EMPRESA Código: FORM-000-03A

CONSTRUCTORA INSPECCION DE EXCAVACIONES Y ZANJAS Versión: 1.0

GENERALES BMK S.A.C.

Razón social/RUC:
Domicilio:
Actividad económica/N° trabajadores en el centro laboral:
Tipo de inspección (planeada/no planeada/otro, detallar):

Inspección de excavaciones y zanjas

Encargado del trabajo:

Ubicación de la excavación:

Tipo de terreno:

Fecha/Hora:

Empresa:

Item Punto de observación Si No N.A.

1 Taludes estables en ángulo de reposo establecido.
2 Sostenimiento correcto de taludes.
3 Material acopiado a 0.60 m del borde o a 0.5 veces la profundidad (mayor a 1.20 m de profundo)
4 Excavación sin presencia de agua.
5 Pasarelas en buen estado y en cantidad suficiente.
6 Accesos en buen estado y en cantidad suficiente.
7 Señalización instalada adecuadamente.
8 Barandas rígidas en buen estado.
9 Protección contra caídas adecuado.
10 Distancia de estacionamiento / tránsito segura, establecida y respectada.
11 Escaleras en buen estado y en cantidad suficiente

La excavación se encuentra: Si No
Adecuada para el trabajo

OBJETIVO/RESULTADOS

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA/CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

NOMBRE Y APELLIDOS DEL INSPECTOR: FIRMA:

BMK SAC