TERCER CONGRESO NACIONAL DE EDUCACIÓN EN SALUD

PÚBLICA

"DETERMINANTES Y POLÍTICAS EN SALUD"

Determinación social del proceso

salud enfermedad

Dr. en C. Oswaldo Medina Gómez

Consultor Nacional en
Determinantes Sociales de la Salud
OPS/OMS México
 Para ver claro, basta
con cambiar la
dirección de la mirada.

Antoine de Saint-Exupery
 Un poco de historia

• Los estudios epidemiológicos previo al siglo XIX eran

sobretodo descriptivos más que etiológicos.

• Ejemplos:

o Peter Panum (1846 ) investigó el brote de sarampión en las

Islas Faroe.
o Fiebre tifoidea (William Budd)
El estudio más famoso
 Un poco de historia

• John Grove presentó su teoría sobre los gérmenes

en el tratado de 1851: Sobre la naturaleza de las
epidemias (On the nature of epidemics).

• Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), a veces

llamado “el Padre de la Epidemiología”:

o Sistematizó la aplicación del pensamiento

numérico (“la methode numerique”)
o Usando el razonamiento cuantitativo, demostró
que la sangría no era un tratamiento eficaz.
 Un poco de historia

• William Farr fue pionero en el uso de la

estadística en epidemiología.

• Introdujo los conceptos de tasa de

mortalidad, dosis-respuesta y efecto
cohorte.

• Probó la necesidad de grandes

muestras para demostrar
asociaciones.
Un pensamiento distinto

• Medico
• Patólogo
• Político
• Antropólogo
• Padre de la medicina social

“La medicina es una

ciencia social y la política
no es más que medicina
en una escala más
amplia”
 El legado de Virchow

«Uno puede señalar las condiciones atmosféricas, los

cambios cósmicos generales y similares, pero ninguno
puede causar epidemias por sí mismo. Las producen
solo donde debido a la situación social la gente que
ha vivido por largo tiempo en condiciones
anormales.»

George Rosen. De la policía médica a la medicina social: ensayos sobre la historia de la atención a la salud: México, Siglo XXI, 1985
 Cadena de infección
• Formada por tres eslabones que son necesarios
para que se pueda producir la infección y
trasmitirse a nuevos huéspedes. A estos eslabones
se les denomina factores epidemiológicos primarios
y son :

El reservorio y
la fuente de
infección

El
La población mecanismo
susceptible de
transmisión
Triada ecológica

Agente Ambiente

Huésped
 Red de causalidad para las principales
enfermedades cardiovasculares
Estrés Dieta Actividad física

Hormonas
Obesidad Calorías Sal
totales Herencia
Tabaquismo

Hiperlipidemia

Alteraciones de
Ateroesclerosis Hipertensión
la coagulación

Infarto al Angina de
Trombosis Hemorragia
miocardio pecho Enfermedad
hipertensiva
Enfermedad coronaría Enfermedad vascular cerebral

Fuente: Stallones, R.A. (1966). Prospective epidemiologic studies of cerebrovascular disease. Public
Health Monograph No. 76, Washington, DC: U.S. Government Printing Office. p. 53
¿Cómo observamos el problema?

Sexo

Predisposición genética

Dieta

Sedentarismo

¿Todo contribuye igual?

 Enfoque de riesgo

• Estrategia de salud pública más utilizada

• Categoriza a la población según niveles de riesgo

• Intervenciones “focalizadas” sobre la modificación

de riesgos

• Costo efectivas
Paradoja de la prevención
 Paradoja de la prevención

• Riesgo de una enfermedad a

menudo se encuentra en un continuo

• Los diagnósticos médicos como "

hipertensión" o " diabetes“ son
distinciones arbitrarias
 Un gran número de personas con
riesgo modesto puede dar lugar a
más casos de la enfermedad que el
pequeño número de personas con un
mayor riesgo

“Paradoja de la
prevención”
 Relación entre los niveles de presión
arterial y el riesgo de infarto
Riesgo de infarto

Presión arterial

Geoffrey Rose, The Strategy of Preventive Medicine (1990)

 Distribución de la presión arterial
en la población

Presión arterial

Geoffrey Rose, The Strategy of Preventive Medicine (1990)

