DECLARACIÓN ANUAL DE ENVASES Y AÑ

RESIDUOS DE ENVASES
20

A DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

DENOMINACIÓN DE LA EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO: CIF/ NIF

DOMICILIO SOCIAL (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) CNAE(número)

CNAE (descripción) MUNICIPIO PROVINCIA CP

TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

B DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE (*) C DATOS A EFECTOS NOTIFICACIÓN

APELLIDOS DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)

NOMBRE CIF/ NIF CP TELÉFONO/FAX

EN CALIDAD DE LOCALIDAD PROVINCIA

D DATOS DE LOS CENTROS DE PRODUCCIÓN

DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) CP
1
LOCALIDAD MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO 1

TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) CP

2
LOCALIDAD MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO 1

TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) CP

3
LOCALIDAD MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO 1

TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) CP

4
LOCALIDAD MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO 1

TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

En caso de espacio insuficiente, pueden utilizarse tantas copias de esta página como sean necesarias

E DECLARACIÓN JURADA
(1/2) EJEMPLAR PARA LA D. G. DE EDUCACIÓN Y CALIDAD AMBIENTAL

Como representante legal, declaro que los datos que figuran en la presente declaración son ciertos y conformes con la
CMA - SOTGI

legislación vigente.

, de de 20
12.02
DIN - A4

REGISTRO DE ENTRADA

Fdo.:
IA - 27140 - 01 - E

(*) Los datos contenidos en este apartado podrán ser incorporados a un fichero informatizado con un fin exclusivamente FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
administrativo (art. del 10 al 13 del Decreto 96/1998, de 6 de julio, del Gobierno Valenciano y Ley Orgánica 15/1999, de
13 de diciembre).

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 DECLARACIÓN ANUAL DE ENVASES Y AÑ
RESIDUOS DE ENVASES
20

A DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

DENOMINACIÓN DE LA EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO: CIF/ NIF

DOMICILIO SOCIAL (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) CNAE(número)

CNAE (descripción) MUNICIPIO PROVINCIA CP

TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

B DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE (*) C DATOS A EFECTOS NOTIFICACIÓN

APELLIDOS DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)

NOMBRE CIF/ NIF CP TELÉFONO/FAX

EN CALIDAD DE LOCALIDAD PROVINCIA

D DATOS DE LOS CENTROS DE PRODUCCIÓN

DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) CP
1
LOCALIDAD MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO 1

TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) CP

2
LOCALIDAD MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO 1

TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) CP

3
LOCALIDAD MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO 1

TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) CP

4
LOCALIDAD MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO 1

TELÉFONO 2 FAX DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

E DECLARACIÓN JURADA

Como representante legal, declaro que los datos que figuran en la presente declaración son ciertos y conformes con la
CMA - SOTGI

legislación vigente.

, de de 20
(2/2) EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

12.02
DIN - A4

REGISTRO DE ENTRADA

Fdo.:
IA - 27140 - 01 - E

(*) Los datos contenidos en este apartado podrán ser incorporados a un fichero informatizado con un fin exclusivamente FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
administrativo (art. del 10 al 13 del Decreto 96/1998, de 6 de julio, del Gobierno Valenciano y Ley Orgánica 15/1999, de
13 de diciembre).

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 ENVASES Y PRODUCTOS ENVASADOS CON
DESTINO EN EL MERCADO ESTATAL
1.A ENVASES DE USO Y CONSUMO ORDINARIO EN DOMICILIOS PARTICULARES
EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO AÑO 20

1.A.1 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN (S.I.G.) ENVASES DE UN SOLO USO.

COMUNIDAD VALENCIANA RESTO CC.AA.

MATERIAL DE
ENVASADO ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO
NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS

VIDRIO

PLÁSTICO

PAPEL/CARTÓN

ALUMINIO

ACERO

MADERA

COMPUESTOS

OTROS

TOTALES

A cumplimentar sólo por los S.I.G. autorizados en la Comunidad Valenciana.

1.A.2 SISTEMA DE DEPÓSITO, DEVOLUCIÓN Y RETORNO (S.D.D.R.). ENVASES REUTILIZABLES.

(1/2) EJEMPLAR PARA LA D.G. DE EDUCACIÓN Y CALIDAD AMBIENTAL

COMUNIDAD VALENCIANA RESTO CC.AA.

MATERIAL DE
ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO
ENVASADO
NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS
CMA-SOTGI
VIDRIO

PLÁSTICO

PAPEL/CARTÓN
12.02

ALUMINIO
DIN - A4

ACERO

MADERA

COMPUESTOS
IA - 27140a - 01 -E

OTROS

TOTALES

CONSELLERIA DE MEDIO AMBIENTE El texto de impreso también está disponible en valenciano

 ENVASES Y PRODUCTOS ENVASADOS CON
DESTINO EN EL MERCADO ESTATAL
1.A ENVASES DE USO Y CONSUMO ORDINARIO EN DOMICILIOS PARTICULARES
EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO AÑO 20

1.A.1 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN (S.I.G.) ENVASES DE UN SOLO USO.

COMUNIDAD VALENCIANA RESTO CC.AA.

