CICLO DE PRACTICA I:

Introducción

El hígado normal del adulto pesa entre 1400 y 1600 g, recibe aporte sanguíneo
por la vena porta y la arteria hepática a través del hilio hepático, y la bilis sale por
el conducto biliar hepático común. Clásicamente el hígado se divide en lobulillos
que tienen de 1 a 2 mm de diámetro ubicados alrededor de venas centrales. Entre
los cordones hepáticos se encuentan los sinusoides vasculares y los hepatocitos
se encuentran bañados por un lado por sangre venosa portal y sangre arterial
hepática. Los sinusoides están revestidos por células endoteliales fenestradas y
discontinuas que demarcan el espacio de Disse extrasinusoidal. Las células de
Küpffer del sistema del fagocito mononuclear, células defensivas fagocíticas, se
adhieren a la superficie luminal de las células endoteliales. Entre hepatocitos
colindantes están los canalículos biliares, conductos de 1 a 2 micrones de
diámetro.
El higado es vulnerable a una serie de agentes tóxicos, microbianos, alteraciones
circulatorias, y neoplásicas. En algunos casos el proceso es primario en el hígado,
como en la hepatitis viral pero muy frecuentemente es secundario a algunas
enfermedades comunes tales como descompensación cardíaca, cáncer
diseminado, alcoholismo.
Las principales lesiones que pueden encontrarse en el hígados son:
1. Necrosis. Cualquier agresión puede causar una necrosis en el hígado.
Puede haber necrosis isquémica, por sustancias tóxicas o por mecanismos
inmunológicos, donde se forman los cuerpos de Councilman (hepatocitos
encogidos, picnóticos, muy eosinófilos, sufriendo proceso de apoptosis).
También puede presentarse necrosis focal, zonal, submasiva, masiva,
centrolobulillar.
2. Degeneración. Antes de ocurrir una necrosis los hepatocitos pueden tomar
un aspecto tumefacto y edematoso, y la presencia de sustancias en el
citoplasma del hepatocito pueden ser de utilidad en el diagnóstico de
algunas lesiones.
3. Inflamación. Se denomina hepatitis y pueden haber procesos inflamatorios
agudos o crónicos.
4. Regeneración. El hígado tiene mucha capacidad de regeneración.
5. Fibrosis. El tejido fibroso se puede formar en respuesta a inflamación o
agresión tóxica directa al hígado. Si es progresiva termina formándose la
cirrosis.

Referencias Bibliográficas

1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructural

y Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 18, Hígado y Vías
Biliares 1997:919.
2. Berlow R y Fletcher AJ. Editores. The Merck Manual of Diagnosis and
Therapy.Rahway NJ, 1996.
Retroalimentación

1. Señale tres alteraciones patológicas del hígado:

a.
b.
c.
2. Qué células de defensa se encuentran en el hígado?

CICLO DE PRACTICA II:

Cirrosis hepática.
La Cirrosis se define por tres características:
1. Fibrosis: bandas finas o gruesas de tejido conjuntivo con colágeno.
2. Nódulos: formados por la regeneración de los hepatocitos.
3. Distorsión de la arquitectura del parénquima por todo el hígado.

La fibrosis es generalmente irreversible y se acompaña de cambios en la

vasculatura hepática con conexiones anormales entre vasos aferentes y los del
drenaje. Las principales causas de cirrosis en Occidente son:
Hepatopatía alcohólica 60-70%
Hepatitis viral 10%
Enfermedades biliares 5-10%
Hemocromatosis primaria 5%
Enfermedad de Wilson rara
Déficit de alfa 1 antitripsina rara
Cirrosis criptogénica 10-15%
En la cirrosis se deposita colágeno tipos I y III en todas las partes del lobulillo
(siendo que normalmente debe estar sólo en los espacios porta y alrededor de las
venas centrolobulillares), así se produce pérdida de las fenestraciones de las
células endoteliales sinusoidales y esta síntesis de colágeno es estimulada por:
inflamaciones crónicas con producción de citocinas, liberación de citocinas desde
las células de Küpffer, desorganizaciónde la matriz extracecular normal y
estimulación tóxica directa de la síntesis de colágeno.
Hipertensión portal.
El aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal se debe a:
1. Causas pre-hepáticas: trombosis obstructiva, estrechamiento de la vena
porta, esplecnomegalia masiva.
2. Intrahepática: cirrosis, esquistosomiasis, degeneración grasa masiva.
3. Posthepática: insuficiencia cardíaca derecha grave, pericarditis constrictiva.

