NUM.

ECONOMICO: FECHA:
MARCA Y MODELO: KILOMETRAJE:
AÑO: PROX.MANTENIMIENTO:
NIVEL COMBUSTIBLE (1/4) (1/2) (3/4) OPERADOR:
( LLENO)
B: BUENA M: MALA R: REGULAR N/A: NO APLICA

LUCES lunes martes miércoles jueves viernes sábado domingo

LUZ BAJA
LUZ ALTA
LUZ MARCHA
ATRAS
LUZ INTERIOR
LUZ DE FRENO
INTERMITENTES
TORRETA
LUCES
AUXILIARES
INTERIOR
TRIANGULO
REFLECTIVO
CINTURON DE
SEGURIDAD
CABLES PASA
CORRIENTE
MANIJAS
INTERNAS DE
PUERTAS
BOCINA
ASIENTOS
REJILLAS AIRE
ACONDICIONAD
O
ESPEJO
RETROVISOR
RADIO
COMUNICACIO
N
ALTA VOZ
SIRENA
ELEVADORES DE
VIDRIOS
GATO
CRUCETA
AIRE
ACONDICIONAD
O
PARKING BRAKE
PALACANCA DE
CAMBIOS
TABLERO DE
INDICADORES
ESTEREO
ESTADO DE
TABLERO
DOCUMENTOS
TARJETA DE
CIRCULACION
LICENCIA DE
CONDUCIR
STICKER DE
MANTENIMIENT
O
POLIZA DE
SEGURO
VIGENTE
PLACA VIGENTE
NEUMATICOS
DELANTEROS
TRASEROS
REPUESTO
REVISION DE
BIRLOS
ACCESSORIOS
LOGOS
EXTINTOR (PQS)
ALARMA
REVERSA
GENERALES
MANIJAS
EXTERNAS
PUERTAS
LIMPIA
PARABRISAS
VIDRIOS
PARABRISAS
CARROCERIA
BATERIA
 ESTADO DEL
MOTOR
NIVEL DE
ACEITE
TAPON
COMBUSTIBLE
ESPEJOS
LATERALES

LISTADO DE OBSERVACIONES

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OPERADOR DE AMBULANCIA
SUPERVISOR