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Estudio clínico prospectivo multicéntrico y randomizado de

hueso autógeno versus injerto de beta fosfato tricálcico en


elevación bilateral del seno maxilar . (Evaluación histológica e
histomorfométrica)

Objetivo: Se usaron dos materiales de injerto diferentes, beta fosfato tricálcico (


Cerasorb®) y hueso autógeno, en el mismo paciente. El objetivo fue determinar sí la
morbilidad del sitio donante podía ser evitada mediante la utilización del beta fosfato
tricálcico ( Cerasorb®). Materiales y Método: Se realizaron 20 elevaciones bilaterales de
seno maxilar, en 20 pacientes cuidadosamente seleccionados. Se uso Cerasorb en el lado
experimental y hueso autógeno en el lado de control. En cada paciente un lado fue
tomado como experimental en una forma randomizada. En 10 de los 20 pacientes la
reconstrucción del maxilar incluyo la elevación del seno maxilar y el aumento del
reborde alveolar. Los implantes fueron colocados 6 meses después del procedimiento. A
parte de las radiografías de control rutinarias como ortopantomografías se les realizaron
en 10 de los 20 pacientes tomografías computarizadas en 2 y 3 dimensiones. Estas
imágenes se llevaron a cabo antes del procedimiento y luego de haber realizado la
colocación de los implantes. Ochenta y una biopsias se obtuvieron en el momento de la
colocación de los implantes. Resultados: En el análisis histológico e histomorfométrico,
no se encontraron diferencias estadísticas entre los injertos control y experimental, en
relación con la osificación y calidad de hueso. Para cada muestra histológica se midió el
área total de la superficie. El área total de la superficie consiste de hueso y del área hueso
neoformado del injerto medido en mm2. Se analizo el hueso y el injerto como porcentajes
del total del área. El promedio del área del hueso fue de 36,47% ± 6,9% y del injerto fue
de 38,34% ± 7,4%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,25).
Discusión y conclusiones: Al comparar este estudio con otros estudios se pudo mostrar
que el beta fosfato tricálcico (Cerasorb), es un material que cumple con satisfacción con
los requerimientos de material de injertos. Se ve que el beta fosfato tricálcico (Cerasorb)
es muy buen material de injerto incluso sin ser combinado con hueso autólogo. Int J Oral
Maxillofac Implants 2005;20:371-381.
Palabras claves: hueso autólogo, morbilidad del sitio donante, elevación del seno maxilar,
beta fosfato tricálcico

