PIURA – PERÚ

2016

Docente asesora: Mag. Carmen Patricia Eras Vinces

PRESENTACIÓN
 Una de las principales funciones, llamadas en algunos casos sustantivos, de las instituciones de
educación superior es la docencia, la cual busca el desarrollo integral de los estudiantes
formando profesionales que contribuyan al progreso de la sociedad. Este desarrollo no sólo
comprende la formación académica, sino también la adecuada integración del alumno y su
práctica pre profesional, apoyándose en el fomento de los valores y brindándole los elementos
oportunos para crearle la confianza necesaria para que se identifique como un profesional
capaz.

El período de internado que se inicia desde el presente ciclo, permite al alumno o

alumna constatar la teoría con la práctica y al mismo tiempo lo capacita en el diagnóstico
especializado y a medida que avanza, logra diseñar, ejecutar y evaluar programas de
tratamiento. También le brinda la oportunidad de perfeccionar su sistema de elaboración y
redacción de Informes psicológicos en el seguimiento de casos.

Es por ello, que se, generó esta Guía Práctica de asesoría Educativa, que es una manera de ir
delineando lo que profesionalmente se pretende atender con el internado en el área educativa
que ofrecemos. Es una guía inacabada que iremos modificando y mejorando a través de las
experiencias y resultados encontrados. Consideramos que es una herramienta útil para el trabajo
para el alumno.

MAG.CARMEN PATRICIA ERAS VINCES

Asesora internado educativo UAP-FILIAL PIURA

FUNCIONES DEL INTERNO DE PSICOLOGIA EN EL ÁREA EDUCATIVA:

 El interno en el área Educativa Proporciona las siguientes áreas de atención:

 Evaluación y diagnostico Realiza detección, evaluación y orientación a los alumnos de

la institución educativa con la finalidad de Prevenir conductas de riesgo en los estudiantes.

 Atención en el área tutorial: es la orientación planteada directamente desde el aula.

Se centra en la formación en valores, la resolución de conflictos, aprendizaje .

 Atención a través de talleres formativos: brindara prevención a través de talleres,

charlas, conversatorios y orientación individualizada y colectiva a los padres de familia,
estudiantes y docentes.

 La atención a la diversidad: abarca la atención teniendo en consideración las

características del alumnado inherentes a su heterogeneidad y sus necesidades
educativas particulares.

 La orientación académica y profesional: busca la potenciación de la madurez

vocacional en el alumnado trabajando el autoconocimiento del alumnado, ejercitando las
estrategias de toma de decisiones y dotando de la información necesaria.
 Atención de la situación académica del estudiante: Se refiriere a aspectos tales
como deserción, reprobación, bajo rendimiento, dificultades de adaptación, etc.
 Evaluaciones grupales: Proporciona información relativa a resultados de exámenes
psicométricos.
 Atención grupal: Se refiere a la asesoría que se da en el ámbito de grupos referente a
asuntos académicos o procesos grupales.
 programas de intervención: Elabora programas intervención psicológica de a cuerdo a
la problemática detectada en el centro de prácticas.
 capacitación profesional: Exposición de programas de Expone y elabora un ensayo del
análisis de la ponencia de los eventos académico
 Investigacion: Elabora un proyecto de investigación a una problemática detectada en el
centro de acuerdo los criterios del APA
 RUBRICA DE EVALUACION DEL TRABAJO DEL INTERNO EN EL AREA
EDUCATIVA
Nº DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR MES EN EL ÁREA PSICOLOGICA I puntaje

1. Entrevista a alumnos, registrando los datos en sus respectivos instrumentos (por 04 1

EVALUACION Y DIAGNOSTICO

lo menos tres entrevistas mensuales por cada caso). Realiza dentro y/o fuera
del aula observaciones de conducta, las registra haciendo uso del formato
entregado por su asesor y elabora su respectivo informe.
2. Entrevista a padres de familia y profesores , de los casos asumidos (por lo 04 1
menos dos entrevistas mensuales por cada caso registradas )
3. Evalúa individualmente y elabora el informe Psicopedagógico de los casos 04 2
asumidos, con el uso de una batería no menor de tres instrumentos
psicométricos (test).
4. Evalúa mensualmente y colectivamente a los alumnos y elabora el informe +20 2
grupal con sus respectivas recomendaciones para los profesores, padres de
familia y personas vinculadas con éste grupo.
1. Diseña y brinda orientación y consejería psicológica a los alumnos, PADRES Y 04 1
INTERVENCION

MAESTROS asumidos; presentando el programa respectivo, bajo el formato

entregado por su asesor
2. Diseña y Brinda un programa orientación académica y profesional con el uso 01 1
de técnicas e instrumentos brindados en la asesoría.
5. Diseña y ejecuta programas de intervención; presentando el programa 01 2
respectivo, bajo el formato entregado por en asesoría (con uno de los casos
asumidos en los anteriores ítems )
6. Atención a través de talleres formativos: brindara prevención a través de 02 1
CAPACITACION Y DIFUSION

talleres, charlas, conversatorios y orientación individualizada y colectiva a los

padres de familia, estudiantes y docentes presentando la estructura de la sesión,
el informe del tema desarrollado, hoja de asistentes y otros anexos.
7. Elabora investigación , relacionado a la problemática que enfrenta la I.E lo 01 2
presentara de acuerdo al avance de su internado y finaliza con la sustentación semestra
l
8. Publica en el periódico mural información relacionada a la problemática de la I.E 1(quince 1
nal
9. Elabora trípticos o volantes sobre los problemas de la I.E, dirigidos a los padres 1 por 1
de familia, alumnos o profesores y los difunde. mes
10. Elabora un proyecto innovador dirigido a alumnos, padres de familia o docentes, 01 por 2
éste debe desarrollarse durante todo el semestre de internado mes
11. Desarrolla programa de proyección social en una población que no cuente 01 2
con el apoyo psicológico correspondiente semestra
l
12. asiste a eventos de capacitación en el área educativa UNO POR CADA MES 1 1
(evidencia certificado) mensual
mente
 ESTUDIO DE CASO

I. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos :

Edad :

Sexo :

Lugar y fecha de nacimiento :

Institución Educativa :

Escolaridad actual :

Dirección :

______________________________________________________
________________

Lugar de examen :

Fechas de atenciones :

Fecha de informe :

Informante :
(mamá)

Examinador :

Ps. Asesor :

______________________________________________________
___________________

Motivo de evaluación :
Diagnóstico Psicopedagógico

Técnicas utilizadas :
Observación

Entrevista

Evaluación

Instrumentos Aplicados :
 II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN:

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

o Observaciones ambiente:

o Físico

o Desenvolvimiento Intelectual:

o Social:

o Emocional:

o Conducta:

o Otros datos observados

IV. ENTREVISTA:

(Considere la información obtenida en la anamnesis)

V. ANTECEDENTES RELEVANTES:

VI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:

(Citar los resultados obtenidos por áreas)

VII. RESUMEN

VIII. CONCLUSIONES

IX. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA

____________________________________________
__

Fundamentación:

X. PRONÓSTICO:

XI. PLAN DE INTERVENCIÓN Y

RECOMENDACIONES(SOLO PARA II INTERNADO)

 Recomendaciones para los padres de familia

 Recomendaciones para los docentes

 Plan de Intervención
  (Citar los programas a trabajar precisando
el objetivo básico)

_______________________

Interno de Psicología -Piura

ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DE PROGRAMA

PREVENTIVO DIRIGIDO A PADRES DE FAMILIA,
PROFESORES O ALUMNOS

PROGRAMA ______________________

I. DATOS INFORMATIVOS:

Institución Educativa :

Niveles de enseñanza :

Nº total de Alumnos :

Nº total de Padres de Familia :

Nº de Sesiones a desarrollar :

Tiempo por sesión :

Duración :

Fecha de Inicio :

Director :

Dirección de la I.E :

Responsable :

Ps. Supervisor :

II. ANTECEDENTES:

(Citar características de la población y problemática

observada)

III. FUNDAMENTACIÓN:

(Fundamente teniendo en cuenta teoría (s) en que se

basará y tenga presente las respuestas a tres
interrogantes: Qué voy hacer?, Cómo lo voy hacer? Y Para
qué lo voy hacer?)

IV. OBJETIVOS:

(Éstos deben responder a tres interrogantes: Qué voy

hacer?, Cómo lo voy hacer? y Con quiénes lo voy hacer? Y
debe iniciar con verbo en infinitivo.

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

(Debe considerar un objetivo específico como mínimo, por

tema, sesión o taller)

V. PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES GENERALES

ACTIVIDADES PREVIAS

(Citar actividades como: aplicación de encuesta, entrega de

invitaciones, difusión de a través de afiches, etc)

ACTIVIDADES CENTRALES

(Actividades propias del taller desde el control de

asistencia)

ACTIVIDADES FINALES

(Considerar refrigerio, informe de cada taller, etc)

VI. TEMATICA A DESARROLLAR:

Nº SESIÓN TEMAS O DENOMINACIÓN DEL TALLER FECHA TENTATIVA

VII. METODOLOGÍA

(Describir la metodología a utilizar, especificando las

estrategias y técnicas a utilizar)

VIII. RECURSOS

RECURSOS HUMANOS

1 Director

2 Coordinador de estudio

3 Ps. Supervisor

4 Int. Psicología

5 Profesores

6 Padres de Familia

7 Alumnos

RECURSOS MATERIALES

(Citar materiales generales a utilizar durante todo el

programa)

IX. EVALUACIÓN

(Citar cómo evaluará, precisando las técnicas a utilizar)

X. CRONOGRAMA

ACTIVIDADES A M J J
Análisis del contexto

Elaboración del proyecto

Elaboración de talleres

Elaboración de material

Primera sesión

XI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

(Nota: Como anexo de éste programa, considere las sesiones

desarrolladas

ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS SESIONES O

TALLERES DE UN PROGRAMA

SESIÓN Nº O1 o TALLER Nº 01

“----------------------------------------------“

I. DATOS INFORMATIVOS:

Institución Educativa :

Dirigido a :

Nº participantes aprox. :

Tiempo de sesión :

Fecha de apliación :

Responsable :

Ps. Supervisor :

II. FUNDAMENTACIÓN:

(Fundamente con teoría (s) el programa, y tenga en cuenta

las respuestas a tres interrogantes: Qué voy hacer?, Cómo
lo voy hacer? Y Para qué lo voy hacer?)
 III. OBJETIVOS:

Éste objetivo debe ser igual a los citados en el programa

(objetivo específico)

IV. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

(Tiene dos opciones: describir en el cuadro toda la actividad

o sólo citarlas, para que posteriormente en anexos del taller
o sesión las describa específicamente, por ejemplo:)

Objetivos ACTIVIDAD Tº MATERIALES

Identificar a los integrantes Dinámica de presentación: “la pelota saltarina”

por sus nombres y
ocupación…

Obtener los saberes Phillips 66 ¿Qué sabes?

previos sobre el tema.

