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PROTOCOLO DE INMOVIZACIÓN

FUNDACIÓN EL RENACER
-BOGOTÁ-
2017
OBJETIVO. unificar los criterios y guiar el manejo óptimo de episodios de
agitación, agresividad y/o confusión de los BENEFICIARIOS mediante una serie
de acciones terapéuticas de orden progresivo que tienden a redireccionar las
acciones disruptivas, estas acciones se limitan en el tiempo y en la complejidad y
utilizan herramientas conductuales de contención, que como finalidad deben llevar
a redimir parcial y/o totalmente las conductas violentas de los BENEFICIARIOS y
evitar daños y/o lesiones propios y/o a terceros.

2 .RESPONSABILIDAD

Directora General.

 Proveer todos recursos necesarios para garantizar el cumplimiento de los


requisitos establecidos en este procedimiento.
 Garantizar que todo el personal responsable de realizar este procedimiento,
cumpla con los requisitos establecidos.
 Realizar el seguimiento y la verificación a la inmovilización practicada.
 Realizar las inmovilizaciones de acuerdo con los objetivos, alcance y
resultados esperados.

Equipo psicosocial.

 Realizar la contención verbal.

Educador, Tallerista,

Reportar la necesidad de inmovilización al responsable de las inmovilizaciones.

Apoyar el proceso de inmovilización UNICAMENTE.

Realizar y apoyar las inmovilizaciones de acuerdo con los objetivos, alcance y


resultados esperados.

Supervisar tiempo de la inmovilización su seguridad y necesidades durante este


proceso.
3. REGISTROS.

Bitácora de la Fundación.

Formato de órdenes medicas anexas a la historia clínica.

4. RECURSOS.

Habitación aislada. (Para garantizar privacidad e intimidad al BENEFICIARIO).

Juego adecuado y completo de inmovilizadores, accesibles, de tal forma que se


pueda acelerar al máximo la maniobra.

5. DEFINICIÓN: La agitación psicomotora es un cuadro incontenible, en el que ni


el BENEFICIARIO ni su educador, pueden controlar su conducta, la cual se torna
irracional y maneja su inestabilidad emocional con inquietud motora (no puede
parar de moverse en forma errática) pues no puede regular la angustia ni las
emociones que experimenta en ese momento.

La agitación psicomotora es una manifestación sintomática extrema de una


condición psicopatológica, aquellas situaciones reactivas intensas relacionadas se
relacionan con un evento que genera tal respuesta, por ejemplo ante un
fallecimiento.

Una vez ceda el cuadro agudo, la condición psicopatológica de base será el


problema a tratar.

Aquellas condiciones psicopatológicas que están relacionadas y predisponen


episodios de agitación psicomotora, son:

♦ Retraso mental: se da en preescolares (0 a 5 años), escolares (6 a 12 años) y


adolescentes (de 13 años).

♦ Trastornos Generalizados del Desarrollo (Preescolares-Escolares-Adolescentes)

Inmovilización
♦ Trastornos de conducta (Escolares-Adolescentes): se trata de cuadros con
transgresiones conductuales graves, con conductas oposicionistas desafiantes
que incluyen riesgos para sí o para terceros.

♦ Trastornos del estado de ánimo (Adolescentes): (Trastornos Depresivos y


Bipolaridad).

♦ Trastornos psicóticos, incluida esquizofrenias (Escolares y Adolescentes): de


inicio muy temprano (13 años) y temprano (18 años).

♦ Abuso de alcohol y sustancias (Adolescentes)

♦Trastorno de Estrés Postraumático (Preescolares, Escolares, Adolescentes):


incluye situaciones de abuso físico, sexual, negligencia, exposición a situaciones
violentas o a situaciones catastróficas.

♦ Injurias del Sistema Nervioso Central (SNC) (Preescolares-Escolares-


Adolescentes): o Trastornos convulsivos o Traumatismo cráneo-encefálico o
Infecciones del SNC o Tóxicos que afecten el SNC (endógenos o exógenos)

6. CONSIDERACIONES

Generalidades. En la FUNDACION EL RENACER entendemos por contención el


uso de procedimientos físicos, mecánicos y/o farmacológicos dirigidos a limitar los
movimientos de una parte o de todo el cuerpo de un niño, niña o adolescente que
se encuentre dentro del programa a fin de controlar su actividad física y mental
protegiéndolo así el mismo y a su entorno de lesiones que pueda ocasionar, este
se inicia siempre después de haber agotado las medidas de contención verbal y
farmacológicas.

