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SELLO Y FIRMA DE RECEPCIÓN

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)


Decreto de Alcaldía Nº 012-2019-MPCH

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CHACHAPOYAS:


I. DATOS DEL SOLICITANTE
Persona Natural X Representante legal:
NOMBRES Y
AURELIANO HERNANDEZ SANCHEZ
APELLIDOS:
Persona Jurídica:
RAZÓN SOCIAL:
Tipo y número de Documento:
Otro
DNI: 33734679 RUC: (Especificar)
II. DOMICILIO REAL Y/O FISCAL: (AV./CALLE/JIRÓN/PSJE./DPTO./MZ./LOTE/URB.)
JR. BOLIVIA N°444
DISTRITO: CHACHAPOYAS PROVINCIA: CHACHAPOYAS DEPARTAMENTO: AMAZONAS
Nº Teléfono o
Celular: Autorizo que se notifique al
ic_ahs@hotmail.com
siguiente correo electrónico:
979878612
III. ASUNTO (SUMILLA DEL PEDIDO): SOLICITA INSPECCION DE OBRA - INICIO DE OBRA
IV. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:
TENIENDO LA NECESIDAD DE CONSTRUIR MI VIVIENDA UBICADA EN EL JR. LOS ANGELES CUADRA 4 LOTE 014 Y HABIENDO
PROGRAMADO SEGÚN EL FORMULARIO H (INICIO DE OBRA) PARA EL 09/01/2020; SOLICITO A USTED DISPONER AL ÁREA
PERTINENTE LA INSPECCIÓN RESPECTIVA PARA LOS EFECTOS DE LA ATENCIÓN SOLICITADA.

V. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA:


1. COPIA DE LA LICENCIA DE OBRA. 6.
2. FORMULARIO H: INICIO DE OBRA 7.
3. POLIZA CAR. 8.
4. 9.
5. 10.
Asimismo, indico que he efectuado el pago por Derecho de Trámite en CAJA de la Municipalidad:
Número de Fecha de emisión de comprobante
comprobante: MONTO: de pago
DECLARO que los datos consignados en el presente, los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA de conformidad
con el Art. 34º, Num. 3 del TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General (D.S. 004-2019-JUS).

Chachapoyas, 07 de Enero de 2020

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Firma del solicitante o Representante
legal
DNI 33734679