Trabajo de grupo “analizando un caso”

Clase magistral o exposición de responsable

Trabajo individual “ Yo si puedo”

Dinámica de Evaluación “El globo”

Conclusiones finales y entrega de hoja

resumen

Breack

V. EVALUACIÓN

(Citar cómo se evaluará, precisando las técnicas a utilizar y

los instrumentos para la evaluación)

Int. Psicología
Ps. Asesor

(Nota: Como anexos considere el desarrollo de cada actividad, hoja

resumen, modelo de invitación, de afiche y todo el material que
utilizará )
FORMATO DE INFORME DE SESIÓN O TALLER DE LOS
PROGRAMAS PREVENTIVOS

INFORME DE SESIÓN Nº 01 – 2012 – D.PS.I.E__

A :
_____________________________________

Director de la I.E.
______________________

De :
____________________________________

Interno de Psicología de Psicología -Piura

Asunto : Informar sobre el desarrollo de la sesión Nº

01 “____”

Fecha : _________________

Me es grato dirigirme a usted deseándole éxito en la labor

que realiza y a la vez hacer de su conocimiento lo siguiente:

1 El día _______ se llevó a cabo el taller denominado________

2 (citar los datos generales del taller)

LOGROS

DIFICULTADES

SUGERENCIAS

_______________________

Interno
de Psicología

Anexos: anexar evidencias y material utilizado durante la sesión.

FORMATO DE INFORME FINAL DE PROGRAMAS

DIRIGIDOS A ALUMNOS, PADRES DE FAMILIA Y
PROFESORES

PRESENTACION

AGRADECIMIENTO

INFORME DEL “PROGRAMA DE CAPACITACIÓN A DOCENTES”

“______________________________________________”

I. DATOS INFORMATIVOS

1 Institución Educativa :

2 Nivel de enseñanza :

3 Nº de docentes :

4 Tiempo por sesión :

 5 Duración :

6 Director :

7 Dirección :

8 Responsable : Interna de Psicología

9 Ps. Asesor :

II. Antecedentes

III. EVALUACION DE OBJETIVOS

3.1. Objetivos Generales

3.2. Objetivos Específicos

IV. TEMAS DESARROLLADOS

Temas Dirigido a Fecha N° de participantes

V. LOGROS:

1 Sesión N° 001

2 Sesión N° 002

3 Sesión N° 003
 4 Sesión N° 004

VI. DIFICULTADES

VII. SUGERENCIAS

VIII. REFERENCIA CONSULTADA

ANEXAR:

El programa

Las sesiones desarrolladas con sus respectivos informes.

ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DE UN PROGRAMA DE

ORIENTACIÓN Y CONSEJERIA DIRIGIDO A ALUMNOS,
PADRES DE FAMILIA O DOCENTES

PROGRAMA MENSUAL DE ORIENTACIÓN Y CONSEJERIA

PSICOLÓGICA

DIRIGIDO A _________________

MES: _________________

I. DATOS GENERALES:

Nombre y Apellidos :

Edad :

Fecha de Nacimiento :

Grado de escolaridad :

Fechas de Intervención :

Responsable :

Ps. Asesor :
II. DIFICULTADES QUE PRESENTA:

(Cite las características diagnósticas)

III. FUNDAMENTACIÓN:

(Cite los enfoques de la Psicología o teorías en las que se

respaldará la orientación y consejería)

IV. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Evaluación

L P I

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

ANEXOS

(Considere anexos cuando hay fichas de trabajo u otro

material impreso)

Int. Psicología Ps. Asesor

ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DE UN PROGRAMA DE
INTERVENCIÓN PSICOPEDAGOGICO DIRIGIDO A
ALUMNOS

PROGRAMA MENSUAL DE INTERVENCIÓN

PSICOPEDAGOGICA

MES__________________

I. DATOS GENERALES:

Nombre y Apellidos :

Edad :

Fecha de Nacimiento :

Grado de escolaridad :

Fechas de Intervención :

Responsable :

Ps. Asesor :

II. DIFICULTADES QUE PRESENTA:

(Cite las características diagnósticas o áreas deficitarias)

III. FUNDAMENTACIÓN:

(Cite los enfoques de la Psicología o teorías en las que

respaldará las actividades de intervención)

IV. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

EVALUACIÓN

L P I

V. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

ANEXOS

(Anexar fichas de trabajo u otro material impreso)

 ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DEL INFORME DE
INTERVENCIÓN O DE
ORIENTACIÓN Y CONSEJERIA

____________________________________________________
________

INFORME DE INTERVENCIÓN

Mes: ____________

I. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos :

Edad :

I.E :

Grado de Escolaridad :

Fecha de Nacimiento :

Fechas de Atención :

Fecha de Informe :
 Responsable :

PS. Asesor :

II. DIAGNOSTICO O CARACTERISTICAS

DIAGNOSTICAS

III. ÁREAS Y ACTITUDES TRABAJADAS:

Áreas:

Actitudes:

IV. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

1 Logros en el Área de _________________ :

2 Logros en el Área _________________

 Proceso en el Área _________________:

 Inicio en el Área __________________

SUGERENCIAS:

OBSERVACIONES:

_____________________________

Interno de Psicología
 ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN ENTREVISTA A
PADRES DE FAMILIA

ENTREVISTA PSICOPEDAGÓGICA CON PADRES DE FAMILIA

Nombre del Alumno.........................................................................................................

Grado
Nombre del Padre.................................................Nombre de la
Madre.....................................................................
Asistió: Padre ( ) Madre ( )
Descripción del problema:
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------

Actitud del padre frente al problema:

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------

PLANES DE ACCIÓN DE LA FAMILIA Y ESCUELA

Acuerdo entre Padres: ¿Qué quiero para mi hijo? ¿Qué hago desde
mi rol de padre?

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------
Tareas Específicas en casa: ¿Cómo lo quiero educar?
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------¿Cómo reforzar en el colegio como medio
facilitador?
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------Tiempo Específico Del
Plan De Acción Mes (Meses)
Fecha De Ejecución: Desde...............................................Hasta....................................................
Próxima Entrevista Evaluativa........................................................................................................
" Cuando la familia y el colegio son dos ámbitos equilibrados
y coherentes en valores se están sentando las bases más
firmes para una educación de calidad".