Bajo qué situaciones es PRIORITARIA Y PERENTORIA, la inmovilización por el


equipo multidisciplinario en EL RENACER.

La inmovilización se justifica y está completamente indicada cuando alguna de las


siguientes situaciones se presenta:
a) Cuando el BENEFICIARIO, presente episodio de agitación psicomotora con
incapacidad para controlarse por sus propios medios y se encuentre en riesgo su
integridad física, la de otros BENEFICIARIO y/o la del equipo cuidador.

b) Cuando el BENEFICIARIO, presente una patología neurológica de base


Secuelas de encefalopatía crónica, Parálisis cerebral, Enfermedades
neurodegenerativas, etc.), estados confusiónales de origen orgánico, donde se
presente alteración conductual (riesgo de auto o heteroagresión) y/o agitación
psicomotora así como riesgo de caída por alteración en su equilibrio sea necesario
prevenir traumas o lesiones a su integridad física, se debe anotar en las órdenes
médicas anotando: intensidad de tiempo y advirtiendo la recomendación de
acompañamiento permanente.

c) Cuando el BENEFICIARIO presente una patología neurológica grave de


base (Síndromes genéticos especiales automutilantes (Síndrome de Rett;
síndrome de West, Síndrome de Angelman, etc), en la cual presente constantes
conductas automutilantes y/o altamente agresivas auto o heterodirigidas, propias
de su alteración orgánica.

d) Cuando el BENEFICIARIO está en agitación y producen daños físicos en el


entorno (ruptura de vidrios y otros elementos) que afecten la seguridad de sí y de
los demás.

e) Conductas de riesgo en la integridad sexual del BENEFICIARIO, o de los


pares (Persecución sexual, exhibicionismo, auto y/o heteroestimulación).

f) A voluntad del niño, niña o adolescente, con previa justificación clínica y/o
terapéutica.

Bajo qué situaciones NO es permitida la inmovilización. Otras circunstancias,


ajenas a una acción terapéutica o preventiva, quedan fuera de estas indicaciones,
por lo que la inmovilización es contraindicada en los siguientes casos:

a) Inmovilización efectuada para suplir falta de medios y/o recursos materiales o


humanos para el correcto manejo de un niño, niña o adolescente.
b) No se utilizarán como procedimiento correctivo ante niños, niñas o adolescentes
molestos o para la eliminación de conductas de indisciplina.

c) Cuando existe una situación de hurto, robo (puesto que es cuestión de orden
público). En el caso de la ocurrencia de estos casos se debe contar con el apoyo
del equipo psicosocial quien determinara y direccionara el caso.

Principios éticos. La contención física de una persona pudiera vulnerar, en


principio, el derecho fundamental a la autonomía y su dignidad; sin embargo, solo
se entendería si el beneficio supera ampliamente el perjuicio que ésta limitación
pudiera causar (Autonomía vs Beneficencia).

Requisitos éticos para la contención física:

1. Que los procedimientos sean realizados garantizando la privacidad y los medios


físicos y humanos adecuados.

2. Que la contención física no se prolongue más allá de lo necesario.

3. Que se ajuste al protocolo establecido en la Fundación.

El médico responsable de la indicación de prescripción deberá informar al


BENEFICIARIO, previamente al procedimiento, la finalidad, naturaleza, riesgos y
consecuencias del procedimiento.

En la medida de lo posible, el paciente debe participar en la toma de decisiones a


lo largo del proceso asistencial.

Cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del
paciente y/o en los casos de trastorno mental grave (pérdida del contacto con la
realidad y/o retraso mental severo a profundo), para terceros, cabe la posibilidad
de que sea el propio médico quien decida la intervención, sin la participación del
BENEFICIARIO.
7. EJECUCIÓN

Dentro de las herramientas terapéuticas para manejar el episodio agudo de


agitación psicomotora tenemos la contención verbal, la farmacológica y la
mecánica (o inmovilización propiamente dicha).

1. Contención Verbal.

El objetivo es el “enfriamiento” de la situación. Apunta a disminuir la ansiedad, la


hostilidad y la agresividad, previniendo posibles ataques violentos.

Se deben evitar actitudes o expresiones verbales que juzguen, ofendan o desafíen


al BENEFICIARIO (por ejemplo: “matoneador, psiquiátric, bipolar” o cualquier otra
expresión ofensiva).

