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SÍNDROME DIARREICO

La diarrea se define como la aparición de tres o más deposiciones líquidas al día o como deposiciones mal formadas
con un volumen superior a 250 g al día. Es un signo que revela una alteración fisiopatológica de una o varias funciones
del intestino (secreción, digestión, absorción o motilidad) y que, en último término, indica un trastorno del transporte
intestinal de agua y electrólitos. La diarrea se debe generalmente a un trastorno del transporte de agua en el intestino
que lleva a un exceso acuoso en las heces.

Desde el punto de vista fisiopatológico, los mecanismos más conocidos de diarrea son:

a) presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal (diarrea osmótica)

b) inhibición de la absorción activa de iones o la secreción excesiva de iones intestinales (diarrea secretora)

c) origen multifactorial, el cual es el más frecuente y se caracteriza por la liberación de citoquinas generadas por
células que participan en la respuesta inmunitaria, mediadores del sistema nervioso entérico y péptidos u hormonas
sintetizadas periféricamente.

La diarrea se clasifica según su duración en: aguda que dura menos de dos semanas (< 14 días), persistente que
dura de dos a cuatro semanas (14-29 días) y crónica que dura más de cuatro semanas (≥ 30 días).

DIARREA AGUDA: más de 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos y se manifiestan a
menudo por vómito, fiebre y dolores abdominales, y el 10% restante se debe a fármacos, ingestión de sustancias
toxicas, deslices alimenticios, isquemia y otros trastornos.

La mayor parte de las diarreas infecciosas se transmite por vía fecal-oral o, con mayor frecuencia, al consumir
alimentos o agua contaminados con microorganismos patógenos que están en las heces de humanos o de animales.

1. Diarrea del viajero: Casi 40% de los turistas que llegan a las regiones endémicas de América Latina, África y Asia
sufren de este tipo de diarrea, la cual se debe principalmente a Escherichia coli enterotoxigena o enteroagregada,
también al Campylobacter, Shigella, Aeromonas, norovirus, Coronavirus y Salmonella. Las personas que hacen
excursiones, acampan o nadan en parques naturales pueden adquirir una infeccion por Giardia. Las personas que
viajan en cruceros de barcos tambien pueden padecer brotes de gastroenteritis causadas por agentes como el norovirus.

2. Personas que han consumido determinados alimentos: La diarrea que resulta poco después de haber comido en
un día de campo, banquete o restaurante sugiere infección por:

-Salmonella, Campylobacter o Shigella proveniente del pollo

- E. coli enterohemorragica (O157:H7) de la carne molida cruda

- Bacillus cereus del arroz frito u otros alimentos recalentados

- Staphylococcus aureus o Salmonella de la mayonesa o crema

- Salmonella de los huevo

- Listeria de alimentos crudos o quesos blandos

- Especies de Vibrio, Salmonella o hepatitis A aguda de mariscos, especialmente cuando son crudos.
3. Personas con inmunodeficiencias: Las personas que padecen inmunodeficiencias primarias (deficit de IgA,
hipogammaglobulinemia variable común, enfermedad granulomatosa crónica) o secundarias, como en los ancianos, el
sida o el tratamiento con inmunodepresores, están expuestos a padecer diarrea. Los patógenos intestinales habituales
suelen producir un estado diarreico más intenso y prolongado y, en particular en los pacientes con sida, se desarrollan
infecciones por oportunistas, como las originadas por especies de Mycobacterium, a ciertos virus (citomegalovirus,
adenovirus y del herpes simple), y a algunos protozoarios (Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia y
Blastocystis hominis). También en estos pacientes los agentes que se transmiten por contagio venéreo a través del
recto (p. ej., Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia) pueden facilitar el desarrollo de proctocolitis.

Los individuos con hemocromatosis están predispuestos especialmente a padecer infecciones invasoras e incluso
letales por especies entéricas como Vibrio y Yersinia, y es importante que no consuman pescado crudo.

4. Personal de las guarderías y sus familiares: En estos casos son muy frecuentes las infecciones por Shigella,
Giardia, Cryptosporidium, rotavirus y otros agentes.

5. Personas que residen en centros de asilo u hospitales: los agentes causales son muy variados, pero el más
frecuente es Clostridium diffi cile. Algunas veces este agente infecta a personas sin antecedente de haber usado
antibióticos y puede adquirirse fuera de un hospital.

