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LÍQUIDOS

 Y  ELECTROLITOS  EN  PEDIATRÍA  


 

Javier  Mauricio  Sierra  Abaúnza  


Pediatra  
M.  Sc  Epidemiología  
Docente  Departamento  Pediatría  U  
de  A  
En  esta  sesión…  
•  Repaso  de  los  principios  
fisiológicos  
•  Determinar  los  
requerimientos  de  líquidos  
y  electrolitos  según  la  edad    
•  Familiarizarse  con  las  
soluciones  de  uso  clínico  
frecuente  
•  Introducción  a  la  
deshidratación  
•  Aplicación  de  conceptos  en  
enfermedad  diarreica  aguda  
Introducción    
•  Ana  María,  2  años  de  edad  
•  Reside  en  El  Bagre  
•  Hoy  13:00  trauma  cerrado  
con  fractura  de  codo  
•  Remisión  a  Medellín    
•  “no  le  de  nada  de  comer”  
•  Programada  mañana  7  am  
Introducción  
•  Urgencias,  cirugía  para  
las  16:00  
•  A  las  12m  la  niña  se  
queja  de  sed  
•  A  las  14  horas  se  
aprecia  ojos  hundidos  y  
signo  de  pliegue  
•  ¿Qué  pasó?    
AGUA    
Fisiología  de  líquidos  corporales    
•  Agua  corporal  50%-­‐  60%  de  
masa  corporal  total  adultos  
•  Solidos  (proteínas,  grasa  y  
minerales)  
•  Agua  corporal  total  varía  
con  la  edad  
•  Feto  90-­‐95%  
•  Lactantes  menores  65%  
 Orta-­‐Sibu  N,  Coronel  V.  Composición  de  los  líquidos  corporales.  En:  Fernández  J,  Gatelbondo  R  ,  Maya  L.  Líquidos  y  
electrolitos  en  pediatría  .  2008  Capitulo  7,  pag  73-­‐79    

Gráfica  tomada  de  Greenbaum  L.  Electrolite  and  acid-­‐base  disorder.  En:  Kliegman:  Nelson  Textbook  of  
pediatrics  .  Ed  18,  cap  52        
Comparnmentos  del  agua  corporal  
total  

intersncial  
extracelular   (15%)    
(20%-­‐25%)    
Agua  Corporal   plasma  (5%)  
Total  (%  peso  
corporal)  
intracelular  
(30%-­‐40%)    

 Greenbaum  L.  Electrolite  and  acid-­‐base  disorder.  En:  Kliegman:  Nelson  Textbook  of  pediatrics  .  Ed  18,  cap  52        
Comparnmentos  del  agua  corporal  
total  

Agua  Corporal  total     músculo  50%  

piel  20%  

sangre  10%  
otros  20%  
 Greenbaum  L.  Electrolite  and  acid-­‐base  disorder.  En:  Kliegman:  Nelson  Textbook  of  pediatrics  .  Ed  18,  cap  52        
Cambios  de  los  comparnmientos  de  
líquidos  según  la  edad    
ELECTROLITOS      
Electrolitos    
CONCENTRACIÓN    
Osmolaridad    

Solución  hipotónica   Solución  Isotónica   Solución  hipertónica  

No  hay  movimiento  de  


líquido,  por  igualdad  de  
concentración  en  las  
soluciones  
Regulación  de  la  osmolaridad  

Osmolaridad  del  plasma=  280-­‐295  mOsm/kg  


Regulación  de  la  osmolaridad  

Maya  Hijuelos,  Luis  C.  Líquidos  y  electrolitos  en  Pediatría.    UN.  Manual,  2001.  
Osmolaridad   Tonicidad  u    
 [ glucosa ] [ BUN ] Osm  EfecSva  
[ glucosa
 
Osm=2 x [Na+] + -------------- + ---------
18 2,8
Osm=2 x [Na+] + -------------
18

