UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

VIH – SIDA - PEDIATRIA

CURSO : PEDIATRIA II
CICLO : XII
DOCENTE: JEFF LANDAURO

INTEGRANTES
Capella Lopez Marzio Nino
Carranza Aguirre Gerald Enrique
Carrión Zavala Pamela Lizbeth
Chi Chumbe An Ly Claudia
Clemente Alvarani Harriethe
Cuicapuza Asto Jack
Del Águila Gómez Franck Rafael

PUCALLPA, SETIEMBRE DEL 20

pág. 1
INDICE

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 1 EN EL LACTANTE PREMATURO ...................... 3

TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH: OPORTUNIDADES PERDIDAS Y ............................................ 9
BRECHAS EDUCATIVAS .................................................................................................................. 9
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH
..................................................................................................................................................... 18
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN NIÑOS / NIÑAS Y ADOLESCENTES .................................. 33

pág. 2
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 1 EN EL LACTANTE
PREMATURO

INTRODUCCIÓN

La tasa de transmisión de madre a hijo (TMI) del virus de inmunodeficiencia

humana (VIH) tipo 1 en los Estados Unidos ha disminuido drásticamente en el
último cuarto de siglo. La TMCT del VIH disminuyó del 22,6% entre los niños
cuyas madres no recibieron terapia antirretroviral (TAR) al 7,6% entre 1991 y
1994 en los niños que recibieron profilaxis neonatal con zidovudina como agente
único después de que sus madres recibieron zidovudina prenatal e intraparto. (1)
En 2000, la TMI de VIH disminuyó aún más de 1% a 2% entre los niños que
recibieron profilaxis neonatal con zidovudina como agente único después de que
sus madres recibieron regímenes combinados de ART (cART). Entre 2002 y
2009, un estudio de cohorte prospectivo de EE. UU. Encontró una TMH de 0,65%
cuando las mujeres embarazadas con VIH recibieron diversos regímenes de
TARC y los bebés nunca fueron amamantados. En este estudio, la mitad de los
bebés infectados por el VIH nacieron prematuramente, en comparación con una
tasa de prematuridad de aproximadamente el 12,7% para la población general
de los EE. UU.

Las 2 décadas anteriores han albergado muchos avances en el cuidado de niños

infectados por el VIH. En particular, ART ha evolucionado a un ritmo rápido. Sin
embargo, todavía hay una brecha significativa en la introducción de agentes
antirretrovirales más nuevos, más potentes, menos tóxicos y mejor tolerados en
niños pequeños, aunque algunos se han introducido gradualmente en los últimos
años. Dentro del grupo de edad pediátrica, la brecha se acentúa en los recién
nacidos, especialmente en los bebés prematuros, el grupo más vulnerable de
personas infectadas por el VIH. Los casos recientes de bebés tratados muy
temprano en la vida que lograron un período prolongado de supresión sin
tratamiento han generado considerable interés en la posibilidad de modificar el
historial de enfermedades naturales mediante la adopción de modalidades de
diagnóstico y tratamiento tempranos.

La patogénesis y los principios virológicos de la infección por VIH son similares

durante el período neonatal y los grupos de mayor edad. Sin embargo, los
lactantes con bajo peso al nacer y prematuros constituyen la población más
descuidada en términos de experiencia en el tratamiento, presentando tanto un
desafío como una oportunidad.

El aspecto de la infección por VIH en el período neonatal es la necesidad de

confiar en métodos virológicos para establecer el diagnóstico de la enfermedad.
En los niños nacidos de madres VIH positivas, se debe tener en cuenta la ruta
perinatal de adquisición, la posible exposición previa a agentes antirretrovirales
durante el embarazo, los niveles más altos de viremia en plasma observados en

pág. 3
los lactantes en comparación con las poblaciones adultas durante la infección
aguda, el alto nivel de variabilidad en los parámetros farmacocinéticos,
inmadurez inmunológica y aparición de infección en un individuo en crecimiento.

Prácticamente todos los recién nacidos de una madre VIH positiva tendrán
anticuerpos detectables contra el VIH tipo 1 (VIH-1), independientemente del
método de prueba utilizado. Esta situación impide el uso de métodos de prueba
rápida que se han vuelto ampliamente disponibles y subraya la necesidad de
herramientas de diagnóstico de ácido nucleico confiables, rápidas y rentables.
En la actualidad, los métodos virológicos utilizados comúnmente se basan en la
medición del virus de plasma libre (ARN del VIH) o del virus integrado en las
células (ADN del VIH). Aunque extremadamente sensibles, ambos métodos
introducen un elemento de retraso en el diagnóstico, generalmente medido en
días, lo que complica el manejo temprano de los recién nacidos infectados por el
VIH.

La atención médica de bebés y niños con infección por VIH evoluciona

continuamente, a medida que se informan los resultados de nuevas
investigaciones, se aprueban nuevos agentes y se adoptan nuevas modalidades
de tratamiento. Los ensayos clínicos guían los regímenes de dosificación
apropiados en niños y nos permiten determinar la seguridad y la eficacia de estos
agentes a medida que estén disponibles. El diagnóstico temprano y la pronta
institución de cART pueden ser efectivos para prevenir la progresión de la
enfermedad. Se observó una reducción significativa en la progresión de la
enfermedad y la mortalidad en un estudio en el que cART comenzó a las 6
semanas de edad. Sin embargo, el mismo estudio mostró que casi 1 de cada 5
bebés tuvo una disminución significativa en el porcentaje de Tcells auxiliares
(CD4þ) durante las 3 a 4 semanas anteriores. Más inquietantemente, 7 bebés
infectados por el VIH murieron y 16 desarrollaron signos de VIH avanzado
durante el mismo período pre-cART. Además, cuando el tratamiento se retrasa
por 12 semanas, más del 60% de los bebés desarrollaron enfermedad avanzada.
Por lo tanto, el diagnóstico debe intentarse lo antes posible.

Otro aspecto importante es reconocer el mayor riesgo de transmisión que

experimentan las mujeres que adquieren la infección durante el embarazo. En
particular, las mujeres infectadas durante el tercer trimestre tienen un alto riesgo
de tener un parto prematuro y transmitir el virus a su descendencia. Un programa
sudafricano identificó la seroconversión en el 3.3% de las mujeres embarazadas
que dieron resultados negativos antes en el embarazo, lo que representa el 26%
de los bebés infectados por el VIH, incluida una proporción significativa de bebés
con bajo peso al nacer y prematuros.

Una vez establecido el diagnóstico, el desafío inmediato es identificar un régimen

antirretroviral seguro y efectivo. Se ha demostrado que los regímenes de
combinación que usan 3 fármacos antirretrovirales mejoran las tasas de
supervivencia, reducen las infecciones oportunistas y retrasan la progresión de

pág. 4
la enfermedad. En el lactante prematuro, esto es de particular importancia dado
el rápido ritmo de progresión de la enfermedad observado en lactantes no
tratados, complicado por la necesidad de evitar toxicidades a corto y largo plazo,
y el desarrollo de resistencia a los medicamentos. Debido a estas complejidades
y la relativa poca frecuencia de esta presentación, se debe alentar a los
profesionales a que consulten con un especialista en VIH pediátrico ante esta
situación. La tabla proporciona un resumen de los tratamientos antirretrovirales
utilizados para los recién nacidos a término y prematuros.

TABLA. Agentes antirretrovirales para recién nacidos a término y

prematuros en 2018.

USO EN USO EN
CLASE FÁRMACO INFANTES A INFANTES OTROS
TÉRMINO PRETÉRMINO
Inhibidores Zidovudina Sí Sí Formulación IV
de la Lamivudina Sí disponible
transcriptasa Emtricitabina Sí Dosis para el
inversa de Estavudina Sí primer mes
nucleósidos Dosis de 0 a 3
meses
Las toxicidades
frecuentes
limitan el uso a
largo plazo
Inhibidores Nevirapina Sí Solo ≥34
de la semanas de
transcriptasa edad
inversa no gestacional
nucleósidos
Inhibidores Lopinavir / Solo después No
de la ritonavir de 2 semanas
proteasa de edad y 42
semanas de
edad
posmenstrual
Inhibidores Raltegravir Sí No Compite con la
de la bilirrubina por la
integrasa unión y
eliminación de
proteínas.

ZIDOVUDINA

pág. 5
La zidovudina es un análogo de nucleósido sintético utilizado en el tratamiento
de infecciones causadas por el VIH-1. Intracelularmente, la zidovudina se
fosforila a su metabolito activo de 59-trifosfato, zidovudina trifosfato (ZDV-TP). El
principal modo de acción de ZDV-TP es la inhibición de la transcriptasa inversa
(RT) a través de la terminación de la cadena de ADN después de la incorporación
del análogo de nucleótido. ZDV-TP es un inhibidor débil de las ADN polimerasas
alfa (α) y gamma (γ) celulares y se ha informado que se incorpora al ADN de las
células en cultivo. El hallazgo de que un régimen prenatal, intraparto y de recién
nacido de 6 semanas de zidovudina redujo la transmisión perinatal de la infección
pediátrica por VIH en casi un 70% fue un hito en la prevención de la TMI del VIH.
La farmacocinética de zidovudina se evaluó en lactantes desde el nacimiento
hasta los 3 meses de edad. La eliminación de zidovudina se determinó
inmediatamente después del nacimiento en 8 neonatos expuestos a zidovudina
en el útero; Se encontró que la vida media era 13.0 - 5.8 horas. En los recién
nacidos de 14 días o menos, la biodisponibilidad fue mayor, el aclaramiento
corporal total fue más lento y la vida media fue más larga que en los pacientes
pediátricos mayores de 14 días.

La farmacocinética de zidovudina también se estudió en recién nacidos

prematuros. Un total de 38 bebés expuestos al VIH nacidos antes de las 35
semanas de gestación que recibían zidovudina como parte de la profilaxis
estándar para reducir la transmisión perinatal del VIH se inscribieron en un
estudio farmacocinético durante los primeros 5 días después del nacimiento. Los
lactantes recibieron zidovudina por vía intravenosa 1,5 mg / kg cada 12 horas
hasta las 2 semanas de edad, luego 2,0 mg / kg cada 8 horas hasta las 6
semanas de edad. La zidovudina fue generalmente bien tolerada en esta
población de alto riesgo. Los autores recomendaron 1.5 mg / kg (intravenoso) o
2.0 mg / kg (oral) cada 12 horas con un aumento de frecuencia a cada 8 horas a
las 2 semanas de edad (para bebés con edad gestacional al nacimiento ≥ 30
semanas) o a las 4 semanas (para lactantes con edad gestacional al nacer <30
semanas). Hasta la fecha, la zidovudina es el único fármaco que se ha estudiado
suficientemente en bebés prematuros.

