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Pregunta 1 - Respuesta correcta : 1

El cíngulo bordea al cuerpo calloso. Su porción anterior se ha relacionado con los procesos
cerebrales de valoración de riesgo y toma de decisiones.

Pregunta 2 - Respuesta correcta : 4

Ante la sospecha de pérdida de bienestar fetal durante el expulsivo (DIP II en RCTG) la


indicación es la realización de una extracción fetal urgente. La gestante se encuentra en
dilatación completa y no existe ninguna contraindicación de parto por vía vaginal. Dado que
el feto aún no está rotado (no se encuentra en occípito-púbica) el único instrumento que se
podría aplicar es el fórceps (único instrumental rotador), y dado que el feto se encuentra en
un III plano, hace posible la realización del mismo (respuesta 4 correcta).

Pregunta 3 - Respuesta correcta : 3

Primero de todo, tenemos que situarnos en el contexto de que la paciente sale de una
pancreatitis aguda.La imagen muestra una lesión redondeada de contenido homogéneo
líquido y gran tamaño (aunque no haya escala se aprecia a simple vista que la lesión es muy
grande) que se corresponde a un pseudoquiste pancreático. La formación de pseudoquistes
pancreáticos es una de las complicaciones más frecuentes de las pancreatitis que sucede
sobretodo de forma tardía. Previamente estaba indicada la punción-aspiración de los
pseudoquistes grandes (> 6 cm), aunque no dieran síntomas. Sin embargo, hoy en día lo
indicado para pacientes asintomáticos, independientemente del tamaño y del tiempo de
evolución, es mantener actitud expectante (CONCEPTO CLAVE).

Pregunta 4 - Respuesta correcta : 1

Esta radiografía corresponde a una obstrucción intestinal (OI). Se ve el estómago muy


dilatado, asas de intestino delgado dilatadas con patrón en pila de monedas, organizadas y
con edema de pared. En el colon derecho se ven abundante heces y en el izquierdo algo de
gas pero no colon dilatado. Probablemente se trate de una OI incipiente en la que todavía no
se ha eliminado todo el gas del colon.
Esta es una de las pocas Rx de abdomen que hay que tener bien grabadas en la mente.

Pregunta 5 - Respuesta correcta : 3


Lo primero es diagnosticar; si te fijas en la zona periférica del torax la trama pulmonar no
llega hasta la caja torácica en el apex izquierdo, y hay una línea que separa la trama
pulmonar de un área más negra, que es la línea de un neumotórax. El segundo pase es
establecer la gravedad; como la camara apical es menor de 3 cm, es un neumotorax leves.
En el manejo del neumotórax espontaneo se deben tener en cuenta dos datos: la gravedad
del neumotórax actual y el riesgo de recidiva. La gravedad nos define el tratamiento
inmediato, y así optaremos por un manejo conservador (como las opciones 2 o 3) en un
paciente estable hemodinámicamente con neumotorax leve, o por drenaje pleural (opciones
1 o 4) si esta inestable o con colapso mayor del 30% (camara apical de >3 cm). Según el
riesgo de recidiva optaremos por no tomar ninguna medida adicional o realizar pleurodesis:
está indicada la pleurodesis ante segundos neumotórax ipsi- o contralaterales, ante
neumotórax bilaterales, y en primeros episodios en pacientes con profesiones de riesgo.
Está indicada la cirugía cuando hay una causa tratable del neumotórax (como bullas
localizadas). También hay indicación quirúrgica si el neumotórax persiste tras 3 días de
drenaje. En este caso, tenemos un neumotórax leve, luego manejo inicial conservador. Y no
tiene antecedentes de neumotórax, ni es secundario a una causa tratable, luego no tiene
indicación de manejo quirúrgico posterior. Asi que optaremos por la tres.

Pregunta 6 - Respuesta correcta : 1

Se sospecha una neumonitis por hipersensibilidad subaguda, cuyo dato característico es el


exceso de linfocitos CD8 en el lavado broncoalveolar.
La radiografía de tórax muestra un patrón reticular de predominio en bases, en un paciente
con exposición a polvos orgánicos. La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica
extrínseca es un grupo de enfermedades producidas por reacción inmunológica contra
polvos orgánicos, generalmente en relación con exposiciones laborales (granjeros,
agricultores, … pero también posible en exposiciones por “hobbies” y en propietarios de
pájaros). Cursan con infiltración intersticial por linfocitos y macrófagos. Hay una forma
aguda, relacionada con exposiciones intensas al antígeno, que aparece a las pocas horas
con una clínica similar a una neumonía bacteriana: fiebre, mialgias, malestar, tos no
productiva; cursa con neutrofilia y marcada linfopenia en sangre periférica, y en la placa de
tórax es habitual un infiltrado reticulo-nodular bibasal. Responde a la retirada del antígeno, y
en casos graves se añaden corticoides. Hay una forma subaguda (ésta), en la que la
exposición es de meses de evolución, la clínica es de instauración insidiosa, y la afectación
radiográfica es en campos inferiores. Hay una forma crónica, tras exposiciones prolongadas
de baja intensidad, que cursa con disnea de larga evolución y tos (que puede ser
productiva), similar a una bronquitis crónica. Puede cursar con patrón obstructivo
espirométrico por su asociación a bronquilitis. En la radiografía muestra un patrón reticulo-
nodular de predominio apical. En las formas subaguda y crónica es característica la
presencia de granulomas no necrotizantes en la biopsia, y linfocitosis en el LBA, con
predominio de linfocitos CD8 y por tanto cociente CD4/CD8 bajo. Responden a la retirada
del estímulo antigénico, y se puede valorar el uso de corticoides, pero si hay lesiones
crónicas pueden ser no reversibles.

Pregunta 7 - Respuesta correcta : 4

Una clínica de insuficiencia cardiaca derecha (edema de miembros inferiores,


hepatomegalia) con bajos voltajes en ECG y presencia de pulso paradójico
(RECORDEMOS: pulso paradójico es la disminución de la presión sistólica arterial MÁS de
10 mmHg con la inspiración profunda) puede presentarse en un paciente con derrame y
taponamiento cardíaco (en caso de ser una situación con deterioro clínico importante y de
poco tiempo de evolución) o una pericarditis constrictiva (situación más crónica y menor
deterioro clínico). Además, el antecedente de probable tuberculosis pulmonar hace pensar
en PERICARDITIS CONSTRICTIVA. Es frecuente que los pacientes se refieran a la
tuberculosis como “enfermedad de la pleura”. La etiología conocida más frecuente de
pericarditis constrictiva es la tuberculosis. Por otro lado, el pulso paradójico aparece en un
70-90% de pacientes con taponamiento y únicamente en un 33% de pacientes con
pericarditis constrictiva. El pulso paradójico es más característico del taponamiento mientras
que el signo de Kussmaul (ingurgitación venosa yugular que AUMENTA o no desciende con
la inspiración) lo es de la pericarditis constrictiva (aunque en este caso está ausente). Es
muy típico de la pericarditis constrictiva que no se palpe el impulso apical, lo que sí sucede
en la miocardiopatía hipertrófica. Sí se suele apreciar un golpe o “knock” pericárdico. El
tratamiento de elección de la pericarditis constrictiva es la pericardiectomía de frénico a
frénico (decorticación cardiaca). El ECG presenta bajos voltajes. Los bajos voltajes pueden
aparecer en cualquier patología que aumente el espacio entre el corazón y el electrodo
explorador: aire en el caso de los pacientes EPOC, líquido en el derrame pericárdico o
taponamiento, un pericardio engrosado en la pericarditis constrictiva o infiltración pericárdica
en la miocardiopatía restrictiva. La miocardiopatía hipertrófica tiene voltajes aumentados. La
presencia de calcificaciones pericárdicas como se muestra en la radiografía lateral de tórax
establece prácticamente el diagnóstico de certeza de la pericarditis constrictiva

Pregunta 8 - Respuesta correcta : 3

En el electrocardiograma se objetiva PR corto con onda delta en precordiales derechas (V1-


V3) (opción 3 cierta), en un paciente joven que acude por palpitaciones. Se trata de un
Síndrome de Wolf-Parkinson- White. El resto de opciones se descartan por no cumplir
criterios electrocardiográficos (aunque esta mofología nos pueda recordar a un Brugada,
recordad que en este síndrome encontramos morfología de BRD + elevación del ST
descendente en forma de aleta de delfin) o no corresponder con el cuadro clínico del
paciente

Pregunta 9 - Respuesta correcta : 3

El ECG muestra elevación del segmento ST en V2-V5, así como ondas Q en V3-V6 que
informan de la presencia del IAM previo. La persistencia de la elevación de segmento ST
tiempo después de un infarto nos debe sugerir el aneurisma del ventrículo izquierdo (que es
una de las posibles complicaciones mecánicas postinfarto). Estos aneurismas aparecen con
más frecuencia en infartos transmurales poco extensos y suelen ocasionar insuficiencia
cardiaca como en el caso de la pregunta (disnea grado III) o fenómenos embólicos
periféricos (la sangre se remansa en el aneurisma y se convierte en una potencial fuente de
embolias). Debemos sospecharlo en pacientes con historia de IAM previo, donde
encontramos ascensos del segmento ST que no se acompañan de nueva clínica sugerente
de isquemia.

Pregunta 10 - Respuesta correcta : 3

El ECG muestra descenso del segmento ST en V5-V6, I y aVL de pendiente descendente


compatible con lesión subendocárdica. Además, existe taquicardia sinusal a unos 130 lpm
(atención a los pacientes con TQ sinusal en el contexto de isquemia, es un dato de
gravedad). Se trata de un SCASEST de tipo infarto subendocárdico (o no transmural) y de
muy alto riesgo tanto por la elevación de biomarcadores como por los cambios ECG. En tal
caso se recomienda, además del correspondiente tratamiento antianginoso, un tratamiento
doble antiagregante y anticoagulante. En principio siempre se debe administrar doble terapia
antiagregante con AAS y otro antiagregante, preferiblemente ticagrelor o prasugrel
(clopidogrel si esos estuviesen contraindicados). Al no conocer anatomía coronaria no
podemos usar prasugrel. Además se debe instaurar tratamiento anticoagulante con heparina
de bajo peso molecular, fondaparinux o heparina sódica.

Pregunta 11 - Respuesta correcta : 2

La fractura que aparece en la imagen es una fractura transversal cerrada de tercio medio de
fémur. De forma general debes recordar que las fracturas de los huesos de los miembros de
carga deben intervenirse para ser estabilizadas aunque no sean inestables de forma
intrínseca. En el caso de fracturas diafisarias de huesos largos se emplea el sistema de
enclavado intramedular, muy resistente, y que tolera muy bien la carga. En miembro superior
podría practicarse alternativamente una osteosíntesis con placa y tornillos. Recuerda que
para las fracturas abiertas de tibia se debe aplicar un fijador externo. La tracción
transesquelética podría ser una medida transitoria de estabilización de la fractura, pero que
debería de ir seguida de una fijación quirúrgica.

Pregunta 12 - Respuesta correcta : 3

Se trata de un paciente con psoriasis moderada-grave (placas eritematodescamativas en


localizaciones típicas) que no responde a fototerapia. Lo más conveniente sería dar un
fármaco sistémico; en la pregunta nos ofrecen dos: ciclosporina (contraindicado en caso de
hipertensión) y acitretino (un retinoide oral). Los tratamientos biológicos (ej ustekinumab) los
deberíamos reservar en caso de fallo de respuesta a tratamientos sistémicos o imposibilidad
de indicación.
Recuerda que la psoriasis no se debería de tratar con corticoides orales por el fenómeno de
taquifilaxia (necesidad de dosis cada vez mayor).

Pregunta 13 - Respuesta correcta : 3

Pregunta de dificultad alta. En la retinografía se aprecia un edema de papila (bordes


imprecisos y ligero edema peripapilar). El paciente ha tenido una pérdida masiva de visión
(“no veo nada de nada”) y refiere síntomas generales como pérdida de peso, mialgias y
astenia, que nos orientan a una posible polimialgia reumática. Esto nos orienta a una
neuropatía óptica isquémica de tipo arterítico (por arteritis de la temporal). En la opción 1,
nos hablan de una claudicación mandibular y mialgias que son síntomas típicos de a una
arteritis de la temporal. El diagnóstico se establece por la clínica y por las pruebas
complementarias (VSG y PCR), siendo más específica y sensible la PCR. En un 20% de los
casos, estas pruebas son normales. Por lo que ante la sospecha de esta enfermedad es
necesario empezar de inmediato el tratamiento con corticoides sistémicos a altas dosis, para
evitar que se haga bilateral (MUY IMPORTANTE: LA DOSIS ES 1 GRAMO/DÍA, 3 DÍAS
SEGUIDOS). El pronóstico visual de estos pacientes no mejora con los corticoides.
Recuerda que la biopsia de arteria temporal puede ser negativa debido a que la lesión
arterial es parcheada.

Pregunta 14 - Respuesta correcta : 4

Se trata de un infarto de la arteria cerebral media izquierda (fíjate en la hiperdensidad de la


arteria cerebral media izquierda o signo de la cuerda, signo indirecto de infarto en el TC).
IMPORTANTE: el ictus cardioembólico tiene mayor tasa de transformación hemorrágica, y
este riesgo es mayor en la primera semana postinfarto. El resto de opciones son correctas.
Pregunta 15 - Respuesta correcta : 1

Imagen de traslucencia nucal patológica (>3mm). Se debe medir entre las semana 11 y 14.
No es diagnóstica, sugiere cromosomopatías e indica además, riesgo de cardiopatía.

Pregunta 16 - Respuesta correcta : 2

La pregunta es de radiología, no de neumología. Tenemos una radiografía (de un varón,


puesto que no hay silueta mamaria, y operado del corazón, puesto que hay cerclajes
esternales) con una silueta cardiaca un poco ensanchada, con infiltrados alveolares
perihiliares bilaterales, y derrame pleural bilateral de franco predominio derecho. La primera
opción es insuficiencia cardiaca, probablemente desencadenada por una cuadro respiratorio
de vías altas. Además, se ve la prótesis valvular aórtica que tiene implantada el paciente,
superpuesta sobre un cuerpo vertebral

Pregunta 17 - Respuesta correcta : 3

El antecedente de mieloma y las lesiones que presenta esta paciente (púrpura periocular -
ojos de mapache- y macroglosia) sugieren la presencia de amiloidosis primaria. El
diagnóstico definitivo de amiloidosis se basa en la demostración anatomopatológica de los
depóstios de sustancia amiloide que presentan características tintoriales específicas con la
tinción de Rojo Congo (birrefringencia verde manzana en el microscopio de luz polarizada).
El lugar de biopsia es aquella estructura sobre la que recae la sospecha de infiltración o bien
en localizaciones de alto rendimiento diagnóstico, entre las que destaca la grasa abdominal
subcutánea sobre la rectal por el menor número de complicaciones que implica su
obtención.

Pregunta 18 - Respuesta correcta : 4

La imagen muestra células grandes, inmaduras de aspecto blástico y en su citoplasma se


detectan, múltiples granos así como unas inclusiones tipo astilla llamadas Bastones de Auer
y típicas de las leucemias agudas mieloides.

El paciente tiene una leucemia aguda mieloide y aunque el diagnóstico definitivo requiere un
AMO, el cuadro clínico y la presencia de múltiples astillas de Auer, debe hacernos pensar en
la LMA M3 (Promielocítica), que además es la Leucemia Aguda más preguntada en el MIR.
El Síndrome de ATRA (o Síndrome de diferenciación) es una complicación relacionada con
el tratamiento específico de la LAM-promielocítica (M3) que se puede presentar al inicio de
tratamiento específico con ATRA. Se produce como consecuencia de la maduración rápida
de los promielocitos expuestos a ATRA, con la consiguiente liberación de mediadores
inflamatorios de su citoplasma, lo que genera en el paciente un cuadro de respuesta
inflamatoria sistémica en forma de edemas (por hiperpermeabilidad capilar), hipotensión y
dificultad respiratoria (Repuesta 4 correcta). El tratamiento de estos pacientes es suspender
ATRA de forma temporal y añadir oxigeno + corticoides + diurético.

Pregunta 19 - Respuesta correcta : 4

La paciente presenta un hiperparatiroidismo primario (hipercalcemia, hipofosforemia y cifras


elevadas de PTH). El diagnóstico es bioquímico y la gammagrafía NO es necesaria para
confirmarlo (opción 2 falsa), aunque ayuda a diferencia hiperplasia de adenoma y precisar la
localización. La imagen muestra un adenoma paratiroideo hipercaptante en fase tardía (la
fase precoz muestra también la tiroides), opción 1 falsa. La hipercalcemia en el hiperPTH
puede ser intermitente, por lo que el calcio normal NO descarta su diagnóstico. No obstante,
el calcio de esta paciente NO es normal. Aunque el calcio sérico es normal hasta 10,5
mg/dL, debe ajustarse según las cifras de albúmina [Calcio corregido (mg/dL) = (4.0 -
Albumina serica [g/dl]) x 0.8 + Ca total (mg/dL)]. El calcio corregido de esta paciente es 10,7
mg/dL, y por tanto por encima de los límites normales.

Pregunta 20 - Respuesta correcta : 2

Se trata de la típica imagen del signo de la vela tímica (opción 2 CORRECTA), en los
lactantes es normal tener hipertrofia tímica y es normal observar dicha estructura de forma
habitual en la radiografía de tórax. El signo radiológico más característico es el que se
presenta en la imagen de esta pregunta, aunque también puede verse el signo de la onda
tímica (las costillas hacen mella en la imagen tímica). También puede aparecer en el lado
izquierdo con imágenes aberrantes que no debemos confundir con una neumonía, el timo
está extrapulmonar por tanto, no desplaza estructuras, ni tiene efecto masa, no produce
disminución de volumen pulmonar compensatorio (como si ocurriría en una neumonía o
atelectasia pumonar) ni veremos broncograma aéreo (opciones 1 y 3 incorrectas).