La contención verbal se utilizará en aquellos casos en los que la pérdida del


control sea moderada, cuando aún el BENEFICIARIO esté en posibilidad de
negociar o aceptar un límite.

A. Pre-agitación (signos de alarma!)

Es importante detectar signos tales como violencia reciente, voz alta, intolerancia,
irritabilidad, hiperactividad, tensión muscular aumentada, agitación creciente,
alucinaciones auditivas de ordenanza, amenazas paranoides.

B. Pautas de seguridad para todos los participantes.

 Conocer y tener presente los antecedentes, situación clínica actual y


tratamiento que recibe, antes de entrar en contacto con el BENEFICIARIO.
 Nunca quedarse solo con el BENEFICIARIO durante el episodio.
 Asegurar una vía de escape para el cuidador y para el BENEFICIARIO.
 Si se está solo y no se puede controlar la situación, debe pedir ayuda.
C. Medidas Ambientales.

 Invitar con calidez y conducir a la persona a un área privada.


 Eliminar o reducir los estímulos provocadores de respuestas agresivas o
violentas (excesos de ruido o de luz, personas provocadoras que se
enfrenten al BENEFICIARIO o lo irriten).
 Introducir una figura significativa para el BENEFICIARIO que le inspire
confianza, con el fin de disminuir la tensión y aliviar el temor.

D. Pautas para comunicarse con el BENEFICIARIO en esos momentos.

 La actitud ha de ser abierta, tranquila, distensionada, desprevenida y que


invite al diálogo y a la privacidad.
 Mantener una actitud firme pero acogedora, estableciendo contacto visual,
con un tono de voz calmado y de volumen bajo.
 Evitar gestos amenazantes o defensivos.
 Escuchar con interés al BENEFICIARIO dejando que exprese la irritación y
los motivos de sus temores o enfados antes de responderle.
 No interrumpir el discurso del BENEFICIARIO ni confrontarlo en sus ideas o
razones.
 Buscar aspectos en los que se le puede complacer sin ceder en los límites
de la institución y las personas.
 Cuando la hostilidad se haya reducido, empatizar con el BENEFICIARIO sin
necesidad de estar de acuerdo, pero evitando expresar opiniones sobre lo
que debería o no debería hacer.
 Mediante un diálogo flexible, posibilitar negociaciones con concesiones de
parte y parte, buscando alianzas sencillas que tranquilicen al
BENEFICIARIO y refuercen su sentido de realidad.
 Sellar negociaciones con compromisos escritos y firmados por ambas
partes.
 Proponer actividades alternativas a la agitación (pasear, llamar por teléfono,
hacer ejercicio, etc.), para ser realizadas una vez el BENEFICIARIO
demuestre haber logrado el autocontrol y dentro de un proceso de
negociación.
 Ofrecer la posibilidad de manifestar su malestar, demandas o desacuerdos,
tanto verbalmente como por escrito (remitirlo posteriormente al implicado
quien, en lo posible, deberá responder a las peticiones).

Nunca se debería:

 Avergonzar al paciente por su actitud


 Decirle que se calme
 Ofrecerle medicación “para estar más tranquilo”
 Negarse a escucharle
 Elevar el volumen de la voz
 Mantener una discusión en público
 Empeñarse en seguir hablando si todo está perdido

2. Contención Farmacológica.

Cuando las medidas de la contención verbal no han sido eficaces en el


BENEFICIARIO agitado, puede recurrirse al uso de medicamentos. El objetivo es
lograr la tranquilizarían del BENEFICIARIO lo antes posible, con el fin de que no
se lesione a sí mismo o a las personas que le rodean, únicamente será prescrita
por el psiquiatra encargado.

En las indicaciones médicas se debe anotar la intensidad de tiempo, la cantidad


de puntos y advirtiendo la recomendación de acompañamiento permanente en el
proceso, firmada por el Psiquiatra dejando constancia escrita en la Bitácora de la
Fundación, además, los controles necesarios y la aplicación del procedimiento que
garanticen su correcto uso y garantía de los derechos del niño, o adolescente.

Con BENEFICIARIO que presentan conductas como autoagresión,


autoestimulación de forma constante, debe existir en la historia de atención una
orden elaborada y firmada por el psiquiatra tratante sobre el uso de la
inmovilización.
3. Contención Física.

Procedimiento mediante el cual se limitan parcial o totalmente los movimientos del


cuerpo, de última elección en pacientes en estado de agitación psicomotora y en
casos en los cuales haya fallado la contención verbal y/o la farmacológica. O bien
como coadyuvante de ambas (cuando se tiene la convicción de que tales medidas
serán ineficaces).

