El Desafío de la Reforma en Salud:

Alcanzando a los Pobres

El Foro de Europa y las Américas sobre Reforma del Sector Salud
San José, Costa Rica
24-26 Mayo 2000
http://www.worldbank.org/lachealth

PROSALUD Y EL SEGURO NACIONAL

DE MATERNIDAD Y NIÑEZ (SNMN)

En mayo de 1996, el doctor Carlos Cuéllar, director ejecutivo de Prosalud, y el

doctor Oscar Sandoval Morón, Secretario de Salud de Bolivia, se encontraban en una
encrucijada estratégica. Cuéllar era el enérgico fundador y director de una innovadora
organización no gubernamental (ONG) que prestaba servicios sanitarios preventivos y
curativos a aproximadamente 400.000 bolivianos pobres, trabajadores en su mayoría, en
áreas urbanas y periurbanas. Fundada en 1985, en Santa Cruz, en el este de Bolivia, con la
ayuda de fondos de USAID, Prosalud, había crecido de seis clínicas iniciales en Santa Cruz,
hasta disponer, en 1996, de 26 clínicas en Santa Cruz, La Paz y El Alto.

Cuéllar era de los que creían firmemente en que, según sus palabras, «la mejor
manera de trabajar para el Gobierno era no trabajar para el Gobierno. Prosalud se veía a sí
misma como una compañía privada dedicada a cuestiones de salud pública. Uno de sus
logros fue el desarrollo de un modelo de asistencia dentro de un sistema de mercado libre».
El mismo se consideraba, en pocas palabras, como un «neoliberal izquierdista».

Por su parte, la Secretaría de Sanidad, encabezada por Sandoval, buscaba la manera

de abordar cuestiones, pendientes desde hacía mucho tiempo, relacionadas con la sanidad
maternal e infantil, dadas las tasas de mortalidad maternal e infantil extremadamente altas de
Bolivia. El Seguro Nacional de Maternidad y Niñez (SNMN) estaba siendo concebido para
hacer frente a estas preocupaciones. El programa representaba un esfuerzo pionero dentro de
América Latina, encaminado a proporcionar servicios sanitarios básicos, sobre una base
universal, a mujeres embarazadas y niños menores de cinco años. Uno de los aspectos
críticos en el diseño del plan consistía en saber cómo éste iba a compaginarse con los
proveedores públicos y privados, y cómo se compensaría a aquellos proveedores públicos y
privados que participaban en él.

Este caso ha sido preparado por Patricia Mintz y William D. Savedoff (BDI), con la colaboración de Jorge
Pancorvo, Universidad de Piura, para servir de base de discusión y no para aprobar o criticar los programas o
decisiones que describe. La elaboración de este caso ha sido patrocinada por el Banco Mundial y el BDI; sin
embargo, los puntos de vista y las interpretaciones de este documento sólo son atribuibles a sus autores.
Copyright © Mayo 2000 IESE, el Banco Mundial y el BDI.

Ultima edición: 29/6/00

 2

Así pues, mientras el SNMN se encontraba todavía en fase de desarrollo, los

doctores Cuéllar y Sandoval afrontaban varias inquietudes:

1. ¿Cuál era el impacto potencial que sobre Prosalud iba a tener el nuevo programa
del Gobierno? ¿Debía Cuéllar incorporar a Prosalud en el programa SNMN? Y,
en caso afirmativo, ¿qué debía negociar con la Secretaría de Salud?

2. ¿Cómo debía Sandoval proceder para crear un SNMN que realmente funcionase?
¿Qué podía hacer para promover la participación de las ONG y, en particular, la
de Prosalud?

3. ¿Cuáles serían las consecuencias probables para los usuarios finales de estos
servicios –madres y niños pequeños– debido a estas decisiones?

Bolivia en contexto

En 1996, Bolivia era el quinto país más pobre de Latinoamérica, con un PIB per
cápita de 939 dólares. Su economía tradicional, que históricamente venía dependiendo del
sector minero localizado en Oruro y Potosí, en el Altiplano, estaba dando paso a otra nueva
basada en la agricultura comercial. En años más recientes, han aumentado en importancia las
prospecciones de gas y petróleo. Estas nuevas actividades económicas se concentran en las
florecientes tierras bajas del este del país, en torno a la creciente ciudad de Santa Cruz.

Desde comienzos de los años ochenta, el rendimiento económico de Bolivia había

sido extremadamente volátil. Tras pasar por una recesión severa, acompañada de
hiperinflación, en los primeros años de aquel decenio, la economía había comenzado a
recuperarse lentamente a partir de 1985. Entre 1989 y 1996, el PIB crecía a un ritmo medio
anual del 1,8%. No obstante, la pobreza seguía siendo un problema generalizado, con un 70%
de la población subsistiendo por debajo del umbral de pobreza, según se desprende de una
medición realizada con arreglo a las necesidades básicas insatisfechas (NBI).

De los ocho millones de habitantes que Bolivia tenía en 1996, casi el 40% vivían en
áreas rurales, y más del 60% eran indígenas. Las poblaciones quechua y aymará eran las más
numerosas de entre 35 grupos étnicos diferentes. Históricamente, estos grupos vivían
concentrados en el Altiplano y en los alrededores de La Paz. Sin embargo, en los años
anteriores a 1996, se habían producido importantes movimientos migratorios hacia las tierras
bajas del este y el empleo agrícola que éstas prometían.