Una de las conclusiones más importantes en el congreso de consenso sobre elevación del
seno maxilar hace unos años fue que al hacer “ una evaluación retrospectiva sobre
materiales de injerto y no encontró ninguno que fuera tan efectivo como el hueso
autólogo…. Muchos participantes llegaron a la conclusión que el material de injerto más
eficaz es el hueso autólogo…. pero las dudas surgieron y se determino la necesidad de
hacer un estudio clínico, multicéntrico, prospectivo, bien controlado.” Es por esta razón
que este grupo de autores quienes han tenido amplia experiencia con sustitutos óseos
decidieron realizar un estudio clínico, multicéntrico prospectivo con el fin de esclarecer
un poco más la pregunta sobre materiales de injertos óseos.
En un estudio preliminar en 2001, el cual se incluyeron elevación bilateral del seno
maxilar en 4 pacientes, se uso beta fosfato tricálcico en un lado y hueso autólogo en el
otro lado. Se tomaron 16 biopsias de hueso en el momento de la colocación de los
implantes. Se concluyo que con la implantación del beta fosfato tricálcico se formo nuevo
hueso en calidad y cantidad similar al hueso formado con hueso autólogo. Los resultados
histológicos e histomorfométricos indican que cuando la formación de nuevo hueso era
lenta, fue lenta en ambos lados, tanto en el lado de beta fosfato tricálcico como en el del
hueso autólogo. Sí la formación de hueso es rápida lo es en ambos lados igual. Los
factores individuales de los pacientes influyen altamente en los resultados finales.
En esencia este estudio es la continuación del estudio que se menciono antes, con la
diferencia que es un estudio mucho más amplio. Un estudio clínico, prospectivo
multicéntrico en 20 pacientes se planeo, con el fin de confirmar los hallazgos del estudio
inicial en 4 pacientes y de valorar sí el beta fosfato tricálcico podría ser un buen material
de relleno óseo por sí solo como material de elevación de seno maxilar.
Un amplio numero de artículos evalúa la importancia del beta fosfato tricálcico en fase
pura y de otros materiales aloplásticos como materiales de sustituto óseo. Sin embargo
pocos estudios han evaluado la elevación del seno bilateralmente con dos sustitutos óseos
diferentes en el mismo paciente.
Tadjoedin y colaboradores utilizaron hueso autólogo mezclado con vidrio bioactivo en el
lado experimental y hueso autólogo sin mezclar en el lado control. Ellos demostraron que
“las partículas del vidrio bioactivo que oscilaban entre 300 y 350 µm tenían capacidad de
permitir el crecimiento óseo. Y también mostraron que la mezcla con hueso autólogo no
era indispensable en el aumento del seno maxilar.” Este argumento fue rebatido por dos
artículos posteriores escritos por Yildirim y sus colegas, los cuales usaron un injerto óseo
de tipo xenogénico, Bio- Oss. Inicialmente este lo combinaron con sangre venosa y luego
con hueso autólogo de origen intraoral. La combinación del Bio-Oss, que es
osteoconductivo y de hueso autólogo que osteoinductor, mostró mejores resultados en la
elevación del seno maxilar, que lo que se observo en la mezcla del Bio- Oss con sangre
venosa. En experimentos animales realizados por McAllister y colaboradores
demostraron gran estabilidad del Bio-Oss, tanto en el mantenimiento de la altura como de
la densidad ósea luego de la elevación del seno maxilar, mediante controles radiográficos
por un año y medio. Valenti y Abensur realizaron un estudio retrospectivo con el fin de
evaluar dos tipos de injertos óseos utilizados, para el aumento del seno maxilar. Los
materiales evaluados fueron hueso bovino inorgánico solo o hueso bovino inorgánico
combinado con un injerto de hueso congelado desmineralizado (DFBA). Ellos
concluyeron que el hueso bovino inorgánico utilizado en forma exclusiva podía
considerarse como un buen sustituto óseo para la elevación del seno maxilar. Un meta
análisis realizado por Wallace y Froum, demostró que no existía diferencia entre la
supervivencia de la implantación de hueso autólogo al 100% o la implantación de
mezclas que tengan como componente el hueso autólogo. En un estudio piloto llevado a
cabo por Schmelzeisen y sus colaboradores, se utilizo ingeniería tisular para realizar el
aumento del seno maxilar. Sus resultados sugieren que los osteoblastos derivados del
periostio en una matriz adecuada de hueso lamelar la cabo de 4 meses pueden ser un
implante seguro y confiable para la implantación.
Por más de este tipo de investigación tan prometedora, en la práctica clínica los cirujanos
creen que es indispensable la colocación de hueso autólogo mezclado con cualquier tipo
de injerto óseo que ellos usen. Dado que el hueso autólogo debe ser tomado de un sitio
donante, se deben realizar dos procedimientos quirúrgicos, el cual pone al paciente en un
riesgo innecesario. Este estudio quiere evaluar el uso de un sustituto óseo sintético con el
fin de evitar la morbilidad del sitio donante.

MATERIALES Y METODOS

Centros médicos de estudio y selección de pacientes

Veinte pacientes edéntulos fueron programados para la elevación del seno maxilar
bilateral en cuatro centros médicos:

Periodoncia, implantólogia oral, cirugía dentó alveolar, Brujas, Bélgica


Universidad de Semmelweis, Departamento de cirugía oral y maxilofacial, Budapest,
Hungría
Departamento de cirugía oral y maxilofacial, Manchester Royal Infirmary, Manchester,
Reino Unido
Clínica de odontología y estomatología de la Universidad de Milán, Italia.

En cada uno de los centros se siguió el mismo protocolo de selección de pacientes,


exámenes prequirúrgicos, protocolo quirúrgico, implantación, toma de biopsias,
tratamiento posquirúrgico y seguimiento del paciente. En 10 casos se combino la técnica
con aumento del reborde alveolar (Onlay bone grafting).