Pregunta 21 - Respuesta correcta : 3

Pregunta difícil en la que se nos están planteando métodos diagnósticos y terapéuticos para
las siguientes entidades: a) Candidiasis hepatoesplénica, b) Nocardiosis, c) Peliosis
hepática, d) Tuberculosis miliar y e) Leishmaniasis visceral. En este pregunta se hace
referencia a una peliosis hepática, producida por Bartonella henselae. La clave para el
diagnóstico nos la da la presencia de lesiones cutáneas compatibles con una angiomatosis
bacilar así como la imagen del TAC que sugiere afectación hepática

Pregunta 22 - Respuesta correcta : 2

Se trata de una escrófula (linfadenitis tuberculosa). La imagen es muy característica en el


contexto de un paciente VIH+ por lo que no debería generar dudas en su diagnóstico. La
duda puede surgir entre la opción 1 y la 4. En la primera se hace referencia al tratamiento
del MAI y en la cuarta al de la Tuberculosis. Recordad que por debajo de 50 CD4+, el
tratamiento antirretroviral ha de retrasarse 2-3 semanas para evitar el Sd de reconstitución
inmune (si presentase más de 50 CD4+ se podría demorar 8 semanas).

Pregunta 23 - Respuesta correcta : 3

El caso es el típico de una diverticulitis (la clínica es igual que una apendicitis pero en la fosa
ilíaca izquierda). En la imagen se ve como el bario rellena los sacos de los divertículos
dando unas imágenes características. Le llamamos diverticulosis a la presencia de
divertículos sin patología (como es en el caso de cuando la paciente se hizo el enema),
Recordad que no se debe realizar esta prueba en pacientes con diverticulitis aguda por el
riesgo de empeorar ésta al aumentar la presión dentro del divertículo.

Pregunta 24 - Respuesta correcta : 1

La imagen muestra un corte axial del corazón bastante craneal, a nivel de los grandes
vasos. En la zona más posterior de la imagen, a la izquierda de la columna vertebral, está la
aorta descendente. Más anterior está un corte de la aurícula izquierda, y anterior a ésta,
cruzando en diagonal, la arteria pulmonar. La imagen circular anterior, de gran diámetro y
con una línea en su interior que la atraviesa de manera oblicua, es la aorta ascendente, y la
línea es el "flap" intimal que separa la luz verdadera (más pequeña) de la luz falsa (más
grande) de una disección aórtica.

Pregunta 25 - Respuesta correcta : 2

Imagen que ha sido preguntada en el MIR. Estamos ante la visión ecográfica transversal
típica de un invaginación intestinal con el signo de la "diana" o "donut". Halo periférico
hipoecogénico: pared edematosa del asa intususciente. - Asa intermedia hiperecogénica:
espacio entre asas intususciente e intususcepta. - Anillo interno hipoecogénico: asa
intususcepta. Además se muestran hallazgos en Eco-Doppler color, que demuestra el
compromiso de los vasos mesentéricos entre las paredes entrante y saliente del asa
intususcepta.

Pregunta 26 - Respuesta correcta : 1

Nos presentan un paciente con un síndrome antisintetasa, que se caracteriza por la


presencia de miositis, fenómeno de Raynaud, enfermedad pulmonar intersticial,
artralgias/artritis e hiperqueratosis en la cara lateral de los dedos denominada "manos de
mecánico", representada en la imagen. En el síndrome antisintetasa aparece positividad de
anticuerpos antisintetasa, destacando entre todos ellos el anti-Jo1 (también conocido como
anti-histidil-RNAt-sintetasa) que se asocia a las características clínicas de la pregunta
anterior, especialmente a la neumopatía intersticial.

Pregunta 27 - Respuesta correcta : 1

La presencia de trismus y el empeoramiento en un cuadro general de amigdalitis debe


hacernos sospechar la presencia de alguna complicación. La más frecuente es el absceso
periamigdalino, que en el caso de la pregunta se confirma con la imagen de abombamiento
del paladar blando y desplazamiento de la amígdala afectada y la úvula. El tratamiento debe
incluir el drenaje de la colección y algunas dosis de antibiótico IV.

Pregunta 28 - Respuesta correcta : 4

Se trata de un caso de síndrome de Eaton-Lambert, que como sabes es un trastorno


presináptico de la unión neuromuscular. El síndrome de Eaton-Lambert se asocia
típicamente al carcinoma pulmonar de células pequeñas (respuesta 4 incorrecta). El resto de
opciones son correctas.

Pregunta 29 - Respuesta correcta : 3

Nos presentan un paciente con síndrome nefrítico (HTA, FRA, hematuria y proteinuria), por
lo que podemos descartar la GN membranosa al ser causa de síndrome nefrótico (respuesta
1 falsa). Dado que el complemento es normal, podemos descartar la GN
membranoproliferativa y la GN extracapilar de tipo 2 dado que ambas cursan con
hipocomplementemia (respuestas 2 y 4 falsas). Por lo tanto, el paciente padece una GN
extracapilar de tipo 1 (respuesta 3 CORRECTA) debido a la presencia de anticuerpos
antimembrana basal glomerular, siendo característico y exclusivo el hallazgo de un depósito
LINEAL de IgG en la inmunofluorescencia que se muestra en la imagen.

Pregunta 30 - Respuesta correcta : 3

La gráfica de supervivencia muestra que los valores durante todo el seguimiento son
superiores en los pacientes trasplantados con respecto a los de los paciente no
trasplantados. Aún así, la diferencia es estadísticamente no significativa (p< 0.21).

Pregunta 31 - Respuesta correcta : 2

Las arterias del ciego son las arterias cecales anterior y posterior, ramas de la arteria
ileocólica que a su vez procede de la arteria mesentérica superior.

Pregunta 32 - Respuesta correcta : 3

El menisco lateral o externo presenta la forma de una C muy cerrada o de una O casi
completa. (RESPUESTA 3 CORRECTA). Recuerda la regla mnemotécnica CItrOEn (interno
C, externo O). El cuerno anterior se fija al área intercondílea anterior, inmediatamente
anterior a la espina lateral de la tibia e inmediatamente lateral y posterior al ligamento
cruzado anterior; el cuerno posterior se inserta posteriormente a la eminencia intercondílea
en la parte posterior de la depresión que separa las espinas tibiales, por delante del
ligamento cruzado posterior.

Pregunta 33 - Respuesta correcta : 4

El desarrollo prenatal se divide en una serie de etapas definidas por deteminadas


características morfológicas. La fase de gástrula se desarrolla hacia la tercera semana de
vida y en ella se forma el disco embrionario con tres capas (ectodermo, mesodermo y
endodermo)

Pregunta 34 - Respuesta correcta : 1

El ligamento inguinal corresponde a la porción inferior de la fascia del músculo oblicuo


externo del abdomen. Se dirige de arriba a abajo, de fuera hacia adentro y de atrás a
delante. Se inserta en la espina ilíaca anterosuperior y en el tubérculo púbico. Recuerda que
el músculo cremáster pertenece a a fibras del músculo oblicuo interno.
Las hernias que se originan por encima de este ligamento se llaman inguinales y las que se
originan por debajo son las crurales.

Pregunta 35 - Respuesta correcta : 3

El deficit de Ig A es la inmunodeficiencia heredada más fecuente (1/700 - 1/600. De etiologia


desconocida, La gran mayoria de los pacientes son asintomaticos, aunque presentan con
mayor frecuencia que la población sana infecciones de puerta de entrada y diarreas crónicas
(Giardia Lambia). Presentan Ig G e Ig M normales pero Ig A indetectable. No presenta
alteraciones en alteraciones en la inmunidad humoral. Y RECUERDA: - Pueden presentar
reacciones anafilacticas al administras sangre o gammaglobulina ya que hasta el 30% de los
pacientes presentan Ac anti IgA. - Presentan más incidencia de enfermedades autoinmune
(LES; AR; Sindrome de Sjogren...) - EL tratamiento es sintomático.

Pregunta 36 - Respuesta correcta : 4

Pregunta directa teórica. Un vacuna conjugada es aquella que tiene un polisacárido y


proteinas unidas covalentemente (opción 4 CORRECTA). La función de esta unión es que la
vacuna sea lo más inmunógena posible, al unir el polisacarido y la proteína la respuesta se
hace timodependiente y resulta inmunógena desde los dos meses de edad (mientras que las
que llevan solo polisacárido son inmunógenas solo a partir de los 2 años de edad).

Pregunta 37 - Respuesta correcta : 3

El mecanismo de hipersensibilidad tipo I o anafiláctico, es el que se media por anticuerpos


IgE, como por ejemplo, el asma bronquial (opción 2 falsa), rinitas atópica o la urticaria. En la
hipersensibilidad tipo II, mediada por anticuerpos IgG e IgM, estos se fijan a sus Antígenos
(los cuales siempre están en la membrana de alguna célula), con la consiguiente activación
del Complemento. Como ejemplos tenemos las reacciones hemolíticas transfusionales, el
rechazo hiperagudo de transpalnte (no el agudo), la miastenia gravis (opción 3 correcta) que
se produce por la existencia de anticuerpos contra los receptores de Ach en la placa motora,
el Síndrome de Good-Pasture, la PTI, la anemia perneiciosa, el pénfigo vulgar, la
Enfermedad de Graves… El mecanismo tipo III, mediado por inmunocomplejos tipo IgG, IgM
o IgA, consiste en el depósito de estos inmunocomplejos (cuyo antígeno es soluble y por
tanto circula libre en plasma)en las membranas basales de glomérulos renales y vasos
sanguíneos, con la consiguiente activación del complemento. Ejemplos de ésta son las
GMN, las vasculitis, la Enfermedad del suero, el LES (opción 1 falsa). En la hipersensibilidad
tipo IV o celular de tipo retardado, son los Linfocitos Th1 los que inician y mantienen el
proceso; con frecuencia aparecen granulomas. Ejemplos de este último son la sarcoidosis,
la Artritis Reumatoide, el rechazo agudo de transplantes (opción 4 falsa), la EICH
(Enfermedad injerto contra huésped), DM1, esclerosis múltiple…

Pregunta 38 - Respuesta correcta : 3

Para responder esta pregunta hay que conocer e término de VOLUMEN DE


DISTRIBUCIÓN: Volumen teórico en el que se distribuiría el fármaco si su concentración en
todos los líquidos del organismo fuera la del plasma. Su fórmula es: Vd = dosis/Cpl siendo
Vd volumen distribución; dosis: cantidad fármaco administrada; Cpl: concentración fármaco
en plasma Por lo tanto si calculamos: 6 l/Kg = dosis/2,0 µg/l Dosis = 12 µg/Kg que
multiplicados por 80 Kg da 960 µg.

Pregunta 39 - Respuesta correcta : 2

1. El fenobarbital induce el metabolismo hepático de múltiples fármacos, entre ellos


anticonceptivos orales con pérdida de eficacia anticonceptiva. 2. La carbamacepina induce
el metabolismo de otros fármacos y viceversa, su metabolismo puede ser inducido por otros
fármacos, pero no se han descrito interacciones con teicoplanina 3. La absorción de las
tetraciclinas puede estar reducida claramente si se administran conjuntamente sales de
aluminio, calcio, magnesio o hierro (sulfato férrico) ya que forman complejos. 4. Los
macrólidos (eritromicina) pueden producir interacciones con otros fármacos por reducir su
metabolismo hepático por enzimas del citocromo P-450, con riesgo de toxicidad, p.ej la
teofilina.

Pregunta 40 - Respuesta correcta : 3

Esta pregunta está a caballo entre las asignatura de Inmunología y de Infecciosas-


Microbiología.El Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, es un bacilo ácido-alcohol
resistente, aerobio estricto no esporulado, inmóvil y no productor de toxinas. La TBC es una
de las infecciones típicas en las inmunodeficiencias celulares. Entre ellas, el VIH, al provocar
descenso de los linfocitos CD-4, ocasiona una reactivación de los bacilos que quedaron
acantonados en los macrófagos tras la infección primaria. Existen, por tanto, dos clases de
células esenciales en la defensa frente a M. tuberculosis: los macrófagos que fagocitan a M
tuberculosis, y las células T que ejercen un papel protector por la producción de linfoquinas.
Los linfocitos TH1 CD4+ producen interferón gamma e IL2 que estimulan la inmunidad
celular.

Pregunta 41 - Respuesta correcta : 1

Pregunta sencilla sobre el diagnóstico de un absceso hepático debido a Entamoeba


hystolitica. Es un tema que ya había sido motivo de pregunta MIR (200) por lo que no
debería ofrecer muchas dificultades para acertarla. El diagnóstico se realiza mediante la
realización de pruebas serológicas. Recordad que el contenido del quiste es estéril ya que
las amebas se encuentran en las paredes del quiste. No está indicado el drenaje del
absceso. El tratamiento se basa en la combinación de metronidazol e hidroxicloroquina.

Pregunta 42 - Respuesta correcta : 2

Pregunta sencilla acerca del diagnóstico de la muestra de mayor rendimiento diagnóstico


para poder establecer de forma precoz el diagnóstico de la legionella pneumophila. La
detección del antígeno soluble de legionella en orina es rápido, barato, muy específico y
únicamente superado por el cultivo e términos de sensibilidad. Sólo se encuentra disponible
para el serogrupo 1, causante del 80% de los casos. Se puede detectar 3 días después de
inicio de la clínica, su positividad persiste durante varias semanas. NO se ve afectado por la
administración de antibióticos. Está disponible en la mayoría de los laboratorios de
microbiología hosptalaria.

Pregunta 43 - Respuesta correcta : 2

Los Microarrays (micromatrices) o biochips son una evolución nanotecnológica de la técnica


Southern que permite un análisis masivo mediante el uso de sondas complemetarias de
secuencias de DNA o RNA fijadas a un soporte sólido. Se utilizan para analizar la expresión
cualitativa y cuantitativa de miles de genes de forma simultánea. Sirve así para comparar
células normales y neoplásicas, o para analizar los lugares de unión de las proteínas al
DNA, u otros aspectos de la función celular

Pregunta 44 - Respuesta correcta : 4

La artrosis primaria de codo es infrecuente, a diferencia de la rizartrosis


(trapeciometacarpiana), que es muy frecuente. En la artrosis de cadera, hallazgo más
llamativo es la presencia de dolor con la rotación interna de la cadera flexionada. En las
manos, los nódulos de Heberden son de localización interfalángica distal y los de Bouchard
propios de la interfalángica proximal. En la rodilla, la afección del compartimento tibiofemoral
medial es la más frecuente; la tibiofemoral lateral es menos habitual y suele aparecer a
medida que se desarrolla la artrosis en los otros compartimentos.

Pregunta 45 - Respuesta correcta : 1

Esta anatomía patológica corresponde a un GRANULOMA: zona local de inflamación


granulomatosa que consiste en una acumulación microscópica de macrófagos
transformados en células epitelioides, rodeada por un collar de leucocitos mononucleares,
principalmente linfocitos y, en ocasiones, células plasmáticas. Las principales granulomas
son los granulomas de cuerpo extraño, tuberculoso,lepra, sífilis, sarcoidosis... Lo
característico de este caso es la necrosis caseosa central que es típico de granuloma
tuberculoso. (RESPUESTA 1 CORRECTA)

Pregunta 46 - Respuesta correcta : 2

La acalasia esofágica es una enfermedad de etiología desconocida habiéndose hipotetizado


sobre la posbile implicación de factores genéticos, infecciosos y autoinmunes.
Funcionalmente se produce una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI) y
aperistalsis del cuerpo que se manifiestan como un cuadro de disfagia motora progresiva
con episodios de reflujo no ácido. El principal diagnóstico diferencial se debe plantear con la
pseudoacalasia o acalasia secundaria donde la principal entidad a descartar es el cáncer de
esófago, poco probable en el caso de la pregunta teniendo en cuenta la edad de la paciente
y la discreta pérdida de peso con tanto tiempo de evolución. La hernia hiatal con reflujo no
suele producir disfagia si no se desarrolla una estenosis péptica en cuyo caso sería una
disfgia sin pérdida de peso. Las enfermedades por membranas o anillos como el Sdr. de
Plummer-Vinson producen disfagia mecánica pero intermitente.

Pregunta 47 - Respuesta correcta : 3

El cáncer de esófago presenta entre sus principales factores de riesgo el consumo de


alcohol y tabaco. La variedad epidermoide o escamoso es la más común, aunque desde los
años 80 en Europa y en EEUU la incidencia del adenocarcinoma del esófago y del cardias
se viene incrementando debido al aumento de la obsidad, luego del la enfermedad por
reflujo y por consecuencia del esófago de Barret. La disfagia progresiva suele ser el síntoma
inicial, pero cuando ésta aparece, la neoplasia ya suele estar en fase avanzada. Los
tumores en fases avanzadas pueden provocar melenas, hematemesis y tos secundaria al
desarrollo de fístulas traqueoesofágicas. Al igual que el carcinoma epidermoide del pulmón,
en el esofágico también se pude observar hipercalcemia de origen tumoral por metástasis
óseas y como cuadro paraneoplásico en relación con sustancias PTH-like. El tratamiento es
quirúrgico en pacientes seleccionados, aunque en los estadíos precoces la resección
endoscópica puede ser suficiente.

Pregunta 48 - Respuesta correcta : 1

La ecoendoscopia muy utilizada, es una técnica poco invasiva (como una gastroscopia) y
con bajo riesgo de complicaciones, que permite hacer el estudio de extensión locorregional
(estadio T y N) de tumores digestivos, como los del esófago, estómago, páncreas y recto. Se
debe completar el estudio con TC para evaluar la presencia de metástasis a distancia
(estadio M) por lo que la ecoendoscopia no es suficiente para completar el estudio de
extensión TNM completo. También es útil para el diagnóstico de colelodocolitiasis. Dado que
permite realizar PAAF se puede obtener muestra histológica para estudio de masas y
adenopatías. Además también constituye el patrón oro para ver los cambios morfológicos
precoces asociados a Pancreatitis Crónica.

Pregunta 49 - Respuesta correcta : 2

Se trata de un caso clínico sencillo acerca de la EII y de una presentación clínica prototípica
de la Enfermedad de Crohn. En el caso de la pregunta, la colitis isquémica en una persona
de 27 queda razonablemente descartada. Un cuadro de varios meses de duración no puede
ser debido a una infección bacteriana, por lo que las dos opciones restantes son las dos
formas de EII (la colitis pseudomembranosa es producida por C difficile). Recuerda que el
dolor abdominal, la afectación del ano y del íleon distal son más frecuentes en EC. Las
úlceras serpiginosas y la mucosa normal entre ellas es la descripción correspondiente a la
típica mucosa en empedrado de la EC y la presencia de estenosis también.

