REGISTRO GyM.PdRGA.PG.

014-F1
GESTIÓN DE PdRGA Nro Registro:
PAPELETA DE NOTIFICACION DE Fecha Registro:
RIESGO Página : 01 de: 01

OBRA:
Datos del Notificado:

Nombres y Apellidos:

Especialidad:

Categoría: Operario
Oficial
Peón
______________
Jefe Directo:

Empresa Subcontratista:

Infracción:

No cumplió Estándar de PdR

Cometió acto inseguro
Creó condición insegura
No implementó medida preventiva
No asistió a charla de REINDUCCION

Descripción de lo ocurrido:

Fecha: ______/______/______ Hora:

Prevencionista Jefe inmediato del Notificado Ing. Residente

15/12/15 PdRGAPG014-F1 rev2