Todos los pacientes tenían prótesis dentales convencionales, con problemas de retención.
Las dificultades de la estabilidad se debían a la disminución anterior y posterior de la
altura del reborde alveolar. Todos los pacientes tenían un piso de seno maxilar de menos
de 5 mm. de altura (usando la clasificación de Cawood y Howell. La perdida ósea fue de
3 a 4 e n 3 de 20 pacientes, 5 en 7 pacientes y 5 a 6 de la clasificación de Howell en 10
pacientes). En 10 pacientes el maxilar estaba atrofiada, hasta tal punto, que el relleno del
seno maxilar fue insuficiente. En estos casos el reborde alveolar se había adelgazado
tanto que formaba un filo de cuchillo tanto en el plano horizontal como sagital. Un
ejemplo de la forma del piso del seno maxilar se puede ver en las figuras 1A y B.
La población de los pacientes constaba de 9 hombres y 11 mujeres de entre 38 y 67 años
(promedio de 52 años). Luego de un examen rutinario oral y físico, se seleccionaron los
pacientes. Después se planeo los procedimientos de reconstrucción. En 10 pacientes ,
solo se realizo la elevación del seno maxilar bilateral. En los otros diez pacientes la
elevación del seno maxilar se combino con aumento de la altura del reborde alveolar en
la parte anterior posterior del maxilar. En ambos casos se procedió a la colocación de los
implantes a los 6 meses de la colocación del injerto.
Todos los pacientes estaban sanos, sin ninguna enfermedad que pueda influenciar el
curso del tratamiento. Los pacientes fueron informados sobre los procedimientos,
incluidos la cirugía, material de sustitución ósea e implantes. A todos se les solicito la
participación en el tratamiento y en la investigación. Todos firmaron y aceptaron el
consentimiento informado. El comité de ética de las diferentes instituciones aprobaron el
protocolo de investigación.

radiografías y tomografías computarizadas

En todos los casos se tomaron ortopantomografías prequirúrgicas. A los 6 meses se


tomaron las imágenes posquirúrgicas (antes de la colocación de los implantes), y luego
inmediatamente después de la colocación de los implantes. Se tomaron imágenes
adicionales cada 6 meses después de la colocación de los implantes. En los 10 pacientes
en los cuales se les hizo aumento del reborde alveolar aparte del relleno del seno maxilar
se les tomaron tomografías computarizadas en 2D y 3D. Estas imágenes se realizaron
antes y después de la cirugía y seis meses después de la implantación con un General
Electric Pro-Speed Plus ( General Electric Medical Systems, Milwaukee,Wl). Las
imágenes finales se tomaron en los mismos planos y dirección que las imágenes
preoperativas. (Para obtener mayor información tecnica y detallada relacionada con este
procedimiento se sugiere la lectura del artículo 26 de la bibliografía).

Cirugía

En todos los 20 pacientes se realizo el procedimiento quirúrgico bajo anestesia general.


Antes o durante la realización de la elevación del seno maxilar se tomo una muestra de
unos 5 a 6 cm3 de hueso autólogo de la cresta iliaca. La toma de hueso autólogo fue
hecha por otro grupo de cirujanos. En los casos en los cuales se necesitaba aumentar el
reborde alveolar, se uso el hueso esponjoso con lamina de cortical de unos 3 cm. de
ancho por 4 a 6 cm. de largo.
La elevación del seno maxilar se realizo mediante la técnica de Tatum. En un lado, la
elevación del seno maxilar se realizo con 1,5 a 2,0 g de β –TCP (Cerasorb; Curasan AG,
Kleinostheim, Alemania) (tamaño de partícula de 1000 µm); el otro lado fue rellenado
con 3 a 4 cm3 de hueso autólogo. El lado experimental fue el rellenado con cerasorb. El
lado control fue rellenado con hueso autólogo. La elección del lado experimental y
control fue escogido en forma randomizada con el método de una moneda. En 12 de los
20 pacientes el lado experimental fue el derecho; y en 8 de los 20 fue en el lado
izquierdo.