Pregunta 50 - Respuesta correcta : 3

Se trata de un paciente con hepatitis crónica C con fibrosis grado 2 según el Fibroscan
(Opción 1 falsa) con títulos muy bajos de ANA asociados a la infección (Opción 2 falsa).
Está indicado iniciar tratamiento para prevenir la progresión de la enfermedad hepática;
recuerda que los nuevos antivirales de acción directa permiten tratamientos mucho más
cortos (opción 3 cierta), no siendo el grado de viremia factor pronóstico (opción 4 falsa).
Pregunta 51 - Respuesta correcta : 3

La cifra de > 250 PMN/mm3 en el líquido ascítico nos indica que el paciente padece una
peritonitis bacteriana espontánea (dado que va acompañada de pocos leucocitos totales y
albumina en líquido baja) y, por ello, deberemos iniciar tratamiento con cefalosporinas de
tercera generación. Los diuréticos del asa se emplean junto a los inhibidores de la
aldosterona para eliminar el exceso de volumen que retienen estos pacientes en forma de
tercer espacio en la cavidad peritoneal, pero en el caso de este paciente, la excreción de
sodio por el riñón parece suficiente y no se ha incrementado como bien detalla el enunciado
la ingesta de sal. Además, ahora es preferible realizar paracentesis evacuadoras cuando
esté a tensión pero poco volumen, ya que como los diuréticos pueden provocar disfunción
renal.

Pregunta 52 - Respuesta correcta : 4

Se trata de un caso clínico en el que la elevación discreta de los marcadores hepáticos nos
hacen pensar de entrada en hepatopatía. Por otro lado los marcadores serológicos indican
que el paciente presentó una hepatitis B antigua resuelta (HBsAg negativo con AntiHBc IgG
positivo). Además, nos dan datos que describen la hemocromatosis ya que presenta ferritina
elevada, nos falta el IST pero la hemocromatosis se confirma al tener la mutación C282Y en
homozigosis. Cabe recordar que el estudio genético es el que permite hacer el diagnóstico
definitivo, antiguamente era la biopsia. El tratamiento consiste pues en disminuir el contenido
en hierro del organismo mediante sangrías periódicas. Los quelantes del Fe son poco
eficaces y sólo se reservan en pacientes que no toleren las flebotomías. Además este
paciente presenta un consumo alcohólico que sobrepasa de lejos el recomendado (30 g al
día para hombres) por lo que debería suprimirlo también, lo cual favorecería la normalización
de la Ferritina junto a las sangrías.

Pregunta 53 - Respuesta correcta : 1

Ante una lesión ocupante de espacio en un paciente con hepatopatía crónica, el diagnóstico
más probable es hepatocarcinoma. Además, el patrón radiológico de hipervascular en fase
arterial con lavado venoso precoz en el TAC nos lo confirma. El angioma es hipervascular
pero no tiene lavado en fases venosas (opción 1 incorrecta). Actualmente, no se utiliza
alfafetoproteína para el diagnóstico pero si que se determina de forma basal porque es útil
para valorar el seguimiento y el pronóstico (opción 4). La mejor opción de tratamiento sería
el trasplante hepático porque cumple los criterios de Milan (es un nódulo único de 4 cm) y no
tiene invasión vascular. Dado que se trata de un paciente con hipertensión portal ya que
tiene varices, la resección quirúrgica está contraindicada. La radiofrecuencia no se indica
cuando es posible el trasplante por tener éste mejores resultados.

Pregunta 54 - Respuesta correcta : 1

El cuadro clínico describe una coledocolitiasis complicada con colangitis aguda. Los
gérmenes más frecuentemente implicados en estos procesos son los componentes
habituales de la flora intestinal, es decir, bacilos gram negativos entéricos y cocos gram
positivos del grupo de los enterococos que invaden la vía biliar de forma retrógrada e
infectan la bilis retenida en el colédoco por la litiasis. Además hay que considerar a los
anaerobios sobre todo en aquellos casos en que ha existido manipulación previa de la vía
biliar como en la CPRE o en esfinterotomías. El S. aureus no es un germen implicado en
estos procesos y por lo tanto no es necesario cubrirlo de forma empírica con el tratamiento
antibiótico.

Pregunta 55 - Respuesta correcta : 1

El cuadro clínico describe una paciente de edad avanzada con factores de riesgo
cardiovascular que presenta un sangrado digestivo bajo agudo CON dolor abdominal (La
isquemia duele; si la paciente presentara HDB SIN dolor habría que pensar en divertículos).
Por ser una paciente con 70 años y ser un cuadro de rectorragia aguda no pensaríamos en
colitis ulcerosa. La colitis isquémica se caracteriza por ser un cuadro agudo de dolor
abdominal, diarrea y hemorragia digestiva baja y es un cuadro muy frecuente en pacientes
añosos con factores de riesgo cardiovascular. El lugar más frecuentemente afectado por la
isquemia colónica por su precaria vascularización es el ángulo esplénico del colon, por ser
ésta una zona frontera entre el territorio de irrigación de la a. cólica derecha y la izquierda.
Recuerda que la colonoscopia en la fase aguda, como cita la pregunta, es el procedimiento
diagnóstico de elección en estos casos.
La colitis pseudomembranosa por C difficile no parece posible porque no nos hablan de
toma previa de antibióticos. No nos hablan de radiación previa a la paciente, por lo que la
colitis actínica tampoco sería posible.

Pregunta 56 - Respuesta correcta : 1

La isquemia mesentérica aguda suele ser debida a émbolos cardíacos en pacientes con
enfermedades embolígenas como la FA. Cuando el diagnóstico es precoz, habitualmente
con angioTC, se puede proceder a la embolectomía quirúrgica como tratamiento precoz más
eficaz e incluso la revascularización percutánea. En cambio, cuando la isquemia es no
oclusiva, es decir, se debe a enfermedad de pequeño vaso, el tratamiento suele ser más
complicado, y básicamente se centra en la resección del segmento afectado y en el control
de los factores de riesgo vascular, siendo en cualquier caso el pronóstico peor porque la
afectación suele ser también más difusa que en los casos de isquemia de causa embólica.

Pregunta 57 - Respuesta correcta : 1

La poliposis adenomatosa familiar se trata de una enfermedad hereditaria autosómica


dominante caracterizada por la presencia de numerosos pólipos adenomatosos (más de 100
en sus formas clásicas y entre 10 y 100 en la PAF atenuada) a lo largo de todo el intestino
grueso. Se trata de una enfermedad con un alto potencial de malignización, de manera que
la práctica totalidad de los pacientes desarrollan cáncer de colon antes de los 50-60 años.
Además, estos pacientes tienen más riesgo que la población general de padecer
adenocarcinomas en otras localizaciones a lo largo de todo el tubo digestivo (destacando los
periampulares) y neoplasias endocrinas como del tiroides pero no presentan mayor riesgo
de presentar cáncer de pulmón.

Pregunta 58 - Respuesta correcta : 2

Los betabloqueantes son fármacos que han demostrado aumentar la supervivencia a largo
plazo en pacientes con insuficiencia cardiaca estable, IAM previo y en HTA. Por ello son
fármacos que debemos introducir como prevención 2ª y 3ª en los grupos de riesgo citados
previamente. En lo referente a sus contraindicaciones debes recordar que por su efecto
broncoconstrictor no se deben emplear en casos de broncoespasmo o en los pacientes con
EPOC, pero sí se pueden emplear en otras bronconeumopatías crónicas no obstructivas.
Respecto a esto último, es cada vez mayor la tendencia a emplear betabloqueantes
cardioselectivos (metoprolol, bisoprolol, carvedilol) en dosis pequeñas aún en pacientes con
EPOC. Por su efecto cronotropo negativo debemos evitarlos en las bradicardias
sintomáticas y en los bloqueos AV. Por su efecto inotropo negativo debemos evitar iniciarlos
en situación descompensada de la insuficiencia cardiaca. Si el paciente acude
descompensado y ya los tomaba, se debe mantener su dosis o reducirla, pero no se deben
suspender en la medida de lo posible (en un shock por ejemplo no tiene sentido
mantenerlos), por riesgo a efecto rebote y descarga simpaticomimética.

Pregunta 59 - Respuesta correcta : 1

Pregunta muy importante. Recuerda que para anticoagular crónicamente una FA debemos
tener en cuenta el tipo de paciente y no de FA (paroxística, persistente o permanente). Se
anticoagulan todos los pacientes con FA valvular (EM moderada o severa; prótesis
MECÁNICAS), con la particularidad de que en estos pacientes sólo podemos usar anti
vitamina K. Se anticogula también a los pacientes con MC hipertrófica. A los pacientes sin
FA valvular y sin MCH les pasamos el score de riesgo tromboembólico CHA2DS2-VASc.
Recordad que con 0 puntos no se anticoagula, con 1 (siempre que no sea el género)
recomendamos anticoagular, y con 2 o más la anticoagulación es obligatoria. Ya no
recomendamos antiagregar a ningún paciente.

Pregunta 60 - Respuesta correcta : 2

El manejo de los SCASEST es muy variable respecto a la agresividad y rapidez en el


diagnóstico y el tratamiento de este amplio grupo de pacientes con cardiopatía isquémica.
Cuando se trata de un SCASEST de bajo riesgo (sin elevación de biomarcadores, ni
cambios ECG, ni angor refractario o resistente, ni inestabilidad hemodinámica, ni arritmias)
el tratamiento correcto es el del enunciado 2. Habitualmente se administra el
correspondiente tratamiento médico y una vez estabilizado se somete al paciente a una
prueba de detección de isquemia como la ergometría, las pruebas de perfusión miocárdica,
la ecografía de stress, etc y en función de los hallazgos se programa o no una prueba
invasiva como la coronariografía con o sin angioplastia para el diagnóstico y el tratamiento
correspondientes.

Pregunta 61 - Respuesta correcta : 4

Se presenta un caso clínico típico de paciente con extrasístoles ventriculares: joven, sin
cardiopatía de base y con sensación ocasional de "vuelco al corazón", para que lo
reconozcas y no lo olvides. Las extrasístoles ventriculares son frecuentes en pacientes
adultos jóvenes y en tal caso no implican peor pronóstico ni se asocian a arritmias
ventriculares en ningún caso. El valor pronóstico de las EV cambia cuando aparecen en el
seno de cardiopatías estructurales de base, habitualmente cardiopatía isquémica, en la que
si son frecuentes, pueden asociarse a un mayor riesgo de arritmias ventriculares porque
pueden activar circuitos de reentrada que se generan por motivo de la isquemia miocárdica.
Cuando esto es así, o si son muy sintomáticas, el tratamiento de elección son los
betabloqueantes, aunque no se ha demostrado que tratarlos mejore el pronóstico. Recuerda
que los antiarrítmicos del grupo Ic (propafenona y flecainida) están contraindicados en
pacientes con cardiopatía estructural de base. En la imagen puedes ver un trazado típico de
Holter, en el que se aprecia un EV.

Pregunta 62 - Respuesta correcta : 3


Se trata de un caso de SCASEST que, como tal, debe ser manejado con tratamiento
antianginoso y antitrombótico con fármacos antiagregantes y anticoagulantes en un contexto
hospitalario, con el objeto de monitorizar al paciente durante al menos 24h y continuar con la
seriación enzimática (respuesta 3 es la correcta, la hospitalización en este caso es
obligatoria!). Posteriormente, en función de diferentes criterios de riesgo, se puede optar por
un manejo más o menos agresivo. En este caso, dado que ya ha elevado la troponina en la
segunda determinación se considera un SCASEST de alto riesgo, y debería realizarse una
coronariografía preferiblemente en las primeras 24 horas.

Pregunta 63 - Respuesta correcta : 2

El tratamiento inicial de la HTA se basa en medidas higiénico-dietéticas que incluyen la dieta


sin sal, y si no es suficiente se suele comenzar un tratamiento farmacológico con un
diurético tiazídico. En el caso de pacientes con IRC (independientemente de la causa), el
tratamiento debe incluir desde un incio medidas generales y medicación antihipertensiva,
siendo los IECAs/ARAII los fármacos de elección siempre que no estén contraindicados (IR
aguda o estenosis bilateral arteria renal). Los IECA son también el tratamiento de elección
para los pacientes con DM y nefropatía diabética pues han demostrado reducir e incluso
hacer desaparecer en fases iniciales la proteinuria. Recuerda que el mecanismo de acción
de los IECA no tiene que ver fundamentalmente con la volemia o la precarga, sino con las
resistencias arteriales periféricas, es decir, con la postcarga.

Pregunta 64 - Respuesta correcta : 3

El tratamiento de la TVP se lleva a cabo con heparinas de bajo peso molecular inicialmente
y con anticoagulantes orales después durante un período de tiempo no del todo bien
estipulado. En el caso de la pregunta, dado que se trata del primer episodio de TVP y que
existe un desencadenante claro de la trombosis como es un traumatismo en el miembro
inferior, se puede optar por un tratamiento limitado de 3 meses inicialmente. Si no existiese
un desencadenante claro serían 6-12 meses y si la causa de la TVP fuese irreversible como
determindas trombofilias se debería mantener el tratamiento ACO de por vida. En la imagen
se muestra un Doppler de extremidades inferiores. La arteria con flujo en su interior (se ve
coloreada), y la vena justo debajo con una morfología más elipsoidal (se pueden comprimir
las venas apretando un poco con el transductor sobre la piel, no así las arterias, que como
manejan más presión no se deforman). En la vena se aprecia ausencia de flujo (no se
colorea) lo que es muy sugerente de trombosis.

Pregunta 65 - Respuesta correcta : 3


Pregunta muy concisa y muy técnica acerca de la técnica de la pericardectomía. En la
pericardiectomía quirúrgica se reseca por vía anterior mediante esternotomía media el
pericardio parietal de la cara anterior del corazón. Esta intervención suele ser el tratamiento
curativo definitivo de la pericarditis constrictiva, su principal indicación. Durante el
procedimiento, no es necesaria circulación extracorpórea, puesto que en ningún caso la
cirugía se lleva a cabo a corazón parado y porque no se accede a ninguna de las cámaras
cardiacas, aunque debe estar disponible para las circunstancias en las que sea difícil
acceder al pericardio de la cara lateral y diafargmática del ventrículo izquierdo.

Pregunta 66 - Respuesta correcta : 3

La acropaquia es el agrandamiento selectivo del extremo distal de los dedos, que adoptan
una forma típica en palillo de tambor. En la práctica clínica, las causas más frecuentes de
acropaquia son las bronquiectasias, el cáncer de pulmón y las enfermedades intersticiales
crónicas del pulmón. Sin embargo existe una larga lista de patologías asociadas como las
fístulas arteriovenosas, la cirrosis hepática y la enteritis regional. Entre los hallazgos de la
inspección en los pacientes con EPOC destacan la taquipnea, proporcional a la gravedad de
la enfermedad, la hiperinsuflación torácica, el uso de músculos respiratorios accesorios, la
respiración paradójica (movimiento hacia dentro de la pared abdominal superior durante la
inspiración), y la cianosis en estados avanzados de la enfermedad. En cambio, las
acropaquias no son frecuentes en los pacientes EPOC y su presencia debe sugerir
bronquiectasias asociadas o carcinoma broncogénico.

Pregunta 67 - Respuesta correcta : 2

Se trata de una pregunta real MIR, conflictiva en su momento, que generó muchas
impugnaciones, pero se puede contestar con conceptos básicos y técnica MIR. Lo más
importante es recordar que en la patología neuromuscular aguda la insuficiencia respiratoria
se debe a la baja movilizacion de la caja torácica por debilidad, por lo que no hay tratamiento
conservador posible, debiendo recurrirse a la ventilación mecánica como soporte vital
avanzado. La tres genera duda porque la constante de difusión de un gas en un medio es
precisamente “constante” y por lo tanto invariable. Pero en una enfermedad neuromuscular
se puede artefactar el método de medida de la difusion, pues si el flujo de CO que se aporta
es superior a la ventilación alveolar del paciente el exceso de CO se pierde y se estima
como "difundido" a sangre, por lo que al calcular la difusión sale aumentada, y se estima una
constante de difusión aumentada. Como técnica MIR, recuerda valorar como
probablemente correctas las opciones que en el MIR dicen “puede”, porque en medicina
suele poderse todo y siempre hay excepciones.
Pregunta 68 - Respuesta correcta : 2

Es un paciente EPOC grado D de GOLD. Su obstruccion es un grado IV de GOLD, grave,


pues tiene un FEV1 inferior a 30%. Su enfermedad es un grado D de GOLD, pues al tener 3
reagudizaciones en dos años tienes que haber tenido dos en un año, luego cumples el
criterio de reagudizaciones frecuentes, y al tener disnea de pequeños esfuerzos, grado 3 de
la MRC, son sintomas frecuentes. Grado D, por tanto. El tratamiento de los pacientes EPOC
grave o muy grave se basa en tratamiento broncodilatador de vida media larga. Hasta 2017
se consideraba OBLIGADO poner corticoides a los grados C y D de GOLD, pero desde 2017
se usa un tratamiento escalonado, siendo el primer escalon el anticolinergico pautado
(tiotropio, aclidinio, glicopirronio), el segundo escalon el betaagonista de accion prolongada
(salmeterol, formoterol, odolaterol...) y solo en tercer lugar se añade el corticoide inhalado.
Siempre, junto con betamiméticos de acción rápida a demanda. Las opciones 1 y 3 son
incorrectas dado que no incorporan un anticolinergico en la pauta. La rehabilitación
respiratoria está indicada en los estadios B C y D, luego es necesaria. Es importante
recordar que si no hay indicación de oxigenoterapia ésta no debe prescribirse (y este
paciente tiene pO2 mayor de 60). La ventilación no invasiva crónica no ha demostrado
beneficio en el EPOC.

