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MANUAL SEPAR

DE PROCEDIMIENTOS
Coordinadores Módulo 5:

M. F. Jiménez
C. Martínez de Zúñiga

5
PERIOPERATORIO
EN CIRUGÍA TORÁCICA -I-
ES 7217 FOR LIB 0505

SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE NEUMOLOGIA
Y CIRUGIA TORACICA
(SEPAR)
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

5
PERIOPERATORIO
EN CIRUGÍA TORÁCICA -I-

SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE NEUMOLOGIA
Y CIRUGIA TORACICA
(SEPAR)
Manual SEPAR de Procedimientos

Coordinación: Comité Científico de SEPAR


Coordinador médico: Marcelo F. Jiménez
Coordinadora enfermería y fisioterapia: Carmen Martínez de Zúñiga
Participantes:
José Luis Aranda Alcaide José Ramón Sánchez Sánchez
Miguel Barrueco Ferrero Roser Santacatalina
Nuria Basagoiti José Alfonso Sastre Rincón
Esther del Barrio Gómez Natalie Sigritz Dore
Carlos Jiménez Ruiz Carlos Simón Adiego
Laureano Molins López-Rodó María Ángeles Vega Martínez
Juan Antonio Riesco Miranda Gonzalo Vidal López
José María Rodríguez López Gemma Yusta Martín
Natalia Sánchez Cayado

Edición realizada para:


Novartis Farmacéutica S.A.
Gran Via de les Corts Catalanes, 764
08013 Barcelona

2005 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona
Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42
E-mail: permanyer@permanyer.com
ISBN Obra completa: 84-7989-152-1
ISBN Módulo 5: 84-934284-2-6
Dep. Legal: B-14.319/2005
Ref.: 524AB051

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5. Perioperatorio en cirugía torácica -I-

Índice

1. Introducción 5
M.F. Jiménez

2. Aspectos generales y preparación preoperatoria 6

2.1. Optimización preoperatoria del tratamiento médico


de enfermedades crónicas 6
C. Simón, L. Molins, G. Vidal

2.2. Intervención terapéutica sobre el tabaquismo


en el preoperatorio de cirugía torácica 18
J.A. Riesco, N. Sigritz, M. Barrueco, C. Jiménez

3. Cuidados intraoperatorios 28

3.1. Monitorización en cirugía torácica 28


E. del Barrio, G. Yusta, J.A. Sastre, J.M. Rodríguez, J.L. Aranda

4. Cuidados de enfermería intraoperatorios


en cirugía torácica 40
N. Basagoiti, R. Santacatalina
5. Fisioterapia respiratoria en cirugía torácica 45
N. Sánchez, M.a Á. Vega, J.R. Sánchez

Cuestionario.
Preguntas de auto-evaluación C1
Test de provocación con metacolina

1 Introducción

M.F. Jiménez
Hospital Universitario. Salamanca

Este manual de procedimientos va dirigido, especialmente, a los profesionales


sanitarios implicados en el proceso perioperatorio de los pacientes que van a ser
sometidos a intervenciones torácicas mayores.
El objetivo es prestar ayuda para la elaboración de protocolos de manejo periope-
ratorio aportando datos con las mejores evidencias disponibles en la literatura, desde
la experiencia de los propios autores. Para la elaboración de algunos capítulos ha
sido difícil encontrar evidencias de calidad en la bibliografía; por este motivo, deter-
minadas recomendaciones de la práctica clínica habitual incluidas deben ser consi-
deradas con reservas.
Por las características del manual no se han introducido discusiones sobre las
técnicas abordadas. Sólo se ha señalado, cuando era posible, el grado de recomen-
dación.
Se han seleccionado temas de gran relevancia para la realización de guías y
protocolos perioperatorios de Cirugía Torácica y han sido desarrollados por un gru-
po de profesionales de reconocido prestigio, miembros y no miembros de SEPAR.
Se ha introducido un tema instructivo sobre estandarización de cuidados en el
convencimiento de que ésta es la metodología más adecuada para disminuir la
variabilidad de la práctica clínica y, por tanto, de mejorar los resultados periopera-
torios. Todos los autores han seguido el mismo sistema de graduación de las re-
comendaciones propuesto por el Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford
(www.cebm.net/levels_of_evidence.asp), que va desde el grado A (basado en es-
tudios de nivel 1, muy recomendable) hasta el grado D (basado en estudios no
concluyentes y, por tanto, sin evidencia).

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

Aspectos generales
2 y preparación
preoperatoria

Optimización preoperatoria del tratamiento médico


2.1. de enfermedades crónicas

C. Simón
L. Molins
G. Vidal
Hospital Sagrat Cor. Barcelona

1. INTRODUCCIÓN
El aumento del número de personas de edad avanzada o con enfermedades
crónicas en las sociedades desarrolladas hace que cada día sea más frecuente
que los pacientes quirúrgicos sigan algún tratamiento médico con uno o varios
fármacos. La optimización de la terapia médica es un elemento clave en la pre-
paración preoperatoria. Algunos medicamentos pueden precipitar complicaciones
durante la intervención quirúrgica o en el postoperatorio, por su efecto directo o
por interacción con sustancias anestésicas. Por otro lado, la interrupción de algu-
nos fármacos puede ocasionar una falta de control de la enfermedad de base, e
incluso agudización por efecto rebote. En el presente capítulo se ofrecerá una
orientación para el ajuste de tratamientos farmacológicos habituales durante el
preoperatorio inmediato.
El ayuno nocturno reduce el riesgo de aspiración del contenido gástrico durante la
anestesia general. Sin embargo, el aclaramiento gástrico de los líquidos se produce
tras dos horas de la ingesta y es posible, y en ocasiones conveniente, administrar la
medicación habitual del paciente con pequeños sorbos de agua hasta dos horas
antes de la anestesia.

2. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
2.1. Hipertensión arterial
Los pacientes con hipertensión arterial son más propensos a fluctuaciones intrao-
peratorias de la tensión arterial y a desarrollar isquemia miocárdica. Antes de una

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Optimización preoperatoria del tratamiento médico de enfermedades crónicas

Grados de recomendación del American College


Tabla I
of Cardiology/American Heart Association

Clase I Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento es útil y eficaz.

Clase IIa Evidencia controvertida u opiniones divergentes con el peso de la


evidencia y opiniones a favor de la utilidad del tratamiento.

Clase IIb Evidencia controvertida u opiniones divergentes sin un claro beneficio


del tratamiento.

Clase III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil y que en


ocasiones puede ser perjudicial.

cirugía electiva es esencial un correcto control de la tensión arterial para reducir la


isquemia miocárdica y la morbilidad cardiaca. No se aconseja realizar cirugía en
pacientes con tensiones de 180/110 mmHg o superiores (nota: estas situaciones de
suspensión de cirugías deben evitarse mediante el adecuado control preoperatorio.
Cuando esto ocurre es porque no se ha vigilado la TA previamente, y esto general-
mente indica mala práctica). Durante el perioperatorio debe mantenerse la medicación
antihipertensiva adaptando en cada momento la dosificación y la vía de administra-
ción, sustituyendo cuando sea preciso el medicamento habitual por otro que ofrezca
mejor biodisponibilidad y menor interacción con los fármacos anestésicos. La inte-
rrupción preoperatoria del tratamiento (betabloqueantes, calcioantagonistas, clonidi-
na) se asocia a una mayor inestabilidad hemodinámica y a una mayor incidencia de
isquemia, arritmias, infarto de miocardio y muerte perioperatorios.
En la particular escala de recomendaciones (Tabla I) del American College of
Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) se aconseja el tratamiento perio-
peratorio con betabloqueantes, en cirugía no cardiaca, en: pacientes con hipertensión
sintomática (Clase I); y pacientes con hipertensión no tratada diagnosticada en la
evaluación preoperatoria (Clase IIa)1.

2.1.1. Diuréticos
Los paciente tratados con diuréticos pueden presentar estados de hipovolemia
relativa e hipopotasemia aparentemente bien tolerados, pero que durante la aneste-
sia y el perioperatorio pueden precipitar cuadros de hipotensión profunda y graves
arritmias cardiacas. Se recomienda:

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DE PROCEDIMIENTOS

– Reposición preoperatoria del volumen de líquido en caso de hipovolemia relativa


(hipotensión ortostática, taquicardia de reposo).
– Reposición de la reserva corporal de potasio antes de un procedimiento quirúr-
gico mayor.
– Mantener el tratamiento diurético habitual hasta el día antes de la cirugía y re-
anudarlo con la dieta líquida.
– Suspender los suplementos orales de potasio el día antes de la intervención,
aconsejándose un control del potasio sérico. Se reanudarán al iniciar la dieta
líquida.

2.1.2. Bloqueantes adrenérgicos


Betabloqueantes: son bien tolerados por los pacientes quirúrgicos y parecen
proteger de las arritmias y alteraciones de la tensión cuando se mantienen sin interrup-
ción durante el tiempo perioperatorio. Su suspensión brusca se ha relacionado con
aparición de arritmias auriculares y procesos isquémicos. El posible efecto bronco-
constrictor de los betabloqueantes, de especial preocupación en cirugía torácica,
suele ser bien controlado con broncodilatadores.
Se aconseja administrar la dosis habitual de betabloqueantes la mañana de la
intervención con un sorbo de agua. Se emplearán bolos o infusión e.v. durante la in-
tervención si es necesario. Se mantendrá una pauta e.v. postoperatoria hasta que se
reanude la vía oral.
Bloqueantes adrenérgicos periféricos (reserpina, guanetidina): de uso poco
habitual, pueden favorecer problemas de hipotensión y descenso del gasto cardiaco en
presencia de hipovolemia o con la administración de anestésicos. Es aconsejable
sustituirlos por otros antihipertensivos como betabloqueantes o calcioantagonistas
antes de una intervención programada.
Bloqueantes adrenérgicos centrales (clonidina, metildopa): su supresión brus-
ca puede precipitar crisis hipertensivas u otros síntomas de hiperactividad simpática.
Si no es posible su sustitución lenta y progresiva por otros antihipertensivos, su ad-
ministración se mantendrá en el período perioperatorio (administración con sorbo de
agua la mañana de la intervención; parches de clonidina o metildopa e.v. en la inter-
vención y postoperatorio; restablecer la pauta oral con la tolerancia a líquidos).

2.1.3. Vasodilatadores
Hidralazina: se administrará la dosis habitual hasta el día de la intervención y se
reanudará su administración oral con la tolerancia a líquidos.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: su supresión brusca
puede causar hipertensión de difícil control. Se administrará la dosis habitual hasta
el día de la intervención y se reanudará su administración oral con la tolerancia a
líquidos.

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Optimización preoperatoria del tratamiento médico de enfermedades crónicas

Calcioantagonistas: se administrará la dosis habitual hasta el día de la interven-


ción y se reanudará su administración oral con la tolerancia a líquidos.
Antagonistas de la angiotensina II: se administrará la dosis habitual hasta el día
de la intervención y se reanudará su administración oral con la tolerancia a líquidos.

2.2. Insuficiencia cardiaca congestiva


Cualquier paciente con enfermedad cardiaca lo bastante grave como para pro-
ducir síntomas y signos de insuficiencia cardiaca congestiva implica un serio riesgo
para cualquier cirugía torácica. La insuficiencia cardiaca congestiva preoperatoria
es el principal factor de riesgo de edema pulmonar posquirúrgico. Los pacientes
con ICC deben ser estabilizados antes de la cirugía con diuréticos, digoxina, IECA
y nitroglicerina.
En general, la medicación que controla los síntomas de la insuficiencia cardiaca
antes de la cirugía deberá mantenerse a lo largo de las fases preoperatoria, opera-
toria y postoperatoria.

2.3. Isquemia miocárdica y ángor


Estudios recientes demuestran que la incidencia de infarto de miocardio periope-
ratorio es del 0,1-0,7% en la población general, hasta del 6% si la cirugía se realiza
en los primeros 3 meses después de un infarto, del 2% entre 3 y 6 meses, y del 1,5%
si la cirugía se hace 6 meses después, probablemente debido a una mejor optimiza-
ción preoperatoria, una monitorización y manejo intraoperatorio más agresivos y una
atención más prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos. Aunque no haya en-
sayos clínicos adecuados para una recomendación firme, el ACC/AHA considera
razonable que si el test de esfuerzo a las 4 a 6 semanas posteriores al infarto no
demuestra un miocardio residual a riesgo, la probabilidad de reinfarto tiende a ser
baja y puede realizarse la cirugía electiva no cardiaca.
Hay pocos estudios aleatorizados cuyas conclusiones impliquen recomendacio-
nes firmes, pero, si un paciente precisa betabloqueantes, calcioantagonistas y/o
nitratos antes de la cirugía para tratar su enfermedad arterial coronaria, la continua-
ción del tratamiento durante las fases operatoria y preoperatoria puede proteger
también contra la propensión a la isquemia causada por el estrés perioperatorio.
Numerosos estudios sugieren que los betabloqueantes reducen la isquemia posto-
peratoria y perioperatoria, lo que también puede disminuir el riesgo de infarto
miocárdico.
El ACC/AHA aconseja el tratamiento perioperatorio con betabloqueantes en ci-
rugía no cardiaca en: pacientes que los han requerido recientemente para controlar
síntomas de angor o pacientes con arritmia sintomática (Clase I); pacientes con
enfermedad coronaria conocida o factores de alto riesgo de enfermedad coronaria
(Clase IIa)1.

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DE PROCEDIMIENTOS

2.4. Trastornos del ritmo


Los pacientes con tratamiento crónico por arritmias deberán, como norma general,
recibir su dosis habitual hasta el día antes de la cirugía y reanudar la medicación al
iniciar la tolerancia a líquidos. En otro capítulo se abordará el tratamiento profiláctico
de las arritmias cardiacas en la cirugía torácica.
Quinidina: la última dosis se administrará la noche antes de la cirugía y se reini-
ciará con la tolerancia oral. Mientras, las arritmias ventriculares podrían tratarse con
lidocaína e.v., y las supraventriculares con propranolol o verapamil e.v.
Procainamida: la última dosis se administrará la noche antes de la cirugía y se
reiniciará con la tolerancia oral. Mientras, las arritmias ventriculares podrían tratar-
se con procainamida o lidocaína e.v., y las supraventriculares con propranolol o
verapamil e.v.
Disopiramida: posee un efecto inotropo negativo y anticolinérgico, pudiendo pro-
vocar retención urinaria y estreñimiento, por lo que tras administrarse el día previo a
la cirugía será sustituida por lidocaína e.v. en el período perioperatorio.
Tocainida: es un agente similar a la lidocaína; la última dosis se administrará la
noche antes de la cirugía y se reiniciará con la tolerancia oral. Mientras, podrán tra-
tarse con lidocaína e.v.
Amiodarona: la última dosis se administrará la noche antes de la cirugía. Su larga
vida media permite esperar a la reanudación de la tolerancia digestiva. Si aparece
arritmia mal tolerada se administrará amiodarona e.v., que puede combinarse con
lidocaína o procainamida e.v. si fuera preciso. Se desconocen los factores anestésicos
o quirúrgicos que pueden precipitar el síndrome de distrés respiratorio agudo obser-
vado ocasionalmente con amiodarona.
Verapamilo: puede administrarse la mañana de la intervención con un sorbo de
agua y administrarse e.v. hasta la reanudación de la ingesta.

