquier código
o instructivo que ande por ahí; aman las listas, las grillas, el Office, el Excel, las plantillas de
papel, las líneas rectas; la rectitud en las acciones propias (por lo menos la apariencia) y las
ajenas, los juegos “inteligentes” como el ajedrez; los cálculos, las ciencias exactas, la buena
letra, la simetría, el café solo, el punto exacto de cocción del arroz y de la carne; el pescado
de los jueves, las milanesas del sábado, el asado del domingo; se comprometen por la
eternidad a lavar el auto el séptimo día de la semana, si es posible a las ocho de la mañana;
reniegan de la lluvia y de cualquier fenómeno de la naturaleza que altere sus planes, por tal
motivo saben de memoria el pronóstico día por día; llevan agenda, Palm, notebook o
simplemente un reloj pulsera con alarma; sabihondos de todo son excelentes ayuda memoria
para los demás; acopian información, les gusta sobresalir por sus conocimientos
enciclopédicos, técnicos o artísticos. Rechazan la idea trascendental del arte, la filosofía, las
ciencias humanas; pueden recopilar conocimiento para sostener sus posturas ortodoxas.
Gustan de la pintura figurativa pero no comprenden la abstracción, ni siquiera el arte
conceptual, menos que menos las instalaciones ni las performance. Son melómanos muy
informados: biografías, etapas del compositor, obras, movimientos que la componen, etc.;
pero no pueden responder a la simple pregunta: ¿Qué emociones te provoca la música? La
ropa será negra, gris, marrón, azul; el auto largo y cuatro puertas; son dúctiles en el manejo y
se quejan constantemente de la imprudencia ajena; nadie va a hacer las cosas como las hacen
ellos, con tal grado de cuidado y ajuste. Tiene ilusiones breves y posibles, andan a pasos
cortos, no se atreven, no se arriesgan, prefieren la parsimonia ansiosa al arrebato eufórico;
dan una imagen serena, de seres reflexivos, prudentes, amables, solidarios; pero como dice el
refrán “no todo lo que reluce es oro”; en el fondo están intranquilos, centrados en sus
elucubraciones, siempre insatisfechos, atentos a las faltas, llenos de dudas y contradicciones
que intentan acallar. Están fijos en la posición ambivalente que los tironea hacia ambos lados:
no se deciden a confiar en sí mismos o a dejarse llevar por el entorno. Si se vuelven hacia sus
capacidades se critican y nunca están conformes: se sienten sucios, superficiales, imperfectos,
perversos; si la dirección vira hacia los demás se sentirán juzgados, evaluados, dependientes
de un entorno impredecible. La mejor estrategia que tienen los obsesivos es ajustarse a las
normas impuestas (padre controlador) para ordenar la oposición interna (deseos, experiencia
organísmica). La estrategia del Yo será efectiva en tanto y en cuanto los mecanismos de
defensa mantengan “controladas” las pulsiones inaceptadas por la conciencia. En caso de
fallar el individuo se sentirá invadido por impulsos molestos (obsesiones) que lo llevan a realizar
acciones para acallarlos (compulsiones). En el Trastorno Obsesivo de la Personalidad la
persona reconoce su manera de ser y se halla conforme, agradecido por “no ser como los
demás”. No hay ideas intrusas ni actos presurosos para calmar la ansiedad patológica. La
rigidez cognitiva es la sólida trama subjetiva que sostiene el sentir y el accionar. Los obsesivos
perciben el caos del mundo, un desorden que sólo ellos, con ayuda de las instituciones de
contralor pueden doblegar. Tiene paño para hacerlo; desde los más tiernos años los padres lo
han hecho con él: moldearon sus corazones, frenaron los deseos y acallaron los hondos
sonidos de la infancia. En líneas generales se puede decir que los patrones adultos de la
personalidad repiten lo que han vivido en la niñez. Los padres hipercontroladores ejercen una
acción difícil de desafiar; sus preceptos son avalados por la sociedad como ejemplo de
educación. Creen que los hijos son una página en blanco que hay que llenar con la grafía de un
puño firme, decidido, sin miramientos ni dobleces sensibleros.
La vida emocional de los obsesivos es pobre, algunos lo consideran una gracia que les
permite afrontar las situaciones sin rodeos afectivos. El Yo encuentra el ardid para disociar en
la conciencia la representación del afecto. Por ejemplo: la representación hijo es antes que
nada un obligación parental, un motivo válido para descargar tensiones cada vez que el
vástago se somete a sus mandatos. El principal desvelo de estos padres es que sus hijos se
rebelen a sus designios, no ser escuchados, ser desafiados e ignorados. Cada vez que se
concretizan sus aspiraciones los padres respiran tranquilos: se habrá cumplido con la regla
estadística que organiza el mundo en “centrados” y “marginados”; “normales” y “anormales”;
“adaptados e inadaptados”. Las emociones quedan apagadas o relegadas a instancias menos
comprometidas; he visto obsesivos actuar en forma fría frente al dolor de un hijo y manifestar
emociones intensas con un animal. Las relaciones interpersonales no son menos conflictivas:
con sus parejas son celosos y quieren que ellas cumplan con las labores arbitradas por el rol
de género. Prefieren que sus mujeres se ocupen de las actividades de la casa y críen a sus
hijos. Tutelan y vigilan cada decisión que se toma en el hogar, no importa si es de crianza, de
presupuesto, de educación o de trato con otras personas. No se les escapa nada, por lo
menos lo que circula en la superficie; en cambio no saben detectar los meta mensajes, la sutil
corriente de comunicación que subyace a las palabras y las cosas. Después, cuando son
superados por acontecimientos adversos se preguntan y se culpan por la estrechez de miras.
¿Están en condiciones psíquicas para decodificar líneas de metacomunicación?: Creo que no.
La rigidez del campo perceptivo les impide un conocimiento más amplio de las circunstancias.
Uno de los objetivos de la psicoterapia es abrir y afinar los canales sensoriales. Las mujeres
obsesivas no se someten fácilmente a las pautas del rol de género. El hombre obsesivo puede
exigir a una mujer dócil o sumisa, respeto y condescendencia, pero le será difícil con una mujer
“del mismo palo”, es decir con carácter obsesivo. Ellas quieren definir su ambivalencia
apostando a la independencia. En este punto quisiera detenerme ya que existen contrastes con
el hombre obsesivo. Hemos visto que el hombre obsesivo se ciñe a normas sociales, morales,
éticas, que aprendieron siendo niños, soslayando sus necesidades y deseos más íntimos con
tal de no perder el “amor” de sus padres. El refuerzo positivo viene de afuera, no de la
validación propia de sus actos. Cuando son adultos volverán a reproducir la alianza con las
normas para atenuar la poca convicción que tienen sobre ellos mismos. En la mujer sucede lo
contrario, cuando son adultas el refuerzo positivo lo encuentran en ellas mismas, en la elección
de independencia. Con el paso del tiempo las mujeres se han ido liberando de los
condicionantes internos para encontrarse con sus necesidades. Lo que en los primeros
tiempos de la liberación femenina fue una osadía, ahora es una regla más a la que las mujeres
deberán atenerse para la realización personal. El hombre aún dirige la atención a los estatutos
externos que le dan solvencia e investidura de género; en cambio la mujer (devaluada por los
mismos códigos que exaltan la masculinidad) ha creado nuevas pautas que la favorecen. Las
mujeres obsesivas no quieren sólo ser amas de casa, siempre sonrientes, ocupadas en las
tareas del hogar y en la crianza de los hijos. Cumplirán con cada uno de los items de la
feminidad, pero agregarán otros, aquellos que por lo sedicioso de la propuesta estarán más
presentes en la subjetividad social actual, que en los anales históricos de esas mismas
sociedades. Si la mujer de hoy puede expresar sus deseos, pensamientos, opiniones, ocupar
puestos de jerarquía, intervenir en política, hasta llevar adelante la dirección de una Nación, las
mujeres obsesivas quieren ser parte de ese modelo exitoso. Ellas no sólo apostarán a la
autonomía sino que como nadie seguirán con los compromisos en sus hogares. Cambian al
niño y atienden por teléfono sus intereses laborales; están en sus oficinas y al mismo tiempo
confeccionan la lista para el supermercado. La ansiedad por conseguir más competencia en
sus trabajos, y las ocupaciones cotidianas, las vuelven tensas, irritables, con escasa tolerancia
a la frustración. Quieren abarcar mucho, agotándose en el intento; aun así son fuertes y
continúan sus aspiraciones. Como los hombres, siguen los lineamientos que rigen la realización
de tareas, con escasa capacidad para delegar. No son buenas productoras, se quedan en
detalles nimios. Son quejosas y siempre están detectando errores. Las mujeres obsesivas son
más cuidadosas de la apariencia que los hombres obsesivos. Gustan vestir a la moda y están
atentas a los cambios. Sobrias, elegantes, saben reglas de cortesía; las más sofisticadas
aprenden protocolo. Tienen ocurrencias inteligentes, viven informadas para no pasar por
ignorantes (las irrita mostrarse inexpertas en algún tema), son buenas anfitrionas; sonríen
aunque no tengan ganas, al fin y al cabo el recato y complacencia se remedian con las
“ganancias” personales. Como vemos, los cambios culturales de género benefician a las
obsesivas: se han vuelto más exigentes con los hombres, sobre todo en la cama; tienen más
control sobre la vida sexual, toman la iniciativa y demandan más compromiso. Como sus pares
masculinos obsesivos son torpes en el cortejo, dejándose llevar por las conductas que
aprendieron y que están lejos de las formas románticas que quisieran expresar. Las novedades
que cuentan las amigas, la frescura de los hijos adolescentes, la influencia de los medios de
comunicación y los nuevos modelos sociales, etc., son estímulos diferentes que aportan mucha
información a imitar. Ellas saben que las mejores condiciones seguirán siendo las naturales,
pero insisten en incorporar otras, que según el criterio actual serán más provechosas a la hora
de la conquista y de mantenerse jóvenes. Algunas renuncian a los cambios; no se sienten
cómodas con los nuevos estereotipos y vuelven al terreno más conocido. Mientras tanto
consideran que “se han expuesto a situaciones ridículas”. Es frecuente que luego se reprochen
y sientan vergüenza cuando recuerden su accionar en el encuentro. Una dama histriónica no
tendrá dificultades para incluir formas nuevas en el desarrollo de la conquista. Ellas manejan
“de taquito” las reglas del cortejo; la intuición es el motor inicial que “ajusta” el tono del lenguaje
verbal y no verbal. El cuerpo se moldea con una plasticidad pasmosa para adaptarse a los
estímulos percibidos. La respuesta es un comportamiento espontáneo, uno de los tantos del
abanico de alternativas que tiene la mujer histriónica. Las obsesivas quieren ser como ellas;
copiar sus gestos, la chispa, el buen humor, la sonrisa seductora, la amplitud gestual o el sutil
deslizar de sus manos. Están cansadas de repetir el clásico esquema de la damita pudorosa
que baja los ojos y se sonroja ante el pretendiente. Quieren tener en su boca las palabras de
la primavera y en cada región de su cuerpo el calor del verano. Si vuelven a sonrojarse será
por excitación y no por vergüenza. Creen que ya no les importa la compostura cuando en el
fondo sí les importa. No se puede ser camaleón cuando se nació oruga. El histriónico está
dotado de una ductilidad natural, han sido exhibidos desde niños como ejemplares de un reino
de Barbies; besos y cariños por doquier; cuerpo sin límites para los ojos de los demás.
Cuando las niñas histriónicas hacían sugerentes piruetas, las obsesivas estaban guardadas en
sus cajas de cristal, esperando la orden para dejarlas por un breve instante: salir, ver lo
descontrolado del mundo y volver al encierro. La seducción no se puede fabricar si no hay
materia prima, sobre todo el tipo de seducción que ellas pretenden. ¿Es mejor dejar las cosas
como están, que sigan siendo pacatas?, no lo creo. Hay que trabajar con la expresión natural.
Recordemos que muchas capacidades están reprimidas o se han modificado para que
muestren recato. Una mujer obsesiva obtendrá cambios favorables en la seducción y en el
acercamiento a un compañero sexual si reconoce las dotes propias, baja la ansiedad
centrándose en sí misma sin criticarse; aleja los pensamientos que suele subestimar o tildar de
“improcedentes” para una mujer, como el uso de palabras o gestos insinuantes. Deberá
concentrarse en acciones específicas y sostenerlas. Ejemplo: escribo y leo, tomo un vaso y
bebo, enciendo un cigarrillo y fumo, me acomodo el pañuelo y siento, charlo con una amiga y
escucho lo que digo, me maquillo y me observo, etc. La intención es hacer foco en la acción y
alejar los pensamientos críticos. No censurar las fantasías, generan la sensación de goce,
sobre todo cuando las imágenes incrementan la sensación de éxito en la conquista. Ejemplo:
verse al lado del hombre deseado, presentarlo en sociedad; imaginarlo desnudo, en la cama
haciendo el amor; contarle a las amigas, percibir la alegría de algunas y la envidia de otras;
todo sirve a la hora de disipar la crítica interna e impedir la prohibición de comportamientos
anhelados.
Si el hombre obsesivo da prioridad a la penetración tal cual lo ha aprendido, la mujer
obsesiva que ya ha pasado por la genuflexión obligada, ahora quiere más; ambiciona
encuentros que la hagan vibrar de la cabeza a los pies; quiere ser bien atendida. En este punto
pueden tornarse muy demandantes y si los hombres no responden con rapidez, llevarán las de
perder. Los compañeros sumisos sacarán conejos de la galera para complacerlas, los
expansivos y los histriónicos estarán a sus anchas: ¡al fin sus mujeres se han liberado!; para
los solitarios es mejor que sus consortes se vayan lejos con su locura; los celos serán un nuevo
motivo de preocupación para los paranoides; los narcisistas tendrán que aguzar sus
instrumentos ante la avanzada de sus parejas competentes; a los Borderline los desafiarán a
ser constantes, con ellos ocurre lo opuesto que en los demás casos: buena cama pero
incertidumbre en otras áreas; algo parecido sucede con los antisociales, hombres jodidos si los
hay, que engatusan a los ingenuas obsesivas ( y a todos los mortales) con promesas de vida
armoniosa mientras pergeñan sus actos maliciosos. Las mujeres con rasgos obsesivos se
apasionan con hombres muy masculinos, expresión del machismo vernáculo. Quizá la elección
de este tipo de espécimen no sea la inicial. De jóvenes prefieren varoncitos lindos, estudiosos,
de finos modales, y con un mínimo germen de ambición. No olvidemos que al comienzo de la
vida adulta cumplen con las reglas que la sociedad espera de estas damitas en flor. El desmán
vienen después, cuando responder a las normas iniciales no sólo es una antigüedad, sino un
serio motivo de frustración e inmovilidad. Quieren ser consecuentes con las normas actuales
que definen un nuevo perfil de mujer. En la búsqueda de novedades se encuentran con
hombres que cumplen con el ideal de la pasión, el arrebato y “el viaje a las nubes” de lo que
algunas hablan cuando son “montadas” por estos caballos sin rebenque. Dicen que la
experiencia es inigualable; atrás quedaron los hombres vacilantes, pequeños por donde se los
mire, con mirada triste, sudor ácido y un puñado de cheques sin fondo en la billetera. Quieren
la fiesta de la pasión. La obsesión por el cambio las vuelve aviesas, misteriosas, inquietas.
Creen que con inteligencia podrán “domar” a las fieras y tenerlas a sus pies. Muchas se
equivocan y se dan de bruces contra el piso, y no es una metáfora; caen bajo los golpes de
personalidades despiadadas. Prueban cazar a la fiera y son ellas las que terminan siendo
atrapadas. Es que la mujer obsesiva “no tiene calle”; le falta el roce social que suele poseer la
mujer histriónica (si no la tiene cuenta con capacidad perceptiva mayor; está más “conectada”
con le entorno) para darse cuenta del tipo de hombre que tiene enfrente. Si la mujer histriónica
decide quedarse y soportar la agresión es por motivos estructurales que van más allá del mero
cambio en la elección de un partenaire sexual. Cuando la mujer obsesiva reconoce que “las
sacudidas en la cama” no son gratuitas y se trasladan a otras áreas con alto costo personal,
social, laboral, se horrorizan queriendo dejar la relación lo antes posible, y bien que hacen.
Los hombres temerosos o con rasgos de eficiencia obstinada u obsesiva serán sus medias
naranjas al comienzo de la vida sexual y pueden seguir siéndolo si ellas no se avienen a los
cambios de la mitad de la vida o ellos no rompen con la coraza impenetrable de vacilación y
austeridad. Hay mujeres, no importa la estructura de personalidad, que por nada del mundo
permutarían la comodidad de las poltronas por una cama saltarina y bulliciosa. Seguramente
ellas se habrán preguntado si vale la pena la osadía. No creo que por mojigatas nunca se
hayan sentido atraídas por el misterio de la carne en bruto. Una pareja con estructura
hipersensible o con rasgos depresivos, aburren y dejan por el piso hasta el más mentado
Narcisista. Las mujeres obsesivas no saben qué hacer con los caracteres depresivos. El
desánimo de sus compañeros las irrita; no entienden cómo una persona no puede generar una
pizca de voluntad, dejándose aplastar por el peso del mundo. Tampoco los abandonan, no
soportarían la culpa por dejarlos a la deriva. Con los hombres sádicos las mujeres obsesivas
llevan las de perder, ocurre algo similar con los antisociales. La crueldad de los sádicos surge
más temprano, al comienzo de la relación, a diferencia de los rasgos disociales que aflorarán
una vez que la víctima haya caído en la trampa. Mención aparte merecen los hombres
negativistas en el mundo de las obsesivas. Comparten aspectos estructurales: un patrón
ambivalente de comportamiento, apariencia respetuosa y dócil (el negativista es más reactivo a
las circunstancias, se irrita con facilidad), sometimiento a la autoridad, pensamientos rígidos,
conductas impulsivas y una susceptibilidad general que lo vuelve “un resentido”. Entre los dos
se sacan chispas, sobre todo cuando la mujer pasa a ser el foco de las agresiones que los
hombres negativistas no puede descargar en otros vínculos (jefes, empleadores, roles con
alguna autoridad), o situaciones (vividas por ellos como injustas). El resentimiento, el odio, la
agresión de palabra y de hecho van dirigidas hacia sus parejas, quienes sufren el embate
violento y además saben que sus hombres pusilánimes jamás se atreverían, ni con el mínimo
gesto de ataque, a enfrentar a las figuras de autoridad. La mujer obsesiva puede compartir
con un hombre resentido o negativista la misma postura frente a las reglas sociales, el
rendimiento, la ambición, el sinsentido del ocio, la falta de plasticidad para adaptarse a los
nuevos contextos; pero no querrá tener a su lado “un blando”, un cobarde que se deja
“basurear” por los demás y que se hace “el macho” con ella o con los hijos. En la cama son
insoportables y como nadie buscan el detalle para armar una contienda. El lecho se convierte
entonces en un verdadero campo de batalla.
La historia del concepto de obsesión se remonta a principios del siglo XIX: Krafft-Ebing se
refería la pensamiento constreñido de los obsesivos con la palabra Zwang: Dicho término
adquiere un sentido más actual cuando nombra los fenómenos compulsivos. Freud y Abraham
describen los “carácteres anales” (con fijaciones sostenidas en la etapa anal del desarrollo
psicosexual).
Schneider (1923-1950) describe al tipo de Personalidad Insegura o Sujetos Anacásticos (del
griego Anancos; muralla, muro, pared). Es decir personas con severos rasgos de rigidez,
incertidumbre interna, “la corrección externa oculta una notable inseguridad interna”. También
agrega el autor: “ para el observador son personas bien vestidas, pedantes, correctas,
escrupulosas, todo ello con un exceso de inseguridad interna”.
Kretschmer (1918) los llamó “Personalidades Sensitivas” (término que para Millon nombra a
las personalidades Negativistas o Pasivo-Agresivas). Los individuos “Sensitivos” viven los
conflictos internos con gran aflicción, no permitiendo que la conflictiva interna aflore a la
conciencia. Son respetuosos de las reglas, de esta manera estratégica alejan sus
pensamientos inadecuados (sobre todo de índole agresiva y sexual), convirtiéndose en
amables, solidarios, moralistas y con afán de justicia.
Freud describe: “Estas personas se destacan por el orden, la parsimonia y la obstinación.
Ser ordenados abarca la higiene corporal como la fiabilidad y la rectitud en la ejecución de
obligaciones sin importancia; el contrario sería el “desorden” y la “negligencia”. La parsimonia
puede exagerarse hasta el punto de la avaricia y la “obstinación” puede aumentar hasta el
desafío con el que asocia fácilmente la irascibilidad y la reivindicación”.
El carácter de los obsesivos refleja el triunfo de los mecanismos de defensa: represión,
anulación y las formaciones reactivas que convierten las pulsiones “negativas”, sobre todo
aquellas de índole sexual, sádicas y agresivas, en un cuidadoso respeto por las reglas,
amabilidad, rectitud, moral, justicia y avaricia.
W. Reich (1933) deja constancia en sus escritos del “Carácter Compulsivo”. Considera que
los rasgos relevantes son: el sentido pedante del orden, el pensamiento rumiador, la tendencia
a la cavilación compulsiva y la frugalidad (mesura, prudencia); todos derivados del erotismo
anal. También hace referencia a la inaccesibilidad al mundo afectivo, oculto bajo una muralla de
defensas y controles que impiden o atenúan toda emergencia afectiva.
E. Fromm denominó “orientación a la acumulación” a la poca o nula capacidad que tienen
estos sujetos para contactarse con lo nuevo del mundo, de esta manera “acumulan” y protegen
obstinadamente lo que tienen: una reserva de pensamientos, reglas, comportamientos, sentido
del orden, expresión de afectos y acopio de dinero.
Gabbard (1944) los describe como perfeccionistas al extremo: “Parecen albergar la creencia
oculta de que si pueden alcanzar una etapa trascendental de impecabilidad, al final recibirán la
aprobación paterna y la estima de las que carecieron cuando eran niños. Estos niños suelen
crecer con la convicción de que nunca lo han intentado del todo y cuando son adultos sienten
que no están haciendo todo lo suficiente. El padre que nunca parece estar satisfecho se ha
internalizado como un Superyó cruel que siempre espera más de ellos.
Para los teóricos de la Escuela Cognitiva (Beck y Freeman) en los sujetos obsesivos las
alteraciones distorsionan el proceso de información: “Pensamiento dicotómico, es decir la
tendencia a evaluar las cosas desde el Todo o Nada, de-sechando todas las alternativas
intermedias. Esta tendencia es la que subyace a la rigidez obsesiva, a la postergación y al
perfeccionismo. Otra distorsión cognitiva en los obsesivos es la magnificación o el
catastrofismo; exagerando sobre todo las consecuencias de una imperfección o un error”.
Millon (1975) elaboró para la Comisión de Trastornos de Personalidad del DSM III las
siguientes características del trastorno obsesivo:
1) Afectividad Restringida: No parece relajarse, está tenso, sin alegría y severo. La expresión
emocional se mantiene bajo riguroso control.
2) Autoimagen Concienzuda: Se ve a sí mismo aplicado, cumplidor, eficiente, valora la
autodisciplina, la prudencia, la lealtad.
3) Respeto interpersonal: muestra una fidelidad inusual a las reglas sociales, prefiere las
relaciones personales, formales y correctas.
4) Constricción Cognitiva: Construye el mundo en término de reglas, normativas, jerarquías, no
es imaginativo, se altera por ideas y hábitos nuevos o pocos familiares.
5) Rigidez Comportamental: Mantiene un patrón vital bien estructurado, muy regulado,
repetitivo; refiere tener preferencia por un trabajo metódico, repetitivo.
Luego se agregaron las siguientes modificaciones:
Excesivo control emocional, preocupación por temas de orden, organización y eficiencia;
relaciones interpersonales convencionales; conformidad excesiva con las normas internalizadas
e indecisión.
Además este autor describe el patrón de afrontamiento de los obsesivos como ambivalente
pasivo (a diferencia de los negativistas que asientan en un patrón a ambivalente activo).
La ambivalencia es estar en el medio de las polaridades Sí Mismo-Los Otros. Ya hemos
visto que en los Sistemas Abiertos hay un movimiento constante entre ambas polaridades, tal
grado de movilidad permite encontrar los refuerzos positivos para Ser en Sí Mismos y en los
demás. Permanecer en el medio es no saber qué hacer; si valorar los propios recursos o
incorporar los que provienen de los demás. Los obsesivos resuelven semejante dilema
existencial anulando la autovalía, sometiéndose a las reglas provistas por los otros. Este tipo
de ambivalencia se denomina pasiva. La anulación de las propias experiencias para ser
desplazadas por los mandatos del afuera será una constante que se inicia en la más tierna
infancia y persistirá a lo largo de la vida del sujeto obsesivo. ¿Se curan, se moderan? Como
todo Trastorno de la Personalidad las modificaciones en las líneas de desarrollo
(neurobiológicas, sociales, familiares, culturales) han encontrado caminos alternativos a la
maduración sana. La complejidad de dicha opción determina que se movilicen defensas para
sostener la integridad del Yo y la adaptabilidad del individuo al medio, esto genera conductas
estereotipadas y una disposición perceptiva a captar los estímulos que menos puedan alterar
la fragilidad psíquica. El concepto de “cura” tiene significado médico y consiste en lograr la
restitución total, volver al estado anterior al pathos. Este término no se puede trasladar a la
psicología: la noxa está incluida en la personalidad o, como ocurre en este tipo de trastornos la
misma personalidad está “enferma”, la configuración ha tomado esa disposición anómala que
modifica la manera de captar “el mundo”, de sentir y de responder a él. El abordaje de los
cuadros obsesivos de la personalidad permite atenuar el malestar que les provoca el excesivo
control, centrarse en los propios recursos y expresarlos, bajar el grado de obstinación y
acentuar el lado placentero de las cosas. Sabemos en estas personas la incertidumbre por los
pequeños hechos los “vuelve locos”, esmerándose a no dejar nada librado al azar. La gente
que los rodea hacen uso de consejos o recomendaciones para separarlos del anclaje en tierra:
“para qué tanta exigencia si al fin y al cabo te vas a morir”, “disfrutá que cuando te quieras
acordar no vas a poder”, “para qué tanta obsecuencia a la empresa si cuando ya no sirvas te
dan una patada y al olvido”.
Una de las complicaciones de los obsesivos es sumar cuadros clínicos: gastritis, úlceras,
eczemas, colon irritable, patología cardiovascular o bien patologías psiquiátricas del Eje I del
DSM IV-TR: Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG), Episodio Depresivo Mayor, etc.
El TAG es uno de los cuadros que pueden montarse sobre el Trastorno de Personalidad
Obsesivo. Los criterios de diagnóstico del TAG consisten en la aparición, como mínimo durante
6 meses, de múltiples preocupaciones por una amplia gama de situaciones: hogareñas,
laborales, familiares, académicas, etc., acompañado por un estado interno de inquietud
(expectación aprensiva), consistente en una molesta sensación de que “algo funesto va a
suceder”, la certeza de ser sorprendidos por un hecho aciago que comprometerá el día, o la
continuidad de la vida. No se sabe por dónde vendrá el golpe fatídico; el sujeto se predispone
a enfrentar la adversidad y el organismo hace otro tanto: contracturas musculares, insomnio,
sobresaltos, dificultad en la concentración, en la atención, irritabilidad y fatiga fácil.
El TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo) expresa el fallo de los mecanismos de defensa en
su tarea de mantener reprimidos los impulsos anómalos, inaceptados por la la conciencia. Si
en el Trastorno Obsesivo de la Personalidad las pulsiones irritantes se mantenían ocultas por
las férreas defensas (Anancos), aquí las soluciones de continuidad de los diques de contención
se dejan atravesar por las fuerzas inconscientes, quienes sacuden la conciencia o Noción de
Yo en forma de ideas, pensamientos, imágenes o impulsos intrusos, que se “meten” en el
capital de ideas del sujeto (Obsesiones), generan ansiedad y activan comportamientos o
Compulsiones (de orden, verificación, simetría, sexuales) con la finalidad de bajar la tensión o
bien impedir un mal mayor (pensamiento mágico: “ debo lavar con antisépticos los baños sino
mis hijos se contaminarán”). La ejecución de dichos comportamientos se hace bajo un
exhaustivo orden (Rituales) que hacen perder muchísimo tiempo comprometiendo las
actividades diarias de las personas (trabajo, estudio, cuidado de los hijos, deportes, etc.).
Los episodios depresivos mayores se presentan con ansiedad (disforia), irritabilidad,
desgano, tristeza, una notable pérdida de interés por las cosas e ideas de prejuicio. El
malestar depresivo no llega a “tumbar” al obsesivo quien pretende seguir con las exigencias
diarias; al no poder concretarlas aumentan el malestar en forma de reproches y conductas
auto punitivas, además con el “ojo avizor” quieren seguir controlando, volviéndose quejosos,
demandantes, insoportables y provocando en los demás la sensación de impotencia o de estar
cometiendo algún error, tal cual como sucede cuando están vigorosos, con todas las luces
iluminando el afuera.

Criterios para el diagnóstico de F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de


la personalidad (301.4)

Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e


interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al
principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de
los siguientes items:

1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los
horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.
2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de
acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado
estrictas).
3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de
ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes).
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores
(no atribuible a la identificación con la cultura o la religión).
5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor
sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera
algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación.