 Relación entre la presión arterial y
el riesgo de infarto

Riesgo de infarto

Cifras de presión arterial

Geoffrey Rose, The Strategy of Preventive Medicine (1990)

 Estrategia de la prevención
(individual)

Presión arterial diastólica 90 mmHg

Geoffrey Rose, The Strategy of Preventive Medicine (1990)

 Estrategia de la promoción
(sobre el colectivo)

Presión arterial diastólica 90 mmHg

Geoffrey Rose, The Strategy of Preventive Medicine (1990)

 Modelo de Lalonde
La salud es un campo multidimensional y
difuso resultante de

Factores
Estilo
de Vida Biológicos

Servicios
Ambiente
de Salud

LALONDE. A NEW PERSPECTIVE ON THE HEALTH OF CANADIANS. 1975

“La obesidad es mala , pero el peso
promedio es de socialmente
aceptable ( incluso en poblaciones
con sobrepeso ).

Los Hooligans tienen conductas

reprobadas, pero, en una economía
de mercado, la agresión que es
menos visible es permitida”

G. Rose
 Las soluciones implementadas

Identificación de factores
individuales

Respuesta que las Modificar conductas dañinas

instituciones de salud
Promover la adopción de
estilos de vida saludables
Proceso salud enfermedad

Histórico

Dinámico Social
 ¿Por qué el interés de los
determinantes sociales de la
salud?

•Aumento de las desigualdades

sociales.
•Aumento de las inequidades en salud.
•Evidencias del deterioro de la situación
de salud en los países.
 Aproximación desde los
determinantes sociales de la salud.
• Reconstruye los procesos de determinación para
momentos y sociedades específicas.

• Privilegia en su análisis las dimensiones estructurales

que se expresan en determinantes sociales de la
salud/enfermedad.

• Plantea el abordaje de perfiles epidemiológicos,

más que de patologías aisladas.
 Concepto de inequidad
en salud
El término inequidad tiene una dimensión moral y
ética.

La inequidad se refiere aquellas desigualdades

sociales en salud consideradas evitables, injustas e
innecesarias.

Whitehead 1992

30
 Inequidad en salud

• Las inequidades en salud ponen a grupos

sociales que tienen desventajas sociales en
situación de mayor desventaja en salud

por ejemplo, por ser pobre, mujer y/o miembro de un

grupo racial, étnico o religioso.

31
 ¿Por qué el interés de los
determinantes sociales de la salud?

• Los determinantes sociales de la salud

repercuten directamente en la salud.
• Estructuran los comportamientos
relacionados con la salud.
• Los determinantes sociales de la salud
interactúan mutuamente en la generación
de salud.
 ¿Cómo abordar?

Dimensión material Dimensión subjetiva

• Orgánica • Interpretación y forma
• Biológica como se viven y enfrentan
• Social estos procesos

• Intersubjetividad colectiva

Lopez-Arellano O, Escudero JC, Carmona LD. Los determinantes sociales de la salud. Una perspectiva
desde el Taller Latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud, ALAMES. Medicina Social
.3(4):2008:323-35
 Estimación del impacto de los Determinantes
Sociales sobre el Estado de Salud de la población

Fuente: Canadian Institute for Advanced Research, Health Canada, Population and
Public Health Branch AB/NWT, 2002.
 Niveles de análisis

Identificar las
causas de las
causas

Identificar
Enfoque de
las causas determinantes
sociales de la
salud

Modelo Problema de
biomédico salud
(ejemplo:
Diabetes)
 Modelos de determinantes sociales de la salud

Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social
Determinants of Health Discussion
Paper 2 (Policy and Practice) WHO.
 Modelos de determinantes sociales de la salud

Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social
Determinants of Health Discussion
Paper 2 (Policy and Practice) WHO.
 Modelos de determinantes sociales de la salud

Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social
Determinants of Health Discussion
Paper 2 (Policy and Practice) WHO.
 Modelo de la Comisión de Determinantes
Sociales, OMS

• Puede influenciar directamente sobre las

diferencias de exposición y vulnerabilidad.

• El diseño de un sistema de salud y de su

universalidad que genera un determinado
nivel de acceso equitativo puede influir en
la reducción de inequidades.

