FORMATO N° 08-A:

REGISTROS EN LA FASE DE EJECUCIÓN PARA PROYECTOS DE INVERSIÓN

(La información registrada en este formato tiene carácter de Declaración Jurada - D.S. N° 284-2018-EF)

CÓDIGO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN (Asignado por el Aplicativo Informático).

NOMBRE DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL BARRIO LOS ANGELES DE LA URB. SAN JOAQUIN, DISTRITO DE ICA, PROVINCIA DE ICA - ICA

CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD PRODUCTORA (EN CASO EL SECTOR LO HAYA DEFINIDO)*

*Por ejemplo: colegios (código modular), instituciones prestadores de servicios de salud (código de establecimiento)
Nota: puede haber más de una unidad productora

A. Datos de la fase de Formulación y Evaluación, Consistencia

1. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

FASE DE FORMULACIÓN Y
EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

FUNCIÓN SANEAMIENTO SANEAMIENTO

DIVISIÓN FUNCIONAL SANEAMIENTO SANEAMIENTO
GRUPO FUNCIONAL SANEAMIENTO URBANO SANEAMIENTO URBANO

SECTOR RESPONSABLE VIVIENDA, CONSTRUCCION Y

SANEAMIENTO VIVIENDA, CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO

2. ARTICULACIÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

2.1 SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA: SERVICIO DE ALCANTARILLADO

2.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS:

PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN URBANA SIN ACCESO A SERVICIOS DE ALCANTARILLADO U OTRAS FORMAS
DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS

TIPOLOGÍA DEL PROYECTO SISTEMA DE SANEAMIENTO URBANO

3. INSTITUCIONALIDAD

RESPONSABLE DE LA PROGRAMACIÓN RESPONSABLE DE LA PROGRAMACIÓN

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCION

NIVEL DE GOBIERNO GOBIERNOS LOCALES GOBIERNOS LOCALES

ENTIDAD MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA
OPMI OPMI-MPI OPMI-MPI
UF GERENCIA DE DESARROLLO URBANO GERENCIA DE DESARROLLO URBANO
UEI GERENCIA DE DESARROLLO URBANO GERENCIA DE DESARROLLO URBANO
UEP MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ICA

Nota: se pueden agregar más de una UEI y UEP

4. MODIFICACIONES ANTES DE LA APROBACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTO EQUIVALENTE

Nota: Para proyectos de inversión desarrollados bajo la modalidad de Asociación Público Privada cofinanciada, la consistencia la realiza la UF tomando como referencia el Contrato de Concesión.

4.1 Localización geográfica de la unidad productora del proyecto de inversión

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

DEPARTAMENTO ICA ICA
PROVINCIA ICA ICA
DISTRITO ICA ICA

LOCALIDAD BARRIO LOS ANGELES - URB. SAN JOAQUIN BARRIO LOS ANGELES - URB. SAN JOAQUIN

Adjuntar Inf. Téc. que sustenta nueva localización de la UP dentro del ámbito de influencia

4.2 Balance oferta y demanda

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 AÑO 6 AÑO 7 AÑO 8 AÑO 9 AÑO 10
MEDIDA

Poblacion
SERVICIO DE AGUA POTABLE 397 402 407 412 417 422 427 432 437 442
atendida 4195
Poblacion
SERVICIO DE ALCANTARILLADO 397 402 407 412 417 422 427 432 437 442
atendida 4195

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA MEDIDA AÑO 11 AÑO 12 AÑO 13 AÑO 14 AÑO 15 AÑO 16 AÑO 17 AÑO 18 AÑO 19 AÑO 20

Poblacion
SERVICIO DE AGUA POTABLE atendida 447 452 457 462 467 472 478 484 490 496

SERVICIO DE ALCANTARILLADO Poblacion 447 452 457 462 467 472 478 484 490 496
atendida
El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)
10 AÑOS
FASE DE EJECUCIÓN

SERVICIOS CON BRECHA UNIDAD DE AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 AÑO 6 AÑO 7 AÑO 8 AÑO 9 AÑO 10
MEDIDA

Poblacion
SERVICIO DE AGUA POTABLE 397 402 407 412 417 422 427 432 437 442
atendida
Poblacion
SERVICIO DE ALCANTARILLADO 397 402 407 412 417 422 427 432 437 442
atendida

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA AÑO 11 AÑO 12 AÑO 13 AÑO 14 AÑO 15 AÑO 16 AÑO 17 AÑO 18 AÑO 19 AÑO 20
MEDIDA

SERVICIO DE AGUA POTABLE Poblacion 447 452 457 462 467 472 478 484 490 496
atendida
Poblacion
SERVICIO DE ALCANTARILLADO atendida 447 452 457 462 467 472 478 484 490 496
*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)

4.3 Cambios en Unidades de Producción, Capacidad de Producción / Modificaciones de UEI

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

PROYECTO DECLARADO VIABLE

Producto/
Componente
 Acción sobre los activos
Unidades Físicas Unidades de Tamaño
Producto/ Costos de
Componente Activo Tipo de Factor
Inversión UEI
Acción estratégico Productivo Unidad de Unidad de
Cantidad Cantidad (S/)
esencial medida medida

