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El cíngulo bordea al cuerpo calloso. Su porción anterior se ha relacionado con los procesos
cerebrales de valoración de riesgo y toma de decisiones.
Primero de todo, tenemos que situarnos en el contexto de que la paciente sale de una
pancreatitis aguda.La imagen muestra una lesión redondeada de contenido homogéneo
líquido y gran tamaño (aunque no haya escala se aprecia a simple vista que la lesión es muy
grande) que se corresponde a un pseudoquiste pancreático. La formación de pseudoquistes
pancreáticos es una de las complicaciones más frecuentes de las pancreatitis que sucede
sobretodo de forma tardía. Previamente estaba indicada la punción-aspiración de los
pseudoquistes grandes (> 6 cm), aunque no dieran síntomas. Sin embargo, hoy en día lo
indicado para pacientes asintomáticos, independientemente del tamaño y del tiempo de
evolución, es mantener actitud expectante (CONCEPTO CLAVE).
El ECG muestra elevación del segmento ST en V2-V5, así como ondas Q en V3-V6 que
informan de la presencia del IAM previo. La persistencia de la elevación de segmento ST
tiempo después de un infarto nos debe sugerir el aneurisma del ventrículo izquierdo (que es
una de las posibles complicaciones mecánicas postinfarto). Estos aneurismas aparecen con
más frecuencia en infartos transmurales poco extensos y suelen ocasionar insuficiencia
cardiaca como en el caso de la pregunta (disnea grado III) o fenómenos embólicos
periféricos (la sangre se remansa en el aneurisma y se convierte en una potencial fuente de
embolias). Debemos sospecharlo en pacientes con historia de IAM previo, donde
encontramos ascensos del segmento ST que no se acompañan de nueva clínica sugerente
de isquemia.
La fractura que aparece en la imagen es una fractura transversal cerrada de tercio medio de
fémur. De forma general debes recordar que las fracturas de los huesos de los miembros de
carga deben intervenirse para ser estabilizadas aunque no sean inestables de forma
intrínseca. En el caso de fracturas diafisarias de huesos largos se emplea el sistema de
enclavado intramedular, muy resistente, y que tolera muy bien la carga. En miembro superior
podría practicarse alternativamente una osteosíntesis con placa y tornillos. Recuerda que
para las fracturas abiertas de tibia se debe aplicar un fijador externo. La tracción
transesquelética podría ser una medida transitoria de estabilización de la fractura, pero que
debería de ir seguida de una fijación quirúrgica.
Imagen de traslucencia nucal patológica (>3mm). Se debe medir entre las semana 11 y 14.
No es diagnóstica, sugiere cromosomopatías e indica además, riesgo de cardiopatía.
El antecedente de mieloma y las lesiones que presenta esta paciente (púrpura periocular -
ojos de mapache- y macroglosia) sugieren la presencia de amiloidosis primaria. El
diagnóstico definitivo de amiloidosis se basa en la demostración anatomopatológica de los
depóstios de sustancia amiloide que presentan características tintoriales específicas con la
tinción de Rojo Congo (birrefringencia verde manzana en el microscopio de luz polarizada).
El lugar de biopsia es aquella estructura sobre la que recae la sospecha de infiltración o bien
en localizaciones de alto rendimiento diagnóstico, entre las que destaca la grasa abdominal
subcutánea sobre la rectal por el menor número de complicaciones que implica su
obtención.
El paciente tiene una leucemia aguda mieloide y aunque el diagnóstico definitivo requiere un
AMO, el cuadro clínico y la presencia de múltiples astillas de Auer, debe hacernos pensar en
la LMA M3 (Promielocítica), que además es la Leucemia Aguda más preguntada en el MIR.
El Síndrome de ATRA (o Síndrome de diferenciación) es una complicación relacionada con
el tratamiento específico de la LAM-promielocítica (M3) que se puede presentar al inicio de
tratamiento específico con ATRA. Se produce como consecuencia de la maduración rápida
de los promielocitos expuestos a ATRA, con la consiguiente liberación de mediadores
inflamatorios de su citoplasma, lo que genera en el paciente un cuadro de respuesta
inflamatoria sistémica en forma de edemas (por hiperpermeabilidad capilar), hipotensión y
dificultad respiratoria (Repuesta 4 correcta). El tratamiento de estos pacientes es suspender
ATRA de forma temporal y añadir oxigeno + corticoides + diurético.
Se trata de la típica imagen del signo de la vela tímica (opción 2 CORRECTA), en los
lactantes es normal tener hipertrofia tímica y es normal observar dicha estructura de forma
habitual en la radiografía de tórax. El signo radiológico más característico es el que se
presenta en la imagen de esta pregunta, aunque también puede verse el signo de la onda
tímica (las costillas hacen mella en la imagen tímica). También puede aparecer en el lado
izquierdo con imágenes aberrantes que no debemos confundir con una neumonía, el timo
está extrapulmonar por tanto, no desplaza estructuras, ni tiene efecto masa, no produce
disminución de volumen pulmonar compensatorio (como si ocurriría en una neumonía o
atelectasia pumonar) ni veremos broncograma aéreo (opciones 1 y 3 incorrectas).
Pregunta difícil en la que se nos están planteando métodos diagnósticos y terapéuticos para
las siguientes entidades: a) Candidiasis hepatoesplénica, b) Nocardiosis, c) Peliosis
hepática, d) Tuberculosis miliar y e) Leishmaniasis visceral. En este pregunta se hace
referencia a una peliosis hepática, producida por Bartonella henselae. La clave para el
diagnóstico nos la da la presencia de lesiones cutáneas compatibles con una angiomatosis
bacilar así como la imagen del TAC que sugiere afectación hepática
El caso es el típico de una diverticulitis (la clínica es igual que una apendicitis pero en la fosa
ilíaca izquierda). En la imagen se ve como el bario rellena los sacos de los divertículos
dando unas imágenes características. Le llamamos diverticulosis a la presencia de
divertículos sin patología (como es en el caso de cuando la paciente se hizo el enema),
Recordad que no se debe realizar esta prueba en pacientes con diverticulitis aguda por el
riesgo de empeorar ésta al aumentar la presión dentro del divertículo.
La imagen muestra un corte axial del corazón bastante craneal, a nivel de los grandes
vasos. En la zona más posterior de la imagen, a la izquierda de la columna vertebral, está la
aorta descendente. Más anterior está un corte de la aurícula izquierda, y anterior a ésta,
cruzando en diagonal, la arteria pulmonar. La imagen circular anterior, de gran diámetro y
con una línea en su interior que la atraviesa de manera oblicua, es la aorta ascendente, y la
línea es el "flap" intimal que separa la luz verdadera (más pequeña) de la luz falsa (más
grande) de una disección aórtica.
Imagen que ha sido preguntada en el MIR. Estamos ante la visión ecográfica transversal
típica de un invaginación intestinal con el signo de la "diana" o "donut". Halo periférico
hipoecogénico: pared edematosa del asa intususciente. - Asa intermedia hiperecogénica:
espacio entre asas intususciente e intususcepta. - Anillo interno hipoecogénico: asa
intususcepta. Además se muestran hallazgos en Eco-Doppler color, que demuestra el
compromiso de los vasos mesentéricos entre las paredes entrante y saliente del asa
intususcepta.
Nos presentan un paciente con síndrome nefrítico (HTA, FRA, hematuria y proteinuria), por
lo que podemos descartar la GN membranosa al ser causa de síndrome nefrótico (respuesta
1 falsa). Dado que el complemento es normal, podemos descartar la GN
membranoproliferativa y la GN extracapilar de tipo 2 dado que ambas cursan con
hipocomplementemia (respuestas 2 y 4 falsas). Por lo tanto, el paciente padece una GN
extracapilar de tipo 1 (respuesta 3 CORRECTA) debido a la presencia de anticuerpos
antimembrana basal glomerular, siendo característico y exclusivo el hallazgo de un depósito
LINEAL de IgG en la inmunofluorescencia que se muestra en la imagen.
