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Fecha y Hora de Impresión : viernes, 13 de diciembre de 2019 06:13 p.m.

Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SANTANDER Página 1/6
EVOLUCION MEDICA FOLIO: 56

HISTORIA CLINICA : 91320279 INGRESO: 791819


PACIENTE: ELIECER MEDINA GAMBOA FECHA INGRESO: 10/12/2019
EMPRESA: SALUDVIDA EPSS
PROFESIONAL SALUD: GONZALEZ DELGADO FABIO CÓDIGO DE CAMA : OBSER-D113
INICIO ATENCIÓN: 12/12/2019 01:28:36 p.m. FECHA DE REGISTRO: 12/12/2019 01:34:01 p.m.
Edad: 59 Años \ 4 Meses \ 1 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: TRANSVERSAL 47E # -58 -27 NUEVO HORIZONTE DE Teléfono: 3118646814
BARRANCA
Entidad: SALUDVIDA EPSS Régimen: Subsidiado Estrato: SUBSIDIADO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
Informacion subjetiva del paciente
EVOLUCION MEDICA UROLOGIA
DR. FABIO GONZALEZ – UROLOGO
DR. SERGIO CASTAÑEDA- RESIDENTE
EDISON MORALES – INTERNO

PACIENTE ADULTO MEDIO CON IDX:


1 CA DE PENE ESTADIO 4 T4N1M0
1.1 FISTULA URETRAL ASOCIADA
1,2 DOLOR ONCOLOGICO DE DIFICIL MANEJO

SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, AFEBRIL, CON MODULACION DEL DOLOR, TOLERANDO VÍA ORAL, DIURUSIS ESPONTANEA DE
ASPECTO NORMAL POR FISTULA VENTRAL EN BASE DEL PENE, HOY NO HA HECHO DEPOSICIONES, NO REFIERE OTROS SINTOMAS

OBJETIVO
SV: FC: 96 FR: 20 T:36 ST02:97 PA: 125/59
-CABEZA: NORMOCEFALA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA,
-CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO SIN MASAS O ADENOPATIAS.
-TÓRAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS, NO TIRAJES, NO TAQUIPNEA.
-ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, NO HAY DOLOR A LA PALPACION ABOMINAL, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
-EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIN EDEMAS, BUENA PERFUSION DISTAL, LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS.
- GENITALES: PRESENTA ULCERA EN BASE DEL PENE DE FONDO NECROTICO Y CON DESCARGA MALOLIENTE Y FETIDA, CON FISTULA
VENTRAL.
-NEUROLOGICO: SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE

PARACLINICOS: 12/12/19

PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA SEMICUANTITATIVA 61.70 (0 - 5) mg/l

CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA


NEU% 44.5 (35 - 60) %
LYM% 16.5 (25 - 50) %
MONO% 8.4 (1 - 6) %
EOS% 29.7 (1 - 5) %
BASO% 0.6 (0 - 2) %
RBC 3.03 (4.5 - 5) x10^6/ul
HGB_CH 8.8 (13 - 18) g/dl
HCT_CH 26.9 (42 - 52) %
PLT 267 (150 - 450) x 10^3/ul
WBC (GLOBULOS BLANCOS) 12.54 (5 - 10) x 10^3/ul
Examen fisico
Peso: 64,0 Kg Peso Aproximado: 0,00

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: MPRM


LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : viernes, 13 de diciembre de 2019 06:13 p.m.

Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SANTANDER Página 2/6
EVOLUCION MEDICA FOLIO: 56

HISTORIA CLINICA : 91320279 INGRESO: 791819


PACIENTE: ELIECER MEDINA GAMBOA FECHA INGRESO: 10/12/2019
EMPRESA: SALUDVIDA EPSS
PROFESIONAL SALUD: GONZALEZ DELGADO FABIO CÓDIGO DE CAMA : OBSER-D113
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: 0,00 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 0,0 °C Glucometría: Suturación O2: %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15

