Está en la página 1de 1

ANAMNESIS AUDIOLÓGICA

Nombre:
Fecha de nacimiento:
Teléfono del responsable:
Correo del responsable:

I. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

MARQUE LA QUE CORRESPONDE: SI NO


¿Ha presentado cuadros de otitis?
¿Dolor de oídos?
¿Supuración de oídos? (líquido o pus)
¿Picazón intensa de oídos?
¿Ha sentido que las cosas giran alrededor suyo?
¿Ha sentido mareo o sensación de caída al caminar?
¿Ha presentado dolores de cabeza con frecuencia?
¿Presenta problemas visuales?
¿En auto o micro se marea? ¿Con vomito?:
Operaciones de oído, boca y/o nariz
¿Usa algún medicamento permanente? ¿Cuál?:
¿Se ha golpeado de manera brusca la cabeza
recientemente?
¿Su hijo presenta pie plano?
¿Presenta problemas visuales?

II. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

❖ ¿Cuantos meses tenia aproximadamente cuando logró sentarse sin apoyo?

_____________________________________________________________

❖ ¿Alrededor de qué mes o año logró caminar?

_____________________________________________________________

OBSERVACIONES O DATOS DEL NIÑO QUE DESEE AGREGAR


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________