FIRMA DEL PADRE FIRMA DEL PSICÓLOGO

FIRMA DE LA MADRE

Fecha......................
 ESQUEMA DE FICHA DE DERIVACION

FICHA DE DERIVACIÓN DEL DOCENTE

SEÑOR (A) PROFESOR (A) Tenga a bien señalar las dificultades escolares que presenta el alumno
en su curso, marcando con una aspa (X) en el casillero respectivo, de acuerdo a la siguiente tabl
valorativa; si el motivo señalado no se Ajusta a la dificultad que presenta, no marque el casillero.

1 = A VECES 2 = FRECUENTEMENTE 3 = MUY FRECUENTEMENTE

ALUMNO:……………………………………………………Profesora aula…………….
……………………..

MOTIVO 1 2 3
 No presta atención durante las sesiones de clase
 No presenta asignaturas y/o trabajos
 No cumple con la tareas, no está al día
 No estudia para exámenes escritos. Los Desaprueba.
 No responde a las evaluaciones orales. Los Desaprueba.
 No trae materiales necesarios
 No tiene interés, motivación para el estudio de los cursos
 Se pone nervioso o se bloquea en los exámenes
 Molesta a sus compañeros en plena clase, es agresivo, se
burla, hace bromas de mal gusto.
 Se evade de clase.(pide permiso frecuentemente para el ir al baño)
 Fomenta desorden e interrumpe el dictado de clase.
 Es agresivo e irrespetuoso con el profesor desobedeciéndolo
deliberadamente.
 Pese a las llamadas de atención y consejos, su problema de conducta
persiste.
 No se integra en los trabajos grupales. Trabaja solo
 No participa en temas familiares, trata de no hablar de su ambiente
familiar.
  Denota actitudes de cambio, de querer ser mejor pero no lo logra.
OTROS(aspectos que considere importantes sobre la conducta del alumno
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------

Firma del profesor (a) de aula Fecha:

----------------------------------------

ESQUEMA DE FICHA DE OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

REGISTRO DE OBSERVACION DE CONDUCTA

I. DATOS GENERALES:

 Apellidos y Nombres:
_________________________________
 Fecha de Nacimiento:
_____________________Edad:_______
 Grado y Sección: ___________________
Nivel:____________
 N° de Hermanos: ___________ Lugar que
ocupa:___________
 Vive con:
_________________________________________
 Dirección actual:____________________Teléfono:
_________
 Tutora:
__________________________________________