Aumento del reborde alveolar

En 10 de los 20 pacientes fue necesario ampliar la cresta del reborde alveolar, la cual se
había vuelto muy delgada en muchos lados del reborde. Este procedimiento se realizo al
mismo tiempo que la elevación del seno maxilar bilateral. El hueso cortical obtenido
previamente fue posicionado en la parte vestibular del maxilar afectado. Este material fue
fijado con chinchetas. Luego los bordes irregulares fueron alisados con hueso esponjoso
y el periostio vestibular se acomodo en forma individualizada. Se cerró la herida sin
ejercer tensión. No se utilizo membrana para recubrir el material de relleno óseo.
Las suturas se retiraron a los 7 a 10 días. Se utilizo un régimen postoperatorio en todos
los pacientes con el fin de evitar una infección. . Se sugirió: Ciprofloxacina ( Ciprobay;
Bayer, Leverkusen, Alemania), 500 mg dos veces al dia por 5 días e Ibuprofeno (Klinge
Pharma, Killorglin, Irlanda) 400 mg, tres veces al dia, para reducir el dolor y la
inflamación. Los pacientes se les indico no usar la prótesis removible por 30 días y no
sonarse la nariz por 7 días.

Colocación quirúrgica de los implantes

Luego de seis meses de cicatrización, los pacientes se les colocaron los implantes. Se
tomaron 80 muestras de hueso (biopsias) cilíndricas del lugar donde se había colocado el
rellenos óseo en la región posterior del maxilar (2 muestras del lado experimental y dos
del lado control mínimo) mediante el uso de una trefina (Straumannn, Waldenburg,
Suiza) con un diámetro interno de 2 mm. y un diámetro externo de 3mm. Luego de retirar
la muestra, se preparo el lugar para la colocación de los implantes.
En 4 pacientes se utilizaron 16 implantes de marca Protetim (Hodmezovasarhely,
Hungria). En los otros 16 pacientes se usaron 64v implantes Ankylos (Denysply Friadent
Ceramed, Lakewood, Co). Adicionalmente a estos 80 implantes se requirieron muchos
mas implantes para la rehabilitación completa de los pacientes, tanto en el lado en el que
se uso Cerasorb como en el lado en el que se uso hueso autólogo. Los implantes que se
colocaron adicionalmente no estaban directamente relacionados con este estudio.

Histología e histomorfometría
Las muestras de hueso obtenidas, incluían el hueso del piso del seno y el injerto
introducido dentro del seno. Se evito tomar el hueso original de la cresta ósea en este
examen. Tampoco se valoro el hueso cortical que se encontraba en los sitios donde se
había hecho el aumento del reborde alveolar.
Las 4 biopsias obtenidas de la porción central se fijaron con formaldehído al 4% y luego
enviados para estudio histológico al departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la
Universidad de Semmelweis. El hueso fue procesado y teñido de acuerdo a reportes
previos. En resumen se fijaron las biopsias en formaldehído al 4% en solución fosfatada
buffer. Se procedió a deshidratación progresiva en diferentes grados de alcohol.
Finalmente se embebió en resina de metalmetilmetacrilato a 4ºC. Se cortaron secciones
de 5 µm longitudinales con un cuchillo de diamante y se tiñeron con azul de toluidina y
hematoxilina – eosina. Se uso el método de tricromía de Goldner para la valoración de
microscopia electrónica.

Histomorfometría
Los estudios morfométricos se realizaron de acuerdo con el principio de Parfitt y sus
colaboradores. Se tomaron muestras en cuatro niveles diferentes, de cada biopsia para la
valoración histomorfométrica. La distancia entre cada nivel fue de 150 µm. Las muestras
fueron evaluadas en forma semiautomática usando un microscopio Olympus (Olympus,
Tokio, Japón) y conectado a un software Análisis (Sofá Imaging System, Münster,
Alemania). Se midió el total del área de cada biopsia, la superficie del área de hueso y de
material de injerto óseo, medida en mm2. Se valoro el hueso y el sustituto óseo como el
porcentaje del total. Hueso del piso del seno maxilar no se incluyo en el área del hueso
total.

Análisis estadístico
Se utilizo el análisis del test T student, para determinar la significancía estadística. Los
valores de P <.05 se consideran significativos.

Resultados
Observaciones clínicas
Luego de la elevación del seno maxilar los pacientes no tuvieron complicaciones clínicas.
Se observo una cicatrización normal de las heridas tanto en la primera como en la
segunda intervención. En 3 pacientes se observo que sonaron sus narices pero en forma
leve.
Un paciente sufrió pérdida sensorial permanente en la distribución del nervio cutáneo
lateral femoral. 2 pacientes tuvieron un drenaje prolongado de la herida (2 a 3 semanas).
No hubo más complicaciones en el sitio donante.