3. ENFERMEDADES PULMONARES
Todo paciente con EPOC y signos de descompensación debe ser tratado adecua-
damente antes de una intervención quirúrgica y la cirugía electiva debe ser diferida si
existe una exacerbación aguda. Las recomendaciones GOLD2 suponen una inestimable
guía en la optimización del tratamiento de los pacientes con EPOC, si bien no incide
específicamente en la evidencia sobre la terapia preoperatoria. La combinación
de broncodilatadores, terapia física, antibióticos y suspensión de fumar reducen el
riesgo de complicaciones postoperatorias. Puede ser necesario un curso de dos sema-
nas de corticoides sistémicos para quienes no mejoren con estas medidas.
En el período preoperatorio, los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica deben continuar su tratamiento con broncodilatadores y tomar su
dosis inhalada o comprimido hasta el día de la cirugía, e incluso la mañana del pro-
cedimiento.

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Optimización preoperatoria del tratamiento médico de enfermedades crónicas

Los pacientes asmáticos deben llegar a la intervención con adecuada broncodila-


tación y un pico-flujo espiratorio mayor del 80% del predicho, para lo que puede ser
necesario el uso de betaagonistas y un tratamiento corto de corticoides.
En pacientes con EPOC grave, si aumenta la tos productiva con secreción bron-
quial purulenta, se debe valorar retrasar la cirugía e indicar antibióticos (10 días) para
reducir el riesgo de broncoespasmo e infección respiratoria.

4. TERAPIA CORTICOIDEA
Durante procedimientos quirúrgicos las concentraciones séricas de corticotropina y
cortisol se elevan rápidamente, pero retornan a sus niveles basales en el lapso de 24
a 48 horas. Los pocos casos bien documentados publicados de insuficiencia adrenal
inducida por la corticoterapia no permiten precisar la pauta de corticoides capaz de
suprimir el eje hipotálamo-hipofisario. Puede observarse cierto grado de supresión con
tratamientos prolongados de 5 mg/d de prednisona, de 7,5-10 mg/d durante un mes o
más de 20 mg/d durante una semana. Por otro lado, el tiempo de recuperación de la
función adrenal tras suprimir la corticoterapia puede oscilar entre unos pocos días y
meses. Por todo ello, es aconsejable asumir que todo paciente que ha recibido terapia
corticoidea en los tres meses anteriores a la cirugía puede tener algún grado de su-
presión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHS) y que debe recibir un suple-
mento perioperatorio (algunos autores aconsejan este suplemento o el estudio funcio-
nal del eje HHS si hay constancia de corticoterapia potencialmente supresora de la
función suprarrenal [por dosis y tiempo] en al año previo a la cirugía)3.
La medicación corticoidea sistémica se mantendrá hasta el día antes de la inter-
vención. Para el tratamiento 150 mg de hidrocortisona diarios, preferiblemente por vía
endovenosa, durante 48-72 horas. Grado de recomendación B.
En los pacientes que reciben corticoterapia tópica, es infrecuente la supresión del eje
y parece seguro suspender la terapia durante la cirugía menor o moderada mientras no
se complique el curso clínico perioperatorio. Salem, et al.4 y Axelrod, et al.5 aconsejan
que las dosis y duración de la terapia corticoidea sean acordes con la dosis previa y la
gravedad del estrés quirúrgico y la enfermedad: para estrés menor recomiendan una
dosis total (o equivalente) de 25 mg hidrocortisona (reanudar el tratamiento habitual tras
la cirugía); en estrés moderado, de 50 a 75 mg diarios durante 24-48 horas; y, en estrés
mayor, de 100 a 150 mg de hidrocortisona diarios, preferiblemente por vía endovenosa,
durante 48-72 horas. Grado de recomendación B. En los pacientes que reciben cortico-
terapia tópica, es infrecuente la supresión del eje HHS y parece seguro suspender la
terapia durante la cirugía menor o moderada mientras no se complique el curso clínico.

5. DIABETES
La diabetes es un factor independiente en la predicción de isquemia miocárdica
postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca y también es un factor

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

independiente en la predicción de complicaciones pulmonares en pacientes someti-


dos a cirugía abdominal. Una adecuada valoración preoperatoria y un correcto control
de la diabetes y sus manifestaciones, seguido de un ajustado tratamiento operatorio
y postoperatorio, conducen a una demostrada mejoría en la evolución. Los objetivos
del tratamiento serán evitar la hipoglucemia, evitar la excesiva hiperglucemia, evitar
los trastornos hidroelectrolíticos e impedir el catabolismo proteico.

5.1. Pacientes con DM tipo 2 bien controlada con dieta


En los pacientes con DM tipo 2 bien controlada con dieta se aconseja mantener
el mismo régimen hasta 12 horas antes de la intervención (la gastroparesia diabética
aconseja un ayuno preoperatorio más prolongado). La monitorización de la glucemia
el día de la intervención será como tras la supresión de ADO.

5.2. Pacientes con DM tipo 2 bien controlada con antidiabéticos orales


Sulfonilureas: además de su potencial efecto hipoglucemiante incluso en ayunas,
han sido implicadas en fenómenos de arritmias e isquemia miocárdica en el período
perioperatorio.
Biguanidas (metformina): además del conocido riesgo de acidosis metabólica,
pueden interferir con el metabolismo de diversos fármacos cardiovasculares.
Inhibidores de la alfaglicosidasa (acarbosa, miglitol): en ayunas, su eficacia
es nula.
Glitazonas (troglitazona, rosiglitazona, pioglitazona): nuevos antidiabéticos más
seguros que sulfonilureas y metformina.
Se aconseja mantener el tratamiento con antidiabéticos orales (ADO) hasta el día
antes de la intervención y reiniciarlos con la dieta. La clorpropamida, con mayor vida
media, debe suspenderse 3-4 días antes y sustituirla por otro ADO. Antes de reiniciar
la metformina debe constatarse una adecuada función renal.

5.3. Pacientes con DM tipo 2 mal controlada


En los pacientes con DM tipo 2 mal controlada con el tratamiento habitual (gluce-
mia en ayunas > 125 mg/dl o glucemia posprandial a las 2 horas > 180 mg/dl), es
aconsejable el control preoperatorio con insulina.

5.4. Control del paciente con DM tipo 2 la mañana de la intervención


Las pautas pueden ser muy variadas en función del control médico previo, el mo-
mento del día en que se realizará la intervención y la gravedad y duración del
procedimiento. El objetivo será garantizar el balance nutricional e hidroelectrolítico,
sin hiperglucemias ni hipoglucemias.

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Optimización preoperatoria del tratamiento médico de enfermedades crónicas

5.5. Control del paciente con DM tipo 1 la mañana de la intervención


Los pacientes con DM tipo 1 siempre precisan insulina perioperatoria. La clave
del tratamiento perioperatorio de estos pacientes es el balance entre el aporte
calórico y los requerimientos de insulina. Cualquier pauta que se instaure debe
ser sencilla, fácil de comunicar, de amplia aplicación y consensuada por los equi-
pos responsables. No hay consenso en la literatura sobre el régimen periopera-
torio óptimo.
Como esquema general, el paciente con DM tipo 1 continuará su esquema ha-
bitual de tratamiento hasta el día antes de la intervención (algunos autores acon-
sejan sustituir las pautas mixtas por insulina intermedia dos o tres días antes). La
mañana de la intervención se administrará al paciente entre 1/3 y 2/3 (insulina in-
termedia o lenta) de la dosis total habitual de la mañana, en función de la hora
programada de la invención, duración de la misma y momento previsto de la reanu-
dación de la ingesta oral. Posteriormente, se iniciará el aporte endovenoso de una
solución glucosada con el protocolo acordado de administración de insulina (insu-
lina rápida subcutánea o e.v. intermitente; solución única con glucosa, cloruro po-
tásico e insulina; o perfusión continua independiente de solución con insulina y
solución glucosada con cloruro potásico), ajustando las dosis en función de gluce-
mias mediadas cada 2-4 horas.

6. ENFERMEDADES TIROIDEAS
Tanto el hipotiroidismo como la tirotoxicosis deberán encontrarse controlados en
el momento de la cirugía electiva. Debe estudiarse la función suprarrenal de los pa-
cientes con hipotiroidismo, pudiendo requerir hidrocortisona perioperatoria por insu-
ficiencia adrenal.
Tiroxina: el paciente podrá tomar su dosis habitual la mañana de la intervención
con un pequeño sorbo de agua. Aunque por su larga vida media el tratamiento con
tiroxina puede suspenderse hasta una semana, es aconsejable reanudar el tratamien-
to en cuanto se inicie la tolerancia a líquidos.
Tratamiento antitiroideo: debe administrarse con un pequeño sorbo de agua la
mañana de la intervención y reiniciarse en las 24 horas siguientes de la cirugía por
vía oral o nasogástrica.

7. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


Las crisis epilépticas generalizadas aumentan el riesgo quirúrgico. Este riesgo no
es evidente en caso de las crisis de ausencia o crisis parciales. Como norma general,
si el control de la epilepsia ha sido adecuado durante el último año, no son necesa-
rias la determinación de niveles sanguíneos de los anticonvulsivantes ni una nueva
valoración electroencefalográfica.

13
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

Fenitoína y fenobarbital: se administraran en la dosis oral habitual hasta la mis-


ma mañana de la intervención y se reiniciará tan pronto como sea posible. Mientras,
se emplearán sus presentaciones parenterales.
Carbamacepina y ácido valproico: no hay presentación parenteral, por lo que
el día antes de la intervención se iniciará la impregnación por vía oral con feni-
toína o fenobarbital, manteniendo esta medicación hasta que pueda reanudarse
la ingesta.
L-dopa: los pacientes con enfermedad de Parkinson en tratamiento L-dopa (no hay
presentación parenteral) deben mantener su tratamiento oral hasta la mañana de la
intervención y reanudarlo en cuanto sea posible.
Inhibidores de la recaptación de serotonina: no se conocen interacciones im-
portantes con los medicamentos anestésicos, por lo que se mantendrá su posología
hasta el momento de la intervención y se reanudarán con la ingesta.
Antidepresivos tricíclicos: presentan importantes interacciones farmacológi-
cas, siendo aconsejable su interrupción en el período perioperatorio, reiniciándo-
se con la ingesta.
IMAO: aunque poco usados en la actualidad, la precaución mayor será evitar
el uso de meperidina ante el riesgo de una reacción semejante al síndrome
neuroléptico maligno.
Neurolépticos: es aconsejable mantener el tratamiento antipsicótico durante el
perioperatorio, siendo fácilmente manejables la mayoría de sus efectos adversos.
Litio: en caso de cirugía mayor, es aconsejable suspender la pauta 2-3 días
antes de la intervención y reanudarla con la ingesta si la función renal y los ni-
veles séricos de electrolitos son adecuados. En caso de cirugía menor, si la fun-
ción renal y los electrolitos son normales, puede mantenerse la pauta habitual
hasta la cirugía.
Benzodiacepinas: en pacientes con tratamientos prolongados, es aconsejable
mantenerlo durante el perioperatorio, ajustando la forma de presentación y las dosis,
para evitar síndromes de abstinencia.
En pacientes con enfermedad cardiaca, las benzodiacepinas y los neurolépticos
pueden favorecer cuadros de hipotensión y depresión miocárdica durante el periope-
ratorio, por lo que deberá valorarse su suspensión desde unos días antes de la ciru-
gía hasta el segundo o tercer día postoperatorio.

8. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Y ANTIAGREGANTE


Las siguientes consideraciones se refieren al ajuste preoperatorio del tratamiento
anticoagulante o antiagregante ya establecido en un paciente que va a ser interveni-
do quirúrgicamente. La profilaxis antitrombótica no es objeto de este capítulo (ver
recomendaciones sobre profilaxis antitrombótica en cirugía del American College of
Chest Physicians 6).

14
Optimización preoperatoria del tratamiento médico de enfermedades crónicas

8.1. Tratamiento anticoagulante


Las indicaciones más comunes para terapia con warfarina son la fibrilación auri-
cular, la presencia de válvulas cardiacas mecánicas y el tromboembolismo venoso.
No existe acuerdo en cuanto al manejo perioperatorio más adecuado de la anticoa-
gulación para los pacientes que reciben warfarina a largo plazo. Tras suspender la
warfarina deben pasar unos cuatro días para que el INR alcance 1,5 y pueda reali-
zarse la cirugía con seguridad. Posteriormente, cuando se reintroduzca la warfarina,
se tardarán unos tres días en conseguir una INR de 2,0. El INR puede hallarse en
rangos subterapéuticos dos días antes y dos días después de la cirugía. Cualquiera
que sea el ajuste perioperatorio de la anticoagulación, el paciente necesita tener un
estado normal (o casi normal) de la coagulación durante la cirugía, siendo inevitable
algún incremento en el riesgo de tromboembolismo.
Algunos autores consideran que la terapia anticoagulante puede mantenerse sin
interrupción en la realización de procedimientos menores como extracciones den-
tarias, biopsias o cirugía de las cataratas, si el rango terapéutico del INR no es
superior a 2,5.
En los pacientes anticoagulados por fibrilación auricular de bajo riesgo trombogé-
nico, el tratamiento (dicumarínico, warfarina) puede suspenderse cuatro días antes
de la intervención y reanudarse la noche después de la cirugía. En caso de alto
riesgo trombogénico (cardiomiopatía grave, historia de embolismo arterial reciente o
trombo auricular) se mantendrán pautas activas de anticoagulación con heparinas
durante el perioperatorio.
En cirugía mayor y pacientes de alto riesgo la medicación anticoagulante se inte-
rrumpirá 4-7 días antes de la intervención. Para disminuir el riesgo trombogénico o
embolígeno se iniciará el tratamiento con heparinas (sódica, cálcica o de bajo peso
molecular), existiendo diversos protocolos en función del riesgo (algunas válvulas
cardiacas o pacientes con dos válvulas requieren un mínimo tiempo de disminución
del INR por debajo de 3-3,5).
El día antes de la intervención debe realizarse un control de coagulación, valoran-
do la administración de 1-3 g de vitamina K (evitar la vía intramuscular) en caso de INR
prolongado. Un nuevo control el día de la cirugía puede indicar la necesidad de adminis-
trar plasma o retrasar el procedimiento.
Tras un episodio de tromboembolismo venoso es aconsejable diferir la cirugía
electiva hasta que el paciente haya recibido al menos un mes, y preferiblemente tres
meses, de terapia anticoagulante.