Maya  Hijuelos,  Luis  C.  Líquidos  y  electrolitos  en  Pediatría.    UN.  Manual,  2001.  
Regulación  del  volumen  
•  Regulado  a  través  del  riñón  –  reabsorción  de  
SODIO   sodio  

Volumen  
•  Censado  por  mecanismos  compensadores  
intravascular   •  Regula  la  diuresis  
efecnvo  

Renina  –  
•  Excreción  de  renina  regulada  por  flujo  renal  
Angiotensina  -­‐   •  La  acnvación  del  sistema:    retención  de  sodio  
Aldosterona  

Hormona   •  Aumenta  la  retención  hídrica  


anndiurénca   •  Excreción  de  acuerdo  a  la  concentración  de  sodio  
Regulación  del  volumen  

Pépndo   •  Sobre  distensión  de  aurícula  


natriurénco   •  Disminuye  Renina  y  ADH  
auricular  

Osmorreceptores   •  Hipotálamo  –  liberación  de  ADH  

•  Arco  aórnco  y  caróndas  


Barorreceptores   •  Respuesta  ante  la  hipotensión,  liberación  
de  ADH  (disminución  volemia  10%)  
ENERGÍA:  NECESIDAD  DE  GLUCOSA  
Glucosa    
•  En  feto  la  glucosa  es  
aportada  por  la  madre  
•  No  hay  evidencia  de  
producción  de  glucosa  
•  Adulto  1,8-­‐2,3  mg/kg/min  
•  Lactantes    4-­‐6  mg/kg/min  
•  Recién  nacido  90%  glucosa  
usada  por  cerebro  
•  Hipoglicemia  ≤40mg/dL  
 Sunehag  A,  Haymond  MW.  Aproach  to  hypoglycemia  in  infants  and  children.  En  www.uptodate.com  
APLICACIÓN  CLÍNICA    
¿Recuerdan  a  nuestra  Ana  
María?  
Líquidos  de  mantenimiento  
•  Los  líquidos  de  mantenimiento  pretenden  
reponer  las  pérdidas  normales  o  fisiológicas  
de  agua  y  electrolitos,  así  como  también  evitar  
los  trastornos  hidroelectrolíncos,  ácido-­‐base  y  
brindar  un  aporte  calórico  que  cumpla  con  las  
necesidades  metabólicas  básicas  

Greenbaum,  L.  A.  (2011).  Maintenance  and  Replacement  Therapy.    


Nelson  Textbook  of  Pediatrics  (19th  ed.).  
 
Indicación:  Incapacidad  o  contraindicación  de  la  
vía  oral.  

•  Causas  médicas:  alteración  del  estado  de  


conciencia,  vómito  incoercible,  dificultad  
respiratoria  grave,  cetoacidosis  diabénca  no  
compensada,  pancreanns,  etc.  

•  Causas  quirúrgicas:  antes,  durante  el  


procedimiento  y  en  el  posquirúrgico  inmediato.  
Greenbaum,  L.  A.  (2011).  Maintenance  and  Replacement  Therapy.    
Nelson  Textbook  of  Pediatrics  (19th  ed.).  
 
Objenvos  de  la  terapia  de  
mantenimiento  
•  Prevenir  la  
deshidratación  
•  Prevenir  las  
Pérdidas  
alteraciones   aumentadas  
deshidratado  

hidroelectrolíncas     Basal  
(hidratado)  
•  Prevenir  cetosis    
deshidratado    
•  Prevenir  la  
degradación  proteica    
Requerimientos  Corporales  
•  Pérdidas  de  agua:  

•  Pérdidas  Sensibles:      
Riñon:  control    específico  del  volumen    
Ajuste  dinámico  a  la  pérdida  de  volumen  y  
excreción  de  electrolitos  para  mantener  
homeostasis       GU:  30  –  80  mL/100  cal/día  

GI:  pérdidas  basales  muy  escasas  


5-­‐10  mL/100  cal/día  
Requerimientos  Corporales  
•  Pérdidas  insensibles:    
–  regular  temperatura  
45  mL/100  cal/día  