LAMIVUDINA

Lamivudina es un inhibidor de RT análogo de nucleósido de citosina utilizado en

el tratamiento de infecciones causadas por el VIH-1 y el virus de la hepatitis B.
Se somete a fosforilación anabólica por las quinasas intracelulares para formar
lamivudina 59-trifosfato. El anabolito activo previene la replicación viral del VIH-
1 y la hepatitis B al inhibir competitivamente la RT viral y terminar la extensión
de la cadena de ADN proviral. La lamivudina se distribuye ampliamente en los
fluidos corporales totales. Las concentraciones de lamivudina en el suero
materno, el líquido amniótico, el cordón umbilical y el suero neonatal son
comparables, lo que indica que el fármaco se difunde libremente a través de la

pág. 6
placenta. En mujeres posparto, la lamivudina se secreta en la leche materna. La
lamivudina y la zidovudina exhiben sinergia in vitro, lo que proporciona la razón
para combinar estos 2 agentes en el tratamiento de la infección por VIH-1. Más
importante aún, la lamivudina induce una mutación de sustitución de metionina
a valina resistente a la lamivudina en el codón 184 (mutación M184V) en el
motivo o región YMDD en VIH-1RT. Esta mutación se asocia con un retraso en
la aparición de mutantes resistentes a la zidovudina en pacientes con
zidovudinenaviva, restauración de la sensibilidad a la zidovudina en algunos
pacientes que ya poseen mutaciones de resistencia asociadas a la zidovudina,
deterioro de la capacidad de replicación del VIH-1 y virulencia ("aptitud"), y una
reducción capacidad del gen env VIH-1 para mutar. Lamivudina sola y en
combinación con zidovudina se ha estudiado en 20 recién nacidos, en quienes
la terapia comenzó 12 horas después del nacimiento y continuó durante 1
semana. Los parámetros farmacocinéticos de lamivudina no fueron alterados por
la administración conjunta de zidovudina. Se observó que la concentración sérica
máxima de lamivudina se produjo más tarde, la las áreas bajo la curva de
concentración plasmática del fármaco-tiempo y la concentración máxima fueron
mayores, y el aclaramiento de lamivudina neonatal fue aproximadamente la
mitad que en pacientes pediátricos. En vista de la menor eliminación del fármaco
a fracción absorbida en neonatos a la 1 semana de edad, la dosis de lamivudina
en estos pacientes debe reducirse de 4 mg / kg dos veces al día (la dosis
recomendada para bebés y niños) a 2 mg / kg dos veces al día. Sin embargo, no
hay información suficiente para establecer el curso temporal de los cambios en
el aclaramiento entre el período neonatal inmediato y los rangos de edad
superiores a 3 meses.
NEVIRAPINA

La nevirapina es un inhibidor de RT no nucleósido con actividad contra el VIH-1.

Este medicamento sigue siendo un pilar de la terapia, especialmente en entornos
con recursos limitados. La nevirapina es estructuralmente un miembro de la clase
química de compuestos dipiridodiazepinona. Se absorbe fácilmente después de
la administración oral, y es altamente lipofílico y no ionizado a pH fisiológico. Los
ensayos in vivo en humanos y los estudios in vitro con microsomas hepáticos
humanos han demostrado que la nevirapina se biotransforma ampliamente a
través del metabolismo del citocromo (CYP) P450 (oxidativo) a varios
metabolitos hidroxilados. El metabolismo oxidativo de la nevirapina está mediado
principalmente por las isoenzimas CYP P450 de las familias CYP3A y CYP2B6,
aunque otras isoenzimas pueden tener un papel secundario. La nevirapina es un
inductor de las enzimas metabólicas hepáticas CYP P450 3A y 2B6 en
aproximadamente un 20% a un 25%, como lo indican los resultados de las
pruebas de aliento con eritromicina y los metabolitos de la orina. En adultos, la
autoinducción del metabolismo mediado por CYP3A y CYP2B6 conduce a un
aumento de aproximadamente 1.5 a 2 veces en el aclaramiento oral aparente de
nevirapina a medida que el tratamiento continúa de una dosis única a 2 a 4

pág. 7
semanas de dosificación con 200 a 400 mg por día. La autoinducción también
da como resultado una disminución correspondiente en la semivida de la fase
terminal de nevirapina en plasma, de aproximadamente 45 horas (dosis única) a
aproximadamente 25 a 30 horas después de la dosificación múltiple con 200 a
400 mg por día. Esto dio lugar a la necesidad de una dosis inicial de 200 mg al
día durante 2 semanas, seguida de 200 mg dos veces al día. Los sujetos
pediátricos de mayor edad que recibieron nevirapina a 150 mg / m2 dos veces al
día (después de un inicio de 2 semanas de 150 mg / m2 al día) produjeron
concentraciones geométricas medias o medias de nevirapina entre 4 y 6 mg / ml,
similares a los datos de adultos. La evaluación de los sujetos pediátricos de 1 a
3 meses de edad mostró que las concentraciones plasmáticas de nevirapina
observadas estaban dentro del rango observado en adultos y el resto de la
población pediátrica, pero fueron más variables entre los sujetos, particularmente
en la población más joven.
La mayor tasa de resistencia observada con el uso generalizado de nevirapina
para la profilaxis con MTCT llevó a muchos profesionales a optar por la dosis de
tratamiento de los recién nacidos expuestos al VIH. Esta modalidad se realizó en
un esfuerzo para prevenir la aparición de resistencia. Además, los resultados de
un estudio aleatorizado mostraron que la nevirapina era inferior al lopinavir-
ritonavir en los lactantes pequeños, pero no en los niños mayores, cuestionando
el uso de la dosis inicial en esta población. Para el bebé prematuro, solo hay
datos preliminares disponibles. En los recién nacidos prematuros, la mayoría de
los datos se han acumulado en los estudios de profilaxis, donde la concentración
mínima objetivo es superior a 0.1 mg / ml en comparación con la dosis de más
de 3.0 mg/ml necesaria para los regímenes de tratamiento. Estos estudios
mostraron una disminución en la eliminación del fármaco inversamente
proporcional a la edad gestacional. Hasta la fecha, dosis de tratamiento de
nevirapina para los bebés prematuros siguen en investigación, porque los datos
solo están disponibles para bebés de 34 semanas o más de gestación que pesan
1.5 kg o más. Para estos pacientes, la dosis recomendada es de 4 mg/kg por
dosis dos veces al día durante la primera semana, aumentando a partir de
entonces 6 mg/kg por dosis dos veces al día.
CONCLUSIONES

Desde la introducción de la zidovudina, la monoterapia ha sido invariablemente

seguida por la aparición de cepas resistentes. La replicación viral de alto nivel
del VIH, junto con la tasa de mutación conocida de su RT, da como resultado la
aparición de resistencia que puede detectarse tan pronto como 24 horas después
del inicio de la monoterapia. El modelado de los regímenes de un solo fármaco
condujo a la observación de la aparición de resistencia dentro de las 24 horas,
mientras que los agentes de doble fármaco tardan aproximadamente 90 días
para que esto ocurra. El tratamiento efectivo obliga al virus a mutar

pág. 8
simultáneamente en múltiples posiciones en su genoma, lo que se logra con el
uso de 3 agentes.

El objetivo general de ART es preservar la función inmune, limitar el tamaño de

los reservorios virales y reducir la aparición de resistencia antirretroviral. En este
contexto, el uso de la monoterapia con zidovudina podría considerarse
contraproducente y, por lo tanto, los profesionales deben buscar regímenes
duales o, idealmente, de 3 fármacos. En la actualidad, estos regímenes solo
podrían construirse de manera segura en consulta con un especialista en VIH
pediátrico, porque deben tenerse en cuenta muchas consideraciones,
especialmente las comorbilidades asociadas con la prematuridad. Cada paciente
debe ser evaluado cuidadosamente e individualmente, y no se puede
recomendar un régimen general de manera segura. En algunas situaciones
clínicas, un régimen de 2 medicamentos podría ser apropiado temporalmente
hasta que el tercer agente pueda administrarse de manera segura. Un factor
adicional importante que debe tenerse en cuenta al tratar a un bebé prematuro
con VIH es la situación socioeconómica y el sistema de apoyo de la familia.
Según la experiencia del autor, un enfoque multidisciplinario es esencial, debido
a la presencia de múltiples comorbilidades, y el uso de múltiples agentes
administrados varias veces al día a un bebé pequeño como paciente externo es
bastante difícil en circunstancias ideales. Por lo tanto, los altos niveles de apoyo
son esenciales para un resultado exitoso cuando se trata a esta población
vulnerable.

TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH: OPORTUNIDADES PERDIDAS Y

BRECHAS EDUCATIVAS
RESUMEN

Se ha avanzado mucho en la eliminación del virus de la inmunodeficiencia

humana perinatal (VIH). Desde la década de 1980, la tasa de transmisión de las
mujeres embarazadas a sus hijos se ha reducido de aproximadamente el 25% a
menos del 1% en las zonas ricas en recursos. Las pruebas de detección de VIH
de rutina en el embarazo, la introducción de la terapia antirretroviral multirrugante
para mujeres embarazadas y el reconocimiento de que la carga viral del VIH se
correlaciona directamente con la transmisión viral han llevado a la eliminación
del VIH perinatal. Sin embargo, todavía hay oportunidades perdidas que podrían
minimizar aún más la transmisión.
TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH

En 1982, Ayre Rubinstein, MD, del Bronx, Nueva York, presentó una serie
de casos de varios bebés sospechosos de haber adquirido perinatalmente el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El informe fue rechazado por la
Academia Estadounidense de Pediatría porque los revisores creían que esta

pág. 9
enfermedad estaba restringida a hombres homosexuales. Los primeros casos de
VIH perinatal fueron reportados en el mismo año por el
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC).
Poco después de este informe, se produjo una epidemia perinatal de VIH. La
transmisión perinatal del VIH ocurre cuando una mujer infectada por el VIH
transfiere el virus a su hijo durante el embarazo, el parto, el parto o la lactancia.
En 1996, se publicaron los resultados del ensayo clínico de síndrome de
inmunodeficiencia adquirida pediátrica de profilaxis con zidovudina para
lactantes.

Los hallazgos establecieron que la zidovudina administrada por vía oral a

mujeres embarazadas con VIH durante el segundo y tercer trimestres del
embarazo, por vía intravenosa durante el parto y el parto, y durante la lactancia
durante 6 semanas resultó en una disminución significativa de la transmisión
maternoinfantil (TMI); Los primeros análisis revelaron una disminución en la
transmisión del 25% al 8%.

Poco después de este estudio, con la introducción de múltiples antirretrovirales

nuevos y la capacidad de monitorizar la carga viral del VIH, la terapia
antirretroviral (TAR) se convirtió en el estándar de atención para las mujeres
embarazadas VIH positivas para mantener su carga viral en los niveles más
bajos posibles durante el embarazo. Este estándar requería la oferta de pruebas
de VIH a todas las mujeres embarazadas que las mujeres VIH positivas podrían
tener un tratamiento para disminuir la TMI.

Muchas mujeres VIH positivas actualmente se enteran de su estado VIH positivo

a través de las pruebas de VIH durante el embarazo. El tratamiento
antirretrovírico múltiple durante el embarazo en mujeres VIH positivas o el
tratamiento tan pronto como se diagnostica el VIH en el embarazo ha resultado
en una transmisión del 1% o menos en áreas ricas en recursos del mundo. Si la
carga viral del VIH de la madre es lenta o indetectable, las guías actuales
recomiendan que el bebé solo reciba zidovudina oral durante 4 semanas.

Dentro de los Estados Unidos (e internacionalmente), ha habido una disminución

cada vez mayor en el número de casos nuevos de VIH cada año, y los CDC
informaron una disminución de 1,650 casos nuevos en 1991 a alrededor de 100
en 2015.

Desde 2013, sin embargo, la tasa de casos anuales de TMI ha permanecido

relativamente estable. Según los CDC, se observaron 122, 137, 100 y 99 casos
nuevos en 2013, 2014, 2015 y 2016, respectivamente.