8.2. Fármacos antiplaquetarios (Tabla II)


Ante la ausencia de una prueba fiable que determine una alteración de la coagula-
ción sanguínea y de la función plaquetaria, se debe considerar que todos los pacientes
en tratamiento con fármacos antiplaquetarios padecen un trastorno de la función pla-

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

Tabla II Clasificación de los antiagregantes plaquetarios

I. Inhibidores de la síntesis de tromboxano


Ia. Inhibidores de la ciclooxigenasa:
– Aspirina (Adiro®, Dolmen®, Tromalyt®) y otros AINE
– Sulfinpirazona (Anturane®)
– Triflusal (Disgren®)
– Ditazol (Ageroplas®)
Ib. Inhibidores de la tromboxano-sintetasa:
– Ridogrel
– Picotamida
II. Incrementan el AMP cíclico
IIa. Por activación de la adenil-ciclasa:
– Prostaciclina (Flolan®)
IIb. Por inhibición de la fosfodiesterasa:
– Dipiridamol (Persantin®)
– HTB (metabolito del triflusal)
– Metilxantinas
III. Fármacos que actúan a otros niveles
IIIa. Inhibidores de la activación plaquetaria mediada por ADP:
– Ticlopidina (Tiklid®)
– Clopidogrel (Plavix®, Iscover®)
IIIb. Inhibidores de la unión de receptores plaquetarios al fibrinógeno:
– Anticuerpos monoclonales: c7E3 abciximab (Reopro®)
– Trigramín
– Péptidos sintéticos: eptifibatida (Integrilin®)
– Inhibidores no peptídicos: tirofibán (MK-383®, Aggrastat®), lamifibán
IIIc. Inhibidores de la adhesión de las plaquetas al factor von Willebrand
IIId. Inhibidores selectivos de la trombina

quetaria7. Considerando que la vida media plaquetaria es de 10 días y que la regene-


ración diaria de plaquetas es del 10%, se suele recomendar la interrupción de los
fármacos antiplaquetarios 10 días antes de la cirugía (grado de recomendación C)7.

16
Optimización preoperatoria del tratamiento médico de enfermedades crónicas

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17
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

Intervención terapéutica sobre el tabaquismo


2.2. en el preoperatorio de cirugía torácica

J.A. Riesco
Complejo Hospitalario. Cáceres
N. Sigritz
Hospital Fundación de Manacor. Mallorca
M. Barrueco
Hospital Universitario. Salamanca
C. Jiménez
Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Madrid

1. INTRODUCCIÓN
El tabaquismo es la principal causa mundial de enfermedad y muerte evitable.
De acuerdo a los más recientes datos estadísticos correspondientes a la Encuesta
Nacional de Salud de 2003 (Ministerio de Sanidad, datos no publicados), sabemos
que el 31% de la población general española mayor de 16 años de edad es con-
sumidora habitual de tabaco. En España ocasiona anualmente unos 56.000 falleci-
mientos, lo que constituye alrededor del 16% del total de muertes que acontecen
en personas mayores de 35 años. La tasa de mortalidad de los fumadores triplica
a los no fumadores, con una importante reducción de la esperanza de vida en el
primer grupo. Se sabe que el tabaco está implicado en la etiología de un importan-
te número de enfermedades: cánceres, enfermedad respiratoria crónica, enferme-
dad cardiovascular, etc.1
Alrededor de un tercio de todos los pacientes que se someten a una intervención
quirúrgica son fumadores. Diferentes estudios han evaluado la importancia del hábi-
to tabáquico como factor de riesgo de complicaciones intra y postoperatorias2,3.
Por otro lado, actualmente el tabaquismo está considerado como una enfermedad
adictiva crónica susceptible de recibir diferentes tipos de tratamiento. El abordaje
terapéutico del fumador es una responsabilidad de los profesionales sanitarios y
deberán realizarse diferentes tipos de intervenciones, según el nivel asistencial, y siempre
adecuadas a las características individuales del fumador con vistas a conseguir un
mayor grado de eficiencia y eficacia de las mismas4.
Si tenemos en cuenta que la motivación del paciente fumador es un factor predic-
tor del éxito terapéutico y que el abandono del tabaco se asocia a una clara dismi-
nución de las complicaciones perioperatorias, parece lógico pensar que la interven-
ción sobre el tabaquismo en este subgrupo de sujetos puede representar una
herramienta útil en una etapa crucial de la vida de un fumador.
A lo largo de este capítulo vamos a desarrollar los aspectos fisiopatológicos más
relevantes que justifiquen la intervención preoperatoria sobre el tabaquismo, el mo-
mento más adecuado para ello, describiendo los instrumentos o herramientas más
útiles y accesibles de los que disponemos en la actualidad.

18
Intervención terapéutica sobre el tabaquismo en el preoperatorio de cirugía torácica

2. JUSTIFICACIÓN

2.1. Complicaciones pulmonares postoperatorias

2.1.1. Factores de riesgo

Actualmente, es bien conocido que los pacientes fumadores tienen una mayor
frecuencia de complicaciones pulmonares, circulatorias e infecciosas, así como un
aumento del número de requerimientos de ingresos en las Unidades de Cuidados
Intensivos después de las intervenciones quirúrgicas.
El riesgo de complicaciones es mayor en aquellos sujetos que tienen enfermedad
pulmonar clínica o subclínica. Los dos factores más importantes desde el punto de
vista respiratorio, estrictamente hablando, son: el tabaquismo y la obstrucción de la
vía aérea, ya sea por asma o EPOC (bronquitis crónica o enfisema). Otros factores
de riesgo conocidos, además del tabaquismo, que se asocian a un aumento de la
probabilidad de desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias son: cirugía
torácica, cirugía de abdomen superior, edad superior a 60 años, obesidad, duración
del tiempo de anestesia superior a 3 horas3.

2.1.2. Tabaco y riesgo pulmonar postoperatorio: fisiopatología

1. Efectos sobre el aparato respiratorio.


a) Alteraciones del epitelio respiratorio; b) cambios de enfermedad respiratoria
crónica; c) broncoconstricción; d) enfermedad de la pequeña vía aérea.
2. Efectos de la carboxihemoglobina.
El aumento de la concentración de carboxihemoglobina (3-10%) se asocia a
un descenso de la oxigenación tisular y, por ello, a una peor performance del
paciente durante el ejercicio5.
3. Retraso en la cicatrización de la herida quirúrgica.
Este aspecto se verá favorecido por la mala circulación periférica y por un
retraso en el proceso normal de fibrogénesis y cicatrización. También se des-
cribe una clara disminución de la producción de colágeno asociada al consumo
de tabaco6.
4. Alteraciones del sistema inmune.
El tabaco tiene un efecto inmunodepresor7.
5. Empeoramiento de la función cardiovascular.
Está claramente descrita la mayor incidencia de complicaciones cardiovascu-
lares (cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares, etc.)8.
6. Interferencia con la farmacocinética de los medicamentos.
El tabaco puede perturbar la farmacocinética de un gran número de fárma-
cos como consecuencia del efecto inductor de determinadas enzimas he-
páticas.

19
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

3. ¿CUÁNDO DEBERÁ REALIZARSE LA INTERVENCIÓN?


La mayor parte de los trabajos publicados recomienda el cese del hábito tabáqui-
co en un período que oscila entre 1 y 8 semanas previas a la cirugía, si bien es
verdad que la mayoría señala que para optimizar al máximo la eficacia, es decir,
conseguir la mayor reducción de posibles complicaciones, el abandono del tabaco
deberá realizarse entre 6-8 semanas antes.

3.1. ¿Cuál será el punto clave de la mejoría?


El período más ampliamente aceptado son 8 semanas, que es el tiempo necesa-
rio para observar un claro cambio, modificación o mejoría de la función pulmonar.
Los efectos más importantes de la abstinencia tabáquica durante 3 semanas sobre
el sistema vascular periférico9,10 son: recuperación de la estructura del colágeno,
aumento de la capacidad inmune, incremento de la oxigenación tisular periférica, y
mejoría de la vasoconstricción inducida por la nicotina.

3.2. ¿Influye el tiempo de cesación tabáquica sobre aspectos específicos


de la cirugía?
1. Un tiempo mínimo de 10 días de abstinencia tabáquica reduce significativa-
mente la sensibilidad de los reflejos de la vía aérea superior, lo cual tiene su
importancia en el proceso de la inducción anestésica11.
2. En neumonectomías, el abandono del tabaco en un tiempo mínimo de 4 se-
manas previos a la intervención quirúrgica es el único factor asociado a un
menor riesgo de complicaciones mayores (neumonía y distrés respiratorio) y,
por tanto, de mortalidad12.

3.3. Las principales ventajas de la abstinencia tabáquica en el preoperatorio


según el tiempo de intervención
1. Una interrupción de 12 a 24 horas conlleva efectos beneficiosos sobre la fun-
ción cardiovascular como consecuencia del descenso de la concentración de
carboxihemoglobina5.
2. Si la interrupción es de algunos días (a partir del 3.o-5.o), mejorará la fisiología
del sistema mucociliar13.
3. Tras 1-2 semanas del abandono disminuirá la hipersecreción traqueobron-
quial14.
4. A las 4-6 semanas disminuirá el número de complicaciones (atelectasias,
neumonías, distrés respiratorio, etc.)15.
5. A las 6-8 semanas del abandono se observará efecto favorable sobre el me-
tabolismo hepático de diferentes fármacos y mejoría de la capacidad-eficacia
del sistema inmune16.

20
Intervención terapéutica sobre el tabaquismo en el preoperatorio de cirugía torácica

6. A las 8 semanas, recuperación de la función pulmonar que, en algunos casos,


puede llegar a alcanzar valores del 20-30%16.

3.4. ¿Puede haber efecto contraproducente según el tiempo de abandono?


La cesación tabáquica de corta duración puede ocasionar efectos perjudiciales
para el paciente: a) como consecuencia de la denominada «remoción ineficaz del
esputo» en los primeros días (1-2 semanas), según algunos autores13, podrá obser-
varse un incremento del volumen de secreciones respiratorias asociadas a posibles
complicaciones (atelectasias, infecciones, etc.); b) en sujetos con alta dependencia
farmacológica a la nicotina (test de Fagerström > 6) podrán aparecer signos y sínto-
mas derivados del síndrome de abstinencia nicotínica, que, sin duda alguna, podrían
interferir en la evolución normal postoperatoria.
Hasta el momento, la mayoría de los estudios publicados recomienda una absti-
nencia preoperatoria en un tiempo mínimo de 6-8 semanas, es decir, la interven-
ción terapéutica sobre el tabaquismo deberá plantearse con el objetivo de alcanzar
el mayor tiempo de abandono previo a la cirugía, a ser posible en ese rango.

4. HERRAMIENTAS TERAPÉUTICAS PARA LA INTERVENCIÓN


En el momento actual, el tabaquismo es considerado como una enfermedad adic-
tiva crónica susceptible de recibir diferentes tipos de tratamiento. Es fundamental
realizar un diagnóstico correcto de las características de cada fumador para, de esa
forma, ofertarle el tratamiento más adecuado, es decir, el abordaje terapéutico debe
ser individualizado y ajustado a una serie de parámetros clínicos y analíticos que
influirán no sólo en nuestra actitud terapéutica sino en el pronóstico de la misma.

4.1. Diagnóstico
Recientemente, diferentes sociedades científicas que agrupan a los profesionales
sanitarios más comúnmente interesados en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo
han elaborado un documento de consenso denominado «Conjunto Mínimo de Datos
Diagnósticos del Fumador»17, que constituye la base imprescindible para establecer
el tratamiento más adecuado a cada individuo con el objetivo de que el paciente pro-
grese en el proceso de abandono del tabaco y consiga la abstinencia tabáquica en el
más corto período de tiempo posible y con el menor coste personal, racionalizando la
intervención del profesional sanitario conforme a criterios de eficacia y eficiencia.

4.1.1. Parámetros a valorar


1. Cantidad de tabaco consumido: se expresará con el índice de paquetes/año
(n.o de cigarrillos consumidos al día x n.o de años que lleva fumando esa can-
tidad, y su resultado se divide entre 20).

21
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

2. Fase de abandono: Prochazka y Di Clemente establecieron las fases que la


mayor parte de los fumadores atraviesan desde que se inician en el consumo
hasta que lo abandonan18; se distinguen cinco fases: precontemplación, con-
templación, preparación, acción y mantenimiento. Los fumadores se encuen-
tran en una u otra fase según el grado de motivación para el abandono. La
actitud terapéutica se adaptará a cada una de las fases.
3. Test de Fagerström. Este test valora el grado de dependencia farmacológica a
la nicotina: 0-3 (dependencia leve), 4-6 (dependencia moderada), ≥ 7 (depen-
dencia intensa). Se ha demostrado que los fumadores con la puntuación más
alta necesitan tratamiento farmacológico para dejar de fumar e incluso puede
ayudar en la elección de uno u otro fármaco.
4. Medición de niveles de monóxido de carbono (CO) en aire espirado. La cooxi-
metría es una exploración que nos permite conocer la cantidad de CO que un
sujeto tiene en el aire espirado. Esta cifra está en relación directa con la can-
tidad y el patrón de consumo. Además, constituye un buen instrumento para
monitorizar la abstinencia, excluyendo otras causas de producción de CO como
la contaminación ambiental o la calefacción doméstica. En definitiva, esta he-
rramienta nos permite conocer mejor las características del fumador y supone
un factor motivador para él al comprobar su disminución con la abstinencia.
A partir de los datos obtenidos, podemos realizar el diagnóstico de fumador según
3 parámetros.

4.1.2. Grado de tabaquismo


Fumadores leves (bajo riesgo):
1. Menos de 5 paquetes/año.
2. CO en aire espirado < 15 ppm (partículas por millón).
Fumadores moderados (riesgo intermedio):
1. Entre 5 y 15 paquetes/año.
2. CO > 15 y < 25 ppm.
Fumadores intensos (alto riesgo):
1. Más de 15 paquetes/año.
2. CO > 25 ppm.
Según esta clasificación, ofertaremos a cada fumador el mejor consejo unido al
pronóstico según el riesgo de pertenecer a uno u otro grupo.

4.1.3. Fase de abandono


Precontemplación: agrupa a los fumadores que no se plantean el abandono del
tabaco.
Contemplación: fumadores que intentarán dejar de fumar en los próximos 6 meses.
Preparación: sujetos que harán un serio intento de abandono en el próximo mes.

22
Intervención terapéutica sobre el tabaquismo en el preoperatorio de cirugía torácica

El conocimiento de la fase en la que el fumador se encuentra ayudará a establecer


el tratamiento más adecuado, priorizando aquellas herramientas o instrumentos cuya
utilización le permita progresar hacia la abstinencia pasando por las diferentes fases
del proceso de la manera más eficaz posible.

4.1.4. Dependencia física por la nicotina


Dependencia moderada-intensa: consumen más de 20 cigarrillos diarios, fuman
su primer cigarrillo en la primera media hora después de levantarse y ése es el que
más necesitan.
Dependencia leve: fuman menos de 20 cigarrillos diarios, fuman el primero del
día después de 30 minutos de levantarse y no es el que más necesitan.
Este apartado nos permite agrupar con vistas a indicación de tratamiento
farmacológico y también a establecer un pronóstico, ya que se sabe que, a mayor
dependencia, mayor posibilidad de desarrollo de enfermedades asociadas al consu-
mo de tabaco.

4.2. Tratamiento
Como hemos mencionado anteriormente, el abordaje terapéutico de cada fumador
debe ser individualizado y ajustarse a sus características diagnósticas.

4.2.1. Fumadores en precontemplación o contemplación de bajo riesgo


Este grupo debe recibir consejo antitabaco, no más de 3 minutos de duración,
sencillo y enérgico, insistiendo en lo eficaz del abandono para su salud y alertando
del riesgo que suponen los niveles de CO en aire espirado (en nuestro caso, ante la
posibilidad de una intervención quirúrgica). Grado de evidencia A.