Principales causas de diarrea aguda (< 14 días de duración)

CAUSAS INFECCIOSAS
-Virus (Norwalk, rotavirus, adenovirus, citomegalovirus)
-Bacterias
Productoras de toxinas (p. ej., Escherichia coli, Vibrio cholerae, estafilococo, Bacillus cereus)
Invasoras (p. ej., E. coli invasiva [serotipo O157/H7], Shigella, Salmonella, Yersinia,
Campylobacter, Clostridium difficile )
-Parasitos (p. ej., Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica)
-Hongos (p. ej., Candida albicans, Histoplasma)
- Personas con inmunodeficiencias: especies de Mycobacterium, ciertos virus (citomegalovirus,
adenovirus y del herpes simple), algunos protozoarios (Cryptosporidium, Isospora belli,
Microsporidia y Blastocystis hominis) y agentes que se transmiten por contagio venéreo a través
del recto (Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia), estos pueden facilitar el
desarrollo de proctocolitis.

CAUSAS NO INFECCIOSAS
Fármacos: son la causa más frecuente de diarrea aguda y esta relación se puede sospechar si el
consumo del fármaco coincide en el tiempo, con el inicio de los síntomas. Los más señalados son
los antibióticos (Clostridium difficile), antiarrítmicos cardiacos, antihipertensivos,
antiinflamatorios no esteroideos, algunos antidepresivos, los antineoplásicos, broncodilatadores,
antiácidos y laxantes.
Otras
Colitis isquémica
Primer brote de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa
Impacto fecal (falsa diarrea)
Enteritis actínica
Intoxicación por metales pesados

Tratamiento: En todas las diarreas agudas, la restitución de líquidos y electrolitos tiene importancia esencial. En los
casos leves puede ser suficiente el aporte exclusivo de líquidos. Si la diarrea es intensa y para evitar la deshidratación,
que es la principal causa de muerte, habrá que administrar inmediatamente soluciones con azúcar y electrolitos
(bebidas para deportistas o un preparado similar) por vía oral. En los pacientes con deshidratación intensa, en
particular en lactantes y ancianos, se necesita la rehidratación por vía intravenosa.

En la diarrea de grado moderado, sin fiebre ni sangre en las heces, la loperamida, que inhibe la secreción y la
motilidad intestinal, puede aliviar los síntomas. No obstante, es mejor no usar este tipo de fármacos en los pacientes
con disentería febril, porque pueden agravar o prolongar la duración de la diarrea. El subsalicilato de bismuto puede
aliviar el vómito y reducir la frecuencia de la diarrea del viajero, pero no debe administrarse a los pacientes con
inmunodepresión, ante el riesgo de encefalopatía por bismuto. También El ciprofloxacino, azitromicina o rifaximina
pueden reducir la diarrea bacteriana del viajero hasta en 90% de los casos, si bien la rifaximina no se debe utilizar en la
infección invasiva sino como tratamiento de la diarrea del viajero no complicada.

Muchos medicos tratan de manera empirica (sin valoracion diagnostica) a los pacientes con disenteria febril moderada
o grave con una quinolona, como ciprofloxacino (500 mg cada 12 h durante tres a cinco dias). Tambien se puede
pensar en el tratamiento empirico con metronidazol (250 mg cada 6 h durante siete dias) cuando se sospecha
giardiosis. Se descubra o no el microorganismo causal, los antibioticos estan indicados en los pacientes con
inmunodepresion, en quienes tienen valvulas cardiacas mecanicas o injertos vasculares recientes, y en los ancianos.

DIARREA CRONICA: Cuando la diarrea dura mas de cuatro semanas es preciso valorarla para descartar algun
trastorno subyacente grave. A diferencia de la diarrea aguda, la mayor parte de las multiples causas de la diarrea
cronica no son infecciosas. La clasificacion de las diarreas cronicas segun su mecanismo fisiopatologico facilita la
estrategia racional para tratarlas, aunque muchas enfermedades causan dicho problema por varios mecanismos:

-Diarrea secretora: Las diarreas secretoras se deben a alteraciones del transporte de los liquidos y electrolitos a traves
de la mucosa intestinal. Clinicamente se caracterizan por ser muy voluminosas, acuosas, por lo general indoloras y
persistentes a pesar del ayuno. Como no hay malabsorcion de solutos, la osmolaridad fecal depende de la normalidad
de los electrolitos endogenos sin que exista diferencia osmotica fecal.