Pregunta 69 - Respuesta correcta : 3

La fisiopatología de SAHS no es todavía del todo conocida, pero se encuentran implicados


en la misma varios aspectos del control automático de la ventilación que tienen que ver con
la sensibilidad de los centros respiratorios al CO2, y también aspectos que tienen que ver
con la resistencia al flujo de aire en la vía respiratoria superior. En cualquier caso, el SAHS
no es una enfermedad obstructiva, y como tal, no presenta disminución de la FEV1 que
pueda mejorar con el tratamiento. Lo obstructivo son las pausas de apnea, no presenta
espirometria obstructiva. Se podría decir que la 1 no es 100% correcta, pues las apneas no
desaparecen sino que disminuyen en frecuencia, pero la 3 es mucho más incorrecta

Pregunta 70 - Respuesta correcta : 1

En el diagnóstico diferencial de las enfermedades intersticiales, la aparición de patrones


radiológicos atípicos es muy orientativa y restringe el diagnóstico diferencial. La inmensa
mayoría de las enfermedades intersticiales cursan con un patrón reticular o reticulo-nodulillar
en las bases; los patrones nodulares o nodulo-quísticos sugieren patología específicas. La
presencia de lesiones en campos superiores restringe enormemente el diagnóstico,
quedando prácticamente una sola etiología dentro de cada grupo de enfermedades:
tuberculosis (infecciosa), neumonía por hipersensibilidad crónica (polvos orgánicos), silicosis
y antracosis (polvos inorgánicos), neumonía eosinofila crónica (neumonías eosinófilas),
pulmón de amiodarona (fármacos), histiocitosis X (enfermedades raras), espondilitis
anquilopoyética (autoinmunes sistémicas). La asbestosis es una enfermedad por polvos
inorganicos, no está en esta insigne lista, y afecta a campos inferiores.

Pregunta 71 - Respuesta correcta : 3

El diagnóstico diferencial de las eosinofilias pulmonares es amplio; cursan con eosinofilia


pulmonar algunas reacciones a fármacos (como la nitrofurantoína), las neumonías
eosinófilas agudas y crónicas, algunas parasitosis (típicamente por nematodos con
migración larvaria transpulmonar), el síndrome de Loeffler, el síndrome hipereosinofílico, la
aspergilosis broncopulmonar alérgica y el síndrome de Churg-Strauss, entre otras. Con
asma asociada cursan la NEC, la ABPA y el síndrome de Churg-Strauss, lo que restringe
bastante el diagnóstico. Las bronquiectasias de "nombres raros entrecomillados" son tipicas
de la ABPA.
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una enfermedad debida a reacción de
hipersensibilidad tipo I, III y IV contra el Aspergillus. Cursa con malestar general, febrícula,
asma rebelde, y tos con esputos marronaceos. Se diagnostica por unos criterios mayores y
menores; los mayores más importantes se pueden recordar a partir de sus siglas: Asma,
Bronquiectasias centrales, Precipitinas anti-Aspergillus, Aumento de la IgE. Las
bronquiectasias de la ABPA se describen clásicamente como “en dedo de guante”; también
se describen imágenes en “rail de tren”, “sombra de anillo”, “sombra de pasta de dientes”
(ojo por tanto a las bronquiectasias "de nombres raros entrecomillados", es muy sugerente si
aparece en un caso MIR). Pueden aparecer atelectasias por tapones mucoides, e infiltrados
parenquimatosos migratorios, que pueden ser perihiliares o periféricos.
La NEC es una enfermedad de mujeres de edad media, con cuadro subagudo de anorexia,
caquexia, tos con expectoración mucoide y febrícula vespertina, lo que requiere diagnóstico
diferencial con neoplasia y tuberculosis. Radiológicamente es característico el infiltrado
intersticial en “negativo del edema agudo de pulmón”, con afectación periférica de
predominio en campos medios y superiores. Cursa con eosinofilia en LBA y sangre
periférica. Responde a corticoides, pero recae típicamente al retirarlos.
El síndrome de Churg-Strauss es una vasculitis necrotizante granulomatosa, con afectación
multisistémica, cuya afectación pulmonar suele ser en forma de infiltrados parcheados
migratorios, no cavitados. Cursa con eosinofilia en LBA y sangre periférica, y se asocia a p-
ANCA positivos. Responde a corticoides y ciclofosfamida.

Pregunta 72 - Respuesta correcta : 1


Es una pregunta de pura memoria, de las más difíciles que han caído en el MIR. De las
opciones que nos dan, el granuloma eosnófilo no es una lesión benigna, los encondromas
son típicos de las manos peo no del esqueleto axial (costillas). Las tres restantes nos hablan
de lesiones pseudotumorales. Recuerda que las lesiones pseudotumorales son aquellas en
las que el tejido óseo normal es sustituido por otro tejido sin que en este nuevo tejido
aparezca proliferación de ninguna estirpe celular en concreto. Hay dos tipos de lesiones
pseudotumorales: las fibrosas y las quísticas. Las principales lesiones pseudotumorales
quísticas son el quiste óseo esencial y el quiste óseo aneurismático. Las principales lesiones
pseudotumorales fibrosas son la displasia fibrosa, el defecto fibroso cortical y el desmoide
cortical. El defecto fibroso cortical aparece como una radiolucencia oval excéntrica en la
cortical de las metáfisis de los huesos largos de los miembros inferiores (localización más
frecuente). Es siempre benigna, asintomática y suele ser un hallazgo casual. Si en vez de
una sola cavidad, la lesión es multiloculada recibe el nombre de fibroma no osficante (una
variedad menos frecuente que también es una lesión pseudotumoral de tipo fibroso) La
displasia fibrosa es más extensa y puede afectar a cualquier localización del esqueleto.
Puede asociarse a alteraciones endocrinas como pubertad precoz y alteraciones
pigmentarias de la piel. Si el hueso afectado lo está en gran medida se han descrito casos
de fracturas patológicas (típico es la incurvación del fémur proximal en cayado de pastor que
acaba fracturándose). Se han descrito casos de malignización (muy raros) con y sin
radioterapia previa

Pregunta 73 - Respuesta correcta : 2

La opción 2 es incorrecta (en algunos pacientes puede que sea así, pero no se puede
considerar como algo universal). En general, los pacientes con patología obstructiva toleran
peor las resecciones pulmonares, puesto que al reducirles el FEV1 a la mitad con la
neumectomía empeora enormemente la funcion ventilatoria, mientras que en las patologías
restrictivas la resección de volumen no compromete tanto el intercambio gaseoso. Es facil
dudar con la 4. La opción 4 es correcta pues las pruebas de operabilidad no predicen la
capacidad pulmonar postoperatoria sino el riesgo de mortalidad intra y perioperatorias. EL
principal parametro de operabilidad es el FEV1, si es >80% será operable, si es menro de
50% o 60% segun protocolos se considera inoperable. En el postoperatorio inmediato es
frecuente la aparición de atelectasias, favorecidas por el dolor y el tabaquismo.

Pregunta 74 - Respuesta correcta : 2

Pregunta complicada que se puede contestar descartando opciones sabiendo algo de


semiología. La HSA suele debutar con cefalea brusca, pero raramente da focalidad
neurologica. De producirse focalidad, sería de esperar que ésta se produjera en la zona
cercana al aneurisma, es decir, en la respuesta 1 se produciría clínica hemisférica derecha
(hemiparesia o hemihipoestesia izquierda o hemianopsia homónima izquierda). El ACV
isquémico vertebrobasilar ocasionaría uno de los clásicos síndromes troncoencefálicos o
hemianopsia homónima contralateral de afectar a la arteria cerebral posterior, pero nunca
produciría la amaurosis de un ojo. Hay que recordar que la amaurosis de un ojo se produce
por lesión en el propio ojo o en el nervio óptico. La arteritis de la temporal puede ocasionar
amaurosis monocular por infarto del nervio óptico, pero la cefalea es más insidiosa y no es
típica la afectación del III par craneal. El meningioma es un tumor de lento crecimiento que
no produciría una cefalea brusca. Por último, la apoplejía (infarto o hemorragia) hipofisaria
suele comprimir estructuras vecinas como el nervio óptico (amaurosis de un ojo), quiasma
óptico (hemianopsia bitemporal) y III par craneal, entre otros. En la imagen se puede
observar un tumor hipofisario (causa frecuente de apoplejia hipofisaria) que comprime
estructuras vecinas como quiasma óptico, seno cavernoso y carótida interna.

Pregunta 75 - Respuesta correcta : 3

Pregunta referente a las alteraciones de las funciones mentales superiores (en este caso la
memoria), síntomas que debemos tener en cuenta para el diagnóstico diferencial de las
demencias. Nos hablan de fallos de memoria leves ya que no acompañan a deficiencias en
el funcionamiento global de la persona, algo que aparece como parte de los criterios
diagnósticos de Demencia. Lo más frecuente es que estos déficits sean
“pseudodemenciales”, es decir síntomas cognitivos leves en el contexto de un trastorno
depresivo; así, no mejoran con fármacos para la demencia, ni son un indicador de mal
pronóstico. Al realizar pruebas de deterioro cognitivo la correlación no es buena, siendo
típica la exageración de las deficiencias y las respuestas “no-sé”, ya que es el estado de
ánimo y la apatía, son los síntomas reales de su trastorno. Otro dato diferenciador es la
presencia de antecedentes personales y familiares de depresion, y la rapidez con la que se
instauran (semanas o pocos meses, frente a años en el caso de la demencia).

Pregunta 76 - Respuesta correcta : 2

La cefalea y la irritación meníngea sin fiebre sugieren hemorragia subaracnoidea,


probablemente por rotura de un pequeño aneurisma de los vasos del polígono de Willis dado
lo súbito de la instauración del cuadro. La punción lumbar solo la realizaremos si el TC es
negativo.

Pregunta 77 - Respuesta correcta : 2


Nos exponen el caso de una tetraparesia ascendente aguda con arreflexia tras una infección
gastrointestinal. Obviamente, la patología que presenta el paciente es un Sd. de Guillain-
Barré o polirradículopatía desmielinizante inflamatoria aguda. Como su propio nombre indica
se trata de una polineuropatía desmielinizante, algo que podemos objetivar con el estudio
electroneurográfico. Como en todas las neuropatías, encontraríamos signos de denervación
en el músculo. Se ha observado que en una proporción importante de estos pacientes
existen autoanticuerpos, entre ellos los antigangliósidos GM1, a los que se ha atribuido un
papel importante en el ataque inmunológico contra la mielina del sistema nervioso periférico
que ocurre en esta enfermedad. Por último, la respuesta 2 es falsa ya que la alteración típica
del LCR en estos pacientes es un aumento de proteínas con pocas células (menos de 50),
es decir, disociación albúmino-citológica.

Pregunta 78 - Respuesta correcta : 2

Nos presentan la clínica típica de la estenosis de canal lumbar. Nos puede surgir la duda de
que se trate de una estenosis de la arteria iliaca (por isquemia de miembros inferiores), pero
en este caso el dolor cedería con el reposo y no "flexionándose hacia delante mientras sigue
caminando". Además, el dolor sería más frecuente cuando el paciente camina cuesta arriba
ya que habría mayor consumo de oxígeno por el músculo porque supone más esfuerzo. La
miastenia gravis no produce dolor, solo debilidad. La neuropatía produciría parestesias y
debilidad continuas. Por último, para que una hernia discal a nivel torácico produjera dolor
en miembros inferiores, debería afectar a la médula espinal ya que a ese nivel no salen las
raices nerviosas que vayan a las piernas, por lo tanto produciría espasticidad y reflejos
hiperactivos (signos de primera motoneurona). Recordad un dato importante en esta
pregunta: el dolor en la estenosis del canal lumbar mejora con la flexión de tronco, mientras
que en las hernias lumbares empeora con dicha maniobra.

Pregunta 79 - Respuesta correcta : 3

La lesión axonal difusa es la causa más frecuente de estado vegetativo tras un TCE. Son
muy características las lesiones hemorrágicas en cuerpo calloso (también se pueden
observar en sustancia blanca y troncoencéfalo) debido a movimientos de aceleración-
deceleración.

Pregunta 80 - Respuesta correcta : 2

Es muy importante conocer bien la patología tiroidea, pues clásicamente ha sido el tema
más preguntado en el MIR. El bocio multinodular tóxico es la causa más frecuente de
hipertiroidismo en ancianos, siendo más frecuente en mujeres, como casi toda la patología
tiroidea (opción 3 incorrecta). Es más frecuente en zonas con déficit de yodo (opción 1
incorrecta). Se puede agravar tras aumentar ingesta de yodo en zonas con déficit del mismo
(opción 2 correcta, se están refiriendo al fenómeno de Jod Basedow, es decir hipertiroidimo
transitorio por yodo; recordad que este fenómeno era más frecuente sobre tiroides con bocio
simple o multinodular). Al realizar una gammagrafía se objetivan nódulos tanto fríos como
calientes, pero no tiene porqué presentar más incidencia de cáncer y no se considera en
absoluto una lesión premaligna (opción 4 incorrecta). Aunque los antitiroideos son útiles
como tratamiento sintomático del bocio multinodular tóxico, el tratamiento definitivo debe
realizarse con radioyodo o cirugía (de elección radioyodo salvo sospecha de malignidad o
gran bocio con síntomas compresivos).

Pregunta 81 - Respuesta correcta : 4

La causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal primaria en la actualidad es la


autoinmune. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes (diabetes, vitíligo, enf
tiroidea, anemia perniciosa) pero NO de forma sistemática (respuesta 1 incorrecta). NOTA:
Cuando en una respuesta aparezcan las palabras “siempre”, “nunca”, casi con toda
probabilidad esa opción sea falsa.
En la antigüedad la más prevalente era la etiología tuberculosa (actualmente supone el 10-
20%), donde la suprarrenal se encontraba inicialmente hipertrofiada y después se fibrosaba
quedando de tamaño normal o atrófica (respuesta 2 incorrecta). Aparecen calcificaciones en
el 50% de los casos (respuesta 4 correcta).. La hemorragia adrenal, como causa de
insuficiencia suprarrenal no es tan infrecuente como pudiera parecer, teniendo en cuenta el
alto número de pacientes que se halla en tratamiento anticoagulante.

Pregunta 82 - Respuesta correcta : 3

Es muy importante dominar el diagnóstico de síndrome de Cushing (ver tabla de diagnóstico


etiológico en el manual). En este caso nos dan los valores de ACTH, lo cual nos permite
distinguir entre Cushing ACTH independiente o ACTH dependiente. Los valores de ACTH se
encuentran elevados, se trata por tanto de un Cushing ACTH dependiente, (opción 4
incorrecta, si fuera un adenoma suprarrenal hiperfuncionante la ACTH estaría suprimida).
Tanto la supresión tras administración de 8 mg de dexametasona, como el hallazgo de un
cociente ACTH seno petroso/ACTH sangre periférica apuntan a que se trata de un
microadenoma hipofisario productor de ACTH (opción 3 correcta). Un síndrome de Cushing
por ACTH ectópico no presenta ninguna de las 2 características; mientras que la supresión
con 8 mg de dexametasona no es esperable en un macroadenoma.
Pregunta 83 - Respuesta correcta : 4

El síndrome de von Hippel Lindau se caracteriza por angiomas retinianos y hemangiomas


cerebelosos. Además también se pueden producir: hemangiomas medulares,
hipernefromas, carcinomas renales, feocromocitomas y quistes renales, hepáticos,
pancreáticos o del epididimo.

Pregunta 84 - Respuesta correcta : 3

Pregunta de dificultad media. El paciente tiene como antecedentes DM, por lo que la causa
más probable de esta parálisis oculomotora sea una isquemia en la vasa-vasorum del III par.
A su vez, la DM es la causa más frecuente de estos microinfartos.

Pregunta 85 - Respuesta correcta : 3

Se trata de un paciente con fotosensibilidad (ampollas y erosiones tras exposición solar) que
presenta una. Las porfirias son un grupo heterogeneo que se caracterizan por una alteración
del metabolismo de las porfirinas, implicadas en la síntesis de la hemoglobina. Hay porfirias
en las que los síntomas cutaneos son más llamativos que los sistémicos, como son la PCT
(porfiria cutanea tarda), y las porfirias eritropoyéticas (Porfiria de Gunter y protoporfiria
eritropoyética). La PCT es la porfiria más frecuente y se puede heredar o bien puede ser
adquirida. Está producida por un déficit de uroporfobilinógeno decarboxilasa y puede estar
desencadenada por alcohol, estrógenos y otros fármacos, como barbitúricos. Se caracteriza
por presentar fotosensibilidad, cambios esclerodermiformes en la piel así como hipertricosis
malar. Las porfirinas están elevadas en sangre, orina y heces, y se diagnostica por los datos
clínicos y de laboratorio. La cloroquina a dosis bajas atenúa los síntomas.

Pregunta 86 - Respuesta correcta : 2

Es importante conocer los objetivos de control en el nivel lipídico pues ésto ya había sido
pregunta de MIR en otras ocasiones. Según las guías clínicas vigentes el objetivo de LDLc <
70 mg/dL está indicado en los pacientes que son de MUY ALTO RIESGO, esto es:
cardiopatía isquémica o equivalentes de riesgo (aneurisma aorta abdominal, enfermedad
carotídea -AIT, ictus por enfermedad carotídea, estenosis carotídea > 50%-, arteriopatía
periférica, SCORE calculado > 10%; DM con lesión de órgano diana o que asocie otro FRCV
mayor; o insuficiencia renal avanzada con FG<30 mL/min. El paciente de la opción 2
presenta únicamente 2 FRCV, el ser varón de 45 años y el ser fumador. Por tanto bastaría
con mantener niveles de LDL por debajo de 115 mg/dl. Podría haber presentado otro FR
más, si su padre hubiera tenido enfermedad coronaria prematura, esto es antes de los 55
años. En la pregunta sólo nos hablan de muerte súbita a los 60 años.

