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Síndrome de ascitis-mu erte

súbita-neumonía
J .C. Stuart

(Circ. TECNA, Nov. 1990)

1. ASCITIS los meses invern ales -la calefacc ión consume


oxígeno.
La ascitis ha llegado a ser un importante Tampoco es difícil encontrar el problema
problema en la industria del broiler, problema en sólo un a nave de las de una granja; en tal
que ha coincidido con una importante mejora caso, con mucha frecuencia, la nave afectada
genética, determinante de un mejor creci- es una de las construídas más recientemente
mienlo y utilización nutricional del pienso. Sin -ventilación mínima y más cal efactad a.
embargo, al menos en Gran Bretaña, en los
últimos tiempos pare"cen apreciarse signos de Sintomatología
rec esión en el ritmo de aparic ión de proble·
Las aves afectadas están postradas , a me-
mas de esta índole.
nudo cianóticas, con mucosas pálidas, cres-
tas retraídas , inapetentes, con plumaje rizado,
Et iología
deslucido y grisáceo, con un abdomen dila-
tado y repleto de fluído, reacias a moverse y,
La etiología no está definida de un modo
cuando lo hacen, con un tipo de marcha que
categórico, no habiéndose pod ido demostrar
recuerda el andar de los patos .
la presenc ia de bacterias, virus O parásitos,
Las aves en buen estado fís ico suelen morir
aunque se suele asociar con la hipoxia con-
rápidamente , pero si el problema se trans-
secuente a una baja tensión de oxígeno en el
forma en crónico, pierden progresivamen te
medio ambiente del ave.
masa corporal con lo que, en este caso, la
El término ascitis describe un síndrome en
ascitis puede ser una causa importante de
el que se acumulan en el abdomen canti-
decomisos en el matadero. Tambié n algunas
dades anormales de fl uído ascítico. En sí
aves mue ren antes de que se desarroll e el
misma, la ascitis no es una enfermedad, sino
cuadro de acúmulo de líquidos -mortalidad
un signo clínico en el que actúan agentes
"inespecífica" mayor en los lotes afectados.
causales muy diversos.
Uno puede ver ocasionalmente algunas
En realidad , en cualquier lote es posible
aves con este problema, du rante la primera
encontrar algunas aves con ascitis. Pero, en
semana de vida, debido a problemas cardio-
algunos lotes, especialmente en los criados a
hepáticos quizá agravados por una tensión de
cotas elevadas sobre el nivel del mar, la in ci-
oxígeno insuficiente en in cubadoras y nace-
dencia de ascitis puede llegar a ser del 30%,
doras. Pero lo usual es que las aves afectadas
con la mayoría de los casos en edades su-
aparezcan en mayor núme ro de 3 semanas
periores a 4 semanas. Aunque generalmente
en adelante.
la morbilidad es baja, es preciso buscar las
aves afectadas. Lesiones
Hay un efecto ligado al sexo, ya que los ma-
l '; '. chos son claramente más propensos que las En el examen post-mortem de las aves afec-
l ·: ",r l'lembras. Igualmente, el problema es más fre- tadas, lo más significativo es el acúmulo en
• ~'. ,·(.cúente en lotes que han alcanzado un rápido la cavidad abdominal de cantidades excesi-
. '»
" ,
CJec imiento. También es más frecuente en vas de un fl uído blancuzco-amarill ento, hasta

