Liquidación de Seguro Complementario

I­Liquidación Póliza: 340,009,964
Fecha
Contratante: Agricola Uniagri Copiapo Spa 07-10-2019
Solicitud:
Grupo: SOC. AGRICOLA UNI AGRI COPIAPO LTDA. N°Solicitud: 306065
Asegurado: MEDINA BUSTOS CRISTIAN MARCELO
Rut
14,010,261-K
Asegurado:
II-Beneficios
Beneficiario: CAMPOS SAA ANGELA Factor de Cambio: UF 28,048.53 Liquidación: 39,747,736
Fecha Valor Bonificación Copago % Bonificación Deducible Reembolso
Prestación Cant.
Prestastación Prestación Isapre/fonasa Reclamado Plan Seguro Aplicado Seguro
I­MED Exámenes
1 30/09/2019 1,680 520 1,160 60 696 0 696
Laboratorio Amb
I­MED Exámenes
1 30/09/2019 11,330 3,540 7,790 60 4,674 0 4,674
Laboratorio Amb
I­MED Exámenes
1 30/09/2019 4,860 1,520 3,340 60 2,004 0 2,004
Laboratorio Amb
I­MED Exámenes
1 30/09/2019 18,580 5,800 12,780 60 7,668 0 7,668
Laboratorio Amb

Sub Total 15,042

Total General 36,450 11,380 25,070 15,042 0 15,042

III­Observaciones y bases de cálculo Comentarios
Liq.39,747,736: Certificacion IMed
V­Liquidación
Copago Total Solicitado: UF 0.89 Fecha de Pago: 01/10/2019
Total a Pagar: UF 0.54
Saldo Deducible: UF 0.00 Saldo Anterior: $ 0
Cheque 553,131 a Nombre de Metlife Pago a IMED A Pagar: $ 15,042

Esta liquidación se considera finiquito del reclamo del beneficiario de salud. Si dentro de los próximos 15 días no recibimos aviso en contrario, se
libera de responsabilidad a ambas partes.