Pregunta 87 - Respuesta correcta : 2

El tema de los lípidos es cada vez más preguntado en el MIR. El diagnóstico de


hipercolesterolemia familiar se basa en las características clínicas del paciente. Posee una
herencia autonómica dominante monogénica, que ocasiona alteración en el receptor de las
LDL. Estos pacientes presentan un AUMENTO DE LAS CIFRAS DE COLESTEROL TOTAL
A EXPENSAS DE LAS LDL (las cifras de colesterol en heterocigotos alcanzan niveles entre
300-550 y en homocigotos >600 mg/dl). La clínica se caracteriza por aparición en
heterocigotos, hacia los 30-40 años, de aterosclerosis coronaria e IAM precoz, xantomas
tendinosos (muy típico), xantelasmas y arco corneal. En los homocigotos se manifiesta la
aterosclerosis coronaria antes de los 20 años. El 50% de los familiares de primer grado son
hipercolesterolémicos (respuesta 2 correcta). El resto de las opciones son fácilmente
descartables.

Pregunta 88 - Respuesta correcta : 2

Los nódulos reumatoides aparecen en el 20-30 % de los pacientes, habitualmente FR


positivos con enfermedad grave. La atrofia muscular por desuso sin evidencia de miositis es
frecuente. La pericarditis y la pleuritis generalmente son asintomáticas y son las
manifestaciones más frecuentes en corazón y pulmón, respectivamente. El líquido del
derrame pleural se caracteriza por nivel de glucosa baja (más incluso que en la tuberculosis)
y aumento de proteínas, LDH, ADA y FR.

Pregunta 89 - Respuesta correcta : 3

El enunciado expone un caso de espondilitis anquilosante con artritis periférica y dactilitis. El


HLA-B27 no tiene valor diagnóstico por sí mismo en la espondilitis anquilosante (criterios de
Nueva York modificados), aunque su papel se vio reforzado con los criterios de
espondiloartritis axial. Los corticoides orales no han demostrado utilidad como tratamiento
para la clínica axial. La sulfasalazina puede ser eficaz en pacientes que no responden a los
AINES y presentan predominio de afectación articular periférica. En los casos resistentes a
AINES y/o sulfasalazina está indicada la terapia anti-TNF. Recuerda que la presencia de
sacroilitis radiológica es indispensable para el diagnóstico.
Pregunta 90 - Respuesta correcta : 3

El cuadro clínico describe una paciente con arteritis de Takayasu. Es una vasculitis
granulomatosa de vaso grande que aparece con mayor frecuencia en Asia, pero también en
norte de África y América Central. Afecta fundamentalmente a los grandes vasos
supraaórticos y al cayado, de modo que los síntomas más habituales son los referentes a
isquemia de los miembros superiores y del SNC como describe el caso de la pregunta. La
afectación de las arterias coronarias, aunque posible, es infrecuente. Dada la dificultad
técnica y la localización de la afectación, el diagnóstico se establece cuando a una clínica
compatible se le suma una imagen de arteriografía (o angioTC o angioRMN). Dado que las
complicaciones de esta enfermedad pueden ser muy severas se debe iniciar tratamiento con
esteroides a dosis altas.

Pregunta 91 - Respuesta correcta : 3

La mayoría de las guías terapéuticas recomiendan como primera alternativa el paracetamol


a dosis de 2-4 g/día. Aproximadamente el 40% de los pacientes responden al paracetamol.
A estas dosis el paracetamol es un fármaco seguro. Si el paciente no responde o desde el
inicio el paciente presenta datos de inflamación articular (derrame sinovial) está indicado
introducir los AINES (asociado a misoprostol o IBP si riesgo de gastropatía). Los ICOX-2 son
igual de eficaces que los AINES pero con menos efectos secundarios que los AINES,
aunque un perfil de seguridad cardiológico controvertido. La respuesta correcta es la 3.

Pregunta 92 - Respuesta correcta : 4

La clave para esta pegunta está en recordar la inervación sensitiva del miembro superior y
diferenciar si lo que se encuentra comprimido es el nervio mediano como consecuencia del
cayo de fractura del radio o la raíz cervical como consecuencia de la fractura vertebral. Es
difícil recordar qué raíz inerva qué dedo, pero hay un truco bastante fácil: el dedo corazón
(que usamos para insultar) está inervado por C7. A partir de esto el resto de las raíces se
sacan aproximadamente: raíces mas altas inervan dedos más radiales y raíces más bajas
dedos mas cubitales. Una radiculalgia de C5 o de C6 no puede afectar al 3er dedo que es ya
C7. El nervio mediano recoge la sensibilidad de los tres primeros dedos de la mano en su
cara palmar y de la mitad radial del 4º dedo. Además la clínica empeora por la noche por la
postura de flexión que adquiere la muñeca mientras dormimos (es típico que el paciente
describa que le despiertan las molestias y que debe de mover la mano y la muñeca para que
se alivien). Luego esta respuesta es la correcta.
Pregunta 93 - Respuesta correcta : 3

El dolor rotuliano súbito habitualmente corresponde con dos tipos circunstancias: lesión de
los ligamentos cruzados o de los meniscos. Las lesiones de los ligamentos laterales no
producen derrame articular porque son estructuras extrasinoviales. Cuando el dolor articular
se acompaña de derrame importante e "inmediato" (horas) solemos estar ante la lesión de
uno de los ligamentos cruzados. En cambio, cuando el derrame es discreto y se acumula
progresivamente (días) la lesión suele encontrarse en los meniscos. Además en caso de
practicar artrocentesis en el primer caso el líquido extraído suele ser hemático, mientras en
el segundo no suele ser hemático. La lesión meniscal más habitual es la del cuerno posterior
del menisco interno, cuyo mecanismo lesional habitualmente corresponde con una flexión en
carga de la rodilla como corresponde al ponerse de rodillas. Por otro lado, la lesión de los
ligamentos cruzados suele requerir más energía (lesiones deportivas, o más intensidad), por
lo que no cuadraría con el mecanismo de sólo ponerse de rodillas.

Pregunta 94 - Respuesta correcta : 2

El tratamiento del Hallux Valgus ha de ser siempre por dolor, nuca por estética. En primer
lugar debe de intentarse el tratamiento conservador con calzado adecuado. Asumiremos que
en esta mujer este escalón terapéutico es insuficiente por describir la patología como "muy"
dolorosa. Las ortesis y la fisioterapia tienen poco valor. De las diferentes opciones
quirúrgicas disponibles podemos decir que en casos leves pueden utilizarse técnicas de
realineación de los tejidos blandos (retensado de la cápsula articular) más extirpación de la
zona prominente del 1er metatarsiano (exostectomía). La exostectomía aislada nunca esta
justificada (por eso la opción 1 tampoco es verdadera) Los casos más severos necesitan
osteotomías para reposicionar el metatarsiano.

Pregunta 95 - Respuesta correcta : 1

De modo práctico para el MIR debes recordar que las patología de los cuerpos vertebrales
afecta a la raíz correspondiente a la vértebra inferior del espacio interdiscal. En el caso de la
pregunta nos describen clínica compatible con lesión de S1, es decir, patología a nivel L5-
S1. De manera esquemática debes recordar que en el miembro inferior las raíces que
median arcos reflejos osteotendinosos son L4 para el reflejo rotuliano y S1 para el aquíleo.
Según esto las dos opciones posibles serían la 1 y la 4 pero evidentemente la frecuencia
con que aparecen hernias discales es muy superior a la de la tuberculosis vertebral.
Pregunta 96 - Respuesta correcta : 4

Ante un cuadro de insuficiencia respiratoria con disnea súbita en un paciente con


politraumatismo, ocurrido días atrás, debemos pensar en dos circunstancias diferentes. La
primera de ellas es el trombolismo pulmonar, y la segunda la embolia grasa. En el primer
caso la disnea súbita no se acompaña necesariamente de alteración en el nivel de
conciencia y aparece en pacientes inmovilizados sin profilaxis para TEP. La embolia grasa
corresponde con el cuadro clínico de la pregunta y se debe a microembolismos de grasa en
los lechos capilares de los parénquimas supradiafragmáticos fundamentalmente (entre ellos
SNC) y de la piel dando lugar a petequias por encima del diafragma y ocasionando
insuficiencia respiratoria. Recuerda que este tipo de complicación aparece con más
frecuencia en fracturas diafisarias de huesos largos en gente joven cuando la fractura no es
correctamente inmovilizada.

Pregunta 97 - Respuesta correcta : 2

La proteinuria selectiva (albuminuria exclusivamente; por eso el cociente IgG/albumina


urinaria es < 0.1) es una de las características fundamentales de la glomerulonefritis de
cambios mínimos (opción 2 falsa, y por tanto CORRECTA) y no implica ni un mejor ni un
peor pronóstico (simplemente es algo que se produce en la enfermedad). El resto de
opciones son ciertas.

Pregunta 98 - Respuesta correcta : 2

Las preguntas de caso clínico de glomerulonefritis deben enfocarse de la misma manera: 1)


Ver el tipo de síndrome (S. nefrótico/al menos "edemas", S. nefrítico/al menos "hematuria");
2) Causas de hipocomplementemia; 3) resto de datos (asociaciones etiológicas y clínicas).

CON RESPECTO A ESTA PREGUNTA:


1) Es un síndrome nefrótico (edema, proteinuria > 3g/24h) impuro (hematuria; no tiene fallo
renal ni HTA, luego no puedo definirlo como nefrítico). Así, puedo descartar la nefritis
meningocócia (como su nombre indica, produce síndrome nefrítico) y la GMN mesangial IgA
2) Como el complemento está bajo, entre las que quedan me decantaré por la GMN
mesangiocapilar secundaria a crioglobulinemia (ambas son causa de hipocomplementemia).
Ni la GNM membranosa ni el VHC son causa de hipocomplementemia (respuesta 2
CORRECTA).
3) Otros datos: la presencia de VHC, las artralgias, las lesiones maculopapulosas y el
hallazgo de C4 bajo con C3 normal son sugerentes de crioglobulinemia.
Pregunta 99 - Respuesta correcta : 1

Se trata de un paciente con insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, p-ANCA


positivo y púrpura palpable. El diagnóstico diferencial incluye las vasculitis con afectación
renopulmonar. La aparición de púpura palpable es orientativo de vasculitis de pequeño vaso,
que junto con la positividad de p-ANCA, hace descartar a la PAN como primera posibilidad.
Dentro de las vasculitis de pequeño vaso con p-ANCA positivo, es más probable que
produzca afectación renal y cutánea la Poliangeítis microscópica que la Poliangeítis
eosinofílica con granulomatosis. La respuesta correcta es la 1.

Pregunta 100 - Respuesta correcta : 4

En las litiasis de estruvita o fosfato amonico magnesico son de origen infectivo, siendo los
germenes mas frecuentemente implicados los productores de ureasa, siendo el mas
frecuente el P.mirabillis

Pregunta 101 - Respuesta correcta : 1

Las causas de hematuria hay que saber


1.- La causa mas frecuente de hematuria (asociada a otros síntomas) es la ITU seguida de
la litiasis
2.- La causa mas frecuente de hematuria macroscopìca monosintomatica es el cáncer
3.- La causa mas frecuente de microhematuria es la litiasis
4.- La causa mas frecuente de hematuria microscopica en el varón mayor de 50 años es la
HBP

Pregunta 102 - Respuesta correcta : 4

Un tumor testicular con grandes niveles de beta HCG lo normal es que corresponda a un
seminoma o a un coriocarcinoma Al darnos el dato de la metastasis pulmonar tenemos que
sospechar como primera posibilidad el coriocarcinoma por su mayor tendencia a dar
metastasis hematogenas, recuerda que la principal metastasis de los tumores testiculares
son los ganglios retroperitoneales

Pregunta 103 - Respuesta correcta : 3


El citrato de sildenafilo es un inhibidor de la 5 fosfodiesterasa y esta contraindicados en 1.-
Individuos en los que se desaconseja el ejercicio fisico moderado
2.- En combinacion con donadores de oxido nitrico como el mononitrato y dinitrato de
isosorbide, nitroprusiato sodico
Debe disminuirse la dosis en
1.- Asociado a inhibidores de la proteasa
2.- En hepatopatia activa
3.- En retinitis pigmentaria

Pregunta 104 - Respuesta correcta : 2

Pregunta que no puedes fallar.

En el déficit de hierro o ferropenia, el descenso de la ferritina sérica es la primera alteración


analítica que aparece, así como la última que se vuelve a recuperar tras la reposición de los
depósitos de hierro. Algo elemental con lo que te debes quedar de esta pregunta, es que
sideremia baja no es sinónimo de ferropenia (opciónes 3 y 4 falsas) ya que el cuerpo trata
de mantener los niveles de hierro plasmático tirando de la ferritina, hasta que le sea posible.

Por ello, para el diagnóstico de ferropenia es fundamental un estudio ferrocinetico completo


con ferritina, transferrina e IST (Respuesta 2 correcta).

Pregunta 105 - Respuesta correcta : 3

Ante un paciente con anemia, aumento de bilirrubina indirecta y elevación de LDH, debes
pensar inmediatamente en anemia hemolítica.

El hecho de que el paciente tenga 47 años y de que no nos comenten ningún otro
antecedente personal, nos orienta a que se trata de anemia hemolítica adquirida, siendo la
más frecuente y plausible la Anemia Hemolítica Autoinmune.

El diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune se realiza mediante el Test de Antiglobulina


Directa o Test Coombs y el tratamiento de primera línea, como en la mayoría de los
trastornos autoinmunes son los corticoides (respuesta 3 correcta).

Es normal que la opción 2 te haya causado dudas, no obstante, debes saber que en la
anemia hemolítica autoinmune, la presencia de anticuerpos anti eritrocitos hace que la
transfusión de hematíes sea muy poco rentable (pues lo anticuerpos destruyen también los
hematíes transfundidos), por lo que la transfusión en el contexto de una AHAI se reserva
exclusivamente para pacientes con síntomas graves de anemia (lo cual no es el caso de
nuestro paciente).

Pregunta 106 - Respuesta correcta : 1

Pregunta puramente memorística pero que debes conocer de cara al examen MIR.

Recuerda que los factores vitamina K dependientes (aquellos que necesitan de la presencia
de la vitamina K para poder sintetizarse) son:

Factor II, VII, IX, X, proteina C y proteína S.

Pregunta 107 - Respuesta correcta : 1

Pregunta de dificultad alta, pues requiere de varios conceptos sobre los linfomas para poder
contestarla.

OPCIÓN 1: La subvariante histológica de Linfoma de Hodkin tipo Esclerosis nodular, es la


más frecuente (opción 1 correcta).

OPCIÓN 2: El linfoma de Hodgkin estadio IIIB, se considera un estadio AVANZADO, de


modo que el tratamiento de elección será siempre la Quimioterapia, asociando o no RT, pero
nunca RT en monoterapia (respuesta 2 incorrecta).

OPCIÓN 3: El Linfoma Folicular, es un LNH-B de curso clínico indolente, y poco agresivo,


que frecuentemente cursa con adenopatías de meses o años de evolución (opción 3 falsa).

OPCIÓN 4: El Linfoma MALT es un linfoma de bajo grado y cursa habitualmente de forma


indolente, con síntomas como pirosis, epigastralgia… Aunque a veces se diagnostico
casualmente como una masa mediastínica en la Radiografía de tórax, no es la forma más
frecuente de presentación (opción 4 falsa).

Pregunta 108 - Respuesta correcta : 1

Una complicación relativamente habitual en el contexto de un transplante alogénico es la


EICH (enfermedad injerto contra huésped), que se produce como consecuencia de
reconocimiento de las células T del DONANTE, de Antígenos extraños en el RECEPTOR,
produciéndose una reacción inmunológica secundaria-
Su interpretación positiva es que, al igual que el sistema inmune reconoce y ataca lo
extraño (piel, intestino, hígado...), también lo hace con lo tumoral, por lo que se produce
efecto antileucemia, aspecto que no es posible con el transplante autólogo.

Con el objeto de disminuir la EICH, en ocasiones, se intenta deplecionar de Linfocitos T la


infusión de células del donante (opción 1 verdadera). Como contrapartida, esta medida
puede ver disminuida el efecto antileucémico (opción 2 falsa) y aumentar el riesgo de fallo
primario del injerto (opción 3 falsa).

Pregunta 109 - Respuesta correcta : 3

Las medidas profilácticas de Trombosis venosa profunda, en un paciente encamado,


sobretodo si se prevee largo periodo de encamamiento (como son las cirugías ortopédicas),
suelen consistir en Heparina.

Ante un paciente que presenta de forma brusca una trombopenia entre 5-10 días de la
exposición a Heparina, debemos sospechar una trombopenia inducida por Heparina
(respuesta 3 correcta).

La trombopenia inducida por heparina es una complicación poco frecuente, pero


potencialmente grave, en la que el paciente, a pesar de tener trombopenia, puede
desarrollar TROMBOSIS paradójicas muy graves. Ante la sospecha clínica y a la espera de
confirmación, se debe suspender inmediatamente la heparina y anticoagular al paciente con
algún anticoagulante alternativo, pues a pesar de la trombopenia, el riesgo de estos
pacientes es de desarrollar trombosis graves.

Pregunta 110 - Respuesta correcta : 1

Imperdonable fallarla.

Se trata de una anemia hemolítica por disparidad de grupo ABO, en un error de transfusión,
lo cual es una complicación potencialmente mortal.

Es inmunohemolítica, de tipo aloinmune, en la que los anticuerpos naturales del paciente


(anti A en este caso) van dirigidas contra el Antígeno A de la membrana de los hematíes del
Donante (opción 1 correcta).

Los anticuerpos anti-A, así como los anti-B son innatos, uno nace con ellos, por lo que se
produce una reacción inmunológica inmediata, muy grave, desde el primer contacto (opción
3 falsa)

Pregunta 111 - Respuesta correcta : 2

Pregunta sencilla en la que no debemos permitirnos el lujo de fallarla. En la lista de opciones


aparecen una serie de entidades causadas por virus. Todas excepto una están causadas
por el virus de Epstein Barr. La única que no cumple este requisito es el sarcoma de Kaposi
que está causado por el Herpes virus humano tipo 8, recordad que su incidencia está
aumentada en pacientes con SIDA (riesgo acumulado a 10 años del 30 al 50%). Recordad
que tiene una mala correlación con el estado inmune del paciente. El tratamiento del
sarcoma de Kaposi varía dependiendo de la gravedad puede ir desde la resección local
hasta la quimioterapia.