Analisis
PACIENTE CON CA DE PENE ESTADIO 4 T4N1M0 QUIEN INGRESA POR CUADRO DE DOLOR INTENSO ASOCIADO A ULCERA EN
PROGRESION DE FONDO NECROTICO CON FISTULA URETRAL ASOCIADA Y SECRESION FETIDA, CON DOLOR INTOLERABLE CON
FALLA TERAPEUTICA AL MANEJO AMBULATORIO, PACIENTE YA CONOCIDO EN EL SERVICIO, CON CONCEPTO DE JUNTA DE
UROLOGIA QUE CONSIDERO NO SE BENEFICIA DE MANEJO RADICAL CURATIVO, POR LO QUE SE PLANTEO UNA CISTOSTOMIA
SUPRAPUBICA QUE POR TRAMITES ADMINISTRATIVOS NO SE HA PODIDO REALIZAR, ACTUALMENTE PACIENTE ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, CON MODULACION DEL DOLOR EN MANEJO POR CUIDADO PALIATIVO, EN DIA 2 DE
MANEJO ANTIBIOTICO CON PARACLINICOS QUE EVIDENCIAN DISMINUCION DE LEUCOCITOSIS Y PERSISTENCIA DE
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS, CON PROPUESTA DE LLEVAR A PENECTOMIA HIGIENICO-PALIATIVA PARA LO CUAL
SE SOLICITO JUNTA DE DESISIONES QUIRURGICAS POR UROLOGIA Y CON CONCEPTO FAVORABLE POR PARTE DE ONCOLOGIA,
CON INDICACION POR ESTE SERVICIO DE VALORACION AMBULATORIA POSTERIRO AL EGRESO, PENDIENTE VALORACION
PREANESTESICA. POR NUESTRO SERVICIO SE CONSIDERA TRASLADAR A PISO DE FORMA PRIORITARIA CON INDICACION DE
AISLAMIENTO Y SOLICITAR MANEJO POR CLINICA DE HERIDAS, ADICIONALMENTE SE SOLICITAN PREANESTESICOS Y
PARACLINCOS DE CONTROL. ATENTOS A EVOLUCION
Plan
-TRASLADO A PISO
-AISLAMIENTO
-OBSERVACION POR UROLOGIA
-DIETA HIPOSODICA
-LACTATO RINGER 100 CC HORA
-OMEPRAZOL 40 MG IV DIA
-METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
-MORFINA 4 MG CADA 4HORAS ***AJUSTADO POR CLINICA DEL DOLOR***
-DIPIRONA 2 G IV CADA 8 HORAS
-ACETAMINOFEN VO 500 MG CADA 6 HORAS
-CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 6 HORAS FI: 10/12/19 D2
-CIPROFLOXACINA 400 MG IV CADA 12 HORAS FI: 10/12/19 D2
-ESCALA BRADEN RIESGO MEDIO
-CSV AC

SS//
-CH, PCR, UROANALISIS, GLUCOSA EN AYUNAS
.RADIOGRAFIA DE TÓRAX,
-ELECTROCARDIOGRAMA

PENDIENTE VALORACION POR UROLOGIA

Interpretacion de paraclinicos

PERSONAL QUE INTERVIENE

MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: MPRM


LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : viernes, 13 de diciembre de 2019 06:13 p.m.

Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SANTANDER Página 3/6
EVOLUCION MEDICA FOLIO: 56

HISTORIA CLINICA : 91320279 INGRESO: 791819


PACIENTE: ELIECER MEDINA GAMBOA FECHA INGRESO: 10/12/2019
EMPRESA: SALUDVIDA EPSS
PROFESIONAL SALUD: GONZALEZ DELGADO FABIO CÓDIGO DE CAMA : OBSER-D113
REGISTRO NO POS 0,0000
Impresion diagnostica codigo CIE 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
C609 TUMOR MALIGNO DEL PENE, PARTE NO Definitivo
ESPECIFICADA
Examenes solicitados
NOMBRE OBSERVACIONES

UROANALISIS (PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO) TOMAR A LAS 2 AM

GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA TOMAR EN AYUNAS

RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O P A Y LATERAL)

ELECTROCARDIOGRAMA

Profesional: GONZALEZ DELGADO FABIO


Registro Profesional: 2548/95 Especialidad (es): UROLOGIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: MPRM


LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : viernes, 13 de diciembre de 2019 06:13 p.m.

Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SANTANDER Página 4/6
EVOLUCION MEDICA FOLIO: 60

HISTORIA CLINICA : 91320279 INGRESO: 791819


PACIENTE: ELIECER MEDINA GAMBOA FECHA INGRESO: 10/12/2019
EMPRESA: SALUDVIDA EPSS
PROFESIONAL SALUD: NOVOA CORREAL FRANCISCO JAVIER CÓDIGO DE CAMA : OBSER-D113
INICIO ATENCIÓN: 13/12/2019 01:13:52 p.m. FECHA DE REGISTRO: 13/12/2019 01:18:09 p.m.
Edad: 59 Años \ 4 Meses \ 1 Días Procedencia: BARRANCABERMEJA
Dirección: TRANSVERSAL 47E # -58 -27 NUEVO HORIZONTE DE Teléfono: 3118646814
BARRANCA
Entidad: SALUDVIDA EPSS Régimen: Subsidiado Estrato: SUBSIDIADO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
Informacion subjetiva del paciente
EVOLUCIÓN MÉDICA - UROLOGÍA
DR. FRANCISCO NOVOA – URÓLOGO
DR. SERGIO CASTAÑEDA- RESIDENTE
EDISON MORALES – INTERNO

PACIENTE ADULTO MEDIO CON IDX:


1 CA DE PENE ESTADIO 4 T4N1M0
1.1 FISTULA URETRAL ASOCIADA
1,2 DOLOR ONCOLÓGICO DE DIFÍCIL MANEJO

SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, AFEBRIL, CON MODULACIÓN DEL DOLOR, TOLERANDO VÍA ORAL, DIURESIS ESPONTANEA DE
ASPECTO NORMAL POR FISTULA VENTRAL EN BASE DEL PENE, HOY NO HA HECHO DEPOSICIONES, NO REFIERE OTROS SÍNTOMAS

OBJETIVO
SV: FC: 70 FR: 18 T:36 ST02: 97 PA: 111/73
-CABEZA: NORMOCEFALA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA,
-CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO SIN MASAS O ADENOPATÍAS.
-TÓRAX: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS, NO TIRAJES, NO TAQUIPNEA.
-ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, NO HAY DOLOR A LA PALPACIÓN ABDOMINAL, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL.
-EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS SIN EDEMAS, BUENA PERFUSIÓN DISTAL, LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS.
- GENITALES: PRESENTA ULCERA EN BASE DEL PENE DE FONDO NECRÓTICO Y CON DESCARGA MALOLIENTE Y FÉTIDA, CON FISTULA
VENTRAL.
-NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE

PARACLINICOS: 13/12/19
GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 76.70 (70 - 105) mg/dl
UROANÁLISIS (PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO) PH 5.0
COLOR AMARILLO
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.015
SANGRE 25 uL
NITRITOS NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO mg/dl
BILIRRUBINAS NEGATIVO mg/dl
UROBILINOGENO EN ORINA NORMAL mg/dl
PROTEÍNAS NEGATIVO mg/dl
GLUCOSA NORMAL mg/dl
LEUCOCITOS 500 U/L
EXAMEN MICROSCÓPICO MEMO Comentario: BACTERIAS : ++, CÉLULAS EPITELIALES : 0-4XC, LEUCOCITOS :MAYOR DE 30XC,
HEMATÍES :8-10XC 100% FRESCOS

ANALISIS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: MPRM
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : viernes, 13 de diciembre de 2019 06:13 p.m.

Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SANTANDER Página 5/6
EVOLUCION MEDICA FOLIO: 60