. '. 540 agosto 1991 I selecciones avícolas


300 mi, que algunas veces contiene coágulos La insufi ciencia card iaca asl producida de-
gelatinosos adheridos a algunas vlsceras - termina una congestión del hlgado, con exu-
frecuentemente al hígado. dación de plasma desde su superfic ie, que se
El líquido, evidentemente de origen exuda- ac umula en la cavidad abdomin al, habiendo
tivo a partir de suero sanguíneo, presenta la también congestión y edema pulmonar.
siguiente composición: También los riñon es re sultan afectados,
con lo que incrementan su producción de
Tabla 1 Composición del flufdo ascítico
la hormona Eritropoyetina, que estimula la
Producto g/ loo mi médula ósea para producir más hematíes. El
Proteína total 2,80 aumento en el número de hematíes en la san-
Albúmina 1,28 gre determina, a su vez, un incremento de la
a:-globulina 0,27 viscosidad hemática, agravando las dificulta-
¡3-globulina 0,47 des para su paso a través de la red vascular
"(-globulina 0,79 pulmonar y dando lugar a una sobrecarga
adicional del ventrículo derecho.
El valor hematocrito de la sangre está ge- En las estirpes de broilers actuales, de
neralmente aumentado, con valores que ex- rápido crecimiento, hay dos aspectos más
ceden el 35 %. que agravan el problema. El primero deriva
El hlgado puede aparecer congestivo y de la mqyor demanda de oxígeno ligada a sus
aumentado de tamaño o bien de menor más altas tasas metabólicas, que implican la
tamaño y endurecido, con bordes redon- utilización en sus raciones de más grasa.
dead os y apariencia de' baja consistencia. El segundo es la disminución de la relación
Histológicamente se aprecia sólamente una pulmón/ masa corporal, que se acentúa pro-
necrosis de coagulación y un engrosamiento gresivamente conforme aumenta la capacidad
de la membrana serosa. de crecimiento de las aves.
Frecuentemente es posible apreciar Un experimento llevado a cabo en Holanda,
también signos de hidropericard ium, con au- en la Universidad de Wagen ingen, utilizando
mento de tamaño del corazón, debido a hi- naves de ambiente controlado, ha confirmado
pertrofia y dilatación del ventrículo derecho; que la disminución de oxigeno en el aire
no es raro que la válvula aurículo-ventricular puede se r una causa de ascitis .
derecha presente un aspecto nodular. La Con un contenido en oxígeno del 15 %,
aurícula derecha y la vena cava están dilata- desde un día de edad, en comparación con
das e igualmente sucede con la red vascular el 21 % normal, el valor hematocr~o se in-
abdominal, y en particular con los plexos ve- crementó por encima del 40 % frente a los
nosos intestinales, que se muestran repletos valores normales de 35 %.
y prominentes.
"No hay edema subcutáneo".
El bazo y los riñone s están aumentados de
tamaño y los pulmones se aprecian conges- NORMAL ASCITIS
tivos y ed ematosos.

Patog enia
56.
- PLASMA -
".
Se ha sugerido que el problema comienza
con una lesión pulmonar, la cual da lugar
a un incremento en la resistencia a la cir- 1====1 / LEucocnos / 1====1 ,.
culación sanguínea, con una subida de la
33' - HEMATleS -
".
presión sanguínea -hipertensión pulmonar-.
Se produce una sobrecarga del lado dere-
cho cardiaco, que gradualmente aumenta de
tamaño por hipertrofia d e la pared ventricular.
Puede suceder que la pared ventricular
quede cada vez más delgada, e ineficaz. FIQ_ t . ReslAtados del Hemalocril0 a 24 dias de edad.

agosto 1991 I selecciones avícolas


Las aves sometidas a baja concentración nas de la relacion es consid eradas más signi-
de oxígeno en el aire ambiente también con- ficativas para la comprensión de la etiol ogla y
sumieron menos alimento y crecieron menos, patogenia de la ascitis. Todo ell o está repre-
lo c ual se apreciaba ya a 2 se manas de edad. se ntado en la siguiente figura, comentándose
Además a las tres semanas se detectaron después con más detalle los apartados que
casos de ascitis, en conexión con la evolución parecen más trascendentes.
del hematocrito.
Es de interés destacar la evolución del
PCV (packed cell volume ~ volumen total de Altitud

~
células sedimentadas; equivalente a hema-
~
'''''" ,",m,""
~llnlcc./POIVO/3mon¡.CO I
tocrito más leucocitos) conform e avanza la Hormona .enal
Mlllaboll.mo eleY~do
edad del ave en conexión con el momento
HIP OX IA Ple",o e ne rg'; 11""
de aparición de los problemas.
¡ Ple n,o granulado I
T FrJo-f"-V/Uocon.t,lcCIÓn pulmon ar TÓK!cO' I
"'"me nto de },
l' <: v H ema tlu •

CDl..tl Et ll Q DE LA ASCITIS Hiper !,,"" n...~ Su.cepllbllldad genética


51re . " .t~

1
Hlpen.ella ;O hlr.dtrecha Elevado crecimiento
Hlperplasla venlr.de rec ha

To" ln •• ~AS~TIS~E"ce.;Ya sal


t e""uo de FU'Holldona
MUERTE

"'I,~ normal {211. ~

Fig. 3. Eliolcgía y Patolc:gía de la ascitis.