Pregunta 112 - Respuesta correcta : 4

Nos encontramos ante una sencilla pregunta en la que es preciso reconocer la entidad que
presenta el paciente para poder indicar la prueba diagnóstica más correcta. Agrupemos los
datos que aporta el enunciado: paciente UDVP (uno de los datos más importantes), con
fiebre de 39,5ºC, dolor pleurítico, tos y expectoración. RX: lesiones nodulares periféricas
múltiples, algunas de ellas cavitadas. Lo primero en lo que debemos pensar es en un cuadro
infeccioso. Lo más frecuente es que se trate de una endocarditis derecha, típica de los
UDVP. Es una endocarditis de mejor pronóstico que las de válvulas izquierdas que afecta a
la tricúspide. El germen más frecuente es el s.aureus y el tratamiento se basa en una
combinación de cloxacilina y gentamicina intravenosas durante 2 semanas si la evolución es
favorable. Las lesiones que aparecen en la rx son imágenes nodulares de localización
periférica que en ocasiones se cavitan. La prueba diagnóstica de imagen de elección es la
ecocardiografía. Recordad la importancia de los hemocultivos para poder identificar el
agente causal.

Pregunta 113 - Respuesta correcta : 2

Pregunta sencilla acerca de un tema similar a la pregunta anterior como es la patología


infecciosa al regreso de un viaje por zonas tropicales. El cuadro gastrointestinal que
presenta orienta hacia una causa parasitaria como origen del mismo. Recordad que la
giardia lamblia es una causa frecuente de diarrea del viajero. Afecta a intestino delgado.
Aunque lo más frecuente es que curse de forma asintomática puede producir clínica
abdominal de malabsorción como la descrita en el enunciado. Es más frecuente en
pacientes con déficit de IgA u otras inmunodeficiencias. El diagnóstico se realiza mediante la
demostración del parásito en las heces o mediante el aspirado duodenal (más rentable). El
tratamiento consiste en administrar metronidazol durante 5 días (o tinidazol). Respecto al
resto de opciones cabe destacar la infección por tricomonas hominis que, aparte de ser poco
frecuente, suele cursar de modo asintomático. Entamoeba coli no causa síntomas a no ser
que el huésped se encuentre inmunodeprimido. Vibrio cholerae causa diarrea isoosmótica.
S.aureus causa clínica leve con predominio de los vómitos.

Pregunta 114 - Respuesta correcta : 2

Pregunta sencilla en la que es necesario identificar el germen más frecuente de cada una de
las siguientes patologías: Artritis séptica. Staph aureus Neumonía nosocomial. Bacilos gram-
(e.coli, klebsiella, h.influnezae...) Infección asociada a catéter. Staph epidermidis Meningitis
extrahospitalaria. Neisseria meningitidis (no confundiros es un coco g-) Endocarditis sobre
válvula protésica. S. epidermidis.

Pregunta 115 - Respuesta correcta : 3

Pregunta sencilla que ni deberíamos fallar ya que el porcentaje de aciertos de ésta será muy
alto. El tratamiento más efectivo para la legionelosis de los que aparecen en la pregunta es
el levofloxacino. Esta fluorquinona no es activa frente a bacterias anaerobias. Otro fármaco
efectivo es la azitromicina. Recordad que en el pasado se utilizaba la eritromicina como
tratamiento pero ésta ha quedado obsoleta. Tened esto en cuenta a la hora de realizar las
preguntas MIR de años anteriores acerca de este tema. Es muy poco probable que se
planteara una pregunta en la que aparecieran la eritromicina y el levofloxacino como
opciones. La rifampicina se puede utilizar como fármaco coadyuvante en pacientes con
legionelosis grave, infiltrados pulmonares extensos. No se puede utilizar la rifampicina en
monoterapia ya que carece de eficacia antibacteriana.

Pregunta 116 - Respuesta correcta : 3

Pregunta de dificultad media en la que es necesario ir sumando todos los datos que ofrece
el enunciado para poder seleccionar el tratamiento más apropiado para la paciente 60 años
en tratamiento con Prednisona y etilismo que presenta un síndrome meníngeo. ¿Qué
gérmenes debemos cubrir? Lo primero es pensar que el germen más frecuente por la edad
del paciente es el neumococo pero además se encuentra inmunodeprimido por lo que se
pdebe sospehar Lysteria. El tratamiento adecuado es Cefalosporina de 3ª generación (para
cubrir el Neumoco, además cubre Meningococo) asociado a Ampicilina (para cubrir
Lysteria). Si además nos encontramos en una zona de alta prevalencia de Neumococo
resistente a cefalosporinas de 3º se debe añadir vancomicina. Es importante recordar las
indicaciones de tratamiento con ampicilina en la meningitis ya que ha sido motivo de
pregunta en el MIR: - Niños < 3 años o adultos >60. - Situaciones de inmunosupresión. - Si
se observan bacilos gram+ en LCR (MIR). - Mujeres embarazadas. - Clínica de
rombencefalitis: ataxia, afectación de pares craneales bajos…

Pregunta 117 - Respuesta correcta : 1

Pregunta sencilla porque ya se preguntó en 2004 y en 2001. La administración coadyuvante


de glucocorticoides en pacientes VIH + con infección por Pneumocystis jirovecii está
indicada si la pO2<70 mmHg o gradiente A-a >35 mmHg. Está demostrado que puede
mejorar la función respiratoria y la supervivencia.

Pregunta 118 - Respuesta correcta : 2

El factor de crecimiento derivado de las plaquetas es importante en el proceso de reparación


de las heridas, siendo liberado por los macrófagos. (opción 2 correcta). Interviene en la
síntesis de colágeno y en la proliferación de los fibroblastos. También se encuentra el PDGF
en las células endoteliales, monocitos, fibroblastos (respuesta 4 correcta), matriz ósea,
neuroglía…. son por tanto de “amplio espectro”, y se liberan para control del crecimiento y
reparación celular (respuesta 1 correcta, papel importante en la síntesis de colágeno). La IL
1 es una citosina producida por múltiples estirpes celulares, principalmente por macrófagos
activados. Se produce en grandes cantidades como respuesta a infecciones o estrés. Es un
mediador clave en la respuesta inflamatoria. Algunos de sus efectos son: •Efectos
proinflamatorios producto de la liberación de histamina por mastocitos, causando
vasodilatación y los signos de inflamación localizada. •Tiene actividad quimotáctica sobre los
granulocitos. •Es un pirógeno causando fiebre por liberación de prostaglandinas. •Junto con
IL-6 causa elevación de las proteínas hepáticas de fase aguda (por ej., fibrinógeno y
proteína C reactiva). •No está implicada en la angiogénesis.

Pregunta 119 - Respuesta correcta : 1

En cuanto a la exploración física de esta paciente debemos sospechar una neoplasia de


origen digestivo por presentar anemia. El hecho de ascitis en ausencia de hepatopatía
hemos de pensar en tumores que con frecuencia hacen diseminación peritoneal (cáncer de
estómago, cáncer de ovario) Recuerda como características áreas de metastatización del
cáncer gástrico las áreas supraclavicular (nódulo de Virchow) y periumbilical (ganglio de la
hermana Maria José).

Pregunta 120 - Respuesta correcta : 2

Hay que tener claro que en la etapa terminal de la enfermedad, una vez agotadas las
posibilidades terapéuticas, el control de los síntomas y el garantizar una muerte digna es la
base del tratamiento. En el control de la disnea en la etapa terminal la medicación básica
son los opioides, fundamentalmente la MORFINA Otros fármacos que se pueden emplear
son los neurolépticos, especialmente la escopolamina por su efecto sedante, o las
benzodiacepinas. Ocasionalmente se puede administrar al paciente oxigeno con gafas
nasales si vemos que desatura, pero más como "confort familiar" porque lo que realmente
aliviará la disnea en un paciente terminal serán los opioides y las BZD.

Pregunta 121 - Respuesta correcta : 4

Si nos basamos en la escalera analgésica de la OMS, el primer escalón se ha agotado por lo


que debemos pasar al segundo escalón: opioide débil + AINE

Pregunta 122 - Respuesta correcta : 4

Evitar la inmovilidad en la edad avanzada es muy importante debido a la gran cantidad de


efectos perjudiciales que produce. Para facilitar la deambulación existen múltiples ayudas
como bastones, muletas y andadores. Los pacientes con Parkinson al tener una marcha
inestable se recomienda el uso de andadores con ruedas ( con conteras en patas
posteriores que actúan como frenos) aporta la marcha más segura y más adecuada.
(RESPUESTA 4 CORRECTA)

Pregunta 123 - Respuesta correcta : 1

Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) permiten una evaluación funcional del
paciente anciano. El índice de Barthel se utilza para evaluar estas ABVD. Múltiples estudios
han demostrado que un índice de Barthel inferior a 20 al ingreso se correlaciona con un
incremento de la mortalidad a los 15 días y a los 6 meses del ingreso.

Pregunta 124 - Respuesta correcta : 2


La clasificación ASA permite estimar el riesgo anestésico en función de la situación del
paciente. Se establecen 5 niveles: + Clase I: Paciente sano + Clase II: Paciente con
enfermedad sistémica leve, pero no incapacitante + Clase III: Paciente con enfermedad
sistémica grave, pero no incapacitante. + Clase IV: Paciente con enfermedad sistémica
grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no
siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca,
respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa,
diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc. +
Clase V: Enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor
de 24 horas

Pregunta 125 - Respuesta correcta : 3

La paciente no presenta síntomas ni signos sugerentes de cardiopatía isquémica ni de


insuficiencia cardíaca. Únicamente tiene a la auscultación un soplo sistólico de eyección
grado 2/6 (leve) no irradiado en la base. Si bien este soplo podría corresponder a un soplo
inocente, dado la edad de la paciente, probablemente se trate de un soplo de estenosis
aórtica provocado por esclerosis aórtica (degeneración de la válvula aórtica por el
envejecimiento), que es la valvulopatía más frecuente en los países occidentales. Es
totalmente asintomático y el resto de la exploración física es rigurosamente normal, por lo
que no son necesarias más pruebas ni tratamiento alguno. El desdoblamiento del segundo
tono que aumenta durante la inspiración es un fenómeno fisiológico, además que nos ayuda
a determinar que la estenosis aórtica que padece la paciente no es severa. De forma
fisiológica, al inspirar, el gasto cardíaco derecho aumenta al aumentar la precarga (retorno
venoso) y se produce un retraso en el cierre de la válvula pulmonar (al manejar mayor
volumen). De forma paralela se produce un adelanto del cierre de la válvula aórtica por
manejar menor volumen, resultando un desdoblamiento fisiológico del segundo ruido
(recuerda que la CIA se asocia a un desdoblamiento FIJO del segundo ruido). En caso de
estenosis aórtica moderada-severa se puede producir un 2º tono único e incluso
desdoblamiento invertido del 2º ruido.

Pregunta 126 - Respuesta correcta : 1

Para el MIR debes familiarizarte con los criterios diagnósticos del LES que vienen recogidos
en el manual, que son un resumen de la clínica más relevante de la enfermedad. En ellos no
aparece el fenómeno de Raynaud, más característicamente asociado a la esclerosis
sistémica. El resto de opciones aparece dentro de los criterios diagnósticos
Pregunta 127 - Respuesta correcta : 2

Ante un diagnóstico confirmado por el patólogo de melanoma, la actitud va a variar


dependiendo del espesor del tumor. Nuestro paciente como presenta un Breslow mayor de
0.8 mm y no nos dicen que tenga adenopatías palpables,nuestra actitud debe ser realizar un
ganglio centinela.

Pregunta 128 - Respuesta correcta : 1

Pregunta típica, ya que ante una pérdida brusca de visión con exploración de parte anterior (
córnea, conjuntiva e iris ) y parte posterior ( fondo de ojo ) normal, debemos pensar en una
neuritis óptica retrobulbar. Recuerda que, como otras neuropatías ópticas, tendrá DPAR,
que es otra forma de preguntarlo en otras ocasiones. En los casos de las respuestas 2 y 4
habrá edema de papila, y en el caso de la respuesta 3 habrá alteraciones en el fondo de ojo
como la mancha rojo cereza.

Pregunta 129 - Respuesta correcta : 4

La vascularización corneal aparece por hipoxia corneal. La ptosis palpebral puede aparecer
por desinsercción de la aponeurosis del Músculo elevador de párpado superior, esto es
debido a un microtraumatismo crónico durante años. La conjuntivitis papilar gigante es
consecuencia de reacciones de hipersensibilidad. La queratitis microbiana es consecuencia
de la contaminación del estuche de la lentilla, y del microtraumatismo corneal que supone
portar una lente de contacto, que ocasiona un riesgo para la infeccíón. La epiescleritis no
parece ser una complicación más frecuente de lo normal en usuarios de lentes de contacto.

Pregunta 130 - Respuesta correcta : 3

Todas las respuestas son correctas exceptuando la 3, dado que las cuerdas vocales son la
localización de la laringe que metastatiza con menor frecuencia. Como comentario a la
respuesta número 4, es importante conocer que ante cualquier masa cervical que no remite
con tratamiento médico, se debe realizar una PAAF para descartar malignidad. Sobretodo
en este paciente que presentaba tantos factores de riesgo o ante una adenopatia petrea y
fija a planos profundos.

Pregunta 131 - Respuesta correcta : 4


Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) Es la causa más frecuente de vértigo
periférico. Aunque la mayoría son idiopáticos, pueden ser causados por traumatismo
craneal, neuritis vestibular y laberintitis. Dentro de su patogenia encontramos: canalitiasis
(otolitos del utrículo flotan en el conducto semicircular, estimulando de forma anormal la
cresta ampular), es la causa más frecuente; cupulolitiasis (otolitos adheridos a la cúpula del
canal semicircular). El conducto semicircular más frecuentemente afectado es el posterior. -
Clínica: crisis de vértigo periférico desencadenados por movimientos cefálicos de giro o de
extensión de escasa duración (segundos-minutos). - Test de Dix-Hallpike: patognomónico.
Reproduce la clínica, produce un nistagmo hacia el oído afecto. Las características del
nistagmo son la fatigabilidad al repetir la maniobra, reversibilidad, agotamiento y latencia
(comienza tras varios segundos del test de provocación). - Audiometría normal. Tratamiento
Sintomático y maniobras liberadoras de los otolitos (Epley, ver imagen)

Pregunta 132 - Respuesta correcta : 3

La epiglotitis aguda es una infección más frecuente en los niños, aunque también puede
aparecer en pacientes adultos. La clínica es de una importante odinodisfagia, asociada a
sialorrea, voz de patata caliente y estridor. La Rx cervical es la prueba diagnóstica de
elección ante su sospecha, ya que está contraindicada la realización de una laringoscopia
indirecta, sobretodo en niños dado que tienen un mayor riesgo de colapso de la vía aérea. El
agente causal más frecuente es el Haemophilus influenzae tipo B. Gracias a la introducción
de la vacuna antihaemophilus influenza tipo b ha disminuido la incidencia de esta
enfermedad. La pista de la pregunta esta en el antecedente de cuadro catarral, las disfagia,
la fiebre y sobretodo, el negarse a acostarse en la camilla, por dificultad al respirar y
requiendo estar sentado e inclinado hacia delante. Una laringitis aguda daría sobretodo
afonia o disfonia. Una amigdalitis aguda podría presentar la misma clínica pero sería raro la
dificultad respiratoria con el decúbito supino. Una angina de Ludwig tiene como antecedente
habitualmente una infección dentaria y presenta una tumoración en el suelo de la boca.

Pregunta 133 - Respuesta correcta : 4

Es un síntoma típico de la manía. En ésta, el pensamiento está acelerado, con "muchas


ideas en la cabeza" e ideas delirantes megalomanícas (de grandeza); es típica la verborrea
del lenguaje, con fuga de ideas e importantes dificultades para mantener el hilo argumental;
la distraibilidad acusada es un síntoma muy frecuente. Hay también una disminución de las
necesidades de sueño y un aumento en la actividad general.

Pregunta 134 - Respuesta correcta : 4


La amnesia global transitoria es un cuadro autolimitado de afectación de la memoria
inmediata y reciente. No se conoce su etiología, y en ocasiones ocurre tras una maniobra de
Valsalva. Muy características de este cuadro son las preguntas reiterativas (¿dónde estoy?
¿quién es usted?), olvidando la respuesta que se le ha dado en segundos o minutos. La
exploración neurológica es normal aparte del trastorno mnésico y las pruebas de imagen
también. La recuperación es total y el paciente no suele recordar nada de lo sucedido. No
precisa tratamiento y es muy raro que recurra.

Pregunta 135 - Respuesta correcta : 3

Pregunta respecto al manejo del tratamiento en la esquizofrenia. La principal causa de brote


psicotico y reagudizacion de sintomas psicoticos en pacientes con esquizofrenia es el
abandono en el tratamiento farmacologico, por lo que debe de ser la primera medida a
evaluar. En pacientes con esquizofrenia con mala adherencia terapéutica, se podría barajar
la opción de uso de antipsicóticos de acción prolongada o retardada (formulaciones depot
inyectables) de administración mensual o trimestral.

Pregunta 136 - Respuesta correcta : 2

Pregunta respecto al tratamiento farmacológico del alcoholismo (dependencia a alcohol), en


concreto para la deshabituación. Existen 2 grupos de fármacos para este tipo de
tratamientos: Aversivos: disulfiram (antabus) y cianamida, son inhibidores de la enzima
aldehidodeshidrogenasa, haciendo que se produzca un acúmulo de acetaldehído. Esto
produce unas serie de síntomas: enrojecimiento, vasodilatación, hipotensión, palpitaciones,
náuseas, visión borrosa, ansiedad… de manera que el paciente sabe que no puede beber
para evitar padecer estos efectos. Agentes anti "craving" para disminuir el deseo de
consumo: naltrexona y acamprosato. En el "craving" está involucrado el sistema opiáceo
cerebral. La naltrexona es un antagonista opiáceo que bloquea la sensación placentera que
acompaña a la bebida. En esta pregunta la opción correcta es la naltrexona, no sólo porque
en el enunciado nos hablan del “anhelo de consumo”, sino por que el disulfiram, dados los
efectos que provoca, está contraindicados en personas con patología cardiovascular como
la que presenta esta mujer.

