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CAUSAS INMEDIATAS Y CAUSAS BÁSICAS
Revisión: 1

Anexo 11.3: DETERMINACIÓN DE CAUSAS INMEDIATAS Y CAUSAS BÁSICAS

La determinación de las cusas inmediatas y las causas básicas de la potencial ocurrencia de un incidente, permite focalizar las
medidas de control para evitar que vuelva ocurrir. Es por esta razón que cobra especial relevancia realizar un trabajo detallado
que logre determinar estas causas.

 Cada error humano debe tener una causa. Todos los incidentes implican por lo menos un error humano. Descubrir
que hubo una falla humana no aporta mucho al proceso de prevención. Se debe investigar POR QUÉ ocurrió el error
humano. Puede ser un error inducido por el sistema (por ejemplo, un paso no incluido en el procedimiento), una conducta
de riesgo (por ejemplo, hacer el trabajo de memoria), o un comportamiento de culpabilidad directa (por ejemplo, el
operador en forma imprudente opta por no usar EPP).

 Cada desvío en el procedimiento debe tener una causa. Si un operador está violando un procedimiento porque es
una práctica común (por ejemplo, transitar a exceso de velocidad en alguna área de planta), tenemos que analizar los
fundamentos para la existencia de la norma o la tolerancia pasiva de la administración. Si un empleado está violando un
procedimiento porque no conoce la política de la empresa, se debe capacitar en la política.

 Un acto subestándar es causal solamente cuando hubo un deber de actuar pre-existente. El equipo de
investigación puede encontrar todas las maneras en las cuales el incidente puedo haberse evitado, pero este no es el
propósito de una investigación interna. En vez de eso, el equipo debe averiguar por qué ocurrió el incidente en el sistema
como está diseñado actualmente. La falla de un inspector al revisar una parte solamente puede ser causal si se le pidió
que revisara esa parte en primer lugar. El deber de desempeño puede venir de un manual, de un programa de tareas, o
del compromiso con el supervisor. Esta regla es para que el equipo de investigación se concentre en la causa, y se olvide
de pensar cómo se podría haber evitado el suceso. La prevención viene después de haber determinado las causas.

Una metodología para lograr determinar las causas inmediatas y básica, es elaborando un diagrama de causalidad con todos las
posibles causas, utilizando como referencia los cuadros que muestran los puntos 9.2.1, 9.2.2, 9.2.3, 9.2.4 y 9.2.5

Generalmente los accidentes son multicausales, por lo que existen varias causas que finalmente generaron la pérdida.

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CAUSAS INMEDIATAS Y CAUSAS BÁSICAS
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11.3.1 Causas Inmediatas: actos subestándares

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CAUSAS INMEDIATAS Y CAUSAS BÁSICAS
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11.3.2 Causas inmediatas: condiciones subestándares

11.3.3 Causas básicas: factores personales

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CAUSAS INMEDIATAS Y CAUSAS BÁSICAS
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11.3.4 Causas Básicas: Factores de trabajo

11.3.5 Requerimientos del Sistema

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