ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

Lugar: Fecha: Permiso de Trabajo Nª:

Tarea a realizar:

Apellidos y Nombres Firma Apellidos y Nombres Firma

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO
PERSONAL EJECUTANTE

SI NA
1 1 RIESGO
6

2 2 Permiso de Trabajo en Caliente

7
3 3 Permiso de Trabajo en Altura
8

4 4 Permiso de Trabajo en Espacios Confinados

9
Permiso de Trabajo Eléctrico/ Bloqueo de energía/
5 5
10 tarjeta de bloqueo

6 Permiso de Levantamiento de carga / Izaje.

Riesgo
ETAPAS PELIGROS RIESGOS S P ACCIONES CORRECTIVAS/CONTROL DE RIESGO
ASL ARA

ASL = ANÁLISIS DE SEGURIDAD LABORAL = S X P

MATRIZ DE CLASIFICACION DE RIESGO

EQUIPO DE ANALISIS DE RIESGO
PROBABILIDAD

Identificación Sup. Ejecutante Sup Solicitante Sup Autorizante Otros SEVERIDAD IMPROBABLE (1) Poco Probable (2) Probable (3) Muy probable (4)

Firma LEVE (1) Tolerable 1 Tolerable 2 Poco significativo 3 Poco significativo 4

MODERADO (2) Tolerable 2 Poco significativo 4 Poco significativo 6 Significativo 8

Apellido y GRAVE (3) Poco significativo 3 Poco significativo 6 Significativo 9 Intolerable 12

Nombre
CATASTROFICO (4) Poco significativo 4 Significativo 8 Intolerable 12 Intolerable 16