Subtipos de trastorno obsesivo de la personalidad


El obsesivo conformista
Combina rasgos obsesivos y dependientes.
Son individuos sujetos a las normas imperantes y a las que están en desuso, pero él les sigue
encontrando algún atractivo para apegarse a ellas. Definen la vida a partir de pautas, de
convenciones sociales y no hay nada novedoso que les llame la atención. Las cosas deben
hacerse de determinada manera “porque así está escrito en algún lugar, por estatuto o por
tradición”.
Son conservadores al extremo y tratan que los demás se avengan a su propuesta. No
imponen a la fuerza sus “verdades” como los sujetos paranoides, sólo marcan las tareas cómo
deberían hacerse según su punto de vista. Igualmente mantienen un perfil bajo cumpliendo con
las expectativas de los demás. Tienen baja estima; cuando no pueden atenerse a las reglas
ponen en duda sus capacidades y se sienten inseguros, por tal motivo se saben de memoria
leyes, normativas, además de poner el acento en lo que se da por sentado, en el sentido
común y en la lógica popular.
Las instituciones: familia, clubes, iglesia, empresas, organizaciones gubernamentales sirven
de “pasamanos” para que puedan asirse. Les cuesta afrontar situaciones nuevas y, por
supuesto, asumir riesgos.
Bajo la fachada congraciante, respetuosa, formal se esconde un ser temeroso de sus
impulsos, rebelde, con tendencia a transgredir las normas y enfrentar a las figuras de
autoridad. Los más controladores (defensas eficaces) ni se enteran de los torbellinos que
subyacen en su interior, sin embargo tienen conciencia del grado de tensión que les provoca
mantener el carácter. En esta línea de continuo que puede desembocar en el TOC,
encontramos sujetos en los que las fuerzas inconscientes encuentran alguna vía de salida en
forma de impulsos, arranques de ira o desbandes sexuales. La emergencia de pulsiones
rechazadas por la conciencia genera culpa y la necesidad de contenerlas, aun así el sujeto
puede quedar a merced de dichas fuerzas y sentirse compelido a pensar o a realizar acciones
improcedentes para su Noción de Yo. En este caso la persona se alía aún más a los sistemas
externos de contención, pudiendo encontrar en ellos alivio a las emociones más primarias.
Paradoja mediante las religiones dan consuelo a través de creencias inciertas que, trasmitidas
con convicción, la fe convierte en realidad. Parece una contradicción que los obsesivos, que
son el paradigma de la certidumbre, establezcan alianzas con dogmas que carecen de
evidencia. Para el resto de los pensamientos se necesitará “constancia de cuerpo”,
delimitación del objeto en un fenómeno real y tangible; en cambio para cuestiones de fe: “no se
discute, simplemente es así”. Los nuevos movimientos religiosos ecuménicos, las reglas de
cambio que surgen de unos pocos Concilios no les interesan: quieren y defienden la ortodoxia.
No le vengan con propuestas revolucionarias, menos que menos a hablar de minorías sexuales,
aborto, o fin del celibato. Quieren rigidez. La moral no puede ser un objeto pasible de
modificaciones temporales. En este punto se parecen a los paranoides duros pero se
diferencian en la necesidad de que los demás participen de sus convicciones. Los paranoides
siempre estarán prestos a dar a conocer sus ideas rayanas al fanatismo; en cambio los
obsesivos pocas veces comunicarán sus creencias, o bien lo harán a las personas de suma
confianza.
La experiencia sexual puede manifestarse de dos maneras: o se atiene al comportamiento
general de rigidez o “tiran la chancleta”. Los sujetos más acartonados, convencidos de los
beneficios que le otorga la fidelidad a las normas, poco pueden hacer para disfrutar de un
encuentro sexual; en realidad hacen menos de lo que se proponen. Cada región que se toca,
cada gemido o caricia tiene un mapa, un itinerario mental que la precede. Nada debe salirse de
las reglas permitidas. Pondrán suma atención en la penetración obviando los juegos
preliminares y toda práctica que se aleje de la postura para la procreación. Las compañeras
sexuales deberán ser muy apocadas y se les está vedado pedir, por acuerdo previo o bien por
convenio tácito. Si ellas rompen alguna de las reglas convenidas no sabrán qué hacer para
responder al pedido, es seguro que se irriten o se guarden la frustración y se alejen fingiendo
distracción cuando se les pide tener un nuevo contacto. Afrontar diferencias en el
comportamiento sexual que ponga en duda sus atributos masculinos es un motivo de
preocupación. No se está cumpliendo con la ley general de la cultura que establece que un
hombre, amén de cualquier problema, debe demostrar sus capacidades para la penetración.
Por tal motivo los obsesivos no son indiferentes a los problemas sexuales. La frialdad afectiva
y el bajo perfil los asemeja a los esquizoides, sólo que estos jamás sentirán que no cumplen
con las normas impuestas, menos las de la sexualidad porque nunca se han sometido a ellas.
Los obsesivos, obsecuentes si los hay, vivirán cada frustración sexual con ansiedad creciente.
La inquietud interna, el desasosiego y la duda los llevará a consultar con distintos
profesionales, curanderos y afines, con el fin de lograr una solución. Deben recuperar una
virilidad sujeta a las normas generales de la masculinidad y no a sus propios deseos. Si espera
que los demás “curen” la falta de estímulo, la impotencia y la carencia de arrebato, está
perdido. Un vasodilatador (“viagra”), puede mejorar su erección, pero jamás le dará el atributo
de “buen amante”, o lo menos “un amante correcto”. Hace falta trabajar los esquemas
cognitivos y sensibilizar el cuerpo a los estímulos erógenos. Sólo así, gradualmente, podrá ir
entregándose al placer.
Las mujeres obsesivas conformistas, que ni se les cruza probar algún cambio, aburren a sus
maridos (siempre y cuando éstos no sean obsesivos también, cosa que no es nada raro). Se
abren de piernas y se dejan penetrar mientras descubren que se ha quemado la lamparita del
techo o apreció una nueva mancha de humedad. Un gritito desgarrado indica que todo terminó
y así hasta la próxima vez, que puede ser mucho tiempo después. Es mejor que los maridos no
insistan; ellas tendrán buenos motivos para argumentar que los hombres, en ése punto, son
diferentes de las mujeres, y ellas, jactándose de la diferencia, dirán que han podido doblegar a
las fieras.
Los obsesivos que ya no pueden controlar los deseos inaceptados por la “conciencia moral”
se sumen en deliberaciones internas, rumiaciones y vueltas complicadas del pensamiento. El
deseo es tan fuerte que no acata pensamientos obsoletos, ineficaces y risibles para la
“superada” conciencia. Pretenden volver a las etapas previas en las que las cosas eran tan
llanas y áridas como un desierto de sal. Ahora bien, cuando pierden el control, todo es
diferente. El deseo es fervor, calentura que los lleva a coger a pesar de cualquier intento de
censura, temor o duda. Los hombres se desbocan por otras mujeres (y también por hombres),
pero traerán “calladitos” y con cara de nada las buenas nuevas a la cama, en forma de
fantasías y de cambio de poses. Si sus mujeres los acompañan y vislumbran esos atisbos de
apertura el contacto será venturoso. Si se horrorizan no harán más que impedir los cambios y
sus maridos vivirán con culpa lo que tendría que ser placentero. Recordemos que tanto las
mujeres como los hombres obsesivos carecen de tacto para decir las cosas, provocando dolor
y conflicto. Si ellos no son complacidos y no se reconoce el intento de versatilidad en temas
sexuales optarán por buscar afuera lo que no se les brinda adentro. Dar un paso en ese
sentido es de un gran esfuerzo para los obsesivos en general. Las relaciones fuera de la
pareja están teñidas de remordimiento y culpa, especie de flagelación interna cada vez que se
internan en estos terrenos desconocidos del amor. Claro que, cuando le encuentran el gusto,
se les hace difícil controlar los deseos y las ganas de estar más tiempo juntos con la nueva
pareja. Los obsesivos no gustan de los encuentros fugaces, “el toco y me voy”, el sexo
express. El conocimiento de la otra persona es fundamental para bajar el temor, la
incertidumbre y por supuesto la culpa. Para su concepción de la “trampa” la fugacidad de un
acto lo asocia a lo perverso, la estabilidad se parece más a lo determinado por alguna ley
popular. Ser “picaflor” no los libera del control. Ahora tendrán que ser muy cuidadosos,
extremar el grado de perfección para no revelar el engaño. Revisan una y mil veces los
bolsillos, no dejan a mano números telefónicos, ni e-mail comprometedores; cada acto está
milimétricamente planeado y no deben quedar rastros. Pero, desgraciadamente, el obsesivo no
tiene la calle, la chispa y la aventura de un antisocial, ni la frialdad para contar una mentira de
los paranoides; ellos no saben mentir, la torpeza les sale por los poros: Se enredan en
explicaciones, se mueren de ansiedad, tiemblan y tartamudean como un ladrón de gallinas
frente a un ejército apuntándolo. Las esposas entran a sospechar cuando sus maridos dejan el
traje y la corbata gris por ropa informal y colorida; dejan de escuchar a Wagner y se
emocionan con Luis Miguel; y cada domingo, en vez de lavar el auto como siempre lo han
hecho, lo llevan a un lavadero lejano “porque es más barato”.
Si la elección es homosexual, se olvidan en el bolsillo el ticket de compra de un par de
zapatillas importadas que nunca llevaron a sus casas, comienzan a nombrar a un “amigo”, “un
compañero de la secundaria” que súbitamente aparece en su vida, “como caído del cielo”; de
un día para otro saltan de la lírica a la música disco o al pop; dejan el football del domingo por
el tenis, o la visita a un museo de arte contemporáneo, y se animan a reemplazar la loción after
shave por una fragancia de Versacse o Jean Paul Gauthier. Los obsesivos, y sobre todo los
conformistas, tendrán muchas dificultades para tomar una decisión y elegir la nueva relación,
preferirán mantenerla en el anonimato, un secreto que, a pesar de los errores al ocultarlo,
nunca se atreverán a revelar. Cuando le “agarran la mano” a la situación, la organizan de tal
manera que no dejan ningún ribete sin contemplar. Es destacable el poder que tienen para
controlar lo incontrolable, para convertir la revolución del cuerpo y el alma en un proceso casi
natural. En general, a la mujer, le resulta más complicado mantener oculto un affaire, excepto
aquellas que tienen una vida independiente y no son “controladas” por sus esposos. Igualmente
es un desgaste que, sumado a las demás actividades del hogar, les resulta insostenible. Las
obsesivas tienen la resistencia de la obstinación y una vez que atravesaron la barrera de la
trasgresión a las reglas no quieren volver atrás. Se separarán si están muy persuadidas de
que el nuevo compromiso afectivo mejorará su calidad de mujer. Por primera vez se convencen
de que el cambio puede provenir de lo más temido y resistido hasta el momento: la infidelidad.
Una vez que se deciden lo hacen con todo: si los deseos postergados son homosexuales es
posible que se entreguen a la nueva relación e intenten emular los códigos del vínculo
heterosexual. Al poco tiempo se darán cuenta de que las nuevas leyes obligan al cuerpo a una
participación más activa, totalizadora, sin demandas de procreación. Aun así la mujer obsesiva
homosexual vive más pendiente del afuera. Oculta su nuevo amor, se cuida de no hacer
“gestos hombrunos” por un temor irrelevante a convertirse en otro estereotipo: pasar de ser la
mujer suave, delicada, virtuosa y sacrificada a una marimacho boca sucia, celosa, indolente y
con olor a sudor.

Obsesivos puritanos
Combinan rasgos obsesivos y paranoides.
Las manifestaciones del trastorno inciden notoriamente en el medio; existe tal grado de
convicción, de certeza en sus pretendidas verdades que quieren imponerlas a los demás, sin
contemplación ni reparos. Son inflexibles en temas morales, religiosos, políticos, sobre todo los
primeros. Tienen una apariencia de extremo puritanismo, austeridad, formalidad, que genera
temor o rechazo en las personas. No les gusta que le lleven la contra y pueden reaccionar con
ira frente al disenso o a conductas que no comulguen con sus reglas. La trama paranoide les
hace ver señales de amenaza donde no las hay, son fríos y se alían a ideologías o dogmas. La
diferencia con los paranoides puros es, fundamentalmente, que estos atribuyen los males de
su vida a las malas intenciones de los demás y jamás se cuestionarán sus pensamientos y
acciones maliciosas, más bien serán justificadas. Los obsesivos aparentan un comportamiento
de una dureza extrema; sin embargo en su interior se debaten pulsiones sexuales, sádicas,
agresivas intensas que pugnan por salir. Las pulsiones inaceptadas encuentran brechas en el
carácter (sobre todo bajo estrés) y el sujeto no puede contener la urgencia de los impulsos por
transformarse en acto; es así que aparece la bestia, una especie de Mr. Hyde que asusta, no
tanto por el impulso, sino por lo insólito de este tipo de reacción en una persona “tan correcta”.
La vida de las allegados al sujeto obsesivo puritano es un infierno. Tienen que ajustarse a las
exigentes normas patriarcales (el subtipo es más frecuente en hombres), nada se puede
discutir y menos que menos transgredir. Las compañeras o esposas sufren por la falta de
cariño que se les dispensa. La llegada de los hijos atenúa tamaña angustia, refugiándose en la
atención y el cuidado de los mismos. El paso del tiempo, y el crecimiento de los vástagos las
reencuentra con sus postergaciones, y por sobre todas las cosas, con la severidad y la cara
de “culo” impresa en las arrugas de sus maridos. Los hijos adolescentes tienen más
posibilidades de romper el orden instituido, si bien muchos sucumben en el intento, otros se
plantan y exigen cambios. Los jóvenes más hábiles no van al choque, se los “compran” con
pequeños actos. Como todos los obsesivos en el fondo son niños rebeldes aplastados por la
autoridad y el control excesivo de sus padres. Los hijos (sobre todo los menores) “captan” la
ambivalencia de sus rígidos progenitores; por un lado obedecen y por el otro los seducen con
sutiles gestos de rebeldía. Si los hermanos mayores no han podido con la autoridad del padre,
el pequeño será el protegido, el complacido en sus caprichos.
Las compañeras de los obsesivos puritanos soportan el constante retallar de las normas en
sus oídos: Las obsesivas acuerdan con la forma que ellos imponen y rechazan de sus
conciencias cualquier idea de separación. Las sumisas toleran todo, bajan la cabeza y se
someten a la austeridad sin chistar, amparándose en la crianza de sus hijos. Una de las
complicaciones que rompe con la esperanza de estas mujeres es la infertilidad. Como la
Yerma de Federico García Lorca andarán por los áridos campos buscando consuelo para su
dolor.
En los obsesivos encontramos esa dualidad que hace de la cama un campo de represión y
de goce, con ribetes “sádicos o perversos”. Si no pueden con la moral, seguirán siendo
insoportables a la hora de tener sexo: poco deseo, falta de erotismo, frialdad emocional y unos
pocos movimientos para justificar que el sexo es un “mal necesario”. En cambio, el obsesivo
puritano también puede encontrar en la cama un ámbito para la expresión de sus agitadas
pulsiones internas. El contacto sexual los vuelve ansiosos y por qué no, libidinosos. No saben
desarrollar un cortejo romántico- erótico, lo dejan de lado o tienen comportamientos bruscos,
algunos crueles, como si la persona fuera un desconocido a la que hay que “poseer”. Parecen
movidos por una fuerza interna irrefrenable, incisiva, con una enérgica carga de bestialidad. El
sexo será “salvaje” y puede tener condimentos “perversos” como sadismo u otro tipo de
“novedades” sin consentimiento del otro. Pueden obligar a revelar fantasías, a usar “juguetes”
desprovistos de todo erotismo, a tener penetración anal por la fuerza, etc. A la hora de
concretar los impulsos sexuales emergentes son despiadados; luego buscarán alguna pauta
para justificar las conductas “impropias”: “los hombres somos más sexuales”, “a las mujeres
hay que tenerlas contentas”. Otras veces, cuando contemplan los riesgos de su desenfado
prefieren pagar por sexo y sentirse “libres” para desplegar sus fantasías: “con mi esposa no
puedo hacer lo que hago con una puta”, se repiten para sí. Contratan sexo y se sienten
culposos por hacerlo. Quizás, si lo hicieran con sus mujeres, la institución matrimonio les da el
derecho de hacer las cosas dentro de la ley. El acto mercantil de consumir sexo los sume en el
“pecado”. A pesar de todo “cuando le encuentran el gusto” los deseos sexuales son más
fuertes que los frenos morales y se animan a prácticas más riesgosas como el
sadomasoquismo. Algunos de estos señores abandonan por un rato la investidura de
corrección y puritanismo y se sumen en prácticas rechazadas de cuajo por su conciencia
moral. En el juego sadomaso prefieren el rol masoquista, así como lo han hecho en la infancia;
se dejan humillar, golpear, gritar, controlar por las directivas de la dominadora. El “como si” del
acto sadomasoquista se convierte en un ritual que necesita un marco de orden, como si el
sujeto restringiera (defensivamente) la práctica a un ámbito, a un personaje (dominatrix) y a un
escenario que lo tiene como protagonista. Quizás por eso prefieren repetir los contactos en el
mismo lugar, con una persona a la que ya conoce. La apertura en algunos lugares del mundo
(Inglaterra, Holanda, Francia y también, mucho más modestos y ocultos, en Buenos Aires) de
lugares especiales para las relaciones sadomaso, ayudan a las personas que gustan de estos
contactos, a encontrar un ámbito específico para el “como si” de la dominación o la sumisión.
La doble vida que pueden llevar los obsesivos puritanos suele incluir también otro tipo de
relaciones más peligrosas y dañinas: las paidofilias o pedofilias. El sujeto se ve compelido por
los impulsos incontrolables a tener contactos con menores: niños o prepúberes. Más de una
vez, hemos visto o leído noticias que hacen referencia a sujetos con una doble moral, ejemplo,
sacerdotes, que valiéndose de su investidura: respeto, caridad, contacto con niños privados de
afecto, promueven acercamientos carnales y amenazan a la víctima con abandonarlos y
retirarles su ayuda si llegan a contar algo de lo sucedido. En los obsesivos puritanos la
conducta parafílica indicaría la salida de impulsos patógenos, excesivamente controlados, más
que un plan larvado o poco manifiesto de seducción para que la víctima caiga en su trampa,
como ocurre en el parafílico “puro” con una estructura perversa de base. En los obsesivos al
fallar los mecanismos de defensa, que desplazan a “cuarteles de invierno” a las fuerzas
nocivas para el Yo, estas salen en forma de arrolladoras conductas; la presencia de placer las
torna más difíciles de ser intervenidas por la lógica de la razón, causando el descontrol y
haciendo trizas la tan mentada moral. Los profundos sentimientos de culpa y los
cuestionamientos internos, hacen al sujeto la vida insoportable. Los mecanismos de control no
sólo no pueden contener los arrebatos impulsivos, tampoco logran mermar el padecimiento
moral, el ser juzgados por su propia conciencia. No pudiendo con sus conflictos internos se
sumen en la depresión o hacen intentos de suicidio para terminar con el padecimiento. Los
parafílicos perversos “puros” no se cuestionan demasiado las consecuencias morales de los
sucedido. Bajo la sombra de la doble moral pergeñan sus planes. Las fuerzas pulsionales que
abruman a los obsesivos y los hacen sentir a merced de ellas, se transforman en los
parafílicos “puros” en la parte miserable, oscura de sus vidas; continuidad lógica entre el bien y
el mal, entre el amor platónico y el perverso, entre la moralidad y la inmoralidad. Ellos, como
ninguno, saben cómo mimetizarse en las instituciones familiares, educativas, familiares, para
encontrar un marco de buena apariencia a sus prácticas. Hay plena conciencia del acto, pero
lo llamativo es el grado de represión y de negación de las conductas; no son indiferentes a lo
que hacen, sólo (y no es poco) recubren los hechos con un velo de poca importancia, de
pequeñez, de “acá no pasa nada malo”, y hasta argumentan incomprensión por parte del
entorno. Lo observamos claramente en el discurso de los paidófilos; pareciera que en sus
descargos quisieran decir “lo sucedido está mal para las reglas imperantes, mas no puedo ser
imputado por desamor”. La sutil trama que tejen alrededor de sus víctimas es vista por ellos
como un acto de amor: protección, ayuda económica, consejos, educación, afecto, todo
aquello que un adulto puede brindar a los niños con amor no carnal, ellos lo convierten en una
especulación, un engaño, un agravio que dejará al niño marcado para toda la vida. Muchos
paidófilos (de base perversa) han sufrido acoso en la infancia, a diferencia de los obsesivos
puritanos quienes han padecido la brutal censura de los impulsos propios, necesarios para la
socialización; el contacto con uno mismo; la formación de una conciencia rectora pero dúctil; el
mundo emocional (sentimientos y pasiones) y el deseo sexual.
Otra de las conductas sexuales que pueden tener los caracteres obsesivos, cualesquiera de
ellos, aunque llaman más la atención las formas “puritanas” porque están reñidos con lo que
predican a viva voz, es la relación con travestis y transexuales.
Los contactos tienden a ser puramente carnales (sin embargo algunos precisan generar un
vínculo) y van precedidos por una intensa excitación con fantasías de penetrar o ser
penetrado. La decisión, como todo comienzo, no es nada fácil: pensamiento rumiante,
insomnio, intento de refrenar las ganas, dificultad para compartir lo que les pasa con las
personas cercanas o el terapeuta. Como sucede en todo obsesivo (y obstinados) una vez que
se aferran a un objeto que les da placer o algún tipo de certeza, abandonarlo será un esfuerzo
enorme. Cogen con todo el temor, toman más de los recaudos sugeridos, se arriesgan a ser
descubiertos, soportan los propios cuestionamientos, nada será tan temido como el desapego
al objeto deseado. Se someten a las reglas de la fuerza erótica, el deseo es en ellos una
necesidad imperiosa. Como en ningún otro estilo o trastorno de la personalidad los obsesivos
representan la lucha entre el bien y el mal, entre el impulso y el control. Quizás los orígenes se
remontan a lo más pretérito del alma humana, a aquel momento cumbre en el que el hombre
es tentado a desobedecer la regla y entregarse al placer.

Obsesivo mezquino
Combinan rasgos obsesivos y esquizoides.
La avaricia es uno de los siete pecados capitales que más rechazo social genera, no sólo por
acaparar posesiones, sino también por la actitud codiciosa, la miserabilidad: “contar las
moneditas” y guardarlas como grandes riquezas. Los obsesivos mezquinos se aferran a sus
frutos monetarios y a todo aquello que signifique un rédito meritorio por los provechos
obtenidos; así se van alejando de los demás con sus mercancías bajo el brazo y están atentos
a que nadie ose quitárselas. Por otro lado los demás huyen o se burlan de su comportamiento.
La avaricia además de repulsión produce humor. Junto con la lujuria y la gula son los tres
Pecados Capitales que más chistes o situaciones hilarantes provocan; sin embargo La Lujuria y
La Gula se asocian al exceso de placer, a tomar del mundo lo mejor que se le ofrece: la
comida y el sexo; en cambio en la Avaricia existe un profundo desagrado, un malestar que
protege al individuo del acecho del mundo.
El avaro es visto como un ser oscuro, especulador, poco fiable, astuto, frío, desaliñado,
solitario. Francamente la imagen que los demás se hacen de la persona egoísta es correcta.
No podemos esperar grandes ropajes ni una mirada franca, ni sonrisas elocuentes. Su aspecto
es gris, los gestos medidos, la mirada escurridiza, la alegría fingida y calculada (con una
comisura ríen, con la otra calculan) y el discurso siempre rozando, expresamente, o no, temas
de dinero. Shakespeare inmortalizó magistralmente en Shylock (El Mercader de Venecia) la
figura de un cicatero incorregible; y Moliere hizo lo suyo con el maravilloso Harpagón. La vida
de los obsesivos mezquinos encuentra un marco de control en los bienes acaparados.
Defenderán con uñas y dientes lo que han conseguido y no dejarán que nadie comprometa su
patrimonio. A diferencia de los otros obsesivos que viven acomplejados por impulsos internos
de desorden y puntualmente sexuales, estos tipos psicológicos mantienen un estilo de
corrección, formalidad y parsimonia para ocultar los verdaderos impulsos de saña con el
mundo.
Las parejas deberán acostumbrarse a rendir cuentas día a por día de los gastos del hogar y
extras, además de ajustar el magro presupuesto. La avaricia brota desde el comienzo de la
relación; se sabe desde un principio que “sacarle un mango” al compañero es tan peliagudo
como hacerle brotar una gesto sincero.
El cortejo es bien miserable y dejan “pagando” (literal) a más de una. Lo que en el comienzo
puede ser tomado como una virtud, “Ahorrar para asegurar el futuro”, al poco tiempo, sobre
todo después de haber traspasado el umbral del altar o de un lugar para convivir, se torna un
infierno. A pesar de todo las parejas se empeñan en sostener que “es preferible el ahorro al
despilfarro”. Hay escasas situaciones de placer, se guarda dinero por temor a desgracias
futuras, no para el disfrute. La idea de lo funesto, de la noticia desastrosa ronda las cabezas
de estos obsesivos como un resabio del temor que habrán sentido siendo niños frente al poder
de sus padres.
No tienen mucho interés en tener contactos sexuales. Recordemos que los impulsos
contenidos no son de índole sexual, por lo tanto no son amenazas para el Yo; sí lo son las
pulsiones agresivas, rebeldes, desafiantes y las vivencias de incertidumbre. No se meten con
las vidas ajenas, viven encerrados en sus mundos austeros. Se irritan cuando alguien tiene la
osadía de querer saber cosas de su vida, sobre todo cómo y cuánto han acopiado. Si sus
mujeres no están enteradas de todos los bienes que posee, guardarán el secreto hasta los
papeles de divorcio o hasta la tumba. Estos hombres rectos, de dudosa hechura, despiertan un
halo de misterio en los demás; extrañas figuras solitarias que miran de lado y con esos ojos
suspicaces ruegan no ser molestados, no sea cosa que se despierte el espíritu maléfico,
derrochón que tienen en su interior.

Obsesivo inquieto
Combinan rasgos obsesivos y negativistas.
La lucha interna que sufre todo obsesivo entre los impulsos o emociones y el control de las
mismas se acentúa en este subtipo. No pudiendo frenar la emergencia de las fuerzas internas
motivadoras del “desorden” se sienten embargados por ellas, manifestándose en un carácter
irritable, quejoso, a veces tímido e inseguro. No cuentan con las defensas necesarias para
hacer frente al embate pulsional o bien éste es tan intenso que traspasa cualquier contención.
Están siempre malhumorados y se irritan por cuestiones banales, pudiendo ser agresivos de
palabra y hasta de hecho. No miden la importancia de los sucesos, todo los sobresalta de igual
manera. Algunos intentarán mostrarse serenos y dispuestos, pero se ven superados por
reacciones inadecuadas. Son magníficos padres para hablar de reglas de convivencia, pero a
la hora de poner en práctica sus dichos sucumben frente a la realidad de sus
comportamientos. En este subtipo inquieto vemos claramente cómo el dilema obsesivo se
muestra en su máximo esplendor al no poder superar la posición de ambivalencia.
Las personas del entorno no saben a qué aspecto atenerse, si al controlado o al inquieto.
Quedan tan perplejos como ellos frente a sus propias reacciones y a los cambios de planes.
Al comienzo de un trabajo están vacilantes, luego, al adquirir experiencia se van
acostumbrando a las actividades asignadas y, si no hay imprevistos, ganan en competencia,
mas no en excelencia. Tampoco serán premiados por buenos compañeros o por solidaridad.
La intensidad del conflicto interno consume la energía necesaria para otras acciones más
placenteras. Terminan el día exhaustos y se dejan caer vencidos, agotados de luchar con sus
propias fuerzas. La cama se convierte en el objeto deseado para terminar con los dilemas
internos. De contactos sexuales poco y nada, la cama está para el descanso del cuerpo y
fundamentalmente de la mente; ese mundo de ideas encontradas, de deseos en pugna, en
constante problema.
Cuando se deciden a “hacer el amor” parecen impulsados por el “fin del mundo”. Los urge la
descarga de las tensiones sexuales antes de que se avive la inseguridad. Se valen de esos
escasos momentos que no están sometidos a las dudas, para acceder a los placeres
postergados. Esperar esos “claros” en el camino de la vida en pareja suele ser una sacrificada
tarea. Hay pocas alternativas para las compañeras de estos obsesivos: tolerar o irse. Las
mujeres que los acompañan presentan rasgos sumisos, temerosos, y hasta histriónicos. Las
primeras saben esperar, sus bases estructurales las dotan de una paciencia admirable; en
cambio las histriónicas pondrán el grito en el cielo cada vez que ellos se deciden y hacen tan
corto el placer (ansiedad, eyaculación precoz, disfunción eréctil). Estos sujetos como los
negativistas “queman amigos, parejas, y terapeutas”; las personas se cansan de tantos
altibajos y poca constancia en sus acciones. Finalmente no saben a qué atenerse y se sienten
no queridos.
Son resistentes a los tratamientos: desconfiados, dudan de sus propias capacidades para el
cambio y de la idoneidad del terapeuta. Pueden comprometerse a realizar un tratamiento de
pareja pero su actitud es por lo general belicosa y displicente.
Cuando los impulsos tienen carga sexual se sienten invadidos por “fuerzas endemoniadas”
que intentan conducirlos por caminos irreverentes. Todo impulso sexual requiere una censura
mayor por la connotación inapropiada de los mismos. Socialmente no es lo mismo ser
“iracundo” a ser “degenerado”, ser un “viejo quisquilloso y malhumorado” a ser un “viejo verde”.
Luchan para no quedar embargados por el instinto sexual y salen perdiendo. El conflicto puede
durar mucho tiempo, mientras tanto su pensamiento rumia un sinnúmero de soluciones para
dejar de sentir la fuerza “pecaminosa”. Durante esa etapa se vuelven taciturnos,
ensimismados, parecen más calmos; sin embargo no lo están, en su interior se lleva a cabo el
debate entre los argumentos “inmorales” contra un quórum compuesto por los padres y otras
figuras e instituciones significativas. Como los obsesivos conformistas e incluso los puritanos
estos también pueden tener una “doble moral”, aunque el contraste no es tan notorio, como lo
dice su nombre, los obsesivos inquietos están lejos de la extrema formalidad de los anteriores
y la carga libidinal toma la dirección del desorden generalizado y no exclusivamente del deseo
sexual.
Otros trastornos fuera del cuerpo principal del DSM IV
Trastorno negativista de la personalidad
Las primeras descripciones aparecen en la obra de Kraepelin (1913) quien se refiere a un
tipo de personas con una marcada ambivalencia que los hace comportar de forma vacilante y
contradictoria.
Bleuler (1924) habla de Personalidades de “ánimo irritable”: insatisfechos con todo, pasan
por la vida mostrando sus heridas.
Schneider (1923/1950) los denominó “depresivos malhumorados” y dice: “Estos individuos
tienden a ser fríos, egocéntricos, malhumorados y ariscos. Son rencorosos y maliciosos. Son
obstinadamente pesimistas, se alegran de que las cosas vayan mal. No suelen pensar nada
bueno ni promisorio para nadie”.
Los teóricos del psicoanálisis hacen un aporte significativo para entender estas
personalidades. Los orígenes del trastorno se remontan a la etapa oral, de ella resultan dos
carácteres: El Masoquista y el Melancólico oral-sádico. El primero procede de la etapa oral de
gratificación en la que existe identificación con la madre permisiva. En la etapa ulterior de
“mordedura” aparecen sentimientos de hostilidad y celos; dice Abraham:
“En el estadio de mordedura incorpora al objeto y lo destruye. La actitud ambivalente del Yo
hacia su objeto empieza a crecer. Por lo tanto podemos decir que en el desarrollo libidinoso
del niño, el segundo estadio (fase oral sádica) marca el comienzo de un conflicto de
ambivalencia, mientras que el primer estadio puede considerarse preambivalente.
La ambivalencia de la vida instintiva envuelve al melancólico-oral sádico en conflictos graves
con sus objetos de amor, pudiéndola encontrar en cualquier aspecto de la vida emocional y
extendida a todos los seres humanos”.
Menninger (1940) describe al oral sádico de la siguiente manera: “El componente sádico se
desarrolla en la fase oral tardía. Y este sadismo en lugar de la dependencia pasiva hace que el
carácter oral sádico tardío sea el opuesto caracterológico del carácter oral temprano. La
reacción básica es la desconfianza pesimista del mundo. El mundo todavía le debe a la
persona la oportunidad de vivir; pero en vez de verlo de manera optimista aquella tiende a
culparlo de cualquier cosa que le suceda. En vez de acomodarse se vuelve arisca,
despreciativa y petulante. En vez de sentirse en paz con el mundo, tiende a encontrarle todo
tipo de defectos. Estas personas pasan por la vida creándose enemigos en vez de amigos y
culpando a los demás por sus ineficiencias... Se convierten en individuos malhumorados,
descontentos y de temperamento infeliz”.
En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) del año 1952
aparece con el nombre de Trastorno agresivo de la personalidad; diferenciándose tres
subtipos: El Pasivo agresivo “puro”, el pasivo dependiente y el agresivo. Las tres formas
podían darse en una misma persona en forma alternada. En versiones posteriores (1980) se
retuvo sólo la forma “pura”, en cambio el tipo Pasivo-dependiente se incluyó en la Personalidad
dependiente y el agresivo en el Trastorno antisocial.
Whitman y colaboradores (1954) quienes realizaron un estudio comparativo entre pacientes
con trastorno pasivo-agresivo y pacientes psiquiátricos ambulatorios, concluyen: “en estas
personas la agresión es inhibida por la culpa interna o el miedo a las represalias externas; se
produce entonces una regresión, una vuelta a la dependencia y a la pasividad en el
comportamiento. La culpa por un papel pasivo, culturalmente inaceptable conduce a la
hostilidad”.
Beck y Freeman (1990) se refieren a las creencias más frecuentes: “Necesito autoridad para
proporcionarme cuidado y apoyo”, frente a “Necesito proteger mi identidad”. “Los
pensamientos de las personas con Trastornos Negativistas reflejan su negativismo, mal uso de
la autonomía y la necesidad de seguir el camino de menor resistencia posible.Las respuestas
más frecuentes consisten en oponerse automáticamente a las demandas en vez de evaluar si
quieren satisfacerlas. Vacilan entre pensar que los demás se aprovecharán de ellos y que no
son de fiar”.
Los pacientes negativistas hacen una interpretación negativa de los acontecimientos, aún los
que son neutrales y los positivos.
Desde una perspectiva humanista-existencial Malher (1983) caracteriza al negativista como:
“La persona tiene comportamientos que demuestran indefensión y necesidad del otro,
acompañados con estallidos temperamentales. Se comporta de una forma pasiva
enloquecedora que varía desde la ira levemente disimulada hasta una aparente cooperación.
Son negativistas, obstruccionistas, testarudas, aunque siempre de forma indirecta e
irresponsable. Se muestran superficialmente cumplidores y aquiescentes, sin embargo
refunfuñan y se quejan”.
Millon, en 1975, propone las siguientes características para delimitar el trastorno:
1) Irritabilidad afectiva: (está tenso, es fácilmente alterable y su estado de ánimo es variable;
afirma que es provocado con facilidad y no tolera la frustración).
2) En el comportamiento tiende a llevar la contraria (suelen mostrar comportamientos
obstinados, pasivo-agresivos, petulantes y tristes, y suele encontrar fallas a todo; obtiene
cierta gratificación en desmoralizar, socavar y obstruir el malestar ajeno).
3) Descontento con su autoimagen: (Ejemplo: dice sentirse incomprendido, no apreciado y
desvalorizado por los demás; suele sentirse pesimista, desilusionado con la vida).
4) Mecanismos de control deficientes: (Los pensamientos y las emociones fugaces son
expresados impulsivamente, sin modulación alguna; los estímulos externos provocan
reacciones rápidas, caprichosas y fluctuantes).
5) Ambivalencia interpersonal: Asume papeles conflictivos y cambiantes en las relaciones
sociales, en especial los de aquiescencia dependiente e independencia asertiva; sus
impredecibles y vacilantes comportamientos provocan un agudo malestar y exasperación en
los otros).

