FECHA

FORMULARIO DE SOLICITUD DE ACTAS DE VERIFICACIÓN - GFHL DIA MES AÑO

MARQUE LA ACTIVIDAD
REFINERÍA GRIFO TIPO DE ACTA SOLICITADA
PLANTA DE PROCESAMIENTO GRIFO FLOTANTE (aplicable a tanques enterrados)

PLANTA DE LUBRICANTES ESTACIÓN DE SERVICIOS DE VERIFICACIÓN DE PRUEBAS

PLANTA DE ABASTECIMIENTO DE COM.LIQ OPDH GLP ESTACIÓN DE SERVICIOS CON GASOCENTRO DE GLP DE VERIFICACIÓN DE CONFORMIDAD
PLANTA DE ABASTECIMIENTO EN AEROPUERTO GASOCENTRO DE GLP

PLANTA DE PRODUCCIÓN DE GLP INSTALACIONES DE CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES

Nº DE EXPEDIENTE
DE AVIACION Y/O EMBARCACIONES
ANTECEDENTE1:
PLANTA ENVASADORA DE GLP Tipo de Instalación: Tipo de Combustible:
COMBUSTIBLE DE AVIACIÓN
TERMINAL DE COMB.LIQ OPDH GLP FIJAS Nº DE INFORME
MÓVILES COMBUSTIBLE DE EMBARCACIONES TÉCNICO2:
TERMINAL FLUVIAL DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y/U OPDH

TERMINAL LACUSTRE DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y/U OPDH INSTALACIONES FIJAS DE CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES
LÍQUIDOS Y/U OPDH (excepto de combustibles de aviación y de embarcaciones) Nº DE RESOLUCIÓN2:
INSTALACIONES DE COMERCIALIZADOR DE COMB. DE AVIACIÓN
Tipo de Combustible: Capacidad:
INSTALACIONES DE COMERCIALIZADOR DE COMB. PARA Nº DE FOLIOS DE LA
COMB. LÍQUIDOS HASTA 5MB
EMBARCACIONES 3
OPDH MAYOR A 5MB SOLICITUD :

DATOS DEL SOLICITANTE4 V°B°

NOMBRE DEL SOLICITANTE O RAZÓN SOCIAL:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO5,6:

DOCUMENTO DE INDENTIDAD DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

DNI OTROS: N° DEL DOCUMENTO5 5

N° DE R. U. C. :

TELÉFONO (S) FAX FIRMA DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO O UNIDAD A VERIFICAR V°B°

MARCAR (X), EN CASO LA DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O LUGAR DONDE SE REALIZARÁ LA SUPERVISIÓN COINCIDA CON LA DECLARADA EN EL TRÁMITE DE
INFORME TÉCNICO FAVORABLE PRECEDENTE.

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O LUGAR DONDE SE REALIZARÁ LA VERIFICACIÓN (INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN DÓNDE SE REALIZARÁ LA VERIFICACIÓN (INDICAR INSTITUCIÓN, LUGAR PÚBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM, ETC.):

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CAMPO PARA USO EXCLUSIVO DE OSINERGMIN

DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN
V°B°
MARCAR (X), EN CASO COINCIDA CON LA DEL ESTABLECIMIENTO O LUGAR DONDE SE REALIZARÁ LA SUPERVISIÓN

5
INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC. :

5
REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÒN (INDICAR INSTITUCIÓN, LUGAR PÚBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DEL KM, ETC.) :

DEPARTAMENTO5 PROVINCIA5 DISTRITO5

DE LA VERIFICACIÓN DE LA PRUEBA/CONFORMIDAD A SOLICITAR V°B°

TIPO DE PRUEBA / CONFORMIDAD:

FECHA DE INICIO DE LA PRUEBA/CONFORMIDAD:

Día / mes / año

EN GENERAL, TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS. DE SER NECESARIO UTILIZAR EL REVERSO DE LA HOJA.
1: INDICAR EL NÚMERO DEL ÚLTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD.
2: INDICAR EL INFORME TÉCNICO O RESOLUCIÓN EMITIDA PARA EL ÚLTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD.
3: SE CONSIDERARÁ COMO SOLICITUD COMPLETA, AQUELLA QUE CUMPLA CON TODOS LOS REQUISITOS DEL REGLAMENTO DE REGISTRO Y QUE ESTÉ DEBIDAMENTE FOLIADA
EN LA PARTE SUPERIOR DERECHA DE CADA HOJA.
4: TITULAR.
5: CAMPO LLENADO CUANDO CORRESPONDA.
6: EL APODERADO DEBERÁ ACREDITAR FACULTADES ADMINISTRATIVAS DE REPRESENTACIÓN.