II. CUADRO DE REGISTRO

DU
RACION:
________
__

CONDUCTAS FRECUENCIA TIEMPO








III. CONTEXTO
 ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
_________________________

IV. OTRAS CONDUCTAS IMPORTANTES

REGISTRADAS

____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____

ENCARGADA:
___________________________________

FICHA PSICOPEDAGÓGICA

I. DATOS GENERALES:
Nombre del (de la) niño(a):…………………………………….. Edad:
………………….
Fecha y lugar de naci:………………..… Ocupación…………….
Sexo:………………
Grado de escolaridad:………………… I.E:…………….......... Lugar:
………………….
Domicilio:…………………………………………………. Teléf.:
………………………….
Vive con padre ( ) Madre ( ) Padre ( ) Otros:
………………………………….……...
Nombre del Padre:…….……………………………………………….
Edad:…………….
 Lugar de nac:………………………………. Gdo. Inst:……Ocup:
……………….……...
Domicilio:………………………………….
…………………………...Vive: si ( ) No ( )
Nombre de la Madre:……………….……………….…………..Edad:
……………………
Lugar de nac:………………….………….…. Gdo. Inst:
…………….Ocup:…………….
Domicilio:………………………………………………………...…….
Vive: si ( ) No ( )
Vive junto los padres: si ( ) No ( )
Numero de hermanos y lugar que ocupa: (Señale con “x” dentro
del ( ) el lugar que ocupa el niño, en el espacio en blanco anote el
sexo y edad de los hermanos).
1( )… 2( ).…….…..……… 3 ( )..………..…… 4( )..…..……………
5( )……….…………….. 6( )……….………… 7 ( )……………… 8(
) …………......….
9( )……...…………….. 10( )………..……… 11 ( )……...………12(
)……………...….
Si el niño no vive con sus padres indique con quien vive:
……………………………………………………………..………..
……………………..
II. PROBLEMA ACTUAL:
¿Qué dificultades presenta el niño?
……………………………………………….
…………………………………………………
……………………………………………..
…………………………………………………
¿Dónde presenta las dificultades?
………………………………………..
……………………………………………….....……
…………………………………………………………….
……………………………………
¿Qué hizo para ayudar a superar las dificultades?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………
¿Recibió algún tratamiento por parte de algún especialista? Si
(No) (Si) Especifique que tipo de especialista y cuanto duro el
tratamiento:
 ……………………………………………………………………………
……………………….
……………………………………………………………………………
……………………..
¿Creo que le ayudo a superar las dificultades?
……………………………………………………………………………
……………………………………...
……………………………………………………………………………
……....
III. ANTECEDENTES PERSONALES:
Desarrollo Prenatal
¿Qué dificultades tuvo durante la concepción?
……………………………………………………………………………
………………………...
……………………………………………………………………………
……………………
Edad y salud de la madre durante la concepción:
……………………………………..
Edad y salud del padre durante la concepción:
……………………………….……….
Grupo sanguíneo de la madre:……….……………….. Padre:
…………………………
¿Tuvo control médico durante el embarazo? Si ( ) No ( )
¿Con que periodo de
tiempo?.....................................................................................
Problemas de la madre durante el embarazo:
Anemia ( ) Fiebre alta con convulsiones ( )
Sarampión ( )
Rubiola ( ) Golpes de convulsiones ( )
Intoxicaciones ( )
Trastornos renales ( ) Cardiacos ( )
Respiratorios ( )
Perturbaciones emocionales ( ) Vómitos ( )
Nauseas ( )
Síntomas de aborto ( ) Hemorragias ( )
Interv. Quiru ( )
Exposición a rayos X ( ) Ingestión de Medicamentos
( )
Consumió alcohol ( ) Tabaco ( )
Tóxicos ( )
 Precise como, cuando y que tiempo duraron las dificultades:
……………………………………………………………………………
………………………
¿Hizo algo para no tener el bebe? Si ( ) No ( ) ¿Qué
hizo?.......................................
IV. DESARROLLO PERINATAL:
Parto: a término ( ) Prematuro ( ) Pos termino ( )
Duración del parto: ………………... Asistido por:
………………………………………...
Lugar del parto:
………………………………………………………………………………
…
El parto fue: natural ( ) inducido ( ) cesárea ( )
fórceps ( )
Fue anestesiada: si ( ) no ( ) local ( )
general ( )
¿Qué observó Ud. Al nacer el niño?
Signos de asfixia ( ) coloración anormal ( ) necesito
reanimación ( )
Se le aplico oxigeno ( ) necesitó incubadora ( ) presentó anorm.
física ( )
De qué tipo:
………………………………………………………………………………
……...
Peso al nacer: ……………………………… y……………….. Talla:
……………………….
Tiempo en que tardó en dar sus primeros gritos:
……………………………………….
V. DESARROLLO POSNATAL
Desarrollo Locomotor
¿A qué edad?
Levantó la cabeza:…………….…….. Se sentó solo:……….….
Gateó:….……………
Se paró sin ayuda:………..… dio sus primeros pasos:…..……..
Caminó solo:…….
Observó alguna dificultad al caminar:
…………………………………………………….
Desarrollo del lenguaje y comunicación
¿A qué edad?
Balbuceó:………….…. Dijo primeras silabas:……… Primeras
palabras:…………….
Primeras frases:……… Habló con dificultad:…………. Habló
correctamente:……..
¿Observó algunas dificultades al aprender
hablar?....................................................
¿De qué manera se hace entender el niño? Gestos ( ) gritos ( )
Palabras ( )
¿Cómo se hace entender Ud. con su niño? Gestos ( ) Gritos ( )
Palabras ( )
Indicándole cómo hacerlo ( )
¿Cómo reacciona el niño cuando le llaman por su nombre?
Mira ( ) Responde con una palabra ( ) no responde ( ) no voltea (
)
Escucha, pero no voltea, no responde ( )
Presenta dificultades Auditivas: si ( ) no ( )
¿Cuáles?.............................................................................................
..................
Presenta dificultades visuales: si ( ) no ( )
¿Cuáles?.............................................................................................
..................
VI. FORMACION DE HABITOS
Alimentación
¿Qué tipo de lactancia recibió? Natural ( ) artificial ( ) a
exigencias ( )
¿Por qué, hasta que edad y cuantas veces al
día?..........................................
.............................................................................................................
..................
¿A qué edad empezó a dar alimentos
sólidos?...............................................
¿Qué tipos de alimentos sólidos
recibió?...................................................................
¿Actualmente qué tipo de alimentos consume y con qué
frecuencia?
………………………………………………………………………………
…………….
Actualmente, cuando come lo hace:
Solo ( ) Con ayuda ( ) Voluntariamente ( ) a exigencias ( )
Higiene y vestido
¿Hasta que edad se orinó en la
cama?..............................................................
¿Cómo le enseñó a controlar sus
esfínteres?..................................................
En la actualidad:
Controla sus esfínteres: si ( ) no ( )
Se asea solo: si ( ) no ( )
Se viste solo: si ( ) no ( )
Se desviste solo: si ( ) no ( )
Sueño
¿Actualmente duerme bien? Si ( ) No ( ) ¿Por
qué?.................................................
¿Cuántos horas
duerme?...............................................................................................
¿Se despierta en las noches con frecuencia? Si ( ) No ( )
¿Por
qué?.....................................................................................................
....................
Cuando está dormido:
Habla ( ) Grita ( ) Se despierta asustado llorando ( )
Rechina los dientes ( ) Camina dormido ( )
¿Actualmente con quien duerme? Solo ( ) Padres ( ) Hermanos ( )
Otros:
………………………………………………………………………………
…………….
Independencia Personal y Socialización
Hace mandados ( ) se moviliza solo por el barrio ( ) juega solo ( )
Juega con sus padres ( ) Juega con sus hermanos ( )
Juega con los niños de su edad ( ) Pelea al jugar ( )
VII. CONDICIONES DE SALUD DEL (DE LA) NIÑO (A)
¿Qué enfermedad tuvo? ¿En qué época?
…………………………………………………
¿Tuvo fiebres muy altas? ¿En qué
época?..................................................................
¿Hubo desmayos, convulsiones, accidentes, traumatismos? ¿En
qué época?
………………………………………………………………………………
……………………
¿Fue operado(a) en alguna oportunidad? ¿De
que?...................................................
¿Tuvo algún tratamiento especializado que no haya mencionado?
………………………………………………………………………………
……………………..
¿En la actualidad suele enfermarse constantemente?
………………………………………………………………………………
……………………
VIII. CONDUCTAS ACTUALES DEL (DE LA) NIÑO (A)
¿Cómo es el niño?
SI NO SI NO SI
NO
Abatido ( ) ( ) Distraído ( ) ( )
Miedoso ( ) ( )
Activo ( ) ( ) Dócil ( ) ( )
Obediente ( ) ( )
Afectivo ( ) ( ) Egoísta ( ) ( )
Ordenado ( ) ( )
Agitado ( ) ( ) Entusiasta ( ) ( )
Perseverante ( ) ( )
Agresivo ( ) ( ) Excitable ( ) ( )
Perverso ( ) ( )
Alegre ( ) ( ) Falso ( ) ( ) Perezoso
( ) ( )
Amable ( ) ( ) Humilde ( ) ( )
Rápido ( ) ( )
Aplicado ( ) ( ) Huraño ( ) ( )
Rebelde ( ) ( )
Apresurado ( ) ( ) Imaginativo ( ) ( )
Rencoroso ( ) ( )
Aseado ( ) ( ) Impaciente ( ) ( )
Sensible ( ) ( )
Atento ( ) ( ) Impulsivo ( ) ( )
Serio ( ) ( )
Brusco ( ) ( ) Incansable ( ) ( )
Servicial ( ) ( )
Brutal ( ) ( ) Indeciso ( ) ( )
Sociable ( ) ( )
Caprichoso ( ) ( ) Indolente ( ) ( )
Sucio ( ) ( )
Cuidadoso ( ) ( ) Indiferente ( ) ( )
Sumiso ( ) ( )
Cariñoso ( ) ( ) Inhibido ( ) ( )
Terco ( ) ( )
Charlatán ( ) ( ) Inquieto ( ) ( )
reservado ( ) ( )
Desconfiado ( ) ( ) Insaciable ( ) ( )
Tímido ( ) ( )
Desobediente ( ) ( ) Irritable ( ) ( )
Tranquilo ( ) ( )
Destructor ( ) ( ) Irascible ( ) ( )
Veraz ( ) ( )
Desordenado ( ) ( ) Lento ( ) ( )
Voluntarioso ( ) ( )
Delicado ( ) ( ) Mentiroso ( ) ( ) Voluble
( ) ( )

