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Revisión de la utilización de esteroides

en la lesión medular aguda.


Introducción a otros tratamientos experimentales

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PARAPLEJIA - JUNIO 2013


Revisión de la utilización
de esteroides
en la lesión medular aguda. 3

PRESENTACIÓN
Dr. Sebastián Salvador de la Barrera
Presidente de la SEP

En los últimos años, diversas Sociedades científicas se han hecho eco de los me-
tanálisis y guías aparecidas en la literatura científica sobre la evidencia actual
de las indicaciones, además de la comunicación de efectos secundarios indesea-
bles, de las altas dosis de esteroides administrados en el tratamiento de la lesión
medular aguda (LMA). La Sociedad Española de Paraplejia-SEP también quiere
difundir el estado de conocimiento de las revisiones del tratamiento siguiendo los
protocolos NASCIS, y establecer unas recomendaciones básicas, con el fin de que
los distintos especialistas no se vean influidos de alguna manera por protocolos
que hoy en día están discutidos y no apoyados por una evidencia científica.

Así, en este documento se ha realizado una revisión de la polémica sobre la metodo-


logía y resultados obtenidos a partir de los estudios NASCIS de Braken en 1990, 1992 y
1997. Seguidamente, se han resumido los estudios de revisión publicados acerca de la
administración de corticoides en LMA, con las conclusiones que de ellos se desprenden.

Asimismo se exponen, de forma esquemática, otras alternativas en estudio sobre


el tratamiento médico de la lesión medular aguda.

Esperamos que este documento sea de utilidad, en primer lugar para evitar la
presión que aún podría existir en nuestra práctica asistencial ante la urgencia
de una LMA, sobre la aplicación de tratamientos que actualmente no están apo-
yados por la evidencia científica. En segundo lugar, no olvidar que dentro de la
práctica médica, los especialistas que asumen el manejo del lesionado medular
agudo son responsables de la indicación y coordinación de diversas actitudes
terapéuticas para el objetivo de garantizar los mejores resultados funcionales y
de salud general de los pacientes.

Agradecer la colaboración de todos los autores y colaboradores en la redacción de


ISBN 10: 84-695-7938X este documento y su inestimable ayuda para la finalización de las recomendaciones.
ISBN 13: 978-84-695-7936-1
EDITADO POR: SETESEIS COMUNICACIÓN CREATIVIDADE S.L Sebastián Salvador de la Barrera
Presidente SEP
Revisión de la utilización
de esteroides
en la lesión medular aguda. 4 5

AUTORES Y CONTENIDO
COLABORADORES
Autores:

María J. Barrera Chacón I. PUNTOS CLAVE ............................................................................................................... 6


Unidad de Lesionados Medulares. CHU Virgen del Rocío. Sevilla.

José María Domínguez Roldán II. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 7


Unidad de Cuidados Intensivos Neurológicos. CHU Virgen del Rocío. Sevilla.

Miguel Angel González Viejo III. ANÁLISIS DE LOS ESTUDIOS NASCIS


Unidad de Lesionados Medulares. CHU Vall d’Hebron. Barcelona. EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES
CON LESIÓN MEDULAR AGUDA TRAUMÁTICA..................................................... 17
Rosa Martín Mourelle
Servicio de Rehabilitación. Área de Gestión Integrada. CHU A Coruña.
IV. NEUROPROTECCIÓN Y LESIÓN MEDULAR.
Lluïsa Montesinos Magraner REVISIÓN CRÍTICA DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE..............................................27
Unidad de Lesionados Medulares. CHU Vall d’Hebron. Barcelona.

Lucrecia Ramírez Garcerán


Unidad de Lesionados Medulares. CHU Vall d’Hebron. Barcelona. V. RECOMENDACIONES FINALES ............................................................................... 38

Sebastián Salvador de la Barrera


Unidad de Lesionados Medulares. Área de Gestión Integrada. CHU A Coruña.

Colaboradores:
E. Bárbara Bataller ML Jáuregui Abrisqueta S. Moraleda Pérez
J. Benito Penalva L. Ledesma Romano A. Rodríguez Sotillo
A. Esclarín de Ruz ML López Llano JM Sánchez Castaño
JR Espinosa Quirós JL Méndez Suárez A. Sánchez Ramos
ME Ferreiro Velasco A. Montoto Marqués J. Vidal Samsó
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de esteroides
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INTRODUCCIÓN
PUNTOS CLAVE Dra. Rosa Martín Mourelle
Dr. Sebastián Salvador de la Barrera

El tratamiento de la lesión medular aguda traumática (LMAT) debe con- El enorme impacto que supone la le- cuenta con ninguna estrategia te-
templar distintas actuaciones médicas y quirúrgicas, dirigidas a reducir sión medular (LM) en los ámbitos mé- rapéutica efectiva6 –no ya curativa o
el efecto de la lesión sobre el tejido nervioso, asegurar la estabilidad clíni- dico-sanitario, social, económico, es de de reparación del tejido lesionado, sino
ca del paciente en todos sus componentes, estabilizar la lesión vertebral todos conocido, y especialmente por tan siquiera un único protocolo mun-
traumática y obtener los mejores resultados funcionales posibles. las consecuencias que pueden tener dialmente aceptado – para tratar y mi-
para la supervivencia y vida futura de nimizar las secuelas de la lesión medu-
A pesar de los protocolos de tratamiento farmacológico utilizados am- la persona. A lo largo de la historia de lar aguda traumática (LMAT), debido
pliamente en los últimos años, las revisiones metodológicas actuales y la Medicina, se ha descrito, estudiado, a la complejidad para regular los
nuevos datos basados en la evidencia científica, han puesto en duda su investigado y se han dedicado eleva- mecanismos de la LM, así como a la
indicación. dos recursos para la atención de las ba ja capacidad de regeneración es-
lesiones medulares1,2. pontánea que se observa en el sistema
Las revisiones realizadas de los datos de los estudios NASCIS no están nervioso central (SNC).
acordes con los resultados presentados, y no evidencian la indicación del Desde mediados del siglo XX, el estu-
uso generalizado de este tipo de terapéutica. dio y tratamiento de la lesión medular Existe una gran cantidad de estudios
tiene un antes y un después con nom- experimentales que describen los
Las complicaciones referidas por la administración de corticoesteroides a bres propios: Sir Ludwig Guttmann en mecanismos fisiopatológicos desen-
dosis muy altas, hace que su indicación deba ser estrictamente sopesada. Gran Bretaña y el traba jo del Dr. Munro cadenados después de una lesión,
en EEUU. Ambos fueron los pioneros en y con base a estos antecedentes
Estudios posteriores, repetidos y también randomizados, con la adminis- el manejo científico de la lesión medu- se ha abordado el problema propo-
tración de metil-prednisolona en la LMAT, no han podido corroborar de lar3-5. El avance logrado desde entonces niendo el uso de diversos fármacos
forma significativa los beneficios de las pautas NASCIS. en relación a la política sanitaria (asis- neuroprotectores.
tencial, económica y de prevención),
La administración de corticoesteroides en patología traumática y com- la puesta en marcha, mantenimiento A finales del pasado siglo –década de
presiva del sistema nervioso central está ampliamente generalizada, con y potenciación de unidades y centros los ’90 – se puso la esperanza en un
unos beneficios demostrados en clínica y laboratorio. Sin embargo, sus especializados de lesión medular, han tratamiento dirigido a minimizar la
pautas y dosificación no están suficientemente establecidas, y existen cambiado el pronóstico y la calidad de lesión medular secundaria. Posterior-
efectos secundarios y adversos que deben tomarse en consideración. vida de los lesionados medulares, pero mente, en la siguiente década, llama-
aún queda camino por recorrer y de- da del sistema nervioso central por el
bemos tener las expectativas justas. interés surgido en diversos países en
el estudio e investigación de técnicas
Un tema central es el tratamiento far- de regeneración del tejido del sistema
macológico en la fase aguda de la nervioso central7, se hizo concebir es-
lesión medular. Actualmente no se peranzas de que el tratamiento efec-
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de esteroides
en la lesión medular aguda. 8 9

