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perspectivas

Estudios funcionales recientes:


¿qué aportan al conocimiento de las cefaleas?
Margarita Sánchez del Río

Introducción tructuras como la sustancia gris periacueductal, el Programa de Cefaleas. Servicio


de Neurología. Hospital Ruber
núcleo cuneiforme (NCF) o la médula ventrome- Internacional. Madrid, España.
Hasta la fecha, los conocimientos sobre la fisiopato- dial rostral. Se especula que una disregulación de
logía de la migraña se han basado en su mayoría en este sistema descendente sería responsable del do- Correspondencia:
Dra. Margarita Sánchez del Río.
estudios en animales de experimentación y en estu- lor crónico o incluso de la aparición del dolor es- Programa de Cefaleas. Servicio
dios funcionales durante los ataques de migraña. Sin pontáneo. Es importante visualizar estos núcleos de Neurología. Hospital Ruber
Internacional. La Masó, 38.
embargo, existe una amplia literatura médica sobre no sólo como meras estaciones de relevo, sino E-28034 Madrid.
estudios funcionales en dolor en general (Figura). como verdaderas estaciones de procesamiento de
E-mail:
Estos estudios son de gran interés para entender el la señal sensorial. El segundo gran sistema de dolor msanchezdelrio@
funcionamiento de las vías del dolor en voluntarios lo constituye el sistema ascendente, compuesto por ruberinternacional.es
sanos. Van a establecer por tanto, el marco perfecto las vías y núcleos clásicos sensitivos (haz espinotá-
Aceptado tras revisión externa:
para poder interpretar con mayor rigor los resulta- lamico, quinotalámico, núcleos de relevo talámicos, 23.03.10.
dos obtenidos durante los ataques de migraña. corteza somatosensorial, ínsula, cíngulo, etc.). De
Cómo citar este artículo:
El dolor es definido por la Asociación Interna- forma artificial, el sistema ascendente se divide en Sánchez del Río M. Estudios
cional para el Estudio del Dolor (IASP) como una un sistema lateral, involucrado principalmente en funcionales recientes: ¿qué
aportan al conocimiento de
‘experiencia emocional y sensorial desagradable la localización y discriminación de la señal de do- las cefaleas? Rev Neurol 2010;
que se asocia con un riesgo real o potencial de daño lor, y en un sistema medial, involucrado en aspectos 50: 449-52.
tisular’[1]. El dolor, es por tanto, una experiencia afectivos, cognitivos y evaluativos del dolor. © 2010 Revista de Neurología
consciente y altamente subjetiva. En la percepción Es de gran importancia señalar que, a diferencia
final de dolor van a influir múltiples factores que se del concepto de la IASP de dolor, en el caso de las ce-
encargan de modular y filtrar el impulso nocicepti- faleas primarias el dolor no es la respuesta a un ries-
vo. Entre estos factores se identifican: go real o potencial de daño tisular. En tales cefaleas,
– Factores estructurales y químicos: enfermedades es el propio cerebro el que genera dolor; por tanto,
neurodegenerativas, alteraciones metabólicas o no es una respuesta sino posiblemente la expresión
fenómenos de plasticidad maladaptativa. de una disregulación de la red neural de dolor.
– Cambios del estado anímico: depresión, ansiedad, A continuación se revisan varios estudios re-
ideas catastrofistas. cientes en voluntarios sanos a los que se les induce
– Contexto social: creencias, expectativas, efecto dolor y sensibilización central, y posteriormente se
pla­cebo. interpretan estos hallazgos en el seno de los conoci-
– Estado cognitivo: hipervigilancia, distracción, ni- mientos actuales de la fisiopatología de la migraña.
vel de atención [2].

Todos estos factores se enmarcan dentro de una red Estudios en voluntarios sanos
neuronal de dolor. Esta red no debe verse como una
estructura rígida, sino como un entramado flexible Con el fin de caracterizar la contribución de las es-
en el que diferentes elementos de la red se activan tructuras supraespinales en la sensibilización cen-
dependiendo de distintas circunstancias individua- tral, Zambreanu et al estudiaron las respuestas ce-
les para facilitar (pronocicepción) o inhibir (anti- rebrales a la estimulación mecánica en una área de
nocicepción) la señal nociceptiva. En este sentido hiperalgesia secundaria [3]. Para ello, utilizaron una
cobra especial importancia el concepto de ‘sistema resonancia magnética de 3 T y 12 voluntarios sanos.
descendente de dolor’, constituido en parte por es- La hiperalgesia secundaria se generó empleando un

