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Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SANTANDER Página 1/6
EVOLUCION MEDICA FOLIO: 56
SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, AFEBRIL, CON MODULACION DEL DOLOR, TOLERANDO VÍA ORAL, DIURUSIS ESPONTANEA DE
ASPECTO NORMAL POR FISTULA VENTRAL EN BASE DEL PENE, HOY NO HA HECHO DEPOSICIONES, NO REFIERE OTROS SINTOMAS
OBJETIVO
SV: FC: 96 FR: 20 T:36 ST02:97 PA: 125/59
-CABEZA: NORMOCEFALA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA,
-CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO SIN MASAS O ADENOPATIAS.
-TÓRAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS, NO TIRAJES, NO TAQUIPNEA.
-ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, NO HAY DOLOR A LA PALPACION ABOMINAL, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
-EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIN EDEMAS, BUENA PERFUSION DISTAL, LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS.
- GENITALES: PRESENTA ULCERA EN BASE DEL PENE DE FONDO NECROTICO Y CON DESCARGA MALOLIENTE Y FETIDA, CON FISTULA
VENTRAL.
-NEUROLOGICO: SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE
PARACLINICOS: 12/12/19
Código:
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EVOLUCION MEDICA FOLIO: 56
Analisis
PACIENTE CON CA DE PENE ESTADIO 4 T4N1M0 QUIEN INGRESA POR CUADRO DE DOLOR INTENSO ASOCIADO A ULCERA EN
PROGRESION DE FONDO NECROTICO CON FISTULA URETRAL ASOCIADA Y SECRESION FETIDA, CON DOLOR INTOLERABLE CON
FALLA TERAPEUTICA AL MANEJO AMBULATORIO, PACIENTE YA CONOCIDO EN EL SERVICIO, CON CONCEPTO DE JUNTA DE
UROLOGIA QUE CONSIDERO NO SE BENEFICIA DE MANEJO RADICAL CURATIVO, POR LO QUE SE PLANTEO UNA CISTOSTOMIA
SUPRAPUBICA QUE POR TRAMITES ADMINISTRATIVOS NO SE HA PODIDO REALIZAR, ACTUALMENTE PACIENTE ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, CON MODULACION DEL DOLOR EN MANEJO POR CUIDADO PALIATIVO, EN DIA 2 DE
MANEJO ANTIBIOTICO CON PARACLINICOS QUE EVIDENCIAN DISMINUCION DE LEUCOCITOSIS Y PERSISTENCIA DE
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS, CON PROPUESTA DE LLEVAR A PENECTOMIA HIGIENICO-PALIATIVA PARA LO CUAL
SE SOLICITO JUNTA DE DESISIONES QUIRURGICAS POR UROLOGIA Y CON CONCEPTO FAVORABLE POR PARTE DE ONCOLOGIA,
CON INDICACION POR ESTE SERVICIO DE VALORACION AMBULATORIA POSTERIRO AL EGRESO, PENDIENTE VALORACION
PREANESTESICA. POR NUESTRO SERVICIO SE CONSIDERA TRASLADAR A PISO DE FORMA PRIORITARIA CON INDICACION DE
AISLAMIENTO Y SOLICITAR MANEJO POR CLINICA DE HERIDAS, ADICIONALMENTE SE SOLICITAN PREANESTESICOS Y
PARACLINCOS DE CONTROL. ATENTOS A EVOLUCION
Plan
-TRASLADO A PISO
-AISLAMIENTO
-OBSERVACION POR UROLOGIA
-DIETA HIPOSODICA
-LACTATO RINGER 100 CC HORA
-OMEPRAZOL 40 MG IV DIA
-METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
-MORFINA 4 MG CADA 4HORAS ***AJUSTADO POR CLINICA DEL DOLOR***
-DIPIRONA 2 G IV CADA 8 HORAS
-ACETAMINOFEN VO 500 MG CADA 6 HORAS
-CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 6 HORAS FI: 10/12/19 D2
-CIPROFLOXACINA 400 MG IV CADA 12 HORAS FI: 10/12/19 D2
-ESCALA BRADEN RIESGO MEDIO
-CSV AC
SS//
-CH, PCR, UROANALISIS, GLUCOSA EN AYUNAS