Desde el punto de vista epidemiológico, la tasa de mortalidad infantil de Bolivia, del

68 por 1.000, era la segunda más alta de Latinoamérica y el Caribe, sólo después de la de
Haití. La mortalidad maternal también era la segunda más elevada de Latinoamérica y del
área caribeña, con 390 muertes por cada 100.000 casos. En 1996, sólo el 53% de los
embarazos recibía atención médica, y sólo el 27% de las mujeres recibía el complemento
completo de cuatro visitas prenatales. Menos del 45% de los nacimientos se producían en
centros sanitarios, y sólo el 36% de mujeres en parto eran atendidas por personal médico
cualificado. Por si fuera poco, la organización ENDSA calculaba que el 28% de los niños
menores de tres años padecían malnutrición.
 3

El país también sufría severos brotes de enfermedad de Chagas (tripanosomiasis

americana) y malaria, enfermedades ambas de transmisión vectorial. Sólo la enfermedad de
Chagas era responsable del 13% de las muertes entre la población de 15 y 75 años de edad,
mientras que los índices de muerte por malaria se situaban casi en el 20 por 1.000. La
severidad y omnipresencia de estas enfermedades llevó al gobierno boliviano a considerar la
implantación de un programa agresivo de vigilancia y tratamiento epidemiológico.

En 1996, el gasto sanitario de Bolivia ascendía a 367 millones de dólares, o a 49

dólares per cápita, y se repartía en tres sectores: el gasto del sector público, compuesto de
fuentes nacionales, municipales e internacionales; el sistema de seguridad social del país, que
aseguraba y proporcionaba servicios sanitarios a aproximadamente el 23% de la población; y
el gasto privado por parte de organizaciones –incluidas las ONG y la Iglesia– y hogares
particulares. El Anexo 1 muestra la distribución y las participaciones del PIB que este gasto
representa.

Prosalud

Orígenes y desarrollo

Prosalud nació en 1985, durante un período de convulsión económica e

hiperinflación. Su fundación se vio favorecida por la orientación al mercado del nuevo
Gobierno, recién inaugurado, del presidente Paz Estenssoro y la disponibilidad de ayudas de
USAID para promover clínicas de asistencia primaria en Santa Cruz y su entorno inmediato.
Un intento anterior, en 1983, de utilizar las cooperativas rurales de Santa Cruz como entidad
de servicios de gestión, había fracasado.

En agosto de 1985, Cuéllar, quien anteriormente había sido jefe regional de sanidad
en Santa Cruz, en dependencia del Ministerio de Salud, fue requerido para asumir la
dirección de esta organización no lucrativa en ciernes. La oferta resultaba tentadora por
varias razones. Como director médico encargado de supervisar el sistema del Ministerio de
Salud, Cuéllar se había sentido frustrado por la rigidez del sistema gubernamental. «No era
ninguna sorpresa que los servicios fueran deficientes; todo el dinero se iba en salarios y no
quedaba nada para los servicios» (medicamentos, suministros, mantenimiento de edificios).
Había pocos incentivos para mejorar la productividad. Además, el Gobierno, gravemente
afectado por la hiperinflación y la recesión de principios de los ochenta, había tenido que
reducir drásticamente sus ayudas para servicios sanitarios. Como consecuencia de ello, había
que cobrar a los pacientes, que a menudo procedían de familias con muy pocos ingresos, a fin
de poder comprar suministros y equipamientos médicos. Mientras tanto, la satisfacción del
consumidor con respecto a los servicios ofrecidos seguía siendo muy baja. En su conjunto,
estas experiencias, combinadas con la reciente apertura del Gobierno a la privatización,
moldearon la determinación de Cuéllar de hallar una vía mejor.

Cuéllar empezó por dirigirse al gobierno municipal de Santa Cruz para exponerle el
potencial de una asociación pública/privada. Según este modelo, el municipio construiría o
proporcionaría la planta física de la clínica, mientras que Prosalud procuraría el personal
necesario y se encargaría de su administración. Según Cuéllar, «Santa Cruz era tierra fértil
para los cambios, y Prosalud recibió una cálida acogida por parte del municipio». El consejo
municipal aprobó el proyecto por 11 votos contra uno.
 4

En cuestión de meses se firmó un acuerdo con el Ministerio de Salud de La Paz.

Cuatro eran los principios que reforzaban este acuerdo:

1. Ambas partes evitarían la duplicación de esfuerzos, por ejemplo, construyendo y

trabajando instalaciones próximas entre sí.
2. Prosalud seguiría todas las directivas y normas establecidas por el Ministerio.
3. El Ministerio reconocería el derecho de Prosalud a cobrar por sus servicios.
4. Prosalud podría administrar su sistema de forma autónoma.

Misión y población meta de Prosalud

La misión y la visión de Prosalud reflejaba al menos dos puntos críticos. En primer

lugar, que debía dirigir sus servicios a las clases pobres y humildes de las áreas urbanas y
periurbanas, incluidas aquellas que trabajaban en el sector informal (vendedores, artesanos,
etc.). Analizando cuidadosamente la capacidad de pago de sus miembros, para lo cual se
basaba en visitas a domicilio y otros medios, Prosalud desarrolló un sistema de subsidios
cruzados en el que la población de clase media o trabajadora de ciertas clínicas
subvencionaba los precios más bajos que se cobraban en clínicas de zonas con un nivel de
vida relativamente inferior. En segundo lugar, que la visión de la organización implicaba que
debía ser económicamente sostenible: la mayor parte de los recursos iba a provenir de los
pagos de bajo coste de los usuarios; el resto dependería de ayudas de donantes externos,
como USAID. En 1994, Prosalud financió con ingresos propios aproximadamente el 70% de
su presupuesto. El Anexo 3 recoge la visión y la misión de Prosalud, su lema, sus valores
fundamentales y los derechos de los usuarios.