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M. Sánchez del Río

En un segundo estudio por este mismo grupo,


Figura. Esquema de las estructuras involucradas en las vías de dolor. NCF: núcleo cuneiforme; PAG: sus- los autores utilizan este mismo modelo de sensibi-
tancia gris periacueductal; RVM: médula ventromedial rostral; SRTP: sustancia reticular tegmental pon-
lización central, pero a diferencia del anterior, va-
tina; Vc: núcleo caudal del trigémino
rían la intensidad del estimulo mecánico aplicado
[4]. Estudian los patrones de activación central en
función de diferentes intensidades del estímulo do-
loroso durante la sensibilización central y sin ella.
Los autores comprueban que, cuando se apli-
ca un estímulo doloroso de idéntica intensidad en
controles y en pacientes tras producir la sensibiliza-
ción central, sólo durante la sensibilización central
se observa un aumento de actividad en el tronco
cerebral y en el tálamo. A medida que aumenta la
intensidad del estímulo, se produce un incremento
de la actividad detectada en el tronco cerebral. Esta
correlación entre la actividad y la intensidad del es-
tímulo mecánico en el tronco cerebral únicamente
se produce con la sensibilización central. Por tanto,
ello sugiere que esta región del tronco cerebral des-
empeña un papel específico en el mantenimiento
de la sensibilización central.
Respecto a las áreas cerebrales relacionadas con
las consecuencias del aumento de la percepción de
dolor durante la sensibilización central, sólo la ac-
tividad en la corteza somatosensorial primaria se
correlacionaba significativamente con la intensidad
del dolor (atribuible tanto a la fuerza del estímulo
nociceptivo utilizado como al estado en que se apli-
caba dicho estimulo).
modelo de sensibilización que utiliza la aplicación En estos dos estudios, el estímulo nociceptivo
de calor y capsaicina en el maléolo. Posteriormente se aplicaba en el miembro inferior. Por tanto, es in-
se compararon los mapas de activación cerebral du- teresante comprobar si los patrones de activación
rante la estimulación mecánica en las zonas de hi- cerebral podrían ser diferentes, si en vez de activar
peralgesia secundaria con las áreas sin hiperalgesia el sistema espinotalámico se hace vía sistema trige-
(misma zona corporal, diferente sesión). Se obtuvo minotalámico.
una activación significativa (Z > 2,3; p corregido En este sentido ha sido de gran interés el estudio
< 0,01) durante la hiperalgesia en: tronco cerebral de Mainero et al [5]. Los autores usaron un para-
contralateral, cerebelo, tálamo bilateral, corteza so- digma de estimulación similar al empleado en los
matosensorial primaria y secundaria contralateral, estudios previos, pero aplicando dicho estimulo en
ínsula posterior bilateral, cíngulo anterior y poste- la región V-1. Su objetivo fue ver los patrones de
rior, giro frontal central derecho y corteza parental activación en el tronco cerebral tras inducir alodi-
asociativa derecha. nia cutánea (sensibilización central) en la región
La activación en el tronco cerebral se circunscri- oftálmica del trigémino. Tras la aplicación de un
be a dos áreas bien definidas de la sustancia reti- estimulo mecánico en la zona de alodinia primaria
cular mesencefálica y pontina: la zona correspon- y secundaria observaron activación en el núcleo
diente al NCF y al colículo superior/sustancia gris caudal del trigémino ipsilateral al estímulo y en la
periacueductal. Es bien conocido que estas zonas sustancia gris periacueductal contralateral, lo que
están implicadas en la transmisión de información sugiere la sensibilización central de las neuronas
a la zona rostral ventromedular, que a su vez des- de segundo orden. Supraespinalmente, se observó
empeña un papel importante en la sensibilización activación en el locus coeruleus, en el núcleo pa-
central. Por tanto, los autores proponen que posi- rabraquial y en la región reticular pontina dorsal
blemente esta zona mesencefalicopontina tenga un adyacente durante la estimulación de la región de
papel importante en el desarrollo y mantenimiento alodinia primaria. Al estímulo en la zona de alodi-
de la sensibilización central. nia secundaria se produjo activación en la sustancia

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Estudios funcionales recientes: ¿qué aportan al conocimiento de las cefaleas?