tivo de la LM estuviera próximo. Sin visarlos detalladamente para darle va- neuroinflamación - es donde se espera A continuación, se expone de for-
embargo, desgraciadamente, esto hoy lor a la terapia investigada. actuar por medio de tratamientos que ma esquemática los distintos meca-
en día no es así. minimicen las lesiones sobre el tejido nismos implicados en la progresión
Antecedentes y uso medular, y, tras ensayos sobre anima- de la LM, que si bien proceden de
Es deseo de toda la comunidad cien- histórico del tratamiento les de laboratorio15-18, se introdujo una modelos experimentales en animales,
tífica médica mundial estandarizar con esteroides en la pauta de administración de esteroides son comúnmente aceptados.
criterios y tratamientos en los diversos Lesión Medular a dosis altas durante las primeras ho-
ámbitos de la medicina. Esto ha dado ras tras la LM.
impulso a la Medicina Basada en Evi- Las propiedades antiinflamatorias de
dencia. Gracias a un análisis exhausti- los glucocorticoides han sido bien re-
vo de la literatura, se puede revisar y conocidas desde los años ‘60, demos-
clasificar la información existente se- trado en el manejo de diversas pato-
gún la calidad y diseño de los traba jos logías neurológicas donde destacan
científicos. Es precisamente, el hallaz- los tumores cerebrales. Los intentos
go de resultados discordantes sobre el iniciales de su uso en traumatismos
uso de esteroides a altas dosis para el raquimedulares, respondieron a la idea
manejo de la lesión medular traumáti- de que podían disminuir el edema de
ca, lo que ha motivado la revisión del la médula del mismo modo como dis-
tema. Las implicaciones médico-lega- minuyen el edema peri tumoral en tu-
les que impone un tratamiento con tal mores cerebrales.
difusión y que constituyen un para-
digma del manejo de estos pacientes, Las primeras publicaciones acerca del
debe ser actualizado en el concierto tratamiento con esteroides en la lesión
de los nuevos conocimientos y expe- medular aguda (LMA) datan de 1969
riencias. Veremos más adelante, que (Ducker & Hamit)8-10. Posteriores ensa-
en el caso de la metilprednisolona (MP) yos sobre animales de laboratorio apo-
en LM, existen traba jos del tipo I (Ensa- yaron su utilización, al mismo tiempo
yos Randomizados) que dan resultados que se estudiaba la fisiopatología de
favorables con el uso de MP y otros que la LMA, generando el concepto de LM
por el contrario dan resultados negati- primaria y secundaria11,12.
vos, no recomendando su uso. Estamos
aquí frente a un problema mayor que Se estudiaron extensamente los pro-
sólo puede ser resuelto con el análisis cesos que se generaban durante la
detallado de la casuística y de los pro- LM secundaria: alteraciones en la per-
cedimientos estadísticos de cada uno fusión microvascular, generación de
de ellos. En los estudios randomizados, radicales libres y peroxidación lipídi-
a doble ciego, se observan resultados ca, necrosis y apoptosis con muerte
discordantes, algunos con efectos po- celular, y disregulación de la homeos-
sitivos y otros con efecto negativo para tasis iónica.13,14 Sobre esta cascada de
el uso de corticoides. Esto obliga a re- reacciones – que se podría denominar
Figura 1. Mecanismos de progresión de la lesión secundaria.
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de esteroides
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Demopulos propuso a la lipoperoxida- Así es como el avance en el conocimien- capacidad de inhibir a la fosfolipasa-A2, venosa de 30 mg/kg, seguido de una
ción como causa principal del daño to de la fisiopatología de la LM ha per- enzima que cataliza la liberación del áci- perfusión de 5’4 mg/kg/hora, durante
medular secundario. Braughler y Hall mitido el estudio y propuestas de una do araquidónico de los fosfolípidos de la las siguientes 23 horas (si se iniciaba
16-18
demostraron que un bolo inicial de gran variedad de estrategias tera- membrana, que a su vez dan inicio dentro de las tres primeras horas tras
MP protegía a la médula espinal de la péuticas enfocadas a detener los me- a la formación de eicosanoides que la lesión) o 48 horas post-traumatismo
peroxidación lipídica. Altas dosis endo- canismos fisiopatológicos desencade- exacerban la respuesta inflamatoria y, (si se inicia dentro de 3-8 horas). Su
venosas eran necesarias para produ- nados en la etapa aguda de la lesión19. por lo tanto, la producción de radi- uso se contraindicó en lesiones pene-
cir efecto terapéutico, evidenciándose cales libres. trantes, lesiones de la cola de caballo
también una curva bifásica dosis–res- La lesión medular secundaria se ate- y en pacientes pediátricos25. Aunque
puesta, en que 30 mg/kg, inhiben la núa con toda probabilidad - y esto sí No obstante actualmente, y probable- controvertido, este protocolo se con-
peroxidación, pero el aumento de la que no tiene controversia - con una se- mente ya desde el principio, se conoce virtió en un tratamiento ampliamente
dosis a 60 mg/Kg revierten ese efecto. rie de medidas, entre las que destaca que no existe un solo agente que deten- utilizado.
El tratamiento debía ser iniciado tem- el mantenimiento de una presión de ga la lesión medular secundaria y que
pranamente después de la lesión para perfusión medular adecuada. Para ello induzca los procesos de reparación Sin embargo, en los últimos años, lo
evitar el inicio de la cascada. Al ser la es preciso la corrección de la frecuente tisular19. También hay que considerar que se ha venido reportando muy sig-
vida media de la metilprednisolona de hipovolemia relativa por vasodilatación, que la lucha contra los procesos infla- nificativamente son los efectos secun-
dos horas en el tejido neural, obligaba a o absoluta por fenómenos hemorrágicos matorios es un arma de doble filo, ya darios adversos de la administración
mantener infusión continua para man- que se producen en los pacientes con que este proceso de neuroinflamación de MP a las dosis de los estudios de
tener los efectos terapéuticos. trauma raquimedular, mediante una también puede ser beneficioso para NASCIS II y III.26
optimización del llenado vascular y preservar el tejido neural 19. Sin embar-
Una revisión muy interesante de los es- drogas vasoactivas. La corrección de go, el protocolo con megadosis de MP Uso del tratamiento
tudios publicados sobre la acción de la la hipoxia y de la hipotermia profun- – en sus modelos NASCIS II y NASCIS III con esteroides en otras
MP en animales de experimentación20,21 da, además de evitar cualquier hiper- (por sus siglas en ingles “National Acu- patologías del SNC
muestra la inconsistencia de los resul- glucemia, también deben formar parte te Spinal Cord Injury Study”) - se aplicó
tados (beneficios positivos en el 34% de la reanimación medular de forma en humanos, se intuyeron beneficios Como se ha desarrollado previamen-
de los estudios, no efectos en el 58% intensiva. Centrándonos en el uso de en cuanto a la evolución neurológica, y te, las propiedades antiinflamatorias
y resultados mixtos en un 8%) por di- corticoides en el tratamiento de la rápidamente se extendió en la práctica de los glucocorticoides han sido bien
ferencias metodológicas y variabilidad LM inhibiendo la peroxidación lipídica clínica de todo el mundo. reconocidas desde los años ‘60, de-
de seguimiento, así como la dificultad de membrana , se ha postulado que su mostrando su uso en el manejo de di-
de comparar las actuaciones y sus re- empleo resulta beneficioso por sus pro- En la literatura actual existe un amplio versas patologías neurológicas donde
sultados entre especies distintas, y por piedades antiinflamatorias. La MP se ha debate sobre los riesgos y beneficios destacan los tumores cerebrales27. Pos-
ende su extrapolación al hombre. Por considerado el fármaco de elección. Se del empleo de megadosis de MP en teriormente, los esteroides fueron utili-
ello, no siempre los resultados encon- sabe que la MP ejerce un efecto neu- lesionados medulares, siendo la prin- zados en los procedimientos neuroqui-
trados en el laboratorio son extrapo- roprotector al suprimir la respuesta cipal justificación los resultados de los rúrgicos para prevenir el edema intra
lables a la clínica humana, y el trata- inflamatoria tisular mediante inhibi- estudios NASCIS II en 1990 y NASCIS y posoperatorio. Es bien conocido por
miento de salvación medular debería ción de la función de las células in- III en 1997.22- 24. todos, que el edema vasogénico peri-
ser combinado con medidas que fa- flamatorias, incluyendo la quimiotaxis, tumoral contribuye significativamente
vorecieran la regeneración –al menos fagocitosis, síntesis de mediadores Con base a estos hallazgos NASCIS, en el deterioro clínico y, por tanto, su
funcional – del tejido medular. inflamatorios y la liberación de enzi- se estableció el uso de 6-Metilpred- reducción tiene que ser una parte im-
mas lisosomales. Además, la MP tiene la nisolona con un bolo inicial vía intra- portante del tratamiento de soporte de
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de esteroides
en la lesión medular aguda. 12 13