Radiología
La investigación sobre las imágenes en 2D y 3D de los CT fue descrita previamente y
para este artículo nos limitaremos a mencionar los hallazgos relevantes.

Ortopantomografía
Se compararon tres imágenes de ortopantomografías en cada paciente; 1 se tomo en plazo
corto luego del relleno del seno maxilar, 1 a los seis meses después de colocado el
sustituto óseo (colocación de los implantes); y 1 a los 12 meses después de la primera
intervención ( colocación de la supraestructura). En estas radiografías se ve claramente el
aumento del piso del seno maxilar y los dos tipos de material de relleno óseo.
En principio fue más difícil ver el hueso autólogo que el β–TCP. En ambos casos fue
posible ver la formación ósea. Las radiografías consecutivas permitieron ver los cambios
en los sustitutos óseos y permitieron ver la incorporación de los mismos. El β–TCP fue
mucho más radiopaco que el hueso autólogo.
Luego de 6 meses, el β–TCP ha sufrido cambios pequeños en las imágenes radiográficas.
El contorno del hueso alrededor del injerto óseo se ve mejor definido. Luego de 12 meses
el injerto óseo se encontró similar al hueso dada la absorción del β–TCP y de la
formación simultánea del hueso.
tomografías computarizadas. En una comparación entre la ortopantomografía y la
tomografía computarizada en 10 pacientes mostró la superioridad de complementar la
ortopantomografía con imágenes de CT en 2D. Se pudo valorar el procedimiento
quirúrgico, el volumen (grueso y alto) del hueso y la formación del nuevo hueso. La
reconstrucción en las imágenes de CT en 3D permitió reconstruir y valorar
adecuadamente la altura y ancho del nuevo hueso en el piso del seno maxilar. También
permitió ver el grado de osificación del nuevo hueso en le seno maxilar (Fig. 1C a 1F y
2A a 2E).

Histología
Lado experimental. En las biopsias del lado experimental se pudo identificar el β–TCP
como un material sin color, de gránulo redondeado o poligonal, dependiendo de la fase
de reabsorción en la que se encuentre. Se encontraban embebidos parcialmente en el
nuevo hueso recién formado, el cual tenia un predominio lamelar (fig. 3A).
La formación de hueso se encontró precedida por una proliferación de mesénquima rico
en células osteogénicas y una red de capilares nuevos dentro de los poros de los gránulos
del material que esta en proceso de reabsorción (3B). El hueso que se va formando
remplaza a los gránulos de β–TCP en forma continua. La aposición del hueso ocurre
principalmente en la superficie y dentro de los poros del material que se va
desintegrando. No se encontró ninguna reacción celular de cuerpo extraño de tipo célula
gigantes dentro de las biopsias valoradas. En una muestra se vio una falta de formación
de hueso en un sitio específico y una reacción inflamatoria intensa, lo cual sugiere una
infección local.
Lado control. La mayoría de las muestras de este lado permitían ver un hueso lamelar
maduro (Fig.4A). Las trabéculas óseas tenían osteocitos dentro de sus lagunas óseas.
Signos de formación ósea activa con actividad osteoblástica o con reabsorción
osteoclástica de las lagunas no fue evidenciado. Los residuos de hueso autólogo se podían
ver como focos circunscritos de fragmentos de tejido óseo que tenían igual que el hueso
(Fig. 4B). En estas muestras se observo un contacto íntimo entre el nuevo hueso y el
material de relleno óseo.
Muchas muestras se pudieron ver como formación ósea tórpida con un predominio de
medula ósea fibrosa. Se veía una red delgada de trábeculas óseas algo difusas.

Fig. 1 estudio radiográfico de un paciente HS.

Fig 1A. Tomografía computarizada en 3D preoperatorio en donde se ve la atrofia de un


amplia parte de la cresta alveolar.

Fig 1 B. Imagen preoperativa de un CT en 2D. Mediante el uso de la clasificación de


Cawood y Howell, el grado de pérdida ósea es de grado 6 ( piso del seno maxilar inferior
a 2 mm.).
Fig. 1C. Imagen posquirúrgica de un CT en 3D. La elevación bilateral del seno maxilar
era claramente visible. El β–TCP en el lado derecho del maxilar y el hueso autólogo en el
lado izquierdo.

Fig. 1D. Reconstrucción de un CT en 3D. El aumento del reborde alveolar es claramente


visible.