Primeros años en Santa Cruz

En sus primeros años, el crecimiento y desarrollo de Prosalud se concentraban en el

área de Santa Cruz. Tras negociaciones con líderes de distintas comunidades, inauguró sus
dos primeros centros médicos en Santa Cruz, utilizando edificios y tierras proporcionadas por
la comunidad, en tanto que Prosalud se encargaba de los equipamientos y del personal.
Gracias a un acuerdo firmado con el ayuntamiento de Santa Cruz en 1987, en 1987-1988 se
abrieron otros tres centros sobre las mismas bases. Finalmente, con el apoyo del Fondo social
de emergencia (FSE), se construyeron otros seis centros en la misma ciudad. A mediados de
1990, justo cuando concluía el primer ciclo de cinco años del proyecto de financiación de
USAID, Prosalud explotaba un total de 15 centros médicos repartidos por toda el área urbana
y periurbana de Santa Cruz. Gestionada directamente por el equipo administrativo de
Prosalud y dotada de médicos, enfermeras y personal de apoyo pertenecientes a la
organización, la red también estaba estrechamente vinculada al Ministerio de Salud –en lo
que se refería a su política sanitaria global–, así como al municipio y a las comunidades
locales, propietarias de las fincas y, en algunos casos, edificios. Así, desde sus comienzos,
Prosalud fue modelando un enfoque de cooperación entre los sectores público y privado. Los
Anexos 2 a 5 ofrecen información más detallada al respecto.

Modelo de asistencia y servicios

Desde su creación, el modelo de asistencia de Prosalud se caracterizó por varios

rasgos distintivos. En primer lugar, constituía una red integrada de clínicas eminentemente
de consulta externa con unas prácticas, unas políticas, unos registros médicos y un sistema de
 5

información comunes entre sí. Dentro de esta red de asistencia, sin embargo, la toma de
decisiones estaba descentralizada. Se consideraba que las clínicas debían desarrollar su labor
cerca de los grupos de población a los que servían, conocer íntimamente sus necesidades
culturales y ser capaces de funcionar con autonomía dentro de sus comunidades a la hora de
contratar personal y ofrecer servicios. En tercer lugar, las clínicas estaban concebidas para
cumplir finalidades múltiples. Estaban orientadas a proporcionar in situ la mayor parte de la
asistencia básica que una determinada comunidad podía necesitar – incluidas asistencia
pediátrica, ginecológica y para adultos, así como necesidades básicas farmacéuticas y de
laboratorio, y capacidad para atender partos sin complicaciones. En cuarto lugar, las clínicas
estaban abiertas las 24 horas del día para atender urgencias o casos de emergencia. En
algunos casos, si la población asignada a un centro era lo suficientemente grande, ésta
disponía de un médico a jornada completa; en otros casos, varios centros compartían un
mismo médico. Los casos clínicos más complejos eran trasladados, en el caso de Santa Cruz,
al centro de consulta interna propio de Prosalud o, en el caso de La Paz o El Alto, a
hospitales con los que se había establecido previamente un acuerdo de cooperación.

Prosalud calificaba su asistencia como completa, integral y continuada. Completa,

pues brindaba asistencia con servicios preventivos y curativos, y todos los dispensarios
debían prestar ambos tipos de asistencia. La asistencia preventiva (asistencia prenatal,
vacunas y cuidado del recién nacido) se prestaba sin coste alguno, mientras que la asistencia
curativa se prestaba a precios más baratos que los del sector privado y similares a los que se
cobraban en el sector público. El Anexo 6 ofrece una lista de los servicios preventivos y
curativos que se ofrecían.

La asistencia era integral, en el sentido de que los dispensarios estaban formados

para revisar a sus pacientes en el contexto de su cultura y de sus creencias. Por ejemplo, las
mujeres aymará eran extremadamente pudorosas a la hora de mostrar su cuerpo,
especialmente a médicos extraños. Por tanto, los médicos que trabajaban en comunidades con
fuerte presencia aymara recibían formación sobre cómo obtener información verbalmente,
construir una relación de confianza con la paciente y explicarle cuidadosamente la
importancia del examen físico para proteger la salud del bebé (y de la madre), sin apresurarse
a realizar ese examen ya en la primera visita.

Finalmente, se hacía resaltar mucho la importancia de la asistencia continuada, en la

que las visitas a domicilio desempeñaban un papel fundamental. Por una parte, y en general,
las visitas a domicilio eran importantes para evaluar los recursos y los problemas sanitarios
particulares de una familia; por otra, eran necesarias, sobre todo, para facilitar un seguimiento
de enfermedades agudas o crónicas, tales como la tuberculosis, hipertensión sanguínea o
diabetes. Asimismo, estas visitas servían para monitorizar el crecimiento y/o la falta de
desarrollo de niños pequeños en casos en los que las familias no acudían a la clínica. Así
pues, existía una orientación proactiva hacia la gestión y supervisión de la asistencia para
cada una de las comunidades atendidas por una clínica de Prosalud.