reticular pontina dorsal medial. La activación en migraña (n = 12) [12]. Para ello, Moulton et al estu-
la región medular ventromedial rostral se objetivó dian los patrones de actividad troncoencefálica uti-
sólo durante el estímulo en la zona de alodinia pri- lizando dos estímulos térmicos: a 41 °C y a niveles
maria y no en la secundaria. nocivos (dolor de umbral + 1 °C). La estimulación
Los hallazgos a resaltar de este estudio, en lo que térmica se hace sobre la mano y sobre la frente ipsi-
a implicaciones de estudios funcionales en cefaleas lateral al dolor (según indica cada paciente). En los
se refiere, son básicamente dos: controles, la estimulación de uno de los lados se hizo
– Se demuestra por primera vez la activación del de acuerdo a los casos a los que estaban pareados.
núcleo espinal del trigémino aplicando un estí- Para el estimulo de 41 °C, la activación se locali-
mulo en territorio trigeminal. zó en el área de la región dorsal pontina correspon-
– La actividad observada en la región dorsal ponti- diente al NCF. Dicha activación fue mayor en los
na es superponible a la demostrada previamente controles que en los casos. Esta área de activación es
en estudios funcionales en la migraña [6-10]. superponible a la descrita en estudios previos con to-
mografía por emisión de positrones. En este estudio
Teniendo en cuenta que los sujetos de este estudio con resonancia magnética funcional, la activación
no padecían migraña, parece lógico concluir que la del NCF fue bilateral cuando la estimulación se rea-
actividad de esta región del tronco del encéfalo no lizaba en la frente, y predominantemente contralate-
es especifica ni generadora de la migraña, pero sí ral a la estimulación en la mano, siendo siempre ma-
esté posiblemente involucrada en la sensibilización yor la activación en controles que en pacientes con
central, un fenómeno que también aparece en el migraña. No se obtuvo una diferencia significativa
curso del ataque de migraña. en la percepción de dolor entre ambos grupos. Con
la estimulación nociceptiva (umbral + 1 °C) aplica-
da a la cabeza y al brazo, la activación en el NCF fue
Estudio en pacientes con migraña significativa tanto en migrañosos como en controles,
y su implicación patogénica sin detectarse diferencia entre ambos grupos.
El NCF es un componente del sistema modula-
Hasta la fecha, los estudios funcionales realizados en torio del dolor en el tronco del encéfalo y, en base
pacientes durante los ataques de migraña han mos- a estos resultados, es aparentemente hipofuncio-
trado de forma consistente activación en el tronco nal en migrañosos. La menor activación relativa
cerebral, en la región dorsal pontina [6-10], activa- del NCF en los pacientes con migraña supone un
ción que también se ha observado en la hemicránea argumento a favor de la disfunción del sistema
continua [11]. Sorprendentemente, en estas cefaleas descendente modulador de dolor. Esto daría lugar
(incluida la cefalea en racimos), los estudios no han a pérdida de inhibición o aumento de facilitación,
mostrado activación en el núcleo espinal del trigé- originando una hiperexcitabilidad de las neuronas
mino. Este dato resulta llamativo porque su implica- del sistema trigeminovascular.
ción en la fisiopatología de los dolores de cabeza es Aunque todavía queda mucho trabajo por hacer
obvia y obligada. Las posibles explicaciones lógicas en lo que respecta a los estudios funcionales en ce-
de su ausencia serían que las regiones de interés no faleas, es cada vez mas enriquecedora la ‘colabora-
abarcasen tan caudalmente como para detectar la ción’ con otras disciplinas que estudian el dolor, las
activación del núcleo espinal, o bien que el artefacto cuales permiten abrir el abanico de interpretación
inducido por el movimiento pulsátil del tronco ce- de los hallazgos y facilitan modelos experimentales.
rebral evitara su correcta visualización. Como se ha Uno de los retos a los que nos enfrentamos es
revisado previamente, dicha activación es ‘visible’ discernir la función especifica de una gran cantidad
en modelos de dolor trigeminal. de estructuras que se concentran en un espacio re-
Un tipo de estudio que se echaba en falta era ducido. En este sentido, deberemos esperar a dispo-
determinar si la respuesta nociceptiva de pacientes ner de técnicas con una mayor resolución espacial.
con migraña entre ataques era superponible al de
voluntarios sanos. Es decir, ¿existe alguna disfun-
ción subyacente en los migrañosos que los haga más Bibliografía
propensos a la activación del sistema trigeminal? 1. International Association for the Study of Pain. Classification
Efectivamente, por primera vez se estudia el of chronic pain. Seattle: Elsevier; 1994.
comportamiento del sistema de dolor trigeminal en 2. Tracey I, Mantyh PW. The cerebral signature for pain
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pacientes que padecen migraña entre ataques (n = 3. Zambreanu L, Wise RG, Brooks JC, Iannetti GD, Tracey I.
12) y se compara con la respuesta en voluntarios sin A role for the brainstem in central sensitization in humans.

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M. Sánchez del Río

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