los tumores cerebrales28. El tratamien- periodo de 5 años se inscribieron pa- Ya en 2002, basándose en la evi-
to fundamental del edema peritumoral cientes, se administraba MP aleatoria- dencia científica disponible, la Aso-
son los corticoides, aunque su uso debe mente a pacientes con trauma craneal ciación Americana de Neurocirujanos
estar guiado fundamentalmente por la en dosis comparables al protocolo de concluyó que el uso de MP en LMA
clínica del paciente. El mecanismo de NASCIS III de 48 horas. Sin embargo, es recomendado sólo como una op-
acción de los corticoides se basa en la se cerró en 10.008 pacientes por el ción más de tratamiento35; asimis-
reducción de la permeabilidad capilar comité de ética, antes de alcanzar su mo otras asociaciones canadienses36
y estabilización de la barrera hemato- población deseada de 20.000 pacien- y americanas indican que el trata-
encefálica. El fármaco más utilizado en tes, debido a que al realizar un corte miento con MP es una opción médi-
este contexto es la dexametasona por preliminar de los resultados hasta ese ca, pero no un tratamiento estándar.
su buena difusión hacia el parénquima momento obtenidos, de demostró un A nivel europeo, varias sociedades se
cerebral y su mínima actividad mine- riesgo relativo de muerte de 1,18 para el han posicionado37,38. La última con-
ralocorticoide. La dosis inicial debe grupo de pacientes donde se adminis- ferencia de expertos franceses ha ex-
ser proporcional a los síntomas que traba MP, en comparación con el grupo cluido el empleo de altas dosis de MP
presenta el paciente, pero, en general, control (p= 0.0001). En otras palabras, en la LMA39.
se utiliza una dosis de carga de 10 mg, estos resultados sugerían que de cada
seguido de 16 mg/día repartidos en 30 pacientes tratados con el esquema
2-4 dosis. Si no se consigue el efecto de MP a 48 horas, uno moriría a causa
deseado, la dosis puede aumentarse de la aplicación del fármaco. Los auto-
hasta los 100 mg al día29. A pesar del res concluyeron que los corticosteroi-
efecto beneficioso de la dexametaso- des no deben ser utilizados de forma
na, su uso y dosis deben estar siempre rutinaria en el tratamiento del TCE32.
justificados ante el riesgo de desarro-
llar efectos secundarios, descritos tam- Situación actual y
bién ampliamente en la literatura. posturas de otras
Sociedades Científicas
No podemos obviar que, basándose en internacionales
esa misma fisiopatología, se extrapoló
el uso de corticoides al estudio del pa- Como hemos visto y desarrollaremos,
ciente con daño cerebral traumático. en el análisis de la literatura disponible
Autores como Braakman30 tampoco de- en relación a la utilidad del uso de MP
mostraron, en traba jos bien diseñados, en la LM aguda, aparecen interrogan-
que el uso de corticoides fuera venta- tes respecto a la verdadera utilidad del
joso en el traumatismo craneoencefá- tratamiento33. Sin embargo, la catástro-
lico (TCE). La hipótesis de investiga- fe que significa un daño medular, nos
ción del estudio CRASH (Corticosteroid lleva a utilizar los recursos terapéuti-
Randomization After Significant Head cos disponibles con el fin de aminorar
injury)30,31 se construyó para evaluar la la secuela neurológica34. Esto justifica
eficacia neuroprotectora de altas do- “asumir” algunas tasas de complica-
sis de esteroides en TCE: durante un ciones derivadas del tratamiento.
Revisión de la utilización
de esteroides Introducción a otros
en la lesión medular aguda. 14 15 tratamientos experimentales