•  Aumento  de  las  pérdidas:  


–  Fiebre:  aumenta  12%  por  cada  grado  cenwgrado    por  
encima  de  lo  normal    
–  Temperatura  ambiental  mayor  a  30.5  ºC:  aumento  30  mL/
kg/día  por  cada  grado  cenwgrado  por  encima  de  esa  
temperatura  
–  Aumento  de  la  frecuencia  respiratoria  
–  Disminución  de  la  humedad  del  aire  inspirado  
“Mantenimiento”  
1911:   <  1  año  (3-­‐10  kg)    100  
Terapia  de  dnéficit  
kcal/kg/dia,   iños  mayores  
Potasio  y  diarrea  
75kcal/kg/día   y  adultos  35  
John  Howland  (1873  -­‐  1926)   kcal/kg/dia  
Daniel  
James  Lawder  Gamble   C.  Darrow  
(1883-­‐1959  

Article: "The metabolism, directly determined, of healthy children


during sleep," Proceedings of the Society for Experimental
Biology and Medicine. 1910 , v. 8, pp. 63-64.  

Luc  Chicoine.  Can  Med  Assoc  J.  1961  August  26;  85(9):  464–468.    
A.  L.  FRIEDMAN.  Kidney  Interna,onal,  Vol.  67  (2005),    
Retomó  ASC  de  Dubois,    
Benedict  y  Talbot.  
John  D.  Crawford  
James  L  Gamble   (1920-­‐2005)  
 (1883-­‐1959  

Daniel  C.  Darrow  


John  Howland    
(1873  -­‐  1926)   Wlliam  M.  Wallace  

Luc  Chicoine.  Can  Med  Assoc  J.  1961  August  26;  85(9):  464–468.    
A.  L.  FRIEDMAN.  Kidney  Interna,onal,  Vol.  67  (2005),    
Holliday  M.  and  Segar  W.  Pediatrics  1957.  
Comparación  de  diferentes  fórmulas  

Holliday  M.  and  Segar  W.  Pediatrics  1957.  


La  más  fácil  de  recordar  

•  La  convirnó  en  gráfica  y  la  


comparó  con  el  método  más  
aceptado  de  la  época.  

Holliday  M.  and  Segar  W.  Pediatrics  1957.  


AGUA    
Agua  
Holliday-­‐Segar  
•  <  10  kg      =100  mL/kg/24  hr  
•  11–20  kg=1000  mL+50  mL/kg/24hr  x  c/Kg  11–20  
•  >20  kg      =1500  mL  +20  mL/kg/24hr  x  c/kg  >20  

ASC  
•  1500  o  1600  a  1800  ml/m2SC/día  

Cálculo  por  hora  


•  Calcula  Holliday  x  hora  =  4/2/1  ml/hora  
1.  Holliday  MA,  Segar  WE..  Pediatrics  1957;  19:  823-­‐832  
2.  Crawford,  J.  D.,  Et  al.  Pediatrics,  5:  783,  1950.    Citado  en    Canad.  M.  A.  J.  1959;80:  471-­‐474  
3.Oh  TH.    Anesthesiology  1980;  53:  351.  
ELECTROLITOS      
Electrolitos  

Sodio   Potasio  

•  2  a  3  mEq/kg/d     •  1  a  2  mEq/kg/d    

•  30-­‐50  mEq/m2SC/d   •  20-­‐50  mEq/m2SC/d  

Oski's  Pediatrics:  Principles  and  PracSce,  Fourth  EdiSon    


Aplicación  prácSca  

Manual  de  urgencias  en  pediatría.  1a.  edición  mayo  de  2006  Corporación  de  Amor  al  Nino,  CARINO  
CONCENTRACIÓN    
Soluciones de uso frecuente en
pediatría

