Calbuco,……… de …………..

de 2019

AUTORIZACIÓN

El Apoderado/a ……………………………………………………………, quien suscribe,

declara que se ha grabado/fotografiado su imagen personal y la de su
hijo/hija…………………………………………………………en diversas actividades que
realiza la escuela, cómo día de la madre, del padre, del alumno, fiestas patrias, por citar
algunas.
Por este acto, el / la declarante autoriza expresamente a ESC. RURAL ISLA TABÓN para
la utilización, reproducción, transmisión, retransmisión de mi imagen/grabado y LA DE MI
HIJO/A por cualquier medio, así como la fijación de la misma en fotografías, afiches,
graficas, calendarios, proyecciones, videos, textos, fílmicas, y todo otro material
suplementario de las diversas actividades que se desarrollan en nuestro establecimiento,
estableciendo que se utilizará única y exclusivamente para fines educativos y promoción
del establecimiento.

De igual manera, es mi deseo establecer que esta autorización es voluntaria y gratuita.

Nombre : ……………………………………………………………………..

C. Identidad : …………………….

Domicilio : Isla Tabón, Sector ________________.

Teléfono : …………………………………

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Firma