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Resumen Abstract
Las enfermedades vasculares oclusivas, como el Occlusive vascular diseases such as acute coronary
síndrome coronario agudo, el accidente syndrome, cerebral stroke, and peripheral arterial
cerebrovascular, y la enfermedad arterial periférica, disease, represent a serious health problem
representan un serio problema de salud a nivel worldwide. In recent decades, there has been
mundial. En las últimas décadas se han realizados significant progress in the diagnosis and treatment
importantes avances en el diagnóstico y tratamiento of atherosclerosis. Intravascular ultrasound imaging
de la ateroesclerosis. El ultrasonido intravascular provides detailed information on the anatomy of the
aporta información detallada de la anatomía de la plaque and it has been used in several studies to
placa y ha sido utilizado en varios estudios para evaluate the results. Atherosclerosis destabilizes the
evaluar los resultados. La presencia de normal protective mechanism provided by the
aterosclerosis desestabiliza el mecanismo protector endothelium and this mechanism has been involved
normal provisto por el endotelio y este mecanismo in the pathophysiology of acute coronary disease
ha estado implicado en la fisiopatología de la and brain stroke. Main efforts focus on prevention,
enfermedad coronaria aguda y el accidente especially at early ages. This paper is a review of 68
cerebrovascular. Los mayores esfuerzos están updated bibliographic citations in order to show the
dirigidos a la prevención, sobre todo en edades current options available for the prevention and
tempranas. El presente trabajo es una revisión de 68 reversal of the atherosclerotic process.
referencias bibliográficas actualizadas con el
objetivo de exponer las opciones actuales Key words: atherosclerosis, disease prevention,
disponibles en la prevención y reversión del proceso arterial occlusive diseases
ateroesclerótico.
Correspondencia: Aliosvi Rodríguez Rodríguez. Filial Universitaria de Ciencias Médicas Elena Esperanza
Fernández de Castro. Trinidad. Sancti Spíritus. aliosvi.sumt@ssp.sld.cu
En un sub-análisis del estudio APPROACH,38 fue pacientes con enfermedad coronaria intermedia.41
estudiado el efecto a medio plazo de la En este estudio, 21 pacientes recibieron la
rosiglitazona y glipizida en la hiperplasia rosuvastatina (20 mg diarios) y 19 pacientes
intra-stent. La reestenosis, fue determinada por recibieron la rosuvastatina junto con el ramipril
ultrasonido intravascular y la angiografía (20 mg y 10 mg, respectivamente) entre 9-12
coronaria cuantitativa, evaluando a los pacientes meses. El estudio enfocó la atención en medida
con diabetes mellitus tipo II y enfermedad del volumen total de ateroma en un segmento de
coronaria. Un total de 462 pacientes fueron 10 mm, parámetros metabólicos (adiponectina,
aleatorizados para el uso de rosiglitazona o sensibilidad a la insulina), y biomarcadores
glipizida durante 18 meses, seguidos con (proteína C reactiva, metaloproteinasa-9 de
ultrasonidos intravasculares periódicos. Aunque matriz). Hubo una disminución en el volumen
este estudio no mostró la diferencia entre el total de ateroma en ambos grupos, con
tamaño de la placa después de la colocación de reducción en los niveles de proteína C reactiva
la endoprótesis demostró la reducción de las en el grupo de tratamiento combinado.
placas de ateroma en 18 meses en el grupo con Takayama y col. estudiaron el efecto de la
endoprótesis de metal descubierto (- 5,6 mm3 vs rosuvastatina en la ateroesclerosis en 126
1,9 mm3; P = 0.61). No existió diferencia en los pacientes con enfermedad coronaria estable, con
datos de la angiografía entre los dos grupos de terapia hipolipemiante en 37 centros de estudio
tratamiento en este estudio. Entonces, ambos durante 76 semanas.42 Los pacientes recibieron
medicamentos parecen ofrecer buenos rosuvastatina en dosis de 2,5 mg al día (con la
resultados en el crecimiento de la capa íntima ventaja de poderse aumentar hasta 20 mg al día
afectada.38 en un intervalo de 4 semanas). La disminución de
la placa de ateroma fue evaluada por ultrasonido
La regresión de la placa de ateroma intravascular y fue de – 5,1 % ± 14,1 % en el
grupo que utilizó la rosuvastatina (P < 0,0001).