Las consecuencias clínicas de la hipertensión portal son:

1. Ascitis especialmente en la cirrosis
 2. formación de cortocircuitos portosistémicos
3. Esplecnomegalia congestiva
4. Encefalopatía hepática.

Ascitits: Acumulo excesivo de líquido en la cavidad peritoneal, y en la patogenia de

él intervienen:
Hipertensión sinusoidal hepática, el escape de linfa hepática al peritoneo,
retención renal de sodio y agua.

Referencias Bibliográficas

1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología

Estructuraly Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 18,
Hígado y Vías Biliares 1997:919.

Retroalimentación

1. ¿Qué características definen mejor la cirrosis?

2. ¿Qué significa ascitis ?

3. ¿Cuáles son las consecuencias clínicas de la hipertensiónportal ?

CICLO DE PRACTICA III

Ictericia y colestasis

La pigmentación amarilla de la piel y escleróticas (ictericia) se debe a retención

sistémica de bilirrubina. La colestasis es la retención de bilirrubina y de otros
solutos biliares, como sales biliares y colesterol. La ictericia se produce cuando la
producción de bilirrubina excede la capacidad de eliminación hepática por los
siguienten mecanismos:
 Hiperbilirrubinemia no conjugada: producción excesiva de bilirrubina,
disminución de la captación hepática, disminución de la conjugación
hepática.
 Hiperbilirrubinemia conjugada: disminución de la excreción hepática de
bilirrubina conjugada, obstrucción del flujo biliar intra o extrahepático.

Varios mecanismos pueden participar en la generación de la ictericia, pero

generalmente predomina un mecanismo patológico. La colestasis puede ser
consecuencia de la disfunción hepatocelular o de obstrucción biliar. Los síntomas
incluyen ictericia, prurito (por retención de ácidos biliares), o xantomas (acúmulos
de colesterol en la piel).

Falla hepática

Solo se produce fracaso hepático cuando se ha perdido más del 80-90% de la

función hepática. Se encuentra insuficiencia hepática y se presenta:
Ictericia, Hipoalbuminemia, coagulopatía, coagulación intravascular diseminada,
hiperamonemia, fetor hepático, aumento de los niveles de las enzimas hepáticas
(LDH, alanina aminotransferasa, y aspartato aminotransferasa), ginecomastía,
atrofia testicular, eritema palmar, angiomas como arañas en la piel, encefalopatía
hepática, síndrome hepatorrenal, coma.
Las alteraciones que pueden llevar a fracaso hepático son:
 Hepatopatías crónicas, hepatitis crónica agresiva, cirrosis, trastornos
metabólicos hereditarios.
 Necrosis hepatica masiva: hepatitis viral fulminante, lesión tóxica masiva
(por paracetamol, halotano)
 Raras: síndrome de Reye, hígado graso agudo del embarazo, intoxicación
por tetraciclinas.

Referencias Bibliográficas

1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructural

y Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 18, Hígado y Vías
Biliares 1997:919.

Retroalimentación

1. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la colestasis?

2. El fracaso hepático se produce por?

CICLO DE PRACTICA IV:

Hepatitis viral

El hígado puede ser afectado por diversos gérmenes, bacterias, hongos,

parásitos, pero indudablemente nos interesan más las infecciones virales por su
contagio, frecuencia y gravedad. Toda hepatitis viral se considera que es por virus
hepatotropo si no se especifíca lo contrario.
Virus de la hepatitis A (VHA) - Hepatitis A
Se conocía como hepatitis infecciosa, y causa una enfermedad benigna que se
resuelve espontáneamente con período de incubación de 14-45 días, y con
transmisión fecal-oral (contagio frecuente: ingesta de alimentos regados con
aguas servidas). No produce enfermedad crónica ni estados de portador crónico y
es más común en niños. El VHA es virus ARN y en la infección aguda se presenta
IgM anti VHA en el suero, la IgG aparece al declinarl a IgM y puede persistir por
años proporcionando inmunidad.
La enfermedad tiene un inicio repentino con fiebre, malestar general, anorexia,
náusea y molestias abdominales, seguidas a los pocos dias de ictericia. Puede ser
leve, durando una a dos semanas, hasta grave e incapacitante en raros casos
durando varios meses. El diagnóstico se hace con la confirmación de los
anticuerpos IgM contra VHA.
Virus de la hepatitis B (VHB) - Hepatitis B
Se denomina también como hepatitis sérica, y tiene rol importante en el desarrollo
del carcinoma hepatocelular. Puede provocar:
 Estado de portador asintomático
 Hepatitis aguda con posible recuperación completa
 Hepatitis crónica indolente o progresiva
 Progresión a cirrosis en menos del 1% de los casos
 Hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva

Se contagia por transfusión, hemoderivados, pinchazos accidentales con agujas,

jeringas compartidas y a recién nacidos en el parto, por líquidos corporales (saliva,
semen, líquido vaginal) por eso es enfermedad de transmisión sexual. Tiene un
período de incubación de 4 a 26 semanas, generalmente son 6 a 8 semanas. El
VHB tiene ADN, en la envoltura contiene el antígeno de superficie (HBsAg), la
nucleocápside contiene ADN, polimerasa y antígeno nuclear, core del VHB,
HBcAg. El daño hepático, necrosis, es mediado por linfocitos T citotóxicos
sensibilizados.
Solo una pequeña proporción de las infecciones por VHB pueden ser identificadas
por sus características clínicas, menos del 10% en los niños, y entre el 30-50% de
los adultos tendrán cuadro ictérico. Cuando se presenta el cuadro clínico el
comienzo suele ser insidioso con anorexia, molestias abdominales vagas, náusea,
vómito, a veces artralgia. La fiebre suele ser leve o ausente. La gravedad va
desde formas no manifiestas detectadas por pruebas de la función hepática hasta
casos fulminantes y mortales, con una tasa de letalidad en pacientes
hospitalizados de 1%.
La infección crónica por VHB se presenta en un 0,5% en USA y al parecer es
similar en Chile, según nos ha informado la Dra. Sepúlveda (Hospital JJ Aguirre),
pero en algunas partes del mundo llega hasta 20%. Los individuos con infección
crónica pueden o no tener antecedente de haber tenido hepatitis clínica. Se cree
que cerca del 15 a 25% de las personas con la infección crónica, van a fallecer
prematuramente por cirrosis o carcinoma hepatocelular, y que la HB es la causa
del 80% de los casos de carcinoma hepatocelular.
El diagnóstico se confirma por la demostración de antígenos o anticuerpos
específicos en el suero, como el antígeno HBsAg, el anticuerpo contra éste
antígeno, anti-HBsAg; antígeno HBcAg, y anti-HBcAg. Se puede detectar HBsAg
varias semanas antes del comienzo de los síntomas hasta días, o meses despues
de su inicio y persisten en infecciones crónicas. Anti-HBc aparece al comienzo de
la enfermedad y persiste indefinidamente. La demostración de anticuerpo contra
HBc en el suero denota infección actual o pasada por el virus. En la infección
aguda suelen aparecer títulos altos de IgM contra HBc que desaparecen a los seis
meses y con esta puede diagnosticarse con exactitud la infección aguda por VHB.
Contagio de VHB
Todas las personas positivas al HBsAg son potencialmente infectantes. La sangre
de voluntarios inoculados experimentalmente es infectante muchas semanas
antes de que comiencen los primeros síntomas y lo sigue siendo durante todo el
curso clínico agudo de la enfermedad

Hepatopatía alcohólica

El abuso de alcohol, tan común en Chile y muchos otros países, es la principal

causa de hepatopatía, y puede presentarse:
1. Esteatosis hepática (hígado graso): incluso por ingestión moderada de
alcohol se acumula en los hepatocitos pequeñas gotas de lípidos
(microvesículas). Con la toma crónica dealcohol el lípido se acumula en
macrovesículas que desplazan el núcleo. Generalmente es centrolobulillar
al inicio, con el tiempo afecta a todo el lobulillo, y el hígado está
aumentado de tamaño, blando y amarillento con escasa fibrosis al inicio,
pero luego puede fibrosarse.
2. Hepatitis alcohólica: en esta se encuentra necrosis hepatocitaria,
especialmente en la zona centrolobulillar, formación de cuerpos de Mallory
(filamentos intermedios agrupados en áreas de color rosado, eosinofílicas),
reacción con neutrófilos por la degeneración de los hepatocitos con
inflamación de los espacios porta y se extiende a los lobulillos con fibrosis
sinuosidal, pericentral, y periportal.
3. Cirrosis alcohólica: desenlace final e irreversible de la hepatopatía
alcohólica, que de un órgano graso y agrandado se transforma en uno de
tamaño disminuído y sin grasa. Los nódulos de regeneración pueden ser
llamativos o quedar sepultados en la cicatriz fibrosa y densa.