4.2.2. Fumadores en precontemplación o contemplación de alto riesgo


Será necesario el consejo antitabaco insistiendo en la necesidad del abandono
para mejorar y/o curar su enfermedad o proceso patológico. Se le advertirá del im-
portante riesgo de morbimortalidad prematura, pérdida de calidad de vida y, de forma
concreta, posibilidades de complicaciones postoperatorias. Se iniciará el tratamiento
farmacológico en el menor tiempo posible, no sobrepasando las 2 semanas tras la
primera valoración. Grado de evidencia A.

4.2.3. Fumadores en fase de preparación


Este grupo de fumadores debe recibir tratamiento para dejar de fumar. El trata-
miento podrá ser llevado a cabo en la consulta de medicina de familia, una consulta
de atención especializada o en la Unidad Especializada de Tabaquismo. Dada la

23
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

urgencia de la intervención y los posibles problemas derivados del tratamiento, co-


mentados anteriormente, obliga a que la intervención terapéutica sobre el tabaquismo
en el preoperatorio de cáncer de pulmón deba realizarse en una Unidad Especiali-
zada de Tabaquismo.
El tratamiento de estos fumadores siempre aglutinará dos aspectos: el apoyo psi-
cológico y el tratamiento farmacológico. Grado de evidencia A.
El apoyo psicológico será prestado a lo largo de todas las visitas de seguimien-
to y tratará de ofrecer consejos al paciente para prepararle para dejar de fumar y
para conseguir mantenerse sin fumar. Este apoyo debe ir acompañado de la entrega
de material bibliográfico, donde el fumador pueda encontrar por escrito todo tipo de
consejos para mantenerse sin fumar. Grado de evidencia A.
El tratamiento farmacológico deberá ser prescrito siempre y se adecuará a las
características del fumador: en el caso que nos ocupa, es decir, en el preoperatorio,
se recomienda la utilización de terapia sustitutiva con nicotina (TSN), porque, según
lo publicado hasta el momento, éste es el tratamiento que ofrece un mejor perfil de
seguridad. No hay estudios controlados con bupropión que nos permitan avalar su
utilización con un margen de seguridad suficiente, sobre todo en lo que se refiere a
interacciones medicamentosas con fármacos utilizados durante la anestesia o en el
período perioperatorio. El principal estudio publicado16 se realizó en Dinamarca en
120 pacientes durante un período de 6-8 semanas previo a cirugía. La intervención
se realizó utilizando consejo antitabaco y TSN con parches transdérmicos, obtenien-
do una reducción significativa en el número de complicaciones relacionadas con la
intervención, eventos cardiovasculares, necesidad de segunda intervención y una
importante reducción de la estancia media.
Como protocolo de actuación, recomendamos:
1.Fumadores < 5 paq./año que consumen el primer cigarrillo después de 30 mi-
nutos de levantarse y con CO < 15 ppm:
• Chicles de nicotina de 2 mg: 1 pieza cada 90-120 minutos (6 a 8 semanas),
reducción a partir de la sexta semana.
• Parches de nicotina de 24 horas: TSN 21 mg/día durante 6 semanas, TSN
14 mg/día durante 2 semanas, TSN 7 mg/día durante 1 semana.
• Parches de nicotina de 16 horas: TSN 15 mg/día durante 6 semanas, TSN
10 mg/día durante 2 semanas, TSN 5 mg/día durante 1 semana.
2.Fumadores > 5 paq./año que consumen el primer cigarrillo en los primeros
30 minutos de levantarse y con CO > 15 ppm:
• Chicles de nicotina de 4 mg: 1 pieza cada 60-90 minutos (12 semanas),
reducción a partir de la décima semana.
• Parches de nicotina de 24 horas: TSN 21 mg/día durante 6-8 semanas, TSN
14 mg/día durante 2 semanas, TSN 7 mg/día durante 1 semana.
• Parches de nicotina de 16 horas: TSN 25 mg/día durante 6-8 semanas, TSN
15 mg/día durante 2 semanas, TSN 10 mg/día durante 1 semana.

24
Intervención terapéutica sobre el tabaquismo en el preoperatorio de cirugía torácica

En algunos pacientes, los de mayor grado de dependencia, puede ser recomen-


dable la indicación de terapia combinada TSN en parches y chicles a las dosis ante-
riormente recomendadas.

5. RESUMEN
El tabaquismo es un problema de salud pública que ocasiona morbimortalidad
evitable. Se sabe que este hábito se asocia a un gran número de complicaciones
postoperatorias: pulmonares, cardiovasculares, retrasos en cicatrización quirúrgica,
etc. Por otra parte, el período preoperatorio conlleva un aumento en la motivación
para el abandono del tabaco, considerando a esta etapa como de interés especial
en los cambios de determinados hábitos (comida, alcohol, ejercicio) que podrán
contribuir a una mejoría en la salud y calidad de vida de las personas. Actualmen-
te, existe evidencia científica publicada de la eficacia de diferentes programas de
intervención terapéutica sobre el hábito tabáquico en el período preoperatorio. Esta
eficacia se asocia a un importante descenso de las posibles complicaciones ante-
riormente mencionadas. En cuanto al tipo de intervención a realizar, no existe
evidencia publicada sobre cuál podrá obtener mejores resultados19: terapia conduc-
tual, farmacológica, etc. Lo que está claro es que la intervención deberá estar indivi-
dualizada y ajustada a las características de cada sujeto, teniendo en cuenta el
riesgo preoperatorio, intensidad de consumo y dependencia farmacológica a la ni-
cotina, sin olvidar posibles interacciones o efectos adversos derivados de la comor-
bilidad, principalmente. El perfil de seguridad conocido de la terapia sustitutiva con
nicotina la hace especialmente recomendable en estos casos, siempre ajustando las
dosis con una pauta descendente rigurosa y controlada por una Unidad (consulta)
especializada de tabaquismo.
La duración de la intervención oscilará entre las 6 y 12 semanas y deberá contar
con un mínimo de 4 visitas de seguimiento, aunque esto será variable según las
necesidades y protocolos empleados en cada centro. Finalmente, aunque faltan es-
tudios a más largo plazo, hoy se acepta como en mayor grado de coste-efectividad
la intervención con un mínimo de 8 semanas previas al acto quirúrgico.

25
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

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Intervención terapéutica sobre el tabaquismo en el preoperatorio de cirugía torácica

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27
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

Cuidados
3 intraoperatorios

3.1. Monitorización en cirugía torácica

E. del Barrio
G. Yusta
J.A. Sastre
J.M. Rodríguez
J.L. Aranda
Hospital Universitario. Salamanca

1. INTRODUCCIÓN Y PROPÓSITOS
La monitorización cuidadosa del paciente durante y después de la cirugía tiene
como objetivos:
1. Prevención de los accidentes relacionados con el manejo anestésico.
2. Detección precoz de las complicaciones surgidas dentro del curso operatorio.
3. Disminución del número de reclamaciones e indemnizaciones por mala práctica.
Los estándares de monitorización intraoperatoria han sido definidos y aprobados
por el ASA Committee on Standards of Care en 1986, basándose en los estándares
de monitorización adoptados por el departamento de Anestesia de la Harvard Medi-
cal School en 1985. Su implantación logró disminuir de forma importante el número
de accidentes anestésicos mayores y constituyen uno de los pilares de la seguridad
en la práctica anestésica moderna. Han sido revisados y actualizados por el ASA
House of Delegates en octubre de 20031. La Sociedad Española de Anestesiología
y Reanimación los tiene incluidos en su Libro Blanco2.
Estos estándares se aplican a todos los procedimientos quirúrgicos con anestesia
general, regional o sedación. Pueden ser excedidos en base al criterio del aneste-
siólogo responsable.
• Estándar 1: la presencia del anestesiólogo es obligatoria durante la realización
de cualquier procedimiento de anestesia general, regional o sedación, no pudien-
do ser nunca reemplazada por la monitorización. Éste contará con la ayuda de
personal de enfermería experimentado en los momentos que sea necesario.

28
Monitorización en cirugía torácica

• Estándar 2: durante todo el pro-


cedimiento anestésico, deben ser
continuamente evaluadas la oxi-
genación, ventilación, circulación
y temperatura del paciente.

2. MONITORIZACIÓN
HEMODINÁMICA
La monitorización hemodinámica
trata de asegurar la adecuada función
circulatoria del paciente durante todo
el acto anestésico, aportando una se-
guridad imprescindible para realizar Figura 1.
intervenciones quirúrgicas y/o anesté-
sicas3-5.
Forma parte de las recomendaciones sobre la buena práctica médica y de las
obligaciones legales.
La monitorización obligatoria de la circulación debe incluir:
1. Control continuo del ritmo cardiaco y del trazado electrocardiográfico.
2. Determinación y evaluación al menos cada 5 minutos de la frecuencia cardia-
ca, y de la presión arterial, invasiva o no, con dispositivos automáticos dotados
de alarmas de máximo y mínimo.
3. Además de lo anterior, la función circulatoria debe ser evaluada continuamen-
te por al menos una de los siguientes: palpación del pulso, auscultación de los
ruidos cardiacos, monitorización del trazado de presión intraarterial o pletis-
mografía del pulso (Fig. 1).

2.1. ECG
La vigilancia del ECG ha de comenzar antes de la inducción anestésica y es
obligatoria su monitorización durante todo el acto anestésico, hasta la salida del
quirófano5,6.
Utilidad: permite asegurar la presencia de actividad eléctrica en el corazón, vigilar
el ritmo y la frecuencia cardiacos y diagnosticar precozmente la aparición de altera-
ciones de la repolarización.
La monitorización del ECG estándar consta de dos derivaciones:
• II para analizar las alteraciones del ritmo y detectar isquemia en el territorio
posterior.
• V5 para detectar isquemia en el territorio anterior.
Esta monitorización requiere un cable con cinco electrodos. Grado de recomenda-
ción A.

29
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

Los cambios en el segmento ST indicativos de isquemia miocárdica son un pre-


dictor independiente de eventos cardiacos perioperatorios en pacientes de alto riesgo
en cirugía no cardiaca7,8. Grado de recomendación B.

2.2. Presión arterial


La presión arterial media determina la perfusión del organismo, permite la difusión
y filtración en los órganos y aporta datos sobre el trabajo cardiaco. Refleja la rela-
ción entre el gasto cardiaco (GC) y las resistencias vasculares periféricas (RVP).
Se puede medir de forma invasiva o no invasiva.
1. Presión arterial no invasiva.
La medición puede ser manual o automática. Se debe medir al menos cada
5 minutos. Cada quirófano debe disponer de un aparato de medición automá-
tica de la presión arterial.
2. Presión arterial invasiva.
Utilidad: la inserción de un catéter arterial permite medir la presión arterial de
forma continua y realizar extracciones frecuentes de sangre arterial para el
control del equilibrio ácido-base, hidroelectrolítico y de las alteraciones de la
coagulación6.
La arteria radial es el lugar preferido, es superficial y tiene red colateral. La
prueba de Allen, de valor discutido, es el método más sencillo para evaluar
la presencia de circulación colateral.
Se debe hacer un control del cero de referencia, colocar el detector de presión
a la altura de la aurícula derecha y fijarlo en la mesa de operaciones, al igual
que para monitorizar la PVC o la PAP.
Está recomendado en cualquier cirugía que conlleve variaciones bruscas o im-
portantes de la volemia, como la cirugía torácica. Grado de recomendación B.

2.3. Presión venosa central (PVC)


Valora las presiones de llenado de la aurícula y ventrículo derechos6.
Las mediciones suelen hacerse con un catéter colocado en el territorio de la vena
cava superior, pero se puede hacer mediante un catéter femoral.
Utilidad: permite estimar la volemia y mantener o ajustar el volumen sanguíneo
circulante del enfermo durante el período perioperatorio. Se debe interpretar de forma
dinámica y no de forma estática.
Durante el acto operatorio, hay que tener en cuenta los efectos hemodinámicos de
los fármacos, la técnica de ventilación y la técnica quirúrgica para interpretar los
valores obtenidos.
Indicaciones: cuando se prevé la administración rápida de un gran volumen de
sangre o fluidos, enfermedad cardiovascular, politransfusión, administración de ciertos
fármacos e.v. y para facilitar el cuidado postoperatorio.

30
Monitorización en cirugía torácica

Para verificar la correcta colocación del catéter, así como para descartar neumo/
hemotórax, es necesario realizar una RX de tórax. La punta del catéter debe estar
en la vena cava superior, justo en la unión con la aurícula derecha.

2.4. Catéter de arteria pulmonar (Swan Ganz)


Es un catéter multilumen que se introduce a través de una vena central (habitual-
mente yugular interna o subclavia), que se dirige a través de las cavidades derechas
hacia la arteria pulmonar.
Es capaz de monitorizar la función de ambos lados del corazón, además de obte-
ner parámetros del trabajo cardiovascular, como el gasto cardiaco (GC) o la satura-
ción de oxígeno en sangre venosa mixta (SvO2).
Son catéteres de poliuretano de un diámetro externo de 7 o 7,5 F, que tienen al
menos cuatro luces:
• Una para inflar el balón de látex situado en la extremidad de la sonda, que per-
mite la progresión del catéter siguiendo el flujo sanguíneo y la medición de la
presión de enclavamiento (PAPO).
• Otra con un sensor de temperatura (termistor) necesario para medir el gasto
cardiaco.
• Dos para medir las presiones proximales y dístales. La luz distal sirve para me-
dir la presión arterial pulmonar (PAP) y la PAPO, y para extraer sangre venosa
mixta. La proximal sirve para medir la presión en la aurícula derecha (AD) y para
inyectar el émbolo térmico para medir el GC.
Hay modelos que permiten medir la fracción de eyección del ventrículo derecho
(FEVD) y/o la SvO2.
Su colocación se debe realizar con asepsia quirúrgica y bajo vigilancia electrocardio-
gráfica, guiándose por el aspecto de la curva de presión distal: AD, VD, PAP y PAPO.
Se necesita que el monitor hemodinámico esté dotado de al menos 3 presiones
invasivas.
Siempre es necesario un control radiológico.
En las toracotomías derechas se puede falsear la información al colapsar el pul-
món, dando mediciones más pequeñas del gasto cardiaco. La PEEP o CPAP en el
pulmón proclive altera la presión capilar pulmonar (PCP) (aumenta la zona I de West).
La PEEP en el pulmón declive no altera la PCP.
Indicaciones: aunque no existe evidencia del beneficio del uso rutinario periopera-
torio del catéter de Swan Ganz, puede ser de utilidad en enfermos de alto riesgo9.
La indicación viene dada por la interrelación de tres variables: enfermedad del
paciente, procedimiento quirúrgico y práctica clínica. En relación al procedimiento
quirúrgico, el grado de alteraciones hemodinámicas perioperatorias es el factor do-
minante. La interpretación adecuada de los datos obtenidos es crítica para obtener
el máximo beneficio con el mínimo riesgo.