-Diarrea osmótica: La diarrea osmotica se presenta al ingerir solutos osmóticamente activos y poco absorbibles que
atraen liquidos hacia la luz intestinal en cantidad suficiente para superar la capacidad de resorción del colon. El agua
que contienen las heces aumenta en proporción a la carga de solutos. Un hecho característico de esta diarrea es que
desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingestion del producto nocivo

-Causas inflamatorias: Las diarreas de causa infl amatoria suelen acompañarse de dolor, fi ebre, hemorragias u otras
manifestaciones de infl amacion. Probablemente el mecanismo de la diarrea no es solo la exudacion, sino que, segun el
sitio de la lesion, puede haber malabsorcion de grasas, defectos de absorcion de liquidos o electrolitos, e
hipersecrecion o hipermotilidad por la liberacion de citocinas y otros mediadores de la inflamacion. En el analisis de
las heces el dato mas comun en estos cuadros es la presencia de leucocitos o de proteinas leucociticas, como la
calprotectina. En las infl amaciones graves, la perdida de proteinas por la exudacion puede producir anasarca (edema
generalizado). Todo anciano o persona de mediana edad afectada por diarrea cronica de tipo infl amatorio,
especialmente si es sanguinolenta, debe ser valorada a fondo para descartar un tumor colorrectal.

-Diarrea por trastornos de la motilidad intestinal: Muchos cuadros de diarrea incluyen transito intestinal acelerado,
como fenomeno secundario o facilitador, pero la diarrea por un trastorno primario de la motilidad intestinal es rara.
Las heces suelen tener las caracteristicas de la diarrea secretora, pero el transito intestinal rapido puede generar
esteatorrea leve con expulsión incluso de 14 g/dia de grasa fecal por mala digestion secundaria. El hipertiroidismo, el
síndrome carcinoide y algunos farmacos (p. ej., procineticos, prostaglandinas) pueden producir hiperperistaltismo,
seguido de diarrea. Las neuromiopatias viscerales primarias o la pseudoobstruccion intestinal adquirida idiopatica
pueden dar lugar a un estancamiento del contenido intestinal acompanado de proliferacion excesiva bacteriana seguida
de diarrea. La diarrea de origen diabético, a menudo acompañada de neuropatias perifericas y de neuropatia
autonomica generalizada, puede deberse en parte a trastornos de la motilidad intestinal.

El sindrome de colon irritable, que es sumamente frecuente (prevalencia puntual de 10%, incidencia anual de 1 a 2%),
se caracteriza por respuestas sensorimotoras anomalas del intestino delgado y el colon a diversos estimulos. De modo
tipico, los sintomas y las evacuaciones frecuentes cesan durante la noche y se alternan con periodos de estrenimiento;
hay tambien dolor abdominal que se alivia al defecar y en ciertos casos resulta en pérdida de peso.

Tratamiento: El tratamiento de la diarrea cronica varia segun la causa en cada caso concreto y puede ser curativo,
supresor o empirico. Si se puede erradicar la causa, el tratamiento tiene efectos curativos, como ocurre al extirpar un
cancer colorrectal, al administrar antibioticos en la enfermedad de Whipple o el esprue tropical, o al interrumpir el
consumo de un farmaco nocivo. En muchos procesos cronicos, la diarrea se puede controlar al suprimir los
mecanismos subyacentes. Los ejemplos incluyen eliminacion de la lactosa de la dieta para la deficiencia de lactasa o
del gluten para el esprue celiaco; el uso de glucocorticoides u otros antiinflamatorios para la IBD idiopatica;
captadores de acido biliar para la malabsorcion de acidos biliares; PPI para la hipersecrecion gástrica en los
gastrinomas; analogos de la somatostatina como octreotido para el sindrome carcinoide maligno; inhibidores de la
prostaglandina como indometacina para el carcinoma tiroideo medular, y remplazo enzimatico pancreatico para la
insuficiencia pancreatica.

Cuando no es posible identificar la causa o mecanismo de la diarrea cronica, el tratamiento empirico puede ser
provechoso. Los opiaceos leves, como el difenoxilato o la loperamida, a menudo son utiles en la diarrea acuosa leve o
moderada. Para pacientes con diarrea mas grave, pueden ser utiles la codeina o la tintura de opio. Estos compuestos
contra la motilidad deben evitarse en la IBD grave porque pueden desencadenar megacolon toxico. La clonidina, un
agonista adrenergico α2, permite el control de la diarrea de origen diabetico, aunque este farmaco es poco tolerable
porque causa hipotension postural. Los antagonistas del receptor 5-HT3 (p. ej., alosetron) pueden aliviar la diarrea y la
urgencia en pacientes con diarrea por IBS.

La restitucion de liquidos y electrolitos es una medida terapeutica importante en todos los pacientes con diarrea
cronica. Asimismo, en ocasiones es necesario reponer las vitaminas liposolubles en los pacientes con esteatorrea
cronica.