"EDAD. dlas " "


Fig. 2. Evolución del PC\I en ccndiciones de hipolda.

1. Altitud. Una cota elevada sobre el nivel


del mar, por encima de 1000 m, presu-
La disponibilidad de oxígeno para el ave, a pone una baja tensión de oxíge no -75%
lo largo de su ciclo vital, está determinada por a 1000 m, 69 % a 2000 y 50 % a 5000-,
dos factores: lo cual presupone un mayor número de
-Tensión de oxígeno en el medio ambiente latidos cardíacos.
-en el gallinero o en la in cubadora. .
-Alterac iones respiratorias, de naturaleza in- 2. Estirpes de elevado crecimien to. Las
fecciosa o irritativa, que lesionan el tejido lín eas genéticas recientes de broilers tie-
pulmonar. nen tasas metabólicas más altas y crece n
En cuanto a la demanda de oxígeno por más, pero la proporción de tejido pulmo-
el ave, vie ne determinad a por una serie de nar no ha crecido, con lo que éste no
circunstancias: puede suministrar suficiente oxígeno al
-1 ngesta de pienso, en estrecha dependen- organismo.
cia de la velocidad de crecimiento y de las
3. Temperaturas bajas. Los cambios
especificaciones del pienso.
cíclicos de temperatura, desde el calor
-Temperatura ambiente.
del día al frío de la noche, incrementan
-Eficac ia de la transferencia de oxígeno y la demanda de oxígeno por el ave y pue-
dióxido de carbono a nivel del tejido pulmonar.
den determinar una vaso-constricción de
las arteriolas pulmonares. La falta de
Sugerencias sobre la etiología
oxígeno, a través de un mecanismo hor-
monal, in crementa los glóbulos rojos en
A la vista d e cuanto llevamos expuesto
la sangre, lo que complica el cuadro,
puede elaborarse un árbol lógico, con algu-
como vimos anteriormente.

542 agosto 1991 I selecciones avícolas


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4. Afecciones respiratorias. La función pul- slndrome. Es importante tener en cuenta
monar puede quedar disminuída como la posibilidad de una densidad elevada
consecuencia de la presencia de asper- efectiva, pero localizada en determina-
gilosis u otras enferm edades del aparato das zonas de la nave, consecuente a
respiratorio. una distribución irregular de las aves en
el alojamiento.
5. Calidad del aire. Es posible encontrar un
ambiente enrarecido a la altura del ave, 8. Efectos Nutriciona/es. Se ha descrito
por insuficiente ventilación, que deter- un efecto favorecedor de la ascitis, no
mina altas tasas de amoníaco -mayores explicado, como consecue ncia de la uti-
que 20 ppm-, de polvo y de dióxido de lización de soja insuficientemente calen-
carbono. Ello lesiona el tejido pulmonar tada.
y reduce su eficiencia respiratoria. De
hecho, en gran número de broilers con Por otra parte, para hacer posible un rápido
ascitis es posible encontrar una fibrosis crecimiento es preciso utilizar raciones de alta
intersticial en tejido pulmonar, émbolos energía y está demostrado que el ave necesita
pulmonares cartilaginosos y masas de más oxígeno para la combustión de ácidos
colágeno, a veces mineralizadas. Es grasos que para la d e los carbohid ratos o
posible que los émbolos cartil aginosos proteí¡¡¡as.
puedan ser consecuencia de raquitismo Cualquier sistema que frena el crecimiento
larvad o, especialmente en los casos en favorece la disminución de los problemas
que éste derive de desequilibrios en el asc~icos, como el paso a pienso en forma
contenido en fósforo de la ración. de harina desde una ración gran ulada, la
reducción del nivel de nutrientes en una
6. Efectos tóxicos. Algunas micotoxinas, ración de iniciación, o la restricción de la
como las aflatoxinas, la citrin ina, y al- ingesta por diferentes pautas de iluminación.
gunas fu sarotoxinas, pueden determinar También un exceso de sodio en la dieta o
lesiones hepáticas -fibrosis- que favore - en el agua de bebida agrava la retención de
cen la exudación y cúmulo de flu ídos líquidos -aun que en este caso se produce
en el abdomen. También algunas mi- algún ede ma subcutáneo.
cotoxinas, de acción sobre endotelios En cuanto a las vitaminas, la e interviene
-tricotece nos, etc.- pueden determinar en la permeabilidad vascular y, precisamente,
o favorecer la vasoconstricción arte rial el consumo metabéJico de vitamina C se
en pulmón y la hipertensión. Todo ello incrementa por in gestas altas de sod io o de
se puede asociar con un engrosamiento Colina.
de la membrana respiratoria, interfiriendo Finalmente, como se ha descrito anterior-
con el intercambio gaseoso. mente, los niveles bajos de fósforo pueden
inducir signos de raquitismo subclín ico con
También se ha descrito un efecto so-
repercusión en la histología y fisiol ogia pulmo-
bre la retenc ión de líquid os del uso de
nar.
mezclas de grasas conteniendo dibenzo-
dioxinas policloradas, especialmente con
Profilaxis de la ascitis
altos niveles de sal en la ración.
Con las líneas genéticas actuales de broi-
Finalmente, los PCS -bifenilos policlorados· lers, probablemente es inevitable que algunos
presentes en los plásticos y quizá en las individuos desarrollen asc itis en determina-
mezclas de grasas pueden determinar das naves. Pero es posible tomar algunas
hidropericardium a dosis de 6 mgj Kg, medidas con la finalidad de reducir la inci-
ascitis a 41 mg/Kg y muerte a 64 mgj Kg. dencia:
-Los silos de pienso y los sistemas de dis-
7. Stress. Los stress, en general, en par- tribución de alimentos deberán ser vaciados
ticular el ocasionado por la densidad y limpiados entre cada dos lotes\ sucesivos.
de población, favorecen o agravan el En todo momento el pienso de los silos de-