La decisión de inmovilización será tomada única y exclusivamente por el psiquiatra


encargado o las directivas institucionales.

3.1. Equipo de Inmovilización.

Debe realizarse con la participación de 4 personas que según las disposiciones


una de estas personas dirigirá y coordinará la operación y, según el perfil del
equipo, será la persona que tenga más experiencia en el proceso o el del perfil
laboral más alto.

PRIMERA PERSONA: Quien dirige el procedimiento, y da instrucciones.

SEGUNDA Y TERCERA PERSONA: Ejecutores del procedimiento.

Primer ejecutor – miembros superiores

Segundo ejecutor – miembros inferiores

3.2. Tipos de inmovilización.

INMOVILIZACIÓN DE DOS PUNTOS: Extremidades alternas Miembro Superior


derecho y Miembro Inferior Izquierdo.

INMOVILIZACIÓN DE TRES PUNTOS: Miembros Superiores y Miembro Inferior o


Miembros Inferiores y Miembros Superiores.

INMOVILIZACIÓN DE CUATRO PUNTOS: Miembros Superiores y Miembros


Inferiores.
INMOVILIZACIÓN DE CINCO PUNTOS: Miembros Superiores, Miembros
Inferiores y Tronco.

Nota 1:

Con el BENEFICIARIO que presenta conductas de constante agresión física


localizada (lesiones faciales, genitales, etc.) se realizarán medidas protectoras en
estas áreas con elementos de protección especialmente elaborados (mitones,
protectores dentales, inmovilizadores de manos, etc.) de forma parcial, diurna y/o
nocturna; o en casos crónicos, permanente).

3.3. Técnica de inmovilización o contención física

Inicio Cada uno tomará una extremidad del paciente sujetándola por las
articulaciones distales (pierna-rodilla y tobillo. Brazo-codo y muñeca) y
extendiéndola de modo que se limiten sus movimientos en todo momento.

Se procederá a inmovilizar los miembros superiores por las muñecas quedando


las manos en la región posterior del BENEFICIARIO; seguidamente, se
inmovilizarán los miembros inferiores a nivel de los tobillos y se empleará una
tabla para su traslado. La persona a cargo de la cabeza permanecerá dentro del
campo visual del paciente e intentará tranquilizarlo.

Una vez finalizada la contención y antes de retirarse, se debe comprobar que las
sujeciones estén seguras.

Orden de fijación de sujeciones

1. Cintura

2. Extremidades inferiores

3. Extremidades superiores

4. Tórax

5. Sujeción de muslos, sujeción de hombros.


En caso de no sujetar de 5 puntos, se deberán sujetar 3 puntos (tórax, un miembro
superior y el contralateral inferior).

Durante la inmovilización

Revisar puntos de inmovilización cada 15 minutos y estado del niño en la primera


hora y cada 30 minutos en adelante. Tiempo máximo de la sujeción 3 horas.

El BENEFICIARIO inmovilizado debe estar siempre acompañado de un adulto


quien vigilará los riesgos de complicaciones derivadas de la inmovilización (lesión
de piel en extremidades, obstrucción de la circulación venosa, broncoaspiración,
dificultad para respirar por compresión torácica etc.)

Retirada

La decisión de retirar la inmovilización será evaluada cada 20 minutos y tomada


después del consenso del equipo terapéutico. Un BENEFICIARIO debe
mantenerse inmovilizado únicamente hasta conseguir el efecto terapéutico
buscado (retorno a la calma y seguridad para el BENEFICIARIO y para su
entorno).

Retirar gradualmente punto a punto la inmovilización negociando con el niño.


(Según la evolución)

Al momento de retirarla, deben estar presentes al menos dos personas, ojalá


cuatro por si es necesario inmovilizar nuevamente. Se explicará al BENEFICIARIO
el procedimiento y se negociará con él las pautas de conducta.

3.4. Proceso de Reducción

En el caso que el paciente esté poco colaborador, agresivo y negativo habrá que
proceder a su reducción y su traslado hasta la cama previamente a su
inmovilización, Para ello:

1, Reducción: Deberá colocarse de espaldas sobre el suelo y se sujetará a nivel


de los hombros, antebrazos y por encima de las rodillas y tobillos. Cada persona
sujetará una extremidad. Un quinto miembro controlará la cabeza de manera que
no pueda golpearse o pueda golpear a algún miembro del equipo.