31
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

2.5. Ecografía transesofágica (ETE)


Es una herramienta no invasiva, fiable y muy eficiente de diagnóstico y vigilancia
perioperatoria de la función y el trabajo cardiaco global y local10,11.
Su interpretación requiere un entrenamiento adecuado por parte del anestesiólogo.
Utilidad:
• Detectar isquemia cardiaca, monitorizar volumen sanguíneo.
• Diagnosticar enfermedad miocárdica, valvular, pericárdica, embolias, alteraciones
en la aorta torácica.
Contraindicaciones:
• Rechazo del paciente.
• Ciertas enfermedades esofágicas: divertículos, tumor, estenosis, megaesófago,
postoperatorio.
Existen pocos datos en relación al valor de las alteraciones del movimiento de la
pared detectados por ETE en relación al valor predictivo de morbilidad cardiaca en pa-
cientes quirúrgicos no cardiacos.
El uso del ETE puede estar indicado en el manejo intraoperatorio del trasplante
pulmonar: diagnóstico de la disfunción ventricular derecha, hipovolemia, obstrucción
del tracto de salida, existencia de foramen oval, shunts intracardiacos, además de
ofrecer información adicional funcional y morfológica12.

2.6. Diuresis
Su vigilancia es de alta prioridad, alto beneficio y bajo riesgo.
El sondaje urinario, que se debe hacer en condiciones de asepsia, permite valorar
la función renal al monitorizar la diuresis.
La insuficiencia renal aguda en los pacientes quirúrgicos es una complicación de
elevada letalidad, causada casi siempre por vasoconstricción e isquemia renales. Su
síntoma clínico más importante es la oliguria: diuresis menor a 400 ml/24 h o menor
de 0,5 ml/kg/h.
Riesgos: traumatismo, infección.
Grado de recomendación A.

3. MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA
3.1. Pulsioximetría
Concepto: medición no invasiva y continua de la proporción entre oxihemoglobina
y hemoglobina reducida, medida en los lechos capilares pulsátiles por pletismografía
óptica y espectrofotometría de transiluminación. Se denomina SpO2 y se expresa en
porcentaje. La sonda suele colocarse en el dedo.
Utilidad: detección precoz y fiable de la hipoxemia.
Grado de recomendación A.

32
Monitorización en cirugía torácica

Limitaciones: debidas al aparato: interferencias por luces ambiente, electrocaute-


rio, movimientos del paciente...
Debidas a circunstancias del propio paciente: presencia de sustancias que absor-
ben la luz en las longitudes de onda empleadas (metahemoglobina, carboxihemog-
lobina, bilirrubina, azul de metileno); alteraciones hemodinámicas (disminución del
pulso arterial o presencia de pulso venoso)13.

3.2. Capnografía
Concepto: sistema que permite la monitorización continua de la ventilación dando
a conocer la concentración de CO2 en los gases inspirados y espirados. El capno-
grama es un registro gráfico continuo de la curva tiempo/concentración del CO2
respiratorio y el capnógrafo es el instrumento que despliega el capnograma. Se basan
en la absorción de luz infrarroja14.
Utilidad: verificación inmediata de la intubación endotraqueal constatando la pre-
sencia continua de CO2 en el gas espirado en varios ciclos respiratorios.
Adaptación de la ventilación mecánica a las necesidades del paciente.
Detección del embolismo aéreo.
Detección precoz de una extubación inadvertida.
Grado de recomendación A.

3.3. Espirometría
Concepto: sistema que permite monitorizar la mecánica ventilatoria haciendo
posible:
• La medición de los flujos de gases en inspiración y espiración.
• La medición de las presiones de la vía aérea.
• La medición de los volúmenes de gases en inspiración y espiración.
• La medición de la compliance pulmonar.
• La medición del volumen espirado durante el primer segundo.
Todos estos parámetros son medidos por un sensor colocado a continuación del
tubo endotraqueal, permitiendo también visualizar gráficamente las curvas presión/
volumen y flujo/volumen14.
Utilidad: medición de las presiones y volúmenes obtenida de la vía aérea, refle-
jando el estado ventilatorio real del paciente.
Permite conocer la relación entre la fisiología pulmonar y la ventilación me-
cánica.
Permite detectar cambios en el estado del pulmón del paciente.
Permite reconocer fallos en el ventilador.
Método útil para enseñar cómo realizar una ventilación manual correcta.
Grado de recomendación C.

33
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

3.4. Gasometría arterial


Concepto: es la base fundamental de la
monitorización respiratoria, ya que es el mé-
todo más exacto para conocer la presión
arterial de oxígeno a la que se añade el co-
nocimiento del estado ácido-base. Precisa de
la extracción de muestras sanguíneas in-
termitentes, aunque se está iniciando la
monitorización continua mediante sensores
intraarteriales.
Utilidad: monitorización exacta de: pre-
sión arterial de oxígeno, saturación arterial
de oxígeno, pH, presión arterial de CO2 y
bicarbonato arterial15.
Grado de recomendación A.

3.5. Control de la posición del tubo


endobronquial: broncoscopia
Figura 2.
Concepto: empleo intraoperatorio del
broncoscopio flexible con el objeto de vi-
sualizar la vía aérea, evaluar la posición
del tubo endotraqueal y facilitar la intubación en situaciones de vía aérea dificul-
tosa (Fig. 2).
Utilidad: valoración de obstrucciones traqueobronquiales.
Evaluar la intubación traqueal y visualizar el posicionamiento de los tubos de doble
luz o del bloqueador bronquial.
Aspiración de secreciones.
Evaluar lesiones postintubación16.
Grado de recomendación C.

4. MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD ANESTÉSICA


4.1. Análisis del índice biespectral (BIS)
Concepto: es una técnica de electroencefalografía que mide el estado hipnótico
del paciente sometido a anestesia general. Un sistema informático analiza la señal
electroencefalográfica (EEG) y obtiene un número comprendido entre 0 y 100. Los
valores del índice BIS entre 100 y 60 representan estados de vigila o de sueño ligero,
entre 40-60 el paciente será incapaz de responder a estímulos verbales, entre 40 y
20 estará en un estado hipnótico profundo, mientras que valores cercanos al 0 de-
notan un EEG isoeléctrico17.

34
Monitorización en cirugía torácica

El equipamiento ne-
cesario consistiría en un
sistema de electrodos
que se fija en la frente y
un monitor BIS (Fig. 3).
Existen una serie de
situaciones que pueden
artefactar el verdadero
valor del índice: la inade-
cuada relajación muscu-
lar, el empleo de bisturí
eléctrico, marcapasos u
otros dispositivos eléctri-
cos pueden alterar la
señal electroencefalo-
gráfica y dar valores fal-
samente elevados. Tam-
bién hay que tener en
Figura 3.
cuenta que el monitor es
incapaz de detectar ade-
cuadamente los efectos
del protóxido de nitróge-
no. La quetamina o el etomidato, que se emplean como hipnóticos, aumentan la acti-
vidad cerebral de alta frecuencia y dan valores BIS falsamente elevados.
Utilidad:
• Permite ajustar la dosis de los fármacos sedantes e hipnóticos.
•. Facilita un despertar más rápido del paciente.
• Disminuye la necesidad de fármacos anestésicos, ocasiona un menor costo
derivado del uso de estos agentes y favorece la readaptación precoz del pacien-
te tras la cirugía con menos efectos indeseables18.
Grado de recomendación D.

4.2. Monitorización de los gases anestésicos


Concepto: consiste en la determinación de las concentraciones inspiradas y es-
piradas de O2, CO2, así como de los gases anestésicos (N2O, sevofluorano, desfluo-
rano, etc.). La medición de dichos gases puede realizarse empleando diferentes
técnicas (espectrometría de masas, análisis gaseoso de Raman o absorción de in-
frarrojos)15.
Utilidad: por un lado, la concentración espirada de gases anestésicos se correla-
ciona con el estado anestésico del paciente.

35
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

Tabla I Procedimiento anestésico-quirúrgico

Modo de Intubación Bloqueo Bloqueo Reversión


estimulación traqueal intenso moderado

Estímulo simple Adecuada No adecuado No adecuado No adecuada


TOF Adecuada No adecuado Adecuado Adecuada
PTC No adecuada Muy adecuado No adecuado No adecuada
DBS No adecuada Adecuado Adecuado Muy adecuada

La monitorización de la concentración inspirada de O2 se considera obligatoria


según la normativa de seguridad actualmente vigente19.

4.3. Monitorización de la relajación neuromuscular


Concepto: esta técnica de monitorización permite medir el grado de relajación
muscular ocasionada por el empleo de fármacos relajantes neuromusculares duran-
te la cirugía.
Se basa en la provocación de un potencial de acción mediante la estimulación
eléctrica de un nervio para luego registrar la magnitud de la contracción muscular.
Para que las respuestas obtenidas sean fiables y repetibles, el estímulo debe ser
rectangular, de duración inferior al período refractario de la unión neuromuscular
(0,1-0,3 mseg) y debe estimular todos los axones del nervio (intensidad supra-
máxima).
Aunque en la práctica clínica podemos emplear diferentes patrones de estimulación
(estímulo simple o twitch, tren de cuatro o TOF, cuenta postetánica o PTC y doble
ráfaga o DBS), cada patrón de estimulación se adapta mejor a una fase diferente del
procedimiento anestésico-quirúrgico, según se recoge en la tabla I20,21.
Para la realización de la técnica, se requiere un estimulador eléctrico y dos elec-
trodos de los usados habitualmente en electrocardiografía. Los nervios más emplea-
dos son el cubital y el facial. La estimulación del nervio cubital se correlaciona peor
con el bloqueo de los músculos respiratorios, por lo que es más apropiada la valo-
ración de la respuesta del músculo orbicular ocasionada por estimulación del nervio
facial. Cuando se estimula el nervio facial, el electrodo negativo debe colocarse sobre
el nervio y el positivo sobre la frente; cuando el nervio estimulado es el cubital, la
polaridad no es esencial.

36
Monitorización en cirugía torácica

La monitorización de las respuestas evocadas puede hacerse de diferentes formas:


1. Visual y táctil. Son métodos simples y muy empleados en la clínica, pero tienen
cierta inexactitud en la detección de pequeños grados de bloqueo.
2. Mecanomiográfica y electromiográfica. Son mucho más fiables pero más difí-
ciles de llevar a cabo en la práctica diaria.
Utilidad: viene dada por la necesidad de emplear relajantes musculares durante
la cirugía, especialmente cuando se emplean infusiones prolongadas. Su uso es
absolutamente necesario en el paciente con enfermedad neuromuscular (miastenia
gravis, etc.).
Grado de recomendación C.

5. MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA
Concepto: consiste en la determinación de la temperatura para la detección de
alteraciones de la misma.
Podemos distinguir dos compartimentos térmicos en el organismo: el central y el
periférico. La temperatura central puede medirse en nasofaringe, membrana timpáni-
ca, arteria pulmonar y esófago distal. La temperatura medida en boca, axila, recto y
vejiga se considera intermedia y en condiciones normales se correlaciona bien con
la temperatura central. La temperatura cutánea medida en la frente suele ser 1-2 °C
inferior a la central22.
En la práctica clínica empleamos sondas de temperatura nasofaríngeas, esofágicas
o vesicales electrónicas que se conectan al monitor de constantes vitales.
Utilidad:
• Reconocimiento precoz de la hipotermia, pues ésta se correlaciona con un au-
mento de la morbilidad perioperatoria en forma de alteraciones de la coagulación.
Prolongación de la farmacocinética de los fármacos anestésicos, acidosis meta-
bólica, aumento de las complicaciones cardiovasculares y mayor incidencia de
infecciones23.
• Detección de la hipertermia: sepsis, hipertermia maligna, etc.
• Son indicaciones para la monitorización de la temperatura: cirugía de duración su-
perior a 45 minutos, cirugía que requiera circulación extracorpórea (trasplante pul-
monar), cirugía pediátrica, paciente séptico o que reciba transfusiones masivas.
Grado de recomendación C.

37
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

BIBLIOGRAFÍA

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Monitorización en cirugía torácica

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complicaciones, prevención y tratamiento (parte I). Rev Esp Anestesiol Re-
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39
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

Cuidados de enfermería
4 intraoperatorios
en cirugía torácica
N. Basagoiti
R. Santacatalina
Hospital Clínico. Barcelona

1. INTRODUCCIÓN
La cirugía torácica es una cirugía de alto riesgo que requiere de un personal de
enfermería con una formación específica y que maneje con habilidad todas las situa-
ciones que puedan surgir.

2. OBJETIVOS DEL INTRAOPERATORIO


1. Planificar la intervención quirúrgica a realizar, teniendo en cuenta los re-
cursos y el material necesario: preparar el tipo de anestesia adecuado a
cada proceso quirúrgico, el material quirúrgico preciso, mantener la esteri-
lidad del campo quirúrgico, así como las normas de asepsia durante toda
la intervención.
2. Dar el máximo confort y seguridad al paciente durante su estancia en el
área quirúrgica, evitando ocasionarle lesiones debidas a posiciones inco-
rrectas.
3. Armonizar al máximo el área quirúrgica, coordinando al equipo multidisciplinar
y la ergonomía de la zona quirúrgica para lograr que el procedimiento a reali-
zar sea llevado a cabo con los mejores resultados.
En resumen: durante el período intraoperatorio la función del equipo de en-
fermería debe ser ofrecerle al paciente seguridad, confort y respeto a su
intimidad, así como facilitar al equipo quirúrgico y anestésico todo lo necesario
para conseguir una intervención sin incidencias, previniendo los riesgos y
protegiendo al paciente de posibles lesiones.

3. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EL INTRAOPERATORIO


El equipo de enfermería está formado por tres enfermeras: una de anestesia y dos
enfermeras quirofanistas (instrumentista y de campo) que se distribuyen las activida-
des a realizar.

40
Cuidados de enfermería intraoperatorios en cirugía torácica

3.1. Actividades a realizar por la enfermera de anestesia


3.1.1. Preparación del material de anestesia
• El respirador.
• El monitor con todos sus complementos para poder monitorizar la electrocardio-
grafía, la presión arterial no invasiva y la presión arterial cruenta, la pulsioxime-
tría, la capnografía y la temperatura.
• Las bombas de perfusión de los fármacos anestésicos.
• El material para la intubación orofaríngea (laringoscopio, pinzas de Magill, mas-
carillas, cánulas de Guedel, guías de intubación, cánulas Robertshow de intuba-
ción selectiva).
• El fibroscopio flexible para la comprobación de la correcta colocación de la cá-
nula de doble luz.
• Todo el material necesario para el sondaje vesical, para la colocación del catéter
epidural, para la colocación de la vía venosa central, así como para la cánula
arterial de presión invasiva.
• Preparación de todos los fármacos y sueroterapia necesarios para la inter-
vención.

3.1.2. En la preanestesia
• Recepción del paciente en el bloque quirúrgico y comprobación del período de
ayunas del paciente.
• Revisión de la higiene corporal, del rasurado y de la ausencia de objetos metá-
licos (joyas) y prótesis (dentales, auditivas...).
• Creación de un clima relajado y de empatía hacia el paciente, resolviéndole las
dudas que pueda tener.
• Colocación de una vía venosa periférica o revisión de la misma, si ya la tu-
viese.
• Administración de oxigenoterapia si la precisara.
• Control de drenajes y/o catéteres si los hubiera.
• Colocación de la última radiografía de tórax en el negatoscopio.
• Colaboración con el anestesista en la preparación anestésica del paciente.

3.1.3. En la anestesia
Colaboración con el anestesiólogo en:
• La inducción anestésica.
• La intubación orotraqueal.
• La colocación de catéter epidural.
• La cateterización de la presión arterial cruenta.
• La colocación de la vía venosa central y del sondaje vesical.