agosto 1991 I selecciones avícolas 545


berá mantenerse seco, asegurándose que no debidos a sobre-fumigación con forma/de-
queden restos que acaban enmohecidos. De hido, O los por envenenamiento por sal.
este modo se colaborará eficazmente en la Los tratamientos excesivos con furazo/idona
profilaxis del desarrollo de micotoxinas. dan también cuadros que pueden ser con-
-Debe rá procurarse que la tensión de fundidos , aunque podrán diferenciarse por la
oxígeno en el aire interior de las naves sea tan referencia histórica del tratamiento.
elevada como sea posible, a través de una El envenenamiento por semillas de croto/a-
buena ve ntilación y, en especial, a nivel del ria, presentes en el pienso, puede determinar
ave. De esta forma se asegura un mejor sumi- cuadros tóxicos, por los alcaloides que con-
nistro de oxígeno y una mayor eliminación de tienen. La asociación con un tipo de pienso
polvo y gases indeseables. Cuando ello sea puede permitir la diferenciación.
necesario deberán utilizarse fuentes de cale- La diatesis exudativa, asociada con defi-
facción y ve ntiladores de recirculación para ciencia nutricionales de selenio y vitamina E,
un iformizar el ambiente interior. determina la formación de excesivos exuda-
-S i el problema persiste , puede ser valioso dos subcutáneos, y muy raramente también
intentar una ración de iniciación con un menor hidropericardium. Suele ser típico un jas-
conten ido energético, e incluso pienso en peado de la pechuga debido a estrías dege-
harina o gránulos remolidos. nerativas del músculo.
-Deberá evitarse una ingesta excesiva de También la in toxicación por dioxinas ha
sal -ya sea desde el pienso o desde el agua. sido detectada en algunos casos aparecidos
-Puede ayudar algo la adición de Vitamina en Irlanda. El producto provenía del material
C -500 g/t- y evitar niveles elevados de sodio utilizado como yacija.
o de Colina. Finalmente, debe comentarse la frecuente
-Deberá evitarse una exposición excesiva confusión de los problemas de Ascitis con
a formaldehido del pollito -en la naced ora otros procesos, como F/ip-over, Muerte
solia emplearse este gas como desinfectan te cardíaca, Síndrome de /a muerte súbita, los
y "pigmentante" del plumón. . cuales se atribuyen a problemas de hipoxia.
-Es de esperar que en un futuro próximo Sin embargo debe tenerse en cuenta que en
la selección genética ayudará a poner bajo estos otros casos la mortalidad difícilmente
control los problemas de ascitis. supera el 1 % Y aparecen signos y lesiones
que raramente se ven en la Ascitis, como
congestión y edema de pulmones, pechugas
Diagnóstico diferencial
pálidas, e intestinos repletos de sangre.
Puede ser interesante diferenciar algunos
procesos que de forma más o lT]enos clara . Situación actual de los problemas de
son susceptibles de ser confundidos con Ascitis
problemas de ascitis.
El Síndrome de la grasa tóxica da una La Ascitis se cita poco frecuentemente en
sintomatología muy similar, pero existe edema la reun ión del Grupo de Estudios Avícolas de
subcutáneo. la CEE, pero existen algunas referencias que
Parece ser que algunas fracciones gra- merece la pena considerar.
sas -resíduos de la tridestilación de ácidos En Noruega se han asociado problemas de
grasoso, y también algunos aceites vegetales Ascitis con la calidad del trigo empleado en
contienen un "factor de edemas en el pollo", las raciones avícolas, redu ciéndose conside-
probablemente un derivado de las dibenzo- rablemente las incidencias del proceso con
dioxinas policloradas, de las que se sabe la introducción de un nuevo cereal.
pueden determinar entre un 50 y un 90 % de En Italia se presentaron casos en el último
mortalidad . invierno, asociados con problemas respirato-
El envenenamiento con desinfectantes rios, alto nivel de amoníaco y bajo de oxígeno,
fenó/icos y cresó/icos también puede llevar todo ello derivado de un defectuoso control
a confusión, pero sabiendo que se han utili- ambiental.
zado es fácil llegar a la etiología. Finalmente, en HoI¡¡nda, se citan casos
También son fáciles de distinguir los casos con una mortalidad hasta de un 10 % del