Se publicó un análisis retrospectivo de gran tamaño en JAMA Pediatrics en 2017,

que presentó estadísticas sobre la epidemiología de los casos de VIH perinatal
entre 2002 y 2013. De estos 1,327 casos, el 41.8% de las madres VIH positivas
confirmadas habían recibido sus diagnósticos de VIH antes del embarazo, el

pág. 10
17.5% estaban confirmadas durante el embarazo, y el 23.3% se confirmaron
como diagnósticos posparto. Esto significa que, en algunos casos, el bebé se
enfermará antes de que se haga el diagnóstico de VIH. Aunque la falta de
atención prenatal puede ser un factor que contribuye a la TMI, ciertamente no es
el único factor. Se encontró que al menos el 30% de las 1,327 mujeres
embarazadas VIH positivas habían recibido atención prenatal y confirmaron que
el 38.7% de las mujeres habían recibido al menos algo de TAR durante el
embarazo. En 2016 en los Estados Unidos, el 65% de los 99 casos perinatales
de VIH se produjeron en mujeres negras, y el 15% de los bebés nacieron de
mujeres hispanas, lo que puede deberse a la atención médica y las disparidades
sociales en los Estados Unidos.
Los factores más críticos para evitar la TMI son
1) la identificación de la infección por VIH

2) un régimen de tratamiento eficaz que da como resultado una carga viral de

VIH suprimida durante el embarazo.

Sin embargo, otras consideraciones, como el acceso y la adherencia a la

terapia, pueden afectar si esto se logra o no. Claramente, todavía hay barreras
que impiden la eliminación completa del VIH perinatal.

DIRECTRICES ACTUALES PARA LAS PRUEBAS Y EL MANEJO

PERINATALES DEL VIH.

Las pautas actuales recomiendan que las pruebas de VIH de mujeres

embarazadas (y adultas) comiencen con un inmunoensayo combinado de
antígeno / anticuerpo (es decir, un ensayo de antígeno / anticuerpo de VIH de
cuarta generación). Si esta prueba es reactiva, se debe utilizar un ensayo de
diferenciación de anticuerpos contra el VIH-1 / VIH-2.

Si el resultado del inmunoensayo combinado es positivo pero el resultado de la

prueba de diferenciación no es reactivo, se debe realizar una prueba de ácido
nucleico del VIH para diagnosticar el VIH agudo. Si las pruebas de detección no
están disponibles, entonces las pruebas deben basarse en la prueba más
sensible disponible.

Todas las mujeres embarazadas que resulten positivas para el VIH deben
comenzar el tratamiento antirretroviral tan pronto como se les diagnostique para
prevenir la transmisión vertical y proteger su propia salud. Afortunadamente, el
tratamiento antirretroviral se considera seguro durante el embarazo y no se
asocia con un mayor riesgo de defectos de nacimiento; sin embargo, a medida
que se introducen nuevas terapias (que es frecuente en los tratamientos contra
el VIH), es necesaria la vigilancia. En este momento, no hay antirretrovirales
absolutamente contraindicados durante el embarazo, pero existen nuevos
agentes que han limitado los datos a largo plazo y, por lo tanto, es necesario
comentarlos con la mujer embarazada. Por ejemplo, porque la forma reciente de

pág. 11
tenofovir (alafenamida) es relativamente nueva, este medicamento a menudo se
sustituye por la forma más antigua (disoproxil) estado en uso el tiempo suficiente
como para considerarse seguro en el embarazo. La resistencia y la tolerabilidad
también son importantes y deben discutirse con la mujer embarazada. En
general, estos mismos regímenes se usan con mujeres embarazadas como
población general, pero deben ajustarse de acuerdo con los resultados de
resistencia, los efectos adversos, las interacciones farmacológicas y la
experiencia en el uso durante el embarazo. Se recomienda un parto por cesárea
programada para prevenir la TMI del VIH para mujeres con niveles elevados de
ARN del VIH (> 1,000 copias / ml) o cargas virales desconocidas al momento del
parto.

durante la semana 38 de embarazo y se debe administrar zidovudina por vía

intravenosa además del régimen regular antes del parto. La zidovudina
intravenosa no está indicada si el nivel de ARN del VIH de la mujer es inferior a
50 copias / ml. Sin embargo, la administración de zidovudina intravenosa cuando
el nivel de ARN del VIH está entre 50 y 999 copias / ml es un área gris y depende
de la preferencia del médico y el paciente. Se recomienda la prueba de
diagnóstico virológico (ADN del VIH) para todos los bebés con exposición
perinatal al VIH en las siguientes edades: 14 a 21 días (a menudo se realiza otra
prueba antes, pero no debe considerarse validación <7 días), 1 a 2 meses, y
luego de 4 a 6 meses. meses. Sin embargo, las pruebas virológicas (ARN del
VIH para la carga viral) deben considerarse para los lactantes de alto riesgo.

Los bebés de alto riesgo incluyen aquellos sin atención prenatal, aquellos cuyas
madres no recibieron el TAR apropiado antes del parto y aquellos cuyas madres
no lograron la supresión viral con tratamiento. El régimen de profilaxis específica
para el infante depende de la adherencia materna al PARARTART y el logro de
la supresión viral materna. Si hubo una supresión viral materna sostenida,
entonces se usa un régimen de zidovudina de 4 semanas.

Si el bebé tiene un alto riesgo de contraer el VIH (como se señaló anteriormente),

se recomienda un ciclo de zidovudina de 6 semanas como dosis de wellas
nevirapineína (la primera dosis dentro de 48 horas, la siguiente dosis 48 horas
después y la tercera dosis 96 horas después de la segunda dosis). En algunos
casos de alto riesgo, el médico puede optar por proporcionar un régimen de 3-
drogas-TAR durante 28 días (profilaxis posterior a la exposición) al lactante.

Un bebé con resultados positivos iniciales en las pruebas virales de VIH

(HIVDNA o HIVRNA) debe comenzar el régimen de tratamiento de una
combinación de 3 medicamentos de ART; Esto es independiente de la carga viral
infantil y la presencia / ausencia de hallazgos clínicos. Los resultados del estado
materno del VIH deben documentarse en el registro del recién nacido y
comunicarse al médico de atención pediátrica primaria para garantizar la
atención adecuada del bebé.

pág. 12
ESCENARIOS DE TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH

Aunque la transmisión perinatal del VIH ahora es muy prevenible con el

tratamiento antirretrovírico materno para la supresión viral y la profilaxis infantil,
todavía se observan casos de VIH perinatal cada año, incluso en entornos ricos
en recursos como los Estados Unidos. Si no se previenen estos casos, el niño
se verá agobiado con medicamentos y tratamientos de por vida. Por lo tanto, es
de suma importancia que los profesionales médicos investiguen las causas del
VIH perinatal actual y tomen medidas para prevenir futuras oportunidades
perdidas. La siguiente es una revisión de las oportunidades perdidas para la
prevención del VIH en los recién nacidos. Por qué se perdieron estos casos es
discutido, así como los posibles pasos que se pueden tomar para disminuir los
sucesos futuros.

3. PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VIH MATERNO-INFANTIL

El primer paso en la prevención de la transmisión materno-infantil es establecer
el diagnóstico de VIH. Cuanto más temprano el diagnóstico es conocido en el
embarazo, se puede iniciar más pronto el tratamiento para prevenir la transmisión
al feto. Se encontró que casi una cuarta parte de las transmisiones del VIH
perinatal reportados por el CDC entre 2008 y 2012 se debieron a infecciones
maternas VIH que permanecían sin diagnosticar hasta los períodos durante el
parto o después del parto. Con el fin de alcanzar la meta de eliminación de la
transmisión materno-a hijo, la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG) recomiendan el uso de un enfoque de exclusión universal
para la prueba del VIH lo antes posible durante el embarazo. Las pruebas rápidas
de VIH se debe realizar en el parto para aquellos cuyo estado es indocumentado
y si es positivo la profilaxis antirretroviral se deben comenzar inmediatamente sin
esperar a los resultados de las pruebas de confirmación. Hasta la fecha, todos
menos 2 estados, Nebraska y Nueva York, tienen leyes que son consistentes con
las recomendaciones de pruebas de VIH de exclusión voluntaria de los CDC. Los
estudios han demostrado un enfoque de exclusión puede aumentar las tasas de
pruebas entre las mujeres embarazadas y, por lo tanto, aumentar el número de
mujeres embarazadas que conocen su estado y en última instancia pueden
aumentar el número de mujeres infectadas por el VIH que se les ofrece
tratamiento y asi reducir la tranmision demadre a hijo.
El CDC y el ACOG también recomienda repetir la prueba en el tercer trimestre
en ciertas mujeres que están en riesgo de contraer la infección durante el
embarazo. Esta población incluye a los usuarios de drogas inyectables, mujeres
parejas sexuales que son usuarios de drogas inyectables, las mujeres que
intercambian sexo por dinero o drogas que tienen, las mujeres que son parejas
sexuales de las personas infectadas por el VIH, y las mujeres que han tenido un
nuevo o más de una pareja sexual durante el embarazo.
La prueba rápida del VIH tiene una sensibilidad y especificidad cercana al
100%; Sin embargo, el valor predictivo positivo depende de la prevalencia de

pág. 13
la enfermedad. Después de una prueba de detección positiva, ya sea un
antígeno VIH positivo medio / test de cuarta generación de anticuerpos o la
carga viral VIH detectable, se establece un diagnóstico de VIH. El período de
ventana para el diagnóstico para las pruebas de cuarta generación y las
pruebas del antígeno es de 11 días a 1 mes, y se toman 2 días a 2 semanas
para obtener resultados. En comparación, la prueba rápida tiene un periodo
de ventana de 3 meses, y los resultados están disponibles en 20 minutos.
Una vez establecido un diagnóstico del VIH se hace durante el embarazo, el
objetivo es la prevención de la transmisión y el tratamiento de la mujer-madre
a hijo en una forma multidisciplinaria.
Los principios clave al considerar la detección de virus de la inmunodeficiencia
humana durante el embarazo:
1. La detección universal para el VIH se recomienda en la primera visita
prenatal para todas las mujeres.

2. Se recomienda la detección del VIH Opt-out.

3. Repita la detección del VIH en el tercer trimestre se recomienda para

todas las mujeres de alto riesgo.

TRATAMIENTO ANTEPARTO

Una vez que el diagnóstico de la infección por el VIH se establece en una mujer
embarazada, la atención multidisciplinaria debe comenzar inmediatamente. El
objetivo del tratamiento del VIH en el embarazo es la de suprimir al máximo la
replicación viral y la carga viral, así como proporcionar profilaxis pre-exposición
para el feto.
Cribado de aneuploidías se debe ofrecer de forma rutinaria a todas las mujeres
embarazadas infectadas por el VIH. Las pruebas invasivas, tal como una
amniocentesis, muestreo de vellosidades coriónicas, y cordocentesis, puede
colocar al feto en mayor riesgo de transmisión del VIH.
Sin embargo, hasta la fecha no ha sido reportado transmisión del VIH después
de la amniocentesis en mujeres que toman TARc con cargas virales suprimidas.
Si una amniocentesis se determina que es necesario, entonces debe ser
idealmente a cabo después de la iniciación de la terapia antirretroviral y cuando
la carga viral es indetectable.
EVALUACIÓN INICIAL PRENATAL

 Completar médica, obstétrica, y la historia ginecológica

 La evaluación de los síntomas del SIDA

pág. 14
  Fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, un nuevo y persistente tos,
diarrea, candidiasis vaginal refractaria, la candidiasis oral y nuevos brotes
de herpes
 Examen físico completo, incluyendo la evaluación de progresión de la
enfermedad
 En las mujeres con CD4 <200 células / mm 3, se debe incluir la evaluación
de la candidiasis, virus del herpes simple, linfadenopatía, o erupción
 Historia detallada VIH, incluidos las presuntas vías de transmisión, el uso
de antirretrovirales anterior, previas enfermedades que definen el SIDA,
la profilaxis actual régimen
 Evaluación de la necesidad de profilaxis contra infecciones oportunistas
 Evaluar las necesidades de atención de apoyo psicosocial, servicios de
salud mental, abuso de sustancia de tratamiento, y para dejar de fumar