Pregunta 137 - Respuesta correcta : 3

La edad avanzada, el estar hospitalizado y la cirugía ortopédica, son factores de riesgo para
padecer un síndrome confusional agudo o delirium, que es lo que nos presentan en esta
pregunta. La presencia de síntomas psicóticos (tipo alucinaciones visuales e ideas delirantes
de perjuicio) es también frecuente, por ello el delirium se incluye dentro de los trastornos
psicoticos. En el MIR, hay 2 características que siempre tenemos que tener en cuenta en
esta patología, en primer lugar que se trata de un trastorno mental orgánico y que SIEMPRE
hay que realizar las pruebas orgánicas pertinentes para buscar y tratar la causa; por otro
lado, la presencia de alteraciones/fluctuaciones en el NIVEL DE CONCIENCIA, tal y como
nos piden en esta pregunta, que se reflejan en los niveles de orientación, atención (opción 3
correcta) y concentración.

Pregunta 138 - Respuesta correcta : 4

Algunos embarazos ectópicos pueden deberse a defectos congénitos en las trompas de


Falopio, endometriosis, complicaciones de una ruptura del apéndice o adherencias
causadas por una cirugía pélvica previa o EIP. En unos pocos casos se desconoce la causa.
La administración de hormonas, específicamente estrógenos y progesterona (como las que
se encuentran en las pastillas anticonceptivas), puede hacer más lento el desplazamiento
del óvulo fecundado a través de las trompas de Falopio y puede ocasionar un embarazo
ectópico, y el riesgo es mayor es las pildoras de solo gestagenos. Las mujeres que se
someten a fertilización in vitro o que utilizan dispositivos intrauterinos (DIU) también tienen
mayor riesgo de embarazo ectópico. La "píldora del día después" (píldora poscoital o
anticonceptivo de emergencia) ha sido relacionada con varios casos de embarazo ectópico.
El riesgo no aumenta en primigestas pero si en multíparas.

Pregunta 139 - Respuesta correcta : 1

El cuadro de sangrado que aparece tras romper la bolsa y se asocia a la aparición de


sufrimiento fetal agudo es típico de la rotura de vasa previa.

Pregunta 140 - Respuesta correcta : 2

Para obtener células fetales en el primer trimestre de embarazo la prueba de elección es la


biopsia corial, que se utiliza con más frecuencia para realizar diagnóstico prenatal de
cromosomopatías en los casos de un riesgo alto en el cribado combinado del primer
trimestre.

Pregunta 141 - Respuesta correcta : 2


Estadio IA por infiltrar menos de un 50% del miometrio. En cuanto a la diferenciación
histopatológica se clasifican de la siguiente manera: G1: 5% o menos de patrón de
crecimiento sólido, no escamoso o no morular. G2: 6-50% de patrón de crecimiento sólido,
no escamoso o no morular. G3: Más de 50% de patrón de crecimiento sólido, no escamosos
o no morular. Por tanto, IA G.

Pregunta 142 - Respuesta correcta : 4

El cuadro típico de la endometriosis es una mujer joven con dolor relacionado con las
menstruaciones y/o las relaciones sexuales (dismenorrea y dispareunia) + infertilidad o
esterilidad + trastornos menstruales. La localización más frecuente es a nivel ovárico donde
se forman quistes endometriósicos (endometriomas o "quistes de chocolate"), cuya imagen
ecográfica es muy típica (contenido ecomixto homogéneo) y puede verse en la imagen
adjunta.

Pregunta 143 - Respuesta correcta : 4

Se trata de un estadio no quirúrgico de cáncer de cérvix por la existencia de infiltración de


los parametrios. Por tanto, la opción terapéutica debe ser la administración de quimioterapia
y radioterapia.

Pregunta 144 - Respuesta correcta : 4

Los marcadores tumorales característicos del cáncer mucinoso de ovario son CA 19.9 y
CEA. El CA 125 elevado también puede encontrarse elevado pero de manera mucho menos
específica; se relaciona más con el cáncer seroso de ovario. La elevación de AFP y BhCG
suele darse en los cáncer de ovario de estirpe germinal.

Pregunta 145 - Respuesta correcta : 2

El tratamiento primario es la cirugía, entre las opciones 2 y 4 se prefiere la cirugía


conservadora con tumorectomía por tratarse de una lesión pequeña (8mm), que debe ir
acompañada de radioterapia en el lecho quirúrgico. Para el análisis de los ganglios axilares
debe realizarse biopsia selectiva delganglio centinela. Posteriormente esta paciente deberá
recibir además hormonoterapia por presentar receptores hormonales positivo. La
quimioterapia sistémica se administrará en función del resultado del análisis de los ganglios
axilares.
Pregunta 146 - Respuesta correcta : 2

Recordad que como para casi todo en pediatría, tiene más riesgo ser varón (opción 2
INCORRECTA). El resto de opciones constituyen factores de riesgo para padecer una
muerte súbita del lactante, de los cuales la más importante y que ha hecho disminuir el
número de episodios es la postura al dormir (Dormir en decúbito supino es factor protector).

Pregunta 147 - Respuesta correcta : 3

Pregunta relativamente sencilla sobre las inmunodeficiencias primarias. Los antecedentes


familiares del niño (hermano y primo materno muertos) nos orientan a que se trata de una
enfermedad genética, y por tanto, casi seguro primaria, además de grave. El hecho de que
las infecciones comiencen a los 10 meses (previamente el niño está protegido por las Igs de
la madre) y las infecciones pulmonares y de los senos paranasales orientan hacia
inmunodeficiencia humoral. El dato de la hipogammaglobulinemia ya nos acaba de confirmar
la sospecha. El siguiente paso para llegar al diagnóstico será, lógicamente, la cuantificación
de los linfocitos circulantes. Por probabilidad, nos encontramos ante una
hipogammaglobulinemia ligada al X (Síndrome de Bruton), en que apreciaremos la ausencia
de linfocitos B circulantes. Esta característica nos la diferenciaría de la IVC
(Inmunodeficiencia variable común) en la que las células B sí que están presentes. La
gammagrafía con Ga 67 se utiliza para detectar infecciones oportunistas gastrointestinales,
principalmente en paciente con SIDA, o procesos linfomatosos o sarcomatosos (opción 1
falsa).

Pregunta 148 - Respuesta correcta : 1

Presentan el caso de un síndrome meníngeo en un niño, los datos clave para acertar la
pregunta son la clínica neurológica y las características del LCR. Los datos neurológicos
clave son la afectación del tercer par y la anisocoria por afectación de la base del encéfalo .
Las características del LCR muestra predomino linfocitario con hiperproteinorraquia y
disminución de la glucosa (suele disminuir alrededor de un 25% de la basal).Con estas
características del LCR es fácil descartar entidades no infecciosas. Otro dato que apoya el
diagnóstico es la dilatación ventricular ya que es característica la hidrocefalia y el aumento
de la presión intraventricular (> 20 mmHg). Recordad la importancia de la asociación de
corticoides en el tratamiento.
Pregunta 149 - Respuesta correcta : 3

El cuadro clínico descrito es una adenoiditis asociada a una otitis media aguda. El gérmen
más frecuentemente implicado es el neumococo, seguido por el haemophilus influenzae y la
moraxella catarrhalis. A pesar de que hay tasas de curación espontanea de casos no
complicados de hasta un 80%, se recomienda realizar tratamiento antibiótico. El tratamieno
es antibioticoperapia sistemica de amplio espectro, siendo de primera elección la amoxicilina
y el trimetroprim sulfametoxazol.

Pregunta 150 - Respuesta correcta : 4

La tetralogía de Fallot comprende estos cuatro hechos, todos ellos reflejados en la imagen
adjunta: 1.- ESTENOSIS PULMONAR INFUNDIBULAR. Responsable del soplo y es la que
condiciona el pronóstico. Debido a la estenosis la sobrecarga de presión se produce en la
cámara que se encuentra detrás de la estenosis, es decir, el ventrículo derecho, no
existiendo así por definición hipertensión pulmonar (respuesta 3 incorrecta). De esta forma,
existe un flujo disminuido de sangre en las arterias pulmonares que provoca campos
pulmonares claros en la radiografía de tórax ("mucho aire y poca sangre en el pulmón"). 2.-
HIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO DERECHO. Debida a la sobrecarga de presión por la
estenosis pulmonar. 3.- Dextroposición nórtica, o "acabalgamiento" de la aorta. 4.- CIV
membranosa. Se produce un cortocircuito derecha-izquierda dando lugar a la aparición de
hipoxemia, cianosis y disnea de esfuerzo. La posición en cuclillas alivia la disnea de
esfuerzo, ya que provoca un aumento de las resistencias vasculares sistémicas,
disminuyendo el cortocircuito y aumentando el flujo de sangre en las arterias pulmonares
para ser oxigenada.

Pregunta 151 - Respuesta correcta : 3

El tratamiento de la coartación aórtica debe ser quirúrgico y en la primera década de la vida.


Si el tratamiento se retrasa más allá de estos límites, se asocia a una mayor incidencia de
enfermedad cardiovascular prematura, fundamentalmente por hipertensión arterial sistémica
mantenida que puede dar lugar a la aparición de enfermedad coronaria precoz,
encefalopatía hipertensiva o hemorragias intracraneales. En el composite de imágenes se
aprecia un caso de coartación de aórtica previo (A y B) y post implantación de un stent. En la
radiografía A se observan las muescas costales características de esta entidad, y la imagen
B muestra un corte sagital de RMN en el que se aprecia perfectamente la coartación. La
radiografía C muestra el resultado tras la implantación de un stent en la zona estenótica. Se
trata de una solución que se utiliza en casos de urgencia y es de elección para las
reestenosis tras la cirugía (que es el tratamiento de elección cuando es factible).
Pregunta 152 - Respuesta correcta : 1

Pregunta de dificultad baja. Tenemos que usar el sentido común. Aunque el paciente tenga
100 años, si está en plenas condiciones de decidir, salvo que él lo autorice, no podemos
revelar su historia clínica. Las otras 3 opciones, son los 3 supuestos en los que las leyes nos
permiten revelar el secreto profesional.

Pregunta 153 - Respuesta correcta : 1

Pregunta de dificultad media. El Documento de Voluntades Anticipadas es voluntario. No es


un documento obligatorio como puede serlo el Consentimiento Informado. Las personas que
lo deseen, pueden hacerlo ante la presencia de 2 testigos mayores de edad, de los cuales
uno de ellos no debe tener relación de parentesco hasta el segundo grado ni estar vinculado
por relación patrimonial con la persona que vaya a hacer el documento de voluntades. O
bien ante notario, opción que no precisa testigos. Lo recomendable es nombrar un
Representante que se encargue de aportar el documento en caso de necesidad y de velar
por que los deseos de la persona se cumplan. La opciones 3 y 4 son correctas.

Pregunta 154 - Respuesta correcta : 4

Pregunta de dificultad baja. Aunque en España, según la Ley de Trasplantes, todos somos
considerados donantes si no hemos expresado lo contrario en vida, siempre se pregunta a
los familiares o personas allegadas del fallecido sobre su voluntad respecto a la donación de
órganos y se respeta la decisión tomada por los mismos (consentimiento familiar). Puedes
hacerte en vida el carnet de donante, expresarlo en el Documento de Voluntades
Anticipadas, o bien expresar verbalmente tu deseo de ser donante a tus familiares, para que
llegado el caso se respete tu voluntad, pero ninguna de esas tres acciones es obligatoria
para ser donante.

Pregunta 155 - Respuesta correcta : 4

Pregunta de dificultad media si no se conoce en que consiste el Check list o lista de


verificación Quirúrgica. Son el conjunto de ítems que se comprueban previo a realizar la
técnica anestésica y la cirugía al paciente. Entre ellos están: nombre del paciente, alergias
del mismo, zona a intervenir (por ejemplo, rodilla si es derecha o izquierda), portador o no de
marcapasos, consentimiento informado firmado, etc. Pero no se pregunta específicamente si
el paciente ha tenido otras intervenciones previamente, no es un ítem a comprobar en ese
momento para la seguridad del paciente.

Pregunta 156 - Respuesta correcta : 2

Pregunta de dificultad media. Cada procedimiento o técnica requiere su consentimiento


informado. Por tanto este paciente tiene que firmar tanto el Consentimiento de Cirugía como
el de Anestesia. Y aunque tenga un consentimiento de otra intervención previa ya pasada, si
vuelve a someterse a otra cirugía y anestesia, tendrá que firmar uno nuevo. Que aceptara y
entendiera los riesgos y beneficios de una intervención, no quiere decir que acepte los de
todas las demás. Por tanto, esta nueva cirugía requiere sus nuevos consentimientos, tanto
de Anestesia como de Cirugía.

Pregunta 157 - Respuesta correcta : 1

Pregunta de dificultad media. Desde Julio del Año 2015 agredir a médicos cuando se
encuentran trabajando en el ámbito público, se considera atentado contra la autoridad y
conlleva hasta cuatro años de cárcel. Esta consideración de Autoridad pública (como puede
ser la Policía por ejemplo) se aprobó como medida para endurecer las penas a aquellas
personas que agredan a los médicos cuando estos se encentran ejerciendo su actividad
laboral. En el caso de sufrir una agresión, el médico tiene la misma consideración que
poseen los agentes policiales o la Guardia Civil.

Pregunta 158 - Respuesta correcta : 3

Pregunta de dificultad baja. Tema preguntado en el MIR en varias ocasiones: el secreto


profesional. La paciente es mayor de edad y ha acudido sola a la consulta. Usted no puede
revelar la historia clínica de su paciente si ésta no le autoriza para ella. Por tanto, aunque
sea su propia madre, no puede darle información ni en persona ni telefónicamente, si la
paciente no le autoriza explícitamente para ello.

Pregunta 159 - Respuesta correcta : 2

Pregunta de dificultad baja. Tema ya preguntado en el MIR en los últimos años: privacidad y
confidencialidad. Debemos evitar informar a pacientes y/o familiares en lugares con escasa
intimidad y donde personas ajenas puedan escucharnos. Por tanto debemos evitar pasillos
llenos de gente, y hacer uso de consultas, salas o despachos para informar adecuadamente.
Pregunta 160 - Respuesta correcta : 3

Pregunta de dificultad baja. Tema ya preguntado en el MIR, sobre los aspectos de la vida
privada del médico (teléfono personal, perfil de redes sociales, etc.). Debemos diferenciar
entre relación médico-paciente y nuestras relaciones personales fuera de nuestro ámbito de
trabajo.

Pregunta 161 - Respuesta correcta : Anulada

Pregunta anulada por existir dos opciones correctas. Veamos cada opción: 2. Falsa: son
estudios de tipo analítico. 3. Falsa: los estudios que deben emplearse ante enfermedades
poco frecuentes son los de casos y controles. 1. Verdadera. Al ser estudios observacionales,
es muy frecuente la utilización de bases de datos sanitarias para su desarrollo. 4.
Verdadera. Los estudios de cohortes se definen por realizar un seguimiento prospectivo de
los pacientes. Todos los estudios de cohortes tienen un diseño prospectivo, incluso los
cohortes históricos o mal llamados cohortes retrospectivos, que valoran la existencia de
factores de riesgo en una fecha pasada y luego siguen a los pacientes a través de su
historia clínica desde el pasado hasta el presente (sentido de la investigación prospectivo).

Pregunta 162 - Respuesta correcta : 1

Siempre que nos pregunten por el estudio de cohortes, nos están haciendo una pregunta
comparativa con el estudio de casos y controles, por lo que las opciones que no sean
válidas para el cohortes lo serán en su mayoría para el casos y controles. Vayamos opción
por opción: 1. Los estudios de cohortes permiten valorar la multiefectividad, es decir, los
múltiples efectos que puede provocar un factor de riesgo. Esto es así porque van del factor
de riesgo a la enfermedad o enfermedades. Lo contrario ocurre en los casos y controles, que
al ser retrospectivos (van de la enfermedad al o a los factores de riesgo) permiten valorar la
multicausalidad. 2 y 3. Los estudios de cohortes, al precisar esperar en el tiempo a que se
produzcan las consecuencias de los factores de riesgo desde los que partimos, son de larga
duración y de alto coste. Esto hace que sean difíciles de reproducir y que se produzcan
pérdidas durante el seguimiento. En cambio, los estudios de casos y controles sólo
requieren una visita de cada paciente, y son por ello más baratos y rápidos de realizar. 4.
Los estudios de casos y controles son los más indicados ante enfermedades raras.
Pregunta 163 - Respuesta correcta : 3

Esta es una pregunta clásica de MIR sobre estadística inferencial, actualmente un tema muy
poco preguntado. El truco de estas preguntas está siempre en saber si cada respuesta hace
referencia a nuestra muestra (estadística descriptiva, en cuyo caso deberemos utilizar los
intervalos que se construyen con la media y la desviación estándar), o bien a la estimación
de la media poblacional realizada (estadística inferencial, en cuyo caso deberemos utilizar
los intervalos de confianza -IC-, que se construyen con la media y el error estándar). Las
respuestas que hacen referencia a la muestra hablan de los valores concretos de la variable
estudiada (en este caso el colesterol) que tiene un determinado % de individuos de la
muestra. Las respuestas que hablan de la población se refieren a las probabilidades de que
el verdadero valor de la media poblacional se encuentre dentro del intervalo de confianza
que nos pongan. Así, las opciones 1 y 2, que hablan sobre estadística inferencial, son
ciertas y lo que hacen es interpretar el intervalo de confianza que nos ofrecen en el
enunciado. En cambio, la opción 3 es falsa, ya que utiliza el intervalo de confianza para
hacer una afirmación sobre los valores concretos que tomará la variable estudiada (cuando
sólo indica los posibles valores que tomará la media). La opcion 4 es cierta y se basa en la
fórmula matemática del IC del 95% (media +/- 2 · error estándar de la media) y del error
estándar de la media (eem): eem = desviación típica / raíz de n. Como el IC del 95% es 192-
208, tiene que estar centrado en 200 (media), y 2 veces el eem debe ser 8 (200 +/- 8 = 192-
208). Por lo tanto, el eem = 4. Aplicando la fórmula del eem, deducimos que la desviación
típica es = eem · raíz de n = 4 · raíz de 100 = 4 · 10 = 40.