• Otros sistemas actúan como mediador o

buffer de las consecuencias de una
enfermedad, al asegurar que estas no se
traduzca en un deterioro en su status social
y facilite la reintegración de las personas
con discapacidad.
Mortalidad por diabetes mellitus en
México, 2012

Ajustada por edad y sexo

 Reconocemos la importancia de los
Determinantes Sociales sobre la salud de
la población.

Ahora ¿Cómo los estudio?....

Primero….

Pregunta Método (s)

Aproximaciones metodológicas

Triangulación

Cuantitativo Cualitativo

Objeto
de
estudio
 ¿Cuál es mejor?

•Depende del objetivo del estudio

•Cada una tiene sus ventajas y limitaciones

 Análisis cuantitativo

Permite identificar y medir:

•Las desigualdades sociales.

•Aumento de las inequidades en salud.
•Condición de salud en los países o
poblaciones.
 Limitación

• Podemos saber la prevalencia de VIH –SIDA

en adolescentes, pero…

¿Por qué no utilizan condón?

 Medición de los determinantes
estructurales

Clase social – estratificación social

Dos aproximaciones teóricas diferentes.

Clase social Trabajo

Aproximación
Estratificación Credenciales
social o status
 Estratificación social

• Reconocimiento de prestigio y privilegios por la

sociedad

• Dado por:

o Nivel educativo
o Ingreso económico
 Tasas de mortalidad específicas por edad de clases
NS-SEC 1 y 7, 1982-1986 en comparación con 2002-06

Fuente: Office for National Statistics, UK

A veces no hay gradiente…

• ¿Cómo explicar la falta de gradiente?

• Visibilizar las dinámicas de cada grupo así como sus

expresiones especificas en salud-enfermedad.
 Clase social
• Basada en la relación conflictiva y desigual entre
“trabajadores” y “empresarios” .

• Relacionado con la distribución de la plusvalía

generada por la producción económica.

• Noción de desgaste.
 Instrumento de medición
para clase social
• La clasificación de Wright se basa en:

Bienes de
Bienes de
capital
cualificación
(propiedad de
(titulación
los medios de
obtenida).
producción),

Bienes de organización
(nivel de autoridad en
una empresa)

• Se clasifican en 12 posiciones de clase en la

estructura social.
 Las asociaciones de la clase social y la estratificación social con
los patrones de salud general y mental en una población
española

16

14

12

10
Porcentaje

Muntaner, C., Borrell, C., Benach, J., Pasarín, M. I., & Fernandez, E. (2003). The
associations of social class and social stratification with patterns of general and mental
health in a Spanish population. International journal of epidemiology, 32(6), 950-958.
Mejorar la salud de los pobres no es lo mismo que
mejorar la Equidad en Salud.

Donkin, A Goldblatt,P and Lunch K ( 2002) Inequalities in life expentancy by social

class 1972-1999 Health statistics Quarterly 15:5-15
 Género
• Para comenzar….

Genero no es igual que sexo

 Abordaje cuantitativo de
género
• Su abordaje es indirecto.

• Diferencias de:
o Mortalidad
o Morbilidad
o Ingreso
o Participación política y laboral.
 Etnia vs raza
• Raza: Diferencias genéticas o físicas que justifican
el abuso hacia ciertos grupos sociales.

• Se deriva más de la evidente necesidad de los

seres humanos para categorizar , identificar y
controlar a otros ( Jenkins 1994 ).

• Pero…
o El racismo puede ser la clave para explicar la posición de
desventaja en las que se encuentran muchas personas
pertenecientes a minorías étnicas.

Jenkins, R. (1994). Rethinking ethnicity: Identity, categorization and power. Ethnic and Racial
Studies, 17(2), 197–223.
 Etnia vs raza
• Según Weber (1922 ), el concepto de etnicidad , y
un grupo étnico, implica :

La pertenencia a un
grupo.

El establecimiento de una
Desarrollo de los
identidad común por
estereotipos percibidos
parte de los miembros del
por otros grupos sociales
grupo
 Etnia
• No son grupos estables , sino a grupos que
comparten ciertos derechos económicos , sociales,
características culturales y religiosas en un
momento dado en el tiempo .

• Un grupo étnico no es algo estático o basada en

algo tan inflexible como genes particulares o
ascendencia histórica o lingüística.

• La gente elige definirse a sí mismos.