o Dextrosa en
agua destilada
o 5% x10 = 50mg/
cc
Soluciones de uso frecuente en
pediatría
o  Solución salina al
0.9%
o  154mEq/L Na
o  154mEq/L Cl
o  Isososmolar
Soluciones de uso frecuente en
pediatría

o  Lactato de Ringer
Hartman
o  130mEq/L Na
o  110mEq/L Cl
o  4mEq/L K
o  3mEq/L Ca
o  28mEq/L lactato
Soluciones de uso frecuente en
pediatría

o Cloruro de
sodio
o Ampollas 10ml
o 2mEq/ml Na
o 2mEq/ml Cl
Soluciones de uso frecuente en
pediatría

o Cloruro de
potasio
o Ampollas 10ml
o 2mEq/ml K
o 2mEq/ml Cl
Soluciones de uso frecuente en
pediatría

o  Suero mixto
o  50gr/L de
dextrosa
o  154mEq/ml
Na
o  154mEq/ml Cl
Soluciones de uso frecuente en
pediatría

o  Solución 90 –
Solución Pizarro
o  90 mEq de Na+
o  80 mEq de Cl-
o  20 mEq de K+
o  30 mEq de acetato
o  20 gramos de
dextrosa
Soluciones de uso frecuente en
pediatría

   
 “Artesanales”  
preparadas  “en  la  
cabecera  del  paciente”  
•  Solución  40/20  
•  Solución  60/30  
•  Solución  80/20  
•  Solución  1:1  con  
potasio    
 
Agua  libre  de  electrolitos  ALE  
                       Composición   Sodio   Osm  in  vitro   Ton  in  vivo  mOsm/kg   Volumen  ALE  por  
  mmol/L   mOsm/kg  H20   H20   litro    
Soluciones  
DAD  al  5%   0   252   0   1000  
Sln  40/20   40   372   120   740  
Sln  60/30   60   432   180   600  
DAD  2,5%  +     77   280   154   500  
SS  0.45%  
SSN  0.9%   154   308   308   0  
SSN  0.9%  en  DAD   154   560   308   0  
al  5%  
Hartman  o     130   280   260   160  
L.  Ringer  

Protocolo  "Seguridad  del  uso  de  líquidos  venosos  hipotónicos  de  mantenimiento  en  pediatría.  Revisión  sistemáSca  de  la  literatura."  
 
Arch  Dis  Child  2006;91:828–835  
Arch  Dis  Child  2006;91:828–835  
<  136  mmol/L  

Arch  Dis  Child  2006;91:828–835  


•  Pero…  
Deficiente  calidad  metodológica.  

Arch  Dis  Child  2006;91:828–835  


Cálculo  líquidos  de  mantenimiento  
Agua    

Electrolitos    

Energía    

Concentración  de  la  solución  


Ana  María  

•  Ana  María,  2  años  de  edad  


•  Peso  13,2  kg  
•  ¿Qué  líquidos  ordenaría?  
Ana  María  

Pero…  

¿Está  hidratada?  

Está  deshidratada  
La  vida  diaria  
“No se nutra ni
se hidrate. Yo
Fulanito  de  tal  
FUNDATION   me NU  
encargo
1020304050  
de
eso”
Edad 12 meses Pesos 10 kg

1. Nada Vía Oral


2. Radiografía codo
3.Evaluar por ortopedia.
DESHIDRATACIÓN  
Déficit  -­‐  Deshidratación  
•  Problema  común  en  los  niños  
•  Neonatos  y  lactantes  sufren  procesos  más  rápidos  y  graves  à  
Estas  diferencias  están  determinadas  por  las  diferencias  en  el  
porcentaje  de  agua  corporal  

Determinar  el  grado  de   Definir  la  urgencia  y  el  


deshidratación   volumen  necesario  
Deshidratación   Leve   Moderada   Grave  

Lactante   5%  (50mL/Kg)   10%  (100  mL/Kg)   15%  (150  mL/g)  