IX. EL (LA) NIÑO(A) EN LA FAMILIA:

¿Cómo se lleva con la madre?
………………………………………………………………………………
……………………
¿Cómo se lleva con el padre?
………………………………………………………………………………
………………….....
¿Cómo se lleva con sus hermanos?
………………………………………………………………………………
………………….....
¿A quién prefiere?
………………………………………………………………………………
……………………..
¿Qué es lo que le gusta hacer en casa?
………………………………………………………………………………
………………….....
¿Qué tiempo comparte la madre con el(a) niño(a)?
………………………………………………………………………………
…………………….
¿Juega con él?
………………………………………………………………………………
………………….....
¿Qué tiempo comparte el padre con el(a) niño(a)?
………………………………………………………………………………
……………………
¿Juega con él?
………………………………………………………………………………
……………………..
¿El (la) niño (a) a qué prefiere jugar?
………………………………………………………………………………
……………………..
¿Cuáles son sus juegos preferidos?
………………………………………………………………………………
…………………….
¿Qué cosa le gusta hacer y le interesan?
………………………………………………………………………………
……………………..
¿Qué cosas le preocupan?
………………………………………………………………………………
…………………….
¿Cuáles son los temores que más frecuentemente expresa?
………………………………………………………………………………
……………………..
¿Cuáles son los sentimientos que más expresa?
Rabia ( ) Miedo ( ) Cariño ( ) Alegría ( ) Pena ( ) Tristeza ( )
¿Suele llorar?............................... ¿Por qué causas?......................
¿Acostumbra mentir y coger cosas sin avisar?.............................
¿Notaron hábitos extraños (tics, movimientos raros, etc.)?
……………………………………………………………………………….
¿Es diestro o zurdo?..........................................................................
X. EDUCACION SEXUAL
¿Pregunta o preguntó algo sobre como vienen los bebes o sobre el
nacimiento?
…………………………………………………………………………….
¿Qué le respondieron?
…………………………………………………………………………….
¿Ustedes le hablaron de eso alguna vez?
…………………………………………………………………………….