Patogenia de la hepatopatía alcohólica

La esteatosis es consecuencia de la desviación de sustratos hacia la síntesis de
lípidos, trastorno de ensamblaje y de secreción de las lipoproteínas y aumento del
catabolismo periféricode las grasas. El etanol también desplaza a otros nutrientes
como fuente de calorías. El sistema de oxidación microsomal del etanol, genera
radicales libres y el etanol afecta directamente la función de los microtúbulos y de
las mitocondrias como también la fluidez de las membranas e induce un ataque
inmunitario a neoantígenos hepáticos por mecanismos que no están claros. El
acetaldehído, metabolito intermedio del etanol induce la peroxidación de lípidos y
formación de acetaldehído-proteína.
En la evolución de la hepatopatía alcohólica seobserva que la esteatosis hepática
es asintomática o con leve elevación de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina sérica,
en la hepatitis alcohólica existe insuficiencia hepática de leve a fulminante, y en la
cirrosis alcohólica se manifiesta como cualquier otra cirrosis. Las causas de
fallecimiento son coma hepático, lo más común, hemorragia digestiva masiva,
infección intercurrente, síndrome hepatorrenal y carcinoma hepatocelular (3 a 6%
de los pacientes).

Referencias Bibliográficas

1. Benenson AS, editor. Manual para el control de las enfermedades

transmisibles. 16a. ed. Pub Científica 564, OPS, Washington, 1997: 230-
246.
2. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructural
y Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 18, Hígado y Vías
Biliares. 1997:919.

Sitios de Interés en Internet acerca de Hepatitis

1. The Hepatitis Information Network

2. Hepatitis Branch Home Page
3. Hepatitis Foundation International

Retroalimentación

1. ¿Cuáles son las principales complicaciones de la HB?

2. Indique cuál es la utilidad de los siguientes antígenos y anticuerpos?

a. HBsAg :
b. anti-HBsAg:
c. HBcAg:
d. anti-HBAg:

CICLO DE PRACTICA V:

Tumores hepáticos.

Los tumores del hígado pueden ser primarios o secundarios. Entre los primarios el
más importante es el carcinoma hepatocelular. Entre los secundarios, las
metástasis de primarios desde órganos distantes constituyen complicación
frecuente en la evolución de paciente con cáncer avanzado, siendo los primarios
más frecuentemente ubicados en estómago e intestino.
Carcinoma hepatocelular (CHC)
Como ya hemos señalado la hepatitis vírica crónica es un factor importante de
riesgo para su aparición, y muchos pacientes pasan por hepatitis y cirrosis antes
de desarrollar este cáncer. La alfafetoproteína es un marcador serológico
relacionado con CHC y su detección puede ayudar a detectar casos en estado
inicial, al igual que mediante escáner y con la detección de portadores de VHB.
Está demostrada una correlación entre la tasa de prevalencia de portadores del
VHB en una zona geográfica y la incidencia del CHC. En Taiwán se ha
demostrado un incremento 100 veces de riesgo de presentar CHC en personas
con la infección crónica, comparado con los no portadores de VHB. Las
secuencias víricas del VHB quedan integradas a las células tumorales de CHC de
quienes tienen dicho carcinoma.
En las características clínicas se encuentra, hepatomegalia, dolor en el
hipocondrio derecho, pérdida de peso, y en exámenes de laboratorio es
importante los niveles altos de alfa feto proteína. El pronóstico depende de la
posibilidad de extirpación. Más información acerca de tratamiento busque en
Cancernet (ref. 3).
Tumores metastásicos.
El hígado y pulmón son los órganos más afectados por la diseminación
metastásica de tumores malignos. La inmesa mayoría de los tumores malignos del
hígado son secundarios o sea metastásicos y frecuentemente de primarios
ubicados en mama, pulmón, estómago y colon, pero los de cualquier localización,
incluso de la boca, pueden diseminarse al hígado. Generalmente se observan
múltiples focos que si crecen más rápido que el aporte vascular van necrosandose
al centro. Antes que el paciente desarrolle insuficiencia hepática puede haber un
compromiso extenso.

Referencias Bibliográficas

1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructural

y Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 18, Hígado y Vías
Biliares 1997:919.
2. Benenson AS, editor. Manual para el control de las enfermedades
transmisibles. 16a. ed. Pub Científica 564, OPS, Washington, 1997: 325-
326.
3. Carcinoma hepatocelular, en internet:
http://www.cancernet.nci.nih.gov/cancer_types/liver_cancer.shtml

Retroalimentación

1. ¿Cuáles son las principales características clínicas del CHC?

2. Defina alfa feto proteina:

CICLO DE PRACTICA VI:

Enfermedades de la vesícula biliar.