Actualmente el Trastorno Pasivo Agresivo/Negativista de la personalidad no figura en el


cuerpo principal del DSM IV, sino en su apéndice.
Cualquiera que haya estado cerca de un Trastorno Negativista de la personalidad, aún más,
si ha tenido que convivir, lo recordará de por vida: constantes reniegos, enfados, malos tratos,
culpas y reproches, irritabilidad y estallidos, constituyen lo más conspicuo del cuadro. Nadie
sabe qué desean en realidad. Aparentan una cosa y resultan otra; esgrimen rebuscados
argumentos para ocultar los pensamientos maliciosos, sobre todo hacia las figuras de
autoridad, o bien se comportan como obsecuentes y conformistas. Las personas cercanas,
que con el tiempo aprenden a reconocer las conductas, se alejan sintiéndose maltratadas o se
defienden poniendo límites. Obligan a los otros a tomar alguna determinación para
enfrentarlos; finalmente así se cierra el círculo para los negativistas, quienes se ubicarán ahora
en el lugar de víctimas, amargados por la incomprensión de los demás.
El drama es no saber qué hacer con ellos mismos y para completar el problema, pretenden
que las personas de su entorno lo sepan. La ambivalencia mueve el engranaje de la cognición y
la conducta. En el orden afectivo, las emociones acompañan la vacilación hasta el hartazgo y
se despiertan estallidos de ira o crisis de llanto.
Es frecuente escucharlos “putear” por la vida que les ha tocado: “fui parido por el culo”,
escuché decir a un paciente quejándose por la mala fortuna. Las imprecaciones van dirigidas
hacia el objeto real que produce la frustración y al mismo tiempo apuntan a un albur más
general, de tipo existencial, como son el “destino”, “el pasado”, “la mala suerte”, “los palos en
la rueda”, “bailar con la más fea”, el “malogrado azar”, etc. La intervención de las fuerzas
fortuitas desvían hacia caminos mal habidos los actos más sencillos y los más complejos.
Los negativistas insisten, no se quedan ceñidos por el dolor del fracaso; apuntan a nuevos
objetivos con el vigor de los primeros tiros. La energía que poseen es, por momentos,
envidiable; “recargan las pilas” para volver a darse contra la misma pared como lo han hecho
infinidad de veces. Los autoreproches duran lo suficiente como para hacerles sentir que han
tocado fondo y necesitan volver a la superficie.
Después de repetidos fracasos intentan hacer frente a las circunstancias con nuevas
estrategias, algunas dan en el blanco y se tornan más vitales y optimistas.
Las mujeres negativistas madres suelen mejorar durante este período. Se ocupan de sus
hijos y aceptan mejor a sus parejas. La maternidad las tranquiliza, les da inusitada constancia
en las emociones. La relación con el niño se organiza como un hermético núcleo, un páramo
cerrado a todo influjo del entorno. El problema surge cuando el niño crece y comienza a
adquirir autonomía, demandando otro tipo de cuidados y de respuestas a sus demandas, o
bien cuando el padre procura tener más ingerencia en la crianza. La madre entonces se vuelve
oscilante, pasa del amor a la hostilidad, del auto reproche, por no saber qué hacer en estas
instancias, al triunfo de su instinto materno.
Los padres negativistas querrán incorporarse al vínculo madre-hijo. La vivencia de quedar
fuera del mismo los irrita; se sienten desplazados y pueden reaccionar con violencia. Las
esposas, a sabiendas del carácter susceptible de sus parejas, protegen a la prole, cerrándoles
aún más el cerco de crianza. Los padres negativistas se enfadan con facilidad, no saben cómo
acercarse a sus hijos sin ser hostiles o fríos. Discrepan con sus sentimientos: quieren
manifestar amor y les sale odio. Prueban ser cuidosos y les brota torpeza. Al final desisten y
se alejan del vínculo dejando que las madres, más duchas en la crianza, se ocupen de los
chicos. Muchos hombres distantes, desvinculados de toda competencia parental, no son más
que sujetos negativistas que han decidido, con razón y un mínimo de prudencia, renunciar a la
educación de sus hijos.
El comportamiento de los pasivo agresivos/negativistas adultos reproduce la ambivalencia
que han introyectado de sus progenitores. No saben qué camino tomar. Están siempre frente a
una encrucijada sin salida; la decisión por una de las variables no resuelve la duda: si abordan
un camino se lamentarán por no haber tomado el otro y viceversa. El obsesivo resuelve la
ambivalencia quedándose quieto, respetando la norma a rajatabla para no sentir el tironeo de
la vacilación. El negativista rompe con cualquier estrategia posible y avanza turbulento frente a
la indolencia del mundo. En este punto se parecen a los antisociales quienes tienen un
comportamiento de avance y choque. Sin embargo este tipo de carácter no duda ni sufre luego
por los desmanes cometidos; muy por el contrario, los disfrutan; no se dejan invadir por culpas
o remordimientos.
Millon dice: “Los patrones de comunicación intrafamiliar que trasmiten mensajes simultáneos
incompatibles son similares a la inconsistencia parental. Estas familias suelen presentar una
fachada de pseudo afecto que sirve tanto para disimular como para controlar el resentimiento y
el antagonismo. Ejemplo: Algunos padres aunque sonríen y dicen “sí, cariño” mediante su
expresión facial y un tono de voz afectado, comunican: “no, miserable niño”. En estas
relaciones el “doble mensaje” en la comunicación será una constante; al repetirse impide que el
niño reconozca el verdadero sentido del dato suministrado. La dificultad para decodificar la
metacomunicación, es decir “Cómo digo lo que digo” les acarrea un sinnúmero de problemas:
Desconfían de personas que quieren ayudarlos o por el contrario, se dejan convencer por otros
que les provocan daño. Los fracasos son permanentes; se podrían evitar con sólo tener unas
pocas estrategias y no dejar que se empañe el sentido común.
Otra manifestación de este trastorno negativista es la tendencia a “huir” de las situaciones
que consideran dañinas o no convincentes para su Yo. Creen que la soledad, o buscar nuevas
relaciones, trabajos, terapeutas, o incluso otro país, resolverá su dilema existencial. Es notable
como se distancian de personas queridas por el solo hecho de una mínima palabra o un gesto
mal interpretado. El rencor les hace muy difícil volver, recordemos que los sucesos “infelices”
actuales detonan automáticamente “las desgracias del pasado”. Siempre se están yendo de
lugares que, con un poco de tolerancia, podrían defender y aprender a disfrutar. En este
sentido son implacables con ellos mismos y con los demás. Si la ambivalencia no se resuelve
siguen transitando el camino de la duda, la desconfianza, el resentimiento. Lo severo de la
respuesta de “corte con el dolor” es la manera más rápida y efectiva de dar por finalizada la
contienda interna. Pensemos en las notables diferencias que existen entre los negativistas y los
histriónicos. Ambos comparten la polaridad actividad, es decir no se quedan quietos y salen a
la búsqueda de oportunidades para crecer, actualizar sus potenciales, cumplir con sus deseos
y satisfacer las demandas gregarias del Yo. Los negativistas no se quedan quietos ni se dejan
amedrentar por la insatisfacción. Insisten, con la esperanza de que alguna vez cambie el sino.
Este movimiento lleva consigo la carga del dolor. No existe ningún acto, ninguna dirección, que
no tenga la doble representación del placer y el displacer. En cambio, los histriónicos, aunque
hayan fallado mil veces en sus propósitos, apostarán a la confianza, a la ilusión y al disfrute.
Cuando los negativistas perciben una mínima acción de rechazo, aguzan las defensas y se
ponen en guardia; tal actitud los vuelve susceptibles, irritables, molestos, haciendo que los
demás terminen finalmente por rechazarlos. El histriónico jamás se detendrá en mínimos
gestos o palabras que podrían ser ofensivas para los negativistas. El sentido del humor y la
fuerza gregaria los lleva a desestimar cualquier atisbo de desagrado. Los histriónicos ríen o
lloran sin preguntarse si seguirán haciéndolo por mucho tiempo a diferencia de los negativistas
para quienes las emociones se acompañan de la certeza de que el tiempo también está en su
contra, prolongando el malestar y haciendo breve la dicha. Si repudian a la vida por lo
desafortunados que son, también se enojan con el tiempo que les juega la mala pasada de la
brevedad del gozo, como si “Cronos” fuera un aliado incondicional de las fuerzas que se
oponen a su desarrollo. Como en ningún otro trastorno, los negativistas les dan cuerpo a
dimensiones exclusivamente subjetivas como son “el tiempo”, “la vida”, “la finitud”, “lo incierto”,
“el azar”, “la suerte”, “la desventura”. La mezcla variopinta de rasgos (antisociales, borderline,
depresivos, dependientes) hace del negativista uno de los cuadros más complejos y de
abordaje más difícil.
Subtipos adultos
El negativista opositor (tortuoso, para Millon)
Combina rasgos negativistas y dependientes.
Esta forma de negativista es la que corresponde al Trastorno pasivo-agresivo descrito en el
DSM I como dependiente pasivo y cuya denominación actual se halla en el apéndice del DSM
IV.
Lo más relevante es la conducta opositora, sobre todo dirigida a figuras que asumen o
simbolizan algún tipo de autoridad como empleadores, supervisores, padres, hermanos,
parejas, etc. La resistencia no es directa, por el contrario, reciben tareas, indicaciones u
órdenes con obsecuencia, mostrándose sumisos y hasta amables. La sorpresa viene luego por
la mala ejecución, o el ineficaz cumplimiento de lo acordado. Aparentan ser responsables,
detallistas, comprometidos con la tarea. Nada que ver: llegan tarde, dejan cosas a medio
hacer, levantan rumores hostiles o anónimos contra la figura de autoridad, se dejan llevar por la
obstinación, el odio y el resentimiento. Claro que las acciones imprudentes se van dando
gradualmente, de tal manera que la otra persona llegará tarde a darse cuenta del verdadero
carácter de su “subordinado”; y hasta se reprochará la falta de tacto. Es que los negativistas
dejan a los otros impotentes, sin más cuestiones que saberse fracasados, de haber estado
débiles o poco astutos en la percepción social. Ubican a los demás en el lugar que ellos
ocupan a diario; como si por un instante tuvieran el poder de manipular las vidas ajenas y
enseñarles la lección de que las cosas no son como aparentan ser. Esta maniobra
inconsciente, dirigida a personas significativas, en realidad busca tomar represalias en el
afuera por los traumas vividos en el pasado; lo único que logra es dar a conocer un
comportamiento odioso y malintencionado que obtura cualquier desempeño exitoso, cerrando
así el circulo de necedad, odio y temor al futuro. Muchos sienten culpa, se preocupan por el
daño que provocan en los demás y a sí mismos. Otros, con fuertes vallas represivas, ni se
cuestionan lo detestable de sus acciones, justificando sus actos y reforzándose con la
consecución de los mismos.
La sexualidad de los negativistas u oposicionistas no admite medias tintas; se entregan a la
relación luego de encontrar un compañero sexual que le inspire confianza u ofrecen la típica
resistencia pasiva que los caracteriza: se hacen los distraídos para que los demás tomen la
iniciativa, y al punto los tilda de “insistentes” o “inoportunos”, cuando no de “sexópatas”;
desoyen los pedidos de sus compañeros para que los estimulen en zonas erógenas
preferenciales; luego hacen lo que ellos quieren; o juegan a ser dóciles en el cortejo para
después volverse crueles. También pueden sufrir disfunciones sexuales que manipulan para
reprochar al otro por la ineficacia de sus acciones, y a ellos mismos por no saber elegir con
quién se acuestan. El amor está sumergido en un mar de conflictos, entrecruces violentos y
regaños de todo tipo. La comunicación abusa de “supuestos” o de “preconceptos” para
calificar los actos de la pareja: “ya no se acuerda de mí porque no me llamó en todo el día”,
“no me dice cuánto gana porque debe mantener a otra”; “empezó a estudiar para alejarse más
de mí”; infinidad de mensajes que gozan de la estúpida forma de interponer convicciones,
todas construidas por la mala intención del pensamiento. La presunción actúa como una
defensa útil que lleva al oposicionista a actuar con negligencia o en forma agazapada, no para
confirmar el supuesto, sino para que el otro se sienta culpable o incompetente por haber
elegido a una persona tan complicada.
El negativista pendenciero
Combina rasgos negativistas y antisociales.
Este subtipo de trastorno negativista no se debate en la franca ambivalencia como el caso
anterior, muy por el contrario, define la incómoda posición estructural a favor de una dirección
combativa hacia los demás. Presentan similitudes con los antisociales pero carecen de la
seducción y a fachada “compradora” con la que suelen presentarse los violentos antes de
mostrar su verdadera esencia. Como buen negativista, no pueden desprenderse de la actitud
gruñona, sólo que estos suman mordacidad, irritabilidad, petulancia y un discurso corrosivo que
apunta a hacer daño. Tampoco cuentan con la intuición de la que gozan los antisociales para
detectar los puntos “flacos” de los demás. Los negativistas pendencieros no tienen un blanco
estudiado, apuntan y tiran para cualquier lado, forjándose la fama de irascibles, intransigentes,
querellantes. Algunos negativistas pendencieros justifican sus peleas en “justos valores” que
merecen ser defendidos; otros se enojan por cualquier cosa, prevaleciendo en ellos un grado
extremo de reactividad emocional. Tanto en un caso como en el otro son insoportables y
peligrosos.
Es muy difícil que sus maneras violentas queden al margen de la cama.
Las parejas se lamentan por el uso que los negativistas pendencieros hacen de las historias
amoroso-sexuales que han tenido y se han atrevido a confesarles: burlas, reproches, acicateo,
etc.; se quejan también del uso de argumentos corrosivos para “calificar” el comportamiento
sexual: si los partenaire son fogosos se irritan, si carecen de gracia reaccionan de igual modo.
Los rasgos del carácter negativista ya se expresan desde los primeros encuentros, por lo tanto
podemos inferir que las futuras parejas conocen desde el inicio con qué “bueyes aran”. Los
dependientes, maleables y versátiles si los hay, caen en las garras de estos personajes con tal
de tener afecto y contención. La entrega del dependiente es incondicional, o mejor dicho, sólo
exigen la presencia del otro; no les interesa si son maltratados o si, en el plano sexual, tienen
que cumplir con lo que se les solicita.

El negativista descontento
Combinan rasgos negativistas y depresivos.
La característica principal es la incidencia que tienen sus comentarios en la vida de las otras
personas. Claro que no son directos; hacen uso de insinuaciones, chistes, hablan medio en
serio medio en broma, son sarcásticos, averiguan con saña y tienen el típico comportamiento
de aquel que no se aguanta a si mismo y lo trasmiten a los demás. Proyectan afuera la envidia,
la ineptitud, el desagrado, la incompetencia personal. Los demás se sienten agraviados por los
“dardos” que ocultan en sus mensajes. El descontento de base surge del profundo malestar
interno con ellos mismos. La represión suprime los afectos perturbadores en la conciencia del
individuo y los proyecta como características de los otros; es así que lo ajeno tendrá para el
Negativista Descontento la marca de la insuficiencia, del descontrol, la falta de escrúpulos y
hasta la suerte mal asignada a esos “seres inútiles”. Schneider los llamó “depresivos
malhumorados”. El estado de ánimo más que triste es ansioso, con una carga de pesimismo
por la falta de competencia de los demás. Son pésimos para las relaciones interpersonales,
aunque ellos creen que sus punzantes frases pueden ayudar a que los otros corrijan el
desajuste de sus acciones. Se equivocan de cabo a rabo; son pocas las personas que luego
de conocerlos se mantienen a su lado; persisten los ingenuos, los tolerantes y los que no
tienen más remedio que quedarse. Un dato significativo es que muchos negativistas
descontentos se presentan como personas interesantes, esnobs, que dicen lo que piensan,
que apuestan a frases inteligentes y certeras. El efecto de la reacción en los otros es primero
desconcertante; mueve a una sonrisa incómoda y luego un rechazo brutal.
Cada trastorno y los diferentes subtipos se presentan con una gradación que va desde un
bajo a un alto efecto social. El malestar que producen los descontentos es difícil de
sobrellevar, sobre todo para aquellos que tienen que pasar muchas horas o días con ellos. No
hay nada que les venga bien: el desánimo por la supuesta incongruencia de los demás es
permanente, así como las ideas que guardan celosamente de que nada se puede modificar. En
este punto se parecen a los paranoides; adalides de la justicia y de los valores morales que
hay que recuperar para “enderezar” a la torcida sociedad. La diferencia estriba en que los
sujetos paranoides actúan sin vueltas frente a la cara de los sorprendidos interlocutores.
Jamás usarían subterfugios para referir sus opiniones; menos que menos harían uso de meta
mensajes para dar a conocer su discordia. Consideran a la queja solapada y al pesimismo
como expresiones del mismo calibre que la inacción o la falta de competencia. En realidad los
paranoides no soportan las agresiones vanas y las medias tintas del discurso negativista,
constituyéndolo en blanco de sus ataques. Por lo menos con estos caracteres oposicionistas
los paranoides tienen un buen rival para confrontar.
En el área sexual los negativistas descontentos suelen ser cáusticos y ridiculizan a los
compañeros sexuales. Como actúan en forma solapada encuentran las maneras para que el
otro se cuestione la figura corporal, las tácticas de cortejo, el lenguaje, las costumbres, la falta
de tacto o el rendimiento sexual. Son maestros para hacer sentir mal a la otra persona, o por
lo menos la deja preocupada por algo que no existía como problema o era una leve
contrariedad. Hábiles para meter cizaña no se apartan de las reglas que, como primera
medida, los lleva a detectar “la falla” ajena. El descontento propio radica en no dar nunca con
la persona indicada. Todos tienen “grietas” en su estructura: cariño es sinónimo de asfixia,
curvas es obesidad en puerta, compromiso es trampa, libertad es libertinaje, comunicación
sincera es pérdida de tiempo, autonomía de proyectos es ambición desmedida, hablar de sí es
falta de empatía, maquillaje es provocación, susurro es debilidad, expresar necesidades
sexuales es baja estofa; decir fideo en vez de spaghetti, parque por jardín, pieza por cuarto,
mojar por lubricar, meter por penetrar, etc., son faltas graves de roce social. El negativista
descontento no olvida lo que insinúa, insiste con los mismos modos cargados de inquina. Los
interlocutores que aprenden a conocerlos saben que en cualquier momento viene el dicho, el
meta-mensaje malicioso. Las relaciones interpersonales quedan signadas por el enojo que
provocan estos sujetos; es común entonces que se queden solos refunfuñando porque el
mundo no lo comprende.

El negativista vacilante
Combina rasgos negativistas y borderline.
Aunque es menos grave que el trastorno borderline, la forma vacilante de los negativistas
altera las relaciones interpersonales. El sujeto tiene cambios de ánimo bruscos sobre la base
de ambivalencia que caracteriza al trastorno. Los arranques o exabruptos surgen de la
indecisión interna entre el valimiento personal y la ayuda del afuera. Pueden ser agradables y
mostrar compromiso en un trabajo o en una relación, y de un momento para el otro (a veces en
el mismo día), cambian por lo contrario, irritándose o dejando plantada cualquier obligación.
Los rasgos borderline le dan al cuadro ese “aire de pollitos mojados” de seres necesitados de
estima, de ayuda, de contención; es por este motivo que las personas se apiadan de ellos e
intentan no dejarlos caer. Al tiempo ya saben a que atenerse: caprichos, reproches por ideas
de “abandono”, falta de responsabilidad, incompetencia en todas las áreas, mala disposición
para buscar ayuda y dependencia infantil. La inconstancia es tan constante como las quejas
por no poder contener las emociones y ser un poco más estable en su conducta. A pesar de
todo lo expuesto los negativistas vacilantes son el subtipo más tolerable, y hasta el que tiene
más probabilidades de ser querido y ayudado. Todo dependerá de la paciencia ajena. Es difícil
comprender los motivos de las reacciones, en general, no son nada claros o son efectos de
estímulos insignificantes. Los demás aprenden a justificar las oscilaciones del estado de ánimo
y a “respirar hondo” antes de responder. Como en los trastornos borderline la apariencia
“bonachona y sufriente” suele compensar los exabruptos.
Los rasgos oscilantes se evidencian desde los primeros encuentros amorosos. El cortejo es
complicado con fugaces raptos de entendimiento, diversión y placer. Parece mentira que
muchas parejas sean tan tolerantes y que brevísimos instantes en los que se “toca el cielo con
las manos” sean suficientes para sobrellevar lo que viene después. A veces la esperanza
puede más que cualquier impedimento. Durante los períodos “malos”, los negativistas
vacilantes, pueden preferir estar solos, buscar compañías ocasionales o abusar del alcohol u
otro tipo de sustancias. Lo impredecible de sus reacciones y la reclusión o distancia a la que a
veces se someten les da un aire de taciturnos, misteriosos o extravagantes, mucho más si
gozan de inclinaciones artísticas. Lo creativo actúa como una descarga de sus tensiones
intrapsíquicas, sin embargo, también se incrementa el impulso por destruir lo creado. La
paradoja se sustenta en la dificultad que tienen para aceptar el producto de sus capacidades.
Son severos críticos de su propia obra. No les interesa la evaluación ajena, sino su propio
juicio de valor sobre la producción. Quizás a lo largo del tiempo muchos artistas hayan tenido
rasgos negativistas oscilantes que los han llevado a ocultar o a destruir el fruto de su creación;
miserias para sus mentes insatisfechas, riquezas insospechadas para el mundo.
Cuando este subtipo de negativistas se afianza en una relación el descontento consigo mismo
decrece, se vuelve algo más “piadoso”. Los adultos jóvenes, informales y poco rígidos toleran
mejor los rasgos negativistas de sus compañeros que sus pares rígidos, conservadores y
predecibles. Las parejas que persisten a toda costa junto a los negativistas oscilantes, son
aquellas que comparten rasgos de inestabilidad, toleran al extremo los arranques impulsivos,
encuentran goce en lo impredecible de las conductas, y saben tomar distancia en los
momentos más críticos. Las que huyen tienen escaso nivel de tolerancia, compiten por ser
dependientes, se sienten incomprendidas y carentes de contención, son fieles al plan de vida
que han incorporado de sus padres y la sociedad, no entienden los desniveles emocionales ni
la creación artística, sucumben frente al abuso de alcohol o sustancias de su partenaire, se
dejan llevar por voces foráneas a la pareja, especialmente de sus padres; tienen una visión
desgraciada del futuro y no pueden tomar distancia en los momentos críticos. También vamos
a encontrar que las personas se alejan de los negativistas vacilantes para no meterse en
conflictos mayores. Refieren que les provoca ira e impulsos violentos y temen no saber cómo
frenarlos, al mismo tiempo sienten compasión y no desearían hacerles ningún tipo de daño. En
otros casos la distancia y el tiempo ayudan a “curar” heridas. Parejas que se han visto
desbordadas por situaciones conflictivas, fruto del ánimo negativista y la dependencia o el
rechazo de su partenaire, vuelven a reencontrarse después de haber pasado por otras formas
de comunicación indirectas (E- mail, cartas, teléfono) con las que el negativista se lleva mejor
para confesar sus deseos y preocupaciones. Estas personalidades son conscientes de que
deben aprender a controlar sus vaivenes anímicos para llevar adelante relaciones más
duraderas, en las que puedan volcar, sin condicionantes críticos, todo lo que tienen para dar.

Criterios diagnósticos para el Trastorno negativista de la personalidad

A. Patrón permanente de actitudes de oposición y respuestas pasivas ante las demandas


que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia a principios de la edad adulta y se
refleja en una gran variedad de contextos, y se caracteriza por cuatro o más de los
siguientes síntomas:
1. Resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las tareas laborales.
2. Quejas de incomprensión y de ser despreciado por los demás.
3. Hostilidad y facilidad para discutir.
4. Crítica y desprecios irracionales por la autoridad.
5. Muestras de envidia y resentimiento hacia los compañeros aparentemente más
afortunados que él.
6. Quejas abiertas y exageradas por su mala suerte.
7. Alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento.

B. El patrón comportamental no aparece exclusivamente en el curso de episodios


depresivos mayores y no se explica mejor por la presencia de un trastorno distímico.