.RADIOGRAFIA DE TÓRAX,
-ELECTROCARDIOGRAMA
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
MEDICO INTERNO
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EVOLUCION MEDICA FOLIO: 56
ELECTROCARDIOGRAMA
Código:
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SANTANDER Página 4/6
EVOLUCION MEDICA FOLIO: 60
SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, AFEBRIL, CON MODULACIÓN DEL DOLOR, TOLERANDO VÍA ORAL, DIURESIS ESPONTANEA DE
ASPECTO NORMAL POR FISTULA VENTRAL EN BASE DEL PENE, HOY NO HA HECHO DEPOSICIONES, NO REFIERE OTROS SÍNTOMAS
OBJETIVO
SV: FC: 70 FR: 18 T:36 ST02: 97 PA: 111/73
-CABEZA: NORMOCEFALA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA,
-CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO SIN MASAS O ADENOPATÍAS.
-TÓRAX: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS, NO TIRAJES, NO TAQUIPNEA.
-ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, NO HAY DOLOR A LA PALPACIÓN ABDOMINAL, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL.
-EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS SIN EDEMAS, BUENA PERFUSIÓN DISTAL, LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS.
- GENITALES: PRESENTA ULCERA EN BASE DEL PENE DE FONDO NECRÓTICO Y CON DESCARGA MALOLIENTE Y FÉTIDA, CON FISTULA
VENTRAL.
-NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE
PARACLINICOS: 13/12/19
GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 76.70 (70 - 105) mg/dl
UROANÁLISIS (PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO) PH 5.0
COLOR AMARILLO
ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.015
SANGRE 25 uL
NITRITOS NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO mg/dl
BILIRRUBINAS NEGATIVO mg/dl
UROBILINOGENO EN ORINA NORMAL mg/dl
PROTEÍNAS NEGATIVO mg/dl
GLUCOSA NORMAL mg/dl
LEUCOCITOS 500 U/L
EXAMEN MICROSCÓPICO MEMO Comentario: BACTERIAS : ++, CÉLULAS EPITELIALES : 0-4XC, LEUCOCITOS :MAYOR DE 30XC,
HEMATÍES :8-10XC 100% FRESCOS
ANALISIS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: MPRM
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : viernes, 13 de diciembre de 2019 06:13 p.m.
Código:
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EVOLUCION MEDICA FOLIO: 60
PLAN
-OBSERVACIÓN POR UROLOGÍA
-TRASLADO A PISO ***PRIORITARIO***
-AISLAMIENTO ****IMPORTANTE****
-DIETA HIPOSÓDICA
-LACTATO RINGER 100 CC HORA
-OMEPRAZOL 40 MG IV DIA
-METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
-MORFINA 4 MG CADA 4 HORAS ***AJUSTADO POR CLÍNICA DEL DOLOR***
-DIPIRONA 2 G IV CADA 8 HORAS
-ACETAMINOFEN VO 500 MG CADA 6 HORAS
-CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 6 HORAS FI: 10/12/19 D3
-CIPROFLOXACINA 400 MG IV CADA 12 HORAS FI: 10/12/19 D3
-MANEJO POR CLÍNICA DE HERIDAS ***NUEVO***
-ESCALA BRADEN RIESGO MEDIO
-CSV AC
Analisis
Plan
Interpretacion de paraclinicos
MEDICO ESPECIALISTA
MEDICO RESIDENTE
MEDICO GENERAL
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario que imprime: MPRM
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : viernes, 13 de diciembre de 2019 06:13 p.m.
Código:
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SANTANDER Página 6/6
EVOLUCION MEDICA FOLIO: 60