HISTORIA CLINICA : 91320279 INGRESO: 791819


PACIENTE: ELIECER MEDINA GAMBOA FECHA INGRESO: 10/12/2019
EMPRESA: SALUDVIDA EPSS
PROFESIONAL SALUD: NOVOA CORREAL FRANCISCO JAVIER CÓDIGO DE CAMA : OBSER-D113
PACIENTE CON CA DE PENE ESTADIO 4 T4N1M0 QUIEN INGRESA POR CUADRO DE DOLOR INTENSO ASOCIADO A ULCERA EN
PROGRESIÓN DE FONDO NECRÓTICO CON FISTULA URETRAL ASOCIADA Y SECRECIÓN FÉTIDA, CON DOLOR INTOLERABLE CON FALLA
TERAPÉUTICA AL MANEJO AMBULATORIO, PACIENTE YA CONOCIDO EN EL SERVICIO, CON CONCEPTO DE JUNTA DE UROLOGÍA QUE
CONSIDERO NO SE BENEFICIA DE MANEJO RADICAL CURATIVO, POR LO QUE SE PLANTEO UNA CISTOSTOMIA SUPRAPUBICA QUE POR
TRAMITES ADMINISTRATIVOS NO SE HA PODIDO REALIZAR, CON PROPUESTA DE LLEVAR A PENECTOMIA HIGIENICO-PALIATIVA PARA
LO CUAL SE SOLICITO JUNTA DE DECISIONES QUIRÚRGICAS POR UROLOGÍA Y CON CONCEPTO FAVORABLE POR PARTE DE
ONCOLOGÍA, PENDIENTE VALORACIÓN PRE ANESTÉSICA, ACTUALMENTE PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, CON
MODULACIÓN DEL DOLOR EN MANEJO POR CUIDADO PALIATIVO, EN DÍA 3 DE MANEJO ANTIBIÓTICO CON LEUCOCITOSIS Y
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS, CON URO ANÁLISIS SUGESTIVO DE INFECCIÓN SIN EMBARGO SE CONSIDERA CONTINUAR
CON EL MANEJO ANTIBIÓTICO INSTAURADO , SE INDICA ADICIONALMENTE MANEJO POR CLÍNICA DE HERIDAS Y SE ORDENAN
PARACLÍNICOS DE CONTROL, PENDIENTE TRASLADO A PISO. ATENTOS A EVOLUCIÓN.

PLAN
-OBSERVACIÓN POR UROLOGÍA
-TRASLADO A PISO ***PRIORITARIO***
-AISLAMIENTO ****IMPORTANTE****
-DIETA HIPOSÓDICA
-LACTATO RINGER 100 CC HORA
-OMEPRAZOL 40 MG IV DIA
-METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
-MORFINA 4 MG CADA 4 HORAS ***AJUSTADO POR CLÍNICA DEL DOLOR***
-DIPIRONA 2 G IV CADA 8 HORAS
-ACETAMINOFEN VO 500 MG CADA 6 HORAS
-CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 6 HORAS FI: 10/12/19 D3
-CIPROFLOXACINA 400 MG IV CADA 12 HORAS FI: 10/12/19 D3
-MANEJO POR CLÍNICA DE HERIDAS ***NUEVO***
-ESCALA BRADEN RIESGO MEDIO
-CSV AC

SS// CH, PCR,


PENDIENTE VALORACIÓN POR ANESTESIOLOGIA
Examen fisico
Peso: 64,0 Kg Peso Aproximado: 0,00
Tensión Arterial: Sistólica: / Diastólica: Media: 0,00 Frecuencia Cardíaca: Latidos/min.
Frecuencia Respiratoria: Respiración/min. Temperatura: 0,0 °C Glucometría: Suturación O2: %
Apertura de ojos: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 15 /15

Analisis

Plan

Interpretacion de paraclinicos

PERSONAL QUE INTERVIENE

MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: MPRM
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : viernes, 13 de diciembre de 2019 06:13 p.m.

Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SANTANDER Página 6/6
EVOLUCION MEDICA FOLIO: 60

HISTORIA CLINICA : 91320279 INGRESO: 791819


PACIENTE: ELIECER MEDINA GAMBOA FECHA INGRESO: 10/12/2019
EMPRESA: SALUDVIDA EPSS
PROFESIONAL SALUD: NOVOA CORREAL FRANCISCO JAVIER CÓDIGO DE CAMA : OBSER-D113
MEDICO INTERNO

REGISTRO NO POS 0,0000


Impresion diagnostica codigo CIE 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
C609 TUMOR MALIGNO DEL PENE, PARTE NO Definitivo
ESPECIFICADA
Examenes solicitados
NOMBRE OBSERVACIONES

CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA TOMAR A LAS 2 AM

PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA SEMICUANTITATIVA TOMAR A LAS 2 AM

Profesional: NOVOA CORREAL FRANCISCO JAVIER


Registro Profesional: 80192652 Especialidad (es): UROLOGIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: MPRM


LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]

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