EVALUACIÓN DE LABORATORIO LÍNEA DE BASE

 Recuento de células CD4: visita inicial y cada 3 meses durante el

embarazo
 Las pruebas de resistencia antes de iniciar TARc
 HLA-B5701 si el uso de abacavir se anticipa
 Hemograma completo con diferencial, el panel metabólico completo
 Repita cada examen de tuberculosis trimestre
 Detección de diabetes precoz de los pacientes con una antecedentes de
diabetes gestacional, antecedentes familiares de diabetes, o con el uso
prolongado de exposición al inhibidor de la proteasa
 Plasma ARN del VIH niveles (carga viral): visita inicial, 2-4 semanas
después de iniciar o cambiar el régimen antirretroviral, mensual, y luego
de nuevo a 34-36 semanas de gestación
 Antígeno de superficie de Hepatitis B y el anticuerpo
 Anticuerpo de la hepatitis C
 Pruebas de enfermedades, incluida la sífilis, gonorrea, clamidia,
tricomoniasis
 Evaluación del estado de vacunación de rubéola, varicela, hepatitis B, y
neumococos
 Prueba de Papanicolaou y la prueba de VPH

ANTIRRETROVIRALES DURANTE EL EMBARAZO

Las recomendaciones actuales son que el tratamiento antirretroviral debe

iniciarse para todas las mujeres embarazadas infectadas por el VIH en su

pág. 15
primera visita prenatal o tan pronto como sea posible en el embarazo. Mientras
mas pronto se inicie un régimen antirretroviral altamente eficaz que disminuirá
su carga viral de VIH a niveles indetectables, más pronto el riesgo de transmisión
perinatal y la probabilidad de parto por cesárea pueden ser reducidas. Una
reciente serie de revisiones sistemáticas identificado los factores que afecta la
adherencia al tratamiento como son: menor edad, menor nivel de educación, la
negación del VIH olvidar la medicación, el uso de drogas o alcohol, problemas
de transporte, y las actitudes negativas de los trabajadores de la salud. También
identificaron que la falta de conocimiento sobre prevención de la transmisión
materno-infantil fue un obstáculo para la iniciación de la terapia antirretroviral. El
objetivo del trataiento es disminuir al menos 1 –log en la carga viral durante 4 a
8 semanas. Los regímenes de TARC en el embarazo típicamente constan de 2
inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos y, o bien un
inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósidos (NNRTI) o un
inhibidor de la proteasa.
Un ejemplo de un régimen de cART preferida para iniciar en las mujeres
embarazadas infectadas por VIH es emtricitabina / tenofovir, atazanavir, y
ritonavir Cada vez hay más literatura sobre la seguridad de raltegravir en el
embarazo, especialmente en las mujeres con una alta carga viral debido a su
capacidad para suprimir rápidamente la viremia por tanto reducir el riesgo de
transmisión perinatal y mujeres sin tratamiento antirretroviral previo. Lamivudina
/ Zidovudina fue el pilar para regímenes de inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos de nucleósidos en el embarazo; aunque todavía es muy eficaz se
requiere la dosificación dos veces al día y tiene mayores tasas de efectos
secundarios (náuseas, dolor de cabeza, y neutropenia) y, por lo tanto, se
considera ahora un régimen alternativo. Debido a un debate en curso en relación
con efavirenz, todavía se clasifica como un medicamento alternativo. Estudios
anteriores vinculados uso efavirenz con un mayor riesgo de defectos del tubo
neural.
En general, las mujeres que entran en el embarazo en un régimen antirretroviral
estable debe continuar con el régimen antirretroviral sin ajuste.
Por último, los médicos deben informar a las mujeres embarazadas infectadas
por el VIH que puede haber un pequeño aumento del riesgo de parto prematuro
en las mujeres que reciben terapia antirretroviral combinada. Sin embargo, el
tratamiento del VIH no debe ser retenido debido a esta posible complicación.
Además, estudios recientes han encontrado que ciertos regímenes TARC
pueden estar asociados con bajo peso al nacer y bebés pequeños para la edad
gestacional.

pág. 16
EL TRATAMIENTO INTRAPARTO
Está bien establecido que la zidovudina intravenosa dado intraparto impide
significativamente la transmisión del VIH al feto durante el parto en una mujer
con viremia VIH. Sin embargo, las directrices más recientes sugieren que la
zidovudina intravenosa puede no ser necesario para todas las mujeres
infectadas por el VIH. Las directrices más recientes publicadas por la Comisión
Técnica de Tratamiento de infectados por el VIH de las mujeres embarazadas y
la prevención de la transmisión perinatal informa que no se requiere zidovudina
intravenosa para las mujeres infectadas por el VIH con una carga viral de menos
de 1000 copias por mililitro en la última etapa del embarazo.
Las mujeres con una carga viral superior a 1000 copias por mililitro debe
aconsejar en beneficio de un parto por cesárea programada para prevenir la
transmisión. En este caso, zidovudina intravenosa debe iniciarse 3 horas antes
del parto por cesárea. El ACOG recomienda que el parto por cesárea
programada para carga viral superior a 1000 se debe realizar a 38 semanas de
gestación. En las mujeres con una carga viral de menos de 1000 copias por
mililitro, el trabajo de parto y el parto vaginal no aumentan significativamente el
riesgo de transmisión. Todo TARC antes del parto se debe continuar según lo
previsto durante el parto.
Respecto a ruptura prematura de membranas los nuevos datos sugieren que la
duración de la rotura de membranas en las mujeres con una carga viral de menos
de 1000 copias por mililitro no puede estar asociado con un mayor riesgo de
transmisión perinatal. Por lo tanto, en mujeres en TARC con supresión viral a
término con rotura de membranas, la atención obstétrica debe ser normalizado.

TRATAMIENTO NEONATAL Y POSPARTO

Se recomienda que todos los niños expuestos al VIH deben recibir profilaxis
antirretroviral después del parto para reducir aún más el riesgo de transmisión
del VIH. Los bebés deben comenzar la profilaxis antirretroviral tan pronto como
sea posible después de la entrega, idealmente dentro de 6 a 12 horas después
del nacimiento.
Algunos niños corren un mayor riesgo de transmisión del VIH después del
nacimiento; en estos casos, se recomienda la profilaxis de combinación durante
al menos 6 semanas. Estos factores de riesgo incluyen la falta de tratamiento
antirretroviral preparto o el durante el parto, sólo tratamiento con zidovudina
intraparto recibido, o en mujeres que recibieron tanto antes del parto y el
tratamiento antirretroviral durante el parto, pero tenían una carga viral detectable,
especialmente en aquellos que se sometieron a un parto vaginal, las mujeres
con conocidos resistencia antirretroviral-fármaco, o estado desconocido VIH en
el parto. Actualmente, no existe un consenso sobre el régimen antirretroviral ideal
para bebés de alto riesgo. Las recomendaciones actuales para bebés de alto
riesgo son los siguientes: 6 semanas de zidovudina oral más 3 dosis de
nevirapina a dosis profilácticos administrados durante la primera semana de

pág. 17
vida, primera dosis al nacer a 48 horas, la segunda dosis a las 48 horas después
de la primera dosis, y la tercera dosis 96 horas después de la segunda dosis.
La lactancia materna está contraindicada en mujeres con VIH.

abreviaturas: ARV, antiretroviral; AZT, zidovudina.

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIÓN DE LA

TRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH
FINALIDAD
Contribuir a la reducción de la transmisión madre — niño del Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH) y del Treponema pallidum (Sífilis), mediante la
detección temprana de ambas infecciones, el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento durante el embarazo, parto y puerperio, con enfoque de derechos,
género e interculturalidad.
DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
1.1 DE LA CULTURA DEL RESPETO Y TRATO DIGNO
1) Todo establecimiento de salud que atienda gestantes viviendo con VIH/SIDA
e ITS debe promover la cultura de respeto a los derechos humanos con enfoque
de género e interculturalidad para eliminar el estigma y la discriminación
asociada a la infección.
2) El establecimiento de salud debe brindar la atención integral y realizar el
seguimiento de la gestante infectada por el VIH o Sífilis y su recién nacido. La
atención se debe realizar en ambientes comunes del servicio de
ginecología/obstetricia y pediatría, con excepción de casos que requieran de
atención especializada por complicaciones.

pág. 18
 3) Los establecimientos de salud, públicos o privados, deben asegurar la
atención de la persona con infección VIH o Sífilis, la misma que no puede ser
excluida de la atención en ningún servicio.
4) Los profesionales de la salud deben cumplir con las medidas de bioseguridad
en los procesos de atención de todas las gestantes en general, sin distinción de
la gestante con VIH.
1.2 DE LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN MADRE-NIÑO
DEL VIH
1.3 1.2.1 DEL TAMIZAJE
 PRUEBAS DE TAMIZAJE
1) Las pruebas de laboratorio para tamizaje de VIH son: Prueba Rápida para
VIH (PR) y ELISA, los resultados se informan como reactivo o no reactivo
según corresponda. Las pruebas confirmatorias (IFI, LIA, WB para VIH) se
informan como positivas o negativas o indeterminadas según sea el caso.
2) En el caso de resultar reactiva la prueba para VIH el manejo debe ser
realizado en el mismo establecimiento por el profesional responsable de la
atención (Infectólogo, Ginecólogo -Obstetra, Médico/a General, Obstetra u
otro profesional de la salud, de acuerdo a niveles de atención), según
flujograma de Atención a la Gestante y Puérpera VIH o probable VIH

GESTANTE ACUDE A ESTABELICIMENTO E SALUD

1) En la Consulta Prenatal

2) En Trabajo de Parto

3) Con Aborto

GESTANTE TAMIZADA PARA

GESTANTE TAMIZADA PARA
VIH ATENCION PRENATAL
VIH DURANTE TRABAJO DE
PARTO

¿VIH
REACTIVO? ¿VIH
REACTIVO?

Continuar con la
atención prenatal
No No

pág. 19
 1) Completar la historia clínica y llenar el
registro
2) Iniciar tratamiento ARV según el
Gestante con VIH escenario
3) Solicitar CD4 y carga viral
4) Solicitar pruebas para confirmar el
diagnostico

SI NO

¿Cumple
PARTO POR CESAREA condiciones
PARTO VAGINAL
para cesárea?
(Labor de parto, membranas
rotas, dilatación > 4 cm

Supresión lactancia materna

Vendaje de mamas

Cabergolina vía oral

Sucedáneos de leche materna

Observación de sala puerperio 72 horas

pág. 20
3) En caso de parejas serodiscordantes, con gestantes seronegativas se le
tomará la prueba de ELISA para VIH cada 3 meses. Se deberá de realizar el
seguimiento a dicha gestante resaltando la consejería. La pareja,
seropositiva deberá recibir tratamiento antirretroviral, independientemente de
los criterios de inicio de TARGA y se debe asegurar el uso de preservativos.
No se inicia tratamiento antirretroviral en gestantes seronegativas.
4) El establecimiento de salud debe cumplir con realizar el seguimiento de toda
niña/o expuesto al VIH, hasta conocer su estado serológico a los 12 meses
de edad (prueba de ELISA) o hasta confirmar o descartar el diagnóstico con
PCR DNA VIH.
5) El seguimiento de todo niño/a hijo/a de madre con VIH, hasta el año de edad
o hasta definir el estado serológico, estará a cargo de la Estrategia Sanitaria
de ITS, VIH/SIDA del establecimiento, a través de las Consejeras
Educadores de Pares.

