MODELO “B”

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Yo, …………………………………………………………………………………….…..., identificado (a)

con……………... Nº ……………….., en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de

conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 28882 de Simplificación de la Certificación Domiciliaria,

DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi DOMICILIO ACTUAL se encuentra ubicado en:

……………………………………………………………………………………………………………………

Formulo la presente declaración jurada instruido de las acciones administrativas, civiles y penales a

las que me vería sujeto en caso de falsedad en la presente declaración (Ley del Procedimiento

Administrativo General, Ley N° 27444, Artículo 32, numeral 32.3).

En señal de conformidad firmo el presente documento.

San Isidro, ……………………..

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Firma

Huella Dactilar