Accidente en Refinería de Cartagena.

- Unidad de ruptura catalítica

Causas

Además de personal operativo. Se encontraba personal de mantenimiento realizando trabajo

en caliente.

Falla de disciplina operativa, No hubo comunicación ni coordinación adecuada en área donde

se realizaba trabajos simultáneos.

No hubo disciplina en la ejecución de prácticas como planeación, Pase de turno adecuado

Falta de seguimiento riguroso a los programas de mantenimiento

Eventos

El nivel de tambor de Interetapa que funciona con inyección permanente de agua sube de
nivel y los trabajadores deciden suspender el flujo de gua de lavado.

La función de este tambor es de separar los vapores de los líquidos para garantizar el no
arrastre de líquido al compresor. Por la parte superior sale el vapor hacia los compresores y los
liquido mezcla de agua y HCB salen por el fondo y son evacuado por bombas.

1er error. El proceso considera operar el sistema con agua y no siguieron el procedimiento por
falta de entendimiento del diseño y no tener en cuenta el peligro del proceso al no tenerse el
agua del lavado. Esto ocasionó que el sistema de bombeo no opere adecuadamente
ocasionando la cavitación. El nivel de líquido aumento en el tambor y personal de trabajador
proceden drenar a la atmosfera. Lo cual ocasionó la salida de HCB líquido y vapores
inflamables

2do error. Uso inadecuado de una instalación. No se debió utilizar el sistema de drenaje
operático durante el arranque de la planta, No se debe drenar al piso. Esto creo una nube con
alto concentración de vapores inflamable que con el oxígeno del aire se convirtió una mezcla
con alto nivel de explosividad. Esta nube fue desplazada por el viento hasta llegar en contacto
con un punto caliente. 522°F, Energía suficiente para crear una explosión tipo deflagración a
esto se sumó un proceso de combustión sostenida por la presencia de HCB líquido en
alcantarilla y canaleta de drenaje. Momento después se generado un 2da deflagración en el
punto de origen de drenaje de líquidos y una 3era en área de bombas a un costado de la planta
donde se llevaba a cabo un drenaje de nafta adicional.

Consecuencias

1 trabajador perdió la vida y 3 heridos

3 explosiones tipo deflagración y un proceso de combustión sostenida producto de contacto

de una nube de vapores inflamables con un punto caliente.