 PRUEBAS CONFIRMATORIAS
1) Las pruebas confirmatorias para VIH (WB, LIA, [FI), serán procesadas en
el laboratorio de-referencia nacional o en los laboratorios de la Red de
referencia de laboratorios establecidos por el Instituto Nacional de Salud
(INS).

2) Toda niña o niño expuesta/o al VIH se le debe de realizar

obligatoriamente la prueba de reacción de cadena polimerasa (PCR-
DNA-VIH) al primer mes y tercer mes (1 y 3 meses) de edad, con el fin
de conocer su condición de infectada/o por el VIH. Se debe solicitar
adicionalmente luego del 6° mes hasta el año de vida una prueba
adicional de reacción de cadena polimerasa (PCR-DNA-VIH) ante la
posibilidad de que la madre pueda haberle dado a su niño lactancia mixta
(lactancia materna + sucedáneos de leche materna).
3) La confirmación de los resultados reactivos para VIH es responsabilidad
de los laboratorios referenciales de cada región y del laboratorio del INS,
según corresponda. Es necesario tener en cuenta lo siguiente:
 La obtención y envío de las muestras necesarias para la
confirmación de los casos debe ser oportuna, adecuada y de
calidad; y es responsabilidad del Laboratorio del establecimiento.
 Las muestras obtenidas deberán cumplir las normas de
conservación y además ser rotuladas como "gestantes" y ser
enviadas al laboratorio donde se procesarán las pruebas
confirmatorias (INS u otro laboratorio de la red) y los resultados
estarán disponibles para el médico tratante en el portal de Internet
en un plazo no mayor a siete (7) días hábiles luego de su
recepción, en el sistema NETLAB https://www.netlab.ins.qob.pe
 Si los resultados recibidos por el médico tratante son
indeterminados, los laboratorios de la red deberán enviar una
nueva muestra al INS. Los resultados estarán disponibles para el
médico tratante en el portal de Internet en un plazo no mayor a

pág. 21
 diez (10) días hábiles luego de su recepción, en el sistema
NETLAB. Toda muestra de PCR-DNA-VIH (prueba diagnóstica de
VIH para el niño) se realizará en el INS.
 Las muestras para POR-DNA-VIH (sangre total - EDTA) deben
ser enviadas por el laboratorio del establecimiento en un plazo no
mayor de 24 horas luego de su obtención al INS y los resultados
estarán disponibles para el médico tratante en un máximo de
treinta (30) días hábiles a través del sistema NETLAB.
 Las indicaciones y recomendaciones para la conservación y
transporte de las muestras, se sujetarán a lo dispuesto por el
Instituto Nacional de Salud.

 REGISTRO DEL TAMIZAJE

1) El resultado de las pruebas de tamizaje VIH y sífilis, deberán estar
registrados en la historia clínica y en el carné perinatal de la paciente. Los
resultados reactivos, además se anotarán en el Formato o registro de
atención y seguimiento de pacientes.
2) El registro del tamizaje para VIH y Sífilis de todas las gestantes,
puérperas y niños es obligatorio, siendo responsabilidad de quien realiza la
actividad según el nivel de atención.

1.2.2 DEL DIAGNÓSTICO

1) Para efectos de la administración de la terapia antirretroviral para la
prevención de la transmisión madre-niño del VIH, se considerará a
aquellas gestantes que cumplan con las siguientes condiciones:
o Gestante con Prueba de tamizaje reactiva, o
o Gestante con prueba confirmatoria VIII positiva.

2) Toda gestante viviendo con VIH que inicia Tratamiento Antirretroviral de

Gran Actividad (TARGA), será informada previamente de los beneficios
y riesgos del tratamiento durante la gestación antes de firmar la hoja de
consentimiento informado
3) La gestante diagnosticada con VIH durante la atención prenatal, será
referida oportunamente al establecimiento de salud de la jurisdicción,
donde se pueda brindar atención integral adecuada y oportuna.
4) La cesárea es la vía de parto de elección para toda gestante
diagnosticada con infección por VIH. Las excepciones son detalladas
en el acápite de escenarios de la presente Norma Técnica de Salud.
5) A toda gestante diagnosticada con VIH, se le realizará estudios de
recuento de linfocitos CD4 y determinación de la Carga Viral.
6) En caso de que la gestante, esté recibiendo tratamiento antirretroviral y
el resultado confirmatorio fuera negativo, se suspenderá el tratamiento

pág. 22
 y se reportará el caso al responsable de la ESN ITS VIH
correspondiente.
7) En toda gestante que reciba TARGA, se reforzará la consejería y la
educación para la salud, se recomienda seguir las pautas del manual
de buenas prácticas de dispensación y buenas prácticas de seguimiento
farmacoterapéutico para contribuir con la adherencia al tratamiento,
dando énfasis a la importancia del agente de soporte personal.
8) El esquema de vacunas a Gestantes con VIH tiene que ser evaluada
por el equipo médico evaluando el riesgo de exposición de la madre y.
el feto a la enfermedad, y los riesgos propios de la vacuna contra la
madre y el recién nacido. Las vacunas que contienen virus y/o bacterias
vivas están contraindicadas.

1.2.3 DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y MANEJO DE LA

GESTANTE
Con fines de establecer el tratamiento de la gestante para prevenir la
trasmisión vertical, se definen 3 escenarios:
o ESCENARIO 1 (VIH-E1): GESTANTE QUE POR PRIMERA VEZ
SE LE DIAGNOSTICA LA INFECCIÓN POR VIH DURANTE LA
ATENCIÓN PRENATAL O CON DIAGNÓSTICO PREVIO QUE
NO RECIBE TARGA.

pág. 23
 o ESCENARIO 2 (VIH-E2): GESTANTE VIH QUE ESTUVO
RECIBIENDO TARGA ANTES DE SU EMBARAZO.
o ESCENARIO 3 (VIH-E3): GESTANTE VIH DIAGNOSTICADA
POR PRIMERA VEZ DURANTE EL TRABAJO DEL PARTO.
 ESCENARIOS
1.2.3.1 ESCENARIO 1 (VIH - El):
Gestante infectada por VIH, diagnosticada durante la
atención prenatal
A. Manejo antirretroviral en la gestante:
• Se iniciará terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestación
en adelante.
• Se solicitará los estudios de CD4 y Carga Viral conjuntamente con la
prueba confirmatoria de ser necesario.
• El inicio de la terapia antirretroviral no está condicionado a la recepción
de los resultados de CD4, Carga Viral o confirmación VIH de la gestante. •
El esquema de elección será: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) +
Efavirenz (EFV) o TDF 300 mg vía oral cada 24 horas.
TDF 300 mg vía oral cada 24 horas.
3TC 150 mg vía oral cada 12 horas.
EFV 600 mg vía oral cada 24 horas.
• El tratamiento se continuará después del embarazo, independientemente
del CD4 y carga viral y la mujer será incluida con el mismo esquema en el
manejo TARGA de adultos.
• La responsabilidad de la indicación del tratamiento será del médico
Infectólogo o médico capacitado en manejo antirretroviral en coordinación
con los profesionales encargados del seguimiento obstétrico de la paciente.
• La dispensación y el seguimiento farmacoterapéutico será
responsabilidad del químico farmacéutico con la finalidad de optimizar la
adherencia al tratamiento, según nivel de categorización del
establecimiento de salud.
B. Manejo del parto:
• Para las gestantes diagnosticadas con VIH durante el embarazo, la
cesárea electiva es la vía de parto, para lo cual será programada
oportunamente.
• El día del parto la gestante independientemente del esquema que reciba,
se le administrará Zidovudina (AZT) por vía endovenosa. La dosis
recomendada es:
2 mg/Kg peso durante la primera hora de infusión.
Continuar a 1 mg/Kg./hora durante las siguientes
horas hasta el momento de ligar el cordón umbilical.
Se recomienda preparar una infusión de 400 mg de AZT en 500 c.c. de
Dextrosa al 5% y administrar 200 cc la primera hora y 100 cc las horas
siguientes hasta que la puérpera tolere la vía oral. De no estar disponible
Zidovudina (AZT) endovenosa se podrá usar la vía oral, administrándose
300 mg de AZT 4 horas antes de la hora programada de cesárea y se repite
cada 3 horas hasta el momento del parto.

pág. 24
 B.1 Indicaciones específicas para el parto por vía abdominal:
1) La cesárea electiva es la vía obligatoria de parto en la gestante con
VIH o probable VIH. El parto vía vaginal es excepcional.
2) Los profesionales de la salud a cargo de la paciente confirmarán
cuidadosamente la edad gestacional, para prevenir la prematuridad
iatrogénica. La evaluación debe hacerse utilizando los parámetros
clínicos obstétricos establecidos en la Guía Nacional de Atención
Integral de la Salud Sexual y Reproductiva (fecha de la última
menstruación, altura de fondo uterino y ecografía realizada de
preferencia en el primer trimestre de gestación). Estos criterios
ayudarán para programar el día de la cesárea, el mismo que será
realizada a partir de la semana 38 o con un estimado de peso fetal
mayor a 2,500 gramos antes del inicio del trabajo de parto, y con
membranas amnióticas íntegras.
3) Las cesáreas electivas siempre deben ser planificadas y ejecutadas
en los establecimientos de salud con capacidad resolutiva para
reducir los riesgos de morbilidad materna y perinatal.
4) Los servicios de salud, según su capacidad resolutiva, deben
establecer la referencia oportuna de la gestante con VIH o probable
VIH, al establecimiento de salud de mayor nivel de complejidad, para
la realización de la cesárea electiva, o de emergencia, de ser el caso,
previa coordinación.
5) Para la extracción de la recién nacida o nacido se debe procurar
mantener las membranas amnióticas íntegras, realizar el cambio de
guantes y de campos operatorios antes de la ruptura de membranas
amnióticas y extracción del recién nacido evitando el contacto de
secreciones y fluidos de la madre con la recién nacida o nacido.
6) Se debe pinzar el cordón umbilical, sin ordeñar, inmediatamente de
producido el parto.
7) Se puede utilizar profilaxis antibiótica luego de pinzado el cordón
umbilical de acuerdo a protocolos establecidos para minimizar los
riesgos de infección por la cirugía.
8) No se necesita aislar a la mujer infectada por VIH, pudiendo la mujer
y su recién nacido estar en alojamiento conjunto.

B.2 Indicaciones específicas para el parto por vía vaginal:

Excepcionalmente la vía vaginal está indicada, cuando se presente una de
las siguientes condiciones:
a) La dilatación > de 4 cm, o
b) Membranas amnióticas rotas
1) Están contraindicados todos los procedimientos invasivos (tales
como: amniotomía, uso de fórceps o vacuum, tomas de muestras
vaginales, otros), así como evitar en lo posible las episiotomías, y los
tactos vaginales repetidos.

pág. 25
 2) Evitar que la gestante con VIH o probable VIH permanezca con las
membranas amnióticas rotas por más de cuatro horas en un trabajo
de parto prolongado, estando indicado el uso de oxitócicos para
inducir el trabajo de parto.
3) Para la profilaxis antirretroviral en el parto vaginal inminente, se
procede de igual forma que lo indicado para el caso de parto por
cesárea.
4) Siempre que sea posible, mantener las membranas amnióticas
integras hasta antes del periodo expulsivo.
5) Después de la expulsión del feto realizar inmediatamente el
pinzamiento del cordón umbilical sin ordeñar.
6) El(a) responsable de la atención del parto vaginal es el Médico
Ginecólogo, Médico General u Obstetra con competencias,
considerando los niveles de atención.
7) La atención del parto vaginal por el profesional de salud capacitado
será con la gestante en posición horizontal, para evitar posible
contaminación de la niña o niño, con secreciones o fluidos maternos.
8) Evitar en lo posible la contaminación del recién nacido/a con
secreciones o fluidos maternos.
C. Manejo del recién nacido expuesto al VIH
 Inmediatamente luego del parto bañar al recién nacido con abundante
agua temperada y jabón. Realizar el secado con una toalla suave para
evitar laceraciones en la piel del niño.
 Aspirar delicadamente las secreciones de las vías respiratorias evitando
traumatismo de las mucosas.
 Está contraindicada la lactancia materna y la lactancia cruzada (dar de
lactar al niño por otra mujer). Se indicará sucedáneos de leche materna y
se iniciará la alimentación correspondiente.
 El recién nacido, de madre que recibió terapia triple que incluyó
Zidovudina (AZT) como parte de su esquema, recibirá AZT a una dosis de
4 mg/kg de peso vía oral cada 12 horas por cuatro semanas.
 El recién nacido, de madre que recibió terapia por menos de 4 semanas,
recibirá AZT 4 mg/kg de peso vía oral cada 12 horas por seis semanas.
 El inicio del tratamiento profiláctico en los recién nacidos será dentro de
las primeras 6 horas de vida, hasta un máximo de 24 horas de nacido.

