DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

(En caso de ser menor de edad, la firma del apoderado/a es OBLIGATORIA)

Yo (nombre y apellidos del Becado) ___________________________________________________,

RUT_____________________________, edad _________.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que mi domicilio se encuentra actualmente ubicado en

________________________________________________________________________________

comuna de _________________________________, región_____________________________.

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es

verdadera y autorizo la verificación de lo declarado, con fecha

______ de ______________________ 2019.

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NOMBRE Y APELLIDOS APODERADO/A FIRMA APODERADO/A

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NOMBRE Y APELLIDOS BECADO/A FIRMA BECADO/A