XI. ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Existe o existió alguien en la familia con problema en el
aprendizaje?
Si ( ) No ( )
¿Qué tipo de problema?
Al hablar ( ) Al caminar ( ) Al leer ( ) Al escribir ( ) Otros:……
¿Existe o existió en la familia con retardo mental, síndrome de
Down, autismo, psicosis (enfermo mental)?
………………………………………………………………………………
XII. ANTECEDENTES EDUCATIVOS
Asistió a: Guardería ( ) Nido ( ) Inicial ( )
otros:......................................
¿Cuánto tiempo hizo educación inicial?
…………………………………………………………………………….
¿Cuál fue la actitud del (de la) niño (a) al entrar a jardín o inicial?
Alegría ( ) Aceptación ( ) Indiferencia ( ) Rechazo ( )
Negativismo ( ) Miedo ( ) Llanto ( )
¿Cómo se desempeñó posteriormente?
……………………………………………………………………………….
¿Se hacía de amiguitos?
……………………………………………………………………………….
¿Tuvo cambios de profesora?
……………………………………………………………………………….
¿A qué edad ingreso a primer grado?
……………………………………………………………………………….
¿Hubo problemas de adaptación a la escuela? ¿De qué tipo?
……………………………………………………………………………….
¿Cómo se llevaba con sus compañeros?
……………………………………………………………………………….
¿Cómo se llevaba con la profesora?
………………………………………………………………………………
Aspectos Específicos
¿Presentó problemas en primer grado? Si ( ) No ( )
¿De tipo? Lectura ( ) Escritura ( ) Atención ( ) Memoria ( )
Concentración ( ) Comprensión ( ) Matemática ( ) Muy inquieto (
) Muy tranquilo ( ) Otros:……………………..
¿A repetido el grado? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?
………………………………………………………………………………
…………….
¿Cómo hace tareas? Solo ( ) Con ayuda ( ) Se las hacen los
padres ( ) con exigencias ( ) Propia iniciativa ( )
¿Qué tiempo dedica al hacer las tareas?
……………………………………………………………………………..
¿Hubo cambio de colegios y de profesora?.............. ¿Por qué?
……………………………………………………………………………….
¿A qué tipo de colegio ha ido?
……………………………………………………………………………….
¿Sabe estudiar solo?.......................... ¿Cómo lo hace?.................
Durante la primaria, en general ¿Hubo problemas?
Atención ( ) Memoria ( ) Lenguaje ( )
Concentración ( )
Compresión ( ) Conducta ( ) Muy inquieto ( )
Agresivo ( )
Impulsivo ( ) Muy tranquilo ( ) Aislado ( )
¿En qué grado tuvo estos problemas?
………………………………………………………………………………
¿Quién los detecto y que hicieron en ese caso?
……………………………………………………………………………….
¿En qué grados ha repetido?
………………………………………………………………………………
XIII. EL (LA) NIÑO(A) y el grupo social
¿Tiene amigos y juega con ellos?
……………………………………………………………………………….
¿Pelea constantemente con sus amigos o se enemista con ellos?
……………………………………………………………………………….
¿Se relaciona con niños de su mismo sexo, del sexo opuesto o no
hay preferencia?
……………………………………………………………………………….
Se relaciona con niños de su misma edad ( ) mayores que el ( )
menores que el( )
¿Qué actividades desarrolla con sus amigos?..........................
¿De qué tipo?..................................
¿Dónde desarrollan esas actividades? En casa ( ) En casa de
amigos ( )
En la calle ( )
2. CUESTIONARIO DE ENTREVISTA CON LOS PADRES
Nombre del padre:
……………………………………………………………………..
Dirección:
……………………………………………………………………………….
Nombre del niño:
…………………………………………………………………….
Sexo: ………………. Edad: ……………… Años:……………(Meses)
Grado escolar:
………………………………………………………………………………
Tipo de escolaridad: Educación Regular ( ) Educación Especial ( )
CUIDADO PERSONAL:
Marcar con un check ( ) si el niño realiza la actividad:
Vestimenta
1. Ponerse la blusa o camisa o polo ( )
2. Ponerse los pantalones ( )
3. Ponerse la falda ( )
4. Ponerse la chompa ( )
5. Ponerse vestidos ( )
6. Abrocharse botones ( )
7. Abrochar botones de la espalda ( )
8. Manejar cierres ( cramallera) ( )
9. Amarrar los cordones de los zapatos ( )
 10. Colocarse el cinturón ( )
11. Cerrar hebillas ( )
12. Ponerse los zapatos ( )
13. Ponerse sandalias ( )
14. Ponerse botas ( )
15. Ponerse calcetines ( medias) ( )
16. Ponerse ropa interior ( )
17. Ponerse brasier ( sostén) ( )
18. Ponerse pijamas ( )
19. Ponerse abrigo o casaca ( )

XIII.ASEO:
1. Cuidado de los dientes:

a) Cepillarse ( )
b) Manejar el cepillo de dientes ( )
c) Usar hilo dental ( )

2. Cuidado de las uñas:

a) Limpiar ( )
b) Limar ( )
c) Cortar ( )

3. Lavado de las manos y de la cara:

a) En lavadero ( )
b) Con toalla ( )
c) Con jabón ( )

4. Sonar la nariz:

a) Soplar ( )
b) Limpiar ( )

III.HABILIDADES PARA COMER:

1. Manejo de utensilios:
a) Usar cuchara ( )
b) Usar tenedor ( )
c) Usar cuchillo ( )
d) Usar tazas ( )
e) Usar vasos ( )
f) Usar platos ( )
2. Conductas en la mesa:
a) Comer con las manos ( )
b) Tirar la comida ( )
c) Escupir la comida ( )
d) Derramar el agua del vaso con frecuencia ( )
e) Limpiar la mesa ( )
f) Poner la mesa ( )
g) Limpiar los platos ( )

IV. CONTROL DE ESFINTERES:

a) Va al baño sin ayuda cuando es necesario ( )
b) Avisa y necesita que lo lleven al baño ( )
c) Defeca sin quitarse la ropa frecuentemente ( )
d) Controla la orina durante el día ( )
e) Controla la orina durante la noche ( )

V. TAREAS Y RESPONSABILIDADES GENERALES:

1. Limpia líquidos que derrama ( )
2. Arregla, tiende o hace la cama ( )
3. Cuelga o guarda la ropa:
a) Ganchos ( )
b) Closets o roperos ( )

4. Limpia sus zapatos:

a) Lustra sus zapatos con escobilla ( )
b) Pinta sus zapatos ( )
c) Limpia sus zapatos con un trapo ( )