1.2.3.2 ESCENARIO 2 (VIH-E2):

Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo
A. Manejo antirretroviral en la gestante:
• Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del
embarazo, recibirá la atención prenatal sin necesidad de repetir los estudios
diagnósticos para VIH y continuará con el tratamiento que venía recibiendo.
• En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento, éste
será continuado si la gestante tiene carga viral indetectable. Si la carga viral

pág. 26
 es detectable, la paciente debe ser referida para evaluación del Infectólogo,
quien definirá el esquema antirretroviral a seguir.
• El tratamiento antirretroviral que venía recibiendo se continuará durante
el embarazo y después de producido el parto, y será derivada al equipo
multidisciplinario de manejo del TARGA adulto.
• La responsabilidad de la indicación y monitoreo del tratamiento
antirretroviral será del Médico Infectólogo o médico capacitado en manejo
antirretroviral, en coordinación con los profesionales de salud encargados
del seguimiento obstétrico de la paciente, de acuerdo a nivel de
complejidad
• Si el establecimiento donde la gestante recibe TARGA no cuenta con la
capacidad resolutiva para brindar la atención integral (atención prenatal y
cesárea) de la paciente, se deberá realizar la referencia oportuna al
establecimiento correspondiente.
• La dispensación y el seguimiento farmacoterapéutico será asegurado
según la categoría a la que correspondan el establecimiento de salud por
el químico farmacéutico
B. Manejo del parto:
• Se seguirán las mismas recomendaciones que en el escenario anterior
(VIHEl).
C. Manejo del recién nacido expuesto al VIH:
• Se seguirán las mismas recomendaciones que en el escenario anterior
(VIHE1).
1.2.3.3 ESCENARIO 3 (VIH-E3):
Gestante diagnosticada con infección V1H durante el trabajo del parto
A. Manejo antirretroviral durante el trabajo de parto:
• Toda gestante diagnosticada por Prueba Rápida o ELISA durante el
trabajo de parto firmará consentimiento para el uso de antirretrovirales.
• El esquema de elección será: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) +
Efavirenz (EFV) más Zidovudina (AZT) endovenosa.
• La gestante diagnosticada recibirá:
o TDF 300 mg vía oral cada 24 horas.
o 3TC 150 mg vía oral cada 12 horas.
o EFV 600 mg vía oral cada 24 horas.
o AZT por vía endovenosa. La dosis recomendada es: 2 mg/Kg
peso durante la primera hora de infusión. Continuar a 1
mg/Kg./hora durante las siguientes horas hasta el momento de
ligar el cordón umbilical.
• El tratamiento se continuará después del embarazo,
independientemente del CD4 y carga viral y la mujer será incluida con
el mismo esquema en el manejo TARGA de adultos.

pág. 27
 • La responsabilidad de la indicación del tratamiento será del médico
Infectólogo o médico capacitado en manejo antirretroviral o del
profesional de salud que atiende directamente a la gestante.
B. Manejo del parto:
• La terminación del parto será vía abdominal (cesárea), teniendo en
cuenta la capacidad resolutiva del establecimiento que recibe a la
gestante en trabajo de parto y la posibilidad de referirla.
• Sólo si la gestante llegara al establecimiento con una dilatación mayor
de 4 cm y/o membranas rotas, la terminación del parto será vía vaginal;
salvo exista una indicación obstétrica para la culminación por vía
cesárea.
• El responsable de la atención del parto vaginal es del médico Gíneco
- obstetra, Médico General u Obstetra, considerando los niveles de
atención.
• La episiotomía debe ser evitada en la medida que sea posible y la
ligadura del cordón umbilical debe hacerse sin ordeñar.
C. Manejo del recién nacido expuesto al VIH:
• Inmediatamente luego del parto lavar al recién nacido con abundante
agua y jabón. Realizar el secado con una toalla muy suave para evitar
laceraciones en la piel del niño.
• Aspirar delicadamente las secreciones de las vías respiratorias
evitando traumatismo de las mucosas.
• Se prohíbe la lactancia materna y se indicará sucedáneos de leche
materna. También está contraindicada la lactancia cruzada (dar de
lactar al niño por otra mujer).
• El recién nacido recibirá
o Zidovudina (AZT) 4 mg/kg vía oral cada 12 horas por 6 semanas
y
o Nevirapina (NVP) 12 mg/día. en tres dosis por vía oral: al
nacimiento, 3° día y 7° día de vida
• El inicio del tratamiento profiláctico en los recién nacidos será dentro
de las primeras 6 horas de vida hasta un máximo de 24 horas de
nacido.

1.2.4 DEL SEGUIMIENTO

➢ PRUEBAS DE SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE CON VIH Y CON
PROBABLE VIH.
1) A toda gestante diagnosticada con VIH, se le debe realizar la toma
de muestras para estudios de recuento de linfocitos CD4 y
determinación de la Carga Viral, como mínimo al inicio del tratamiento
y en el último trimestre del embarazo.
2) Las muestras para CD4 deben llegar antes de cumplir las 24 horas
de ser obtenidas al laboratorio donde se procesarán. El INS establecerá
la responsabilidad y cobertura para cada uno de los laboratorios
procesadores de CD4 que existen en la red. Los resultados de CD4
estarán disponibles para el médico tratante en el portal de Internet, en

pág. 28
 el sistema NETLAB, en la dirección electrónica
http://www.netlabins.qob.pe en un plazo no mayor de cuatro (04) días
hábiles luego de su recepción.
3) Las muestras para carga viral (sangre total-EDTA) deberán ser
enviadas al laboratorio referencial nacional o regional, según sea el
caso, dentro de las 24 horas de ser obtenidas y las muestra de plasma
deberán ser enviadas al INS para su procesamiento. Los resultados
estarán disponibles para el médico tratante en un plazo no mayor de
quince (15) días hábiles luego de su recepción en el sistema NETLAB.
El INS establece las pautas concernientes a los detalles de la obtención
de las muestras y condiciones de su envío.

 SEGUIMIENTO AL RN EXPUESTO AL VIH

1) Las citas después del alta de la recién nacida o nacido expuesto se
realizarán de manera conjunta con las de la madre, y estarán a cargo
del Médico/a Pediatra, Infectólogo/a o Médico/a capacitado/a, de
manera conjunta con el equipo multidisciplinario.
2) Es responsabilidad del equipo de salud de los establecimientos de
salud, asegurar el control y seguimiento de los niños expuestos al VII-1
hasta conocer su estado serológico definitivo.
3) La evaluación mensual por el médico pediatra o médico capacitado
en el manejo de los niños/as expuestos al VIH es obligatoria, cada
establecimiento de salud debe establecer los mecanismos necesarios
para el cumplimiento del mismo.
4) Toda niña/o expuesto al VIH, al que no se le pueda hacer su control
y seguimiento en los Hospitales de Referencia deberán ser contra
referidos al establecimiento de salud de origen para sus controles, bajo
criterio médico.
5) El manejo de los niños que resulten infectados, por el VIH, se
realizará de acuerdo a la NTS N° 102 — MINSA/DGSP- V.01 Norma
Técnica de Salud para la Atención Integral y Tratamiento Antirretroviral
de los Niños/niñas y Adolescentes Infectados por el VIH aprobado por
Resolución Ministerial N° 567-2013/MINSA".

 VISITAS DOMICILIARIAS
1) Las coordinaciones y seguimiento del niño expuesto al VIH estará a
cargo de la
Trabajadora Social. Es responsabilidad de la estrategia de cada
establecimiento el asegurar el cumplimiento del cronograma de visitas
y seguimiento hasta la determinación final del estado serológico del
recién nacido.
2) De ser necesario, las visitas domiciliarias de los niños expuestos al
VIH deberá hacerse hasta los 12 meses de edad.

pág. 29
 3) De ser necesario, el seguimiento comunitario deberá ser realizado
las Consejeras
Educadores de Pares en los lugares donde estén presentes.

 SUPRESIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA Y ALIMENTACIÓN

DEL RN CON SUCEDANEOS DE LA LECHE
1) Se indicará a la puérpera la supresión farmacológica de la lactancia
materna inmediatamente de producido el parto. Se indicará
Cabergolina vía oral a dosis de
0,5 mg cada 12 horas sólo por dos (2) dosis.

2) El profesional de salud que atiende a la puérpera es responsable de

aplicar vendaje compresivo en las mamas con vendas de tela de 6
pulgadas de ancho, teniendo cuidado de no provocar limitación en la
respiración. Se aplica por un periodo de quince (15) días, evitando la
manipulación o estimulación de las mamas.

3) Realizar seguimiento de la puérpera en el servicio de hospitalización

las primeras 48 ó 72 horas para monitorizar la suspensión de la
lactancia materna a la recién nacida o nacido y el inicio de los
sucedáneos de leche materna.

4) Citar a la puérpera y al recién nacido a los siete días luego del parto
para seguimiento de la supresión de lactancia materna, control de
puerperio y adherencia de la profilaxis del recién nacido. En caso no
acuda a las citas programadas, coordinar la visita domiciliaria y
seguimiento comunitario con Servicio Social y Consejeras Educadores
de Pares (CEP).

5) Toda madre con VIH, debe recibir consejería referente a la

importancia del cuidado del recién nacido, la suspensión de la lactancia
materna, el tipo de alimentación de su hija o hijo (uso de fórmulas
lácteas). Esta consejería debe ser reforzada en los diferentes controles
de crecimiento y desarrollo de la niña o niño.

6) Los sucedáneos de leche materna para toda niña o niño expuesto al

VIH, serán entregados a la madre o encargado del cuidado de la niña
o niño hasta los 12 meses de vida, en el establecimiento público donde
reciben tratamiento, según el siguiente esquema:

pág. 30
 7) A partir del sexto mes de vida, el sucedáneo viene a ser un
complemento de la nutrición, por lo tanto la madre deberá recibir
consejería nutricional para el inicio de la introducción de alimentos
sólidos para completar los requerimientos de nutrientes y recibir un
adecuado aporte nutricional
8) Los sucedáneos de leche materna tiene que cumplir con los
requerimientos de aporte nutricional de acuerdo a la edad del lactante.
'
9) El Ministerio de Salud, a través del Seguro Integral de Salud o el
Presupuesto del Tesoro Público (Presupuesto por Resultados),
financiarán los sucedáneos de leche materna, para las niñas o niños
que reciben tratamiento, y que están protegidos por esa modalidad de
aseguramiento público en salud.
10) El mismo esquema señalado deberá aplicarse en los
establecimientos de salud • privados, donde se atiendan niñas o niños
expuestos al VIH, según la cobertura de atención que les corresponda.