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1976). 2012; 37(11): 953-6. a conclusiones diferentes de las que di- lesión) tampoco pudieron evidenciar
39. Edouard A. Coordonnateur. Prise en Charge d ‘un blessé adulte présentant in trau- chas publicaciones proponían. diferencias clínicas. Existió un mayor
matisme vertébro-médullaire. Conférence d‘expert de la Société Francaise d’Anesthésie riesgo de evolución a muerte durante
et de Réanimation. www.sfar.org/article/252. Estudio NASCIS I las primeras semanas de tratamiento
(aunque sin significación estadística)
El estudio NASCIS-1 publicado en el año en el grupo de pacientes tratados con
1984 realizó una investigación en 300 dosis más elevadas de MP.
pacientes con lesión medular aguda
traumática, a los que dividió en dos Estudio NASCIS II
grupos. En cada uno de esos grupos
de pacientes se administraron dosis de El estudio que realmente cambió la
metilprednisolona, tanto en bolo como práctica clínica del tratamiento de
en dosis de mantenimiento. En uno de pacientes con lesión medular traumá-
los grupos la dosis administrada fue de tica durante muchos años en todo el
Revisión de la utilización
de esteroides
en la lesión medular aguda. 18 19

mundo, fue el ensayo NASCIS II, pu- fueron de 30 miligramos por kilogramo con MP (no nos referiremos al grupo Al analizar los resultados en 3 subdi-
blicado en mayo de 1990 en la revista de peso corporal, seguida de una infu- tratado con naloxona dado que no hay visiones clínicas realizadas por los au-
New England Journal of Medicine. Las sión de 5,4 mg por kg de peso por hora ninguna referencia en el artículo a la tores (pacientes pléjicos con ausencia
conclusiones literales de ese estudio durante 23 horas. Además del grupo eficacia de la misma) se presentan en completa de sensibilidad; pacientes
fueron: “En pacientes con lesión me- en que se empleó naloxona, existió un las tablas 1 a 5. pléjicos con pérdida parcial de la sen-
dular aguda de la médula espinal, la grupo control de pacientes que recibió sibilidad, y pacientes paréticos con
administración de metilprednisolona a placebo en forma de bolo e infusión. En la tabla 1 no se presentan los resulta- trastornos variables de la sensibilidad)
la dosis usada en este estudio, mejo- dos motores de los pacientes tratados del subgrupo de 183 pacientes, se si-
ra la recuperación neurológica cuando La evaluación de la función neurológi- dentro de las primeras 12 horas tras el guieron observando diferencias signi-
el medicamento se usa dentro de las ca fue realizada al ingreso, a las seis traumatismo, dado que en el texto del ficativas en dos de ellos (tablas 3 a
ocho primeras horas de la lesión”. Ob- semanas y a los seis meses del trau- artículo no se mencionan esos valores. 5), con mejores puntuaciones motoras
viamente, tan rotundas conclusiones matismo. La evaluación de la función Es decir, el dato probablemente más y sensitivas en el grupo de pacientes
en una revista científica de tan alto motora se realizó de acuerdo a la me- relevante para corroborar la hipótesis tratados con MP.
impacto, no pudo menos que implicar todología de Lucas y Ducker, de modo propuesta en la investigación, está omi-
un cambio significativo en la práctica que se incluían 7 segmentos muscula- tido en la presentación de resultados. Son múltiples las debilidades que el
terapéutica de la lesión medular agu- res a nivel de miembro superior, y 7 a estudio NASCIS II presenta, y que po-
da traumática, hasta ese momento, nivel de miembro inferior, con una pun- Sí se menciona la ausencia de diferen- drían resumirse en:
huérfana de opciones terapéuticas. En tuación motora mínima de 0 puntos y cia significativa en las sensibilidades
esa fecha, y a raíz de ese artículo, un máxima de 140 puntos. La función sen- cuando se evalúa a las seis semanas y 1. Las conclusiones del estudio no se
gran número de clínicos comenzaron a sitiva (tanto al pinchazo como al tacto) a los seis meses del trauma, y la exis- corresponden con la hipótesis inicial
utilizar la MP en la lesión medular agu- fue evaluada en los segmentos de C2 tencia de diferencias significativas de (eficacia de la MP en pacientes trata-
da traumática de acuerdo a las pautas hasta S5 con una puntuación que os- sensibilidad táctil y al dolor a los 6 me- dos en las primeras 12 horas después
recomendadas en dicho artículo. cilaba entre 29 y 87 puntos de acuerdo ses del traumatismo, a favor del grupo del traumatismo raquimedular). Las
también a la metodología de Lucas y tratado con MP. conclusiones del estudio se basan en
El objetivo de estudio de investiga- Ducker. un análisis posthoc de un subgrupo
ción del protocolo NASCIS II se defi- Los resultados que sustentan las con- de pacientes (pacientes tratados den-
nió como: “Evaluación de la eficacia En el estudio se randomizaron 487 pa- clusiones del estudio NASCIS II en rela- tro de las primeras 8 horas), y no del
y seguridad de la metilprednisolona cientes con traumatismo raquimedular ción a la eficacia de la terapia esteroi- total de pacientes reclutados (pacien-
y la naloxona en un ensayo multicén- que cumplían los criterios de inclusión. dea en la lesión medular, se basan en un tes tratados dentro de las primeras 12
trico, randomizado, a doble ciego, y Un 60 % aproximadamente de los pa- análisis posthoc relativo al subgrupo de horas). Es probablemente la debilidad
controlado con placebo en pacientes cientes presentaban síndromes medu- pacientes que comenzaron la terapia de mayor relevancia, ya que al derivar
con lesión medular aguda... tratados lares completos. El tiempo medio des- con MP dentro de las 8 horas después las conclusiones de un estudio posthoc,
dentro de las 12 horas siguientes a la de el accidente hasta la infusión del del traumatismo. las fortalezas de estas conclusiones se
lesión”. El principal criterio de inclusión bolo de medicamento/placebo fue de ven muy mermadas.
en el estudio era el haber sufrido una 8,7±3.0 horas. Más de la mitad de los En el análisis de ese subgrupo de pa-
lesión medular traumática y que se pacientes tenían fracturas y luxaciones cientes (que incluyó solamente 183 2. El texto de la publicación omite los
pudiese iniciar la terapéutica con las vertebrales. pacientes de los 487 reclutados) pudo resultados más relevantes de la hipóte-
drogas estudio o placebo dentro de las observarse que existía una significativa sis inicial, al no hacer referencia en el
12 horas inmediatas después del trau- Los resultados de la comparación del mejor puntuación motora y sensitiva contenido del artículo a los resultados
matismo. Las dosis de MP empleadas grupo placebo versus el grupo tratado en los pacientes tratados con esteroides motores en el grupo de pacientes con
versus los tratados con placebo (tabla 2). lesión medular en los que se realizó la
Revisión de la utilización
de esteroides
en la lesión medular aguda. 20 21