La gráfica de supervivencia muestra que los valores durante todo el seguimiento son
superiores en los pacientes trasplantados con respecto a los de los paciente no
trasplantados. Aún así, la diferencia es estadísticamente no significativa (p< 0.21).
Las arterias del ciego son las arterias cecales anterior y posterior, ramas de la arteria
ileocólica que a su vez procede de la arteria mesentérica superior.
El menisco lateral o externo presenta la forma de una C muy cerrada o de una O casi
completa. (RESPUESTA 3 CORRECTA). Recuerda la regla mnemotécnica CItrOEn (interno
C, externo O). El cuerno anterior se fija al área intercondílea anterior, inmediatamente
anterior a la espina lateral de la tibia e inmediatamente lateral y posterior al ligamento
cruzado anterior; el cuerno posterior se inserta posteriormente a la eminencia intercondílea
en la parte posterior de la depresión que separa las espinas tibiales, por delante del
ligamento cruzado posterior.
La ecoendoscopia muy utilizada, es una técnica poco invasiva (como una gastroscopia) y
con bajo riesgo de complicaciones, que permite hacer el estudio de extensión locorregional
(estadio T y N) de tumores digestivos, como los del esófago, estómago, páncreas y recto. Se
debe completar el estudio con TC para evaluar la presencia de metástasis a distancia
(estadio M) por lo que la ecoendoscopia no es suficiente para completar el estudio de
extensión TNM completo. También es útil para el diagnóstico de colelodocolitiasis. Dado que
permite realizar PAAF se puede obtener muestra histológica para estudio de masas y
adenopatías. Además también constituye el patrón oro para ver los cambios morfológicos
precoces asociados a Pancreatitis Crónica.
Se trata de un caso clínico sencillo acerca de la EII y de una presentación clínica prototípica
de la Enfermedad de Crohn. En el caso de la pregunta, la colitis isquémica en una persona
de 27 queda razonablemente descartada. Un cuadro de varios meses de duración no puede
ser debido a una infección bacteriana, por lo que las dos opciones restantes son las dos
formas de EII (la colitis pseudomembranosa es producida por C difficile). Recuerda que el
dolor abdominal, la afectación del ano y del íleon distal son más frecuentes en EC. Las
úlceras serpiginosas y la mucosa normal entre ellas es la descripción correspondiente a la
típica mucosa en empedrado de la EC y la presencia de estenosis también.
Se trata de un paciente con hepatitis crónica C con fibrosis grado 2 según el Fibroscan
(Opción 1 falsa) con títulos muy bajos de ANA asociados a la infección (Opción 2 falsa).
Está indicado iniciar tratamiento para prevenir la progresión de la enfermedad hepática;
recuerda que los nuevos antivirales de acción directa permiten tratamientos mucho más
cortos (opción 3 cierta), no siendo el grado de viremia factor pronóstico (opción 4 falsa).
Pregunta 51 - Respuesta correcta : 3
La cifra de > 250 PMN/mm3 en el líquido ascítico nos indica que el paciente padece una
peritonitis bacteriana espontánea (dado que va acompañada de pocos leucocitos totales y
albumina en líquido baja) y, por ello, deberemos iniciar tratamiento con cefalosporinas de
tercera generación. Los diuréticos del asa se emplean junto a los inhibidores de la
aldosterona para eliminar el exceso de volumen que retienen estos pacientes en forma de
tercer espacio en la cavidad peritoneal, pero en el caso de este paciente, la excreción de
sodio por el riñón parece suficiente y no se ha incrementado como bien detalla el enunciado
la ingesta de sal. Además, ahora es preferible realizar paracentesis evacuadoras cuando
esté a tensión pero poco volumen, ya que como los diuréticos pueden provocar disfunción
renal.
Se trata de un caso clínico en el que la elevación discreta de los marcadores hepáticos nos
hacen pensar de entrada en hepatopatía. Por otro lado los marcadores serológicos indican
que el paciente presentó una hepatitis B antigua resuelta (HBsAg negativo con AntiHBc IgG
positivo). Además, nos dan datos que describen la hemocromatosis ya que presenta ferritina
elevada, nos falta el IST pero la hemocromatosis se confirma al tener la mutación C282Y en
homozigosis. Cabe recordar que el estudio genético es el que permite hacer el diagnóstico
definitivo, antiguamente era la biopsia. El tratamiento consiste pues en disminuir el contenido
en hierro del organismo mediante sangrías periódicas. Los quelantes del Fe son poco
eficaces y sólo se reservan en pacientes que no toleren las flebotomías. Además este
paciente presenta un consumo alcohólico que sobrepasa de lejos el recomendado (30 g al
día para hombres) por lo que debería suprimirlo también, lo cual favorecería la normalización
de la Ferritina junto a las sangrías.
Ante una lesión ocupante de espacio en un paciente con hepatopatía crónica, el diagnóstico
más probable es hepatocarcinoma. Además, el patrón radiológico de hipervascular en fase
arterial con lavado venoso precoz en el TAC nos lo confirma. El angioma es hipervascular
pero no tiene lavado en fases venosas (opción 1 incorrecta). Actualmente, no se utiliza
alfafetoproteína para el diagnóstico pero si que se determina de forma basal porque es útil
para valorar el seguimiento y el pronóstico (opción 4). La mejor opción de tratamiento sería
el trasplante hepático porque cumple los criterios de Milan (es un nódulo único de 4 cm) y no
tiene invasión vascular. Dado que se trata de un paciente con hipertensión portal ya que
tiene varices, la resección quirúrgica está contraindicada. La radiofrecuencia no se indica
cuando es posible el trasplante por tener éste mejores resultados.
El cuadro clínico describe una coledocolitiasis complicada con colangitis aguda. Los
gérmenes más frecuentemente implicados en estos procesos son los componentes
habituales de la flora intestinal, es decir, bacilos gram negativos entéricos y cocos gram
positivos del grupo de los enterococos que invaden la vía biliar de forma retrógrada e
infectan la bilis retenida en el colédoco por la litiasis. Además hay que considerar a los
anaerobios sobre todo en aquellos casos en que ha existido manipulación previa de la vía
biliar como en la CPRE o en esfinterotomías. El S. aureus no es un germen implicado en
estos procesos y por lo tanto no es necesario cubrirlo de forma empírica con el tratamiento
antibiótico.
El cuadro clínico describe una paciente de edad avanzada con factores de riesgo
cardiovascular que presenta un sangrado digestivo bajo agudo CON dolor abdominal (La
isquemia duele; si la paciente presentara HDB SIN dolor habría que pensar en divertículos).
Por ser una paciente con 70 años y ser un cuadro de rectorragia aguda no pensaríamos en
colitis ulcerosa. La colitis isquémica se caracteriza por ser un cuadro agudo de dolor
abdominal, diarrea y hemorragia digestiva baja y es un cuadro muy frecuente en pacientes
añosos con factores de riesgo cardiovascular. El lugar más frecuentemente afectado por la
isquemia colónica por su precaria vascularización es el ángulo esplénico del colon, por ser
ésta una zona frontera entre el territorio de irrigación de la a. cólica derecha y la izquierda.
Recuerda que la colonoscopia en la fase aguda, como cita la pregunta, es el procedimiento
diagnóstico de elección en estos casos.