41
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

3.1.4. Durante la intervención quirúrgica


• Colaboración con el anestesista en la vigilancia del paciente, controlando y ano-
tando las constantes vitales en la gráfica de anestesia.
• Administración, control y registro de la medicación que se va utilizando durante
la cirugía.
• Extracción de muestras para las analíticas de control.
• Ayuda a despertar al paciente y a extubarle.
• Interviene junto con el anestesista en el traslado del enfermo hasta el box de
reanimación colaborando en su acomodación y monitorización.

3.2. Actividades a realizar por las enfermeras quirofanistas


3.2.1. Preparación del material quirúrgico
• Preparación de las cajas de instrumental necesarias según el tipo de intervención
a realizar.
• Comprobación del correcto funcionamiento de todo el aparataje quirúrgico (elec-
trocoagulador, aspiradores, lámparas quirúrgicas, mesa de quirófano, fuentes de
luz, cámaras...).
• Preparación de toda la ropa estéril para vestir al equipo quirúrgico y para entallar
el campo estéril.
• Revisión de los soportes y almohadas necesarios para la correcta acomodación
del paciente en la mesa del quirófano.

3.2.2. En el quirófano
• Colaboración con el resto del equipo quirúrgico en la colocación del paciente ya anes-
tesiado. Las posiciones más frecuentes son la de decúbito lateral y decúbito supino.
– Posición de decúbito lateral: se coloca al paciente de costado sobre la mesa
quirúrgica del lado contrario a la cirugía. Se flexiona la extremidad inferior que
queda directamente apoyada sobre la mesa y se estira la otra para lograr
una buena estabilidad. Se coloca una almohada entre ambas extremidades
para evitar lesiones por compresión en las zonas de roce. Se colocan dos
soportes al paciente para facilitar su sujeción en la mesa quirúrgica: uno en
el esternón y otro en el cóccix. Se coloca un rodillo bajo las costillas. Se co-
locan almohadas debajo de las zonas declives de compresión (tobillo, rodilla,
cadera). Se colocan las extremidades superiores de forma adecuada: la extre-
midad que queda en contacto directo con la mesa quirúrgica se coloca sobre
un brazal, estirado y protegido con almohadillas; la extremidad correspondien-
te al lado donde se practica la cirugía se flexiona hacia la cabeza, colocando
una almohadilla de protección en la axila. Hay que evitar en ambas extremi-
dades elongar o comprimir los plexos braquiales.

42
Cuidados de enfermería intraoperatorios en cirugía torácica

– Posición de decúbito supino: se acomoda al paciente tumbado sobre la espal-


da, protegiéndole las zonas de presión mediante la colocación de almohadas
debajo de las rodillas y talones. Se colocan las extremidades superiores sobre
brazales o a lo largo del cuerpo (en este caso, se protegen con almohadillas
para prevenir lesiones por compresión, posiciones incorrectas o acodamientos
de las vías que llevara cateterizadas el paciente). Si la intervención quirúrgica
requiriera la hiperextensión del cuello, se procede a la fijación de la cabeza y
a la acomodación de las cervicales.
Una vez colocado el paciente se procede a:
• La colocación de la placa del electrobisturí.
• La conexión de la manta térmica que permite mantener estable la temperatura
corporal.
• El pintado y entallado del campo quirúrgico.

3.2.3. Durante la intervención quirúrgica


La enfermera instrumentista:
• Está pendiente de los pasos de la intervención facilitando al cirujano tanto el
material como las suturas que necesite.
• Ayuda al equipo quirúrgico en la separación de los planos, aspiración del campo
quirúrgico, así como al mantenimiento del orden y la esterilidad del mismo.
• Se responsabiliza de las muestras obtenidas durante la intervención, clasificán-
dolas y guardándolas en la mesa quirúrgica.
• Efectúa el recuento de gasas y del instrumental.
• Coloca los apósitos necesarios sobre la herida quirúrgica una vez finalizada la
intervención.
• Comprueba el correcto funcionamiento de los drenajes si los hubiera antes de
que el paciente abandone el quirófano.
La enfermera de campo:
• Está pendiente del transcurso de la intervención proporcionando al equipo qui-
rúrgico todo lo que precise para el buen desarrollo de la intervención.
• Colabora en el recuento de gasas e instrumental.
• Registra en los documentos del quirófano los datos del paciente, el equipo que
ha practicado el procedimiento, el tipo de intervención realizada y el tiempo em-
pleado.
• Etiqueta las muestras que le entregue la enfermera instrumentista, remitiéndolas
con la petición adecuada al laboratorio pertinente.

43
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

BIBLIOGRAFÍA

– Balibrea Cantero JL, Blanco González S. Manual de cirugía torácica. Edicio-


nes DOYMA.
– Tucker SM, Canobbio MM, Paquette E, Wells M. Normas de cuidado del
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44
Fisioterapia respiratoria en cirugía torácica

Fisioterapia respiratoria
5 en cirugía torácica

N. Sánchez
M.a Á. Vega
Instituto Nacional de Silicosis. Oviedo
J.R. Sánchez
Hospital de Cruces. Vizcaya

1. INTRODUCCIÓN Y FUNDAMENTOS
La fisioterapia respiratoria consiste en un conjunto de técnicas de tipo físico que,
junto con el tratamiento médico, pretende restablecer o mejorar el uso lo más rápido
posible de la función ventilatoria y respiratoria del organismo, así como la calidad de
vida y el bienestar físico.
La fisioterapia respiratoria tiene una gran importancia en el contexto de la ciru-
gía torácica. La atención al enfermo desde el punto de vista fisioterápico se lleva
a cabo tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio reciente y en el posto-
peratorio tardío. Intervendremos tanto en la prevención de complicaciones derivadas
de la propia cirugía (atelectasias, neumonías, retracciones musculares y articula-
res, etc.) como en el tratamiento de las mismas cuando éstas se presentan. La
fisioterapia respiratoria contribuye a hacer más breve la estancia del paciente en
el hospital, así como a facilitar su recuperación funcional una vez que se produce el
alta hospitalaria.

2. ESPACIO FÍSICO
Dependiendo de la fase en la que se encuentre el paciente, la fisioterapia respira-
toria se llevará a cabo en diferentes espacios: sala de reanimación quirúrgica, habi-
tación de hospitalización, Unidad de Fisioterapia Respiratoria o, incluso, en su domi-
cilio. Por ello, existe dificultad para definir las condiciones que debe reunir el espacio
físico, si bien las mínimas deberían ser:
• Espacio libre de interferencias acústicas en el que se puedan albergar un mínimo
de dos personas.
• Cama o camilla articulada y con acceso por los dos laterales.
• Almohadas o cojines.
• Ventilación adecuada.
• Oxígeno: gafas nasales, mascarillas.

45
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

3. EQUIPOS

El uso de aparataje en fisioterapia respiratoria es bastante limitado. En la práctica


se limita a:
• Pulsioxímetro: son útiles los pulsioxímetros portátiles de pequeño tamaño para
utilizarlos durante el tratamiento en aquellos casos en los que el paciente no esté
monitorizado (planta de hospitalización, unidad de Fisioterapia...).
• Fonendoscopio: la auscultación es muy importante para la localización de secre-
ciones en vías áreas, zonas de disminución de la ventilación, etc.
• Inspirómetros de incentivo: son unos dispositivos cuyo efecto se basa en el prin-
cipio del feedback (el paciente visualiza sus movimientos inspiratorios o espira-
torios, lo cual puede incitarle a mantener sus esfuerzos).
• Aparatos de vibración mecánica: facilitan la fluidificación de secreciones.

4. PERSONAL: CUALIFICACIÓN Y PREPARACIÓN

• La cualificación académica debe ser de diplomado en fisioterapia.


• Destreza en la aplicación de técnicas manuales.
• Habilidad en el trato con enfermos.
• Capacidad de toma de decisiones y resolución de problemas.
• Capacidad de valoración y evaluación de los distintos aspectos físicos, psicoe-
mocionales y sociales.

5. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES

5.1. Indicaciones

• Pacientes sometidos a cirugía torácica mediante esternotomía: timectomías, tu-


mores mediastínicos.
• Pacientes sometidos a cirugía torácica mediante toracotomía diagnóstica, explo-
ratoria o terapéutica: lobectomías, bilobectomías, neumonectomías, decorticación
pleural.
• Cirugía de reducción de volumen.
• Trasplante pulmonar.
• Fracturas costales.

5.2. Contraindicaciones

• Hemoptisis.
• Sangrado posquirúrgico importante.
• Trombosis venosa profunda.

46
Fisioterapia respiratoria en cirugía torácica

5.3. Complicaciones y efectos secundarios


• Incremento del dolor en la herida quirúrgica.
• Dolor muscular.
• Fatiga.
• Mareo por hiperventilación.
• Accesos de tos.
• Exacerbación por broncoespasmo.
• Aumento de presión intracraneal.
• Accesos de tos.

6. ÁMBITOS DE REALIZACIÓN

• Hospital: sala de reanimación quirúrgica y Servicio de Cirugía Torácica.


• Ambulatorio: se realiza en la Unidad de Fisioterapia Respiratoria, tanto en la fase
preoperatoria como en el postoperatorio tardío.
• Domicilio: el paciente continuará en su domicilio con el programa de ejercicios
bajo la supervisión del fisioterapeuta.

7. PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Si el paciente tiene pautados broncodilatadores, es aconsejable su administra-


ción antes de la sesión de fisioterapia respiratoria.

8. RECOMENDACIONES PREVIAS

• Dejar transcurrir una hora y media desde la última comida.

9. MATERIAL NECESARIO

• Guantes de un solo uso.


• Vasos para recoger esputo.
• Servilletas o pañuelos de papel desechables.

10. MANIOBRAS Y PROCEDIMIENTOS

10.1 Fase preoperatoria


10.1.1. Valoración inicial
• Consulta de la historia clínica: pruebas de función pulmonar, gasometría, etc.
• Patrón respiratorio y frecuencia.

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

• Auscultación.
• Valoración musculoesquelética global de enfermedades que provoquen limitacio-
nes importantes.
• Grado de colaboración.
• Aspectos sociales: apoyo de la familia.

10.1.2. Información al paciente


En la primera sesión se informará al paciente de los objetivos a alcanzar con el
tratamiento de fisioterapia respiratoria. Los objetivos en esta fase serán:
• Concienciar de la importancia de la realización de la fisioterapia respiratoria en
el postoperatorio. Se le explicará que la fisioterapia es necesaria para evitar el
acúmulo de secreciones, prevenir defectos posturales y mantener una buena
movilidad articular, así como para prevenir la trombosis venosa profunda en el
postoperatorio.
• Adquirir destreza en la realización de las técnicas de fisioterapia respiratoria.
• Favorecer un clima de confianza entre el paciente y el equipo.
• Disminuir la ansiedad ante la intervención.

10.1.3. Técnicas de control respiratorio


• Ventilación dirigida abdominodiafragmática.
– Técnica encaminada a mejorar la ventilación de las bases pulmonares y para
intentar corregir los movimientos paradójicos ventilatorios y adquirir un auto-
matismo respiratorio.
– Posición del paciente: en decúbito supino con las rodillas en flexión y el tron-
co semiincorporado, con apoyo de hombros y cabeza sobre una almohada.
– Realización de la técnica: el fisioterapeuta se coloca al lado del paciente
y le pide una inspiración lenta y profunda por la nariz y una espiración por
la boca. A continuación, se le pide que vuelva a repetir esto añadiendo
que durante la inspiración intente elevar el abdomen y que durante la
espiración introduzca el abdomen hacia dentro. Inicialmente, el fisiotera-
peuta coloca su mano sobre el abdomen del paciente y acompaña el
movimiento de éste controlando que sea el correcto. Cuando el paciente
ya lo hace correctamente, se le pide que coloque su propia mano sobre el
abdomen. Se repite este ejercicio de 5 a 10 veces sin que provoque fatiga
al paciente.
– En pacientes con EPOC se puede usar una variante que consiste en rea-
lizar una inspiración nasal lenta seguida de una espiración con los labios
fruncidos o semicerrados. Este frenado labial provoca una presión positiva
en la boca y en el árbol bronquial, evitando el colapso precoz de la vía
aérea distal.

48
Fisioterapia respiratoria en cirugía torácica

• Expansiones torácicas.
– Objetivos: permitir un perfeccionamiento de los movimientos de la caja toráci-
ca, facilitar la movilización de secreciones y producir un trabajo más selectivo
del tejido pulmonar residual.
– Posición de la técnica: es variable en función del área del pulmón a expandir.
En el preoperatorio, lo más indicado es instruirlos en decúbito supino, en de-
cúbito lateral y en sedestación, estando siempre el paciente en una posición
cómoda.
– Realización de la técnica:
A. Expansiones básales: el fisioterapeuta se coloca lateralmente al enfermo
y coloca las palmas de sus manos a nivel de las costillas 7.a a 9.a. Se le pide
una espiración lenta, a la vez que se ejerce una presión sobre las costillas. Al
paciente se le enseña que en la inspiración expanda las costillas contra la
resistencia de las manos del fisioterapeuta. A medida que aumenta la inspira-
ción, la presión ejercida con las manos se va relajando. Cuando el paciente
entiende el procedimiento, se le pide que aplique él mismo la presión, utilizan-
do las dos manos.
B. Expansiones apicales: los principios de la técnica son los mismos que en
expansiones basales, con la diferencia de que la presión con las manos se
aplica bajo la clavícula. La presión espiratoria se ejerce con los dedos de la
mano.

10.1.4. Enseñanza de protección de la herida quirúrgica

Es muy importante la adquisición de destreza en la protección de la herida


durante las movilizaciones y esfuerzos para evitar la aparición de dolor y las de-
hiscencias.
• En caso de esternotomía, el paciente colocará los brazos cruzados delante de
la incisión, apoyando las manos en las caras laterales del tórax.
• En toracotomías laterales, el paciente colocará el miembro superior del lado sano
cruzado por delante del tórax presionando con la mano justo debajo de la incisión.
El otro brazo retendrá hacia dentro la pared del tórax.

10.1.5. Técnicas de higiene bronquial

• Tos dirigida
La tos se utiliza en fisioterapia respiratoria como método natural de evacua-
ción y expulsión de secreciones tras la realización de técnicas ventilatorias
que han trasladado las secreciones de vías distales a vías centrales. Va en-
caminada a enseñar al paciente quirúrgico a toser correctamente para mini-
mizar el dolor.

49
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

Realización: se realizará preferentemente en sedestación. Se le pide al pa-


ciente que proteja su herida quirúrgica como se le ha enseñado. El pacien-
te hará una inspiración lenta y profunda, manteniendo unos segundos de
apnea, seguida de un golpe de tos con contracción sinérgica de los abdo-
minales.
• Técnica de espiración forzada
– Realización de la técnica: tras una inspiración profunda y una apnea de unos
segundos, se le pide al paciente que haga una espiración forzada a glotis
abierta con contracción simultánea de la musculatura abdominal y torácica.
Se puede seguir de tos con sujeción de la herida quirúrgica.

10.1.6. Ejercicios de miembros inferiores

• Se les instruirá en la ejecución de flexoextensiones de pies y tobillos y de movi-


lizaciones suaves de rodilla para favorecer la circulación y prevenir la trombosis
venosa.
• Es conveniente hacerles entender la importancia de practicar estos ejercicios
varias veces cada hora.