Actualmente se conoce que las placas de Hibi y col. estudiaron los efectos del tratamiento
ateroma pueden retroceder. Esta regresión está con estatinas en la regresión de la placa de
determinada por la disminución de los lípidos, el ateroma en pacientes con enfermedad
material necrótico, la reparación endotelial, o la polivascular versus pacientes con enfermedad
disminución de la proliferación celular del coronaria solamente. 4 3 Se estudiaron 252
músculo liso vascular. Varios mecanismos pacientes (en 33 centros especializados) con
explican esta regresión, como la acción de la antecedentes de enfermedad coronaria, quienes
lipoproteína de alta densidad (HDL-C), y la recibieron intervención percutánea para localizar
restauración de endotelio por células vecinas.39 la lesión seguido por el tratamiento con
atorvastatina (20 mg al día) o pitavastatina (4
Las estatinas, los inhibidores de la mg al día). Ambos grupos mostraron regresión de
fosfodiesterasa, y los tiazolidinediones las placas, evaluadas por ultrasonido
intravascular al comienzo y seguida durante 8 a
En un metaanálisis reciente de ocho estudios, 12 meses. Un subanálisis de este estudio mostró
919 pacientes (461 pacientes en el grupo tratado que el efecto hipolipemiante de la pitavastatina y
con estatinas y 458 en el grupo tratado con la atorvastatina producen una marcada regresión
placebo) fueron estudiados con ultrasonidos de las lesiones de la arteria coronaria después de
intravasculares.40 No hubo diferencia significativa un síndrome coronario agudo. La investigación
entre los dos grupos, con respecto a las implicó 251 pacientes (73 fueron diabéticos) y los
características de la placa de ateroma. Sin autores estudiaron la asociación de niveles de
embargo, hubo una diferencia estadísticamente lípido después de la terapia con estatinas y la
significativa en cuanto al volumen de la regresión de lesiones ateroescleróticas en la
ateroesclerosis coronaria entre la terapia con arteria coronaria. Los resultados mostraron que
estatinas y el placebo, el cual fue -3,573 la disminución de la LDL-C, proporción LDL-C y
(Intervalo de Confianza 95 %, - 2,68 -4,46 a -2,68; HDL-C, los niveles apo B y el aumento de HDL-C
P < 0,01). Esto sugiere que los estatinas están asociados a la regresión progresiva de la
desempeñan un papel fundamental en la ateroesclerosis, sobre todo, en los pacientes
regresión de las placas de ateroma. diabéticos.44 Tani y col. estudiaron el efecto de la
pravastatina en la ateroesclerosis, en un estudio
Un pequeño estudio analizó los efectos de la prospectivo de 6 meses con 64 pacientes. La
rosuvastatina combinado con ramipril en el pravastatina redujo el volumen de la placa un
volumen de ateroma y su mecanismo en 12,6 %, medido por ultrasonografia intravascular
volumétrica, (P < 0,0001) Los autores también varias estrategias terapéuticas como revertir el
encontraron una reducción significativa en la proceso ateromatoso, como hipolipemiantes,
proporción apoB/apoA (P < 0,0001).45 Un reciente antiinflamatorio, y terapia anti-reestenótica.50
estudio utilizo la resonancia magnética para Nanopartículas han sido estudiadas como
medir las placas ateromatosas mayores de 1,1 sistemas potenciales anti-reestenóticos, sobre
mm en la arterias carótidas de 26 pacientes todo, después de una angioplastia.51,52
(edad media 67± 2 años, 7 mujeres) con
enfermedad ateroesclerótica cardiovascular o La High Density Lipoprotein (HDL)
cerebrovascular. 4 6 Los pacientes fueron
evaluados al comienzo del estudio y luego de 6 Actualmente está bien definido que la HDL tiene
meses de comenzar el tratamiento con estatinas. propiedades protectoras contra la ateroesclerosis.
