FICHA DE RESINAS

Nombre : Fecha: D M A
Diente(s): HTA:

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
Observaciones:
Radiografía peri apical:

Observaciones:
Radiografía panorámica:

EXAMEN INTRAORAL
Percusión horizontal
Percusión vertical
Frio
Calor
Restauración previa
Presencia de depósitos blando o duros
Desgaste ocluso-incisivo
Grado de lesión cariosa

SINTOMAS (Evolución, tipo de dolor)

DIAGNOSTICO:
PRONOSTICO:
TRATAMIENTO RECOMENDADO:

PROCEDIMIENTO
Técnica anestesica:
Numero de cartuchos empleados y tipo de aguja:
Tipo de fresa(s) empleada:
Cavidad y clase:
Exposición pulpar:
Base cavitaria:
Profilaxis previa:
Hipoclorito de sodio 5.25%
Acido grabador:
Clorexidina:
Tipo de resina y color:
Pulido:
Pago: $