intervención terapéutica en las prime- 6. El principal resultado (en el análisis 10. No hay homogeneidad en el resto nisolona es iniciada entre las horas 3 y
ras 12 horas. posthoc) que sustenta las conclusio- del tratamiento médico o quirúrgico 8 tras el trauma, deberá mantenerse el
nes, es la diferencia estadísticamen- administrado a los pacientes, y no se tratamiento con metilprednisolona du-
3. La metodología estadística es al te significativa que existe entre el in- estudia su influencia en los posibles rante 24 horas”.
menos “irregular”, tanto por los test cremento en puntuación motora del resultados. Lo cual debería haber sido
utilizados como por la consideración grupo tratado con MP (10.6) versus el tenido en cuenta, dados los múltiples Entre los resultados más destacables
de la fuerza o la sensibilidad como va- grupo placebo (7.2). Es decir, no se factores clínicos que pueden incidir en del NASCIS III se resumen: Los pacien-
riables cuantitativas. La valoración de compararon las puntuaciones (abso- la evaluación de la lesión medular. tes tratados con MP durante 48 horas
la gradación de la fuerza y sensibili- lutas) motoras entre ambos grupos de presentaron una mayor recuperación
dad se realiza en el estudio NASCIS II tratamiento (31.2 versus 34,3 puntos), 11. No hay una valoración de la posible motora a las 6 semanas y 6 meses que
mediante escalas que representan un lo que hubiese sido más lógico dada su mejoría funcional. Hubiese parecido aquellos que la recibieron durante 24
consenso (Lucas y Ducker), y que no correlación con la clínica. lógico una evaluación clínica funcional horas. Este efecto fue más significati-
son unidades de medida. Por ello es de los resultados con escalas tipo F.I.M. vo en los pacientes en los que el trata-
cuestionable el realizar análisis esta- 7. No se incluye en el análisis estadísti- miento se inició entre las 3 y 8 horas
dísticos de variables cualitativas ordi- co la ponderación de los valores de las Estudio NASCIS III del traumatismo. No hubo una mejoría
nales (o semicuantitativas) derivadas unidades (convencionales como ya se significativa de la funcionalidad de los
de las escalas de valoración neurológi- comentó) de valoración de la fuerza. El estudio NASCIS III no fue diseñado pacientes valorada mediante la escala
ca consensuadas, como si de variables Así, no sería lo mismo una mejoría de para denostar la eficacia de la MP en FIM. Solamente en alguno de los apar-
cuantitativas continuas (unidades de 3.4 puntos si la magnitud de la escala la lesión medular aguda, sino para evi- tados de ésta, hubo diferencias. Hubo
medida) se tratara. fuese de 100 puntos o si la magnitud denciar si dos regímenes distintos de una mayor tasa de complicaciones in-
de la escala fuese, como es el caso de megadosis de MP o Tirilazad se asocia- fecciosas (neumonía y sepsis severa)
4. Además de esa crítica conceptual 140 puntos. ban a una mayor recuperación neuro- en el grupo de pacientes tratados con
al análisis estadístico, podría también lógica de pacientes con lesión medu- MP.
ponerse en cuestión el haber emplea- 8. La propia significación clínica de la lar traumática, en los que se iniciaba
do una escala de valoración motora mejoría motora presentada en el estu- el tratamiento en las 8 primeras horas El propio diseño del NASCIS III, y su
(escala de Lucas y Ducker) de gran dio tiene una dudosa correlación clíni- tras el traumatismo. Todos los pacien- objetivo primario, no sirve para evi-
punta je (máxima actividad motora ca: no es igual una mejoría de 1 punto tes recibieron un bolo de MP (20 a 40 denciar la utilidad de las megadosis de
140 puntos), con lo que incrementa la en 5 grupos musculares que la mejoría mg/kg) antes de la randomizacion. Las MP en la mejoría clínica de pacientes
sensibilidad estadística, en vez de usar de 5 puntos en un grupo muscular. dosis de tratamiento fueron en cada traumatizados raquimedulares, ya que
escalas de mayor aceptación clínica grupo: MP 5.4 mg/kg/h durante 24 ho- no realiza la comparación de este fár-
aunque de menor punta je. 9. Los posibles efectos adversos del ras; MP 5.4 mg/kg/h, durante 48 horas maco con un grupo de pacientes trata-
tratamiento, aunque sin significación o Tirilazad 2.5 mg/kg cada 6 horas, du- dos con placebo. Además de ello, otros
5. El hecho de emplear una escala de estadística, sólo se analizaron a las 6 rante 48 horas. comentarios respecto al estudio, que
evaluación motora no empleada de semanas, no realizándose un análisis pueden influir en la interpretación de
modo frecuente por los clínicos en la de los mismos más allá de esa fecha, Las conclusiones del estudio NASCIS los resultados son:
evaluación de la debilidad motora del lo cual hubiese sido relevante dadas III fueron: “Los pacientes con lesión
lesionado medular (Lucas versus ASIA), las potenciales complicaciones que el medular aguda que reciben metilpred- 1. Son referidos a un estudio posthoc,
ha sido también “per se” ampliamente uso de esteroides a dosis tan elevadas nisolona dentro de las 3 horas tras el es decir, las conclusiones se refieren al
criticado. puede conllevar. traumatismo, deberán ser mantenidos análisis de un subgrupo de pacientes, y
en tratamiento con metilprednisolona no a todos los pacientes incluidos en el
durante 24 horas. Cuando la metilpred- estudio. Sólo el subgrupo de pacien-
Revisión de la utilización
de esteroides
en la lesión medular aguda. 22 23

tes que recibió esteroides entre las 3 TABLA 1


y 8 horas y se mantuvo el tratamiento
48 horas presentó mejoría en la escala
motora al año

2. La evaluación funcional evaluada


mediante la escala FIM no mostró dife-
rencias significativas entre los grupos.

3. La tasa de complicaciones infeccio-


sas graves fue más elevada en el grupo
de tratamiento con esteroides.

Conclusiones

Las conclusiones publicadas en los


estudios NASCIS, sobre todo aquéllas
que impulsan el empleo de megadosis
de MP en los pacientes con lesión me-
dular traumática aguda, no están acor-
des con los resultados presentados TABLA 2
sobre los mencionados estudios y no
evidencian el uso generalizado de este
tipo de terapéutica en estos pacientes.

Los estudios NASCIS I y III parten de


diseños que en ningún caso podrían
haber servido de evidencia al uso de la
terapia con esteroides con altas dosis,
al no haber sido comparadas éstas con
placebo.

El estudio NASCIS II, presenta impor-


tantes problemas metodológicos que
hacen cuestionables las conclusiones
del estudio, dado que éstas no pueden
derivarse de los resultados del mismo.


Revisión de la utilización
de esteroides
en la lesión medular aguda. 24 25

TABLA 3 TABLA 5

TABLA 4
Revisión de la utilización
de esteroides
en la lesión medular aguda. 26 27

NEUROPROTECCIÓN Y LESIÓN MEDULAR.