 VACUNAS RECOMENDADAS PARA EL RN EXPUESTO A VIH

1) Las niñas o niños expuestos al VIH deberán recibir las vacunas del
calendario nacional de vacunas, de acuerdo a las indicaciones como
grupo en condiciones especiales. Además se contemplarán las
siguientes condiciones: • Prematuridad y • Peso menor de 2,000 g., En
estos casos se consultará con el Médico pediatra o Infectólogo
especialista el esquema de vacunación en particular.
2) Se recomiendan las inmunizaciones habituales a las niñas o niños
expuestos al VIH dado que el riesgo de infección a VIH excede a los
potenciales riesgos de la inmunización.

3) Se administra la vacuna anti poliomielítica Inactivada (Intramuscular)

a las niñas o niños expuestos o con VIH sin inmunosupresión.
4) Condiciones Especiales:

pág. 31
 Recién nacidos con inmunosupresión:
• No se administran las vacunas de virus vivos atenuados como:
sarampión, rubéola, paperas, varicela, fiebre amarilla, polio oral, a las
niñas o niños con VIH e inmunosupresión severa; y en algunos casos
de inmunosupresión moderada según recomendación del Médico
pediatra o Infectólogo.
Vacuna BCG:
• El niño confirmado como VIH positivo y /o con signos de
inmunosupresión severa no debe ser vacunado con BCG; En el resto
de recién nacidos expuestos, por ser país de elevada prevalecía de
tuberculosis, está indicada la vacunación BCG.

1.2.5 REPORTES DE REACCIONES ADVERSA A MEDICAMENTOS

(RAM)
1) Todos los profesionales de Salud integrantes del equipo
multidisciplinario están obligados a reportar todas las sospechas de
reacciones adversa a medicamentos (RAM), estas notificaciones se
envían al órgano competente en materia de farmacovigilancia y
tecnovigilancia correspondiente a su ámbito asistencial mediante el
formato autorizado. La notificación de las reacciones adversas a
medicamentos y/o incidentes adversos graves o inesperadas deben ser
notificadas dentro de las 24 horas de conocido el evento y si es leve o
moderado en un plazo no mayor de 72 horas.
2) El Comité de Farmacovigilancia y/o el responsable de Farmacia y/o
Fármaco vigilancia del hospital o establecimiento de salud remitirán los
reportes de reacciones adversas de medicamentos antirretrovirales
según flujograma de reporte.
3) En caso de una reacción adversa grave, posterior a la notificación,
se deberá alcanzar un informe de investigación de sospecha de
reacción adversa grave.
4) El Comité de Farmacovigilancia de los establecimientos de salud con
internamiento debe proporcionar asesoría y orientación sobre la
evaluación de causalidad y otros asuntos técnicos.
5) El establecimiento de salud a través del encargado de farmacia, es
responsable de comunicar a la Dirección de Medicamentos Insumos y
Drogas de la DISA/DIRESA/GERESA correspondiente o las que haga
sus veces, las notificaciones de las sospechas de reacciones adversas
y/o incidentes adversos, si estas son graves dentro de las 24 horas de
conocido el evento y si son leves o moderadas en un plazo no mayor
de 7 días.
6) Los reportes de reacciones adversas a medicamentos recibidos
tienen carácter confidencial y se rige según la Resolución Ministerial
N°1052-2004/MINSA que aprueba la Norma Técnica N° 023-2004-
MINS,A/DGSP-V.01: Manejo de Antirretrovirales y Reacciones
Adversas para el médico de Atención Integral de las Personas Viviendo
con el VIH/SIDA, o la que haga sus Veces.

pág. 32
 7) Se debe explicar al paciente las posibles reacciones adversas a los
medicamentos que serán administrados con el fin de que este pueda
participar en el reconocimiento precoz de los mismos y su manejo

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN NIÑOS / NIÑAS Y

ADOLESCENTES
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DIAGNÓSTICO.

Las pruebas diagnósticas de VIH deben realizarse a todo niño o niña hijo de
madre VIH positiva; a todo niño o niña que acude a atención médica y es
clasificado como de alto riesgo para infección por VIH y a todo niño o niña que
presente alguna enfermedad que corresponde la categoría clínica B y C de la
clasificación de casos y vigilancia .de SIDA del CDC.
TABLAS DE EVALUACIÓN DE RIESGO EN LACTANTE Y MENOR DE 18 MESES
Se desconoce el estado VIH de la madre Anamnesis y
Neumonías que requirió hospitalización para su tratamiento antecedentes
Infecciones severas (Neumonía con empiema, miositis,
osteomielitis, artritis séptica, meningitis, diarrea persistente o
crónica) que requirieron hospitalización para su manejo
Candidiasis Oral
Anemia (Hb menor a 8.5 mg/d1_ o Hto menor a 26%)
Retardo en el desarrollo psicomotor (cualquier grado) Evaluación básica
Microcefalia (Perímetro Cefálico menor al 10p) inicial
Un parámetro antropométrico (P/E, T/E, P/T) menor al 5p
Linfadenopatía en 3 ó más regiones Examen físico
Hepatomegalia y/o esplenomegalia

VERIFIQUE SI TIENE RIESGO DE INFECCIÓN ALTO O BAJO POR VIH

1. Aplique su tabla de clasificación de riesgo
2. Establezca el tipo de riesgo de infección por VIH
3. Determine la necesidad de pruebas diagnósticas según corresponda el caso
SIGNOS CLASIFICACIÓN
Niño <18 meses con PCR carga viral Infección VIH
+ Confirmada
Madre VIH + y niño sin resultado; O EXPUESTO AL VIH/
Niño < de 18 meses con prueba de INFECCIÓN VIH
anticuerpos positiva PROBABLE
Clasificación de Riesgo ALTO; Y SOSPECHA DE
No hay resultados de la boratorio para INFECCIÓN VIH
la SINTOMÁTICA
madre ni para el hijo

pág. 33
 Clasificación deRiesgo Bajo; Y NO INFECCIÓN
Pruebas VIH negativas para madre o
hijo

Tabla de Clasificación
De O a 2 Casillas de Riesgo
Riesgo Identificadas Bajo
De 3 a más Casillas de Riesgo
Riesgo Identificadas Alto

A toda niño o niña expuesta/o al VIH se le debe realizar la prueba de reacción

en cadena de la polimerasa (PCR-DNA-VIH) al primer mes y tercer mes (1 y 3
meses) de edad, con el fin de conocer su condición de infectada/o por el VIH.
Adicionalmente se debe repetir dicha prueba luego del 6to mes hasta el año de
vida, ante la posibilidad de lactancia mixta (lactancia materna + sucedáneos de
leche materna, o lactancia cruzada). Si el resultado de PCR-DNA-VIH es reactivo
en dos oportunidades seguidas y separadas en un intervalo mayor de cuarenta
y cinco (45) días calendario, se considerará al niño o niña infectado/a por VIH.
A todo niño o niña expuesta/o al VIH, y mayor de dieciocho (18) meses de edad
se le debe realizar ELISA VIH y pruebas confirmatorias. El resultado de dos
pruebas de ELISA VIH reactivas más una prueba confirmatoria positiva
(LIM/Vestern Blot o Inmunofluorescencia Indirecta - 'FI), se considerará al niño o
niña infectado/a por VIH.

En todo niño y/o niña con diagnóstico de infección por VIH deberá de investigarse
la vía de transmisión, realizando el tamizaje en los padres y buscando en los
antecedentes de transfusión y/o abuso sexual.
PRUEBAS DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO.

Las pruebas de seguimiento y monitoreo deben incluir: Conteo de linfocitos CD4,

determinación de la carga viral y pruebas de genotipificación para VIH;
exámenes de laboratorio para descartar las principales infecciones oportunistas
y exámenes de laboratorio para el monitoreo de los principales efectos adversos
al TARGA.
Se deberá solicitar la genotipificación a todo NNAVVS con primera falla a TARGA
de inicio; los resultados serán enviados al Comité de Expertos de la Red
Pediátrica para la discusión del caso y el tratamiento antirretroviral
recomendado, salvo evolución tórpida.

Se deberá solicitar carga viral y recuento de CD4 a todo NNAWS antes del inicio
del TARGA. Se solicitará carga viral a los tres (3) meses de iniciado el TARGA;
luego CD4 y carga viral cada seis (6) meses periódicamente.

pág. 34
Se deberá descartar tuberculosis (TB) a todo NNAWS para lo cual se solicitará
los exámenes necesarios teniendo en cuenta la edad, como: baciloscopía en
esputo o aspirado gástrico, cultivo y sensibilidad para micobacterias, PPD y
radiografía de tórax.

Se deberá solicitar hemograma, hematocrito, transaminasas, fosfatasa alcalina

y amilasa, a los quince (15) días de iniciado el TARGA, y posteriormente cada
seis (6) meses los siguientes exámenes auxiliares: Hemograma hematocrito,
transaminasas, fosfatasa alcalina, amilasa, glucosa, urea, creatinina, perfil
lipídico (Colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos) y otros según hallazgos y
criterios clínicos.

La solicitud de genotipificación se realizará a través del formato CETARGA

Pediátrico (Anexo 6) y la ficha de solicitud de genotipificación del Instituto
Nacional de Salud — INS (disponible en: https://www.netlab.ins.gob.pe/
FrmNewLoqin.aspx), ambas se enviarán al Comité de Expertos en Atención
Integral del Niño Infectado por VIH/SIDA y luego al INS. Con el resultado
obtenido el Comité de Expertos en Atención Integral del Niño Infectado por
VIH/SIDA determinará el nuevo esquema de tratamiento a utilizar.
PREVENCIÓN EN LOS NIÑOS! NIÑAS Y ADOLESCENTES CON VIH.

El calendario nacional de inmunizaciones se cubrirá con vacunas que contengan

el agente inactivado (Hepatitis B, polio inactivado IPV, DPT, neumococo,
papilomavirus, haemophylus influenzae (HiB), con excepción de las vacunas que
contengan organismos atenuados (BCG, sarampión, rubéola, paperas, varicela,
fiebre amarilla, polio oral, otras.)

pág. 35
Se deberá aplicar polio inactivado IM según calendario nacional.

No se vacunará a los NNAWS si existe inmunosupresión severa según la

clasificación de VIH de la Organización Mundial de la Salud (Anexo 4) (Categoría
3, CD4 por debajo del 15%) o que se encuentre en categoría clínica de SIDA
(Categoría C) que no están en TARGA.
Si la madre tiene TB pulmonar debe postergarse la vacunación con BCG.

Si se descarta tuberculosis en los niños y niñas expuestos al VIH, se iniciará

quimioprofilaxis con isoniacida a la dosis de 5mg/Kg/día por un periodo de seis
(6) meses, y se ampliará a doce (12) meses en quienes se confirme la infección
por el VIH.

La recomendación de profilaxis primaria contra Pneumocystis firovecii es de

acuerdo a las siguientes condiciones:

CONDICIÓN PROFILAXIS
De nacimiento hasta 6 semanas de edad, niño o niña expuesto NO
a VIH.
De 6 semanas de vida hasta los 6 meses, niño o niña expuesto SI
a VIH.
De 6 semanas hasta 12 meses de edad, infección VIH SI
confirmada o indeterminada.

pág. 36
 De 6 semanas a 12 meses de edad, infección por VIH NO
descartada.
Menores de 12 meses de edad, con infección por VIH SI
confirmado y CD4 menor 750 células/mm3o CD4 <15%
De 1 a 5 años de edad, con infección por VIH confirmado y SI
CD4 menor a 500 células/mm3o CD4 <15%
Mayores de 5 años de edad, con infección por VIH y CD4 SI
menor a 200 células/mm3o < CD4 15%.