La colitis pseudomembranosa por C difficile no parece posible porque no nos hablan de
toma previa de antibióticos. No nos hablan de radiación previa a la paciente, por lo que la
colitis actínica tampoco sería posible.
La isquemia mesentérica aguda suele ser debida a émbolos cardíacos en pacientes con
enfermedades embolígenas como la FA. Cuando el diagnóstico es precoz, habitualmente
con angioTC, se puede proceder a la embolectomía quirúrgica como tratamiento precoz más
eficaz e incluso la revascularización percutánea. En cambio, cuando la isquemia es no
oclusiva, es decir, se debe a enfermedad de pequeño vaso, el tratamiento suele ser más
complicado, y básicamente se centra en la resección del segmento afectado y en el control
de los factores de riesgo vascular, siendo en cualquier caso el pronóstico peor porque la
afectación suele ser también más difusa que en los casos de isquemia de causa embólica.
Los betabloqueantes son fármacos que han demostrado aumentar la supervivencia a largo
plazo en pacientes con insuficiencia cardiaca estable, IAM previo y en HTA. Por ello son
fármacos que debemos introducir como prevención 2ª y 3ª en los grupos de riesgo citados
previamente. En lo referente a sus contraindicaciones debes recordar que por su efecto
broncoconstrictor no se deben emplear en casos de broncoespasmo o en los pacientes con
EPOC, pero sí se pueden emplear en otras bronconeumopatías crónicas no obstructivas.
Respecto a esto último, es cada vez mayor la tendencia a emplear betabloqueantes
cardioselectivos (metoprolol, bisoprolol, carvedilol) en dosis pequeñas aún en pacientes con
EPOC. Por su efecto cronotropo negativo debemos evitarlos en las bradicardias
sintomáticas y en los bloqueos AV. Por su efecto inotropo negativo debemos evitar iniciarlos
en situación descompensada de la insuficiencia cardiaca. Si el paciente acude
descompensado y ya los tomaba, se debe mantener su dosis o reducirla, pero no se deben
suspender en la medida de lo posible (en un shock por ejemplo no tiene sentido
mantenerlos), por riesgo a efecto rebote y descarga simpaticomimética.
Pregunta muy importante. Recuerda que para anticoagular crónicamente una FA debemos
tener en cuenta el tipo de paciente y no de FA (paroxística, persistente o permanente). Se
anticoagulan todos los pacientes con FA valvular (EM moderada o severa; prótesis
MECÁNICAS), con la particularidad de que en estos pacientes sólo podemos usar anti
vitamina K. Se anticogula también a los pacientes con MC hipertrófica. A los pacientes sin
FA valvular y sin MCH les pasamos el score de riesgo tromboembólico CHA2DS2-VASc.
Recordad que con 0 puntos no se anticoagula, con 1 (siempre que no sea el género)
recomendamos anticoagular, y con 2 o más la anticoagulación es obligatoria. Ya no
recomendamos antiagregar a ningún paciente.
Se presenta un caso clínico típico de paciente con extrasístoles ventriculares: joven, sin
cardiopatía de base y con sensación ocasional de "vuelco al corazón", para que lo
reconozcas y no lo olvides. Las extrasístoles ventriculares son frecuentes en pacientes
adultos jóvenes y en tal caso no implican peor pronóstico ni se asocian a arritmias
ventriculares en ningún caso. El valor pronóstico de las EV cambia cuando aparecen en el
seno de cardiopatías estructurales de base, habitualmente cardiopatía isquémica, en la que
si son frecuentes, pueden asociarse a un mayor riesgo de arritmias ventriculares porque
pueden activar circuitos de reentrada que se generan por motivo de la isquemia miocárdica.
Cuando esto es así, o si son muy sintomáticas, el tratamiento de elección son los
betabloqueantes, aunque no se ha demostrado que tratarlos mejore el pronóstico. Recuerda
que los antiarrítmicos del grupo Ic (propafenona y flecainida) están contraindicados en
pacientes con cardiopatía estructural de base. En la imagen puedes ver un trazado típico de
Holter, en el que se aprecia un EV.
El tratamiento de la TVP se lleva a cabo con heparinas de bajo peso molecular inicialmente
y con anticoagulantes orales después durante un período de tiempo no del todo bien
estipulado. En el caso de la pregunta, dado que se trata del primer episodio de TVP y que
existe un desencadenante claro de la trombosis como es un traumatismo en el miembro
inferior, se puede optar por un tratamiento limitado de 3 meses inicialmente. Si no existiese
un desencadenante claro serían 6-12 meses y si la causa de la TVP fuese irreversible como
determindas trombofilias se debería mantener el tratamiento ACO de por vida. En la imagen
se muestra un Doppler de extremidades inferiores. La arteria con flujo en su interior (se ve
coloreada), y la vena justo debajo con una morfología más elipsoidal (se pueden comprimir
las venas apretando un poco con el transductor sobre la piel, no así las arterias, que como
manejan más presión no se deforman). En la vena se aprecia ausencia de flujo (no se
colorea) lo que es muy sugerente de trombosis.
La acropaquia es el agrandamiento selectivo del extremo distal de los dedos, que adoptan
una forma típica en palillo de tambor. En la práctica clínica, las causas más frecuentes de
acropaquia son las bronquiectasias, el cáncer de pulmón y las enfermedades intersticiales
crónicas del pulmón. Sin embargo existe una larga lista de patologías asociadas como las
fístulas arteriovenosas, la cirrosis hepática y la enteritis regional. Entre los hallazgos de la
inspección en los pacientes con EPOC destacan la taquipnea, proporcional a la gravedad de
la enfermedad, la hiperinsuflación torácica, el uso de músculos respiratorios accesorios, la
respiración paradójica (movimiento hacia dentro de la pared abdominal superior durante la
inspiración), y la cianosis en estados avanzados de la enfermedad. En cambio, las
acropaquias no son frecuentes en los pacientes EPOC y su presencia debe sugerir
bronquiectasias asociadas o carcinoma broncogénico.
Se trata de una pregunta real MIR, conflictiva en su momento, que generó muchas
impugnaciones, pero se puede contestar con conceptos básicos y técnica MIR. Lo más
importante es recordar que en la patología neuromuscular aguda la insuficiencia respiratoria
se debe a la baja movilizacion de la caja torácica por debilidad, por lo que no hay tratamiento
conservador posible, debiendo recurrirse a la ventilación mecánica como soporte vital
avanzado. La tres genera duda porque la constante de difusión de un gas en un medio es
precisamente “constante” y por lo tanto invariable. Pero en una enfermedad neuromuscular
se puede artefactar el método de medida de la difusion, pues si el flujo de CO que se aporta
es superior a la ventilación alveolar del paciente el exceso de CO se pierde y se estima
como "difundido" a sangre, por lo que al calcular la difusión sale aumentada, y se estima una
constante de difusión aumentada. Como técnica MIR, recuerda valorar como
probablemente correctas las opciones que en el MIR dicen “puede”, porque en medicina
suele poderse todo y siempre hay excepciones.
Pregunta 68 - Respuesta correcta : 2
La opción 2 es incorrecta (en algunos pacientes puede que sea así, pero no se puede
considerar como algo universal). En general, los pacientes con patología obstructiva toleran
peor las resecciones pulmonares, puesto que al reducirles el FEV1 a la mitad con la
neumectomía empeora enormemente la funcion ventilatoria, mientras que en las patologías
restrictivas la resección de volumen no compromete tanto el intercambio gaseoso. Es facil
dudar con la 4. La opción 4 es correcta pues las pruebas de operabilidad no predicen la
capacidad pulmonar postoperatoria sino el riesgo de mortalidad intra y perioperatorias. EL
principal parametro de operabilidad es el FEV1, si es >80% será operable, si es menro de
50% o 60% segun protocolos se considera inoperable. En el postoperatorio inmediato es
frecuente la aparición de atelectasias, favorecidas por el dolor y el tabaquismo.