Además del sistema de subsidios cruzados entre los usuarios más pobres y los de
mayor poder adquisitivo, Prosalud también había desarrollado una amplia gama de subsidios
cruzados por los cuales los servicios curativos financiaban los costes de la asistencia
preventiva. El objetivo consistía en reducir al mínimo las barreras ante los servicios
preventivos y de promoción y, al mismo tiempo, mantener asequibles los precios de la
asistencia curativa. Según los líderes de la organización, los servicios de Prosalud se
distinguían por tres características principales. En primer lugar, eran de una calidad muy alta,
comparable o superior a la que se podía encontrar en el resto del sector privado, tanto en
términos de calidad clínica como de los servicios (calor humano). En segundo lugar, atendían
 6

a un gran volumen para repartir los gastos fijos entre un mayor número de usuarios y así
reducir el coste medio unitario. Y, finalmente, los costes podían mantenerse bajos gracias a
una gestión eficaz y teniendo en cuenta la capacidad de pago de los usuarios. El Anexo 7
muestra ejemplos de precios de algunos servicios seleccionados.

Expansión hacia La Paz y El Alto

En 1991, tras seis años de éxito en el área de Santa Cruz, Cuéllar y su equipo de
dirección, con el apoyo de USAID, tomaron la decisión estratégica de expandirse hacia el área,
más extensa, de La Paz. La expansión planteaba diversos retos. En primer lugar, La Paz y El
Alto, ambas próximas al Altiplano, en el que predomina la población indígena, presentaban un
perfil étnico diferente del de la región de Santa Cruz, ya fuera por el idioma, las costumbres o
las actitudes con respecto a la asistencia sanitaria. En segundo lugar, el nivel de pobreza de El
Alto creaba para Prosalud el importante reto de si podía mantener la viabilidad financiera de la
organización, tanto en general como en la región de La Paz/El Alto. A fin de compensar la
escasez de ingresos en estas zonas (debido a honorarios más bajos y usuarios con medios de
vida más limitados), se optó por instalarse en áreas más acomodadas de La Paz. En tercer lugar,
la ubicación de las clínicas la elegía el Ministerio de Salud, no Prosalud. Además, era el
Ministerio quien determinaba cuándo las clínicas estarían listas para entrar en funcionamiento.
En cuarto lugar, la competencia para esta red de clínicas resultó más intensa de lo que se había
previsto, especialmente en La Paz. Y, finalmente, al expandirse hacia la capital, Prosalud ponía
de relieve su perfil político y su proximidad al Ministerio de Salud del país.

Una evaluación a medio plazo –llevada a cabo por Fiedler y Hougen (1)– reveló que
Prosalud había prestado el 57% de sus servicios como asistencia preventiva (sin cargo). En El
Alto, Prosalud también se había convertido en el primer dispensario para planificación
familiar y sanidad reproductora. Desde el punto de vista económico, concluyeron los
analistas, era improbable que Prosalud pudiera lograr plena viabilidad financiera. Es más, con
los ingresos sólo cubría entre el 48 y el 65% de sus gastos, y afrontaba varios factores
limitantes, ya citados.

El impacto de Prosalud sobre el Ministerio de Salud y el sector privado

De acuerdo con un estudio realizado por Richardson et al., que comparaba las
clínicas de Prosalud con las del Ministerio de Salud en Santa Cruz, la productividad de la
primera, su eficacia y su relación coste-rendimiento en la asistencia a pacientes externos
superaban claramente los indicadores equivalentes de los centros gestionados por el
Ministerio. El Anexo 8 presenta un resumen de los resultados de esta comparación.

Según este mismo estudio de Fiedler y Hougen, Prosalud ejercía también una
influencia positiva tanto sobre los dispensarios de sanidad públicos como sobre los privados,
lo que bien podría considerarse como el impacto más importante que el programa ha tenido
en su conjunto. Al revelarse como un competidor para los centros gestionados por el
Ministerio de Salud –actuando, al mismo tiempo, dentro del marco establecido por
el Ministerio– Prosalud retaba a las clínicas del Ministerio a mejorar su rendimiento. La

(1) Fiedler, John y Lee Hougen, «Mid-term evaluation of the Self-Financing Primary Health care II Project
(PROSALUD) (511-0607)», Management Systems International for USAID/Bolivia, Washington, D.C.,
septiembre de 1995.
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dirección de Prosalud observó que muchos elementos de su modelo de asistencia, tales como
el de la asistencia las 24 horas del día para casos urgentes o de emergencia, habían sido
adoptados por algunos centros públicos. Pero, probablemente, el impacto fue todavía mayor en
el sector privado. En las comunidades en las que Prosalud competía cara a cara con los
proveedores privados, particularmente en La Paz y en Santa Cruz, éstos redujeron precios y
mejoraron la calidad del servicio. Así, «las clínicas de Prosalud crean más competitividad y
hacen que los mercados sanitarios sean “menos imperfectos” en las áreas en las que actúan.
Estos efectos indirectos se notan en el sector público y en el privado y constituyen la
principal aportación práctica a la reforma del sector sanitario en Bolivia» (Fiedler y Hougen).

Expansión ulterior

En 1996, Prosalud había «digerido» su expansión hacia La Paz/El Alto, y Cuéllar y su

equipo se pusieron a evaluar nuevas posibilidades de expansión. Entre las áreas que entraban en
consideración figuraban Cochabamba, la tercera ciudad más grande de Bolivia, y Oruro, un
antiguo centro minero. También consideraron cuatro comunidades fronterizas: Tarija y Yacuiba,
en la frontera meridional con Argentina; Puerto Quijarro, en la oriental con Brasil; y Riberalto,
en la región amazónica del norte. La proyección y el alcance de estas expansiones se encontraban
todavía en fase de estudio. Véase Anexo 4 para una propuesta de organigrama para Prosalud.

