Yo, NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DEL QUE AUTORIZA con cédula de
ciudadanía NUMERO DE CEDULA, autorizo a NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DEL AUTORIZADO con cédula de ciudadanía NUMERO DE CEDULA para que realice la entrega del documento de ACUERDO DE RESPONSABILIDAD POR EL USO DE MEDIOS O SERVICIOS ELECTRÓNICOS en las oficinas de la Contraloría General del Estado.
Atentamente,
NOMBRE DEL QUE AUTORIZA
C.I.: NUMERO DE CEDULA DEL QUE AUTORIZA
Adjunto. Copia de cédula y certificado de votación del peticionario y autorizado.
Documento de acuerdo de responsabilidad por el uso de medios o servicios electrónicos