Pregunta referente a las alteraciones de las funciones mentales superiores (en este caso la
memoria), síntomas que debemos tener en cuenta para el diagnóstico diferencial de las
demencias. Nos hablan de fallos de memoria leves ya que no acompañan a deficiencias en
el funcionamiento global de la persona, algo que aparece como parte de los criterios
diagnósticos de Demencia. Lo más frecuente es que estos déficits sean
“pseudodemenciales”, es decir síntomas cognitivos leves en el contexto de un trastorno
depresivo; así, no mejoran con fármacos para la demencia, ni son un indicador de mal
pronóstico. Al realizar pruebas de deterioro cognitivo la correlación no es buena, siendo
típica la exageración de las deficiencias y las respuestas “no-sé”, ya que es el estado de
ánimo y la apatía, son los síntomas reales de su trastorno. Otro dato diferenciador es la
presencia de antecedentes personales y familiares de depresion, y la rapidez con la que se
instauran (semanas o pocos meses, frente a años en el caso de la demencia).
Nos presentan la clínica típica de la estenosis de canal lumbar. Nos puede surgir la duda de
que se trate de una estenosis de la arteria iliaca (por isquemia de miembros inferiores), pero
en este caso el dolor cedería con el reposo y no "flexionándose hacia delante mientras sigue
caminando". Además, el dolor sería más frecuente cuando el paciente camina cuesta arriba
ya que habría mayor consumo de oxígeno por el músculo porque supone más esfuerzo. La
miastenia gravis no produce dolor, solo debilidad. La neuropatía produciría parestesias y
debilidad continuas. Por último, para que una hernia discal a nivel torácico produjera dolor
en miembros inferiores, debería afectar a la médula espinal ya que a ese nivel no salen las
raices nerviosas que vayan a las piernas, por lo tanto produciría espasticidad y reflejos
hiperactivos (signos de primera motoneurona). Recordad un dato importante en esta
pregunta: el dolor en la estenosis del canal lumbar mejora con la flexión de tronco, mientras
que en las hernias lumbares empeora con dicha maniobra.
La lesión axonal difusa es la causa más frecuente de estado vegetativo tras un TCE. Son
muy características las lesiones hemorrágicas en cuerpo calloso (también se pueden
observar en sustancia blanca y troncoencéfalo) debido a movimientos de aceleración-
deceleración.
Es muy importante conocer bien la patología tiroidea, pues clásicamente ha sido el tema
más preguntado en el MIR. El bocio multinodular tóxico es la causa más frecuente de
hipertiroidismo en ancianos, siendo más frecuente en mujeres, como casi toda la patología
tiroidea (opción 3 incorrecta). Es más frecuente en zonas con déficit de yodo (opción 1
incorrecta). Se puede agravar tras aumentar ingesta de yodo en zonas con déficit del mismo
(opción 2 correcta, se están refiriendo al fenómeno de Jod Basedow, es decir hipertiroidimo
transitorio por yodo; recordad que este fenómeno era más frecuente sobre tiroides con bocio
simple o multinodular). Al realizar una gammagrafía se objetivan nódulos tanto fríos como
calientes, pero no tiene porqué presentar más incidencia de cáncer y no se considera en
absoluto una lesión premaligna (opción 4 incorrecta). Aunque los antitiroideos son útiles
como tratamiento sintomático del bocio multinodular tóxico, el tratamiento definitivo debe
realizarse con radioyodo o cirugía (de elección radioyodo salvo sospecha de malignidad o
gran bocio con síntomas compresivos).
Pregunta de dificultad media. El paciente tiene como antecedentes DM, por lo que la causa
más probable de esta parálisis oculomotora sea una isquemia en la vasa-vasorum del III par.
A su vez, la DM es la causa más frecuente de estos microinfartos.
Se trata de un paciente con fotosensibilidad (ampollas y erosiones tras exposición solar) que
presenta una. Las porfirias son un grupo heterogeneo que se caracterizan por una alteración
del metabolismo de las porfirinas, implicadas en la síntesis de la hemoglobina. Hay porfirias
en las que los síntomas cutaneos son más llamativos que los sistémicos, como son la PCT
(porfiria cutanea tarda), y las porfirias eritropoyéticas (Porfiria de Gunter y protoporfiria
eritropoyética). La PCT es la porfiria más frecuente y se puede heredar o bien puede ser
adquirida. Está producida por un déficit de uroporfobilinógeno decarboxilasa y puede estar
desencadenada por alcohol, estrógenos y otros fármacos, como barbitúricos. Se caracteriza
por presentar fotosensibilidad, cambios esclerodermiformes en la piel así como hipertricosis
malar. Las porfirinas están elevadas en sangre, orina y heces, y se diagnostica por los datos
clínicos y de laboratorio. La cloroquina a dosis bajas atenúa los síntomas.
Es importante conocer los objetivos de control en el nivel lipídico pues ésto ya había sido
pregunta de MIR en otras ocasiones. Según las guías clínicas vigentes el objetivo de LDLc <
70 mg/dL está indicado en los pacientes que son de MUY ALTO RIESGO, esto es:
cardiopatía isquémica o equivalentes de riesgo (aneurisma aorta abdominal, enfermedad
carotídea -AIT, ictus por enfermedad carotídea, estenosis carotídea > 50%-, arteriopatía
periférica, SCORE calculado > 10%; DM con lesión de órgano diana o que asocie otro FRCV
mayor; o insuficiencia renal avanzada con FG<30 mL/min. El paciente de la opción 2
presenta únicamente 2 FRCV, el ser varón de 45 años y el ser fumador. Por tanto bastaría
con mantener niveles de LDL por debajo de 115 mg/dl. Podría haber presentado otro FR
más, si su padre hubiera tenido enfermedad coronaria prematura, esto es antes de los 55
años. En la pregunta sólo nos hablan de muerte súbita a los 60 años.
El cuadro clínico describe una paciente con arteritis de Takayasu. Es una vasculitis
granulomatosa de vaso grande que aparece con mayor frecuencia en Asia, pero también en
norte de África y América Central. Afecta fundamentalmente a los grandes vasos
supraaórticos y al cayado, de modo que los síntomas más habituales son los referentes a
isquemia de los miembros superiores y del SNC como describe el caso de la pregunta. La
afectación de las arterias coronarias, aunque posible, es infrecuente. Dada la dificultad
técnica y la localización de la afectación, el diagnóstico se establece cuando a una clínica
compatible se le suma una imagen de arteriografía (o angioTC o angioRMN). Dado que las
complicaciones de esta enfermedad pueden ser muy severas se debe iniciar tratamiento con
esteroides a dosis altas.
La clave para esta pegunta está en recordar la inervación sensitiva del miembro superior y
diferenciar si lo que se encuentra comprimido es el nervio mediano como consecuencia del
cayo de fractura del radio o la raíz cervical como consecuencia de la fractura vertebral. Es
difícil recordar qué raíz inerva qué dedo, pero hay un truco bastante fácil: el dedo corazón
(que usamos para insultar) está inervado por C7. A partir de esto el resto de las raíces se
sacan aproximadamente: raíces mas altas inervan dedos más radiales y raíces más bajas
dedos mas cubitales. Una radiculalgia de C5 o de C6 no puede afectar al 3er dedo que es ya
C7. El nervio mediano recoge la sensibilidad de los tres primeros dedos de la mano en su
cara palmar y de la mitad radial del 4º dedo. Además la clínica empeora por la noche por la
postura de flexión que adquiere la muñeca mientras dormimos (es típico que el paciente
describa que le despiertan las molestias y que debe de mover la mano y la muñeca para que
se alivien). Luego esta respuesta es la correcta.