5. Pone o guarda sus juguetes en su lugar ( )

6. Responde a la puerta:
a) Usa la perilla para abrir y cerrar ( )
b) Corre cerrojos para abrir y cerrar ( )
c) Toma el mensaje y llama a la persona correspondiente ( )
7. Reporta accidentes ( )
8. Hace mandados ( )
9. Dice la hora ( )
10. Responde a las luces del semáforo ( )
VI. SEGURIDAD CORPORAL
¿Se pasea por el patio o parques bajo el cuidado de un adulto?
Si ( ) no ( )
¿Se pasea por el patio sin ser vigilado, durante periodos cortos?
Si ( ) no ( )
¿Evita comer tierra del jardín o de las macetas?Si ( ) no ( )
¿Avisa a los adultos de algún peligro? (por ejem Un vaso roto)
Si ( ) no ( )
¿Busca a un adulto cuando se acerca un animal que no conoce?
Si ( ) no ( )
¿Reporta al adulto cualquier daño sobre su persona? Si ( ) No ( )
¿Mantiene objetos extraños alejados de sus ojos, oídos y nariz?
Si ( ) no
( )
¿Evita enchufes eléctricos? Si ( ) No ( )
¿Juega en los límites de un parque sin reja, sin ser vigilados?
Si ( ) No ( )
¿Juega en los límites de un parque, bajo el cuidado de un adulto?
Si ( ) No ( )
¿Se acerca y se aleja de los columpios con cuidado? Si ( ) No ( )
¿Evita ingerir sustancias de envases que no comen? (medicinas,
gasolinas, artículos de aseo, etc) Si ( ) No ( )
¿Se mantiene alejado del fuego? Si ( ) No ( )
¿Maneja las tijeras sin hacerse daño? Si ( ) No ( )
¿Busca a la persona adulta más cercana ante algún extraño? Si ( )
No ( )
¿Recoge vidrios rotos sin hacerse daño? Si ( ) No ( )
¿Enciende fósforos sin hacerse daño? Si ( ) No ( )
¿Desenchufa cordones eléctricos por el tapón? (no por el cordón) Si
( ) No ( )
COMUNICACIÓN:
1. Contesta el teléfono
2. Da mensajes
3. Responde a preguntas:

a) Por gestos
b) En forma verbal
c) En forma escrita

4. Sigue instrucciones:

a) Conocidas
b) Nuevas instrucciones

5. Habla con adultos:

a) Familiares
b) Amigos
c) Desconocidos
6. ¿Sabe su nombre, dirección y numero teléfono? ( )

7. ¿Tiene un problema al hablar?

a) Tartamudez ( especificar) ( )
b) Articulación especificar sonidos ) ( )
c) Usa muletillas ( )
d) Lentitud ( )
e) Habla muy rápido ( )
f) Otros ( especificar )
……………………………………………………………………
……………
HABILIDADES INTERPERSONALES:
1. ¿Presta sus juguetes y los comparte con otros niños,
permitiéndoles usarlos y jugar separadamente con ellos?

…………………………………………………………………………
……………………..
2. ¿Pide prestados los juguetes de otros niños, y los regresa a
solicitud del dueño?

…………………………………………………………………………
………………………
3. Juega con otros niños:
…………………………………………………………………………
………………………
a) Con uno o dos niños:
…………………………………………………………
 b) Con tres o más niños:
…………………………………………………………

4. ¿Es capaz de ayudar a otros?

a) Ofreciendo su ayuda mientras juegan:

……………………………………..
b) Interrumpiendo su propia actividad para ayudar a otros niños:
…………………………………………………………………………
……………...
5. ¿Pide de comer? ¿Cómo?
…………………………………………………………………………
……………...
6. ¿Pide ayuda para hacer las cosas? ¿Cómo?
…………………………………………………………………………
…………….
7. ¿Responde cuando lo regañan? ¿Cómo?
…………………………………………………………………………
……………
8. ¿Llama a los demás para que le hagan caso? ¿Cómo?
…………………………………………………………………………
……………
9. ¿Pide las cosas cuando las quiere? ¿Cómo?
…………………………………………………………………………
…………….
10. ¿Avisa cuando siente dolor? ¿Cómo?
…………………………………………………………………………
…………….

ATENCIO MÉDICA
1. ¿Está el niño bajo algún tratamiento médico?
……………………………………………………………………
………………
2. ¿Toma actualmente algún medicamento?

Nombre:
……………………………………………………………………
……

Dosis:
……………………………………………………………………
………
3. ¿Hay algún miembro de la familia que presenta el mismo
problema?

……………………………………………………………………
………………
 4. ¿Sabe si el niño tiene algún problema del sistema
nervioso?

……………………………………………………………………
……………….

CONDUCTAS PROBLEMATICAS
Generalidades
1. ¿El niño tiene en el hogar algún problema específico?

……………………………………………………………………
……………
2. Descríbalo brevemente, detallando donde, con quien,
cuando, y cuantas veces se presenta.

……………………………………………………………………
……………..
3. ¿Cuál considera usted que sea el problema más grande del
niño?

……………………………………………………………………
…………….
4. ¿En dónde
ocurre?..............................................................................

a) En la casa
……………………………………………………………..
b) En la
escuela………………………………………………………….
c) En otros
lugares………………………………………………………

5. ¿Está usted dispuesto a participar en un programa cuyas

metas sean enseñarles cosas nuevas a su hijo?

……………………………………………………………………
…………..
6. ¿Permitiría el acceso del psicólogo a su casa?

……………………………………………………………………
…………….
¿Cuáles de estas siguientes conductas presenta su hijo?
Especifique las veces que la presenta y la duración aproximada de
las mismas.
1. Auto estimulación Física:
 a) Cabecear ( )
………………………..
b) Rascarse excesivamente ( )
……………………….
c) Manerismos motores ( )
………………………
d) Repetición continua del mismo sonido ( )
………………………
e) Balanceo ( )
………………………
2. Hiperactividad:

a) Saltos continuos sin motivo aparente ( )

……………………...
b) Movimientos excesivo (rápido o frecuente) ( )
……………………..

3. Molestar o interrumpir a otro:

a) Escupir ( )
……………………..
b) Dar empujones ( )
………………………
c) Insultar ( )
……………………...
d) Quitar objetos ( )
………………………
4. Agresión física o verbal:
a) Golpear a otros ( )
………………………….
b) Tirar objetos ( )
………………………….
c) Dar patadas a otros ( )
…………………………..
d) Morder ( )
…………………………..
e) Lanzar gritos insultantes ( )
………………………….
5. Berrinches:
a) Patadas ( )
…………………………...
b) Lloriqueos ( )
………………………….

6. Autodestrucción:
 a) Morderse ( )
…………………………
b) Golpearse ( )
……………………….

c) Rascarse hasta sangrarse