El contexto para la creación del SNMN por parte de la Secretaría de Salud

Organización

En 1993, Bolivia eligió presidente a Gonzalo Sánchez de Lozada, del Movimiento

Nacional Revolucionario (MNR). Una de sus primeras actuaciones como presidente fue la de
reestructurar el poder ejecutivo. Mientras que algunos Ministerios no sufrieron cambio
alguno, todos los de apoyo social –Salud, Educación y Cultura, Deportes y Vivienda y
Saneamiento– fueron consolidados bajo un único Ministerio de Desarrollo Humano, con el
fin de lograr una mejor integración de los programas sociales. El Dr. Joaquín Monasterios fue
el primer Secretario de Salud, de 1993 a 1995. Le sucedió en el cargo, entre 1995 y 1997,
Oscar Sandoval Morón, un pediatra y médico de la sanidad pública que supervisó la
implementación del SNMN junto con sus dos viceministros, Javier Torres Goitia –para Salud
Pública– y Guillermo Aponte Reyes –para Programas de Seguro.

En 1996, la Secretaría de Salud controlaba un presupuesto anual de 64 millones de

dólares, empleaba a cerca de 12.300 personas y disponía de una planta física compuesta de 126
hospitales y otras instituciones sanitarias, 565 clínicas y 1.186 puestos sanitarios.

Cambio de política

Dos importantes cambios políticos a nivel nacional tuvieron un fuerte impacto en la

financiación y la prestación de servicios sanitarios. En abril de 1994, el gobierno de Sánchez de
Lozada aprobó la Ley de Participación Popular. Bajo esta ley, de gran alcance, los municipios
adquirían un derecho sobre el 20% de todos los ingresos del Estado, del cual un 85% tenía que
ser utilizado para la prestación directa de servicios u otras formas de desarrollo social. En otras
palabras, los 314 municipios sólo podían asignar un 15% a fines administrativos. Por otra parte,
la ley establecía que todas las instalaciones públicas de sanidad y educación, junto con su
 8

equipamiento, serían cedidas a los municipios para su gestión. De aquí que los municipios
asumieran la responsabilidad de mantener y explotar esta infraestructura, al tiempo que también
financiarían necesidades sanitarias específicamente locales o regionales.

En julio de 1995 se aprobó otra ley importante, la Ley de Descentralización

Administrativa. En virtud de la misma se creó una entidad gubernamental intermediaria entre
los gobiernos municipales y nacionales llamada prefectura. Estas nuevas prefecturas iban a
ser responsables de administrar y asignar el personal sanitario a los municipios y a actuar
como delegación de la Secretaría de Salud, estableciendo los marcos de actuación a nivel
local y regional.

Así pues, estas dos leyes crearon un contexto radicalmente distinto para la asistencia
sanitaria, dejando los recursos financieros y la infraestructura física en manos de los
gobiernos locales. En respuesta, la Secretaría de Salud emprendió dos iniciativas. La primera
consistió en un decreto promulgado en febrero de 1996, por el cual se creó el Sistema
sanitario público descentralizado y participativo. Esta ley creó entidades a nivel municipal
llamadas DILOS (o Directorio local de sanidad), con una representación tripartita: un
presidente nombrado por el municipio, un representante de la prefectura y un miembro
itinerante nombrado por la comunidad. Los DILOS se convirtieron en el brazo político del
recién descentralizado sistema sanitario. Cada DILOS era responsable de elaborar un plan
sanitario que reflejara las necesidades sanitarias particulares del municipio. Esto aseguraba la
flexibilidad a la hora de abordar necesidades divergentes en diferentes municipios. Por
ejemplo, en la región del Altiplano la atención se centraba en enfermedades como la
tuberculosis, mientras que en las tierras bajas del este prevalecía el control de las
enfermedades de transmisión vectorial, como la enfermedad de Chagas.

Idea fundamental del Seguro Nacional de Maternidad y Niñez (SNMN)

Estos cambios estructurales sentaron las bases necesarias para la segunda gran
iniciativa: una iniciativa específica de maternidad e infancia que surgió al cabo de poco y
que, según el doctor Torres, estaba siendo concebida para tratar de abordar la deplorable
situación en que se encontraba la sanidad maternal e infantil, puesta de manifiesto por
elevadas tasas de mortalidad.

Pese a la competencia entre prioridades sanitarias en el país, se determinó que, dada

la limitación de los recursos nacionales, los fondos serían destinados a través de un nuevo
programa especial dirigido exclusivamente a atender las necesidades sanitarias de mujeres
embarazadas y niños menores de cinco años. Según el Secretario de Salud, Sandoval, los
objetivos fundamentales eran: reducir en un 50% el número de muertes –entonces unas 1.000
cada año– entre mujeres, por lo demás sanas, debido a complicaciones del embarazo o del
parto; y, de forma similar, reducir a la mitad el número de muertes de niños menores de cinco
años debido a la neumonía o la diarrea. Se calculó que antes de empezar el programa se
producían 25.000 muertes anuales entre niños de cinco años o menos, de las cuales un 60%
se debían a complicaciones de neumonía o diarrea. El Anexo 9 enumera los servicios
cubiertos por el programa para cumplir estos objetivos.

Diseño del Seguro Nacional de Maternidad y Niñez (SNMN)

El doctor Sandoval y sus dos viceministros concluyeron que la Ley de Participación

Popular, junto con la Ley de Descentralización Administrativa, proporcionaban las claves
 9

financieras y operativas para asegurar la viabilidad económica del programa de seguros. La

financiación provendría de tres fuentes. Los costes de mantenimiento y explotación de la
infraestructura y el equipamiento de la Secretaría de Salud, transferidos a los municipios en
virtud de la Ley de Participación Popular, eran tratados como costes fijos ya financiados gracias
a las cesiones establecidas por la nueva ley. De manera similar, dada la baja productividad y el
exceso de capacidad de las clínicas del Ministerio de Salud, el coste de los recursos humanos
también podía considerarse fijo y pagado por la prefectura. Sólo se pagarían explícitamente con
fondos del seguro los costes variables de suministros, medicamentos, hospitalizaciones y
exámenes de laboratorio. Estos costes se calculaban utilizando los costes medios del tratamiento
de las enfermedades cubiertas por los protocolos desarrollados por la Secretaría de Salud.