El tamaño de las placas de ateromas evaluadas Los estudios epidemiológicos han demostrado
por resonancia disminuyeron un 5,8 % ± 2 % que niveles disminuidos de HDL-C favorecen las
(1036 ± 59 a 976 ± 65 mm3; P = 0,018). Nicholls enfermedades coronarias, incluso, en pacientes
y col. realizaron un estudio seguido con con niveles normales de LDL-C.53,54 Un estudio
ultrasonografía intravascular a 1039 pacientes revela que, un 40 % de los pacientes con
con enfermedad coronaria, al inicio y después de enfermedades coronarias prematuras tienen
104 semanas de tratamiento con atorvastatina, niveles bajo de HDL-C y el riesgo se incrementa
80 mg o rosuvastatina 40 mg diariamente de un 1 % - 3 % por cada 1 % de reducción en los
respectivamente. 4 7 El grupo que utilizó la niveles de la HDL.55
atorvastatina, disminuyo un 0,99 % (nivel de
confianza de 95 % - 1,19 a – 0,63) y un 1,22 % Inhibidores de la CEPT (colesterol ester transfer
(nivel de confianza de 95 % - 1,52 a – 0,90) los protein)
que usaron rosuvastatina (P = 0,17). El volumen
de placas de ateroma total descendió – 6,39 Una clase nueva de drogas, los inhibidores de la
mm3 (nivel de confianza de 95 %, - 7,52 a – 5,12) CEPT (colesterol ester transfer protein) puede
con rosuvastatina y – 4,42 mm3 (nivel de tener propiedades protectoras contra el progreso
confianza de 95 %, - 5,98 a – 3,26) con de la ateroesclerosis. Una posibilidad para
atorvastatina (P = 0,01). Los efectos adversos aumentar los niveles de cHDL es inhibir la
fueron aceptables en ambos grupos. En su glicoproteína que transporta los ésteres de
estudio de 6 meses, Yang y col. estudiaron el colesterol (CETP) desde las HDL a las
efecto de pioglitazona en la ateroesclerosis de lipoproteínas ricas en triglicéridos (quilomicrones
pacientes con tolerancia de glucosa alterada y y VLDL) que contienen apo-B. La disminución de
enfermedad coronaria, que tomaron CETP se asocia a un marcado aumento en los
atorvastatina 20 mg diarios para 3 meses, niveles plasmáticos de cHDL (> 89 mg/dL),
seguido por 10 mg diario por los siguientes 3 mientras que en pacientes con diabetes tipo 2, el
meses.48 A concluir el tratamiento se le realizo un aumento de los niveles de CETP aumenta los
ultrasonido intravascular. Comparado con el eventos cardiovasculares y la arteriosclerosis
grupo control, el tratamiento de 6 meses con coronaria. La inhibición de la CETP con
pioglitazona disminuyó significativamente la anticuerpos monoclonales, oligonucleótidos
aterosclerosis coronaria (50,7 ± 11,1 vs 64,1 % ± antisentido o fármacos (torcetrapib, JTT-705)
10,3 %; P < 0,05), el porcentaje del área aumenta los niveles de cHDL. Novartis,
cardíaca necrótica también disminuyó (16 % vs ± Pharmacia y Japan Tobacco están investigando
8 % vs 31 % ± 7 %; P < 0,05). Casualmente, los los beneficios potenciales de aumentar el
pacientes tuvieron significativamente bajos los colesterol HDL como un nuevo acercamiento al
niveles de proteína C reactiva y endotelina-1 y tratamiento de las dislipemias, particularmente
niveles más altos del adiponectina. Los avances en individuos con niveles bajos de colesterol HDL.
en la nanomedicina pueden tener un papel Datos preliminares en humanos han mostrado
importante en la reversión de la ateroesclerosis.49 que el JTT 705 de Japan Tobacco administrado a
La nanotecnología ha sido esencialmente dosis de 900 mg. al día durante dos semanas,
investigada en el mejoramiento de la tecnología han incrementado entre un 40-45 % los niveles
de la endoprótesis vascular. Lobatto y col. de colesterol HDL reduciendo un 15-20 % el
revisaron las propiedades anti-ateromatosas de colesterol LDL.56
los liposomas, estructuras esféricas,
artificialmente preparadas, compuestas por una El estudio dal-PLAQUE demostró la eficacia del
doble membranas lipídica con un interior acuoso.50 dalcetrapib en la reversión de las placas de
Los liposomas están siendo investigados para ateroma. 57 Este fue un estudio multicéntrico,
doble ciego y aleatorio, Fase IIB de 2 años con 1,0 mg al día, aumenta significativamente las
130 pacientes donde se comparó la eficacia de concentraciones de HDL versus la pioglitazone a
dalcetrapib (600 mg/día) con un placebo. El 45 mg al día (P 0,001), demostrado en un estudio
efecto sobre la aterosclerosis fue valorado con aleatorio internacional durante 12 semanas, con
resonancia magnética por imágenes. Los 500 pacientes diabéticos Tipo 2 en edades
resultados mostraron que el área total de los comprendidas entre los 30 y 80 años de edad.66
vasos se redujo en pacientes tratados con El ragaglitazar también elevó los niveles de HDL
dalcetrapib comparado con los tratados con el hasta un 31 % en 177 pacientes diabéticos Tipo 2
placebo. El estudio de la arteria carótida mostró con hipertrigliceridemia que participaron en un
una reducción de un 7 % en el grupo tratado con estudio aleatorio, doble ciegos de 12 semanas.67
dalcetrapib comparado con el grupo del placebo (
P = 0,07). La frecuencia de efectos adversos fue La terapia parenteral con HDL
similar en ambos grupos.