Trastorno depresivo de la personalidad


¿Existe la personalidad depresiva? ¿Se puede establecer una continuidad entre Personalidad
Depresiva y Depresión?.
Hasta el momento no existe acuerdo entre las diferentes posiciones teóricas, por lo tanto me
referiré a la personalidad depresiva con los parámetros generales de los trastornos de la
personalidad: patrones rígidos en el percibir, sentir y responder al mundo; rasgos constantes
durante toda la vida del sujeto que configuran una manera de “ser en el mundo”, dificultades en
las relaciones interpersonales y en el control de impulsos. En anteriores versiones del DSM se
arriba al concepto de Trastorno Distimico que bien podría acercarse a las características de la
personalidad depresiva. Más tarde se definió con más especificidad el Trastorno Distímico,
considerando que existían variantes primarias y secundarias, además de una forma de
comienzo temprano y otra tardía. También se concluyó que las Distimias podían reconocerse
por malestares somáticos y vegetativos y no por rasgos fijos de personalidad con una
particular impronta cognitiva.
Para el autor la Personalidad Depresiva puede reconocerse como entidad clínica, diferente
de las alteraciones del estado de ánimo que tienen carácter sintomático; ciclos y fases
clínicas, períodos asintomáticos y posibilidad de recidiva (volver a padecer el malestar
depresivo).
El patrón sufrido o el Trastorno Depresivo ya se vislumbra en la adolescencia: aislamiento,
dificultades para compartir experiencias grupales placenteras (salidas, bailes, deportes,
flirteos, viaje de egresados, etc.). Los jóvenes se muestran resistentes al disfrute, dan vueltas
indecisos o se animan a enfrentar las situaciones, con desánimo o malhumor.
No tienen miedo (temerosos-evitadores); tampoco indiferencia (solitarios-esquizoides),
refieren que no los entusiasma ese tipo de programa, que no la pasan bien; no se divierten. A
veces participan en la organización de los eventos como una manera de estar presentes,
comprometiéndose con el grupo. Los primeros escarceos amorosos están teñidos de una
visión romántica de las relaciones. Imaginan que sus elecciones afectivas deberán ser para
toda la vida. En las personalidades depresivas el amor adolescente llega a tocar extremos
riesgosos, magnificados por el sentimiento trágico de la existencia, la concreción del fin del
amor, la soledad, la idealización, la desesperanza. No hay nada que los convenza, que los
vuelva a “la tierra” donde otras alternativas son posibles. Se quedan prendidos de dimensiones
abstractas que nada aportan para superar el malestar, muy por el contrario lo acrecientan. Los
tempranos acercamientos al otro, investidos como objeto de amor, están marcados por la
entrega y la amargura de perderlo. Hacen lo imposible para que el compañero esté enterado
de la intensidad del sentimiento que se les ofrece y que morirían si los abandonan. ¿Quién no
ha pasado por esas pasiones en las que el amor y la desesperación alcanzan picos sublimes?
En la adolescencia la vida emocional alcanza niveles superlativos, mucho más en los sufrientes
jóvenes depresivos para quienes el amor se convierte en una novela romántica con un final
fatal. Es frecuente que en las relaciones futuras busquen reproducir el rango pasional de las
experiencias anteriores. Los que los conocen suelen decir: “les gusta sufrir”, quizás no sea
desacertada la apreciación. Agregaría que lo deseado es alcanzar el nivel extremo de las
pasiones; no se conforman con el sentimiento llano, sereno, necesario para el conocimiento
mutuo y el compromiso compartido; quieren más, por eso exigen hasta el punto de volver
imposible la relación, cumpliéndose el efecto temido: perder al ser amado. Entre los diferentes
cambios que entraña el pasaje de la adolescencia al ser adulto, se destaca la búsqueda del Yo
para lograr mayor coherencia entre las emociones y la interpretación del mundo que hacen las
funciones cognitivas, sobre todo el pensamiento. En los depresivos prevalecen los sentimientos
desagradables por sobre la “lectura” de la realidad. Las representaciones pasadas y las
actuales están cargadas de pesimismo. Lo llamativo es que si no existe, lo buscan hasta
encontrarle el lado negativo que toda experiencia tiene. Al decir de Kurt Schneider: “Pierden la
capacidad de la alegría inocente”; todo se lo toman en serio, con responsabilidad y un dejo de
amargura; son escépticos, no creen que los resultados de las acciones sean favorables. El
pensamiento se ve embargado por el afecto triste; aparecen ideas hipocondríacas y de
perjuicio. El joven que antes sufría las desilusiones del amor, agrega ahora achaques
corporales para asegurarse que más allá de las desdichas del entorno, el mal está en ellos
mismos. Comienzan a tener dificultades para encarar estudios, trabajos, compromisos
personales o cualquier tipo de actividad que favorezca la autonomía y el desarrollo de un
proyecto de vida. Es en esta etapa de comienzo de la adultez en la que vemos cómo algunos
caracteres depresivos ponen en marcha mecanismos de compensación para mejorar la
adaptación. Quizás no sea tan frecuente encontrar hoy sujetos que bajo una mascarada de
alegría, optimismo, juego, bromas, desinhibición, encubran una verdad contraria a lo que
aparentan. Schneider denominaba a estos estados “manía por fuga” o “manía por angustia”
que no se corresponde con ningún bienestar interno; tampoco se limitan a un ámbito, sino a
todos los campos en los que el sujeto se mueve. Las descripciones de Schneider pertenecen al
período 1920-1950, por lo tanto podemos inferir que la vida privada de las personas, así como
verdaderos estados de ánimo quedaban muy reservados a la intimidad. Los cambios
culturales, en lo que respecta a la expresión emocional, han permitido soltar las amarras de la
circunspección, del rigor del fuero interno, para abrirse a la mirada de los otros cueste lo que
cueste. Al fin y al cabo enterar a los demás de los verdaderos sentimientos es una manera de
conseguir ayuda, compasión, o rechazo. De aquella época aún nos quedan dos figuras
emblemáticas de la tristeza encubierta bajo la máscara de la alegría o la lujuria: el payaso y la
prostituta o “grela”. Los tangos “Soy un arlequín” de Discépolo escrita en 1928 y “Maquillaje”
de Homero Expósito de 1956, sintetizan en la belleza de sus letras la necesidad de ocultar el
dolor. Además, en relación a cómo se ha ido “fundando” el estado de ánimo de los argentinos,
tenemos que tener en cuenta que la llegada del inmigrante con sus desgracias a cuestas
(guerra, desarraigos, separación de sus familias biológicas, alejamiento de sus pares y amores
que quedaron esperando) ha marcado el tono melancólico de nuestra cultura, sobre todo la
Rioplatense, más cerca del río y del mar, los dos caminos por dónde circulan los recuerdos de
la tierra de origen. Al mismo tiempo el inmigrante no podía permitirse la tristeza, excepto en la
soledad de la familia o del cuarto de conventillo; necesitaba imperiosamente rebajarla a la
mínima expresión, convirtiéndola en máscara ruda, pero satisfecho con los logros obtenidos.
Vencer el destino trágico ha sido y seguirá siendo la guía motivacional de nuestra cultura.
Parecería que lograr un estado constante de plenitud fuera un imposible; siempre la desgracia,
que sabe “hacer antesala”, acecha hasta el momento oportuno para dar el golpe funesto. Se
nos tilda de “creídos”, “soberbios”, “prepotentes”, “bonachones”, “pícaros”, quizás, estos y
otros tantos calificativos sean formas de ocultar el desconsuelo generacional que asienta en
nuestra subjetividad.
Los antecedentes teóricos del Trastorno depresivo de la personalidad se mezclan con las
descripciones de las depresiones como patologías sintomáticas. Una cosa es el carácter, es
decir, la “forma de ser triste”, descontento con la vida; y otra es la presencia de tristeza y
pérdida de interés en sujetos que no tienen una personalidad depresiva.
A comienzos de siglo XX, Kraepelin, describió un cuadro caracterológico que se asemeja a
las actuales descripciones:
“Estos pacientes tienen que luchar contra todo tipo de obstrucciones internas, que sólo
pueden superar con esfuerzo; por lo tanto se fatigan fácilmente. Además no disfrutan en el
trabajo; suelen ser ambiciosos, pero no se encuentran bien; consideran los errores y
deficiencias de sus logros, así como el abordaje de sus problemas, en vez de valorar las cosas
que han conseguido. Cada momento agradable es amargo para ellos debido al recuerdo de las
horas de abatimiento, los autoreproches y sobre todo el temor al futuro.
Muchos pacientes están angustiados por un determinado sentimiento de culpa; pero sobre
todo es la falta de autoconfianza lo que no les permite cultivar relaciones interpersonales.
Comparados con otras personas que seguramente están por debajo de ellos, se consideran
tontos, patanes y torpes; no se liberan del sentimiento angustioso de que continuamente están
exponiendo su punto débil; de que las personas los miran por encima del hombro y su
presencia no es deseada”.
Schneider describió a estas personas con el nombre de Psicópatas Depresivos. Para este
autor el dato esencial del carácter es la tristeza. Consideraba que el estado de ánimo de estas
personas es una prolongación exacerbada del estado de ánimo normal y no constituía un
pródromo de cuadros graves como la psicosis maníaco-depresiva.
Schneider dice:
“La característica básica común es el pesimismo o, a cualquier nivel, la visión escéptica de la
vida. Tienden a tomarse todo con seriedad y no tienen capacidad para disfrutar con franqueza.
Son propensos a “mirar a través de las cosas” y normalmente encuentran algo imperfecto.
Deploran el pasado y temen al futuro. Son poco piadosos para sus propósitos y muy
desconfiados. Se distraen en preocupaciones banales; temores hipocondríacos, autoanálisis,
dudas sobre la propia vida”.
Kretschmer continúa el pensamiento de Kraepelin referido a que los temperamentos
depresivos son estados prodrómicos de enfermedades mayores (depresión, psicosis maníaco
depresiva). Este autor denomina personalidades cicloides a estos cuadros caracteriales. Los
denomina así en función al cambio en el estado de ánimo, aunque aclara que es más frecuente
que un depresivo curse con momentos de humor placentero a que un hipomaníaco tenga
períodos depresivos.
Los aportes psicoanalíticos (patogénicos) al tema de la depresión comenzaron con las
investigaciones de Abraham. Este autor investiga el papel de la introyección de la agresión y el
consiguiente impulso de autodestrucción que subyace en el comportamiento depresivo. Para
Abraham, en un primer momento, la ira va dirigida hacia las personas significativas
(fundamentalmente la madre), quien no llega a colmar los deseos de amor del niño; luego la ira
se introyecta, convirtiéndose en fuente de auto castigo. Para Sigmund Freud el odio
incorporado no es el motivo del ánimo depresivo, sino la pérdida interna del Sí Mismo.
“En el duelo la situación de pérdida absorbe al Yo, en cambio en el melancólico hay algo
más, mas allá de lo que se carece en el duelo: una extraordinaria disminución de la propia
consideración y un empobrecimiento del Yo”. La baja estima, la imagen indigna, la humillación y
la mirada de desprecio que tienen sobre sí mismos son algunas de las manifestaciones que
resultan de la pobreza del Yo.
Karen Horney (1945) destaca la capacidad de los seres humanos para soportar durante el
curso de la vida cantidad de situaciones desagradables. La desesperanza sería el sentimiento
más conspicuo, resultando de los enredos neuróticos para afrontar las adversidades. Los
autores psicoanalíticos coinciden al afirmar que la baja autoestima es el motivo de los cuadros
depresivos. Concluyen que hay una incapacidad para obtener satisfacciones narcisistas;
disminuyendo la promoción para el desarrollo y la consideración de las propias capacidades a
niveles extremos y riesgosos.
Para Blatt (1975) existen dos tipos de depresivos, derivados ambos de caminos diferentes en
el desarrollo meta psicológico. Por un lado tenemos las “depresiones anaclíticas”, resultado de
una ruptura temprana con el objeto primario de amor y cuidado (la madre); es decir que el
motivo está afuera, en el vínculo inicial. En cambio las “depresiones introyectivas” son aquellas
en las que existe un Superyó rígido, autoritario, cruel, crítico, que no deja pasar un logro
personal sin haberlo convertido en polvo. En este caso el motivo causal está dentro de la
persona, en su propio aparato psíquico.
Para Beck la indefensión y la desesperanza son la base de las personalidades depresivas.
Necesitan ser amados, considerados, tenidos en cuenta, mucho más que el resto de las
personas. Deben ser siempre objetos de amor, de deseo por parte de otros (sociabilidad). El
pensamiento que prevalece sería “si no me aman, no sirvo para nada”. Otro tipo de creencia
asienta en el perfeccionismo (individualidad): “si no hago las cosas bien, soy un inútil”.
Un investigador contemporáneo, Hagot Akiskal y cols., llega a la conclusión de que existen
por lo menos tres grandes grupos de depresiones caracterológicas: las distimias subafectivas,
con los típicos rasgos de anhedonia, pesimismo, baja estima, pobre asertividad, culpa,
temores, cavilaciones persistentes, etc.; además de asociarse a enfermedades primarias del
estado de ánimo: depresiones unipolares y bipolares; los ciclotímicos subafectivos,
caracterizados por cambios anímicos oscilantes, consumo de sustancias, inestabilidad, actos
tempestuosos seguidos de culpa; y los límites subafectivos, inestables, reactivos al abandono,
abusadores de sustancias, con rasgos histriónicos y antisociales. En todo caso podría
agregar, esto es una apreciación personal basada en la experiencia, que los trastornos de
personalidad del grupo B, sobre todo el borderline, el histriónico, y todos los del grupo C,
evitadores, dependientes, obsesivos y los negativistas o pasivo-agresivos cursan con
oscilaciones en el estado de ánimo de tipo displacentero. Es frecuente, entonces, que en algún
momento del continuo del trastorno, estén cerca de padecer o bien padezcan trastornos
depresivos. La inadaptabilidad social, el deterioro progresivo de las relaciones interpersonales
(que se han logrado sostener a fuerza de tolerancia de los demás), la dificultad para el trabajo
y el desarrollo de proyectos autónomos, el paso del tiempo con los clásicos achaques, la
muerte de familiares queridos, etc., hacen que la vida afectiva de los sujetos con Trastornos de
la personalidad se vea comprometida por la tristeza, las pérdidas irreversibles y la cercanía de
la propia. El desencanto con la vida es una experiencia común a todos los sistemas; más aún
de los Sistemas Semicerrados y los Sistemas Cerrados. En los Sistemas abiertos o
normalidad la conciencia no sólo informa de la realidad personal, sino que pone en marcha
mecanismos racionales tendientes a compensar las deficiencias. Autores como Allport han
insistido en la capacidad que tiene el Sí Mismo, por medio de estrategias racionales, de
enfrentar las situaciones adversas y pasarlas con éxito. En la medida que los Sistemas se
vuelven más inflexibles el grado de tolerancia y asertividad va a ser menor, incrementándose la
inseguridad y las vivencias de fracaso.
El concepto de distimia (neurosis depresiva, depresiones crónicas) ha sido considerado
durante largo tiempo similar al de la personalidad depresiva. Ya dijimos que las distimias
pueden ser primarias o secundarias y cursan con síntomas depresivos más atenuados que los
del trastorno depresivo mayor, además de persistir dichos síntomas por más de dos años. El
Trastorno Depresivo de la Personalidad ha sido incluido en el apéndice del DSM IV.
Existe en el depresivo caracterial un estado permanente de resignación, de no tener lo que
han deseado y saber que nunca lo poseerán, a menos que vuelvan a nacer. Miran con
asombro las riquezas del mundo y se autoreprochan no haber tenido el mínimo de fuerzas para
llegar a ellas. No envidian los logros ajenos; no tienen la energía para dirigir el desagrado o la
ira hacia el entorno; la vuelven hacia ellos mismos, constituyéndose en sus propios blancos de
la hostilidad. Si no desean poseer lo que otros tienen, si necesitan de los demás para ser
cuidados, asistidos como verdaderos incapaces. Las parejas y las familias no saben qué hacer
con ellos armándose una “cadena de demandas”, de pedidos de ayuda: el depresivo pide a la
pareja, la pareja pide a los hijos, los hijos y la pareja piden a la familia del enfermo, todos
llaman al terapeuta, el terapeuta deriva a otro terapeuta, el nuevo terapeuta llama al primero
para “putearlo” por la derivación, ambos coinciden en indicar la intervención de un equipo
hospitalario o de obra social, los equipos demandan a la familia por “no hacerse cargo”, la
familia demanda al equipo por irresponsabilidad, el equipo finalmente lo manda a la casa, todos
demandan al tiempo para que pase rápido, finalmente se convencen de que son tan inútiles e
incapaces como el enfermo. El depresivo es provocador, con su malestar reclama al entorno
presencia, actividad y decisiones rápidas. Se queja si no son cumplidos sus requerimientos. Lo
mismo pueden hacer con amigos o compañeros de trabajo, siempre habrá una persona cerca
para servir de “paño de lágrimas”o para resolver sus cavilaciones. Durante los días de trabajo
pueden mantenerse tranquilos en sus ocupaciones, con alguna alegría extra; pero al llegar el
fin de semana se vuelven insoportables y ambivalentes en sus pedidos: si los familiares o
amigos hacen la suya o se quedan con ellos, se angustian; se quejan por el perjuicio que
ocasionan, dicen que son inútiles, una carga, un peso insufrible para los demás. Mientras estén
trabajando los sentimientos desgraciados se atenúan; recuperan energía y se brindan mejor a
las labores, siempre y cuando estén sistematizadas y no tengan que afrontar vicisitudes o
tomar decisiones relevantes. Hay un aspecto de las personalidades depresivas que quisiera
resaltar: la notable predisposición a sacar partido de las desgracias ajenas para compararlas
con las propias, las que siempre van a ser peores. “A mí me va contar lo que es el dolor”. Se
ofenden fácilmente si los demás no recuerdan los hechos tristes que les han ocurrido. De esto
se deduce que el terapeuta “tiene la obligación” de saber al dedillo cada una de las desgracias.
¡Y guay de que se haya olvidado! Los depresivos van por el mundo cotejando el dolor. Da la
impresión de que necesitan cerciorarse de la veracidad del hecho funesto que les ha ocurrido,
no por el suceso en sí mismo, que seguramente ocurrió, sino por la carga emocional que dicho
hecho merece. En esta conducta subyace la incapacidad del Sí Mismo para aceptar las
compensaciones, la vuelta a la calma emocional, el valor del recuerdo y la propensión humana
a la superación, aun de circunstancias muy dolorosas, cosa que sí ocurre en los Sistemas
Abiertos de la Normalidad.
La incompetencia en el área afectiva y en el sexo es un tema especial. Desde los primeros
arrojos adolescentes, las personalidades depresivas carecen de las tácticas más comunes de
conquista. Paradoja mediante, los rasgos depresivos suelen confundirse, asociarse o valorarse
según el medio y la cultura imperante en el sistema social: una mirada escéptica de la vida,
nihilismo, ascetismo, idealismo, intelectualidad, romanticismo, austeridad, religiosidad,
bohemia, snobismo o una manifestación tajante de la contracultura.
Al comienzo de la relación las mujeres de los depresivos se han sentido atraídas por las
diferencias con los estándares comunes de la masculinidad. Rechazan el machismo, las
ambiciones desmedidas, la intolerancia, la falta de sensibilidad y el desinterés por temas
generales, artísticos, y curiosidad por lo nuevo. En cambio se subyugan con hombres
misteriosos, idealistas, desprolijos, solitarios, perdedores, introvertidos, sensibles. Con el
tiempo y el conocimiento más profundo del otro se dan cuenta de que dichos rasgos o
intereses están teñidos de disgusto, enfado y descreimiento, no sólo del mundo externo, sino
también y principalmente de sí mismo. Estas mujeres que vieron en sus hombres el paradigma
de “la nueva masculinidad”, se enfrentan ahora a varones encerrados en sus cavilaciones,
tristes, irresolutos, quejosos, demandantes, inmaduros. El idealismo inicial se convierte en un
sueño imposible, la austeridad en miseria, la sensibilidad en tristeza, la introspección en crítica,
la pausa en lentitud, el escepticismo en desencanto general. El sexo que aparentaba ser un
regocijo para los sentidos se convierte en toqueteos sin vigor o en una búsqueda de
satisfacción personal, casi auto erótica. Muchas mujeres se acomodan a sus partenaire por
distintas razones: poseen similitud de rasgos depresivos; o bien rasgos dependientes,
esquizoides o extravagantes; presión del medio social para convenir y mantener el matrimonio;
intereses económicos, desvío de la atención hacia los hijos, o desarrollo de proyectos
personales independientes fuera del espacio familiar. Otras toman caminos más riesgosos
como la búsqueda de relaciones paralelas con hombres que aporten algo de brío al
desconsuelo. No obstante, no se dan por vencidas con sus queridos, e insisten en recuperar la
imagen del hombre que tuvieron al comienzo de la relación. Mantener la pareja requiere
tolerancia, abnegación y un buen mecanismo de defensa que permita sublimar los impulsos
sexuales en actividades productivas. Las mujeres de los depresivos suelen llenarse de tareas
para olvidarse de la insatisfacción sexual y, por qué no, dejar de pensar en el “error” de
haberse equivocado de hombre. Muchas se conforman convenciéndose de que si no hubiese
sido por su compañero actual se hubieran quedado solteras, cuidando de sus padres hasta la
soledad total. Es frecuente ver cómo se mimetizan con los comportamientos depresivos de sus
maridos para neutralizar las diferencias: engordan, no se cuidan, no se maquillan, no les
importa la moda, no se tiñen, huelen a lavandina y hablan de enfermedades y de necrológicas
barriales. Las que salen a trabajar fuera del hogar encuentran en las tareas un escape, un
contacto diferente con el mundo: están más cuidadas, prolijas; aunque es probable que en el
rostro ya asiente el rictus de insatisfacción (comisuras labiales bajas y contraídas; ceño
fruncido o líneas de expresión frontales más pronunciadas, mirada desafiante o desprovista de
brillo), el cuerpo pierde flexibilidad y gracia. Las temáticas preferidas son superficiales, están
referidas al trabajo, a los hijos y eventualmente (depende del grado de confianza del
interlocutor) al estado de sus parejas. Con el tiempo las mujeres de los depresivos aprenden a
quejarse y a convencerse de que la vida no ha sido justa con ellas, que se han brindado con
cuerpo y alma; que han creído en el amor, en una vida mejor y han sido estafadas. Las quejas
van dirigidas no sólo a sus hombres, a los que también consideran víctimas del infortunio;
apuntan al destino, a “la mala estrella” que bendijo ese día el encuentro promisorio.
Es increíble el grado de tolerancia que tienen muchas mujeres para soportar las demandas
de sus parejas masculinas con trastorno depresivo de la personalidad. Superan cualquier pauta
cultural o mandato religioso. Creo que es una cuestión de personalidad, de tener un umbral
extremadamente alto para aguantar los titubeos de sus hombres, y por otro lado, llevar la cruz
del fracaso personal. Aunque sus maridos o compañeros se resistan, ellas toman el mando de
la situación y salen a la palestra. Las que se alejan de las obligaciones domésticas tratan de
conseguir mejores responsabilidades para solventar la economía del hogar, causando culpa o
resignación en sus compañeros inutilizados. En algunos casos se observan claramente las
manifestaciones del trastorno luego de que la persona pierde el trabajo o decide encarar una
labor nueva. Vemos cómo se sume en un lento desinterés que posterga la búsqueda o la
concreción de la aspiración. La mujer entonces, frente a la desidia de su esposo, se ve
obligada a salir sin más leña que su propio fuego, mientras que él permanece en la casa
sufriendo primero y exigiendo después. Como mecanismo compensatorio por lo que se ha
perdido y la inhabilidad para establecer la autonomía; el hogareño señor se apresta a
demandar más contribuciones, a regular el presupuesto y a exigir a sus mujeres e hijos más
responsabilidad. De esta manera se reestablece la función marido-padre que había estado
perdida en algún lugar de sus cuestionados roles sociales. Para la mujer es un alivio ver a su
marido ocuparse de temas que antes jamás manifestaba tener interés o apuntaba a no
hacerse cargo; pero...(siempre hay un pero... en la vida de los depresivos) ellos asumen sus
nuevas funciones con un grado de perfección que pone en la raya a todos los integrantes de la
casa. Aunque se sabe que es mejor esto que el abandono, los pedidos de orden y
responsabilidad caen en saco roto ya que no existe credibilidad ni autoridad para demandar
tanto recato. Para los hijos es un padre incapaz de afrontar las demandas de la vida y de nada
sirve ya que se “ponga la camiseta” de comprometido a esta altura del partido. Los jóvenes
subestiman al padre depresivo y exaltan el valor de sus madres por haberlos salvado de caer
en la miseria y, sobre todas las cosas, por brindarles un modelo de firmeza y estima.
Los hombres depresivos no saben cómo usar el cuerpo para sentir y dar placer. Se limitan a
lo que pudieron aprender en los primeros encuentros. No buscan innovar, tampoco se
consideran diestros en copiar lo que escuchan o ven de otros hombres. El cuerpo es un
territorio desconocido y temido a la vez. Se teme lo que se conoce, lo que jamás ha pasado
por el vaivén de la experiencia. Ellos han introyectado las carencias del entorno como faltas
propias, de tal manera que antes de toda prueba o ensayo tendiente a cultivar el aprendizaje,
se interpone la crítica o la falta de motivación. No son hábiles con las acciones eróticas, se
dejan dominar por la ansiedad y la crítica mordaz, humillante, que ellos mismos hacen de su
rendimiento. No le dan demasiada importancia al contacto sexual, muchos impresionan
asexuados u hostiles al sexo. No saben bien cuál es el sentido último del encuentro sexual, más
allá de la opción de procreación, lo toman como una descarga de tensiones, una necesidad
fisiológica que necesita ser satisfecha. Saben que existen los juegos eróticos, los cambios de
poses, las fantasías; no desconocen las alternativas para ampliar la gama de posibilidades
eróticas, pero no hacen uso de ellas por iniciativa propia: se ven ridículos, avergonzados,
torpes, para poner el cuerpo. Es frecuente que sufran deseo sexual hipoactivo, disfunción
eréctil y trastornos eyaculatorios.
Las parejas hombres de las mujeres depresivas (al contrario de las mujeres con hombres
depresivos como lo hemos tratado en párrafos anteriores) verán en ellas rasgos de
sensibilidad, preocupación por lo ajeno, comprensión, sumisión, defensa de las tradiciones
familiares, capacidad para el trabajo y para la crianza de hijos, desinterés por el arte, interés
por actividades manuales como artesanías, tejidos, jardinería, austeridad, poco contacto
social, vínculos fuertes con su familia de origen. La mujer depresiva se oculta bajo las órdenes
de la cultura y pocos pueden cuestionar su sacrificado comportamiento. Desde aquella frase
categórica y brutal: “Parirás con dolor” ellas entregan su corazón sufriente a las huestes de la
cultura; juntas hacen la síntesis más acabada del significante mujer. Sin embargo, lo que no
llama la atención durante la soltería, se pone en evidencia cuando comienza la vida en pareja y
las responsabilidades que impliquen autonomía. La chica apocada y sosa de la juventud se
convierte, a los ojos de los demás, en la amargada, la que no puede disfrutar ni del marido que
tiene ni de los hijos. Si tienen intereses académicos, intelectuales o artísticos pueden hacer
carrera en esas áreas, desechando las posibilidades del amor, sinónimo en estas instancias de
dependencia. La sensibilidad, la constancia, la tendencia al detalle y al perfeccionismo son
fuerzas que las motivan a seguir adelante, mucho más que la alegría y el beneplácito de los
logros. Ellas se conforman con generar su independencia basando sus proyectos en la
obligación, sin dejarse caer en la pereza o el conformismo. Los rasgos depresivos quedan a
merced del rigor y la dureza con que abordan sus intereses. Sin embargo lo que la razón y el
intelecto intentan ocultar, el cuerpo lo muestra sin velos. Las mujeres con personalidades
depresivas independientes acompañan sus devaneos intelectuales con desaliño y hasta cierta
extravagancia en el vestir, tienden a la delgadez, a no cumplir con los horarios de comida, no
les gusta maquillarse ni teñirse el pelo. Son poco atractivas y esto favorece al bajo deseo de
querer concretar pareja antes de ver cumplidas sus metas. Son competentes para la vida en
soledad, organizan bien el presupuesto amparadas por lo austero de sus conductas. No saben
nada de temas frívolos, además no tienen tiempo para enterarse. Cuando concluyen sus
aspiraciones y han llegado a la tercera década de la vida, recién ahí comienzan a preocuparse
por la vida afectiva. La comodidad de la soledad, el acostumbrarse a tapar el descontento con
lecturas y discusiones filosóficas, se convierten ahora en un sinsentido, en argumentos
fastidiosos que no llegan a colmar las nuevas metas, muy alejadas de las aspiraciones que las
han acompañado gran parte de su vida. Quieren tener una pareja, tener familia, hijos, ser
madres, abuelas, dejarse regentear por los dictámenes masculinos y llorar por los años
perdidos. Las mujeres depresivas independientes, en esta etapa, se ilusionan más que los
hombres. Sin embargo, hay un estado permanente de tristeza que las lleva a cuestionarse su
rol de mujer; se autoreprochan el olvido en el que han vivido durante varios años y toman
conciencia de su apariencia antipática. No tienen ni la menor idea de qué hacer para estar
mejor y poner en marcha mecanismos de seducción. Creen que todo se puede lograr con una
charla inteligente, profunda y bien complicada. Como no han tenido roce social buscan pareja
en los mismos ámbitos que saben frecuentar desde hace años. Tampoco acuden a amigas, las
pocas que le quedan, o son como ellas, poco asertivas, o ya están casadas, ocupándose de
sus maridos e hijos y con pocas ganas de encontrarse con la amiga “borrada”. Así como no
saben cuáles son las maniobras de cortejo que pueden poner en marcha, ignoran también
cuáles son las señales de conquistas provenientes del afuera. La proximidad del fin de la
fertilidad aceleran la necesidad de un cambio; claro que en poco tiempo no se puede lograr lo
que llevó años generar. Es necesario que aprendan estrategias de cortejo, valoren más sus
cuerpos y pongan en claro que sus deseos no pueden ser sólo obligaciones vitales por cumplir,
deben acompañarse de placer y compromiso afectivo. La maternidad se constituye en una
aliciente para las mujeres con trastorno de carácter depresivo. Mejora su estado de ánimo,
sienten que por fin la vida se ha acordado de ellas. Igual no es una circunstancia fácil, ni es
vivida como algo “natural”; se vuelven temerosas, inseguras y frágiles. Creen que no saben
nada, dudan de su rol de madre y se culpan por haber tenido un hijo sin estar preparadas. A
algunas madres depresivas les cuesta adaptarse a la nueva situación; rechazan al vástago sin
poder explicar bien qué las motiva a tener esa conducta. Poco a poco se acostumbran a
cuidarlo, a darle afecto y a sentir el valor de tener en sus brazos al germen de su propia carne.
Por el contrario, las mujeres con trastorno de personalidad depresiva con rasgos
dependientes están más angustiadas, viven con más problemas a cuestas y sufren por los
propios males y los males del mundo. Si las independientes buscan refugio en las academias,
estas se someten al yugo de la vida de hogar, cumpliendo con cada una de las pautas
establecidas para las mujeres con escaso poder de desafío.
El cuerpo en las mujeres depresiva adquiere valor simbólico a partir de la maternidad. La
representación madre es la única posible; encontrar nuevos significados será una ardua, difícil
tarea, cuando no imposible, que se le impone luego de que los hijos deciden sus destinos.

Criterios de investigación para el trastorno depresivo de la personalidad

A. Patrón permanente de comportamiento y funciones cognoscitivas depresivas que se


inician al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos y que
se caracteriza por 5 (cinco) o más de los siguientes síntomas:
1. El estado de ánimo habitual está presidido por sentimientos de abatimiento, tristeza,
desánimo, desilusión e infelicidad.
2. La concepción que el sujeto tiene de sí mismo se centra principalmente en sentimientos
de impotencia, inutilidad y baja autoestima.
3. Se critica, se acusa o se descalifica.
4. Cavila y tiende a preocuparse por todo.
5. Critica, juzga y lleva la contraria a los otros.
6. Se muestra pesimista.
7. Tiende a sentirse culpable o arrepentido.

B. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos


mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno distímico.

Subtipos adultos
El depresivo irritable
Combina rasgos depresivos y negativistas.
Fueron descriptos por Schneider con el nombre de “depresivos malhumorados”; Kraepelin los
llamó “predisposición irritable”.
Se caracterizan por la constante mezcla de desánimo y resentimiento con el mundo y con
ellos mismos. Tienden a auto flagelarse por los actos cometidos, a los que siempre están
juzgando negativamente. Las mujeres son más depresivas, a diferencia de los hombres que
son más irritables. En las mujeres predominan las quejas hipocondríacas y múltiples dolencias
corporales; ideas trágicas y creencias de que sus hijos podrían estar en peligro, llenándolos de
miedo y de inseguridades propias. Echan culpas de sus males a diestra y siniestra: padres,
hermanos, amigos, parejas, hijos, jefes; ni ellos mismos se salvan de la repartija de
acusaciones.
Nunca están tranquilos, hay en ellos un estado de tensión permanente que se expresa en
rezongos, ansiedad, dificultades para concentrarse y cumplir con sus tareas.
Las parejas se cansan de escuchar que siempre están vislumbrando complicaciones,
sufrimientos, y no les llega ninguna alegría. El descontento se incrementa después de los
cuarenta, cuando hacen un balance del camino recorrido y, como es de esperar, el resultado
es negativo. Si deciden separarse para lograr la ansiada paz, al tiempo están arrepentidos o
se perturban cuando se enteran que su ex consiguió pareja o reorganizan la nueva vida sin su
presencia. A veces estimulan acercamientos con el fin de saber qué les pasa, y hasta se
acuestan y disfrutan del sexo como nunca lo han hecho; más cuando vuelven a la soledad se
retuercen de dolor y bronca, sobre todo con pensamientos y conductas auto punitivas.
Las amistades no saben cómo actuar ni qué decirles; terminan asintiendo a todos los
argumentos para no ser merecedores de reproches o acusaciones de deslealtad.
Los hijos deben soportar el embate constante de angustia, miedos, enfermedades, y
lamentos varios. Aprender a desoír, asentir o a revelarse contra el malestar que día a día se
les presenta. Apenas tengan edad de emanciparse lo mejor que pueden hacer es irse,
revinculándose a la distancia.

El depresivo sensible
Combinan rasgos depresivos, histriónicos y narcisistas.
Camuflados bajo un aparente buen humor, ideas filosóficas o prácticas New Age se esconde
el displacer y una extrema sensibilidad. Los que no tienen “vuelo” filosófico o poético se las
arreglan para ser jocosos, hacer bromas (algunas groseras, chabacanas) y fingir un estado
permanente de buen tono. En las fiestas familiares son los divertidos, aunque cualquier
estímulo triste (recuerdos, palabras, discursos) los vuelve melancólicos y no se recuperan
fácilmente. Hacen uso de los rasgos histriónicos y son siempre el centro de atención en los
grupos. En la intimidad de sus casas, las parejas aprenden a conocerlos y saben de la extrema
sensibilidad. Es más frecuente en hombres que han pasado por una infancia con severas
privaciones o se han tenido que topar con la adversidad a edades muy tempranas.
El otro grupo es más sofisticado y hace uso de rasgos narcisistas más que histriónicos.
Podrían llamarse Depresivos Sensibles Intelectuales. Ellos exaltan el sufrimiento como una
manera de vivir. Se sienten recompensados por tener sentimientos que los alejan del común de
la gente. Hacen del nihilismo, del desencanto, del sinsentido de la existencia, una virtud.
Algunos desarrollan en la literatura, en la pintura o en otras artes, su visión tan peculiar del
mundo. No es sólo una impresión de la vida: es “la vida misma”. Otros no llegan a expresar en
arte el desencanto de la existencia, viven más apesadumbrados, aislados o encontrándose con
gentes tan desilusionados como ellos. No les interesa vestirse a la moda, no usan ropas
coloridas, las mujeres no se maquillan; son buenos lectores, rehuyen de lo chabacano y de la
mediocridad general, prefieren estar solos y no en grupo con gente que nada tiene que ver con
ellos. Se sienten distintos. No devalúan la manera de ser de “los otros”, simplemente se
mantienen alejados de fenómenos populares, a lo sumo pueden integrarse, pero siempre “de
costado”; intentan a toda costa ser congruentes con la forma de pensar. Los demás los tildan
de raros o amargados. Tienen facilidad para mirar más allá de las cosas. Todo lo creado
merece una mención especial. Son de contemplar el mundo con las lentes oscuras del dolor.
Las grandes preguntas filosóficas cuestionan cualquier acto, no importa la magnitud del mismo.
La sexualidad también es atravesada por “la virtud del desconsuelo”. Cada orgasmo es
muerte y renacimiento. La erección es el “falo dominante” y la vagina la causa de “los males de
la humanidad”. La “carga” narcisista puede convertirlos en seres asexuados o con una
sexualidad auto erótica o, lo que es más frecuente, búsqueda de contactos pasajeros para dar
cuenta de que, al decir de Lacan, “la relación sexual no existe”, es una mera construcción fuera
de la lógica del lenguaje.
He encontrado que, dentro de este grupo, existe el subtipo Depresivo Sensible Metafísico,
quienes presentan una exacerbación de los rasgos que habíamos descrito para el Sufrido
Sensible. No llega al grado de excelencia y complejidad de pensamiento como ocurre con los
anteriores. Es más frecuente en mujeres. Predomina en ellas una extrema sensibilidad por las
maravillas de la vida, la paz, la serenidad, el equilibrio mezclado con prácticas New Age y algún
condimento paranormal. Al contrario de los anteriores, estos depresivos no ven lo oscuro del
mundo, sino su luminosidad. Vibran con todos los estímulos placenteros, en cada acto ven la
dicha, las virtudes humanas: “Las crisis son sanadoras”; “hay que transitar el dolor para llegar
a la luz”; “cuanto más dolor, más aprendizaje”; “Al apagar la luz, se ilumina el alma”. Todo debe
ser lento, aun el pasaje por las desgracias. Se mueven como empujados por una suave brisa,
modulan las palabras llenándolas de aire, las manos se agitan como golondrinas. El cemento
de las ciudades golpea como mazazos en sus pechos quebradizos. El dolor no es actual, es el
Karma, el destino que cada uno tiene señalado, o la reencarnación de otra vida. “Estamos en
la tierra para pagar los pecados de otras vidas”. Tienen una actitud servicial, siempre están
prestos a escuchar el malestar de los demás. Ellos mismos se definen como “curadores”,
“sanadores” o con don especial para ayudar. A veces los males terrenales los golpean tan
fuerte que pierden las coordenadas de “cura” o no saben qué hacer con su propio malestar.
Son malos pacientes, creen que nadie, sobre todo aquellos que usan “métodos ortodoxos”
(psicoterapia, medicación) los puede ayudar. Procuran “curarse” ellos mismos (ejercicios de
respiración, yoga, terapias florales, reiki, meditación, etc.). Con su carácter sensible, frágil,
ponen a prueba a los profesionales. El mensaje es “mi tristeza no es biológica, ni psicológica,
es parte del ciclo de la vida”.
Este grupo se preocupa por el cuidado del cuerpo, hacen dietas vegetarianas, macrobióticas,
a veces con cierto fanatismo. Se maquillan y se asean con productos naturales; la fragancia
preferida es el jazmín; gustan usar ropajes sueltos, si es posible de color violeta que recicla la
energía. No optarían jamás por un abrigo de piel natural.
Rechazan cualquier cortejo amoroso que se inscriba en prácticas comunes: detestan la
grosería; la labia melosa o machista. Aceptan los acercamientos originales, suaves, casi
femeninos. Aunque a veces no lo manifiestan, se decepcionan con facilidad. No lo dicen por
“temor a herir” al otro: un gesto, un comentario, una acción fuera de lugar, es vivida como
improcedente y creen que no se ha comprendido su modo de ser. El mundo erótico puede
estar lleno de recursos, pero se molestan si el compañero sexual muestra ansiedad y poco
interés en todo lo que ha preparado para pasarla bien. Por tal motivo se frustran, volviéndose
desconfiados para nuevos encuentros. Creen que el sexo debe ser una exaltación, un canto al
erotismo, por eso arman verdaderas producciones llenas de velas, inciensos, música celta y
comida afrodisíaca. Cuando el “teatro” se cae, queda al descubierto la fragilidad del cuerpo, la
angustia cuando los demás no entienden su original propuesta. Además estas mujeres
depresivas metafísicas hacen culto a la belleza masculina, a los torsos griegos, a la magnitud
celestial de los cuerpos musculosos. El ideal masculino debe ser apolíneo. Si no consiguen
estar con un hombre que se aproxime a la imagen superlativa, recurren a la fantasía, por
medio de ella convierten a Cuasimodo en un Don Juan. Y será hasta que el dotado de
hermosura comience a actuar. Aunque el señor tenga un colgajo de carne para redimirlo, ellas
estarán tan convencidas de lo contrario, que por mucho tiempo no querrán ni pensar en un
hombre. Creo que las decepciones que sufren en el terreno sexual no encuentran consuelo
como en otras áreas. Es allí, en el contacto de los cuerpos en donde se establece una verdad
inevitable. Se pueden zanjar las más terribles desgracias convirtiéndolas en “pruebas divinas”,
en obstáculos del destino que nos cruzan para probar nuestra fortaleza. Pero con el sexo no
hay resarcimiento posible. Ni la fantasía, ni el polvo de estrellas, ni la creencia mentirosa de
que todo cuerpo tiene su parte bella.
Nada salva a los cuerpos de la verdad del encuentro.