Fig. 1 E. Ortopantomografía, 6 meses después de la elevación del seno maxilar. Se


colocaron implantes Ankylos.

Fig. 1 F. Imagen al año de la elevación del seno maxilar. Imagen con la prótesis recién
colocada. El injerto de Cerasorb (derecha) se presenta con características similares al
hueso.
Fig.2 Estudio radiográfico del paciente H4.

Fig. 2A

Imagen prequirúrgica de un escáner ( 2A)


de un CT en 2D y (2B) en 3 D. El lado
derecho del reborde alveolar se ha
adelgazado como un filo de cuchillo en los
planos horizontales y sagitales. En la
imagen de 2D del CT muestra claramente
el reborde del piso del seno maxilar.
Mediante el uso de la clasificación de
Cawood y Howell, el grado de pérdida ósea
es de grado de 3 a 4.

Fig.2B

Fig. 2 C. Luego de rellenar el seno maxilar y de realizar el aumento del reborde alveolar.
Las cabecillas de las chinchetas son visibles en el lado derecho y en la parte del medio
del maxilar.

Fig. 2 D. Imagen tridimensional de un CT a los 6 meses de colocar el injerto óseo y hacer


el aumento del reborde alveolar. La oseó integración es claramente visible.
Fig. 2 E. Doce meses luego de la primera cirugía e inmediatamente después de la
colocación de la colocación de su rehabilitación con los implantes Protetim. Se ve la
reabsorción del β–TCP y la formación simultánea del nuevo hueso, similar al hueso
natural.

Fig. 3A. El injerto de β–TCP y la


formación de hueso nuevo. CG =a
Gránulos de Cerasorb; B= a
nuevo hueso; S= a tejido blando (
Tinción de azul de toluidina,
magnificación original de 2X)
Fig. 3B. Mesénquima osteogénico
en formación a nivel de la
superficie y dentro de los poros de
un gránulo de Cerasorb. B=
Hueso; CG= granulo de Cerasorb;
OM mesénquima osteogénico
(Tinción de azul de toluidina,
magnificación de 25X)

Fig. 3 A y B
Fig. 4A. Injerto de hueso autólogo y
de nuevo hueso de tipo lamelar. B=
hueso; BG= Injerto de hueso
autólogo; S= tejido blando (
Tinción tricrómica de Goldner,
magnificación de 2X).
Fig. 4B. Injerto óseo y nuevo hueso
de tipo lamelar. B= Hueso; BG =
injerto óseo; S= tejido blando (
Tinción tricrómica de Goldner,
magnificación de 25X).

Fig. 4 A y B
Histomorfometría

El promedio del porcentaje del área del hueso en los 20 pacientes fue de 36,47% ± 6,9%
en el área experimental y de 38,34% ± 7,4% en el lado control. No hubo una diferencia
estadísticamente significativa (P= ,25).
En la mayoría de los pacientes (n = 13), la intensidad de la formación de nuevo hueso fue
similar en ambos lados. Cuando se midió el volumen del hueso ocupado por los residuos
de injerto , estos resultados sugieren que la densidad del hueso en ambos lados era
suficiente en ambos lados (tabla. 1). Sin embargo el nuevo hueso se veía menos denso en
el lado experimental en 4 de los 20 casos, al compararlo con el lado control (H2; B2;
B4;I1). En uno de estos pacientes, se presento un proceso lento de formación de hueso,
que pudo ser explicado por una reacción inflamatoria local. En los otros 3 casos el
porcentaje del área fue bastante alta (H2 25,9%; B4 25,6%; I1 21,1%). El porcentaje del
injerto fue más alto que la muestra del hueso.
La capacidad de formar hueso en el lado control fue menos clara que en el lado
experimental en los 3 casos (H5; H7; B3). En estos casos no se observo ninguna reacción
inflamatoria que afectara la regeneración del hueso. En 2 casos (H1 y B1) la osificación
fue leve en ambos lados, pero en forma uniforme. Los porcentajes de formación de hueso
fue de 25,6% y 27,5% en el lado experimental y de 24,0% y 28,1% en el lado de control.
En estos dos casos el hueso recién formado presentaba hueso trabecular delgado y
uniforme. No se observo inflamación local.
El grado de reabsorción en el lado experimental fue bajo comparado con el lado control.
El promedio del área de la superficie del injerto fue de 13,95% ± 5,38% y de 8,47% ±
3,17% respectivamente. La diferencia no fue estadísticamente significativa ( P<.001).
El promedio de área de las biopsias tomadas de los dos lados fue muy similares: 9,18±
2,42% en el lado experimental y de 8,98% ± 1,76% en el lado de control.