Como ya se ha mencionado, los municipios recibían, bajo de la Ley de Participación

Popular, un 20% de los ingresos nacionales –sobre la base de un cálculo per cápita– del cual
había que destinar un 85% directamente a programas sociales u otras «inversiones». Los
economistas de la Secretaría de Salud calcularon que financiar el SNMN a cada municipio le
costaría el 3,2% de estos fondos de programas sociales. Puesto que la participación en el plan
era voluntaria para cada uno de los 314 municipios de Bolivia, el Secretario de Salud y sus
representantes pusieron en marcha una campaña masiva de relaciones públicas para
promocionar el programa.

Además de determinar la cantidad necesaria para poder prestar los servicios de

cobertura, el Dr. Sandoval tenía que responder a otras dos preguntas clave:

1. ¿Debía el programa ir dirigido a los más necesitados o estar abierto a todos, es

decir, debía haber comprobación de medios para elegir?

2. ¿Debía exigirse un modesto pago de contribución o la asistencia debía ser

totalmente gratuita?

La Secretaría de Salud llegó a la conclusión de que no existía capacidad

administrativa suficiente para practicar la comprobación de medios, de que era improbable
que la gente más adinerada recurriera al programa y de que la «universalidad» era un
concepto comprendido y aceptado, especialmente entre las comunidades indígenas. Por tanto,
se tomó la decisión de proceder inicialmente con un programa universal.

En cuanto a los pagos de contribución, el equipo de Sandoval también concluyó que

la capacidad institucional para recibir y gestionar pagos era insuficiente. Además, les
preocupaba que los pagos de contribución pudieran actuar como una barrera para gente que
buscaba asistencia. En consecuencia, se renunció al cobro de contribuciones.

La decisión de Prosalud

Cuéllar y el equipo directivo de Prosalud se reunieron en mayo para decidir qué

hacer a la luz del nuevo programa de seguros. Por una parte, a Cuéllar le inquietaba la
estructura de reembolso, insuficiente para cubrir el coste interno medio de Prosalud. Por otra,
el programa representaba una nada desdeñable amenaza competitiva –en potencia– para la
viabilidad de Prosalud, ya que el SNMN ofrecería sobre una base universal, y sin coste
alguno, muchos de los servicios que ella había venido prestando durante más de once años.
Concretamente, se perfilaba como máximo desafío la competencia en la prestación de
servicios relacionados con el parto. La alta dirección y Cuéllar sabían que disponían de sólo
dos meses para tomar una decisión y adoptar una estrategia.
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Anexo 1

PROSALUD Y EL SEGURO NACIONAL

DE MATERNIDAD Y NIÑEZ (SNMN)

Gasto sanitario de Bolivia en 1996

Subsector Gasto total Gasto per cápita Porcentaje del PIB

(millones de (millones de
dólares) dólares)

Público: 135 18,22 1,99

Nacional 99 13,36 1,39
Municipal 8 1,08 0,11
Internacional 28 3,78 0,49

Seguridad social 107 4,45 1,50

Privado: 125 16,89 1,75

Iglesia/ONG 20 2,70 0,28
Hogares 105 14,19 1,47

Total 367 49,50 5,14

Fuente: Las columnas pueden no cuadrar debido al redondeo.

 11

Anexo 2

PROSALUD Y EL SEGURO NACIONAL

DE MATERNIDAD Y NIÑEZ (SNMN)

Gestión de Prosalud

Organización

Desde 1996, Prosalud es supervisada por dos juntas –una asamblea de asociados,
responsable de determinar los principios generales de actuación y organización, y una junta
directiva, que es elegida por los miembros de la Asamblea y actúa como su representante
ejecutivo (véase organigrama en Anexo 4). La Junta es responsable de formular y aprobar
medidas, de recibir y revisar los informes del director ejecutivo, de aprobar la política de
precios y de supervisar de forma general el funcionamiento de la organización.

Una oficina nacional, dirigida por el doctor Cuéllar como director ejecutivo y con
sede en Santa Cruz, se encargaba de la dirección ejecutiva general en cuestiones tales como
la planificación de operaciones, la supervisión y evaluación de servicios, el desarrollo de
proyectos, la coordinación y el apoyo a las oficinas regionales y el enlace con comunidades
internacionales y locales. Sin embargo, tenía poco que ver con el día a día de la organización.

Las operaciones diarias eran responsabilidad de las dos oficinas regionales, que
gestionaban la red de servicios sanitarios, compuesta las clínicas del área y, en el caso de
Santa Cruz, de su hospital. En este nivel, cada sistema era administrado por un director
regional en cada oficina, con el apoyo de un equipo interdisciplinar de profesionales. Uno de
los principales objetivos era reforzar la capacidad de gestión en el ámbito de las clínicas.

Cada clínica, a su vez, estaba dirigida por un director médico que también visitaba a
los pacientes. (Para más información sobre la estructura de personal, véase Anexo 5).