El depresivo inquieto
Combina rasgos depresivos y evitativos.
Son personas torturadas por la idea de fracaso. Viven ansiosas y cuestionan la mayoría de
los actos que realizan. La disconformidad consigo mismos no cede; quizá pasan por momentos
más tranquilos cuando han logrado estabilizar sus vidas o son ayudados por los demás; pero
ante nuevos problemas se sienten abrumados y sienten que sólo la muerte pondrá fin al
sufrimiento. Las ideas suicidas son frecuentes (trastorno depresivo mayor con ideas suicidas
sobre una personalidad depresiva) y llegan a atentar contra su vida. Fuera de las etapas más
críticas y sintomáticas los depresivos inquietos se muestran indecisos, siempre al borde del
llanto. Cuando las situaciones se complican se vuelven hacia si mismos tratando de encontrar
soluciones rápidas para salir del paso. La incapacidad para lograr respuestas que los
convenzan y les dé serenidad los perturba más, incrementándose la vivencia de fracaso e
inutilidad. No son de confiar en los demás, de pedir ayuda. En realidad el argumento repetido
es que “no quieren ser una carga” ni generar perjuicio en la vida de las personas que lo rodean.
Sin embargo la decisión de quitarse la vida es una manera de demostrarle al entorno que no
supieron protegerlo, que son tan incapaces como él. Parece paradójico, pero el único acto que
pueden controlar y afrontar es el suicidio. Se inhiben frente a las circunstancias difíciles, se
cuestionan la fortaleza para seguir, lloran por ser tan indefensos, pero a la hora de quitarse la
vida no les tiembla el pulso. Jamás se los ha visto tan serenos como cuando han tomado la
decisión de matarse.
La vida sexual de los depresivos inquietos se ve sometida a críticas y a dudas sobre el
rendimiento. Los hombres, sobre todo, están preocupados por quién toma la iniciativa, por la
cantidad y la calidad del deseo sexual y el comportamiento erótico. Temen ser demasiado
blandos o por el contrario, ser torpes, apurados o brutos. El rol de auto espectador y el
reemplazo de las fantasías por un pensamiento desmoralizador suelen ser causas de
disfunciones sexuales (eyaculación precoz y disfunción eréctil).
La angustia y las preguntas existenciales se ubican en el medio de la pareja como un nuevo
habitante de la cama. Las relaciones sexuales se ven entrecortadas por la inhibición y las
cuestiones que agitan al depresivo. Temen que su pareja se canse, que el hartazgo invada sus
vidas hasta destruir la pareja. Tienen vivencia de ser abandonados y ansiedad de separación.
Para las personas que acompañan a los depresivos inquietos la vida se convierte en
insoportable. No saben cómo proceder, qué decirles para tranquilizarlos, qué hacer para que
recuperen el entusiasmo. Muchas veces obligan a sus parejas a mantener en secreto el
malestar que los domina; no quieren que los demás se enteren de las desgracias, esto
significa una carga dura de llevar para sus compañeros. También descreen de los tratamientos
y de todo tipo de ayuda externa. La impotencia y la desesperanza son sus compañeras
inseparables.
Capítulo 9
Trastornos adaptativos

L os trastornos adaptativos constituyen una serie de cuadros clínicos limítrofes entre las
reacciones normales y las patológicas. Se consideran respuestas emocionales o
comportamentales a estresantes identificables (no de duelo), que aparecen dentro de los
primeros 3 meses del hecho y pueden persistir hasta 6 meses luego de desaparecido el
agente estresante. Los síntomas provocan deterioro en las actividades que venía
desarrollando el sujeto. Los trastornos adaptativos están dentro de la categorización
diagnóstica de estrés: agente productor, respuesta anormal y duradera, vulnerabilidad
individual o agotamiento de recursos para afrontarlo.
Es difícil hacer una delimitación clara del trastorno; al estar en el límite se confunde con
cuadros psiquiátricos mayores (de ansiedad, depresivos, etc.). El otro tema es categorizar los
diferentes síntomas con los que se presentan. Por el momento el DSM IV delimita aquellas
reacciones con síntomas depresivos, de ansiedad, mixto, de comportamiento, con alteraciones
de las emociones y el comportamiento y no especificado.
Un alto porcentaje de consultas se deben a estas respuestas anómalas a exigencias
externas. No hay organismo viviente que no reaccione a los estímulos del entorno exigiendo
una respuesta de adaptación. Desde el nacimiento estamos obligados a emitir actos en virtud
de las múltiples fuerzas que nos provocan. El Sistema Límbico cumple con dar las primeras
respuestas. Con la maduración del SNC el Sistema Paralímbico y las áreas prefrontales le dan
complejidad a los actos emitidos; así los impulsos iniciales se convierten en raciocinio,
objetividad y sensatez. La sucesión de acontecimientos y las exigencias de la vida diaria no da
tregua para un respiro: más horas de trabajo, cambios en el estatus social, cumplir con las
pautas de crecimiento personal, obligaciones académicas, responsabilidades familiares,
muertes, etc. Las circunstancias vitales se convierten en verdaderas amenazas que el individuo
tiene que afrontar con distintos grados de tensión. El resultado es la aparición de síntomas que
profundizan aún más la susceptibilidad del psiquismo.
La experiencia subjetiva (dolor, angustia, sobrecarga de tensión) y el deterioro social y
laboral serían indicadores de la “desadaptación”.

Epidemiología
Representan aproximadamente un 20% de las consultas en hospitales generales. Según
datos informados los adolescentes presentan más conductas impulsivas y otros
comportamientos patológicos, los adultos en cambio manifiestan más síntomas depresivos.
Los síntomas de ansiedad son frecuentes en todas las edades.
Etiología
Ya hemos dicho que hay que evaluar el agente estresante y la vulnerabilidad individual.
Respecto al primero no sólo hay que tener en cuenta el carácter del mismo (causas familiares,
trabajo, finanzas, enfermedad, etc.), sino la representación que tiene el problema para el
sujeto y la influencia en los distintos campos de acción. La vulnerabilidad es la predisposición
que en ése momento tiene la persona y no representa necesariamente el nivel de tolerancia
basal.

Síntomas
Los trastornos adaptativos son de distinto tipo:
Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo: los síntomas son los de una depresión
menor, con llanto y desesperanza.
Trastorno adaptativo con ansiedad: presenta nerviosismo, inquietud, insomnio,
preocupaciones, etc. Hay que hacer diagnóstico diferencial con los trastornos de ansiedad.
Trastorno adaptativo con ansiedad y estado de ánimo depresivo: son cuadros mixtos en los
que se combinan ambos tipos de síntomas. Ejemplo: después de un episodio de inquietud e ira
la persona reacciona con culpa, llanto, desesperanza y dependencia.
Trastorno adaptativo con síntomas comportamentales: Son conductas impulsivas o
reacciones de ira que violan las normas sociales y los derechos de los demás, ejemplo:
conducir en forma peligrosa, ira, peleas callejeras, etc.
Trastorno adaptativo con reacción mixta de emociones y comportamiento: Combina ambas
series sintomáticas.
Trastorno adaptativo no especificado: son aquellas reacciones que no cumplen con los
criterios anteriores, por ejemplo: el paciente que, informado del diagnóstico de cáncer, niega la
enfermedad y no cumple con las indicaciones médicas.

Criterios para el diagnóstico de trastornos adaptativos

A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante


identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.
B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo:
1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.
2. Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica).
C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios de otro trastorno
específico y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente.
D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo.
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más
de 6 meses.

Especificar si:
Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses.
Crónico: si la alteración dura 6 meses o más.
Los trastornos adaptativos son codificados según el subtipo, que se selecciona de acuerdo
con los síntomas predominantes. El estresante específico puede señalarse en el Eje IV.

F43.20 Con estado de ánimo depresivo [309.0].


F43.28 Con ansiedad [309.24].
F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo [309.28].
F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3].
F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento [309.4].
F43.9 No especificado [309.9].
Capítulo 10
Trastornos sexuales

Una aproximación al concepto de sexualidad


Mucho se ha escrito o se ha dicho sobre la sexualidad, pero aún nos cuesta arribar a un
concepto claro que pueda abarcarla. ¿Cada uno de nuestros actos están determinados en
mayor o menor grado por algún interés “sexual”, o por una energía que tiene carga “sexual?”.
Los conceptos vertidos por el psicoanálisis consideran que la sexualidad no son sólo
procesos que entrañan el funcionamiento del aparato genital, si no a una amplia gama de
fenómenos, llámese excitaciones y conjunto de acciones placenteras no restringidas a la
satisfacción de una necesidad fisiológica fundamental como sería el hambre, la sed, la
respiración, etc. Y que, además, cuenta con un desarrollo que comienza en el feto y se
prolonga a lo largo de la vida.
La sexualidad se inicia tan temprano en la vida de las personas por la sencilla razón de que
todo proceso estructurante de la personalidad tiene lugar en los primeros años. Si los adultos
contamos con la madurez y evolución de los tejidos, órganos, y trama subjetiva es porque
detrás de ese resultado hay infinidad de factores que fueron confluyendo, reuniéndose para
formar una estructura superior, compleja y diferente a la suma de las partes. La sexualidad es
un aspecto fundamental de la personalidad y está sujeta a las mismas reglas de su desarrollo.
Dejamos atrás la actividad instintiva para ser parte de una experiencia cognitiva mayor,
suprema, propia de nuestra especie y con capacidades de trascendencia aún más amplias en
el terreno de lo humano. Parece mentira que superar el condicionamiento instintivo genere la
paradoja de volver a él en un intento de no separarnos de “lo natural”.
El instinto es esta primera fuerza que nos contacta con el mundo, con partes de un mundo
predeterminado por la biología. Este mundo restringido a unos pocos objetos está “escrito en
nuestros genes”, son los símbolos de la ascendencia, las disposiciones innatas que la escala
evolutiva nos ha dejado para siempre, y amén de alguna mutación natural, o provocada por el
daño radiactivo, los seguiremos llevando como las primeras letras de un abecedario atávico.
La fuerza instintiva va dirigida a un objeto, cuando este se acerca con sus “esquemas
productores de respuesta”, o señales, la conducta instintiva aparece, disminuyendo la carga de
tensión generada.
El instinto permite al niño establecer los primeros lazos con el mundo, sin saber que luego
será su entorno y habrá adquirido propiedad dentro de él. El instinto es la base, el punto de
partida de un largo camino de diferenciación y trasformación. Nos alejamos del instinto por las
mismas reglas directrices que nos fijan a él, sólo que en el hombre estas fuerzas adquieren
complejidad por la maduración neurobiológica y la aparición de una instancia nueva: El
psiquismo.
La sexualidad no es instinto, o pulsión en tanto y en cuanto no se puede limitar a una fuerza
biológica que se une a un objeto (del sexo opuesto) con el único fin de la procreación y la
continuidad de la especie. El instinto está determinado por la biología y su fin es mantenernos
como organismos dentro del mundo de la reproducción y maduración biológica. Freud, al
referirse a la sexualidad infantil pone de manifiesto los variados caminos que toma la energía
libidinal otorgándole valor erógeno a distintas zonas corporales que nada tienen que ver con la
especificidad del coito, pero son productoras de placer. El objeto investido por la libido no se
halla fijado adrede; es variable y contingente. Se construye, se genera. La génesis está en la
historia del sujeto, individuo en desarrollo, en movimiento permanente, en tanto se estratifica
como Ser.
Las pulsiones no están ligadas a un objeto, ni al coito. La ley de la continuidad de la especie
tampoco puede subordinar las pulsiones parciales que dan valor erógeno a otras regiones
corporales. En la obra de Freud la pulsión sexual es tan diferente que la separa de las otras
pulsiones, como las de autopreservación (comer, dormir, etc.). Su concepción es dualista. Las
pulsiones parciales están desde el origen y tiene carácter polimorfo. Generan tensión que cede
al ponerse en contacto con su fuente corporal. No hay un objeto determinado, hay una fuerza,
“un empuje”, que se va ligando de manera peculiar a objetos y representantes de esos objetos.
Diferentes formas de lograr la satisfacción bajando la tensión. Este destino de las pulsiones
tiene carácter único en cada individuo. Es el comienzo de la configuración de un universo
personal dentro del gran mundo que nos rige como especie.
Freud estaba más interesado por saber cómo el deseo sexual determina la salud individual y
las patologías que derivan de su represión.

La dimensión biológica
Abarca desde los determinantes genéticos, el sistema endocrino (hormonal), y las diferentes
vías nerviosas que confluyen en una misma estructura PSICOFISIOLÓGICA, sobre la que se
construye la conducta sexual humana. Cuando hablamos de biología de la sexualidad también
nos referimos a los umbrales de estimulación y respuesta (por ejemplo: intensidad de
estimulación para lograr una buena lubricación, etc.), a los impulsos, a la capacidad de
sensibilizarnos frente a los estímulos, etc. El hombre no es mente por un lado y cuerpo por
otro. Es un todo integrado y dinámico. La sexualidad integra la dimensión biológica a la
psicosocial y la dimensión cultural.

La dimensión psicosocial
A la edad de 2-3 años los niños ya poseen la convicción de que son niños o niñas. Incluso en
el caso de que las estructuras biológicas sigan su desarrollo normal, las personas tenemos que
hacer una “adaptación” para “sentirnos hombres o mujeres”.
La identidad de género está referida a los aspectos psicológicos de la conducta y, por
supuesto, de la trama subjetiva relacionados con la masculinidad o la feminidad.
El sexo biológico y el género pueden desarrollarse de una forma opuesta como ocurre en los
trastornos de la identidad sexual, en los cuales se tiene la certeza de tener un “cuerpo
equivocado” que no coincide con lo que el sujeto siente que es.
La dimensión cultural
Está en íntima relación con la dimensión psicosocial. Es el “molde” que nos impone el
entorno, los valores éticos y morales que hacemos propios y que pueden ser variables,
dinámicos y de ninguna manera deben tener validez universal ya que no pueden aplicarse a
todas las personas. La familia es el primer “molde” o “matriz de identidad”, luego la escuela, la
socialización, la influencia de los medios de comunicación, las creencias religiosas, los
adelantos y cambios que impone la ciencia, etc.
Todas estas dimensiones no son estables, están sometidas a constantes cambios que nos
impone la fisiología, los estímulos del medio y el accionar de nuestro psiquismo.

Los roles sexuales


Relacionado con la Identidad de Género aparecen los Roles Sexuales.
John Money dice al respecto: “Son todas aquellas cosas que una persona hace o dice para
revelar su status masculino o femenino”.
El rol sexual se construye sobre el entramado biológico que es el punto de partida y sobre el
que actuarán luego las dimensiones ya citadas, adquiriendo primacía en el armado de la
subjetividad sexual.
Cuando hablamos de roles sexuales nos referimos entonces al papel como ser humano
sexual y abarca infinitos tipos de conductas, sentimientos, deseos, maneras de vivir y de dar a
conocer nuestras vivencias sexuales y nuestra identidad sexual. No olvidemos que los
constantes cambios sociales y culturales han cuestionado y modificado la constitución de esos
roles hasta borrar algunas diferencias. Esto no ha sucedido en todas las culturas y aún
persisten firmes constantes que impiden la libre expresión de los papeles sexuales.
Los sistemas de poder, con sus decretos, reglamentos y dogmas por doquier siguen
dominando y reactivando la maquinaria de sometimiento sobre los cuerpos; internándose en la
subjetividad social y modificándola a su arbitrio.
La historia de la sexualidad también es la historia de la resistencia del hombre libre contra los
sistemas de sometimiento. Hablar de sexualidad aún provoca pudor (una de las formas de
expresión del miedo). Tememos ser reprendidos, amonestados, censurados o ridiculizados.
Tuvo que suceder la catástrofe del advenimiento del SIDA para comenzar a hablar de
sexualidad con más libertad y establecer que es perentorio hacerlo antes de que sea
demasiado tarde. Al mismo tiempo que las compuertas del ostracismo y de la vergüenza
parecían abrirse llevando la sexualidad al ámbito de lo público y en defensa de un bien
supremo como nuestra propia vida, aparecieron las llamadas al orden y a la invocación de que
el placer sólo debe estar ligado a la procreación y que toda conducta que transgrediera ese
orden corría riesgo de ser castigada, sin espera siquiera de otra vida. El mal se había
instalado en la tierra por los descarriados del sexo y el castigo era la muerte misma.
La era del SIDA activó con más fuerza los sistemas represivos que salieron al cruce con los
argumentos de siempre que se remontan a las épocas más oscuras y claudicantes de nuestra
existencia. Como en todo sistema que trastoca la realidad en su propio beneficio las víctimas
pasaron a ser los victimarios, los culpables de tamaña peste. La abstinencia sexual se elevó a
lo más sagrado de la supervivencia junto al concepto de que el hombre nunca debe apartarse
de aquellas organizaciones de la subjetividad social que le brindan apoyo y fórmulas de vida
basadas en la dominación consentida.
La educación sexual sigue siendo resistida en muchos ámbitos, aún en la misma familia quien
debería constituirse en la primera línea formadora, no sólo transmitiendo datos en relación a
este u otros múltiples temas, sino también en darle valor a la libertad y al conocimiento como
derecho inapelable.
Conocer es persuadirnos que podemos aprehender el mundo sin más obstáculo que el
tiempo que nos queda por vivir.

Disfunciones sexuales
Un altísimo porcentaje (más del 90%) de las disfunciones o problemas en el contacto sexual
se deben a causas psicológicas o factores psicosociales que inhiben de una manera u otra la
expresión erótica; el resultado no sólo compromete al área específica, la sexual, sino a toda la
vida del sujeto. La dimensión sociocultural ejerce una influencia perjudicial cuando las pautas
impuestas ciñen el entramado subjetivo. Las creencias erróneas se reúnen en mitos que se
trasmiten de generación en generación además de presentarse en todas las culturas.
El mito es una construcción social que sirve como prototipo de control al ser reconocido como
una regla general. El concepto de “normalidad sexual” es un conjunto de mitos seleccionados
por las sociedades, trasmitidos de generación en generación, resistente a los cambios y
amparados celosamente por las instituciones de control (Religión, Estado, Escuela, Familia). A
lo largo de los tiempos, la sexualidad ha sido “arrancada” del espacio subjetivo personal para
ser patrimonio de la valoración social. El status sexual “normal” contempla la dimensión binaria
de género; la congruencia extrema entre el sexo genital y el psicológico; el sexo genital o
cromosómico como sostén “natural” indiscutible; la adaptación del comportamiento general al
sexo genital; predominio del objetivo procreativo en menoscabo del mundo erótico; la primacía
del deseo heterosexual; el rechazo al deseo homosexual; estereotipo de roles sociales y
sexuales, zonas erógenas y prácticas sexuales “aceptadas” y otras “prohibidas”; la institución
matrimonial como reguladora de los compartimientos sexuales (“con mi mujer no, con la
amante sí”), la negación como defensa para mantener el vínculo instituido; la función de padres
como modelo de obediencia, de subordinación a lo previsto por el orden social; los hijos como
depositarios de frustraciones y de hipocresías de sus congéneres, el modelado perverso de la
inocencia y la libertad sexual de los jóvenes.

Mitos más frecuentes


Orgasmo vaginal versus orgasmo clitoridiano.
El hombre debe estar siempre preparado.
El hombre es activo.
La mujer es pasiva.
La mujer tiene menos deseo que el hombre.
Si el hombre no se excita, “no funciona bien”.
El pene pequeño no produce placer a la mujer.
El hombre no debe decir nunca que “no” al sexo.
Los problemas de erección son naturales e irreversibles en el hombre mayor.
La vida sexual de la mujer termina con la menopausia.
La ausencia del himen prueba que la mujer no es virgen.
La mujer llega al orgasmo al sentir la penetración del pene.
La mujer que no tiene orgasmo por penetración es “frígida”.
Si el orgasmo no es por penetración es incompleto.
No está bien visto que la mujer tome la iniciativa.
Una buena relación sexual requiere de un orgasmo.
El juego previo es innecesario.
El juego previo es para la mujer.
Un hombre debe “acostarse” para penetrar.
La simultaneidad en el orgasmo es regla de mayor placer.
Es peligroso tener relaciones durante la menstruación.
Durante el período la mujer no debe, practicar deportes ni ducharse.
La masturbación es una práctica masculina.
La masturbación es dañina y afecta la potencia sexual.
La masturbación es para jóvenes y personas inmaduras.
La eyaculación precoz la padecen los hombres jóvenes.
Sólo tiene eyaculación precoz el hombre que eyacula antes de penetrar.

Estos son algunos de los mitos que circulan por el mundo con las variantes que cada cultura
le imprime. Todos tiene las mismas características:

Se imprimen en el imaginario social como verdades.


Limitan la vida sexual.
No se cuestionan.

Cuestionarlos es iniciar un cambio favorable. Romper con los mitos es entregarse a una
sexualidad más verdadera, plena, libre y por sobre todo singular.
Las disfunciones sexuales de causa psicológica se reconocen como consecuencia de la
presión de los mitos más los motivos actuales o factores estresantes. La eclosión de estos
factores rompe con las defensas del Yo, apareciendo síntomas compatibles con ansiedad.
La ansiedad hace estragos en la sexualidad: baja el deseo sexual, aparecen sentimientos de
inferioridad, vergüenza, se exacerban los imperativos de cumplir según las normas de la
masculinidad o feminidad y se siente invadido por la ambivalencia entre el deseo que quiere
manifestarse y la censura moral.
Se denomina “rol de auto espectador” a la mirada evaluadora sobre el comportamiento
sexual que tienen algunas personas y que predispone a las disfunciones sexuales. Las
personalidades con rasgos temerosos son las más afectadas ya que constantemente están
“rindiendo examen” ante sí mismos; se sienten ridículos, con pocas capacidades amatorias.

Causas orgánicas de las disfunciones sexuales


En general las enfermedades orgánicas no afectan por sí solas la sexualidad, deben sumarse
factores personales, sobrecarga emocional, conflictos vinculares, etc. La diabetes es una de
las enfermedades que produce lesiones específicas en la microcirculación (microangiopatía
diabética) y en los nervios (neuropatía), comprometiendo la llegada de sangre a los genitales.
Otras patologías son la hipertensión (y los fármacos hipotensores); las dislipemias tipo I y II, la
aterosclerosis, la insuficiencia renal, enfermedades neurológicas desmielinizantes, aumento de
la prolactina, insuficiencia hepática.
Los fármacos y tóxicos también pueden provocar disfunciones. Los antidepresivos tricíclicos
y los ISRS son causa frecuente de disminución del deseo, retraso en la eyaculación y el
orgasmo. Se ha informado priapismo con el uso de trazadone (Taxagón) y eyaculación
retrógrada con la tioridazina (Meleril).
El alcohol es un potente depresor del SNC. La cocaína y las anfetaminas son excitadoras, al
comienzo de la adicción la respuesta sexual se ve incrementada, con el paso del tiempo
disminuye hasta que se hacen constantes los problemas el deseo, el orgasmo y la erección.

Trastornos en el deseo sexual


Deseo sexual hipoactivo
Como su nombre lo indica es la disminución del deseo sexual en forma persistente y
recurrente. Es importante evaluar que no sea por depresión u otra patología del eje I, como el
abuso de sustancias. La persona con deseo sexual hipoactivo (o inhibido) refiere no sentir
“ganas” de tener relaciones sexuales, ni actividad autoerótica, ni fantasías sexuales. Puede ser
que el deseo haya sido bajo durante toda la vida del sujeto o, lo que es más frecuente, que se
adquiera luego, con falta de reconocimiento de la nueva y baja intensidad sexual.
La vida diaria, repleta de preocupaciones y sucesos de toda índole, la presión laboral para
cubrir las necesidades básicas o para sostener un estándar de vida, el aislamiento que sume a
los miembros de las parejas, la dedicación casi exclusiva a los hijos, son algunos de los
motivos más comunes para que el deseo sexual baje. Una vez que se produce la distancia en
las parejas cuesta volver a recomenzar, ninguno se anima a tomar la iniciativa porque no
cuentan con el deseo suficiente para el arranque. Hay una idea general de que el deseo debe
surgir espontáneamente, esto puede ser cierto siendo un adolescente o un adulto joven, luego
merece una atención especial, sobre todo si se vive en pareja durante largo tiempo. Es cierto
que la convivencia “desgasta” el vínculo, sobre todo si se hace poco y nada para mantener el
deseo vivo.

Criterios para el diagnóstico de F52.0 Deseo sexual hipoactivo (302.71)

A. Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente


o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico, teniendo
en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo,
afectan a la actividad sexual.
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.
C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra
disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

De toda la vida
Adquirido.

Especificar tipo:

General
Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos.


Debido a factores combinados.

Trastorno por aversión al sexo


Se define como el rechazo a tener todo tipo de contacto sexual o fantasías sexuales. En
muchos casos existen experiencias traumáticas como abuso, violación, violencia sexual. En
otros casos se puede hablar de verdaderas fobias sexuales. El paciente se inhibe y tiene
síntomas de angustia apenas piensa en tener una relación o cuando está por tenerla. La
inhibición motora, el mutismo, la taquicardia, las dificultades para respirar, las ganas de salir
del lugar, son las manifestaciones más comentadas.

Trastorno de excitación femenino


Es la incapacidad persistente y recurrente para lograr una buena lubricación y tumefacción
genital. Descartando las causas orgánicas y los efectos colaterales de los fármacos,
pensamos en los factores psicológicos: ansiedad, autocontrol, miedo al orgasmo, rol de
autoespectador, conducta de sumisión, no poder expresar lo que necesita y le gusta. El
hombre, empujado por el determinante cultural de “tener que penetrar”, no le da tiempo a la
mujer para que se lubrique. Además, el mito de que la mujer debe excitarse tan rápido como el
hombre completa el panorama patógeno de la disfunción.
Las técnicas de focalización en las sensaciones placenteras, la disminución de la ansiedad, el
poder expresar los gustos personales, son algunas de las pautas de ayuda.

Criterios para el diagnóstico de F52.10 Trastorno por aversión al sexo


(302.79)
A. Aversión extrema persistente o recidivante hacia, y con evitación de, todos (o
prácticamente todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otro
trastorno sexual).

Especificar tipo:

De toda la vida
Adquirido

Especificar tipo:

General
Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos.


Debido a factores combinados.

Trastorno excitatorio masculino o disfunción sexual eréctil


Se define como la incapacidad persistente y recurrente para lograr o mantener la erección
durante el contacto sexual, con el consiguiente malestar personal y de la pareja.
A veces es suficiente la pérdida de la erección por única vez para que se desate el problema.
Es increíble con qué rapidez se instala la disfunción cuando las pautas de virilidad y potencia
están estrechamente ligadas al pene erecto. La necesidad imperiosa de recuperar la erección
provoca más ansiedad, llevando al individuo a “probarse” en cada nuevo encuentro y a repetir
la experiencia de-sagradable, cerrando el círculo de más preocupación y angustia.
El pronóstico responde a la personalidad previa, al compromiso con la terapia y la ayuda de
la pareja. Respecto al carácter, las personalidades temerosas responden mejor al tratamiento
que las narcisistas y las histriónicas; además las primeras quieren dejar de sufrir, no buscan
beneficio secundario y no compiten con sus compañeros sexuales. El tema de las parejas de
los pacientes que sufren una disfunción merece una atención especial. Algunas colaboran,
realizan los ejercicios y tienen una paciencia a toda prueba; otras se rebelan y terminan con la
ayuda, extendiendo el conflicto a otras áreas. El paciente además de sentirse frustrado por su
problema suma la vivencia de no ser comprendido y se siente abandonado; su partenaire nos
dice que “ya no aguanta más” y que “quiere empezar a gozar de una vez por todas”. El
tratamiento de la disfunción eréctil revela el otro componente cultural que se enlaza con el
equivalente masculino: la mujer quiere ser penetrada y el hombre quiere penetrar. Creo que la
disfunción eréctil afianza esta “condición cultural” llevándola a una categoría casi exclusiva. De
nada sirve la luz de las velas, la cena sugerente, las caricias, los besos: se quiere “coger sin
vueltas”, volver al goce salvaje de la carne. Cuando se instala esta situación la cosa se
complica. Hay que trabajar con el paciente y su pareja para intentar retomar el compromiso
mutuo para resolver el problema.
En el tratamiento se utilizan técnicas de focalización en las sensaciones placenteras, control
de la ansiedad, cuestionamiento de las creencias erróneas y del rol de autoespectador.
La llegada del citrato de sildenafil cambió el panorama del tratamiento de la disfunción eréctil.
La inhibición de la fosfodiesterasa V provoca la vasodilatación de la arteria del pene llenando
los cuerpos cavernosos de sangre oxigenada. No interviene en el deseo sexual ni en la
eyaculación; si no hay deseo el fármaco no actúa, necesita el componente subjetivo.
Al producir la erección el paciente deja de pensar si “se le va a parar o no”, se dedica más al
registro de las sensaciones eróticas y baja el componente de evaluación. Una vez que
recuperó la confianza personal (con la ayuda de la terapia sexual y el sildenafil) el fármaco se
retira gradualmente. Los efectos adversos más frecuentes son la hipotensión, la cefalea,
rubicundez de la cara, visión azulada, etc. Están contraindicados en pacientes que reciben
drogas hipotensoras derivadas de nitritos y nitratos.
Antes de la llegada del citrato de sildenafil se usaban drogas vasoactivas (papaverina,
fentolamina, prostaglandinas), cruentas a la hora de hacer el amor (inyección el pene antes de
la relación) y peligrosas por los efectos adversos, fundamentalmente el priapismo (tumefacción
dolorosa y duradera del pene) y la complicación más temida: los nódulos fibrosos o la necrosis
fibrosa del pene.

Criterios para el diagnóstico de F52.2 Trastorno de la erección en el


varón (302.72)

A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección apropiada


hasta el final de la actividad sexual.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.
C. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (que no sea
disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

De toda la vida
Adquirido

Especificar tipo:

General
Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos


Trastorno orgásmico femenino o anorgasmia
La anorgasmia es la ausencia o retraso de la respuesta orgásmica luego de una excitación
normal; la disfunción va acompañada de malestar subjetivo y en las relaciones de pareja.
Antes que nada hay que evaluar si la pérdida del orgasmo es situacional o de toda la vida
sexual. Igual que en el hombre los factores estresantes pueden provocar el trastorno en la
mujer. Evaluar la estimulación que ejerce la pareja es un dato fundamental; también si se
masturba, qué fantasías la excitan, ideas religiosas, mitos, y el valor erógeno del cuerpo.
Las técnicas sexológicas son de focalización sensorial, masturbación dirigida y contracción de
la musculatura sacrococcígea que interviene en el orgasmo. La observación del cuerpo en el
espejo, el reconocimiento de las zonas erógenas, la visión de los genitales y el contacto con
ellos, etc. son algunas de las propuestas. Aunque parezca extraño hay muchas mujeres que no
conocen las posibilidades erógenas de su cuerpo, son cuerpos vedados al placer. Cuerpos
procreantes, ajustados a las injustas leyes culturales que hacen de lo “natural” un baluarte de
prohibición. Muchas mujeres anorgásmicas han salido de la “casa paterna” para casarse, sin
ninguna experiencia o con el mínimo conocimiento del mundo erótico-sexual. Aunque los
tiempos van cambiando a favor de la libertad y la libre determinación de los cuerpos sexuados,
los rígidos valores morales siguen vigentes.
Ya hemos dicho que el mito de que el “verdadero” orgasmo es por penetración hace que un
porcentaje de mujeres (5 a 10%) crea que es anorgásmica. Obtienen la respuesta orgásmica
por estimulación clitoridiana con los dedos, sexo oral, vibrador, etc. Estas mujeres no tienen
orgasmo sólo por penetración porque la forma de respuesta, la fisiología de la descarga
necesita la atención más focalizada en el clítoris. Se les enseña, a ella y a la pareja, poses en
las que pueda ser penetrada y al mismo tiempo se estimule o la estimulen en clítoris para
lograr el orgasmo.