Pregunta 93 - Respuesta correcta : 3
El dolor rotuliano súbito habitualmente corresponde con dos tipos circunstancias: lesión de
los ligamentos cruzados o de los meniscos. Las lesiones de los ligamentos laterales no
producen derrame articular porque son estructuras extrasinoviales. Cuando el dolor articular
se acompaña de derrame importante e "inmediato" (horas) solemos estar ante la lesión de
uno de los ligamentos cruzados. En cambio, cuando el derrame es discreto y se acumula
progresivamente (días) la lesión suele encontrarse en los meniscos. Además en caso de
practicar artrocentesis en el primer caso el líquido extraído suele ser hemático, mientras en
el segundo no suele ser hemático. La lesión meniscal más habitual es la del cuerno posterior
del menisco interno, cuyo mecanismo lesional habitualmente corresponde con una flexión en
carga de la rodilla como corresponde al ponerse de rodillas. Por otro lado, la lesión de los
ligamentos cruzados suele requerir más energía (lesiones deportivas, o más intensidad), por
lo que no cuadraría con el mecanismo de sólo ponerse de rodillas.
El tratamiento del Hallux Valgus ha de ser siempre por dolor, nuca por estética. En primer
lugar debe de intentarse el tratamiento conservador con calzado adecuado. Asumiremos que
en esta mujer este escalón terapéutico es insuficiente por describir la patología como "muy"
dolorosa. Las ortesis y la fisioterapia tienen poco valor. De las diferentes opciones
quirúrgicas disponibles podemos decir que en casos leves pueden utilizarse técnicas de
realineación de los tejidos blandos (retensado de la cápsula articular) más extirpación de la
zona prominente del 1er metatarsiano (exostectomía). La exostectomía aislada nunca esta
justificada (por eso la opción 1 tampoco es verdadera) Los casos más severos necesitan
osteotomías para reposicionar el metatarsiano.
De modo práctico para el MIR debes recordar que las patología de los cuerpos vertebrales
afecta a la raíz correspondiente a la vértebra inferior del espacio interdiscal. En el caso de la
pregunta nos describen clínica compatible con lesión de S1, es decir, patología a nivel L5-
S1. De manera esquemática debes recordar que en el miembro inferior las raíces que
median arcos reflejos osteotendinosos son L4 para el reflejo rotuliano y S1 para el aquíleo.
Según esto las dos opciones posibles serían la 1 y la 4 pero evidentemente la frecuencia
con que aparecen hernias discales es muy superior a la de la tuberculosis vertebral.
Pregunta 96 - Respuesta correcta : 4
En las litiasis de estruvita o fosfato amonico magnesico son de origen infectivo, siendo los
germenes mas frecuentemente implicados los productores de ureasa, siendo el mas
frecuente el P.mirabillis
Un tumor testicular con grandes niveles de beta HCG lo normal es que corresponda a un
seminoma o a un coriocarcinoma Al darnos el dato de la metastasis pulmonar tenemos que
sospechar como primera posibilidad el coriocarcinoma por su mayor tendencia a dar
metastasis hematogenas, recuerda que la principal metastasis de los tumores testiculares
son los ganglios retroperitoneales
Ante un paciente con anemia, aumento de bilirrubina indirecta y elevación de LDH, debes
pensar inmediatamente en anemia hemolítica.
El hecho de que el paciente tenga 47 años y de que no nos comenten ningún otro
antecedente personal, nos orienta a que se trata de anemia hemolítica adquirida, siendo la
más frecuente y plausible la Anemia Hemolítica Autoinmune.
Es normal que la opción 2 te haya causado dudas, no obstante, debes saber que en la
anemia hemolítica autoinmune, la presencia de anticuerpos anti eritrocitos hace que la
transfusión de hematíes sea muy poco rentable (pues lo anticuerpos destruyen también los
hematíes transfundidos), por lo que la transfusión en el contexto de una AHAI se reserva
exclusivamente para pacientes con síntomas graves de anemia (lo cual no es el caso de
nuestro paciente).
Pregunta puramente memorística pero que debes conocer de cara al examen MIR.
Recuerda que los factores vitamina K dependientes (aquellos que necesitan de la presencia
de la vitamina K para poder sintetizarse) son:
Pregunta de dificultad alta, pues requiere de varios conceptos sobre los linfomas para poder
contestarla.
Ante un paciente que presenta de forma brusca una trombopenia entre 5-10 días de la
exposición a Heparina, debemos sospechar una trombopenia inducida por Heparina
(respuesta 3 correcta).
Imperdonable fallarla.
Se trata de una anemia hemolítica por disparidad de grupo ABO, en un error de transfusión,
lo cual es una complicación potencialmente mortal.
Los anticuerpos anti-A, así como los anti-B son innatos, uno nace con ellos, por lo que se
produce una reacción inmunológica inmediata, muy grave, desde el primer contacto (opción
3 falsa)
Nos encontramos ante una sencilla pregunta en la que es preciso reconocer la entidad que
presenta el paciente para poder indicar la prueba diagnóstica más correcta. Agrupemos los
datos que aporta el enunciado: paciente UDVP (uno de los datos más importantes), con
fiebre de 39,5ºC, dolor pleurítico, tos y expectoración. RX: lesiones nodulares periféricas
múltiples, algunas de ellas cavitadas. Lo primero en lo que debemos pensar es en un cuadro
infeccioso. Lo más frecuente es que se trate de una endocarditis derecha, típica de los
UDVP. Es una endocarditis de mejor pronóstico que las de válvulas izquierdas que afecta a
la tricúspide. El germen más frecuente es el s.aureus y el tratamiento se basa en una
combinación de cloxacilina y gentamicina intravenosas durante 2 semanas si la evolución es
favorable. Las lesiones que aparecen en la rx son imágenes nodulares de localización
periférica que en ocasiones se cavitan. La prueba diagnóstica de imagen de elección es la
ecocardiografía. Recordad la importancia de los hemocultivos para poder identificar el
agente causal.
Pregunta sencilla en la que es necesario identificar el germen más frecuente de cada una de
las siguientes patologías: Artritis séptica. Staph aureus Neumonía nosocomial. Bacilos gram-
(e.coli, klebsiella, h.influnezae...) Infección asociada a catéter. Staph epidermidis Meningitis
extrahospitalaria. Neisseria meningitidis (no confundiros es un coco g-) Endocarditis sobre
válvula protésica. S. epidermidis.
Pregunta sencilla que ni deberíamos fallar ya que el porcentaje de aciertos de ésta será muy
alto. El tratamiento más efectivo para la legionelosis de los que aparecen en la pregunta es
el levofloxacino. Esta fluorquinona no es activa frente a bacterias anaerobias. Otro fármaco
efectivo es la azitromicina. Recordad que en el pasado se utilizaba la eritromicina como
tratamiento pero ésta ha quedado obsoleta. Tened esto en cuenta a la hora de realizar las
preguntas MIR de años anteriores acerca de este tema. Es muy poco probable que se
planteara una pregunta en la que aparecieran la eritromicina y el levofloxacino como
opciones. La rifampicina se puede utilizar como fármaco coadyuvante en pacientes con
legionelosis grave, infiltrados pulmonares extensos. No se puede utilizar la rifampicina en
monoterapia ya que carece de eficacia antibacteriana.