BIBLIOGRAFÍA REVISIÓN CRÍTICA DE LA EVIDENCIA
DISPONIBLE
Dra. Lluïsa Montesinos Magraner
Dra. Lucrecia Ramírez Garcerán
Dr. Miguel Ángel González Viejo
1. Bracken MB, Collins WF, Freeman DF, Shepard MJ, Silten RM, Hellenbrand
KG et al. Efficacy of methylprednisolone in acute spinal cord injury. JAMA 51:
45–52, 1984 Revisión bibliográfica ITU, neumonía e hiperglicemia en los
sobre los efectos pacientes tratados con MP. En la misma
2. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF et al. A randomized, controlled trial of del tratamiento con revisión y aplicando los criterios de la
methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. glucocorticoides en evaluación del nivel de evidencia cien-
Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study. N Engl J Med la lesión medular tífica, publicados por Guyatt3, le otor-
322: 1405–1411, 1990. aguda traumática gaban un grado de recomendación E
al estudio del protocolo NASCIS II. Se
3. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF Jr et al. Methylprednisolone or naloxo- Tan sólo tres años después de la pu- concluía, finalmente, que las pruebas
ne treatment after acute spinal cord injury: 1-year follow-up data. Results of blicación del NASCIS III, Short et al.1 aportadas por la revisión sistemática
the second National Acute Spinal Cord Injury Study. J Neurosurg 76: 23–31, realizaron una revisión sistemática de no apoyaban el uso de altas dosis de
1992 la literatura con el objetivo de evaluar MP en la lesión medular aguda (LMA)
la evidencia del uso vía endovenosa de para mejorar la recuperación neuroló-
4. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, Leo-Summers L, Aldrich EF, Fazi M et la metilprednisolona (MP) a altas do- gica, y que además los efectos perjudi-
al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mes- sis y la mejoría neurológica de dicho ciales sobre la mortalidad y la morbili-
ylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the tratamiento, en pacientes con lesión dad tempranas no podían ser excluidos
Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. JAMA medular aguda traumática (12 horas por esta evidencia.
77: 1597–1604, 1997. después de lesión). Se excluyeron los
estudios con validez cuestionable. Ob- En el año 2001 Matsumoto et al4 pu-
5. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, Leo-Summers L, Aldrich EF, Fazi M et tuvieron tres ensayos clínicos y seis blicaron un estudio prospectivo, con-
al. Methylprednisolone or tirilazad mesylate administration after acute spinal estudios de cohortes, de los cuales 4 trolado y aleatorizado con pacientes
cord injury: 1-year follow- up. Results of the Third National Acute Spinal Cord estudios presentaban la suficiente ca- con lesión medular aguda traumática
Injury Randomized Controlled Trial. J Neurosurg 89: 699–706, 1998 lidad científica para crear un grado de (LMAT) cervical que no fueron trata-
recomendación. En el análisis de estos dos quirúrgicamente, a los que se les
estudios la mortalidad fue similar en administró MP según protocolo NAS-
ambos grupos; sin embargo la neumo- CIS de 24 horas, iniciándose en las
nía presentó una mayor incidencia en primeras 8 horas después de la lesión.
el grupo tratado con MP. Encontraron una incidencia mayor de
complicaciones en el grupo de trata-
En el estudio realizado por Pointillart2 miento respecto al grupo placebo, que
se objetivó una incidencia estadística- además fue estadísticamente signifi-
mente significativa mayor de sepsis, cativa. También objetivaron que la pre-
Revisión de la utilización
de esteroides
en la lesión medular aguda. 28 29

sencia de complicaciones respiratorias que no fueron tratados. La mayor me- jetivaron ninguna mejoría estadística- MIM respecto al grupo control, que au-
fue mayor en el grupo de tratamiento, joría neurológica se produjo en 9 de los mente positiva. En el subanálisis de los mentó en 15.5 puntos. A la par, la escala
principalmente la neumonía, con una 10 pacientes con LM incompleta que pacientes con LM completa, los cuales ASIA evolucionó más favorablemente
alta incidencia en aquellos pacientes habían recibido MP. habían recibido tratamiento quirúrgi- en los pacientes tanto completos mo-
mayores de 60 años. co descompresivo urgente, 11 de los 16 tores, como incompletos, en el grupo
En 2006 fue publicado por Tsutsumi8 pacientes tratados con MP mejoraron, y control que en el grupo tratado con MP.
En 2003 Pollard et al realizaron una
5
un estudio que tenía como objetivo ninguno de los 7 pacientes no tratados No existieron diferencias significativas
revisión retrospectiva de 412 pacien- conocer si existía mejoría neurológica con MP. El 41% de los pacientes tratados en cuanto a complicaciones, pero la
tes con LM incompleta, de los cuales en un grupo de pacientes con LMAT con MP desarrollaron complicaciones incidencia de neumonía fue mayor en
104 habían recibido MP y 200 no. Los cervical, tratados en menos de 8 horas relacionadas con los corticoides. el grupo tratado con MP, y mucho ma-
pacientes que habían recibido MP a al- con MP, respecto a un grupo placebo. yor en los pacientes tratados que te-
tas dosis no mejoraron su puntuación La muestra presentaba un total de 18 Leypold et al.10 publicaron un estudio nín una LM completa (79% respecto al
motora final de forma significativa res- pacientes con LM completa ASIA A en retrospectivo que evaluaba las diferen- 36%). Por todo ello, los investigadores
pecto a la puntuación inicial. Sólo exis- el grupo de tratamiento, y 25 en el gru- cias en la IRM en un grupo de pacien- concluyeron que no existía evidencia
tió una mejoría en 11 puntos en la esca- po control, y 3 y 2 pacientes con ASIA B tes con LM completa, 48 tratados con significativa de mejoría neurológica
la sensitiva final respecto de la inicial respectivamente; 9 y 1 pacientes ASIA MP y 34 controles. El grupo tratado con con el uso de glucocorticoides a altas
en los pacientes tratados con MP. C, y 7 pacientes tratados con MP y 5 MP tenía una media de edad mayor dosis en la LMAT cervical, presentando
del grupo control ASIA D. Los resulta- (47 años) respecto al grupo control (31 una alta y preocupante incidencia de
Ese mismo año la Sociedad Canadien- dos objetivaron una mejoría estadísti- años). No existieron diferencias en la neumonía.
se de Neurocirugía, la Sociedad Ca- camente significativa en el MIM de los incidencia de hemorragia o en la am-
nadiense de Raquis y la Asociación de pacientes con LM cervical incompleta plitud del edema, pero se encontró una Sin embargo a principios del 2012 la
Medicina de Urgencias de Canadá, en motora en el grupo tratado (mejoría diferencia estadísticamente significati- Cochrane publicó una revisión12 en la
connivencia con la Sociedad de Reha- MIM 42.4 ± 20.7), respecto al grupo pla- va en la amplitud de la hemorragia en que afirmaba que, pese a los errores
bilitación del mismo país publicaron un cebo (16.4 ± 20.5); no siendo manifiesta el grupo tratado con MP (0.8) respecto sistemáticos existentes en los diferentes
artículo6 en el que expresaban la reco- esta diferencia en los pacientes con LM al grupo control (1.5) (p=0.04). En este protocolos NASCIS, que el único trata-
mendación unitaria que el tratamiento completa motora. La incidencia de in- estudio no se especificó el mecanis- miento farmacológico que ha demos-
con MP a altas dosis y durante 24 ho- fecciones respiratorias fue mayor en el mo lesional ni si la lesión era cervical trado su eficacia en una estudio fase III
ras, administrado antes de las primeras grupo tratado, respecto al placebo, sin o dorsal. es el de MP a altas dosis, si se realiza
8 horas de la LM, no era un estándar significación estadística. Como limita- entre las 3 a 8 horas posteriores a la LM.
terapéutico, sino una opción más a va- ciones el estudio presentaba una “n” En 2009 Ito et al.11 publicaron un estu- Asimismo afirma que son necesarios, de
lorar en cada caso, teniendo en cuenta pequeña y no evaluaba la sensibilidad dio prospectivo de cohorte consecuti- forma urgente, más estudios aleatori-
su ba ja eficacia a nivel de neuropro- ni la funcionalidad. vo en pacientes con LMAT cervical, con zados sobre tratamientos farmacológi-
tección. seguimiento a 2 años posteriores a la cos en la LMA. Esta revisión sistemática
Al año siguiente Lee et al.9 publicaron lesión. Como resultado obtuvieron que publicada por la Cochrane está firmada
Aito et a publicaron en el año 2005 un
l7
un estudio retrospectivo con 111 pa- los pacientes con LM completa cervical por el mismo autor que propuso el tra-
estudio retrospectivo de 30 pacientes, cientes con LM, 58 tratados con MP y que recibieron tratamiento con MP me- tamiento con MP: Bracken.
con LM completa e incompleta y no 53 no tratados. Evaluaba la existencia joraban a los 2 años de la lesión, 9 pun-
encontraron evidencia significativa de de mejoría neurológica, siendo positiva tos en el MIM, respecto a los 12.6 puntos En mayo del 2012 se publicó en la revis-
mejoría neurológica en los 20 pacien- si se aumentaba un grado en la escala de media del grupo control, objetiván- ta Spine un artículo13, realizado desde
tes tratados con MP, respecto a los 10 de Frankel, pero los resultados no ob- dose en los pacientes con LM incom- una unidad de cuidados intensivos en
pleta un aumento de 14.1 puntos en la Suiza. En este país, seis años antes ha-
Revisión de la utilización
de esteroides
en la lesión medular aguda. 30 31