Criterios para el diagnóstico de F52.3 Trastorno orgásmico femenino


(302.73)

A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación
sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la
estimulación que desencadena el orgasmo. El diagnóstico de trastorno orgásmico
femenino debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capacidad
orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y
estimulación sexual recibida.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto
otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido

Especificar tipo:

General
Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos


Debido a factores combinadosº

Trastorno orgásmico masculino o eyaculación retardada


Como su nombre lo indica es el retraso o falta persistente y recurrente de la eyaculación.
Descartadas las causas farmacológicas (antidepresivos ISRS), pensar en factores
estresantes y en el tipo de personalidad, sobre todo aquellas con rasgos obsesivos y
temerosos. Las técnicas son similares a las de las mujeres con anorgasmia: focalización
sensorial, masturbación dirigida y registro y uso de las fantasías para lograr la eyaculación.

Criterios para el diagnóstico de F52.3 Trastorno orgásmico masculino


(302.74)

A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación
sexual normal, en el transcurso de una relación sexual normal. El diagnóstico clínico debe
efectuarse teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto a tipo
de estimulación, intensidad y duración.
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto
otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

De toda la vida
Adquirido

Especificar tipo:

General
Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos


Debido a factores combinados

Eyaculación precoz
Es una las disfunciones más frecuentes y de mejor pronóstico. Consiste en que la
eyaculación aparece en el inicio del acto sexual, cuando va a penetrar o a poco de estar en el
interior de la vagina. En todos los casos la persona no puede controlarlo ni eyacular cuando lo
desea.
La EP puede ser de toda la vida sexual u ocasional. Es frecuente que lo acompañe desde el
inicio y consulte muchos años después, acompañado de un profundo malestar subjetivo y
reclamos indeclinables de su pareja. Esta instancia de cronicidad, con deterioro en la relación
vincular complica el trabajo ya que las mujeres insatisfechas por años no quieren aportar
ninguna ayuda, considerando que el problema no es de ellas, sino de sus maridos o parejas.
La terapia ayuda al hombre a soportar altos grados de excitación y a controlar la ansiedad.
Las técnicas usadas para la EP son en una primera etapa, la focalización sensorial, la
masturbación de tipo “parada o arranque” (Start-stop), los ejercicios sacro coccígeos, y la
masturbación con lubricación; en la segunda etapa se incluye a la pareja, siendo ésta quien
debe masturbarlo (con parada y arranque) hasta que eyacula; cuando puede controlar el
reflejo eyaculatorio se le permite la penetración.
Los tratamientos para la EP requieren de un encuadre breve, de 3 meses aproximadamente
y evaluaciones semanales o quincenales, lo más frecuente es lo segundo ya que da tiempo a
que el hombre solo y luego con la pareja puedan cumplir sin apuros con las consignas.
Se han usado con éxito los antidepresivos ISRS, buscando el efecto colateral más frecuente
que es el retraso eyaculatorio. Los más usados son la sertralina, el citalopram y el
escitalopram. Las drogas vasoactivas no son efectivas, muy por el contrario, generan más
problemas por los muchos efectos adversos.

Criterios para el diagnóstico de F52.4 Eyaculación precoz (302.75)

A. Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima


antes, durante o poco tiempo después de la penetración, y antes de que la persona lo
desee. El clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de
excitación, como son la edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia de la
actividad sexual.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C. La eyaculación precoz no es debida exclusivamente a los efectos directos de alguna
sustancia (p. ej., abstinencia de opiáceos).
Especificar tipo:

De toda la vida
Adquirido

Especificar tipo:

General
Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos


Debido a factores combinado

Trastornos por dolor


Dispareunia
Es el dolor durante el coito, tanto en el hombre como en la mujer. Investigar las causas
médicas que pueden estar generando el trastorno: fimosis, infecciones, en el hombre; falta de
lubricación por menopausia o fibrosis vulvar, etc.

Criterios para el diagnóstico de F52.6 Dispareunia (302.76)

A. Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto en varones


como en mujeres.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
C. La alteración no es debida únicamente a vaginismo o a falta de lubricación, no se explica
mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debida
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

De toda la vida
Adquirido

Especificar tipo:

General
Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos


Debido a factores combinados

Vaginismo
Es la contracción espasmódica de la musculatura del tercio externo de la vagina impidiendo la
penetración o el examen ginecológico con un espéculo.
Las técnicas para tratar el vaginismo consisten en la desensibilización sistemática, el
reconocimiento táctil y visual de los genitales y el uso de dilatadores de distinto tamaño para
lograr la dilatación. También puede usar tampones o el dedo. Una vez que la musculatura se
relaja y se adquiere seguridad se le permite ser penetrada. La pose sugerida consiste en el
hombre esté acostado y la mujer arriba, guiando la penetración y los movimientos del coito.

Criterios para el diagnóstico de F52.5 Vaginismo (306.51)

A. Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio


externo de la vagina, que interfiere el coito.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (p. Ej., trastorno de
somatización) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una
enfermedad médica.

Especificar tipo:

De toda la vida
Adquirido

Especificar tipo:

General
Situacional

Especificar:

Debido a factores psicológicos


Debido a factores combinados
Parafilias
Para el DSM IV son fantasías excitatorias, impulsos, comportamientos sexuales que
engloban a contactos con objetos inanimados, con personas que no consienten, con niños o
prepúberes, o bien provocando dolor a otros o dejándose humillar o violentar.
Las parafilias son “relaciones o vínculos” paralelos. Muchas personas usan fantasías
“parafílicas” para mejorar la excitación sexual (fantasear que se muestran los genitales, que se
forcejea o se practica sexo en forma violenta, etc.); o comportamientos: usar ropas del sexo
opuesto, disfraces, lencería erótica; observar cómo otra pareja hace el amor, jugar a ser
atado en la cama, castigado con golpes no violentos; hasta el uso de palabras soeces o
“injurias” verbales permitidas por el otro. Infinidad de comportamientos que los adultos
acuerdan desplegar como parte del juego erótico. La dimensión parafílica aparece cuando la
persona logra el máximo placer sexual cuando se encuentra con el objeto de su deseo
inapropiado. El otro queda desplazado de la relación por la intrusión necesaria e imperiosa del
objeto parafílico. Hay parafilias que son muy impulsivas y se podrían ubicar dentro del espectro
obsesivo; otras son más atenuadas, con conductas más medidas. El exhibicionismo,
frotteurismo, algunos contactos pedofílicos y voyeuristas podrían considerarse dentro de las
impulsiones. Otros son acciones programadas, solapadas, mantenidas en la marginalidad o al
amparo de grupos con los que se comparten las afinidades sexuales (son frecuentes los
grupos de pedófilos).

Epidemiología
No existen datos suficientes de prevalencia; los pacientes mantienen las prácticas en la
marginalidad o al conocimiento de pequeños grupos. Llegan a la consulta por la presión de los
familiares (en general las parejas) que lo han agarrado “in fraganti”, o por la derivación de
juzgados. La gran mayoría son hombres, aunque hay reportes de que entre el 5 a 15% son
mujeres. Otro dato es que más de un 50% está casado, es decir tienen sus matrimonios
constituidos y una aparente vida “normal”. Hay pedofílicos que se ocultan bajo ocupaciones que
les permiten estar en contacto con el objeto deseado: maestros, profesores de educación
física, curas, etc. No hay que olvidar que el incesto es una práctica pedófila o paidófila, de tal
manera que en el núcleo de la familia encontramos relaciones de esta índole. Un 50% de estos
individuos comienzan con deseos inapropiados antes de los 18 años.

Diagnóstico
La evaluación de las parafilias debe contemplar el diagnóstico diferencial de otros cuadros
del Eje I que cursan con conductas sexuales inapropiadas: la psicosis esquizofrénica, las
demencias con comportamientos de desinhibición, la enfermedad bipolar en ciclo maníaco, etc.
Las parafilias pueden asentar en personalidades de base (Eje II) como el trastorno antisocial
de la personalidad, trastornos obsesivos y paranoides. También es imprescindible diferenciar
claramente los juegos eróticos con algún componente que se asemeja a una parafilia pero que
no lo es (acuerdo entre las partes, sujetos adultos, contacto pleno con el otro, enriquecimiento
del encuentro con diversidad en las prácticas amatorias).
Tipos de parafilias más frecuentes
Exhibicionismo
La persona siente el máximo de excitación mostrando los genitales o masturbándose frente a
otros que no consienten. Por lo general son hombres que buscan sus “presas” a la salida de
escuelas, clubes o en la calle: mujeres jóvenes, adolescentes que se asustan ante el acto
exhibicionista. En cambio el hombre se inhibe y huye ante la burla o la agresión. Es posible que
la persona intente frenar el impulso, pero termina ejecutándolo.
Por los datos recabados el porcentaje de esta parafilia es alto. El exhibicionismo puro no es
un comportamiento peligroso a menos que acompañe a un trastorno antisocial de personalidad.

Criterios para el diagnóstico de F65.2 Exhibicionismo (302.4)

A. Durante un periodo de por lo menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y


altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican la exposición de
los propios genitales a un extraño que no lo espera.
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del sujeto.

Frotteurismo
Consiste en fantasías excitatorias y prácticas masturbatorias al tocar o frotarse en el cuerpo
de alguien que no acuerda el contacto. Los que viajan en medios de transporte público han
sufrido aunque sea una vez el avance de algún frotteurista. Como la anterior es una parafilia
frecuente y no es peligrosa.

Criterios para el diagnóstico de F65.8 Frotteurismo (302.89)


A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente
excitantes e impulsos sexuales o comportamientos ligados al hecho de tocar y rozar a una
persona en contra de su voluntad.
B Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
Voyeurismo
Es el típico “fisgón”, el que espía sin ser visto. Actúa oculto tras una puerta, una ventana, en
vestuarios, etc.; desde distintos lugares capta la escena sexual que lo estimula. Necesita
mantener el anonimato: espiar sin que los demás lo sepan. El máximo placer sexual lo alcanza
con esta conducta. Aclaro que mirar películas eróticas, porno, o presenciar el acto sexual de
otros que acuerdan no son prácticas parafílicas, son distintas variantes para incrementar la
excitación. Las cabinas para voyeurs de los porno shop reproducen una escena sexual tras un
vidrio desde el que se puede observar sin ser visto, es una especie de “como si” que logra un
efecto de excitación en los habitués.

Criterios para el diagnóstico de F65.3 Voyeurismo (302.82)

A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente


excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho de observar
ocultamente a personas desnudas, desnudándose o que se encuentran en plena actividad
sexual.
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.

Fetichismo
Práctica sexual parafílica que consiste en obtener el máximo de placer con un objeto sexual
inanimado. La persona se excita y masturba tocando, oliendo, chupando lencería o zapatos de
mujer (son los objetos más comunes). Existen también fetichistas de pie (variante de objeto
animado). Aclaro: el fetichista está ligado al objeto para llegar a estimularse, diferentes son las
prácticas sexuales en las que se incorpora un objeto para el juego sexual.

Criterios para el diagnóstico de F65.0 Fetichismo (302.81)

A. Durante un periodo de, al menos, 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente


excitantes, impulsos sexuales o comportamientos ligados al uso de objetos no animados
(p. ej., ropa interior femenina).
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
C. Los fetiches no deben ser únicamente artículos de vestir femeninos como los utilizados
para transvertirse (fetichismo transvestista) o aparatos diseñados con el propósito de
estimular los genitales (por ej., vibrador).

Fetichista transvestista
En este caso el hombre (heterosexual) alcanza el goce sexual vistiéndose con prendas o
accesorios femeninos. Puede ser una actividad sexual autoerótica, oculta, vergonzante, de tinte
marginal, o por el contrario, el sujeto puede confiar a la pareja su gusto y compartir con ella la
práctica sexual, no obstante no es un compartir pleno: en toda práctica parafílica la verdadera
y gozosa relación es con el objeto fetiche. Aclaro: la inclusión en la relación de disfraces o
ropas del sexo opuesto puede ser una propuesta novedosa y excitante y no significa una
conducta inapropiada. Tampoco se considera fetichismo transvestista a los hombres
heterosexuales que se travisten gran parte del día, salen de compras, asisten a reuniones de
transvestistas, etc. El gusto transvestista cuestiona el imperativo de la “vestidura” del género
(cross dresser).
Sadismo
Se define como obtener placer sexual haciendo daño a otro, injuriando, humillando o
infligiendo dolor.

Criterios para el diagnóstico de F65.1 Fetichismo transvestista (302.3)

A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente


excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el acto de transvestirse, en
un varón heterosexual.
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.

Especificar si:
Con disforia sexual: si el individuo presenta malestar persistente con su papel o identidad
sexual.

Criterios para el diagnóstico de F65.5 Sadismo sexual (302.84)

A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente


excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actos (reales, no
simulados) en los que el sufrimiento psicológico o físico (incluyendo la humillación) de la
víctima es sexualmente excitante para el individuo.
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.

Masoquismo
Lo opuesto al sadismo. La persona obtiene el máximo placer sexual cuando es agredida
física o de palabra por otro.
Como en el voyeurista, el comercio sexual ofrece lugares de encuentro para
sadomasoquistas. La persona, previo pago por el servicio, puede pedir ser asistido según su
gusto: son más frecuentes las prácticas de dominación ejecutadas por “dominadores o
dominatrix”; el uso del cuero negro, tachas, látigos, punzones, velas calientes, etc, completan
el “mundo sadomaso”.
Una práctica peligrosa (masoquista) es la asfixiofilia: consiste en colocarse una bolsa en la
cabeza o máscaras especiales que reducen la llegada de oxígeno, el incremento de dióxido de
carbono “aumentaría” el placer sexual.
No se evalúan como conductas sádicas o masoquistas aquellas que, en el juego erótico,
contemplan algunas variantes de sometimiento para aumentar el goce.

Criterios para el diagnóstico de F65.5 Masoquismo sexual (302.83)

A. Durante un periodo de, al menos, 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente


excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el hecho (real, no simulado)
de ser humillado, pegado, atado o cualquier otra forma de sufrimiento.
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.

Paidofilia o Pedofilia
Es la parafilia más grave por la repercusión traumática que produce, además de que la
víctima está indefensa y no cuenta con recursos adultos para defenderse. El paidófilo se excita
con niños prepúberes, tocándolos (práctica más frecuente) o teniendo coito con ellos. El
paidófilo puede tener contacto con niños, niñas o ambos y no es una práctica ligada a la
homosexualidad como se ha hecho creer. Tampoco es una práctica promovida por el celibato
en los curas. El paidófilo como el resto de las parafilias esta definido por la estructura
psíquica; la conducta es expresión de la misma y no una mera reacción de descarga a la
prohibición de sexo, ni de una orientación sexual. Hay pedófilos que son impulsivos, otros
tienen más defensas racionales, toman más recaudos, son cautelosos, esperando el momento
adecuado para actuar. El incesto es el comportamiento paidófilo que ocurre en el ámbito
familiar, siendo la forma más frecuente; generalmente el victimario actúa impulsivamente,
sorprendiendo al abusado, quien oculta el hecho por temor a represalias o es tan pequeño que
no puede diferenciar la conducta anómala. Existen redes de pedófilos que comparten sus
prácticas vía Internet y hay un comercio sexual que expone a los niños prepúberes a estas
prácticas perniciosas. Lugares como Tailandia, Sri Lanka, han pasado a sus sitios
emblemáticos del turismo sexual infantil. El trastorno es más frecuente en hombres, se
pensaba que las mujeres no lo sufrían. Desde hace unos años trabajos de investigación
reportan que las mujeres también lo sufren. Respecto al tratamiento, las técnicas de
modificación de la conducta han demostrado ser útiles. También se usan tratamientos
farmacológicos como el citrato de ciproterona, un antiandrógeno que baja el deseo y las
fantasías sexuales al disminuir los niveles de testosterona. Otra droga que tiene la misma
función que la anterior es la medroxiprogesterona. Tanto una como la otra son útiles para
calmar los impulsos pedofílicos (o parafílicos en general) pero la acción dura corto tiempo,
hasta que la droga se elimina.
Criterios para el diagnóstico de F65.4 Pedofilia (302.2)

A. Durante un período de, al menos, 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente


excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con niños
prepúberes o niños algo mayores (generalmente de 13 años o menos).
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
C. La persona tiene, al menos, 16 años y es, por lo menos, 5 años mayor que el niño o los
niños del Criterio A.

Nota: No debe incluirse a individuos en las últimas etapas de la adolescencia que se


relacionan con personas de 12 o 13 años.

Especificar si:

Con atracción sexual por los varones.


Con atracción sexual por las mujeres.
Con atracción sexual por ambos sexos.

Especificar si:

Se limita al incesto.

Especificar si:

Tipo exclusivo (atracción sólo por los niños.)


Tipo no exclusivo.

Trastornos de la identidad sexual


El sexo genético ya está determinado desde la formación del huevo o cigoto. La presencia
del cromosoma Y y el antígeno H-Y inducen la secreción de andrógenos, por el contrario la
falta lleva a la formación de estrógenos. Cuando se presentan anomalías genéticas en los
cromosomas sexuales (Síndrome de Turner, de Klinifelter, de la Superhembra, etc.), o existe
un genoma normal con una mala expresión de los andrógenos o estrógenos (Síndrome de
feminización testicular, síndrome de virilización ovárica), se convive con caracteres sexuales
ambiguos, son los llamados estados de intersexualidad. Estos cuadros clínicos de base
orgánica son contemplados legalmente para la reasignación de sexo.
El sexo genético es aquel que está determinado por la expresión de los genes.
El sexo gonadal está definido por la presencia de testículos en el hombre y ovarios en la
mujer.
El sexo genital es el externo: pene, testículos en hombre; vulva y vagína en la mujer.
El sexo psicológico o identidad sexual es la vivencia subjetiva que tiene el sujeto respecto a
su ser sexual.
El sexo legal es el asignado por la ley y responde taxativamente a la categoría binaria de
género.
El rol sexual es el comportamiento esperable por la sociocultura. Ejemplo: si es mujer vestir
con ropas femeninas, etc. Está sujeto a multiplicidad de variables y se va modificando
permanentemente (modas, nuevos paradigmas sexuales, etc.) no obstante se mantiene
sustentado por la cultura más radical que lo fija como estereotipo.
La “elección sexual” atañe a cómo cada uno elige expresar su sexualidad, más cercano al rol
sexual que a la elección de objeto, ya que el deseo sexual no se elige.
El deseo sexual es la atracción que nos provoca el otro. Esta fuerza interna guía la
seducción, la simpatía, el amor o bien se comporta como una necesidad que lleva al sujeto a
contactarse sexualmente con otro u otros con el fin de satisfacer la pulsión. El deseo sexual no
se elige, se configura como un aspecto más de la personalidad y no está regido por la
biología.
La identidad sexual tampoco reconoce determinantes biológicos, hasta el momento no se han
encontrado centros o grupos de neuronas que fijen el sexo psicológico. Se sabe que la a la
edad de 2 a 3 años aproximadamente el niño ya tiene autoconciencia de género. La crianza,
los modelos parentales, la influencia de hermanos, tíos, ayudan a dar estabilidad del sexo
psicológico.
Los trastornos en la identidad sexual se definen como la incompatibilidad entre el sexo
genético-gonadal y el psicológico o identidad de género. La experiencia de la propia sexualidad
no condice con la genitalidad. Se denomina disforia de género al malestar que acompaña al
desacuerdo. Hay casos en los que el sufrimiento lleva a intentos de suicidio o mutilar sus
genitales. La soledad, la incomprensión, la falta de recursos para solventar la operación de
reasignación sexual, la resistencia legal, son factores suficientes para deprimir a cualquiera,
más aún cuando se vive en esa dualidad que duele en cuerpo y alma.
En los últimos tiempos los movimientos GLTTIB (gay, lesbianas, transexuales, travestis,
intersexuales y bisexuales) sirven de contención y lucha, abriendo el tema a la población
general, el acceso a intervenciones de reasignación (más correcto es hablar de readecuación)
de sexo y el reconocimiento legal del sexo reasignado.
Las teorías de género rompen con la solución binaria sostenida y simplificada por la biología.
El género siempre se pensó a la luz de los determinantes biológicos, era difícil reflexionar (y lo
sigue siendo), cuestionar la división clásica, tan arraigada como que el hombre tiene una
cabeza y dos brazos. Si nos atenemos a la diversidad de expresión de género vamos a
encontrar por lo menos otras dos formas de expresión: transexuales hombres que se sienten
mujeres, transexuales mujeres que se sienten hombres. Las variantes de atracción son más
complicadas, ejemplo, un hombre se opera para ser mujer, las alternativas del deseo pueden
ser: hacia un hombre, una mujer, una travesti, etc. Otro ejemplo: A una mujer transexual se le
readecua el sexo al masculino, conservando el útero, trompas y ovario, con genitales externos
masculinos; este transexual puede quedar embarazado por técnicas de fertilización asistida.
¿Por qué los propios transexuales sólo ven como alternativa saludable la readecuación de
sexo?
El peso sociocultural actúa de tal forma que los transexuales con el pedido a gritos de la
readecuación de sexo apoyan la construcción binaria de género: parecerse a los hombre o a
las mujeres. Claro que en la sociedad que vivimos convivir con la incompatibilidad es un desafío
personal y social. Los travestis logran aunar las diferencias entre el sexo genético-gonadal y la
vivencia de ser del sexo opuesto. Los transexuales no. El desacuerdo entre el cuerpo y la
psiquis debe ser insoportable (disforia de género). Quieren adecuar el sexo genital al
psicológico. La readecuación no los convierte en mujeres u hombres, seguirán siendo
transexuales, como una categoría nueva y desafiante al orden binario.

Criterios para el diagnóstico de F64 Trastorno de la identidad sexual


(302)

A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las
supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales).
En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:
1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.
2. En los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las
niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina.
3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes
a pertenecer al otro sexo.
4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo.
5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo.
En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un
deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de
vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las
sensaciones típicas del otro sexo.
B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol.
En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos:
En los niños, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a
desaparecer, de que sería mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y
rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en las niñas, rechazo a
orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de
no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina.
En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como
preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (p. ej.,
pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente
los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido
con el sexo equivocado.
C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Codificar según la edad actual:


F64.2 Trastorno de la identidad sexual en niños [302.6].
F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos [302.85.]

Especificar si (para individuos sexualmente maduros):

Con atracción sexual por los varones.


Con atracción sexual por las mujeres.
Con atracción sexual por ambos sexos.
Capítulo 11
La construcción del género

Reconstruyendo el devenir: somos lo que nos contaron


Por Maia A. Waniewicz
Licenciada en Sociología.

Para poder comprender un poco más los porqués es necesario indagar. Preguntar y
preguntarse todo el tiempo quiénes somos, qué queremos.
En cuestiones de sexualidad las incógnitas son muchas, pero no más que los asuntos que son
silenciados por medio de las normas, el uso y la moral. Es por ello que preguntar y re
preguntar abre un panorama de posibilidades y de información que nos nutre y nos permite
poder ser más empáticos en nuestra forma de ver el mundo y relacionarnos con los otros.
Para hablar de cuestiones sexo/género se plantea históricamente una categorización binaria
según los aspectos biológicos de la persona (genitales, cromosomas, hormonas),
determinados como sexo binario mujer u hombre. Ello determina también la separación
dicotómica de los géneros en femenino y masculino correspondiendo a las características
construidas socialmente según el sexo.
Esto podríamos denotarlo cuando cualquier niño nace, lo primero que se dice y pregunta es
si es mujer o varón, ¿cierto? Es que está tan establecido medicamente que no nos queda duda
alguna de que así sea. El modelo médico hegemónico1, el que todos conocemos y del que
forma parte el médico del hospital, pertenece a un esquema de categorías jerárquicas e instala
sobre sí, al médico como sujeto de saber incuestionable, cuyo discurso articula la relación
saber/poder, afirmando con ello lo que Foucault postula: “no hay verdad si no hay un poder que
la sostenga”. El poder normativo impone una verdad que intenta ser universal y tiñe con ella a
toda la sociedad.
Luego de “nombrarlo” como niña o niño, se le atribuyen características de género que
responden al sexo designado al nacimiento. Estas están implícitas en la cultura y se relacionan
a la subjetividad o pertenencia de género, la expresión de género y el rol de género (“qué se
debe hacer según el género designado culturalmente”).
Si es un niño, le corresponderá ser masculino y ello se denotará en la elección de colores y
preferencias que se le intenten inculcar desde pequeño: vestirlo de celeste, comprarle una
pelota, un auto, seguir el mandato establecido socialmente. De ser una niña la opción será el
color rosa y muñecas. Así, durante la sociabilización primaria como la secundaria, se
condicionará socialmente a los sujetos para encajar en los esquemas sexo/género
establecidos, respondiendo además, a la reproducción social en tanto sujetos heterosexuales,
siendo la pertenencia sexual una característica relacionada al amor hacia otro género.
En el proceso de socialización, durante el aprendizaje y la interacción con otros, el sujeto
construye y adquiere la modalidad de vincularse desde una posición subjetiva de lo femenino y
lo masculino. En cada encuentro con el otro se reproduce un discurso junto con mecanismos de
interacción en el que existen roles, modos de comunicación y formas de aprendizaje. La
presencia del otro tiene un carácter configurador, produce una acción significante de la
experiencia.
Por lo tanto las representaciones de un sujeto sobre el género son producto de un proceso
de interacción social y elaboración individual. Lo que está impuesto socialmente se ha
establecido en los modos de pensar, sentir, actuar para ser mujer o ser varón. Esto muestra
las diferencias en la sociedad y la conveniencia de su división tanto en clases como en
jerarquías, apoyándose en las prácticas institucionales y los distintos saberes que designan
cómo debe ser una mujer y un hombre y cómo debería funcionar el cuerpo de cada uno de
ellos.
La historia de la denominación binaria del sexo y del género serán considerados como pilares
fundamentales del control sobre los sujetos y la normalidad (o lo correctamente adecuado).
Según donde se encaje socialmente será delimitada también la forma de ver el mundo.

La historia a grandes rasgos…


Desde la cultura judeocristiana la figura de dios, como hombre, masculino por sobre todo y
todos, implicó una denominación de roles respecto de la mujer como un “otro” distinto al
hombre y no un sujeto en sí mismo. Serán mujeres, en tanto sujetos sociales, reconocidas y
conformadas por los hombres.
Durante el medioevo, la familia estuvo conformada por un hombre patrón, padre, del que
dependía la mujer, madre, quien cuidaba de sus hijos y se encargaba del bienestar de su
marido y la alimentación.
Durante el auge de la revolución industrial en el siglo XVIII se desplazaron los valores
religiosos dando espacio al trabajo productivo, a las fábricas, y a una nueva conformación de
familia: la familia nuclear. Esto trajo aparejados cambios intersubjetivos en las relaciones
sociales por el trabajo agregado de mujeres y niños.
Los derechos civiles se establecieron con el correr del siglo XVIII y las luchas burguesas
posteriores a la revolución francesa (1789). Durante el siglo XIX los derechos políticos,
producto de las luchas obreras, dan lugar al voto. Las buenas nuevas tienden a universalizarse.
A fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX en Estados Unidos y Europa las nuevas
condiciones sociales de la industrialización (fordismo, taylorismo) y los principios democráticos
y liberales, llevaron al surgimiento de modos de inserción relacionados a la educación y al
trabajo fuera del hogar bajo leyes que resguardaban a los trabajadores.
Los derechos sociales se expandieron en el transcurso del siglo xx, ampliando los beneficios
a las minorías y los excluidos, intentando cubrir sus necesidades y mejorar, mediante la ley, la
calidad de vida e igualdad de oportunidades con políticas sociales de seguridad impartidas
desde el Estado.
La mujer comenzó a tener mayor protagonismo social, a recibir un salario, a luchar por la
igualdad de condiciones de trabajo que el hombre y por los derechos reproductivos. La lucha
política se vio inmersa en las redes de poder, ocupando allí un lugar fundamental desde el
feminismo.
El reconocimiento de la mujer como sujeto independiente, fuerte y creador surgió de años de
luchas y abrió paso a la discusión sobre la sexualidad durante los años 60 y 70, cuestionando
no sólo el lugar de la mujer, sino también dando lugar a la libre elección del deseo sexual. El
feminismo radical y el feminismo de la diferencia se encargaron durante gran parte del siglo XX
de estudiar y teorizar sobre la situación de las mujeres, objetivadas desde un otro hombre, en
una sociedad patriarcal y de opresión. En “el segundo sexo” (1949) Simone de Beauvoir
escribió “mujer no se nace, se hace”, mujer no es ése otro que no es hombre y depende de él;
mujer se hace, estableciendo así la existencia de determinadas prácticas arraigadas en la
cultura que devienen en mujer. Dichas prácticas se relacionan a las cuestiones de género,
diferenciándolo del sexo como factor meramente biológico.
A las teorías respecto del papel de la mujer como género oprimido y las diferencias de
sexo/género se les sumó, entrados los 80, la cuestión de las distintas preferencias sexuales,
incorporándose la cuestión gay en la agenda pública del mundo con la aparición del sida,
llamada despectivamente peste rosa por atacar mayoritariamente a la población homosexual
masculina haciéndolos visibles desde la enfermedad.
Durante estos años la construcción de la mujer y hombre en tanto sexo biológico parecía
seguir intacta en los estudios teóricos, pero ya no la cuestión de género femenino/mujer,
masculino/hombre como tampoco la relación sexo/género/identidad sexual/objeto de deseo.
A medida que se ampliaban los derechos sociales de ciudadanía se iban haciendo también
más visibles las distintas elecciones sexuales. Muchos íconos de la década del 80 se asumían
homosexuales sin vergüenza alguna.
La globalización, los avances tecnológicos y el avance de los derechos puso y pone en juego
una nueva relación entre los géneros.
La globalización acerca distancias y expande espacios, permite una mayor heterogeneidad
de sujetos y de opciones visibles. Los medios de comunicación informan lo novedoso, lo
llamativo, lo fuerte, lo que vende. El sexo parece siempre vender y lo que queda fuera del
sistema también. En los medios se dejan ver nuevas sexualidades, explota la pantalla de
información, las radios, los diarios. Suponen una verdad omnipresente que por un lado visibiliza
cuestiones silenciadas, pero por otro juzga lo que no calza en la normalidad moral de fines del
siglo pasado.
Pasaron los noventa, llegamos a un mundo que abre fronteras, que rompe los límites de la
construcción binaria no sólo de géneros sino de sexos.
Las mujeres fueron ganando sus derechos de igualdad, pero los derechos de las minorías
sexuales están en constante y plena lucha. Se han dado a conocer nuevas teorías y estudios
que re-conceptualizan las cuestiones de género y ponen en crisis el modelo capitalista de
construcción de la subjetividad sexual. Lo que parece natural ya no lo es (Wittig, Hacking y
Butler entre otras). Los estudios queer, plantean respecto a la no universalidad de los
conceptos y la no naturalidad de las identidades sociales. El fenómeno queer no diferencia
sexo/género: considera que ambas son construcciones culturales.
La teoría queer cuestiona la naturalización de nuestra condición sexual. La naturalización
supone que todos nacemos heterosexuales, hombres o mujeres, dominados por el discurso
falocéntrico, que representa el modelo de hombre macho-proveedor blanco y mujer
centroeuropea blanca dependiente de él. Lo queer converge con el postfeminismo, al
considerar las reivindicaciones de clase social y raza.
Nada que esté en la cultura surge mas allá del lenguaje: debe existir un discurso para que
exista un sujeto, y para que ese sujeto pueda ser un sujeto político.
Nuestro sentido común no tiene en cuenta que la palabra nombra y condiciona. Que el
lenguaje tiene poder, como también lo tiene el discurso que forma y regula las identidades.
La palabra a la vez que nombra y marca también condiciona al sujeto designando qué debe
ser. El lenguaje tiene ese poder formador y normalizador sobre los usos del cuerpo. El sujeto
deviene en mujer/varón, asume un cierto estilo corporal y un cierto significado que asienta en
diferentes etiquetas o roles.
Ser mujer/varón, el género como performance, se construye a través de estos actos
performativos que encuadran dentro del dimorfismo sexual. El sexo es un efecto performativo
de los discursos de la modernidad, cuestionando lo biológico de la diferencia sexual.