546 agosto 1991 I selecciones avícolas


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y con valores de hematocrito incrementados que no es el agente re sponsable de estas
entre un 20 y un 40 % por encima de los diferencias, si es que existen.
valores normales. Es un problema similar al Srndrome de la
En este caso se obtuvo un cierto nivel de Muerte Súbita del Lactante, que se produce
reducción de problemas mediante diversas en la especie humana, apareciendo el niño
medidas: muerto en la cuna, difiriendo tan solo en que
-Incremento de la ventilación. la muerte se produce en este caso durante
-Disminución de la densidad de aloja- el sueño, mieniras que los pollitos están des-
miento, pasando de 24 a 17 aves por metro piertos. En ambos casos hay una subida de
cuadrado -naves de ambiente controlado. las tasas de ácidos grasos insaturados, indI-
-Reduciendo la in gesta de pienso, durante cio de que algún proceso respiratorio primario
la primeras tres semanas de edad, aplicando está involucrado, y siendo más frecuente en
un programa de iluminación consistente en 1 machos que en hembras.
hora de luz alternada con 3 horas de oscuri- El ácido araquidónico, un precursor de la
dad. síntesis de prostaglandinas, ha sido elimi-
nado también de la lista de posibles agentes
11. SINDROME DE MUERTE SUBITA etiológicos, aunque se pensó que podra es-
tar im ¡?licado a causa de haberse encontrado
El Síndrome de la Muerte Súbita es co-
bajos niveles del mismo en los hígados de
nocido también como Srndrome de Muerte
aves víctimas de muerte súbita.
Aguda o como M~erte Cardíaca, con sus
Una posible causa -que esta siendo consi-
equivalentes in gleses "Sudden Death", "Acute
derada también para los niños- es la partici-
Death Syndrome", "Heart Attacks" y "F1ip-
pación de algún tipo de reacción anafiláctica.
aver",
Se admite que es la causa más común de
muerte en broilers. Por ejemplo, la industria
canadiense de producción de broilers se dice
que pierde más de 80 millones de dólares Síntomas y lesiones
anuales por su causa, lo que equivale a unos
promedios de bajas de un 1-3 % en las Se manifiesta de manera tal que aves en
manadas. buen estado súbitamente brincan, gritan y
aletean, cayendo muertas, usualmente sobre
Etiología su espalda.
Hay alguna evidencia de que los lotes En el examen post mortem se suele ver tan
criados en meses invernales son más sus- solo un cuadro de congestión de la mayoría
ceptibles a este síndrome y, usualmente, de los órganos, y en particular del pulmón.
los machos mejores son los afectados, pro- En algunas ocasiones los pulmones apare-
duciéndose las bajas fundamentalmente entre cen húmedos ya veces también edematosos;
3 y 4 semanas, aunque pueden surgir algunos los conductos pueden contener un fluído es-
casos más precozmente -incluso a partir de pumoso proteináceo.
3 días de edad- o más tardíos. El aparato digestivo aparece repleto de ali-
Tampoco ha sido posible encontrar ningún mento en todos sus tramos y la vesícula biliar
efecto predisponente en factores ambientales se muestra de color amarillo pálido -e n lugar
o de comportamiento. del verde habitual- y aparece vacía o parcial-
Algunos trabajos canadienses muestran mente vacía.
que aves consumiendo piensos con harina La pechuga a veces aparece moteada de
de carne, en contraposición a las alimentadas pequeñas áreas rojizas y blanquecinas, se-
tan solo con raciones en base soja, mues- mejándose al aspecto presentado en las aves
tran aproximadamente la mitad de bajas. Se que mueren ahogadas.
había intentado implicar a un aminoácido, la No se aprecia, por lo tanto, ningún signo
Taurina -presente en la harina de carne pero obvio que justifique la muerte del <¡Ive, salvo
no en la soja-, como agente determinante de las lesiones pulmonares.