bía sido publicado y consensuado un Estado actual de los potente y universal de NMDA, AMPA y bro de la familia de las lectinas vincu-
nuevo protocolo de actuación para la nuevos tratamientos receptores de glutamato. Presenta un ladas al ácido siálico que obligan a la
LMAT: en esta publicación se especifi- en neuroprotección: dominio selectivo en el crecimiento de conjugación axonal, particularmente a
caba que la indicación del tratamien- neuritas extraídas de la porción dorsal gangliósidos GD1a y GT1b.
to con MP en altas dosis había de ser En el año 2009 fue publicado una re- del cordón medular. Neutraliza la señal
no sistematizado, sino un tratamiento visión sistemática realizada por Onose inhibitoria de la glía y derivados mielí- IV. Sialidas: Es una enzima que reduce
a considerar en cada caso. El estudio et al.15 , con el objetivo de analizar las nicos y ha sido estudiado en neuronas el receptor axonal MAG. En un estu-
evalúa el uso real de MP 2 años antes principales tendencias en neuropro- neocorticales de embriones humanos. dio en animales17 ha revelado que su
y después de la publicación del proto- tección en la LM. Se revisaron los es- Es un componente estudiado a fondo administración intratecal produce un
colo, y si existe alguna variación en el tudios más recientes, especialmente en LM, pero hasta ahora no existen en- crecimiento doble en la regeneración
resultado funcional y neurológico de en genética, inmunohistoquímica y sayos clínicos que aporten evidencia. neuronal que en comparación con el
los pacientes. Los resultados obtenidos bionanotecnología. Los autores desta- grupo control. Asimismo, la Condriti-
son claros: antes del protocolo, el trata- caron que todavía no se han identifica- III. Antagonistas de la señal de inhi- nasa ABC demostró un efecto mucho
miento con MP se aplicó en el 96% de do muchas moléculas, principalmente bición de crecimiento: Son proteínas mayor18.
los pacientes con LMAT, sin embargo expresadas por subpoblaciones hete- derivadas de la mielina que inhiben la
después sólo en el 23%, no encontrán- rogéneas gliales y células neuronales, regeneración axonal y promueven la V. Rolipram: Actúa inhibiendo la fos-
dose diferencias significativas entre las cuales son directa o indirectamente formación de cicatriz de la astroglía, fodiesterasa 4, de tal modo que au-
los dos grupos a nivel de la escala de las causantes del daño del tejido neural disminuyendo el AMP cíclico. Estas son: menta los niveles de AMP cíclico. Es de
Frankel. o de inhibir el crecimiento, la angiogé- MAG (glucoproteína asociada a la mie- administración rápida y existen en la
nesis y la plasticidad neural. Las sus- lina), OMgp (glicoproteína oligoden- actualidad ensayos clínicos en Esclero-
Recientemente ha sido publicada en la tancias identificadas y analizadas en drocítica de mielina), Nogo (inhibidor sis Múltiple pero aún no en LM aguda
revista Neurosurgery14 una revisión sis- dicho estudio fueron: de desarrollo de neuritas) y NgR (Nogo traumática 19.
temática de las guías de práctica clínica proteína del receptor). Por lo tanto se
en la lesión medular aguda traumática I. Litio: existen únicamente ensayos asume que los anticuerpos neutrali- VI. Sustancias preventivas de cicatri-
cervical, en la que se afirma con nivel de clínicos preliminares con dos vías de zantes para estas proteínas serán es- zación: Los proteoglicanos condroitín
evidencia I que: “la administración de MP administración, una intratecal de 4.24 timuladores del crecimiento neuronal. sulfato, que son sintetizados por la ac-
para el tratamiento de la LM aguda no ml de Litio supra e infralesional aso- Han sido estudiados dos anticuerpos tivación de la astroglía y se depositan
está recomendada. Los clínicos deberían ciado o no a células madre. Existe otro principalmente: localmente, restringiendo la regenera-
considerar que la MP no está aprobada estudio prospectivo aleatorizado do- ción y la plasticidad. Encontramos:
por la FDA para este uso, que no existe ble ciego, en el cual se administra Litio a. Anticuerpo Anti-Nogo 11C7 y 7B12: Ac-
evidencia clase A o B que apoye el be- vía oral a pacientes con LM crónica16. A tualmente únicamente existen publica- a. Condroitinasa ABC, que induce la
neficio de la MP en el tratamiento de la los 6 meses no se observaron ninguna dos estudios en fase I. Promueven una elongación axonal y la regeneración
LM aguda y que existe evidencia clase C mejoría neurológica respecto al grupo regeneración a larga distancia en el somática y autonómica después de
de beneficios inconsistentes asociados a placebo, ni ningún efecto adverso gra- tracto corticoespinal, formando puen- la LM. Como principales problemas
sesgos de selección y a errores de alea- ve, pero sí una mejoría de dolor neu- tes en las áreas lesionadas, y en con- presenta que es muy costosa y puede
torización. Además existen varios traba- ropático. secuencia producen una estimulación desarrollar alteraciones inmunológicas
jos con evidencia I, II y III que demues- axonal en gatillo con gran recupera- 20-22
.
tran la existencia de efectos adversos II. KDI (tripéptido sintético de lisina- ción funcional.
graves, inclusive la muerte”. aspargina-Isoleucina ‘gamma-1 de la- b. Cordaneurin: Es una proteína que
minina Kainat Domain’): es un inhibidor b. Antagonistas MAG: Son glicoproteí- previene la formación de colágeno
nas asociadas a la mielina. Es un miem- cicatricial. Se ha mostrado eficaz en
Revisión de la utilización
de esteroides
en la lesión medular aguda. 32 33