Niño   3%  (30  mL/kg)   6%  (60  mL/kg)   9%  (90  nL/kg)  


Mucosa  oral   Normal     Seca   Agrietada  
Ojos   Normales   Tono  disminuído   Hundidos  
Lágrimas   Presentes   Disminuídas     Ausentes  
Fontanela   Adecuada   Plana   Hundida  
Turgencia  piel   Normal   Pliegue  lento   Pliegue  muy  lento  
Piel  al  tacto   Normal     Seca   Acartonada  
Pulso   Regular   Rápido   Débil  
Gasto  urinario   Normal   Disminuído   Ausente  
Llenado  capilar   Menor  de  2  seg.   Mayor  de  2  seg.   Mayor  de  3  seg.  
Estado  neurológico   Alerta   Irritable/ Letárgico  
somnoliento  
Presión  arterial   Normal   Normal   Hipotensión  
El estado o riesgo de deshidratación
Signos de deshidratación

•  Ojos hundidos
•  Fontanela deprimida
•  Signos del pliegue
•  Estado clínico •  Oliguria
(irritable)
•  Piel seca
•  Bebe ávidamente
(sed) •  Taquicardia
•  Mucosas húmedas
•  Mal llenado capilar
•  Lágrimas
Signos de deshidratación  
Signos de deshidratación

Ojos  Hundidos  

Signo  del  pliegue  

Estado  clínico,  irritable  


•  Oliguria
Bebe  ávidamente     •  Taquicardia
•  Mucosas húmedas •  Mal llenado
•  Lágrimas capilar
•  Fontanela deprimida
•  Piel seca
La deshidratación
•  Deshidratación grave Ojos  hundidos  
–  Dos de tres Signos  del  pliegue  >  2  
segundos  
Estado  clínico  (letárgico)  

Ojos  hundidos  
•  Algún grado de deshidratación Signos  del  pliegue  
–  Dos de cuatro Estado  clínico  
(irritable)  
Bebe  ávidamente  
(sed)  
•  No tiene deshidratación
Tratamiento de la enfermedad diarreica
según su estado de hidratación  

•  No tiene deshidratación Plan A

•  Algún grado de deshidratación Plan B

•  Deshidratación grave Plan C

The Treatment of Diarrhea: A Manual for Physicians and


Other Senior Health Workers. Geneva, WHO, 2005.
Plan A
•  Aumentar líquidos en casa
•  Mantener la alimentación
•  Signos de peligro
•  Medidas preventivas
•  Suplementar zinc
Sales de hidratación oral
“sales  de  la  vida”  

Más  de  30  años  de  estudios  

Disminuyó  mortalidad  35%  del  total  de  5  a  


1,8  millones  

Subvalorada  médicos,  madres  y  


farmaceutas      

90 mEq/L / 300 mOsm/L: Antigua


SRO (1977)
75 mEq/L / 245 mOsm/L: Nueva
SRO (2000)  
Líquidos para evitar DHT
•  SRO (90 mEq/L)
•  SRO (75 mEq/L) OMS, osmolaridad
245 mOsmol/litro
•  Sueros comerciales: Suero Oral
(75mEq/L)
•  Sueros comerciales: concetración
entre 45 y 90 mEq/L
•  Agua de arroz (50 gramos en 1 litro)
(8 cucharadas rasas de arroz tostado)

Luego de cada deposición


Plan B
•  Para el deshidratado no
grave (algún grado de
deshidratación o
deshidratado grado I-II)
•  En el hospital, en
observación
•  Requisitos
–  Sala de rehidratación
–  Enfermería comprometida
–  Médico disponible
Plan B
Recomendación:

Los niños con algún grado de deshidratación deben rehidratarse por vía oral con SRO
de baja osmolaridad (concentración de sodio de 75 mmol/L y osmolaridad de 245
mOsm/L), así:

• Ofrecer entre 50 y 100 ml/kg durante 2 a 4 horas


• Las SRO deben ofrecerse en forma frecuente, a libre demanda, en cantidades pequeñas y
con cuchara.
• Se puede considerar el uso de la sonda nasogástrica si el niño no es capaz de beber, o
vomita de forma persistente y administrar el mismo volumen en 4 horas por esta vía.
• Se recomienda monitorizar la rehidratación oral de forma regular, cada hora
Recomendación fuerte a favor de usar la intervención, calidad de la evidencia moderada

!
Plan  C  
Soluciones para hidratar

•  Solución polielectrolítica
(Sln. 90 o sln. Pizarro)

•  Solución 1:1 + 20 mEq/L


–  SSN 0.9% 250 cc
–  DAD 5% 250cc
–  Katrol 5cc

•  Lactato Ringer
(Hartmann)
No rehidratar con
•  DAD 5%
•  DAD 10%
•  Agua destilada
•  Suero mixto
•  Solución 60/30
Preguntas  ¿?  
•  Paciente  de  2  años  con  trauma  de  codo,  se  
queda  sin  vía  oral  porque  va  a  cirugía  de  
ortopedia.  Peso  13,2  kg,  se  encuentra  en  
buenas  condiciones  generales,  hidratada.  
•     
•  Paciente  de  12  meses,    consulta  a  unidad  local  por  cuadro  de  3  días  
de  evolución  de  deposiciones  líquidas  aproximadamente  7  al  día  en  
canndad  abundante,  asociado  a  vómito  (6  episodios  en  las  úlnmas  
4  horas),  por  lo  que  la  madre  suspendió  la  alimentación.  Ingresa  a  
la  unidad  local  de  salud  en  malas  condiciones  generales,  signos  
vitales:  FC  180  PA:  80/50  Sat02:  98%  peso:  9.5  Kg,  talla:  65  cm.  Ojos  
hundidos,  mucosas  secas,  ORL  sin  lesiones,  cuello  normal,  
cardiopulmonar:  ruidos  cardiacos  rítmicos  sin  soplos,  abdomen:  no  
masas,  no  megalias,  signo  del  pliegue  que  desaparece  muy  
lentamente.  Genitourinario:  sin  lesiones.  Extremidades  sin  edemas,  
llenado  capilar  de  2  segundos.  Neurológico:  somnoliento  
   
•  Diagnósnco:  diarrea  aguda  con  deshidratación  grave    
Pediatría    
Neonatos  
 
1.  Paciente  de  2  años  con  trauma  de  codo,  se  queda  sin  
1.  RNT  de  2.5Kg,   vía  oral  porque  va  a  cirugía  de  ortopedia.  Peso  
12,8  kg,  se  encuentra  en  buenas  condiciones  generales,  
primer  día  de  vida   hidratada.  
2.  RNT  de  2.5Kg,  
tercer  día  de  vida  
  2.  Paciente  de  7  meses,    consulta  a  unidad  local  por  
cuadro  de  3  días  de  evolución  de  deposiciones  líquidas  7  
al  día  abundantes,  asociado  a  vómito  (6  episodios  en  las  
úlnmas  4  horas)  
3.  RNP  de  1.5  Kg,    
primer  día  de  vida    ingresa  en  malas  condiciones  generales,  signos  vitales:  FC  150  PA:  
80/50  Sat02:  98%  peso:  8  Kg,  talla:  65  cm.  Ojos  hundidos,  
4.  RNP  de  1.5  Kg,   mucosas  secas,  ORL  sin  lesiones,  cuello  normal,  cardiopulmonar:  
ruidos  cardiacos  rítmicos  sin  soplos,  abdomen:  no  masas,  no  megalias,  
tercer  día  de  vida   signo  del  pliegue  que  desaparece  muy  lentamente.  Genitourinario:  sin  
lesiones.  Extremidades  sin  edemas,  llenado  capilar  de  2  segundos.  
Neurológico:  somnoliento.  
 
Diagnósnco:  diarrea  aguda  con  deshidratación  
grave