Por lo tanto…
Históricamente, como hemos podido ver, a la categoría sexo se la describe de origen
biológico naturalmente dado, y al género como una construcción social, simbólica, cultural dada
por la expectativa social construida a partir de la diferenciación del sexo biológico binario.
La perspectiva de género incluye entonces la atribución del rol de género, la identidad de
género y el rol del género en sí y son construidas socialmente e implícitamente establecidas
desde antes de que el sujeto salga al mundo.
Las diferencias entre lo sexual (biológico) y las representaciones sociales (cultura) se
construyen en base a esta diferencia sexual hombre-mujer, simbolizando de esta forma la
manera adecuada de ser-en-el-mundo permitiendo y reprimiendo lo que está bien y lo que está
mal en relación a nuestro comportamiento sexual según mujer-hombre.
La distinción dicotómica de la diferencia sexual está normalizada y naturalizada, desde el
discurso médico hasta la forma de nombrar-nos. La diferencia sexual es parte de “esquemas
no pensados de pensamiento”, que se traducen en habitus y como tales no se tienden a
cuestionar. El habitus cumple la función de mecanismo de transmisión por el que las
estructuras mentales de las personas se encarnan en la actividad de la sociedad (siguiendo a
Bourdieu) siendo regulador de acciones y reproduciendo estructuras de manera no consciente.
El género entonces reglamenta y condiciona la conducta objetiva-subjetiva de las personas.
La sociedad fabrica ideas acerca de lo que deben ser los hombres y las mujeres y lo que se
supone que es propio de cada sexo. Se denomina transgénero a todas las categorías que
están fuera de la dicotomía mujer/femenino-hombre/masculino.
Trans incluye a: los transexuales, personas cuya identidad de género no concuerda con el
sexo biológico. La mayoría de ellos deciden someterse a la readaptación de sexo. Los
travestis, se sienten mujeres sin cambiar sus genitales masculinos. Las personas intersex, cuya
característica es tener representantes biológicos de ambos sexos. Las personas trans
generalmente son discriminadas y excluidas socialmente de sus derechos humanos y
ciudadanos.
En el caso de los intersexuales se los somete a operaciones de adecuación de sexo
(normalización) y así encuadrarlos dentro de los géneros dicotómicamente preestablecidos.
Lleva mucho tiempo ampliar el panorama de aceptación de las distintas emergencias
sexuales. A partir de la inclusión de la homosexualidad a la agenda pública y a las leyes que
hace unos años se concretaron, la lucha tomo más fuerza. Aun así los derechos de los glttbi
todavía tienen mucho por pelear.
En Argentina la creación de la Comunidad Homosexual Argentina (CHA) en 1984, la
aprobación de la ley nacional de lucha contra el sida en 1990 y luego la ley de unión civil en
2002 abrieron nuevos caminos legales de reconocimiento.
Concluyendo en reflexión.
Se considera a la sexualidad una construcción social, cultural y simbólica, destacando la
significación que tiene la identidad de género como un factor que incide decisivamente en la
vida de las personas.
Para comprender la historia de los sexos y géneros en sus múltiples colores es necesario
comprender la conformación y la dinámica de reproducción de representaciones sociales que
sustentan discursos de poder envestido de saber para mantener el control y la reproducción
social.
Las diferencias en los sexos se sustentan en la construcción de roles que se van asumiendo
a partir del propio movimiento de la sociedad generando prácticas concretas destinadas a
conservar el estado de dominación, no sólo de un sexo sobre otro, sino mediante una
competencia para evitar penetrar en la realidad los géneros emergentes.
Tenemos instalada una lógica binaria de pensamiento y debemos romper con ella para dar
posibilidad al cambio, para liberar y liberarnos.
Si escuchamos u observamos podemos revelar en las cosas más “normales” distinciones muy
claras de género. Es más, al momento de hablar de forma para designar un grupo ni dudamos
en decirlo con artículo masculino (ej.: los chicos).
Los cambios a lo largo de la historia (la aceptación de las diferentes sexualidades) estuvieron
acompañados por el avance de los derechos de ciudadanía y las teorías que abrieron debates
sobre sexo/género.
Hoy las redes de conocimiento son cada vez más amplias y las teorías siguen su curso. El
“poder elegir” después de haber sido educados como parte de un proyecto social
preestablecido es el gran avance de estos últimos tiempos.

1 Modelo médico Hegemónico (MMH): Este modelo fue desarrollado por Méndez. Es un modelo biologicista, individualista,
mercantilista y eficazmente pragmático, es decir, que busca la utilidad de las cosas. Establece una relación entre el saber y el
poder, predominan las fuentes del conocimiento, quedan fuera los factores socioculturales ya que predomina lo biológico,
reproduce toda una serie de prácticas, representaciones tanto para la enfermedad como para la salud y en él aparecen
enfermedades que realmente no existían (sida, estrés, esquizofrenia). Todo esto dio lugar a la medicalización, a la objetivación
(se concretaba más sobre una determinada enfermedad), a la clasificación de grupo de riesgo donde se insertan las variables
socioculturales y se activan los procesos de estigmación y de desviación.
Capítulo 12
Trastornos relacionados con sustancias

E l abuso de sustancias y la dependencia a ellas constituye uno de los cuadros clínicos más
frecuentes y decepcionantes de la práctica clínica: las recaídas son moneda corriente, la
personalidad del adicto es inestable, impulsiva, querellante, y en pocos casos se puede contar
con la continencia familiar.
Se denomina consumo a la ingesta de sustancias legales (café, alcohol, psicofármacos, etc.)
o ilegales (marihuana, cocaína, anfetaminas, etc.) en forma ocasional, sin interferir en las
actividades diarias ni ocasionar ningún tipo de deterioro. La persona goza de libertad para
consumir de vez en cuando alguna sustancia con el propósito de sentir placer, relajarse o
disfrutar de una reunión con amigos. Hay control, cuidado personal y responsabilidad.
La intoxicación supone un compromiso de la conciencia, desinhibición, aislamiento o
expansión (dependerá el tipo de sustancia, la cantidad ingerida y la susceptibilidad individual) y
los efectos ulteriores.
Se considera abuso al efecto que produce en el organismo y en la vida del sujeto el consumo
constante de una sustancia. Es decir que la persona que abusa de sustancias es aquella que
ve comprometido su trabajo, las relaciones con los demás y con su familia, o corre riesgo para
sí por los efectos sobre la atención, concentración y reflejos.
En la dependencia: la droga se “liga” a la persona generando un vínculo patógeno indisoluble.
Abarca: la tolerancia, definida como la necesidad de incrementar la cantidad de sustancia para
lograr el mismo efecto y la abstinencia, estado excitación, de profundo malestar cuando se
suspende bruscamente la ingesta de la droga (ejemplo: delirium tremens al disminuir
bruscamente los niveles de alcohol en sangre). También podemos sumar a la tolerancia y a la
abstinencia los cambios comportamentales que sufre el individuo como la ansiedad por
procurar la droga, robos, violencia hacia terceros, mentiras, etc.
Los trastornos por abuso de sustancias pueden ser primarios o secundarios a otros cuadros
psiquiátricos: trastornos de personalidad, depresiones, esquizofrenia, etc.

Efectos de las sustancias


Estimulantes o sustancias excitatorias: producen taquipsiquia, es decir aumento de la
actividad motriz y del pensamiento; ejemplo: cafeína, cocaína, anfetaminas, nicotina.
Tranquilizantes: al contrario de las anteriores, son sustancias que sedan, bajan el tono
muscular, se pierden los reflejos, etc. Ejemplo: el alcohol es una sustancia depresora aunque
en un primer momento desinhiba, también los ansiolíticos (sobre todo las Benzodiazepinas),
hipnóticos, barbitúricos, etc.
Opiáceos: Estas sustancias son fuertes analgésicos y producen mejoría del estado de ánimo
o excitación. Dentro de este grupo se ubican la morfina, la heroína, el opio, la codeína.
Alucinógenos: son drogas que modifican la percepción sensorial. El abuso puede provocar
delirios, alucinaciones, paranoia. Ejemplo de alucinógenos son la marihuana, el LSD, la
mescalina, los hongos alucinógenos, etc.
Inhalantes: se aspiran, pasan a los pulmones y al cerebro con las consecuencias psíquicas
de mareos, dificultades en el habla, sedación, etc. Se consumen distintos tipos de inhalantes
como pegamentos, nitrato de amilo, quitamanchas, quitaesmaltes, etc.

Trastornos relacionados con sustancias


Criterios para la dependencia de sustancias

Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar


clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los items siguientes en algún
momento de un período continuado de 12 meses:

1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes items:


a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir
la intoxicación o el efecto deseado.
b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo
continuado.
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes items:
a) El síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B de los
criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas).
b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de
abstinencia.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más
largo de lo que inicialmente se pretendía.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el
consumo de la sustancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p.
ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la
sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la
sustancia.
6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al
consumo de la sustancia.
7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos
o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el
consumo de la sustancia (p. ej., consumo de cocaína a pesar de saber que provoca
depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).

Especificar si:

Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen


cualquiera de los puntos 1 o 2).
Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si no se
cumplen los puntos 1 y 2).

Codificación del curso de la dependencia en el quinto dígito:

0 Remisión total temprana


0 Remisión parcial temprana
0 Remisión total sostenida
0 Remisión parcial sostenida
2 En terapéutica con agonistas
1 En entorno controlado
4 Leve/moderado/grave
A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar
clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los items siguientes durante un
período de 12 meses:

1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el


trabajo, la escuela o en casa (p. Ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre
relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de
la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de
la casa).
2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente
peligroso (p. Ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la
sustancia).
3. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. Ej., arrestos por
comportamiento escandaloso debido a la sustancia).
4. Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o
recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la
sustancia (p. Ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la
intoxicación, o violencia física).

B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de
esta clase de sustancia.

Criterios para la intoxicación por sustancias


A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingestión
reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir síndromes
idénticos o similares.
B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos
debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. Ej., irritabilidad,
labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro
de la actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o
poco tiempo después.
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.

Criterios para la abstinencia de sustancias


A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción de su
consumo prolongado y en grandes cantidades.
B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo o un
deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.

Estimulantes
Cocaína
La búsqueda de sustancias psicoativas estimulantes ha sido una constante a lo largo de los
siglos. En diferentes culturas el uso de drogas euforizantes los acercaba a los dioses en una
comunión de placer grupal. La extensión de los rituales a la vida cotidiana mudó los altares y el
éxtasis al orden de la intimidad. Así la cocaína encontró un nuevo espacio donde se ha alojado
cómodamente hasta hoy.
La cocaína se obtiene de las hojas de coca, planta originaria de estas tierras sudamericanas.
Su uso ayuda a las personas a adaptarse a las alturas (masticando sus hojas) y a otras a
querer alcanzar “alturas” de excitación. Freud la usó como analgésico para el cáncer que
padecía y destacó también sus virtudes antidepresivas, la mejoría del sueño y del apetito. Los
americanos la incluyeron en la misteriosa fórmula de la bebida más famosa, la Coca-Cola, que
hasta 1903 contenía 60 mg/236 ml.
Los efectos descritos son: sensación de bienestar, seguridad, autoafirmación, alerta o
hipervigilancia, irritabilidad, deterioro de la capacidad de juicio, baja del apetito, taquicardia,
incremento la presión arterial, sudoración, agitación o retraso psicomotores, arritmias
cardíacas, dificultades respiratorias, síntomas psicóticos paranoides, etc. El uso de alcohol o
psicofármacos para “bajar” el estado de excitación suma otras complicaciones a las descritas.
La cocaína actúa sobre el neurotransmisor dopamina al impedir que sea recaptada. Los altos
niveles de dopamina se mantienen activos en el espacio sináptico continuando su acción sobre
los receptores. A su vez, la neurona que no recapta la molécula interpreta que falta dopamina y
sintetiza más, cerrando el círculo vicioso. La supresión del efecto provoca abstinencia
caracterizada por la sensación de cansancio, aburrimiento, pérdida de interés. De repente se
esfuma la experiencia de bienestar, siendo reemplazada por una visión oscura, desinteresada
de la vida, lo que lleva a buscar nuevamente la fórmula de la felicidad en el milagroso “polvito
blanco”.
La cocaína atraviesa la barrera placentaria por lo que puede afectar al feto, sobre todo
derivados como el crack (cocaína cristalizada que se fuma). Aunque no existen datos
concluyentes se cree que el bebé expuesto a la cocaína puede nacer con menor peso,
circunferencia craneal más reducida que el grupo control, e irritabilidad. No se han demostrado
alteraciones cognitivas o de aprendizaje ulteriores. Las complicaciones surgen cuando se
consume al mismo tiempo alcohol, psicofármacos, nicotina, y además suma condiciones de
vida deplorables.

Anfetaminas
La estimulación que producen las anfetaminas inducen un estado de vigor, bienestar, falta de
apetito y sueño. En la década del 60 se extendió su uso por las propiedades benéficas que se
promocionaban, además de ser de venta libre. La molécula reunía una serie de beneficios que
muchos intentaron aprovechar: euforia, expansión social, aumento del rendimiento intelectual y
corporal y reducción de peso. Al poco tiempo comenzaron a verse los efectos deletéreos de la
droga: depresión, psicosis anfetamínica, inestabilidad, insomnio, etc.
Son drogas de síntesis, se usaron por primera vez para el tratamiento del asma. Tuvieron
una amplia difusión en la década del 60 hasta que fueron prohibidas. El uso ha quedado
restringido a la narcolepsia y al trastorno por déficit atencional. La prescripción en nuestro país
requiere de recetario oficial por triplicado.
La dioximetanfetamina de metileno o (MDMA) más comúnmente llamado éxtasis, es una
droga de diseño. Sus efectos son la excitación placentera, la energía motora, la resistencia
física. En nuestro medio es una droga muy usada en fiestas de música electrónica y no es de
consumo solitario. La energía de la reunión grupal con la música estimulante dan un marco
adecuado para su uso. Requiere de mucha hidratación.
Otra droga derivada de las anfetaminas es la denominada “ice”, sus efectos son similares a
los del éxtasis, aunque es potencialmente más adictiva.
Las anfetaminas no sólo impiden la recaptación de la dopamina, sino también la de la
noradrenalina. La presencia de ambas moléculas en el espacio sináptico no dan tregua a los
receptores que siguen estando activos. La intervención de la noradrenalina tiene efectos
estimulantes sobre el sistema simpático aumentando la frecuencia cardíaca, la presión arterial,
la dilatación pupilar y la sudoración.

Cafeína
Es el estimulante más usado en forma de café, té, mate, bebidas cola o en energizantes. El
consumo “despierta” y da sensación de bienestar. El efecto depende de la sensibilidad
individual: algunas personas sienten rápidamente sus beneficios y tienen abstinencia cuando no
consumen; otras requieren altas dosis. La cafeína dura aproximadamente 6 horas en sangre.
Los efectos más molestos son la inquietud, taquicardia e insomnio. El mecanismo de acción
compromete la recaptación de adenosina y serotonina.

Nicotina
La nicotina es una las sustancias legales y de consumo masivo. Su uso se ha expandido a lo
largo de los años y ha dejado de ser un consumo placentero para convertirse en una adicción,
con la consiguiente tolerancia y abstinencia. Los efectos descritos son el alivio de la tensión y
la mejoría en el estado de ánimo. La abstinencia se detalla en el DSM IV con síntomas como
estado de ánimo disfórico o depresivo, insomnio, irritabilidad, frustración, ira, ansiedad,
dificultades en la concentración, disminución de la frecuencia cardíaca y aumento de peso. Se
sabe que la nicotina actúa sobre receptores específicos (nicotínico)
En la formación reticular del mesencéfalo y en el sistema límbico.
El uso crónico de la nicotina produce efectos nocivos sobre los alvéolos pulmonares, los
vasos sanguíneos, y se sabe que puede afectar el cerebro del feto.

Tranquilizantes
Son sustancias depresoras del SNC. Reducen la ansiedad, el estado de alerta y producen
somnolencia.

Alcohol
El alcohol es una de las sustancias más antiguas, existiendo vestigios de su existencia desde
tiempos inmemoriales (6000 A.C.). Diferentes culturas, aún las más distantes entre sí,
obtuvieron la bebida fermentando las semillas que abundaban en cada una de esas tierras: el
vino, la cerveza, el sake, el aguardiente, el whisky, los licores, son ejemplos de la diversidad.
Los efectos del alcohol pueden dividirse en dos tiempos: primero la persona se siente
desinhibida, locuaz, alegre; luego se duerme, arrastra las palabras, pierde los reflejos y la
estabilidad motora. El DSM IV describe la intoxicación alcohólica con los siguientes síntomas:
lenguaje farfullante, incoordinación motora, marcha inestable, nistagmo, deterioro en la
atención y la memoria, estupor y coma.
El consumo crónico de alcohol lleva a un severo deterioro orgánico. Se ha comprobado que
los daños físicos van a depender de la genética, las condiciones de vida, la alimentación, el
tiempo de ingestión y el tipo de bebidas ingeridas.
Las consecuencias en el cuerpo son la insuficiencia hepática (cirrosis hepática), pancreatitis,
várices esofágicas con hemorragias digestivas, feminización, trastornos cardiovasculares y
daño al SNC. Con el tiempo y la persistencia del consumo los riesgos de padecer cirrosis
hepática y demencia alcohólica se incrementa. Las mujeres alcohólicas fértiles tienen muchas
probabilidades de tener hijos con Síndrome alcohol-fetal. Este síndrome se caracteriza por:
bajo peso al nacer, hipertelorismo (ojos muy alejados entre sí), puente nasal bajo, microcefalia,
labio leporino o labio superior delgado, retraso mental o alteraciones en el aprendizaje.
La abstinencia de alcohol puede ser tan aparatosa como sucede con el Delirium Tremens:
estado de marcada excitación psicomotriz, alucinaciones visuales muy vívidas (onirismo),
confusión mental, fiebre y deshidratación o manifestarse por síntomas más leves como
náuseas, vómitos, pituitas matinales (salivación matinal amarga), temblor, insomnio, etc.
Una vez ingerido el alcohol pasa por pulmones, hígado y llega al SNC donde actúa en 3 vías
de neurotransmisores: la inhibidora (más importante) o Gabaérgica por influir en el
neurotransmisor GABA, permitiendo la entrada de cloro a la neurona, llevándola a un estado de
reposo; la vía glutaminérgica (glutamato), excitadora, antagonista de la anterior, aunque se
cree que actúa sobre las capacidades cognitivas (las amnesias posteriores a la excitación) y
finalmente la vía de la serotonina, interfiriendo en el estado de ánimo, el sueño, el apetito y el
deseo de consumo.
Deterioro cerebral por el consumo crónico: Trastorno amnésico, síndrome de
Wernicke-Korsakoff y demencia
El consumo crónico de alcohol se acompaña de un severo daño hepático que compromete el
metabolismo corporal e induce una serie de cambios orgánicos, incluido el cerebro.
Más de de un 70% de las intoxicaciones alcohólicas se acompañan de amnesia posterior a la
ingesta. El déficit en la memoria es de tipo parcial o en “sacabocados”. Las fallas cognitivas se
van sumando a medida que la enfermedad avanza.
El síndrome de Wernicke-Korsakoff se relaciona con la poca ingesta de alimentos (el alcohol
aporta calorías vacías), lo que trae aparejado el déficit de vitaminas del grupo B (falta de
tiamina). El cuadro clínico cursa con confusión mental, somnolencia, apatía, nistagmo
(movimientos involuntarios laterales de los ojos), parálisis de la mirada y pérdida de la memoria
que es reemplazada por fabulaciones.
La demencia por consumo de alcohol está relacionada con la ingesta crónica y el deterioro
general, físico y social. El enfermo sufre fallas en la memoria, acompañado de los síntomas
que demuestran la afectación hepática. Estas demencias no cumplen con el criterio de los
cuadros graves y progresivos (Alzheimer, Pick, etc.), incluso pueden revertir o mejorar cuando
se suspende el consumo de alcohol.
El etilismo también puede inducir la presencia de ideas delirantes (son frecuentes las ideas
de celos o celotipias). Asimismo existen cuadros de ansiedad y trastornos afectivos que
pueden ser provocados por el alcohol.
Las disfunciones sexuales son moneda corriente en los bebedores de alcohol y en general en
todos los consumidores de sustancias. El deseo sexual hipoactivo, la disfunción eréctil y la
anorgasmia son las disfunciones más frecuentes. No olvidemos que el alcohol en una primera
etapa puede desinhibir conductas impulsivas o violentas, las que encuentran un terreno propicio
para su expresión en el contacto íntimo. También hay que tener en cuenta que muchos
bebedores consumen otras sustancias, las que modifican el efecto original de cada una de
ellas.
Tipologías de los pacientes alcohólicos
En el año 1960 Jellinek dividió los alcohólicos en cinco subtipos:

Alcoholismo alfa: son los bebedores que padecen otra patología psiquiátrica (diagnóstico
dual), por lo tanto la ingesta alcohólica es una consecuencia.
Alcoholismo beta: son individuos que tienen intoxicación alcohólica, no tienen dependencia
ni abstinencia.
Alcoholismo gamma: se pierde el control sobre la ingesta, “no pueden parar”, existe más
probabilidad de dependencia física, tolerancia y abstinencia.
Alcoholismo delta: existe dependencia física. Los factores sociales son determinantes.
Tiene problemas para conseguir períodos prolongados de abstinencia, pero mantiene el
control sobre las cantidades ingeridas.
Alcoholismo épsilon o dipsomanía: el estado habitual de abstinencia o consumo moderado
se interrumpe por episodios de ingesta excesiva de alcohol.

Cloninger ha propuesto dos subtipos de alcoholismo:


El tipo I o alcoholismo circunscrito al ambiente: afecta tanto a varones como a mujeres, se
inicia después de los 25 años y se caracteriza por la capacidad de abstenerse de beber y por
la pérdida del control tras iniciar el consumo. Es raro que sean agresivos y se mezclen en
actividades delictivas o pendencieras. Si el medio familiar en la infancia tuvo un alto consumo
de alcohol tiene peor pronóstico que un medio familiar abstemio o con bajo consumo.
El tipo II es circunscrito a varones: se caracteriza por el inicio temprano, la imposibilidad de
controlar el consumo, las conductas violentas o antisociales, la base genética preponderante y
la falta de influencia de la ingesta familiar en el período postnatal.

Cloninger definió la búsqueda de novedad como una tendencia hereditaria a la actividad


exploratoria y a sentir gratificación y alegría como respuesta a estímulos nuevos.
La evitación al daño es una tendencia hereditaria a responder a los estímulos aversivos y a
las señales de condicionamiento, con lo cual se facilita el aprendizaje para inhibir el
comportamiento con el fin de evitar el castigo, la novedad y la omisión frustrante de las
recompensas esperadas.
La dependencia de la recompensa serían los cambios en la conducta que tienen por finalidad
resistir a la extinción del comportamiento previamente recompensado.
Los alcohólicos tipo I presentan una baja búsqueda de novedad, elevada evitación del daño y
dependencia de la recompensa.
Los alcohólicos tipo II presentan elevados niveles de búsqueda de novedad, bajos niveles de
evitación del daño y dependencia de la recompensa. Se cree que la acción de la dopamina es
la mediadora en la búsqueda de la novedad. Se cree que la estimulación dopaminérgica se
produce después del consumo de alcohol en los alcohólicos tipo II, resultando una experiencia
agradable y repetible.
Se cree que la serotonina aumentada sería la mediadora en la evitación del daño. El
consumo excesivo de alcohol en el subtipo I genera vivencia de riesgo de lesión o violencia, lo
que lleva a suspender la ingesta por un tiempo. Sin embargo la elevada actividad de la
serotonina por dosis bajas de alcohol puede provocar un efecto ansiolítico con dependencia
psicológica subsiguiente.
En cambio la baja actividad de la serotonina en los alcohólicos tipo II sería causal de
disminución del comportamiento de riesgo y a beber en demasía.
Finalmente se piensa que la noradrenalina actúa como mediadora en la dependencia de la
recompensa. Los alcohólicos tipo I tienen bajos niveles de noradrenalina y por eso pueden ser
dependientes de las recompensas externas para mantener sus comportamientos de consumo.
Se ha visto en sucesivas investigaciones que el inicio del consumo de alcohol en temprana
edad tiene más carga genética, son más propensos a la impulsividad, a la agresión; tienen una
baja actividad de la serotonina lo que los lleva a perder el miedo o la vivencia de riesgo y beber
en exceso.
Para la tipología cuádruple de Zucker existen cuatro formas de alcoholismo
El alcoholismo antisocial se caracteriza por tener una base genética, con inicio temprano de
la ingesta de alcohol, más frecuente en varones, comportamiento antisocial y mal pronóstico.
El alcoholismo ligado al desarrollo aparece en la adolescencia tanto en hombres como en
mujeres, está más influido por el medio que por la genética e incluye comportamientos
delictivos.
El alcoholismo circunscrito al desarrollo se caracteriza por el consumo excesivo durante la
adolescencia prolongándose a la adultez joven, no tiene comportamientos delictivos y se
corrige con ajuste laboral o familiar satisfactorio.
El alcoholismo con afectividad negativa es más frecuente en mujeres con un síntomas
depresivos o historia de depresión. Beben para modular su estado de ánimo y mejorar las
relaciones sociales.

Psicofármacos sedantes ansiolíticos e hipnóticos


Los primeros sedantes usados fueron los barbitúricos. Su descubrimiento a fines del siglo
XIX generó una gran expectativa: mejoraban notablemente la ansiedad, eran excelentes
hipnóticos y servían para el tratamiento de las convulsiones. Con el tiempo se comprobó el
potencial adictivo de estos fármacos. Los barbitúricos se usan actualmente para el tratamiento
de algunas epilepsias refractarias, también tienen uso veterinario. El efecto colateral más
grave es la depleción de las funciones respiratorias, causa frecuente de muerte accidental o
por propia voluntad.
Los psicofármacos ansiolíticos de tipo Benzodiazepinas abrieron un nuevo camino en el
tratamiento de la ansiedad. Su uso se extendió rápidamente y hasta hoy siguen siendo las
drogas más indicadas. Las tensiones de la vida diaria, el vértigo de los acontecimientos y la
incapacidad para adaptarnos con celeridad son causa suficiente de tensión psíquica. Además
de ser efectivos en la ansiedad, sus acciones se extienden como relajantes musculares y
anticonvulsivantes. El uso continuo desarrolla tolerancia y abstinencia. La intoxicación con
Benzodiazepinas provoca sedación, inestabilidad motora, pérdida de reflejos, somnolencia,
lenguaje farfullante, nistagmo, estupor y coma. Los efectos tóxicos son similares a la
intoxicación alcohólica.
La dependencia la estos fármacos (en la jerga de los adictos se les llama “pastas”) se da
combinada a otras sustancias como la cocaína o alcohol.

Opiáceos
Son un grupo de sustancias derivadas del opio o dormidera. Los derivados más usados son
la morfina, heroína y codeína. La acción sobre receptores específicos llevó al notable
descubrimiento de los “opiáceos naturales”, es decir que el cuerpo cuenta con sustancias que
tienen los mismos efectos sedantes y analgésicos. Las endorfinas, las encefalinas y las
dinorfinas pertenecen al grupo de los equivalentes opiáceos humanos.
En nuestro medio no es frecuente la intoxicación por opiáceos. Europa y Estados Unidos
tienen altos índices de adictos a la heroína y a la morfina, aunque están siendo desplazadas
por las drogas de síntesis. El uso intravenoso de la heroína y el compartir jeringas trae la
complicación asociada que es la propagación del VIH, infecciones en la piel, hepatitis,
endocarditis, etc. Son frecuentes las muertes por sobredosis, homicidios, suicidios y sida.
Son drogas que desarrollan tolerancia y abstinencia. La intoxicación por opiáceos produce
euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotora, miosis (cierre de
la pupila), deterioro de la atención o la memoria, lenguaje farfullante, deterioro de la atención y
la memoria.
La abstinencia es intensa y comienza aproximadamente 10 horas después de la supresión de
opiáceos, sobre todo los de acción corta como la morfina y la heroína. Consiste en episodios
de escalofríos, ansiedad, sudoración, rinorrea (goteo nasal), lagrimeo, bostezos, midriasis,
insomnio, etc. La abstinencia también se observa en niños nacidos de madres adictas a la
heroína o la metadona.

Alucinógenos
Las drogas alucinógenas o psicodélicas alteran la percepción del mundo y modifican los
sentidos generando imágenes placenteras (“buen viaje”) o aterradoras (“mal viaje”). El LSD,
fenciclidina y la marihuana son las dos sustancias representativas del grupo.

LSD: descubierta por Hoffmann cuando trabajaba con el cornezuelo de centeno y convertida
por Timothy Leary en la “cabeza” química de la generación beat de la década del 60. Hay
muchos alucinógenos naturales como la psilocibina, la amida del ácido lisérgico, la
dimetiltriptamina, etc. La fenciclidina es un producto sintético.

Fenciclidina o “polvo de ángel”: es un alucinógeno sintético de gran poder y peligrosidad.


Posee potentes efectos anticolinérgicos lo que provoca síntomas como agitación psicomotriz,
irritabilidad, arritmias cardíacas, nistagmus (movimiento involuntario de los ojos), hipertensión
arterial y convulsiones.

La intoxicación con alucinógenos incluye:


Cambios en la percepción (se amplifica la experiencia sensorial), despersonalización y
alucinaciones. También se acompaña de síntomas físicos como taquicardia, sudoración,
dilatación de las pupilas y visión borrosa.
La tolerancia se desarrolla con rapidez, sin embargo se ha visto que tras un tiempo de
abstinencia vuelve el efecto original. Los consumidores de drogas alucinógenas llaman tener un
“buen viaje” a los efectos placenteros, acompañado de bellas imágenes, como un ensueño
vívido y feliz; en cambio el “mal viaje” está poblado de horror, de alucinaciones terroríficas y
amenazantes.

Flash back: son recurrencias de experiencias vividas cuando se consumía el alucinógeno.


Pueden aparecer a semanas o meses de la ingesta y van desapareciendo con el tiempo. Los
flash back surgen súbitamente y por brevísimo tiempo en la mente del sujeto provocando
inquietud, irritabilidad e insomnio.

Intoxicación por marihuana o cannabis


Es la droga ilegal más consumida en el país y en casi todo el mundo. Deriva de la planta
cannabis sativa. En nuestro medio se fuman las hojas secas en forma de cigarrillos o “porros”;
en Europa es más frecuente el hachís, resina que se obtiene de la planta y se mezcla con
tabaco. La cannabis puede consumirse como uso, es decir ocasionalmente, relacionada con el
placer, o bien formar parte de un consumo más compulsivo, frecuentemente asociado a otras
drogas como el alcohol o la cocaína.
El principio activo es el tetrahidrocannabinol y ejerce su acción sobre receptores endógenos
(cannabinoides) ubicados en ganglios basales, cerebelo, hipocampo y corteza cerebral.
El mecanismo de acción no se conoce con exactitud, sin embargo se sabe que bajan los
niveles de noradrenalina y aumentan los de serotonina. Interfiere en la acción de la acetilcolina
en sistema límbico e hipocampo, provocando cambios en la memoria y en la concentración.
También actúan en el núcleo de la recompensa (núcleo accumbens) y en el área prefrontal.
Hay trabajos de investigación que han clonado el receptor para cannabioides y una sustancia
endógena que se une al receptor de nombre anandamida (ananda proviene del sánscrito y
quiere decir “felicidad”).

Dependencia de cannabis
Se ha observado que la dependencia a la droga se da menos en jóvenes (5%) que en adultos
de mayor edad (80%).
Mucho se habla del síndrome de pérdida de motivación por cannabis. En realidad los
resultados no son concluyentes. Los consumidores suelen referir una baja en la voluntad, con
poco incentivo para las actividades o para armar proyectos (falta de ambición). Este fenómeno
podría explicarse porque antes del consumo son muy activos y con muchas capacidades
intelectuales; o bien por la filosofía de vida (arraigada en el hippismo) caracterizada por la
despreocupación de la exigencias, rechazo a la moral capitalista y tendencia a la paz, en
comunión con la naturaleza.
Los síntomas más frecuentes observados por la abstinencia son: cansancio, debilidad, sueño
o bien inquietud, alteraciones del apetito, sudoración, fiebre, dolores musculares, diarrea,
insomnio, temblores, rinorrea, alucinaciones visuales y auditivas. La duración de los síntomas
de abstinencia no suelen durar más de 48 horas.