Implantes fallidos

Durante el los seis meses desde los implantes y la carga de los mismos dos de los 80
implantes fallaron (ambos de la marca Ankylos); uno en el lado experimental y uno en el
lado control. Ambos implantes fueron remplazados y restaurados con una demora de 3 a
6 meses.
Discusión
La meta principal de este trabajo fue comparar el material de injerto, clínica, radiográfica
e histológicamente. En este estudio no se valoro la estabilidad de los implantes a corto,
mediano ni largo plazo. Dado que este tipo de estudio requeriría de un estudio más
amplio y de mayor tiempo. Este tipo de investigación será llevada a cabo por este grupo
de investigadores en un futuro próximo.
Dos de los 80 implantes (2,5%) se perdieron, uno de cada lado, lo cual sugiere la
equivalencia de los dos tipos de material de injerto. La comparación del nuevo hueso
obtenido mediante el β – TCP y el hueso autólogo, confirman los hallazgos previos. La
formación del hueso fue similar en los dos lados. La diferencia en la formación ósea no
fue significativa. Los resultados dan apoyo a que el material de sustitución ósea de β –
TCP es un material adecuado como sustituto óseos y que es funcional incluso sin la
necesidad de adicionársele hueso autólogo.
Los hallazgos radiográficos muestran que las áreas que habían sido injertadas cambian de
forma a través del tiempo del estudio (desde el aumento del piso del seno maxilar hasta la
rehabilitación prostodóntica definitiva). La dimensión vertical de los injertos no fue
valorada en este estudio. Este tema será objeto de un nuevo estudio.
Muchos factores intervienen en la formación del nuevo hueso, a parte del material de
sustitución ósea. En 2 casos (H1 y B1), el grado de formación ósea fue muy lento en
ambos lados. Esto puede ser la consecuencia de la edad avanzada de los pacientes,
alteraciones hormonales o alteraciones del calcio.
Los factores locales pueden explicarse por una ralentización en la formación de hueso. Se
debe tener en cuenta que las alteraciones en la circulación sanguínea como la inflamación
pueden afectar la formación de hueso. En este estudio se vio en varios pacientes la
ralentización en la formación de hueso en ambos lados indiscriminadamente en diferentes
pacientes. Esto sirve para dar mayor importancia a la influencia de los factores locales en
la formación de hueso.
El tamaño de la biopsia puede haber influido en la comparación de la cantidad de hueso
formado en los dos lados injertados. A mayor área de la biopsia mayor representación de
la cantidad de nuevo hueso formado. En este estudio las ares de las muestras no variaron
significativamente entre uno y otro lado.
En la introducción se planteo sí un sustituto óseo podía ser equivalente a hueso esponjoso
autólogo del paciente, bajo ciertas condiciones específicas. Los hallazgos obtenidos en
este estudio permiten dar una respuesta positiva a esa pregunta. Los resultados sugieren
que en la elevación del seno el Cerasorb es tan efectivo como lo es el hueso autólogo.
Naturalmente esto no es válido para todo tipo de cirugías. Por ejemplo en los casos de
solo requerir un relleno del alveolo sí se sigue usando la mezcla con hueso autólogo.
Este estudio se llevo a cabo en 20 pacientes. Se hizo una selección estricta de los
pacientes por razones éticas. En los 10 casos en los cuales se hizo un aumento del reborde
alveolar, y se uso hueso autólogo, se pudo justificar el uso del material de relleno en el
otro lado. Sin embargo en los casos en los cuales no se hizo sino elevación del seno
maxilar no fue muy claro la justificación de los dos productos. El número de casos se
tuvo que limitar al mínimo número de casos necesario para poder obtener conclusiones
válidas. La valoración de las 80 muestras (biopsias) tomadas de los 20 pacientes permitió
obtener conclusiones claras. Las conclusiones obtenidas por este medio se pudieron
comparara con los hallazgos clínicos y radiográficos.
Se planeo trabajar con más grupos de estudio en un principio. Sin embargo tuvo que ser
limitados a dos grupos, puesto que los pacientes no accedieron a que se les tomara el
hueso autólogo. Esto demuestra la importancia de tener un adecuado sustituto óseo que
sea apto para el caso a tratar.
En 10 de los 20 pacientes se hizo necesario aumentar el reborde alveolar. En estos casos
el reborde alveolar era tan delgado que no se podía asegurar que con el solo aumento del
piso del seno maxilar se pudiera lograr una estabilidad adecuada de los implantes. El
aumento vertical tuvo que ser acompañado con el horizontal. Un material de sustitución
ósea muy poroso no es adecuado en estos casos. El hueso cortical tomado de la cresta
iliaca se integra muy bien con la superficie externa del hueso maxilar en un lapso de
pocos meses (Fig. 2 D). El aumento del reborde alveolar no tiene ningún efecto en la
cicatrización sobre el aumento del piso del seno maxilar. Esto se debe a que un
procedimiento es externo al seno maxilar y el otro interno.
En relación con el hueso autólogo como estándar de oro, podemos decir que este estándar
tiene también desventajas. Sabemos que la calidad del hueso formado con los sustitutos
óseos es comparable. Las desventajas del hueso autólogo están en el área donante, en el
alto índice de complicaciones, la necesidad de anestesia general y en los altos costos de
hospitalización. Niedhard y sus colaboradores han descrito los costos y las implicaciones
específicos de esto: La remoción del hueso de la cresta iliaca requiere de un
anestesiólogo, un grupo de cirujanos independiente y media hora de cirugía. Esto
sobrepasa en buena medida el coste de los materiales de sustitución ósea. Con una tecnica
quirúrgica cuidadosa se pueden reducir las complicaciones, pero siempre llegan hasta un
20 a 30%. Cuando se tienen en cuenta todos estos factores, se nota la importancia de
evitar la escisión quirúrgica para la obtención del hueso autólogo.
Se debe hacer mención sobre el uso de las membranas combinado con los materiales de
sustitución. Walace y Froum hicieron un meta análisis basados en 40 publicaciones sobre
membranas en las ventanas laterales. Ellos encontraron que la supervivencia de los
implantes al utilizar las membranas fue más alto que en el otro caso.
Un estudio clínico, histológico, histomorfométrico y radiográfico de la elevación del seno
maxilar con la tecnica de Tarnow y colaboradores condujo a las siguientes conclusiones:
• La aplicación de la membrana como una barrera tiende a incrementar la
formación de hueso vital.
• La aplicación de la membrana como una barrera tiene un efecto positivo en la
supervivencia de los implantes.
• La aplicación de una membrana debe ser considerada en todos los casos de
elevaciones de seno maxilar.

