DIQUES Y ASTILLEROS NACIONALES C.

A F-INS-004

GERENCIA DE P C P
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

REPORTE DE ACTO INSEGURO

Ciudadano: Ficha: Taller:

Fecha: 04 / 06 / 2015

Por medio de la presente me dirijo a usted para informarle que esta incumpliendo las normas de
seguridad industrial tanto internas de la empresa (Reglamento Interno de Seguridad Industrial) como
Nacionales (Ley Orgánica de Prevención de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo). Normas
Covenim, Ley Penal del Ambiente, Reglamento de las Condiciones de Higiene y Seguridad en el
Trabajo, Ley Orgánica del Trabajo (Los) siguiente (s) motivo (s):

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Por lo antes expuesto se le exhorta a mejorar su actitud en pro de un trabajo seguro, lo cual se traduce en
beneficios para la empresa, usted, su familia y todos sus compañeros de trabajo.

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FIRMA DEL TRABAJADOR SUPERVISOR INMEDIATO

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REPORTADO POR

Nota: la reincidencia en este tipo de observaciones darán lugar a sanciones administrativas contempladas en el
reglamento de sanciones disciplinarias de la empresa y la ley orgánica de prevención condición y medio ambiente de
trabajo según lo contemplado en los mismos.

Cc. Dpto. Respectivo.

Cc. Personal Involucrado.