Pregunta de dificultad media en la que es necesario ir sumando todos los datos que ofrece
el enunciado para poder seleccionar el tratamiento más apropiado para la paciente 60 años
en tratamiento con Prednisona y etilismo que presenta un síndrome meníngeo. ¿Qué
gérmenes debemos cubrir? Lo primero es pensar que el germen más frecuente por la edad
del paciente es el neumococo pero además se encuentra inmunodeprimido por lo que se
pdebe sospehar Lysteria. El tratamiento adecuado es Cefalosporina de 3ª generación (para
cubrir el Neumoco, además cubre Meningococo) asociado a Ampicilina (para cubrir
Lysteria). Si además nos encontramos en una zona de alta prevalencia de Neumococo
resistente a cefalosporinas de 3º se debe añadir vancomicina. Es importante recordar las
indicaciones de tratamiento con ampicilina en la meningitis ya que ha sido motivo de
pregunta en el MIR: - Niños < 3 años o adultos >60. - Situaciones de inmunosupresión. - Si
se observan bacilos gram+ en LCR (MIR). - Mujeres embarazadas. - Clínica de
rombencefalitis: ataxia, afectación de pares craneales bajos…
Hay que tener claro que en la etapa terminal de la enfermedad, una vez agotadas las
posibilidades terapéuticas, el control de los síntomas y el garantizar una muerte digna es la
base del tratamiento. En el control de la disnea en la etapa terminal la medicación básica
son los opioides, fundamentalmente la MORFINA Otros fármacos que se pueden emplear
son los neurolépticos, especialmente la escopolamina por su efecto sedante, o las
benzodiacepinas. Ocasionalmente se puede administrar al paciente oxigeno con gafas
nasales si vemos que desatura, pero más como "confort familiar" porque lo que realmente
aliviará la disnea en un paciente terminal serán los opioides y las BZD.
Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) permiten una evaluación funcional del
paciente anciano. El índice de Barthel se utilza para evaluar estas ABVD. Múltiples estudios
han demostrado que un índice de Barthel inferior a 20 al ingreso se correlaciona con un
incremento de la mortalidad a los 15 días y a los 6 meses del ingreso.
Para el MIR debes familiarizarte con los criterios diagnósticos del LES que vienen recogidos
en el manual, que son un resumen de la clínica más relevante de la enfermedad. En ellos no
aparece el fenómeno de Raynaud, más característicamente asociado a la esclerosis
sistémica. El resto de opciones aparece dentro de los criterios diagnósticos
Pregunta 127 - Respuesta correcta : 2
Pregunta típica, ya que ante una pérdida brusca de visión con exploración de parte anterior (
córnea, conjuntiva e iris ) y parte posterior ( fondo de ojo ) normal, debemos pensar en una
neuritis óptica retrobulbar. Recuerda que, como otras neuropatías ópticas, tendrá DPAR,
que es otra forma de preguntarlo en otras ocasiones. En los casos de las respuestas 2 y 4
habrá edema de papila, y en el caso de la respuesta 3 habrá alteraciones en el fondo de ojo
como la mancha rojo cereza.
La vascularización corneal aparece por hipoxia corneal. La ptosis palpebral puede aparecer
por desinsercción de la aponeurosis del Músculo elevador de párpado superior, esto es
debido a un microtraumatismo crónico durante años. La conjuntivitis papilar gigante es
consecuencia de reacciones de hipersensibilidad. La queratitis microbiana es consecuencia
de la contaminación del estuche de la lentilla, y del microtraumatismo corneal que supone
portar una lente de contacto, que ocasiona un riesgo para la infeccíón. La epiescleritis no
parece ser una complicación más frecuente de lo normal en usuarios de lentes de contacto.
Todas las respuestas son correctas exceptuando la 3, dado que las cuerdas vocales son la
localización de la laringe que metastatiza con menor frecuencia. Como comentario a la
respuesta número 4, es importante conocer que ante cualquier masa cervical que no remite
con tratamiento médico, se debe realizar una PAAF para descartar malignidad. Sobretodo
en este paciente que presentaba tantos factores de riesgo o ante una adenopatia petrea y
fija a planos profundos.
La epiglotitis aguda es una infección más frecuente en los niños, aunque también puede
aparecer en pacientes adultos. La clínica es de una importante odinodisfagia, asociada a
sialorrea, voz de patata caliente y estridor. La Rx cervical es la prueba diagnóstica de
elección ante su sospecha, ya que está contraindicada la realización de una laringoscopia
indirecta, sobretodo en niños dado que tienen un mayor riesgo de colapso de la vía aérea. El
agente causal más frecuente es el Haemophilus influenzae tipo B. Gracias a la introducción
de la vacuna antihaemophilus influenza tipo b ha disminuido la incidencia de esta
enfermedad. La pista de la pregunta esta en el antecedente de cuadro catarral, las disfagia,
la fiebre y sobretodo, el negarse a acostarse en la camilla, por dificultad al respirar y
requiendo estar sentado e inclinado hacia delante. Una laringitis aguda daría sobretodo
afonia o disfonia. Una amigdalitis aguda podría presentar la misma clínica pero sería raro la
dificultad respiratoria con el decúbito supino. Una angina de Ludwig tiene como antecedente
habitualmente una infección dentaria y presenta una tumoración en el suelo de la boca.
La edad avanzada, el estar hospitalizado y la cirugía ortopédica, son factores de riesgo para
padecer un síndrome confusional agudo o delirium, que es lo que nos presentan en esta
pregunta. La presencia de síntomas psicóticos (tipo alucinaciones visuales e ideas delirantes
de perjuicio) es también frecuente, por ello el delirium se incluye dentro de los trastornos
psicoticos. En el MIR, hay 2 características que siempre tenemos que tener en cuenta en
esta patología, en primer lugar que se trata de un trastorno mental orgánico y que SIEMPRE
hay que realizar las pruebas orgánicas pertinentes para buscar y tratar la causa; por otro
lado, la presencia de alteraciones/fluctuaciones en el NIVEL DE CONCIENCIA, tal y como
nos piden en esta pregunta, que se reflejan en los niveles de orientación, atención (opción 3
correcta) y concentración.
El cuadro típico de la endometriosis es una mujer joven con dolor relacionado con las
menstruaciones y/o las relaciones sexuales (dismenorrea y dispareunia) + infertilidad o
esterilidad + trastornos menstruales. La localización más frecuente es a nivel ovárico donde
se forman quistes endometriósicos (endometriomas o "quistes de chocolate"), cuya imagen
ecográfica es muy típica (contenido ecomixto homogéneo) y puede verse en la imagen
adjunta.
Los marcadores tumorales característicos del cáncer mucinoso de ovario son CA 19.9 y
CEA. El CA 125 elevado también puede encontrarse elevado pero de manera mucho menos
específica; se relaciona más con el cáncer seroso de ovario. La elevación de AFP y BhCG
suele darse en los cáncer de ovario de estirpe germinal.
Recordad que como para casi todo en pediatría, tiene más riesgo ser varón (opción 2
INCORRECTA). El resto de opciones constituyen factores de riesgo para padecer una
muerte súbita del lactante, de los cuales la más importante y que ha hecho disminuir el
número de episodios es la postura al dormir (Dormir en decúbito supino es factor protector).
Presentan el caso de un síndrome meníngeo en un niño, los datos clave para acertar la
pregunta son la clínica neurológica y las características del LCR. Los datos neurológicos
clave son la afectación del tercer par y la anisocoria por afectación de la base del encéfalo .