agosto 1991 I selecciones avícolas 551


Dia gnóstico dif erencia l En la mayoría de los casos no es posible
encontrar signos de peric ard itis o perihepatitis
La distinc ión de los ahogamientos, golpes serofibrin osa.
de calor, etc. puede hacerse en base a que, En algunas de las bajas ha habido proble-
en estos problemas, resultan afectados am- mas de extremid ades, incluye ndo como tal
bos sexos, siendo factible orientarse también las artritis sé pticas.
por la historia clín ica del caso. Además ra- En estudios bacteriológicos sobre pulmón ,
ramente se les en cuentra muertos sobre la corazón, hígado, tráq uea y articulaciones sólo
espalda. es posible aislar E. coli. También han sid o
El envenenamiento por Dield rin también negativos los intentos de id entificar diversos
tie ne un a imagen similar, pero es más fre- virus: Rin otraqueitis del Pavo, Infl uenza A,
cuente en aves de mayor edad -reemplazos Bronquitis Infecciosa, Enfermedad de New-
de reproductoras en restricción de pienso. castle, Laringotraqueitis Infecciosa, o Viruela.
Tampoco han existido aplicac iones de va-
11 1. NEU MONIA ASOCIADA CON cunas frente a problemas respiratorios -con
MUERTE SUBITA excepción de la vacuna de Bronquitis con 1
día de edad.
Se ha visto en Gran Bretaña un síndrome En el estud io histológico se evidencia en
que afecta a broilers de 40-50 días, caracteri- los pulmones la prese ncia de partículas ve-
zado por su muerte súbita y la presencia de getales, polvo y, ocasionalmente, hongos.
signos de traqueitis y neumonía. Sin embargo El aspecto general del lote es satisfactorio,
este cuadro no ha sido recogido por ningún pe ro a pesar de ello la mortal idad es mayor
otro participante de los Grupos de Trabajo de de lo normal.
la CEE. Se pie nsa que el problema está en co-
Las aves afectadas se encuentran también nexión con una ventilación inadecuada; las
en bue n estado físico, las canales se mues- aves se ven forzadas a vivir en una atmósfera
tran congestivas y se aprecia una severa tra- polvorienta de acción irritante. Quizá por ello
queitis, con todo el trayecto ve rdaderamente es más frecuente en inviern o -aun que puede
congestivo, pero sin que se puedan ver mem- prod ucirse en cualquier época.
branas d iftéricas o tapones purulentos. En los lotes afectados la incidencia se re-
Los pul mones pueden ser claramente duce mejorand o la ventilación o forzando el
neumónicos y a men udo muestran cú mulos movimiento de las aves . En algunas ocas io-
purulentos. Algunas veces están muy con- nes se aplica un tratamiento con Furazolidona,
gestionados y está presente una aéro-saculitis a razón de 400 g/t, pero quizá es más por
seca; en tal caso la supe rficie pul monar está tranquilizar al cuidante que por razones te-
recubierta con una membrana amarillenta. rapéuticas. o

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