Acción 1 Activo 1 0 0 0 0 0 0
Acción n
Otros infraestructura Infraestructura 0 0 0 0 0
Otros equipo Equipo 0 0 0
Otros mobiliario Mobiliario
Otros vehículo Vehículo
Otros terreno Terreno
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural
TOTAL
Gestión del proyecto 0
Expediente Técnico o Doc.
0
Equivalente
Supervisión 0
Liquidación 0
TOTAL 0
En caso de existir varias unidades físicas se indicará las más representativas asociados a brechas de servicio.
 FASE DE EJECUCIÓN

PROYECTO DECLARADO VIABLE ACTUALIZADO

Acción sobre los activos
Unidades Físicas Unidades de Tamaño
Producto/ Costos de
Componente Activo Tipo de Factor Inversión
Productivo UEI
Acción estratégico Unidad de Unidad de (S/)
esencial Cantidad Cantidad
medida medida

Acción 1 Activo 1 0 0 0
Acción n Activo n
Otros infraestructura Infraestructura 0 0
Otros equipo Equipo 0 0 0
Otros mobiliario Mobiliario
Otros vehículo Vehículo
Otros terreno Terreno
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural

TOTAL

Gestión del proyecto

Expediente Técnico o Doc.
Equivalente
Supervisión
Liquidación
TOTAL 0

4.4 Costos de Operación y Mantenimiento

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):

Horizonte de funcionamiento (años)

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … AÑO n
Operación
Sin Proyecto
Mantenimiento
Operación
Con Proyecto
Mantenimiento

FASE DE EJECUCIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):

Horizonte de funcionamiento (años)

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … AÑO n
Operación
Sin Proyecto
Mantenimiento
Operación
Con Proyecto
Mantenimiento
 4.5 CRITERIOS DE DESICIÓN DE LA INVERSION

Formulación y Evaluación Fase de Ejecución

Antes de ET o
Tipo Criterio de elección** PI viable DE Con ET

Valor Actual Neto

(VAN)

Tasa Interna de
Costo / Beneficio*
Retorno (TIR)

Valor Anual
Equivalente (VAE)

Valor Actual de los

Costos (VAC)

Costo Anual
Equivalente (CAE)
Costo / Eficiencia*
Costo por capacidad
de producción

Costo por
beneficiario directo

* A precios sociales
** En función a la tipología del proyecto se definirá cual es el criterio de elección más conveniente

Firma y Sello del Responsable de la UF

B. Datos de la fase de Ejecución Expediente técnico o documento equivalente y programación de PI

1 RESULTADO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTO EQUIVALENTE

1.1 Acciones del resultado del Expediente Técnico o Doc. Equivalente
FASE DE EJECUCIÓN
PROYECTO DE INVERSION ACTUALIZADO O DECLARADO VIABLE SEGÚN EXPEDIENTE TECNICO
Fecha de
Acción sobre los activos Fecha de inicio
Documentos programada programadaTérmino
Unidad Física Dimensión Física Unidad Física Dimensión Física Costos de
Tipo de Factor Costos de Inversión resultantes del según el según el
Producto/Compon Activo Productivo Inversión (S/) UEI ET o Doc. expediente
ente Acción estratégico (S/) expediente
Unidad de Unidad de Unidad de Unidad de Equivalente técnico técnico
esencial medida Cantidad medida Cantidad medida Cantidad medida Cantidad (mes/año) (mes/año)
Acción 1 Activo 1
Acción n Activo n
Otros infraestructura Infraestructura
Otros equipo Equipo
Otros mobiliario Mobiliario
Otros vehículo Vehículo
Otros terreno Terreno
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural
TOTAL
 Gestión del proyecto

Expediente Técnico o Doc.

Equivalente

Supervisión

Liquidación
TOTAL

Resolución N° xx de
aprobación del ET
Nota: cuando el proyecto se ejecuta por etapas, se puede registrar más de un expediente técnico

Nota : Si la ejecución es por etapas se deberá remitir a la UF los resultados del ET de las siguientes etapas para la aprobación de la consistencia

Firma y Sello del Responsable de la

UEI

C. Datos de la fase de Ejecución; durante la ejecución física

1 MODIFICACIONES DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

Según Expediente técnico Según Ejecución Física

Fecha
Acción sobre los activos Fecha de Fecha de Document estimada
Unidad Física Dimensión Física Unidad Física Tamaño de
Costo de inicio Término o de
Tipo de Factor Costos de Modalidad inversión programad Fecha de programada Fecha de Fecha de aprobació entrega
Activo
Producto/Compon
Acción estratégico Productivo Inversión (S/) de vigente
ejecución modificado a en el inicio en el aprobación de
término real la modificación n de la del activo UEI
expediente real
ente Unidad de Unidad de al
esencial Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad S/ expediente modificaci
medida medida técnico técnica ón responsa
ble de su
O&M
Acción 1 Activo 1 0 0 0 0 0 0.00
Acción n Activo n
Otros infraestructura Infraestructura 0 0 0 - -
Otros equipo Equipo 0 0 0.00
Otros mobiliario Mobiliario
Otros vehículo Vehículo
Otros terreno Terreno
Otros intangibles Intangibles
Otros infraestructura natural Infraestructura natural
SUBTOTAL SUBTOTAL

Gestión del 0 Gestión del 0

proyecto proyecto

Expediente Expediente
Técnico o Doc. 0 Técnico o Doc. 0
Equivalente Equivalente

Supervisión 0 Supervisión 0

Liquidación 0 Liquidación 0

TOTAL 0.00 TOTAL 0

Firma y Sello del Responsable de la

UEI