10.1.7. Movilizaciones del hombro y postura correcta

• Instruir en movilizaciones suaves del hombro homolateral.


• Insistir en la importancia de mantener en el postoperatorio una postura er-
guida.

10.1.8. Cambios posturales

• Enseñanza de cambios posturales en la cama.


• Enseñanza de transferencia de la cama a la silla, apoyando el peso en el lado
no afectado.
• En esternotomías se evitará el apoyo de ambas manos al incorporarse.
Se realizarán un mínimo de 2 sesiones preoperatorias, ya sea en la Unidad de
Hospitalización o en régimen ambulatorio.

10.2. Fase postoperatorio inmediato

10.2.1.
Localización de la ubicación del paciente en Unidades especiales tales como:
Reanimación, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Unidad de Reanimación, Unidad
de Despertar, etc.

50
Fisioterapia respiratoria en cirugía torácica

10.2.2.

Esta fase se desarrollará desde la recepción del paciente en las Unidades antes
citadas hasta su salida hacia planta. Abarca generalmente entre 18-36 horas, depen-
diendo la evolución y estabilidad del paciente.

10.2.3. Recabar información y recogida de datos


Antes de iniciar los ejercicios, el fisioterapeuta respiratorio se debe informar de:
• Incidencias de la intervención quirúrgica:
– Posición del paciente.
– Vía de acceso.
– Hallazgos.
– Técnica y tipo de intervención.
– Incidencias.
– Drenajes.
– Situación clínica de salida de quirófano.
– Diagnostico postoperatorio.
• Estado en el que se encuentra el paciente:
– Sedado.
– Intubado.
– Conectado a ventilación mecánica.
– Desorientado.
– Colaborador.
– Estabilizado o no.
– Analgesia.

10.2.4.
Presentación e identificación sencilla y clara ante el paciente, facilitándole:
• Ejercicios que va a realizar.
Este paso va destinado a:
• Tomar contacto con el paciente.
• Colaborar en su orientación temporoespacial.
• Dar confianza y seguridad en el profesional que le va a tratar y en las técnicas
que va a realizar.

10.2.5. Realización de ejercicios aprendidos en el preoperatorio


• Valorar auscultación.
• Los ejercicios a utilizar se deben adaptar a la situación clínica del paciente.
• Se procurará realizar series de ejercicios aprendidos que incluyan:
– Ventilación dirigida abdominodiafragmática (3-5 minutos).

51
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

– Expansiones torácicas (3-5 repeticiones seguidas).


– Tos dirigida y/o técnica de espiración forzada.
– Movimientos suaves de extremidades.
• Con una buena analgesia. el paciente realizará los ejercicios de manera más
cómoda, confiada, amplia y frecuente.
• Se estimula y guía al paciente de forma verbal y manual.
• Se insiste en la fase inspiratoria y expansiva en esta etapa.

10.2.6. Objetivos
• Favorecer la reexpansión del tejido pulmonar.
• Instaurar el patrón ventilatorio aprendido y entrenado.
• Movilizar y expulsar secreciones y reactivar movilidad mucociliar.
• Disminuir el coste energético de la respiración.
• Mejorar la captación y distribución de oxígeno para evitar la hipoxemia e hi-
percapnia.
• Prevenir el desarrollo de atelectasias e infecciones.
• Evitar complicaciones circulatorias.
• Colaborar en el despertar.

10.2.7. Frecuencia
• Bajo supervisión de los fisioterapeutas, el paciente realizará un mínimo de una
sesión en turno de mañana y otra en el turno de tarde.
• Además, se insistirá al paciente en realizar individualmente series de ejercicios
de manera frecuente y breve (5-10 minutos), generalmente cada hora.
• Se recordará la importancia de realizar esfuerzos controlados y lo más amplios
posibles.
• Respetar los períodos de sueño y descanso.
• Recordar la importancia de la colaboración activa del paciente.
• La frecuencia de las series no debe producir fatiga o disnea.

10.3. Fase postoperatorio tardío (desde las 36 horas)


10.3.1.
Los ejercicios que se realizan en esta fase se inician con el paciente ubicado en
la habitación de planta y continúan diariamente hasta su alta hospitalaria.

10.3.2.
El fisioterapeuta procurará realizar las sesiones a una hora más o menos fija en
coordinación con la actividad del personal de enfermería y las pautas médicas. Se
tendrán presente, por ejemplo:

52
Fisioterapia respiratoria en cirugía torácica

• Aseo del paciente.


• Comidas.
• Pautas de analgesia.
• Aerosolterapia y toma de inhaladores.
• Pruebas complementarias.
• Etc.

10.3.3. Continuación de ejercicios aprendidos


• Las series de ejercicios se repetirán alternando 2 o más posturas:
– Decúbito supino.
– Decúbito lateral indicado.
– Decúbito semilateral.
– Sedestación.
• En lobectomías, el decúbito lateral sobre el que se apoya el paciente es el he-
mitórax no operado.
• En lobectomías bilaterales, se utilizarán hasta la retirada de los drenajes los
decúbitos mediolaterales de ambos lados.
• En neumonectomías se utilizará el decúbito lateral y semilateral, apoyando sobre
el hemitórax operado.
• Introducir ejercicios con inspirómetros incentivadores, sin sustituir otras técnicas.
• Cualquier incentivador es válido si se le enseña al paciente correctamente y el
paciente está capacitado para utilizarlo de manera apropiada, siendo preferibles
los volumétricos.
• Cuando se retiran los drenajes torácicos se esperará alrededor de 1 hora para
continuar los ejercicios.

10.3.4. Frecuencia
• El paciente debe procurar hacer 4-6 sesiones de 20-30 minutos cada una al día.
• Procurar realizar los ejercicios antes de las comidas o una hora después de la
comida.
• Importantísimo en esta fase: implicar a la familia en el seguimiento, estímulo
y tratamiento del paciente.

10.3.5. Objetivos
• Incrementar y/o mantener los objetivos alcanzados en el postoperatorio inmediato.
• Recuperar y/o aumentar la capacidad vital (CV).
• Movilizar y expulsar secreciones, si las hay.
• Iniciar sedestación, bipedestación y la marcha lo antes posible para conseguir la
mayor autonomía del paciente.

53
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

• Aumentar la resistencia al esfuerzo y mejorar el balance muscular y articular.


especialmente de miembros superiores y cuello.
• Corregir y prevenir defectos posturales.
• Reducir el número de días de ingreso hospitalario.

10.4. Otros aspectos relevantes


• Recomendar continuar la realización de los ejercicios diariamente en su domi-
cilio hasta la siguiente revisión médica. Mínimo 3 sesiones diarias.
• Evitar el sedentarismo y el aislamiento.
• Realizar una dieta equilibrada con abundante ingesta de líquido.
• Procurar que realice algún tipo de actividad física acorde a sus características y
situación.

54
Fisioterapia respiratoria en cirugía torácica

BIBLIOGRAFÍA

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postoperative atelectasis and pneumonia? Implications for the physiothera-
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Scientifique 1997;397.

55
"

Preguntas
de auto-evaluación
CUESTIONARIO

Aspectos generales y preparación preoperatoria

1. Preguntas de optimización preoperatoria del tratamiento


1 médico de enfermedades crónicas
2. Preguntas en la intervención preoperatoria sobre
el tabaquismo

Cuidados intraoperatorios
2
1. Preguntas de monitorización en cirugía torácica

Cuidados de enfermería intraoperatorios


en cirugía torácica
3
1. Preguntas de enfermería intraoperatorios en cirugía torácica

Fisioterapia respiratoria en cirugía torácica

4 1. Preguntas de fisioterapia respiratoria en cirugía torácica


2. Preguntas de fisioterapia respiratoria en el postoperatorio
de cirugía torácica

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"

Preguntas de auto-evaluación

1 Aspectos generales y preparación preoperatoria

1. PREGUNTAS DE OPTIMIZACIÓN PREOPERATORIA DEL TRATAMIENTO


MÉDICO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
1. Con respecto a la hipertensión arterial, ¿en qué casos aconseja el American College of
Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) el tratamiento perioperatorio en cirugía
no cardiaca con betabloqueantes?
a. Sólo en pacientes con TA sistólica superior a 200 mmHg.
b. En pacientes con hipertensión sintomática y en pacientes con hipertensión no tratada
diagnosticada en la evaluación preoperatoria.
c. En pacientes asintomáticos con antecedentes familiares en primer grado.
d. Sólo si está asociado a diuréticos ahorradores de potasio.
e. Todas son correctas.

2. ¿Qué ajuste preoperatorio haría en la medicación de un paciente que toma reserpina o


guanetidina para el control de su hipertensión arterial?
a. Aumentar la precarga con abundantes líquido e.v. en el perioperatorio para evitar la hipo-
tensión y descenso del gasto cardiaco.
b. Realizar una hemostasia cuidadosa para evitar la presentación de hipovolemia postoperatoria.
c. Utilizar anestésicos que no disminuyan la tensión arterial.
d. Es aconsejable sustituirlos por otros antihipertensivos como betabloqueantes o calcioan-
tagonistas antes de una intervención programada.
e. No requiere ajuste alguno, ya que es una medicación con pocas interacciones farmaco-
lógicas.

3. Según estudios actuales, ¿cuál es la incidencia de infarto perioperatorio si se ha padecido


un infarto agudo de miocardio 3 meses, entre 3 y 6 meses o 6 meses antes de la interven-
ción quirúrgica?
a. 15-30%.
b. 2-6%.
c. 1-2%.
d. 30-50%.
e. < 1% en hospitales 4.o nivel.

4. Con respecto a la cardiopatía isquémica, ¿en qué casos aconseja el American College of
Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) el tratamiento perioperatorio en cirugía
no cardiaca con betabloqueantes?
a. En pacientes que los han requerido recientemente para controlar síntomas de angor.
b. En pacientes con arritmia sintomática.
c. En pacientes con enfermedad coronaria conocida.
d. En pacientes con factores de alto riesgo de enfermedad coronaria.
e. Todas las anteriores son ciertas.

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"
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

5. Un paciente con antecedentes de EPOC grave va a ser intervenido por un nódulo pulmonar
solitario periférico de 2 cm. Unos días antes de la intervención presenta aumento de tos
productiva y secreción bronquial purulenta. ¿Cuál sería la actitud más aconsejable?
a. Retrasar la cirugía e indicar antibióticos.
b. Realizar un TC torácico para descartar abcesificación del nódulo.
c. Realizar una broncoscopia.
d. Hacer profilaxis antibiótica perioperatoria.
e. Añadir corticoides inhalados, si no los tenía pautados.

6. En un paciente que sigue un tratamiento con corticoides orales, las dosis y duración de la
terapia corticoidea perioperatoria debe tener en cuenta:
a. La dosis previa.
b. La gravedad del estrés quirúrgico.
c. La gravedad de la enfermedad subyacente.
d. La duración del tratamiento previo.
e. Todas son correctas.

7. ¿Cuál de los siguientes no es un objetivo importante del manejo perioperatorio del pacien-
te diabético?
a. Evitar la hipoglucemia.
b. Evitar la excesiva hiperglucemia.
c. Investigar el perfil genético.
d. Evitar los trastornos hidroelectrolíticos.
e. Impedir el catabolismo proteico.

8. ¿Cuál es el motivo por el que es aconsejable prolongar el ayuno preoperatorio en el paciente


diabético?
a. No existe razón alguna.
b. La gastroparesia diabética.
c. La normalización de la glucemia preoperatoria.
d. Favorecer la metabolización de los antidiabéticos orales.
e. Para mejorar la cicatrización.

9. ¿Cuándo será aconsejable programar una intervención no urgente de un paciente que ha


sufrido un episodio de tromboembolismo venoso?
a. 1-3 meses de terapia anticoagulante.
b. 3-6 meses de terapia anticoagulante.
c. 6-12 meses de terapia anticoagulante.
d. 2 semanas si ha recibido tratamiento con fibrinolíticos.
e. 2 días si ha recibido tratamiento con fibrinolíticos.

10. En relación con los fármacos antiplaquetarios y ante una intervención quirúrgica, no es
cierto que:
a. Los principales grupos de fármacos antiplaquetarios son: los inhibidores de la síntesis de
tromboxano.
b. Como norma general, es aconsejable suspender su administración 10 días antes de una
intervención quirúrgica programada.
c. Su efecto es fácilmente contrarrestado farmacológicamente.
d. Se correlacionan con mayor incidencia de hemorragia.
e. Aumentan las necesidades transfusionales en el postoperatorio.

C4
"

Preguntas de auto-evaluación

2. PREGUNTAS EN LA INTERVENCIÓN PREOPERATORIA SOBRE EL TABAQUISMO


1. ¿Cuáles son los datos por los que actualmente se considera que el tabaquismo es la prin-
cipal causa de muerte evitable en nuestro medio?
a. En España, el tabaquismo ocasiona anualmente unos 56.000 fallecimientos en personas
de edad superior a 35 años.
b. Es una enfermedad adictiva crónica.
c. Se puede prevenir evitando el inicio de su consumo.
d. Es susceptible de tratamiento eficaz.
e. Todas las anteriores son correctas.

2. Con respecto a las complicaciones postoperatorias conocidas de los sujetos fumadores,


¿es cierto que?
a. Son similares al resto de la población.
b. Son poco frecuentes las complicaciones circulatorias.
c. No se ha relacionado con complicaciones infecciosas.
d. Tienen mayor frecuencia de complicaciones pulmonares.
e. No existe mayor riesgo de ingreso en la UCI.

3. ¿Dónde localizaría los principales efectos que hacen que el tabaco sea un factor de riesgo
para el postoperatorio?
a. Efectos sobre el aparato respiratorio.
b. Efectos sobre la carboxihemoglobina.
c. Retraso en la cicatrización de la herida quirúrgica.
d. Alteraciones del sistema inmune.
e. Todas las anteriores.

4. Respecto a los efectos que ocasiona el tabaco sobre el aparato respiratorio y que condicio-
nan su riesgo sobre el postoperatorio, se puede afirmar:
a. Produce alteraciones del epitelio respiratorio.
b. Mejora la actividad ciliar con aumento del clearence.
c. Produce broncodilatación.
d. No se relaciona con la llamada enfermedad de la pequeña vía aérea.
e. No tiene influencia en la enfermedad respiratoria crónica.

5. En relación con la mejoría del riesgo postoperatorio, ¿por qué aconsejaría la suspensión y
retirada del tabaco?
a. Mejoría de la función pulmonar.
b. Recuperación de la estructura del colágeno.
c. Aumento de la oxigenación tisular.
d. Mejoría de la vasoconstricción.
e. Por todo lo anterior.

6. ¿Influye sobre la cirugía el tiempo de cesación tabáquica?


a. No de forma clínicamente apreciable.
b. El tiempo no tiene influencia en los reflejos de la vía aérea superior.
c. Disminución de la mortalidad y de la morbilidad después de una neumonectomía.
d. En los casos de abandono del tabaco, en un tiempo mínimo de 28 semanas.
e. En general, es más urgente realizar la cirugía aun sin dejar de fumar.