Para apoyar las actividades de las clínicas y disponer de informes y análisis de

gestión actualizados, Prosalud había desarrollado un sistema de información financiera y de
dirección. El sistema incluía un completo sistema de contabilidad de costes que permitía a los
directivos analizar el funcionamiento de una clínica determinada o hacer un seguimiento del
rendimiento de toda la organización. También podían disponer de datos sobre usuarios
individuales o sobre tendencias de uso.

Selección de personal e incentivos

La gestión de recursos humanos ocupaba un lugar central en la planificación y el

cuadro de actuación de Prosalud, ya que su cúpula directiva entendió que atraer y retener a
una plantilla de alto rendimiento era esencial para asegurar la eficiencia y el elevado nivel de
calidad en el funcionamiento de sus centros. Entre los principios más destacados figuraban:

– Uso de un proceso de selección basada en el mérito, con evaluaciones múltiples

y trámites por escrito.
 12

Anexo 2 (continuación)

– Igualdad de oportunidades laborales, con independencia de la procedencia

étnica o social, del sexo, de los antecedentes políticos o religiosos, facilitando
información clara a los aspirantes y animándolos a presentar una reclamación si
fuera necesario.

– Estabilidad de empleo basada en el rendimiento.

– Oportunidad de desarrollar una carrera a medida que se van creando nuevos

puestos.

– Especial valoración del trabajo en equipo, mediante proyectos interdisciplinares

y actividades compartidas.

– La formación como oportunidad y expectativa para actualizar conocimientos de

forma continuada.

Además, Prosalud recurría a incentivos económicos –mediante compartición de

honorarios– para especialistas, médicos que atendían llamadas de emergencias y médicos de
medicina general que trabajaban las mañanas de los sábados y fuera del horario laboral (y
que, por lo demás, trabajaban como asalariados). El objetivo consistía en ofrecer
compensación con incentivos por productividad sin sacrificar por ello la calidad. Por otra
parte, la compensación se fijaba en función de las condiciones del mercado, para no dejar
nunca de inculcar al personal de Prosalud en qué entorno de mercado se debía desenvolver el
programa.
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Anexo 3

PROSALUD Y EL SEGURO NACIONAL

DE MATERNIDAD Y NIÑEZ (SNMN)

Prosalud: visión, misión,

valores fundamentales y derechos de los usuarios

Visión

«Prosalud será una organización nacional sostenible, líder y alternativa en la

prestación de servicios de asistencia sanitaria y el suministro de productos sanitarios de
elevada calidad y a costes bajos.»

Misión

La misión de Prosalud consiste en «apoyar el desarrollo humano contribuyendo a la

salud y el bienestar de la población, especialmente de aquellos que disponen de pocos recursos.»

Lema
«Su salud ante todo» sintetiza la filosofía de Prosalud y recuerda a todos los
empleados cuál es su responsabilidad ante quienes les confían su salud.

Valores fundamentales

Prosalud trabaja para servir a la comunidad –sin discriminación alguna– y su labor

se asienta en los siguientes valores fundamentales:

– Participación: Los empleados y beneficiarios tienen su responsabilidad en la

planificación y toma de decisiones, tomando parte activa en ella.

– Respeto: Todas las actividades deben respetar la cultura y reflejar los valores de
la comunidad en la que trabajamos.

– Organización: Todas las actividades deben ir encaminadas a lograr una mayor

eficiencia, efectividad y excelencia.

– Solidaridad: Nuestro comportamiento debería reflejar nuestro sentido del

servicio, favoreciendo a los más necesitados.

– Autonomía: La institución se guía únicamente por su filosofía de trabajo y por

sus mecanismos de gobierno.

– Legalidad: Toda decisión será tomada, y toda acción emprendida, dentro de la

ley y de acuerdo con principios morales, siendo siempre transparente.
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Anexo 3 (continuación)

– Unidad: Nos comprometemos a trabajar como equipo para poner en práctica

nuestros principios y alcanzar nuestros objetivos.

– Disciplina: Tenemos un compromiso con la calidad en nuestro trabajo, y

asumimos la responsabilidad personal de nuestras acciones.

Derechos de los usuarios de los servicios de Prosalud

Todos los usuarios de nuestros servicios son clientes y tienen los siguientes
derechos:

– Dignidad
– Información
– Confidencialidad
– Calidad

Fuente: «El libro azul de Prosalud», un manual para empleados), págs. 3, 5, 6 y 17.
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Anexo 4

PROSALUD Y EL SEGURO NACIONAL

DE MATERNIDAD Y NIÑEZ (SNMN)

Organización de Prosalud

Asamblea de
asociados

Comité de Junta directiva

fideicomisos

Oficina
nacional

Comité Programa de
ejecutivo marketing
nacional social

Oficina regional Oficina regional Oficina regional Oficina regional

de Santa Cruz de La Paz de Tarija de Amazonia

Red de servicios en salud

C O M U N I D A D
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Anexo 5

PROSALUD Y EL SEGURO NACIONAL

DE MATERNIDAD Y NIÑEZ (SNMN)

Patrón de plantilla básica de Prosalud

Número
Puesto Base de compensación en clínica básica

Director médico Médico de medicina general asalariado 1

Especialista* (Obst./Gin. Tiempo parcial, remunerado mediante 2
y Pediatra) compartición de honorarios
Enfermera diplomada Asalariada 1
Comadrona Asalariada (cobertura de 24 horas) 3
Auxiliar de enfermera Asalariada (cobertura de 24 horas) 3
Recepcionista Asalariada 1
Técnico de laboratorio Asalariado (compartido por varias clínicas) 1
Auxiliar sanitario comunitario Asalariada 1
Personal de limpieza Asalariada 1

* Estos médicos comparten la responsabilidad de prestar asistencia de emergencia las 24 horas del día en todas
las clínicas. En todo momento hay disponible un médico como mínimo. También hay disponibles
ambulancias y enfermeras las 24 horas del día.