Las características del LCR muestra predomino linfocitario con hiperproteinorraquia y
disminución de la glucosa (suele disminuir alrededor de un 25% de la basal).Con estas
características del LCR es fácil descartar entidades no infecciosas. Otro dato que apoya el
diagnóstico es la dilatación ventricular ya que es característica la hidrocefalia y el aumento
de la presión intraventricular (> 20 mmHg). Recordad la importancia de la asociación de
corticoides en el tratamiento.
Pregunta 149 - Respuesta correcta : 3
El cuadro clínico descrito es una adenoiditis asociada a una otitis media aguda. El gérmen
más frecuentemente implicado es el neumococo, seguido por el haemophilus influenzae y la
moraxella catarrhalis. A pesar de que hay tasas de curación espontanea de casos no
complicados de hasta un 80%, se recomienda realizar tratamiento antibiótico. El tratamieno
es antibioticoperapia sistemica de amplio espectro, siendo de primera elección la amoxicilina
y el trimetroprim sulfametoxazol.
La tetralogía de Fallot comprende estos cuatro hechos, todos ellos reflejados en la imagen
adjunta: 1.- ESTENOSIS PULMONAR INFUNDIBULAR. Responsable del soplo y es la que
condiciona el pronóstico. Debido a la estenosis la sobrecarga de presión se produce en la
cámara que se encuentra detrás de la estenosis, es decir, el ventrículo derecho, no
existiendo así por definición hipertensión pulmonar (respuesta 3 incorrecta). De esta forma,
existe un flujo disminuido de sangre en las arterias pulmonares que provoca campos
pulmonares claros en la radiografía de tórax ("mucho aire y poca sangre en el pulmón"). 2.-
HIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO DERECHO. Debida a la sobrecarga de presión por la
estenosis pulmonar. 3.- Dextroposición nórtica, o "acabalgamiento" de la aorta. 4.- CIV
membranosa. Se produce un cortocircuito derecha-izquierda dando lugar a la aparición de
hipoxemia, cianosis y disnea de esfuerzo. La posición en cuclillas alivia la disnea de
esfuerzo, ya que provoca un aumento de las resistencias vasculares sistémicas,
disminuyendo el cortocircuito y aumentando el flujo de sangre en las arterias pulmonares
para ser oxigenada.
Pregunta de dificultad baja. Tenemos que usar el sentido común. Aunque el paciente tenga
100 años, si está en plenas condiciones de decidir, salvo que él lo autorice, no podemos
revelar su historia clínica. Las otras 3 opciones, son los 3 supuestos en los que las leyes nos
permiten revelar el secreto profesional.
Pregunta de dificultad baja. Aunque en España, según la Ley de Trasplantes, todos somos
considerados donantes si no hemos expresado lo contrario en vida, siempre se pregunta a
los familiares o personas allegadas del fallecido sobre su voluntad respecto a la donación de
órganos y se respeta la decisión tomada por los mismos (consentimiento familiar). Puedes
hacerte en vida el carnet de donante, expresarlo en el Documento de Voluntades
Anticipadas, o bien expresar verbalmente tu deseo de ser donante a tus familiares, para que
llegado el caso se respete tu voluntad, pero ninguna de esas tres acciones es obligatoria
para ser donante.
Pregunta de dificultad media. Desde Julio del Año 2015 agredir a médicos cuando se
encuentran trabajando en el ámbito público, se considera atentado contra la autoridad y
conlleva hasta cuatro años de cárcel. Esta consideración de Autoridad pública (como puede
ser la Policía por ejemplo) se aprobó como medida para endurecer las penas a aquellas
personas que agredan a los médicos cuando estos se encentran ejerciendo su actividad
laboral. En el caso de sufrir una agresión, el médico tiene la misma consideración que
poseen los agentes policiales o la Guardia Civil.
Pregunta de dificultad baja. Tema ya preguntado en el MIR en los últimos años: privacidad y
confidencialidad. Debemos evitar informar a pacientes y/o familiares en lugares con escasa
intimidad y donde personas ajenas puedan escucharnos. Por tanto debemos evitar pasillos
llenos de gente, y hacer uso de consultas, salas o despachos para informar adecuadamente.
Pregunta 160 - Respuesta correcta : 3
Pregunta de dificultad baja. Tema ya preguntado en el MIR, sobre los aspectos de la vida
privada del médico (teléfono personal, perfil de redes sociales, etc.). Debemos diferenciar
entre relación médico-paciente y nuestras relaciones personales fuera de nuestro ámbito de
trabajo.
Pregunta anulada por existir dos opciones correctas. Veamos cada opción: 2. Falsa: son
estudios de tipo analítico. 3. Falsa: los estudios que deben emplearse ante enfermedades
poco frecuentes son los de casos y controles. 1. Verdadera. Al ser estudios observacionales,
es muy frecuente la utilización de bases de datos sanitarias para su desarrollo. 4.
Verdadera. Los estudios de cohortes se definen por realizar un seguimiento prospectivo de
los pacientes. Todos los estudios de cohortes tienen un diseño prospectivo, incluso los
cohortes históricos o mal llamados cohortes retrospectivos, que valoran la existencia de
factores de riesgo en una fecha pasada y luego siguen a los pacientes a través de su
historia clínica desde el pasado hasta el presente (sentido de la investigación prospectivo).
Siempre que nos pregunten por el estudio de cohortes, nos están haciendo una pregunta
comparativa con el estudio de casos y controles, por lo que las opciones que no sean
válidas para el cohortes lo serán en su mayoría para el casos y controles. Vayamos opción
por opción: 1. Los estudios de cohortes permiten valorar la multiefectividad, es decir, los
múltiples efectos que puede provocar un factor de riesgo. Esto es así porque van del factor
de riesgo a la enfermedad o enfermedades. Lo contrario ocurre en los casos y controles, que
al ser retrospectivos (van de la enfermedad al o a los factores de riesgo) permiten valorar la
multicausalidad. 2 y 3. Los estudios de cohortes, al precisar esperar en el tiempo a que se
produzcan las consecuencias de los factores de riesgo desde los que partimos, son de larga
duración y de alto coste. Esto hace que sean difíciles de reproducir y que se produzcan
pérdidas durante el seguimiento. En cambio, los estudios de casos y controles sólo
requieren una visita de cada paciente, y son por ello más baratos y rápidos de realizar. 4.
Los estudios de casos y controles son los más indicados ante enfermedades raras.
Pregunta 163 - Respuesta correcta : 3
Esta es una pregunta clásica de MIR sobre estadística inferencial, actualmente un tema muy
poco preguntado. El truco de estas preguntas está siempre en saber si cada respuesta hace
referencia a nuestra muestra (estadística descriptiva, en cuyo caso deberemos utilizar los
intervalos que se construyen con la media y la desviación estándar), o bien a la estimación
de la media poblacional realizada (estadística inferencial, en cuyo caso deberemos utilizar
los intervalos de confianza -IC-, que se construyen con la media y el error estándar). Las
respuestas que hacen referencia a la muestra hablan de los valores concretos de la variable
estudiada (en este caso el colesterol) que tiene un determinado % de individuos de la
muestra. Las respuestas que hablan de la población se refieren a las probabilidades de que
el verdadero valor de la media poblacional se encuentre dentro del intervalo de confianza
que nos pongan. Así, las opciones 1 y 2, que hablan sobre estadística inferencial, son
ciertas y lo que hacen es interpretar el intervalo de confianza que nos ofrecen en el
enunciado. En cambio, la opción 3 es falsa, ya que utiliza el intervalo de confianza para
hacer una afirmación sobre los valores concretos que tomará la variable estudiada (cuando
sólo indica los posibles valores que tomará la media). La opcion 4 es cierta y se basa en la
fórmula matemática del IC del 95% (media +/- 2 · error estándar de la media) y del error
estándar de la media (eem): eem = desviación típica / raíz de n. Como el IC del 95% es 192-
208, tiene que estar centrado en 200 (media), y 2 veces el eem debe ser 8 (200 +/- 8 = 192-
208). Por lo tanto, el eem = 4. Aplicando la fórmula del eem, deducimos que la desviación
típica es = eem · raíz de n = 4 · raíz de 100 = 4 · 10 = 40.