C5
"
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

7. Según el nivel de evidencia científica publicada hasta el momento, ¿cuál será el momento
límite ideal para dejar de fumar en el preoperatorio?
a. Mínimo de 8 semanas.
b. Mínimo de 1 semana.
c. Entre 1 y 5 días.
d. Mínimo de 32 semanas.
e. Es suficiente con no fumar el día de la intervención.

8. ¿Qué parámetros se deberán valorar para clasificar a los fumadores que quieran dejar de
fumar en el preoperatorio de cirugía torácica?
a. Cantidad de tabaco consumido.
b. Fase de abandono.
c. Test de Fagerström.
d. Medición de niveles de CO en aire espirado.
e. Todos los anteriores.

9. ¿En qué pacientes no estará indicado el consejo antitabaco?


a. Fumadores en fase de precontemplación.
b. Familiares de fumadores de alto riesgo.
c. Fumadores en fase de contemplación de bajo riesgo.
d. Fumadores en fase de precontemplación.
e. Fumadores en fase de contemplación de alto riesgo.

10. ¿Qué grupo de pacientes fumadores en período preoperatorio remitiría a una Unidad o
Consulta Especializada de Tabaquismo para su tratamiento?
a. Fumadores con alta dependencia nicotínica.
b. Fracasos terapéuticos en intentos previos.
c. Cardiopatía isquémica de menos de 8 semanas de evolución.
d. Arritmias cardiacas.
e. Todos los anteriores.

11. ¿Qué tratamiento estaría indicado en los pacientes con alto riesgo?
a. Oxigenoterapia domiciliaria.
b. La terapia sustitutiva con nicotina.
c. Hipnóticos suaves.
d. Reducir a la mitad el número de cigarrillos.
e. Evitar espacios contaminados.

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Preguntas de auto-evaluación

2 Cuidados intraoperatorios

1. PREGUNTAS DE MONITORIZACIÓN EN CIRUGÍA TORÁCICA


1. Las arritmias supraventriculares:
a. Son frecuentes en resecciones pulmonares.
b. Sólo ocurren en el postoperatorio.
c. Están causadas por la manipulación quirúrgica.
d. Son más frecuentes en mujeres.
e. No tienen repercusión hemodinámica.

2. En la lobectomía inferior izquierda:


a. Es obligado monitorizar la presión en arteria pulmonar.
b. Se aconseja la monitorización con eco transesofágico.
c. Es obligado monitorizar la saturación arterial de O2.
d. No es necesario el registro del segmento ST.
e. No es obligado el sondaje vesical.

3. La capnografía:
a. Mide la concentración de oxígeno en sangre arterial.
b. Mide la concentración de CO2 en los gases inspirados y espirados.
c. No es obligada en resecciones pulmonares.
d. Mide el volumen de gases inspirados.
e. No es necesaria si el enfermo está intubado.

4. La correcta colocación de un tubo de doble luz se verifica:


a. Por auscultación pulmonar.
b. Visualizando el capnograma.
c. Por la pulsioximetría.
d. Con el fibrobroncoscopio.
e. Mediante la espirometría.

5. Durante la ventilación pulmonar selectiva:


a. Es obligado monitorizar la presión de arteria pulmonar.
b. Es obligado monitorizar el BIS.
c. Se aconseja monitorizar el CO2 espirado.
d. Se aconseja monitorizar el ECG.
e. Es obligado monitorizar la saturación arterial de O2.

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

6. Si se realiza una fibrobroncoscopia con el enfermo despierto en quirófano:


a. Se precisa sondaje vesical.
b. Es obligado monitorizar la capnografía.
c. Es obligado monitorizar la saturación arterial de O2.
d. Se aconseja utilizar el BIS.
e. Se aconseja monitorizar la relajación neuromuscular.

7. Antes de extubar a un enfermo tras una resección pulmonar:


a. Se aconseja valorar el BIS.
b. Se aconseja monitorizar el tren de cuatro estímulos.
c. El enfermo debe tener una saturación arterial de O2 superior a 90%.
d. Es obligado valorar la espirometría.
e. Todas la respuestas son correctas.

8. Para realizar cirugía torácica, el quirófano debe estar dotado de:


a. Monitorización hemodinámica.
b. Monitorización respiratoria.
c. Fibrobroncoscopios.
d. Mantas térmicas.
e. Todas las respuestas son correctas.

9. El BIS mide:
a. El grado de relajación neuromuscular.
b. La temperatura del enfermo.
c. La profundidad anestésica.
d. El intercambio gaseoso.
e. La concentración de gases anestésicos.

10. En una neumonectomía se debe canalizar una vía central:


a. Para monitorizar la PVC.
b. Para tener buen acceso vascular.
c. Para infusión de fármacos vasoactivos.
d. No es necesario canalizar una vía central.
e. Las tres primeras son correctas.

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Preguntas de auto-evaluación

Cuidados de enfermería intraoperatorios


3 en cirugía torácica

1. PREGUNTAS DE ENFERMERÍA INTRAOPERATORIOS EN CIRUGÍA TORÁCICA


1. El personal de enfermería del quirófano:
a. Debe preparar el tipo de anestesia adecuado a cada proceso quirúrgico y el material
preciso que se va a utilizar en cada intervención.
b. Debe proporcionar el máximo confort y seguridad al paciente.
c. Debe mantener la esterilidad del campo quirúrgico, así como las normas de asepsia
durante todas las intervenciones a realizar.
d. Debe armonizar al máximo el área quirúrgica, coordinando al equipo multidisciplinar.
e. Todas las respuestas son correctas.
2. ¿Por cuántas personas está formado el equipo quirúrgico de enfermería?
a. Por una enfermera.
b. Por dos enfermeras.
c. Por tres enfermeras.
d. Por una enfermera y el anestesista.
e. Por una enfermera y un celador.
3. ¿Cuál de las enfermeras de quirófano se encarga de preparar el material necesario para la
anestesia de un paciente?
a. La enfermera instrumentista.
b. La enfermera de campo.
c. La enfermera de anestesia.
d. Ninguna de ellas, porque es función del anestesista.
e. Entre todas las enfermeras del quirófano.
4. ¿Cuál de las enfermeras del quirófano es la encargada de realizar las extracciones de
sangre para control analítico del paciente durante la intervención quirúrgica?
a. La enfermera de anestesia.
b. La enfermera instrumentista.
c. La enfermera de campo.
d. Ninguna de ellas.
e. Cualquiera de ellas, indistintamente.
5. ¿A qué persona/s se le/les asigna la función de comprobar el correcto funcionamiento de
todo el aparataje quirúrgico?
a. A los celadores del quirófano.
b. Al personal de mantenimiento del quirófano.
c. A la enfermera instrumentista y de campo.
d. A ninguno de ellos.
e. Es una función que se realiza entre todos ellos.

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

6. ¿Cuáles son las posiciones más frecuentes en las que se coloca al paciente en la mesa
quirúrgica?
a. Decúbito prona y lateral izquierda.
b. Decúbito prono y lateral derecho.
c. Decúbito supino y lateral.
d. Todas ellas son igual de frecuentes.
e. Ninguna de ellas.

7. ¿Qué enfermera del bloque quirúrgico tiene la función de proporcionar al cirujano todo el
material que necesite durante la intervención?
a. La enfermera de anestesia.
b. La enfermera de campo.
c. La enfermera instrumentista.
d. Entre todas.
e. Ninguna.

8. ¿Qué funciones desempeña la enfermera de campo?


a. Proporcionar al equipo quirúrgico todo lo que necesite para el buen desarrollo de la in-
tervención.
b. Colaborar en el recuento de gasas e instrumental.
c. Registrar en los documentos del quirófano todos los datos relacionados con el paciente
y la intervención quirúrgica.
d. Etiquetar las muestras obtenidas y remitirlas con la petición adecuada al laboratorio
pertinente.
e. Todas las respuestas anteriores.

9. ¿Existen cuidados específicos relacionados con la colocación de las extremidades superio-


res en la mesa quirúrgica?
a. No son necesarios cuidados específicos.
b. No existen normas específicas de colocación.
c. Se tendrá especial atención en la colocación de las extremidades superiores, dependien-
do de la postura que adopte el paciente.
d. Es imprescindible la protección de zonas de apoyo para evitar lesiones.
e. Las respuestas c y d son verdaderas.

10. En el momento de la recepción del paciente en el bloque quirúrgico, la enfermera de anes-


tesia debe comprobar:
a. El período de ayunas del paciente.
b. La higiene corporal y el rasurado.
c. La ausencia de prótesis: dentales, auditivas, visuales.
d. Que el historial clínico del paciente esté completo y actualizado.
e. Todas las respuestas anteriores son válidas.

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Preguntas de auto-evaluación

4 Fisioterapia respiratoria en cirugía torácica

1. PREGUNTAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN CIRUGÍA TORÁCICA


1. Señale la respuesta falsa. La fisioterapia respiratoria está indicada en:
a. Cirugía de reducción de volumen.
b. Fracturas costales.
c. Paciente intervenido de timectomía.
d. Decorticación pleural.
e. Hemoptisis.
2. Como posibles complicaciones o efectos secundarios del tratamiento con FTR, podemos
encontrar:
a. Aumento de presión intracraneal.
b. Disminución de presión intracraneal.
c. Dolor muscular.
d. Accesos de tos.
e. A, c y d son ciertas.
3. Señale la respuesta falsa. En la fase preoperatoria:
a. Trataremos de favorecer un clima de confianza entre el paciente y el equipo.
b. Se adquirirán destrezas en la realización de técnicas de FTR.
c. Disminuiremos la ansiedad ante la intervención.
d. Favoreceremos la reexpansión del pulmonar.
e. Insistiremos en la ejecución de las técnicas de FTR después de la intervención.
4. Señale la respuesta correcta:
a. Para realizar la técnica de espiración forzada se pide una inspiración profunda con una
apnea seguida de una espiración lenta y prolongada.
b. La tos dirigida se usa como método para aumentar la capacidad pulmonar.
c. En el postoperatorio reciente se instruirá a los pacientes en la flexoextensión de los tobillos.
d. La ventilación dirigida abdominodiafragmática disminuye la capacidad vital y aumenta la
frecuencia respiratoria.
e. En la FTR posquirúrgica se insistirá en la movilización del hombro contralateral.
5. La posición preferente para realizar la ventilación dirigida abdominodiafragmática será:
a. Supino.
b. Supino con tronco del paciente semiincorporado.
c. Decúbito lateral.
d. Decúbito prono.
e. Bipedestación.

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

6. Señale la respuesta incorrecta. Como aspectos importantes a valorar en la fase preopera-


toria, tenemos:
a. Grado de colaboración.
b. Patrón respiratorio.
c. Consulta de historia clínica.
d. Test de distancia caminada.
e. Aspectos sociales: apoyo de la familia.

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Preguntas de auto-evaluación

2. PREGUNTAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO


DE CIRUGÍA TORÁCICA
1. La fisioterapia respiratoria (FTR) después una intervención de cirugía torácica, ¿cuándo
se inicia?
a. Pasadas 24 horas de la intervención.
b. Nunca antes de la retirada de los drenajes torácicos.
c. Lo antes posible, adaptándonos a la situación clínica del paciente.
d. A las 4 horas después de la intervención, es decir, cuando el dolor está controlado
totalmente.
e. Solamente se iniciará la FTR cuando el paciente esté totalmente orientado, anelgesiado
y sea colaborador.

2. ¿Cuáles son los objetivos principales de la FTR en el postoperatorio inmediato?


a. Favorecer la reexpansión del tejido pulmonar.
b. Todas son verdad excepto la e.
c. Movilizar y expulsar las posibles secreciones que se forman o acumulan en las vías aéreas.
d. Prevenir y/o solucionar la aparición de atelectasias e infecciones.
e. Recuperar en este período todo el balance muscular y articular de las estructuras impli-
cadas en la intervención, especialmente miembros superiores.
3. ¿Con qué frecuencia e intensidad debe el paciente realizar los ejercicios de fisioterapia
respiratoria?
a. Solamente realizará UNA sesión en cada turno y con la mayor intensidad posible.
b. Una sesión al día de 60 minutos de duración con la mayor intensidad posible.
c. Las respuestas d y e son ciertas.
d. Realizará los ejercicios respiratorios de manera frecuente, controlada y con la mayor
amplitud posible.
e. La frecuencia e intensidad de los ejercicios no debe producir fatiga, disnea o exacerba-
ciones del dolor que desestabilicen la situación o evolución clínica del paciente.
4. ¿Cuál es el objetivo de la FTR en el postoperatorio tardío?
a. Prevenir y/o tratar la aparición de infecciones y atelectasias.
b. Iniciar lo más precozmente la sedestación, bipedestación y deambulación.
c. Reducir el número de días de ingreso hospitalario y la relación coste-beneficio.
d. Conseguir y recuperar la mayor capacidad vital respiratoria posible.
e. Todas son ciertas.

5. ¿Qué aspectos son importantes en el tratamiento fisioterápico del paciente de cirugía


torácica?
a. No es relevante la coordinación del fisioterapeuta con el personal de enfermería.
b. Sólo el fisioterapeuta está implicado en el control, seguimiento y realización de los ejer-
cicios de fisioterapia respiratoria.
c. Coordinación del personal sanitario. Implicación de la familia. Control del dolor.
d. Una vez con alta hospitalaria, el paciente puede abandonar la realización de ejercicios
de FTR.
e. Sólo con inspirómetros incentivadores se puede recuperar al paciente sometido a cirugía
torácica.

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

6. Son técnicas de fisioterapia respiratoria utilizadas en el paciente sometido a cirugía torácica:


a. Todas son ciertas.
b. Ventilación dirigida y ventilación con labios fruncidos.
c. Trabajo con inspirómetros incentivadores.
d. Técnica de espiración forzada (TEF) y tos dirigida.
e. Cinesiterapia de MMSS y MMII.

7. En el postoperatorio inmediato, el fisioterapeuta debe tener presente (señale la falsa):


a. La estabilidad hemodinámica del paciente.
b. El dolor.
c. La vía de acceso para la intervención.
d. El fisioterapeuta siempre realizará el tratamiento independientemente de la situación clí-
nica del paciente.
e. El diagnóstico postoperatorio.

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SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE NEUMOLOGIA
Y CIRUGIA TORACICA
(SEPAR)

Balmes, 68, principal 1.a


08007 Barcelona – España
Tel.: 934 878 565
Fax: 934 878 509
E-mail: ssepar@separ.es

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1.1 Respuestas de optimización preopera- 3. Respuestas de enfermería intraopera-
toria del tratamiento médico de enfer- torios en cirugía torácica
medades crónicas. 1) e
1) c 2) c
2) d 3) c
3) b 4) a
4) e 5) c
5) a 6) c
6) e 7) c
7) c 8) e
8) b 9) e
9) a 10) e
10) c
4.1 Respuestas de fisioterapia respiratoria
1.2 Respuestas en la intervención preope- en cirugía torácica.
ratoria sobre el tabaquismo. 1) e
1) e 2) e
2) d 3) d
3) e 4) c
4) a 5) b
5) e 6) d
6) c
7) a
8) e 4.2 Respuestas de fisioterapia respiratoria
9) b en el postoperatorio de cirugía torácica.
10) e 1) c
11) b 2) b
3) c
4) e
2. Respuestas de monitorización en ciru- 5) c
gía torácica. 6) a
1) a 7) d
2) c
3) b
4) d
5) e
6) c
7) e
8) e
9) c
10) e

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