La administración por vía parenteral de HDL
La seguridad y la eficacia del anacetrapib, un reconstituido muestra significativos adelantos en
potente inhibidor de la CETP, han sido la regresión de la ateroesclerosis y en la
caracterizadas en estudios recientes. No posee puntuación coronaria de la angiografía coronaria
los efectos adversos del anterior inhibidor de la cuantitativa. Los investigadores del estudio
CETP, torcetrapib 58 El estudio DEFINE ERASE estudiaron los efectos del HDL
determinará la eficacia y la tolerancia del reconstituido en la placa de ateroma, evaluada
anacetrapib.59 por ultrasonido intravascular. 68 Este estudio
incluía 60 pacientes que recibieron de manera
La niacina aleatoria una transfusión placebo (salina) cada
semana durante 4 semanas, y 111 pacientes que
En un estudio, Chen y col. concluyeron que la recibieron 40 mg/kg de HDL reconstituido, y 12
combinación lanzada al mercado de niacina y pacientes que recibieron 80 mg/kg de HDL
laropiprant, fue superior a la atorvastatina en reconstituido. El porcentaje de cambio en las
cuanto al incremento de los niveles de HDL placas de ateroma fue de -3,4 % en los tratados
después de 12 semanas de tratamiento en 2340 con HDL reconstituido y -1,6 % en los tratados
pacientes con hiperlipidemia mixta.60 con placebo (P = 0,39 entre ambos grupos).
Previamente, el estudio ARBITER había mostrado
el descenso en la progresión de la aterosclerosis CONCLUSIONES
en pacientes tratados con niacina, combinado
con estatinas, evaluando el espesor de la capa La formación y la progresión de la ateroesclerosis
intima-media de la arteria carótida.61 El añadir es un proceso complicado donde juega un papel
niacina al tratamiento previo con estatinas, fundamental el proceso inflamatorio local. Existe
resultó ser más eficiente que al añadir ezetimibe un interés continuo en el campo de la
(inhibidor de la absorción intestinal de colesterol) investigación para precisar los mecanismos
en 315 de los pacientes evaluados según el involucrados en su fisiopatología, y un esfuerzo
espesor de la capa intima-media.62 La asociación intenso por los investigadores está dirigido a
de la niacina con la sinvastatina fue comparada comprender las complejidades de este
con la utilización de la sinvastatina solamente, en padecimiento. Las enfermedades coronarias
un estudio seguido por resonancia magnética, repercuten directamente sobre la sociedad,
donde la eficacia de la primera fue más razón suficiente para que varios organismos
significativa, y más efectiva en la reducción de nacionales e internacionales hayan diseñado
ataques cardiacos o cerebrales de causa recomendaciones claras para la prevención y el
ateroesclerótica.63 Este estudio también investiga tratamiento de enfermedades relacionadas con
el efecto de sinvastatina y la niacina en el la ateroesclerosis. Impulsar la prevención es la
proceso inflamatorio durante la formación de las principal arma, sobre todo desde edades
placas de ateroma y en la oxidación de la HDL.64 tempranas. En las ultimas décadas han surgidos
nuevos métodos terapéuticos para prevenir y
Agonistas de los receptores activadores de los tratar la enfermedad ateroesclerótica. La
peroxisomas. mayoría involucra alguno de los elementos
esenciales de la patogénesis de la enfermedad.
Buse y col. han demostrado el efecto beneficioso Estas modalidades incluyen: la dieta, los estilos
del muraglitazar en la elevación de los niveles de de vida, terapéutica farmacológica y la
HDL.65 De igual modo, el tesaglitazar en dosis ≥= nanotecnología. Las estatinas aportan
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