FECHA

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INFORME TÉCNICO FAVORABLE - GFHL DIA MES AÑO

0 6 2 0 1 7
MARQUE LA ACTIVIDAD
REFINERÍA GRIFO TIPO DE TRÁMITE SOLICITADO
PLANTA DE PROCESAMIENTO
X ESTACIÓN DE SERVICIOS
INFORME TÉCNICO FAVORABLE DE:
PLANTA DE LUBRICANTES ESTACIÓN DE SERVICIOS CON GASOCENTRO DE GLP
INSTALACIÓN
PLANTA DE ABASTECIMIENTO DE COM.LIQ OPDH GLP GASOCENTRO DE GLP

PLANTA DE ABASTECIMIENTO EN AEROPUERTO INSTALACIONES DE CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES DE

AVIACION Y/O EMBARCACIONES X MODIFICACION

PLANTA DE PRODUCCIÓN DE GLP Tipo de Instalación: Tipo de Combustible: Nº DE EXPEDIENTE

1,3
COMBUSTIBLE DE AVIACIÓN ANTECEDENTE :
PLANTA ENVASADORA DE GLP FIJAS
MÓVILES COMBUSTIBLE DE EMBARCACIONES Nº DE INFORME
TERMINAL DE COMB.LIQ OPDH GLP 2,3
TÉCNICO :
INSTALACIONES DE COMERCIALIZADOR DE COMB. DE AVIACIÓN INSTALACIONES FIJAS DE CONSUMIDOR DIRECTO DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS
2,3
Y/U OPDH (excepto de combustibles de aviación y de embarcaciones) Nº DE RESOLUCIÓN :
INSTALACIONES DE COMERCIALIZADOR DE COMB. PARA Tipo de Combustible: Capacidad:
EMBARCACIONES
COMB. LÍQUIDOS HASTA 5MB Nº DE FOLIOS DE LA
4
SOLICITUD :
OPDH MAYOR A 5MB

DATOS DEL SOLICITANTE5 V°B°

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

SONIA HORTENCIA GAMARRA GUERRA

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO6:

SONIA HORTENCIA GAMARRA GUERRA

DOCUMENTO DE INDENTIDAD DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO6

X DNI OTROS (Precisar): N° DEL DOCUMENTO

3
2 0 0 2 7 7 0 5 N° DE R. U. C. :
3
1 0 2 0 0 2 7 7 0 5 3
TELÉFONO (S) FAX FIRMA DEL SOLICITANTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

DIRECCIÓN LEGAL V°B°

DIRECCIÓN LEGAL DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL (INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

AV. HUANTA N° 128 -SAN FRANCISCO

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN (INDICAR INSTITUCIÓN, LUGAR PÚBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM, ETC.):

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

AYACUCHO LA MAR AYNA

CAMPO PARA USO EXCLUSIVO DE OSINERGMIN

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIÓN A SUPERVISAR V°B°

X MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIÓN LEGAL

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIÓN (INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

AV. HUANTA N° 128 -SAN FRANCISCO

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN (INDICAR INSTITUCIÓN, LUGAR PÚBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DE KM, ETC.):

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

AYACUCHO LA MAR AYNA

V°B°
DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN

X MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIÓN LEGAL

MARCAR (X) EN CASO COINCIDA CON LA DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO O INSTALACIÓN A SUPERVISAR

DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN (INDICAR URBANIZACIÓN, ZONA, SECTOR, ETAPA, MANZANA, ETC.):

REFERENCIAS CERCANAS A LA DIRECCIÓN (INDICAR INSTITUCIÓN, LUGAR PÚBLICO, CRUCE DE AVENIDAS, ALTURA DEL KM, ETC.) :

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

EN GENERAL, EL LLENADO DE TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS. DE SER NECESARIO UTILIZAR EL REVERSO DE LA HOJA

1: INDICAR EL NÚMERO DEL ÚLTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD.
2: INDICAR EL INFORME TÉCNICO O RESOLUCIÓN EMITIDA PARA EL ÚLTIMO EXPEDIENTE TRAMITADO ANTE OSINERGMIN VINCULADO A LA SOLICITUD.
3: CAMPO LLENADO CUANDO CORRESPONDA.
4: SE CONSIDERARÁ COMO SOLICITUD COMPLETA, AQUELLA QUE CUMPLA CON TODOS LOS REQUISITOS DEL REGLAMENTO DE REGISTRO Y QUE ESTÉ DEBIDAMENTE FOLIADA EN LA PARTE SUPERIOR DERECHA DE CADA HOJA.
5: TITULAR.
6: EL APODERADO DEBERÁ ACREDITAR FACULTADES ADMINISTRATIVAS DE REPRESENTACIÓN.