Pregunta 164 - Respuesta correcta : 1

En la fase 1, el objetivo es conocer la farmacocinética y farmacodinamia y como parte de


ellas, la biodisponibilidad y la bioequivalencia. Se realiza en voluntarios sanos con una
muestra pequeña. Sin embargo, si el fármaco a ensayar es muy tóxico, se realiza en
voluntarios enfermos para evitar que individuos sanos reciban los efectos adversos sin
beneficiarse de ningún efecto terapéutico. La fase 2 y fase 3 estudian la eficacia y seguridad
del fármaco; además, la fase 2b intenta establecer la relación dosis/respuesta comparando
varias dosis entre sí, para elegir la que tiene una mejor relación entre eficacia y toxicidad.
tiene por objetivo conocer la dosis eficaz. Las diferencias entre la fase 2 y 3 son los criterios
de selección (más estrictos en fase 2), las variables resultado (más "blandas" en fase 2) y el
tamaño muestral (menor en fase 2). La fase 4 (postcomercialización) incluye todos los
estudios realizados con un fármaco una vez se comercializa (efectividad, búsqueda de
nuevas indicaciones y farmacovigilancia).

Pregunta 165 - Respuesta correcta : 4


La aleatorización asigna a los pacientes al azar a los distintos grupos de tratamiento, por lo
que ayuda a que los pacientes se distribuyan de manera homogénea entre los grupos. Sin
embargo, el azar nos puede jugar una mala pasada y hacer, por ejemplo, que los pacientes
diabéticos sean asignados en mayor proporción a uno de los grupos. Si queremos garantizar
que la diabetes se distribuya homogéneamente entre los grupos, no podemos dejar dicha
decisión al azar. Por ello, se deberá realizar una aleatorización estratificada, en la que se
divide la muestra a priori en varios estratos según cierta característica (en este caso la
diabetes), y posteriormente se aleatoriza en casa estrato a recibir un tratamiento u otro
según nuestras necesidades (con lo que podemos decidir el número de pacientes diabéticos
que habrá en cada grupo de tratamiento). La aleatorización estratificada es útil, por lo tanto,
si interesa que un factor pronóstico se distribuya por igual en ambos grupos.

Pregunta 166 - Respuesta correcta : 1

Los ensayos clínicos pragmáticos son aquéllos cuyos criterios de selección son muy laxos,
obteniéndose una muestra de enfermos similar a los que se ven en la práctica clínica
habitual. Por ello tienen menor validez interna pero mayor validez externa. Al ser la muestra
heterogénea, se necesita mayor tamaño muestral para alcanzar diferencias significativas
(menor potencia estadística). Se utilizan en las fases III y IV del ensayo clínico. El análisis
estadístico suele ser por intención de tratar. Los estudios explicativos son aquéllos con unos
criterios de selección muy estrictos, por lo que hay menos sesgos y mayor potencia
estadística (ya que la muestra es más homogénea), pero los resultados son más difíciles de
de generalizar a la población (menor validez externa). Al ser la muestra más homogénea, se
requiere menor tamaño muestral para obtener diferencias significativas. Útiles en fases II y
III del ensayo clínico. El análisis estadístico suele ser por protocolo, aunque siempre es
mejor realizar un análisis por intención de tratar y también se podría hacer sin problemas en
estos casos. Los estudios explicativos suelen utilizar variables resultado blandas, y en el
caso de utilizar variables clínicas éstas suelen ser subjetivas (mejoría clínica, etc.). Por ello,
es importante el enmascaramiento para evitar sesgos de clasificación.

Pregunta 167 - Respuesta correcta : 3

El NNT es una medida de impacto que nos habla de la magnitud del efecto de un
tratamiento. Como dice la pregunta se define como número de sujetos que necesitamos
tratar para evitar un evento. Es entendible que el fármaco con un NNT más bajo será más
eficaz, ya que necesitamos tratar a menos pacientes para prevenir un evento. Si no existen
diferencias en otros aspectos como el coste, seguridad o relevancia clínica, deberemos
optar por ese fármaco.
Pregunta 168 - Respuesta correcta : 2

Pregunta sencilla si te das cuenta de las diferencias que existen entre una de las opciones y
las otras 4. A pesar de que no son absolutamente iguales, las opciones 1, 3 y 4, son
ensayos clínicos paralelos, mientras que la opción 2 nos habla de un ensayo clínico cruzado.
Este tipo de estudios tiene 2 inconvenientes principales: el efecto residual y el efecto periodo
(por el que la evolución natural de la enfermedad hace que no se puedan comparar los dos
momentos del estudio). Por dicho efecto residual, el diseño cruzado no es útil para
enfermedades agudas (como las infecciones), ya que su evolución será hacia la curación o
hacia la muerte, y en cualquiera de los dos casos no estará indicado dar ningún otro
tratamiento. Además, por el efecto residual, los tratamientos curativos (como los antibióticos)
tampoco son adecuados para un diseño cruzado: si el antibiótico dado en primer lugar
consigue su objetivo (la curación), ya no tendrá sentido dar el segundo antibiótico en
comparación.

Pregunta 169 - Respuesta correcta : 2

El ensayo clínico cruzado sólo puede utilizarse, debido al problema del efecto periodo, en
enfermedades crónicas que se mantengan estables a lo largo del tiempo (no progresivas o
que cursen con brotes). Esto descarta la opcion 4, que habla de enfermedad aguda y que
además se basa en un fármaco preventivo, y la opción 1, que habla de una enfermedad
crónica que cursa con brotes. La opción 2 también se trata de una enfermedad que cursa
con brotes, pero en este caso los brotes son PREDECIBLES, y precisamente las
enfermedades con brotes predecibles y periodos asintomáticos entre brotes son las más
indicadas para realizar un diseño cruzado: los periodos asintomáticos permiten utilizar
periodos de lavado amplios para evitar el efecto residual de los tratamientos utilizados, y la
predecibilidad de los brotes permite iniciar cada tratamiento cuando sepamos que va a
aparecer cada brote (en este caso cada 28 días). En cuanto a la opción 3, los diseños
cruzados no son útiles para tratamientos preventivos (como las vacunas), ya que de
aparecer la enfermedad tras el primer tratamiento administrado, ya no sería posible
administrar el segundo tratamiento.

Pregunta 170 - Respuesta correcta : 4

En este caso, nos piden comparar 1 variable cuantitativa (gradiente de presión venosa
hepática) entre 3 grupos de pacientes (carvedilol, propranolol y placebo). Así, tenemos que
escoger un test para variables cuantitativas y datos independientes, con más de 2 grupos en
comparación. Como no nos dicen nada sobre la distribución de la variable analizada,
interpretamos además que seguirá una distribución normal. Por lo tanto, escogeremos un
test paramétrico: ANOVA (análisis de la varianza).

Pregunta 171 - Respuesta correcta : 3

La RAR es una medida de impacto que se calcula restando la incidencia en no expuestos


(Io) menos la incidencia en expuestos (Ie). Mide la disminución de riesgo que se debe a la
exposición y que podría evitarse si se eliminara ésta. Cuando se extrapola a una población a
partir de una muestra, la significación estadística depende del intervalo de confianza (IC): si
incluye el 0, no es estadísticamente significativo (ya que en ese caso Io = Ie, esto es, el
riesgo de estar expuesto o no estarlo es el mismo); si no incluye el 0, es estadísticamente
significativo. En este caso, el IC no incluye el 0 por lo que las diferencias encontradas son
estadísticamente significativas. Esto descarta las opciones 1 y 4. La opción 2 no tiene
sentido, ya que los resultados sí se pueden interpretar, aunque si no hay enmascaramiento
es más probable que hayamos cometido sesgos de clasificación. Recuerda que la p es la
probabilidad de que la diferencia se deba al azar, cuyo valor de referencia para rechazar que
se deba al azar es <0,05 (valor que no tiene por qué coincidir con el complementario del IC).

Pregunta 172 - Respuesta correcta : 1

El valor predictivo positivo (VPP) es la probabilidad de estar enfermo si se ha obtenido un


resultado positivo en la prueba, es decir, la proporción de verdaderos positivos entre el total
de resultados positivos. Aumenta si aumenta la prevalencia de una enfermedad, y también si
aumenta la especificidad del test. Es el parámetro más importante a la hora de buscar una
prueba de screening en una determinada población (debe tener un elevado VPP):

Pregunta 173 - Respuesta correcta : Anulada

Esta es una pregunta de MIR real que salió directamente anulada en la plantilla provisional,
previamente incluso a las impugnaciones. Se trata de un fallo numérico que impide que haya
alguna opción correcta. Al realizar la tabla de contingencia, comprobarás que la sensibilidad
real es S = verdaderos positivos/total de enfermos = 204/208.

Pregunta 174 - Respuesta correcta : 1

El análisis de minimización de costes pretende identificar y cuantificar los costes de 2 o más


procedimientos cuyas consecuencias son clínicamente similares y que se llevan a cabo en
pacientes con las mismas condiciones basales, con el fin de elegir el procedimieno con
menos costes. Su principal limitación es que no permite establecer comparaciones entre
procesos de diferente naturaleza. Estos estudios son los más utilizados en la toma de
decisiones de formularios o guías farmacoterapéuticas. (RESPUESTA 1 CORRECTA)

Pregunta 175 - Respuesta correcta : 3

-. Minimización de costes: cuantifica los costes de 2 o más alternativas que coinciden en


todos sus resultados -. Análisis coste-efectividad: se centra en el coste de cada unidad de
efectividad obtenida, siendo ésta los años de vida ganados, las muertes evitadas, los casos
diagnosticados, es decir, el objetivo del procedimiento. -. Coste-Utilidad: aporta más
información que el anterior porque además de cantidad de vida, también tiene en cuenta el
nivel de salud y la calidad de vida. La utilidad incluye la perspectiva del paciente. Su unidad
es la ganancia en AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR CALIDAD (AVACs) o Quality Adjusted
Life Years (QUALYs) (RESPUESTA 3 CORRECTA) -. Coste-Beneficio: Mide los costes y los
beneficios en términos económicos, en unidades monetarias.

Pregunta 176 - Respuesta correcta : 2

Los estrógenos son las hormonas más activas y primeras responsables del incremento de la
masa ósea, que se observa especialmente en la pubertad. Otra de las funciones de los
estrógenos es acelerar el cierre epifisario.

Pregunta 177 - Respuesta correcta : 1

Pregunta que te exige dominar la Fisiología del hierro. La absorción intestinal de hierro de un
hombre sano debe ser de al menos 1 mg/día debido a que es esta cantidad la que se pierde
diariamente por descamación de células epiteliales (GI, GU y piel). Sin embargo, situaciones
como la menstruación, embarazo y lactancia, estas necesidades se elevan, ya que la
hematopoyesis está incrementada (opción 2 correcta). Existen ciertos factores que
aumentan la absorción de hierro; que el hierro esté en forma hémica (como la carne roja), el
ácido gástrico, el ácido ascórbico y el citrato; por el contrario, es disminuida por el fitato
(verduras) y los cereales de la dieta (opción 4 verdadera). La forma principal de transportar
el hierro en sangre, es la transferrina sérica (recuerda que se transporta en forma férrica,
mientras que se absorbe en forma ferrosa). Una mínima cantidad de hierro se transporta en
sangre en forma de ferritina, que sin embargo es el mejor indicador plasmático de los
depósitos de hierro en el organismo (opción 1 falsa). La liberación de hierro desde los
depósitos disminuye en la inflamación; este es la explicación de la patogenia de la Anemia
por enfermedades crónicas, en las que el problema no radica en el déficit de hierro.

Pregunta 178 - Respuesta correcta : 2

Algunos de los principales efectos fisiológicos de los glucocorticoides:


- Son HIPERGLUCEMIANTES (es muy importante conocer ésto) tanto porque favorecen la
gluconeogénesis en el hígado como porque disminuyen la utilización periférica de glucosa e
inhiben la liberación de insulina.
- PROTEGEN AL ORGANISMO EN SITUACIONES DE ESTRÉS.
- Aumentan el CATABOLISMO PROTEICO, con lo cual aumenta la eliminación de nitrógeno
(respuesta 2 correcta).
- Favorecen el ACLARAMIENTO DE AGUA LIBRE: inhiben ADH y estimulan el péptido atrial
natriurético.
- La actividad antiinflamatoria e inmunosupresora de los esteroides corticales se manifiesta
sólo con dosis elevadas y no puede considerarse un efecto fisiológico, por lo que la opción 3
podría ser discutible (preguntan por los efectos fisiológicos). No obstante, en el MIR, ante
una opción claramente falsa y una discutible, tendremos que marcar la "más falsa" (o más
verdadera, según nos pidan).
- Acciones mineralocorticoides débiles: aumento en la reabsorción de sodio y eliminación
urinaria de potasio.

Pregunta 179 - Respuesta correcta : 2

Tras el choque eléctrico el paciente puede presentar pérdida transitoria de la consciencia. Al


recuperarse suele experimentar dolor muscular, fatiga e irritabilidad. El paro
cardiorrespiratorio es relativamente común y se suele producir por fibrilación ventricular. Los
efectos sobre el miocardio incluyen trastornos de la conducción y del ritmo así como la
necrosis miocárdica. La lesión renal proviene de la hipovolemia secundaria o de la
rabdomiolisis. Si la destrucción tisular es grande puede aparecer hiperpotasemia. Los tejidos
más afectados por la corriente son aquellos por los que ésta se conduce mayoritariamente,
es decir, por los que ofrecen menor resistencia (habitualmente músculo y nervio, tejidos que
en condiciones normales conducen estímulos eléctricos). También pueden darse síndromes
compartimentales, por afectación de los músculos situados en un mismo compartimento.

Pregunta 180 - Respuesta correcta : 3

Ante la asociación de CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES y FEOCROMOCITOMA


debemos sospechar siempre un MEN (neoplasia endocrina múltiple) tipo 2. - En el MEN 2 A
(Sd. Sipple) asocia además hiperparatiroidismo. - En el MEN 2 B es muy típica la existencia
de crecimientos benignos de los tejidos nerviosos en la lengua, cara, tubo digestivo,
llamados NEUROMAS (casi el 100% de los pacientes). Presentan además hábito
marfanoide. El carcinoma medular de tiroides es más agresivo en el MEN 2b (respuesta 3
correcta). El defecto genético en el MEN 2 se ha localizado en el cromosoma 10 y es el
protooncogen RET, que es la determinación que se debería realizar (se ha comprobado que
existe relación con el desarrollo de carcinoma medular de tiroides). La opción es 1
incorrecta: la menina es el gen implicado en los MEN 1.

Pregunta 181 - Respuesta correcta : 4

- Un cuadro de reumatismo poliarticular agudo no presenta de forma típica hallazgos de


vasculitis, como la púrpura papable. - La PTI es la causa de trombopenia más frecuente en
la edad infantil. En el 80-90% de los niños se presenta como un episodio agudo hemorrágico
que por lo general se soluciona en unos pocos días o semanas y por definición dentro de los
primeros seis meses de evolución. El recuento de plaquetas suele estar por debajo de
30.000 mm3. Habitualmente se recogen en la historia clínica antecedentes de infección
vírica, bacteriana o inmunizaciones previas en las últimas 2-6 semanas antes del
diagnóstico. - La PTT se caracteriza por el quinteto sintomático de anemia hemolítica,
púrpura por trombopenia, fiebre, manifestaciones neurológicas y disfunción renal. - El
cuadro descrito en la pregunta es sugerente de una púrpura de Schoenlein Henoch: púrpura,
sobre todo en nalgas y miembros inferiores, artralgias, dolor abdominal (por vasculitis
intestinal), y alteraciones del sedimento urinario. El 30% evoluciona en brotes. El curso en
general es benigno.

Pregunta 182 - Respuesta correcta : 4

El quiste de Baker es una patología reltivamente frecuente de procesos que cursan con
derrame articular en la rodilla de forma mantenida, como la AR. La presencia del derrame
articular puede originar un quiste por un mecanismo valvular que permite la salida de líquido
hacia el quiste pero no su retorno hacia la articulación. El quiste poplíteo puede
comprometer el retorno venoso de la pierna, originando edema y cambios típicos de
insuficiencia venosa. Su diagnóstico se establece con ecografía (las técnicas doppler nos
permiten diferenciarlo de otras entidades del hueco poplíteo, como la trombosis a ese nivel).

Pregunta 183 - Respuesta correcta : 1


El Ca. 19.9 es uno de los marcadores que ha despertado mayor interés en el diagnóstico del
cáncer de páncreas. Es un antígeno asociado a tumor, sinetizado por las células ductales
pancreáticas y biliares y por los epitelios gástrico, colónico, endometrial y salival. Sus niveles
séricos están en relación con la masa tumoral y en cierto modo con el grado de
diferenciación del tumor. Uno de sus inconvenientes radica en que puede encontrarse
elevado en la ictericia obstructiva benigna y en la colangitis. Su mayor utilidad se obtiene
pues cuando se usa como complemento de otras técnicas diagnósticas.
CONCEPTO CLAVE: CA 19.9 -> Ca de Páncreas y Patología biliar benigna y maligna.

Pregunta 184 - Respuesta correcta : 4

Esta pregunta es de sentido común. No se puede emplear placebo cuando la enfermedad


sea grave y exista para ella un tratamiento eficaz. Tanto si la enfermedad es leve como si no
existen tratamientos efectivos o éstos tienen muchos efectos secundarios, la utilización de
placebo es una opción a tener en cuenta.

Pregunta 185 - Respuesta correcta : 3

El raloxifeno ejerce una acción anti-resortiva a través de su acción para modular la acción de
los osteoclastos. Disminuye el riesgo de fractura vertebral en un 20-50%, aunque no parece
que este efecto sea aplicable a la fractura no vertebral. A diferencia del tamoxifeno no
aumenta el riesgo de cáncer de endometrio. No mejora la sintomatología propia de la
menopausia. No se recomienda en pacientes con antecedente de tromboembolismo puesto
que, como los estrógenos, aumenta la probabilidad de trombosis.

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