Instituto Tecnológico Superior de la Montaña

DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN CON EL SECTOR PRODUCTIVO

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

DATOS PERSONALES

Nombre completo: (1)

Sexo: (2) Teléfono: (3) E-mail: (4)

Domicilio: (5)

ESCOLARIDAD

No. de Control: (6) Carrera: (7)

Periodo: (8) Semestre: (9)

DATOS DEL PROGRAMA

Dependencia Oficial: (10)

Titular de la Dependencia: (11)

Puesto del Titular de la Dependencia: (12)

Nombre del Programa: (13)

Modalidad: (14) Fecha de Inicio: (15) Fecha de Terminación: (16)

Programa de Actividades: (17)

TIPO DE PROGRAMA: (18)

( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad ( ) Actividades deportivas

( ) Actividades cívicas ( ) Actividades culturales ( ) Medio ambiente
( ) Desarrollo sustentable ( ) Apoyo a la salud ( ) Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

Aceptado: SI ( ) NO ( ) Motivo:

Observaciones:

Ampliación del Ejido San Francisco S/N, C.P. 41304,

Tlapa de Comonfort, Gro. Tels. (757) 47 6 02 67 y 47 6 02 70,
e-mail: dirgeneral@itsm-tlapa.edu.mx
www.itsm-tlapa.edu.mx
 Instituto Tecnológico Superior de la Montaña

INSTRUCTIVO DE LLENADO

El formato de Solicitud de Servicio Social deberá llenarse usando mayúsculas y minúsculas, en color negro,
y sin errores ortográficos. Quitar las referencias al instructivo. Solo se entregará el Formato, sin instructivo de
llenado.

NÚMERO DESCRIPCIÓN
Escribir el nombre completo del estudiante interesado en realizar el Servicio Social. Iniciar
1
con el nombre y enseguida los apellidos.
2 Indicar el sexo: H Hombre M Mujer.
3 Anotar el número de teléfono celular o particular.
4 Anotar correo electrónico del estudiante
Anotar el domicilio particular, indicando nombre de la calle y número (usar la abreviatura
5
No. xx), colonia (Col. Xxxx) y lugar (ciudad o localidad, donde habitualmente vive).
6 Anotar el número de control.
7 Anotar la carrera en la cual se encuentra inscrito, sin abreviar.
Anotar el periodo en el cual está inscrito. Se refiere al período semestral: Agosto 2018 –
8
Enero 2019.
9 Anotar el semestre que se encuentra cursando actualmente, con letra.
Anotar el nombre oficial completo de la Dependencia en la que se pretende realizar el
10
Servicio Social.
11 Anotar el nombre completo del Titular de la Dependencia, indicando su profesión.
12 Anotar el nombre del puesto del Titular de la Dependencia
13 Anotar el nombre del Programa, Área o Departamento en el que realizará el servicio social.
Anotar la modalidad en la que se realizará el Servicio Social (Interno, cuando el servicio
14
social sea realizado en el ITSM, o Externo, cuando se realice en otra Dependencia).
15 Anotar la fecha de inicio, usando el formato: dd – Mes – aaaa. (Ej. 11 – Julio - 2018.)
Anotar la fecha de terminación, usando el formato: dd – Mes – aaaa. (Ej. 14 – Enero –
16
2019.)
17 Anotar las actividades que se realizarán durante el servicio social.
Marcar con una X el tipo de Programa en el que participará de acuerdo a las actividades a
18
realizar.

Ampliación del Ejido San Francisco S/N, C.P. 41304,

Tlapa de Comonfort, Gro. Tels. (757) 47 6 02 67 y 47 6 02 70,
e-mail: dirgeneral@itsm-tlapa.edu.mx
www.itsm-tlapa.edu.mx