2. Traslado: Para trasladar al paciente que no colabore y esté agitado y/o violento
se realizará sujetándolo por las piernas, a la altura de las rodillas, y por los brazos,
alrededor de los codos con apoyo bajo los hombros. Hay que tener en cuenta que
no deben forzarse las articulaciones más allá de los límites fisiológicos.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Se han identificado los siguientes factores en los eventos ocurridos que pueden
contribuir a aumentar el riesgo de muerte:

• Inmovilización en posición supina, ya que predispone al riesgo de bronco


aspiración para esto se debe mantener la cabeza del paciente ligeramente
levantada para disminuir sus sentimientos de indefensión y para reducir la
posibilidad de aspiración pulmonar.

• Inmovilización en decúbito prono, ya que predispone al riesgo de asfixia.

• Inmovilización a pacientes que se encuentran en una habitación en la que no hay


observación continua del personal médico.

• Inmovilización de pacientes con deformidades.

Estrategias para reducir el riesgo de las inmovilizaciones sugeridas por la


Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.

• Redoblar esfuerzos para evitar el uso de las inmovilizaciones, valorando el riesgo


existente e interviniendo precozmente con medidas menos restrictivas.

• Estimular la formación y entrenamiento del personal en alternativas que eviten el


uso de las sujeciones.

• Observar continuamente a los pacientes que se encuentran inmovilizados,


evaluando la posibilidad de retirada de la contención.
Consideraciones:

 Es importante no mostrar agresividad física o verbal hacia el


paciente.
 Actuar firmemente pero con respeto, tranquilidad y seguridad.
 Acompañar la actividad con contención verbal sin responder a
insultos y agresiones.
 Evitar en lo posible los espectadores, conduciendo al
BENEFICIARIO a un lugar de privacidad.
 Indicarle al paciente que es una medida de protección transitoria
y que no es castigo.
 El respeto y la comprensión hacia el BENEFICIARIO a la hora de
proceder a su inmovilización, son fundamentales.

- Antes de llevar a cabo la contención y durante el acercamiento al paciente, es


necesario:

 Poseer toda la información posible de sus antecedentes.


 Situarse fuera de su espacio personal y del lado no dominante.
 Asegurarse una vía de escape, en caso de ser necesario.
 No perderlo de vista, sin mirarlo directamente.
 Nunca enfrentarse a solas con el BENEFICIARIO.
 Si la presencia de alguna persona lo irrita especialmente, es
conveniente que abandone la habitación.
 Si es necesario llevarla a cabo en la camilla, el BENEFICIARIO debe
estar boca arriba (decúbito supino)

ACCION RESPONSABLE
Identificar el estado de agitación Equipo Psicosocial, Educador Especial,
iniciando la contención verba Tallerista, profesor, etc. quien se
encuentre con el beneficiario.
Comunicar la decisión al niño, o Equipo Psicosocial Coordinador de
adolescente y no dialogar más. área
Autorizar (ya sea por teléfono y/o Psiquiatra, Médico general
presencialmente) la contención
farmacológica
Trasladar al niño a la habitación, o la Equipo psicosocial, educador
casa principal aplicar medicamentos y
evaluar la necesidad de continuar con
el proceso.
Reunir equipo de contención de Educador, equipo psicosocial
inmediato. Siempre establecer un
coordinador de la inmovilización.
Aplicar los medios de contención Psicología, educador
descritos en la orden psiquiátrica o
médica
Una vez revisada la seguridad de los
puntos inmovilizados se retira el
personal en silencio
Vigilar al niño, niña o joven Psicología, educador, dirección
inmovilizado, según los tiempos
establecidos
Una vez se decida retirar la Equipo psicosocial educador
inmovilización, según evaluación del
equipo, se procede a retirar los
inmovilizadores y a llevar el NIÑOS,
ADOLESCENTES a habitación y
registrar la hora de retiro
Pasado corto tiempo dado a los Profesional del equipo técnico o en su
beneficiarios para que medite sobre el ausencia formador encargad
suceso, el profesional del equipo
técnico debe hacer sensibilización
sobre la conducta no apropiada de los
NIÑOS, ADOLESCENTES

BIBLIOGRAFIA

1.
http://www.fundacionmanantial.org/ssm_area_3/programas/guias/guia_cont
encion.pdf

2. Kaplan & Sadock´s. “Synopsis of Psychiatry. Ninth Edition. Sadock, B.J. ;


Sadock, V.A. 2003.