CONSULTORES Y CAPACITADORES EN

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE

FICHA DE INSCRIPCIÓN
PROGRAMA O CURSO AL QUE SE INSCRIBE
Mapa de riesgos y riesgos psicosociales

DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES Llicahua Salcedo Carlos Alfredo

DNI 46921899 TELÉFONO FIJO CELULAR 957083392

DIRECCIÓN AAHH Los Girasoles Mz. B Lt. 11

DISTRITO Paucarpata CORREO ELECTRÓNICO carlosllicahuasalced

En caso de emergencia llamar a:
APELLIDOS Y NOMBRES

INFORMACIÓN ACADÉMICA
GRADO ACADÉMICO
CENTRO DE ESTUDIOS CARRERA / ESPECIALIDAD (Estudiante/Egresado/Bahiller/Maestria/Do
ado)

Universidad Nacional de San Agustin Ingenieria Industrial Egresado

INFORMACIÓN LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA

CARGO QUE OCUPA

FUNCIONES:

INVERSIÓN DEL PROGRAMA

INVERSIÓN FORMA DE PAGO RAZÓN SOCIAL CUENTA
80 CONTADO DEPÓSITO ILS SAFEWORK SAC Cuenta Corriente BCP
Si el pago se abona a la cuenta de la empresa, se debe de enviar el baucher escaneado del depósito realizado y esta ficha de in
informes@ilssafework.com

ÁREAS DE INTERES
Legislación en seguridad Ergonomia Seguridad basada e
Trabajos de allto riesgo Cursos Anexo 06-DS024-2016-EM Entrenando al entr
SUNAFIL ley 29783 Inspecciones de seguridad IPERC
Materiales peligrosos-HAZMAT Diplomado de SSO Otros
Primeros Auxilios Normas OHSAS 18001-14001-9001
¿CÓMO SE HA ENTERADO DE ILS SAFEWORK?
Interés propio Página Web Redes sociales (face
Correo electrónico TV / Radio Otros:
Periódico Recomendación

CONDICIONES
El correcto llenado de esta ficha y la cancelación de la inversión del curso o programa validan su inscripción.
Una vez realizado el pago por alguno de los cursos o programas no se procederá a la devolución de la inversión.

FECHA 12/19/2019 FIRMA AUTORIZ

DNI
Informes
ILS SAFEWORK SAC
Urb. Magisterial II, Mz.B Lte21, Arequipa Teléfono: 054-299055
email: informes@ilssafework.com
www.ilssafework.com
 CÓDIGO REG_ILSS-001
REVISIÓN 02
FECHA 1/2/2019

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Mapa de riesgos y riesgos psicosociales

Llicahua Salcedo Carlos Alfredo SEXO M F

957083392 ESTADO CIVIL S C

HH Los Girasoles Mz. B Lt. 11

carlosllicahuasalcedo@gmail.com

TELÉFONO

GRADO ACADÉMICO
(Estudiante/Egresado/Bahiller/Maestria/Doctor CIUDAD
ado)

Egresado Arequipa

RUC

TELEFONO

ÁREA

CUENTA N° DE CUENTA
Cuenta Corriente BCP 215-2314702-0-44
viar el baucher escaneado del depósito realizado y esta ficha de inscripción con sus datos al correo

Seguridad basada en el comportamiento

Entrenando al entrenador
 Redes sociales (facebook, twitter, etc)

nversión del curso o programa validan su inscripción.

ogramas no se procederá a la devolución de la inversión.

FIRMA AUTORIZADA DEL PARTICIPANTE

46921899
Informes
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ial II, Mz.B Lte21, Arequipa Teléfono: 054-299055
email: informes@ilssafework.com
www.ilssafework.com