Nota: La clínica básica atiende una zona de captación de aproximadamente 15.000 individuos, siendo su
volumen de trabajo en asistencia curativa de entre 13.000 y 15.000 visitas anuales en promedio.
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Anexo 6

PROSALUD Y EL SEGURO NACIONAL

DE MATERNIDAD Y NIÑEZ (SNMN)

Los servicios de Prosalud

Servicios sujetos a honorarios Servicios exentos de honorarios

Clínica básica
Consultas curativas a cargo de médicos de medicina Inmunizaciones
general, pediatras y ginecólogos Servicios clínicos para recién nacidos
Asistencia dental curativa Asistencia dental preventiva
Partos Asesoramiento sobre salud reproductora
Visita prenatal inicial Asistencia prenatal de seguimiento
Planificación familiar: todos los métodos reversibles Tratamiento de la tuberculosis
Procedimientos de enfermería (por ejemplo, fluidos Tratamiento de la malaria
intravenosos) Terapia de rehidratación oral
Servicios de emergencia (24 horas) Visitas a domicilio
Farmacia Educación sanitaria

Policlínica
Además de los arriba mencionados: Inmunizaciones
Tiempo de consulta doble con pediatra y Servicios clínicos para recién nacidos
ginecólogo Asistencia dental preventiva
Otros servicios especializados: cardiología, Asesoramiento sobre salud reproductora
otorrinolaringología, oftalmología, medicina Asistencia prenatal de seguimiento
interna Tratamiento de la tuberculosis
Servicios de laboratorio especializados Tratamiento de la malaria
Sonogramas Terapia de rehidratación oral
Cirugía ambulatoria Visitas a domicilio
Anticoncepción quirúrgica voluntaria (en algunas) Educación sanitaria

Hospital
Además de los servicios prestados en las Inmunizaciones
policlínicas: Servicios clínicos para recién nacidos
Cirugía: Cesáreas y otras intervenciones Asistencia dental preventiva
quirúrgicas sencillas Asesoramiento sobre salud reproductora
Servicios a pacientes internos Asistencia posparto
Rayos X Asistencia prenatal de seguimiento
Endoscopia Tratamiento de la tuberculosis
Servicios de laboratorio especializados, incluidas Tratamiento de la malaria
pruebas de VIH Terapia de rehidratación oral
Anticoncepción quirúrgica voluntaria Visitas a domicilio
Educación sanitaria
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Anexo 7

PROSALUD Y EL SEGURO NACIONAL

DE MATERNIDAD Y NIÑEZ (SNMN)

Tabla: Ejemplo de honorarios para servicios de Prosalud

Honorarios
Servicio Moneda local Dólares estadounidenses

Visita médica general 15-20 2,72-3,63

Visita del especialista 20-30 3,63-5,44
Recuento sanguíneo completo 15-20 2,72-3,63
Inserción de DIU (incluye el DIU) 25 4.54
Frotis 18 3.27
Prueba del embarazo 15-20 2,72-3,63
Análisis de orina 12-15 2,18-2,72
Partos 120-150 21,78-27,22
Inyecciones (incluye la jeringuilla) 4-5 0.,73-0,91

Nota: 1 dólar estadounidense. = 5,51 bolívares.

Este fue el tipo de cambio medio de 1998, según el Instituto Nacional de Estadística, Bolivia.

Anexo 8

Resumen de la comparación Prosalud/Ministerio de Salud

Categorías Indicadores Clínicas del Clínicas de

Ministerio de Salud Prosalud
V. Santa La El
de Cotoca Rosita Madre Carmen
Población Zona de captación 11.800 21.606 8.712 15.243

Plantilla Plantilla total 10 17 10 10

Número de asistentes (ETC)* 7,5 7,0 6,3 7,0
Servicios Número de servicios prestados 1.753 3.330 5.694 7.920
Servicios prestados por el
proveedor 234 476 904 1.131
Número de visitas comunitarias 68 56 224 197
Costes Total costes 11.393 27.534 29.274 36.461
Coste unitario por servicio 6,50 8,27 5,14 4,60
Coste unitario por consulta 9,67 7,76 7,01 4,10
Coste unitario por nacimiento 110,13 427,19 97,68 90,68
Coste unitario por vacunación 1,42 2,18 1,14 1,49
Supervisión como porcentaje
del coste 5,0 2,2 2,9 2,5
Ingresos Honorarios recogidos 4.393 18.652 23.965 35.094
Recuperación de costes como
porcentaje del coste 39 68 82 96
Visitas curativas per cápita al año 0,22 0,26 0,97 0,97

ETC = equivalente a tiempo completo

Nota: Los costes figuran en bolívares. Tipo de cambio 1 dólar estadounidense =-.3,81 bolíveres.
Fuente: Adaptado de Richardson et at., 1992.
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Anexo 9

PROSALUD Y EL SEGURO NACIONAL

DE MATERNIDAD Y NIÑEZ (SNMN)

Servicios prestados por el Seguro Nacional de Maternidad y Niñez (SNMN)

Maternidad

Asistencia prenatal
Preeclampsia
Eclampsia
Parto vaginal con asistencia neonatal
Parto con cesárea y asistencia neonatal
Sepsis posparto
Hemorragia posparto

Neonatal

Asfixia
Neumonía
Sepsis

Niños menores de cinco años

Enfermedades respiratorias agudas

Diarrea