La vesícula biliar es causa de mucha patología en Chile.Forma la bilis, líquido de

trasporte para la eliminaciónhepática de colesterol (en forma de colesterol libre y
como sales biliares), bilirrubina y sustancias biológicas extrañas del organismo.
Las sales biliares emulsionan los lípidos de la dieta, facilitando la digestión y
absorción intestinal de lípidos. El colesterol se solubiliza por las sales biliares y por
la lecitina quese segrega con él, la sobresaturación de la bilis de colesterolo de
sales de bilirrubina predispone a la formación de cálculos.Existen dos tipos, de
colesterol (más del 50% de monohidrato decolesterol cristalino) y pigmentarios
(predominio de sales de bilirrubinatode calcio).
En los paises desarrollados los cálculos biliares afectan al10-20% de la población
adulta. Los pacientes que hacen cálculosde colesterol tienen los siguientes
factores de riesgo:
 Adultos
 Edad mayor, relación hombres:mujeres, 1:2
 Influencia de estrógenos, obesidad y pérdida de peso rápida
 Estasis vesicular, embarazo

Entre el 70-80% de los cálculos biliares permanecen asintomáticos durante toda la

vida. Pasan a ser sintomáticos en 1 a 3% anual y el riesgo disminuye con la edad.
Se puede presentar dolor espasmódico, cólico, debido a la obstrucción de las vias
biliares porel cálculo que avanza. La obstrucción de la propia vesícula causa dolor
abdominal agudo en el hipocondrio derecho. La complicación más frecuente es la
colecistitis, inflamación de la vesícula, que puede tener empiema, perforación,
fistulas o inflamacion dela vía biliar (colangitis).
Colecistitis
La inflamación de la vesícula generalmente se desarrolla en relación a una litiasis
biliar, generalmente por obstrucción del cuello vesicular o del conducto cístico. Se
presenta con dolor en hipocondrio derecho, o epigástrico, fiebre, anorexia,
taquicardia, sudoración, náuseas y vómitos. La ictericia sugiere que existe
obstrucción del colédoco. La colecistitis crónica puede aparecer después de
abscesos repetidos, y generalmente existen cálculos biliares, aunque estos
pueden no ser la causa del inicio de la inflamación.
Tumores de la vesícula biliar.
Las neoplasias de la vesícula son generalmente de origen epitelial, y los más
importantes son los carcinomas, el más frecuente según algunos autores chilenos,
en nuestro país en las mujeres, y generalmente se presenta en la séptima década
de vida, y asociada con colecistitis en la gran mayoría de los casos (hasta 90%).
Los síntomas son insidiosos como muchos otros carcinomas, e indistinguibles de
los provocados por colelitiasis y con un pronóstico malo. Puede ser infiltrante, con
engrosamiento e induración difuso de la vesícula, y vegetante, con crecimiento
hacia el lúmen como una coliflor. Muchos son adenocarcinomas con patrones
histológicos papilares, infiltrante, o ambos y moderado a muy poco grado de
diferenciación. Generalmente invade al hígado y se extiende por el conducto
cístico y a los ganglios linfáticos de la porta hepática, con diseminación al
peritoneo y pulmones, siendo irresecable al momento de consultar en muchos
pacientes. El cáncer vesicular es más común en gente pobre, y en Chile con una
relación hombre:mujer de 1:3, siendo la edad promedio 62 años y puede
prevenirse en forma secundaria mediante la colecistectomía. Chile tiene en el
cáncer vesicular la primera causa de mortalidad entre las mujeres que fallecen por
cáncer, el cual no ha disminuído en los últimos 30 años.

Referencias Bibliográficas

1. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructural

y Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 18, Hígado y Vías
Biliares 1997:919.
2. Benenson AS, editor. Manual para el control de las enfermedades
transmisibles. 16a. ed. Pub Científica 564, OPS, Washington, 1997: 325-
326.
3. Serra I: ¿Ha disminuído la mortalidad por cáncer vesicular en Chile?. Rev
Méd Chile 2001;129:1079-1084.
4. Nervi F: Cáncer de la vesícula biliar en Chile. Editorial. Rev Méd Chile
2001;129:979-981.

Sitios en Internet acerca de cáncer de la vesícula

1. Gall Bladder Cancer

2. http://www.cancernet.nci.nih.gov/cancer_types/gallbladder_cancer.shtml

Retroalimentación

1. ¿Cuáles son las principales características clínicas de colecistitis?

2. Señale tres características del cáncer de la vesícula biliar:

a.
b.
c.