estudios preclínicos cuando se asocia tector, por lo que aumenta el riesgo de El Riluzole es un antagonista de los ca- Por último resaltar los estudios que
a intervención quirúrgica durante las desarrollar policitemia, síndrome de hi- nales de sodio aprobado para la es- relacionan el déficit de vitamina D y
tres primeras horas de la lesión. perviscosidad e hipertensión. Existe un clerosis lateral amiotrófica, al cual se su síntesis como un factor de riesgo
ensayo clínico realizado con animales le atribuye un papel neuroprotector al para la neuroprotección en el sistema
VII. Antagonistas de Efrina A4: La efrina de experimentación25. bloquear los canales de sodio depen- nervioso central, así como para su co-
A4 pertenece a la subfamilia del recep- dientes, los cuales presentan una acti- rrecto desarrollo. Recientemente ha
tor tirosinkinasa implicado en la inte- XI. Fampirida: Ha demostrado su ca- vación persistente por excitotoxicidad sido publicada una revisión de todos
racción intercelular. Promueve la acti- pacidad para restaurar la conducción provocando un efecto perjudicial en los estudios preclínicos, que concluye
vación del astrocito, la cicatrización y nerviosa post- lesión26. Como efectos el tejido neural. Al antagonizar estos afirmando que existe la suficiente evi-
es un inhibidor del crecimiento axonal. adversos produce vasoespasmo perifé- canales de sodio se bloquean la salida dencia científica para parar a estudios
Su Anticuerpo EphA4 reduce significa- rico, mareos, náuseas, gastritis, pares- de glutamato calcio a nivel presináp- de fase II con vitamina D como trata-
tivamente la cicatrización glial en los tesias, trombocitopenia y convulsiones tico disminuyendo la excitotoxicidad. miento neuroprotector 32 .
tres primeros meses de la lesión. en altas dosis27 . Hay un ensayo clínico Los 8 estudios preclínicos encontrados
fase III en pacientes con LM completos han sido realizados con ratas, 7 de los Conclusión:
VIII. Inhibidores de la Caspasa: La cas- crónicos con resultados preliminares28. cuales obtuvieron resultados positi-
pasa forma parte de los precursores vos a nivel de mayor concentración de En conclusión, y con la evidencia clíni-
inactivos de muerte celular y es un Otro potente inhibidor de la peroxida- neuronas post-LM, mejoría de la fun- ca disponible en la actualidad, la neu-
activador de los mediadores del daño ción lipídica es la curcumina, sustancia ción mitocondrial y mayor cantidad de roprotección está muy lejos de conse-
secundario que se incrementa después natural obtenida de la cúrcuma. Es am- mielina, pero sólo 3 de los 8 estudios guir los efectos que se considerarían
de la LM. Tras la administración de inhi- pliamente utilizada en la cultura hindú objetivaron mejoría en el score de loco- deseables en la LM aguda traumática.
bidores de la caspasa se ha objetivado y en el sudeste asiático. Actualmente moción y a la ascensión del plano incli- La administración del fármaco más di-
una reducción de los cambios morfoló- se estudia su beneficio inmunomodu- nado por parte de los animales objeto fundido para el tratamiento de dicha
gicos en la médula espinal lesionada, lador en el VIH, en el cáncer hepatoce- de análisis. patología, la MP, no está recomenda-
así como una mejoría funcional en es- lular, de colon y duodeno, así como su do de forma clara. Los clínicos debe-
tudios experimentales en animales 23,24. potencial cardioprotector y su efecto Por otro lado los antagonistas Rho ac- rían considerar antes de su uso que
en la disminución de la resistencia a la túan a nivel del crecimiento axonal, no existe una evidencia segura y de
IX. Inhibidores de la calpaína: La cal- insulina en la diabetes mellitus. A nivel previniendo la apoptosis al inhibir la clase A o B que apoye el beneficio de
pastaína puede degradar la sobre- de neuroprotección, ha sido estudiada vía Rho kinasa precursora de la apop- la misma. Asimismo, ha quedado de-
activación de la calpaína, perdiendo la como tratamiento preventivo de enfer- tosis neuronal mediad por astrocitos mostrada en diferentes estudios la no
regulación de la actividad, ocasionan- medades neurodegenerativas como el y oligodendrocitos. Ha sido comer- mejoría en pacientes con LM completa
do la degradación del citoesqueleto, y Alzheimer y en el traumatismo craneal cializado como Cethrin® y se aplica a nivel dorsal. Por el contrario, sí que
de los componentes de la mielina, que por su efecto como estabilizador de directamente sobre la duramadre. En existen estudios con evidencia clase I,
puede desencadenar la apoptosis. membranas29,30. los 9 ensayos preclínicos encontrados II y III que demuestran la existencia de
los modelos fueron ratas y ratones, de efectos adversos, como la neumonía,
X. Eritropoyetina (EPO): Estimula la En el 2011 se publicó una revisión siste- los cuales 7 obtuvieron mejoría de la especialmente en aquellos pacientes
hematopoyesis y tiene propiedades mática de Medline y Embase donde se función locomotriz a las semanas de mayores de 60 años. Por todo ello, no
citoprotectoras inhibiendo la peroxi- analizaba la evidencia preclínica que la lesión, y éstos eran mayores cuanto debe considerarse como un fármaco
dación lipídica y la apoptosis neuronal. había permitido pasar a ensayos clíni- más precoz se había aplicado el trata- de uso generalizado, especialmente en
El principal problema es que requiere cos el agente neuroprotector Riluzole y miento. las lesiones medulares completas ASIA
altas dosis para su efecto neuropro- a los antagonistas Rho31. A, sino más bien como un tratamiento a
considerar en cada caso.
Revisión de la utilización
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Revisión de la utilización
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RECOMENDACIONES
FINALES
A partir de las revisiones más recientes, no existe actualmente evidencia
suficiente que justifique la indicación del tratamiento con metilpredniso-
lona según los protocolos NASCIS en la LMAT.

No se recomienda la administración de dosis altas de metilprednisolona


en la LMAT de forma generalizada.

La administración de corticoesteroides en LMA, basada en su acción para


la reducción de la lesión tisular secundaria, debe ser sopesada cuidado-
samente en cada caso, según las características del paciente y la patolo-
gía intercurrente, debido a sus posibles efectos secundarios.

No existe ninguna evidencia de que la administración de corticoesteroi-


des tenga ningún efecto beneficioso en caso de una LMAT completa, por
lo que en este caso no debe ser indicada.

Ante una LMA no estabilizada – o bien con deterioro neurológico – la admi-


nistración de corticoesteroides debe realizarse con pautas cortas y consi-
derando los posibles efectos secundarios.
Revisión de la utilización
de esteroides
en la lesión medular aguda. 40

Domicilio Social y Secretaría de la SEP:


Hospital Nacional de Parapléjicos. Finca La Peraleda, s/n. 45071 Toledo
Página Web: www.sociedaddeparaplejia.com
Teléfono: 94 600 63 21
E-mail: administacion@sociedaddeparaplejia.com