MATERIAL DE
ENVASADO ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO
NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS

VIDRIO

PLÁSTICO

PAPEL/CARTÓN

ALUMINIO

ACERO

MADERA

COMPUESTOS

OTROS

TOTALES

A cumplimentar sólo por los S.I.G. autorizados en la Comunidad Valenciana.

1.A.2 SISTEMA DE DEPÓSITO, DEVOLUCIÓN Y RETORNO (S.D.D.R.). ENVASES REUTILIZABLES.

COMUNIDAD VALENCIANA RESTO CC.AA.
MATERIAL DE
ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO
ENVASADO
NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS
CMA-SOTGI
VIDRIO
(1/2) EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

PLÁSTICO

PAPEL/CARTÓN
12.02

ALUMINIO
DIN - A4

ACERO

MADERA

COMPUESTOS
IA - 27140a - 01 -E

OTROS

TOTALES

CONSELLERIA DE MEDIO AMBIENTE El texto de impreso también está disponible en valenciano

 ENVASES Y PRODUCTOS ENVASADOS CON
DESTINO EN EL MERCADO ESTATAL
1.B ENVASES INDUSTRIALES Y COMERCIALES
EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO AÑO 20

1.B.1 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN (S.I.G.) ENVASES DE UN SOLO USO.

COMUNIDAD VALENCIANA RESTO CC.AA.
MATERIAL DE
ENVASADO ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO
NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS

VIDRIO
PLÁSTICO

PAPEL/CARTÓN
ALUMINIO
ACERO

MADERA
COMPUESTOS

OTROS

TOTALES
A cumplimentar sólo por los S.I.G. autorizados en la Comunidad Valenciana.

1.B.2 SISTEMA DE DEPÓSITO, DEVOLUCIÓN Y RETORNO (S.D.D.R.). ENVASES REUTILIZABLES.

COMUNIDAD VALENCIANA RESTO CC.AA.

MATERIAL DE
ENVASADO ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO
NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS
VIDRIO

PLÁSTICO
PAPEL/CARTÓN

ALUMINIO
ACERO

MADERA
(1/2) EJEMPLAR PARA LA D.G. DE EDUCACIÓN Y CALIDAD AMBIENTAL

COMPUESTOS

OTROS

TOTALES CMA-SOTGI

1.B.3 POSEEDOR FINAL. DISPOSICIÓN ADICIONAL PRIMERA LEY 11/1997.

COMUNIDAD VALENCIANA RESTO CC.AA.

MATERIAL DE
ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO
ENVASADO
12.02

NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS

VIDRIO
DIN - A4

PLÁSTICO

PAPEL/CARTÓN
ALUMINIO

ACERO
MADERA
IA - 27140b - 01 -E

COMPUESTOS
OTROS

TOTALES
CONSELLERIA DE MEDIO AMBIENTE El texto de impreso también está disponible en valenciano
 ENVASES Y PRODUCTOS ENVASADOS CON
DESTINO EN EL MERCADO ESTATAL
1.B ENVASES INDUSTRIALES Y COMERCIALES
EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO AÑO 20

1.B.1 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN (S.I.G.) ENVASES DE UN SOLO USO.

COMUNIDAD VALENCIANA RESTO CC.AA.
MATERIAL DE
ENVASADO ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO
NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS

VIDRIO
PLÁSTICO

PAPEL/CARTÓN
ALUMINIO
ACERO

MADERA
COMPUESTOS

OTROS

TOTALES
A cumplimentar sólo por los S.I.G. autorizados en la Comunidad Valenciana.

1.B.2 SISTEMA DE DEPÓSITO, DEVOLUCIÓN Y RETORNO (S.D.D.R.). ENVASES REUTILIZABLES.

COMUNIDAD VALENCIANA RESTO CC.AA.

MATERIAL DE
ENVASADO ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO
NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS
VIDRIO

PLÁSTICO
PAPEL/CARTÓN

ALUMINIO
ACERO

MADERA
COMPUESTOS

OTROS

TOTALES CMA-SOTGI

1.B.3 POSEEDOR FINAL. DISPOSICIÓN ADICIONAL PRIMERA LEY 11/1997.

(2/2) EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

COMUNIDAD VALENCIANA RESTO CC.AA.

MATERIAL DE
ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO
ENVASADO
12.02

NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS

VIDRIO
DIN - A4

PLÁSTICO

PAPEL/CARTÓN
ALUMINIO

ACERO
MADERA
IA - 27140b - 01 -E

COMPUESTOS
OTROS

TOTALES
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 ENVASES Y PRODUCTOS ENVASADOS CON
ORIGEN O DESTINO EN EL MERCADO EXTERIOR

2.A TODO TIPO DE ENVASES

EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO AÑO 20

2.A.1 ORIGEN.
UNIÓN EUROPEA OTROS ESTADOS
MATERIAL DE
ENVASADO ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO
NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS

VIDRIO

PLÁSTICO

PAPEL/CARTÓN

ALUMINIO

ACERO

MADERA

COMPUESTOS

OTROS

TOTALES

2.A.2 DESTINO.
(1/2) EJEMPLAR PARA LA D.G. DE EDUCACIÓN Y CALIDAD AMBIENTAL

UNIÓN EUROPEA OTROS ESTADOS

MATERIAL DE
ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO
ENVASADO
NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS
CMA-SOTGI
VIDRIO

PLÁSTICO

PAPEL/CARTÓN
12.02

ALUMINIO
DIN - A4

ACERO

MADERA

COMPUESTOS
IA - 27140c - 01 -E

OTROS

TOTALES

CONSELLERIA DE MEDIO AMBIENTE El texto de impreso también está disponible en valenciano

 ENVASES Y PRODUCTOS ENVASADOS CON
ORIGEN O DESTINO EN EL MERCADO EXTERIOR

2.A TODO TIPO DE ENVASES

EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO AÑO 20

2.A.1 ORIGEN.
UNIÓN EUROPEA OTROS ESTADOS
MATERIAL DE
ENVASADO ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO
NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS

VIDRIO

PLÁSTICO

PAPEL/CARTÓN

ALUMINIO

ACERO

MADERA

COMPUESTOS

OTROS

TOTALES

2.A.2 DESTINO.
UNIÓN EUROPEA OTROS ESTADOS
MATERIAL DE
ENVASES PRODUCTO ENVASES PRODUCTO
ENVASADO
NÚMERO TONELADAS TONELADAS NÚMERO TONELADAS TONELADAS
CMA-SOTGI
VIDRIO

PLÁSTICO
(2/2) EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

PAPEL/CARTÓN
12.02

ALUMINIO
DIN - A4

ACERO

MADERA

COMPUESTOS
IA - 27140c - 01 -E

OTROS

TOTALES

CONSELLERIA DE MEDIO AMBIENTE El texto de impreso también está disponible en valenciano

 GESTIÓN DE RESIDUOS DE ENVASES

3.A GESTIÓN DE LOS RESIDUOS DE ENVASES.

EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO AÑO 20
3.A.1 DESTINO DE LOS RESIDUOS DE ENVASES.
MATERIAL GESTOR AUTORIZADO TONELADAS

VIDRIO

TOTAL

PLÁSTICO

TOTAL

PAPEL/CARTÓN

TOTAL

ALUMINIO

TOTAL

ACERO

TOTAL

MADERA

TOTAL

COMPUESTOS

TOTAL
OTROS

TOTAL
(1/2) EJEMPLAR PARA LA D.G. DE EDUCACIÓN Y CALIDAD AMBIENTAL

En caso de espacio insuficiente, pueden utilizarse tantas copias de esta página como sean necesarias.

3.A.2 GESTORES DE RESIDUOS .

MATERIAL ENTRADA -Tn/año- RECUPERADO-Tn/año RECICLADO -Tn/año- VALORIZADO-Tn/año ELIMINADO -Tn/año-
CMA-SOTGI
VIDRIO
PLÁSTICO
PAPEL/CARTÓN
ALUMINIO
ACERO
12.02

MADERA
COMPUESTOS
DIN - A4

ENV. LIGEROS
OTROS
TOTALES
3.A.3 ENTIDADES LOCALES .
MATERIAL RECOGIDA SELECTIVA -Tn/año- Nº CONTENEDORES EN USO GESTOR AUTORIZADO
IA - 27140d - 01 -E

VIDRIO
ENV. LIGEROS
PAPEL/CARTÓN
TOTALES
CONSELLERIA DE MEDIO AMBIENTE El texto de impreso también está disponible en valenciano
 GESTIÓN DE RESIDUOS DE ENVASES

3.A GESTIÓN DE LOS RESIDUOS DE ENVASES.

EMPRESA / AGENTE ECONÓMICO AÑO 20
3.A.1 DESTINO DE LOS RESIDUOS DE ENVASES.
MATERIAL GESTOR AUTORIZADO TONELADAS

VIDRIO

TOTAL

PLÁSTICO

TOTAL

PAPEL/CARTÓN

TOTAL

ALUMINIO

TOTAL

ACERO

TOTAL

MADERA

TOTAL

COMPUESTOS

TOTAL
OTROS

TOTAL
En caso de espacio insuficiente, pueden utilizarse tantas copias de esta página como sean necesarias.

3.A.2 GESTORES DE RESIDUOS .

MATERIAL ENTRADA -Tn/año- RECUPERADO-Tn/año RECICLADO -Tn/año- VALORIZADO-Tn/año ELIMINADO -Tn/año-
CMA-SOTGI
VIDRIO
PLÁSTICO
PAPEL/CARTÓN
(2/2) EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

ALUMINIO
ACERO
12.02

MADERA
COMPUESTOS
DIN - A4

ENV. LIGEROS
OTROS
TOTALES
3.A.3 ENTIDADES LOCALES .
MATERIAL RECOGIDA SELECTIVA -Tn/año- Nº CONTENEDORES EN USO GESTOR AUTORIZADO
IA - 27140d - 01 -E

VIDRIO
ENV. LIGEROS
PAPEL/CARTÓN
TOTALES
CONSELLERIA DE MEDIO AMBIENTE El texto de impreso también está disponible en valenciano