Los ensayos clínicos pragmáticos son aquéllos cuyos criterios de selección son muy laxos,
obteniéndose una muestra de enfermos similar a los que se ven en la práctica clínica
habitual. Por ello tienen menor validez interna pero mayor validez externa. Al ser la muestra
heterogénea, se necesita mayor tamaño muestral para alcanzar diferencias significativas
(menor potencia estadística). Se utilizan en las fases III y IV del ensayo clínico. El análisis
estadístico suele ser por intención de tratar. Los estudios explicativos son aquéllos con unos
criterios de selección muy estrictos, por lo que hay menos sesgos y mayor potencia
estadística (ya que la muestra es más homogénea), pero los resultados son más difíciles de
de generalizar a la población (menor validez externa). Al ser la muestra más homogénea, se
requiere menor tamaño muestral para obtener diferencias significativas. Útiles en fases II y
III del ensayo clínico. El análisis estadístico suele ser por protocolo, aunque siempre es
mejor realizar un análisis por intención de tratar y también se podría hacer sin problemas en
estos casos. Los estudios explicativos suelen utilizar variables resultado blandas, y en el
caso de utilizar variables clínicas éstas suelen ser subjetivas (mejoría clínica, etc.). Por ello,
es importante el enmascaramiento para evitar sesgos de clasificación.
El NNT es una medida de impacto que nos habla de la magnitud del efecto de un
tratamiento. Como dice la pregunta se define como número de sujetos que necesitamos
tratar para evitar un evento. Es entendible que el fármaco con un NNT más bajo será más
eficaz, ya que necesitamos tratar a menos pacientes para prevenir un evento. Si no existen
diferencias en otros aspectos como el coste, seguridad o relevancia clínica, deberemos
optar por ese fármaco.
Pregunta 168 - Respuesta correcta : 2
Pregunta sencilla si te das cuenta de las diferencias que existen entre una de las opciones y
las otras 4. A pesar de que no son absolutamente iguales, las opciones 1, 3 y 4, son
ensayos clínicos paralelos, mientras que la opción 2 nos habla de un ensayo clínico cruzado.
Este tipo de estudios tiene 2 inconvenientes principales: el efecto residual y el efecto periodo
(por el que la evolución natural de la enfermedad hace que no se puedan comparar los dos
momentos del estudio). Por dicho efecto residual, el diseño cruzado no es útil para
enfermedades agudas (como las infecciones), ya que su evolución será hacia la curación o
hacia la muerte, y en cualquiera de los dos casos no estará indicado dar ningún otro
tratamiento. Además, por el efecto residual, los tratamientos curativos (como los antibióticos)
tampoco son adecuados para un diseño cruzado: si el antibiótico dado en primer lugar
consigue su objetivo (la curación), ya no tendrá sentido dar el segundo antibiótico en
comparación.
El ensayo clínico cruzado sólo puede utilizarse, debido al problema del efecto periodo, en
enfermedades crónicas que se mantengan estables a lo largo del tiempo (no progresivas o
que cursen con brotes). Esto descarta la opcion 4, que habla de enfermedad aguda y que
además se basa en un fármaco preventivo, y la opción 1, que habla de una enfermedad
crónica que cursa con brotes. La opción 2 también se trata de una enfermedad que cursa
con brotes, pero en este caso los brotes son PREDECIBLES, y precisamente las
enfermedades con brotes predecibles y periodos asintomáticos entre brotes son las más
indicadas para realizar un diseño cruzado: los periodos asintomáticos permiten utilizar
periodos de lavado amplios para evitar el efecto residual de los tratamientos utilizados, y la
predecibilidad de los brotes permite iniciar cada tratamiento cuando sepamos que va a
aparecer cada brote (en este caso cada 28 días). En cuanto a la opción 3, los diseños
cruzados no son útiles para tratamientos preventivos (como las vacunas), ya que de
aparecer la enfermedad tras el primer tratamiento administrado, ya no sería posible
administrar el segundo tratamiento.
En este caso, nos piden comparar 1 variable cuantitativa (gradiente de presión venosa
hepática) entre 3 grupos de pacientes (carvedilol, propranolol y placebo). Así, tenemos que
escoger un test para variables cuantitativas y datos independientes, con más de 2 grupos en
comparación. Como no nos dicen nada sobre la distribución de la variable analizada,
interpretamos además que seguirá una distribución normal. Por lo tanto, escogeremos un
test paramétrico: ANOVA (análisis de la varianza).
Esta es una pregunta de MIR real que salió directamente anulada en la plantilla provisional,
previamente incluso a las impugnaciones. Se trata de un fallo numérico que impide que haya
alguna opción correcta. Al realizar la tabla de contingencia, comprobarás que la sensibilidad
real es S = verdaderos positivos/total de enfermos = 204/208.
Los estrógenos son las hormonas más activas y primeras responsables del incremento de la
masa ósea, que se observa especialmente en la pubertad. Otra de las funciones de los
estrógenos es acelerar el cierre epifisario.
Pregunta que te exige dominar la Fisiología del hierro. La absorción intestinal de hierro de un
hombre sano debe ser de al menos 1 mg/día debido a que es esta cantidad la que se pierde
diariamente por descamación de células epiteliales (GI, GU y piel). Sin embargo, situaciones
como la menstruación, embarazo y lactancia, estas necesidades se elevan, ya que la
hematopoyesis está incrementada (opción 2 correcta). Existen ciertos factores que
aumentan la absorción de hierro; que el hierro esté en forma hémica (como la carne roja), el
ácido gástrico, el ácido ascórbico y el citrato; por el contrario, es disminuida por el fitato
(verduras) y los cereales de la dieta (opción 4 verdadera). La forma principal de transportar
el hierro en sangre, es la transferrina sérica (recuerda que se transporta en forma férrica,
mientras que se absorbe en forma ferrosa). Una mínima cantidad de hierro se transporta en
sangre en forma de ferritina, que sin embargo es el mejor indicador plasmático de los
depósitos de hierro en el organismo (opción 1 falsa). La liberación de hierro desde los
depósitos disminuye en la inflamación; este es la explicación de la patogenia de la Anemia
por enfermedades crónicas, en las que el problema no radica en el déficit de hierro.
El quiste de Baker es una patología reltivamente frecuente de procesos que cursan con
derrame articular en la rodilla de forma mantenida, como la AR. La presencia del derrame
articular puede originar un quiste por un mecanismo valvular que permite la salida de líquido
hacia el quiste pero no su retorno hacia la articulación. El quiste poplíteo puede
comprometer el retorno venoso de la pierna, originando edema y cambios típicos de
insuficiencia venosa. Su diagnóstico se establece con ecografía (las técnicas doppler nos
permiten diferenciarlo de otras entidades del hueco poplíteo, como la trombosis a ese nivel).
El raloxifeno ejerce una acción anti-resortiva a través de su acción para modular la acción de
los osteoclastos. Disminuye el riesgo de fractura vertebral en un 20-50%, aunque no parece
que este efecto sea aplicable a la fractura no vertebral. A diferencia del tamoxifeno no
aumenta el riesgo de cáncer de endometrio. No mejora la sintomatología propia de la
menopausia. No se recomienda en pacientes con antecedente de tromboembolismo puesto
que, como los estrógenos, aumenta la probabilidad de trombosis.