Inhalantes
Las sustancias para inhalar más conocidas en la historia han sido el cloroformo y el éter. Hoy
los más usados para el consumo adictivo son los pegamentos con acetonas, acetato de etilo,
hexanos, bencenos; disolventes como los quitamanchas que contienen tolueno y acetatos;
algunos anestésicos como el éter y el tricloroetileno y finalmente los aerosoles a base de
fluorocarbono. Son los preferidos por jóvenes (en nuestro medio niños y púberes) de clases
marginales por el bajo costo. La forma de inhalación más común es colocar el inhalante en una
bolsa plástica con la cual se cubre la nariz y la boca. Son depresores del SNC, por lo tanto la
acción más frecuente son los mareos, inestabilidad motora, lenguaje farfullante, desorientación,
obnubilación pudiendo llegar al coma. Las complicaciones más graves son la insuficiencia
respiratoria, la fibrilación ventricular y la asfixia. El consumo suele ser diario, con varias
intoxicaciones al día. Los compuestos a base de tolueno pueden desarrollar tolerancia.
Respecto a la abstinencia algunos autores refieren la existencia de un cuadro similar al delirium
tremens.
Capítulo 13
Trastornos del control de los impulsos

S on trastornos a los que el DSM IV les ha dado una importancia relativa, sin embargo
podrían estar incluidos en el espectro obsesivo-impulsivo. Dentro de este marco
encontramos patologías más compulsivas: trastorno obsesivo de la personalidad, trastorno
obsesivo compulsivo, síndrome de Gilles de la Tourette, compulsiones sexuales; y otros
cuadros con franca impulsividad: trastorno explosivo intermitente, cleptomanía, piromanía,
tricotilomanía, juego patológico y el trastorno de control de los impulsos no especificado.

Definiciones
Impulsos: fuerza interna irrefrenable que obliga al sujeto a realizar una acción. Previo al acto,
la persona se siente tensa, inquieta, no racionaliza la experiencia. Sensación de placer, de
descarga, luego de cometer el acto o inmediatamente después.
Compulsión: fuerza interna que el sujeto intenta frenar, calmar con algún tipo de deliberación
conciente, ejemplo: la duda; no obstante termina ejecutando el acto.

Trastorno explosivo intermitente


El DSM aún no llega a ponerse de acuerdo para clasificarlo. Para algunos autores no cumple
con los criterios de una verdadera entidad clínica. El TEI hay que diferenciarlo de los episodios
de violencia crónica que acompañan al trastorno antisocial de la personalidad, de las
reacciones heteroagresivas o autoagresivas de las psicosis, de las manías y del trastorno
borderline de personalidad. El TEI se caracteriza por la presencia de episodios aislados de
impulsos agresivos, con grados de violencia hacia terceros o destrucción de la propiedad. Si
existen estresantes actuales la reacción se considera desmedida.
El trastorno fue descrito en 1970 por Mark y Ervin con el nombre de Síndrome de Descontrol
caracterizado por malos tratos a familiares, adicciones, impulsiones sexuales y violaciones del
orden social. Los períodos entre las crisis no tienen síntomas, aunque la persona puede sentir
culpa y autoreproches. En los trastornos borderline y antisocial la inestabilidad y la hostilidad
son rasgos constitutivos del carácter, por tanto no aparecen como crisis repentinas.
Epidemiología
El TEI es más frecuente en varones.
Etiología
Se ha comprobado la influencia en la infancia de un medio familiar adverso: violencia,
alcoholismo u otras adicciones, promiscuidad sexual, abandono, etc. Dichos factores podrían
actuar como “micro traumas” que van alterando las funciones límbicas y del hipocampo (algo
así como una catástrofe o un accidente lo hace en forma súbita en el trastorno por estrés
postraumático). Un 65% de los casos presentan anomalías del SNC y un 55% trazados
patológicos del EEG.
Distintos estudios demuestran que la baja de serotonina estaría implicada en el trastorno; la
indicación de antidepresivos ISRS mejora el cuadro clínico.
Síntomas
Los impulsos violentos en forma de paroxismos sin control son el dato patognomónico del
trastorno. Recordemos que sólo se presenta en forma súbita, estresante, intercalados con
períodos de calma (no exentos de culpas y autoreproches).
Son importantes los antecedentes orgánicos: meningitis, encefalitis, traumatismos craneales,
disfunción cerebral mínima e hiperactividad. El EEG puede evidenciar un trazado patológico.

Criterios para el diagnóstico de F63.8 Trastorno explosivo intermitente


(312.34)

A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan
lugar a violencia o a destrucción de la propiedad.
B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la
intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante.
C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
(p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad,
trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por déficit de atención
con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, medicamentos) o a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal,
enfermedad de Alzheimer).

Cleptomanía
Es el impulso a robar objetos que no son necesarios para el uso personal ni por el valor
económico. Como todo acto impulsivo existe tensión, inquietud antes de descargar el impulso,
luego se siente calma, la sensación de que algo se ha descargado.
Epidemiología
La cleptomanía es más frecuente en mujeres, edad promedio entre los 20 a 35 años. Puede
aparece sola o asociada a otro trastorno como el borderline, al abuso de sustancias y a
desórdenes alimentarios. Un alto porcentaje de mujeres bulímicas son cleptómanas, roban en
tiendas distintos objetos o alimentos para después darse el atracón.
Hay que diferenciar la cleptomanía de aquel que roba para obtener un rédito económico o por
carencias básicas.
Etiología
Poco se conoce sobre este trastorno. Los casos ingresan a las instituciones derivados por
las vías legales, pocos lo hacen por motivación propia. Contar el tema les da vergüenza, por
eso prefieren mantenerlo en secreto, convirtiéndose en una práctica oculta, marginal. Algunos
autores ponen el acento en los estresantes psicosociales como causas generadoras del
impulso. La imposibilidad de enfrentar un sinfín de problemas, la vivencia de frustración que
embarga al sujeto, la decepción por no contar con las fuerzas para soportar la adversidad,
serán motivos suficientes para que emerja el impulso a robar como una actividad
compensatoria.

Criterios para el diagnóstico de F63.2 Cleptomanía (312.32)

A. Dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar objetos que no son necesarios
para el uso personal o por su valor económico.
B. Sensación de tensión creciente inmediatamente antes de cometer el robo.
C. Bienestar, gratificación o liberación en el momento de cometer el robo.
D. El robo no se comete para expresar cólera o por venganza y no es en respuesta a una
idea delirante o a una alucinación.
E. El robo no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maníaco o un
trastorno antisocial de la personalidad.

Piromanía
Es la provocación intencional, deliberada, sin motivos, de un incendio en más de una ocasión.
Como en los casos anteriores aparece tensión antes del acto y alivio posterior. Hay que
agregar que el pirómano siente fascinación por el fuego o una curiosidad fuera de lo habitual.
Epidemiología
El trastorno es más frecuente en hombres. La piromanía como único cuadro clínico es rara,
en cambio son más frecuentes las conductas incendiarias en otras patologías psiquiátricas.
Un gran número de pirómanos tienen coeficiente intelectual inferior al normal.
Etiología
El fuego, símbolo de pasión, de infierno, de calor, de fuerza primitiva, une alrededor de una
fogata o un hogar, pero no pierde el carácter destructivo. En el pirómano, la acción incendiaria
podría ser una forma de comunicar cuando no se cuentan con habilidades sociales.
En muchos casos existen motivaciones que empujan al individuo como la venganza, los celos,
una búsqueda de poder o de convertirse en héroes.

Criterios para el diagnóstico de F63.1 Piromanía (312.33)

A. Provocación deliberada e intencionada de un incendio en más de una ocasión. Tensión o


activación emocional antes del acto.
B. Fascinación, interés, curiosidad acerca de o atracción por el fuego y su contexto
situacional.
C. Bienestar, gratificación o liberación cuando se inicia el fuego, o cuando se observa o se
participa en sus consecuencias.
D. El incendio no se provoca por móviles económicos, como expresión de una ideología
sociopolítica, para ocultar una actividad criminal, para expresar cólera o venganza, para
mejorar las propias circunstancias de la vida, en respuesta a una idea delirante o a una
alucinación, o como resultado de una alteración del juicio (p. ej., en la demencia, retraso
mental, intoxicación por sustancias).
E. La provocación del incendio no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un
episodio maníaco, o un trastorno antisocial de la personalidad.

Juego patológico o ludopatía


Es un comportamiento desadaptativo persistente y recurrente que lleva al sujeto a
preocuparse por el juego, aprender jugadas, revivir experiencias de juego pasadas o pensar en
maneras de ganar plata apostando. La persona siente un estado de tensión que lo arrastra a
jugar, sin poder controlar la adicción. Es común que con el juego se desplacen conflictos,
frustraciones actuales que la persona alivia jugando. “La comunidad de jugadores” son los
grupos de ludópatas que se encuentran en casinos o garitas, una especie de “familia” en la que
el jugador encuentra contención, y aprende a refinar las probabilidades de ganar, una forma
omnipotente de querer controlar al azar. Para algunos las horas dedicadas a jugar son “horas
de trabajo”, organizan el tiempo como un horario laboral, incluso así lo refieren; hasta se toman
unas horas de descanso al mediodía. Existen comportamientos que son muy parecidos al
alcoholismo: adicción, abstinencia, grupo, frustración de base, compromiso de todas las áreas
de vida del sujeto. etc.
Los descalabros económicos y el deterioro personal son una constante. El ludópata aspira a
que el juego lo salve, otorgándole el valor de un “milagro” que le dé un nuevo sentido a la vida.
Escuchándolos se tiene la impresión de que el convencimiento y la perseverancia los conduce
inevitablemente al triunfo; nada más errado: pierden sus bienes, se endeudan, comprometen el
patrimonio familiar; se van quedando solos y en la ruina.
Epidemiología
La gran mayoría de jugadores compulsivos son hombres extrovertidos (forman grupos de
ludópatas); la mujer prefiere estar sola.
Etiología
Se ha descrito la personalidad del ludópata como: independiente, centrado en sí mismo, muy
competitivo, de buen animo, capacidad de convencimiento para sí y para terceros, ingenuidad,
extrovertido, muy confiado, astuto, con excelente memoria para retener jugadas pero poco
asertivo a la hora de ponerlas en práctica. La experiencia de ganar actúa como un refuerzo
para el Yo. El orgullo y la supremacía sobre el azar le otorgan al ludópata la sensación de
conquista. Hay mucho de inmadurez, un comportamiento infantil basado en una fantasía
superadora. Aquel que ha jugado sabe que ganar, aunque sea unos pocos pesos, despierta
este tipo de sensaciones placenteras.
Características clínicas del juego patológico

Juego progresivo.
Desarrollo de tolerancia.
Abstinencia al interrumpir el juego.
Juego como escape a la disforia.
Intentos arriesgados de recuperar las pérdidas.
Mentiras/ engaño.
Actos ilegales.
Deudas.
Conflictos familiares, con amigos y prestamistas.
Incapacidad para dejar de jugar.

Criterios para el diagnóstico de F63.0 Juego patológico (312.31)

A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo


menos cinco (o más) de los siguientes items:
1. Preocupación por el juego (p. ej., preocupación por revivir experiencias pasadas de
juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la próxima aventura, o pensar
formas de conseguir dinero con el que jugar)
2. Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de
excitación deseado
3. Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego
4. Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego
5. El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la
disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión)
6. Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo
(tratando de “cazar” las propias pérdidas)
7. Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el
grado de implicación con el juego
8. Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abuso de confianza, para
financiar el juego
9. Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y
oportunidades educativas o profesionales debido al juego
10. Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación
financiera causada por el juego
B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio
maníaco.
Tricotilomanía
Se define como el impulso a arrancarse el pelo. Puede ser la única manifestación o
acompañarse de onicofagia (comerse las uñas), tricofagia (comerse el pelo) y una
complicación más grave, el tricobezoar (bola de pelo).
Epidemiología
Es un trastorno más frecuente en la niñez, aunque puede mantenerse en el adulto, por lo
general asociado a otros cuadros psiquiátricos.
Etiología
Hay que prestarle mucha atención a los estresantes familiares. El niño puede expresar su
frustración o descontento a los problemas del entorno arrancándose los pelos. Los pediatras y
dermatólogos son los primeros en detectarlo y muchas veces los padres son incrédulos al
diagnóstico.
Síntomas
La tricotilomanía se presenta como un impulso que lleva al niño (o adulto) a arrancarse los
pelos. Las zonas afectadas son con más frecuencia el cuero cabelludo y las cejas, pero se
puede extender a pestañas, vello corporal y pubiano. Es una conducta de automutilación. La
inquietud aparece primero y va seguida del acto de tirarse los pelos hasta arrancarlos, luego la
sensación es de descarga o placentera. A veces la acción es más sutil, adaptada a un gesto
social que no llama la atención, consiste en movimientos repetidos de acariciarse el pelo hasta
que logra arrancárselo. Las lesiones en el cuero cabelludo son de tipo lineal u oval y confunde
con las tiñas tonsurantes (infección por hongos).
Como decíamos anteriormente es un cuadro frecuente en niños y debería desaparecer con el
tratamiento y el abordaje de los factores estresantes. Hay un número de pacientes en los que
persiste la conducta como una estereotipia. En los adultos la tricotilomanía se asocia al
trastorno obsesivo compulsivo, no obstante siguen siendo dos patologías bien diferenciadas.

Criterios para el diagnóstico de F63.3 Tricotilomanía (312.39)

A. Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente, que da lugar a una pérdida
perceptible de pelo.
B. Sensación de tensión creciente inmediatamente antes del arrancamiento de pelo o
cuando se intenta resistir la práctica de ese comportamiento.
C. Bienestar, gratificación o liberación cuando se produce el arrancamiento del pelo.
D. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe
a una enfermedad médica (p. ej., enfermedad dermatológica).
E. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Trastornos del control de los impulsos no clasificados


El DSM IV mantiene “en espera” una serie de cuadros impulsivos que no reúnen los criterios
suficientes o no tienen entidad propia. Las compras compulsivas y las compras descontroladas
esperan la inclusión en el manual. En el área de la sexualidad los impulsos por tener contactos
rápidos, con sensación de tensión previa y descarga placentera posterior son frecuentes en la
práctica clínica.
Capítulo 14
Trastornos de la conducta alimentaria

L os desórdenes en la alimentación han encontrado en los últimos tiempos un terreno fértil de


crecimiento. Aunque las primeras descripciones fueron hechas por Morton en el siglo XVI y
ampliadas posteriormente por Kraepelin y Pierre Janet, la prevalencia de la enfermedad ha
aumentado considerablemente desde la década del 80. Occidente y algunos países muy
industrializados de Oriente (Japón) informan sobre el avance de los casos; por el contrario
África, países poco desarrollados de Oriente, Cuba y la población negra afroamericana son los
menos afectados.

Clasificación
Los desordenes en la conducta alimentaria más frecuentes son la Anorexia Nerviosa y la
Bulimia Nerviosa. El DSM IV incluye también a los trastornos no especificados (trastornos
atípicos parciales y el trastorno por atracón).

Anorexia Nerviosa
Epidemiología
Es un trastorno que compromete a prepúberes y adolescentes, siendo las edades más
críticas entre los 13 a los 18 años. Últimamente se ha visto bajar la edad a los 10 años e
incluso menos. Es rara después de los 30 años. Sólo un 10% son hombres. En los grupos de
riesgo (modelos, gimnastas, bailarinas, etc.) la frecuencia es tres veces mayor.
La anorexia y la bulimia comenzaron siendo enfermedades de clases sociales acomodadas,
ahora podemos afirmar que abarca a todos los sectores de la población.
Etiopatogenia
Los factores que intervienen en la producción de la enfermedad son variados, haciendo
hincapié en la influencia de la sociocultura. Las investigaciones sobre la personalidad de las
anoréxicas restrictivas demuestran un carácter rígido, hiperexigente, perfeccionista, necesidad
de aprobación e incapacidad para sentir placer.
Los estudios sobre las familias de estas pacientes demuestran la hiperprotección, el control
emocional, la idea de perfección como ideal familiar, la falta de ayuda para que el niño logre
autonomía, la dependencia a la figura de la madre, represión de los deseos ligados al placer,
creencias religiosas inflexibles, etc.
Los medios de comunicación, la publicidad, el marketing de la moda, las exigencias de índole
cultural y social construyen una subjetividad basada en la delgadez como valor supremo: con
ella se logra visibilidad, inserción social, conquista y falsa autonomía. Las jóvenes se
convencen de que el sacrificio de sus tiernos cuerpos es la entrada al mundo social. No se
podría pertenecer de otra manera. La percepción del mundo externo y del propio se reduce a
unas pocas ventanas pocas donde se mira y se actúa. Se tiene la certeza de los beneficios
que se obtienen si hay coherencia con el entorno: hay que luchar para que el cuerpo se ajuste
a los requerimientos sociales. Sus conductas están condicionadas por el sacrificio y la
obtención de recompensas compensatorias.
Los factores genéticos están poco claros, sin embargo la asociación entre la anorexia y los
trastornos afectivos, sobre todo los depresivos, llevaría a pensar que la comorbilidad podría
tener una base genética. Se cree que la depresión no es sólo una mera reacción a la presencia
del trastorno alimentario, sino la coexistencia de dos trastornos con una base genética común.
Las investigaciones concluyen que existen causas genéticas que inducen la vulnerabilidad de
base que tendrían las pacientes anoréxicas. Se supone que detonantes externos con el
denominador común de un efecto sobre el peso corporal, ejemplo: estados febriles u otras
enfermedades médicas que cursan con pérdida de peso, podrían estimular la “explosión” de
los síntomas anoréxicos.
También se ha visto la estrecha relación que tienen los trastornos del estado de ánimo con la
anorexia nerviosa. Las distimias, depresiones y cuadros bipolares confluyen en el diagnóstico
de patologías de las cuales es posible que compartan patrones genéticos similares.
Causas psicológicas
Freud consideraba que la anorexia era una patología inabordable. Sin embargo él mismo y
algunos de sus discípulos aportaron elementos para la comprensión del trastorno. Podemos
sintetizar los conceptos en:

1) La anorexia es una conducta que tiende a reprimir deseos e impulsos amenazantes.


2) No se ha superado el complejo de Edipo por lo que se vive en una constante dependencia
con deseos incestuosos.
3) Es un mecanismo patológico de prolongar la infancia, no aceptando las responsabilidades
de la madurez ni la sexualidad de la vida adulta.
4) Tendencia muy manifiesta a la idealización de los cuerpos, lo que contrasta con un Yo
pobre, sin deseos carnales ni motivacionales.
5) El ideal corporal las convierte en sujeto y objeto de su propio deseo lo que establece un
circuito de gratificación narcisista indestructible.

La teoría sistémica resalta la interacción disfuncional del núcleo familiar, no sólo como agente
productor del trastorno, sino como un obstáculo para el tratamiento. El abordaje abarca a la
familia primaria con el objetivo de establecer la patología de comunicación y poder cambiarla
por otra más saludable. La desconfirmación, el rechazo, la impenetrabilidad, son las formas de
interferencia patógena más frecuentes.

Personalidad de las anorexias restrictivas


Obsesiva, rígida, autoexigente, dependiente, inhibida socialmente; con restricción emocional,
si bien se muestran afables, coquetas y obedientes. Puntúan con altos grados de neuroticismo
y altos niveles de ansiedad. Un dato interesante es que poseen grados altos de “sensibilidad al
castigo”, condicionante de la baja búsqueda de novedades y la falta de comportamientos más
“audaces”.
Los trastornos de la personalidad que tienen una alta incidencia en la anorexia son: el
trastorno evitativo, el dependiente y el obsesivo.
Manifestaciones clínicas
Las formas de comienzo más frecuentes se asocian al inicio de una dieta por algún kilo de
más, a la disconformidad con alguna parte del cuerpo, a la imitación de un régimen que está
haciendo una amiga o la identificación con personajes de TV, cine o modelos con delgadez
extrema.
La disminución del consumo de alimentos se manifiesta camuflado por “no tengo ganas”, “me
duele el estómago” o “como más tarde”. Hay una preocupación excesiva por no aumentar de
peso, cuestión que lleva a un conocimiento detallado de la cantidad de calorías que poseen los
alimentos. La pérdida del ciclo menstrual (amenorrea por tres ciclos consecutivos) aparece
más tarde y se debería a la depleción de la LHRH. En los hombres la LHRH baja complica la
síntesis de espermatozoides pudiendo ocasionar esterilidad.
Con el paso del tiempo la anorexia pasa a ser el centro de la vida del paciente: alta
preocupación por no aumentar de peso, aun cuando los valores ponderales se hallan por
debajo del mínimo para la edad y talla, conocimiento de dietas y recetas light, poco roce
social, hiperactividad académica, laboral, corporal, reacción desmedida e irritabilidad a las
sugerencias o consejos familiares, pérdida progresiva de la sensación de hambre, saciedad
con poco alimento, negación de la enfermedad, etc. , son todas características que
demuestran el avance del trastorno.

El DSM IV diferencia dos subtipos:

Anorexia restrictiva.
Anorexia compulsivo/purgativa.

En el subtipo de anorexia restrictiva, luego de la ingesta (mínima) la persona hace ejercicio o


se somete a un ayuno prolongado. La inanición llega a límites extremos (caquexia) con
pérdidas ponderales entre un 25 a un 50% por debajo del peso esperable. La exagerada
delgadez provoca alteraciones tróficas como caída del cabello, uñas quebradizas, insuficiencia
hipofisaria, bradicardia, alteraciones vasculares, debilidad muscular y ósea.
En el subtipo de anorexia purgativa (no tan grave como la anterior) la persona ingiere
alimentos en forma impulsiva (atracón) para luego someterse a conductas purgativas como la
provocación del vómito, laxantes, diuréticos, etc. Este subtipo de anorexia se parece a la
bulimia, siendo esta última un desorden más impulsivo, con una personalidad más inestable que
la anterior. Las jóvenes anoréxicas viven la conducta compulsiva con culpa, lo que las desafía a
enfrentar la tentación por comer. No es raro observar la alternancia de ambos tipos de
anorexia en la misma persona. En los más jóvenes se puede observar que las manifestaciones
del trastorno no son tan claras y podría clasificarse como no especificado. Se caracteriza por
la pérdida de gratificación o de placer por la comida, un desgano en relación a la ingesta o un
estado de ansiedad cada vez que tienen que comer. Las sociedades que le dan un valor
especial a la delgadez dificultan el diagnóstico temprano, ya que la figura alta, flaca, pálida,
hiperactiva y responsable es sinónimo de control, autoafirmación, y en clases sociales
acomodadas de esbeltez y suprema elegancia.
Las anoréxicas cursan con un pensamiento perseverante que remite al del obsesivo. Es
frecuente escuchar generalizaciones excesivas “no controlo el hambre por lo tanto soy una inútil
para todo”, pensamiento dicotómico “freno el impulso a comer o me mato”, ideas de
autorreferencia “como un poco de más y todos me miran”.
La otra queja que acompaña al trastorno es de orden somático y comprende una severa
distorsión de la imagen corporal. El discurso se asemeja a la convicción de un delirante: se
habla de un cuerpo deformado total o parcialmente por la gordura. Y no hay forma de
convencerlas. Resulta muy llamativo lo incoercible del discurso. La ira que les genera ser
contradichas o no ser comprendidas las aísla, o sólo comparten sus inquietudes con unos
pocos. En Internet de tanto en tanto se denuncia la aparición de páginas que hacen apología
de la anorexia y arman foros de discusión para promover el acercamiento y compartir el deseo
ferviente de verse flacas.
Complicaciones médicas de la anorexia nerviosa

Metabólicas y endocrinas: hipotermia y deshidratación; déficit de potasio, sodio y calcio;


hipoglucemia; aumento de las enzimas hepáticas; amenorrea; osteoporosis; retraso del
crecimiento; elevación del cortisol; baja de estrógenos y progesterona.
Cardiovasculares: hipotensión, bradicardia, prolapso de válvula mitral, menor tamaño
cardíaco.
Hematológicas: anemia, leucopenia.
Renales: insuficiencia renal aguda y crónica, diabetes insípida.
Musculares y esqueléticas: calambres, debilidad muscular, fracturas.
Gastrointestinales: úlceras, esofagitis, constipación.
Piel: sequedad de la piel, caída del cabello, lanugo.
Oro faciales: pérdida de esmalte dental, caries, inflamación de las glándulas salivales.

Criterios para el diagnóstico de F50.0 Anorexia nerviosa (307.1)

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal
considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al
85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período
de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso
esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso
corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al
menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta
amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos
hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos).

Especificar el tipo:

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre


regularmente a atracones o a purgas (p. Ej., provocación del vómito o uso excesivo
de laxantes, diuréticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo
recurre regularmente a atracones o purgas (p. Ej., provocación del vómito o uso
excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

Bulimia Nerviosa
Existe una serie de criterios que diferencian claramente la bulimia de la anorexia nerviosa. El
denominador común en ambas patologías es la preocupación excesiva por el peso corporal y
la relación conflictiva que tienen con la comida. Sin embargo las bulímicas tienen episodios de
polifagia o atracones varias veces por semana, acompañados de una intensa culpa que las
lleva a vomitar, purgarse o hacer ejercicios al extremo.
El DSM IV ubica en un primer lugar a los atracones, como el comportamiento más
destacable. Consiste en ingerir grandes cantidades de comida en poco tiempo, sin darle
importancia a la calidad del alimento o a las combinaciones entre ellos (Ejemplo: se pueden
comer verduras con dulce de leche). No obstante, el rasgo distintivo de los atracones es la
experiencia subjetiva de “no poder parar de comer”, es decir, el impulso que embarga al sujeto
sin poder controlarlo. Seguido del atracón vienen las conductas compensatorias. La persona,
invadida de culpa, vomita, se purga, toma laxantes o realiza ejercicios extenuantes con el fin de
“quemar” las calorías consumidas o simbólicamente “acallar la culpa”.
El atracón (con sensación de pérdida de control) y las conductas compensatorias son los
síntomas distintivos de la bulimia; luego se completan con la preocupación por el peso, la
distorsión en el esquema corporal y la amenorrea, menos frecuente que en la anorexia.
En general se considera que las pacientes bulímicas mantienen el peso “normal”, sin
embargo el peso, aunque más conservado que el de las anoréxicas, está por debajo de la
escala ponderal para la edad y talla.
El DSM IV considera que el diagnóstico de bulimia merece una continuidad sintomática (por lo
menos dos atracones por semana) y conductas compensatorias durante por lo menos tres
meses.
Factores etiopatogénicos
Como hemos referido para la anorexia, la bulimia es el resultado de varios factores causales.
Se ha demostrado que la bulimia es más frecuente cuando existen antecedentes familiares
de trastornos en la alimentación, del estado de ánimo, de ansiedad, alcoholismo y abuso de
sustancias.
Factores endocrinos
Se ha observado las bulímicas tienen altas concentraciones del péptido YY, un potente
estimulador del apetito, y un descenso en el control mediado por la colecistoquinina (hormona
inductora de la saciedad). Otros hallazgos son: la falta de respuesta de la hormona liberadora
de tirotrofina (TSH) y la disminución de las hormonas sexuales FSH y LH (causa de amenorrea
tanto en la anorexia como en la bulimia). Los niveles de serotonina también se encuentran
bajos, lo que lleva a pensar que no sólo intervendría en el impulso por comer, sino
fundamentalmente en la persistencia de los atracones.
Factores psicológicos
La estructura inestable de la personalidad es la base más conspicua del trastorno. El
carácter infantil remite a la fase edípica del desarrollo psicosexual en el cual se funda la
identidad, la autonomía, y el control cultural de los deseos incestuosos. Las bulímicas son
impredecibles; la conducta se funda en la inestabilidad constante, impulsividad, irritabilidad,
búsqueda de experiencias novedosas, evitación del riesgo, relaciones interpersonales
conflictivas, vivencia de ser abandonados, pensamientos y actos obsesivos, etc. La
cleptomanía, los contactos sexuales ocasionales, el abuso de sustancias, la pérdida de
vivencia de peligro al conducir u otras situaciones que requieran prudencia, son algunos de los
ejemplos que demuestran la pérdida de control de los impulsos.
Los trastornos de personalidad del grupo B, destacándose los borderline y los histriónicos,
son los más frecuentes como cuadros de base de la bulimia.
En la escala de Eysenk puntúan alto para neuroticismo y psicoticismo (más que las
anoréxicas), sin embargo son más extravertidas.
Manifestaciones clínicas
El DSM IV clasifica la bulimia nerviosa en dos subtipos: la forma purgativa y la no purgativa.
El subtipo purgativo cursa con atracones y las clásicas conductas compensatorias como la
provocación del vómito, el uso de purgas, o diuréticos.
El subtipo no purgativo tiene como conductas compensatorias el ejercicio físico y el ayuno.
La sintomatología bulímica está determinada por la presencia de atracones recurrentes
(mínimo dos por semana) y conductas compensatorias (vómitos, purgantes, diuréticos,
ejercicio, ayuno) durante por lo menos tres meses. Los episodios bulímicos suelen darse
durante la tarde, incluyen alimentos de todo tipo y la persona no puede parar de comer. La
cantidad de alimento es mucho mayor que lo que se podría consumir sin tener el trastorno y en
el mismo período de tiempo (aproximadamente dos horas). Muchas veces el paciente elige
alimentos que en otros momentos no elegiría (chocolates, galletitas, alfajores, dulces, etc.). Es
frecuente que el acto impulsivo por comer se ejecute cuando están solos o a escondidas de los
demás, lo mismo sucede con las conductas compensatorias, sobre todo el vómito: se
encierran en el baño o en la habitación. Hay adolescentes que llegan a compartir las conductas
compensatorias, incluso durante los recreos escolares.
Todas estas manifestaciones se acompañan por una preocupación excesiva por el peso
corporal, el conocimiento en detalle de dietas y composición calórica de los alimentos, la falta
de control de impulsos no relacionado con los alimentos como la cleptomanía, el abuso de
sustancias y el sexo riesgoso.
El compromiso clínico no llega a la gravedad de la anorexia. La inducción del vómito ocasiona
inflamaciones en la boca, esofagitis, pérdida del esmalte dental por la erosión del ácido
clorhídrico fuera del estómago. La misma causa lleva a lesiones en los dedos y en las uñas.

Criterios para el diagnóstico de F50.2 Bulimia nerviosa (307.51)

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:


1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo
similar y en las mismas circunstancias
2. sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no
poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está
ingiriendo)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar
peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u
otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo:

Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca


regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras


conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no
recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en
exceso.

Trastornos de la conducta alimentaria en el varón


Los varones afectados de trastornos de la conducta alimentaria tienen algunas diferencias
con las mujeres enfermas. La prevalencia del trastorno es de aproximadamente un 10%, no
obstante se tiene en cuenta que existen casos encubiertos que no consultan por considerar que
es una “enfermedad de mujeres”. Asimismo este preconcepto puede existir en el profesional
evaluador, quien ignora que los varones son también vulnerables a la enfermedad. Los cambios
culturales que moldean la identidad de género son factores influyentes en la autoimagen. Los
adolescentes varones de hoy están preocupados por su figura, recurren a dietas, conocen los
componentes de los alimentos y valoran la delgadez como recurso para sentirse óptimos y
conquistadores. El consumo de comida “chatarra”, las exigencias de la doble escolaridad con
almuerzos fuera del ámbito familiar, la falta de tiempo para que los padres brinden contención
emocional, son factores más que importantes. Sumemos a ellos las exigencias corporales que
imponen algunas madres, el valor de la elegancia y la ostentación de una figura “presentable”;
la publicidad redundante en frivolidad y consumismo, el incumplimiento de la ley de talles y la
construcción social de rasgos de narcisistas. El aumento de los trastornos en países orientales
que incorporan valores occidentales, por ejemplo Japón, así como la baja incidencia en Cuba,
ponen de relieve la influencia de la cultura del consumo en la génesis del cuadro clínico.
Los varones ocultan más las dificultades que tienen con la comida. Nos debería llamar la
atención el conocimiento de los alimentos, el discurso con eje temático en la figura corporal, el
cuidado gimnástico, excesivo del cuerpo, la preocupación por la moda o la identificación con la
delgadez. Se ha visto que los varones homosexuales, con estereotipos de feminidad, no sólo
imitan los comportamientos femeninos, sino también la relación conflictiva con el cuerpo. Estos
jóvenes, expresión de la “loca desprejuiciada”, ponen toda su energía y frescura en el rol
social, pero, paradoja mediante, dejan el rol sexual de lado: se muestran indiferentes,
reticentes al sexo y con escasa intensidad erótica. Los varones heterosexuales son más
narcisistas, extravertidos y conquistadores. En estos últimos el cuerpo adquiere un valor
mercantil, se invierte en él para obtener las prebendas de la valoración social, la co