Como estos hallazgos fueron aceptados, no se uso membrana en este estudio. En 10 de


los 20 pacientes se utilizo un aumento del reborde alveolar en la pared lateral del seno
maxilar. Este hueso autólogo funciono como una barrera para evitar la penetración del
tejido blando. En los otros diez casos tampoco se uso membrana en la pared lateral del
seno maxilar.
Los procesos de ingeniería tisular mencionados al inicio del artículo, puede que sean los
procedimientos de elección en el futuro. La aplicación de la ingeniería tisular ósea se ha
vuelto tan rutinaria como el uso de la piel o mucosa. El debate sobre materiales de
sustitución ósea será un tópico que en el futuro perderá relevancia. Esto puede tomar
mucho tiempo, sin embargo se deben buscar materiales que eviten la escisión necesaria
durante la obtención del hueso autólogo.
En relación a los artículos publicados por Skoglund y colaboradores, Tadjoedin y
colaboradores y Yildirim y colaboradores en los cuales se considera el hueso natural
como mineral, los vidrios bioactivos y así sucesivamente, este trabajo no pretendió en
ningún momento comparar y contrastar los diferentes sustitutos óseos. Sí lo que se desea
es lograr que ocurra la “remodelación”, entonces el beta TCP en fase pura sin mezclarlo
parece ser el material para el aumento del seno maxilar.

CONCLUSION

Las comparaciones realizadas con otros estudios muestran que el β – TCP (Cerasorb®), se
puede considerar como un material de sustitución ósea que cumple con los
requerimientos satisfactoriamente, sin la necesidad de ser mezclado con hueso autólogo.

REFERENCIAS