Se trata de paciente masculino de 24 años quien inicia cuadro clínico desde hace dos meses

caracterizado por dolor abdominal tipo cólico de intensidad moderada sin periodos de acalmia
y fiebre continua de 38°C acompañada de evacuaciones diarreicas en número 3/4 por día por
lo cual acude a un centro hospitalario siendo diagnosticado con gastroenteritis e indicado
tratamiento al cual no respondió, agravándose el cuadro desde hace tres semanas con dolor
abdominal tipo cólico de alta intensidad ubicado en fosa iliaca derecha y que agrava tras la
ingesta, acompañada de fiebre continua de 38°C con diarrea acuosa 4/5 evacuaciones por día,
hiporexia moderada y pérdida de peso de hasta 12 Kg motivo por el cual previa valoración por
Gastroenterología se decide su ingreso al hospital adolfo pons.

Negativos pertinentes: Vómitos, náuseas o pirosis

RESUMEN DE HALLAZGOS POSITIVOS

ANTECEDENTES

Antecedentes personales
 Hábitos tabáquicos: 2 cigarros diarios desde hace 2 años
Índice tabáquico: 2(años fumados) x2(cigarrillos diarios) /20 (caja de cigarrillos): 0.2
 Alergias: Niega.
Antecedentes familiares
 Madre: Viva, hipertensa diagnosticada desde hace 20 años tratada con Losartan Potásico
50 mg, 2 veces al día.
 Padre: Muerto, carcinoma digestivo hace 30 años.
Antecedentes patológicos
 Niega HTA o DM.
 Litiasis renal.
 Infecto contagiosas:
o Varicela a los 5 años de edad sin complicaciones.
o Parotiditis a los 10 años de edad sin complicaciones.
Revisión por sistema:
 Síntomas generales: Refiere fiebre y pérdida de peso de 12 kg desde hace
aproximadamente 2 meses.
 Osteomuscular: refiere dolor articular en muñecas desde hace 2 semanas
 Piel y anexos cutáneos: Refiere palidez cutáneo-mucosa desde hace 2 semanas
 Cardiovascular: Refiere palpitaciones desde su ingreso.
 Digestivo: refiere evacuaciones diarreicas no sanguinolentas desde hace 2 meses
inicialmente en número de 3-4 las cuales fueron agravando desde hace 3 semanas hasta 5
deposiciones por día, dolor abdominal, pérdida de apetito, cambios en el patrón y tipo de
evacuaciones.

Exploración física:

Temperatura: 38,1º.
Talla: 172 cm. Peso actual: 58 kg (peso previo 70kg)
TA: 110/70 mmHg. FC: 70 lpm.
Orientado en sus tres esferas.
Piel: Se observa palidez cutaneomucosa.
CV: rítmico, sin soplos.
Pulmonar: Eupneico, MV audible en AsCsPs.
Abdomen: masa palpable en fosa iliaca derecha, ligeramente distendido, depresible, doloroso
a la palpación profunda en la FID sin irritación peritoneal, RHA presente.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Exámenes de laboratorio

Hemoglobina: 8.9 gr/dl Calcio: 3.5 g/dl

Hematocrito: 33% PCR: 12mg/l
Leucocitos: 12.000xmm3 Albumina: 3.2 g/dl
Glicemia: 92mg/dl Coprocultivo y estudio de parásitos en
Urea: 33mg/dl heces: negativo
Creatinina: 0.90 g/dl VSG: 58 mm
Ácido úrico: 2.3 mg/dl Examen de orina: normal
RMN: Tras administración de contraste oral e intravenoso. Se observa un engrosamiento e
hipercaptación marcada (aproximadamente 7 mm) de la pared de los últimos 20 cm del íleon
terminal, así como del ciego. (Ver IMAGEN 1)

ENDOSCOPIA: Se realiza una colonoscopia total sin observar patología en mucosa de recto,
sigma y colon descendente. A partir de colon transverso se observan lesiones ulceradas aftosas
de bordes serpiginosos y cierta profundidad que presentan un tamaño inicial variable entre 0,3
y 0,8 cm, y aparecen de manera salteada, dejando zonas de mucosa sana entre lesiones.
Conforme se avanza en la exploración hacia colon derecho, las úlceras aumentan de tamaño y
profundidad, confluyendo y constituyendo áreas en empedrado con amplias zonas de
ulceración. Se observan además granulomas no caseificantes y múltiples úlceras aftoides a lo
largo del trayecto y afectación ileal.

Se concluye estudio endoscópico y se toman biopsias para el estudio histológico.

BIOPSIA: se recibe evidenciándose importante distorsión de la arquitectura normal, con

infiltrado lipoplasmocitario parcheado y plasmocitosis con inflamación aguda y crónica
compatible con enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn.

Fenotipo inflamatorio.

Clasificación de Montreal: A2+L3+B1.

IMAGEN 1
 Erosiones y aftas en íleon.

INFLAMACIÓN

Inflamación crónica en la EC es consecuencia de respuestas inmunitarias no reguladas frente a

microbios, autoantígenos.

Reacción tisular: ocasionales granulomas no caseificantes en la pared intestinal con un denso

inflamatorio crónico.

Aunque los neutrófilos se consideran característicos de la inflamación aguda muchas variantes

de la inflamación crónica de meses de evolución siguen mostrando abundante de neutrófilos
que se inducen por microbios persistentes
Patrones inflamatorios de la EC:

Características Macroscópicas:
 Pared intestinal engrosada → edema transmural, inflamación, fibrosis submucosa
→estenosis
 destrucción y regeneración de criptas produce → distorsión de la arquitectura de la
mucosa.
 Edema y pérdida de textura normal de la mucosa
Conservación de zonas salteadas de la mucosa Patrón empedrado
 Úlceras aftosas iniciales → progresan →múltiples lesiones coalescentes con ulceras
elongadas serpiginosas.
 Inflamación de la serosa → adherencia entre diversas asas intestinales → formar un
aglomerado→ masa palpable en FID.

Características Microscópicas:
 Abundantes neutrófilos→ infiltran dentro de las criptas→ abscesos crípticos→
Destrucción de las criptas.
 Aparición de ulceración microscópica de la mucosa intestinal que recubre los folículos
linfoides y por infiltración de la lámina propia por células inflamatorias.
 Agregados de células histiocitarias→ se organizan→ granulomas no caseificantes que
 contienen células gigantes multinucleadas.
 Inflamación transmural.
 no son exclusivas de esta afección y pueden también hallarse en los
 linfomas intestinales y en colitis fulminantes de cualquier causa. La
 fibrosis en submucosa y serosa.