Bolaffi et al. (2003, p . 94 )

 Abordajes
• Discriminación en el acceso y tipo de :

• Trabajo Efectos en :
• Vivienda
• Esperanza de vida
• Educación • Fecundidad
• Ingresos • Mortalidad
• Morbilidad
• Sistema de salud • Nutrición y alimentación
• Información
 Porcentaje de pacientes con infarto al miocardio que
murieron dentro de 6 meses por nivel de soporte
social

70
60
% Fallecimientos

50
40
0
30
1
20 2 o más
10
0
Hombres Mujeres
Número de fuentes de soporte emocional

Berkman et al. (1992) Ann Intern Med (117):1003-9.

 Recuerde

El soporte o apoyo social no es una

variable.

“Es un proceso que surge a través de la

interacción entre las personas”

Ser solitario no significa estar solo

Cohen, Underwood & Gottlieb (2000). Social Support Measurement and

Intervention. Oxford University Press, pp. 16-17.
 Sistema de salud

• Puede influenciar directamente sobre las

diferencias de exposición y vulnerabilidad.

• El diseño de un sistema de salud y de su definición

de universalidad que genera un determinado nivel
de acceso equitativo puede influir en la reducción
de inequidades.

• Analizar:
o Acceso
o Disponibilidad
o Aceptabilidad
o Calidad
 Determinantes intermedios o
proximales
• Son los mas visibles y abordados

• El reto es identificar los determinantes estructurales

que definen a los proximales.

Condiciones
Clase social Ingreso de la
vivienda y
alimentación

Determinantes Determinantes
estructurales proximales
 Diseños y análisis
Investigación
participante basada en
comunidad

Otros mas… Redes sociales

Proposity score
Interacciones
matching (Evaluación
sociales
de intervenciones)

Ensayos controlados
Análisis multinivel
comunitarios
Metro de
Londres
 Dinámica de contactos en
un brote de tuberculosis

Andre, McKenzie, et al. Transmission network analysis to complement

routine tuberculosis contact investigations. American Journal of Public Health,
2007, vol. 97, no 3, p. 470.
Para terminar
 Tres enfoques para disminuir
inequidades en salud

• 1.Mejorar la salud de los grupos o individuos más vulnerables o con

mayor riesgo a través de políticas o programas focalizados.

• 2.Disminuir las brechas de salud entre grupos socioeconómicos

extremos.

• 3.Intervenir con un enfoque de disminuir la gradiente de salud es

decir, a través de toda la jerarquía social .
 Focalización

Fuente: Instrumento de Evaluación y Respuesta en Materia de Equidad

Sanitaria en los Medios Urbanos. WHO. 2010
 Reducción de brechas

Fuente: Instrumento de Evaluación y Respuesta en Materia de Equidad

Sanitaria en los Medios Urbanos. WHO. 2010
 Actuar sobre el conjunto de
la población

Fuente: Instrumento de Evaluación y Respuesta en Materia de Equidad

Sanitaria en los Medios Urbanos. WHO. 2010
 Emprender los Determinantes Sociales de la Salud: Un factor esencial para romper el
circulo de la desigualdad

En el 2008 La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud publicó el informe

“Subsanar las desigualdades en una generación”, poniendo énfasis sobre la
desigualdad en la agenda global.

Mejorar
condiciones de vida

Luchar contra la
La Comisión hizo tres distribución desigual
recomendaciones del poder,
el dinero ,y los
generales recursos

Medir la magnitud
del problema,
analizarlo, y evaluar
los efectos de las
intervenciones
Finalmente…
Estudiar el contexto

Distribución
geográfica

Tiempos Grupos
históricos sociales
Exponentes en el estudio
de los DSS
Las inequidades en salud son causadas por la distribución
desigual de ingresos, bienes y servicios y condiciones de
vida injustas (educación, trabajo, vivienda, etc.) que
reducen la posibilidad de una vida próspera.

Esto no es un fenómeno ”natural”. Es el resultado de una

combinación de políticas y programas deficientes, arreglos
económicos injustos y una mala gestión política.

Comisión de Determinantes Sociales de la Salud

http://promocion.salud.gob.mx/determinantes/
Muchas gracias

Dr. Oswaldo Medina Gómez

medinao@paho.org
epired@gmail.com