La dosis de Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX o Cotrimoxazol)

recomendada como profilaxis es de 5 mg/Kg/día de TMP, tres veces por semana
(lunes, miércoles y viernes). Al niño o niña con VIH confirmado continuar
profilaxis hasta que supere la inmunosupresión severa (CD4 mayor de 15%)

A partir del año de edad se recomienda la realización anual de detección de

anticuerpos para Citomegalovirus a todos los niños y niñas con VIH que
inicialmente fuesen negativos a éste (serologia o cultivo) con el fin de detectar la
seroconversión y poder identificar precozmente la afectación retiniana; del
mismo modo se recomienda un examen oftalmológico cada 4-6 meses con el
mismo fin. A los niños o niñas mayores se debe alertar sobre la presentación de
posibles molestias oculares.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE LOS NIÑOS/ NIÑAS Y

ADOLESCENTES CON VIH.

Todo niño o niña diagnosticado de VIH antes de los doce (12) meses de vida
recibirá antirretrovirales (ARVs) independiente de su estadio clínico y el conteo
de células CD4
La indicación de tratamiento de los NNAVVS mayores de doce (12) meses
dependerá del estadio clínico e inmunológico y los valores de carga viral.

A los NNAVVS mayores de 12 meses, se iniciará TARGA, en cualquiera de las

siguientes situaciones:
a. Categoría clínica C (SIDA).

b. Paciente con inmunosupresión severa, independientemente de la carga viral

y categoría clínica.

c. Paciente con inmunosupresión moderada y con carga viral mayor a 100,000

copias/ml, independiente de la categoría clínica.

Los NNAVVS en categorías N, A o B o con inmunosupresión moderada y carga

viral menor de 100,000 copias/ml, el inicio de TARGA se realizará según
evaluación del Comité de Expertos.

pág. 37
Al inicio del tratamiento la evaluación será quincenalmente las primeras cuatro
citas y luego mensualmente para el manejo de la adherencia al tratamiento.

A las niñas/niños menores de un año se recomienda hospitalizarlos en el Servicio

de Pediatría para el inicio de TARGA para fortalecer la adherencia al mismo, bajo
criterio médico.

El comité de expertos en atención integral del niño infectado con VIH/SIDA, es

el único autorizado en la aprobación de antirretrovirales para cambios de
esquemas.

El TARGA para pacientes nuevos debe incluir al menos tres antirretrovirales, dos
Inhibidores Nucleósido de la Transcriptasa Reversa (INTR) y un Inhibidor No
Nucleósido de la Transcriptasa Reversa (INNTR), de acuerdo al siguiente
esquema:

Pacientes Nuevos

2 INTR Más 1INNTR **

AZT* + 3TC o NVP o EFV

ABC + 3TC
*AZT es el recomendado para inicio de TARGA. En casos de anemia moderada
o severa (hemoglobina menor a 8 9r/di) de cualquier causa no debe utilizarse
AZT. En casos de anemia por AZT se reemplazará AZT por ABC. **INNTR:
Menores de 3 ahos: Nevirapina; Mayores de 3 ahos: Efavirenz o Nevirapina

La dosis de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) son

las siguientes:

a. Zidovudina (AZT): Dosis: 210 (180 — 240) mg x m2 por dosis cada 12 horas,
máximo 300 mg por dosis.
b. y
c. Lamivudina (3TC): Dosis: 4 mg/Kg por dosis cada 12 horas, máximo 150 mg
por dosis.
La dosis de los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)
son los siguientes:

a) En menores de 3 años: Nevirapina (NVP): Dosis: 150 mg x m2 por dosis cada

12 horas, máximo 200 mg por dosis. Las dos primeras semanas se da la mitad
de la dosis.

b) En mayores de 3 años: Nevirapina (NVP). Dosis: 150 mg x m2 por dosis cada

12 horas, máximo 200 mg por dosis. Las dos primeras semanas se da la mitad
de la dosis, o Efavirenz (EFV): Dosis: Según Kg. de peso.

pág. 38
 Mayores de 3 años:
13-15 kg, 200 mg /día
EFAVIRENZ 15-20 kg, 250 mg /día
(EFV) 20-25 kg, 300 mg /día
25-32.5 kg, 350 mg /día
32.5-40 kg, 400 mg /día
Mayores de 12 años y/o > 40 kg: 600
mg /día
En caso de adolescentes (Tanner > 3, mayores de 40 kilos de peso corporal), se
utilizarán los esquemas recomendados en la NTS N° 097- MINSA:DGSP. V.01
"Norma Técnica de Salud de atención integral del adulto/a con infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)"

Los NNAVVS que abandonen el tratamiento iniciado y sean recuperados, deben

reiniciar el TARGA con el último esquema indicado.
En caso de primer fallo o resistencia y según genotipificación, los esquemas
pueden incluir además los siguientes medicamentos antirretrovirales:

Antirretroviral (ARV) Dosis por Kg de peso:

Ritonavir (RTV)
Nelfinavir (NFV)
Saquinavir. (SQV).
Tenofovir (TDF). Uso aprobado para 300 mg cada 24 horas
niños mayores de 12 años y > 30Kg
de peso
Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv)
Atazanavir/ritonavir
(ATV/rtv)
Uso aprobado para niños
350 — 400 mg x m2por dosis cada 12
horas.
2 — 13 años de edad:
45 a 55 mg/kg 2 veces al día
Máximo: 1,250mg por dosis
750 mg x m2por dosis cada 12 horas
6m-12años: 230 mg LPV x m2 x dosis
cada 12 hrs
7 a 15 Kg: 12 mg/kg LPV cada 12
horas •
15 a 40 Kg: 10 mg/kg LPV cada 12
horas
> 40 Kg y adolescentes: 400mg LPV
por dosis
cada 12 horas
Máximo 400 mg LPV x dosis
Incrementar dosis si se usa con
Nevirapina o
Efavirenz
6-18 años:
15 a <25 kg: ATV 150 mg + RTV 80
mg cada 24

pág. 39
mayores de 6 años. horas
25 a <32 kg: ATV 200 mg + RTV 100
mg cada 24
horas
32 a <39 kg: ATV 250 mg + RTV 100
mg cada 24
horas
39 kg: ATV 300 mg + RTV 100 mg
cada 24 horas
Darunavir/ritonavir 6-18 años:
(DRV/rtv) 20-30 kg: DRV 375 mg + RTV 50 mg
Uso aprobado para niños cada 12 hrs
mayores de 06 años. 30- 39 kg: DRV 450 mg + RTV 60 mg
cada 12 hrs
k40 kg: DRV 600 mg + RTV 100 mg
cada 12hrs
k18 años: DRV 600 mg + RTV 100 mg
cada 12 hrs
Raltegravir 400 mg cada 12 horas.
Uso aprobado para niños
mayores de 16 años

Los siguientes ARVs: Didanosina (Ddl) y Estavudina (D4T) han sido

discontinuados por su toxicidad y efectos adversos por OPS y sólo se
mantendrán en pacientes continuadores que no presenten efectos adversos y
con carga viral indetectable.

Los criterios para cambios de esquema, incluyen una o más de las siguientes
condiciones:
a. Criterios virológicos:

Dos determinaciones separadas de carga viral mayores de 1,000 copias/ml,

separadas por un mínimo de seis (6) semanas.

Caída menor de 1.0 log de la carga viral basal, luego de doce (12) semanas de
tratamiento.Carga viral no llega a ser indetectable a los seis (6) meses de
tratamiento.

Detección de carga viral en pacientes que inicialmente llegaron a niveles

indetectables con TARGA.

Pacientes con respuesta inicial a tratamiento pero que mantienen niveles

detectables bajos (menor de 5,000 copias/ ml) y aumentan en 0.5 log (en niños
mayores de 2 años de edad) ó 0.7 log (en niños menores de 2 años de edad)
b. Criterios clínicos:

pág. 40
Deterioro progresivo del desarrollo neurológico o de las funciones intelectuales.
Retardo en el crecimiento, sin causa que lo explique.

Cambio de categoría clínica (deterioro clínico) o presencia de enfermedades

oportunistas.
c. Criterios inmunológicos:
Cambio en la clasificación inmunológica (deterioro inmunológico).

Niños o niñas con categoría 3: disminución persistente del 5% o más en el

porcentaje de CD4, en dos (2) tomas consecutivas.

Disminución rápida en el recuento absoluto de linfocitos CD4 (mayor de 30% del

valor anterior en menos de seis (6) meses)
MANEJO DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM) DE LAS
NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES CON VIH.

Al menos el 40% de los pacientes que empiezan a recibir el TARGA sufrirán una
o más manifestaciones de toxicidad farmacológica, por lo que todos los
profesionales de salud, integrantes del equipo multidisciplinario deberán estar
atentos ante su presencia y reconocimiento precoz.

El médico tratante debe explicar al paciente las posibles reacciones adversas a

los medicamentos que va a tomar con el fin de que éste pueda participar en el
reconocimiento precoz de los mismos y su manejo.

Todos los profesionales de salud, integrantes, del equipo multidisciplinario están

obligados a reportar todas las sospechas de reacción adversa según Flujograma
(Anexo 9), estas notificaciones se envían como informe a la
DIGEMID/DEMID/DIREMID según corresponda, mediante el formato
autorizado.
La notificación de las reacciones adversas e incidentes adversos graves o
inesperados debe ser realizada dentro de las 24 horas de conocido el evento y
si es leve o moderado en un plazo no mayor de 72 horas. (Anexo 9).

En los establecimientos de salud que cuenten con TARGA, los profesionales

miembros del equipo multidisciplinario deben notificar todas las sospechas de
reacciones adversas, utilizando el formato de notificación (Anexo 10)
cumpliendo con los plazos establecidos según la gravedad y de acuerdo con el
flujograma de reporte.

El Comité de Farmacovigilancia del establecimiento hospitalario debe

proporcionar asesoría y orientación sobre la evaluación de causalidad y otros
asuntos técnicos.

pág. 41
REFERENCIAS
1. Centros para el Control de Enfermedades (CDC). Inmunodeficiencia inexplicada e
infecciones oportunistas en bebés - Nueva York, Nueva Jersey, California. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 1982; 31 (49): 665–667
2. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW, et al. Carga viral materna, tratamiento con
zidovudina y riesgo de transmisión del virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 de
madre a hijo. SIDA pediátricoClinicalTrialsGroupProtocol076StudyGroup.NEnglJMed.
1996; 335 (22): 1621–1629
3. Panel sobre tratamiento de mujeres embarazadas con infección por VIH y prevención
de transmisión perinatal. Recomendaciones para el uso de medicamentos
antirretrovirales en la transmisión en los Estados Unidos. Http: //
aidsinfo.nih.gov/content fi les / lvguidelines / PerinatalGL.pdf. Consultado el 6 de
noviembre de 2018
4. Centros para la Prevención de Controles de Enfermedades. Informe de vigilancia del
VIH, 2015: volumen 27. www.cdc.gov/hiv/library/reports/hiv-surveillance. html
Consultado el 6 de noviembre de 2018
5. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Informe de vigilancia del
VIH, 2016: volumen28.http: //www.cdc.gov/hiv/library/reports/ hiv -illance.html.
Consultado el 6 de noviembre de 2018
6. Taylor AW, Nesheim SR, Zhang X, et al. Estimación de la infección perinatal por VIH en
bebés nacidos en los Estados Unidos, 2002-2013. JAMA Pediatr. 2017; 171 (5): 435–442

pág. 42